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n101
Assa diarra
Avec la collaboration de fati diould & Mahaman Moha
La prise en charge
de laccouchement
dans trois communes au niger
Say, balleyara et guidanroumji
Avril 2012
Sommaire
Introduction
Ce texte est le rsultat dune recherche mene dans le cadre des activits du
groupe de recherche gouvernance locale du programme Pouvoir et Politique
en Afrique (APPP)1 du LASDEL financ par le Dpartement du Ministre du
dveloppement international du Royaume-Uni (DFID) et par le Ministre des
Affaires Etrangres Irlandais (Irish Aid).
Depuis une dcennie, le leitmotiv des dcideurs politiques est la gnralisation de
laccouchement mdicalement assist dans toutes les contres du pays. Mais dans
les faits, les femmes enceintes et leurs familles nont pas pour seuls option de se
rendre dans les structures de sant. Bien souvent laccouchement se passe
domicile. Cest pourquoi notre recherche vise tudier la fois la prise en charge
de laccouchement mdicalement assist et de celui qui se passe domicile.
Autrement dit, la prise en charge de laccouchement, considre comme une
dlivrance de bien public, inclut aussi bien les dispositifs officiels publics, mais
galement les modes locaux daccouchement labores au sein de la communaut.
Notre travail est essentiellement qualitatif, sattachant dcrire et analyser, au
sein de chacun des groupes stratgiques dacteurs, les manires de dire et de faire
autour de laccouchement. Nos enqutes se sont droules dans trois communes
du Niger : Say, Balleyara et Guidan Roumji.
Une enqute ECRIS ralise Balleyara a permis de relever quelques lments de
rflexions importants et des pistes de recherche qui nous ont servi pour laborer la
suite des enqutes. Nous avons men nos enqutes en deux phases. La premire
phase a t mene par notre enqutrice auprs des autorits et au sein de la
population des trois communes. La deuxime phase a t mene par nous mme
assiste de lenqutrice, pour des enqutes concernant la fois les structures de
sant, les autorits locales et la communaut. Dans chaque site nous avons
enqut lHpital de District (HD), au Centre de sant Intgr (CSI) de la ville.
Puis nous avons slectionn dans chaque commune un CSI et une case de sant
http://www.institutions-africa.org/
I.
la tenue du partogramme ;
Dautre part, ils incluent les Soins Obsttricaux dUrgence Complets (SOUC) qui
comprennent la csarienne, la transfusion sanguine ainsi que dautres
composantes.
curatifs travers les services suivants : les urgences ; la maternit pour des
accouchements la fois eutociques et dystociques ; un bloc opratoire prenant en
charge les csariennes, les grossesses extra utrines (GEU) et la petite chirurgie ;
une pharmacie ; la mdecine interne, la pdiatrie; un laboratoire, une radiologie.
Comme personnel de sant on y compte : un mdecin chef; un mdecin chef
adjoint; un anesthsiste, un aide chirurgien, un laborantin, un radiologue, des
sages-femmes, des infirmiers, des filles de salle, des matrones, un ambulancier, des
manuvres.
Les CHR et les CHN
Chaque Centre Hospitalier Rgionale (CHR) sert de rfrence tous les HD dune
rgion donne. Les Centres Hospitaliers Nationaux (CHN) se retrouvent au
sommet de la pyramide sanitaire et sont au nombre de trois, soit un Zinder et les
deux autres Niamey. Ces CHN assurent la prise en charge de toutes les
rfrences provenant des CHR. Ces structures de dernire rfrence comprennent
bien videmment un bloc chirurgical, un personnel auxiliaire complet, des
mdecins, des spcialistes notamment en gynco-obsttriques, en chographie
pour ce qui concerne le volet soins obsttrical.
Il convient dajouter parmi ces acteurs des structures de sant le rle particulier
des matrones. En effet, celles-ci tout en oprant en milieu mdical interviennent
galement en population, en contact direct avec les parturientes et leurs familles
dans lenvironnement social.
De plus les soignants constatent que la CPNR est un moyen daugmenter le taux
de frquentation des structures de sant par les femmes pour les accouchements.
Une sage-femme dun CSI type rduit3 tmoigne que depuis quelle a commenc
utiliser les fiches de CPNR, elle reoit beaucoup plus de femmes qui viennent
accoucher :
Dans ce trimestre jai fait 14 accouchements grce la CPNR, alors qu mon
arrive quand je faisais lancienne CPN, javais peine 4 accouchements dans le
trimestre. [Sage-femme, CSI type rduit, Guidan Roumji]
Cest une nouvelle approche qui consiste non seulement dceler chez les femmes enceintes les
signes de prvoir que la grossesse/laccouchement prsenteront des difficults mais aussi
apprendre ces femms remarquer et consulter quand quelque chose ne va pas. (Ministre de la
Sant, 2008 : 21)
il faut passer de lapproche du risque qui essaye de prdire les complications obsttricales aux soins
prnatals recentrs qui dtectent et prennent en charge une condition existante ou une
complication. (Ministre de la Sant, 2008 : 21)
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Une case de sant transforme en CSI dans le cadre du Programme spcial du Prsident .
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car la plupart des soluts arrivent avec leur perfuseur. [Anesthsiste pratiquant
dans un HD]
La solution selon cet anesthsiste serait de payer les produits anesthsiques avec
les fonds de lInitiative de Bamako (IB) comme cest le cas chaque fois quil y a
des manques du ct du systme de gratuit des soins. Mais comme il le souligne,
ces produits sont trop chers, il est oblig de sen passer. Outre les intrants, toujours
dans le domaine de lanesthsie pour les csariennes, ce sont galement les
matriels qui font dfaut. Ils sont souvent inadquats et ceux provenant des dons
des Chinois tombent trop vite en panne et sont de surcrot, irrparables. Notre
anesthsiste nous affirme quen fait il ne travaille quavec un concentrateur
doxygne. De plus, il fait les anesthsies sans intubation ce qui est impensable
dans des conditions normales de pratique. La consquence de toutes ces
difficults lies la disponibilit des intrants et des matriels anesthsiques, cest
lobligation de ne faire que de lanesthsie lgre, lanesthsie lourde tant
pratiquement impossible faire. Il reconnat par ailleurs les rpercutions de cette
pratique dfaillante : la douleur des malades nest pas gre et ces derniers nont
dautre choix que de la subir ou de payer les analgsiques la pharmacie.
Cest pourquoi lautre recours, le plus usit, est lvacuation de la patiente sur un
CHR.
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Il faut ajouter que, outre le fait que ce programme ne respecte pas les critres
officiels de cration des cases de sant, il entre galement en contradiction avec le
plan stratgique du ministre de la sant, qui prvoit la disparition des cases de
sant pour que les CSI deviennent les seules units de bases dans la pyramide
sanitaire. Lors de lassemble gnrale du district sanitaire de Guidan Roumji
tenue le 28 octobre 2009, les participants ont abord ce problme des cases de
sant construites par le Programme spcial . Un des animateurs a soulign que :
ces cases de sant relvent beaucoup plus des autorits prfectorales que des autorits
sanitaires, mme si elles sont issues du programme spcial, leur cration ne doit pas tre
politique . Mais le reprsentant du prfet cette assemble a dgag toute
responsabilit de la prfecture en rpondant que : nous-mmes nous recevons des
instructions et nous excutons . De mme que les cases de sant sont construites
selon des critres politiques, de nombreux ASC sont aussi forms dans ces mmes
conditions travers le programme spcial du Prsident : une formation trop
rapide en quelques semaines seulement alors que la dure normale est de deux
ans. Les chefs CSI affirment avoir peu de contrle sur ces agents quils qualifient
dtre insuffisamment forms (certains ne savent pas excuter des actes simples tel
que le reprage des BCF (bruits du cur ftal) et qui font fi de leur autorit.
Ces units de base, connaissent un dysfonctionnement que nous avons dj relev dans dautres
localits du Niger dans nos rsultats de recherches antrieures (Ridde et Diarra, 2008).
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Nous avons constat le mme cas dans le district sanitaire de Keita (cf. Ridde & Diarra, 2008)
Nous tions dj informe par notre assistant de son statut particulier au sein de lHD, mais nous
avons men lentretien comme si nous ntions pas au courant de cette information. Aprs
lentretien, notre interlocutrice considrant certainement que certaines de nos questions avaient des
rponses videntes a demand lassistant sil ne nous a pas dit quelle est la reine de Guidan
Roumji .
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Une valuation sur tout le territoire national a rvl que Guidan Roundji fait partie des districts
sanitaires qui sont en retard dans lapplication de la PTME.
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faut ajouter que la commune est aussi dchire entre les deux clans de la famille
chefferiale : il y a dun ct ceux qui sont les allis du chef et de lautre ses
opposants. Cest ainsi que lHD est dans les faits le territoire dune sur allie du
chef en la personne de la reine de Guidan Roumji tandis que le CSI est celui de
la cousine, une opposante. Les deux femmes se livrent mutuellement la guerre et
ont entran avec elles la plupart des agents de sant qui se retrouvent partags
entre les deux clans comme le souligne cet enqut :
Il y a un conflit de famille entre la sage femme responsable et linfirmire chef
CSI. Elle a voulu me mettre dedans. Elles sont toutes de la mme famille. Elles ne
sentendent pas si tu travaille la maternit le chef CSI ne tadresse jamais la parole.
Jai amen une malade, je lentendais. Moi je suis venu travailler je men fou. A
Guidan Roumji tout le monde est patron, chacun veut commander. [Un enqut]
Outre la majeure partie des agents de lHD, la reine de Guidan Roumji a dans
son camp au sein de la maternit sa belle-sur, la femme du chef de canton.
Celle-ci est en fait un ASC mais elle fait fonction de sage-femme sans avoir, bien
videmment, les comptences quil faut. Par exemple, elle ne sait pas ce quest la
GATPA ni la PTME. Elle napplique donc pas la GATPA et si elle fait par contre
la PTME, du moins les actes quelle a vu faire dans ce programme, ses
connaissances sont trs limites dans ce domaine, en tmoigne cet extrait
dentretien :
Q : Et la PTME ?
R : La PTM,
Q : Cest quoi la PTME ?
R : Je ne suis pas forme, je ne sais pas cest quoi la PTME. Mais je fais a ici. Je
fais toutes les femmes qui viennent accoucher.
Q : Comment tu fais ?
R : Avec le matriel de la PTME.
Q : Il y a-t-il un matriel pour la PTME ici ?
R : (Silence).
Q : De quoi est constitu le matriel ?
R : Le matriel (silence).
Les responsables savent quelle nest pas la hauteur de son poste de sage-femme,
mais elle est tolre parce quelle est la femme du chef et quelle est aussi sous la
protection de la reine de Guidan Roumji . Un agent en parle :
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Tout a, ce sont des obstacles. Bon la femme du chef, cest une contractuelle de
case de sant. Elle na pas quelques chose dire. Cest elle seule quils ont fait
exception pour lamener ici, ce nest pas en notre temps. Ils nous empchent de
prendre les agents de sant communataires pour les emmener ici, mais elle, le prfet
et autres ont lutt pour lamener ici en tant que contractuelle de case de sant pour
servir ici dans Guidan Roumji. Cest contradictoire. Quand eux ils veulent cest bon,
pour quelquun dautre ce nest pas bon ! [Un agent de sant, HD Guidan Roumji]
Il nest pas le seul MCD sintresser peu la partie mdicale de ses fonctions, un
de nos interlocuteurs nous confie quen gnral ceux quil a vu passer dans cet HD
ont la mme attitude. Ils se disent trop dbords pour soccuper dautres choses
que des fonctions administratives et les rares fois o ils sintressent la partie
mdicale cest lorsquil y a la prsence de personnes extrieures susceptibles de les
juger :
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Ils viennent dans le service comme image seulement. Cest seulement quant il y a
des visites de personnes extrieures, ou bien quand il y a des accidents, parce quil y
a des gendarmes en ce moment, quils peuvent mettre une blouse. [Un soignant,
HD Guidan Roumji]
De mmoire de soignant, lHD na connu quun seul MCD qui na pas adhr
ce jeu de mise en scne. Celui-ci assumait toutes ses fonctions avec un contrle
exigeant sur les pratiques de ses subordonns, ce qui ntait pas apprci par
certains de ces derniers comme en tmoigne ce soignant :
Ca lui a cr un problme. On a pens quil est autoritaire comme il fait lui-mme
les visites. Il exige des explications quant il voit quelque chose qui ne marche pas.
[Un soignant, HD Guidan Roumji]
Les fonctions mdicales reposent en intgralit sur les paules du MCD adjoint et
de ses deux agents dappui que sont lun des deux anesthsistes et laide
chirurgien. On pourrait mme dire que lHD repose beaucoup plus sur ces deux
derniers que sur les MCD. En ralit en plus de leur travail officiel en salle
dopration, on les retrouve aussi en consultation mdicale et chirurgicale, la
maternit, en pdiatrie, aux urgences, en hospitalisation. Ils ont appris bon
nombre dactes au cours de diverses formations ou sur le tas auprs dautres
soignants. Par exemple laide-chirurgien a appris auprs dun infirmier qui luimme a appris avec un cooprant tranger. Comme ils le disent eux-mmes, ils
font tout :
Les mdecins ne font pas leur travail, ils sont toujours partis en formation,
runion. Ils sont souvent absents. Ce sont les techniciens que nous sommes qui
faisons marcher lHD. 80% des interventions, ce sont nous. Je suis anesthsiste
mais il y a peu dactes que je ne sais pas faire. [Un soignant, HD Guidan Roumji]
Et cest aussi la comptence mme des mdecins qui est mis en doute, car nos
interlocuteurs pensent que si le MCD nintervient pas en salle dopration depuis
quil a pris fonction, cest quil a certainement des insuffisances pratiques. Quant
au MCDA, lui non plus nest pas la hauteur :
Cest laide-chirurgien qui fait tout. Lors des csariennes, en prsence du MCDA,
cest laide qui est lavant. Cest nous qui somme dans la salle, on sait ce qui sy
passe en ralit. [Un soignant, HD Guidan Roumji]
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En fait, ils ont peu confiance aux autres agents de lHD. Par exemple
lanesthsiste fait des anesthsies lgres non seulement parce quil ne dispose pas
de produits adquats, mais aussi parce quil ne fait pas confiance aux infirmiers.
Il ny a pas de personnel de surveillance efficace, on fait lanesthsie la lgre. On
est oblig de faire lanesthsie lgre pour ne pas tre oblig de rester toute la nuit.
On ne peut pas avoir confiance au personnel de surveillance. Le malade peut
trpasser avant ton retour. [Un soignant, HD Guidan Roumji]
Il ne sagit pas seulement de pratique mdicale dont les MCD ne soccupent pas, il
sagit aussi de lensemble de lorganisation du travail dans les services. Comme le
souligne lun de nos deux techniciens, il y a une confusion dans les rles et ils
peuvent se retrouver partout puisquil ny a pas de responsable dans aucun
service. Et il y a aussi une confusion des services : la pdiatrie est confondue la
mdecine et celle-ci est confondue la chirurgie. Cest ainsi que lanesthsiste a eu
prendre la responsabilit du service des urgences sans la suggestion de ses
suprieurs. Mais il a fini par sen dcharger bout de force parce quil nest pas
parvenu instaurer dans ce service lordre et les bonnes pratiques.
Jai eu lide de men charger tout seul. Mais ce sont des gens qui ne faisaient pas
comme il faut. Ils reprennent les mmes erreurs. Par exemple, je met les matriels et
produits adquats, le lendemain tout disparat de larmoire et cest moi qui suis
responsable et doit rendre compte au percepteur qui me les avait remis. Aprs jai
du laisser par frustration. [Un soignant, HD Guidan Roumji]
Ainsi, lHD est cartel entre dun ct le poids du pouvoir cheffrial et de lautre
ct linsuffisance de responsabilit des MCD dans la gestion de lorganisation du
travail.
Des gardes non assures par les sages-femmes de la maternit au CSI de Balleyara
Au CSI de Balleyara, les sages-femmes sont au nombre de trois. Mais au moment
de notre deuxime phase denqute approfondie Balleyara, par le jeu des congs
annuels et des congs de maternit, le CSI ne comptait quune seule sage-femme,
cette dernire revenant elle-mme dun cong de maternit8. A la maternit, les
sages-femmes ne prennent pas la garde. Il semble quune tentative par le chef CSI
de les emmener la faire ait chou. Le sujet a mme t source de conflit entre la
sage-femme que nous avons rencontre lors de notre dernier passage et la sagefemme responsable. La premire a refus de faire la garde en disant quelle est
seule avec ses enfants qui sont trop petits pour quelle les laisse la nuit (son mari
est enseignent contractuel Niamey). Cest pourquoi la seconde a aussi refus de
la faire mme si elle est loge dans lenceinte du CSI. Au final, ce sont les
infirmires et les matrones qui assurent la garde la maternit. En fait, les
Elle sest alors retrouve assurer elle seule les CPN, la PF et les accouchements.
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Ce refus est tolr par nos interlocuteurs pour des raisons sociales :
Socialement elles ont raison. Elles ont leurs enfants et leurs maris Maradi. [Un
soignant, CSI rural, Guidan Roumji]
Ces sages-femmes qui sont affects, elles sont des mres et mme des grandsmres. Elles ont leurs enfants lcole au collgue au lyce, a l ce nest pas facile.
Ici il y a eu deux sages-femmes qui sont affectes (HD). Elles se sont arranges se
faire affecter Tibiri et aprs Maradi. Cest des ngociations au haut niveau. Le
prfet si on lappel du gouvernorat, il ne peut rien faire. [Une soignante, HD
Guidan Roumji]]
Toujours concernant les femmes, certaines dentre elles sont loppos trs
mobiles et cela dpend du poste de leurs poux. Selon une soignante ce sont
surtout les femmes de gendarmes qui ne restent pas longtemps dans le
service contrairement aux femmes de soignants et denseignants :
En gnral la sant et lenseignement, il ny a pas beaucoup daffectation si ce nest
pas sur demande. Ce sont les femmes des gendarmes qui bougent beaucoup. Elles
durent deux trois ans et elles suivent leurs maris. En 2003, jtais avec une sagefemme qui a son mari gendarme, elle et son mari ont boug 18 mois aprs. Cest
partout comme a, les femmes de gendarmes ne restent pas beaucoup.
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sage-femme. Etant seul, il nous confie quil a fait deux jours sans faire ni CPN, ni
vaccinations. Et comme il le souligne aussi, il y a des CSI comme celui de Tchibiri
qui est 10km de Maradi et qui regorge tant dagents qui ne servent rien alors que je
suis seul.
Il a besoin dtre appuy par une sage-femme, mais il ne croit pas aux affectations
puisquil y a une qui lavait t sur son CSI mais elle refus de rejoindre son
poste :
Une fois jtais au CHR, quand la sage-femme qui avait t affecte mon CSI
ma vu, elle a pris la fuite pour se cacher. [Un soignant, CSI rural, Guidan Roumji]
Une telle structure, qui de surcrot couvre une trentaine de villages, impose pour
ce chef CSI de rorganiser les tches du petit nombre dagents dont il dispose.
Ainsi, le manuvre en plus du nettoyage fait le travail de tri pour les soins
curatifs, prend le poids et la taille des patients. Le percepteur, lorsquil nest pas
dans la gestion des mdicaments, fait les vaccinations. La matrone dont le travail
officiel la maternit est de juste soccuper de lhygine du matriel, dinstaller les
parturientes et de nettoyer les nouvelles accouches, pratique les accouchements
eutociques. Parfois, le chef CSI fait venir un ASC pour aider les jours de march.
Comme il le souligne, il se dbrouille pour essayer dtre la maternit :
Je me dbrouille, jessaie de finir vite avec les malades pour venir la maternit.
[Un soignant, CSI rural, Guidan Roumji]
Le temps est dautant plus charg pour lui que, avec la CPNR, il ne peut plus
prendre quun petit nombre de femmes enceintes :
Avant quand ctait la CPN de routine, mme si cest 30 femmes, il faudra me les
prendre, il faudra que je finisse. Maintenant avec la CPNR, je ne peux pas perdre
tout mon temps que pour le curatif. Cest pourquoi, je ne prends que 5 nouvelles
consultantes et les visites retour. Jai expliqu aux femmes que cest le travail qui a
chang.
La solution, selon lui doit tre locale et ne plus compter sur les responsables
sanitaires. Il faut soit voir du ct des ONG, soit faire un recrutement local en
passant par les chefs de village :
Nous avons cherch une solution locale pour rgler ce problme. Jai fait une
runion avec les chefs de village de mon aire de sant. Ils ont accept quon recrute
une sage-femme originaire de la commune et qui sera pay sur le recouvrement des
cots. Ainsi le problme va tre rgl. Sinon on peut voir aussi du ct des ONG
comme Help. [Un soignant, CSI rural, Guidan Roumji]
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La dcision de lvacuation
La dcision de lvacuation est le plus souvent prise par le soignant. Mais il nest
pas exclu que cette dcision rencontre parfois un refus de la part de la parturiente
et de sa famille, ces dernires craignant les cots supplmentaires quelles vont
devoir supporter non seulement dans le transport mais aussi une fois arrives dans
la structure de rfrence. A ce sujet, une sage-femme nous dit : Il y a beaucoup de
difficults, les femmes ne veulent pas tre vacues (Sage-femme CSI Balleyara). Par
contre on peut rencontrer des cas o ce sont plutt les familles qui demandent
imprativement lvacuation de la femme ce qui est considr par les soignants
comme un abus du systme des centimes additionnels , systme qui permet aux
usagers dtre transports gratuitement lors dune vacuation entre structures de
sant, nous y reviendrons plus bas.
Le choix de la structure
L aussi, gnralement cest le soignant qui choisit la structure sur laquelle il
vacue la patiente. Ce choix doit suivre la rgle de la rfrence-vacuation qui est
denvoyer la patiente la structure de rfrence conformment lorganisation
pyramidale des structures de sant (cf. supra). Mais en ralit, cela nest pas
toujours le cas. Nous avons constat qu Balleyara et comme presque tous les
CSI appartenant la commune de Tagazar, les patientes sont vacues sur
Niamey court-circuitant lHD qui se trouve Fillingu et qui est leur structure de
rfrence. Les raisons donnes par nos interlocuteurs sont dordre gographique et
social. En effet, pour ce qui concerne la raison gographique, il faut noter que les
CSI qui vacuent directement sur Niamey ont moins de difficults pour sy rendre
que daller lHD compte tenu de ltat de dlabrement des routes et du fait que
les distances entre par exemple Balleyara/Niamey et Balleyara/Fillingu sont
quasiment les mmes9. La raison sociale est lie au fait que ce sont les familles qui
demandent elles mmes lvacuation sur Niamey o ils ont des parents qui
pourront les aider et les loger. Ce non respect du systme de rfrence-vacuation
est devenue la rgle puisquelle est cautionne par les responsables notamment les
membres de lECD comme en tmoigne le MCD de lHD :
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Si on rfre ici cest mieux pour nous car le taux de csarienne pourra tre lev,
mais il sagit de sauver une vie humaine. Mais lHD assume. [MCD HD Fillingu]
Une troisime raison nous est cependant donne par lambulancier du CSI de
Balleyara qui se souvient quauparavant, la plupart des patientes qui taient
vacues sur lHD finissaient malgr tout leur parcours Niamey.
Au dbut de lHD on me disait demmener les patients Fillingu mais
gnralement aprs on me disait de les emmener Niamey. [Ambulancier CSI
urbain Balleyara]
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Lorsque les patientes sont vacues lHD et que finalement elles doivent tre vacues une
deuxime fois Niamey, il leur faudra revenir Balleyara pour joindre Niamey.
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Pour ce qui concerne les vacuations faites partir des cases de sant, il faut
souligner que les ASC doivent les faire sur leur CSI de rattachement. Mais nous
avons eu des tmoignages de soignants qui nous apprennent quil arrive
frquemment que certaines matrones pratiquant dans les cases de sant vacuent
directement sur lHD, dans ces cas lambulance nest pas demande, ce sont les
familles qui cherchent un autre moyen de transport.
Lorsque les patientes sont vacues sur Niamey, pour ce qui concerne Say et
Balleyara, deux possibilits existent : soit elles sont emmenes la maternit
centrale Issaka Gazobi (maternit de rfrence nationale), soit la maternit du
CHR Poudrire. Le choix est souvent port sur la maternit centrale, mais il faut
souligner que cette maternit est parfois dborde et il arrive que les patientes
passent 48 heures sans bnficier de traitement adquat. Cest pourquoi certaines
femmes se retrouvent la maternit du CHR. A Guidan Roumji les patientes sont
vacues sur le CHR de Maradi.
La procdure
La procdure nest pas la mme selon la gratuit ou non des vacuations avec
lambulance, avec la mise en uvre du systme des centimes additionnels dans
la commune, la provenance de lambulance, et enfin selon les moyens de transport
utiliss en dehors de lambulance, soit un vhicule de transport en commun, soit le
vhicule dune autorit locale.
La dcision de ladhsion au systme des centimes additionnels est prise lors
dune AG dpartementale qui runie toutes les autorits dpartementales (prfet,
maires, chefs de santon, chefs de villages, les membres de lECD, les reprsentants
des populations savoir les Coges et les Cosa. Il faut noter que ce systme tant
se gnraliser sur tout le territoire national. Le systme est bas sur les cotisations
que font les usagers chaque fois quils utilisent les services de sant lors dun
pisode de maladie. Il sagit de tous les usagers, petits et grands, mme ceux qui
sont bnficiaires des mesures dexemption de paiement pour certains soins de
sant : les enfants de 0 5 ans et les femmes enceintes. Ainsi, pour toutes les
catgories, une somme de 100 FCFA est demande aux patients dans toutes les
structures, de lHD aux cases de sant en passant par les CSI. Mais les
vacuations ne deviennent gratuites quaprs quelques mois de collecte quand il y
a suffisamment de fonds qui permettent le dmarrage. Si le systme a commenc
dans toutes les communes dtudes par les cotisations des usagers, Say et
Balleyara la gratuit des vacuations na pas encore dmarr. A Say la collecte a
commenc en aot 2009, Balleyara en fvrier 2009. Seule la commune de
Guidan Roumji a commenc vacuer les patientes gratuitement il y a de cela
dj 1 an, la collecte ayant commenc depuis 2007.
Quelques dtails sont ncessaires pour dcrire la structuration de la gestion de ce
fond. Chaque CSI dtient une caisse dans laquelle il garde ses centimes
additionnels y compris ceux des cases de sant qui dpendent de lui. Puis les
fonds des CSI sont rassembls au niveau du CSI du chef lieu de la commune.
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Ensuite ce fond commun est vers dans un compte communal, ouvert cet effet.
Enfin les fonds de toutes les communes se retrouvent dans le compte
dpartemental. Pour ce qui concerne la gestion des fonds, il y a un comit
communal de la sant constitu par le maire qui en est le prsident, le chef CSI du
chef lieu de la commune qui est le secrtaire gnral, des membres des Coges pour
tenir les postes de trsorier et de commissaires au compte. Au niveau
dpartemental, cest le prfet qui assure la prsidence. Les fonds collects au
niveau dpartemental servent lHD pour assurer toutes les dpenses concernant
les vacuations : la vidange du vhicule, la rparation ou lachat de pneus, la
rparation chez un garagiste lorsquil y a une panne, lachat de carburant.
Balleyara prsente quelques spcificits par rapport aux autres communes. En
effet, dans cette commune, ce nest pas lintgralit des fonds des centimes
additionnels qui arrivent dans le compte dpartemental. Seulement 40% y sont
verss et le reste 60% est gard dans le compte communal pour assurer le
paiement des factures dlectricit, les rparations ventuelles au sein des CSI. De
plus, il est prvu que toutes les vacuations des CSI soient dsormais faites sur
lHD Fillingu et non plus Niamey. Mais sil arrive nanmoins que certaines
patientes soient directement vacues sur Niamey, une ponction sera faite sur le
compte dpartemental puisque cest ce compte qui sert pour toutes les
vacuations.
Lorsque la gratuit des vacuations est amorce, comme cest le cas Guidan
Roumji, les malades ne paient rien. Mais, Say et Balleyara, les malades
continuent payer le prix du carburant. Le cot des vacuations est fix par une
assemble gnrale dpartementale avec une tarification en fonction de la distance
entre la structure de dpart et la structure de rfrence et parfois en fonction aussi
du prix du litre du carburant en cours la station.
A Balleyara, le tarif est fait sur la base de 20 L par Km et le tarif reste le mme
quelque soit le prix du litre de lessence en cours. Pour une vacuation sur Niamey
laller/retour correspond 25 000 F CFA. Si cest un autre CSI situ plus loin
comme celui de Tabla qui est 7 km de Balleyara, pour laller/retour entre Tabla
et Niamey il faut 45 L ce qui cote aux usagers 27 500 FCFA. Le plein de
lambulance est de 145 L mais lambulancier met juste le carburant suivant les
distances. Cela se passe de la manire suivante : lessence est stocke dans des
bidons de 20 L quil utilise et il remplit les bidons vides avec largent du malade
une fois Niamey.
A Say, lorsquil sagit dune vacuation de lHD sur Niamey, une somme de
15 000 FCFA est remise par les familles pour les frais de carburant, mais ce
montant varie suivant le cot du litre de lessence en cours, actuellement ce cot
est en baisse, ce qui ramne le tarif 12 000 FCFA. Avant de prendre la route
pour Niamey il prend dabord lessence la station avec largent remis par la
famille. Pour les vacuations dun CSI lHD, l aussi le prix nest pas fixe,
lambulancier nous dit que si cest 20 Km il faut 10 L dont le prix sera donn la
station. Il nest fait appel lambulance que si le chef CSI a entre les mains
largent remis par la famille pour le prix du carburant. Dans ce cas, lambulancier
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Le prix du billet pour une personne est de 2000 FCFA, ce qui fait 2000 FCFA x 19 places =
38 000 FCFA.
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moyen de transport sont habituellement utilises par les familles pour les
vacuations du domicile au CSI et trs rarement entre structures de sant. Ainsi
Say, nous avons constat que les vacuations du CSI urbain sur lHD se font par
charrette. Il nest pas fait appel lambulance puisquen fait la distance qui spare
les deux structures nest que de quelques mtres. Nous avons remarqu une petite
station de charrettes sur une portion de la route principale sur laquelle donne le
CSI.
31
32
III.
Laccouchement mdicalis
tel que peru par les femmes
et leurs familles
mais
de longues attentes, de mauvais traitements et des rackets,
Si toutes les femmes interroges ont un avis favorable sur lutilit des CPN,
certaines trouvent nanmoins que les attentes sont trop longues. De plus les agents
les rudoient ce qui fait que ce nest pas rgulirement quelles suivent les CPN.
Pour les accouchements, elles affirment quelles sont souvent victimes de mauvais
accueils comme en tmoigne cette femme :
Les sages-femmes sont svres ton gard, mme si cest ton enfant qui est
malade, elles disent que tu ne ten occupes pas. [Femme ayant accouch, Balleyara]
33
rencontre lHD de Guidan Roumji qui avait parmi ses accompagnants une
vieille femme qui a lexprience dassister les parturientes. Cette dernire nous
raconte :
Lorsque nous tions arrivs, on nous a dit quil reste encore un temps pour quelle
accouche. On nous a donn un carnet. Nous tions parties en ville passer la nuit.
Tt le matin nous sommes revenues ici. Si nous somme restes la nuit cest parce
quil faisait dj nuit et les charretiers taient dj rentrs. En tant que vieille,
comme je savais que laccouchement est imminent, jai prfr quon ne sloigne
pas, vu que nous avons fait la prire du Magrib ici. [Accompagnante dune
nouvelle accouche, Guidan Roumji]
Mais dans bien dautres cas, lorsque les parturientes sont renvoyes, elles finissent
par accoucher domicile, ce qui leur vaut des rprimandes par la suite de la part
de ces soignants.
Les femmes ne partent plus aux consultations, elles se plaignent du mauvais
accueil, des grves et le pire cest lorsquon dit de retourner la maison, elle nest
pas proche de laccouchement au lieu de patienter un peu jusqu ce quelle
accouche. Et il suffit quelle retourne chez elle, pour quelle accouche. [Femme
dge mr responsable dun groupement fminin, Say]
Voici le cas dune femme qui est retourne chez elle sur demande du major et qui
a accouch domicile avant le moment quil lui a indiqu pour retourner au CSI.
Fatim a 24 ans et habite dans un village dans la commune de Guidan Roumji.
Elle a fait quatre grossesses dont une avorte. Elle se rappelle que pour sa
deuxime, le travail a commenc dans la nuit, mais elle a prfr n informer
personne. Ce nest que le matin quelle informa son mari qi li dit de se rendre au
CSI du village. Mais elle nest pas parti cqar elle estimait que le travail ntait
pas encore intense. Ce nest quau moment du crpuscule quelle se rendit se
rendit au CSI o le major lui dit de retourner chez elle car ce ntait pas encore
le moment de laccouchement, et lui demanda de revenir le matin. Il la fit
accompagner par la matrone qui devait rester avec elle domicile. Mais celle-ci
a d sabsenter lorsquon linforma que son petit-fils est malade. Elle nest plus
revenue auprs de la parturiente qui accoucha seule 1h du matin dans sa
chambre.
Non seulement la femme na pas bnfici dune assistance mdicale lors de son
accouchement, elle na pas non plus t assiste par la matrone qui tait cense la
ramener au CSI au moment opportun.
Un responsable dune association Guidan Roumji interrog sur ce problme de
comportement des soignants vis--vis des femmes, nous livre galement son
tmoignage :
Par rapport la sant maternelle, il y a tellement de plaintes surtout au niveau de la
maternit. Moi je me rappelle, jtais venu ici en 2006, juste je crois une semaine
34
Et cest ce problme de personnel qui fait que, selon ce responsable, les risques de
laccouchement la maternit tant les mmes que ceux encourus par les femmes
lorsquelles accouchent domicile, sont parfois mal grs :
Ce sont les mmes risques, seulement la diffrence est que l-bas ( domicile) il n y
a pas dassistance. A la maternit cest surtout sur la gestion de ces risques l quil y
a problme. Je ne sais pas sils le font. Comme je lai dit ils ont un problme de
personnel et des fois ils sont dbords. Des fois le personnel est suffisant mais tu
narrives pas comprendre pourquoi ils ne le font pas. [Responsable dune
association locale, Guidan Roumji]
Parfois les plaintes portent aussi sur le fait que les agents font payer aux usagers
des soins censs tre gratuits et parfois ce sont des sur-tarifications.
Ils ont dit que cest gratuit, mais souvent quand les gens arrivent lhpital ou le
CSI, cest autre chose. [Femme, responsable dune association locale, Guidan
Roumji]
On constate que ce ne sont pas tous les usagers qui sont victimes de racket, ceux
qui ont des relations au sein des structures de sant arrivent contourner cette
difficult comme cest le cas de ce responsable dassociation prcdemment cit :
Bon, moi jai utilis mes relations puisque jai des amis l bas lhpital. Donc, je
nai rien donn. Jai vu seulement les syndicalistes, ils mont appuys. [Responsable
dune association locale, Guidan Roumji]
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En plus des difficults de transport, cest surtout les cots levs que les familles
craignent en cas dvacuation. A Balleyara un groupe de chefs de village en
tmoigne :
36
Mais il est souvent difficile de revenir en dtail avec les femmes sur les dpenses
effectues. En effet, la plupart dentre elles nest pas toujours au courant de ce qui
a t dpens car selon elles, cet aspect financier ne concerne que les hommes et
que, il y a des hommes qui dvoilent ce qui sest pass alors que dautres nen parlent pas .
Parfois, les accompagnantes, elles non plus, ne savent pas les montants pays,
lune dentre elles estime que leur travail consiste seulement soccuper la
femme :
Ce sont les hommes qui savent entre eux. Nous, notre travail cest de nous
occuper de la nouvelle accouche, nous ne savons pas qui a particip quoi.
[Accompagnante, Guidan Roumji]
En fait, il est difficile davoir le tmoignage des hommes car ils sont souvent
absents au moment des entretiens. Nous avons tout de mme pu avoir avec
quelques femmes une ide de ce que pourrait tre le montant des dpenses lors
dune vacuation. Deux cas nous serviront dillustration.
37
Ces deux cas montrent quel point les familles se dpouillent de leurs conomies
pour faire face aux dpenses de lvacuation. Notons que la part des dpenses
destine aux transports et aux repas pour les accompagnants nest pas ngligeable,
dautant plus que cest parfois plusieurs personnes qui accompagnent les
parturientes sans compter ceux qui viennent en visite et quil va falloir nourrir au
moment des repas. Par exemple, dans le premier cas, Binta tait accompagne de
sa premire copouse, de sa cousine, de sa tante et de son mari. Les trois femmes
restaient en permanence avec elle au CHR y compris la nuit. Quant au mari, il
passait la nuit avec sa deuxime femme qui rside Maradi et qui tait charge de
prparer manger pour tout ce monde.
Pour cette autre femme qui venait daccoucher lHD de Guidan Roumji, elle
tait accompagne de quatre femmes sans compter son mari. Une de ses
accompagnantes tmoigne :
Nous sommes quatre, celle-ci habite dans cette ville, elle est simplement venue
nous voir, elle nous a apport le manger, cest la petite sur de sa mre. Lautre
cest la petite sur de la femme de son pre, celle-l cest la petite sur de son pre,
celle-l aussi cest une autre petite sur de son pre, et moi je suis la mre de son
pre.
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et de la manire dont il sest dbrouill pour runir les sommes requises. Il tait
auprs de celle-ci, elle venait dtre csarise. Voici ce quil nous a racont :
Cest aux environs du Azahar que le sang a commenc couler. Quand jai t
inform, je lui ai dit va dire ta mre. Quand elle a dit sa mre, je ne lai mme pas
attendu. Jai pris ma femme et nous sommes partis vite. Cest seulement la nuit
quand on a dj pris ma femme pour lemmener la salle dopration que sa mre
est arrive. Jai pass Halbawa pour venir avec la sur de mon pre. Quant Hadji
(sa mre), elle est partie directement de Hamou Doukou Doukou pour trouver un
vhicule. Elle nest pas passe par Halbawa. Nous sommes arrivs Halbawa quand
les gens taient en train de se prparer pour faire la prire de Asar. Le major a fait
de son mieux, il a awnawa (examin) et il nous a dit de venir ici Guidan Roumji.
Ce qui a retard, il fallait partir lui chercher la carte tlphonique pour quil appelle
lambulance. Mais ds quil la examine, il nous a dit que cest un problme de sang
et surtout quon lui a fait une csarienne, il faudra continuer Guidan Roumji
urgemment. Il ma dit daller vite au village lui acheter une carte tlphonique. Ds
que je lui ai apport la carte, il a tlphon pour appeler lambulance. Jai pris une
carte tlphonique de 500 FCFA. Lambulance est arrive aux environs de 17H.
Nous sommes arrivs ici aux environs du Magreb (19h30). Quand nous sommes
arrivs ici, la sage-femme a tout fait, elle ma demand daller acheter une carte
tlphonique. Elle ma dit que la chose la dpasse, il faudra quelle appelle ses
suprieurs. Donc je suis all acheter une carte de 500 FCFA. Je nai pas pay
lambulance, mais linfirmier de Halbawa a pris avec moi 2 250 FCFA. Je ne sais pas
pourquoi, avec largent de la carte, a fait 2 750 FCFA. Je ne sais pas si cest pour
lambulance parce quon ne lui a pas fait de magani (mdicaments, soins) l-bas. Il la
juste examin et envoye Guidan Roumji. Ici pour le moment, cest seulement les
500 FCFA de la carte et le manuvre qui la transporte de lambulance pour
lemmener dans la salle daccouchement, il a dit quon donne 1500 FCFA et jai pris
pour lui donner. Il y a aussi la matrone qui a dit quon lui donne deux morceaux de
savon avec 500 FCFA. Jai dj achet les deux savons, il reste maintenant de lui
donner. Quand je vais aller chercher le petit djeuner, je vais avoir la monnaie et lui
donner ses savons et ses 500 FCFA. Cest avec ma charrette quon est all
Halbawa. Les bufs et la charrette mappartiennent, cest a seulement quon na
pas pay. Quand on a appel lambulance, il y a avait les enfants de ma grande sur
avec moi, je leur ai remis la charrette quil la ramne la maison. Au moment de
quitter la maison, je navais rien. Je suis rentr dans le village me dbrouiller. Je nai
pas revendu quelque chose. Quand tu es press, si tu amnes quelque chose au
march tu risques de bazarder, cest pourquoi jai emprunt de largent avec les
amis. Quand on retourne la maison, cest un animal quon va revendre. Pour ce
qui est des produits de lagriculture, cette anne ce quon a eu ne suffit pas pour
manger plus forte raison en revendre. Mais devant cette situation mme dans cette
petite quantit l on peut prendre pour revendre parce que la sant est devant tout.
Jai fait 70 bottes cette anne, mais jai trois femmes, sept enfants et moi. Jai une
grande famille. Je fais de llevage, jai trois brebis, sept chvres et deux bufs. Les
chvres l quand nous sommes dans des difficults, cest a que je vends pour rgler
les problmes. Je nai pas une autre activit, sauf lagriculture. Avant pendant le rami
(saison sche), je travaille comme maon, je gagnais un peu.
Certes ce rcit est long, mais il nous rvle quil y a bien dautres types de
dpenses que nous navons pas trouvs dans les tmoignages des interlocuteurs
prcdents. Il sagit du paiement des appels tlphoniques soit pour faire venir
39
lambulance, soit pour joindre des soignants. Il faut aussi compter la part de la
matrone, du manuvre, ainsi que la somme remise au major (somme plus leve
que le cot dun accouchement pratiqu dans un CSI qui est de 800 FCFA) qui
na en fait donn aucun soin la parturiente. Si le transport par ambulance a t
gratuit cest parce que, rappelons-le, le systme des centimes additionnels
fonctionne intgralement dans la commune de Guidan Roumji. Le tableau
suivant rcapitule les dpenses que le mari nous a dit avoir faites. Il nest que
partiel car il ne tient pas compte des cots de la restauration et des factures qui lui
seront ventuellement prsentes leur sortie de la maternit.
Tableau1 : Rcapitulatif partiel des dpenses loccasion dune vacuation pour csarienne
Dsignation
Cot
500 FCFA
CSI Halbawa
2 250 FCFA
500 FCFA
Manuvre
1 500 FCFA
Matrone
Total
5 750 FCFA
Il faut rappeler ici que la csarienne fait partie des services officiellement gratuits
pour les usagers. Toutefois, de manire marginale, diverses dpenses apparaissent
autour de cet acte gratuit, comme celles qui sont situes dans laccs au service de
rfrence mais aussi lintrieur mme du service. Cette situation de semi gratuit
qui ne dit pas son nom pour les csariennes fait dire un de nos interlocuteurs
interrog sur le sujet de la gratuit des soins que : cest bien si cest presque
gratuit .
40
IV.
Laccouchement domicile
Ils voquent souvent les cas de complications que prsentent certaines femmes qui
accouchent domicile et qui finissent par se rendre la structure de sant. Ces
complications selon eux sont dues dune part aux mauvaises pratiques domicile
et dautre part, en cas de complication, au long temps mis par la famille pour
emmener la femme la structure de sant. Les complications quils citent sont le
plus souvent des rtentions placentaires, des dchirures pelviennes, des
hmorragies. Ils imputent la pratique de laccouchement domicile lignorance
des femmes comme nous le dit cette sage-femme :
Cest lignorance qui fait que les femmes accouchent domicile. Elles nont pas
compris les risques de laccouchement domicile et les avantages de
laccouchement la maternit. [Sage-femme, Say]
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Les autorits locales tiennent peu prs le mme discours que les soignants mme
si elles reconnaissent en creux la part de responsabilit des soignants dans le refus
des femmes accoucher la maternit. Ils trouvent galement que bien souvent,
les femmes ne choisissent pas daccoucher chez elles, cest cause de leur charge
de travail qui fait que laccouchement les surprend en pleine activit :
Laccouchement domicile est frquent, si cest pas difficile, elles ne vont pas la
maternit, elles sont toujours dans les travaux mnagers. Cest au cours de ces
travaux que le travail les prend, elles accouchement alors sur place. Cest pas une
option, a les surprend. [Focus groupe chefs de village, Balleyara]
Dautres linverse trouvent que ce sont surtout les femmes des villes qui font
laccouchement domicile. Les rares femmes de la ville qui vont accoucher la
maternit seraient des fonctionnaires ou des femmes de fonctionnaires :
Maintenant les femmes rurales comprennent mieux que les femmes de la ville. Ca
vous pouvez demander la sant. Consultations prnatales, consultations
nourrissons, si vous trouvez dix femmes la maternit soyez srs que six sept
sont des femmes rurales. On a ce problme Guidan Roumji. Si cest
laccouchement domicile, dans cette ville 80% de femmes prfrent accoucher la
maison. Ce sont les femmes fonctionnaires, les femmes des fonctionnaires, ce sont
elles que vous voyez la maternit. Mais sinon les autres non. [Responsable dune
association locale Guidan Roumji]
42
Ils participent au choix et lintgration des matrones et des femmes relais dans le
dispositif, de concert avec les soignants. Ainsi Balleyara, cest le chef de village
qui choisit les matrones qui vont suivre une formation. Et cest au chef de canton
que revient la dcision en dernire instance de donner la permission une
matrone de travailler au CSI.
Quant aux ONG, la plupart ont des activits de formation dont bnficient des
femmes choisies dans la communaut pour en faire des matrones. Elles
participent galement aux missions radiophoniques traitant du sujet.
Des mesures de sanction auxquelles prennent part les autorits locales ont t
prises lencontre des femmes qui accouchent domicile. Ainsi Say il a t
dcid par les Coges, la mairie et les responsables sanitaires locaux, que toute
femme qui accouche domicile doit payer 2 000 FCFA. [Sage-femme Say]. De plus,
elle est retenue la maternit durant deux jours. A Guidan Roumji, la somme
verser est variable, et la nouvelle accouche est garde plus longtemps qu Say,
elle est relche aprs le jour du baptme :
Les mesures, cest que toute femme qui accouche la maison si le chef de quartier
ou bien une des femmes du comit mis en place ont vu et quon vrifie que la
femme na pas accouch la maternit, cette dernire sera garde la maternit
jusquaprs le baptme et le mari sera tax. Si elle accouche aujourdhui la maison,
aujourdhui nous sommes mardi, normalement mardi prochain cest le baptme,
donc elle va rester jusquau mercredi matin avant dtre relche. Quant au mari, ce
sont les chefs de quartier qui vont lui imposer un montant quil peut payer et a
cest entre eux et puis la mairie. [Responsable dune association locale, Guidan
Roumji]
13
Rappelons cette organisation particulire Guidan Roumji qui est le partage des activits de soins
maternels entre le CSI et lHD : lHD prend en charge tous les types daccouchement tandis que le
CSI ne soccupe que des CPN.
43
Le recours aux matrones et aux femmes relais na pas non plus vritablement
chang la situation. En effet, les matrones et les femmes relais servent de pont
entre le domicile et les structures de sant. Autrement dit leur rle dans le
dispositif de lutte contre laccouchement non assiste est demmener les femmes
immdiatement la maternit ds quon leur fait appel. Mais une matrone Say
nous informe quelle a rarement loccasion demmener les parturientes la
maternit car elle nest gnralement pas appele par les femmes au moment du
travail. Celles-ci prfrent se faire assister par des femmes ges qui ne sont pas
reconnues comme matrones, et laccouchement dans ce cas se passe le plus
souvent domicile.
Il y a prs de huit dix ans que les gens ne se font plus assister par une matrone
lors de leur accouchement.
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La plupart des femmes disent que cest par contrainte quelles accouchent
domicile. Elles dplorent le fait que les agents de sant ne fassent pas leffort de
comprendre les raisons qui les poussent accoucher domicile. Ces derniers
nutilisent que des brimades qui les traumatisent comme le dit une femme :
Du temps de lamende, toute femme qui accouche domicile est retenue la
maternit pendant sept jours. Les femmes accouchaient en cours de route cause
de ces brimades. Elles accouchaient dans tous les coins de notre ruelle. Il fallait
utiliser une palissade comme enclos pour que les femmes accouchent de jour
comme de nuit. [Focus groupe, femmes ayant accouch]
45
accouchent seules navisent mme pas leur mre nous dit une matrone. Une autre
matrone nous dit :
Quand laccouchement nest pas difficile, elles saccroupissent,
accouchement elles appellent une femme [Matrone, HD Guidan Roumji]
aprs
46
traditionnelles que lon retrouve dans les quartiers et les villages, elles sont
nombreuses, nous navons pas pu dterminer leur nombre exact auprs de nos
interlocutrices :
Je ne peux pas te dire leur nombre. Je sais quau tout dbut il y avait deux
matrones de ville et aujourdhui il y en a plein ! [Accoucheuse traditionnelle de la
ville de Guidan Roumji, quartier Dan Thomas]
47
elle a lhabitude de lui dire comment faire. Et jai confirm queffectivement elle
ma montr. La maison tait remplie de toute la famille. Jai coup le cordon
ombilical, jai lav trs bien le placenta, ensuite lenfant que jai rendu sa mre qui
lallaita. Aprs jai rang le milieu proprement. Enfin jai pris le placenta, je lai
dpos dans un pagne, je lui ai demand pardon et je lui ai fait tout ce quon fait
une personne dcde, car le placenta est au dbut de tout et Dieu a voulu quon le
trane comme un humain. Je lai enterr. Lorsque ma mre est rentre je lui ai dit :
voil ton matriel. Elle me rpondit qu chaque fois quelle sera absente darranger
la femme qui accouche. Depuis lors je pratique cela. Ca fait longtemps puisque cest
lanne o je portais mon 6me enfant et je continue jusquaujourdhui. Mme si
cest la nuit, on part la rveiller, elle dit daller me voir, elle viendra la matine. Cest
cause de ses yeux quil a fallu oprer. Depuis que jai commenc ce mtier je lai
appris une autre. Elle est l, cest elle qui fait le travail, si tu me vois travailler
aujourdhui cest quelle est absente. Il y a une autre et je leur ai dit de bien faire leur
travail. [Accoucheuse traditionnelle, ville de Guidan Roumji]
Cette femme rare dans son genre, a t sollicite par les agents de sant pour
travailler la maternit, proposition quelle a refuse en disant quelle est trop
occupe, nous y reviendrons plus loin.
Dans la catgorie des matrones, lentre dans le mtier est plus varie. Dabord,
on peut tre choisi par la communaut ou par le chef de village comme en
tmoignent ces deux femmes :
Je me trouvais Niamey o je passais quarante jours lorsque les femmes mont
choisie comme matrone, aprs quil leur a t demand de dsigner des matrones.
Le sous-prfet envoya quelquun dans une voiture pour me dire quil mappelle. Je
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me rendis chez lui o il me dit que les femmes mont choisies en tant que
reprsentante des femmes la Samariya (association de jeunes sous le rgime
militaire). Aprs le sarkin samari (chef de lassociation de jeunes), les autres mont
dsigne comme matrone de tous les cinq quartiers. Je mengageai faire ce travail
autant que jaurais la force. [Matrone 60 ans, maternit du CSI de Balleyara]
Cest notre chef de quartier quon a demand de fournir une matrone et il ma
dsigne. Ce qui fait depuis, lorsquune femme de notre quartier est en travail
daccouchement, on mappelle. [Maternit HD, 70 ans]
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que fille de salle l bas. Mon mari a pris un dpart volontaire et nous sommes venus
ici. Avant de venir comme ma tante tait au courant elle mavait dit dinformer le
mdecin que mon mari a pris un dpart volontaire pour retourner Balleyara. Le
mdecin ma fait une attestation qui est valable partout au Niger, il suffit de la
montrer au mdecin, prouvant que jai travaill. [Matrone, CSI urbain, Balleyara]
Les voies dentre dans le mtier de matrone ne passent pas ncessairement par
une reconnaissance de la communaut contrairement au mtier daccoucheuse
traditionnelle. Les candidates accdent au mtier par des voies multiples. On peut
souligner notamment quon apprend sur le tas en liant des relations personnalises
avec une soignante et que lacquisition du statut de fille de salle est un dtour qui
permet daccder facilement celui de matrone. Nous avons galement appris que
certaines passent par des formations.
Les formations
Les formations sont parfois organises au sein des structures de sant linitiative
des responsables sanitaires locaux. Elles sont aussi proposes par des projets de
dveloppement. La dure de ces formations sont variables et vont dune journe
45 jours (cela concerne en gnral les formations donnes par les projets).
Certaines matrones disent navoir reu quune seule formation aprs de
nombreuses annes de pratiques, tandis que dautres en reoivent plusieurs.
Jai reu une seule fois une formation dune semaine, elle porte sur lhygine et la
propret, ctait par des gens qui sont venus sajouter aux agents de sant dici. [42
ans, matrone depuis 1983, CSI urbain, Say]
Chaque anne on avait une sage-femme qui nous formait soit Kon-Kaina soit
Hamdallaye. Cest Filingu que nous avons reu la formation de matrone et de
secouriste pendant 45 jours. [48 ans, matrone depuis 1983, CSI urbain, Balleyara]
Nous tions la maison lorsquon a fait appel nous pour suivre une formation
de 10 jours sur le dbut de laccouchement jusqu la fin. [70 ans, matrone depuis
10 ans environ, HD, Guidan Roumji]
Les formations sont trs demandes par les matrones, et celles qui nen ont jamais
eu, telles que les accoucheuses traditionnelles se plaignent dtre mises lcart :
Q : As-tu reu une formation ?
R : Non, mme une seule fois je nen ai reu en dpit des nombreuses annes dans
la pratique. [Accoucheuse traditionnelle, Village de Garin Kowa, Gidan Roumji]
Jamais je nai bnfici de formation, jamais, on se contente de nos propres
connaissances que nous avons depuis longtemps. [Accoucheuse traditionnelle,
Say]
50
Lorsquon demande aux matrones ce quelles ont retenu de ces formations, les
rponses sont variables, allant de la gnralit des notions plus prcises.
A la formation on nous a dit de bien faire notre travail, de laver les mains et de
porter les gants cause du Sida. [Matrone, environ 70 ans, non scolarise, CSI
rural de Tabla, Balleyara]
Pendant la formation, on nous dit de protger, faire le travail avec propret. Porter
du lda (plastique) la main, faire attention au nouveau-n. Il faut faire attention
aussi avec le sida, faire attention avec une chose Tu sais que la formation pour
vieille a ne rentre pas bien. [Matrone, 80 ans, non scolarise, HD Guidan Roumji]
On nous a dit comment dceler une grossesse chez la femme. Dabord, la jeune
femme maigrit alors que ses seins grossissent et le visage devient rayonnant. Donc
au 3me mois elle doit partir faire les premires CPN ainsi quau 4 me, 8me et 9me
mois qi est le mois de laccouchement. On nous a dit quune femme qui atteint sa
7me 8me maternit, elle doit prendre des prcations car son col de lutrus est
lastique. Et si cest une petite fille qui na pas atteint lge de se marier, on doit la
laisser atteindre lge. Lorsquelle tombe enceinte on doit la conduire la maternit.
Si une femme ne peut pas accoucher on la conduit la csarienne. Nest ce pas ? Je
ne me suis pas trompe jusquici ? [Matrone, 65 ans, non scolarise, HD Guidan
Roumji]
Jai reu une formation sur laccouchement. On nous a expliqu et montr un
malade et un bien portant. On nous a galement montr un bassin troit. On nous a
dit quune femme qui entre en travail du matin jusqu vers 16 h il faut lamener
une formation sanitaire. Jai appris aussi lalimentation des nourrissons, la cuisson
des lgumes, la bouillie partir du 4me mois. Il y a aussi comment faire accoucher
une femme, elle doit se coucher sur le dos alors quau village cest accroupi quon
accouche. [Matrone, 56 ans, alphabtise, formation Filingu, Village de
Windintan, Balleyara]
Jai t forme par le projet pour former dautres matrones. Jai appris le mtier de
matrone et je connais les mdicaments donner, je traite quelques maladies, si une
femme entre en travail je lassiste. Jai appris faire les TV pour connatre ltat du
col. Je connais le placenta preavia. Les autres matrones ont t formes par les
sages-femmes dici, elles ne sont pas scolarises donc elles ne connaissent que des
choses simples. [Matrone 48 ans, scolarise jusquen CM2, formation Filingu
grce un projet, CSI urbain, Balleyara]
51
Les pratiques
Lorigine des pratiques du ct des accoucheuses traditionnelles provient de
longtemps. Ces pratiques sont transmises dune gnration lautre et peuvent
passer dans dautres familles par lobservation comme nous laffirme une
accoucheuse traditionnelle :
Nous mme cest comme a que nous avons vu faire celles qui ont trouv les
femmes de leur famille la faire. [Accoucheuse traditionnelle, village de Koudouss,
Guidan Roumji]
Autrement dit, ce ne sont pas des pratiques obsttricales proprement dites. Leur
seul rle en cas daccouchement dystocique est dinciter une vacuation rapide.
Ce sont surtout des pratiques de soins laccouche et au nouveau-n.
Parfois, lordre de succession des actes peut changer dune pratique lautre.
Ainsi, aprs avoir coup le cordon on peut avant tout soccuper dabord du
placenta comme on peut le faire en dernire position. Mais dans tous les cas un
grand soin est port au placenta appel le jumeau car comme elles le disent il
est au commencement de tout , certaines prvoient mme un second trou pour leau
qui a servi le laver.
A ct de cette pratique largement partage par toutes, il y a de petites pratiques
que chacune utilisera selon ses expriences et les changes avec les autres. Il y a
des amulettes quon donne la femme enceinte pour que laccouchement se passe
52
bien. Des graines et des plantes dilues (gama dan guabara, akkara, garaouni) dans
leau sont aussi donnes la femme.
Nous utilisons la main de Fatchima pour faciliter laccouchement. Ds quon le
trempe dans leau, a souvre. Nous donnons aussi des amulettes pour que la femme
soit protge. Tu pars les emprunter lorsque tu approches de laccouchement. On
les prte et on les porte, ds quon entre en travail laccouchement suit
immdiatement. [Accoucheuse traditionnelle, Guidan Roumji]
53
faire vacuer le femme en travail au centre de sant sur une charrette. Mais la
femme en travail au village se voit bourrer deau ce qui fait quelle se retrouve avec
le ventre plein de produits et plantes traditionnels et comme on va tarder lamener
au centre, elle arrive finalement fatigue et nous sommes obliges de demander la
faire uriner en employant une louche. Et aprs tu vas voir que lenfant vient dans ce
monde sans vie juste parce quune certaine quantit deau a touff lenfant dans le
ventre de sa mre. [Focus groupe avec accoucheuses traditionnelle rencontres
lHD de Guidan Roumji]
La rfrence systmatique vient en fait des autorits sanitaires qui exigent que les
parturientes soient conduites immdiatement la structure de sant une fois
quelles entrent en travail. Il semble que cette consigne soit accepte et intgre
par les accoucheuses traditionnelles lorsque dune part, on sen tient leur
discours :
Pour moi, le reflexe dune accoucheuse traditionnelle, cest de conduire la femme
immdiatement au centre.
Q : Donc dans votre quartier toute femme qui entre en travail vient te voir ?
R : Oui. Ds que jarrive je lui dis de se lever pour quon parte la maternit.
Cette accoucheuse traditionnelle ambulance nous dit non sans une certaine
fiert le nombre lev de femmes quelle a lhabitude demmener lHD :
Moi de Maradi ici, peut tre que cest dans ce centre que je ne suis pas reste,
sinon au moins jai emmen neuf femmes pour une opration. A lhpital jai fait
deux fois, Guidan Raiza jai accompagn deux fois et Sangar trois fois. Je suis
mme reste trois mois au bloc des folles. Jai fait cinq fois lhpital de Galmi et
chaque fois jaccompagnais les malades hospitaliss. [Accoucheuse traditionnelle,
Guidan Rouji]
54
Il lui arrive mme daider les soignantes la maternit lorsque celles-ci sont
dbordes. Ce qui nous amne aborder un autre type de relation entre
accoucheuse traditionnelle et soignants, comme le cas de laccoucheuse
traditionnelle de Balleyara qui a le don de faire accoucher les parturientes en
difficult. Comme dj dit, celle-ci a dj t sollicite par les soignants pour
travailler la maternit. Si elle a certes refus cette proposition, elle apporte son
aide aux soignants officieusement, puisquil arrive que ces derniers lui rfrent des
parturientes quils narrivent pas faire accoucher. Une fois, lorsquelle
accompagnait sa nice la maternit pour accoucher14, elle a trouv une femme
en difficult pour accoucher. Elle la examine et a dit la soignante de garde que
lenfant est mal plac. Puis avec des caresses elle a pu faire accoucher la
parturiente. Il faut prciser quelle fait toujours accoucher les femmes accroupies
et cela mme dans la salle daccouchement la structure de sant.
Cela dit, ce ne sont pas toutes les accoucheuses traditionnelles qui sont satisfaites
de leur rapport avec les soignants. Certaines ont le sentiment dtre dlaisses et
davoir peu de marge de manuvre dans la mesure o elles ne disposent pas de
matriel de travail pour pratiquer les accouchements qui leur tombe sur les
bras :
Je nai pas de matriel de travail. Notre vu cest que vous nous donniez du
matriel de travail. Cest indispensable par ce quil arrive des fois quon tappelle au
moment o la tte du nouveau-n est dj sortie. Donc sa mre ne peut plus
marcher il faut que laccouchement se fasse sur place. Si on na pas de trousseau, on
ne peut que faire a de manire traditionnelle. [Accoucheuse traditionnelle, Guidan
Roumji]
Parfois, cest aussi le sentiment de ntre quune accompagnante une fois quon
emmne une parturiente la maternit :
Q : Quels sont vos rapports avec les autres matrones ?
R : Je ne les provoque pas. Mon rle se limite cette porte, elles prennent la relve
aprs. [Accoucheuse traditionnelle, Guidan Roumji]
14
Elle nous a expliqu que sa petite fille est clibataire et cest la raison pour laquelle elle na pas
voulu la faire accoucher elle-mme.
55
Dans ces conditions les relations sont trs limites entre les deux catgories
professionnelles :
Q : Quels sont vos rapports vous les matrones des villes avec celles qui travaillent lhpital ?
R : Comment peux-tu ? Toi qui es ailleurs, peux-tu te runir avec des gens qui
travaillent ? Toi qui nes pas inscrite tu ne peux pas te comparer elles.
[Accoucheuse traditionnelle, Guidan Roumji]
Du ct des matrones, il faut souligner que, le fait quelles travaillent dans une
structure de sant les intgre dans certains modes dorganisations particulires
telle que la garde : elles assurent les gardes avec les soignantes. Lorsquelles sont
nombreuses comme lHD de Guidan Roumji o elles sont au nombre de six,
elles travaillent en groupe de deux. Elles font quatre jours la maison et au 5 me
jour elles prennent le service durant 24h. Elles sont en descente de garde 9h,
heure laquelle elles sont remplaces par deux autres collgues. A Balleyara o
elles sont au nombre cinq, chacune fait une garde de 48h, elles ont une dure de
garde plus longue qu lHD de Guidan Roumji. Mais la descente de la garde
elles ont jusqu huit jours de repos. Au CSI rural de Mayki Guidan Roumji il
ny a pratiquement quune seule matrone et celle-ci ne fait pas de garde, se faisant
appeler en cas de ncessit.
Leur pratique consiste globalement linstallation de la parturiente, la surveiller
et faire le mnage sur le lieu daccouchement :
Une fois quune femme entre en travail, nous laccueillons et la soutenons jusquau
lit de la salle daccouchement. Aprs que la sage-femme lait examin nous la
suivons jusqu laccouchement. Cest la sage-femme qui laide accoucher aprs
quoi nous lui faisons la garniture et lamenons sasseoir sur le lit. Nous arrangeons le
lieu daccouchement. Nous pesons le nouveau-n, si cest une matrone qui ne sait
pas faire la pese, la taille et autres, elle laisse larrive de la sage-femme. Si elle sait
faire, elle fait et mentionne sur un bout de papier quelle remettra lagent de sant
qui va remplir le registre. Nous navons pas le droit dcrire dans les registres.
[Matrone CSI urbain, Balleyara]
Ds quune femme accouche nous posons le nouveau-n sur le ventre de sa mre.
Aprs avoir coup le cordon ombilical du nouveau-n, nous le portons au sein de sa
mre afin quil boive le lait maternel. Enfin nous le posons dans son berceau. En
dehors de cela, nous lavons correctement le sang l o le femme a accouch avec
leau de javel. Nous nosons pas travailler sans porter de gants car nous conscience
que si une femme na pas le SIDA dautres en ont. Et ceci travers les rsultats des
examens demands par la sage-femme au cours des CPN. Et les sages-femmes ne
nous laissent pas travailler sans gants. [Matrone, HD Guidan Roumji]
Si nous voyons que le sang ne sarrte pas nous prvenons la sage-femme qui lui
fait une injection. Cest moi-mme qui arrange le lieu et le matriel. Si tu vois que je
demande laide des accompagnantes cest que je suis malade et mme l cest
seulement ce quon fait dehors que leur laisse faire. [Matrone CSI urbain,
Balleyara]
56
Dabord je fais le mnage, je fais les courses et jassiste une femme en travail
jusqu ce quelle soit sur le point daccoucher, je pars appeler la sage-femme.
[Matrone CSI urbain, Say]
Une sage-femme de lHD de Guidan Roumji nous affirme que les tches des
matrones et des filles de salle sont bien distinctes puisque ce sont ces dernires qui
soccupe du mnage et de laver les matriels. Mais dans les faits, dans certains
services les tches des matrones se confondent celles des filles de salle. Par
exemple au CSI de Balleyara, une matrone anciennement fille de salle nous
affirme quil n y a pas de diffrence entre les deux :
Q : Depuis que tu as commenc le travail ici la maternit, le travail de matrone est le mme
que le travail de fille de salle ?
R : Ici on considre que ce sont les mmes.
A lHD de Guidan Roumji, les matrones affirment quelles font le mnage dans
toutes les salles de la maternit :
Nous faisons mme le nettoyage des chambres dhospitalisation. Maintenant nous
balayons six chambres. Nous lavons la salle daccouchement ainsi que le lavoir avec
du savon. Ensuite nous balayons leur bureau, la salle dattente, laccueil ainsi l o
nous sommes. Sil n y a pas de savon, nous enlevons de notre propre poche pour en
acheter. [Matrone, HD Guidan Roumji]
Outre ces pratiques, prcisons que les matrones font galement les accouchements
dans les structures de sant, mais elles ne lavouent pas explicitement. Mme
chose avec les soignants qui, la question de savoir si les matrones font les
accouchements dans les maternits, rpondent toujours systmatiquement que
cest interdit . Mais dans les faits cela nest pas le cas. Il arrive que certaines
matrones (elles sont rares) reconnaissent quelles font des accouchements la
place des soignants :
Si la sage-femme nest pas l et que nous sommes de garde, il y a linfirmire qui
fait laccouchement, mais sil arrive un cas en urgence linfirmerie, la matrone est
oblige daider la femme accoucher dans ce cas. [Matrone, CSI urbain Balleyara]
57
Selon elles, elles ne font les accouchements domicile que lorsquelles y sont
obliges. Mais dans ce cas elles disent ne jamais couper le cordon ombilical et cela
pour deux raisons. La premire est que si elles coupent le cordon, les soignants les
accuseraient davoir sciemment fait laccouchement domicile. Elles sont alors
rprimandes avec des sanctions lencontre de la nouvelle accouche, cette
mesure concerne aussi les accoucheuses traditionnelles :
Si la femme na pas accouch tu la fais transporter trs vite. Si elle a dj accouch,
tu mets le placenta dans un pot avec couvercle, lenfant dans la bassine et la mre
sont transports au district pour un examen. [Matrone, Guidan Roumji]
58
La deuxime raison est que les matrones obissent une autre rgle qui est la leur
propre. En effet, lorsquon nest pas de garde et quon est appel auprs dune
parturiente domicile, on na pas le droit de couper le cordon et cela pour des
questions de rmunration. Cest toujours celle qui coupe le cordon que revient
la rmunration donne par la femme et sa famille.
Elle remit les 1000F et les 2 morceaux de savon la matrone de garde, cest
quelle doit donner et moi le jour du baptme elle me donna 500F et du mil. Mme
si cest 10 personnes qui font appel toi, ne coupe jamais le cordon ombilical. Ce
dernier sera coup par la matrone de garde. [Matrone, CSI urbain, Balleyara]
Par ailleurs, les matrones, notamment celles qui taient anciennement des
accoucheuses traditionnelles, trouvent que les formations ainsi que le fait de
travailler dans les structures de sant ont beaucoup modifi leurs pratiques. Lune
dentre elles nous confie les diffrences quelle constate entre ses pratiques davant
et celles de maintenant :
Lorsque je viens, on me donne une chaise ou une natte pour masseoir. Et
jattends car en ce temps on ne nous a appris ce systme de vrifier elle est tel
doigts. A la sortie de lenfant je le recueille dans mes mains et je demande quon me
donne une lame et du fil. Jattache lautre bout du cordon qui est lintrieur de la
mre et jattache celui du nouveau-n comme a et je coupe le cordon en deux. Je
lave lenfant et je reviens sur sa mre pour faire sortir le placenta. En ce temps, nous
ne savions pas quil faut mettre le bras lintrieur de lutrus pour faire sortir les
caillots de sang, nous nous contentions dattacher le ventre de la femme et
dappuyer le ventre et le sang coule. Quand le sang cesse de couler, je lui fais un
cache-sexe et elle shabille pour monter sur son lit. Je reprends le chemin de mon
domicile. [Matrone CSI Balleyara]
Pour terminer sur ce point, nous constatons que les pratiques des accoucheuses
traditionnelles et celles des matrones ne sont pas des vases clos, en fait elles
sinterpntrent, les unes ne sont pas fermes aux autres et inversement. Les
actrices les utilisent selon les situations dans lesquelles elles se trouvent.
Les accoucheuses traditionnelles aspirent une volution dans leurs pratiques.
Pour cela, elles souhaitent avoir les outils techniques mdicaux. On note quelques
modifications dans leurs pratiques allant dans ce sens. Ainsi, lutilisation des
lames de rasoir est dsormais gnralise partout. Les notions dhygine et de
transmissions du Sida sont passes, puisque certaines talent une nappe plastique
sur la natte avant dinstaller la parturiente, et enfilent des poches plastiques
dfaut de gants. Lors de leurs contacts avec les structures de sant lorsquelles
accompagnent les parturientes, elles disent avoir appris ne plus faire boire de
leau en grande quantit la parturiente, pour viter une vessie pleine, ce qui
poserait des problmes lors de lexpulsion de lenfant ou lors de la dlivrance.
Mme lorsque cest un mdicament liquide, nous ne mettons pas de leau, cest
juste une petite quantit deau quon utilise pour diluer le produit. Nous ne donnons
59
pas de leau la femme en travail car nous frquentons les centres de sant.
[Accoucheuse traditionnelle, Gidan Roumji]
Les matrones ne se contentent pas des enseignements reus lors des formations.
Dailleurs nous avons vu que certaines (surtout les plus ges) ne les assimilent
pas forcment. Et dans tous les cas on note que les pratiques traditionnelles,
quelles continuent de valoriser, ne sont pas absentes de leur travail.
Tu sais, il y a les branches de larbre des gens de lEst quon appelle El Moka, ds
que tu le trempe dans leau a souvre et cette deau est donne la femme en travail
en petite quantit. Tu sais quelle ne doit pas boire beaucoup deau. Ds quelle boit
de cette eau, avec laide de Dieu elle accouche immdiatement. Sil y a un marabout
qui sait faire les versets coraniques crites sur une tablette quon lave avec de leau,
on lui demande den faire la femme qui travaille. Cest cette dernire qui te diras
va chez un tel pour me chercher de laide. Grce Dieu et avec un peu de chance
ds quelle boit de cette eau, elle accouche. Il y en a qui boivent et senduisent le
corps, mais il faut venir lhpital.
Mais, une matrone dplore le fait que la pratique traditionnelle qui est de protger
le prine pour viter les dchirures, ne soit pas faite par les soignants des
structures de sant. Elle nous explique :
Si cest une primipare la matrone se place derrire la femme accroupie et appuie
avec son genoux sur les fesses de celle-ci. Elle appuie fort pour viter la dchirure
entre le vagin et lanus, alors quau centre de sant on dchire15.
Par ailleurs, les matrones continuent soccuper du placenta comme il est dusage
dans les pratiques traditionnelles. Mais malgr cette diffusion des pratiques, les
matrones et les accoucheuses traditionnelles sont concurrentes, car comme le
souligne une matrone, les deux mtiers sont lucratifs, chacune des deux catgories
professionnelles cherchant sattirer le maximum de gain.
15
Il faut prciser que la technique de la contre-pression au niveau du prine pour viter la dchirure
sans faire lpisiotomie existe en milieu mdical, mais elle est fort peu utilise par les soignants qui
prfrent dchirer .
60
Ensuite leurs mtiers leur permettent de tisser de bonnes relations avec leur
entourage, notamment avec les soignants qui leur donne de largent parfois et les
soignent gratuitement en cas de maladie :
Les agents nous donnent des comprims. Avec les sages-femmes nous travaillons
en troite collaboration, elles ne mangent pas nous laisser, lorsque tu nas rien, elles
te remettent de largent, elles te donnent de largent pour faire ton petit djeuner. Et
quand tu rentres, elles te donnent de largent en te disant aujourdhui nous navons
pas eu daccouchement tu vas te contenter de ce peu. Elles nous prtent de largent
parfois. Tous les agents nous considrent et il y a de lestime entre nous. Ds que la
personne entre elle dit Eh, la matrone, a va ?
Elles profitent galement des dons (riz, mil, nib, sorgho, huile) faits la
structure par les ONG et qui sont distribus entre les agents de sant.
Mais leur mtier comporte galement des inconvnients. Au premier plan, nous
avons le problme de la rmunration. Pour ce qui concerne les accouchements
domicile, faits par une accoucheuse traditionnelle ou une matrone, elles reoivent
gnralement de la part des femmes et de leurs familles des dons : de largent, du
savon, des colas, la peau du mouton sacrifi le jour du baptme, des crales.
Mais elles constatent que ces dons ont considrablement diminu avec le temps :
Elles me donnaient 1000 FCFA et les deux morceaux de savon. Celle qui nen a
pas depuis la maternit me remet les 1000 FCFA le jour du baptme. Les annes
passrent et les femmes ajoutrent aux deux morceaux de savon et les 1000 FCFA,
du mil, du riz, du sucre. Mais ces derniers temps, comme il ny a pas suffisamment
manger, on a dcid de se limiter la peau du mouton du baptme avec les 1000
FCFA et de laisser le don de riz.
Il arrive que certaines femmes ne leur fassent pas ce don par manque de moyens.
Dans ce cas elles disent ne pas rclamer leur du, car elles considrent que cest
aussi pour Dieu quelles font ce travail.
Dans les maternits ce systme de rmunration existe aussi pour les matrones,
elles nont pas de salaires, et il faut noter que les sages-femmes aussi reoivent leur
part. Les rmunrations sont peu prs les mmes dans les trois communes
dtude. A Balleyara elles comprennent : 1000 FCFA, deux morceaux de savons,
les colas et la peau du mouton. A Guidan Roumji elles comprennent : 500 FCFA,
deux morceaux de savon et la peau du mouton. La part des sages-femmes peuvent
se limitent parfois deux morceaux de savon (Balleyara) avec 500 FCFA (Guidan
61
Rouji). Cest seulement Say, au CSI urbain que la matrone nous apprend quelle
ne reoit pas de rmunrations et selon elle cest peut tre cause de son statut de
salari de ltat :
Il ny a pas cela ici. La matrone na pas droit largent, de la cola ou du savon. On
ne donne rien la matrone ici. Elles ne viennent mme pas aprs la quarantaine
pour te remercier. Elles nenvoient mme pas la peau ou les membres ou la tte du
mouton. Peut tre parce que je suis fonctionnaire [Matrone, CSI urbain Say]
Cette gratuit de laccouchement pourrait tre perue par les matrones comme
une rgression dans leur statut.
62
63
V.
Conclusion
64
65
Annexe 1
Tableau synthtique de la prise en charge de
laccouchement dans les trois communes
Elments
stratgiques
acteurs
infrastruct
ure
prise
charge
en
fonctionnem
ent
Accouchem
ent
domicile
matrone
accoucheu
se
traditionne
lle
Natte,
lame de
rasoir,
gants,
nappe
plastique
cadeaux
matrone
modes
locaux de
gouverna
nce
concerns
caractristiques
Gr par
les
femmes
perue
localement
vacuation
vers CSI
vacuation
Matrone,
accoucheu
se
traditionne
lle, famille
Proposition de la
dcision
dvacuer
par
matrone/accouch
euse
traditionnelle,
mais dcision par
la famille en
dernire instance
Les
hommes
Charrette
accoucht
matrone
maternit
CSI
aidesoignante,
infirmire
CSI
sagefemme
dcision
vacuation
vers
HD,
CHR
ou
maternit
66
sagefemme
famille
Vlo,
mobylett
e
peu
coteux,
prserve
lintimit,
qualit
selon
technicie
ns
mauvai
se
soutien de
la famille
famille
dcision
qualit
Famille,
solidarit
au sein de
la
population
Timide
implicati
on des
ONG
prix
accouchem
ent
+
cadeaux
matrone
+ ??
Etat
local
(CSI)
Etat
local
(CSI)
Parfois
perue
comme
tardive par
matrone/
accoucheu
se
traditionn
elle
mauvai
se
(tardive
)
mauvaise
Trs
bonne
Problme
du
moyen
de
transport et du
cot,
disponibilit de
lambulance,
choix
de
la
structure
de
rfrence
Evacuatio
n
ambulanci
er
garde
infirmire
Ambulanc
e, vhicule
dune
autorit
locale, un
particulier
ou
vhicule de
transport
en
commun
Frais
partags :
famille pour
essence +
chauffeur +
rparation,
Programm
e spcial
pour garde,
mairie pour
indigent
Etat local
(CSI ;
PA ;
programm
e spcial) ;
mairie
Systme des
centimes
additionnels
bonne,
mais
trop
coteuse
Parfois des
problmes
surtout
pour
pauvres
Etat local
Officielleme
nt gratuite
mais
des
cots tout de
mme pour
les familles
Bonne
mais au
bout du
compte
des cots
indirects
levs
Bonne, la
solution
finale tant
toujours
lvacuatio
n
Csarienn
e
MCD,
MCDA,
anesthsist
e,
aidechirurgien,
manoeuvre
Equipe
complte,
disponibilit
des
produits
HD
famille
Transfusio
n sanguine
Sagefemme,
infirmiers,
mdecin
Banque de
sang,
donneur
famille
Etat local
(HD)
Inexistence
de banque
de
sang,
refus
des
parents
donner leur
sang
Ngative
Ngative
CPNR
Sagefemme,
infirmiers
Fiches de
CPNR
CSI
Etat local
(CSI)
Manque de
fiches, donc
non
application
de
la
nouvelle
rgle
Attente
prolong
e mais
bien
Trop
temps
travail
et
(HD)
de
de
67
Annexe 2
groupes stratgiques et entretiens
Groupes stratgiques
Say
Balleyara
Guidan Roumji
Autorits locales
13
Accoucheuses
traditionnelles
Usagers
13
24
28
36
Personnels de sant
MCD, MCDA, gestionnaire,
infirmiers, sages-femmes,
ambulanciers, filles de salle,
manuvres,
Matrones
Matrones de ville et matrones
rurales
Parturientes, nouvelles
accouches, accompagnantes,
accompagnants, responsables
dassociations,
68
88
Annexe 3
Lieux denqute
Communes
Localits
Distances
Say ville
50 km de Niamey
Village Tchantchargou
16 km de Say ville
Hameau Lowa
3 km de Tchantchargou
19 km de Say ville
Say
8 Km de Tchantchargou
24 km de Say ville
96 km de Niamey
Balleyara
Ville de Filingu
Village Tabla
85 km de Ballayara
175 km de Niamey
9 km de Balayara
105 km de Niamey
Village Sansani
6 km de Tabla
102 km de Niamey
7 km de Balayara
Village Winditan
Guidan Roumji
89 km de Niamey
X km de Maradi
X km de Niamey
X km de Guidan Roumji
X km de Maradi
X km de Guidan Roumji
X km de Maradi
69
Ce rapport est issu de la recherche APPP (African Power and Politics Program),
coordonn par ODI (Overseas Development Institute)
et financ par leDpartement du Ministre du dveloppement international
du Royaume-Uni (DFID) et par le Ministre des Affaires Etrangres Irlandais (Irish Aid)
n98
Les pouvoirs locaux et le rle des femmes Namaro (tude de suivi an 4, 2008), par Younoussi
Issa (2011)
n99
Les retards de remboursements lis la politique de gratuit des soins au Niger ont des effets
nfastes sur la capacit financire des formations sanitaires, par Kafando Y., Mazou B,
Kouanda S., Ridde V. (2011)
n100 Le lasdel. Construire un ple africain de sciences sociales, par J.P. Olivier de Sardan et M/
Tidjani Alou (2012)
LASDEL
Laboratoire dtudes et recherches
sur les dynamiques sociales et le dveloppement local
BP 12 901, Niamey, Niger tl. (227) 20 72 37 80
BP 1 383, Parakou, Bnin tl. (229) 23 10 10 50
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