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1. Introduccin
UNIDAD II.
EVALUACIN EN LA PSICOLOGA
DE LA SALUD
Lectura 3
Vizcarro,
C.
medida de los criterios que los definen), sino que, como acabamos de ver,
siguen dando cabida a aspectos subjetivos como el juicio clnico o la
informacin fenomenolgica del interesado o de terceras personas.
Probablemente, uno de los pocos ejemplos de criterio operativo que podamos
citar es la definicin de retraso mental sobre la base del Cl obtenido en un
test administrado individualmente. En el sentido contrario, Helzer y Coryell
(1983) ilustran cmo el fracaso en replicar algunos hallazgos puede deberse
al distinto modo como distintos jueces interpretan los criterios diagnsticos
del DSM-III. Otra cuestin es si puede ser de otro modo en el estado actual
de conocimientos y en un mbito en que lo subjetivo y lo interpersonal
constituyen una parte fundamental. En el actual estado de cosas el reto
reside, ms bien, en incorporar estos datos a sistemas taxonmicos
cientficamente aceptables.
Una cuestin bsica que conviene tener presente se refiere a la
delimitacin del objeto de la clasificacin. En los sistemas psicopatolgicos
actuales, ste se refiere siempre a los trastornos que pueden presentar los
individuos sujetos a evaluacin. Esto equivale a reconocer que el
funcionamiento de las personas es siempre mltiple y complejo y que una
posible patologa, por llamativa que sea, representa slo una parte limitada y
no agota en modo alguno esta compleja realidad. Reconociendo este hecho, y
como una forma de ampliar la informacin a otros datos distintos de la
Psicopatologa propiamente dicha pero igualmente relevante para la toma de
decisiones clnicas, se reconoce actualmente la conveniencia de adoptar
sistemas de clasificacin multiaxiales, y de hecho as lo hacen sistemas como
la ICD-9 (OMS, 1978) o el DSM-III (APA, 1978), as como sus posteriores
revisiones, CIE-10 (OMS, 1991) y DSM-IV (APA, 1994). Este trmino se
refiere a la consideracin conjunta de mltiples ejes de informacin. As, junto
a los trastornos psicopatolgicos, incluye informacin de otra naturaleza, como
el estado fsico del individuo, caractersticas ms estables de su personalidad,
el nivel de desarrollo fsico o cognitivo (especialmente importante en
determinados momentos evolutivos) o la adaptacin social del sujeto (vanse
ejemplos en el apartado 5).
En el prximo apartado nos detendremos algo ms en algunas
alternativas bsicas en los sistemas diagnsticos y despus tendremos la
oportunidad de observar, considerando dos ejemplos diferentes, cmo stas
los trastornos, pero las dos ltimas deberan poder ser controladas.
A partir de este momento surgen fuertes crticas al diagnstico desde un
enfoque que est tomando fuerza en el campo clnico: el conductual. En
efecto, la actividad diagnstica se considera, por una parte, intil en cuanto
qu responde a una explicacin de la conducta basada en caractersticashipotticas-estables (mientras este enfoque enfatiza el estudio de los
determinantes situacionales de la conducta) que lleva, de hecho, a
explicaciones circulares: alguien muestra una conducta ansiosa porque tiene
un trastorno de ansiedad (y se sabe que tiene dicho trastorno porque su
conducta es ansiosa). Por otra parte, y segn los datos que aportan los
estudios de fiabilidad, carece de las garantas cientficas mnimas.
A partir de principios de la dcada de los setenta, sin embargo, la
publicacin de los Criterios de Feighner para la Investigacin (Feighner y
otros, 1972) supone un punto crucial en la aparicin de los sistemas
operativos, en los que se especifican los criterios de inclusin y exclusin para
cada uno de los trastornos. Como puede deducirse de su nombre, stos son
unos criterios diagnsticos originalmente creados para ser utilizados en la
investigacin, que incluan slo aquellas categoras que podan ser
objetivamente definidas y que, por tanto, no cubran todo el espectro
psicopatolgico. El nmero de categoras se ampla en los Criterios de
Diagnstico para la Investigacin (Spitzer, Endicott y Robins, 1975) y,
basndose en los mismos principios, se edita, en 1980, la tercera edicin del
Diagnostic and Statistical Manual (DSM-III) de la Asociacin de Psiquiatra
Americana (APA, 1980), que, por cubrir todo el rango de los trastornos
observados, puede ser utilizado en el mbito clnico.
Como es evidente, con estos criterios se daba respuesta a una de las
fuentes de variabilidad que los estudios de fiabilidad del diagnstico haban
sealado. La otra fuente controlable fue tambin cubierta con la introduccin
de una serie de entrevistas estructuradas que aseguraban la uniformidad de la
informacin a partir de la cual se va a generar el diagnstico (vase apartado
6). Como resultado de todo ello, quedaban asegurados unos ndices de
fiabilidad adecuados.
En el momento actual, puede decirse que estos sistemas de clasificacin
no pueden ser criticados en relacin con su fiabilidad, que es adecuada, ni
con su validez, por dos razones. En primer lugar, porque para un gran
Otro recurso para que una taxonoma incluya un nivel de complejidad que
no simplifique excesivamente la realidad es la utilizacin de ejes mltiples
para describir, distintos tipos de informacin relativos a un caso. Como antes
hemos comentado) los sistemas multiaxiales pretenden recoger una
informacin variada pertinente para las decisiones diagnsticas o teraputicas
(vase apartado 5).
4.3. Mtodo
El mtodo seguido por los sistematizadores clsicos fue una cuidadosa
observacin clnica, a partir de la cual se establecan categoras descriptivas
de los fenmenos observados. Este mtodo sigue esencialmente presente en
los actuales mtodos llamados de consenso, como el DSM-III. En ellos se
pretende minimizar la subjetividad de un observador nico llegando a un
acuerdo entre distintos expertos. Siendo en principio este procedimiento
razonable, permanece abierta la cuestin, sin embargo, de si describe mejor
la realidad.
Existen otras alternativas metodolgicamente ms sofisticadas, como los
sistemas cuantitativos. En efecto, basndose en distintos procedimientos
estadsticos se han desarrollado diversas estrategias de clasificacin, siendo
las ms conocidas el anlisis factorial y el anlisis de cluster Como McGuire
(1978) seala, cuando la de partida es dimensional, es decir, supone la
existencia de una serie de dimensiones a lo largo de las cuales se sitan las
observaciones (y la diferencia entre lo normal y lo patolgico es, por tanto,
una cuestin de grado) la tcnica estadstica utilizada es el anlisis factorial.
Antes hemos mencionado algunos ejemplos, y comentaremos ms
extensamente esta metodologa en el apartado 5.2.
Por el contrario, cuando la hiptesis de partida supone la existencia de
trastornos discretos se recurre, preferentemente, al anlisis de clusters para
identificar estas categoras de un modo emprico. El procedimiento bsico
consiste en obtener informacin lo ms variada posible de un conjunto de
sujetos igualmente heterogneo, intentando identificar a continuacin, a
travs de anlisis de clusters, las agrupaciones que se producen (Blashfield,
1984).
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especificidad y validez.
8. Conclusiones
En este captulo hemos defendido la necesidad de recurrir a un sistema
diagnstico, tanto con fines aplicados como para potenciar el significado de
los resultados de la investigacin. Para ello, resulta adems aconsejable
recurrir a un sistema diagnstico de uso extendido.
Hemos enfatizado, adems, la arbitrariedad de los sistemas diagnsticos
actuales, ilustrando cmo stos varan en funcin de una serie de decisiones
que pueden tomarse en el curso de su elaboracin. A pesar de esta
naturaleza arbitraria, los sistemas diagnsticos deben reunir una serie de
requisitos bsicos para que puedan cumplir los objetivos para los que fueron
creados. Concretamente, deben demostrar su fiabilidad, sensibilidad,
Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:
Vizcarro, C. (1996) Clasificacin y criterios diagnsticos de la
conducta anormal. En R. Fernndez-Ballesteros (Comp.),
Introduccin a la Evaluacin Psicolgica, Vol. II. Salamanca: Ediciones Pirmide.