Compilado Guías GES

CDIGO SCM : 9.01.1.
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PATOLOGA : Gran Quemado Gua Clnica 2007
Garanta de acceso:
Todo beneficiario:
o Tendr acceso a tratamiento y seguimiento siempre
que cumpla con los criterios de inclusin definidos
en la Norma Tcnico Mdico y Administrativo.
Garanta de oportunidad:
Tratamiento:
o Ingreso a prestador con capacida: Dentro de 72 hrs.
desde la confirmacin diagnstica.
Seguimiento:
o Primer control dentro de 15 das, desde indicacin
mdica.
Garantia de proteccin financier
Fonasa A y B Copago = $ 0 (del Valor de Arancel )
Fonasa C tiene Copago = 10% del Valor de Arancel
Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua

La poblacin objetivo de esta gua son los pacientes adultos y peditricos grandes
quemados que requieren tratamiento internados en Unidades de Quemados y/o unidades
de paciente crtico (intermedio, intensivo). Quedan incluidos en esta categora todos los
pacientes:
-
Con un ndice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B > 20% de SC > 65
aos con 10% o ms de quemadura AB o B
Con quemaduras respiratorias/por inhalacin de humo
Con quemaduras elctricas por alta tensin
Quemados politraumatizados
Quemados con patologas graves asociadas
Objetivo gua:
-
Contribuir a disminuir la mortalidad y morbilidad (secuelas) de los pacientes grandes

quemados en Chile.
Optimizar el manejo del gran quemado mediante recomendaciones basadas en la
mejor evidencia cientfica disponible, el consenso de los expertos, y adecuadas al
contexto nacional.
Apoyar la definicin del rgimen de garantas explcitas en salud, en lo que al gran
quemado se refiere.
RECOMENDACIONES
Deficin, caracterizacin y epidemiologa
- Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la accin de
diversos agentes fsicos (llamas, lquidos u objetos calientes, radiacin, corriente
elctrica, fro), qumicos (custicos) y biolgicos, que provocan alteraciones que van
desde un simple eritema hasta la destruccin total de las estructuras.
- En Chile, existe descenso de mortalidad asociado a quemaduras extensas (excepeto en
adultos>60 aos). Los egresos hospitalarios totales por quemaduras muestran un
aumento lineal significativo, sin embargo, al estratificar por grupo se observa que los
egresos se han mantenido estacionarios para los pacientes entre 5 y 59 aos, por lo
que el aumento real se concentra en los mayores de 60 aos, y en forma ms
importante, en el grupo de menores de 5 aos. En conjunto, los menores de 5 aos y
los mayores de 60 explican el 80,49% de la tendencia.
- Los daos derivados de las quemaduras representan la tercera causa de
hospitalizacin y muerte por trauma en los nios chilenos. Las principales causas de
muerte, a su ingreso a los servicios de salud, son el shock hipovolmico y el
compromiso agudo respiratorio originado por inhalacin de humo (productos
2
incompletos de combustin a menudo asociados a exposicin de monxido de

carbono).
Diagnstico
En el diagnstico del paciente quemado se debe considerar:
- La extensin de las quemaduras
- La profundidad de las quemaduras
- La localizacin de las quemaduras
- La edad del paciente
- La gravedad
Extensin:
a) En adultos (>15 aos), la regla de los nueve, junto con la regla de la palma de la
mano (equivale a un 1% de la superficie). (Anexo 1)
b) En nios (0-15 aos), la tabla o la grfica de Lund y Browder. (Anexo 2)
Profundidad:
Caracteristicas
Aspecto Clnico
Dolor
Evolucin
Curacin por
Resultado Esttico
TIPO A
(superficial)
Flictenas
Color Rojo
Turgor Normal
TIPO A-B
(Intermedia)
Intenso
Regeneracin
Epidermizacin
(espontanea)
Excelente
TIPO B
(Total)
Sin flictenas
Color blanco
grisceo
Sin turgor
Indoloro
Escara
Cicatrizacin o
injerto
Deficiente
Localizacin:
Las siguientes se consideran reas especiales, por su connotacin esttica y/o funcional:
- cara
- pliegues articulares
- cuello
- genitales y perin
- manos y pies
- mamas
Edad:
El pronstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad:
- Pacientes < 2 aos
- Pacientes > 60 aos
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Gravedad:
Se recomienda que los pacientes quemados sean calificados en trminos de su gravedad,
como aproximacin pronstica (aunque a escala individual su valor es relativo), para
orientar el manejo teraputico, y para establecer si cumplen los criterios de inclusin del
Rgimen de Garantas en Salud.
El ndice de gravedad a aplicar depende de la edad:
De acuerdo al clculo estimado aplicando los ndices descritos, las quemaduras se

clasifican segn su puntaje, en:
En las categoras grave y siguientes debe incluirse adems a todos los pacientes con:
-
Paciente > 65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B

Quemadura respiratoria.
Quemadura de alta tensin.
Politraumatismo.
Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o
regin perineal
TRATAMIENTO
Los siguientes pacientes adultos y peditricos grandes quemados son candidatos a
tratamiento en Unidades de Quemados y/o unidades de paciente crtico:
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Con un ndice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B > 20% de SC

Con quemaduras respiratorias/por inhalacin de humo
Con quemaduras elctricas por alta tensin
Quemados politraumatizados
EL MANEJO INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO ES EL DE UN PACIENTE DE TRAUMA
MEDIANTE EL ABC.
A Va area con control de columna cervical.
Importante descartar Injuria inhalatoria
Los principales ndicadores de sospecha son:
Antecedente de quemadura por fuego o exposicin a gases en espacio cerrado.
Compromiso de conciencia (uso de drogas, alcohol, patologa siquitrica, epilepsia)
Presencia de humo en el lugar del accidente
Tambin debe sospecharse ante:
Quemaduras por fuego de cara, cuello
o tronco superior.
Vibrisas chamuscadas.
Esputo carbonceo o partculas de
carbn en orofaringe
Eritema o edema en orofaringe a la

visualizacin directa.
Cambio de la voz (disfona, tos spera).
Estridor, taquipnea o disnea.
Broncorrea
Desorientacin
Establecida la sospecha diagnstica, especialmente en los pacientes peditricos, el

paciente debe intubarse hasta comprobarse indemnidad de va area con
fibrobroncoscopa y/o clnica y laboratorio.
B Ventilacin
Inicialmente, todos los pacientes con quemadura de va area deben recibir oxgeno al
100%.
C Circulacin
Accesos intravenosos perifricos: Ocupar brnulas de grueso calibre y cortas. En nios,
si los intentos iniciales para permeabilizar venas perifricas fracasan se recomienda usar la
va intrasea (slo en mayores de 6 aos), que es capaz de permitir flujos de 180 a 200
ml/hr, mientras se obtiene un acceso vascular definitivo.
Evaluar y descartar la presencia de quemaduras en manguito y/o sndrome

compartamental (extremidades, trax y abdomen) que tienen indicacin de escarotoma
de urgencia
Aporte de fluidos isotnicos (suero fisiolgico) en bolos de 20 ml/kg en nios y 500
ml/hr en adultos.
Monitorizacin electrocardiogrfica, de presin arterial y frecuencia cardaca.
D Dficit neurolgico
Aplicar escala de displasia a todos los pacientes al ingreso.
Descartar hipoxia (nivel de carboxihemoglobinemia) o hipovolemia ante deterioro
neurolgico.
E Exposicin con cuidado temperatura ambiental.
Evaluar paciente por delante y por detrs. Calcular extensin de quemaduras con
ayuda de esquema por edad y estimar profundidad de las lesiones.
Envolver en gasas limpias (no necesario estriles) abrigar mediante mantas de
traslado o sbanas para minimizar la prdida de calor, y control de la temperatura
ambiental, de manera de evitar la hipotermia.
No aplicar antimicrobianos tpicos, cremas ni geles.
Cabecera elevada a 30 para limitar la formacin de edema facial.
Elevar extremidades quemadas por encima del trax.
En el medio hospitalario realizar:

1. Historia clnica: identificar mecanismo y condiciones en que se produjo la lesin, y hora
del accidente.
2. Investigar existencia de comorbilidades
3. Diagnstico de la profundidad y extensin de las quemaduras.
4. Analgesia y sedacin con opiceos y benzodiazepinas en caso de intubacin y
ventilacin mecnica.
5. Cateterismo urinario para monitoreo de diuresis.
6. Exmenes bsicos iniciales:
a. Hemograma
h. Electrocardiograma y enzimas
b. Gases arteriales
cardiacas en quemaduras elctricas alta
c. Electrolitos plasmticos
tensin.
d. Pruebas de coagulacin
i. Niveles de COHb si corresponde.
e. Perfil bioqumico.
f. Clasificacin grupo y Rh
g. Radiografa trax
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7. Proteger de la contaminacin.
8. Evitar enfriamiento, normotermia permanente.
9. Evaluacin secundaria para detectar y manejar lesiones asociadas.
F Resucitacin de fluidos
NIOS
Primeras 24 horas: Contadas desde la hora en que ocurri la lesin. Suero ringer lactato o
fisiolgico cuyo volumen se estima en base a la frmula de Parkland.
ACTUALMENTE el volumen calculado es slo una estimacin referencial, por lo que la

reposicin debe ajustarse al monitoreo. Este se basa en parmetros clnicos y de
laboratorio, de los cuales el ms importante es la MEDICIN DE LA DIURESIS HORARIA.
ADULTOS
El tiempo considerado para hacer los clculos de hidratacin comienza desde el
momento el accidente, que es la hora O. El objetivo primario es reestablecer perfusin
tisular.
Se recomienda usar como gua la frmula de Parkland:
4 cc suero Ringer Lactato x %SCQ x kg/peso.
En los pacientes grandes quemados, con injuria inhalatoria o con resuscitacin tarda, sin
embargo, los requerimientos se ven aumentados y se recomienda aumentar el aporte a:
5,6 x % SCQ x kg/peso
Se utiliza como gua la administracin del 50% del volumen en las primeras 8 horas y
en las siguientes 16 horas el otro 50%. Esto constituye slo una referencia, y la reposicin
debe ser ajustada segn resultados del monitoreo clinico (PAM y diuresis horaria) y de
laboratorio.
RECOMENDACIONES GENERALES DE TRATAMIENTO

La reposicin de volumen en las primeras 24 hrs debe realizarse con Ringer Lactato
calculando requerimientos mediante la frmula de Parkland, y con monitoreo estricto de
diuresis.
Debe proveerse nutricin adecuada en forma precoz, privilegiando la va de nutricin
enteral cada vez que sea posible.
No se recomienda el uso profilctico de antibiticos en estos pacientes.
Se recomienda que todos los aseos quirrgicos, curaciones y escarotomias sean
realizados en pabelln, respetando condiciones de asepsia y antisepsia en todas sus
etapas, y realizando prevencin de hipotermia.
La curacin inicial incluye el retiro de tejido desvitalizado, flictenas y otros
contaminantes, lavado con suero fisiolgico, Escarotoma o Fasciotoma, desbridamiento
compartimentos musculares cuando est indicado, y finalmente cobertura (excepto cara y
perin).
Se recomienda realizar la escarectoma lo antes posible con el paciente estable y la
conformacin de un equipo quirrgico experimentado.
La evaluacin y manejo del dolor en los pacientes quemados, debe ser agresivo e incluir a
sus dos componentes, el dolor basal y el dolor asociado a los procedimientos.
REHABILITACIN Y SEGUIMIENTO
Se recomienda el uso de sistemas elsticos compresivos una vez se haya
completado la cobertura cutnea para disminuir o evitar la formacin de cicatrices
hipertrficas y retracciones. Las prendas elsticas compresivas deben ser confeccionadas
a medida por kinesilogos o terapeutas ocupacionales, deben ser controlados en forma
peridica durante el tiempo que dure el tratamiento. Puede adems ser necesario
adicionar insertos para optimizar la presin en reas especficas.
Se recomienda que todo paciente gran quemado sea sometido a un programa
intensivo de ejercicios de movilizacin, elongacin, fortalecimiento muscular, de
adaptacin fsica al esfuerzo y de estimulacin funcional, y que se apliquen cuando sea
necesario sistemas ortsicos para prevenir o disminuir secuelas funcionales en zonas
articulares. Se recomienda que los pacientes quemados que lo requieran puedan acceder
a un programa integral para el manejo emocional y de reinsercin escolar, laboral y social.
En el paciente quemado peditrico y su familia se recomienda contar con un programa
educativo y de apoyo para reestructuracin de la rutina familiar.
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El manejo de las heridas residuales debe ser realizado en policlnico de quemados.

Las curaciones deben ser efectuadas por enfermera capacitada en quemaduras, bajo
analgesia-sedacin segn protocolos locales
ANEXOS
ANEXO 1
Evaluacin superficie quemada en ADULTO
ANEXO 2
Evaluacin superficie quemada en NIOS
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ANEXO 3
Caractersticas de las quemaduras segn Clasificacin de Benaim
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CDIGO SCM : 9.01.1.3

PATOLOGA :POLITRAUMATIZADO GRAVE
Garanta de acceso:
Todo Beneficiario
Con confirmacin diagnstica tendr acceso a tratamiento
si cumple con los siguientes criterios de inclusin:
o Paciente con lesiones de origen traumtico, que
abarquen dos o ms de los siguientes sistemas:
nervioso, respiratorio, circulatorio, musculoesqueltico,
digestivo o urinario y; que al menos uno de ellos
implique riesgo de muerte.
Tratamiento:
o Acceso a prestador con capacidad resolutiva -de
acuerdo a la patologa predominante- antes de 24hrs.
desde el rescate.
Garanta de proteccin financiera:
TIPO
INTERV.
SANITARIA
PRESTACIN O
ARANCEL COPAGO COPAGO
GRUPO DE
PERIODICIDAD
$
%
$
PRESTACIONES
Tratamiento
Por
Politraumatizado
Tratamiento
Tratamiento
6.517.860
20%
1.303.570
sin Lesin
Completo
Medular
Tratamiento
Por
Politraumatizado
Tratamiento 12.702.060
20%
2.540.410
con Lesin
Completo
Medular
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La presente gua clnica sirve de referencia para el manejo de los pacientes
politraumatizados y traumatizados graves.
La gua aborda el manejo de estos pacientes desde el momento del rescate en el sitio
del accidente y el inicio de la reanimacin avanzada hasta el trmino del tratamiento en
unidad de cuidados intensivos, con nfasis en el control de daos y la reparacin de
lesiones realizada durante ese perodo.
Objetivo gua:
Mejorar el manejo del paciente politraumatizado optimizando su sobrevida y la

prevencin de secuelas
Promover la aplicacin de la mejor evidencia en el manejo de estos pacientes.
Mejorar la coordinacin de las redes asistenciales en el manejo del
politraumatizado
RECOMENDACIONES
Definicin, caracterizacin y epidemiologa
Politraumatizado: lesiones de origen traumtico que afectan al menos dos
sistemas, de las cuales al menos una de ellas puede comprometer la vida.
Traumatizados graves: son aquellos con lesin de un solo sistema, pero con riesgo
vital o de secuelas graves
Nios: considerando su tamao y su escasa volemia, las fracturas mltiples
constituyen tambin un politrauma, ya que implican una liberacin de energa por
superficie corporal mayor a la esperable en un paciente adulto.
Los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro dcadas
de la vida. Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es superado
nicamente por el cncer, las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades
respiratorias. Al ao 2000 en Chile, de las ms de 30.000 personas fallecidas entre los 15 y
los 64 aos, casi 8.000 lo fueron por causa traumtica. Dentro de stas, los mecanismos
ms frecuentes a tener presente son los accidentes de trnsito (alrededor de un 50% de
los casos), y en menor medida, cadas de altura, heridas de bala, heridas por arma blanca,
y aplastamientos.
La muerte en los pacientes politraumatizados puede darse en los primeros segundos o
minutos del accidente, generalmente por lesiones difcilmente tratables, como
laceraciones cerebrales, de mdula espinal alta o tronco cerebral, lesiones cardacas,
ruptura de aorta y de grandes vasos, hemorragias masivas. El paciente que supera esta
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etapa entra en lo que se suele denominar la "hora de oro" del paciente politraumatizado,
perodo en el que se pueden evitar algunas muertes "prevenibles" si se instaura en forma
oportuna el tratamiento adecuado. En esta etapa la muerte sobreviene por hematomas
subdurales o epidurales, hemoneumotrax, ruptura de bazo, laceracin heptica, fractura
de pelvis o lesiones mltiples asociadas con hemorragia masiva. Ms tardamente (das o
semanas despus del traumatismo), la muerte deriva de complicaciones secundarias a
sepsis o falla orgnica mltiple.
Triage
a) El nmero de pacientes no sobrepasa las capacidades locales y mecanismos de
ajuste del sistema de rescate. En este caso las prioridades se deben establecer segn
criterio ABC.
b) El nmero de pacientes excede las capacidades locales y mecanismos de ajuste del
sistema de rescate Se prioriza a los pacientes con mayor posibilidad de sobrevida con
el menor gasto de tiempo, recursos y personal.
Pacientes sin indicacin de reanimacin y traslado desde el sitio del trauma: pacientes
sin signos de vida, es decir, ausencia de movimientos, ausencia de esfuerzo respiratorio,
pupilas dilatadas y no reactivas, ausencia de pulso, ausencia de actividad elctrica
cardiaca.
Criterios de traslado: Los pacientes inestables deben ser trasladados al hospital ms
cercano con capacidad para realizar reanimacin y eventual manejo quirrgico de lesiones
que ponen en riesgo la vida en forma inmediata. Deben ser trasladados en mviles
avanzados. El traslado areo debe ser considerado: cuando el tiempo estimado de
traslado por tierra sea excesivamente largo en relacin a la condicin del paciente.
Cuando las condiciones ambientales no permiten el acceso expedito por tierra.
En el prehospitalario, todo paciente peditrico debe ser considerado como paciente
grave y debe ser prioritario su traslado, idealmente a un centro con capacidad resolutiva
neuroquirrgica, salvo que su condicin sea de tal gravedad que lo prioritario sea el
manejo general. Cabe destacar que frente a un paciente adulto con iguales lesiones, el
paciente peditrico debe ser considerado de mayor gravedad y debe ser trasladado
primero.
PACIENTE ADULTO
Sospecha: en un paciente con antecedente de trauma que presenta alguna de las
siguientes condiciones: PAS < 90 mmHg, FR < 10 o > 30 cpm, Glasgow < 13, Trax volante,
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dos o ms fracturas de huesos largos, herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle,
trauma combinado con quemaduras, signos clnicos sugerentes de quemadura de va
area, amputacin proximal a la mueca o tobillo, parlisis de cualquier extremidad,
marca de cinturn de seguridad. Del mecanismo del accidente: si la extricacin desde el
vehculo dura ms de 20 min o es dificultosa, muerte de cualquier ocupante del vehculo,
eyeccin de paciente de vehculo cerrado, cada mayor a dos veces la altura del paciente,
impacto a gran velocidad e impactos con gran descarga de energa. Factores agravantes: >
60 aos, embarazo, patologa grave preexistente, condiciones medio ambientales
extremas y sospecha clnica de gravedad considerando los hallazgos fsicos y cinemtica
del trauma.
REANIMACION: ABCDE PREHOSPITALARIO

A: Va area con proteccin cervical
Mantener columna cervical inmovilizada manualmente. Permeabilizar va area con
maniobras bsicas, o especficas en caso de obstruccin. Cnula Mayo (paciente
inconciente). Oxigenar con mascarilla de alto flujo con 15 lts/min. En caso necesario,
asegurar va area permeable con va area avanzada (tubo endotraqueal, mscara
larngea, o combitubo segn disponibilidad y destreza del operador). Realizar puncin
cricotirodea en caso de fracaso de las maniobras anteriores.
Las siguientes intervenciones no estn recomendadas para el manejo de va area
durante el perodo prehospitalario: Traqueostoma o Cricotiroidotoma.
En accidentes por inmersin no realizar maniobras para eliminar el agua del
estmago, por riesgo de aspiracin.
B: Ventilacin
a) Paciente mantiene ventilacin espontnea efectiva: oxigenar
b) Paciente sin ventilacin espontnea efectiva, con va area avanzada: asistir ventilacin
a una frecuencia respiratoria 10 /min, evitando hiperinsuflar e hiperventilar.
Descartar clnicamente lesiones que requieren tratamiento inmediato:
NEUMOTRAX A TENSIN: Descompresin inmediata por puncin con aguja.
NEUMOTRAX ABIERTO: Aplicar parche de tres puntas, observe evolucin hacia
neumotrax a tensin.
15
No se recomienda asistir la ventilacin con mascarilla y amb durante el traslado por

el riesgo de aspiracin asociado. Este mtodo de ventilacin debe reservarse para
situaciones en que las dems tcnicas fracasen. No inmovilizar el trax con vendajes.
C: Circulacin
Evaluar y reponer prdidas de volumen: 2 Vas venosas de grueso calibre o aporte de
volumen (suero fisiolgico) segn condicin clnica o considerar criterio de hipotensin
permisiva (objetivo teraputico: aparicin de pulso radial), excepto en TEC y ancianos.
Controlar hemorragias externas con compresin directa.
Ante sospecha de TAPONAMIENTO CARDIACO: considere Pericardiocentesis slo como
medida de salvataje en paciente agnico.
No usar soluciones hipotnicas (ringer lactato, isotonico) o glucosadas. No usar
torniquetes salvo en amputaciones traumticas. No usar vas centrales. No usar
instrumental para detener hemorragias en lesiones sangrantes.
D: Dficit neurolgico
Determinar nivel de conciencia mediante escala de Glasgow (GCS). Evaluar tamao y
respuesta pupilar. Prevencin de isquemia/aumento de presin intracraneana: No
hiperventilar. No utilizar soluciones con glucosa ni hipotnicas.
E: Exposicin y examen
Exponer trax, abdomen y extremidades (no es primario, ni necesario siempre).
Remover prendas que compriman u oculten sitios lesionados o sangrantes, ropa mojada o
que contenga potenciales contaminantes. Prevenir hipotermia (cristaloides tibios,
calefaccion ambiental, abrigo).
MANEJO HOSPITALARIO: ABCDE INTRAHOSPITALARIO

A: Va area con proteccin cervicalSon aplicables las mismas recomendaciones del
perodo prehospitalario. Recordar que NO DEBEN USARSE relajantes musculares en
escenarios en que no hay seguridad sobre la posibilidad de intubar al paciente (preservar
ventilacin espontnea).
B: Ventilacin: En caso de neumotorax a tensin realizar pleurotoma.
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C: CirculacinMantener accesos vasculares: venas perifricas, denudacin, intraseo

(adultos y nios). Aportar cristaloides (SF). No existe evidencia que permita recomendar el
uso rutinario de coloides almidones en reemplazo de las soluciones cristaloides.
Transfusin de GR segn necesidad. En esta etapa el uso de vas centrales debe quedar
restringido a la falta de vas perifricas adecuadas, y con dispositivos que permitan aporte
rpido de volumen.
Ante sospecha de taponamiento cardiaco: toracotoma de reanimacin en heridas
penetantes y paro presenciado, Ecofast y Pericardiocentesis.
Control de hemorragias: Estabilizacin plvica transitoria (sbanas, fajas). No trasladar
dentro del hospital- pacientes inestables.
Intervenciones no recomendadas en la reanimacin inicial intrahospitalaria: Albumina,
Otros hemoderivados: plasma fresco, crioprecipitados, plaquetas, Bicarbonato de Na,
Drogas vasoactivas.
D: Dficit neurolgico
Manejo de TEC segn gua clnica especfica. El collar cervical debe mantenerse hasta
haber descartado una lesin espinal, clnica o radiolgicamente. Para evitar el riesgo de
lceras por presin, la tabla espinal debe reservarse para los traslados, y retirarse apenas
el paciente pueda ser traspasado a una cama dura (con tabla bajo el colchn) o a una
mesa quirrgica. Una vez retirada la tabla espinal la movilizacin del paciente debe
hacerse "en block".
E: Exposicin y examen
Prevencin hipotermia: T box reanimacin (22), Calentador de soluciones y calefactor
de pacientes ("arturito"). Medicin de T central (>36). Exponer completamente para
examinar y volver a cubrir. No trasladar a pacientes descubiertos a otras dependencias del
hospital (evitar enfriamiento).
Estudio de imgenes: Rx de trax AP, Rx columna cervical lateral, Rx pelvis. Ecofast ,
Realizar tacto rectal, instalar sond Foley y sonda gstrica.
Si el paciente se mantiene inestable y se ha descartado shock no hemorrgico: CIRUGIA.
Si el paciente se estabiliza: evaluacin secundaria para detectar lesiones especficas.
Manejo mdico: Medidas generales de los politarumarizados
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Deben ser tratados en unidades de paciente crtico con capacidad para prevenir y
tratar las mltiples complicaciones potenciales del trauma.
Deben recibir precozmente nutricin, de preferencia por va enteral (por menor
morbilidad asociada, facilidad de uso y bajo costo), con frmulas adaptadas a pacientes
crticos. En caso de no poder acceder al tubo digestivo, o en caso de que ste no est
funcional (ej. leo, inestabilidad hemodinmica, dosis significativas de drogas vasoactivas,
obstruccin intestinal, fstulas altas o isquemia intestinal) se utilizar la va parenteral
idealmente 48 hrs despus del ingreso.
Se recomienda realizar medicin de presin intraabdominal (PIA) en pacientes con
trauma abdominal extenso.
Uso rutinario preventivo de heparina de bajo peso molecular en pacientes con al
menos un factor de riesgo de TVP/TEP, siempre que no exista sangramiento activo o alto
riesgo de hemorragia.
En caso de contraindicacin para el uso de heparina se recomienda utilizar profilaxis
mecnica con compresin neumtica intermitente o medias de compresin graduada.
Los pacientes deben recibir profilaxis antitetnica segn indicaciones de normas
Ministeriales sobre la materia.
Se debe realizar profilaxis antibitica en todos los casos indicados, con esquema
adecuado al tipo de lesin. Pacientes sometidos a pleurotoma y ciruga torcica en
general, trauma abdominal penetrante y ciruga abdominal en general, toda ciruga
contaminada, ciruga vascular y fracturas expuestas.
El manejo quirrgico va a depender del lugar de la lesin y debe ser realizado por
cirujanos debidamente capacitados.
TRAUMA RAQUIMEDULAR:
Rx de columna (AP, lateral, y transoral en el caso de columna cervical) en todo paciente PT
que cumpla al menos uno de los siguientes criterios: GCS <15, evidencia de intoxicacin,
dficit neurolgico, dolor espontneo a nivel espinal o sensibilidad a la palpacin, una o
ms lesiones dolorosas distractivas (por ejemplo, fractura de hueso largo), parestesias
transitorias, dolor radicular, retencin urinaria.
TAC en todo paciente: con lesiones a la Rx y cuando las Rx no permiten una
visualizacin adecuada de la unin craneocervical o la unin cervicodorsal. Cada vez que
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se realice TAC cerebral en pacientes con TEC se recomienda incluir en el examen imgenes
de C1-C2.
En los pacientes con dficit neurolgico atribuible a lesin medular pero con Rx y TAC
negativos debe realizarse RNM de columna.
Los pacientes con lesin medular deben ser sometidos a cuidado intensivo con
monitoreo estricto de estado hemodinmico y funcin respiratoria, evitando o corrigiendo
la hipotensin asociada a la lesin.
Metilprednisolona: debe utilizarse en bolo IV de 30 mg/kg durante 15 min dentro de las 8
hrs siguientes a una lesin espinal cerrada, seguida 45 min despus por una infusin de
5.4 mg/kg/hr por 23 hrs. No est indicada en pacientes con compromiso de cola de caballo
o lesiones de races (en general lesiones bajo L2), ni tampoco en pacientes con ms de 8
hrs de evolucin desde el momento del trauma.
PACIENTE PEDIATRICO
Sospecha: PAS menor de 70 mmhg + edad x2, dificultad respiratoria, Glasgow < 13, Trax
Volante, dos o ms fracturas de huesos largos, herida penetrante en cabeza, cuello, dorso,
ingle, trauma combinado con quemaduras, signos clnicos sugerentes de quemadura de
va area, amputacin proximal a la mueca o tobillo, parlisis de cualquier extremidad,
marca de cinturn de seguridad. De acuerdo al mecanismo; si la extricacin desde el
vehculo dura ms de 20 min o es dificultosa, muerte de cualquier ocupante del vehculo,
eyeccin de paciente de vehculo cerrado, cada mayor a 1 vez la altura del paciente,
impacto a gran velocidad, impactos con gran descarga de energa, impacto (habitualmente
ceflico en nios) en ausencia de uso de cinturn de seguridad y cada en bicicleta.
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Factores agravantes: < 12 aos, embarazo, patologa grave preexistente, condiciones

medio ambientales extremas, sospecha de maltrato, discordancia entre historia y lesione,
ms de una versin, fracturas de huesos largos en lactantes, fractura de calota de ms de
1 sutura y sospecha clnica de gravedad considerando los hallazgos fsicos y cinemtica del
trauma
REANIMACION INICIAL: ABCDE PREHOSPITALARIO

Inmovilizacin manual de la columna cervical. La maniobra de eleccin para permeabilizar
la va area es la traccin mandibular. De no ser eficiente, debe utilizarse el levantamiento
del mentn. La insercin de la cnula orofarnea en nios debe ser siempre en paciente
inconciente y en forma directa.
No se recomienda la intubacin endotraqueal en nios en el escenario prehospitalario, a
menos que lo hagan personas expertas. En este caso, NO SE RECOMIENDA EL USO DE
SUCCINILCOLINA EN NIOS. No debe utilizarse combitubo. El uso de mscara larngea est
supeditado a la experiencia del operador.
En la inmovilizacin con tabla espinal de preescolares, se debe considerar el uso de tablas
peditricas especiales o en su defecto, se aconseja la colocacin de una toalla bajo los
hombros a fin de mantener la alineacin de la columna cervical.
B: Ventilacin
Evaluar: MES (mirar, escuchar y sentir), auscultar ruidos pulmonares, buscando
asimetras, apoyar la ventilacin si se requiere y entregar siempre oxgeno al 100%.
Paciente con ventilacin espontnea adecuada permeabilizar va a rea, colocar
cnula ma o si est inconciente dar oxgeno por mascarilla de alto flu o a 1 lts x .
Paciente con ventilacin espontanea ineficiente o en apnea: permeabilizar va area,
colocar canula Mayo si est inconciente, apoyar la ventilacin con bolsa mscara con
reservorio, oxgeno al 100%.
La ventilacin por bolsa-mascarilla en los nios es un medio eficiente de ventilacin.
Por lo tanto, durante la reanimacin se puede ventilar a una frecuencia de 8 10 por
minuto (1 ventilacin cada 6 a 8 segundos).
20
El 50% de los pacientes peditricos politraumatizados cursan con TEC. No se

recomienda la hiperventilacin en estos pacientes, salvo que haya signos de
enclavamiento.
En los lactantes, el diafragma se encuentra horizontalizado y su excursin se encuentra
muy afectada por el estmago. Se recomienda empleo precoz de una sonda orogstrica
para descomprimir y as favorecer la ventilacin.
Neumotrax a tensin: drenaje con aguja en el 2 EI infraclavicular.
Trax abierto (defecto pared > 2/3 dimetros de carina): Sellar en 3 partes
C: Circulacin
Se debe evaluar en forma secuencial: pulsos centrales y perifricos, llene capilar,
temperatura de la piel, sudoracin, conciencia, idealmente uso de PA no invasiva,
oxmetro de pulso y trazado ECG.
Se debe intentar colocar dos vas venosas perifricas con un mximo de 3 intentos o
90 segundos, de lo contrario se recomienda el uso de osteoclisis a nivel tibial proximal
(eleccin antes de 8 aos), o tibial distal (eleccin en mayores de 8 aos). En pacientes
peditricos, dada la alta incidencia de TEC, se recomienda la reanimacin con soluciones
cristaloides isotnicas: solucin fisiolgica, en bolos de 20 cc/Kg.
Los mecanismos fisiolgicos de compensacin del shock en el nio, son mucho ms
eficientes que en el adulto, lo que hace que la hipotensin sea un sntoma tardo y
aparezca cuando ha ocurrido una prdida del 35 40% de la volemia. Por lo tanto, la
reanimacin con fluidos debe ser generosa y agresiva. Junto con el aporte de cristaloides,
se recomienda controlar el sangrado con compresin directa de las heridas.
No se recomienda el uso de pantalones neumticos anti shock ni de torniquetes.
Prevenir la hipotermia: aporte de soluciones previamente tibias, mantener el abrigo.
No se recomienda la hipotensin permisiva en nios. Aunque infrecuente,
hemorragias cerebrales masivas y cefalohematomas, pueden ser causa de hipotensin en
el lactante. En estos pacientes se debe considerar siempre la posibilidad de Sndrome de
Nio Maltratado. No se recomienda: Usar soluciones hipotnicas (ringer lactato) o
glucosadas, usar torniquetes salvo en amputaciones traumticas, usar vas centrales, usar
21
instrumental para detener hemorragias en lesiones sangrantes (excepto en lesiones de

cuero cabelludo).
Frente a sospecha de tamponamiento cardaco, la pericardiocentesis solo ser
considerada como medida de salvataje en el paciente agnico.
D: Dficit Neurolgico
La evaluacin neurolgica debe ser secuencial: Glasgow (pre y post reanimacin),
tamao y respuesta pupilar a la luz y signos de focalizacin.
El paciente politraumatizado peditrico debe ser considerado como un paciente con
TEC y tratado como tal. Frente a Glasgow < 8, signos de focalizacin en el examen
neurolgico, TEC abierto o fracturas craneales, el paciente debe ser trasladado a un centro
que cuente con TAC y Neurocirujano las 24 horas (ver gua especfica).
La hipotensin y la hipoxia son los principales causantes de dao neurolgico
secundario. Ambos deben ser evitados activamente.
E: Exposicin
Antes de cualquier intervencin, es indispensable retirar al paciente de la zona de
riesgo, por ejemplo, de sustancias txicas o de descargas elctricas. La exposicin en el
prehospitalrio debe incluir siempre trax y abdomen. Deben ser expuestas las lesiones y
no siempre debe retirarse la ropa.
Al tener los nios una mayor superficie corporal en relacin a su masa, son candidatos
a mayor prdida de calor. La hipotermia puede agravar el shock y debe ser evitada.
Es importante retirar las ropas mojadas o aquella que oculten lesiones sangrantes. En
estos casos es indispensable cubrir posteriormente con frazadas para el traslado.
MANEJO INTRAHOSPITALARIO: ABCDE

Frente a un paciente politraumatizado peditrico grave, se recomienda la participacin
del intensivista.
Inmovilizacin de la columna cervical debe ser manual.
a. Paciente con TET: evaluar desplazamiento y/o obstruccin del TET, mantener
ventilacin con bolsa con reservorio con oxgeno al 100%.
22
b. Paciente con ventilacin espontnea y adecuada permeabilizar va a rea, colocar

cnula ma o si est inconciente, dar oxgeno por mascarilla de alto flu o a 1 lts x
c. Paciente con ventilacin espontanea ineficiente o en apnea: permeabilizar va area,
apoyar la ventilacin con bolsa mscara con reservorio, oxgeno al 100%, proceder a
intubacin endotraqueal con secuencia rpida.
La intubacin nasotraqueal a ciegas en los nios est contraindicada, porque no existe
alineacin entre la nasofaringe y la va area.
El mtodo de eleccin para asegurar la va area peditrica es la intubacin
orotraqueal, bajo visin directa. Si se logra una ventilacin efectiva con bolsa-mascarilla o
con mscara larngea, la intubacin podr diferirse hasta la llegada de una persona con
experiencia en va area peditrica.
Hasta los 8 aos de edad, se utilizan de preferencia tubos endotraqueales sin cuff.
Considerar: cricotiroidostoma. La cricotiroidostoma quirrgica no se recomienda en
menores de 8 aos, dado lo estrecho de su va area. La opcin en estos casos es la
traqueostoma. En caso de que se sospeche una disrupcin de laringe o traquea (enfisema
subcutneo, estridor, ronquera), se debe preferentemente mantener ventilacin
espontnea con mscara de alto flujo, evitar la ventilacin a presin positiva y derivar a
pabelln para intubacin en condiciones apropiadas (ej. con fibrobroncoscopa). No se
debe plantear cricotiroidostoma, ya que puede agravar estas lesiones.
B: Ventilacin
En pacientes ventilando en forma espontnea y adecuada mantener mascarilla con
oxgeno.
En el paciente con va area artificial, mantener al ventilacin con bolsa y reservorio
con 100% FIO2.
La ventilacin debe ser la suficiente que expanda el trax.
El nio tiene el mediastino muy mvil, y la ocupacin del espacio pleural puede causar
alteraciones hemodinmicas importantes, debutando como shock refractario.
a. Neumotrax a tensin: sii no viene drenado, descompresin de urgencia en 2 EI
infraclavicular. No hacer Rx trax. Tratamiento definitivo: colocacin de drenaje pleural en
5 EIC en lnea axilar media.
23
b. Trax abierto: oclusin de la herida en tres partes, colocacin de drenaje pleural lejos
de la herida y Toracotoma.
c. Trax volante: 2 o ms fracturas en 2 o ms partes, intubacin y ventilacin a presin
positiva (contusin pulmonar subyacente).
d. Hemotrax: Difcil evaluar cuanta por Rx. Drenar siempre. Cuidado con la ruptura
diafrgmtica, ms frecuente en nios. Si se drena > 16 ml/Kg o > 2 ml/Kg/h, toracotoma.
El trax del nio es sumamente flexible, lo que hace que sea muy infrecuente la
presencia de fracturas costales. Si estas estn presentes, significa un impacto de alta
energa y probable contusin pulmonar. Se recomienda considerar intubacin y
ventilacin a presin positiva.
La contusin miocrdica es infrecuente. De presentarse arritmias, se deben tomar
enzimas cardacas basales, iniciar antiarritmico segn trazado.
C: Circulacin y Control de Hemorragias
Idealmente se debe contar con 2 vas perifricas de grueso calibre. En caso de no ser
posible, la eleccin ser el uso de osteoclisis, en el nmero que se requiera.
Dada la facilidad propia de los nios para perder calor, las soluciones a utilizar deberan
ser precalentadas en el microondas a 40. No se deben calentar hemoderivados, coloides
ni soluciones con glucosa.
Se debe controlar hemoglucotest al ingreso a todo lactante. Si es menor de 45 mgr%
se recomienda administrar solucin glucosada 10% 2 ml/kg en bolo.
La volemia en el nio equivale a 80 cc/Kg. Los mecanismos de compensacin estn
mejor desarrollados en el nio lo que determina que los sntomas clnicos sean menores a
igual perdida de volumen que un adulto. Esto se grafica as:
La reanimacin inicial debe realizarse con soluciones idealmente isotnicas o
hipertnicas, dada la alta incidencia de TEC y la menor incidencia de acidosis
hiperclormica en nios. Se recomiendan: Solucin fisiolgica 20 cc/Kg, o Solucin
hipertnica NaCl 3% 4 cc/Kg. La velocidad de infusin de los bolos depende del grado de
shock con el que llega el paciente:
a. Shock leve a moderado (25-30% perdidas sangunea): 5 10 minutos
b. Shock grave o exanguinacin (> 35%): a chorro o en bolos con jeringa
24
En el paciente hemodinmicamente inestable est indicado realizar Eco FAST para

precisar el origen de la hemorragia.
El paciente con shock hemorragico que no logra ser reanimado a pesar de un aporte
de 60 cc/Kg (entre 15 30 minutos) es candidato a recibir una tranfusin de glbulos
rojos. Si pese a esto, se mantienen los signos de shock y se ha descartado shock
distributivo y cardiognico, el paciente es de resorte quirrgico y deber ingresar a
pabelln para tratamiento, preferentemente segn resultados del Eco FAST (para
laparotoma, toracotoma o fijacin de fracturas de gran sangrado, por ej. pelvis, fmur).
La suplementacin de otros hemoderivados estar determinada por el volumen
utilizado en la reanimacin:
a. Glbulos rojos: 10 cc/Kg (despus de 1 volemia). En caso de desconocerse el grupo del
paciente se indicar O Rh (-)
b. Plasma fresco: 10 cc/Kg (despus de 1 y volemia) En caso de desconocerse grupo
sanguneo del paciente, se indicar plasma AB Rh (-)
c. Plaquetas: 1 Unidad c/ 7 Kg (en presencia de CID, generalmente despus de 2 volemias)
d. Crioprecipitado : 1 Unidad c/ 10 Kg (en presencia de CID, generalmente despus de 2
volemias).
Otras intervenciones que pueden ser necesarias en la reanimacin inicial en urgencia son:
a. Toracotoma de reanimacin: paro cardaco presenciado en paciente con trauma de
torax penetrante.
25
b. Sospecha de tamponamiento cardaco: en paciente estable: ecocardiograma, y si existe

duda (existen falsos negativos con ECO) ventana pericrdica. En paciente inestable:
toracotoma de emergencia o pericardiocentesis previo a traslado a pabelln.
c. Estabilizacin plvica transitoria: trauma de pelvis, con sbanas y fajas, con tutor
externo, idealmente clamp de Ganz
No se recomienda: uso de vas venosas centrales, enviar a exmenes a pacientes
inestables, uso de albumina y soluciones glucosadas en la reanimacin, bicarbonato de
Na, vasoactivos, lavado Peritoneal diagnstico (reservado slo a pacientes inestables que
van a pabelln para un procedimiento neuroquirrgico o extrabdominal de urgencia, en
los que no existe opcin de realizar es tudio de imgenes previo a la ciruga).
D: Dficit Neurolgico
El mini exmen neurolgico en la Urgencia, debe contener adems un Glasgow,
recordando que el que tiene valor pronstico es aquel realizado una vez se logra
recuperar del shock. En nios existe una Escala de Glasgow Modificada para lactantes.
En pacientes con hemodinamia inestable, se recomienda el uso de soluciones

hipertnicas en la reanimacin inicial, en vez del uso de manitol. NaCl 3% = 4 cc /Kg
El trauma raquimedular es infrecuente en nios y corresponde a solo un 5% de los
traumas raquimedulares. Sin embargo se presenta una entidad propia llamada SCIWORA y
que corresponde a dao cervical sin lesin sea aparente. Esto se producira por la laxitud
26
de los ligamentos en el esqueleto infantil, que permite alargamiento y ruptura de

microfibrillas de los axones neuronales por mecanismos de elongacin sin que exista
necesariamente compromiso seo. Por lo anterior, en todo paciente en que el mecanismo
de lesin lo justifique (expelido del auto, elongacin y/o rotaciones axiales), la
inmovilizacin cervical debe ser mantenida a pesar de que el estudio radiolgico resulte
negativo.
E: Exposicin
La prdida de calor es frecuente y rpida en los nios. Es importante monitorizar y
controlar esto con.
La colocacin de sonda foley es prioritaria para evaluar la evolucin de la reanimacin.
Sin embargo el tacto rectal en nios no tiene gran rendimiento para detectar ascenso
prosttico y no se usa de regla en lactantes y preescolares. Por lo tanto, ante la sospecha
de trauma uretral (equmosis, sangramiento uretral, lesiones del perin, etc), se indicar
cistostoma por puncin.
En caso de que no se haya colocado antes, es importante colocar sonda orogastrica.
Esta eventualmente se cambiar por una sonda nasogstrica una vez se haya descartado
fractura de base de crneo.
Es en este momento en que se solicitarn las radiografas de urgencia de: trax,
columna cervical lateral, pelvis, eventualmente de miembros fracturados. ECO fast (en
caso de no haberse solicitado previamente).
El paciente una vez estabilizado segn esquema ABCD, debe ser reevaluado: Asegurar
normalizacin de sus parmetros vitales. Tubos y sondas permeables y funcionando.
Alineacin de fracturas con preservacin del pulso.
Al completarse la reanimacin y estabilizacin de urgencia, el paciente tiene dos
posibles destinos:
Pabelln: para ciruga de estabilizacin y control de daos
UPC pediatrica
El paciente politraumatizado grave, ESTABLE, idealmente debiera completar su estudio
con un TAC helicoidal de multicorte, estudiando la zona afectada y segn los siguientes
criterios:
27
i. TAC Cerebro: TEC, Politrauma en el < de 2 aos, Sospecha de fractura de crneo,

Paciente en el que no se podr evaluar el Glasgow por anestesia o medicamentos, Trauma
severo de otro sistema que requiera ventilacin mecnica prolongada.
ii. TAC columna cervical: TEC grave, dficit neurolgico, Rx de columna alterada, fractura
de costillas 1-3, sospecha de fractura de columna, cada de altura, Retencin urinaria.
iii. TAC trax: Fracturas costales, Hemotrax, Ensanchamiento mediastnico, Ruptura
difragmtica.
iv. TAC abdomen y pelvis: Trauma abdominal
v. TAC de pelvis: Fractura pelvica compleja.
TRAUMA RAQUIMEDULAR
En nios la incidencia de trauma raquimedular es baja, sin embargo debe tenerse
presente la posibilidad de lesin inestable desde el sitio mismo del rescate (presencia de
paraplejia o tetraplejia).
Se debe tener presente la posibilidad de lesin con estudio de imgenes negativo en
los menores de 8 aos (SCIWORA).
Se recomienda realizar tamizaje de lesiones toracolumbares en pacientes con cada de
altura, con dolor abdominal o politrauma con compromiso de conciencia, especialmente
en < 4 aos (en los que la clnica tiene baja sensibilidad).
Buscar sntomas y signos de lesin raquimedular: Dolor cervical, Aumento de volumen
cervical, Rx con aumento de partes blandas retrofarngeo, Retencin urinaria, Flaccidez de
extremidades sup y/o inferiores.
El manejo definitivo de las lesiones de columna debe ser resuelto por un
neurocirujano o traumatlogo debidamente capacitado.
28
CDIGO SCM: 9.01.1.1

PATOLOGA :Trauma crneo enceflico moderado o grave Gua Clnica 2013
Garanta de acceso:
Todo Beneficiario:
o
Con sospecha tendr acceso a confirmacin

diagnstica.
Con confirmacin diagnstica tendr acceso a

tratamiento
Diagnstico:
o Dentro de 12 horas desde la sospecha
Tratamiento:
o Dentro de 24 horas desde la confirmacin
Garanta de proteccin financiera
o Fonasa A y B Copago = $ 0 (del Valor de Arancel )
La presente gua se refiere al manejo agudo del TEC leve, moderado y grave, en todos
los grupos de edad, y abarca desde la reanimacin inicial hasta el tratamiento mdicoquirrgico en las Unidades de Pacientes Crticos. Para fines prcticos ha sido
organizada en dos secciones
TEC del adulto

TEC peditrico
29
Objetivo gua:
Contribuir a disminuir la mortalidad y morbilidad (secuelas) del TEC en Chile

Realizar un diagnstico oportuno de TEC
Mejorar la calidad del cuidado de pacientes con TEC
Optimizar el manejo del TEC mediante recomendaciones basadas en la mejor
evidencia cientfica disponible, el consenso de los expertos y adecuadas al
contexto nacional.
RECOMENDACIONES
Traumatismo encefalocraneano: intercambio brusco de energia mecanica que genera
deterioro fisico y funcional del contenido craneano.
Importante causa de morbi-mortalidad en el mundo. Slo en Estados Unidos 1,7
millones de personas estimadas sufren TEC anualmente, contribuyendo a un tercio de
las muertes por trauma en Estados Unidos.
En Chile, el TEC es la causa de muerte en alrededor de un 40% de los accidentes de
trnsito fatales (otro 40% son los politraumatizados). De los accidentes reportados por
la poblacin, el TEC representa el 6.7% de los eventos, siendo las contusiones y
fracturas las consecuencias mas frecuentes.
En la poblacin infanti en Chile el TEC constituye el 3% de las consultas anuales de
urgenia. Mas de la mitad son accidentes domsticos, el 26% ocurre en espacios
pblicos y el 5% corresponde a accidentes de trnsito.
El TEC es la causa de muerte de alrededor de un tercio de los pacientes menores de 18
aos que fallecen por traumatismo.
La mayor causa de TEC son las cadas, sobretodo en edades exteremas de la vida y los
accidentes de trnsito son la mayor causa de muerte por TEC.
En el 2010 las muertes evitables (traumatismos y envenenamientos) fueron la tercera
causa de muerte en hombres y sexta en mujeres en Chile, siendo el grupo de 20 a 39
aos el ms afectado. De todas las causasde muerte del grupo de muertes evitables,
los accidentes y cadas representaron el 57.2% del total.
Internacionalmente, los TEC se clasifican en leves(GCS 14-15), moderados (GCS 9-13) y
graves (GCS 3-8). Se estima que alrederor de un 70% de los casos es leve, un 20%
moderado y un 10% grave. Para facilitar el abordaje inicial de los pacientes con TEC se
utilizar un sistema de cuatro escenarios posibles para la seccin TEC en adultos:
GCS15, GCS 13-14, GCS 9-12 y GCS<9
Manejo prehospitalario de adultos con TEC
30
Considerar en todo politraumatizado la posibilidad de lesion de via aerea, compromiso

ventilatorio, circulatorio, lesion de columna cervical
-
ABCDE de la reanimacin de cualquier paciente traumatizado.
El traslado del paciente debe realizarse dentro de la menor cantidad de tiempo

posible, sin embargo, es preferible retrasar la derivacin hacia el centro
neuroquirrgico hasta lograr compensar los aspectos hemodinmicos y
ventilatorios.
Manejo de via aerea:
Via aerea permeable La hipoxia aumenta la morbimortalidad en pacientes con

TEC
Mantener SatO2 > o = 95% y normoventilacin (PaCO2 entre 35 y 40 mmHg)
En pacientes sin compromiso de conciencia no poner canulas orotraqueales
porque podrian inducir vomito.
Considerar intubcion orotraqueal: (siempre con maniobra de sellick para evitar
broncoaspiracion)
o Todos los pacientes con GCS < o = 8
o Prdida de reflejos protectores de via aerea
o Compromiso circulatorio
o Agitacion si requiere de sedacin
Descartar lesiones de riesgo vital inmediato:
o Neumotorax a tension
o Hemotorax masivo
o Torax volante
Manejo Circulatorio: Objetivo PAM mayor de 80 mmHg

2 vias venosas gruesas de 14-16 french. Evitar accesos venosos en venas de sitios
lesionados.
Solucion fisiologica. NO usar Ringer lactato no suero glucosado
Frente a paciente con compromiso hemodinmico y bradicardia relativa, sospechar
la presencia de un shock neurognico de origen medular.
Control de hemorragia
Dao Neurolgico:
Todos los pacientes deben ser evaluados mediante la Escala de Coma de Glasgow,
con nfasis en la respuesta motora.
Es importante que esta evaluacin se realice una vez que el paciente ha sido
reanimado adecuadamente
El etilismo agudo o el uso de drogas puede alterar el puntaje de escala de glasgow
Siempre observar pupilas:
31
o Descartar trauma ocular

o Anisocoria con pupila midriatica: lesion tercer Par Craneal que puede ser
secundario a herniacion uncal lo que es una URGENCIA.
ATENCIN INICIAL EN EL SERVICIO DE URGENCIA
Pacientes con GCS = 15 (anexo 1)
- Los pacientes sin factores de riesgo de lesin intracraneana (tabla 1) deben ser
observados por un perodo de 2 a 4 hrs desde ocurrido el trauma. Adems deben
ser evaluados mediante una radiografa de crneo (antero-posterior, lateral y
Towne) y si no presentan signos de alarma (tabla 2) durante ese perodo pueden
ser dados de alta con indicacin de reposo y observacin en domicilio.
- Los pacientes con factores de riesgo deben ser evaluados mediante una
Tomografa Computarizada (TAC)
o Los pacientes con TAC normal y que evolucionan favorablemente, pueden
ser dados de alta despus de las 4-6 hrs desde ocurrido el trauma con
indicacin de reposo y observacin.
o Los pacientes con TAC anormal (tabla 3) deben ser evaluados
neurolgicamente por un especialista.
Pacientes con GCS 13-14: (anexo 2)
- Todos deben ser evaluados mediante TAC y sometidos al menos a 4-6 hrs de
observacin estricta de parmetros clnicos
Pacientes con GCS 9-12: (anexo 3)
- Todos deben ser evaluados con TAC
- Deben ser hospitalizados en la unidad de Pacientes Crticos, mantenerse en
observacin y ser re-evaluados mediante una TAC si hay deterioro clnico.
Pacientes con GCS < o = 8: (anexo 4)
- Todos deben ser evaluados mediante una TAC y recibir evaluacin neuroquirrgica
urgente
Manejo mdico del TEC grave: Neuroproteccin

-
Reposo absoluto
Posicin de la cabeza: Cama a 30 cabeza en linea media
Collar cervical si requiere
Ventilatorio:
o Oxigeno para saturar mayor de 95%, normocpnia (PCO2 menor de 35
mmHg), Hb mayor de 10 gr/dl))
Circulacion:
32
o Suero fisiologico para PAM mayor de 80 mmHg

o Hemoderivados: Para hematocrito mayor de 30% o Hb mayor de 10 gr/dl
o Si persiste hipotension a pesar de volumen: Drogas vasoactivas
Noradrenalina
Nutricion: Lo antes posible iniciar nutricion enteral o parenteral segn su condicion
Manejo del dolor: AINES, Opiaceos (el dolor aumenta la PIC)
Manejo agitacion psicomotora:Benzodiazepinicos
Normoglicemia: Menor de 180 mg/dl
Profilaxis convulsiones: Fenitoina, acido valproico o levetiracetan por 7 dias
Natremia entre 144-155 meq
Normotermia: T menor de 38C
KNT motora y respiratoria
Indicaciones quirrgicas del TEC:

o Hematoma extradural: Tiene indicacin de evacuacin quirrgica,
independiente de GCS si el volumen es > a 30 cc o es sintomtico
o Hematoma subdural agudo (HSD): Tienen indicacin quirrgica,
independiente de GCS si espesor > 10 mm o desviacin de la lnea media >
5 mm en la TAC
o Lesiones focales supratentoriales: Considerar resolucin quirrgicas en
lesiones intraparenquimatosas con componente hiperdenso > 25 cc
preferentemente de localizacin crtico subcorticales y con efecto de
masa concordante
o Lesiones de la fosa posterior: Tienen indicacin de evacuacin quirrgica
precoz: hematoma extradural, hematoma subdural con efecto de masa y
lesiones parenquimatosas > 3 cm
o Hundimiento de crneo: indicacin quirrgica absoluta: hundimiento
expuesto o > a 10 mm
o Heridas penetrantes: a la gran mayora de estas lesiones se les debe realizar
aseo quirrgico para retirar cuerpos extraos y si es posible cerrar la
duramadre
Monitoreo:
o El monitoreo sistmico de un paciente con TEC grave debe considerar al
menos, oximetra de pulso, capnografa, monitoreo electrocardiogrfico
continuo, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura,
monitoreo continuo de presin arterial, diuresis horaria.
o Se recomienda monitoreo de PIC en todos aquellos pacientes con TEC
grave. Todo paciente con PIC >20 mm/Hg requiere de una evaluacin
diagnstica o una intervencin teraputica.
33
o Presin de perfusin cerebral (PPC): (PPC=PAM-PIC), umbral sugerido aprox

60 mmHg, se debe evitar < 50 mmHg
-
Manejo de Hipertensin intracraneana:

o Las medidas de primera y segunda lnea (creniectoma descompresiva,
hipotermia teraputica y coma barbitrico), se aplicarn de acuerdo a los
criterios del equipo tratante, experiencia y disponibilidad de cada centro
o La hiperventilacin profilctica est contraindicada en pacientes con TEC
o Est contraindicado el uso rutinario de altas dosis de cortico esteroides
para el manejo de la HIC
34
ANEXOS
Anexo 1: Manejo paciente con TEC GCS = 15
Anexo 2: Manejo paciente con TEC GCS 13-14
Anexo 3: Manejo paciente con TEC GCS 9-12
Anexo 4: Manejo paciente TEC GCS < o = 8
35
Tabla 1: factores de riesgo lesin intracraneana
Tabla 2: signos de alarma clnicos TEC
Tabla 3: TAC anormal
36
PATOLOGA : Trauma ocular grave Gua Clnica 2009

Garanta de acceso:
Todo Beneficiario:
o
o
Con sospecha tendr acceso a confirmacin diagnstica

Con confirmacin diagnstica tendr acceso a tratamiento y
seguimiento
Diagnstico:
Dentro de 12 horas desde la sospecha
Tratamiento:
o Por especialista dentro de 60 hrs. desde la confirmacin diagnstica
o

Tipo de paciente y escenarios clnicos a los que se refiere la gua

La gua abarca toda la poblacin infantil y adulta que consulta por un trauma ocular
habitualmente en los Servicios de Urgencia.
37
Objetivo gua:
-
Dar recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible sobre el tto del TO.
Facilitar el manejo del TO en sus aspectos diagnsticos y teraputicos.
Colaborar con mejorar el pronstico funcional de los sujetos afectos a TO.
Orientar para mejorar la derivacin de los pacientes que son atendidos por TO.
RECOMENDACIONES
Trauma Ocular: traumatismo originado por mecanismos contusos o penetrantes
sobre el globo ocular y sus estructuras perifricas, ocasionando dao tisular de
diverso grado de afectacin (Leve-Moderado-Severo) con compromiso de la
funcin visual, temporal o permanente.
El trauma ocular es motivo de consulta comn en los Servicios de Urgencia del
pas, ocupando alrededor de un 3% del total.
El trauma por cuerpo extrao ocular es el ms comn de los traumas.
Los traumatismos oculares representan la principal causa de prdida de agudeza
visual en individuos jvenes.
Es causa de gran morbilidad, demostrada en series recientes de desprendimiento
de retina donde solamente un 33,6% consegua una agudeza visual (A.V.) igual por
traumatismos penetrantes en 113 pacientes, o superior a 1/200.
En Chile (datos aportados por estudios realizados en la UTOdurante 2000-2001)
o En promedio se realizaron 1.888 atenciones mensuales, lo que significa 61
consultas promedio por da, de las cuales el 70 % correspondi a consultas
de primera vez.
o El 72% de las consultas correspondieron al sexo masculino
o La edad promedio fue de 32,4 aos, correspondiendo el 70% a menores de
40 aos.
o 80 % se concentra en el hogar y lugar de trabajo (54% y 25%,
respectivamente); los ocurridos en el mbito escolar ocupan el 11%.
o En el 4% de los casos estuvo involucrado un agente tipo pro ectil,
punzantes un 11% y armas de fuego slo el 1%. El 96% correspondi a
accidentes.
o 73% fue lesiones menores, un 14% mayores y el 13% no traumticas. El
50% sobre el total correspondi a urgencias oftalmolgicas reales.
Prevencin proteccin
-
Cambios en las polticas de proteccin ocular en relacin a programas de

prevencin desarrollados por el mdico.
38
Historia Clnica
Objetivos
Conocer las circunstancias y el exacto mecanismo del trauma.
Conocer la naturaleza de los elementos injuriantes involucrados.
Conocer la existencia de patologa ocular previa.
Establecer la agudeza visual basal.
Conocer patologas sistmicas concomitantes, especialmente alergias.
a. Anamnesis:
- Mecanismo de trauma (penetrante versus contuso), si estaba golpeando metal
contra metal, posible participacin de material orgnico, la asociacin con
explosivos, la participacin de armas de fuego, entre otros. Si historia de
martilleo de un clavo, evaluar presencia de un cuerpo extrao intraocular.
- Si sospecha traumatismo penetrante, evaluar naturaleza del material implicado
(metlico/orgnico), y posible utilizacin de ATB.
- Patologa ocular previa, establecer agudeza visual basal y ant. Qx oculares.
- Medicacin previa y alergias.
Puntos clave en la anamnesis
Sntomas que sugieren patologa ocular severa:
- Visin borrosa, Dolor ocular, Fotofobia
Sntomas menos graves:
- Exudacin, Sensacin de ardor, Prurito, Diplopa, Lagrimeo, Fotopsias
b. Examen fsico:Incluir el ojo daado y el contralateral.
Examen Externo, Estructuras perioculares y motilidad ocular extrnseca.
- Observar prpados (mrgenes y puntos lacrimales).
- Palpar bordes orbitarios, evaluar la motilidad ocular, ducciones, versiones y
presencia de diplopa.
- EVITAR cualquier presin sobre el globo ocular por el riesgo de expulsin de
contenido intraocular.
Examen Ocular, Agudeza visual (AV) con correccin en cada ojo.
- Utilizar una linterna u oftalmoscopio directo.
- Evaluar si el paciente puede percibir o no luz, y si la localiza (pronstico final y
valor mdico-legal).
- Evaluar respuesta de la pupila y la presencia o no de reflejo pupilar aferente,
an en presencia de buena AV.
Puntos clave en el examen
Signos que sugieren patologa ocular grave:
- Disminucin de la agudeza visual, Inyeccin periquertica, Opacidad corneal /
edema, Tamao pupilar anormal, Tincin corneal, Exoftalmo
39
c. Tipos de trauma ocular

I. Traumatismo Ocular con Globo Cerrado (pared ocular no tiene una herida que
comprometa el espesor total)
a) Laceracin conjuntival, desgarro conjuntival con o sin hemorragia subconjuntival.
Sospecha
- Ant de traumatismo, generalmente por objeto punzo-cortante.
- Presencia de hemorragia subconjuntival y desgarro conjuntival
asociado.
Diagnstico
Clnico
- Si desgarro >10 mm, derivar para descartar compromiso escleral o
muscular.
Tratamiento - Sutura quirrgica por oftalmlogo dentro de las 24 hrs.
Seguimiento Por especialista, segn gravedad.
b) Contusin Periocular, dao tisular con compromiso de la funcin visual, con
indemnidad de las membranas que protegen el ojo (crnea-esclera).
Sospecha
- Ant de traumatismo, por objeto contundente.
- Presencia de equmosis y/o hematomas en regin periocular.
Diagnstico
Clnico, considerar:
- Test de AV, exploracin del polo anterior y fondo de ojo dilatado.
Tratamiento - Paracetamol: en <12 aos, entre 60 y 120 mg, cada 6 horas;
y en >12 aos, entre 120 y 500 mg, cada 6 horas.
- Ibuprofeno oral en >12 aos, entre 50 y 100 mg, cada 6 horas
- Fro local.
Seguimiento Por mdico gral, antes de 72 horas.
c) Fracturas Orbitarias, Por frecuencia: fracturas de piso, fracturas nasoorbitarias y de la
pared interna; fracturas del trpode orbitario y fracturas del techo orbitario.
Sospecha
Diagnstico
Limitacin de los movimientos oculares y diplopa.

Posicin anmala del globo (enoftalmos o exoftalmos)
Asimetra facial.
Equimosis.
Dolor.
Areas de hiper o hipoanestesia infraorbitaria o de la porcin dental
superior.
- Deformidad sea en el reborde orbitario a la palpacin.
- Enfisema orbitario (signo evidente de comunicacin con senos,
ppal etmoidal).
- Diplopia por compromiso muscular (seccin, atrapamiento).
Clnico y por imgenes.
40
Tratamiento
Seguimiento
- Radiografa frontal y perfil

- TC
- Qx
Derivar previa terapia analgsica y antiinflamatoria (dem contusin
periocular)
- Por especialista.
- Complicaciones:
Celulitis perirobitaria, trombosis seno cavernoso, meningoencefalitis.
d) Lesiones de Prpados, simples si no involucran los mrgenes, o complejas, en las cuales

pueden estar afectados los conductos lacrimales (laceracin canalicular) el globo ocular.
Sospecha
Diagnstico
- Observacin directa.
- Examen ocular.
*Derivar, excepto laceracin horizontal del prpado superior sin lesin
evidente del msculo elevador del prpado manejo mdico gral.
Tratamiento
- Limpieza de herida, remover partculas y suturar con material no

absorbible.
- Vacunacin antitetnica.
Seguimiento
- Lesiones simples no necesitan seguimiento.

- Lesiones complejas, por especialista.
e) Lesin Lamelar no Penetrante, abrasin corneal por cuerpo extrao (CE), quemadura
trmica o agentes custicos.
Sospecha
Diagnstico
- Dolor
- Sensacin CE q aumenta con movimiento del prpado
- Fotofobia.
- Clnico
* Epitelio corneal lesionado, se tie con fluorescena.
Tratamiento
- Derivar, previamente:
- manejo del dolor (dem contusin periocular)
- prevencin infeccin 2ria con ungento Cloranfenicol 1% c/6 hr x 2
das, luego c/12 hr x 5 das (CI en 3er trimestre de embarazo).
- facilitar reepitelizacin corneal (ocluir ojo daado).
Seguimiento
- Por especialista.
41
f) Causticaciones, deextrema urgencia. Pueden darse por sustancias alcalinas o cidas y

ocasionar efectos devastadores. Los lcalis tienen un peor pronstico.
Tipos de agentes que provocan causticacin:
- cidos: Sulfrico (industria qumica, bateras), Sulfuroso (preservante
vegetales, refrigerante), Hidroflurico (silicona, gasolina, metales), Crmico
(industria del cromo y la plata), Clorhdrico, Ntrico, Actico.
- Hidrxido de amonio (amonaco, fertilizantes, limpiador de vidrio y joyas)
- Hidrxido de calcio (cal, yeso, cemento): Hidrxido de sodio (soda custica,
limpiador de bao y cocina), Hidrxido de potasio, Hidrxido de magnesio.
- Otros como solventes, detergentes, adhesivos, desinfectantes y aerosoles.
Sospecha
- Ant accidente por custicos.

- Lesin epitelial corneal, quemosis, hiperemia, edema palpebral,
reaccin cmara anterior, quemaduras 1r-2do grado en piel
periocular.
Diagnstico
Tratamiento
- Clnico
- Derivar urgente, previamente:
- manejo inicial irrigacin generosa con SF 0,9& o agua a presin
(idealmente jeringa con aguja cortada), por >20 min en lugar de
accidente. Es mejor usar Sol Ringer Lactato a presin, mn 1 Lt
- analgesia
Seguimiento
- Por especialista.
g) Cuerpo extrao corneal, de diversas naturaleza, orgnicos y no orgnicos, imantables y

no imantables, siendo los metlicos los ms frecuentes. Pueden situarse en la piel
palpebral, conjuntiva tarsal, cornea en la esclera.
Sospecha
- Ant. de CE
- Si CE corneal: dolor, sensacin CE q aumenta parpadeo, lagrimeo,
inyeccin conjuntival, fotofobia, visin borrosa, blefaroespasmo.
Diagnstico
- Clnico
* Visualizar CE.
* Test de Seidel.
Tratamiento
- Derivar en <24 hrs, si no es posible, intentar extraccin.

*La mayora de los CE pueden ser removidos con irrigacin con SF
0,9% (c/anestesia tpica).
* Luego de extraccin:
- ungento Cloramfenicol al 1% (dem abrasin corneal)
42
- analgesia (dem contusin periocular)

- sello compresivo mientras dure el efecto de la anestesia tpica.
Seguimiento
- Control en 24-48 hrs, evaluar infeccin o residuos.
h) Queratitis actnica, por falta de uso de lentes protectores en situaciones tales como uso
de soldadura oexposicin solar 6 a 12 hrs previas a las molestias.
Sospecha
Diagnstico
Tratamiento
Seguimiento
- Ant exposicin solar.

- Dolor ocular intenso, sensacin CE, ojo rojo, lagrimeo, fotofobia.
- Clnico
- Similar a abrasin corneal
- Por especialista a las 24 hrs.
i) Hemorragia subconjuntival.
Sospecha
Diagnstico
Tratamiento
Seguimiento
- Ant TO, maniobra de valsalva, HTA, Tr coagulacin, idioptica.

- Examen Ocular
- No requiere
II. Traumatismo Ocular con Globo Abierto (herida compromete todo el espesor de la
pared)
a) Cuerpo extrao intraocular (CEIO), aumenta el riesgo de endoftalmitis, hemorragia
vtrea, rotura retiniana posterior e incarceracin retiniana.
Sospecha
Diagnstico
Tratamiento
Seguimiento
- Ant de accidente por CE.

* Examinar el ojo mediante fuente de luz (linterna)
- Por especialista.
- Manejo mdico y qx por especialista.
- Derivar inmediatamente si sospecha, ocluyendo ojo afectado.
- NO aplicar nada directamente en el ojo.
- La derivacin significa hospitalizacin, aplicacin de toxina
antitetnica (en caso de duda o no inmunizacin), aplicar ATB EV
de amplio espectro, preparar para anestesia general.
- Por especialista, principalmente vigilar la aparicin de endoftalmitis.
b) Heridas penetrantes, solucin de continuidad en la pared ocular, sin puerta de salida.

Sospecha
Diagnstico
- Ant de TO.
Clnico e imagenolgico
- Por especialista dentro de las 24 horas de ocurrido el TO.
43
Tratamiento
Seguimiento
Ecografa ocular, TAC.

Manejo Qx por especialista.
Derivar si sospecha. Se puede iniciar primera dosis de ATB.
NO aplicar nada directamente en el ojo.
Sello esteril.
Prescripcin de antibiticos
- Primera eleccin: Moxifloxacino 400 mg, al da por 5 das. Nios:
cefazolina: 50-100 mg/kg/d; clindamicina 15 mg/kg/d.
Adultos: ciprofloxacino 750 mg c/ 12 hrs. cefazolina 500 mg, c/
6 hrs.
- Suspender la va oral, antiemticos y laxantes para disminuir las
consecuencias de la maniobra de Valsalva.
- Por especialista.
- Complicaciones: Endoftalmitis, oftalma simptica, desprendimiento
de retina, lesin cristaliniana, prdida vtrea o de otro tejido, etc.
c) Heridas perforantes, con puerta de entrada y de salida.

Sospecha
Ant de TO, Dolor agudo, Visin borrosa aguda, Evidencia del sitio
de la ruptura, Disminucin de la agudeza visual, Hipotona ocular,
Cmara anterior panda o excesivamente profunda en
perforaciones posteriores, Hifema, Evidencia de protrusin o
herniacin del contenido ocular: cristalino, iris, cuerpo ciliar, vtreo;
Alteraciones pupilares.
Diagnstico
Clnico e imagenolgico.
- Visin directa y con Radiografa de rbita, Ecografa ocular, TC.
Tratamiento - Derivar inmediatamente para hospitalizacin ante sospecha.
- NO PONER GOTAS
- Sello estril.
- Ayuno y exmenes preoperatorios.
- Prescripcin de antibiticos (dem heridas penetrantes)
Seguimiento - Por especialista.
d) Estallido Ocular
Sospecha
Diagnstico
Tratamiento
- Ant de TO contuso intenso, resto dem heridas perforantes.

- Por especialista
- Derivar inmediatamente a especialista ante sospecha.
- Oclusin no compresiva.
- No aplicar anestesia tpica ni analgsica con c. acetil saliclico.
- Antibiticos parenterales (dem heridas penetrantes)
- Por especialista.
Seguimiento
ANEXOS
44
GLOSARIO
ENTROPION: malposicin palpebral con inversin del margen palpebral.
ECTROPION: malposicin palpebral con eversin del margen palpebral.
FRACTURA ORBITARIA: fractura de los huesos que conforman la rbita. Por su orden de
frecuencia podemos tener: fracturas de piso, fracturas nasoorbitarias y de la pared
interna; fracturas del trpode orbitario y fracturas del techo orbitario.
GLAUCOMA:trastorno por el cual aumenta la presin dentro del globo ocular.
HERIDA GLOBO ABIERTO: la pared ocular tiene una herida de espesor total.
HERIDA GLOBO CERRADO: la pared ocular no tiene una herida de espesor total.
HERIDA PENETRANTE: laceracin simple de la pared ocular, generalmente provocada por
un objeto punzante.
HERIDA POR CUERPO EXTRAO INTRAOCULAR (CEIO): cuerpo extrao retenido
intraocular que ha provocado la laceracin de la pared.
HERIDA PERFORANTE: dos laceraciones de espesor total de la pared ocular (de entrada y
salida) generalmente provocada por un objeto punzante o un misil.
HIFEMA: presencia de sangre en la cmara anterior del ojo.
LACERACIN: herida de espesor total de la pared ocular, generalmente causada por un
objeto punzante. La herida se produce en el lugar del impacto, mediante un mecanismo
de fuera hacia adentro.
LAGOFTALMO: imposibilidad de cerrar por completo el prpado.
OFTALMA: inflamacin grave del ojo.
PAREDOCULAR: esclera y crnea.
PARS PLANA: continuacin posterior del cuerpo ciliar (vea intermedia).
PTISIS BULBI: globo ocular disminuido de tamao con hipotona y pliegues en laesclera.
QUEMOSIS: inflamacin de las membranas de la superficie del ojo debido a la
acumulacin de lquido.
QUERATITIS: inflamacin de la crnea.
ROTURA: herida de espesor total de la pared ocular causada por un objetocontuso. El
impacto provoca un aumento momentneo de la presin ocular y un mecanismo de
rotura de dentro hacia fuera.
UVEITIS: inflamacin de la capa media del ojo
45
CDIGO SCM: 9.03.1.1

PATOLOGA: :Artritis idioptica juvenil artritis reumatoidea juvenil guas
clnicas minsal 2008
1. INTRODUCCIN:
a. Definicin del problema:
La Artritis Idioptica Juvenil, corresponde a un conjunto de sndromes
inflamatorios crnicos de etiologa desconocida, que se expresan por artritis de 1 ms
articulaciones en nios menores de 16 aos, pudiendo acompaarse o no de
manifestaciones extraarticulares. La cronicidad est dada por un tiempo de duracin
mayor a 6 semanas, pudiendo acompaar al nio por largos perodos o por toda la vida.
b. Epidemiologa:
Las enfermedades reumatolgicas representan en nuestro medio el 1.4% de la
morbilidad peditrica. La AIJ es la enfermedad reumatolgica infantil ms frecuente, con
una incidencia estimada de 10 a 25 x 100.000 y una prevalencia de 56 a 113 x 100.000.
c. Objetivo de la gua:
Entregar recomendaciones a Pediatras, Reumatlogos Infantiles, Inmunlogos, Fisiatras,
Terapeutas fsicos, Terapeutas ocupacionales, Traumatlogos, Mdicos de APS para:
- Sospecha y Confirmacin Diagnstica de AIJ
- Tratamiento y seguimiento de pacientes con AIJ.
- Rehabilitacin integral
Con el fin de mejorar la funcionalidad, mejorar la calidad de vida, lograr adecuada
integracin social, y prevenir secuelas funcionales.
2. ALCANCE DE LA GUIA:
a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua:
Nios y adolescentes menores de 15 aos portadores de AIJ en sus 7 formas de
presentacin: Sistmica; Poliarticular FR(+); Poliarticular FR(-); Oligoarticular; Asociada a
entesitis; Psoritica; Indiferenciada
46
3. GARANTAS GES:
a. Garanta de acceso:
Todo beneficiario:
Con confirmacin diagnstica, tendr acceso a evaluacin inicial y tratamiento.
En tratamiento tendr acceso a continuarlo.
b. Garanta de Oportunidad:
Evaluacin inicial: Dentro de 30 das desde confirmacin diagnstica.

Tratamiento: Dentro de 30 das desde la indicacin.
c. Garanta de proteccin financiera:

Fonasa A y B tienen copago 0, Fonasa C copago 10% del valor del arancel, Fonasa D
copago 20% del valor del arancel.
Se muestra a continuacin tabla de Intervenciones Sanitarias, periodicidad y
arancel para Fonasa D)
4. RECOMENDACIONES
a. Diagnstico:
Prevencin Primaria: No existe, por ser enfermedad de etiologa Desconocida.
Tamizaje:
- Pediatra deber realizar tamizaje y confirmar o descartar la sospecha.
- Mediante Anamnesis y Examen fsico articular del nio o adolescente
Sospecha diagnstica:
- Artritis de 1 o ms articulaciones + Duracin mayor a 6
semanas + Descartadas otras patologas:
Artritis Infecciosas
Proceso Linfoproliferativo
- Sindrome febril prolongado con o sin eritemas, con o sin
artritis + Descartadas:
Etiologa Infecciosa
Todo
paciente
con
sospecha
diagnstica:
derivar inmediatamente a
Pediatra Reumatlogo o
Inmunlogo
47
Etiologa linfoproliferativa
Visceromegalia, Poliadenia, Serositis, con o sin artritis, en que se han
descartado: etiologa infecciosa o linfoproliferativa
Entesitis y/o Lumbagos inflamatorios
Artralgia o Artritis en paciente con familiares psorticos
Uvetis
Sindrome diarreico crnico, Desnutricin o Talla baja con Artralgia, Entesitis
y/o Lumbago.
Confirmacin Diagnstica
Confirmacin diagnstica: en plazo de 30 das

Excepto: Sindrome artritis con entesitis, requiere
tratamiento rpido aunque diagnstico demore meses.
Clnica
Anamnesis
-Antecedente de artralgia.
-Aumento de volumen articular las ltimas
6 semanas.
-Impotencia funcional (limitacin de
movilidad y/o claudicacin).
-Rigidez de columna.
-Cuadros febriles prolongados de causa
desconocida.
-Eritemas evanescentes.
-lceras orales.
-Eritema nodoso.
-Cuadros faringo-amigdalianos, en el ltimo
mes.
-Cuadros infecciosos del aparato urogenital
o digestivos, en el ltimo mes.
-Antecedentes familiares de artritis
crnicas, psoriasis o uvetis, sndrome
diarreico crnico, desnutricin o talla baja
con artralgia y/o Entesitis y/o Lumbago.
Examen Fsico
- Aumento de volumen articular.
- Calor local, dolor.
- Disminucin de rangos de movilidad.
- Marcha anormal claudicante.
-Elementos cutneos de Psoriasis: lesiones
descamativas en placa, piqueteado
ungeal, dactilitis (dedo en salchichn).
-Evidencia de disminucin de la movilidad
de columna lumbosacra a travs de Test
de Schber.
-Pesquisa de entesitis.
-Evaluacin de compromiso del estado
general,
repercusin
parmetros
nutricionales, cuantificacin y grfica de la
fiebre, palidez, adenopatas, eritemas,
visceromegalia.
Exmenes requeridos
a. Generales: Previos al diagnstico, y evaluacin del tratamiento.
48
- Hemograma
- VHS y/o PCR
- Orina Completa
- Perfil Bioqumico
- Pruebas de coagulacin
- Ferritina
- Funcin renal y heptica
b. Marcadores de Enfermedad:
- AAN en clulas Hep-2
- Factor Reumatoideo
- Anticuerpo anti Pptido Citrulinado Cclico (anti-CCP)
- HLA-B27
- Cuantificacin de Igs.
- Subpoblaciones de linfocitos T y NK.
c. Imgenes: Previos al diagnstico y durante evolucin:
- Ecografa de articulacin inflamada.
- Ecografa de Cadera: SIEMPRE, aunque no est comprometida clnicamente
- RNM con gadolinio: ante sospecha de compromiso articulacin sacroiliaca
- Radiografas de articulaciones afectadas
- Cintigrama seo estndar, trifsico o con ndice sacroiliaco
- Estudio lquido sinovial y biopsia.: en toda Monoartritis.
Evaluacin de la Actividad inflamatoria y dao articular:
- Evaluar compromiso inflamatorio sistmico:
Fiebre alta >39C, con 1-2 alzas trmicas diarias persistentes.
Eritema evanescente
Visceromegalia
Serositis (pericrdica, pleural, peritoneal)
Adenomegalia
- Compromiso Ocular: Uvetis crnica granulomatosa que afecta iris y cuerpo
ciliar.
- Evaluacin del compromiso articular: Escalas como ACR-Pediatric 30
Pacientes
con
AIJ
requieren
evaluacin
oftalmolgica peridica.
Factores pronstico: De acuerdo a la forma de presentacin
49
Forma
sistmica
Factores mal pronstico:

- <6 aos al momento del diagnstico
- Duracin de la enfermedad >5 aos
- Sntomas sistmicos persistentes (fiebre sostenida o terapia
esteroidal prolongada)
- Trombocitosis >600.000 en primeros 6 meses
- Alteraciones Rx: erosiones articulares precoces.
*Determina 2/3 de la mortalidad por AIJ/ARJ, por la complicacin de
Sindrome de activacin macrofgica.
Formas
poliarticulares
FR+
Formas
poliarticulares
FR-
Forma
oligoarticular
Compromiso temprano y simtrico de articulaciones

pequeas
Ndulos reumatoideos
HLA-DR4+
Compromiso temprano y simtrico de pequeas y grandes
articulaciones
Posible expresin temprana de espondiloartropata o
artropata psoritica
Nias <6 aos. 80% AAN+.
Compromiso extra articular: alto riesgo de Iridociclitis crnica
80%: Rodilla
50% progresa a Poliarticular ms riesgo en compromiso de
EESS y VHS elevada.
Artritis
con Mal pronstico:
Entesitis
- Presentacin poliarticular
- Compromiso precoz de cadera
Artritis
Psoritica
Mal pronstico:
- Compromiso poliarticular
- Rx con dao seo temprano
- VHS elevada.
b. Tratamiento:
50
Una vez confirmado el Dg,
Tratamiento
iniciar tratamiento especfico
- Bases del tratamiento:
en plazo de 1 semana
Educacin
Reposo articular o general, adecuadamente dosificado
Rehabilitacin Integral
Terapia Medicamentosa
Farmacolgico:
Primera lnea: AINES
- No modifican el curso de la afeccin ni evitan el dao
articular.
- En AIJ, evitar uso de cido acetil saliclico riesgo de
desencadenar Sindrome activacin macrofgico, y
efectividad no es superior a otros AINES.
AINES recomendados:
Naproxeno
Ibuprofeno
Ketoprofeno
Diclofenaco
Indometacina
Meloxicam
Celecoxib
Segunda Lnea: Frmacos Modificadores de Enfermedad (FARMEs)

-
Metotrexato: Droga de eleccin para iniciar

tratamiento. Control hemograma y perfil heptico
peridico
Leflunomida
Sulfasalazina
Ciclosporina A
Gammaglobulina EV.
Agentes Biologicos: Etarnecept, Infliximab
51
Corticoides:
- Pulsos de corticoides EV: en formas severas de AIJ, formas sistmicas y
complicaciones como el sndrome de Activacin macrofgica. De eleccin:
Metilprednisolona EV.
- Terapia esteroidal local: terapia de eleccin en AIJ oligoarticular refractaria a
AINES a dosis ptimas por 3 meses. De eleccin: Hexacetonido de
triamcinolona (infiltracin articular)
c. Rehabilitacin y Seguimiento:
-
Todo paciente con AIJ debe ser evaluado por un fisiatra

Todo paciente con AIJ que requiera Rehabilitacin, debe recibirla de un equipo
multidisciplinario con experiencia
Toda familia y profesores de un paciente con AIJ debe recibir informacin
comprensible sobre la naturaleza, evolucin, pronstico y cuidados generales
de la enfermedad.
5. ANEXOS
52
a) Flujograma de Manejo del Paciente con Artritis Idioptica Juvenil
CDIGO SCM: 9.03.1.2

53
PATOLOGA: : Artritis Reumatoide en personas de 15 aos o ms Gua Clnica
Minsal 2007
INTRODUCCIN:
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistmica de tipo inflamatorio, de
causa desconocida, que afecta primariamente las articulaciones. Sus manifestaciones son
variadas y produces grados diversos de molestias y limitaciones. La artritis en general es
simetra y a veces remitente. Sin embargo, si no se logra controlar produce destruccin
progresiva de las articulaciones afectadas, con deformaciones asociadas. En quienes no
logran un buen resultado teraputico, provoca incapacidad msculo esqueltica
progresiva importante.
b. Epidemiologa:
Diferentes estudios en distintos pases concuerdan en una prevalncia de entre 0.5
a 1% de la poblacin. La enfermedad afecta de manera predominante a las mujeres y se
ha reportado una relacin de 3 y hasta 8 veces mas frecuente en las mujeres que en los
hombres. Del total de los pacientes, de un 5 a 20% presentan un curso autolimitado y otro
5 a 20% presentan una forma clnica minimamente progresiva. Por tanto, entre 60 al 90%
de los pacientes que padecen de una AR tienen una evolucin clnica de deterioro
progresivo
Entregar recomendaciones a los mdicos, kinesilogos, terapeutas ocupacionales y
enfermeras no especialistas y especialistas:
- Sobre sospecha diagnstica
- Sobre la confirmacin diagnstica,
- Tratamiento ySeguimiento de los pacientes con AR.
- Mejorar la funcionalidad y calidad de vida de las personas con artritis
Reumatoide.
54

La presente gua se refiere a todos los pacientes con sospecha fundada de AR del
adulto, as como a quienes tengan el diagnstico de AR del adulto confirmado
3. GARANTAS GES:
Todo beneficiario de 15 aos y ms:
Con confirmacin diagnstica tendr acceso a tratamiento
En tratamiento tendr acceso a continuarlo
d. Garanta de Oportunidad:
Tratamiento: Inicio desde la confirmacin diagnstica por especialista
e. Garanta de proteccin financiera:
4. RECOMENDACIONES
a. Diagnstico:
55
Prevencin Primaria
Suspensin hbito tabquico
Tamizaje
EFAM
Sospecha diagnsticaDiagnstico eminentemente clnico,

presencia de sinovitis como evento fisiopatolgico precoz.
considerar
POLIARTRITIS SIMTRICA
RIGIDEZ ARTICULAR
NDULOS REUMATOIDES
MCFs, MTFS e IFP
Matinal
> 1 hora
subcutneos
en superficies de
extensin
LABORATORIO
EROSIONES RADIOLGICAS
Factor reumatoide (70-80%)

Anti CCP altamente especficos
(resultado negativo no descarta dg)
15-30% 1 ao
Hasta 90% 2 ao
la
ARTRITIS
SUGERENTE: Derivar a
Reumatlogo/Internista
(Deber evaluarlo antes de 90 das)
NO SUGERENTE: Tratar en APS y

control en 6 meses
Criterios Diagnsticos
Dg: 4/7 criterios por mnimo 6 semanas de evolucin (S91-94%, E89%)
tiles, pero no absolutos, dado que pacientes con frecuencia en etapas tempranas
de enfermedad no cumplen criterios dg.
Diagnstico diferencial:
1.Rigidez matinal de por lo menos 1 hora.
2. Artritis de 3 o ms articulaciones, observada por un
Poliartritis virales
mdico.
LES
3. Aumento de volumen de muecas, MCFs e IFPs.
Sd. de Sjgren
4. Artritis simtrica.
Artritis Reactiva
5. Ndulos reumatodeos observados por mdico.
Artritis Psoritica
Artritis por cristales
6. Factor reumatodeo srico positivo.
Sarcoidosis
7. Alteraciones radiolgicas caractersticas:erosiones
Artrosis erosiva
uosteoporosisyuxtaarticular.
56
Clnica
Duracin sntomas y duracin rigidez matinal tienen valor predictivo.
Examen fsico
Se debe evaluar si existe artritis, ndulos subcutneos, dolor a la compresin de
articulaciones MTCs y MTFs es un hecho precoz y por lo tanto debe ser buscado
dirigidamente, artritis en 3 o ms grupos
Sntomas Actividad AR
articulares,
artritis
simtrica,
artritis
a. Presencia de dolor articular, duracin
articulaciones de las manos.
Exmenes requeridos
VHS y/o PCR
Factor reumatodeo (FR)
Anti CCP)
Hemograma
Glicemia
Creatininemia, perfil heptico,orina
completa (necesario dado que fcos
antireumticos pueden tener toxicidad
heptica /renal)
Anlisis de lquido sinovial ante duda
diagnstica.
b.
c.
d.
e.
de la rigidez matinal, nivel de fatiga y

capacidad funcional que puede ser
objetivada
por
cuestionarios
estandarizados.
Signos de actividad de la enfermedad
- Examen fsico
Evidencias objetivas de articulaciones
inflamadas y/o dolorosas.
Problemas mecnicos articulares:
prdida de movilidad, crujidos
articulares, inestabilidad, alteraciones
del alineamiento y/o deformidad.
Manifestaciones
extraarticulares:
Sjgren, EPD, pleuritis, ndulos
reumatodeos,
manifestaciones
oculares,
pericarditis,
vasculitis
cutneas,
manifestaciones
neurolgicas.
Evaluacin dao articular en AR

Clnica: reduccin rango articular, inestabilidad articular, mal alineamiento, subluxacin,
crujidos.
Radiolgica: osteopenia yuxtaarticular, prdida espacio articular, erosiones, desarrollo
subluxaciones.
Todos los pacientes requieren contar al inicio con Rx de manos y pies (AP y oblicua),
columna cervical(AP, lateral y en flexin mxima), y de trax.
Control radiolgico ANUAL mientras exista actividad clnica
Factores mal pronstico

1. Edad de inicio (< 20 aos y >75
aos)
2. Mala capacidad funcional inicial

3. Ndulos reumatodeos
57
4. FR elevado
5. VHS y/o PCR persistentemente
6. Inflamacin > 20 articulaciones
7. Compromiso extraarticular
8. Presencia de erosiones
9. Marcadores genticos. Alelos
HLADRB1 (DRB1*04, DRB1*01)
10. Bajo nivel de instruccin y
bajo NSE
11. Mala respuesta a MTX
12. Ausencia de red de apoyo
social.
58
b. Tratamiento:
Confirmado dg de
AR iniciar tto en no
ms de 1 mes
Farmacolgico
ALIVIO DOLOR Y CONTROL

INFLAMACIN
Analgsicos: paracetamol,
metamizol, tramadol, codena.
AINES
Prednisona 10 mg al da (por
el menor tiempo posible)
COXIBs : en Chile slo Celecoxib
No usar como monoterapia

No modifican curso enfermedad
por lo que no reemplazan a
FARMEs.
FRMACOS MODIFICADORES DE
AR (FARMEs)
Metotrexato : de eleccin para
inicio tratamiento.
Leflunomida
Hidoxicloroquina
Sulfazalasina
Azatioprina
Ciclosporina
Ciclofosfamida
Sales de oro
Evaluacin peridica:
Respuesta teraputica.
Efectos
adversos:hematolgicos,
hepticos, pulmonares.
Riesgo de infeccin.
Comorbilidad.
NO FARMACOLGICO
Educacin sobre AR
Ejercicios
isomtricos,
isotnicos o
isokinticos 1-2
v/sem
Terapia ocupacional
: proteccin
articular y
elaboracin rtesis
o frulas
Otros: TENS,
acupuntura,
termoterapia, US,
LASER.
Formas AR
LEVES Y MODERADAS
GRAVES
Leflunomida
Hidroxicloro
quina
Metotrexato
Leflunomida
Sulfazalasina
MTX+ HQ+SSZ
MTX+LF
MTX+ otro FARME
59
Terapias biolgicas:
Monoterapia o
asociado a MTX
f. Rehabilitacin y Seguimiento:
Rehabilitacin: paciente ser derivado por especialista al centro primario para atencin
kinsica y terapia ocupacional.
Seguimiento: nivel secundario por especialista
5. ANEXOS
a) Frmacos modificaadores de la enfermedad utilizados en la AR
60
CDIGO SCM: 9.03.1.3

PATOLOGA: Asma Bronquial en personas de 15 aos o ms" Guas Clnicas Minsal 2013
2. INTRODUCCIN:
El Asma Bronquial se define como una afeccin inflamatoria crnica de las vas
respiratorias bajas, de sintomatologa y severidad intermitente, con aparicin
preferentemente en la niez, pero cuyo inicio en los grupos de edad avanzada no es una
rareza.
La Iniciativa Global para el Asma (GINA 2006) la define como un Desorden
inflamatorio crnico de las vas areas en el cual muchas clulas juegan un rol, en
particular mastocitos, eosinfilos y linfocitos T. En individuos susceptibles esta inflamacin
causa episodios recurrentes de sibilancias, ahogos, pecho apretado y tos, especialmente
en la noche o madrugada. Estos sntomas se asocian con una obstruccin variable al flujo
areo que es al menos parcialmente reversible, ya sea espontneamente o con
tratamiento.
b. Epidemiologa:
En Chile la encuesta ISAAC ha determinado la prevalencia del asma bronquial en
poblacin infantil, cercana al 10% (en nios de 13 a 14 aos), documentndose una
posible tendencia creciente de la enfermedad.Entre el 1 y 3% de las consultas en los
Servicios de Urgencia Hospitalario a lo largo del pas del grupo de 15 a 44 aos, lo
constituyen las crisis bronquiales obstructivas, siendo esta causa an mucho ms
frecuente en los grupos etarios mayores.Debe tambin enfatizarse que esta patologa es
la principal causa individual de ausentismo laboral y escolar de sujetos jvenes, con un
impacto econmico familiar importante como lo han demostrado diversos estudios.
Orientar a los equipos de salud en el manejo del Asma del adulto con las mejores
evidencias cientficas disponibles y a las condiciones nacionales para:
- Realizar un diagnstico adecuado y oportuno de Asma Bronquial.
- Identificar el listado de frmacos esenciales para el manejo del Asma.
- Establecer el plan de tratamiento para cada uno de los pacientes.
- Establecer una clasificacin de gravedad de las crisis de Asma.
- Establecer los esquemas teraputicos para dichas crisis.
- Establecer los contenidos y mtodos para realizar educacin en los pacientes.
- Determinar las funciones de los diferentes niveles de atencin en Asma.
61
- Reconocer el control adecuado de la enfermedad utilizando criterios clnicofuncionales estandarizados.

- Identificar a pacientes de alto riesgo que requieran un manejo especial.
Pacientes adultos que cumplen con criterios diagnsticos de Asma Bronquial en
cualquiera de sus grados y cumplen con el criterio operacional de una duracin de, al
menos, 6 meses.
3. GARANTAS GES:
Con sospecha, tendr acceso a confirmacin diagnstica.
Con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento.
En tratamiento, tendr acceso a continuaro, incluyendo exacerbaciones.
g. Garanta de Oportunidad:
Diagnstico: Confirmacin diagnstica dentro de 20 das desde la sospecha.
Tratamiento: Inicio desde la confirmacin diagnstica, segn indicacin. Atencin
con especialista dentro de 60 das desde la derivacin, segn indicacin mdica.
h. Garanta de proteccin financiera:
62
4. RECOMENDACIONES
a. Diagnstico:
Sospecha diagnostica basada en:
- Historia de asma en la infancia.
- Historia de sibilancias recurrentes.
- Historia de disnea o sensacin de pecho apretado recurrentes.
- Historia de tos o disnea inducidas por: risa, ejercicios, fro, irritantes.
- Alivio inmediato ( 15 minutos) con el uso de BD.
- Alivio espontneo en corto tiempo (horas) de sntomas previos.
- Antecedentes familiares de asma bronquial.
- Antecedentes de enfermedadesatpicas.
A mayor n
antecedentes,
mayor
probabilidad dg
asma
No hacen por s
slo el dg, se
requieren
pruebas
adicionales
Estudiofuncional = Espirometra
Variacin significativa expresada en t rminos relativos, posterior a 1 minutos de la
inhalacin de salbutamol
Mejora de 12% de la CVF o VEF1 en relacin al basal, siendo este cambio
mayor o igual a 200ml.
Diagnstico Asma Bronquial

Ante elementos de sospecha clnica de la enfermedad, la presencia de uno de los
siguientes hallazgos funcionales permite confirmar la presencia de asma:
- Espirometra con alteracin obstructiva (VEF1/CVF < 70%) que se normaliza con 4
puff de salbutamol.
- Espirometra obstructiva que se modifica significativamente en relacin al basal (12%
y 200ml.) despus de la inhalacin de 4 puff de salbutamol.
- En ausencia de espirometra puede recurrirse a la Flujometra mediante la medicin
del Flujo Espiratorio Forzado (PEF).
o Si ste es menor o igual al 70% del valor terico, que regresa a lo normal
con 4 puff de salbutamol, el resultado sugiere el diagnstico.
o PEF menor o igual a 70% del valor terico, que no se modifica
significativamente con la inhalacin de Salbutamol, pero que se normaliza
despus de una semana de tratamiento con prednisona (0,5 mg/Kg.) y
despus de administrar 4 puff de salbutamol tambin sugiere diagnstico.
- Sospecha clnica adecuadamente fundamentada (con PEF o espirometra normal),
que mejora objetivamente sus sntomas con el uso de un broncodilatador.
63
Otros exmenes
- Rx Trax: slo en caso de sospecha de otro diagnstico o de complicaciones
(neumona/neumotrax).
-
Test cutneo (Prick Test)

Medicin Hiperreactividad va area (Metacolina)
MedicinIgE en sangre
Medicineosinfilos en secreciones
NO rutinariamente,
slo en caso de
sospecha alergia o
factores ambientales
Diagnstico Diferencial
- EPOC
- Enfermedadescardacas: ICC,
valvulopatas.
- TEP
- Bronquiectasias, Bronquitis
eosinoflica, Fibrosis qustica.
- Enfermedadpulmonardifusa.
- Manifestaciones atpicas y
extradigestivas del RGE
- Aspiracin u obstruccionesVA.
-
Traqueomalacia, disfuncin
de cuerdas vocales.
Disneapsicgena.
Tospor IECAs
64
Clasificacin segn control enfermedad (GINA 2006)
b. Tratamiento:
Objetivos tratamiento Asma Bronquial
Disminucin o desaparicin total de los sntomas, especialmente en la noche.
Ausencia de crisis que motiven consulta en servicios de urgencia.
Sin limitacin en las actividades de su vida habitual.
No requiere aumentar el uso de BD por sobre lo habitual (ms de 2 inhalaciones, 2
veces por semana) o no los necesita.
El paciente siente que su enfermedad est bien controlada (calidad de vida).
Terapia Inicial
Educacin sobre enfermedad, posible evolucin y complicaciones, uso adecuado
de inhaladores y posibles efectos colaterales medicamentos.
Es aconsejable iniciar terapia con corticoides inhalados en dosis intermedias y BD
en forma regular por un lapso razonable (15 das) reevaluando el grado de control
de la enfermedad y ajustando entonces las dosis de esteroides inhalados
Frmacos control Sintomtico
Broncodilatadores:
Gran apoyo por la rapidez con que alivian los sntomas y por ende son
considerados un pilar fundamental para el control de la enfermedad.
Dosis actuales aconsejadas para alivio sintomtico entre 200-400ug.
Actualmente se recomienda su uso segn requerimiento
Frmacos controladores
Corticoesteroidesinhalados
Terapia bsica actual de eleccin del paciente asmtico persistente.
65
No se ha demostrado que una dosificacin > a 2 veces al da, ofrezca beneficios

objetivos adicionales en el control del asma.
Una vez obtenido el control del asma, se debe intentar reducir la dosificacin a la
menor dosis que logre mantener la meta lograda
Otros frmacos
En la terapia de mantencin del asma se han utilizado otros frmacos, tales como
los antagonistas de los Leucotrienos y las Teofilinas de accin prolongada, pero su lugar
parece estar fundamentalmente indicado como terapia adicional cuando no se logran las
metas teraputicas con las dosis seguras de los Corticoides Inhalados.
Exacerbaciones Asma Bronquial

Es el aumento considerable de sntomas asmticos pese a utilizacin de terapia
indicada en las dosis adecuadas.
Gravedad
Tratamiento exacerbaciones
a. Salbutamol: 4-8 inhalaciones cada 20 min., por 3 veces (espaciador)
b. Prednisona: 0,5 mg/Kg. (1 dosis)
c. Oxgeno: (naricera o mscara) para mantener Saturacin de O2 >90% (2 a 4 Ltx`)
Reevaluar a los 60 minutos: Si no hay mejora DERIVAR
Si mejora, observar 2 hora para decidir su destino posterior.
Alta con indicaciones de:
Corticoide inhalado en dosis media.
66
Salbutamol 2 inhalaciones 4 veces al da.

Beta 2 agonistas de larga accin (Salmeterol, Formoterol).
Control Mdico en 48 horas; con especialista si la crisis fue severa o de riesgo vital.
Control kinsico 24 horas y completar 4 semanas.
*No hay ventajas con el uso de Aminofilina I.V.
*No hay evidencias de beneficios adicionales con el uso sistemtico de antibiticos.
En Hospital o UCI pacientes con exacerbaciones graves o riesgo vital,
comorbilidades descompensadas, embarazo.
Monitorizar la funcin pulmonar peridicamente (flujmetro).

Hidratacin.
Control estabilidad cardiovascular.
Oxigenoterapia suficiente.
Ventilacin mecnica no invasiva o invasiva.
Antibiticos ante sospecha de neumopata aguda.
Rehabilitacin:
Orientada al entrenamiento de la capacidad fsica deteriorada tanto por el
sedentarismo, como por el temor de los pacientes a que el ejercicio desencadene un
episodio obstructivo.
Seguimiento:
Cuestionario validado internacionalmente y en uso en salas Programa ERA para
evaluar el cumplimiento de las metas clnicas y funcionales de los pacientes asmticos.
En las ltimas 4 semanas.
1. Ha despertado por asma?
2. Ha requerido de una dosis mayor de BD que la habitual?
3. Le ha impedido el asma desarrollar sus actividades habituales?
4. Ha debido efectuar visitas mdicas no programadas o de Urgencia por su asma?
5. Percibe Ud. que el nivel de control del asma no es satisfactorio para sus
expectativas?
6. Es la flujometra post BD de hoy, menor del 80% de su mejor valor conocido?
Criterios de seguimiento en Asma
No existe acuerdo en cuanto a la periocidad de control, pero si acuerdo absoluto
en su control regular para as:
- Verificar cumplimiento tratamiento
- Educar sobre enfermedad
67
- Reconocer precozmente complicaciones o deterioros

Se sugiere CONTROL:
Leves
Moderados
Graves e inestables
semestralmente
cada 3 meses
mensualmente
Criterios para derivar a especialista

1. Si no es posible confirmar el diagnstico de asma en APS en un paciente con
sospecha clnica fundada.
2. Si el paciente no responde a pesar del tratamiento adecuado con Beta 2
agonista y corticoesteroides inhalatorios en dosis estndar.
3. Si el paciente presenta 2 ms crisis obstructivas en el ltimo trimestre, pese a
estar con tratamiento adecuado conbeta 2 agonista y corticoesteroides
inhalatorios.
4. Pacientes con perfil de riesgo: antecedentes de crisis que requirieron ventilacin
mecnica, antecedente de paro cardio respiratorio, que requirieron
hospitalizacin fueron de difcil manejo en APS.
5. Asma en embarazo, asma ocupacional y asma e intolerancia por el AAS y AINES.
5. ANEXOS
a) Manejo ambulatorio del paciente adulto portador de Asma Bronquial
Sospechaclnica
SI
AtencinPrimaria
Confirmacin dg
Espirometra o
Flujometra
NO
Inicio Tto: SBT,

Corticoides inhalados
(15 das).
Especialista
Ttopor 2 meses
Fijar y adecuardosis
Respondea tto
Refractario a tto
Responde a tto
Salmeterol +
Fluticasona (dosis
estndar).
Refractario a tto
68
AsmaCompleja
Continamanejo
en APS
Continamanejop
orespecialista
CDIGO SCM9.03.1.4
PATOLOGA: Diabetes Mellitus Tipo 1" Guas Clnicas Minsal 2013
3. INTRODUCCIN:
La Diabetes mellitus tipo 1 se define como una carencia absoluta de secrecin de
insulina, causada por una destruccin selectiva de las clulas beta pancreticas de origen
autoinmune, generando una hiperglicemia crnica, la que daa distintos rganos como los
riones, las retinas, el sistema nervioso y cardiovascular entre otros, pero adems puede
generar eventos de gran riesgo vital como es la cetoacidosis diabtica
Otros nombres que recibe la patologa son Diabetes Juvenil o Diabetes Insulino
dependiente. Cerca del 90% de la diabetes diagnosticada en la infancia y la adolescencia
es la tipo 1, sin embargo menos de la mitad se diagnostica previo a los 15 aos.
b. Epidemiologa:
69
La incidencia de la DM1 puede variar mucho entre los diferentes pases llegando a
haber hasta 100 veces de diferencia entre los ms altos con los ms bajos. Es por esta gran
dispersin que no es recomendable utilizar la epidemiologa regional para extrapolarlo a
un pas o vice-versa al momento de plantear programas especficos de salud o tomar
decisiones acerca de esta enfermedad. Su incidencia a nivel global va aumentando en un
3% de forma anual, estimando que en el 2020 va a ser el doble que en el 2000.
La incidencia de los pases ms altos como Finlandia es de 56 x 100.000 habitantes y
las ms bajas, como China de 0,7 x 100.000 habitantes. De Chile no se tienen datos a nivel
pas, pero si se extrapolan la incidencia de DM1 en la regin metropolitana, la cual sera
una tasa de 6,58 x 100.000 habitantes, lo que correspondera a una incidencia intermedia.
No existen diferencias entre sexos al tomar la mayora de los estudios de manera global,
pero se puede determinar que antes de los 15 aos de edad la razn entre sexos es ms o
menos igualitaria, pero pasada esta edad existe para los hombres una mayor probabilidad
para desarrollar esta enfermedad.
Al tomar los rangos etarios se aprecia que la incidencia es dependiente de la edad. En
nios menores de 4 aos es la menor tasa la que va aumentando en la medida que
aumenta la edad. Entre los 10 y 14 aos es la tasa ms alta. Adems en niveles
econmicos ms altos y menor poblacin indgena existe mayor incidencia.
Estacionalmente tambin existen diferencias: Se aprecia una incidencia mayor en los
meses fros que en los clidos. Esto podra explicar en parte el porqu de la relacin
incompleta que existe a nivel gentico. Los genes HLA explican la mitad de la
susceptibilidad gentica, siendo ms propensos a enfermar los de ascendencia caucsica o
latina y la mitad restante se explica por ms de 50 genes no-HLA, los que actualmente an
no se pueden traducir en un manejo clnico de nios de alto riesgo.
La prevalencia, debido al tratamiento con insulina, ha ido en gran aumento. De hecho
las expectativas de vida de un individuo que padece DM1 son similares a la de la poblacin
general. Esto hace que las tendencias de la prevalencia sean parecidas a los de la
incidencia. En 20 aos la prevalencia se ha duplicado.
Existe una prevalencia mundial de 25,8 x 100.000 habitantes, siendo los ms altos de
427,5 x 100.000 habitantes en Finlandia y los ms bajos de 8,1 y 6,7 x 100.000 habitantes
en Mxico y Corea respectivamente.
En Chile no existen estudios de prevalencia. Los datos que se tienen son los casos con
garantas explcitas entre el periodo del 2005-2009 en FONASA e ISAPRES.
70
Cmo son los pacientes ingresados al programa con el propsito de hacer seguimiento
a las garantas explcitas, es muy probable de que estos datos estn sobreestimados.
Esta gua es una referencia para la atencin de nios y adultos con el diagnstico de diabetes
tipo 1 y su objetivo es entregar informacin actualizada basada en la mejor evidencia disponible
sobre el diagnstico y tratamiento de esta enfermedad bajo el rgimen de garantas explcitas.
Esta actualizacin de la GPC entrega recomendaciones de buenas prcticas clnicas
basadas en la evidencia cientfica y la recomendacin de expertos. Est dirigida al equipo
multidisciplinario de salud, mdicos generales y especialistas, enfermeras, nutricionistas,
pisclogos que participan en la atencin mdica e integral del paciente con diabetes tipo 1. Se
analiza la evidencia disponible en relacin a lla prevencin, diagnstico, opciones teraputcas,
considerando no solo distintos tipos de insulina, sino tambin esquemas de tratamiento y vas de
administracin del frmaco, deteccin y manejo de complicaciones y la efectividad de las
intervenciones de apoyo de equipo de salud para el automanejo de la enfermedad, ente otros
aspectos.
Esta gua se centra en los puntos claves que afectan a la atencin de personas
(adultos y nios) con DM1 y aborda cuestiones relacionadas con el diagnstico, el
pronstico, cribado, tratamiento, complicaciones agudas y crnicas y con el seguimiento
clnico de la enfermedad.
El manejo de la mujer embarazada con diabetes tipo 1 ser tratado en otro
documento que ser publicado duante el primer semestre de 2014.
3. GARANTAS GES:
Todo beneficiario:
71

Incluye tratamiento de pie diabtico
Con descompensacin, tendr acceso a tratamiento de urgencia y
hospitalizacin segn indicacin mdica.
En tratamiento, tendr acceso a continuarlo
b. Garanta de oportunidad:
Diagnstico
Con sospecha por exmenes alterados: consulta con especialista en 7 das.
Con sospecha de descompensacin: Glicemia dentro de 30 minutos desde
atencin mdica en Servicio de Urgencia.
Tratamiento
Inicio dentro de 24 horas, desde confirmacin diagnstica
En tratamiento, que presenta descompensacin: Glicemia dentro de 30
minutos desde atencin mdica en Servicio de Urgencia
Fonasa A y B tienen copago 0, Fonasa C copago 10% del valor del arancel,
Fonasa D copago 20% del valor del arancel.
Tipo de
Intervencin
Sanitaria
Prestacin o Grupo de
Prestaciones
Periodicidad
Arancel
($)
Copago
%
Copago
$
Diagnstico
Confirmacin Pacientes con DM tipo 1
Cada vez
17.790
20%
3.560
Tratamiento
Evaluacin inicial: Pacientes sin

Cetoacidosis DM tipo 1
Cada vez
188.530
20%
37.710
Evaluacin inicial: Pacientes con

Cetoacidosis DM tipo1
Cada vez
292.480
20%
58.500
Tratamiento 1 ao Pacientes con DM

tipo 1 (incluye descompensaciones)
Mensual
44.250
20%
8.850
Tratamiento a partir del 2 ao

Pacientes con DM tipo 1 (incluye
descompensaciones)
Mensual
38.190
20%
7.640
Curacin avanzada de herida pie

diabtico (no infectado) DM tipo 1
Por tratamiento
completo
185.000
20%
37.000

diabtico (infectado) DM tipo 1
Por tratamiento
completo
321.190
20%
64.240
72
4. RECOMENDACIONES
a. Diagnstico:
La diabetes tipo 1 se puede presentar a cualquier edad, con sntomas clsicos como
polidipsia, poliuria, polifagia, nicturia y prdida de peso de rpida evolucin, o con
cetoacidosis diabtica caracterizada por deshidratacin, respiracin acidtica y grados
variables de compromiso de conciencia. Los nios pequeos con ms frecuencia debutan
con cetoacidosis grave. En adultos jvenes generalmente los grados de descompensacin
metablica son ms leves. La presencia de signos de resistencia a la insulina como,
acantosis nigricans, el sobrepeso, la obesidad, y la historia familiar ayudan a orientar el
diagnstico a DM2. Los sntomas clsicos de DM1 son similares en nios y adultos, pero la
presentacin al debut en nios menores suele ser ms grave, el periodo prodrmico ms
breve y la cetoacidosis y el compromiso de conciencia ms intenso. En los nios menores
de 2 aos la sed se puede manifestar como irritabilidad y en preescolares como enuresis.
En adultos jvenes la DM1 suele presentarse en forma atpica con escasa
sintomatologa clnica y lenta evolucin a la insulinodependencia (Diabetes Latente
Autoinmune del Adulto, LADA). En estos casos los pacientes suelen tener normopeso,
ausencia de signos clnicos de insulino-resistencia y sin antecedentes familiares de
diabetes.
Los criterios de diagnstico para la diabetes tipo 1 se basan en las cifras de glicemia.
-
glicemia al azar mayor de 200 mg/dl con sntomas asociados

2 glicemias de ayuno mayor de 126 mg/dl
prueba de tolerancia a la glucosa mayor de 200 mg/dl a las 2 horas
Elementos clnicos que orientan al diagnstico: menor de 20 aos, eutrofia, ausencia

de signos de insulino-resistencia y tendencia a rpida descompensacin.
La HbA1c no es un examen que est validado para el diagnstico de DM tipo 1. La
PTGO no est indicada en el diagnstico de DM1.
Existen marcadores de la destruccin autoinmune de la clula beta (anticuerpos
antiislotes, antidescarboxilasa del cido glutmico, anti-GAD, anticuerpo anti-insulina) que
pueden estar presentes al diagnstico y en etapas muy tempranas de la enfermedad. Sin
embargo si el cuadro clnico es claro, NO es necesaria la confirmacin diagnstica de la
DM1 con estos marcadores. Es recomendable medir los marcadores inmunolgicos en
73
casos de duda diagnstica con diabetes tipo 2, diabetes monognicas (ej. MODY), diabetes
secundaria. El pptido C es una molcula equimolar que se libera junto con la insulina. En
ausencia de produccin de insulina, tampoco habr liberacin de esta molcula. Slo se
debe medir pptido C ante duda diagnstica. Su valor puede resultar normal en perodo
de luna de miel y est ausente en el perodo de que la enfermedad est establecida
(diabetes total).
Se debe sospechar otro tipo de diabetes en los siguientes casos:
Diabetes monognica: Diabetes neonatal o diagnosticada dentro de los primeros 6 meses
de vida. Diabetes familiar con un padre y abuelo afectados. Hiperglicemia en ayunas leve
(100-153 mg/dL) especialmente si es joven o con antecedentes familiares. Diabetes
asociada con afecciones extrapancreticas.
Diabetes tipo 2: Obesos con antecedentes familiares de diabetes tipo 2 y signos clnicos
de insulinorresistencia (acantosis nigricans). Pacientes que debutan con cetoacidosis y
evolucionan en forma muy estable en los meses siguientes, con evidencia de produccin
de insulina (Diabetes tipo 2 propensa a la cetosis).
Sndromes de insulino-resistencia: Retraso de crecimiento. Signos de insulino-resistencia
en ausencia de obesidad. Lipodistrofias.
El tratamiento de la diabetes tipo 1busca lograr un control metablico ptimo para
prevenir o retrasar las complicaciones crnicas y mejorar la expectativa de vida.
Los pilares del tratamiento incluyen la terapia insulnica, estilo de vida y alimentacin
saludable (con conteo de hidratos de carbono), autocontrol, educacin del paciente
diabtico y su familia, y apoyo psicosocial.
74
b. Tratamiento
Esquemas de insulina:
El esquema de insulina debe ser individualizado de tal manera de lograr el mejor

control glicmico evitando episodios de hipoglicemias invalidantes.
Existen los siguientes esquemas:
a) 1-2 inyecciones diarias de insulina de accin intermedia, habitualmente mezcladas
con insulina de accin rpida o anlogo ultrarrpido.
b) Esquemas intensivos:
- Mltiples inyecciones de insulina rpida o anlogo ultrarrpido pre-prandiales,
junto a insulina de accin intermedia o de accin prolongada.
- Infusin subcutnea contina con infusor (bomba) de insulina
El tratamiento intensificado con mltiples dosis de insulina logra los mejores niveles
glicmicos en los pacientes con diabetes tipo 1. Preferir el uso de anlogos de insulina en
pacientes con diabetes tipo 1 con esquemas intensificados de insulina o con hipoglicemias
severas o nocturnas.
Para la inyeccin de insulina los nios y adolescentes deben usar agujas de 4,5 o 6 mm
de largo para evitar el riesgo de inyeccin intramuscular y minimizar el dolor. Agujas de
esta misma longitud pueden ser usadas por personas adultas, incluso los obesos.
Los anlogos de insulina basales y prandiales permiten un tratamiento individualizado
y ms flexible al estilo de vida, ya que permiten mayor libertad en el horario de las
comidas y tienen una menor variabilidad en absorcin y efecto peak de accin. Adems,
75
constituyen una herramienta teraputica para pacientes con hipoglicemia recurrente, ya

que su uso se asocia a un menor riesgo de hipoglicemia severas. Los anlogos alcanzan
insulinemia postprandial ms parecida a la fisiolgica con lo que disminuye la
hiperglicemia post-comida. El uso de anlogos de accin ultrarrpida no tiene efecto basal
a las 4-6 horas lo que determina menor riesgo de hipoglicemia tarda posterior a la
inyeccin, al compararla con insulina rpida.
La insulina de accin rpida debe inyectarse 30 minutos antes de la ingesta; las
ultrarrpidas tienen la ventaja que se inyectan junto con las comidas. Las ultrarrpidas son
la mejor opcin cuando se requiere administrar los bolos despus de las comidas
(lactantes y preescolares).
La dosis depende de edad, peso, estadio puberal, duracin de la diabetes, estado de
los sitios de inyeccin, aportes y distribucin de la ingesta alimentaria, patrn de ejercicio
y rutina diaria, del control metablico y de la presencia de enfermedades intercurrentes.
La terapia con bombas de insulina se asocia a una mejora modesta en el control
glicmico y puede ser considerada en pacientes que no logran sus metas de control o que
presentan episodios recurrentes de hipoglicemia severa. La gran labilidad a la
hipoglicemia, la alta variabilidad de la glicemia y las dificultades tcnicas para dosificar la
insulina en nios menores de 6 aos hacen del infusor el mtodo de eleccin para
administrar la insulinoterapia en este grupo etario y en nios mayores de bajo peso.
Control glicmico
La meta de tratamiento en las personas adultas con diabetes tipo 1 es lograr un nivel
de HbA1c bajo 7,2%. En los nios y adolescentes, la meta teraputica recomendado debe
ser individualizada, que permita alcanzar el valor ms cercano al normal posible y evite
tanto la hipoglicemia severa como los episodios frecuentes de hipoglicemia leve o
moderada.
La HbA1c debe realizarse cada 3 meses, ya que es un indicador promedio de las
glicemias correspondientes a ese perodo.
El autocontrol de glicemia es un requisito fundamental para efectuar un tratamiento
adecuado del paciente con diabetes tipo1. Se deben realizar entre 4 a 6 mediciones diarias
en promedio, antes y despus de las principales comidas. En situaciones especiales se
pueden requerir una mayor frecuencia de autocontrol de la glicemia.
Los Pacientes con diabetes tipo 1 con problemas de hipoglicemia o que no logran las
metas de control glicmico deben tener acceso a programas de educacin estructurados.
76
COMPLICACIONES AGUDAS:
Cetoacidosis diabtica:
Puede presentarse al debut o como descompensacin por cuadros infecciosos

intercurrentes, transgresiones alimentarias, falta de dosis de insulina o bien en pacientes
con infusor continuo de insulina por acodamiento del catter. Se define como un
trastorno metablico grave, caracterizado por hiperglicemia, acidosis y cetosis.
Las manifestaciones clnicas son antecedentes de polidipsia, poliuria, polifagia y
prdida de peso de tiempo variable (habitualmente 2 a 4 semanas, en lactantes menos de
1 semana), a lo que se agrega nauseas, vmitos, deshidratacin, dolor abdominal,
calambres, decaimiento, respiracin acidtica de Kussmaul y compromiso de conciencia
variable.
Criterios diagnsticos:
-
Glicemia mayor de 200 mg% en nios y mayor de 250 mg/dl en adultos

pH menor de 7,3 o bicarbonato actual menor de 15 mEql/L
cetonemia positiva +++
Manejo de la deshidratacin en nios y adolescentes:
Se utiliza solucin fisiolgica al 0,9% o solucin ringer lactato. En pacientes en shock

20 cc/Kg en bolo EV. En pacientes con deshidratacin leve, moderada o severa 10
cc/Kg./hora EV.
Debe aportarse los requerimientos ms el 50% del dficit en las primeras 24 horas.
Requerimientos por formula de Holliday-Segar: 100 cc/kg los primeros 10 Kilos, ms 50
cc/kg los siguientes 10 kilos y 20 cc/kg por los kilos restantes del paciente, para 24 horas.
Requerimientos por superficie corporal: en nios con ms de 10 kilos, 1500 cc/m2/da
Clculo del dficit:
-
En deshidratacin leve el dficit se estima en 3%, por lo que el volumen en cc a

reponer en 48 horas es: peso(g) x 0,03
En deshidratacin moderada el dficit se estima entre 5-7%, el volumen a reponer
en
cc en 48 horas se calcula : peso (g) x 0,05 o 0,07
En deshidratacin severa el dficit se estima en 7 a 10%, por lo que el volumen a
reponer en cc en 48 horas se calcula: peso (g) x 0,07 o 0,1
77
Manejo de la deshidratacin en adultos
Iniciar solucin salina isotnica (NaCl 9), 1000 cc en primera hora. Continuar con
1000 cc cada 2-3 h, segn respuesta clnica (monitoreo horario de PA, dbito urinario,
estado de conciencia y perfusin tisular). Con glicemia de 200 mg/dl, cambiar a solucin
glucosada al 5%.
Iniciar insulina cristalina en bolo EV de 0,1 U/kg. Continuar con infusin de 0,1 U/kg/h
hasta lograr glicemia de 200 mg/dl. Luego disminuir a 0,02-0,05 U/kg/h con el fin de
mantener glicemia entre 150 y 200 mg/dl hasta resolucin de la cetoacidosis.
Si la glicemia no cae al menos un 10% en la primera hora, colocar bolo 0,14 U/kg y luego
0,1U/kg/h.
Insulinoterapia
El tratamiento insulnico se inicia una vez confirmado el diagnstico de laboratorio, 1 a

2 horas despus de iniciada la hidratacin. En casos de hipokalemia severa, debe diferirse
su administracin hasta alcanzar un potasio de 3, mEq/L.
La infusin de insulina se suspende una vez resuelta la acidosis (pH mayor de 7,3), se
debe mantener la infusin de insulina al menos 15 minutos despus de administrada la
primera dosis de insulina subcutnea.
Reposicin electrolitos:
Todos los pacientes en CAD tienen dficit de potasio. Se administra KCl desde el inicio
de la hidratacin, con solucin con 40 mEq/L y posteriormente segn kalemia:
-
Si la kalemia es menor de 2,5 mEq/L administrar KCl desde el inicio de la

hidratacin con solucin con 40 mEq/L
Si la kalemia est entre 2,5 y 3,5 mEq/L administrar solucin con 40 mEq/L
Si la kalemia est entre 3,5 y 5,5 mEq/L administrar solucin con 20 mEq/L
Slo se usa bicarbonato cuando hay acidosis muy intensa, con pH menor de 6.9.
Solo en casos que la fosfemia sea <1mg/dl, administrar 20-30 mEq/l de fosfato K, con
monitoreo de calcemia. El mximo a administrar en caso de severa hipofosfemia es 4,5
mmol/h (1,5 ml/h de K2PO4).
Hipoglicemia
La hipoglicemia se asocia a un desbalance entre la dosis de insulina, la alimentacin o

ejercicio, puede llevar al paciente a un compromiso de conciencia de grado variable y
convulsiones.
La ADA ha definido como glicemia mnima deseada en nios y adultos con diabetes
mellitus en tratamiento insulnico una glicemia < 70 mg/dl, ya que valores inferiores
definen una poblacin en riesgo de sufrir hipoglicemia severa.
78
Los signos y sntomas son:

a) Autonmicos: palidez, temblor, sudoracin fra, taquicardia
b) Neuroglucopnicos: alteracin del juicio y conducta, confusin, compromiso de
conciencia, visin borrosa, alteracin del habla, convulsiones y muerte.
c) Inespecficos: irritabilidad, terrores nocturnos, llanto, nauseas, hambre, cefalea, otros.
Tienen ms riesgo de presentar hipoglicemia los nios, las personas con antecedentes de
hipoglicemias previas y los con hemoglobinas glicosiladas ms bajas. Tambin, el hacer
ms ejercicio fsica que lo habitual.
Manejo:
a) Hipoglicemia leve o moderada (60 a 70 mg/dl): paciente conciente con
hipoglicemia sintomtica o con hipoglicemia asintomticas. Debe recibir hidratos
de carbono en forma de glucosa 20 g en adultos y 0,3 g/kg en nios. Con esto se
espera un aumento de 45 a 65 mg/dl en la glicemia.
b) Hipoglicemia severa: paciente con compromiso de conciencia que requiere de
ayuda de un tercero para tratar su hipoglicemia, con convulsiones o coma o
vmitos. Debe recibir una inyeccin intramuscular de glucagn 0,5 mg en menores
de 12 aos, 1 mg en mayores de 12 aos; o bien 0,01 a 0,03 mg/kg. Administracin
de solucin glucosada al 10 a 30%, en dosis de 200 a 500 mg/kg.
La hipoglicemia ha revertido cuando se alcanza una glicemia de 100 mg/dl.
ALIMENTACIN Y DIABETES (VER ANEXO N1)
Recomendaciones generales: evaluar crecimiento e IMC segn edad, sexo y nivel de

actividad fsica para determinar las necesidades de energa. Promover un crecimiento y
desarrollo normal en nios y adolescentes a travs de una nutricin adecuada. Lograr y/o
mantener un peso saludable en adultos. Ensear el conteo de hidratos de carbono, en el
nivel que corresponda a la capacidad de aprendizaje del paciente o la familia. Acordar una
meta diaria de ingesta de hidratos de carbono para pacientes con dosis fijas de insulina, y
una ingesta variable basada en la razn de insulina a hidratos de carbono en pacientes con
esquemas intensivos o terapia con bomba de insulina. El paciente debe ser capaz de
realizar autocontrol para evaluar su respuesta glicmica a las colaciones y comidas. El
paciente debe ajustar su ingesta de hidratos de carbono cuando realiza actividad fsica. La
cantidad de hidratos de carbono requerida antes de hacer ejercicio depender de la
intensidad y duracin de este. Para evitar una hipoglicemia sintomtica, el paciente debe
ingerir 15 gramos de un hidrato de carbono de accin rpida, cuando la glicemia es
inferior a los 70 mg/dl o muestra un descenso acelerado con un nuevo control a los 15-20
79
minutos ms tarde. En nios menores de 5 aos tratar cuando la glicemia es menor de

100 mg/dl. Para reducir ms an el riesgo de hipoglicemia, restringir la ingesta de alcohol
y consumir el alcohol con la comida
Tratamiento Mdico Nutricional: Es la prescripcin nutricional a la persona con diabetes
hecha a la medida, basado en los antecedentes m dicos, estilo de vida otros factores
personales; es un componente integral del manejo de la persona con diabetes y de la
educacin para el automanejo.
El TMN en diabetes tipo 1debe considerar:
1. Consistencia diaria en la ingesta de hidratos de carbono de las comidas y
colaciones.
2. Ajustar la dosis de insulina a las variaciones de la glicemia, alimentacin o actividad
fsica.
3. Manejo del peso corporal (ingesta calrica en equilibrio con el gasto calrico).
4. Contenido nutricional (balance en la seleccin de protenas, hidratos de carbono y
grasas).
5. Planificacin de los horarios: alimentacin/insulina.
c. Rehabilitacin y seguimiento:
Se persigue que el paciente tenga una buena calidad de vida, el mejor control glicmico,
evitar episodios de hipoglicemia y prevenir el desarrollo de complicaciones crnicas.
Realizar educacin permanente, monitorear la adherencia al tratamiento, ajuste de dosis
de insulina, autocontrol para definir intervenciones durante la evolucin de la
enfermedad. Realizar la deteccin precoz de enfermedades asociadas y complicaciones
crnicas. En nios y adolescentes el equipo de salud debe adems evaluar que el
crecimiento y desarrollo sea adecuado.
1. Realizar automonitoreo con glicemias capilares en promedio 4 a 6 determinaciones al
da: una glicemia antes de cada comida (4), una glicemia 2 horas post comidas
alternado horarios (2) y en caso de descompensaciones, en das de enfermedad o
ajustes de terapia se aumenta el nmero de controles glicmicos.
2. Determinacin de cuerpos cetnicos (en orina o sangre), con niveles de glicemia
persistentemente elevadas, mayores o iguales a 250 mg/dl.
En el control mdico del paciente efectuar: HBa1c cada tres meses.
80
Anualmente: creatininemia, perfil lipdico, T4 TSH, Anticuerpos antitirodeos, razn

albuminuria/creatininuria (microalbuminuria), fondo de ojo por oftalmlogo a contar del
3er ao desde el diagnstico y control anual por nutricionista especializada.
Exmenes discrecionales: Anticuerpos antiendomisioy/o anticuerpos
antitransglutaminasa e IgA(en pacientes con sospecha de enfermedad celaca)
81
5. ANEXOS
Anexo n1 Recomendaciones nutricionales para adultos con diAbetes (ADA)
Anexo n2 Recomendacionesnutricionales para la gestante
82
83
CDIGO SCM: 9.03.1.5

PATOLOGA: Diabetes Mellitus Tipo 2" Guas Clnicas Minsal 2010
4. INTRODUCCIN:
El termino diabetes mellitus (DM) define alteraciones metablicas de mltiples
etiologas caracterizadas por hiperglicemia crnica y trastornos en el metabolismo de los
hidratos de carbono, las grasas y las protenas, resultado de defectos en la secrecin de
insulina, en la accin de la misma o en ambas.
La DM puede presentarse con sntomas caractersticos, como sed, poliuria, visin
borrosa y prdida de peso. Frecuentemente, los sntomas no son graves o no se aprecian.
Por ello, la hiperglicemia puede provocar cambios funcionales y patolgicos durante largo
tiempo antes del diagnstico.
Las complicaciones crnicas de la DM incluyen el progresivo desarrollo de
retinopata, con potencial ceguera; nefropata que puede llevar a fallo renal; neuropata
perifrica con riesgo de lceras plantares, amputacin o pie de Charcot; determinadas
infecciones; alteraciones odontolgicas, neuropata autonmica; y enfermedades
84
cardiovasculares, como
arteriopata perifrica.
cardiopata
isqumica,
accidentes
cerebrovasculares
La DM 2 supone el 90% de los casos de diabetes.

La mayora de los diabticos tipo 2 tiene sobrepeso y obesidad, lo que contribuye a
presentar un aumento en la resistencia a la insulina. Es un tipo de diabetes que presenta
grados variables de dficit insulnico y resistencia perifrica a la accin de la insulina. En
DM2, con frecuencia se producen elevados niveles de insulinemia inicial compensatoria,
provocando a la larga una secrecin insulnica insuficiente para compensar la resistencia a
insulina. La cetoacidosis es infrecuente
b. Epidemiologa:
La prevalencia de DM2 en Chile se estima entre4,2% y 7,5%. A diferencia de lo que
ocurre internacionalmente de que cerca del 50% no conoce su condicin de enfermo, en
Chile ms del 85% conoce sobre su condicin. El gran problema en chile es que son muy
pocas personas las que estn bien controladas (entre un 17,6 y un 19,7%).
No existen diferencias segn sexo y la prevalencia aumente con la edad, sobretodo
pasado los 44 aos donde comienza a aumentar de forma significativa. Pasa de 0.2% para
los menores de 44 aos a un 12,2% entre 45-64 aos y a 15,8% sobre los 65 aos. Tambien
existe diferencia con el nivel socioeconmico: Los grupos de menor educacin tienen
prevalencias de 21,3% en comparacin con un 25% en los grupos con estudios superiores.
La mortalidad por DM2 va con una tendencia de aumento. En el ao 1999 la tasa
estandarizada de mortalidad por DM2 fue de 14,2 x 100.000 habitantes. El 2003 hubo un
aumento del 20%, quedando una tasa de mortalidad de 17,1 x 100.000 habitantes.
Existe escasa informacin sobre datos estadsticos en relacin a las complicaciones
de la diabetes. Solo se tienen datos de la sociedad chilena de nefrologa, los que indican
que en el 2008, haban 13,636 pacientes diabticos en hemodilisis, lo que supone un
incremento del 78,1% en relacin a lo que fue el ao 2000. Si el costo mensual por un
paciente en hemodilisis es de $530.000, entonces se estima que el costo poblacional de
la nefropata diabtica en hemodilisis es de unos 30 mil millones de pesos.
Entregar recomendaciones de prctica clnica basadas en la mejor evidencia
disponible, con el fin de apoyar la toma de decisiones de los equipos de salud en el
manejo clnico de las personas con diabetes tipo 2, mejorar los resultados del tratamiento,
85
prevenir o retardar las complicaciones de la enfermedad, y mejorar la calidad de vida y la

sobrevida de estos pacientes.
Esta gua est dirigida a especialistas del nivel primario y secundario de atencin,
responsables de la atencin ambulatoria de las personas adultas con diabetes tipo 2.
No incluye el manejo clnico de la mujer diabtica embarazada, ni la diabetes tipo 2 en
nios y adolescentes; tampoco examina la evidencia sobre la deteccin de la diabetes ni la
prevencin de la diabetes en personas pre-diabticas, temas tratados en la GPC Examen
de Medicina Preventiva 2006
3. GARANTAS GES:
Todo beneficiario:
i.

Con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento. Incluye
tratamiento de pie diabtico.
Garanta de Oportunidad:
Diagnstico:
Dentro de 45 das desde primera consulta con glicemia elevada.
Tratamiento:
j.
Inicio dentro de 24 horas desde confirmacin diagnstica.

Atencin por especialista dentro de 90 das desde la derivacin, segn
indicacin mdica.

86
Tipo de
Intervencin
Sanitaria
Diagnstico
Fonasa A y B tienen copago 0, Fonasa C copago 10% del valor del arancel,
Fonasa D copago 20% del valor del arancel.
Prestaciones
Confirmacin Pacientes con DM tipo 2 Cada vez
Arancel
($)
Copago
%
Copago
$
6.610
20%
1.320
26.700
20%
5.340
Tratamiento 1 ao Pacientes con DM Mensual

tipo 2
4.230
20%
850
Tratamiento a partir del 2 ao

Pacientes con DM tipo 2
Mensual
5.360
20%
1.070
Control Paciente DM tipo 2 Nivel

Especialidad
Mensual
20.580
20%
4.120

diabtico (no infectado) DM tipo 2
Por tratamiento
completo
185.000
20%
37.000

diabtico (infectado) DM tipo 2
Por tratamiento
completo
321.190
20%
64.240
Ayudas Tcnicas - Pie diabtico
Cada vez
14.310
20%
2.860
Evaluacin Inicial Paciente con DM

tipo 2
Tratamiento
Periodicidad
Cada vez
87
4. RECOMENDACIONES
a. Diagnstico
Tamizaje y Sospecha Diagnstica:
Enfermedad poco sintomtica, el diagnstico debe hacerse por mtodos de

tamizaje
Factores de Riesgo
Realizar tamizaje con Glicemia en
-Parientes de primer grado diabticos
ayunas (GA) a:
(padres, hermanos)
TODO sujeto >45 aos
-Mujer
con
antecedente
de
hijos
<45 aos con Sobrepeso (IMC macrosmicos (4 Kg) o historia de diabetes
25) con uno o ms factores gestacional.
de riesgo
- Sedentarismo
Si GA <100mg/dl: Repetir cada 3 aos
-Hipertensos (140/90 mmHg)
Si GA 100 <126 Realizar Prueba de -Col HDL 3 mg/dl /o triglic ridos 2 0
mg/dl
Tolerancia a Glucosa Oral (PTGO)
Confirmacin Diagnstica:
-Examen previo con intolerancia a la glucosa.

-Estados de insulino-resistencia. (Sndrome
de ovario poliqustico, acantosis nigricans)
-Historia de enfermedad cardiovascular.
1. Sntomas clsicos de diabetes

(polidipsia, poliuria, polifagia y baja
de peso) y una glicemia en cualquier momento del da 200 mg/dl.
2. Glicemia en ayunas 126 mg/dl. Debe confirmarse con una segunda GA 126
mg/dl, en un da diferente. (Ayuno se define como un perodo sin ingesta calrica
de por lo menos ocho horas).
3. Glicemia 200 mg/dl dos horas despus de una carga de 75 g de glucosa durante
una PTGO
- Prediabetes:Importancia: es factible retardar el desarrollo de diabetes a travs
de cambios de estilo de vida o intervenciones farmacolgicas.
Glicemia Alterada en Ayunas (GAA): GA 100 y <126 en 2 das distintos
Intolerancia a Glucosa Oral (IGO): GA 100 y PTGO 140-199.
Evaluacin Clnica al Diagnstico
Historia Clnica
- Estado nutricional. Actividad
fsica
- Tratamiento previo y actual.
-Complicaciones agudas y
crnicas de la diabetes e
infecciones.
-Uso de otros medicamentos.
-Factores de riesgo CV: antec.
Examen Fsico
-Peso, Talla, IMC,
circunferencia cintura
- PA acostado y de pie
- Piel: acantosis
nigricans, acrocordones,
vitligo, micosis, ulceras
- Examen CV
- Examen de los pies
Exmenes de Laboratorio
-Glicemia en ayunas o post
prandial
- Hemoglobina A1C
- Perfil lipdico: Col tot,
HDL, LDL, TGS
- Creatinina srica (VFG)
- Orina completa (si
proteinuria es negativa:
88
familiares de enfermedad CV,

DM tabaco, HTA, dislipidemia.
microalbuminuria)
Riesgo Cardiovascular
El riesgo cardiovascular se asocia a la duracin de la diabetes, el control glicmico,

la presencia de enfermedad renal y de otros factores de riesgo cardiovasculares
El electrocardiograma (ECG) de reposo permite reconocer la existencia de un
infarto antiguo del miocardio no diagnosticado.
Antecedentes de malestar en el pecho, disnea sin causa aparente, claudicacin
intermitente, pueden indicar enfermedad coronaria. La presencia de un soplo
carotdeo o femoral, la disminucin o ausencia de pulsos perifricos, son
altamente sugerentes de enfermedad ateroesclertica.
Clasificacin del Riesgo CV: riesgo CV absoluto o global, se define como la
probabilidad de un individuo de tener un evento cardiovascular en un perodo de
tiempo determinado (lo ms frecuente, en los prximos 10 aos).
A contar del 2009, en el Sistema Pblico de Salud, el Programa de Salud
Cardiovascular (PSCV), promueve el uso de las Tablas de riesgo cardiovascular
para la poblacin Chilena
Pacientes Diabticos de MUY Alto Riesgo--> No usar tablas de estratificacin en ellos.
- Antecedentes personales de una enfermedad cardiovascular previa: angina, IAM,
angioplasta, bypass coronario, crisis isqumica transitoria, ataque cerebral
isqumico o enfermedad vascular perifrica.
- Col-total >280 mg/dl o Col LDL190 mg/dl o una relacin Col-total /Col-HDL >8
- Personas con una enfermedad lipdica gentica.
- Cifras de PA elevadas permanentmente: PAS 160-170 y/o PAD 100-105 mmHg
- Personas con diabetes y nefropata diabtica establecida*, o diabetes y otra
enfermedad renal.
* Nefropata diabtica establecida: excrecin de albmina mayor o igual a 300 mg/da,
lo que equivale a una razn de albmina/creatinina 300 mg/g (mg de albmina por
gramo de creatinina urinaria)
Metas del Tratamiento:
Colesterol total
Colesterol LDL
Colesterol HDL
Col Tot/ HDL
Triglicridos
PA en DM o Enf CV
PA
en
DM
y
nefropata,
microalbuminuria o enf. renal
HbA1C
<150 mg/dl
<100 mg/dl
>40 mg/dl
<4,5
<150 mg/dl
PAS <130 / PAD <80 mmHg
Control agresivo, 2 antiHTA, incluyendo
IECA
<7%
89
Deteccin de Complicaciones:
Retinopata Diabtica:
-
Factores de riesgo de progresin de retinopata: Duracin de DM, mal control

glicmico, PA elevada, microalbuminuria y proteinuria, dislipidemia, embarazo,
anemia.
Tamizaje:
Por oftalmlogo, con Fondo de Ojo con oftalmoscopa indirecta con
biomicroscopa con lmpara de hendidura
Periodicidad: Al diagnstico, luego cada 2 aos. (considerar menor
intervalo segn factores de riesgo)
Nefropata Diabtica:
Tamizaje: Con Orina completa (proteinuria) y Funcin Renal al diagnstico(ver
anexo)
Pie Diabtico:
-
Definicin: ulceracin, infeccin y/o gangrena del pie, asociados a neuropata

diabtica y diferentes grados de enfermedad arterial perifrica.
Prevencin:
Inspeccin y Examen peridico de los pies: al menos 1 vez al aoi
Identificar pacientes con riesgo de ulceracin.
Educacin al paciente, familia y equipo de salud.
Calzado apropiado: horma ancha, no puntiagudo ni con tacos altos, idealmente
con goma que disminuya el peso de la pisada
Tratamiento de patologas no ulcerativas
Tratamiento de lceras en APS:
No utilizar antispticos en lceras activas de pie diabtico. En lceras muy
sucias se puede utilizar clorhexidina jabonosa al 2% con abundante enjuague
posterior con suero fisiolgico.
Utilizar apsitos de 3ra generacin en las lceras de grados 1-4 segn
Clasificacin de Wagner y en lceras grado 5, en la que se vea alguna
posibilidad de salvar el pie.
El uso de antibiticos en las lceras de pie diabtico infectadas est restringido
a aquellas con compromiso sistmico.
HTA:
Diagnstico de HTA en DM: 130/80 mmHg

Si presenta proteinuria o Nefropata: Objetivo es <125/75 mmHg
Manejo de HTA
PAS 130-139 Tratamiento no farmacolgico por mximo 3 meses (Baja de
peso, dieta hiposdica) Si no se cumple meta: iniciar frmacos
PA 140/90 Cambios estilo de vida + Frmacos desde el inicio
90
Frmacos Anti Hipertensivos: Lograr la meta de PA es ms importante que

cualquier esquema en particular.
Primera lnea: IECA o ARA2Retrasan la progresin a macroalbuminuria e IRC.
Si no se logran metasSegunda droga: Diurtico tiazdico dosis bajas (12.5-25
mg/da)siempre que VFG sea >30 ml/min
Si an no se logran metas considerar Antagonistas calcio No DHP.
Dislipidemia:(ver anexo)
Patrn lipdico ms frecuente en DM: Hipertrigliceridemia, HDL bajo, LDL normal o

levemente elevado con partculas pequeas y densas.
Diagnstico: Perfil lipdico al diagnstico y cada 1-3 aos.
Metas teraputicas:
DM sin ECV: LDL <100
DM con ECV: LDL<70
Tratamiento Antiplaquetario:
No se recomienda uso rutinario de AAS en prevencin primaria en pacientes DM

con riesgo CV bajo-moderado.
Indicar AAS en dosis bajas (75-150 mg/da) en toda persona con Diabetes y Riesgo
CV alto-muy alto, si no hay contraindicaciones (alergia o intolerancia, lcera
pptica
activa,
PA
no
controlada,
riesgo
de
hemorragias).
b. Tratamiento:
a. Cambios Estilo de Vida:(ver Anexo)

Alimentacin saludable: Abundantes frutas, verduras, cereales y legumbres. Evitar
grasas y aceites. Pescado 2 veces/sem. Disminuir alimentos con alto contenido de
sodio. Alcohol con moderacin. Alimentos de bajo ndice glicmico. Paciente debe
recibir atencin por nutricionista.
Actividad Fsica: Al menos 30 minutos de actividad moderada (3-6 METS ) la
mayora de los das de la semana. Ejercicios contra resistencia 3 veces/sem.
Evitar tabaquismo
Tratar la depresin.
b. Tratamiento Farmacolgico:
Iniciar tratamiento farmacolgico con metformina + cambios en el estilo de vida
en todo paciente diabtico, desde el diagnstico.
Ante la presencia de una hiperglicemia muy elevada (HbA1c 9%) en pacientes
sintomticos iniciar tratamiento con insulina.
Si con metformina no se logra alcanzar las metas asociar una sulfonilurea.
Si con metformina + sulfonilurea no se logran las metas, agregar una dosis de
insulina NPH nocturna, o considerar la asociacin de tres drogas orales.
91
C. Seguimiento:
- HbA1C: refleja estado de glicemia de ltimos 2-3 meses medir 2 veces/ao en
compensados, 4 veces/ao si no se han cumplido metas.
92
5. ANEXOS
Anexo n1 DM y TAMIZAJE NEFROPATA DIABETICA
93
Anexo n2 DM y DISLIPIDEMIAS
Anexo n3 DM y ESTILOS DE VIDA
94
95
96
PATOLOGA: Enfermedad de Parkinson" Guas Clnicas Minsal 2010

5. INTRODUCCIN:
La enfermedad de Parkinson es un proceso neurodegenerativo progresivo. La lesin
fundamental de la EP recae en la parte compacta de la sustancia negra, que forma part de los
ganglios basales. La causa es desconocida aunque probablemente es multifactorial, siendo los
principales factores etiolgicos de naturaleza gentica y ambiental. La EP produce una
desaparicin progresiva de las neuronas dopaminergicas del sistema nigroestriado, con
despigmentacin y consecuente gliosis, mientras que en las neuronas supervivientes se ven los
cuerpos de Lewy. La degeneracin axonal de las clulas nigricas en el estriado explica la
disminucin de la dopamina en el estriado y la alteracin en la transmisin dopaminergica.
b. Epidemiologa:
La mortalidad por Enfermedad de Parkinson en chile fue de 0,35 a 2.08 por 100000
habitantes para la poblacin general. La mortalidad en 1,65 veces mayor en hombres que en
mujeres
- Mejorar la calidad de vida y capacidad funcional de las personas enfermas de Parkinson.
- Apoyar a la familia y cuidador de la persona enferma de Parkinson.
- Enfrentar los desafos del envejecimiento de la poblacin.
- Toda persona de 21 aos y ms que presente Sindrome Parkinsoniano
- Toda persona de 21 aos y ms con diagnstico de Enfermedad de Parkinson
3. GARANTAS GES:
Todo Beneficiario:
97

En tratamiento, tendr acceso a continuarlo.
k. Garanta de Oportunidad:
Tratamiento:
Dentro de 20 das desde la confirmacin diagnstica.
Atencin con especialista dentro de 60 das desde la derivacin.
l.

4. RECOMENDACIONES
a. Diagnstico:
En la enfermedad de parkinson se desconoce el origen, algunos casos son causados por
trauma, drogas o medicamentos y existen formas hereditarias de la enfermedad.
Tamizaje:
Poblacin mayor de 65 aos , realizando la evaluacin funcional integral con el
instrumento EFAM, en el Examen de Medicina Preventiva Anual.
98
Sospecha de Sd parkinsoniano:
Bradicinesia: Lentitud en el inicio, realizacin o finalizacin del movimiento voluntario,
que es especialmente notoria en movimientos repetitivos o alternantes de las
extremidades.
Y al menos uno de los siguientes:
Rigidez muscular: La resistencia que opone un segmento corporal a la movilizacin pasiva.
Puede presentarse en forma de rueda dentada o resistencia mas constante
Temblor de reposo: Se detecta cuando los msculos involucrados no estn activados
voluntariamente y disminuye durante la mantencin de una postura o al realizar un
movimiento.
Inestabilidad postural: Predispone a cadas.
El diagnostico con Enfermedad de Parkinson es clnico. Se trata de una enfermedad

probable si:
-Se trata de una enfermedad progresiva.
-presencia de al menos una de las siguientes:
I.
II.
Respuesta a levodopa
Sintomatologa asimtrica
99
III.
Comienzo asimtrico
-Ausencia de sntomas clnicos que sugieran un diagnostico alternativo

-Ausencia de una etiologa que cause hechos clnicos similares.
b. Tratamiento:
El objetivo del tratamiento es reducir la velocidad de progresin de la enfermedad, controlar los
sntomas y los efectos secundarios derivados de los frmacos que se usan para combatirla. El
tratamiento es individualizado y segn la etapa de la enfermedad.
Tratamiento farmacolgico:
Levodopa : Es el frmaco mas efectivo. Precursor de la dopamina. Principal inconveniente de su
uso prolongado es el desarrollo de complicaciones motoras, como las discinesias o las
fluctuaciones.
Agonistas dopaminergicos: Su efectividad es menor. Pero tiene vida media mas larga. Menor
riesgo de desarrollo de complicaciones motoras y discinesia. Son tiles en estadios iniciales para
retrasar en uso de levodopa.
Agentes anticolinrgicos: Utilizados para mejorar el temblor y la rigidez. Son de segunda lnea.
Inhibidores de la COMP: Indicados en EP avanzada
Existen programas de rehabilitacin integral.
En nivel secundario se realiza el diagnstico diferencial e inicio de tratamiento. Desde aqu debe
ser reenviado al nivel primario, donde se har rehabilitacin integral por equipo multidisciplinario,
mantencin y supervisin de la terapia por mdico general, quien derivara al nivel secundario, de
acuerdo a criterios de referencia y en todos los casos, por lo menos una vez al ao en fase inicial y
dos veces al ao en fase avanzada.
100
5. ANEXOS
a) Algoritmo de manejo de Sd. Parkinsoniano:
CDIGO SCM: 9.03.1.7

PATOLOGA: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica de tratamiento ambulatorio"
Guas Clnicas Minsal 2006.
101
6. INTRODUCCIN:
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se caracteriza esencialmente
por una limitacin crnica al flujo areo poco reversible y asociada principalmente al
humo de tabaco. Se trata de una enfermedad poco diagnosticada y con una elevada
morbimortalidad y supone un problema de salud pblica de gran magnitud.
La EPOC es una enfermedad compleja, multifactorial. Los sntomas principales son
la disnea, la tos y la expectoracin. Su presentacin clnica es muy heterognea, y dentro
de lo que hoy denominamos EPOC se pueden definir diversos fenotipos con repercusin
clnica, pronstica y teraputica. Aunque la EPOC no es una enfermedad curable, la
deshabituacin del consumo de tabaco es la medida ms eficaz para prevenir y frenar su
progresin.
b. Epidemiologa:
Existe un dficit en la falta de acceso al diagnstico funcional en los niveles
primarios de salud y se utiliza poco la espirometra aun en pases desarrrollados. Esto
conlleva a que la enfermedad sea subdiagnosticada. Se estima que en el reino unido
habran ms de 3 millones de personas con la enfermedad. En el estudio PLATINO, un
estudio latinoamericano en el que se incluy a Santiago, mostr en adultos mayores de 40
aos una prevalencia de EPOC de 16,9% para Santiago.
En Chile, el ao 1990 hubo 1.842 personas fallecidas (tasa de 14 x 100.000
habitantes) la que se elev a 3.251 el 2010 (tasa de 36,08 x 100.000 habitantes). Este
aumento se atribuye mayoritariamente al sexo femenino.
El principal factor de riesgo y la aceleracin de su deterioro es atribuible al
tabaquismo, ya sea de forma activa o pasiva. Otros tipos de contaminantes ambientales
intra domiciliaria o de tipo laboral tambin se ha visto asociado. En Chile el nivel de
egresos hospitalarios por EPOC el ao 2010 fue de 18.352.
GENERAL:
102
La presente gua ha sido establecida como una referencia para la atencin de

pacientes adultos con EPOC najo el rgimen de garantas explcitas de Salud.
Bajo esta consideracin, la Gua tiene por objetivo orientar a los equipos de salud
en el manejo de la EPOC de acuerdo con las mejores evidencias disponibles en el
medio cientfico en la actualidad y a las posibilidades de implementacin a lo largo
del pas.
ESPECFICOS:
o Conocer el impacto e importancia de la EPOC
o Establecer un adecuado diagnstico de EPOC
o Categorizar los niveles de gravedad de la enfermedad
o Reconocer los frmacos utilizados en el tratamiento de la EPOC
o Establecer un plan de tratamiento progresivo controlado
o Identificar las exacerbaciones de la EPOC
o Establecer una terapia protocolizada de las exacerbaciones
o Valorar la importancia del desincentivo al consumo de tabaco
o Conocer las funciones de los niveles de salud en el manejo de la EPOC
o Identifica los casos de EPOC que por su riesgo vital requieren manejo con
especialista
o Desarrollar programas de rehabilitacin fsica
o Conocer las indicaciones para el uso de oxgeno ambulatorio en EPOC
o Estimular la nutricin y la actividad fsica regular.
Pacientes adultos de ms de 45 aos, con EPOC y ms de 6 meses de sntomas,
permitiendo el manejo estandarizado de esta enfermedad en los diferentes niveles de
atencin. Estan excluidas en eta gua las condiciones de: cuadros compatibles con asma
bronquial, episodios transitorios de obstruccin bronquial recuperados, secuelas
pulmonares con dao estructural de parnquima y/o vas areas originados en fibrosis
pulmonares, neumonitis actnica, las secuelas de tuberculosis pulmonar, las
bronquiectasias congnitas o adquiridas y las enfermedade profesionales o laborales de
etiologa identificada.
3. GARANTAS GES:
103
Todo beneficiario con sntomas obstructivos:
En tratamiento, tendr acceso a continuarlo, incluyendo exacerbaciones.
m. Garanta de Oportunidad:
Diagnstico
Confirmacin diagnstica: dentro de 30 das desde la sospecha.
Tratamiento
Inicio: desde la confirmacin diagnstica, segn indicacin.
En pacientes con sospecha de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica de alto riesgo
tendrn acceso a atencin con especialista dentro de 45 das desde la derivacin, segn
indicacin mdica.
n. Garanta de proteccin financiera:

Tipo de Intervencin
Sanitaria
Prestaciones
Periodicidad
Arancel
($)
Copago
%
Copago
$
Diagnstico
Confirmacin EPOC
Cada vez
25.420
20%
5.080
Tratamiento
Tratamiento EPOC bajo riesgo
Mensual
3.660
20%
730
Tratamiento EPOC alto riesgo
Mensual
19.840
20%
3.970
Tratamiento EPOC exacerbaciones
Cada vez
15.440
20%
3.090
4. RECOMENDACIONES
104
a.Diagnstico:
Sospecha y confirmacin diagnstica
Definicin
Enfermedad prevenible y tratable.

Caracterizada por el desarrollo progresivo de la limitacin del flujo areo que
no es completamente reversible.
Suele ser progresiva
Est asociada a una respuesta inflamatoria anormal del aparato respiratorio
ante la inhhalacin de partculas o gases nocivos, principalmente causada por
el consumo de cigarrillos.
Espirometra patrn obstructivo
VEF1/CVF < 70% del valor terico.

VEF1 <80% del valor torico.
Clnica
Tos o disnea de curso prolongado

Exmenes
- Espirometra patrn obstructivo = confirma diagnstico

puede ser realizada por cualquier profesional del equipo de
Salud, siempre que haya adquirido un entrenamiento
apropiado.
- Rx Trax indispensable, si bien no existe una alteracin radiolgica
caracterstica de EPOC, tanto para descartar otras patologas confundentes
como para visualizar el impacto cardiaco.
a.Tratamiento:
Prevencin
Suspensin tabaquismo, tanto fumador activo como pasivo (Se debe realizar
breve consejera en cada visita al centro de salud).
Humo de tabaco, lea y
Cese exposicin a contaminacin intradomiciliaria
otras fuentes irritantes
Tratamiento crnico
Terapia debe incrementarse de acuerdo a la severidad de la enfermedad.

SIEMPRE debe enfatizarse la suspensin del hbito tabquico, ya que es la
medida de mayor eficacia y la nica que ha demostrado cambiar la historia
natural de la enfermedad.
Anualmente los pacientes deben recibir la vacuna antiinfluenza debido al gran
riesgo de hospitalizacin y complicaciones durante los perodos invernales en
pacientes portadores de esta enfermedad.
105
Estudios de riesgo/beneficio recientes han demostrado el impacto de la

vacunacin antineumoccica en sujetos inmunocompetentes mayores de 65
aos y en aquellos portadores de afecciones crnicas, principalmente si han
requerido de hospitalizaciones por esas causas.
Frmacos
Destinados a disminuir sntomas y/o complicaciones propias de la enfermedad,
ya que ningn medicamento existente en la actualidad ha demostrado tener la
capacidad de evitar la disminucin de la funcin pulmonar.
Broncodilatadores
Son la base del tratamiento
sintomtico
Disminuyen la disnea en reposo y
durante el ejercicio
Mejoran la calidad de vida
Teofilinas
para pacientes en los cuales
persiste sintomatologa a pesar del
uso de BD de accin prolongada.
Corticoides inhalados
se deben agregar a la terapia
regular solamente en
aquellos
pacientes con EPOC que presentan un
VEF1< 50% del valor terico y tienen
exacerbaciones frecuentes.
TERAPIA INICIAL
o BD de accin corta
Salbutamol o Bromuro de Ipatropio
Si no mejora
Combinacin de BD de accin corta
Si no se logra control
Tratamiento regular con BD de accin prolongada
Indicado por
Especialista
106
Oxigenoterapia
La oxigenoterapia ambulatoria crnica (> 15 horas al da) est indicada en

pacientes con Insuficiencia respiratoria crnica.
Esta indicacin debe efectuarse como mnimo durante un mes en pacientes
estables y que cumplan los siguientes criterios:
1. Insuficiencia respiratoria crnica estable demostrada por medio de
gasometra arterial, caracterizada por PaO2 de 55 mm Hg como mnimo, o de
hasta 60 mm Hg si existe evidencia de cor pulmonale o eritrocitosis sobre 55%.
2. Condiciones personales y del entorno que permitan el uso sin riesgo de este
gas.
La oximetra de pulso puede usarse para determinar la dosis de O2
requerido (idealmente 90%). En el caso de pacientes en quienes se sospeche
tendencia a la retencin de CO2 debe realizarse una nueva gasometra arterial
a modo de control. Esta indicacin es obviamente de responsabilidad de
especialistas.
Exacerbacin EPOC
Definido como un evento dentro de la evolucin de la EPOC, caracterizada por

aumento de la disnea, tos y/o expectoracin y que son de intensidad tal que
motivan cambios en el tratamiento.
Factores desencadenantes - infecciones (virales o bacterianas)
- Contaminacin ambiental
- Baja adherencia al tratamiento
Tratamiento ambulatorio de pacientes con exacerbacin EPOC.
1. Evaluar la severidad de la crisis (reconocer riesgo vital).
2. Identificar comorbilidades descompensadas (TEP, ICC, Neumona,
Neumotrax, etc.).
3. Administrar Oxgeno a flujos bajos.
4. Aerosolterapia con broncodilatadores presurizados de dosis medida en dosis
plena (eficacia similar a nebulizadores, pero con menos efectos colaterales).
5. Corticoides sistmicos por va oral (slo intravenosos en caso de no poder
usar la va oral), ya que poseen eficacia similar (Evidencia B) y deben ser
usados por 7 das.
6. Antibiticos: Amoxicilina (alternativa macrlidos).
OBSERVACIN DEBE MATENERSE AL MENOR 2 HORAS HASTA DEMOSTRAR
RESPUESTA TERAPUTICA O INDICACIN DE HOSPITALIZACIN.
Al alta:
107
- Entregar indicaciones teraputicas por escrito, incluyendo esteroides orales.

- Revisar y educar en la tcnica inhalatoria.
- Referir a control mdico identificando el lugar de destino.
- Asegurar la disponibilidad de los medicamentos.
Indicaciones hospitalizacin paciente con exacerbacin EPOC
- Presencia de comorbilidades descompensadas o de alto riesgo: neumona,
arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus, insuficiencia
renal e insuficiencia heptica.
- Respuesta inadecuada a los sntomas con el manejo ambulatorio segn norma
- Incremento marcado de la disnea a pesar de la terapia
- Hipoxemia progresiva
- Hipercapnia progresiva
- Deterioro del estado mental de ingreso
- Incapacidad del paciente para cuidar de s mismo (apoyo social deficiente).
c.Seguimiento y Rehabilitacin:
Se recomienda en caso de pacientes sintomticos y con limitaciones en las
actividades de la vida diaria (discapacitados), independientemente del
compromiso funcional.
108
5. ANEXOS
109
110
111
112
113
114
115
CDIGO SCM: 9.03.1.9

116
PATOLOGA: Esclerosis mltiple remitente recurrente" Guas Clnicas Minsal 2010.

7. INTRODUCCIN:
La Esclerosis Mltiple (EM), corresponde a una enfermedad desmielinizante del
SNC, que se manifiesta con variada sintomatologa deficitaria segn el territorio
anatmico afectado.A lo largo del mundo se describen prevalencias dismiles agrupadas
en zonas de alta, intermedia y baja prevalencia. Estudios realizados en poblaciones de
migrantes, ha evidenciado relacin entre factores ambientales de exposicin temprana en
la vida y el riesgo de desarrollar EM, entre ellos; latitud geogrfica, exposicin a radiacin
solar y disponibilidad de vitamina D. El tabaquismo ha sido reportado como otro factor de
riesgo.
b. Epidemiologa:
La EM, se presentara en igual prevalencia entre hombres y mujeres, sin embargo
esta razn podra variar geogrfica y temporalmente. La edad peak de presentacin de la
EM es a los 24 aos.
Suele presentarse en cerca del 80% de los casos a travs de episodios recurrentes y
remitentes, los cuales con el tiempo podrn desarrollar a una forma progresiva y
persistente (EM- secundariamente progresiva). Un 10 a 15% de los casos, evidencia un
cuadro sin remisiones desde su inicio (EM-primariamente progresiva).
En Chile no hay informacin epidemiolgica con representatividad nacional. Un
estudio en la Regin de Magallanes, muestra una prevalencia de 13,4 por 100.000, con
una mediana de edad del diagnstico de 27 aos; el 67% correspondieron a mujeres. Otro
estudio realizado en Santiago, report una prevalencia de 11,7 por 100.000 habitantes.
Aportar recomendaciones a los profesionales de salud sobre el manejo de estos
pacientes, basadas en la mejor evidencia cientfica disponible, el consenso de
expertos, y adecuada al contexto nacional.
Mejorar la calidad del proceso diagnstico y teraputico de los pacientes con EM.
Disminuir la variabilidad de la atencin en el manejo de pacientes portadores de EM,
en especial en su fase de rehabilitacin.
117
Personas con EM diferencindose, cuando sea necesario, entre pacientes con inicio
de la enfermedad en la edad peditrica y adulta. La gua aborda pacientes con sndrome
clnico aislado (SCA) sin criterios de EM y pacientes con EM establecida. Diferencia
tambin entre los distintos subtipos clnicos de la EM (en brotes y progresivos). La gua
incluye aspectos de la EM en el embarazo y la lactancia.
3. GARANTAS GES:
Todo beneficiario:
Con sospecha que cumpla con los criterios de inclusin sealados en la Norma de
carcter Tcnico, Mdico y Administrativo, tendr acceso a confirmacin
diagnstica.
Con confirmacin diagnstica tendr acceso a tratamiento, segn criterios
establecidos en la Norma de carcter Tcnico, Mdico y Administrativo.
En tratamiento, tendr acceso a continuarlo. Incluye exacerbaciones o
reagudizaciones.
o. Garanta de Oportunidad:
Diagnstico:
o
Confirmacin diagnstica: dentro de 60 das desde sospecha.
Tratamiento:
Dentro de 30 das desde la indicacin.
p. Garanta de proteccin financiera:

118
Tipo de Intervencin
Sanitaria
Prestacin o Grupo de Prestaciones
Periodicidad
Arancel
($)
Copago
%
Copago
$
Diagnstico
Confirmacin Esclerosis Mltiple

Remitente Recurrente
Cada vez
508.550
20%
101.710
Tratamiento
Tratamiento Farmacolgico Esclerosis

Mltiple Remitente Recurrente
Mensual
637.060
20%
127.410
Tratamiento Brote Esclerosis Mltiple

Cada vez
945.090
20%
189.020
Tratamiento Kinsico Esclerosis Mltiple

Mensual
26.790
20%
5.360
4. RECOMENDACIONES
a. Diagnstico
Debe fundamentarse en el hallazgo de lesiones de la sustancia blancaque se diseminan a
travs del espacio y del tiempo, basado en criterios clnicos, radiolgicos y de laboratorio, no
existiendo otra explicacin para tales hallazgos.
En el 85% de los casos, la enfermedad se inicia en forma recurrente-remitente, con sntomas
localizados en el cerebro, nervio ptico o mdula espinal. En la actualidad existen mltiples sets
de criterios diagnsticos, todos los cuales descansan en dos conceptos bsicos:
- Las lesiones del SNC deben diseminarse en el espacio y en el tiempo y,
- Otras explicaciones razonables para los sntomas deben ser excluidas.
El ms reciente set de criterios diagnsticos es la revisin del ao 2005, de los criterios de Mc
Donald que permiten el diagnstico basado en la presentacin clnica, slo si hay evidencia
clnica de que al menos dos lesiones puedan ser identificadas.
La definicin de un ataque o brote es generalmente aceptado como el desarrollo de sntomas
neurolgicos, probablemente causados por una lesin desmielinizante inflamatoria, que duran
al menos 24 horas y que son comprobables objetivamente.
Dado que en etapas precoces de la enfermedad muchos pacientes no cumplen con estos
criterios clnicos, los criterios de McDonald permiten la ayuda de test auxiliares, como la RM con
cte, el estudio del LCR y los potenciales evocados visuales.
Si los criterios indicados se cumplen y no hay una mejor explicacin para el cuadro clnico, el
diagnstico es EM. Si hay sospecha, pero los criterios no se cumplen del todo, el diagnstico es
posible EM. Si aparece otro diagnstico que pueda explicar me or el cuadro clnico, el
diagnstico no es EM.
119
El hallazgo de bandas oligoclonales o la elevacin del ndice la inmunoglobulina en el LCR,

pueden contribuir al criterio de diseminacin en el espacio. Esto es particularmente til cuando la
historia clnica o la RM no son sugerentes de EM. Un evento neurolgico inicial sugerente de
desmielinizacin, es comnmente denominado sndrome clnicamente aislado (CIS). Los pacientes
que experimentan un CIS y tienen una RM o una alteracin del LCR, que sugieren diseminacin en
el espacio, son de alto riesgo para experimentar nuevos brotes desmielinizantes. El intervalo al
segundo brote clnico es impredecible. En la ausencia de un segundo ataque clnico, la RM es una
herramienta que ayuda a demostrar la formacin de lesiones en pacientes que tienen la sospecha
de EM. La RM puede entonces, actuar como un sustituto de una recada clnica y el diagnstico
se puede efectuar antes de un segundo brote, beneficiando a estos pacientes de una intervencin
teraputica precoz que retrase el inicio de un segundo brote.
Puntos claves:
- Realizar el diagnstico de EM basado en los criterios de McDonald (2005), cuando no exista
una mejor explicacin para el cuadro clnico.
- En los casos confirmados de EM-RR, el tratamiento de primera lnea corresponde a Interfern
o Acetato de Glatiramer
- En casos confirmados de EM-SP se recomienda el uso de Interfern como primera lnea de
tratamiento.
- En pacientes en tratamiento con EM, el seguimiento imagenolgico debe contemplar una RM
anual.
- Tratar el brote agudo de EM con Metilprednisolona 1gr/da por 5 das.
- Si no hay respuesta al tratamiento esteroidal del brote agudo, en los cuadros graves se puede
intentar plasmafresis, con un total de siete recambios, distribuidos en 14 das.
- En los casos de un primer episodio de desmielinizacin con evidencia de desmielinizacin
subclnica en la RM (CIS), se recomienda el tratamiento con Interfern como primera lnea.
120
Pacientes con sospecha clnica de Neuritis ptica estudiar con RM de cerebro. Con sospecha
de Mielitis Transversa estudiar con RM de cerebro y de mdula total.
Evaluar con instrumentos validados, el compromiso que presenta la persona en los distintos
momentos evolutivos. Se propone el uso de EDDS y Barthel.
Definir un plan de rehabilitacin, en conjunto con la persona, su familia y/o cuidador, para la
etapa evolutiva que presenta y definir un plan de seguimiento.
El plan de rehabilitacin debe contemplar manejo: apoyo sicolgico, fatiga, espasticidad,
ataxia y temblor, disfuncin del tracto urinario e intestino, dolor, labilidad emocional.
Algunos sntomas frecuentes del cuadro clnico:
Fatiga /intolerancia al calor: la fatiga se define como la falta subjetiva de energa fsica y/o
mental percibida por la persona o su entorno y que interfiere en el desarrollo de sus
actividades habituales. En el 40 a 70 % de los casos se presenta diariamente y es de
predominio vespertino. Empeora con el ejercicio, la exposicin a altas T, el estrs o
depresin, y mejora con el descanso, el sueo, las experiencias positivas.
Espasticidad, espasmos y contractura articular: espasticidad se define como un trastorno
motor con incremento del tono muscular con reflejos osteotendneos exagerados. Afecta
a un 40% a 75% de los pacientes con EM. Se reduce la movilidad, produce dolor por los
espasmos musculares y la debilidad y las contracturas.
Ataxia y temblor: la ataxia se presenta en el 80% de las personas con EM, en algn
momento de su evolucin y puede llegar a interferir severamente en su funcionalidad.
Disfuncin del tracto urinario: se presentan en alrededor del 70% al 80% de los pacientes.
Habitualmente son permanentes y, por lo general, se asocian a signos piramidales de
miembros inferiores y a altos grados de discapacidad.
Infecciones del tracto urinario: estudios realizados en personas con lesin medular
traumtica, han demostrado que los antibiticos profilcticos no estn indicados, ya que
no son efectivos en prevenirlas y se aumenta la resistencia.
Disfuncin Intestinal: se presenta en hasta un 68% de las personas con EM, el 43 al 54%
presenta constipacin y el 25 al 51% presenta incontinencia en algn momento de su
evolucin.
Dolor: puede ser neuroptico y relacionado con la lesin, msculo esqueltico o
secundario a otros cuadros intercurrentes. Se ha demostrado efectividad de los
antidepresivos triccilicos en el dolor de origen neuroptico. La gabapentina y
carbamazepina han evidenciado similar efectividad, pero con mayores efectos colaterales.
No existen estudios de buena calidad sobre eficacia de los parches de lidocana pero, en el
dolor neuroptico localizado severo se sugiere intentar el manejo con ellos.
Si el dolo es de origen musculoesqueltico, indicar movilizacin (pasiva o activa asistida) y
elongaciones cuidadosas. Considerar el uso de TENS en ambos tipos de dolor.
Prdida de la capacidad cognitiva: presente en casi el 50% de los pacientes, pudiendo
afectar la memoria, la capacidad de planificacin u otras funciones frontales.
Labilidad emocional: se presenta en el 10% al 32% de las personas portadoras de EM.
Depresin y Ansiedad: la prevalencia de depresin en las personas portadoras de EM, va
de un 14 a un 57%. La ansiedad de un 19 a un 34%.
121
Disfuncin Sexual: reportada ms por los hombres que las mujeres. Puede presentarse
como disfuncin erctil y/o de eyaculacin, resequedad vaginal, hipo o anorgasmia y
disminucin de la libido.
Criterios diagnsticos para la forma de inicio progresivo

Una minora de pacientes con EM (10 al 15%), se presentan con una enfermedad que es
progresiva desde el inicio, denominndose EM-primariamente progresiva o EM recurrenteprogresiva. Estos pacientes no experimentan brotes definidos como los que tienen los pacientes
con EM recurrente remitente, por lo que se han desarrollado criterios separados.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE EM
El listado es extremadamente extenso y no hay acuerdo sobre las exploraciones rutinarias
mnimas que deben realizarse. Una forma de enfrentar un caso que inicia manifestaciones
neurolgicas sugerentes de EM es considerar la forma de presentacin y caractersticas del
paciente. As, existen formas de presentacin tpica y atpica.
122
Otra forma de abordar el problema es realizar las investigaciones de acuerdo a la forma

evolutiva de la enfermedad y la manera como se presentan las lesiones de la sustancia blanca en
losestudios de RM. En el caso de las formas de EM-RR, el diagnstico diferencial incluye todas las
enfermedades capaces de producir manifestaciones clnicas y/o lesiones multifocales y
recurrentes. En este contexto, an en los casos en que el diagnstico pueda parecer muy obvio,
resulta imprescindible descartar sistemticamente las enfermedades autoinmunitarias sistmicas
que se presentan en pacientes de similares caractersticas. En el caso de las formas primarias
progresivas, las posibilidades son ms variadas y es donde ms dudas diagnsticas suelen surgir.
Por ltimo, meses antes de la presentacin del primer brote clnico, los pacientes pueden
experimentar fatiga intensa de causa desconocida y/o fenmenos paroxsticos, los que son
definidos como episodios de disfuncin neurolgica de duracin, por lo general inferior a 1 minuto
y de evolucin recurrente, ejemplos de ellos son: neuralgia trigeminal, disartria, ataxia, parestesias
y prurito. Estas manifestaciones, frecuentemente, retrasan el diagnstico.
b.Tratamiento:
TRATAMIENTO ESPECFICO DE LA EM
En los casos confirmados de EM-RR, el tratamiento de primera lnea corresponde a Interfern
o Acetato de Glatiramer. Interfern se presenta efectivo en disminuir recadas, disminuir la
progresin y mejorar la discapacidad al primer y segundo ao de seguimiento. Si est
contraindicado el uso de estos dos usar Azathriopina, Mitoxantrona o Inmunoglobulina iv.
Se recomienda no usar Metotrexato en el tratamiento de EM-RR confirmada.
En casos confirmados de EM-SP se recomienda el uso de Interfern.
TRATAMIENTO DE LOS BROTES EN ESCLEROSIS MLTIPLE
El tratamiento del brote de EM, independientemente de si ste ocurre como recurrencia en
una presentacin recurrente remitente o como exacerbacin en un cuadro de carcter progresivo,
tiene como eje la administracin de terapia esteroidal; 1 gramo diario de metilprednisolona, por
123
va oral o endovenosa, por cinco das.Se recomienda; descartar primero otras causas de deterioro
neurolgico, tanto en el primer brote como en los subsecuentes.
En cuadro desmielinizante grave y en los cuales no exista respuesta favorable con el uso de
terapia esteroidal, se puede intentar plasmafresis con un total de siete recambios, distribuidos
en 14 das.
INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN EN ESCLEROSIS MLTIPLE
EMBARAZO Y ESCLEROSIS MLTIPLE

Antes se aconsejaba evitacin del embarazo por el riesgo de agravacin de la enfermedad,
estudios de los ltimos aos sealan que la tasa de brotes se reduce durante la gestacin, ms
en el tercer trimestre. Esta tasa aumenta en los primeros tres meses del post-parto, para luego
retornar a la tasa pre-embarazo. Por otra parte, la EM no tiene un efecto demostrable en el curso
o resolucin del embarazo. No hay efecto deletreo en la tasa de fertilidad, de abortos,
prematuridad o incidencia de toxemia. Tampoco hay modificaciones en el curso del trabajo de
parto. Las medidas antropomtricas de los recin nacidos de pacientes con la enfermedad son
normales. Las tasas de mortalidad infantil y malformaciones congnitas no difieren de las
esperadas en la poblacin general.
Los efectos de largo plazo del embarazo, en el curso de la EM, pueden evaluarse en:
124
a. El efecto del embarazo en la discapacidad. No han sido demostrados efectos adversos. Algunos
autores sugieren que embarazadas, despus del inicio de la EM, tienen una tasa de brotes ms
bajo a lo largo del tiempo en relacin a las no embarazadas. Otro punto es el efecto del embarazo
en el riesgo de desarrollar EM. El riesgo de desarrollar EM es mayor en las nulparas.
El uso de anticonceptivos orales (ACO), en EM, tienen un efecto aparentemente protector en
las tasas de brotes, adems pareciera que la discapacidad de estas mujeres, es menor que en las
que no los usan.
b. Los medicamentos para el tratamiento de la EM: muchas de las drogas usadas en EM, poseen
efectos teratognicos. Las terapias inmunomoduladoras mayoritariamente usadas (interferones),
tienen reportes de tasas ms altas de abortos y mortinatos que los controles sanos, adems de
menor peso fetal al nacer.
SNDROME CLNICAMENTE AISLADO
CIS (por su sigla en ingls), en su definicin operacional, corresponden a un primer episodio
de desmielinizacin, con evidencia de desmielinizacin subclnica al estudio con RM. El CIS puede
presentarse como afectacin del nervio ptico, tronco cerebral o mdula espinal. Por su relevancia
clnica, nos referiremos a la neuritis ptica y mielitis transversa.
Mielitis Transversa: corresponde a un cuadro de compromiso funcional medular de tipo
agudo, de causa inflamatoria y de localizacin nica o mltiple, focal o difusa,
distribuida a lo largo de los distintos segmentos medulares, comprometiendo las
modalidades sensitivas profundas y superficiales en forma simtrica o disociada,
las funciones motoras de acuerdo con el nivel lesional y las funciones
esfinterianas.
Los sndromes medulares, se dividen en dos grandes grupos: completos y
parciales. Esto tiene relevancia para efectos prcticos, puesto que las tasas de
conversin a EM varan de acuerdo con el grado de compromiso clnico y tambin
imagenolgico. La MT predomina en el sexo femenino, comprometen a la mdula
cervical en primer lugar y a la mdula dorsal en segundo, con manifestaciones
predominantemente sensitivas y con frecuente asociacin a neuritis ptica. El
diagnstico diferencial con la neuromielitis ptica de Devic, debe plantearse ante la
presencia de un sndrome medular transverso completo con neuritis ptica. El
diagnstico diferencial debe realizarse con la pesquisa de los anticuerpos anti NMO
(anticuerpos dirigidos contra la aquaporina 4), presentes en la Enfermedad de Devic.
La RM, juega un rol crucial en la evaluacin del riesgo de conversin a EM y las
lesiones medulares incompletas tienen tasas significativamente mayores de
conversin que las completas (10 a 20% de conversin en las primeras en 5 a 10 aos
v/s menos del 2% en las segundas).
Si se sospecha MT, deben solicitarse RM de cerebro y mdula total. El tratamiento
del episodio nico agudo es con Metilprednisolona 1gr/da por 5 das.
125
Neuritis ptica: la Neuritis ptica (NO), monofsica y nica, corresponde a una entidad
caracterizada por una inflamacin y desmielinizacin aguda de carcter
primario del nervio ptico. El diagnstico clnico es con la historia y examen
fsico, caracterizado por un compromiso subagudo en la capacidad de
percepcin visual, usualmente monocular, pudiendo incluir en algunos casos
ambos ojos. Esta dificultad puede tener diferentes magnitudes y modalidades de
expresin (trastorno inicial en la visin de colores hasta ceguera completa). La NO
se puede asociar a dolor ocular al movimiento y su instalacin sucede en lapso
de horas a das.
La NO puede corresponder a la presentacin inicial de EM en un 15-20% de los casos; como a su
vez puede estar presente en cerca del 50% de los pacientes con diagnstico de EM.
Los pacientes con EM cuya presentacin inicial correspondi a NO, evidencian un
curso ms benigno de la enfermedad, comparado con otros compromisos
monofocales, y un segundo brote ms tardo.
Dentro de los CIS monofocales, la NO se representa con la segunda mayor
frecuencia (21%), luego del compromiso de vas largas (46%, considerado en su
conjunto).
El estudio con RM de nervio ptico con gadolinio y supresin de la grasa de las
rbitas, revela hiperintensidad y aumento de volumen del nervio ptico. Se ha
relacionado el grado de lesin del NO en la RM con el % de conversin a EM, siendo
mayor el riesgo con mayor compromiso del nervio. Tradicionalmente se ha postulado
que el tratamiento de la NO es con Metilprednisolona 1 gr/da por tres das seguidos,
para reducir el tiempo de recuperacin funcional del nervio, pero esta conducta no ha
demostrado una mejora clnica relevante.
Derivar una vez hecho el diagnstico de EM a un equipo de rehabilitacin, si es que se tiene
acceso. El equipo tratante debiera integrarse por neurlogo, fisiatra, psiclogo, enfermera,
kinesilogo, terapeuta ocupacional, asistente social, fonoaudilogo y nutricionista con un enfoque
multidisciplinario. Definir un plan de rehabilitacin, en conjunto con la persona, su familia y/o
cuidador, para la etapa evolutiva que presenta y definir un plan de seguimiento.
126
5. ANEXOS
CDIGO SCM: 9.03.1.10

PATOLOGA: Fibrosis qustica" Guas Clnicas Minsal 2007.
8. INTRODUCCIN:
La Fibrosis Qustica (FQ) es la enfermedad hereditaria letal ms frecuente en raza
blanca. Se transmite de manera autosmica recesiva, de tal modo que una pareja de
portadores tiene la probabilidad de un 25% de un hijo con FQ en cada embarazo y que
cada hijo sano tiene 2/3 de probabilidades de ser portador.
127
La enfermedad se produce por una mutacin en el gen que codifica la protena

reguladora de la conductancia transmembrana de la FQ (CFTR). A la fecha se han
encontrado ms de 1.400 mutaciones que la determinan, siendo la ms comn la llamada
DF508. El defecto de la protena provoca un trastorno del transporte de cloro y sodio por
las clulas de los epitelios, generndose un gran espesamiento de las secreciones, que
determina daos en los epitelios secretores, siendo los principales rganos afectados el
pulmn, pncreas, hgado, la piel, el aparato reproductor masculino y otros.
b. Epidemiologa:
La sobrevida media en los pases desarrollados supera los 30 aos, cifra que an
est lejos de alcanzarse en Chile (no ms de 12 aos). Esta realidad impuls la inclusin
de la FQ en el Rgimen General de Garantas de Salud, dado que sin una intervencin
programtica, evoluciona como una enfermedad devastadora, letal y en extremo grave,
con un alto costo econmico como afectivo para los pacientes y su entorno familiar. Por
otro lado, las intervenciones orientadas a prevencin, diagnstico, tratamiento y
rehabilitacin pueden mejorar la calidad y sobrevida de stos pacientes.
Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes con Fibrosis Qustica bajo
el rgimen de garantas explcitas.
En ese contexto, esta gua clnica tiene por objetivos:
Generar recomendaciones basadas en la me or evidencia disponible acerca de las
distintas opciones de diagnstico y tratamiento de la Fibrosis Qustica
Permitir una ma or sobrevida una me or calidad de vida de estos pacientes.
Colaborar con las estrategias de difusin de implementacin de la evidencia que
lleven a cambios en la prctica clnica a fin de mejorar los resultados en salud.
Me orar la coordinacin de las redes de prestadores haciendo mas efectiva la
distribucin de los recursos
128
La gua clnica rene las recomendaciones chilenas con respecto al diagnstico,

tratamiento y seguimiento de los pacientes con Fibrosis Qustica
3. GARANTAS GES:
Todo Beneficiario:
Con confirmacin diagnstica tendr acceso a etapificacin y tratamiento.
q. Garanta de Oportunidad:
Tratamiento:
Inicio inmediato desde la confirmacin diagnstica.
r. Garanta de proteccin financiera:
Tipo de
Intervencin
Sanitaria
Tratamiento
Prestacin o Grupos de Prestaciones
Periodicidad
Etapificacin Pancretica
Cada vez
Tratamiento Fibrosis Qustica Grave
Arancel
($)
Copago
%
Copago
$
51.450
20%
10.290
Mensual
1.075.720
20%
215.140
Tratamiento Farmacolgico con

Tobramicina para pacientes con Fibrosis
Qustica Grave y moderada
Anual
7.220.860
20%
1.444.170
Tratamiento Fibrosis Qustica Moderada
Mensual
839.060
20%
167.810
Tratamiento Fibrosis Qustica Leve
Mensual
236.130
20%
47.230
Inmunizacin de pacientes con Fibrosis

Qustica
Anual
43.160
20%
8.630
129
4. RECOMENDACIONES
a. Diagnstico:
Tamizaje
El mdico debe sospechar el diagnstico, frente a una historia sugerente o hallazgos
en el examen clnico. El paciente debe ser derivado de inmediato, ya que requiere un
cuidado multidisciplinario.Las caractersticas clnicas que nos orientaran depender
principalmente de la edad del paciente, en recin nacidos y lactantes menores harn
sospecha el leo meconeal, ictericia neonatal prolongada, anemia, desnutricin,
esteatorrea, sndrome de malabsorcin, incremento ponderal disminuido y vmitos
recurrentes. En los lactantes que comiencen con sntomas respiratorios como tos,
sibilancias que no mejoran con tratamiento, neumona recurrente, retardo del
crecimiento, diarrea crnica, sabor salado de piel, historia familiar de FQ. En los preescolares se agrega a lo ya mencionado en lactantes, dolor abdominal recurrente,
prolapso rectal, invaginacin intestinal, hipocratismo digital, Hiponatremia e hipocloremia
crnicas.
En escolares los sntomas respiratorios estn acompaados a pseudomona aeruginosa
en secrecin bronquial, sinusitis crnica, bronquiectasias y pancreatitis.
En los adolescentes y adultos adems hay que buscar la esterilidad masculina con
azoospermia o una disminucin de la fertilidad en mujeres.
Prevencin
El consejo gentico es til en el diagnstico molecular como nico mtodo capaz de
establecer si otros miembros de la familia son portadores, tiene adems la utilidad de
caracterizacin clnica, severidad y pronstico. Adems ayuda en casos de diagnostico
precoz. Permite adems predecir la funcionalidad pancretica.
Screening neonatal no est disponible actualmente en el sistema pblico.
Criterios diagnostico
El test de sudor es el examen fundamental en la comprobacin del diagnostico, se hace
desde el primer mes de vida con sospecha clnica, consiste en la recoleccin de sudor
inducida por iontoforesis con pilocarpina, midiendo el cloro con cloridometro digital. Solo
1% de los pacientes con fibrosis qustica tiene test de sudor normal. El test se realiza bajo
la tcnica de Gibson y cooke.
130
Segn tcnica de Gibson y Cooke

valores
resultado
Cl > 60 mEq/L
positivo
Cl entre 40 a 60 mEq/L
limtrofe
Cl<40mEq/L
Negativo
Conducta
Repetir para confirmar
diagnostico
Repetir test en caso de alta
sospecha clnica. Si se
puede realizar estudio
gentico.
Descarta, si se tiene
sospecha clnica importante
derivar a especialista.
Valores de referencia por tcnica de Macroduct ms conductividad

Valores
Resultado
Conducta
NaCl mmol/L > 80
positivo
Confirmar con tcnica de
Gibson y cooke
Entre 50 y 80 Eq NaCl limtrofe
Repetir test con tcnica de
mmol/L
Gibson y cooke
50<Eq NaCl mmol/L
negativo
Descarta
diagnostico,
reevaluar con especialista si
tiene alta sospecha clnica
Grupos de Riesgo
Neumona a repeticin 2 o ms
SBO refractario a tratamiento
Tos crnica de causa no precisada
Diarrea crnica, esteatorrea
Edema e hipoproteinemia en el lactante
leo meconial
Prolapso rectal
Ictericia neonatal prolongada
Obstruccin intestinal distal
Hepatomegalia o enfermedad heptica inexplicadas
Hermano con diagnostico de FQ
Hermano fallecido por causa respiratoria
Presencia de pseudomona aeruginosa o Staphylococcus aureus en esputo
131
Hipocratismo digital
Bronquiectasias
Clnica
Adems de todas las posibles formas de presentacin ya comentados en el tamizaje,
se deben realizar exmenes generales como hemograma, vhs, PCR, perfil bioqumico,
electrolitos plasmticos e inmunoglobulinas sricas. Se debe objetivar el compromiso
respiratorio mediante radiografa de trax AP y L. evaluar la funcin pulmonar mediante
espirometra y una curva de flujo-volumen desde los 5 aos. Acompaar de estudio
bacteriolgico de esputo. Una muestra adecuada debe contar con menos de 10 clulas
epiteliales y ms de 25 PMN por campo. TC de trax al diagnostico.
b. Tratamiento
Kinesioterapia respiratoria, dos veces al da desde el diagnstico en forma
permanente. Pueden adems contar con dispositivos mecnicos complementarios como
PEP mask, Flutter VRP1, vibradores manuales, chalecos vibradores y Bipap.
El tratamiento antibitico en las exacerbaciones, en primera instancia siempre con
cultivo y se inicia ante la sospecha de dos sntomas y signos tales como aumento de la tos
y secrecin bronquial, cambio de volumen y color en la expectoracin, hemoptisis,
aumento de FR, nuevos hallazgos en auscultacin pulmonar, nuevo infiltrado en
radiografa de trax, deterioro de la funcin pulmonar (cada de VEF 1>10% y/o reduccin
de 2 o ms puntos en la saturacin, prdida de peso, apetito, fiebre, fatiga, disminucin
de tolerancia al ejercicio y leucocitos con aumento de VHS.
En un paciente que cumpla con estos criterios estando a la espera de los resultados de
los cultivos con cultivos previos negativos se inicia tratamiento con cloxacilina +
amikacina+ ceftazidima. Si es positivo el cultivo se deben ajustar antibiticos a
microorganismo encontrado y antibiograma. Si es negativo se completa por 2 semanas
tratamiento. Si en el cultivo es positivo para pseudomona asociar siempre 2 antibiticos.
En el caso de que el paciente presente cultivos previos positivos, se inicia tratamiento
segn resultado del ltimo cultivo.
En el caso de que haya sido un Staphylococcus aureus meticilino sensible se inicia
con cloxacilina EV por 21 das, despus de la segunda semana se pasa a terapia
oral.
Si es un Staphylococcus aureus meticilino resistente iniciar vancomicina IV por 21
das.
En el caso de ser una pseudomona aeruginosa es ceftazidima + amikacina por va
EV por mnimo 14 das. En pseudomona resistente a ceftazidima asociar 2
132
antibiticos respecto a antibiograma y en microorganismos habituales usar

tratamiento convencional por 14 das.
En caso de Staphylococcus aureus meticilino resistente alrgicos a vancomicina, el
tratamiento es con linezolid por va oral o EV. En Pseudomona aeruginosa
multirresistente es imipenem o ticarcilina.
Tratamiento antibitico profilctico oral para prevenir colonizacin de la va rea es
inefectivo.
Los broncodilatadores en el corto plazo mejoran la funcin pulmonar, pero no se
recomiendan en forma rutinaria.
El uso de corticoides sistmicos en das alternos son efectivos en mejorar la funcin
pulmonar y calidad de vida en tratamientos prolongados, disminuyendo el nmero de
exacerbaciones infecciosas. El uso de corticoides inhalatorios es inefectivo.
El uso de mucoliticos principalmente DNasa se usa en exacerbaciones durante la
hospitalizacin, independiente de la edad, se utiliza de forma crnica en pacientes
estables que tienen ms de 6 aos, con VEF1 40% del esperado, en deterioro del registro
de al menos 10% respecto a su funcin y pacientes que cumplan estrictamente la terapia
convencional. En el caso de la solucin hipertnica al 5% puede mejorar el clearence
mucociliar y el VEF1 y adems del menor costo presenta la ventaja de no presentar efectos
adversos.
El uso de inmunomoduladores ha demostrado disminuir la tasa de exacerbaciones
infecciosas y mejorar la funcin pulmonar fundamentalmente en nios.
c. Seguimiento
Se debe realizar un cultivo corriente de expectoracin una vez al mes.
TC de trax una vez al ao.
TC de cavidades paranasales a los 5 aos del diagnstico en pacientes con fenotipos
severos y cada 2 aos en caso de no presentar falla pancretica. Buscando signos de
sinusitis crnica.
133

PATOLOGADesprendimiento de retina regmatgeno no traumtico, publicacin
agosto 2013.
1) Introduccin
a) Definicin
Consiste en la rotura y separacin de la capa neurosensorial del epitelio pigmentario
retinal subyacente con acumulacin consecuente de fluido subretinal en el nuevo
espacio creado.
Tipos de desprendimiento de retina segn su patognesis (este resumen solo habla del
regmatgeno):
Regmatgeno
Traccional (fibrosis del tejido retinal por trauma o inflamacin crnica por isquemia
retinal)
Exudativo o seroso (no existe rotura retinal, acumulacin de lquido por casusas
inflamatorias uvetis-, hipertensivas y crisis de eclampsia, tumorales, traumticas
y otras)
Motivos de consulta:
Fotopsias (visin de luces o flash)

Entopsias (visin de cuerpos flotantes)
Prdida del campo visual perifrico
Visin borrosa central
b) Incidencia
Incidencia: 6,3 a 17,9/100.000 personas, con variaciones geogrficas importantes.
Bilateralidad entre el 7 al 15% de los desprendimientos de retina regmatgeno (DRR).
Factores de riesgo:
Edad entre 40 a 70 aos

Alta miopa ( -5 dioptras)
Degeneraciones vtreo-retinales
Ciruga de cataratas previa (mayormente 1er ao postop)
Ojos afquicos (sin cristalino ni lente intraocular)
Trauma ocular
Antecedentes de DRR en ojo contralateral
134
Enfermedades hereditarias
Retinopata diabtica
Retinopata del prematuro
Glaucoma congnito
Historia familiar de DRR
c) Objetivo gua:
Esta Gua de Prctica Clnica (GPC) es una orientacin para la atencin de pacientes con
desprendimiento de retina regmatgeno no traumtico bajo el Rgimen de Garantas
Explcitas.
En este contexto, esta gua clnica tiene por objeto:
Orientar Ia toma de decisiones del equipo de salud para el manejo y tratamiento
deI DRR, basndose en Ia mejor evidencia disponible.
Prevenir Ia prdida visual o ceguera por causas prevenibles y el deterioro funcional
relacionado con el desprendimiento de retina.
Mantener Ia calidad de vida mediante el tratamiento y seguimiento oportunos a
travs de tcnicas quirrgicas como ciruga convencional o vitrectoma, segn
indicacin del caso.
2) Alcance de la Gua
El desprendimiento de retina (DRR) consiste en Ia rotura y separacin de Ia capa
neurosensorial del epitelio pigmentario retinal subyacente con Ia acumulacin
consecuente de fluido subretinal en el nuevo espacio creado (6). La forma ms frecuente
se conoce como desprendimiento de retina regmatgeno (DRR).
Los pacientes a los que se refiere esta gua corresponden a los que consultan al mdico
general por visin de luces (flash) o fotopsias, cuerpos flotantes (entopsias), prdida de
campo visual perifrico y visin borrosa central, y deben ser derivados al especialista del
nivel secundario para confirmacin diagnstica.
Usuarios a los que est dirigida la gua

Mdicos de Atencin Primaria de Salud y de Servicios de Urgencia, y Oftalmlogos del
nivel secundario y terciario de atencin.
135
3) Garanta GES
a) Garanta de acceso:
Todo beneficiario:
o Con sospecha, tendr acceso a confirmacin diagnstica.
o Con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento.
b) Garanta de oportunidad:
Diagnstico
o Confirmacin diagnstica: dentro de 5 das desde sospecha.
Tratamiento
o Vitrectoma o ciruga convencional, segn indicacin mdica: dentro de 7 das
desde confirmacin diagnstica.
o
c) Proteccin financiera
4) Recomendaciones
a) Historia natural
DRR sub-clnico: Poco frecuente, sin afeccin de la agudeza visual (AV) ni del
campo visual (CV). Estos pueden evolucionar a la remisin o a un estado clnico
sintomtico.
DRR clnico: Entopsias con fotopsias subsecuentes, alteraciones del CV no doloroso
que se desarrolla de la periferia al centro (sensacin de una cortina) y compromiso
de la AV, pudiendo llevar a la ceguera.
136
Complicaciones del DRR:
Proliferacin vtreo-retinal (PVR)

Baja AV con ceguera parcial o total
Cataratas
Glaucoma secundario
Uvetis crnica
Hipotona ocular
Phtisis bulbi
Frente a un paciente que sospechamos DRR, por historia clnica, factores de riesgo y
examen fsico; este debe ser derivado a la brevedad (24 a 72 hrs) para evaluacin por
oftalmologa y confirmacin o descarte del diagnstico.
137
138
b) Diagnsticos diferenciales
Desprendimiento de retina exudativo o traccional

Necrosis retinal aguda
DVP
Coriorretinitis
Separacin serosa retinal
Retinopata proliferativa
Cefaleas vasculares
Enfermedad de Menier
Sinusitis
Neoplasias intraoculares, del quiasma ptico, lbulo temporal o corteza visual
Lesiones vasculares de fisura calcarina
Oclusin de vena central de la retina o de rama
139
c) Tratamiento
El tto consiste en la correccin quirrgica, la que persigue aliviar la traccin vtreo-retinal,
cerrar y sellar los desgarros y agujeros y aplicar la neuroretina al epitelio pigmentario.
95% de los DRR son reparados exitosamente, esto relacionado con lo pronto que se
realice el tto, ya que la tasa de existo es mayor cuando el DRR no incluye la macula
(macula ON). El DRR es una urgencia oftalmolgica.
Pacientes con sospecha de DR deben evitar el ejercicio fsico, ya que esto podra
aumentar el grado de desprendimiento.
Tcnicas quirrgicas:
Abordaje extra ocular: Ciruga de explante escleral

Abordaje intraocular: Retinopexia neumtica o vitrectoma
Predictores de xito funcional de la ciruga de DR:
Ventana quirrgica: Dentro de la 1ra semana de ocurrido el DR

AV preoperatoria buena.
Tamao del desgarro: Grandes tienen peor AV preop y peores resultados
funcionales postop
Compromiso de la mcula: Macula OFF tienen pronstico visual ms ominoso
Edad 60 aos tienen resultados visuales me ores
Complicaciones post quirrgicas

Ciruga de explante escleral:
Recidiva del DRR, encarcelacin escleral y hemorragia vtrea

Aparicin de nuevos desgarros retinales
Glaucoma postoperatorio
Isquemia del segmento anterior del ojo
Infeccin del explante
Extrusin del explante
Desprendimiento coroidal
Edema macular
Estrabismo secundario
Pucker macular
Membrana epiretinal
PVR
Vitrectoma:
Catarata (50% casos a 1 ao)

140
Glaucoma
Recurrencia del DRR
Nuevos desgarros
Inflamacin
Edema corneal
Queratopata en banda
Hipotona crnica y pthisis bulbi
d) Seguimiento
Cercano durante los 2 primeros meses, ya que las complicaciones ms importantes se
producen aqu.
En caso que se haya manejado con vitrectoma ms uso de silicona, esta debe ser
retirada entre los 3 a 6 meses postop.
El resultado visual se estabiliza a los 6 meses postop.
Es raro que ocurran re desprendimientos post 1 ao tras la ciruga.
Se recomienda que el oftalmlogo controle a las 24 hrs, a la semana al mes y a los 2
meses postop; luego se podr dar de alta con educacin previa para que sepa cuando
debe re consultar.
141
5) Anexo
Anexo n 1 Flujograma DRR no traumtico
142
Anexo n 2 Resumen recomendaciones
143
PATOLOGA XX: RETINOPATIA DIABETICA. Gua GES 2010.

1) INTRODUCCION
a) Definicin del problema
La Retinopata Diabtica (RD) es una microangiopata a nivel retinal, asociada a
hperglicemia crnica, que aparece como una complicacin de la diabetes. Esta
microangiopata retinal, en etapas tempranas de la evolucin, se caracteriza por alteracin
de la permeabilidad de la microcirculacin con aparicin de microaneurismas,
hemorragias superficiales, exudados duros (lipoprotenas) y edema tisular principalmente
sensible a nivel de la mcula (edema macular),desarrollndose luego en paralelo una
oclusin capilar (isquemia), por engrosamiento de la membrana basal del endotelio, con la
aparicin de exudados algodonosos, dilataciones en rosario de las venas retinales,
anomalas microvasculares intraretinales (AMIR) y neovascularizacin extra retinal. La
clasificacin de la retinopata diabtica es efectuada por el mdico oftalmlogo, a travs
del examen biomicroscpico asociado a fondo de ojo con pupila dilatada. Segn el grado
de evolucin de la microangiopata y el traspaso de los lmites de la retina, la retinopata
diabtica se clasifica en retinopata diabtica no proliferante (RDNP) y en retinopata
diabtica proliferante (RDP) (Anexo 1 y 2)
b) Epidemiologa del problema de salud
Investigaciones nacionales y extranjeras, informan que al momento del diagnstico de
diabetes tipo 2, un 15% a un 20% de los pacientes, presentan algn grado de RD. La alta
frecuencia de RD al momento del diagnstico de diabetes tipo 2 se debe a que la diabetes
tipo 2 comienza 4 a 7 aos antes del diagnstico clnico. A los 10 aos de diabetes tipo 2,
entre el 35% al 40% de los pacientes presentan RD llegando al 80% a los 20 aos de
evolucin de este tipo de diabetes.
c) Objetivos de la gua
Estandarizar las acciones a nivel nacional, para mejorar la efectividad, seguridad,
oportunidad y calidad de la atencin mdica con el objeto de reducir la morbilidad
asociada a la diabetes y la retinopata diabtica (RD), reduciendo con ello en forma
importante el impacto econmico, tanto para el sistema de salud como para el grupo
familiar de cada paciente.
2) ALCANCE DE LA GUIA
144
En esta gua se aborda la RD y las acciones destinadas a la prevencin, diagnstico,

tratamiento y seguimiento de personas de 15 aos y ms, con diabetes tipo 1 2 que
presentan alteraciones retinales en uno o en ambos ojos.
3) GARANTIAS
Todo beneficiario diabtico:
Con sospecha, tendr acceso a confirmacin diagnstica
Diagnstico:
Confirmacin diagnstica: dentro de 90 das desde sospecha.
Tratamiento:
Tratamiento: fotocoagulacin o vitrectoma segn indicacin mdica, dentro de 60
das desde confirmacin.
c) Garanta de proteccin financiera:
4) RECOMENDACIONES
a) Prevencin primaria:
Este punto est orientado principalmente a conocer los factores de riesgo (FR) de
presentar una RD, a saber:
Tiempo transcurrido entre el dg de diabetes (1 o 2), hasta el momento actual.
Es el principal predictor de la aparicin, desarrollo y progresin de la RD.
145
Control glicmico. Un ptimo control glicmico (HbA1c <7%), es el factor que

ms afecta el desarrollo y progresin de la RD, disminuyendo la frecuencia,
evolucin y severidad de lamicroangiopata a largo plazo.
Control de la presin arterial. La HTA y el control deficiente de ella favorece el
desarrollo y progresin de la RD. Existe una estrecha relacin entre la
hipertensin sistlica y la progresin de RD (PS >140 3x ms posibilidad de RD
que PS <125).
El control de lpidos en sangre. La hiperlipidemia favorece el desarrollo y
progresin de la RD y de la aparicin de depsitos de exudados duros para lo
cual se utilizan fibratos (atorvastatina) que apoyan el manejo de la RD.
Embarazo. Acelera la progresin de la RD. Los principales FR de progresin de
RD durante el embarazo son la presencia de diabetes de al menos 15 aos de
evolucin, un deficiente control glicmico y la presencia de HTA.
Enfermedad renal. La presencia de RD se considera FR en la aparicin de
nefropata diabtica con un 50% de probabilidad de aparicin antes de 5 aos
del diagnstico de RD.
Anemia. Los pacientes con niveles bajos de hemoglobina y diabetes tienen 5
veces ms riesgo de desarrollar RD.
b) Diagnstico:
Tiempo entre el diagnstico de diabetes y la evaluacin oftalmolgica
En los pacientes diabticos tipo 1, efectuar la exploracin de fondo de ojo con dilatacin
pupilar, a partir de los 12 aos o a partir del 5to ao del diagnstico, el cual debe repetirse
en forma anual. Si el diagnstico de diabetes es posterior a la pubertad se adelantar el
examen a los 3 aos del diagnstico.
Todos los pacientes diabticos tipo 2 deben efectuarse un examen de fondo de ojo
condilatacin pupilar al momento del diagnstico y este examen debe repetirse en forma
anual.
Estudios complementarios en la valoracin diagnstica de la RD
Los estudios complementarios quedan a cargo del especialista.
c) Tratamiento
Frmacos inyectados a travs de la va intravtrea
Triamcinolona acetato y antiangiognicos anti-VEGF intravtreos
Se puede considerar el uso de acetato de triamcinolona va intravtrea en
pacientes con EMCS refractario al tratamiento con anti VEGF ms lser,
146
considerando que tiene un efecto transitorio y que las inyecciones reiteradas se

asocian a aumento de presin intraocular adems de catarata.
Fotocoagulacin lser macular focal o grilla completa
En todo paciente con retinopata diabtica proliferativa (RDP) de alto riesgo se
debe efectuar una panfotocoagulacin retinal (PFC), lo antes posible.
En los estadios tempranos de RDP, se sugiere efectuar tratamiento de
fotocoagulacin macular si procede, antes de realizar la PFC.
Efectuar PFC en la RDNP severa, particularmente en pacientes diabticos tipo 2,
con dificultad de seguimiento (ruralidad), con algn grado de insuficiencia renal,
embarazo, o RDP en el ojo contra lateral.
En personas con EMCS difuso, inyectar antiangiognicos intravitreos 4 inyecciones
mensuales, luego de la semana 16 retratar en forma mensual solo segn criterios
de retratamiento del DRCR net. Si no se dispone de antiangiognicos efectuar una
grilla macular laser . Para el EMCS focal, la indicacin es efectuar un lser macular
focal.
La PFC retinal, debe ser del tipo confluente, con menos de un dimetro de spot de
separacin entre cada impacto, teniendo como patrn de ejecucin un dimetro
promedio por spot de aproximadamente 400 micrones. Se recomienda efectuar al
menos 2.000 impactos por ojo.
Tratamiento quirrgico (vitrectoma)
Se recomienda realizar una vitrectoma, cuando exista una hemorragia vtrea
severa, persistente por ms de 3 meses, especialmente en diabticos tipo 1.
Se recomienda realizar una vitrectoma en presencia de desprendimiento retinal
traccional con compromiso macular o amenaza de compromiso retinal.
Se puede efectuar una vitrectoma en pacientes que presentan un EMCS de menos
de 6 meses de evolucin, asociado a una traccin vtreo macular diagnosticada con
tomografa coherente ptica (OCT).
Tratamiento quirrgico de cataratas en presencia de retinopata diabtica
Ante la presencia de EMCS se recomienda, si lo permite la catarata, tratar primero
el edema macular, para luego intervenir la catarata.
Ante la presencia de catarata y RDP se recomienda completar la PFC retinal antes
de efectuar la facoemulsificacin.
d) Seguimiento
147
Pacientes con EMCS con baja de agudeza visual con tratamiento con fotocoagulacin
lser de la mcula: La mayora requiere ms de una sesin de tratamiento y seguimiento
cada 3 4 meses hasta que se resuelva el edema.
Para los pacientes con RDNP severa y RDNP muy severa, se recomienda un seguimiento
cada 3 a 4 meses para determinar su progresin y ubicar el momento oportuno de
efectuar tratamiento lser, evaluando con el paciente los efectos colaterales de dicho
procedimiento, en especial la prdida visual moderada durante el primer ao
Se recomienda vigilar en forma regular los pacientes tratados con IVT de acetato de
triamcinolona, por la alta incidencia de alza de la presin intraocular, desarrollo de
catarata subcapsular posterior, endoftalmitis, como tambin el efecto transitorio sobre el
EMCS.
5) ANEXOS
148

PATOLOGA XX Tratamiento Quirrgico de Cataratas congnitas y adquiridas
1) Introduccin
a) Definicion del problema y epidemiologa
Se llama catarata a la opacificacin total o parcial del cristalino. Las cataratas son la
principal causa de ceguera recuperable a nivel mundial en personas mayores de 40 aos.
Las tasas de incidencia y prevalencia, aumentan con la edad (especialmente despus de
los 60 aos) y en sectores ms pobres de la poblacin. La mayora desarrolla cataratas en
ambos ojos, en general progresando en forma asimtrica.
Las cataratas en los adultos suelen estar asociadas al envejecimiento y tienen un
desarrollo lento y sin dolor con una gradual prdida de visin. Los problemas visuales,
antes de manifestarse, pueden ser precedidos por una dificultad para ver de noche, halos
alrededor de las luces o encandilamiento al mirar las luces, disminucin en tono y brillo de
los colores y, finalmente, por una agudeza visual disminuida incluso durante el da.
Factores que pueden contribuir con el desarrollo de cataratas secundarias; bajos niveles
de calcio srico, DM, uso prolongado de corticosteroides, trastornos inflamatorios y
metablicos; adems de traumas, exposicin a radiacin y a la LUV, tabaquismo. En
muchos casos, la causa de las cataratas es desconocida, o de tipo degenerativo.
En el caso de la catarata congnita, el proyecto colaborativo perinatal de catarata infantil,
observ una cohorte en USA demostrando que en slo un 50% de los casos se realiz un
diagnstico neonatal oportuno. Los casos espordicos eran 3,8 veces ms frecuente en
recin nacidos con un peso de 2.500 grs. o menos.
Con respecto a la etiologa en los casos bilaterales: un 50% desconocida, un 20%
hereditaria y un 30% infecciosa-metablica.
Prevalencia
Inferior a un 10% antes de los 64 aos.
18 a 29% entre los 65 y 74 aos.
149
37 a 59% entre los 75 y 84 aos.

60 a 67% a los 85 aos y ms.
b) Objetivos principales
Recomendar prcticas clnicas basadas en la evidencia, con el fin de asegurar
una adecuada confirmacin diagnstica, una oportuna cx para el tto qx de
catarata congnita y del adulto y el seguimiento respectivo.
Reducir los sntomas visuales, restablecer la funcionalidad y mejorar la calidad
de vida.
Recomendar que todas las indicaciones y resultados que se realicen a los
pacientes sean sometidos a auditoras aleatorias y peridicas para velar por la
calidad tcnica y tica con las que fueron realizadas, adems cuidando el
cumplimiento de las caractersticas de los medicamentos e insumos utilizados.
2) Alcance de la gua
La presente gua se refiere al manejo de los pacientes portadores de catarata, ya sea
adquirida o congnita, tanto pacientes adultos como peditricos.
Mdicos de Atencin Primaria de Salud y oftalmlogos del nivel secundario y terciario de
atencin. Tecnlogos mdicos de oftalmologa.
3) Garantias GES
Todo beneficiario
o Con sospecha, tendr acceso a confirmacin diagnstica.
o Con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento, siempre que cumpla
con el siguiente criterio de inclusin:
Agudeza visual igual o inferior a 0,3 con correccin ptica.
Diagnstico
o Dentro de 180 das desde la sospecha. Incluye ambos ojos.
Tratamiento
150
o
o
Agudeza visual igual o inferior a 0,1 con correccin ptica en el mejor ojo, dentro de 90
das desde la confirmacin.
Agudeza visual igual o inferior a 0,3 con correccin ptica dentro de 180 das desde la
confirmacin.
4) Recomendaciones
Sospecha diagnstica
En menores de 15 aos, deber realizarse ya sea en el control neonatal, control de nio
sano o deteccin en el escolar a travs de Programa Salud Visual de JUNAEB, debiendo
derivarse al nivel secundario de atencin, para su indicacin quirrgica segn criterio del
especialista. En casos de lactantes menores de dos aos la derivacin debe ser inmediata.
En menores de 15 aos:
Recin Nacido, se recomienda examen de rojo pupilar o detectar anomalas
externas al examen fsico, examen que debe ser realizado por pediatra.
Entre 3 a 6 meses: ver el reflejo de fijacin.
Entre 6 a 12 meses: ver reflejo de fijacin y seguimiento con oclusin alternante
para evaluar cada ojo por separado.
Desde 3 aos: evaluar la agudeza visual menor de 20/50 o con diferencia de 2
lneas entre ambos ojos.
Desde 5 aos: visin igual o menor de 20/40.
Especial consideracin tendrn los siguientes casos clnicos:

Nios prematuros (revisar Gua de Retinopata Prematuro), complicaciones perinatales
(reevaluar al 6 mes), diabetes mellitus (examen despus de 5 aos del diagnstico),
Artritis Reumatoide juvenil, tto crnico con corticoides orales, nios con antecedentes
familiares de catarata congnita o hereditaria.
151
En pacientes mayores de 15 aos

En los adultos suelen estar asociadas al envejecimiento y tienen un desarrollo lento y sin
dolor, con una gradual prdida de visin. Los problemas visuales, antes de manifestarse
totalmente, pueden ser precedidos por una dificultad para ver de noche, halos
alrededor de las luces o encandilamiento al mirar las luces, disminucin en tono y brillo de
los colores y, finalmente, por una agudeza visual disminuida incluso durante el da, a
menudo tan progresivos que los pacientes no se dan cuentan.
En las personas de 15 aos y ms, la sospecha se inicia por consulta espontnea, o
detectada en los controles de salud en APS, de acuerdo a los siguientes signos y sntomas:
Alteracin de la agudeza visual indolora, no acompaada de ojo rojo, gradual, uni o
bilateral que se manifiesta como:
Visin borrosa para lejos y/o cerca.

Percepcin alterada de colores.
Diplopa monocular.
Miopa transitoria.
Cambios frecuentes en la frmula de los lentes de correccin ptica.
Visin deficiente en la noche, sobre todo al manejar, causada por los efectos de las
luces brillantes (encandilamiento).
Problemas con el brillo de las lmparas o del sol.
Halos alrededor de las luces.
Visin doble.
Manchas blancas o nubladas en el cristalino del ojo (las pupilas se ven blancas o
lechosas en lugar de negras).
Examen Fsico
Agudeza visual igual o menor a 0.3 que no mejora al tomarla con agujero
estenopico (con correccin ptica).
Ambliopa y anisometropa >3.0 dioptras
El examen del rojo pupilar revelar leucocoria, atenuacin o ausencia del rojo
pupilar.
En el nio, se agrega estrabismo, atenuacin o ausencia de rojo pupilar en el ojo
afectado y/o leucocoria.
152
Confirmacin diagnstica
Debe ser realizada por especialista oftalmlogo, tanto en pacientes con cataratas
congnitas o adquiridas.
Confirmacin diagnstica de catarata congnita
Recin Nacido: realizar examen de rojo pupilar y examen ocular externo.
3 a 6 meses: confirmar reflejo de fijacin.
6 a 12 meses: reflejo de fijacin y seguimiento con oclusin alternante para
evaluar cada ojo por separado.
Desde 3 aos: evaluar la agudeza visual menor de 20/50 o con diferencia de 2
lneas entre ambos ojos.
Desde 5 aos: Despus de los 5 aos, visin igual o menor de 20/40.
Confirmacin diagnstica de catarata adquirida

Por oftalmlogo que permita la confirmacin diagnstica de la catarata. Debe descartar
que la mala visin se deba a otra causa, as como resolver defectos de refraccin y
detectar otras patologas asociadas.
Tratamiento quirrgico
a) Criterios de inclusin:
Paciente de toda edad con sospecha o diagnstico de catarata.
En pacientes cuya agudeza visual sea igual o inferior a 0.3 con correccin ptica
atribuible esta disminucin a la catarata.
Si existe en el paciente otra patologa que disminuye AV hay que especificar pronstico
reservado de la ciruga de catarata.
Salud compatible con procedimientos quirrgicos y anestsicos.
b) Criterios de exclusin:
Relativos
Enfermedades sistmicas descompensadas que contraindiquen la ciruga.
Diabetes o transtornos metablicos descompensados.
Absolutos
Agudeza visual mayor de 0.3.
153
Ceguera total o absoluta.

Padres que rechacen la intervencin de su hijo.
Paciente que rechaza intervencin quirrgica.
Exmenes Preoperatorios
Ecografa
Examen con bimetro ptico.
A y B Scan para el clculo del lente intraocular en catarata muy densa.
Exmenes de rutina
Solamente en pacientes con enfermedades sistmicas asociadas y que no hayan sido
evaluados por su mdico tratante meses previos a la ciruga.
El oftalmlogo formular un plan de tratamiento que debe considerar:
Tipo de anestesia:
Tipo de LIO, poder del lente e insumos necesarios para realizar la ciruga.
Lugar de la incisin y reduccin del astigmatismo si es necesario.
Complejidad de la ciruga, ej: pupila pequea, pseudoexfoliacin, ciruga ocular
previa.
Tcnicas quirrgicas recomendadas
Facoeresis o extraccin del cristalino : el 95% de las cirugas se realizan con la tcnica
facoemulsificacin y un 5% con la tcnica extracapsular. Ocasionalmente puede ser
intracapsular.
En el nio, se realiza una facoaspiracin con el equipo de facoemulsificacin, que puede
incluir una vitrectoma anterior en los nios menores de 4 aos, segn criterio tcnico.
Implante de LIO: se debe evaluar tipo de lente intraocular, de acuerdo al tipo de paciente,
especialmente en nios.
Control post operatorio
En general el control es dentro de las 24 hrs siguientes a la cx, a los 10 das y a la 6
semana. El alta es entre la 6 y 10 semana segn tipo de ciruga.
Control urgente en caso de dolor ocular, ojo rojo, disminucin o prdida de visin o
traumatismo ocular.
En recin nacidos, lactantes y nios, se debe continuar con seguimiento de oftalmo pediatra hasta completar su desarrollo visual.
Prescripcin de lentes pticos o de contacto cuando se requieran.
154
Complicaciones de Ciruga
Complicaciones Intraoperatorias: Rotura capsular con o sin prdida vtrea, luxacin
parcial o total de ncleo de la catarata cmara vtrea, hemorragia coroidea.
Complicaciones Postoperatorias: Elevacin de la PIO, desplazamiento, subluxacin o
dislocacin del LIO; edema de la retina y/o crnea; desprendimiento de la retina con
prdida visin; endoftalmitis, uvetis y alergia a medicamento
155
Sntesis Guas Clnicas GES
La complicacin ms comn que se presenta aproximadamente a los 2 aos, posterior a la

ciruga es la opacificacin de la cpsula posterior, lo cual puede ser tratado con yag lser
en forma ambulatoria.
5) Anexo
156
PATOLOGA Vicios de Refraccin en Personas de 6 aos mas

1) Introduccin
a) Descripcin del problema
El ojo emtrope, es aquel que estando en condiciones de reposo acomodativo (en
trminos tericos mirando al infinito) capta los rayos luminosos que inciden en forma
paralela a la superficie ocular y los proyecta en forma precisa al plano retinal. Cuando en
estas condiciones la imagen no es proyectada en el plano retinal nos encontramos en
presencia de un vicio de refraccin (VR).
Astigmatismo
Consiste en un defecto refractivo en el cual la curvatura de la crnea no es regular. Por
esta razn los medios refractivos de la cornea proyectan una doble imagen al plano
retinal, no se enfocan ntidamente sobre la retina, resultando una visin borrosa o
distorsionada.
Miopa
Es un defecto refractivo en el cual la imagen que es captada por el ojo es proyectada a un
punto por delante de la retina. Lo que se traduce clnicamente en una menor o peor visin
de lejos que de cerca.
Hipermetropa
Es un defecto refractivo que a diferencia de la miopa, los rayos luminosos que entran al
ojo se enfocan en un punto por detrs de la retina manifestndose clnicamente en una
peor visin de cerca que de lejos.
Presbicia
Es una situacin normal que se manifiesta a partir de los 40 aos como una disminucin
progresiva de la capacidad de ver ntidamente el plano de lectura
b) Epidemiologa
La epidemiologa de la miopa, hipermetropa y astigmatismo es diferente entre s, siendo
la miopa el vicio de refraccin ms estudiado.
157
La prevalencia de miopa va disminuyendo con la edad, pasados los 40 aos en

aproximadamente 40%, hasta Ilegar a un 15% en personas de 70 a 80 aos.
Aproximadamente 75% de los americanos sobre los 40 aos presentan vicios de refraccin
mayor a 0,5 D.
La Encuesta Nacional de Salud, demostr que en las personas de 65 aos y ms, una
prevalencia de mala visin de lejos de 33,8%, de mala visin de cerca en un 91.8% y de
ceguera en 14%.
Durante el ao 2003 se realiz el Proyecto Piloto de Salud Visual en Atencin Primaria, en
los Consultorios Tucapel y Cristo Vive en conjunto con MINSAL. En l se demostr que el
70% de las personas mayores de 75 aos tena alguna alteracin de la agudeza visual. De
este total, 25% corresponda a patologa degenerativa (Cataratas, glaucoma y otros), el
25% presentaba presbicia pura y el 45% restante vicios de refraccin.
c) Objetivo gua
-Recomendar prcticas clnicas basadas en la evidencia, con el fin de asegurar una
adecuada confirmacin diagnstica y una oportuna mejora de la agudeza visual del
paciente.
-Mejorar la calidad de vida en el entorno bio-psico-social de las personas mayores de 65
aoscon Vicios de Refraccin.
2) Alcance de la gua
La presente gua se refiere al manejo de los pacientes portadores de VR mayores de 65
aos.
Mdicos de Atencin Primaria de Salud y oftalmlogos del nivel secundario y terciario de
atencin y a tecnlogos mdicos de oftalmologa
3) Garantias GES
o Con presbicia tendr acceso a lentes (sin confirmacin diagnstica)
o Con sospecha de miopa, astigmatismo o hipermetropa, tendr acceso a
confirmacin diagnstica.
o
Con confirmacin diagnstica, tendr acceso a lentes.

158
Diagnstico
o Confirmacin diagnstica: dentro de 180 das desde la sospecha.
Tratamiento
Entrega de lentes:
o Presbicia, dentro de 30 das desde la solicitud
o Miopa, astigmatismo o hipermetropa, dentro de 30 das desde confirmacin
diagnstica
o de 180 das desde la confirmacin.
4) Recomendaciones
Sospecha diagnstica
-Los vicios de refracccin se sospechan en pacientes que refieren disminucin de su
agudeza visual y que mejora a travs de un agujero estenopeico
Confirmacin diagnostica:
-Debe ser hecho por un oftalmologo
-Beneficios de la evaluacin de vicios de refraccin en el adulto mayor son:
Deteccin precoz de patologa prevalente en este rango de edad, permitiendo
preservar la funcin visual.
Preservar la agudeza visual, a travs de recomendaciones efectivas para el
paciente y tratamiento de la patologa ocular, permitiendo mejorar la calidad
de vida.
Los adultos mayores diabticos, tienen 25 veces ms riesgo de desarrollar
159
ceguera que la poblacin general.

Los pacientes adultos mayores, 10% de los pacientes de 66 a 74 aos, tendrn
riesgo de desarrollar una enfermedad degenerativa de la macula, aumentando
a un 30% en los de 75 a85 aos.
Requiere de un examen tanto de Ia agudeza visual como de los sntomas y
necesidades de visin de Ia persona.
La refraccin se mide, habitualmente, en conjunto con un examen exhaustivo de Ia
visin.
La medicin de Ia agudeza visual, se realiza generalmente en una habitacin
semioscura, para que el paciente observe el tablero con los caracteres muy bien
contrastados. Se debe realizar la medicin de Ia agudeza visual de Iejos, por
separado en cada ojo, con correccin actual
Se debe realizar examen:
Externo de prpados, pestaas y aparato lacrimal, de Ia rbita y de las
caractersticas faciales.
Del movimiento y alineamiento ocular.
De Ia funcin pupilar.
De los campos visuales, por confrontacin.
Con Lmpara de Hendidura: mrgenes del ngulo del ojo, pestaas, cubierta
lacrimal, conjuntiva palpebral y bulbar, esclera, crnea, cmara anterior y su
periferia en forma detallada, iris, cristalino y humor vtreo.
Medicin de Ia presin intraocular.
Del fondo de ojo: vtreo, retina, (incluyendo el polo posterior y Ia periferia),
vascularizacin y nervio ptico.
Evaluacin de las estructuras por detrs del iris, requiere de dilatacin pupilar.
Evaluacin de fondo de ojo
Tratamiento
Los principales objetivos, al tratar los vicios de refraccin, son mejorar la agudeza visual
del paciente, la funcin visual y la comodidad del paciente.
Se realiza con la implementacin de Lentes Opticos.
Los pacientes con VR leves pueden no requerir correccin; pequeos cambios de

correcciones refractivas en pacientes asintomticos, generalmente no son
recomendadas.
Los lentes pticos siempre deben ser considerados antes de los lentes de contacto
o de la ciruga refractiva.
160
Lentes pticos son la manera ms simple, segura y costo-efectiva de corregir un

vicio de refraccin. Siempre deben ser evaluados cuando aparecen nuevos
sntomas.
Aquellos pacientes que desarrollen actividades de riesgo, y especialmente con
aquellos que conserven visin monocular, se recomienda la proteccin con lentes
de policarbonato.
La indicacin de lentes (por receta) debe tener una vigencia de dos aos en la
medida que el paciente refiera una visin satisfactoria-
5) Anexo
Consulta por dismunucin

Agudeza Visual
Sospecha diagnostica
Consulta Mdico
oftalmlogo extrasistema
sospecha diagnstica
En APS, UAPO, CECOF,

CESFAM, en algunos casos,
en otros centros de
drivacin secundaria: CRA,
CDT: CONFIRMACIN
DIAGNOSTICA
Se confirma vicio de
refraccin, Indicacin de
tratamiento
Tratamiento, Entrega
lentes opticos
161
CDIGO SCM: 9.04.1.1

PATOLOGA 37: Accidente Cerebrovascular Isqumico del Adulto (15 aos y
ms). Septiembre 2007.
1. INTRODUCCIN:
Es un importante problema de salud pblica en Chile. Genera una significativa
carga de enfermedad por aos de vida saldable perdidos por discapacidad y muerte
prematura.
b. Epidemiologa:
En promedio: 70% son ACV isqumicos, 25% ACV hemorrgicos y 5%

hemorragias subaracnodeas.
1 causa de muerte en Chile desde el ao 2008.
1.6% de todos los egresos hospitalarios fueron ECV y 5.2% de los egresos en
>65 aos, correspondiendo a la 4 causa de egreso en este grupo etario.
La Prevalencia de ECV es de 2.2 % en poblacin General y 8% en >65 aos.
(ENS MINSAL 2011).
c. Objetivos de la Gua:
Objetivo gua:
Reducir la mortalidad, discapacidad y complicaciones de las personas
con ACV isqumico en Chile, usando la mejor evidencia disponible.
Ayudar al personal de salud y cuidadores al manejo ms efectivo de las
personas con ACV isqumico en Chile, usando la mejor evidencia
disponible.
Ayudar a la organizacin de la atencin de pacientes con ACV isqumico
en Chile, usando la mejor evidencia disponible.
Resaltar la necesidad de mejorar sustancialmente la prctica clnica
actual en el manejo de personas con ACV isqumico en Chile.
Facilitar el acceso a un manejo eficaz y disminuir las inequidades en el
manejo de pacientes con ACV isqumico en Chile.
2. ALCANCE DE LA GUA:
Dirigida a orientar el Diagnstico y manejo de las personas que sufren un ACV
isqumico agudo o un ataque isqumico transitorio. Para estos efectos, se dividirn en
agudo o recuentes y no agudos o no recientes, usando como corte los 15 das de
iniciado los sntomas.
162
ACV isqumico agudo o TIA en mayores de 15 aos.

3. GARANTAS:
Todo beneficiario de 15 aos o ms:
Con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento, incluye
Hospitalizacin, segn indicacin mdica, en prestador con capacidad
resolutiva.
Con tratamiento, tendr acceso a rehabilitacin y seguimiento
Diagnstico
Confirmacin diagnstica: dentro de 72 horas desde la sospecha.
Tratamiento
Inicio dentro de 24 horas desde la confirmacin diagnstica
Hospitalizacin, segn indicacin mdica, en prestador con capacidad
resolutiva: dentro de 24 horas desde confirmacin diagnstica.
Seguimiento
Atencin con especialista: dentro de 10 das desde alta hospitalaria.
Rehabilitacin: dentro de 10 das desde la indicacin mdica
c. Garanta de Proteccin financiera:
Fonasa A y B Copago = $ 0 (del Valor de Arancel)

Fonasa C tiene Copago =
10% del Valor de Arancel.
Tipo
de
Intervenci
n Sanitaria
Diagnstico
Tratamient
o
Seguimient
o
Prestacin o
Grupo
de
Prestaciones
Confirmacin
ACV Isqumico
Tratamiento
ACV Isqumico
Seguimiento
ACV Isqumico
Periodici
dad
Arancel
($)
Copago %
Copago
$
Cada vez
73.440
20%
14.690
Cada vez
844.120
20%
168.820
Mensual
14.930
20%
2.990
4. RECOMENDACIONES:
163
a. Diagnstico:
Se debe sospechar ACV en toda persona con sntomas neurolgicos focales de
inicio sbito:
Debilidad de la cara, brazo o pierna
Palabras inadecuadas (afasia), habla traposa (disartria) o mutista
Descartar consumo de sustancias cocana en pacientes jvenes.
Se pueden usar escalas de Cincinnati o de Los ngeles para predecir
probabilidad de ACV.
La evaluacin inicial debe hacerse sin demora. Tiempo es cerebro. Ante la
sospecha de un ACV agudo se debe realizar un TC de encfalo (sin contraste) para
realizar el diagnstico diferencial con una hemorragia dentro las primeras 24 horas
desde la sospecha, ya que el examen clnico no permite hacer el diagnstico
diferencial entre infarto cerebral y hemorragia intracerebral y que el retraso del
diagnstico determina un mal pronstico.
b. Tratamiento:
Manejo Inicial
- Urgencia en atencin. Evaluacin inicial y ABC. Descartar hipoglicemia.
- Paciente debe ser atendido en centro que cuente con neurlogo y estudio de
imgenes (TAC de encfalo sin contraste), para establecer dao, pronstico y
plan de manejo inicial.
- Mantener presin arterial entre sobre 120/90 mmHg y bajo 220/120 mmHg
durante evaluacin y eventual traslado.
Criterios de derivacin a especialista:
- Si se confirma el diagnstico de ACV se debe trasladar al paciente a las
Unidades de Tratamiento de ACV (UTAC), que corresponde a una unidad de
intermedios. Si no se cuenta con esta unidad, el paciente debe ser evaluado por
equipo interdisciplinario, dirigido por medico neurlogo.
Manejo del episodio agudo:
- Si se cuenta con evaluacin neurolgica e imgenes antes de 4,5 horas de
iniciado el cuadro, el paciente es candidato a recibir terapia tromboltica
endovenosa con tPA (Activador tisular del Plasminogeno):
o Evaluar que paciente cumpla criterios y que no presente
contraindicaciones.
-
En todos los pacientes con ACV isqumico (candidatos o no a trombolisis) se

deben mantener cuidados propios de su condicin clnica:
o HOSPITALIZAR (ACV y TIA).
164
o Evaluar a todos los pacientes al ingreso usando escala NIHSS.

o Proteccin no farmacolgica:
Reposo 0 15 al menos primeras 24 horas (mientras ms plano
mejor, cuidando riesgo de aspiracin y de comorbilidades).
Rgimen 0 primeras 24 horas
Hidratar con suero fisiolgico (1500 2000 cc/da), no
administrar soluciones isotnicas ni glucosadas.
Mantencin PA en rangos estipulados anteriormente (uso de
suero fisiolgico si hipotensin). Suspender y evitar uso de
antihipertensivos a menos que sea necesario (captopril 12.5 25
mg oral). No usar nifedipino sublingual.
Mantener T < 37C (paracetamol).
Mantener natremia en rangos normales
Mantener glicemia entre 140 180 mg/dl
Mantener SaO2 > 93%
o Proteccin farmacolgica:
Aspirina 250 mg (se recomienda durante dos semanas), luego
disminuir a 100 mg. Iniciar de inmediato, apenas se descarte ACV
hemorrgico. (excepto e quienes se realizar trombolisis).
Atorvastatina 80 mg, recomendado durante la primera semana,
luego disminuir a 40 20 mg segn comorbilidades y
descartando efectos adversos (elevacin CK transaminasas),
Meta LDL < 70 mg/dl (al igual que DM2, C. coronaria, enf.
vascular perifrica).
No usar heparinas de ningn tipo en dosis de anticoagulacin
sistmica, en relacin a ACV isqumico.
o Evaluacin deglucin antes de reiniciar alimentacin va oral (en lo
posible por profesional entrenado, si hay alteracin derivar a
fonoaudilogo). Si hay trastorno y no hay fonoaudilogo alimentar por
sonda naso enteral.
o Iniciar antihipertensivos en todos los pacientes (independiente si es o
no hipertenso), 7 14 das post evento. Recomendado iECA + diurtico.
-
Una vez estabilizado el paciente establecer diagnostico etiopatognico que

debe incluir:
o Ecodoppler carotideo: con ACV en territorio cerebral anterior (arteria
cerebral media y anterior) y candidatos a endarterectomia. Si estenosis
mayor a 70% derivacin para posible endarterectomia carotidea.
o Ecocardiografa TT o TE: para descartar fuente embolgena cardiaca y
evaluar uso de anticoagulacin. Esta se puede iniciar 7 14 das post
evento. Meta INR 2 3.
o Holter de ritmo: si se sospecha trastorno del ritmo cardiaco y en
pacientes susceptibles de inicio de tratamiento anticoagulante (igual
que punto anterior).
o Angio RMN: en los que se sospeche diseccin arterial.
165
o Estudio trombofilias si sospecha clnica as lo requiera.

c. Seguimiento:
a. Iniciar terapia de rehabilitacin lo ms precoz posible. Plan de
rehabilitacin integral (motora, cognitiva y emocional).
b. Debe ser evaluado, dentro de las 72 horas siguientes a su ingreso por un
kinesilogo, para establecer plan de rehabilitacin motora durante
hospitalizacin, con terapia diaria al menos la primera semana.
c. Control de factores de riesgo una vez dado de alta. Periodicidad de
controles estar determinada por caractersticas de cada paciente.
5. ANEXOS:
Sospecha de ACV/CIT
Derivacin a centro
con disponibilidad de
TC/RM y especialista
de manera URGENTE
Confirmacin:
Imagenes
ACV/CIT no agudo
ACV/CIT Agudo
Otros diagnosticos
166
Control de factores de
riesgo (aas - estatinas)
Hospitalizar
Derivacion a neurologo
Manejo de ACV
isquemico

PATOLOGA 6: Infarto Agudo del Miocardio con supradesnivel del segmento ST. Guia
Clinica Minsal Febrero 2010
1. INTRODUCCION:
a) Definicin del problema:
b) Epidemiologa del problema de salud:
La principal causa de muerte en la poblacin adulta chilena, son las enfermedades
cardiovasculares. Entre ellas, el infarto agudo del miocardio (IAM) corresponde a la
primera causa de muerte, con un total de 5.895 fallecidos (tasa de 36 por 100,000
habitantes) y 7942 egresos hospitalarios, en el ao 2006. La mortalidad es mayor en
hombres que en mujeres en todas las edades y aumenta progresivamente con la edad
(Tabla 1). Por otro lado, la alta recurrencia de IAM (fatal y no fatal) en los sobrevivientes,
determina un elevado costo para el sistema.
Por otra parte, la enfermedad isqumica del corazn es la primera causa especfica de
AVISA (aos de vida ajustados por discapacidad), en los varones mayores de 60 aos, lo
que reafirma la importancia en este grupo.
c) Objetivos de la gua:
Su objetivo es contribuir a la reduccin de la mortalidady morbilidad por IAM con
SDST, a travs de la mejor evidencia disponible, para mejorar la prctica en la
confirmacin diagnstica, tratamiento oportuno y prevencin secundaria.
Esta gua incluye:
- Sospecha y confirmacin diagnstica de IAM con SDST
- Tratamiento
167
- Prevencin secundaria
La gua no incluye:
- Manejo de aquellos pacientes con IAM sin SDST u otras manifestaciones isqumicas.
- Prevencin primaria.
Tipos de Paciente: Esta gua est referida a todo paciente adulto, con dolor torcico no
traumtico y/o sntomas de IAM.
3. GARANTIAS GES:
Todo Beneficiario, que desde el 1 de julio de 2005, presente:
Dolor torcico no traumtico y/o sntomas de Infarto Agudo del Miocardio, tendr
acceso a confirmacin diagnstica.
Con confirmacin diagnstica de Infarto Agudo del Miocardio, tendr acceso a
tratamiento mdico y prevencin secundaria.
By-pass coronario o angioplasta coronaria percutnea, tendr acceso a prevencin
secundaria.
Diagnstico
Con sospecha: Electrocardiograma: Dentro de 30 minutos desde atencin mdica
de urgencia, en Servicio Mdico de Urgencia.
Tratamiento
Con Confirmacin diagnstica:
Con supradesnivel ST: trombolisis dentro de 30 minutos desde confirmacin
diagnstica con electrocardiograma, segn indicacin mdica.
Primer control para prevencin secundaria, dentro de 30 das desde alta de
hospitalizacin por:
Tratamiento mdico de cualquier tipo de Infarto Agudo del Miocardio.
By-pass coronario.
Angioplasta coronaria percutnea.
s. Garantia de financiamiento:

del Valor de Arancel
Fonasa C tiene Copago = 10%
168

arancel para Fonasa D):
4. RECOMENDACIONES:
a) Diagnstico:
Los sntomas ms relevante en el IAM es:
- el dolor torcico opresivo y retroesternal, > 20 minutos duracin, de intensidad
variable, pudiendo irradiarse a cuello, mandbulas, hombros, o extremidades
superiores.
- Dolor regin epigstrica o interescapular.
- Presentacin atpica con disnea, fatiga, mareos o sincope, o silente en adultos
mayores, diabticos o mujeres.
- El dolor puede asociarse a sntomas del sistema nervioso autnomo, como palidez,
sudoracin, taquicardia, agitacin psicomotora.
- El examen fsico inespecfico, pudiendo tener hipertensin o hipotensin arterial,
bradicardia o taquicardia, arritmia o manifestaciones de falla de bomba
- Apoyan sospecha la presencia de uno o ms factores de riesgos CV: sexo masculino o
mujer en etapa postmenopusica, edad > 55-60 aos, HTA, DM, dislipidemia,
tabaquismo, enfermedad vascular arterial perifrica, historia de cardiopata coronaria
previa.
Frente a la sospecha se debe realizar la confirmacin diagnstica de forma pronta, ya que
la progresin de la necrosis miocrdiaca se inicia a los 20 a 30 minutos de la oclusin de la
arteria coronaria, desde la regin subendocrdica extendindose hacia la subepicrdio.
Dentro de 3 h., la necrosis compromete al 75% de la pared del miocardio y se completa en
las primeras 6 h. Factor TIEMPO es importante en pronstico y manejo del IAM.
- Ante la sospecha clnica de IAM y con el menor retardo posible, realizar un ECG de 12
derivaciones. Los cambios caractersticos que apoyan el diagnstico incluyen: elevacin
169
del ST en 0.2 mv o ms en las derivaciones V2-V3, 0.1 mv o ms en las otras derivaciones,

o con nuevo BCRI. El ECG debe ser interpretado por un mdico entrenado. Ya que con
informes automatizados tienen hasta un 25% de error.
- La medicin seriada de marcadores bioqumicos representativos de la necrosis
miocrdica en evolucin, como troponinas T e I, mioglobina y la isoenzima CK-Mb (CK Mb),
tiles para confirmar el dao tisular. La demora de resultado NO deben retardar el inicio
del tratamiento de reperfusin.
- Las troponinas son el marcador ms sensible y especfico, elevndose a las 6 h. del inicio
del IAM y permaneciendo as por 7 a 14 das. La CK total es inespecfica. Ambas se elevan a
las 4-8 horas del inicio de IAM, llegan al mximo a las 20 horas y se normalizan a las 36
hrs.
- La ecocardiografa: Para descartar otras causas de dolor, diseccin artica, TEP, derrame
pericrdico. Las alteraciones de motilidad segmentaria son detectables antes que la
necrosis.
170
b) Tratamiento:
Manejo en agudo:
El objetivo teraputico primario debe ser restablecer el flujo coronario del vaso ocluido
lo ms rpidamente posible. Se evala la factibilidad de instaurar terapia de reperfusin
coronaria, mientras se usan medidas generales como mnimo las primeras 24 horas:
- Monitorizar a todo paciente con IAM con SDST con ECG y PA. Situar desfibrilador y
equipo necesario para reanimacin cerca del paciente. Con fcil acceso al apoyo vital
en caso de complicacin.
- Reposo absoluto las primeras 12-24 h. Oxigenoterapia para mantener saturacin de
O2 > 90%. Rgimen cero.
- Manejo del dolor: Nitroglicerina 0,6 mg sublingual, puede administrarse en pacientes
con dolor isqumico, hasta 3 veces, en ausencia de hipotensin. La morfina es el
analgsico de eleccin en el manejo de dolor asociado a IAM.
- Reperfusin: Se inicia con antiagregante plaquetario, AAS en IAM con SDST, en
ausencia de contraindicaciones. Comprimido no recubierto de 500 mg, va oral,
masticado. Asociar clopidogrel, en una dosis de carga 300mg va oral, en pacientes <
75 aos. En los mayores, reemplazar la dosis de carga por dosis de mantencin 75 mg
va oral.
Terapia de reperfusin:
-
La terapia de reperfusin puede realizarse en forma farmacolgica (fibrinolisis) o

mecnica (angioplastia coronaria percutnea (ACP) o raramente ciruga, by-pass de
urgencia).
La terapia de reperfusin est indicada en todo paciente con IAM con SDST o
presunto nuevo BCRI con sntomas < 12 horas de evolucin, desde el inicio de los
sntomas.
Fibrinolisis:
Administracin de frmacos endovenosos, como estreptokinasa, alteplase, reteplase,
tenecteplase, con el propsito de lisar el cogulo y restaurar el flujo coronario.
- Realizar fibrinolisis (con estreptokinasa o tenecteplase) en pacientes con IAM con
SDST confirmado y sntomas con < 3 horas de evolucin, dentro de los primeros 30
min. del 1 contacto y sin contraindicaciones.
- En pacientes < 75 aos y en el rea prehospitalaria, preferir trombolisis con
agentes fibrinoespecficos tales como los derivados del tPA.
Contraindicaciones fibrinolisis
Contraindicaciones Absolutas
Contraindicaciones Relativas
171
- Antecedente enfermedad cerebrovascular

hemorrgica o de origen desconocido
- Enfermedad cerebrovascular isqumica <
6m
- Neoplasia intracraneana o MAV
- Neurociruga < 6 meses
- Traumatismo craneano o facial grave < 3
Meses.
- Hemorragia activa (no menstrual).
- Hemorragia gastrointestinal < 6 semanas
- Alteracin coagulacin conocida.
- Ciruga o trauma mayor < 2 semanas.
- Sospecha clnica diseccin artica

- Crisis isqumica transitoria < 6 meses
- Reanimacin cardiopulmonar < 2 semanas
- Puntos vasculares no compresibles
- Embarazo o < 1 semana post parto
- lcera pptica activa
- Terapia anticoagulante oral
- Hipertensin refractaria (PAS >180 o PAD
> 110 mmHg)
Requisitos para realizar fibrinolisis

o ECG/ Tele-electrocardiograma
o Monitor-desfibrilador
o Drogas bsicas de reanimacin cardiopulmonar
o Atropina, adrenalina, amiodarona
o Mdico y/o enfermera que supervise al paciente monitorizado.
Criterios de reperfusion
Dentro de los 90 a 120 minutos del inicio de la trombolisis, se evalan los criterios
de reperfusin:
Desaparicin o disminucin del dolor(50% EVA)
Descenso del supradesnivel del segmento ST (de un 50%)
Alza precoz de enzimas miocrdicas
Arritmias de reperfusin.
172
ACP primaria: manejo de especialista.

La ACP primaria es el tratamiento de eleccin en IAM, con SDST confirmado y sntomas de
<12 horas, en centros hospitalarios disponibles y con equipos para realizar este
procedimiento, si es necesario trasladarlo, con < 90 minutos del primer contacto con
servicio de salud. En centro de mayor complejidad.
Ciruga: manejo de especialista.
Se considera ciruga de by-pass coronario en las siguientes situaciones, previa
coronariografa:
- Fracaso de angioplasta con persistencia de dolor y hemodinamia inestable.
- Pacientes que requieren manejo quirrgico de complicaciones mecnicas por IAM.
- Isquemia recurrente, refractaria a terapia mdica y que no son candidatos para
fibrinolisis o angioplasta.
- Shock cardiognico en pacientes <75 aos con enfermedad severa multivaso.
Terapia asociado a reperfusin:
En todo paciente con IAM con SDST, administrar AAS en dosis de mantencin 100
mg/da, va oral, en ausencia de contraindicaciones.
Agregar clopidogrel al tratamiento de mantencin con AAS, en dosis de 75 mg/da
va oral. Reduce la morbimortalidad post IAM.
Asociar tratamiento anticoagulante en aquellos pacientes con IAM con SDST
sometidos a fibrinolisis con derivados tPA (tenecteplase, reteplase, alteplase).
Preferir el uso de enoxaparina, reduce el riesgo de muerte y reinfarto.
Iniciar tratamiento con betabloqueador va oral, una vez estabilizada las
condiciones del paciente. Reduce la mortalidad y la incidencia de muertesbita.
Derivar a un centro de mayor complejidad:

Realizar evaluacin precoz de riesgo post infarto. En aquellos pacientes en que la
trombolisis fracasa (criterios de no reperfusin), en los que es necesario considerar
angioplastia y con los siguientes factores:
Los factores de mal pronstico son:
- Edad > 70 aos, -Frecuencia cardaca > 100 lpm, - Hipotensin arterial, -PAS < 100
mmHg, - Arritmias sostenidas, -Localizacin anterior del IAM, - Infarto inferior con
compromiso de ventrculo derecho, - IAM previo, - DM, - IC: Clasificacin Killip 3 y shock
cardiognico
Post IAM SDST, presentan elevado riesgo de mortalidad y reinfarto en 1 aos. Este riesgo
es mayor en etapas tempranas. Los factores ms importantes en el pronstico son:
Isquemia residual, deterioro de funcin ventricular, aparicin de arritmias ventriculares
tardas post infarto.
173
Prevencin Secundaria:
Todos los pacientes con IAM con SDST, requieren una evaluacin de riesgo post infarto,
previa alta hospitalaria.
- Realizar consejera para el abandono del hbito tabquico.
- Iniciar dieta cardioprotectora, controlar el peso corporal y circunferencia abd.
- Promover la actividad fsica, previa evaluacin de riesgo coronario. Caminata de
30 minutos la mayora de los das de la semana.
- En todo paciente que sobrevive a la fase aguda de IAM con SDST, iniciar AAS en
dosis de 100 mg va oral, indefinidamente y en ausencia de contraindicaciones.
- Agregar Clopidogrel en dosis de 75 mg va oral/da por 14 das.
- Iniciar precozmente y mantener el tratamiento con betabloqueadores en
pacientes que han sufrido IAM, una vez estabilizada las condiciones del paciente y
en ausencia de contraindicaciones. Reduce la mortalidad.
- Iniciar precozmente tratamiento con estatinas en pacientes que han sufrido IAM.
Reduce la mortalidad y morbilidad coronaria.
- Es favorable iniciar precozmente tratamiento con IECA en pacientes con IAM con
disfuncin ventricular (FE g 40%) y en aquellos con HTA, DM, sin
contraindicaciones. En este grupo, reducen la morbimortalidad post infarto.
c) Seguimiento:
Todos los pacientes que han sufrido IAM, independiente de su tratamiento en fase
aguda (fibrinolisis o angioplasta), deben ser controlados por un cardilogo dentro del
primer mes. Luego, los pacientes a quienes se les realiz fibrinolisis, debieran tener
control cada 6 meses durante el primer ao post infarto y cada 3-6 meses a los que se les
realiz angioplasta. Los pacientes estables, sin isquemia, deberan ser controlados en APS,
con mdico, enfermera, nutricionista, difiriendo el control con cardilogo en el nivel
secundario a lo estrictamente necesario (cada 6-12 meses).
5. ANEXOS:
174
Anexo 1: Manejo del paciente incial en fase aguda.
175
Anexo 2: Eleccin de terapia de reperfusin en IAM con SDST.
176

PATOLOGA: Trastornos de la generacin del impulso cardiaco y conduccin, en
personas de 15 aos o ms, que requieren uso de Marcapasos Gua Clnica 2011
1. INTRODUCCIN:
Los trastornos de generacin y/o conduccin del impulso elctrico del corazn,
determinan
asincrona entre la contraccin auricular y ventricular, pudiendo generar alteraciones
hemodinmicas, disfuncin ventricular, embolias sistmicas y muerte sbita. Siendo la
necesidad de estimulacin cardaca permanente es una realidad indiscutible en varias
de estas condiciones.
Los trastornos del ritmo se pueden presentar en las siguientes enfermedades:
Enfermedad nodo sinusal
Sndrome de braditaquicardia
Bloqueo auriculoventricular
Bloqueo bifasicular y trifascicular
Infarto agudo del miocardio
Hipersensibilidad del seno carotdeo y sncope neurocardiognico
Trasplante cardaco
Enfermedad neuromuscular
Insuficiencia cardaca
Miocarditis
b. Epidemiologa del problema de salud:
Segn los registros del Departamento de Estadsticas e Informacin en Salud
(DEIS), en Chile la
tasa de mortalidad por BAV 3, aument progresivamente en los ltimos aos y es
ms elevada
en los adultos mayores. As mismo, en el grupo de 75 y ms aos, los trastornos de la
conduccin cardaca y arritmias se ubican dentro de las primeras 20 causas de AVISA
(aos de vida ajustados por discapacidad), lo que adquiere especial relevancia en el
contexto del envejecimiento poblacional, que hace que hoy da el pas tenga una
creciente proporcin de adultos mayores, que dependen en su mayora del sistema
pblico de salud para la resolucin de sus patologas, por lo que se podra esperar una
mayor carga de enfermedad.
c. Objetivos de la gua:
177
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad asociada a los trastornos de

generacin y conduccin del impulso cardiaco que requieren marcapasos, y mejorar la
calidad de vida de estos pacientes.
a. Tipo de paciente y escenarios clinicos a los que se refiere la gua:
En esta gua se abordan la sospecha, diagnstico, tratamiento y seguimiento de
personas de
15 aos y ms, con trastornos irreversibles de la generacin y conduccin del impulso
cardaco, que requieren marcapaso.
Constituye una referencia para la atencin de estos pacientes, bajo el rgimen GES.
No incluye la prevencin primaria, los trastornos reversibles del sistema excitoconductor, ni
el abordaje farmacolgico de las arritmias.
En esta Guia tambin se abordan las indicacines de marcapasos de resincronizacin
cardiaca y los desfibriladores automticos implantables (DAI), pero no estn incluidos
en el Plan AUGE.
3. GARANTAS:
Todo beneficiario de 15 aos y ms.
Con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento y seguimiento.
Con requerimiento de recambio de Marcapaso o cambio de generador y/o
electrodo, segn corresponda, tendr acceso a tratamiento y seguimiento.
Diagnstico
Dentro de 30 das desde sospecha.
Tratamiento
Dentro de 30 das desde confirmacin diagnstica.
Seguimiento
Primer control dentro de 15 das post alta de instalacin de Marcapaso o
cambio de generador.
c. Garanta de Proteccin Financiera:

Fonasa C tiene
Copago = 10% del Valor de Arancel
178
Tipo de
Intervencin
Sanitaria
Diagnstico
Tratamiento
Seguimiento
Prestaciones
Confirmacin Trastorno de
Conduccin
Estudios Electrofisiologicos
Implantacin Marcapasos
Unicameral VVI
Recambio Marcapaso
Unicameral VVI
Implantacin Marcapasos
Bicameral DDD
Recambio Marcapaso
Bicameral DDD
Seguimiento Trastorno de
Conduccin 1 ao
Seguimiento Trastorno de
Conduccin a contar del
segundo ao
Periodici
dad
Arancel
($)
Copago
%
Copago
$
Cada vez
92.660
20%
18.530
Cada vez
Cada vez
1.106.480
1.039.460
20%
20%
221.300
207.890
Cada vez
561.180
20%
112.240
Cada vez
1.193.280
20%
238.660
Cada vez
834.260
20%
166.850
Mensual
4.540
20%
910
Mensual
2.040
20%
410
4. RECOMENDACIONES:
a.Diagnstico:
Sospecha diagnostica:
Historia clnica:
i. Sincope: Perdida de cinciencia sbita y ransitoria, que gralmente original la
cada del paciente, y que se debe a hipoperfusin cerebral secundaria a una
bradi o taquiarritmia.
ii. Presincope: Estado similar al prdrom del sncope, pero sin la perdida de
conciencia.
iii. Sntomas asociados: mareos, confusin, palpitaciones, fatiga, disnea, etc
iv. Descartar diagnsticos diferenciales: hipoglicemias, crisis isqumicas
transitorias, pseudo sincope psicgeno, etc.
v. Buscar antecedentes y stintomas sugerentes de cardiopata, ya que estos
presenta mayor mortalidad
vi. Palpitaciones: inicio y fin gradual, sugiere taquicardia sinusal. Inicio sbito,
sugiere TPSV o ventricular por reentrada.
vii. Pacientes con marcapasos: agotamiento de bateria, falla de estimulacin por
desplazamiento o fractura de electrodos, etc.
Tipos de sncope:
Neurocardiognico:
Jvenes
Tiempo prolongado de pie o ambiente caluroso
Situacin de miedo, estrs, dolor, instrumentalizacin, fobias (samgre)
Prdromo: de tipo parasimpatico, con sudoracin, nauseas, palidez,
vision borrosa.
179
Indicacion de marcapasos: excepcional

Pronstico: benigno
Hipotensin ortosttica:
Disminucin de la PA en los primeros 3 mins de adoptar la
bipedestacin
Respuesta (+): PA sistolica cae en 20 mmhg o ms, si es menor a
90mmhg
Adultos mayores
Agravada por farmacos: vasodilatadores, diureticos, b bloqueadores
No requiere marcapasos
Secundario a pro-arritmia:
Agravamiento por farmacos de una arritmia existente, o aparicin de
una nueva
Clinica: desde palpitaciones, sncope, a muerte sbita.
De esfuerzo:
En jvenes
Principales causas: miocardiopata hipertrfica, Sd QT prolongado
congnito, miocardiopata o displasia arritmognica, taquicardia
ventricular polimorfica catecolaminrgica.
Pueden presentarse como muerte sbita
Miocardiopatia hipertrfica: principal causa de muerte sbita en < 25
aos
De obstruccin mecnica
Causas: Estenosis valvular o sunvalvular artica; TEP, mixomas
intracardiacos, tumores, etc
Examen fsico:
Buscar elementos sugerentes de cardiopata: soplos cardacos, arritmias,
insuficiencia cardiaca.
Hipersensibilidad del seno carotdeo:
Masaje del seno carotpideo en posicin supina durante 5 a 10
segundos, y repetir 1 a 2 minutos despues al otro lado.
Registrar PA y FC
Patolgico: asistolia > 3 segundos Y/o caida de PA de 50 mmhg
Exmenes:
ECG: correlacionar los sntomas con alguna de estas alteraciones
Bradicardia sinusal inadecuada
Paro sinusal
Bloqueo Sinoauricular
180
Alternancia bradicardia taquicardia

BAV
Bloqueos de rama
Otros: cicatriz de infarto, HVI, preexitacin, QT largo, brugada, etc
Evaluacin cardiolgica:
Ecocardiograma
Holter de 24 hrs
Tilt test (mesa basculante)
Estudio electrofisiolgico
b. Indicacin y seleccin de MP segn Trastorno del ritmo:

Enfermedad del sono sinusal (ENS)
Manifestaciones:
Bradicardia sinusal, paro sinusal, bloqueo sinuauricular, o sd
bradicardia-taquicardia
Durante el paro sinusal pueden aparecer ritmos de escapes (auricular,
AV, ventricular
Pausas prolongadas en FA o Flutter reconvertido a sinusal
Indicacin de MP
Presencia de sintomas, espontaneos o inducidos por frmacos
imprecindibles para el manejo del paciente
Alteraciones de conduccion AV e intraventricular:
Descatar causas secundarias reversibles
IAM
Alteraciones hidroelectroliticas
Secundario a drogas (digital, B bloq, blob de Ca no DHP, etc)
Inflamacin perioperatoria
Indicacin de MP
BAV de 3er grado
BAV de 2do grado mobitz II
BAV de 2do grado Mobitz I sintomtico
BAV de primer grado sintomtico o excepcionalmente PR muy largo
>300ms
BAV secundario a enfermedades progresivas como amiloidosis,
sarcoidosis o neuromusculares
BAV secundario a procedimientos de ablacin o cirugia valvular
Bloqueo bifascicular o trifascular crnico
Bifascicular o trifascicular asociado a BAV de segundo o tercer grado,
asintomatico
181
Bloqueo de rama asociado a sncope

Bloqueo de rama asociado a enfermedades neuromusculares
IAM
Indicacin MP:
BAV de tercer grado persistente (> a 14 das)
BAV de 2do grado Mobitz II persistente, asociado a bloq de rama, con
o sin prolongacion de PR
BAV de 2do o 3er grado transitorio, asociado a la aparicion reicente de
un bloq de rama
BAV 2do grado persistente sintomatico
Sincope reflejo
Grupo o condiciones en las que los relfejos cardiovasculares, que
normalmente son utiles en controlar la circulacin, se hacen
intermitentemente inapropiados en respuesta a un desencadenante,
produciendo vasodilatacion o bradicardia, con caida de la PA y la perfusin
cerebral global
Se clasifica como Vasopresor cardioinhibitorio, dependiendo de la perdida

del tono vasocontrictor vs predominio de bradicardia y asitolia,
correspondientemente.
Segn el sintoma desencadenante, los principales y sus indicaciones de MP,

son:
Vasovagal
a. > 40 aos con sincope recurrente y severo, son asitolia
prolongada y con fracaso de otras opciones terapeuticas
Sel seno carotideo
a. Recurrente por presion inadvertida sobre el seno carotideo o
masaje, asociado a asitolia ventricular de ms de 3 segundos
Situacional
Uso del DAI (Ver ANEXOS)

Complicaciones de la insercin de marcapasos (Ver ANEXOS)
182
5. ANEXOS:
183
184
185

PATOLOGA 43: Tratamiento de Tumores del Sistema Nervioso Central en Adultos:
Adenoma de hipfisis, Meningioma, Craneofaringioma, Hemangioblastoma
publicacin Agosto 2007.
1. INTRODUCCIN:
Los tumores primarios del SNC son lesiones expansivas, que pueden afectar la
cavidad craneana, el canal raqudeo y/o el cerebro y la medula espinal, propiamente
tal, produciendo compresin de estructuras nerviosas en forma progresiva, con lesin
secundaria de estas y que para su tratamiento se requiere biopsia, extirpacin
quirrgica y/o tratamiento RT y/o QT complementario (Incluye hemangioblastoma,
Meningioma, adenoma hipofisiario y carniofaringioma).
El nmero de egreso en el ao 2010, para los distintos diagnsticos incluidos
en la gua fueron: Hemangioblastoma 53, meningioma 90, Adenoma hipofisiario 246 e
Craniofaringioma 66.
Considerando la poblacin general basados en la proyeccin censal ao 2002, las tasas
de incidencia llegaran a:
a. 1.21 por 100.000 hab. para Meningioma.
b. 0.05 por 100.000 hab. para Craniofaringioma.
c. 1.39 por 100.000 hab. para Adenoma hipofisiario.
d. Hemangioblastoma: no existen datos oficiales, su frecuencia es baja.
Mejorar la sospecha diagnostica y tratamiento de estos tumores
- Precisar algunos de los exmenes e imgenes indispensables para la
confirmacin diagnstica
- Entregar recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible sobre
el tratamiento de los tumores comprendidos en el rgimen de garantas
explcitas
- Facilitar el manejo de estos tumores en sus aspectos diagnsticos y
teraputicos
- Orientar para mejorar la derivacin de los pacientes que son atendidos por
sospecha de tumores del SNC
186
Esta Gua orienta las conductas teraputicas del equipo interdiciplinario
durante la etapa de sospecha, confirmacin diagnstica, el tratamiento, rehabilitacin
y seguimiento de personas de ms de 15 aos con Meningioma, Adenoma de hipfisis,
Carniofaringioma o Hemangioblastoma, tanto del compartimiento craneal como
espinal.
3. GARANTAS:
Todo Beneficiario de 15 aos o ms:
Con confirmacin diagnstica tendr acceso a tratamiento y seguimiento.
Con tratamiento tendr acceso a continuarlo
Diagnstico
Confirmacin Diagnstica: Dentro de 25 das desde la sospecha.
Tratamiento
Dentro de 30 das desde la confirmacin diagnstica
Seguimiento
Control por especialista dentro de 30 das, segn indicacin mdica.
De proteccin financiera: Fonasa A y B Copago = $ 0 (del Valor de Arancel)

Tipo
de Prestacin
o
Grupo
Intervenci Prestaciones
n Sanitaria
Diagnstico Confirmacin Tumores SNC
de Periodicida
d
Arancel
($)
Copag
o%
Copag
o$
Cada vez
1.583.94
0
20%
316.79
0
187
Tratamient
o
Tratamiento
Medicamentoso
indefinido Tumores Hipofisiarios
no funcionantes
Tratamiento
Medicamentoso
indefinido
y
Seguimiento
Prolactinomas
Tratamiento Quirrgico Tumores
SNC
Tratamiento
Radioterapia
Tumores SNC
Tratamiento Acromegalia
Mensual
54.270
20%
10.850
Mensual
73.610
20%
14.720
Cada vez
3.125.42
0
871.140
20%
625.08
0
174.23
0
895.740
20%
144.810
140.160
20%
20%
Por
tratamiento
completo
Mensual
Tratamiento Diabetes Inspida

Mensual
Tratamiento Enfermedad de Mensual
Cushing
20%
179.15
0
28.960
28.030
4. RECOMENDACIONES:
a. Diagnstico:
Sospecha Diagnstica
-Se debe sospechar un Tumor de SNC ante los siguientes sntomas y signos:
Cefalea de carcter progresivo, de menos de 1 mes de evolucin, de
predominio matinal, acompaado de vmitos, que puede asociarse a
alteraciones visuales
Aparicin de alteraciones de carcter y cambios de personalidad.
Presentar una crisis convulsiva, generalizada o parcial, especialmente en
pacientes adultos
Galactorrea y amenorrea, disminucin de la libido
Polidipsia-poliuria (Diabetes Inspida)
Aparicin de Alteraciones de campo visual, perdida de agudeza visual
Dficit motor de aparicin progresiva
Dficit de nervio craneano
Paraparesia
Alteraciones sugerentes al fondo de ojo: Edema de Papila
Sospecha de Cushing: Distribucin adiposa anormal (relleno supraclavicular),
debilidad muscular proximal, estras purpuricas > 1 cm
Sospecha de acromegalia: aumento de volumen de manos y pies, crecimiento
de mandbula, ensanchamiento nasal, apnea del sueo.
Apoplejia hipofisiaria (compromiso visual agudo asociado a cefalea y
vmitos)
188
Perdida visual aguda aislada
Cuando derivar un tumor del SNC:

Frente a la presencia de compromiso visual (defecto campimetrico, ambliopa) y
sntomas de hipopituitarismo (en particular sntomas de hipogonadismo) se debe
sospechar un macroadenoma de hipfisis).
Acromegalia:
Realizar tamizaje en presencia de 2 o ms hallazgos:
-Crecimiento
acral
y -Tnel carpiano.
maxilofacial (ms especfico.
-Apnea del sueo.
-Diabetes de reciente comienzo. -Diaforesis de mal olor.
-Poliartralgias
difusas. -Plipos colnicos.
-Hipertensin de difcil manejo. -Maloclusin mandibular.
-IC con hipertrofia biventricular
o disfuncin sistlica.
Test de screening: IGF-1 normalizados por edad y gnero. Si los valores estn
elevados, derivar a un endocrinlogo con un test de tolerancia a la glucosa oral para
GH. Considerar sospecha de acromegalia cuando ninguno de los puntos de la curva
baje de 1 ng/ml.
Enfermedad de Cushing:
Realizar tamizaje en:
Pacientes con enfermedades inusuales para la edad (HTA u osteoporosis en
paciente joven).
Nios con cada de la curva de crecimiento y aumento de peso.
Paciente con varios sntomas expuestos en la siguiente tabla, y de carcter
progresivo.
189
Test de screening:
Existen 3 alternativas disponibles:
Cortisol libre urinario con creatininuria de 24 hrs.
Test de supresin con 1 mg de dexametasona: medicin de cortisol plasmtico
a las 9:00 am habiendo tomado 1 mg de Dexametasona a las 23 hrs de la noche
anterior. Se considera alterado un valor >1.8 mcg/dl.
Cortisol salival nocturno: consiste en recolectar en un salivete dos muestras de
saliva a las 23 hrs en das sucesivos. En el Sind de Cushing, el ciclo de cortisol
est abolido y los valores de cortisol salival se elevan.
Frente a valores alterados, Derivar a un endocrinlogo.
Prolactinoma:
Realizar tamizaje en:
Mujeres con oligomenorrea, amenorrea y/o galactorrea, infertilidad.
Hombres con disfuncin erctil hipogonadismo, infertilidad u osteoporosis.
Frente a estos sntomas, deben ser evaluados en APS para descartar hipotiroidismo
primario (TSH y T4 libre), uso de frmacos (neurolpticos y otros), Enf. Renal crnica.
En caso de persistir la prolactina elevada en ausencia de otras condiciones, derivar a
endocrinlogo.
190
b. Tratamiento:
Con excepcin del prolactinoma, el tratamiento es quirrgico. El objetico es la
reseccin completa del tumor, sin producir dao neurolgico ni hormonal.
El centro debe contar con un equipo quirrgico cuyo neurocirujano concentre
preferencialmente esta patologa y un equipo multidisciplinario que incluya:
neurocirujano, endocrinlogo, neuroftalmologo, otorrinolaringlogo, neurorradiologo
intervencionista y UCI.
Tratamiento acromegalia:
Se recomienda ciruga como tratamiento 1 en: microadenomas o
macroadenomas con posibilidad de reseccin completa y sin efecto de masa.
Luego en los pacientes que no se logre la curacin bioqumica, se utilizan
anlogos de somatostatna como tratamiento complementario (octeotride LAR o
lanreotide
autogel).
En macroadenomas sin efecto de masa e invasores, se sugiere el tratamiento 1 con
anlogos de somatostatina. En caso de no existir normalizacin de ING-1 se puede
plantear reduccin tumoral quirrgica para aumentar la posibilidad de respuesta a los
anlogos.
Adenoma no funcionante:
El tratamiento 1 es quirrgico, por va transesfenoidal.
Se reserva la radioterapia solo a pacientes con recidiva tumoral o recurrencia,
resistentes a una segunda ciruga.
Enf. de Cushing:
El tratamiento es quirrgico, con reseccin del tumor causante del Sind. Los
pacientes deben ser derivados a un centro especialista multidisciplinario dado lo
complejo del diagnstico diferencial entre las distintas etiologas del Sndrome (ACTH
dependiente: hipfisis o ectpico, e independiente: causa adrenal).
Prolactinoma:
El tratamiento es mdico y depender del tamao tumoral, presencia de
hipogonadismo y el deseo de fertilidad del paciente.
Bromocriptina: VO 2.5-15 mg/da (mximo 20 mg/da), normalmente se
usa 7.5 mg o menos. 2-3 veces da. RAM: mala tolerancia digestiva, nuseas,
vmitos, mareos e hipotensin ortosttica. Logra disminucin de prolactina
en 80-90 % de microprolactinomas y 70% en macroprolactinomas y reduce
el tamao tumoral en un 50%.
Cabergolina: VO, 0.5-2 mg/semana, 2 veces por semana. Buena tolerancia.
Disminucin de prolactina y de la masa tumoral en ms del 90%.
191
Los microprolactinomas, en un 93% permanecen sin cambios an sin

tratamiento, de ah que el objetivo no es evitar el crecimiento tumoral, sino que lograr
fertilidad o tratar el hipogonadismo.
Los macroprolactinomas tienen un comportamiento diferente, en ellos existe
un alto riesgo de crecimiento tumoral y su tratamiento con agonistas dopaminrgicos
es de regla. Con control de prolactina e imgenes (RNM) en casos necesarios.
La ciruga est indicada especialmente en los macroprolactinoma, rara vez es
curativa y est reservada para aquellos casos con deterioro visual a pesar de
tratamiento mdico bien llevado, microadenomas que no responden a tratamiento
mdico, Intolerancia a frmacos, apopleja hipofisiaria y otros.
Tratamientos de Emergencia:
Estos pacientes deben ser derivados directamente a un servicio de urgencia que
cuente con neurocirujano y posibilidad de estudio con imgenes:
Apoplejia hipofisiaria.
Hipertensin endocraneana.
Status convulsivo.
Dficit visual agudo.
Dficit motor de inicio agudo.
Cuando realizar estudio con imgenes:
1.- Si se sospecha tumor de la hipfisis o de la regin supraselar (craneofaringioma) el
estudio de imgenes (TAC o RM) deber enfocarse en la silla turca.
2.- En casos que debutan con crisis convulsivas, cefalea o dficit neurolgico, solicitar
TAC o RNM de cerebro completo.
3.- Si se plantea una lesin del canal espinal, debe solicitarse un estudio radiolgico
simple enfocado al sitio probable de lesin y derivar a especialista, para completar
estudio.
DERIVAR A ESTOS PACIENTES AL ENDOCRINLOGO O NEUROCIRUJANO UNA VEZ
CONFIRMADO EL DIAGNSTICO DE TUMOR. SI EL ESTUDIO DE IMGENES RESULTA
NEGATIVO DERIVAR A ESPECIALISTA SEGN CARACTERSTICAS DE LOS SNTOMAS.
c.Seguimiento y Rehabilitacin:
El seguimiento debe ser clnico, estudio de laboratorio hormonal y por imgenes.
- Evaluacin programada por endocrinlogo, con intervalos segn patologa.
- Evaluacin programada de nuero-oftalmologa.
- Estudio de imgenes.
La mayora de los pacientes con tumores del SNC presentan problemas fsicos,
psicolgicos y/o cognitivos. Es fundamental que tengan acceso a rehabilitacin para
192
mejorar funcin y funcionamiento de manera de optimizar su desempeo y

autonoma, considerando siempre a la familia como co-terapeuta y priorizando el
soporte y apoyo al cuidador en los casos de mayor compromiso de la autonoma.
Debe ser integrada con un Equipo Multidisciplinario: mdico fisiatra, mdico
neurolgico, kinesilogo, fonoaudilogo, terapeuta ocupacional y nutricionista.
Adems psiquiatras, psiclogos y asistencia social.
5.ANEXOS:
Anexo n 1 Algoritmo de manejo y derivacin en tumores
Nivel Primario: Sospecha

Clinica de tumor del sistema
nervioso central
Derivacin Urgencia: HEC,

Status convulsivo, Apoplejia
Hipofisiaria, Perdida visual
Aguda
Derivacin a Nivel
secundario de atencin
Nivel Terciario:
Neurocirujan o completa
estudio
Solicitud de Estudio:
Imagenologico-HormonalOftalmologico
Confirmacin por
antecedentes clinicos e
imagenolgicos. Deriva a
Neurocirujano
Confirmacin de
Adenoma de Hipofisis
Funcionante
Derivacin a
Endocrinlogo
193
CDIGO: 9.04.1.6
PATOLOGA: TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LESIONES CRNICAS DE LA
VLVULA ARTICA, MITRAL Y TRICSPIDE EN PERSONAS DE 15 AOS Y MS
Serie Guas Clnicas MINSAL, 2013
1. INTRODUCCIN:
Las valvulopatas son las enfermedades propias de las vlvulas del corazn.
Estas pueden daarse por infecciones, por traumatismos, por envejecimiento u otras
causas, manifestndose tanto como estenosis y/o insuficiencia valvular.
En la actualidad, debido al aumento de la esperanza de vida, ha ocurrido un
cambio a otras formas de valvulopata, adems de la reumtica, siendo la ms
frecuente la valvulopata degenerativa en pacientes ancianos.
Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes con lesiones
valvulares reumticas y no reumticas.
Ayudar a tomar decisiones clnicas en el diagnstico y manejo de pacientes con
algn tipo de valvulopata crnica
Guiar las decisiones de referencia de pacientes desde el sitio de atencin inicial
a Centros de Referencia de mayor complejidad.
Destacar las indicaciones del tratamiento quirrgico para cada patologa
valvular.
Esta Gua est dirigida a paciente mayores de 15 aos y con valvulopata, que
requieran tratamiento mdico y/o quirrgico.
3. GARANTAS:
194

Con confirmacin de indicacin quirrgica tendr acceso a ciruga, seguimiento
y tratamiento anticoagulante segn indicacin mdica
En tratamiento anticoagulante, tendr acceso a continuarlo
Tratamiento
Dentro de 45 das desde la confirmacin de indicacin quirrgica
Seguimiento
Dentro de 15 das desde indicacin mdica
c. Garanta de financiamiento:

10% del Valor de Arancel.
Tipo
de
Intervenci
n
Sanitaria
Tratamien
to
Seguimien
to
Prestacin o Grupo Periodicid

de Prestaciones
ad
Arancel
($)
Copago
%
Copago
$
Tratamiento
Quirrgico
No
Complicados
Tratamiento
Quirrgico
Complicados
Control
Anticoagulacin
Seguimiento Primer
Ao
Seguimiento Segundo
Ao
Cada vez
8.500.400
20%
1.700.08
0
Cada vez
13.092.56
0
20%
2.618.51
0
Mensual
2.410
20%
480
Mensual
17.800
20%
3.560
Mensual
7.490
20%
1.500
4. RECOMENDACIONES:
Generalidades:
Prtesis valvulares:
Dispositivo biomdico que regula el flujo de sangre entre dos cavidades cardiacas
impidiendo su retroceso. Existen dos tipos: Biolgica (animal o humana) o
Mecnica.
195
Eleccin: Se basa en expectativa de vida del paciente, uso de TACO,

comorbilidades, duracin de la prtesis (Evitar prtesis biolgicas en <40 aos),
preferencia del paciente.
Vlvulas Biolgicas
Vlvulas Mecnicas
Ventajas:
Ventajas:
- Muy bajo riesgo de trombosis
- Potencialmente duran toda la vida
- No requieren TACO a largo plazo
- Bajo riesgo de reoperacin: slo en
- Menos exmenes peridicos
caso de infeccin o trombosis.
- Vida normal sin restricciones
Desventajas:
Desventajas:
- Requieren TACO de por vida: control
- Posible necesidad de reoperacin en
mensual estricto, limitacin de
actividad fsica extrema, riesgo de
10-15 aos (degeneracin de tejido)
hemorragia y complicaciones en
embarazo.
Tratamiento Anticoagulante en usuarios de prtesis valvular:
Prtesis mecnicas: Requieren uso de TACO de por vida para reducir el riesgo
de formacin de trombos en su superficie.
Mayor riesgo de trombosis: Vlvula Mitral, Primeros 3 meses desde instalada,
Factores de riesgo asociados (FA, disfuncin ventricular izquierda,
tromboembolismo previo, hipertrofia aurcula izquierda, trombofilia), Prtesis
primera generacin (en canastillo y bola)
Tratamiento recomendado: con Antagonistas de Vitamina K (acenocumarolneosintrom; coumadin).
Control con INR: Valor apropiado entre 2.0 - 3.5 (prtesis de generacin actual: 23, promedio 2,5 / Prtesis Mitrales o generaciones antiguas: 2,5-3,5; promedio 3)
Asociar con cido Acetil Saliclico (100mg): Portadores de enfermedad
coronaria, enfermedad vascular perifrica, mltiples FR CV, o Embolismo
sistmico a pesar de INR teraputico) si no ha presentado sangrado digestivo y es
menor de 80 aos.
Prtesis Biolgicas:
En pacientes con prtesis en posicin artica, en ritmo sinusal y que no tienen otra
indicacin de anticoagulacin oral, indicar AAS 100 mg los primeros 3 meses.
En pacientes con prtesis en posicin mitral, indicar un Antagonista de Vitamina
K por 3 meses luego de la intervencin, luego continuar con AAS 100 mg/da.
En paciente con historia de embolismo sistmico, evidencia de trombo auricular, o
factores de riesgo adicionales de tromboembolismo, indicar TACO con INR
objetivo de 2-3 por al menos 3 meses.
Estenosis Mitral
a. Diagnstico:
196
Historia y Examen fsico:

- Causa ms comn es la Fiebre Reumtica. Enfermedad lentamente progresiva,
asintomtica por muchos aos, pero puede haber un deterioro sbito precipitado
por complicaciones como FA o Tromboembolismo sistmico. Luego de aparicin
de sntomas, deterioro progresivo de calidad de vida y sobrevida.
- Clnica determinada por rea de estenosis: >1,5 cm2 no produce sntomas en
reposo.
- Sntomas: Disnea progresiva, hasta llegar a disnea en reposo, ortopnea, disnea
paroxstica nocturna. Puede manifestarse como Edema Pulmonar agudo tras
esfuerzos extremos.
- Signos: Primer ruido fuerte, Chasquido de apertura, Soplo diastlico con refuerzo
pre-sistlico, frmito.
- Diagnstico Diferencial: CIA, Mixoma, Pericarditis constrictiva.
- Complicaciones: Fibrilacin Auricular (muy frecuente) empeora el pronstico y
favorece eventos embolicos. Endocarditis Infecciosa (Actualmente NO se
recomienda profilaxis antibitica para esta patologia).
Mtodos Diagnsticos:
- ECG:Crecimiento auricular izquierdo. Si hay HTP: eje elctrico a derecha y
crecimiento cavidades derechas. El hallazgo de fibrilacin auricular es frecuente.
- Rx trax: Crecimiento de AI. Dilatacin de arteria pulmonar y cavidades derechas
en HTP. Congestin pulmonar. Lneas de Kerley B en EM de larga data.
- Test esfuerzo: Para determinar capacidad funcional, en pacientes con pocos
sntomas pero limitacin de actividad fsica; y en muy sintomticos con rea
valvular >1,5 cm2
- Ecocardiografa: Mtodo de confirmacin diagnstica, evala la severidad de la
EM, y las lesiones concomitantes. En general Eco. Transtorcico es suficiente. Debe
realizarse en ejercicio cuando hay discrepancia entre clnica y ecocardiograma en
reposo. Eco Transesofgico debe realizarse cuando ETT no proporcione
informacin suficiente para evaluar morfologa o hemodinmia de la EM; y para
evaluar la presencia de Trombos en AI en candidatos a Comisurotoma Mitral
Percutnea (CMP).
- Cateterismo Cardiaco: Indicado ocasionalmente en la evaluacin hemodinmica
cuando: Test invasivos no son concluyentes o discrepan con los hallazgos clnicos;
y si hay Discrepancias en la ecografa entre rea valvular y gradiente estimada por
doppler.
b. Tratamiento:
a. Tratamiento Mdico:
Actividad fsica y dieta: Evitar esfuerzo fsico excesivo, pues la taquicardia y
aumento del GC pueden provocar sntomas severos. Sugerir un programa de
ejercicios aerbicos de bajo nivel. Dieta baja en sodio hasta 2 gr al da.
Frmacos orientados a:
- Disminuir los sntomas (prolongando el periodo diastlico favoreciendo el
tiempo de llenado con Beta bloqueadores como carvedilol 3,125-25 mg cada
12horasy Digitlicos digoxina 0,125-0,25mg al da, con precaucin en pacientes
197
con VFG disminuida. Disminuyendo el retorno venoso con Diurticos como

furosemida 40 mg al da y Nitratos como Isosorbide 10 mg tres veces al da.
Reduciendo actividad bronquial con Corticoides inhalados).
Prevenir las embolias sistmicas: Anticoagulacin crnica generalmente con
Neosintron (acenocumarol) con meta de INR 2-3, lo que requiere controles
mensuales y ajuste individualizado de la dosis. Indicado en FA persistente,
permanente o paroxstica; y en Ritmo sinusal con antecedentes de embolia o
trombos auriculares.
Control de arritmias: Cardioversin elctrica o Amiodarona cuando este indicado
mantener a toda costa el ritmo sinusal, lo cual es poco frecuente.
b. Terapia Mecnica:.
Comisurotomamital percutnea con baln (CMP)
Indicaciones de Ciruga: Indicada en pacientes sintomticos (CF III-IV NYHA)
con EM moderada-severa cuando: CMP no est disponible, Trombosis auricular
izquierda a pesar de anticoagulacin o por concomitancia de insuficiencia
mitral mod-severa, Morfologa no favorable para CMP en paciente con riesgo
quirrgico aceptable.
Indicaciones de Reemplazo Valvular: Pacientes con EM moderada-severa y con
insuficiencia mitral moderada-severa concomitante. Pacientes con estenosis
severa e HTP severa en CF I-II, y que no son candidatos para CMP o Reparacin
quirrgica.
Reparacin mitral: Pacientes asintomticos con EM moderada o severa,
quienes han tenido eventos emblicos recurrentes y que han recibido
anticoagulacin adecuada y morfologa favorable para una reparacin. No
indicada en EM leve.
*Terapia antitrombtica: Anticoagulacin con antagonistas de Vitamina K en
pacientes que sean sometidos a una valvuloplasta mitral, INR meta 2-3, 3
semanas antes del procedimiento.
c. Seguimiento:
Ecocardiografa: Para reevaluar pacientes asintomticos, sin cambios en hallazgos

del examen fsico, que se realiza en forma anual si estenosis es severa, cada 1-2
aos en estenosis moderada, y cada 3-5 aos en estenosis leve.
Terapia antitrombtica: Continuar TACO con antagonista de Vitamina K en
aquellos pacientes que fueron a valvuloplasta mitral, considerando INR de meta
entre 2-3 (2,5), por 4 semanas luego del procedimiento.
Insuficiencia Mitral
a.Diagnstico:
Clasificacin:
198
Segn tiempo de evolucin: IM Aguda (rotura del aparato subvalvular por

procesos degenerativos o dao isqumico de msculos papilares). IM Crnica
(lenta instalacin, dilatacin e hipertrofia ventricular)
Segn mecanismo: IM valvular (valvulopata reumtica, alteraciones
degenerativas). IM ventricular o funcional (vlvula anatmicamente intacta pero
se impide el cierre por traccin de velos hacia apical; en miocardiopatas con
dilatacin centricular). IM isqumica. IM protsica (disfuncin de prtesis mitral).
Historia y Examen fsico:
- Sntomas: Generalmente asintomtico. IM sintomtica es de resorte quirrgico.
- Examen fsico: Soplo sistlico holosistlico de regurgitacin, y 3er ruido; no
irradiado al cuello. Si se asocia a prolapso valvular mitral: click mesosistlico y
soplo meso-tele-sistlico. Generalmente irradiacin del soplo hacia esternn y
base.
- Diagnstico diferencial: Estenosis artica. Miocardiopata hipertrfica obstructiva.
CIV.
Mtodos Diagnsticos:
- ECG: Signos de crecimiento de AI y VI. Pueden existir evidencias de necrosis o
bloqueos de rama. Indicaciones de ECG: Evaluacin inicial de IM, documentacin de
FA; NO indicado en seguimiento rutinario en IM asintomtica.
- Rx Trax: Crecimiento AI y VI. Signos de congestin pulmonar o insuficiencia
cardiaca.
En
HTP:
agrandamiento
de
las
cmaras
derechas.
Indicaciones:evaluacin inicial de IM; evaluacin de disnea; NO indicada en
seguimiento de IM asintomtica.
- Ecocardiograma Doppler transtorcico: Examen fundamental. Permite
cuantificacin de IM y severidad, y establecer mecanismo.
- Ecocardiograma transesofgico: Fundamental para tomar decisiones de
tratamiento quirrgico. Permite cuantififacin de IM, y establecer mecanismo con
ms precisin.
b.Tratamiento:
Tratamiento Mdico:
Actividad fsica: No hay razn para limitar la actividad fsica en IM leve. Los
pacientes con IM severa con cierto grado de dilatacin ventricular, no deben
practicar actividad fsica de alta exigencia.
Frmacos: El principal objetivo es disminucin de la postcarga ventricular. En
ausencia de HTA, NO hay indicacin para el uso de vasodilatadores o IECA en
pacientes asintomticos con IM y funcin preservada del VI.
Indicaciones de vasodilatadores: IM y gran dilatacin ventricular izquierda, o con
disfuncin sistlica con IC, estn indicados los IECA tipo enalapril en dosis
habituales o ARA2como losartan 50-100 mg al da.
199
En caso de desarrollar FA: usar Bloqueadores de canales Ca, Beta bloqueadores

(propanolol, carvedilol), Digoxina ajustada a funcin renal.
En IM Aguda: Nitroprusiato
a. Baln de Contrapulsacin artico: En IM Aguda, como puente para ciruga
b. Tratamiento Quirrgico:
Reparacin valvular mitral: Mtodo de eleccin siempre que sea posible.
Reemplazo valvular mitral: Preferir preservacin parcial del aparato
subvalvular, lo que ayuda a preservar funcin ventricular.
Indicaciones Tratamiento Quirrgico:

Pacientes sintomticos con IM Aguda severa
Pacientes sintomticos CF II-IV, sin disfuncin de VI severa (FE<0,30)
Pacientes asintomticos con IM severa y funcin VI preservada (FE<0,30)
Pacientes asintomticos con IM severa, Funcin VI preservada, y FA o HTA reciente
Pacientes con IM severa valvular, CF III-IV, con FE<0,30, en quienes reparacin valvular
mitral es altamente probable.
c.Seguimiento:
Seguimiento:
IM Crnica Asintomtica: Control clnico ANUAL, incluyendo ETT con medicin de
cavidades y presin de AP. Si hay variaciones, continuar Semestralmente
ETE: en pacientes con probabilidad de tener vlvula mitral reparable
Tratamiento darmacolgico: SIN indicacin en IM crnica sin dilatacin del VI o
HTP.
Estenosis Artica
a. Diagnstico:
Etiologa: Causas ms frecuentes son Calcificacin degenerativa de la vlvula

tricspide o a una progresin de la estenosis de una vlvula bicspide
congnita.
Factores de Riesgo:
- Clnicos: Edad avanzada, FR de ateroesclerosis (HTA, hbito tabquico, niveles
sricos de lipoprotenas de baja densidad, DM).
- Ecocardiogrficos: Calcificacin valvular, alta velocidad artica, fraccin eyeccin
VI, progresin HD y aumento de gradiente con ejercicio.
Historia y Examen Fsico:
200
EA: puede ser asintomtica an con estenosis severa.

Aparicin de sntomas: implica necesidad de evaluar ciruga.
Sntomas: Disnea paroxstica o DPN (como expresin de IC); Angina de esfuerzo o
de estrs; Sncope de esfuerzo o pre-sncope (varios aos post obstruccin).
- Signos: Soplo sistlico en mesocardio o base, irradiado a cuello.En casos severos:
pulso arterial fuerte (4/6) y lento (parvus et tardus), sobre todo a nivel carotideo.
Mtodos diagnsticos:
- ECG: HVI. Crecimiento AI. Indicacin: pacientes asintomticos para evaluar
parmetros de actividad, o para esclarecer la real ausencia de sntomas.
- Rx trax: Cardiomegalia es infrecuente. Puede haber dilatacin postestentica de
aorta ascendente y calcificacin valvular. Congestin pulmonar. Signos radiolgicos
de HVI no son frecuentes, porque hipertrofia es CONCNTRICA.
- Ecocardiografa Doppler transtorcica: Examen central en el diagnstico y para
determinar severidad.
Funcin VI: Si es <50% y EA es severa, indicacin de reemplazo valvular
an en asintomticos.
Test de esfuerzo: Contraindicada en estenosis valvular artica grave
sintomtica. Considerar en pacientes con EA asintomticos, para provocar
sntomas y respuestas anormales de PA.
- Cateterismo cardiaco: Cuando ecocardiografa no es herramienta diagnstica, o en
discrepancia clnica-eco en EA sintomtica.
- Coronariografa: En pacientes que requieran reemplazo valvular y sean >40 aos,
tengan angina, Funcin VI disminuida o FR coronario.
-
b. Tratamiento:
Tratamiento Mdico:
Tratamiento farmacolgico: Indicado para aliviar sntomas en pacientes no
candidatos a ciruga, como transicin para el tratamiento quirrgico. Digitlicos,
Diurticos, IECA o ARAII si presentan IC. Nitroprusiato en Edema Pulmonar. Tratar
la HTA. Mantener ritmo sinusal.
Tratamiento Quirrgico:
Valvuloplasta o Reparacin valvular: NO es una opcin.
Reemplazo valvular: Tratamiento ideal y definitivo, pues no hay tratamiento
mdico que mejore o cambie el pronstico de la enfermedad.
201
Indicaciones Reemplazo Valvular:

EA grave sintomtica
EA grave, que requiere otro procedimiento quirrgico
EA grave, sintomtica o no, con FE<50%
EA asintomtica, con respuesta anormal al ejercicio, hipotensin o arritmias
EA importante asintomticos, con indicadores ecogrficos de peor pronstico
Valvuloplasta por catter o baln, o implante de bioprtesis por catter. Indicado

en portadores de EAo importante, con indicacin de ciruga, pero contraindicacin
al tto quirrgico convencional.
c. Seguimiento:
EA grave: Ecocardiograma anual

EA moderada: Ecocardiogramas consecutivos cada 1-2 aos
EA leve: Ecocardiogramas consecutivos cada 3-5 aos.
Insuficiencia Artica
a. Diagnstico:
Historia y Examen Fsico:
IA Crnica:
- Asintomtico por largo periodo. Sntomas en disfuncin ventricular avanzada:
disnea de esfuerzo, ortopnea, DPN, edema perifrico. Angina.
- Examen fsico: Pulso Celler (amplio con rpido ascenso y descenso), Signo Musset
(movimiento ceflico con latidos), Signo Quincke (pulsacin a nivel capilar), PA
diferencial aumentada >60 mmHg. Choque de la punta desplazado. Soplo:
diastlico aspirativo, paraesternal izquierdo, mayor en paciente sentado en
espiracin. Soplo Austin Flint: segundo soplo tipo rodada, en IA severa por
dificultad en normal excursin de valva mitral en distole.
IA Aguda:
- En: diseccin artica, endocarditis infecciosa, post baln-plasta.
- Sin signos clsicos. Soplo diastlico de corta duracin.
Mtodos Diagnsticos:
- ECG: Crecimiento VI y AI. Trastornos de conduccin intraventricular.
- Rx Trax: Cardiomegalia VI. En IA Aguda: Congestin pulmonar sin cardiomegalia.
- Ecocardiograma doppler: Confirma el diagnstico, evala etiologa, estima
severidad.
- Cateterismo cardiaco: Cuando ecocardiografa no es concluyente o discordante con
resultados clnicos.
- RNM: Casos especiales en que imgenes no invasivas no son concluyentes.
202
b. Tratamiento:
Tratamiento Mdico:
Actividad fsica: evaluar recomendacin en IA crnica
Frmacos: terapia de corta duracin para mejorar las condiciones en pacientes
con IC severa previo a ciruga. Vasodilatadores: indicados en
pacientes con sntomas o asintomticos con disfuncin VI severa o
comorbilidades que contraindiquen al ciruga.
Pacientes asintomticos con funcin VI normal, dilatacin ventricular e
HTA Sistlica.
Tratamiento Quirrgico: Reparacin valvular o Reemplazo valvular. Indicado
en:
IA Aguda severa
IA crnica: en pacientes sintomticos, o asintomticos con disfuncin VI
(FE<50%)
Dilatacin de raz artica
c. Seguimiento:
Evaluacin seriada en pacientes con IA: para detectar los primeros sntomas y
definir momento de ciruga
Seguimiento preoperatorio en IA crnica:
IA leve-moderada: control clnico anual + ecocardiogrfico bianual
IA severa asintomtica estable: control clnico semestral +
ecocardiogrfico anual
Seguimiento postoperatorio: Medicin funcin VI prealta, a los 3 y 6 meses.
Ecocardiograma anual.
Insuficiencia Tricuspdea
a. Diagnstico:
Clnica
Soplo holosistlico de mxima intensidad en regin paraesternal baja, aumenta de
intensidad en inspiracin
Onda sistlica v prominente en pulso venoso
Hepatomegalia pulstil.
Ecocardiograma doppler: mtodo diagnstico ms efectivo. Precisa si existe dao
anatmico o funcional, cuantifica grado de insuficiencia, estima PA pulmonar,
presiones de VD y AD, y evala funcin ventricular derecha.
b. Tratamiento:
Tratamiento Mdico:
203
No existe tratamiento mdico especfico. No es necesario en IT leve- moderada.

Tratamiento quirrgico:
Es el nico efectivo en manejo de IT severa por lesiones valvulares anatmicas.
En IT funcional (generalmente por valvulopata mitral): tratamiento quirrgico de
la vlvula tricuspdea al corregir la mitral.
Reparacin o reemplazo valvular: indicados en IT severa en paciente sometido a
ciruga valvular mitral; en IT severa sintomtica con lesin anatmica de vlvula
mitral. Es razonable en IT severa asintomtica debida a lesiones primarias de la
VT.
5. ANEXOS:
204
205
206
CDIGO SCM: 9.06.1.1

PATOLOGA: Colecistectoma preventiva del cncer de vescula en personas de 35 a 49
aos Gua Clnica Minsal 2010
9. INTRODUCCIN:
El cncer de vesicula biiar se presenta habitualmente asociado a enfermedad litisica con
diagnstico tardo, con el peor pronstico de todos los cnceres gastrointestinales y
hepatobiliares.
b. Epidemiologa:
La enfermedad litiasica vesicular es un problema de alta prevalencia en Chile,
siendo ms frecuente en el sexo femenino (50% en mujeres en edad media) y a mayor
edad. La presencia de colelitiasis con diagnstico tardo se ha identificado como el
principal factor de riesgo en pacientes que desarrollaron cncer de vescula.
La Mortalidad en Chile por cncer de vescula es una de las ms altas en el mundo, siendo
en el sexo femenino la primera causa de mortalidad por tumores malignos. En el grupo de
mujeres menores de 40 aos la tasa es de 3,5/100.000 hab mientras en los hombres de la
misma edad apenas alcanza a 0,5/100.000 hab. En el grupo de 40 a 49 aos, la tasa en las
mujeres aumenta 7 veces y luego contina duplicndose en cada decenio hasta alcanzar
su mximo entre los 70 a 79 aos.
-
Orientar a mdicos generales y otros no especialistas respecto del manejo de los

pacientes con sospecha diagnstica de colelitiasis.
Aportar recomendaciones sobre el manejo del cncer de vescula desde su prevencin
hasta el tratamiento de los casos avanzados, basadas en la mejor evidencia cientfica
disponible, el consenso de los expertos, y adecuadas al contexto nacional.
Disminuir la variabilidad de la atencin en el manejo preventivo y el tratamiento del
cncer de vescula.
Apoyar la identificacin de estndares para la evaluacin de estructuras, procesos y
resultados de las instituciones involucradas en el manejo de pacientes con colelitiasis y
cncer de vesicula.
Apoyar la definicin del rgimen de garantas explcitas en salud, en lo que al cncer
de vescula se refiere.
207

Mujeres asintomticas con factores de riesgo para cncer de vescula
Poblacin sintomtica de ambos sexos de 35 a 49 aos de edad.
Poblacin con cncer de vescula diagnosticado con cualquier estado de avance.
3. GARANTAS GES:
Todo Beneficiario entre 35 y 49 aos:

t. Garanta de Oportunidad:
Diagnstico: Confirmacin dentro de 30 das desde la sospecha.
Tratamiento: Intervencin Quirrgica dentro de 90 das desde confirmacin
diagnstica.
u. Garanta de proteccin financiera:
4. RECOMENDACIONES
208
a. Diagnstico:
Tamizaje:
Screening de rutina con ecografa abdominal no est recomendado para la deteccin de
cncer de vescula.
Se proceder a solicitar ecotomografa abdominal a:
- Se recomienda realizar la investigacin de factores de riesgo en mujeres asintomticas
en torno a los 40 aos de edad. Los factores de riesgo a evaluar son:
o Multparidad
o IMC >27
o Nivel educacional <8 aos
o Ascendencia mapuche (al menos 1 apellido)
- Poblacin sintomtica de ambos sexos entre 35 y 49 aos (se considera equivalente a
la existencia de sntomas actuales, el antecedente de clico biliar previo, colecistitis
crnica no operada, o una ecotomografa abdominal previa compatible con
colelitiasis).
Sospecha diagnostica basada en:
Dolor tipo clico en zona de vescula biliar relacionado o no con ingesta de grasas. Edad en
torno a los 40 aos, en particular en sexo femenino.
Confirmacin Diagnstica: ecografa (dentro de 60 das desde sospecha)
Se recomienda que en pacientes sintomticos la ecotomografa sea ejecutada en un
plazo no mayor a 45 das desde su solicitud, coincidente con el episodio de dolor clico.
Los pacientes con colelitiasis o hallazgos sugerentes de cncer de vescula deben ser
derivados a cirujano para evaluacin y tratamiento quirrgico
En atencin primeria se debe considerar la solicitud de exmenes preoperatorios debe
ajustar a la edad, riesgo quirrgico del paciente (segn clasificacin ASA) y sus
antecedentes clnicos.
Como mnimo, se recomienda solicitar:
- Hemograma
- Bilirrubina total y conjugada
- Transaminasas GOT/GPT
- Fosfatasas alcalinas
- Protrombina
- Grupo y Rh
- Glicemia
- Nitrgeno ureico
b. Tratamiento:
209
Los pacientes portadores de colelitiasis deben ser sometidos a colecistectoma, en

especial aquellos con clculos 3 cm o volumen de clculos >10 ml y/o plipos 1 cm.
La modalidad de la ciruga va a depender de la evaluacin clnica y la ecografa del
paciente y las condiciones de equipamiento y experiencia del equipo humano. Sin
embargo:
o Se debe privilegiar la ciruga laparoscpica, quedando reservada la ciruga
abierta a los casos con contraindicacin de laparoscopa.
o Criterios recomendados de seleccin para va laparoscpica ambulatoria:
Paciente menor de 60 aos
ASA I y II compensado
Ecografa (<3 meses): colelitiasis y/o plipos, sin dilatacin de va biliar
Pruebas de funcin heptica normales
Apoyo familiar con el alta precoz
Telfono disponible
Residencia en radio urbano cercano al hospital
IMC <35
Si existe la sospecha de Coledocolitiasis (su asociacin va de un 10 a 20 %) por
antecedentes clnicos, ictericia o coluria en alguno de los episodios de dolor, aumento
del dimetro de la va biliar en la ecotomografa, Fosfatasas Alcalinas elevadas o
dimetro del cstico aumentado, las alternativas son varias, dependiendo del tamao
de los clculos, de la capacitacin de los cirujanos y disponibilidades tecnolgicas,
siendo ideal la colangiografia transcstica.
En pacientes con sospecha preoperatoria o inatroperatoria de cancer de vesicula debe
cambiarse la tcnica a ciruga abierta por el riesgo de diseminacin.
Los pacientes con diagnstico definitivo de cancer vesicular segn informe a anatoma
patolgica deben ser sometidos a ciruga oncolgica.
Seguimiento:
- Todos los pacientes operados deben recibir al menos un control por cirujano alrededor
de dos semanas despus de la ciruga.
- Todas las personas con cncer vesicular diagnosticado, cualquiera sea su estado,
deben ser objeto de seguimiento anual hasta que fallezcan o por un mnimo de 5 aos.
5. ANEXOS
210
a) Algoritmo de manejo preventivo de cncer de vescula biliar en personas de 35 a 49

aos
CDIGO SCM: 9.06.1.3

211
PATOLOGA: :Escoliosis en menores de 25 aos Gua Clnica Minsal 2010

10.
INTRODUCCIN:

La escoliosis corresponde a la deformidad estructural de la columna vertebral en el
plano coronal (frontal) en forma permanente, asociado a componentes rotacionales
simultneos de la columna.
Es una enfermedad evolutiva que, sin tratamiento oportuno, se va agravando con el
desarrollo, se acenta con el crecimiento rpido y, en la mayora de los casos, se estabiliza
al trmino de la madurez sea.
Escoliosis no idiopatica: En un 15% de los casos, la escoliosis es no-idioptica. Su origen es
variado, siendo los grupos ms comunes la forma congnita, neuromuscular, asociada a
genopatas o displasias seas, metablicas y ms infrecuentemente post-traumtica, postquirrgica o tumoral. En trminos generales, las formas no-idiopticas son ms precoces
en su aparicin, son ms rpidas en su progresin y su manejo es ms complejo.
Escoliosis Idioptica del Adolescente: La escoliosis idioptica del adolescente (EIA) es la
causa ms comn de escoliosis (85%). Para este fin, adolescente ser una persona desde
los 10 aos hasta su madurez esqueltica.
Escoliosis Idioptica en el Adulto: El porcentaje de progresin general es del orden de
22% de la curva por mes de un 0,8 por mes. La progresin depender no solo del tipo
de curva, sino tambin de la madurez sea, es as como ante una mayor escoliosis (o
mayor angulacin) y menor edad sea, mayor ser la gravedad de progresin del ngulo
de la curva.
b. Epidemiologa:
Una curva estructural sobre 10 aparece en el 2 a 3 % de nios y nias entre 10 y 16 aos,
de stos el 10% requerir tratamiento activo y el 1%requerir ciruga.
Entrega recomendaciones de buenas prcticas a los profesionales sanitarios en

contacto con pacientes infanto-juveniles, para la pesquisa precoz de la deformidad y la
derivacin oportuna para ofrecer la resolucin quirrgica para mejorar el pronstico y
calidad de vida de estos pacientes.
Los objetivos del tratamiento quirrgico son: frenar la progresin de la curva, lograr la
mxima correccin que resulta seguro obtener, lograr una artrodesis de los segmentos
con buen balance coronal y sagital que permita una funcin indolora.
212
Menores de 25 aos que padecen algn tipo de deformidad estructural de la
columna compatible con escoliosis, y que tengan indicacin de ciruga .
3. GARANTAS GES:
Todo Beneficiario menor de 25 aos con confirmacin diagnstica e indicacin de
tratamiento quirrgico de Escoliosis tendr acceso a tratamiento, siempre que cumpla los
criterios de inclusin definidos en la Norma de carcter Tcnico, Mdico y Administrativo.
v. Garanta de Oportunidad:
Tratamiento Dentro de 270 das desde confirmacin diagnstica.
Primer Control: dentro de 10 das despus de alta hospitalaria.
w. Garanta de proteccin financiera:

4. RECOMENDACIONES
a. Diagnstico:
213
Sospecha diagnstica
El diagnstico presuntivo de escoliosis se realiza a travs del examen fsico en que se
realiza el Test de Adams. Si el examinador pesquisa una asimetra paravertebral al
observar el tronco flectado, la recomendacin es referir al paciente para evaluacin por
especialista.
Confirmacin diagnostica
La radiologa simple de columna confirma y mide la/s curva/s. El especialista
determinar, asimismo, si la curva corresponde a Escoliosis Idioptica del Adolescente o a
una forma no idioptica e iniciar el tratamiento, apoyado eventualmente en exmenes
imagenolgicos adicionales.
b. Tratamiento:
Los objetivos claves de la intervencin quirrgica sern:
1. Frenar la progresin de la curva.
2. Lograr la mxima correccin que resulte seguro obtener.
3. Lograr una artrodesis de los segmentos con buen balance coronal y sagital que
permita una funcin indolora.
La ciruga incluye correccin y fijacin con implantes de la/s curva/s. Esto puede
realizarse por va posterior, anterior o combinada.
El riesgo de dao neurolgico es bajo y se minimiza con uso de instrumentacin
segmentaria, monitoreo neurolgico intraoperatorio y habiendo descartado lesin
intracanal mediante RM preoperatoria.
Escoliosis idioptica en menores de 15 aos, las opciones de tratamiento en menores de
15 aos son:
-Observacin: en curvas <25.
-Cors: en curvas 25-40 en inmadurez esqueltica.
-Correccin quirrgica: cuando no hay respuesta al tratamiento ortopdico y hay
progresin de la curva en un promedio mensual de 1 ms.
Escoliosis idiopticas en adultos, los principios bsicos del tratamiento expectante de las
escoliosis en el adulto son:
1. Observacin en curvas menores de 30 y que no progresan en controles anuales
con Rx. de columna. En el adulto, el uso del cors no esta indicado como
tratamiento ortopdico.
Criterios para indicacin de ciruga en escoliosis del adulto menor (20-25 Aos)
1. Curva >50 que demuestre progresin.
214
2. Curva >50 con alto riesgo de progresin (rotacin vrtebra apical >30%,
traslacin
lateral, ngulo costovertebral de Mehta >30%) y deformidad significativa del
tronco (indicacin relativa)
Escoliosis no idiopaticas
Las escoliosis no idiopticas presentan un curso ms agresivo y una progresin mas
rpida.
La artrodesis est indicada en escoliosis de pacientes con enfermedad neuromuscular
con ngulos de Cobb > 30.
Se requiere evaluacin bronco-pulmonar prequirrgica en todos los pacientes con
enfermedades neurolgicas y neuromusculares.
En los pacientes con patologa neuromuscular se recomienda el entrenamiento
muscular inspiratorio con vlvulas de umbral regulable (IMT) iniciado previo a la ciruga.
El tratamiento ortopdico en las escoliosis no idiomticas, especialmente en el caso de
las ENM,no ayuda a evitar la progresin de la curva
Segn la SRS (Scoliosis Research Society) toda curva sobre los 10, medida con el mtodo
de COBB en radiografas de columna de pi, se considera patolgica y se debe controlar
hasta el trmino de la pubertad.
Los pacientes con enfermedades neuromusculares pueden presentar complicaciones
cardiorrespiratorias en el postoperatorio inmediato especialmente aquellos con defectos
severos (ngulos entre 55 y 85); en general se recomienda seguimiento postoperatorio a
48 meses, hasta que se demuestra estabilidad de la funcin pulmonar (disminucin no
significativa de la CVF).
Dentro de los 10 das post alta, comenzar el control post quirrgico, el que deber
continuar con evaluacin de especialistas cuando corresponda:
1. Manomtrica esfnter anal.
2. Estudio urodinmico.
3. Potenciales evocados en corteza.
4. Rehabilitacin fsica y respiratoria para recuperar condiciones previas.
215

PATOLOGA: Cncer de prstata en personas de 15 aos y ms primera edicin 2006,
publicacin 2010.
11.
INTRODUCCIN:

El carcinoma de prstata es un tumor que se presenta generalmente en hombres
mayores de 50 aos y que ha adquirido importancia a nivel mundial como problema de
salud pblica, debido al aumento de su incidencia y su importancia como causa de
muerte.
Factores de riesgo asociados son la edad y antecedentes familiares (con un familiar el
riesgo es el doble y con ms de 2 es de 5 11 veces mayor).
Los cnceres de prstata son adenocarcinomas en ms del 95% de los casos. El grado
de diferenciacin tumoral, est directamente relacionado con la probabilidad de
metstasis y de muerte. Se utiliza la clasificacin de Gleason que mide los 2 grados
216
histolgicos predominantes en la muestra, adjudicndole a cada uno un puntaje de 1 a 5,

lo que se traduce en un score de 2 10.
Los tumores localizados no presentan sntomas. Cuando se sospecha su presencia por
un APES elevado o un tacto rectal sugerente, se procede a realizar una biopsia prosttica
(generalmente ambulatoria) y si se confirma el diagnstico, se debe evaluar el grado de
diseminacin (etapificacin). El pronstico y la modalidad de tratamiento dependen de la
etapa de extensin del tumor. En el pronstico influyen tambin la edad, las
comorbilidades y los niveles de APE preoperatorios.
Se distinguen 4 etapas: las etapas I y II corresponden a tumores localizados; en la
etapa III el tumor se ha diseminado fuera de la cpsula prosttica y puede haber
compromiso de vesculas seminales, y en la etapa IV hay metstasis ganglionares o a
distancia.
b. Epidemiologa:
El cncer de prstata tiene una alta incidencia (70% de los hombres en la 8 dcada de
vida en autopsias), posee un crecimiento lento (Cncer localizado tarda ms de 5 aos en
dar metstasis y ms de 10 en provocar la muerte del enfermo por esta causa), y adems
tiene alta tasa de respuesta a tratamiento hormonal, incluso en etapas avanzadas.
En la actualidad cada vez ms los enfermos se diagnostican en una etapa asintomtica,
como hallazgo por APE elevado y menos frecuentemente en la biopsia de una ciruga por
Hiperplasia Prosttica Benigna.
En Chile la mortalidad ha aumentado en los ltimos aos llegando a 17,4 /100.000 en
2002, constituyendo la 3 causa de muerte por cncer en los hombres (aprox 1.200
muertes anuales). La incidencia de la enfermedad es desconocida, se ha estimado entre
55 y 57 por 100.000 en los ltimos aos. Se ha reportado una prevalencia de 9,2 por 1.000
en hombres entre 40 y 59 aos.
Los pacientes con cncer prosttico clnicamente localizado, sometidos a
prostatectoma radical retropbica, pueden esperar sobrevidas totales libres de
recurrencias a 5, 10 y 15 aos, en torno a 85%, 75% y 65% respectivamente, y sobrevidas
libres de metstasis de alrededor de 95%, 90% y 80% a iguales plazos. En pacientes con
tumores localmente avanzados sin metstasis, la sobrevida total libre de recurrencias a 5 y
10 aos, puede llegar a 75% y 60%, respectivamente.
217
Orientar a los equipos de salud en el manejo del cncer de prstata desde su

deteccin precoz hasta el tratamiento paliativo de los enfermos con cncer
avanzado, de acuerdo con la mejor evidencia disponible y a las condiciones
nacionales
Disminuir la variabilidad en el estudio diagnstico y en tratamiento del cncer de
prstata.
Orientar a mdicos generales y otros no especialistas, respecto de los criterios de
aplicacin e interpretacin de los mtodos de deteccin precoz del cncer de
prstata.
Esta gua es aplicable a todos los pacientes con cncer de prstata diagnosticado,
en cualquier estado de evolucin.
3. GARANTAS GES:
Con recidiva, tendr acceso a tratamiento y seguimiento.
x. Garanta de Oportunidad:
Etapificacin: Dentro de 60 das desde confirmacin diagnstica.

Tratamiento: Dentro de 60 das desde la etapificacin.
Seguimiento: Primer control dentro de 45 das desde indicacin mdica.
y. Garanta de proteccin financiera:

218
Tipo de
Intervencin
Sanitaria
4.
Tratamiento
Seguimiento
Prestaciones
Periodicidad
Arancel
($)
Copago
%
Copago
$
Etapificacin Cncer de
Prstata
Cada vez
94.210
20%
18.840
Intervencin Quirrgica
Tumores Malignos de
Prstata
Cada vez
1.742.610
20%
348.520
Orquidectoma
Cada vez
386.210
20%
77.240
Tratamiento Radioterapia
Cncer de Prstata
Por tratamiento
completo
555.920
20%
111.180
Hormonoterapia
Por tratamiento
trimestral
101.340
20%
20.270
Hospitalizacin asociada a
Quimioterapia Cncer de
Prstata
Por esquema
completo de
quimioterapia
952.910
20%
190.580
Seguimiento Cncer Prstata
Mensual
22.970
20%
4.590
RECOMENDACIONES
a. Diagnstico:
Tamizaje
No se recomienda la aplicacin de programas de tamizaje universal para Cncer de
prstata, mientras no exista evidencia adecuada que avale su efectividad en trminos
de sobrevida y calidad de vida.
La decisin de usar el APE como tamizaje debiera discutirse con cada paciente (riesgobeneficio).
Cuando se decide, el tamizaje debe realizarse mediante TR y APE combinados, cada 12 aos (en pacientes con APE < 2 ng/ml, se puede controlar cada 2 aos).
Se recomienda el tamizaje de los sujetos a partir de los 40 aos de edad que poseen
parientes de primer grado con antecedente de Cncer de prstata, en especial si ste
ha sido de inicio temprano, excluidas a las personas con una expectativa de vida
219
menor de 10 aos. El umbral para la deteccin de casos mediante APE es de 4.0

ng/ml.
Factores que alteran APE:
Enfermedades: infeccin, hiperplasia benigna de la prstata.
Procedimientos: cateterismo uretral, cistoscopia, biopsia, ciruga.
Drogas: Finasteride (lo disminuye en un 50%), antiandrgenos, agonistas LHRH.
Nota: Tacto rectal reciente o la eyaculacin no varan significativamente el APE.
No se recomienda el uso sistemtico para fines de tamizaje de:
Rangos especficos de APE por edad.
Velocidad de APE.
Densidad de APE.
Razn APE libre/total.
Pacientes > 40 aos, con sintomatologa urinaria, deben ser examinados con TR y APE.
A todo paciente con TR alterado debe solicitarse un examen APE. Todo paciente con
TR o APE alterado debe ser derivado a urlogo.
Diagnstico y etapificacin:
APE alterado (APE > 4ng/ml; Velocidad APE >0,75; APE Edad elevado) o sospecha de
cncer al TR (ndulo duro o aumento de consistencia) por especialista debe ser
sometido a biopsia de prstata, se recomienda:
La tcnica de biopsia sistemtica bajo ecografa. Tomar 6 o muestras, una por

sextante.
La biopsia debe ser repetida en pacientes con histologa negativa, pero TR
sospechoso o APE persistentemente elevado o en aumento.
Todos los pacientes deben recibir apoyo psicolgico desde la confirmacin del
diagnstico, durante el tratamiento y seguimiento.
La etapificacin la realiza el especialista, basado en TNM (AJCC) considera:
Resultados del tacto rectal y del APE.
Linfadenectoma plvica en casos seleccionados.
Cintigrafa sea en ciertos casos: detecta metstasis seas.
RNM o TC: detecta compromiso nodal.
La clasificacin histopatolgica se realizar mediante la clasificacin de
Gleason.
220
b. Tratamiento:
Las opciones de tratamiento deben ser discutidas con el paciente.
El comit oncolgico es indispensable al momento de ofrecer alternativas de
tratamientos al paciente (urologa radioterapia oncolgica).
Hasta ahora ningn esquema de quimioterapia ha resultado en mejora de la
sobrevida, su desarrollo puede ser motivo de estudios clnicos.
a. Cncer localizado (T1-2 Nx-0 M0)
Observacin: En pacientes que comprendan adecuadamente el problema, con

tumores de bajo volumen, bien diferenciados (Gleason 2-5) y expectativa de
sobrevida < 10 aos. Se recomienda en este caso control de por vida con APE y TR
cada 6 meses.
Prostatectoma radical: para enfermos con expectativas de vida mayor a 10 aos

sin patologas concomitantes graves, con enfermedades de riesgo medio y alto de
progresin (T1a- T1b-T1c-T2b)
Recomendaciones para el manejo de recurrencias post ciruga:

o
Se define por la presencia de un APE detectable ( 0,2 ng/ml en general).
o
Cuando la recurrencia bioqumica es posterior a los 12 meses, el tiempo
para un aumento del doble del APE es bajo y los niveles de APE son menores a 1
ng/ml, la recurrencia probablemente es local y por lo tanto la Radioterapia ofrecera
una oportunidad curativa.
b. Cncer localmente avanzado (estadios T3 N0 M0, T1-4 N1 M0)
Prostatectoma radical: Hasta un 15% de los tumores clasificados clnicamente

como T3 estn sobre etapificados (son en realidad pT2), y hasta un 20% tiene a 5
aos un APE indetectable. Por lo tanto, puede discutirse la opcin de tratamiento
quirrgico en casos seleccionados de enfermos jvenes, teniendo a la vista los
riesgos de la ciruga.
Radioterapia: No se recomienda el uso de radioterapia exclusiva en estos

pacientes. Una alternativa de tratamiento recomendada son las combinaciones de
radioterapia y hormonoterapia de largo plazo con agonistas LHRH, que han
demostrado efectos favorables en estos pacientes, en estudios con seguimientos a
5 y 10 aos
221
Hormonoterapia: Enfermos con comorbilidad importante y sintomatologa local

podran beneficiarse de hormonoterapia exclusiva.
c. Cncer metastsico:
El tratamiento hormonal es la terapia de primera lnea en estos pacientes, y debe iniciarse
en forma precoz. Las opciones de tratamiento hormonal recomendadas, incluyen:
Castracin quirrgica: es la opcin ms costo-efectiva, aunque puede acarrear

consecuencias sicolgicas. La morbilidad de la ciruga es mnima (1% de infeccin
de herida operatoria).
Agonistas LHRH: no existen diferencias demostradas de efectividad entre

Goserelina, Triptorelina y Leuprolide. Se recomienda limitar su uso slo a
pacientes con comorbilidad significativa que no puedan ser sometidos a ciruga y a
aquellos en los que se realice radioterapia con intencin curativa, y slo durante
un mximo de 2 aos.
Terapia de segunda lnea (en pacientes hormonoresistentes) y cuidados paliativos. Las

opciones de terapia recomendadas en este grupo de pacientes incluyen:
Quimioterapia: la mitoxantrona y el docetaxel han demostrado efectividad en la

reduccin de sntomas en estos pacientes
Ketoconazol: en dosis de 600 a 1200 mg/da tiene un porcentaje de respuesta de

30-40% como terapia de segunda lnea. Deben controlarse pruebas hepticas y
puede producir intolerancia gstrica.
Corticoides: dosis bajas de Prednisona 10 mg /da son efectivas en producir un

alivio en los sntomas.
Estrgenos: se ha demostrado un porcentaje de respuesta de un 40-60% de los

estrgenos en cncer hormono refractario con una duracin de 4-6 meses.
Cuidados paliativos: son la base del tratamiento de los pacientes con cncer de prstata
hormono refractario. Las opciones recomendadas incluyen:
Radioterapia: la radioterapia paliativa est indicada como tratamiento del dolor

seo. Puede ser localizado, en casos de mltiples lesiones se recomienda la
irradiacin de un hemicuerpo.
222
Bifosfonatos: estas drogas han demostrado utilidad en disminuir el dolor asociado

a metstasis seas. Su alto costo limita su uso rutinario.
Realizado por onclogo y urlogo.
En enfermos expuestos a terapia curativa se debe realizar seguimiento con control

cada 3-6 meses por los primeros 5 aos y luego anual por ms de 15 aos. No se
justifica el uso de otros exmenes a menos que el APE ascienda o aparezcan sntomas
de recurrencia.
El seguimiento de los pacientes tratados por cncer localizado: debe realizarse
medicin de APE cada 6 meses durante 10 aos y despus anualmente.
En pacientes asintomticos el TR y la ecografa transrectal son innecesarias para
evaluar recurrencia local cuando el APE es < 4 ng/ml. Asimismo, en ausencia de dolor
seo, la cintigrafa es intil con APE menor a 20 40 ng/ml.
El APE deja de ser confiable en pacientes con hormonoterapia, incluso hasta 12 meses
despus de terminada sta.
223
5. ANEXOS
a) Flujograma de Cncer de prstata en personas de 15 aos y ms.
224
b) Flujograma desde la sospecha hasta la paliacin.
225
c) Definiciones TMN para el cncer de prstata.
226
227
d) Clasificacin de etapas AJCC.
228
PATOLOGA: Hernia del Nucleo Pulposo Lumbar Guas Clnicas Minsal 2007
12.
INTRODUCCIN:

La hernia del ncleo pulposo (HNP) es la protrusin del material gelatinoso central
(ncleo pulposo) de un disco intervertebral a travs de una fisura en el anillo fibroso
externo que la rodea. Dicho proceso se puede asociar a dolor lumbar por activacin de las
terminaciones dolorosas y dolor radicular derivados de la inflamacin y/o compresin de
la raz nerviosa y su ganglio, asociado a parestesias o debilidad de la pierna.
b. Epidemiologa:
La epidemiologa de la HNP se encuentra directamente vinculada a la del lumbago.
El lumbago es actualmente la mayor causa de convalescencia crnica y la de mayor
impacto econmico. Slo el 1% de los lumbagos se someten a una ciruga de columna, sin
embargo, en los pacientes con citica secundaria a una HNP, la probabilidad de culminar
en tratamiento quirrgico bordea el 15% a 5 aos. La prevalencia de HNP sintomtica es
alrededor del 1-3% de la poblacin en pases europeos, y no disponemos de datos en
poblacin chilena. La mayor prevalencia es en personas de entre 30 y 50 aos y en el nivel
L4-L5 y L5-S1.
Mejorar la calidad del proceso diagnstico y teraputico de los pacientes portadores

de una HNP lumbar sintomtica.
Disminuir la variabilidad de la atencin en el manejo de los pacientes portadores
deuna HNP lumbar sintomtica.
Apoyar la identificacin de estndares para la evaluacin de estructuras, procesos
yresultados de las instituciones involucradas en el manejo de pacientes con
HNPlumbar.
Apoyar la definicin del rgimen de garantas explcitas en salud, en lo que a la
HNPlumbar se refiere.
Aportar recomendaciones a los profesionales de salud sobre el manejo de
estospacientes, basadas en la mejor evidencia cientfica disponible, el consenso de
losexpertos, y adecuadas al contexto nacional
229
La gua aborda los sindromes radiculares lumbares, excluyendo los cuadros a nivel
cervical y dorsal. Se centra fundamentalmente en el diagnstico y manejo del paciente
con HNP con cuadro de dolor radicular, refractario a tratamiento mdico y fisiokinsico y
que se asocia a dficit neurolgico motor significativo y que probablemente requiere
reseccin quirrgica
(debe por tanto ser evaluado por cirujano especialista),
excluyndose el manejo del dolor lumbar no radicular.
3. GARANTAS GES:
Todo beneficiario:
Con confirmacin de indicacin quirrgica tendr acceso a ciruga, si cumple con los
criterios de inclusin establecidos en la Norma de carcter Tcnico, Mdico y
Administrativo.
z. Garanta de Oportunidad:
Tratamiento: Dentro de 45 das desde la confirmacin de indicacin quirrgica, segn

criterios de inclusin.
Seguimiento: Control por especialista dentro de 30 das del alta.
aa. Garanta de proteccin financiera:

230
4. RECOMENDACIONES
a. Diagnstico:
Sospecha diagnstica
El estudio se basa principalmente en la clinica, siendo sintomas y antecedentes

relevantes para la sospecha de HNP:
-Irradiacin radicular a un dermatomo bien claro
-aumento del dolor con Valsalva o al hacer fuerzas,
-dolor paroxistico
-dolor mayor en la pierna que en la espalda
-edad entre 30 y 50 aos.
Al examen fisico se debe evaluarla presencia de Signo de Lasegue (concluyente si dolor
aparece antes de los 30 grados), TEPE contralateral positivo, escoliosis antalgica
irreductible y paresia de un miomero especifico.
Se debe poner enfasis en la presencia de sintomas de alarma o
banderas ro as
-menores de 18 y mayores de 65 aos
-Traumatismo (en los ultimos 30 dias)
-Hombre con osteoporosis difusa o fractura de compresin
-Historia de Cancer (pulmn, mama, rion, prostata)
-Sindrome febril persistente o intermitente
- baja de peso
-Inmunosupresin (Corticoides a permancia, drogas, VIH)
-Uso de drogas endovenosas.
Debiese incluirse en la interconsulta Hemograma y VHS en aquellos pacientes en que
se sospeche cancer e infeccin y Radiografias de columna cervical, dorsal y lumbar (en
aquellos que se sospeche una fractura, cancer o infeccion).
El paciente con radiculopatia tolerable y sin sintomas de alarma no requiere examenes
complementarios inmediatos para iniciar tratamiento
b. Tratamiento:
231
Tratamiento conservador:
Todos los pacientes con una radiculopata por una probable HNP seben ser
sometidos a tratamiento conservador hasta un plazo aproximado de 6 a 8 semanas
antes de ser enviados a interconsulta por especialista.
El tratamiento puede iniciarse y completarse (en caso de respuesta favorable) en la
atencin primaria de salud.
Los pacientes con antecedente de radiculopatia previa tambien deben ser
sometidos a tratamiento conservador como primera linea
No se recomienda el reposo en cama por mas de 2 dias. Deben recibir indicacion
de mantenerse activos y continuar sus actividades diarias regulares, dentro de los
limites dados por el dolor.
Manejo del dolor por escala analgesica OMS, ms el uso de kinesioterapia, segn
indicacin del kinesiologo
Seguimiento y criterios de derivacin a especialista:
El seguimiento se realizara de acuerdo a la condicin clinica inicial y la situacin

laboral del paciente.
La derivacin a neurocirujano o traumatologo debe realizarse en cualquier
momento despues de la primera consulta, si:
Dolor Intenso (asociado a impotencia funcional, no puede mantenerse de pie)
Paresia brusca o progresiva
Hiperalgia irreductible, rebelde a tratamiento hospitalario con analgesia EV.
SE DEBE realizar interconsulta inmediata de carcter Urgente si es que el
paciente presenta un sindrome de cauda equina, caracterizado por:
-lumbalgia con ciatalgia uni o bilateral
- deficit neurologico grave, brusco o progresivo (Puntaje MRC < o = 3)
-disfuncion vesical o intestinal (retencin o incontinencia)
-disminucin del tono esfinteriano
-anestesia en silla de montar.
Se debe derivar en una plazo no mayor de 48 hrs si se sospecha infeccin o fractura y

los con sospecha de cancer en un plazo no mayor a 7 dias. Ademas se debe derivar si a las
6 semanas de tratamiento conservador no hay respuesta favorable.
232
5. ANEXOS
a) Flujograma manejo HNP lumbar
Sindrome de
dolor lumbar
Radicular
No radicular
Tratamiento
conservador en
atencin primaria
CAUDA EQUINA
Sin banderas rojas
Con banderas
rojas
Derivacin a
espcialista si
respuesta no
favorable
Derivacin
urgente a
especialista
Manejo atencin
primaria
Derivacin precoz
a especialista
233
CDIGO SCM : 9.1.1.2

PATOLOGA: Salud oral integral para adultos de 60 aos Gua Clnica Minsal 2010.
1. INTRODUCCIN:
a. Definicin de problema:
Los adultos mayores son el grupo ms daado en su Salud Bucal por no haber recibido
durante su vida suficientes medidas de prevencin o tratamientos adecuados y oportunos
para recuperar su Salud Bucal, lo que les ha dejado diferentes secuelas, como por
ejemplo: gran desdentamiento, caries (especialmente cervicales); enfermedades
gingivales y periodontales; y en algunos casos infecciones de la mucosa bucal. Adems,
pueden producirse cnceres bucales y observarse manifestaciones orales de
enfermedades sistmicas.
El envejecimiento determina ciertos cambios y los tejidos orales y periorales: en los
tejidos de revestimiento se produce un adelgazamiento, deshidratacin, reduccin de
vascularizacin y cantidad de tejido adiposo de la mucosa oral, que se traduce en una
prdida de resistencia y elasticidad; en la piel se van atrofiando las glndulas sudorparas y
sebceas; en el tejido seo comienzan a predominar los procesos de reabsorcin por
sobre los de reparacin sea, especialmente en la poblacin femenina, lo que determina
una disminucin de la altura del hueso alveolar; hay cambios en la funcin salival tanto en
cantidad como en calidad, que se pueden deber tanto a la atrofia de los acinos glandulares
o a los efectos colaterales de algunos medicamentos.
Especficamente, en los tejidos dentarios y paradentarios tambin se observan
modificaciones: en el esmalte se observa un desgaste natural en las superficies de trabajo
(atricin), fracturas o trizaduras, y caries; el cemento dentario aumenta su grosor,
especialmente en su extremo apical; el complejo pulpodentinario presenta marcados
cambios conforme aumenta la edad, entre otros, reduccin del volumen de la cmara
pulpar, fibrosis pulpar, mineralizacin de las fibras nerviosas y calcificaciones pulpares. En
los tejidos periodontales se observa adelgazamiento y prdida de queratina. El ligamento
periodontal disminuye de grosor y altura, con prdida de fibras y clulas. Se produce una
erupcin pasiva del diente, de manera que en los pacientes geritricos se observa que la
corona clnica coincide o es mayor que la corona anatmica.
Cuando se inicia la discapacidad oral por la prdida de los dientes, generalmente en la
adultez media, el paciente se ve afectado tambin en su autoestima. La prdida de los
dientes anteriores, disminuye la autoconfianza por el solo hecho de no poder sonrer.
234
b. Epidemiologa:
Menos del 1% de la poblacin de esta edad tiene todos sus dientes y la tercera parte
de ella es desdentada total. En el grupo de desdentados parciales el promedio de dientes
remanentes es de 7, de los cuales 1.72 estn cavitados por caries, mostrando mayor dao
las mujeres que los hombres.
Del total de la poblacin mayor de 65 aos, el 37.1% usa prtesis en ambos maxilares,
el 25.3 % porta prtesis en el maxilar superior y solo el 0.8% usa prtesis en el maxilar
inferior.
En un estudio descriptivo reciente, que midi la prevalencia de enfermedades
bucodentarias en la provincia de Santiago, en poblacin de 65 a 74 aos, se obtuvo que el
100% de las personas examinadas presentaba historia de caries.
-
Dar recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible sobre el

tratamiento de la caries dental, enfermedad periodontal y desdentamiento total o
parcial en adultos de 60 aos.
Contribuir a mejorar la calidad de vida de los adultos de 60 aos.
La gua da recomendaciones, para las intervenciones ms frecuentes incluidas en el
tratamiento odontolgico integral de los pacientes adultos de 60 aos, en la perspectiva
de orientar las buenas prcticas, con un efectivo uso de los recursos.
3. GARANTAS GES:
Todo beneficiario de 60 aos de edad tendr acceso a tratamiento.
235
La solicitud de atencin odontolgica debe realizarse mientras la persona tenga 60

aos.
El alta se otorga cuando se ha completado los procedimientos de promocin,
prevencin, recuperacin y rehabilitacin que requiera el individuo.
Tratamiento: Inicio dentro de 90 das desde la solicitud de atencin.

4. RECOMENDACIONES:
a. Diagnstico:
En la amnamnesis, para determinar la autovalencia, se debe recurrir al
Examen Funcional del Adulto Mayor (EFAM) (107), que es aplicado por el equipo de
salud.
Se debe recordar que hay varias patologas sistmicas que tiene manifestaciones
bucales y que algunos medicamentos, tales como los antidepresivos, antipsicticos,
anticolinrgicos, antihipertensivos y otros de uso frecuente en este grupo de edad
producen alteraciones en la boca, entre ellas la xerostoma, o disminucin del flujo
salival y otras por lo cual es importante conocer su uso.
En cuanto al examen fsico:
236
Examen extra oral: En el silln dental se efecta un examen de cuello, tiroides,

ganglios, ATM, funcionalidad de los msculos periorales, piel y fanreos, presencia
de queilitis angular y simetra facial.
Examen Intraoral: En el territorio bucal se pueden encontrar signos tempranos de
la existencia del VIH y SIDA. Ms de un tercio de las personas viviendo con VIH
tienen alguna manifestacin oral debido al sistema inmune debilitado. An cuando
la terapia antirretroviral ha ayudado a disminuir alguno de estos problemas, otros
se dan con mayor frecuencia.
El examen de salud de estos pacientes debe incluir la evaluacin de los siguientes

aspectos:
Alteraciones de la mucosa oral
Desrdenes miofuncionales: miositis y mialgias
Trastornos tmporo-mandibulares (se realiza el examen intraoral
complementario al extraoral)
Examen dentario: Registro del COPD
Alteraciones mucogingivales: recesin gingival
Enfermedades gingivales y periodontales
Prdida del reborde alveolar: prdida de dimensin vertical.
b. Tratamiento:
Caries
Es necesario realizar una valoracin del riesgo de los pacientes. La presencia de caries
previas es un significativo predictor de caries. Los cuidados preventivos a los adultos
consideran y reconocen la fluoruracin del agua potable como una medida para prevenir
caries dentales, as como la aplicacin tpica de flor.
Las complicaciones de la xerostoma incluyen las caries dentales, aparicin de
candidiasis o dificultades para el uso de las prtesis dentales. Para contrarrestarla, se
recomienda consumir una dieta baja en azcares, evitar el consumo de alcohol y tabaco, y
puede sugerirse el uso de chicles con xylitol, tomar constantes sorbos de agua a lo largo
del da, y durante las comidas para facilitar la deglucin. Asimismo, es necesaria una
buena higiene de la prtesis removible, evitando su uso en la noche. El tratamiento de la
xerostoma es paliativo, pero ofrece proteccin para otras complicaciones.
La amalgama es la obturacin directa de eleccin para dientes en que la esttica no es
relevante, siempre y cuando la corona posea el espesor suficiente para la preparacin de
una cavidad retentiva. El juicio clnico el que determinar el tipo de amalgama a usar en
237
cada paciente, convencional o adhesiva, considerando los costos adicionales en los que se
incurre.
Enfermedades gingivales y periodontales:

Se recomienda un cepillado sistemtico, dos veces al da, con un cepillo de cabeza
pequea y filamentos redondeados y mango confortable; o cepillo elctrico con
movimiento de oscilacin/rotacin, los que han mostrado se efectivos en el corto plazo (3
meses). Realizar limpieza interproximal con seda dental o cepillos interdentales, segn el
tamao de los espacios, habilidad del paciente y motivacin.
Los colutorios de clorhexidina, ya sea de 10 ml al 0.2% 15 ml al 0.12%, son efectivos
en mejorar el control de placa y la salud gingival, cuando se usan en combinacin con el
cepillado, por cortos perodos de tiempo.
La terapia periodontal no quirrgica a elegir, ya sea terapia convencional por
cuadrantes o sextantes, o la terapia de desinfeccin bucal total, depender de la
preferencia del paciente, profesional y recursos disponibles para llevarla a trmino. Los
pacientes que deben ser vistos por un periodoncista son aquellos con: periodontitis
crnica severa, compromiso de furca, defecto seo angular/vertical, periodontitis
agresiva, absceso periodontal o alguna otra condicin crnica, exposicin radicular
progresiva y/o recesin gingival progresiva y peri-implantitis. El uso de terapia de
antibiticos sistmicos debe limitarse a pacientes con fiebre, linfoadenopata, refractarios
a tratamiento convencional o como profilaxis en pacientes mdicamente comprometidos.
La enfermedad periodontal sera un factor de riesgo independiente, aunque dbil
para enfermedades cardiovasculares. La diabetes no controlada o episodios de
hiperglicemia, agravan la sintomatologa de las enfermedades gingivales y periodontales
(EGP), y a su vez, las EGP mal manejadas o sin tratamiento, aumentan los niveles de
glicemia. Por otra parte si se advierten episodios de infecciones orales a repeticin, se
debe sospechar de la existencia de diabetes y derivar a consulta mdica.
Educacin en salud oral:
Se sugiere un programa educativo individualizado de autocuidado en higiene bucal
que aumente conocimiento y mejore actitudes en pacientes con enfermedad periodontal
para mejorar los ndices gingivales y de placa mediante una higiene bucal regular y
constante.
238
Hipersensibilidad dentaria:
Puede tratarse de dos maneras segn la progresin de la sintomatologa: indicacin
para cuidados en domicilio con pastas dentales desensibilizantes que contengan 5% de
nitrato de potasio y fluoruros, cloruros de potasio. Si no se logra reducir el nivel de
sensibilidad, se debe proceder al siguiente nivel de tratamiento, un mtodo aplicado por
el profesional en la consulta: remineralizacin con enjuagatorios, geles o barnices
fluorurados, barnices de clorhexidina o preparacin de oxalato de potasio.
Lesiones de tejidos blandos:
Mucositis: es una complicacin comn de quimio o radioterapias citotxicas. La
incidencia de mucositis en pacientes sometidos a terapias agresivas es cercana al 80100%. Clnicamente se observa eritema, sensacin de ardor, sensibilidad a lo picante y
caliente. El eritema progresa a reas de descamacin, seguidas por lceras asociadas a
disfagia y menor ingestin de alimentos.
Se han utilizado mltiples medicamentos y tcnicas para su tratamiento, entre otras:
aciclovir, colutorio de alopurinol, antibiticos, clorhexidina, escamas de hielo, povidona,
prednisona, etc., pero solo se han logrado efectos paliativos; no se ha encontrado un
tratamiento estndar que logre su prevencin o curacin definitiva.
Candidiasis: se deben controlar los factores irritativos, extremar medidas de higiene bucal
e higiene de las prtesis, dejndolas reposar en la noche en un vaso con agua. Se pueden
indicar antimicticos tpicos especficos, ya sea de la familia de polienos (nistatina,
anfotericina B) o de los azoles (miconazol, clotrimazol, ketoconazol, itraconazol y
fluconazol), alguno de los cuales se pueden usar como enjuagues bucales o tabletas para
chupar, por 5 a 10 das; alternativamente pueden utilizarse antispticos y desinfectantes.
Leucoplasia: no hay evidencia de un tratamiento efectivo para prevenir la malignizacin
de
la
leucoplasia.
Penfigoide benigno o penfigoide de las membranas mucosas: en pacientes de bajo
riesgo, solo con compromiso de mucosa oral, se indican corticoides tpicos de potencia
moderada a alta, en forma de pomadas o colutorios, en caso de lesiones no muy extensas,
por ejemplo, propionato de clobetasol al 0.05%.
Sensacin de ardor bucal o sndrome de boca urente: Existen tres intervenciones que han
mostrado alguna reduccin en los sntomas: cido alfa lipoico, clonazepam y terapia
cognitivo conductual al compararse con placebo.
239
La bacteremia resultante de las actividades diarias tiene ms probabilidad de causar

endocarditis infecciosa que la asociada a procedimientos odontolgicos. Adems un
nmero muy reducido de casos podra ser prevenido mediante la profilaxis antibitica,
an cuando sta fuese 100% efectiva, razn por la cual se limita su uso.
Correccin de malos hbitos
Tabaquismo: dado que ste afecta la salud bucal de diversas maneras, es necesario
educar a los adultos mayores con respecto a los peligros para la salud relacionados con el
tabaco, entre otros; cncer bucal, enfermedad periodontal y problemas de cicatrizacin.
El tabaco tiene efectos carcinogenticos directos en las clulas epiteliales de la mucosa
bucal, estos efectos pueden normalizarse despus de dejar de fumar. La leucoplasia es la
forma ms comn de lesin premaligna en la mucosa bucal y se presenta 6 veces ms en
fumadores que en no fumadores, la cesacin del uso del tabaco puede dar lugar a la
regresin o a la desaparicin de sta. Adems el hbito tabquico predispone a menores
tasas de xito en el tratamiento periodontal, afectando tambin en la cicatrizacin de
heridas, por ejemplo despus del destartraje, curetaje, ciruga periodontal, ciruga de
implantes y de extracciones dentarias.
c. Seguimiento y Rehabilitacin:
Las prtesis parciales removibles se indican primariamente en pacientes cuya
preocupacin sea la zona anterior por la esttica, y que no se pueda resolver mediante
ningn otro medio. Tambin se indica en pacientes con mltiples reas edntulas,
denticiones muy reducidas, en pacientes con periodontitis severa o prdida excesiva de
hueso alveolar, en pacientes fsica o emocionalmente vulnerables, como solucin
intermedia y en aquellos casos en los que no se pueda solventar otro tratamiento.
Se sugiere, en aquellos casos en que exista la posibilidad tcnica y financiera, realizar
sobredentaduras implanto-soportadas para contribuir a la calidad de vida del usuario/a.
El intervalo de seguimiento debe determinarse especficamente para cada paciente,
segn sus niveles de enfermedad y riesgo.
240
5. ANEXOS:
a) Tcnicas de cepillado correcto:
241
b) Uso de seda dental
Se corta una cantidad aproximada entre 30-60 cm. de seda dental, se

enrollan ligeramente sus extremos en los dedos del medio, dejando de 5-8
cm. entre ambos dedos
Con el objetivo de lograr el mximo de control, los pulgares que controlan

el hilo no deben separase ms de 2 cm.
Pasar el hilo con cuidado por los puntos de contacto movindolo en

direccin vestbulo-lingual hasta que se deslice lentamente. Evitar forzarlo
porque podra lastimar la papila interdental.
Mover el hilo en direccin ocluso-gingival con movimientos de arrastre

desde apical a incisal en cada superficie proximal para remover la placa
interproximal hasta que se extienda justo debajo del margen gingival. En
los dientes inferiores el hilo es guiado con los ndices en lugar de los
242
pulgares para facilitar el control de los movimientos. No se recomiendan

movimientos de serrucho para evitar el dao gingival.
Desplazar el sector de hilo usado en cada espacio proximal para utilizar en

todo momento hilo limpio.
Despus de pasarlo por todos los dientes, enjuagar vigorosamente la boca

para eliminar la placa bacteriana.
c) Uso de cepillos interdentales

Para la limpieza interdental existen diferentes mtodos. El instrumento ms
comnmente utilizado es el hilo o seda dental, pudiendo utilizar cepillos interdentales
(especficos para esta tarea), palillos, puntas de goma y cepillos unipenacho. Algunos de
los cepillos elctricos convencionales permiten adaptar cabezales para la limpieza
interdental. El palillo interdental se usa como un "cepillo" movindose de atrs hacia
adelante friccionando la superficie dental unas 10 veces. El palillo interdental debe seguir
la forma de la superficie del diente y es necesario ajustar la posicin en cada movimiento.
Los cepillos interdentarios se indican a pacientes con suficiente espacio entre los
dientes. Son cepillos pequeos, cnicos o cilndricos, la mayora presentan un dimetro
circular, aunque han aparecido triangulares en el mercado. Tienen suaves filamentos de
243
nylon retorcidos en un alambre de acero inoxidable. Vienen en diferentes anchos para

adecuarse al espacio interproximal, fluctuando entre 1.9 a 14 mm de dimetro.
El cepillo debe introducirse holgadamente, de modo que sean los filamentos y no el
alambre, los que estn en contacto con los dientes. Mover el cepillo desde dentro hacia
fuera sin hacerlo girar, retirndolo por los espacios interdentales, las cerdas entran a las
bolsas dentarias de las encas, eliminan bacterias y dan un masaje a las encas. Limpiarlo
despus de su uso. No es necesario usar crema dental con el cepillo interdental.
c) Auto examen de boca
244
245
246
CDIGO SCM: 9.1.1.3

PATOLOGA: Salud oral integral para nios y nias de 6 aos guas clnicas Minsal
2013.
1. INTRODUCCIN:
Los 6 aos es una de las edades priorizadas debido a que a esta edad los nios y nias
inician la denticin mixta, siendo necesario un buen diagnstico que permita planificar la
conservacin de los dientes temporales hasta su exfoliacin natural y la aplicacin de
medidas de prevencin especficas en dientes definitivos recin erupcionados o la
pesquisa precoz de patologas para su recuperacin, junto con la entrega de informacin
apropiada para el cuidado de su salud bucal.
El hecho de mantener las piezas dentarias temporales sanas disminuye el riesgo de
anomalas dento-maxilares, patologas de difcil resolucin, alto costo y altamente
demandadas por la poblacin una vez instaladas.
b. Epidemiologa:
Una de las patologas prevalentes a esta edad es la gingivitis, la cual, y para maximizar
la relacin costo-eficacia, debe tener estrategias de prevencin y control basadas en el
riesgo de desarrollar estas enfermedades.
Existen diferencias estadsticamente significativas, tanto en prevalencia como en
severidad de caries en los nios de 6 aos, segn ubicacin geogrfica y nivel socio
econmico (NSE). Mientras el 59,7% de los nios de 6 aos de NSE alto se encuentran
libre de historia de caries, slo el 22,1% de los nios y nias de NSE bajo se encuentran
sanos.
Segn ubicacin geogrfica, el 32,3% de los nios y nias de localidades urbanos se
encuentran sanos, mientras que slo un 15,27% de los pertenecientes a zonas rurales
estn libres de caries.
En cuanto a las alteraciones de crecimiento dento-maxilar y de enfermedades
gingivales y periodontales en nios y nias de 6 aos, los resultados muestran que un
247
38,29% de los menores de 6 aos presentan anomalas dento-maxilares; mientras que un

55,09% presenta sangrado al sondaje y/o presencia de clculo.
Esta gua es una referencia para la atencin odontolgica en el primer nivel de
atencin de los pacientes de 6 aos, bajo el rgimen de garantas explcitas en salud.
Dar recomendaciones, basadas en la mejor evidencia disponible, sobre el

diagnstico de caries dental y gingivitis, en nios y nias de 6 aos.
Dar recomendaciones, basadas en la mejor evidencia disponible, sobre la
prevencin de la caries dental, en nios y nias de 6 aos.
Dar recomendaciones, basadas en la mejor evidencia disponible, sobre el
tratamiento de la caries dental, en nios y nias de 6 aos.
La gua incluye recomendaciones para las intervenciones ms frecuentes incluidas en
el tratamiento odontolgico integral en el nivel primario de atencin de los nios y nias
de 6 aos bajo el rgimen de garantas explcitas en salud, en la perspectiva de orientar las
buenas prcticas con un eficiente uso de los recursos.
3. GARANTAS GES:
El acceso a tratamiento debe realizarse mientras el beneficiario tenga seis aos, el
alta se otorga una vez erupcionado los 4 primeros molares definitivos, los que deben
haber sido evaluados segn criterio de riesgo y/o presencia de dao, recibiendo el
tratamiento acorde al diagnstico realizado.
248
Tratamiento: Inicio dentro de 90 das desde solicitud de atencin de la persona

beneficiaria o su representante.
4. RECOMENDACIONES:
a. Prevencin:
Educacin
Se deben entregar consejo individual sobre salud bucal a cada paciente durante el
tratamiento odontolgico.
La educacin grupal est indicada para reforzamiento peridico en las escuelas,
consultas o centros de salud y puede ser realizada por personal auxiliar de odontologa,
educadoras u otro profesional capacitado.
Las intervenciones educativas deben ser repetitivas y mantenerse en el tiempo para
lograr cambios perdurables en los nios.
En cuanto a mtodos educativos, el ms importante es la enseanza de la tcnica de
cepillado y debe incorporar la instruccin individual a cada nio.
Las intervenciones educativas orientadas a fomentar hbitos saludables de
alimentacin en los establecimientos educacionales deben involucrar a los nios, padres y
profesores.
Se deben generar alianzas entre el personal de salud y educacin para favorecer el
desarrollo de estrategias educativas en distintos contextos.
Indicadores de riesgo de caries.
249
La presencia de 2 ms factores de riesgo para caries dental conduce a la tipificacin

del nio (a) como de alto riesgo. Existen en la literatura varias herramientas descritas para
objetivar el nivel de riesgo de caries. Se expondrn en el ANEXO n 3
El nivel de riesgo de caries de un paciente debe evaluarse peridicamente.
Uso de fluoruros
En nios con alto riesgo de caries, los barnices de flor deben aplicarse al menos cada
seis meses. Los nios deben cepillarse los dientes 2 veces al da con pastas dentales
fluoruradas de 1,000 a 1,500 ppm.
Durante el cepillado con pastas fluoradas, el enjuague posterior vigoroso con
abundante agua se debe evitar. Y siempre el cepillado de dientes debe ser supervisado
por un adulto.
Sellantes de puntos y fisuras
Se debe colocar sellantes en molares permanentes cuando los nios estn en alto
riesgo de desarrollar caries. La aplicacin rutinaria en dientes temporales no est indicada.
En aquellos nios en que, por alguna condicin mdica o de otra naturaleza, el desarrollo
de caries puede afectar su estado de salud general, se recomienda aplicar sellantes en los
molares temporales como parte de un programa integral de prevencin de caries. ste
debe ser aplicado tan pronto como sea posible aislar el diente. No hay tiempo lmite post
erupcin para la aplicacin.
La integridad del sellante debe ser evaluada peridicamente. Cuando existe
preocupacin por la retencinde ste debido a la dificultad para aislar o cuando existe
sospecha de caries, el control debe realizarse a los 6 meses. Si ste ha perdido su
integridad o est ausente, se debe reparar o reaplicar.
En molares permanentes semi erupcionados o cuando se espera que ocurra
contaminacin salival durante la aplicacin, es preferible el uso de sellantes de vidrio
ionmero.
b. Diagnstico:
Diagnstico de caries dentarias

250
El diagnstico de caries debe realizarse a partir de un examen visual-tctil en un

diente limpio y seco con adecuada iluminacin, utilizando sonda roma para evaluar el
contorno y textura de las superficies dentarias proximales, aire comprimido, rollos de
algodn y elementos de succin.
La indicacin de tomar radiografas se debe realizar una vez que se ha practicado el
examen clnico, se ha analizado la historia del paciente, revisado radiografas antiguas,
estimado el riesgo cariognico y se ha considerado la salud general del nio. La radiografa
debe utilizarse solo cuando existe la posibilidad de un beneficio para el paciente.
Para minimizar la exposicin a radiacin ionizante se debe utilizar un delantal
plomado y protector tiroideo en nios.
Diagnstico de gingivitis
El diagnstico de gingivitis debe basarse en la identificacin clnica de los signos de

inflamacin, siendo los ms frecuentes la coloracin rojiza, el sangrado marginal y el
edema del tejido.
c. Tratamiento:
Tratamiento de caries no cavitadas
Cuando se aplique sellante para detener la progresin de lesiones de caries no

cavitadas en dientes temporales y permanentes, es necesario controlar peridicamente la
integridad del ste.
En molares permanentes que presentan lesiones de caries oclusales en esmalte no
cavitado, se debe aplicar sellantes de resina para detener la progresin de la caries.
Tratamiento de caries cavitadas
Para el manejo de caries en dientes temporales con lesiones dentinarias cavitadas, se

recomienda el uso de tcnicas mnimamente invasivas.Para el manejo de caries en dientes
permanentes con lesiones dentinarias oclusales cavitadas de extensin limitada, se
recomienda realizar una restauracin conservadora de resina preventiva.
Con respecto al material de restauracin, debe responder a la mejor alternativa
disponible para el manejo efectivo de caries del paciente, teniendo en cuenta las
propiedades mecnicas y estticas del material.De esta manera, la pulpotomas de
molares temporales, el formocresol puede ser reemplazado por MTA o sulfato frrico, sin
251
disminuir las probabilidades de xito del tratamiento. Se debe preferir frmulas diluidas
de formocresol (3,8% formaldehdo, 7% cresol, 63% glicerina en 100 ml de agua) y
disminuir el tiempo de exposicin en los muones pulpares a menos de 5 minutos.
5. GLOSARIO DE TRMINOS:
Alta Educativa: corresponde a altas dadas en el sector pblico de salud a pacientes que
una vez examinados no se le constaten patologas se califiquen como sanos , por lo
tanto, solo reciben los refuerzos educativos de Salud Bucal correspondientes a su edad.
Alta Preventiva: corresponde a altas dadas en el sector pblico de salud a pacientes que
una vez examinados no se les constaten patologas, pero se califiquen en riesgo que,
adems de los refuerzos educativos respectivos, se le apliquen algunos de los siguientes
tratamientos preventivos: profilaxis, aplicacin de sellantes y fluoracin tpica, segn
edad.
Alta Integral: corresponde a altas dadas en el sector pblico de salud a pacientes que
presentaban dao en su salud bucal, por lo que han necesitados actividades de examen,
diagnstico, entrega de refuerzo educativo, prevencin especfica, recuperacin y de
apoyo que sean pertinentes.
Caries Cavitada: una lesin de caries que aparece macroscpicamente (en evaluacin
visual o tctil) con una ruptura de la integridad de la superficie dentaria.
Caries Dental (la enfermedad): es la destruccin localizada de los tejidos duros
susceptibles del diente, por cidos producto de la fermentacin de hidratos de carbono.
Caries Inactiva o detenida: lesin que no est sufriendo una prdida neta de mineral, es
decir el proceso de caries no est progresando.
Caries Incipiente, mancha blanca: una lesin cariosa que ha alcanzado una etapa donde
la red mineral bajo la superficie dentaria se ha perdido, produciendo cambios en las
propiedades pticas del esmalte, las que son visibles como una prdida de la translucidez,
resultando en una apariencia blanca de la superficie del esmalte.
Caries no cavitada: una lesin de caries que aparece macroscpicamente indemne.
Lesin de caries: es un cambio detectable en la estructura del diente como resultado de la
interaccin del diente con el biofilm, debido a la enfermedad caries.
252
Proceso de caries: es la secuencia dinmica de las interacciones entre el biofilm y el

diente, que ocurre sobre o dentro de una superficie dentaria en el tiempo. Esta
interaccin bacterio-qumica puede dar como resultado alguno o todas las etapas del
dao dentario, yendo desde la desmineralizacin de la superficie externa, a nivel
molecular, hacia la desmineralizacin producida en el esmalte, con la formacin de una
lesin de mancha blanca, a una lesin cavitada macroscpicamente, hacia la infeccin
dentinaria y pulpar, hasta la completa destruccin tisular.
Riesgo: probabilidad de la ocurrencia de un evento. En epidemiologa, expresa la
probabilidad de que un resultado particular ocurra posterior a una exposicin dada.
253
6. ANEXOS:
a) Flujograma de atencin
254
b) Alimentacin saludable
Para prevenir caries dentales, los mensajes referidos a la alimentacin deben apuntar a
reducir la cantidad y frecuencia de alimentos con azcar adicionada. El consumo de
alimentos azucarados debe restringirse a los horarios de comidas habituales.
Los alimentos y bebidas potencialmente cariognicos incluyen: chocolates y dulces de
confitera, queques y galletas, budines, pasteles, azcar de mesa, cereales para el
desayuno azucarados, miel, mermelada, helados, jugos de frutas, bebidas gaseosas, leches
azucaradas, frutos secos.
Las Guas Alimentaras son mensajes educativos destinados a orientar a la poblacin en la
seleccin de una alimentacin saludable. A continuacin se describen los principales
mensajes educativos.
1. Consume 3 veces en el da productos lcteos como leche, yogur, quesillo o queso
fresco, de preferencia semi descremados o descremados.
Porque ayuda a tener huesos ms sanos Yo Tomo leche!
Por qu:
Porque la leche y sus subproductos como el yogur, quesillo y queso fresco

contienen protenas, calcio y vitaminas necesarias para el organismo.
Porque el consumo suficiente de leche durante toda la vida ms la actividad fsica
frecuente reducen el riesgo de osteoporosis.
Importante:
La falta de calcio produce osteoporosis, lo que significa huesos frgiles. Es la causa

ms comn de deformacin y dolor de la columna, fracturas de cadera, muecas y
vrtebras que obligan a los adultos y adultos mayores a depender de otras
personas
2. Come al menos 2 platos de verduras y 3 frutas de distintos colores al da.

Scale partido a la naturaleza y cultiva tu salud come frutas y verduras todos los das!
Por qu:
Porque adems de vitaminas y minerales contienen antioxidantes que ayudan a

prevenir enfermedades del corazn y diversos tipos de cncer.
Contienen fibra que favorece la digestin y ayuda a bajar el colesterol en la sangre.
255
Ayudan a prevenir la obesidad.
Importante:
Se recomienda consumir frutas y verduras de distintas variedades o colores.

Se pueden consumir en cantidad abundante, ya que aportan pocas caloras.
3. Come porotos, garbanzos, lentejas o arvejas al menos 2 veces por semana, en

reemplazo de la carne.
Yo como legumbres porque son ricas y me alimentan!
Por qu:
Porque contienen protenas, minerales y vitaminas.

Contienen fibra, que contribuye a reducir los niveles de colesterol en la sangre y
facilita la digestin.
Pueden reemplazar a la carne aportando menos grasa, si se comen con cereales
como arroz o fideos.
Importante:
Las legumbres, al igual que las verduras y frutas, contienen antioxidantes y fibra
que ayudan a prevenir las enfermedades cardiovasculares y algunos tipos de
cncer.
4. Come pescado, mnimo 2 veces por semana, cocido, al horno, al vapor o a la plancha.
Cudate! Come pescado ayuda a mantener sano tu corazn. Pero evita comerlos
crudos!
Por qu:
Porque el pescado tiene protenas y minerales tan bueno como la carne.

Los pescados grasos como jurel, salmn, sardinas o atn contienen cidos grasos
omega 3 que contribuyen a disminuir el colesterol en la sangre, ayudando a
prevenir las enfermedades del corazn.
Importante:
El pescado puede ser fresco, congelado o en conserva.

Prefiere las conservas en agua y con poca sal (sodio); son ms saludables.
256
5. Prefiere los alimentos con menor contenido de grasas saturadas y colesterol.
Controla tu colesterol comiendo alimentos bajos en grasa.

Por qu:
Porque el consumo frecuente de frituras y alimentos ricos en grasas saturadas,

cidos grasos trans y colesterol aumenta el colesterol sanguneo y el riesgo de
enfermedad del corazn.
Importante:
Elegir aceites vegetales (maravilla, oliva, canola, soya) y usar en poca cantidad
porque aportan muchas caloras.
Cocinar con menos aceite y preparar frituras solo uno dos veces al mes.
Las cecinas, vsceras (sesos, riones, hgado), carnes con grasa, mantequilla,
margarina, ma onesa, tortas, pasteles, papas fritas la comida chatarra contiene
grasas saturadas, cidos grasos trans, colesterol y exceso de caloras hacen
engordar!
Paltas, nueces y aceitunas aportan grasa saludables.
6. Reduce tu consumo habitual de azcar y sal.

Yo leo las etiquetas y t? Elige los alimentos bajos en grasas, azcar y sal.
Lo ideal, es leer la informacin nutricional de las etiquetas de los alimentos y preferir los
productos libres, ba os, livianos o reducidos en caloras, sal (sodio), azcar, grasas
saturadas y colesterol.
Por qu:
Porque en las etiquetas puedes encontrar toda la informacin que necesitas para
seleccionar los alimentos ms saludables y apropiados para ti.

Porque permite comparar entre alimentos y elegir por precio y calidad.
Importante:
Gran parte de los alimentos procesados contienen grasas, azcar o sal.

257
Estamos consumiendo ms del doble de la sal recomendada. Esto puede

aumentar la presin arterial, principal factor de riesgo de infartos al corazn o al
cerebro.
El consumo excesivo de azcar y dulces se asocia a un mayor riesgo de obesidad y
a caries dentales.
7. Toma 6 a 8 vasos de agua al da (1 a 2 litros).

Beber agua quita la sed, te protege y renueva.
Por qu:
Porque necesitas reponer el agua que pierdes a travs de la respiracin, la orina, el

sudor y las deposiciones.
Porque favorece la eliminacin de toxinas de tu organismo y le asegura un buen
funcionamiento.
Porque regula tu temperatura corporal y ayuda a que tu boca se mantenga fresca y
hmeda.
Porque es un aporte natural para el cuidado de tu piel.
Importante:
El agua potable es segura. Bbela con confianza, es ms natural que las bebidas
gaseosas.
258
c) Evaluacin de Riesgo de caries
259
260
261
262
CDIGO SCM: 9.1.1.4

PATOLOGA: Urgencias odontolgicas ambulatorias Gua Clnica Minsal 2011.
1. INTRODUCCIN:
Las urgencias odontologicas ambulatorias (UOA) comprenden un conjunto de
patologias bucomaxilo-faciales, de aparicin sbita, de etiologa mltiple, que se
manifiestan principalmente por dolor agudo y que provocan una demanda espontanea de
atencin, tanto en los centros de salud primaria como en los servicios de atencin de nivel
secundario y terciario.
Las UOA ms comunes, establecidas por investigaciones a nivel mundial apuntan en
primera instancia al dolor dentario, con o sin infeccin, en adultos entre 19 y 35 anos. En
los nios menores de 7 anos, la consulta de mayor frecuencia es el trauma dento-alveolar
agudo, comnmente causado por cadas y accidentes en bicicletas.
b. Epidemiologa:
En Chile, segn la Encuesta CASEN 2009, del total de la muestra entrevistada, un
0.16% recuerda haber tenido tratamiento por una urgencia odontolgica ambulatoria en
los ltimos 12 meses.
c. Objetivos de la Gua:
Mejorar la eficacia y efectividad de los tratamientos de las urgencias odontolgicas

ambulatorias.
Contribuir a estandarizar las prcticas de atencin clnica basadas en la mejor
evidencia disponible a la fecha de actualizacin.
2. ALCANCE DE LA GUA
La gua aborda el manejo clnico de la poblacin infantil y adulta sin co-morbilidades
que presenta alguna de las siguientes patologas: pericoronaritis, patologa pulpar
263
inflamatoria, infecciones odontognicas, gingivitis lcero-necrtica, trauma dentoalveolar

y complicaciones post exodoncias (hemorragia post exodoncia de origen local, alveolitis).
3. GARANTAS GES:
Todo Beneficiario:
En los casos de sospecha de Abscesos de espacios anatmicos del territorio Buco
Mxilo Facial y Flegmn Oro Crvico facial de origen odontolgico, tendr acceso a
tratamiento inicial en urgencia.
En los dems casos con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento.
Tratamiento: Inmediato desde la confirmacin diagnstica.

264
4. RECOMENDACIONES:
a. Diagnstico:
Pericoronaritis
Inflamacin de los tejidos blandos asociados a la corona de un diente parcialmente

erupcionado y que comnmente se asocia al tercer molar mandibular.
Diagnstico clnico
Dolor punzante localizado en la regin ngulo mandibular irradiado a regin preauricular ipsilateral (tercer molar inferior) o dolor en tuberosidad maxilar irradiado
a regin geniana ipsilateral (tercer molar superior). Esto asociado a dificultad para
masticar, disminucin de apertura bucal, disfagia y compromiso del estado general
en caso de progresin del proceso infeccioso.
Al examen: Edema facial (regin perimandibular o geniana ipsilateral), edema y

eritema del capuchn pericoronario que puede extenderse a tejidos adyacentes,
exudado purulento,
trismus, halitosis, fiebre (compromiso sistmico),
linfadenopata cervical dolorosa (cadena submandibular) y adherida a planos
profundos.
Exmenes complemetarios
Se recomienda solicitar radiografa retroalveolar. Si no es posible por trismus del paciente,
se debe solicitar una radiografa panormica.
Patologa pulpar inflamatoria
Pulpitis: inflamacin de la pulpa dental, debida usualmente a infeccin bacteriana por

caries, fractura dentaria u otras condiciones (irritantes qumicos, fsicos, cambios
hipermicos) que provocan la exposicin de la pulpa a la invasin bacteriana.
El diagnstico se realiza en base a anamnesis, clnica y radiografa. Pruebas de sensibilidad
pulpar (trmicas y elctricas), percusin, palpacin y la movilidad del diente deben
evaluarse, cosiderando el especialista cada caso particular.
La inflamacin pulpar puede hallarse en diversas etapas segn el grado de reaccin que se
haya presentado ante la injuria, pudiendo ser reversible o irreversible. Este ltimo caso
puede ser asintomtico, por lo que es de especial cuidado derivar a especialista para
265
iniciar tratamiento adecuado y evitar complicaciones (necrosis pulpar y periodontitis

apical).
Infecciones Odontognicas
Procesos de la cavidad bucal y sus alrededores, de origen infeccioso inespecfico y cuya

primera causa se localiza en un diente.
Diagnstico clnico: puede complementarse con examen radiolgico.
Evaluacin inicial: compromiso sistmico (fiebre, astenia, adinamia, anorexia,
otros); comorbilidades que pueden agravar el pronstico (DM, inmunosupresin,
etc); presencia de linfoadenopatas, malas condiciones orales, drogadiccin y
alcoholismo; desnutricin, trismus, capacidad del paciente para seguir
indicaciones.
El tratamiento est dirigido al diente que provoca la infeccin. Incluye tratamiento
odontolgico y/o quirrgico asociado en algunos casos a tratamiento antibitico con
Amoxicilina, Amoxicilina/cido clavulnico, Metronidazol o Clindamicina.
o Absceso dentoalveolar agudo (ADAA)
Dolor localizado en fondo de vestbulo, constante, severo, mantenido, espontneo,
de tipo lancinante. Sensacin de diente largo, que ocluye antes la arcada dentaria. Dolor
no cede con AINE. Se asocia a CEG. Al examen hay sensibilidad a la percusin, puede
haber existencia de caries o restauracin defectuosa. Facies dolorosa, boca entreabierta,
adenopatas.
Radiogrfia: lnea periapical puede encontrarse engrosada.
o Absceso subperistico
Dolor espontneo, severo, bien localizado, pulstil que aumenta con la palpacin
en fondo de vestbulo o en palatino o lingual. Dolor no cede frente a AINE. Sensacin de
diente largo. Se asocia a CEG. Al examen puede verse aumento de volumen en el fondo
de vestbulo frente al pice del diente afectado, cubierto por mucosa normal, lmites
netos, renitente. Periodontitis apical exacerbada y en algunos casos movilidad. Facies
dolorosa. Aumento de volumen facial cubierto de piel de aspecto normal. Sndrome febril,
en algunos casos CEG y adenopatas.
o Abceso submucoso
Franca disminucin de la sintomatologa dolorosa de manera espontnea y frente
a estmulos. Atenuacin o desaparicin de periodontitis y de la sensacin febril.
Disminucin del edema facial. La mucosa que recubre el aumento de volumen vestibular
266
se aprecia eritematosa y puede dejar transparentar el pus. Aumento de volumen de

consistencia fluctuante y lmites netos que pueden extenderse ms all del diente causal.
o Celulitis/Flegmn
Compromiso sistmico, CEG, sensacin febril, el dolor (como sntoma principal) es
reemplazado por el aumento de volumen. Al examen la asimetra facial puede ser
evidente. Facies febril, palidez, sudoracin. Piel comprometida sobre el aumento de
volumen, caliente, rojo, adherido, consistencia firme, prdida de turgor y elasticidad de la
piel, presencia de trismus severo cuando se comprometen los espacios de msculos
masticadores, compromiso respiratorio, cuando est comprometido el piso de boca, o
espacio laterofarngeo.
o Gingivitis lcero Necrtica o Gingivitis Ulcerativa Necrotizante (GUN, GN)
Lesin de carcter inflamatorio y de etiologa infecciosa que afecta a la enca
marginal y a la papila interdentaria que rodean a las piezas dentarias.
Diagnstico clnico
Dolor de rpida aparicin, evolucin rpida.
Ulceracin necrtica o decapitamiento de papilas interdentales.
Sangrado espontneo o a la mnima presin.
Otros: CEG, fiebre, halitosis, linfoadenopata regional dolorosa (mas frecuente
submandibulares, aunque tambin cervicales laterales o los anteriores).
En casos severos, presencia de una pseudomembrana cubriendo las zonas
ulceradas.
Tendencia a recurrir.
FR: Hbito de fumar, acmulo de placa bacteriana por insuficiente higiene oral,
estrs fsico o psquico, pobre nutricin, inmunodeficiencia, inmunosupresin.
Trauma dentoalveolar
Lesin traumtica que afecta al diente propiamente tal, y a las estructuras de soporte
que lo rodean, consecutiva a un impacto violento.
Diagnstico clnico:
Dolor, inflamacin, impotencia
funcional
Sangrado o hemorragia crevicular
Desplazamiento
de
dentarias
Deformacin de la arcada
Prdida de tejidos
piezas
267
Al enfrentar estos casos se debe preguntar dnde, cundo y cmo se produjo el

traumatismo; si el dolor dentario ha sido espontneo o provocado. Si ha existido o no
prdida de conciencia, nuseas, vmitos, cefalea, otorragia, epistaxis, dolor cervical y/o
articular (ATM).
Al examen fsico evaluar: estado de tejidos blandos, tipo y nmero de dientes
afectados, tipo de fractura y luxacin; si existe o no movilidad, exposicion y/o vitalidad
pulpar. Si se ha producido o no intrusin en el alveolo dentario. Anlisis oclusal y del
estado de ATM.
Realizar radiografa.
Complicaciones post exodoncias

o Alveolitis
Inflamacin del proceso alveolar post extraccin dentaria. Segn los signos y
sntomas se puede clasificar en alveolitis hmeda y seca.
Factores de riesgo: tcnica quirrgica poco cuidadosa y traumtica, inexperiencia del
cirujano, uso de tcnicas anestsicas y/o vasoconstrictores que disminuyan la irrigacin
del alvolo; irrigacin deficiente del alvolo post exodoncia por presencia de cuerpos
extraos, tabaquismo en el postoperatorio inmediato y mediato; uso de anticonceptivos
orales y mujeres en perodo de menstruacin (el exceso de hormonas produce
disminucin de la irrigacin por trombosis vascular), inflamacin o infeccin local
preexistente, inmunosuprimidos.
Diagnstico clnico:
La aparicin de los sntomas se produce entre el da 1 al 3 post exodoncia;
Dolor muy intenso (alveolitis seca), ms moderado en el caso de alveolitis hmeda.
Puede estar localizado en el alvolo o irradiarse a regiones vecinas del maxilar o
mandbula.
Generalmente dolor espontneo, puele irradiarse con algunos estmulos y
aumentar en intensidad.
Signos:
o Alveolitis hmeda: Alvolo con presencia de cogulo necrtico, exudado
alveolar, cogulo disgregado que cubre parcialmente las paredes seas,
halitosis.
o Alveolitis seca: Alvolo desnudo, sin presencia de cogulo sanguneo,
paredes seas expuestas, bordes gingivales deshiscentes, halitosis.
o Hemorragia postexodoncia
268
Corresponde al sangrado del alvolo despus de efectuada la exodoncia y que

persiste , a pesar de las medidas hemostticas realizadas en primera instancia, por el
odontlogo y por el paciente, lo que determina una consulta de urgencia. Factores de
riesgo: patologas de base que afecten la hemostasia, tratamiento con anticoagulantes
orales (TACO), historia previa de hemorragia post extraccin. Al diagnstico se evidencia
sangrado espontneo del alvolo, o el paciente refiere sabor a sangre. Tambin hay
halitosis.
b. Tratamiento y seguimiento: (Tratamiento especifico en anexos)
Pericoronaritis:
El objetivo es disminuir el dolor, tratar la infeccin , evitar su diseminacin y eliminar las
causas de la pericoronaritis.
En urgencia el tratamiento es con anestsico local, desbridamiento el tejido pericoronario,
irrigacin (con Clorhexidina 0.12% o suero, aguaoxigenada) y drenaje de las reas
afectadas e incluso, la extraccin del diente (del antagonista si estuviese indicado).
Aseo bucal. Realizar colutorios con clorhexidina, AINES, antibiticos (amoxicilina,
amoxicilina/clavulnico, tetraciclina o clindamicina): si presenta compromiso sistmico o
alguna co-morbilidad (DM mal compensada, inmunosupresin).
El control posterior a la atencin de urgencia debe ser a las 48 horas, plazo para
evaluar respuesta de la terapia antibitica, analgsica y evolucin del cuadro.
Hospitalizacin: celulitis rpidamente progresiva, disnea, disfagia, extensin a
espacios faciales profundos, fiebre superior a 38C, trismus intenso, paciente no
colaborador o incapaz de seguir por s mismo el tratamiento, fracaso del tratamiento, CEG
grave, inmunocomprometidos que no responden favorablemente al tratamiento
(diabetes, alcoholismo, malnutricin, corticoterapia, VIH+).
Gingivitis lcero Necrtica o Gingivitis Ulcerativa Necrotizante (GUN, GN)
Local: Desbridamiento mecnico previa anestesia local. Limpieza mecnica y destartraje

de la zona.
Colutorios de clorhexidina al 0.12%, 2 veces al da con 15 ml del lquido sin diluir, durante
15 das, 30 minutos despus del cepillado. Riguroso control de placa bacteriana mediante
el uso de cepillo y seda dental en casa
Analgsicos y antibiticos en caso de compromiso sistmico o comorbilidad.
Metronidazol (500 mg/8 horas por 7-10 das) o amoxicilina o clindamicina.
269
Hospitalizacin: Todo paciente que presente cuadros de mayor gravedad con

presencia de secuestros seos. O en casos de inmunosupresin (VIH/SIDA, quimioterapia,
corticoterapia, diabetes descompensada, etc) o desnutricin.
Trauma dentoalveolar:
El especialista odontlogo indicar manejo conservador o exodoncia segn el

grado de dao y si se trata de denticin primaria o permanente.
En cuanto a seguimiento debe informarse al paciente que la atencin de urgencia
constituye solo la parte inicial del tratamiento y que debe continuar la terapia indicada.
Alveolitis:
En ambos tipos de alveolitis todos los pacientes deben ser atendidos inmediatamente;
usar anestesia local, curetaje de la zona, irrigar alveolo con solucin antisptica, dar
analgesia y antiinflamatorios. Dejar indicaciones como si se hubiese realizado exodoncia.
En caso de alveolitis seca, se debe cubrir con una pasta temporal para aliviar el dolor y
antisptico local. Controlar estos casos a las 48 horas.
Hemorragia postexodoncia
Anestesia local y aseo de la zona para remover cogulos. Irrigar con suero fisiolgico.
Suturar si es necesario y aplicar hemosttico local de gelatina reabsorbible, de ser
necesario.
Control en 7 das para retiro de sutura.
270
5. ANEXOS:
a. Tratamiento especfico infecciones odontognicas
271
272

PATOLOGA :Endoprtesis total de cadera en personas de 65 aos y ms con
artrosis de cadera con limitacin funcional severa Gran Quemado Gua Clnica
2010
Garanta de acceso:
o Con confirmacin diagnstica de artrosis de cadera con limitacin
funcional severa segn lo establecido en la Norma de carcter
Tcnico, Mdico y administrativo, que requiera endoprtesis
total, tendr acceso a tratamiento.
o Con indicacin mdica, tendr acceso a recambio de
endoprtesis total.
Tratamiento
o Dentro de 240 das desde confirmacin diagnstica (incluye
atencin kinesiolgica intrahospitalaria)
o Primer control por especialista dentro de 40 das despus de
ciruga.
o Atencin Kinesiolgica integral desde el primer da del alta
quirrgica, segn indicacin mdica.
o Recambio de prtesis de cadera dentro de 240 das desde
indicacin mdica.
Garanta de proteccin financier

Esta gua esta orientada a las personas mayores de 65 aos, que presenten limitacin
funcional severa de cadera secundaria a artrosis uni o bilateral, y que tengan
indicacin de ciruga endoprotsica. Se excluyen todas aquellas personas que
presenten alteraciones locales tales como: cuadro de infeccin articular o periarticular
273
concurrente, insuficiencia de partes blandas severa. Factores generales como:

enfermedades neurolgicas que no permita deambular, enfermedad mental severa,
enfermedades sistmicas incompatibles con ciruga o rechazo del paciente a la ciruga.
Objetivo gua:
-
Entregar recomendaciones en prevencin primaria, tamizaje, sospecha diagnstica,

confirmacin diagnstica, ciruga y rehabilitacin de los pacientes adultos mayores de
65 aos y ms, con artrosis de cadera con limitacin funcional severa que requieren de
una ciruga de instalacin de endoprtesis.
Contribuir a mejorar la calidad de vida de las personas con artrosis de cadera con
limitacin funcional severa
RECOMENDACIONES
Artrosis: enfermedad articular caracterizada por una alteracin inicial a nivel del
condrocito, asociada a una reaccin reparadora proliferativa del hueso subcondral
y a un proceso inflamatorio ocasional de la membrana sinovial. Sin tratamiento
oportuno, se transforma en un proceso crnico, pudiendo llegar a la destruccin
de la articulacin afectada.
La prevalencia de patologa osteoarticular, incluyendo artrosis, artritis y
osteoporosis, es de 20,4 /100 hab. A nivel internacional la prevalencia promedio es
de 8% para la osteoartritis radiogrfica primaria de cadera.
Factores de riesgo: gnero femenino, herencia, obesidad, variables reproductivas,
osteoporosis, tipo de trabajo, trauma, deportes.
Morbilidad asociada: dificultad en la marcha, trastorno del sueo, aislamiento,
depresin y polifarmacia.
En el grupo de mayores de 65 aos se estim que la artrosis de cadera produce
7.128 AVISA (aos de vida perdidos por discapacidad y muerte prematura).
La ciruga endoprotsica con reemplazo total de la cadera (ETC) es una
intervencin efectiva en pacientes adultos mayores. El objetivo de la ciruga ETC es
tratar el dolor y recuperar la funcionalidad, mejorar la calidad de vida, con una
costo-utilidad aceptable.
Prevencin Primaria
Educacin, individual o grupal. Informacin sobre mtodos de diagnstico,
opciones de tratamiento y pronstico de la enfermedad.
Programa de ejercicio individual o grupal, para mejorar la condicin de la
musculatura de las extremidades inferiores previo a la ciruga protsica.
274
Baja de peso. Si IMC > 30, realizar tratamiento nutricional supervisado previo a
ciruga.
Tamizaje
Adulto mayor con coxalgia, limitacin articular de cadera o alteracin funcional de
la macha.
EFAM < 42 puntos con alteracion de prueba de agacharse para tomar un objeto del
suelo.
Sospecha diagnstica
Adulto Mayor con:
Dolor en la ingle o cara anterior de muslo, de intensidad progresiva, que requiere
uso de analgsicos o antiinflamatorios en forma permanente.
Importante limitacin de la movilidad articular (limitacin de rotacion externa,
interna, abduccin y flexin).
Claudicacin de la marcha
Derivar a Traumatlogo toda coxartrosis con dolor, alteracin de la funcionalidad

y/o discapacidad severa, con alteraciones radiolgicas, para confirmacin
diagnstica.
Traumatologo evaluar funcionalidad de cadera aplicando el Test de Merle
DAubign*.
Radiografa simple de pelvis AP es el examen ms importante y til. TAC se
solicitar solo en casos de apoyo para planificacin quirrgica.
Al confirmar limitacin funcional severa, se realizar evaluacin pre operatoria:
o Examenes preoperatorios: Perfil bioqumico, Hemograma, Creatininemia,
ELP, Protrombinemia, TTPK, VHS, PCR, orina completa y urocultivo, Grupo
Rh; ECG, Radiografa de trax AP-L.
o Control de patologas crnicas.
o Evaluacin por mdico internista, cardilogo, broncopulmonar, odontlogo
y otros.
Realizar en APS evaluacin integral preciruga con Mdico, Enfermera, Kinesilogo,
Nutricionista y Asistente Social. Controlar, detectar y tratar las condiciones clnicas,
funcionales y sociales para preparar al paciente y enfrentar mejor su
rehabilitacin.
Realizar tratamiento kinsico preoperatorio para incrementar la fuerza muscular,
aumentar la movilidad articular, mejorar la calidad de la marcha y reducir el dolor
articular. Esto permite una mejor recuperacin postoperatoria.
275
Diagnstico diferencial (OA de cadera con compromiso funcional severo):

Necrosis avascular de la cabeza femoral.
Artritis reumatoide.
Tratamiento
Ciruga endoprotsica con reemplazo total de cadera (ETC)

o Prtesis de cadera de fijacin no cementada o hbrida entre 65 a 75 aos.
o Prtesis de cadera de fijacin hbrida o cementada sobre los 75 aos
Contraindicaciones de la ciruga:
o Cuadro infeccioso articular concurrente
o Tejido cutneo a nivel de cadera no indemne
o Parlisis del cudriceps
o Patologa neurolgica que afecte la marcha
o Enfermedad mental severa limitante
o Enfermedad terminal (Ej. Cncer metastsico)
o Insuficiencia cardiorrespiratoria incompatible con ciruga
o Obesidad mrbida
Profilaxis
o Antibitica: Cefazolina EV (2 gr 30 min previo a induccin anestsica, 1 gr a
las 4 h de iniciada la ciruga).
o Trombo-profilaxis por 35 das con:
HBPM (Dosis por kilo segn tipo de HBPM) o Anticoagulantes Orales
de ltima generacin (Anti-factor Xa o Antitrombina, dosis e inicio
segn literatura).
Mtodos mecnicos en pacientes con elevado riesgo de sangrado.
Rehabilitacin kinsica post-operatoria precoz: Prevencin de complicaciones
postoperatorias, restitucin de la funcionalidad en AVD y de la marcha con ayudas
tcnicas. Desde el 1 dia post-operatorio hasta el alta hospitalaria.
Seguimiento y Rehabilitacin
Traumatlogo realizar controles entre la 2 y 6 semana post-operatorio.

Control de alta al 3 mes post-operatorio.
Rehabilitacin kinesiolgica post-operatoria: Ambulatoria o en centros de larga
estada (segn las caractersticas de la red de rehabilitacin)
Seguimiento de rehabilitacin se extender por 3 meses para lograr la restitucin
de la funcionalidad de la marcha y de las AVD.
o 12 sesiones el 1 mes, 8 sesiones el 2 mes y 8 sesiones el 3 mes.
ANEXOS
Anexo n 1 MTODO DE EVALUACIN FUNCIONAL DE CADERA
276
Anexo n2 CLASIFICACIN FUNCIONAL DE CADERA
277
Anexo n3 ENDOPROTESIS DE CADERA ABORDAJE INTEGRAL
278
Anexo n3 ALGORITMO REHABILITACIN EN PACIENTES CON INDICACIN DE

ENDOPROTESIS TOTAL DE CADERA EN PERSONAS DE 65 AOS Y MAS CON ARTROSIS DE
CADERA CON LIMITACIN SEVERA
279

PATOLOGAHipoacusia Bilateral en personas de 65 aos y ms que requieren uso
de audfono Gua Clnica 2007
Garanta de acceso:
Todo beneficiario de 65 aos y ms,
o Con confirmacin diagnstica e indicacin mdica de
audfono, tendr acceso a tratamiento y seguimiento.
o En tratamiento tendr acceso a continuarlo.
Tratamiento
o Dentro de 45 das desde confirmacin diagnstica
Garanta de proteccin financier
Escenarios clnicos a los que se refiere la gua

Para efectos del tratamiento interesa clasificar a los pacientes desde el punto de vista del
grado de su prdida auditiva. Para ello se utiliza el promedio tonal en decibeles (dB) de las
frecuencias 0,5 Kilohertz (KHz), 1 KHz, 2 KHz y 4 KHz. Hablamos de normalidad cuando el
(PTP) se encuentra entre 0 dB y 20 dB; entre 21 dB y 40 dB se trata de hipoacusia leve;
entre 41 dB y 60 dB hipoacusia moderada; entre 61 dB y 90 dB hipoacusia severa y sobre
90 dB hipoacusia profunda. Esta es una gua para el manejo de la hipoacusia, que solo
incluye:
Personas de 65 aos y ms
Con Hipoacusia Bilateral
Con indicacin de audfonos (segn gua)
Objetivo gua:
GENERAL
Lograr una mejora en la calidad de vida y disminucin de la morbimortalidad, en
las personas de 65 aos y ms, que presentan hipoacusia bilateral, a travs de la
rehabilitacin de la comunicacin, mediante el uso de audfonos.
280
ESPECIFICOS
Mejorar la calidad de vida de la persona de 65 aos y:
o Mejorar la integracin social de la persona de 65 aos y ms
o Mejorar la autonoma de la persona de 65 aos y ms
o Disminuir el impacto en salud mental de la hipoacusia en mayores de 65
aos.
Optimizar la indicacin del audfono en personas de 65 aos y ms
Mejorar la adherencia en el uso del audfono
Contribuir al cumplimiento del objetivo sanitario: enfrentar los desafos del
envejecimiento de la poblacin chilena.
RECOMENDACIONES
- Hipoacusia: prdida de audicin bilateral permanente, que se origina en disfuncin
conductiva y/o sensorial de cualquier componente del sistema auditivo normal.
- Tipos de Hipoacusia
Hipoacusia conductiva: Producida por patologa del odo externo o medio.
Hipoacusia sensorioneural: Producida por patologa del odo interno y
ocasionalmente del nervio auditivo. Es generalmente permanente y requiere
rehabilitacin mediante el uso de audfonos u otros medios. Causas frecuentes
de este tipo de hipoacusia son la edad (presbiacusia) y la exposicin a ruido
excesivo por perodos prolongados de tiempo.
Hipoacusia Mixta: Problema auditivo que presenta tanto componente
conductivo como sensorioneural.
- Causas posibles de hipoacusia: presbiacusia, tapn de cerumen, otitis media aguda,
otitis media con efusin, otitis media crnica simple con perforacin timpnica,
otoesclerosis, tumores, medicamentos.
- En Chile, segn la encuesta nacional de salud 2003, la prevalencia de disminucin de la
agudeza auditiva en mayores de 65 aos, medidas mediante el test del susurro y el
test Tic Tac alterado, es de 76 a 79,7%
- 30% de la poblacin mayor de 65 aos tiene hipoacusia con PTP (promedio tonal)
mayor a 40
- La hipoacusia se asocia a depresin, deterioro de la calidad de vida, deterioro
cognitivo, alteraciones conductuales y del sueo, disminucin de la actividad social,
deterioro de la comunicacin y alteraciones de memoria. El uso de audfonos,
contrarresta estas alteraciones.
- El deterioro de la Hipoacusia es continuo y gradual en la mayora de las personas, con
un deterioro medio de 5 a 6 decibeles por dcada.
Prevencin Primaria
281
La creacin de programas de control de ruido y uso de proteccin auditiva est

recomendada
Procurar un buen control de los pacientes con enfermedad cardiovascular y evitar
factores de riesgo como dislipidemia y tabaquismo
Evaluar el riesgo beneficio del uso de drogas ototxicas en la prctica clnica
habitual (aminoglicsidos, diurticos de asa, quininas y antineoplsicos)
Tratar patologas del odo medio como otitis media aguda, crnica y otitis media
con efusin, con el fin de evitar la prdida auditiva por estas causas
Tamizaje
-
Realizar tamizaje para hipoacusia a travs de la percepcin del paciente con

respecto a problemas de audicin, en conjunto con la percepcin del examinador
sobre la audicin del paciente (test de voz susurrada: voz susurrada a 1 metro del
paciente equivale a 30dB).
Este tamizaje debiera realizarse al menos una vez al ao en Atencin Primaria de
Salud (APS) durante Examen Funcional del Adulto Mayor (EFAM)
Sospecha diagnstica
-
Si tamizaje resulta positivo, se sospechar hipoacusia:

o Debe derivarse al paciente a mdico de APS para descartar causas de
hipoacusia de conduccin tratables en APS (tapones de cerumen, OMA,
OME, OMC, etc), a travs de la historia clnica y examen fsico (otoscopia)
o Si el mdico de APS detecta un paciente con hipoacusia, deber determinar
si sta causa alteraciones en las actividades diarias y comunicacin con
otros. Si es as ste ser derivado al nivel secundario para confirmacin
diagnstica y manejo, de lo contrario se considerar como hipoacusia leve y
se mantendr en control en APS
Si tamizaje resulta negativo o el mdico de APS determina que el paciente
presenta una hipoacusia leve:
o Ser reevaluado al ao siguiente en el EFAM correspondiente
En caso de que sea detectada alguna causa de hipoacusia de conduccin, una vez
tratada, el paciente deber ser reevaluado en un mes y si persiste la hipoacusia se
derivar a nivel secundario. La excepcin a lo anterior es el caso del paciente que
presenta un tapn de cerumen, que puede reevaluarse en forma inmediata luego
de su remocin
282
Para la confirmacin diagnostica, se recomienda realizar una audiometra de tonos

puros y logoaudiometra, indicada por el otorrinolaringlogo
Tratamiento
-
Se indicar audfono uniaural a aquellos pacientes que presenten:

o Hipoacusia bilateral moderada o severa documentada, con un PTP igual o
mayor a 40 dB
o Hipoacusia entre 35 y 40 dB en el mejor odo con repercusin social,
cuantificada con un puntaje igual o mayor a 10 en el test HHIE-S
Aquellos pacientes que presenten hipoacusia leve sin repercusin social sern
detectados en el EFAM o por el mdico general y se les indicar volver a consultar
en caso de notar mayor prdida auditiva
El rechazo del audfono por parte del paciente, ser causal de contraindicacin de
su prescripcin e implementacin, lo que deber quedar consignado en un
protocolo; as tambin la aceptacin requerir la firma de un consentimiento
informado.
Seguimiento y Rehabilitacin
-
Se debe Incentivar la participacin de adultos mayores en intervenciones grupales

con fines educativos o de apoyo social, ya que disminuyen en forma significativa el
aislamiento social
La prescripcin del audfono debe considerar las creencias y preferencias del
paciente. Se debe indagar acerca de las barreras hacia el uso de audfonos e
indicarlos solamente cuando existe intencin de uso
El Programa de rehabilitacin audiolgica debe contemplar:
o Consejera a usuarios nuevos o antiguos de audfonos, incluyendo a
familiares o cuidadores en este proceso.
o Rehabilitacin que puede ser proporcionado en forma grupal o individual.
o Consejera que debe incluir la discusin de los siguientes reas o temas:
a. Problemas asociados a la discriminacin en ruido.
b. Conductas comunicativas apropiadas e inapropiadas.
c. Estrategias de comunicacin (anticipacin y reparacin)
d. Control del medio ambiente
e. Asertividad
f. Lectura labio facial
g. Tecnologa de asistencia auditiva
h. Consejera para una mejor comunicacin para los familiares o
cuidadores.
i. Uso y cuidado del audfono
j. Recursos comunitarios disponibles
283
Los pacientes deben ser informados sobre la posibilidad de no obtener beneficios

aparentes inmediatos con el uso de su audfono y que puede existir la posibilidad
de un periodo de ajuste y/o aclimatacin.
Tras la colocacin de la audioprtesis y rehabilitacin correspondiente, el paciente
deber controlarse con fonoaudilogo acreditado tecnlogo mdico mencin
ORL a los 3 meses, 6 meses, 1 ao y posteriormente seguir controles anuales con
los siguientes objetivos:
Verificar las condiciones del conducto auditivo del paciente
Revisar la adaptacin del paciente al audfono y calibrarlo cuando
sea necesario
Objetivar si es necesario cambiar el molde del audfono
Al sexto mes de control y luego anualmente se debe realizar el
HHIE-S para comparar con el puntaje basal
Es importante registrar en la ficha de cada paciente: El grado de hipoacusia (con
copia de audiometra) y el diagnstico que lo genera, el tipo de audfono
proporcionado, la rehabilitacin proporcionada, los resultados basales y peridicos
del HHIE-S
Los usuarios de audfonos sern reevaluados por ORL y con estudio auditivo cada 5
aos. Se indicar el cambio de audfono cuando corresponda
Debe existir un canal formal de comunicacin entre los proveedores de los
audfonos y el usuario para poder contestar dudas sobre su uso y reparar fallas
tcnicas en forma expedita
284
ANEXOS
Anexo n1 CUESTIONARIO HHIES-S PARA PACIENTES CON HIPOACUSIA
285
Anexo n2 FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE DE 65 AOS Y MS CON HIPOACUSIA

BILATERAL
286
NEUMONIA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
AOS Y MS, MANEJO AMBULATORIO Gua Clnica 2011
EN
ADULTOS
DE
65
Pacientes y escenarios clnicos a los que van dirigido la gua

La presente gua se refiere al manejo de los pacientes portadores de NAC
mayores de 65 aos, de manejo ambulatorio.
Objetivo gua:
El objetivo es optimizar la labor del equipo de salud de los servicios de urgencia,

atencin primaria de salud o medicina general para el diagnstico clnico y tratamiento
precoz y agregando el estudio radiolgico, definir la severidad de la neumona e
identificar y seleccionar adecuadamente a los pacientes para tratamiento y manejo
ambulatorio y as reducir la morbilidad y mortalidad asociada a NAC en el adulto de 65
aos y ms.
287
RECOMENDACIONES
Descripcin y epidemiologa
Definicin: La NAC es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso adquirido

en el medio comunitario, esta definicin incluye a pacientes provenientes de casas de
reposo o similares, con cuadro clnico compatible, cuando sta se presenta dentro de
las dos primeras semanas de la internacin en ese lugar.
Factores de riesgo: periodos de otoo e invierno, tabaquismo, desnutricin,
alcoholismo, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia renal e
inmunodeficiencia.
El microorganismo ms frecuentemente asociado a NAC es Streptococcus pneumoniae
(2/3 de los casos). Otros: Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Legionella pneumophila. Chlamydia sp. y virus respiratorios como el virus Influenza.
Las expectativas de xito teraputico en la NAC radican en la precocidad de inicio de la
terapia con antimicrobianos.
La categorizacin clnica es el primer paso para el manejo de los pacientes con NAC y
estn basados en la identificacin de bajo o alto riesgo de muerte, usando mtodos
como el PSI o el CURB. El riesgo de mortalidad de los pacientes con 0 -1 punto es de
1.5%, 2 puntos de 9.2% y con 3 puntos o ms de 22%.
El riesgo de complicaciones y la letalidad de la NAC tratada en el medio ambulatorio
sean inferior a aquella que requiere ser tratada hospitalizada (letalidad de 1 - 3% vs 10
-20%).
La NAC es una infeccin frecuente con morbilidad y mortalidad importante y que
afecta con mayor frecuencia a los adultos mayores (6/ 1000 en personas entre 18 39
aos y 34/1000 en personas mayores de 75 aos)
La tasa de mortalidad observada en Chile por esta causa durante el ao 2009, fue de
20,8 por 100.000 para la poblacin general, y de 199,8 por 100.000 para los mayores
de 65 aos. La mortalidad global asociada a NAC es de 5 10%
SOSPECHA DIAGNSTICA Y TAMIZAJE:

Anamnesis:
Registrar historia de CEG, tos, expectoracin, disnea, sensacin febril, sudoracin
nocturna, mialgias, odinofagia, rinorrea, dolor tipo puntada de costado, alteracin de
conciencia como confusin reciente.Consignar antecedentes de contacto con pacientes
sintomticos respiratorios, vmitos o aspiracin de cuerpo extrao, utilizacin de
inmunosupresores o antibiticos recientes y vacuna antineumoccica e antiinfluenza.
Examen fsico:
Compromiso sistmico (al menos un signo Sntomas de infeccin respiratoria baja
o sntoma de compromiso sistmico):
como tos, expectoracin y al menos otro
sntoma o signo como:
288
Fiebre
Sudoracin
Escalofros
Mialgias
FC >100/min
Dolor torcico
Taquipnea
Ausencia localizada de murmullo
vesicular
Crepitaciones localizadas
Alteraciones sensoriales
Descompensacin de patologas
crnicas
Criterios clnicos de INCLUSIN para Manejo ambulatorio de NAC en adultos 65 aos:

Paciente adulto de 65 aos y ms con proceso inflamatorio pulmonar de origen
infeccioso adquirido en el medio comunitario, incluyendo a pacientes provenientes de
casas de reposo o similares, cuando se presenta dentro de las dos primeras semanas de la
internacin en ese lugar.
Criterios clnicos de EXCLUSIN para Manejo ambulatorio de NAC en adultos 65 aos:
Se excluyen de las recomendaciones que se presentan en esta gua, todo paciente 65
aos que requiera de hospitalizacin por presentar alguno de los siguientes criterios:
- Neumona aspirativa
- Co-morbilidad severa descompensada (cardaca, renal u otra)
- Neumona en tratamiento antibitico sin evidencias de mejora o con deterioro clnico
- Inmunodeficiencia primaria o secundaria
- TBC activa
- Alcoholismo con dao orgnico
- Insuficiencia renal
- Insuficiencia respiratoria crnica con oxigenoterapia domiciliaria
- Reaccin adversa conocida a los antibiticos indicados
- Egreso hospitalario en los ltimos 30 das
- Inadecuada red social para asegurar el cumplimiento de terapia indicada
CONFIRMACIN DIAGNSTICA: Diagnstico fundamentalmente CLNICO.
- Sustentado en cuadro clnico compatible asociado a presencia de
infiltrados radiogrficos de aparicin reciente.
- Sntomas como tos, expectoracin, fiebre o dolor torcico aumentan el valor
predictivo de neumona si se acompaan de alteraciones de signos vitales o crpitos.
- Radiografa trax til para confirmar o descartar, pero no debe ser limitante para el
inicio de terapia antibitica frente a la sospecha clnica.
- En mayores 65 aos el diagnstico clnico es ms difcil ya que a veces los sntomas
respiratorios pueden estar ausentes lo que retrasa el diagnstico e inicio de
tratamiento afectando adversamente el pronstico. Estos pacientes pueden consultar
289
por sntomas como estado mental alterado, decaimiento, anorexia, o por

descompensacin de sus co-morbilidades.
Diagnstico diferencial de RX trax con infiltrados pulmonares:
- Insuficiencia cardiaca congestiva
- Tromboembolismo pulmonar
- Neoplasia pulmonar
- TBC, etc.
TRATAMIENTO:Fundamentalmente emprico
- Seleccin antibiticos segn epidemiologa local
- El tratamiento debe ser iniciado inmediatamente luego de planteado el diagnstico
clnico SIN esperar el resultado de la radiografa de trax.
- Entregar antibiticos para cubrir las primeras 48 horas evaluando en ese perodo la
respuesta clnica.
- Si respuesta adecuada a las 48 horas, se entrega resto de tratamiento para completar
7 das.
Terapia antimicrobiana recomendada las primeras 48 horas
Iniciar terapia va oral:
Amoxicilina 1 g cada 8 horas
Amoxicilina 500mg ms cido clavulnico 125 mg cada 12 horas
*Pacientes portadores deenfermedad respiratoria crnica:

Preferir asociacin de amoxicilina ms cido Clavulnico.
*Pacientes alrgicos:
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Azitromicina 500 mg al da
290
Intervenciones para manejo clnico ambulatorio de NAC:

a) Aplicacin de criterios de riesgo segn CURB-65 y clculo de puntuacin
-C
Confusin mental
-U
Urea >7mmol/l (equivalente a BUN > 23mg/dl)
- R Frecuencia respiratoria (> 30/min)
-B
Presin arterial (BP) sistlica < 90 o diastlica 60 mmHg
- 65 Edad 65 aos
*A cada condicin clnica se le asigna 1 punto
0 1 punto
2 puntos
3 ms puntos
Exigible para
manejo
ambulatorio*
Tratamiento
ambulatorio
supervisado o
corta estada
hospitalaria**
Hospitalizacin
urgente para
tratamiento
Considerar
ingreso UCI en 4
o ms puntos.
* Definido como un puntaje de Test Mental < 8, o una nueva desorientacin temporo-espacial o de s mismo.
** Estada en salas ERA.
b) Solicitud de radiografa de trax:

En la primera consulta: Se solicita radiografa de trax para descartar otros
diagnsticos.
La radiografa de trax deber ser evaluada durante el primer control que se realizar a las
48 horas de realizado el diagnstico.
c)
-
Solicitud exmenes laboratorio complementarios:

Hemograma y VHS
BUN
Sern evaluados en control de las 48 hrs.
Glicemia
d) Tratamiento inicial por 48 horas: Emprico

e) Seguimiento clnico:
- Control clnico a las 48 horas (con evaluacin de la radiografa y exmenes de
laboratorio)
- Control clnico al 7 da
291
Medidas de prevencin
Educacin
Indicar HOSPITALIZACIN en caso de:

- Persistencia fiebre con CEG importante
- Sat O2 menor 90%
- Aparicin de nuevos sntomas o signos
- Intolerancia oral o reaccin adversa a medicamentos
- Presencia de infiltrados mltiples, cavitaciones o compromiso pleural en Rx Trax
- Falta expansin pulmonar o la dificultad en la eliminacin de secreciones
- Enfermedad respiratoria crnica
Indicar TERAPIA KINESICA en caso de:
- Falta expansin pulmonar o la dificultad en la eliminacin de secreciones
- Enfermedad respiratoria crnica
Si evolucin
y respuesta
clnica
favorable
completar
tratamiento
ATB por 7
das
SEGUIMIENTO Y REHABILITACIN:
Control mdico a las 48 horas de realizado el diagnstico de NAC
- Evaluar la respuesta y evolucin de los sntomas clnicos al tratamiento.
- Evaluar hoja de registro de temperatura
- Evaluar saturacin de oxgeno si est disponible.
- Analizar la radiografa de trax inicial.
- Evaluar la adherencia teraputica y pesquisar posibles efectos adversos.
- Identificar sntomas y signos de deterioro clnico y falta de adecuada respuesta
teraputica.
Control mdico al 7 da de realizado el diagnstico de NAC
- Objetivar evolucin satisfactoria
- Evaluar necesidad de control de Rx Trax o de derivacin a especialista
- Evaluar criterios de alta:
o Resolucin o reduccin importante de los sntomas
generales y respiratorios
Conversin a esputo mucoso
Estabilidad hemodinmica y respiratoria
Educacin sobre la enfermedad al paciente y/o entorno familiar
- Consulta precoz en caso de agravamiento de sntomas.
- De los cuidados de tratamiento en domicilio.
- Control de temperatura y llene de hoja de registro.
- Criterio de seguimiento, controles programados.
- Regreso a actividades habituales.
- Prevencin secundaria del contagio/recurrencia.
- Consejera para la cesacin de tabaquismo.
- Prevencin con vacuna si no las ha recibido.
292
Prevencin NAC
- Vacuna contra virus influenza: anualmente para adultos mayores de 65 aos.
- Vacuna contra Streptococcus pneumoniae: para adultos mayores de 65 aos (si no
recibido vacuna, indicar una vez finalizado el tratamiento para NAC).
293

PATOLOGA : RTESIS (O AYUDAS TCNICAS) PARA PERSONAS DE 6 AOS O MS Gua
Clnica 2010
Garanta de acceso:
Todo beneficiario de 65 aos y ms.
-
Que cumpla con criterios de inclusin contenidos en las Norma

de carcter Tcnico, Mdico y Administrativo, tendr acceso a
rtesis correspondiente y sesiones de kinesiologa segn
indicacin mdica.
Tratamiento: Entrega de rtesis
o Bastn, colchn antiescaras, cojn antiescaras: dentro de 20
das desde indicacin mdica.
o Silla de ruedas, andador, andador de paseo: dentro de 30
das desde indicacin mdica.
Seguimiento:
o Primer control dentro de 30 das de finalizado el
tratamiento.

Adultos mayores, de 65 aos y ms, que presenten limitacin funcional para desplazarse
y/o dificultad para realizar actividades de la vida diaria, originadas por mltiples causas y
que se encuentren asociadas a dolor, claudicacin, riesgo de cada, alteracin de la
marcha o sndrome de inmovilidad.
Por tanto el uso de rtesis o ayudas tcnicas determinar, en cada caso, mejorar las
condiciones funcionales y de calidad de vida de las personas mayores.
294
Objetivo gua:
- Reducir el impacto de la dependencia en los adultos mayores de 65 aos y ms.
- Especficamente:
1. Precisar las circunstancias en las que se indican las siguientes ayudas tcnicas:
bastones, andadores, sillas de ruedas, cojn antiescaras y colchn antiescaras.
2. Contribuir a mantener y/o mejorar la situacin funcional de los adultos mayores.
3. Facilitar la insercin de los adultos mayores en su comunidad.
4. Prevenir las complicaciones asociadas al sndrome de inmovilidad.
RECOMENDACIONES
Caracterizacion y epidemiologa
- En Chile, el grupo de mayores de 60 aos tiene cada vez ms peso relativo en el total
de la poblacin. Segn la proyeccin poblacional para el 2011, habran 1.600.714
personas de 65 aos calculadas para ese ao (9.3% de la poblacin). De este total
destaca el grupo de personas mayores de 80 aos alcanzan el 20.7%.
- Alta prevalencia de enfermedades crnicas no transmisibles en este grupo de edad
presenta con alto potencial de producir discapacidad
- 20% de los mayores de 65 aos bajo control en situacin de riesgo de dependencia y
un 12% de personas mayores con dependencia. Postrados alcanzan un 4%.
- El propsito de la poltica de salud del adulto mayor es mantener y/o mejorar su
autonoma e independencia, previniendo as la dependencia.
Sospecha y confirmacin diagnstica
-
Adultos Mayores, de 65 aos y ms, que presenten limitacin funcional para

desplazarse y/o dificultad para realizar actividades de la vida diaria, originadas por
mltiples causas y que se encuentren asociadas a dolor, claudicacin, riesgo de
cada, alteracin de la marcha o sndrome de inmovilidad.
Para la evaluacin de las alteraciones funcionales se utilizarn diversos
instrumentos de evaluacin. (anexo 1)
Cada ayuda tcnica (bastn, andador, silla de ruedas, cojn antiescaras y colchn
antiescaras) se asocia a diversos criterios de indicacin (anexo 2)
Para el uso adecuado de las ayudas tcnicas de la deambulacin se requiere un
adecuado nivel: cognitivo, sensitivo, sensorial, motor, de lenguaje y comunicacin.
Por otra parte, se recomienda que todos aquellos pacientes vulnerables a las
lceras por presin debieran, como mnimo, recibir un colchn antiescaras.
Tratamiento
- Una vez confirmado el diagnstico mdico y seleccionada la ayuda tcnica ms
adecuada a la persona mayor, se proceder a su entrega dentro de los plazos
establecidos por esta garanta
295
El acto de entrega de la AT debera contar con al menos los siguientes pasos:

o Informacin al usuario de las caractersticas tcnicas de la rtesis indicada
(materiales, duracin, uso de garanta del proveedor)
o Uso y cuidados del dispositivo.
o Entrenamiento y prctica en el uso.
o Correccin y refuerzo de la tcnica empleada.
o Citacin a control.
Cada rtesis indicada deber ser evaluada y registrada en forma independiente
cada vez que sea necesario.
Seguimiento
- El uso de las ayudas tcnicas, debiera ser controlado por el profesional encargado,
al mes de su entrega.
- El objetivo del seguimiento ser confirmar, cambiar y/o retirar la indicacin
efectuada debido a un posible cambio en el estado funcional del Adulto Mayor
- El seguimiento posterior lo deber realizar el Equipo de Salud, el cual se integra al
control del estado funcional y patologas crnicas.
- Cada vez que sea detectada una nueva necesidad en el uso de AT, sta ser
indicada segn evaluacin
296
ANEXOS
Anexo n1 MEDICIN DE FUNCIONALIDAD DEL ADULTO MAYO
Anexo n2 Criterios de indicacin
297
Anexo n3 ETAPAS Y PROCESOS DE LAS AYUDAS TCNICAS
298
CDIGO SCM: 9.11.1.1

PATOLOGA: Cardiopatias congnitas operables en menores de 15 aos" Guas Clnicas
Minsal 2010
13.
INTRODUCCIN:
a. Definicin del problema y Epidemiologa

Los defectos cardiacos son las malformaciones congnitas mayores ms frecuentes,
con una incidencia que se ha estimado entre 4 y 12 por 1000 recin nacidos vivos. En
Chile, las anomalas congnitas constituyen la segunda causa de muerte en los menores
de 1 ao y son responsables de un 32% de las defunciones en este grupo de edad
(MINSAL, DEIS, 2008). Las CC se producen como resultado de alteraciones en el desarrollo
embrionario del corazn, sobre todo entre la 3 y 10 semanas de gestacin. La mayora
de las veces se desconoce la etiologa. Alrededor de un 10 % de los casos se asocian a
anomalas cromosmicas y un 30 % a otras malformaciones, visibles con tcnicas
convencionales. De los pacientes con CC, un tercio enfermar crticamente y fallecer en
el primer ao de vida, a menos que reciba tratamiento quirrgico
En Chile la encuesta ISAAC ha determinado la prevalencia del asma bronquial en
poblacin infantil, cercana al 10% (en nios de 13 a 14 aos), documentndose una
posible tendencia creciente de la enfermedad.Entre el 1 y 3% de las consultas en los
Servicios de Urgencia Hospitalario a lo largo del pas del grupo de 15 a 44 aos, lo
constituyen las crisis bronquiales obstructivas, siendo esta causa an mucho ms
frecuente en los grupos etarios mayores.Debe tambin enfatizarse que esta patologa es
la principal causa individual de ausentismo laboral y escolar de sujetos jvenes, con un
impacto econmico familiar importante como lo han demostrado diversos estudios.
299
Se establecen recomendaciones para los profesionales del equipo de salud que
prestan atencin a embarazadas y recin nacidos, y/o control del nio; con el fin de
proveer de criterios clnicos para el diagnstico y manejo oportuno de cardiopatas
congnitas de resolucin quirrgica.
Se establecen recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de cardiopatas
congnitas operables en menores de 15 aos. Se excluye el transplante cardaco.
3. GARANTAS GES:
reintervenciones.
electrodo, segn corresponda, tendr acceso a tratamiento y seguimiento. Se
excluye Trasplante cardaco.
bb. Garanta de Oportunidad:
Diagnostico
Pre-natal: Desde las 20 semanas de gestacin, dentro de 30 das desde
indicacin mdica.
Entre 0 a 7 das desde el nacimiento: dentro de 48 horas desde sospecha.
Entre 8 das y menor de 2 aos: dentro de 21 das desde la sospecha.
Entre 2 aos y menor de 15 aos: dentro de 180 das desde la sospecha.
Tratamiento
Desde confirmacin diagnstica
Cardiopata congnita grave operable: Ingreso a prestador con capacidad de
resolucin quirrgica, dentro de 48 horas desde la estabilizacin del paciente,
para evaluacin e indicacin de tratamiento y/o procedimiento que
corresponda.
300
Otras cardiopatas congnitas operables: tratamiento quirrgico o

procedimiento, segn indicacin mdica.
Control: dentro del primer ao desde alta por ciruga.
cc. Garanta de proteccin financiera:

Tipo
de
Intervencin
Sanitaria
Diagnstico
Tratamiento
Perioricidad
Arancel
$
Copago
%
Copago
$
Estudio Hemodinmico
Cada vez
589.820
20%
117.960
Confirmacin Cardiopata Congnita Operable Pre Natal
Cada vez
107.350
20%
21.470
Confirmacin Cardiopata Congnita Operable Post Natal Cada vez
97.650
20%
19.530
Ciruga CEC mayor
Cada vez
5.724.330
20%
1.144.870
Ciruga CEC mediana
Cada vez
3.758.840
20%
751.770
Ciruga CEC menor
Cada vez
2.515.840
20%
503.170
Valvuloplasta
Cada vez
1.426.870
20%
285.370
Angioplasta
Cada vez
1.896.900
20%
379.380
Exmenes Electrofisiolgicos
Cada vez
1.064.810
20%
212.960
Cierre Percutneo del Ductus Arterioso Persistente
Cada vez
1.152.070
20%
230.410
Cierre de Ductus por ciruga
Cada vez
923.550
20%
184.710
Otras cirugas cardiacas sin CEC
Cada vez
1.006.700
20%
201.340
Cierre Percutaneo de Defectos Septales Intracardiacos Cada vez

con Dispositivo
5.525.580
20%
1.105.120
Implantacin del Marcapaso Unicameral VVI
Cada vez
1.641.920
20%
328.380
Implantacin del Marcapaso Bicameral DDD
Cada vez
2.121.860
20%
424.370
Recambio Marcapaso
Cada vez
1.779.410
20%
355.880
20%
21.640
Evaluacin
Operables
Post
Quirrgica
Cardiopata
Congnita Por
evaluacin 108.190
completa
301
4. RECOMENDACIONES
a. Diagnstico:
Prevencin, tamizaje y diagnstico:
En la prevencin se promueve el control de la diabetes materna, la vacuna de la rubola y
evitar la exposicin a teratgenos, en especial frmacos anticonvulsivantes, durante el
embarazo.
El tamizaje debe realizarse entre las 25 a 30 semanas de edad gestacional. El mtodo ms
efectivo es la Ecocardiografa BD Doppler Color. En el recin nacido con sospecha de
cardiopata congnita, se recomienda evaluarlo de manera inmediata, despus del
nacimiento y compensacin neonatal inmediata. Durante el embarazo se realizan tres
exmenes, en las semanas 11 a 14, 20 a 24 semanas, y 30 a 34 semanas. Recomendamos
la realizacin de tamizaje de cardiopatas en todo examen de ultrasonido que se realice
luego de las 16 semanas de gestacin.
La ultrasonografa en general, logra detectar aproximadamente 60% de los casos de
anomalas estructurales mayores, a las 18-20 semanas de gestacin. La eco-fetal permite
identificar las cardiopatas Ductus dependiente y aquellas calificadas como complejas.
Los defectos congnitos del corazn pueden clasificarse en 3 grandes tipos:
1. Defectos congnitos con riesgo vital: corresponden a malformaciones
estructurales cardiacas en las que de no mediar alguna herramienta teraputica
llevar al Colapso Cardiovascular. Incluyen Drenaje Venoso Anormal o Pulmonar
Obstructivo (esto constituye la principal emergencia en lo que se refiere a
Cardiopatas
Congnitas),
Transposicin
de
Grandes
Vasos,
Coartacin/interrupcin del Arco Artico, Estenosis Artica, Atresia Pulmonar,
Estenosis Pulmonar Crtica y Corazn Izquierdo Hipoplsico/Atresia Mitral.
2. Defectos congnitos clnicamente relevantes: corresponden a malformaciones
estructurales cardiacas que tienen efectos sobre la funcin, pero donde el colapso
es poco probable o su prevencin es factible de realizar. Los defectos ms
comunes de este grupo corresponden a: defecto del tabique ventricular, defecto
del tabique atrioventricular total, defecto del tabique atrial y tetraloga de Fallot.
3. Defectos congnitos clnicamente no relevantes: corresponden a malformaciones
sin significancia clnica. Incluyen defectos septales ventriculares solo detectables
con eco-cardiografa y que habitualmente no necesitan tratamiento.
El examen especializado, realizado en nivel secundario o terciario se efecta en las
pacientes con sospecha de malformacin en el tamizaje y eventualmente en la poblacin
con indicaciones clsicas de eco-cardiografa fetal.
302
Las cardiopatas ductus dependientes y complejas, diagnosticadas a nivel regional, deben

ser referidas, a centros que cuenten con cardiociruga neonatal. Estos centros son de nivel
nacional.
Los pacientes portadores de alteraciones del ritmo, taquicardias supra ventriculares,
Flutter auriculares y bloqueos aurculo-ventriculares de tercer grado deben ser manejados
a nivel regional, y deben ser derivadas a centros nacionales ante la presencia de hidrops o
falla del tratamiento inicial.
Una vez realizado el diagnstico de Cardiopata Congnitas en forma pre-natal se debe
favorecer el desarrollo del parto de trmino, a menos que exista hidrops fetal. El recin
nacido (RN) de trmino es ms fcil de manejar desde el punto de vista cardiorrespiratorio
y metablico. Ante la presencia de una cardiopata compleja que llevar precozmente a la
descompensacin cardiovascular del recin nacido, la madre debe ser trasladada y tener
su parto en un hospital terciario cercano al centro que ofrecer el tratamiento quirrgico
de la cardiopata.
303
El recin nacido con sospecha de cardiopata congnita puede ser pesquisado inicialmente
en el hospital donde nace, en el perodo de RN inmediato o en los primeros das a
semanas de vida.
Tanto para corroborar la existencia de una cardiopata como para evaluar el grado de
compromiso funcional, se debe recurrir a exmenes de apoyo; electrocardiograma,
radiografa de trax, ecocardiograma, estudio Hemodinmico o Sondeo Cardaco en
situaciones seleccionadas, angiografa, etc.
El nio con sndrome clnico sugerente de cardiopata congnita grave, debe ser
trasladado prontamente para ciruga cardiovascular correctora o paliativa, o para
cateterismo intervencional.
Signos y Sintomas
Sntomas que indican la presencia de una cardiopata congnita susceptible de
tratamiento quirrgico, cateterismo intervencional o tratamiento de arritmia;
1. Cianosis central; piel, labios o lechos ngeles azules o grises, coloracin que se
hace evidente cuando se presenta una cantidad de hemoglobina insaturada mayor
a 5 g/dl, signo indicativo de hipoxia. Medir saturacin de oxgeno pre y post ductal,
test de hiperoxia, radiografa de trax para evaluar circulacin pulmonar.
304
2. Insuficiencia cardiaca; se manifiesta con alimentacin o sueo deficiente, y falta

de crecimiento y desarrollo de un nio. Taquicardia. Recin nacido con dificultad
respiratoria, polipnea taquipnea, retraccin de partes blandas, hepatomegalia.
Evaluar calidad y simetra de pulsos perifricos, medicin de presin arterial en las
4 extremidades. Frente a un lactante en shock de etiologa no precisada, descartar
la presencia de una cardiopata congnita de base.
3. Arritmias; pueden aparecer con o sin cardiopata estructural, taquicardia
paroxstica supraventricular, bloqueo AV completo, realizar el ectrocardiograma o
Holter en casos justificados.
b. Tratamiento:
Cardiopatas congnitas en menores de 15 aos que deben ser intervenidas

quirrgicamente en forma inmediata:
-
Recin Nacidos: Drenaje Venoso Anormal Pulmonar Obstructivo.

Cardiopatas obstructivas tracto de salida izquierda: Interrupcin del arco artico,
Estenosis artica crtica, Coartacin artica crtica, Sndrome de corazn izquierdo
hipoplsico. Requieren:
1. Instalacin precoz de Prostaglandina E1 en el lugar de nacimiento.
2. Correccin de las alteraciones cido bsicas
3. Correccin del shock inicial.
4. Una vez logrado lo anterior se debe proceder al traslado del centro que
realizar el tratamiento definitivo.
5. Una vez en el centro resolutivo se realiza la ciruga que corresponda segn
protocolo.
Cardiopatas con obstruccin tracto de salida derecha: Atresia pulmonar,
Estenosis pulmonar crtica, Tetraloga de Fallot externo, Sndrome de corazn
derecho hipoplsico. Requieren:
1. Instalacin precoz de Prostaglandina E1 en el lugar de nacimiento.
2. Una vez recuperada la cianosis y corregidas las eventuales alteraciones
metablicas, proceder al traslado segn protocolo y plazos.
3. Una vez en el centro resolutivo se realiza la ciruga que corresponda segn
protocolo, en general es por etapas.
305
Requieren instalacin de sonda marcapaso transitoria y/o traslado precoz al

centro resolutivo: Bloqueo Aurculoventricular Congnito Completo o de otro
grado con frecuencia ventricular menor a 50 latidos por minutos.
No requieren tratamiento quirrgico de urgencia, solo control, confirmacin diagnstica
y derivacin en forma electiva y programada para realizar tratamiento:
-
Defectos interventriculares, interauriculares, anomalas valvulares, ductus

arterioso persistente, etc
El perodo de tiempo a esperar para la intervencin es:
La resolucin de las cardiopatas congnitas no urgentes tienen plazo variable para su
tratamiento definitivo, el que ser determinado por el tamao de defecto estructural, el
cuadro clnico, insuficiencia cardiaca, compromiso nutricional, cuadros intercurrentes.
Conceptualmente el tratamiento del Canal Auriculoventricular completo en pacientes
portadores de Sndrome de Down, debe ser resuelto quirrgicamente dentro de los
primeros 6 meses de vida, habitualmente esto se lleva a cabo entre los 3 y 6 meses. Lo
anterior dado la conocida predisposicin al desarrollo precoz de Hipertensin pulmonar.
Profilaxis de endocarditis:
En pacientes con cardiopatas congnitas, la endocarditis bacteriana es rara, y afecta,

ms frecuentemente, el lado derecho del corazn. La anatoma compleja hace ms difcil
la evaluacin eco-cardiogrfica. El tratamiento de la endocarditis infecciosa sigue las
reglas generales. En el caso de PDA y AVP, se recomienda realizar profilaxis de
endocarditis hasta los 6 meses posteriores a la ciruga.
dd. Rehabilitacin y Seguimiento:

Los pacientes que hayan recibido ciruga cardaca sern controlados por especialista
cardilogo infantil y/o cardiocirujano infantil, con un ECG y/o Ecocardiografa Doppler
Color segn indicacin.
El seguimiento de pacientes operados por CC es altamente variable, depende del tipo
de cardiopata. Se sugiere realizar un primer control a los 7 das del alta y, al menos, 2
veces dentro de los siguientes 6 meses en cardiopatas de mediana complejidad y ms.
Estos controles incluyen, adems del examen clnico, un eco-cardiografa. En el caso de
cirugas de mayor complejidad, se adicionan ECG, Holter de ECG y cateterismo
diagnstico.
306
5. ANEXOS
A. Flujograma cardiopatas congnitas operables
307
B. Sndromes Clnicos, Cardiopatias congnitas cianoticas
308
C. Sndromes Clnicos, Cardiopatias congnitas con arrtimias
309
D. Sndromes Clnicos, Cardiopatias congnitas con arrtimias (2)
310
CDIGO SCM: 9.11.1.3

PATOLOGA: Displasia luxante de caderas" Guas Clnicas Minsal 2008
14.
INTRODUCCIN:

La displasia luxante de caderas corresponde a una alteracin en el desarrollo de la
cadera, que afecta a todos los componentes mesodrmicos de esta articulacin. Hay
retardo en la osificacin endocondral del hueso ilaco y fmur, alteracin del cartlago
articular, y posteriormente, de msculos, tendones y ligamentos. Se divide segn
severidad en leve, moderada (subluxada) o severa (luxada), esta ltima incluye el
concepto de cadera inestable. Si no se trata esta enfermedad puede evolucionar e formas
graves aunque cierto porcentaje se resuelve espontneamente.
b. Epidemiologa:
Es una de las enfermedades ortopedias ms comunes, afectando a un 0.1- 3 % de la
poblacin, en recin nacidos con factores de riego puede llegar hasta un 12% de la
poblacin. Para las formas de subluxacin y luxacin se estima entre 400 -460 casos
nuevos al ao. El 15-18% de las artroplastias de cadera en el HCSBA en pacientes sobre 65
aos corresponden a secuelas de esta enfermedad, con o sin tratamiento previo.
Objetivos Generales:
o Orientar la deteccin y tratamiento precoz de la DLC en el lactante,
particularmente en aquellos que presentan factores de riesgo.
o Mejorar la capacidad funcional y calidad de vida a largo plazo de las personas
portadoras de displasia.
o Disminuir la incidencia de enfermedad degenerativa de la articulacin, el dolor
y las limitaciones de la movilidad de las caderas afectadas en estos pacientes.
Objetivos especficos:
o Orientar la bsqueda activa de factores de riesgo en el recin nacido y su
manejo desde la unidad de neonatologa.
o Mejorar el diagnstico precoz a nivel de centros de atencin primaria de DLC y
unificar criterios para estudios diagnsticos y de derivacin.
o Disminuir los tiempos de acceso al especialista de los lactantes con sospecha
diagnostica.
o Reducir la necesidad de cirugas a largo plazo.
311
Recin nacidos y lactantes, particularmente aquellos que presentan factores de riesgo
de Displasia Luxante de Caderas. Esta gua no desarrolla el manejo y tratamiento de las
DLC que se presentan asociadas a trastornos neuromusculares o sndromes dismrficos.
3. GARANTAS GES:
Todo beneficiario durante el tercer mes de vida, tendr acceso a radiografa de
caderas.
Todo Beneficiario Recin Nacido o lactante menor de 1 ao:
o Con sospecha de radiografa de caderas o ecotomografa alterada tendr
acceso a confirmacin diagnstica.
o Con confirmacin diagnstica de displasia luxante de cadera tendr acceso
a tratamiento ortopdico.
o En tratamiento tendr acceso a continuarlo.
ee. Garanta de Oportunidad:
Screening de radiografa de caderas:
o Dentro de 30 das desde la indicacin.
Confirmacin diagnstica:
o Confirmacin diagnstica por especialista dentro de 30 das desde la
indicacin medica.
Tratamiento:
o Dentro de 15 das desde la confirmacin diagnstica por especialista.
ff. Garanta de proteccin financiera:
312
Tipode
Problema desalud IntervencinSanitaria
Prestacinogrupode
prestaciones
Periodicidad Arancel$ Copago% Copago$
Screening Displasia
Luxante de Caderas
DISPLASIA
LUXANTE DE
CADERA
9.440
20%
cada vez
Diagnstico
Confirmacin Displasia
Luxante de Caderas
1.890
13.100
20%
cada vez
Tratamiento
Por
tratamiento
2.620
79.100
20%
15.820
TratamientoOrtopdico
Displasia Luxante de
completo
Caderas
4. RECOMENDACIONES
a. Diagnstico:
Prevencin primaria.
No hay factores modificables que puedan aplicarse para la prevencin primaria de
la DLC.
Sospecha diagnstica
Hay fuerte evidencia derivada de estudio de cohorte y de casos y controles,
que indica que el antecedente de uno o ms de los siguientes factores de
riesgo debe hacer sospechar una DLC:
Sexo: entre 4 y 7 veces ms frecuente en mujeres que en hombres.
Presentacin en nalgas del feto, especialmente si el parto es por va vaginal: la
incidencia de DLC aumenta a 1 cada 35, en RN de sexo femenino.
Antecedentes familiares de primer grado de DLC: existe una indudable
influencia de factores hereditarios demostrado en 20% de los pacientes.
Examen fsico
Signo de Ortolani-Barlow positivo
Abduccin limitada
Presencia de otras malformaciones: especialmente alteraciones del pie (talo,
bot u otro) y tortcolis congnita.
Respecto a la asimetra de pliegues, se estima que tiene muy pobre sensibilidad y
especificidad como predictor de DLC, y adems no existen estudios que la hayan evaluado
de manera confiable, por lo que su utilidad es dudosa.
313
La presencia de uno o ms factores de riesgo y/o signos fsicos, permiten establecer la

sospecha de DLC en el RN tempranamente. Consecuentemente, por la importancia del
diagnstico y tratamiento precoz y para evitar latencias en el acceso al especialista, el RN
debe ser dado de alta desde la maternidad o unidad de neonatologa, con la interconsulta.
Asimismo, se recomienda que los profesionales de la APS u otros profesionales
responsables del seguimiento del RN, debidamente capacitados, deriven a especialista
apenas surja la sospecha diagnstica de DLC.
Confirmacin diagnstica y etapificacin :
Aunque la evidencia es controvertida respecto al valor de la ecografsistemtica, entre
los especialistas nacionales hay consenso en realizarla en nios que tienen factores de
riesgo. La sensibilidad del examen es cercana al 90% y su especificidad alcanza el 97% (los
valores predictivos varan segn la poblacin estudiada). El valor de este examen, aunque
es equipo y operador dependiente, est dado por la posibilidad de diagnstico precoz
desde la segunda semana de vida y por ser inocuo. Se recomienda efectuarlo despus de
la segunda semana de vida para limitar la ocurrencia de falsos positivos y la posibilidad de
sobretratamiento.
La sensibilidad de la radiografa es menor en los tres primeros meses, dado que gran
parte de la articulacin es cartilaginosa y transparente a los rayos X. Sin embargo el panel
recomienda realizar una radiografa al mes en los nios de riesgo y posteriormente
mantener el esquema de screening a los 3 meses de vida, con radiografa de pelvis AP.
314
b. Tratamiento:
El objetivo del tratamiento es obtener y conservar una reduccin concntrica y estable
de la cadera.El RN tiene un gran potencial de remodelacin, por lo que al mantener una
posicin que favorezca la reduccin de la cadera (en flexin y abduccin), es posible un
desarrollo ptimo de la articulacin. Por ello, el diagnstico antes del mes de vida, permite
el tratamiento precoz que incide positivamente en su resultado.Iniciar tratamiento
ortopdico al comprobar existencia de DLC.
Las principales terapias que han demostrado efectividad en el tratamiento de la DLC
son:
Aparato de Pavlik
Cojn de Frejka
Botas de yeso con yugo en abduccin
Calzn de yeso en posicin humana
Traccin de partes blandas con abduccin progresiva.
El aparato de Pavlik, en sus diferentes modelos, es el mtodo universalmente
aceptado como el ms adecuado.Las botas con yugo y el yeso en posicin humana se
utilizan habitualmente despus de tratamiento quirrgico. Sin embargo, pueden ser
prescritos como complemento al tratamiento ortopdico, cuando el lactante por su edad
ya no acepta las correas o existe fracaso de mtodo de Pavlik.
El doble o triple paal no es efectivo en el tratamiento de la DLC, slo puede aceptarse
como medida complementaria.
Tratamiento quirrgico: se plantea ante el fracaso del tratamiento ortopdico y/o
diagnstico tardo.
c.Seguimiento
El seguimento debe ser Realizado por ortopedista.
Criterios de contrarrefencia a la atencin primaria
Cuando el mdico ortopedista haya descartado cualquier grado de displasia
luxante de cadera.
Cuando despus del tratamiento efectuado se compruebe normalidad de las
caderas.
315
Dado que la D.L.C. se presenta en organismos en desarrollo, es conveniente

controlar clnica y radiogrficamente, cada 2 a 4 aos, a todo nio que haya
necesitado tratamiento, hasta completar el desarrollo puberal.
316
5. ANEXOS
a) Factores de riesgo
b) RN o lactante con factores de riesgo o examen fsico sospechoso de DLC
317
c) Lactante de 3 a 12 meses de vida con examen fsico, ecografa o radiografa alterados
d) Lactante mayor de 1 ao con DLC (displasia o subluxacin)
318
PATOLOGA: Disrafias espinales " Guas Clnicas Minsal 2011

15.
INTRODUCCIN:

Corresponde a patologas derivadas del defecto en el cierre del tubo neural, con
formando aun amplia variedad de lesiones dentro de estas se ven dos variantes:
Disrafia espinal oculta: formas ms comn y ms leve en la cual una o ms vertebras

estn malformadas y la piel esta indemne. Puede ser o no sintomtica con variables
grados de compromiso llegando hasta paralisis incompleta con disfuncin urinaria e
intestinal. Debe sospecharse ante la presencia de quiste piloso, hemangiomas, sinus
drmico e hiperpigmentacin y/o aparicin de signos clnicos de compromiso medular.
Disrafia espinal abierta: incluye el Meningocele que es una disrafia en que las
meninges sobresalen de la apertura espinal; puede o no estar cubierta por una capa
de pie, generalmente es poco sintomtico; y al Mielomeningocele constituye la forma
ms grave de Disrafia Espinal Abierta. Compromete la mdula espinal, la que junto a
las meninges y el lquido cefalorraquideo, estn contenidos en un saco qustico que
protruye a travs del defecto seo, pudiendo o no estar roto y originando sndromes
medulares de diversos grados de severidad.
b. Epidemiologa:
Se estima una tasa de 7.8 (defectos tubo neural) y 3.9 (Disrafia Espinal) x 10.000
Recin Nacidos vivos y muertos con peso sobre 500g., todo esto post la implementacin
del programa de fortificacin de harinas (ao 2000) lo que ha mejorado
considerablemente considerando las tasas previas 17 y 8.7 x 10.000. En chile se esperan
166 casos nuevos anuales, segn los 260.000RN vivos anuales; se estima adems que
existiran en chile sobre 4.000 portadores de disrafia solo tomando a los nacidos vivos
entre 1974 y 2000.
Reducir la incidencia de disrafias espinales apoyando con medidas individuales las
polticas pblicas que han impactado en su reduccin
Mejorar, con un enfoque biopsicosocial, el manejo del embarazo y parto cuando se ha
hecho el diagnstico prenatal de disrafia.
Mejorar el manejo neonatal del infante nacido con disrafia, prevenir complicaciones
secundarias, y reducir el impacto en la madre y ncleo familiar.
Facilitar el acceso y disminuir las inequidades en el manejo eficaz de infantes y
personas portadoras de disrafia espinal en Chile
319
Apoyar al personal de salud en el tratamiento integral de personas portadoras de

disrafia espinal, usando la mejor evidencia disponible.
Apoyar a los padres y/o cuidadores en el manejo de la persona con disrafia espinal,
integrndolos tempranamente en el tratamiento de ellos.
Contribuir a la organizacin de la atencin de personas portadoras de disrafia en Chile,
usando la mejor evidencia disponible.
Reducir los costos/pas en salud y socioeconmicos que involucra esta patologa.
Esta gua est dirigida a orientar el manejo de la embarazada a cuyo hijo se le ha
diagnosticado una disrafia en forma intrauterina, el tratamiento del nio(a) que nace con
una disrafia abierta en sus dos primeros aos de vida y de la persona en la que se
sospecha una disrafia oculta, tambin pretende orientar a las mujeres portadoras de
disrafia espinal o madres de nios(as) portadores que deseen procrear. Aun cuando las
personas portadoras de una disrafia espinal sintomtica requerirn un seguimiento de por
vida, esta gua se remite a los desafos y cuidados que se plantean en los primeros dos
aos.
3. GARANTAS GES:
Todo Beneficiario menor de 15 aos:
reintervenciones.
electrodo, segn corresponda, tendr acceso a tratamiento y seguimiento. Se
excluye Trasplante cardaco.
gg. Garanta de Oportunidad:
Diagnostico
o Disrafia Abierta: Dentro de las primeras 12 horas desde el nacimiento.
o Disrafia Cerrada: Consulta con Neurocirujano: Dentro de 90 das desde la
sospecha.
320
Tratamiento
o Disrafia Abierta:
o Ciruga: dentro de 72 horas desde el nacimiento.
o Vlvula derivativa: dentro de 90 das desde la indicacin mdica.
o Control con Neurocirujano: dentro de 15 das desde el alta
hospitalaria.
o Disrafia Cerrada:
o Ciruga: dentro de 60 das desde la indicacin mdica.
o Control con Neurocirujano: dentro de 15 das desde el alta
hospitalaria.
Seguimiento: Con tratamiento de disrafia abierta, tendr acceso a

rehabilitacin dentro de 6 meses desde la indicacin mdica.
hh. Garanta de proteccin financiera:

Tipo de Intervencin
Sanitaria
Diagnstico
Tratamiento
Seguimiento
Periodicidad
Arancel
($)
Copago
%
Copago
$
Confirmacin Disrafia Espinal Abierta
Cada vez
86.740
20%
17.350
Confirmacin Disrafia Espinal Cerrada
Cada vez
222.030
20%
44.410
Intervencin Quirrgica Integral Disrafia Cada vez

Espinal Abierta
3.057.650
20%
611.530
Intervencin Quirrgica Integral Disrafia Cada vez

Espinal Cerrada
1.359.890
20%
271.980
Evaluacin post-Quirrgica Disrafia Espinal Por

evaluacin 98.430
Abierta
completa
20%
19.690
Evaluacin post-Quirrgica Disrafia Espinal Por

evaluacin 131.740
Cerrada
completa
20%
26.350
Recambio Valvular Espina Bfida Abierta
1.015.050
20%
203.010
46.590
20%
9.320
Cada vez
Rehabilitacin 1er y 2 Ao Paciente con Mensual

Espina Bfida Abierta
321
4. RECOMENDACIONES
a. Diagnstico:
Prevencin Primaria
A nivel poblacional la principal medida es el enriquecimiento de la harina de trigo con
Acido Folico. Pero en poblacin de riesgo mayor (no consumen pan, uno o mas hijos con
disrafia, antecedentes familiares hasta tercer grado, portadoras de disrafia espina) se
recomienda programar sus embarazos y recibir 4 mg/dia de acido folico dos meses antes y
hasta completar el primer trimestre de gestacin, si no tiene condiciones para
programarlos, suplementacin durante toda la etapa fertil
Tambin tienen mayor riesgo: Mujeres Obesas, con diabetes o que estn en tratamiento
con Carbamazepina o Acido Valproico. En ellas se recomienda suplementacin y adecuado
control de patologa de base y evitar en lo posible Carbamazepina y Acido Valproico, si
desean embarazarse.
Diagnstico
Pueden ser diagnosticada en forma prenatal con la determinacin de Alfa feto proteina
desde la semana 16 de embarazo, complementando con Alfa feto proteina y acetil
colinesterasa de liquido amniotico, logrando detectar un 99% de los fetos afectados. Sin
embargo, el 98% del diagnostico prenatal es por Ultrasonografa (20-24 semanas), por lo
que debe buscar dirigidamente en todos los controles prenatales.
En el periodo Neonatal, la sospecha de disrafia espinal oculta se puede presentar ante la
presencia de:
Lipomas
Angiomas
Tricomas
Sunis drmicos
Deformidades del pie (pie bot)
Deformidades de columna
Movilidad disminuida de extremidades inferiores
Infeccin urinaria
Retencin de orina
Constipacin
Atona anal
322
Tambien puede ser asintomatica y en un pequeo porcentaje de personas puede

sospecharse en periodos de crecimiento rapido (preadolescencia), en donde pueden
observarse deformidades progresivas de pie y/o signos de vejiga neurognica, siendo lo
mas frecuente la incontinencia e infecciones urinarias a repeticin y/o cuadros de
constipacin crnica y/o escoliosis. Si la persona ha desarrollado el desarrollo puberal, no
presenta sintomas ni signos de deterioro neurologico y la espina bifida oculta es solo un
hallazgo imagenologico en el marco de otro estudio diagnostico, no esta indicado iniciar
estudio ni derivar a neurocirujano.
Criterios de derivacin a especialista

Una vez pesquisada la sospecha de Defecto del Tubo Neural, la paciente debe ser referida
al nivel secundario o terciario para una evaluacin ecogrfica de mayor nivel y
planificacin del control del embarazo, tiempo y lugar adecuado del parto para su
resolucim quirrgica post natal.
Si el diagnostico es en el momento del parto y este se ha producido en un hospital donde
no estan las condiciones para proceder al cierre del defecto, se debe realizar el traslado
con el recien nacido una vez estabilizado hemodinamicamente, para su resolucin.
En el caso de las disrafias ocultas, frente a la sospecha clinica el paciente debe ser
derivado y evaluado en un periodo no mayor a 3 meses.
323
b. Tratamiento:
Se realiza un tratamiento quirrgico de acuerdo a lo que el especialista y el equipo
estime correcto segn el caso, este debe ser antes de las 72 hrs a menos que los padres o
consejo de etica mediante un consentimiento informado no lo estime conveniente.
Se debe realizar un seguimiento multidisciplinario lo antes posible, y permanecer
durante toda la vida. Luego de la ciruga se debe solicitar evaluacin por fisiatra par
aordenar el plan de seguimiento y coordinar la accin de todos los profesionales.
Los controles con neurocirujano comienzan a los 15 das por quirrgico, posteriormente
cada 6 meses y luego cada un ao hasta completar el desarrollo puberal, luego de este se
evalua caso a caso. Todo este plan de seguimiento debe serrealizado en conjunto con los
padres.
324
5. ANEXOS
e) Algoritmo APS
Busqueda de signos
predermicos de disrafia
en el control del nio
sano de morbilidad
Pediatrica
CONFIRMA
Si
NO
EVALUACIN POR
NEUROCIRUJANO
ANTES DE 3 MESES
CONTROLES
HABITUALES
DESCARTA
Controles habituales
en atencin primaria
325
CDIGO SCM: 9.11.1.5

PATOLOGA: Epilepsia en el nio " Guas Clnicas Minsal 2008
16.
INTRODUCCIN:

La epilepsia es una alteracin de la corteza cerebral, que se manifiesta clnicamente
como eventos discontinuos denominados crisis epil pticas. Es una manifestacin crnica
frecuente, de diversa etiologa que se manifiesta en forma episdica. Se manifiesta en
forma bimodal, en las primera dos dcadas y despus de los 60 aos.
b. Epidemiologa:
La prevalencia en Chile es de 10.8 17 x 1000 habitantes y la incidencia 114 x 10000
habitantes al ao. Aumenta la mortalidad global en 2-3 veces; si se trata adecuadamente
el 70 -80% de la poblacin afectada podra tener una vida normal o ser dado de alta.
Orientar a mdicos generales, mdicos especialistas pediatras o neurlogos y a

otros profesionales de la salud en el manejo ptimo de la epilepsia en el nio, en
etapa de diagnstico y de tratamiento.
Orientar en la utilizacin adecuada en los recursos sanitarios disponibles.
Beneficiar a nios con epilepsia, para otorgarles una atencin homognea y de
calidad contrastada.
Mejorar la distribucin de los pacientes en la Red Asistencial.
Est definido para la atencin de nios con epilepsia que se atienden en la Red de
referencia y contrareferencia entre los niveles primarios y secundarios de los servicios de
salud en el sistema public; tambin incluye el nivel terciario quirrgico, sin extenderse en
ste tipo especfico de pacientes.
326
3. GARANTAS GES:
Todo Beneficiario desde un ao y menor de 15 aos:
Con sospecha a partir del 1 Julio de 2013, tendr acceso a evaluacin inicial
durante 180 das y confirmacin diagnstica
ii. Garanta de Oportunidad:
Diagnstico:
o Evaluacin por espiecialista dentro de 60 das desde la derivacin.
Tratamiento:
o Dentro de 7 das desde la confirmacin diagnstica por especialista.
jj. Garanta de proteccin financiera:
Tipo de Intervencin
Sanitaria
Tratamiento
Prestacin o grupo de prestaciones
Periodicidad
Arancel $
Copago
%
Copago $
Tratamiento Integral ao 1 Nivel Primario por control

Epilepsia No Refractaria
15.160
20%
3.030
Tratamiento Integral ao 2 Nivel Primario por control

Epilepsia No Refractaria
7.980
20%
1.600
Tratamiento Ao 1 Especialidad Epilepsia por control

No Refractaria
25.800
20%
5.170
Tratamiento Ao 2 Especialidad Epilepsia por control

No Refractaria
12.080
20%
2.410
Seguimiento Refractaria Ao 3 Epilepsia no por control

Refractaria
7.510
20%
1.500
Seguimiento Refractaria Ao 4 Epilepsia no por control

Refractaria
14.340
20%
2.8 70
327
4. RECOMENDACIONES
a. Diagnstico:
328
Anamnesis:
Precisar todos los sntomas y signos que preceden la eventual prdida de conciencia,
dando nfasis en el orden de aparicin y la duracin de cada uno de estos.
Prestar atencin a la presencia de eventuales signos marcadores (que orientan a un
tipo particular de crisis) y pesquisar dirigidamente la existencia de otros sntomas o
signos habitualmente asociados al signo marcador.
Pesquisar dirigidamente signos que permitan sospechar que el paciente sufri una
crisis convulsiva (mordida de lengua o de mejillas, mialgias, cefalea, seales de haber
orinado o defecado).
Pesquisarn signos indirectos que permitan estimar la duracin de la fase amnsica,
(en segundos, compatible con ausencias, en menos de cinco minutos, compatible con
crisis parcial compleja o en decenas de minutos, compatible con la fase confusional
postcrtica de una crisis convulsiva generalizada). Uno de los criterios ms tiles es el
tiempo necesario para desplazarse entre el ltimo punto que el paciente recuerda
antes de perder la conciencia y el punto en que volvi plenamente en s.
Interrogatorio del testigo:
Se solicitar al testigo describir todos los signos que preceden la eventual prdida de
conciencia, en su orden de aparicin, y precisando su duracin.
Se analizar luego todo lo que ocurre durante la fase de prdida de conciencia:
o Automatismos:
Precisar la naturaleza: simples o elaborados.
Precisar la calidad: oroalimentarios, gestuales, de deambulacin,
verbales, etc.
o Cadas:
Precisar atona o hipertona
Precisar movimientos previos o en curso de la cada (orientacin o
versin ceflica, movimientos de extremidades, enrrollamiento).
Precisar si, una vez que en el suelo hace o no movimientos, y la
naturaleza de los movimientos (clonas, tnico-posturales, seudointencionales, movimientos evidentemente intencionales).
o Convulsiones:
Precisar la duracin de esta fase.
o Pesquisar eventuales signos vegetativos (cianosis, palidez, hipersalivacin,
broncorrea, miccin o defecacin).
o Pesquisarn eventuales signos que orienten a un origen focal (desviacin de la
comisura bucal, clonas faciales lateralizadas, mayor violencia o mayor duracin
de las clonas sobre las extremidades de un lado que sobre las del otro).
o Si el testigo es un mdico se esperar que sea capaz de informar sobre el
estado de las pupilas (midriasis o no), sobre la ocurrencia o no de respuestas
de defensa y sobre la presencia o no de signo de Babinski.
329
Se analizar finalmente la fase post crtica, precisando la ocurrencia o no de fase

confusional post crtica (evidente para el testigo cmo una fase durante la cual el
comportamiento del paciente es francamente anormal) y su duracin.
Semiologas incompatibles con mecanismo comicial:
Atona generalizada prolongada por minutos de duracin,
Hipertona generalizada prolongada por minutos de duracin.
Discordancia entre los elementos semiolgicos.
o Ejemplo: una paciente con aparente crisis convulsiva generalizada que
presenta resistencia a la apertura ocular pasiva o/y oposicin a la
movilizacin pasiva de las extremidades o/y movimientos de defensa
dirigidos o/y respiracin profunda y regular.
En pacientes que han recibido ya un diagnstico y un tratamiento por epilepsia,
una historia de respuestas aleatorias al tratamiento particularmente si incluye
agravacin en curso de tratamiento antiepilptico y mejoras en curso de
tratamientos potencialmente epileptgenos, tales como los antidepresivos o los
neurolpticos).
Alta frecuencia de crisis, aparentemente severas (convulsivas) sin secuelas.
Los sntomas y signos habituales de crisis de epilepsia no son patognomnicos de dicha
enfermedad, podran tener un mecanismo epilptico, o bien, ser de una naturaleza no
epilptica.
1.- Posible epilepsia:

Uno o ms de eventos caracterizados por alteracin de conciencia, cada, sacudidas
violentas, sugiere crisis tnico-clnica generalizada.
Historia de eventos caracterizados por prdida de conciencia breve, sin cada ni
convulsiones: sugiere ausencias o crisis parciales complejas.
Historia de eventos caracterizados por alteracin de conciencia con comportamiento
automtico, sugiere crisis parciales complejas con automatismos.
Historia de eventos dominados por movimientos anormales, involuntarios, con
conciencia conservada, sugiere crisis parcial simple de semiologa motora.
Historia de eventos caracterizados por un mismo tipo de sntoma neurolgico anormal
de duracin breve (menos de 5 minutos): sugiere crisis parcial simple.
2.- Probable epilepsia:
Cuando adems los sntomas o signos no son explicables por ningn otro tipo de crisis
orgnicas.
3.- Epilepsia de certeza:
330
Los sntomas aparecen en secuencia temporal y anatmica, correspondiendo al

inicio de la propagacin de la descarga epilptica a travs de la corteza cerebral,
con otros sntomas y signos de manera estereotipada de un episodio al otro.
El patrn resultante es compatible con alguno de los tipos de crisis descritos en las
clasificaciones internacionales de crisis y de epilepsias (ILAE).
Diagnstico diferencial:
Eventos paroxsticos pueden ser confundidos con crisis epilpticas. Ellos son los
siguientes:
Causales de compromiso de conciencia:
- Sncope (no cardiognico o cardiognico).
- Accidentes isquimicos transitorios.
- Hipoglicemia.
- Crisis de pnico
Causales de movimientos anormales:

- Cataplexia.
- Temblor,
Coreoatetosis,
Distona
paroxsticas o Tics.
- Vrtigo paroxstico.
- Aura migraosa.
- Patologa del sueo REM.
- Episodios de descontrol de impulsos.
Todo nio con una primera crisis no febril, debe ser evaluado lo ms pronto posible por un
neurlogo, para asegurar un diagnstico preciso y precoz.
Confirmacin diagnstica: Mdico especialista (Neurlogo infantil) :
El mdico general puede asumir la responsabilidad del diagnstico e inicio de tratamiento,
slo cuando, por razones geogrficas o climticas, sea imposible obtener consulta
oportuna con el neurlogo.
El neurlogo no puede limitarse a un diagnstico amplio de epilepsia. Desde la primera
consulta debe intentar al menos una clasificacin de la epilepsia.
La decisin acerca de la naturaleza epilptica o no epilptica de las crisis debe basarse en
el anlisis del conjunto de sntomas y signos en curso de la crisis, considerando en
particular su secuencia de ocurrencia. No es posible hacer un diagnstico basados en la
presencia o ausencia de sntomas o signos aislados.
Los nios con epilepsia, sus familiares o cuidadores deben tener acceso a informacin
acerca de: epilepsia en general, opciones de diagnstico y tratamiento, medicamentos y
efectos colaterales, tipo de crisis, eventos provocadores de crisis, manejo de crisis,
aspectos psicolgicos, beneficios sociales, pronstico, muerte sbita y epilepsia, aspectos
educacionales, status epilptico, planificacin familiar en mujeres adolescentes.
Exmenes Complementarios en el Diagnstico de las Epilepsias:
331
Electroencefalograma (EEG):
o En los pacientes que requieran un Electroencefalograma (EEG), se recomienda
realizarlo lo antes posible despus de una crisis.
o El EEG debe realizarse solamente como apoyo diagnstico de la epilepsia.
Exmenes generales:
o Luego de una primera crisis, es necesario realizar estudios de sangre de rutina para
identificar causas metablicas comunes de crisis, tales cmo anormalidades de
electrolitos, glucosa, calcio, magnesio, enfermedades hepticas o renales. A veces
se justifica pesquisar txicos. Se requiere puncin lumbar si se sospecha meningitis
o encefalitis.
o En caso de duda diagnstica debe solicitarse un Electrocardiograma.
o Debe considerarse evaluacin neuropsicolgica en nios con epilepsia y problemas
de aprendizaje.
Neuroradiologa:
o La resonancia magntica cerebral es el estudio por imgenes de eleccin
enpacientes con epilepsia y es particularmente til en quienes, la historia, el
examen neurolgico o el EEG, sugieren origen focal de sus crisis, en quienes las
crisis, persisten a pesar de un frmaco de primera lnea correctamente realizado,
en aquellos nios con inicio de las crisis antes de los 2 aos de edad.
o No se necesitan neuroimgenes como examen de rutina, cuando se tiene un
diagnstico confiable de epilepsia generalizada idioptica y si hay respuesta rpida
y completa a los medicamentos antiepilpticos de primera lnea.
b. Tratamiento:
La decisin de iniciar la terapia con frmacos antiepilpticos en un paciente debe ser

efectuado por el mdico especialista en acuerdo con la familia o cuidadores.
El tratamiento farmacolgico para la epilepsia se debe iniciar una vez confirmado el
diagnstico y luego de la ocurrencia de 2 ms crisis epilpticas espontneas.
De manera excepcional, existe la indicacin de iniciar el tratamiento en la ocurrencia
de una primera crisis de epilepsia generalizada.Cuando:
o El paciente tiene una historia previa de mioclonias, ausencias o crisis parciales.
o El EEG muestra alteraciones inequvocas de descargas epilpticas.
o El nio tiene lesiones o malformaciones congnitas de la corteza cerebral.
o El mdico o el nio y su familia considera inaceptable el riesgo de tener
recurrencia de crisis.
o Existe dficit neurolgico en el examen fsico.
Farmacoterapia
332
El frmaco debe ser seleccionado de acuerdo al tipo de sndrome, tipo de crisis,

comorbilidad del paciente y comedicacin que reciba.
En pacientes recin diagnosticados con crisis parciales y crisis tnico clnicas
generalizadas, se usan:
Frmacos de primera lnea
Frmacos de segunda lnea
Carbamazepina (CBZ)
Fenobarbital (FB)
Fenitona (FT)
Clonazepam
cido valproico (AVP).
Clobazam
Si no se logra control de crisis en monoterapia, agregar AVP a la CBZ o a la FT, o
agregar FT o CBZ al AVP.
Los pacientes deben iniciar la terapia farmacolgica con un solo antiepilptico y se les
debe advertir los efectos secundarios y de la eventualidad de fracaso de la terapia a
pesar del tratamiento bien llevado, lo que determinar intentar con un segundo
frmaco de segunda lnea o frmacos nuevos.
Los nuevos frmacos antiepilpticos o frmacos noveles Gabapentina
(GBP),Lamotrigina, Topiramato, Levetiracetam (LEV) y Oxcarbazepina (OXC), se
recomiendan como terapia de asociacin cuando el paciente no ha obtenido respuesta
satisfactoria a los frmacos de primera y/o de segunda lnea en monoterapia o
terapias asociadas, o bien, cuando el paciente ha presentado un perfil de efectos
secundarios intolerables a estos frmacos iniciales.
La mantencin del tratamiento va a depender del plan diseado por el mdico
especialista (decidir la frecuencia de los controles, considerar el tipo y la frecuencia de
crisis, las respuestas clnicas as cmo los efectos secundarios de los frmacos).
La adherencia al tratamiento debe ser ptima, tomando en cuenta los siguientes
hechos:
o Educar a los pacientes y su familia, en relacin a los objetivos del tratamiento.
o Indicar esquemas teraputicos de la forma ms sencilla posible.
o Establecer la mejor relacin entre el equipo tratante, los pacientes y el entorno
familiar.
o Considerar los efectos colaterales de los frmacos en relacin a la actividad
social o educacional del paciente.
Indicacin de Medicin de Niveles Plasmticos de frmacos antiepilpticos:

o Sospecha de una mala adherencia teraputica en los frmacos preescritos.
o Sospecha de toxicidad farmacolgica.
o Necesidad de ajustar la dosis del frmaco.
o Interacciones con otros frmacos.
o En condiciones especficas, como un status epilpticos, embarazo y/o
comorbilidad mdica severa.
333
Suspensin de frmaco al final del tratamiento: Debe ser realizada por neurlogo.
Debe realizarse lentamente (por lo menos 2 a 3 meses cada frmaco), por riesgo de
recurrencia de crisis. No debe efectuarse antes de los 2 aos de tratamiento sin crisis.
Efectos secundarios de los frmacos antiepilpticos:
o Ellos constituyen uno de los factores que con mayor frecuencia motivan
lainterrupcin de la terapia antiepilptica. Muchos de los efectos secundarios
sondiscretos o de menor cuanta y no interfieren con la calidad de vida.
o Exantema cutneo: El efecto secundario ms comn, que ocurre
aproximadamente en un 10% de los pacientes en terapia con Carbamazepina,
Fenitona y Lamotrigina. Ello se resuelve generalmente con interrupcin de la
terapia farmacolgica. Uno de cada 1000 pacientes puede presentar reacciones
graves, lo que generalmente ocurre cuando la introduccin del frmaco se
realiza con dosis iniciales muy altas.
o Hipersensibilidad: En pacientes tratados a largo plazo, aparecen sntomas como
fiebre,exantema, linfadenopata y falla multiorgnica ocurre aproximadamente
en 4 de cada10.000 pacientes en tratamiento con Carbamazepina, Lamotrigina,
Fenitona ofenobarbital.
o Discrasias sanguneas: Como por ejemplo, la leucopenia por Carbamazepina y
latrombocitopenia por cido Valproico generalmente son discretas. Las
alteracioneshematolgicas severas ocurren en 6 de cada 10.000 pacientes.
o Hiponatremia (sodio menor que 135 meq/lt): Se encuentra aproximadamente
en un20% de pacientes que toman Carbamazepina u Oxcarbazepina, la cual
generalmentees bien tolerada.
o Reacciones psicticas: Ocasionalmente se pueden observar en pacientes que
inician laterapia con una nueva droga antiepilptica, por lo que se deben
consignar losantecedentes psiquitricos previos y observar su reversibilidad al
suspender la droga.
Recomendaciones teraputicas no farmacolgicas:
Con el propsito de evitar recada de crisis en pacientes que estn bien medicados, de
acuerdo al tipo de crisis y diagnstico sindromtico se debe sugerir:
Mantener buena adherencia a los frmacos y no efectuar suspensiones sin indicacin
del especialista.
No consumir alcohol ni drogas psicotropas.
Evitar la privacin de sueo.
Epilepsia y Mujer Adolescente:
En las mujeres que tienen epilepsia y en edad frtil, debe considerarse el uso
deanticonceptivos hormonales y el embarazo. La eleccin de los frmacosantiepilpticos,
debe estar determinado fundamentalmente, por factores que consideren el
334
potencialteratognicos de los antiepilpticos y la interaccin con losanticonceptivos

hormonales, as como los efectos cosmticos que puedan produciralgunos frmacos.
Manejo del status convulsivo tnico clnico generalizado:

En una crisis prolongada de menos de 5 minutos, el diazepam rectal es seguro y efectivo
como tratamiento de primera lnea. El midazolam bucal puede ser otra alternativa ms
fcil de utilizar.
0-5 minutos:
o ABC de reanimacin bsica.
o Confirmar diagnstico de Status convulsivo.
o Soporte y monitoreo hemodinmico y cardiovascular, incluyendo va venosa,
sondaFoley, oxigenoterapia y muestras para hemograma, uremia, glicemia, gases
arteriales,electrolitos plasmticos, pruebas coagulacin y enzimas hepticas. Dejar
5 ml desuero y 50 ml de orina para anlisis de niveles de anticonvulsivantes y
screeningtoxicolgico.
o Segn el contexto clnico, solicitar Rx Trax, Tomografa AxialComputarizada y/o
Resonancia Magntica cerebral y puncin lumbar.
o Lorazepam 0.1 mg/kg Endovenoso (EV) a velocidad de 2 mg/min, o diazepam 10
20mg. E.V. a velocidad de 5 mg/min, como droga de segunda lnea.
6-10 minutos:
o Solicitar Electrocardiograma y Electroencefalograma.
o Buscar signos neurolgicos focales.
o Si la crisis no cesa, repetir dosis de lorazepam o diazepam.
o Tiamina 100 mg E.V. seguido de 50 ml de solucin glucosada al 50%.
10-30 minutos:
o Si persisten crisis, usar Fenitona 15-20 mg/kg, E.V., a no ms de 50 mg/min,
bajomonitoreo de presin arterial y frecuencia cardaca. Si al cabo de su
administracin nocesan las crisis, agregar 5 mg/kg E.V., que puede repetirse si es
necesario. Se debevigilar las reacciones alrgicas cutneas.
o Controlar con electroencefalograma. En caso de haber cesado crisis, descartar
statusno convulsivo.
30-90 minutos:
o Si persisten crisis, intubar.
o Administrar Fenobarbital 10-15 mg/kg/dosis a 100 mg/min.
o Si no es efectivo, iniciar coma barbitrico con uno de los siguientes: Propofol: 1-2
mg/kg en bolo y luego 2 a 10 mg/kg/hora, titulando segn efecto o Midazolam:
0,1 0,2 mg/kg en bolo, y luego 0,05 a 0,5 mg/kg/hora,titulando segn efecto o
Tiopental 3-5 mg/kg de carga E.V. y luego titular dosis de 0,3 a 9mg/kg/hora segn
335
respuesta. Como alternativa usar Pentobarbital a 10mg/kg E.V a pasar en una hora
seguido de dosis de mantencin 1mg/kg/hr.
Control o monitoreo con electroencefalograma. Mantener al menos 12 horas sin crisis
clnicas o elctricas, para luego disminuir dosis progresivamente.
5. ANEXOS
f) Flujograma de edrivacin del nio con epilepsia en la red asistencial
g) Tratamiento con frmacos antiepilpticos de primera y segunda lnea segpun tipo de

crisis
336
337
CDIGO SCM: 9.11.1.6

PATOLOGA: Estrabismo en menores de 9 aos " Guas Clnicas Minsal 2010
17.
INTRODUCCIN:
Ambliopa: disminucin de agudeza visual uni o bilateral, sin causa orgnica, que
ocurre en nios menores de 9 aos. Posee diversas causas, siendo el estrabismo la
principal; es potencialmente reversible con tratamiento oportuno.
Exodesviacin: estrabismo con desviacin de los ojos hacia afuera (divergente), siendo
la exotropia la desviacin permanente y la exoforia la desviacin latente.
Endodesviacin: estrabismo con desviacin de los ojos hacia adentro (convergente),
siendo la endotropia la desviacin permanente y la endoforia la desviacin latente.
Estrabismo: desviacin manifiesta, permanente o intermitente, de la lnea primaria de
visin.
o Causas: alteraciones de la refraccin, problemas sensoriales, alteraciones
anatmicas, alteraciones motoras o dficit inervacional.
o Es ms frecuente en nios con discapacidad mental (Down, parlisis facial,
disostsis craneofacial), prematuros y nios con antecedentes familiares de
estrabismo.
b. Epidemiologa:
Su prevalencia va entre 2 a 6%, donde en Chile se da en aproximadamente 1% de la
poblacin infantil, alterando el desarrollo visual del nio si no se detecta y trata
oportunamente. Los estrabismos no tienen correccin espontanea, donde 50% de los
enfermos desarrollan ambliopa y alteraciones en la profundidad de la percepcin, retraso
del desarrollo psicomotor y dificultades en la percepcin visual.
Aportar recomendaciones sobre el manejo del estrabismo en menores de 9 aos,

basadas en la mejor evidencia cientfica disponible, y adecuadas al contexto nacional.
Disminuir la variabilidad de la atencin de los pacientes portadores de estrabismo.
Orientar a mdicos de atencin primaria y pediatras sobre los criterios de derivacin
aespecialista de los pacientes con sospecha de estrabismo.
338
Apoyar la identificacin de estndares para la evaluacin de estructuras, procesos y

resultados de las instituciones involucradas en el manejo de pacientes con estrabismo.
Apoyar la definicin del rgimen de garantas explcitas en salud, en lo que se refiere al
estrabismo.
Esta gua est orientada al diagnstico y tratamiento de los 7 grupos principales de
estrabismo.
Endotropia precoz.
Exotropia permanente.
Endotropia esencial o infantil.
Secuelas de estrabismos paralticos

restrictivos o sensoriales
Endotropia acomodativa.
Estrabismos residuales o evolutivos

en pacientes ya tratados de
estrabismo.
Exotropia intermitente.
3. GARANTAS GES:
1. Todo Beneficiario menor de 9 aos:
Los beneficiarios mayores de 9 aos y que hayan tenido sospecha a partir del 1 de Julio de
2006, siendo menor de 9 aos, tendrn acceso a confirmacin y tratamiento.
kk. Garanta de Oportunidad:

Diagnstico:
o Confirmacin diagnstica por especialista dentro de 90 das desde la sospecha.
Tratamiento:
o Tratamiento medico: dentro de 30 das desde la confirmacin.
o Tratamiento quirrgico: dentro de 90 das desde la indicacin mdica.
o Control medico dentro de 30 das desde el alta mdica.
339
ll. Garanta de proteccin financiera:

Tipo de
Intervencin
Sanitaria
Prestacin o grupo de
prestaciones
Periodicidad
Arancel
$
Copago
%
Copago
$
Diagnstico
Confirmacin Estrabismo
Menores de 9 aos
cada vez
48.450
20%
9.690
Tratamiento
Tratamiento Quirrgico
Ambulatorio Estrabismo
menores de 9 aos
cada vez
265.040
20%
53.010
Tratamiento Mdico Estrabismo

menores de 9 aos
cada vez
81.320
20%
16.
4. RECOMENDACIONES
a. Diagnstico:
El diagnstico y manejo oportuno y precoz es la clave para el desarrollo de la visin
binocular normal, evitando la ambliopa.
La pesquisa del estrabismo debe basarse en la sospecha clnica de los padres, mdicos
generales, pediatras y enfermeras, derivando a oftalmlogo - quien confirma o descarta el
diagnstico- a todo nio entre 0 y 9 aos que presente:
Anomala en la alineacin ocular.
Anomala en la motilidad ocular.
Tortcolis.
La derivacin deber ser:
Antes de 30 das en <18 meses.

Antes de 60 das en 18 meses < 6 aos.
340
Antes de 90 das en > 6 aos.

Es relevante saber que no todo estrabismo es primario, existiendo estrabismos como
manifestacin clnica de patologas orgnicas potencialmente graves e incluso fatales; por
ejemplo, un retinoblastoma. As todo paciente con estrabismo de aparicin brusca debe
recibir
una
evaluacin
tambin
por
un
neurlogo.
341
b. Tratamiento:
Mdico:
Lentes pticos que sirven para el tratamiento de gran porcentaje de los estrabismos,
siendo el acomodativo puro el nico tipo de estrabismo que puede lograr el
realineamiento ocular completo solo con lentes. Tambin estos sirven para tratar
ambliopas secundarias.
Sello ocular: usado en prcticamente todos los pacientes estrbicos, entregando
alternancia visual y promoviendo la buena agudeza visual de ambos ojos previo a la
ciruga. En exotropias intermitentes tiene un efecto antisupresivo que disminuye los
perodos de desviacin ocular, disminuyendo el porcentaje que requiera ciruga.
El
cumplimiento de la indicacin de sello ocular es fundamental para tratar la ambliopa y
lograr alternancia ocular en el preoperatorio.
Ciruga:
Con fines funcionales busca el alineamiento ocular, restituir la visin binocular y la

percepcin de profundidad (estereopsis).
Con fines no funcionales busca el realineamiento ocular que otorgue mejor apariencia
fsica, sin que conlleve beneficio sensorial.
342
Seguimiento de tratamiento mdico:

o < 18 meses: control cada 60 das.
o 18 < 6 aos: control cada 3 meses.
o 6 aos: control cada 4 meses.
Seguimiento de tratamiento quirrgico:
o Post operatorio: 48 horas, 7 das, al mes (establecer grado de alineamiento ocular
final, uso de lentes pticos para tratar ametropas y/o ajustar alineamiento ocular,
pesquisar complicaciones -musculo deslizado, granulomas conjuntivales-). Luego
del control del mes seguir el mismo esquema de seguimiento de tratamiento
mdico. Cualquier desalineamiento posterior a las 6 semanas post ciruga se debe
entender como un nuevo evento.
El estrabismo es una alteracin del alineamiento ocular que refleja un trastorno

neuromotor de base y que persiste toda la vida, por lo que los controles oftalmolgicos
deben mantenerse por aos (riesgo de ambliopa persiste hasta los 9 aos; riesgo de
desalineamiento ocular persiste durante toda la vida).
343
5. ANEXOS
a) Flujograma Manejo del paciente con Estrabismo en menores de 9 aos
344
CDIGO SCM: 9.11.1.7

PATOLOGA: Fisura labio palatina " Guas Clnicas Minsal 2009
18.
INTRODUCCIN:

1. La Fisura Labio-Palatina (FLP), es una de las malformaciones congnitas ms
frecuentes y se produce por una alteracin en la fusin de los tejidos que darn origen
al labio superior y al paladar, durante el desarrollo embrionario. Las fisuras
representan una condicin gentica, determinada por la presencia de varios genes y
un gen mayor.
2. Los problemas fundamentales a considerar, por constituir elementos asociados con el
desarrollo general, social y cognitivo de los pacientes fisurados, son:
o A nivel otorrinolaringolgico: hipoacusia, otitis media con efusin (OME) y
alteraciones del desarrollo del lenguaje; siendo las secuelas ms comunes otitis
medida crnica(OMC) con o sin colesteatoma y otopata adhesiva(OA).
o A nivel fonoaudiolgico: Retraso del lenguaje, alteraciones del habla y la voz
asociadas a insuficiencia velofarngea, la que habitualmente se traduce en
hipernasalidad, consonantes orales dbiles y articulaciones compensatorias.
o A nivel de estructuras faciales la falta de fusin de los procesos, lo que requiere
corregir malposiciones, alineando segmentos alveolares y posicionando
philtrum y columela.
o A nivel de estructuras dentarias, hipoplasias de esmalte y mal posiciones de los
dientes adyacentes a la fisura aumentan el riesgo de caries.
o A nivel psicolgico es importante lograr la adaptacin, satisfaccin y bienestar
interno del paciente.
b. Epidemiologa:
Su frecuencia mundial es de 1 por cada 1.200 nacidos vivos. En Chile afecta casi al
doble de la tasa mundial, 1.8 por cada 1.000 nacidos vivos aproximadamente.
345
Apoyar la toma de decisiones del equipo de salud multidisciplinario en relacin con el

diagnstico precoz, tratamiento, seguimiento y rehabilitacin del paciente fisurado.
Enfatizar la necesidad de una atencin coordinada, comprehensiva y accesible a las
necesidades individuales del paciente y su familia.
Orientar la entrega de atencin de calidad, basada en la mejor evidencia disponible,
para mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados por fisuras labiopalatinas,
en cualquiera de sus formas.
Identificar las intervenciones ms costo-efectivas para el tratamiento, seguimiento y
rehabilitacin del paciente con fisura.
La gua da recomendaciones, para las intervenciones multidisciplinarias en el
diagnstico prenatal y nacimiento, tratamiento, seguimiento y rehabilitacin del paciente
fisurado desde el nacimiento hasta los 15 aos de edad.
3. GARANTAS GES:
Todo beneficiario nacido, a contar del 1 de julio 2005, con fisura labiopalatina, est o
no asociada a malformaciones craneofaciales, tendr acceso a confirmacin diagnstica y
tratamiento, incluyendo rehabilitacin oral en menores de 15 aos.
mm.
Diagnstico:
o Dentro de 15 das desde la sospecha.
Tratamiento:
o Ortopedia Pre-quirrgica: para casos con indicacin, dentro de 45 das desde el
nacimiento.
o Ciruga Primaria: Primera Intervencin y Segunda Intervencin: dentro de 30
das desde la indicacin mdica.
o Ciruga Secundaria: dentro de 60 das desde la indicacin mdica
nn. Garanta de proteccin financiera:

346

Tipo de
Intervencin
Sanitaria
Periodicidad
Arancel
($)
Copago
%
Copago
$
Diagnstico
Confirmacin Fisura Labiopalatina
Cada vez
8.600
20%
1.720
Tratamiento
Ortopedia Prequirrgica
Cada vez
142.440
20%
28.490
Ciruga Primaria: 1 Intervencin
Cada vez
739.830
20%
147.970
Ciruga Primaria: 2 Intervencin
Cada vez
287.540
20%
57.510
Ciruga Secundaria
Cada vez
1.122.800
20%
224.560
Rehabilitacin Fisura Labiopalatina 1 ao
Anual
92.460
20%
18.490
Rehabilitacin Fisura Labiopalatina 2 ao
Anual
106.030
20%
21.210
Rehabilitacin Fisura Labiopalatina Preescolar

(3 ao al 6 ao)
Anual
186.190
20%
37.240
Rehabilitacin Fisura Labiopalatina Escolar (7

ao al 10 ao)
Anual
192.910
20%
38.580
Rehabilitacin Fisura Labiopalatina Escolar ao

11
Anual
192.310
20%
38.460
Seguimiento
4. RECOMENDACIONES
a. Diagnstico y tratamiento
FISURA LABIAL
La fisura labial es un defecto congnito en el labio superior uni o bilateral, donde falla la
fusin de la prominencia maxilar con la prominencia nasal medial. Se piensa que esto
puede ser causado por la falta de migracin del mesodermo en la regin ceflica.
a. Diagnostico
Sospecha
Periodo prenatal:La ecografa 3D en la actualidad puede diagnosticar fisura labial a

paritr de las 16 semanas de gestacin.
Confirmacion diagnstica
Nacimiento: Se realizar en base a examen clnico realizado por Cirujano Infantil,

Mxilo-facial o Plstico, a todo nio(a) nacido con fisura labial que sea derivado
desde la maternidad, por el equipo peditrico, en un plazo mximo de 15 das
desde la derivacin.
347
b. Tratamiento
Las tcnicas quirrgicas para corregir estas anomalas congnitas son muy variadas. Todas
ellas consisten en incisiones en los bordes de las fisuras que permiten reubicar los tejidos.
Tanto piel, msculo y mucosa se recolocan en su posicin correcta para dar un aspecto
armnico, simtrico funcional y esttico a la cara del nio.
Prequirrgico
Enfermera: Fomento de lactancia materna, en caso de dificultades, usar

mamadera. Monitoreo peridico del incremento de peso, hasta lograr el mnimo
requerido (5 kgs).
Conformador nasal: Modelaje nasal, con placa modeladora, y mantencin hasta la
intervencin 1. El modelaje nasoalveolar prequirrgico, utilizado apropiadamente,
puede mejorar la simetra nasal en los casos de fisura unilateral, y puede elongar la
columela en los casos bilaterales. El uso diario, puede prolongarse hasta los 6
meses post ciruga, segn la evolucin del caso clnico.
Psicologa: Entrevista con los padres para apoyo psicolgico y compromiso familiar
al tratamiento.
Kinesiologa: Kinesiterapia respiratoria en caso de infeccin para eliminacin de
secreciones, limpieza bronquial y mantencin de capacidad aerbica, una vez al
da, por el perodo que dure patologa. Evaluacin kinsica respiratoria preventiva
cinco das antes de la ciruga.
Otorrinolaringologa: Examen fsico completo de cabeza, cuello, odos, y
estructuras relacionadas en busca de factores de riesgo para una prdida auditiva
temprana. (ASHA, 2007).Evaluacin auditiva con BERA e impedanciometra.
Fonoaudiologa: Entrevista inicial con los padres. Explicacin de la patologa
(lenguaje y habla).Iniciar programa de estimulacin temprana.
Quirurgico
Ciruga de labio entre los 3 y 6 meses de vida, debido al desarrollo del mismo.
Post quirurgico
Ciruga: Control, al menos, a la semana, y a los 3 meses por parte del equipo
quirrgico.
Fonoaudiologa: Estimulacin temprana del lenguaje y evaluacin de habilidades
prearticulatorias (habla), trimestralmente, entre los 0 y 24 meses.
Kinesiologa: Proteccin de la piel con regenerador de tejido, y bloqueador solar,
sesiones semanales, por un perodo de 3 meses, aproximadamente, segn
indicacin mdica y/o kinesiolgica.
Masoterapia para el control del proceso cicatrizal, desde la 2a a 3 semana del alta,
segn indicacin mdica post alta quirrgica. Sesiones semanales durante el
348
primer mes y quincenales del mes 2 al 3. Control mensual al 4 y 5 mes. En caso

de hipertrofia cicatrizal, indicacin de utilizar compresin blanda con gel de
silicona, por un perodo de 6 a 8 meses.
Odontopediatra: Entrevista con los padres. Informacin y educacin de higiene
bucal desde la aparicin del primer diente, sin pasta dental, explicacin de
ventana de infectividad. Control del consumo de alimentos cariognicos lquidos
yslidos.
Psicologa: Entrevista de seguimiento para abordar el estado emocional de los
padres y el nio, entre los 6 y los 18 meses de vida
Pre escolar
Odontopediatra: Examen, diagnstico de anomalas dentarias de forma, nmero y

posicin. Evolucin de la denticin y oclusin.
Se debe informar a los padres que deben restringir el consumo de alimentos con
azcares libres solo a los horarios habituales de comida.
Indicacin de cepillado dentario diario, como mnimo 2 veces al da,
inmediatamente despus de las comidas, con pasta dental fluorurada de 450 a 500
ppm, en cantidad de 0.5 grs (tamao de una arveja), supervisado por los padres.
Seguimiento segn riesgo cariognico.
Psicologa: Evaluacin del desarrollo, estilos de crianza, y estrs
parental. Una evaluacin durante el perodo con un mnimo de dos sesiones, de
una hora de duracin cada una.
Kinesiologa: Seguimiento desde los 3 a los 5 aos.
Reeducacin de la va area respiratoria, movilidad facial general, movilidad labial.
Fonoaudiologa: Controles anuales: Evaluacin de voz, habla, lenguaje y audicin
subjetiva.
Escolar
Psicologa: Evaluacin integral. Una evaluacin durante el perodo con un mnimo

de 4 sesiones, de una hora de duracin cada una.
Elaboracin de, al menos, un informe psicolgico exhaustivo (relacionado con la
problemtica), para una adecuada adaptacin al sistema escolar.
8-9 aos: Evaluacin de la autoestima. Calidad de la experiencia escolar
Fonoaudiologa: Controles anuales. Evaluacin a los 6 aos
Odontologa: Realizar una evaluacin de riesgo cariognico a todos los pacientes.
Aconsejar a los padres en forma individual y personalizada sobre salud bucal en
cada citacin o control.
Se debe enfatizar la necesidad de restringir el consumo de dulces y bebidas
azucaradas, solamente para las horas de comidas habituales.
La tcnica de higiene bucal debe ser reforzada por el odontlogo o por el personal
paramdico de odontologa, cada vez que el nio (a) acuda a tratamiento.
349
Los nios y nias deben cepillarse los dientes 2 veces al da, con pastas dentales
fluoruradas, entre 1000 a 1500ppm.
Se deben colocar sellantes en molares temporales y permanentes sanos cuando
estn indicados, segn riesgo.
Se deben tratar todas las piezas dentarias con caries, obturando con materiales
que aseguren el mximo de duracin en buenas condiciones, considerando que
estn en tratamiento ortodncico
Derivacin a Ortodoncia para en forma oportuna para evaluar necesidad de
tratamiento de la especialidad.
Adolescente
Psicologa: Evaluacin integral y de personalidad. Evaluacin de la satisfaccin de

los resultados del tratamiento. Evaluacin de la calidad de vida.
FISURA PALATINA
a. Diagnostico
Sospecha
Examen clnico realizado por el pediatra al momento de nacer.
Se confirma mediante el examen clnico realizado por Cirujano Infantil, MxiloFacial o Cirujano Plstico.
Se realizar diagnstico diferencial de fisura velar total o parcial, fisura de paladar
seo total parcial y malformaciones asociadas como micrognatia.
Se debe realizar durante los primeros das de vida del beb, teniendo un plazo
mximo de 15 das desde la derivacin.
b. Tratamiento
Pre Quirurgico

mamadera. Monitoreo delincremento de peso.
Odontopediatra/Ortodoncia: Evaluacin extra e intraoral. En caso de ser
necesario, confeccionar obturador para facilitar nutricin. Modificacin semanal
hasta la ciruga.
al tratamiento.
Otorrinolaringologa: Screening auditivo, BERA acortado. Evaluacin porORL
BERA acortado (+), repetirlo, al mes. En caso de ser (+) nuevamente, indicar
audfono antes del 6 mes de vida
350

da, por el perodo que dure patologa.
Fonoaudiologa: Entrevista inicial con los padres. Explicacin de la patologa
(lenguaje y habla).
Estimulacin temprana del lenguaje, evaluacin habilidades prearticulatorias;
trimestralmente entre 0 y 24 meses.
Apoyo en el proceso de alimentacin.
Quirrgico
Un tiempo quirrgico: Cierre de paladar completo en un tiempo quirrgico: entre

los 12 y los 18 meses de vida.
En la fisura velopalatina aislada, es decir, sin asociacin a fisura labial, se realiza
cierre del paladar seo y el velo entre los 6 meses y el ao de vida en una etapa.
Dos tiempos quirrgicos: Cierre de paladar blando aislado: entre los 6 y los 12
meses.
Cierre de paladar duro: 15 a 18 meses de vida.
Post Quirurgico
Ciruga: Control, al menos, a la semana, al mes y a los 3 meses por parte del equipo
quirrgico.
Odontopediatra: Examen extra e intraoral. Indicacin de higiene bucal desde la
aparicin del primer diente, sin pasta dental. Control del consumo de alimentos
cariognicoslquidos y slidos.
Educacin a los padres sobre dieta, higiene bucal y concepto de ventana de la
infectividad.
Fonoaudiologa: Continuar Programa de Estimulacin Temprana del lenguaje,
trimestralmente hasta los 24 meses.
padres y el nio/a, entre los 6 y los 18 meses de vida.
Preescolar

posicin. Evolucin de la denticin yoclusin.
Refuerzo de cepillado supervisado por un adulto.
ppm, en cantidad de 0.5 grs (tamao de una arveja).
Consejo diettico personalizado.
Aplicacin de flor barniz segn riesgo individual.
Detectar persistencia de malos hbitos bucales y aconsejar medidas para su
eliminacin.
351
Psicologa: Evaluacin del desarrollo y de los estilos de crianza, y autoconcepto

positivo. Una evaluacin durante el periodo, con un mnimo de dos sesiones, de
Kinesiologa: Seguimiento desde los 3 a los 5 aos. Reeducacin de la va area
respiratoria, movilidad facial general, movilidad labial.
Fonoaudiologa: Evaluacin fonoaudiolgica. Diagnstico y tratamiento.
Faringoplasta 4-5 aos: La ciruga secundaria de velo y faringoplasta debido a
Insuficiencia Velofarngea slo ser realizada despus de realizada la terapia
fonoaudiolgica, estudiada la funcin del velo y realizada la evaluacin clnica por
ORL, fonoaudilogo y Cirujano.
Otorrinolaringologa:
o A los 24 meses: evaluar membrana timpnica y respiracin nasal (descartar
OMA, OME, otopata adhesiva, OMC e hipernasalidad). Impedanciometra
si se sospecha de hipoacusia. En caso de resultado normal, se vuelve a
controlar a los 3 aos.
o A los 3 aos: Evaluar membrana timpnica y respiracin nasal (descartar
OMA, OME, otopata adhesiva, OMC e hipernasalidad).
Impedanciometra y audiometra de campo libre en caso de sospecha de
hipoacusia.
o A los 4 aos: Evaluar membrana timpnica y respiracin nasal (descartar
OMA, OME, otopata adhesiva, OMC e hipernasalidad).
Audiometra a todos los pacientes.
Impedanciometra en caso de sospecha de hipoacusia.
Se recomienda indicar tubos de ventilacin en caso de presencia de OME de ms
de 3 meses de duracin con hipoacusia >30 db en el mejor odo. En caso de
recidiva indicar tubos de ventilacin (tubo T).
En nios an no operados, se recomienda indicar tubos de ventilacin en presencia
de hipoacusia de ms de 55 dB en el mejor odo, por ms de 3 meses.
352
Escolar
Psicologa 6 aos: Evaluacin emocional, intelectual y conductual. Una evaluacin
durante el perodo, con un mnimo de 4 sesiones, de una hora de duracin cada
una.
Elaboracin de, al menos, un informe psicolgico exhaustivo (relacionado con la
problemtica), para una adecuada adaptacin al sistema escolar.
Psicologa, 8-9 aos: Evaluacin de la autoestima. Calidad de la experiencia escolar.
Odontopediatra: Se deben entregar consejos sobre salud bucal a cada paciente
individual, durante el tratamiento odontolgico, puesto que esta intervencin ha
probado ser beneficiosa.
La tcnica de higiene bucal debe ser reforzada y retroalimentada por el
odontlogo o por el personal paramdico de odontologa, cada vez que el nio (a)
acuda a tratamiento, mientras se alcanza el alta planificada.
fluoruradas, entre 1000 a 1500ppm, debiendo eliminar los excesos y desincentivar
el enjuague posterior.
Se debe colocar sellantes en molares temporales cuando el nio est en riesgo de
desarrollar caries.
Se debe colocar sellantes en molares permanentes cuando los nios y/o
adolescentes estn en riesgo de desarrollar caries.
Los sellantes de resina son la primera eleccin para la aplicacin de sellantes.
Aplicacin de flor tpico, segn riesgo individual.
Fonoaudiologa:Evaluacin, tratamiento. Controles.
Otorrinolaringologa: Evaluacin anual, en caso de sospecha de hipoacusia
audiometra impedanciometra.
Adolescente

Fonoaudiologa: Controles anuales. Evaluacin en caso de ciruga ortogntica
Odontologa: Diagnstico y tratamiento de patologas periodontales. Refuerzo de
higiene bucal.
Consejera antitabaco.
Otorrinolaringologa: Evaluacin a los 15 aos.
Timpanoplasta.
353
c. Rehabilitacin y seguimiento:
Post fase quirrgica se recomienda seguimiento y rehabilitacion hasta los 15 aos de
edad, en un equipo conformado por al menos los siguientes profesionales
o Ortodoncista
o Fonoaudilogo
o Otorrinolaringlogo
o Odontopediatra
o Kinesilogo
o Matrona o enfermera, psiclogo.
FISURA LABIO-PALATINA
La fisura labio-palatina corresponde a un defecto congnito en el labio superior, uni o
bilateral, que compromete el paladar en forma total o parcial, debido a la falta de fusin
entre algunos de los procesos faciales embrionarios en formacin. Se manifiestan, por
tanto, precozmente en la vida intrauterina. Ms especficamente, en el perodo
embrionario e inicio del perodo fetal.
Existen diversos grados de severidad segn el compromiso de las estructuras seas y
blandas del labio, paladar y nariz.
a.
Diagnostico
Sospecha
El ultrasonido, la ecografa bi y tridimensional permiten diagnosticar la fisura labial
a partir de las 16 semanas de gestacin.
El diagnstico de Fisura Labio-Palatina se confirma mediante el examen clnico

realizado por Cirujano Infantil, de acuerdo a derivacin realizada por el equipo
peditrico.
Se debe realizar en un plazo mximo de 15 das desde la derivacin.
Una vez confirmada la patologa, se debe realizar la derivacin al odontopediatra,
u odontlogo capacitado en ortopedia pre-quirrgica, designado en la Red.
354
b.
Tratamiento
Pre Quirrgico

mamadera. Monitoreo delincremento de peso.
Ortopedia Prequirrgica - Tcnica Grayson: Desde el mes 0 hasta el momento que
se consigue alinear, razonablemente antes del 4 5 mes de vida, los procesos
alveolares, modelar los cartlagos alares y llevar a una mejor posicin el filtrum y la
columela, segn indicacin del cirujano y odontopediatra, basados en evaluacin
integral del caso en particular. En ese momento ser derivado ala Ciruga Primaria.
al tratamiento.
Otorrinolaringologa: Screening auditivo, BERA acortado. Evaluacin porORL.
BERA acortado (+), repetirlo, al mes. En caso de ser (+) nuevamente, indicar
audfono antes del 6 mes de vida.
Fonoaudiologa: Entrevista inicial con lo padres. Explicacin de la patologa
(lenguaje y habla).
Estimulacin temprana del lenguaje, evaluacin de habilidades prearticulatorias
trimestralmente entre 0 y 24 meses.
Apoyo en el proceso de alimentacin.
da, por el perodo que dure patologa.
Quirrgico
Alternativa 1: Ciruga cierre labial (incluye gingivoperiostioplasta, si es factible) y

correccin nasal: entre los 3 y los 6 meses de edad.
Cierre de paladar duro, se realiza el cierre completo, velo y paladar seo en un
tiempo quirrgico entre los 12 y los 18 meses.
Alternativa 2: Ciruga cierre labial (incluye gingivoperiostioplasta, si es factible)
correccin nasal y cierre de paladar blando: 6 meses.
Cierre de paladar duro: entre los 18 y los 24 meses.
Post Quirgico
Ciruga: Control a la semana, al mes y a los 3 meses por parte del equipo
quirrgico.
355
Kinesiologa: Proteccin de la piel con regenerador de tejido, y bloqueador solar,

sesiones semanales, por un perodo de 3 meses, aproximadamente, segn
indicacin mdica y/o kinesiolgica.
Masoterapia para el control del proceso cicatrizal, desde la 2a a 3 semana del alta,
segn indicacin mdica post alta quirrgica. Sesiones semanales durante el
primer mes y quincenales del mes 2 al 3.
Control mensual al 4 y 5 mes.
En caso de hipertrofia cicatrizal, utilizar compresin blanda con gel de silicona, por
un perodo de 6 a 8 meses.
Odontopediatra: Examen extra e intraoral. Indicacin de higiene bucal desde la
aparicin del primer diente, sin pasta dental.
Control del consumo de alimentos cariognicos lquidos y slidos.
Otorrinolaringologa: Examen clnico, evaluar membrana timpnica y respiracin
nasal (descartar OMA, OME, otopata adhesiva, OMC e hipernasalidad). En caso de
sospecha de hipoacusia, realizar impedanciometra. Si es normal, se vuelve a
controlar a los 30 meses.
En el caso de nios/as con FLP operada, se recomienda indicar tubos de ventilacin
en presencia de hipoacusia de ms de 25 a 30 dB en el mejor odo, por ms de 3
meses, asociado a sntomas.
Fonoaudiologa: Continuar Programa de Estimulacin temprana del lenguaje y
habilidades prearticulatorias, trimestralmente hasta los 24 meses.
padres y el nio/a, entre los 6 y los 18 meses de vida.
Preescolar

posicin. Evolucin de la denticin yoclusin.
ppm, en cantidad de 0,5 grs (tamao de una arveja), supervisado por los padres.
Expectoracin posterior.
Psicologa: Evaluacin del desarrollo y de los estilos de crianza, y autoconcepto
positivo. Una evaluacin durante el perodo, con un mnimo de dos sesiones, de
Kinesiologa: Seguimiento desde los 3 a los 5 aos. Reeducacin de la va area
respiratoria, movilidad facial general, movilidad labial.
Otorrinolaringologa
o 3 aos: Evaluacin de membrana timpnica timpnica y respiracin nasal
(descartar OMA, OME, otopata adhesiva, OMC e hipernasalidad). En caso
desospecha de hipoacusia, realizar impedanciometra.
o 4 aos: Evaluacin de membrana timpnica timpnica y respiracin nasal
(descartar OMA, OME, otopata adhesiva, OMC e hipernasalidad).
356
Audiometra a todos los pacientes. Impedanciometra, en caso de sospecha

de hipoacusia.
En caso de OME de ms de 3 meses de duracin con hipoacusia > 30 db en mejor
odo: puncin y colleras, tubo T si es recidiva.
Si aparece retraccin severa o retraccin con hipoacusia: Puncin timpnica y
colocacin de tubo T con o sin timpanectoma.
Ante la aparicin de colesteatoma: operacin radical de odos.
Fonoaudiologa: Evaluacin fonoaudiolgica. Diagnstico fonoaudiolgico.
Tratamiento.
o Faringoplasta 4-5 aos: La disfuncin velofarngea se detecta mediante
evaluacin fonoaudiolgica y nasofibroscopa. El tipo de ciruga
velofarngea a realizar se hace en base a los resultados de la
nasofaringoscopa.
La ciruga secundaria de velo y faringoplasta debido a Insuficiencia Velofarngea
slo ser realizada despus de realizada la terapia fonoaudiolgica, estudiada la
funcin del velo y realizada la evaluacin clnica del ORL, el fonoaudilogo y el
cirujano.
Escolar
Psicologa: Evaluacin emocional y conductual. Una evaluacin durante el perodo

con un mnimo de 4 sesiones, de una hora de duracin cada una. Elaboracin de, al
menos, un informe psicolgico exhaustivo (relacionado con la problemtica), para
una adecuada adaptacin al sistema escolar.
o Escolar de 8-9 aos: Evaluacin de la autoestima. Calidad de la experiencia
escolar.
Odontologa: Se deben entregar consejos sobre salud bucal a cada paciente
individual, durante el tratamiento odontolgico, puesto que esta intervencin ha
probado ser beneficiosa.
La tcnica de higiene bucal debe ser reforzada y retroalimentada por el
odontlogo o por el personal paramdico de odontologa, cada vez que el nio (a)
acuda a tratamiento, mientras se alcanza el alta planificada.
fluoruradas, entre 1000 a 1500ppm, debiendo eliminar los excesos y desincentivar
el enjuague posterior.
Se debe colocar sellantes en molares temporales cuando el nio est en riesgo de
desarrollar caries. Se debe colocar sellantes en molares permanentes cuando los
nios/as y/o adolescentes estn en riesgo de desarrollar caries.
Los sellantes de resina son la primera eleccin para la aplicacin de sellantes.
El cemento de vidrio ionmero puede usarse como agente preventivo intermedio,
cuando el control de la humedad pudiese comprometer el xito de un sellante de
resina, o en el caso de esmalte inmaduro.
357
Derivacin a Ortodoncia para en forma oportuna para evaluar necesidad de

tratamiento de la especialidad.
Interconsulta con ortodoncia y ciruga para extraer oportunamente los
supernumerarios de la zona de la fisura, antes de la ciruga para el injerto seo.
Fonoaudiologa: Evaluacin, tratamiento. Controles.
Kinesiologa: Evaluacin funcional respiratoria oral. Evaluacinpostural.
Adolescente
c.

Otorrinolaringologa
o 15 aos: Septoplasta en caso de desviacin septal obstructiva. En caso de
OMC, timpanoplasta.
Fonoaudiologa: Controles anuales. Evaluacin completa en caso de ciruga
ortogntica.
Prtesis Removible: En caso de agenesia del incisivo lateral superior izquierdo y/o
derecho, se puede rehabilitar mediante prtesis removible al ao 13-14 15.
Rehabilitacin y seguimiento:
Post fase quirrgica se recomienda seguimiento y rehabilitacion hasta los 15 aos de

edad, en un equipo conformado por al menos los siguientes profesionales
Ortodoncista
Fonoaudilogo
Otorrinolaringlogo
Odontopediatra
Kinesilogo
Matrona o enfermera, psiclogo.
COMPLEJIDAD ASOCIADA A SINDROMES Y MALFORMACIONES CRANEOFACIALES QUE

PRESENTAN FISURAS DE LABIO Y/0 PALATINAS
358
Sndrome Pierre Robin:

Desorden autosmico recesivo caracterizado por micrognatia y fisura palatina, a
menudo se asocia con glosoptosis, pudiendo comprometer los aparatos cardiovascular y
esqueltico, rganos de los sentidos y el sistema nervioso. La cara del nio/a tiene una
apariencia de pjaro y la glosoptosis con sus consecuencias respiratorias obligan a
traccionar la lengua hacia adelante para que no se asfixie cuando es recin nacido.
Disostosis Mandbulofacial:
Desorden hereditario que ocurre en 2 formas, la forma completa (Franceschetti's
syndrome), fisuras palpebrales oblicuas, micrognatia de los arcos cigomticos, microfia,
crecimiento atpico del cabello, paladar fisurado. Se transmite como un rasgo autosmico.
Su forma incompleta (Treacher Collins syndrome), se caracteriza por las mismas anomalas
en menor grado de desarrrollo. Ocurre espordicamente, pero se sospecha una
transmisin autosmica.
Displasia Cleidocraneal o Disostosis cleido- craneana:
Rara condicin autosmica dominante, en la cual hay defecto en la osificacin de los
huesos del crneo con amplias fontanelas y cierre tardo de las suturas, completa o parcial
ausencia de clavculas, snfisis pbica ancha, falanges cortas y anomalas dentales y
vertebrales.
Acrocefalosindactilia o Sndrome Apert
359
Craneoestenosis caracterizada por acrocefalia y sindactilia, en ocasiones presenta

fisura palatina, parlisis de msculos oculares y ptosis palpebral; probablemente ocurre
por un rasgo autosmico dominante y a menudo como una mutacin nueva.
Sndrome Crouzon: Disostosis Craneofacial:

Desorden autosmico dominante caracterizado por acrocefalia, exoftalmia,
hipertelorismo, estrabismo, nariz de pjaro, hipoplasia maxilar con marcado prognatismo
mandibular.
Van der Woude Syndrome (VWS):
Desorden hereditario, traspasado de padre a hijo/a a travs de los genes. Alrededor
del 2-3% de los pacientes que presentan fisuras labiopalatinas tienen un VWS.
Caractersticas: huecos o depresiones en el labio inferior, con o sin fisura palatina; fisura
palatina aislada, agenesia dentaria (segundos premolares). Se han descrito otros defectos
asociados, como adhesiones entre maxilar y mandbula, anquiloblfaron o alteraciones de
extremidades, pero su frecuencia de aparicin es muy baja. La inteligencia de las personas
afectadas es normal.
Sndrome Velocardiofacial o Anmala Facial Cono truncal o Sndrome de Shprintzen o Di
George.
El sndrome de velocardiofacial (VCFS, por su sigla en ingls) es un trastorno que se ha
asociado con ms de treinta caractersticas o sntomas que lo identifican. El Sndrome
velocardiofacial viene de las palabras latinas velo que significa paladar; cardias, corazn
y facies relacionado con la cara. No todas estas caractersticas se encuentran en cada nio
que nace con VCFS. Las caractersticas ms comunes son palatoquisis (paladar fisurado)
defectos del corazn, apariencia facial caractersticas, problemas de aprendizaje menor y
problemas del habla y de alimentacin.
a.Diagnostico
Sospecha
Examen clnico realizado por pediatra, neonatlogo o cirujano infantil.
Se realiza en base a cariotipo y ADN en todos los pacientes que presentan fisura
labial y/o palatina en los sndromes antes mencionados.
b.Tratamiento
El protocolo utilizado en estos casos depender de la extensin de la fisura.
360
Fonoaudiologa: En trminos generales, los objetivos del tratamiento de pacientes

con fisura labiopalatina y palatina asociada a una malformacin crneo-facial
consisten en:
o Orientar y supervisar tcnicas de alimentacin de manera coordinada con

enfermera y/o matrona.
o Prevenir y tratar alteraciones del lenguaje
o Prevenir y tratar alteraciones del habla.
o Prevenir y tratar alteraciones de la voz (IVF y disfona)
Sndrome Pierre Robin: La mayora de estos pacientes pueden recibir ciruga reparadora
de paladar enforma precoz, y segura, si sta es realizada por un equipo quirrgico
experimentadoque haya evaluado y considerado el control de los factores de riesgo
operatorios alrealizar la intubacin.
Disostosis Mandbulofacial: El tratamiento consiste en evaluar y tratar cualquier prdida
de la audicin de formaque el nio/a pueda desenvolverse a un nivel normal en la escuela.
Con la ciruga,se puede corregir el mentn retrado y otros defectos.
Sndrome Velocardiofacial: La ciruga correctiva de la insuficiencia velo-farngea puede
mejorar parmetros deresonancia, emisin nasal, articulacin del lenguaje.
5. ANEXOS
h) Cronograma estimado para el tratamiento de la Fisura Labial
361
i)
Cronograma estimado para el tratamiento de la Fisura Palatina
362
j) Cronograma estimado para el tratamiento de la Fisura Labiopalatina
CDIGO SCM: 9.11.1.8

PATOLOGA: Hipoacusia moderada en menores de 2 aos, publicacin Junio 2013.
INTRODUCCIN:
Se denomina hipoacusia al dficit funcional que ocurre cuando un
capacidad auditiva.
sujeto pierde
La hipoacusia congnita se presenta desde el nacimiento; puede ser gentica y formar

parte de un sndrome o presentarse aislada. Tambin puede ser de causa no gentica
siendo la etiologa principal la hipoacusia secundaria a la infeccin por CMV.
363
b. Epidemiologa:
El 12,9 % de la poblacin chilena presenta alguna discapacidad, la de origen auditivo
corresponde a la sexta en prevalencia con un 8.7%. Con respecto a las causas, las
hipoacusias congnitas de presentacin inmediata o tarda progresiva sumadas a las
adquiridas en el momento del parto son significativas en comparacin con otras.
La hipoacusia neurosensorial congnita se presenta en 1 a 3 de cada 1000 recin nacidos
vivos, llegando a 8 por cada 1000 recien nacidos en el grupo de nios que requieren
hospitalizacin en UCI neonatal.
La hipoacusia congnita de causa gentica corresponde al 50% de las causas congnitas.
Contar con recomendaciones basadas en evidencia actualizada acerca de la deteccin
temprana de la hipoacusia congnita, diagnstico oportuno de la discapacidad auditiva
congnita y su rehabilitacin.
Los mbitos para los cuales se entregan recomendaciones son los siguientes:
Maternidad: tamizaje auditivo universal

Neonatologa: tamizaje auditivo universal
Servicio de otorrinolaringologa: diagnostico, adaptacion de audfonos,
rehabilitacin.
Centro implantador: ciruga de audioprotesis implantables, controles
postquirrgicos, rehabilitacin.
Atencin primaria de salud
Las siguientes situaciones a abordar son:
Discapacidad de origen auditivo a causa de hipoacusia congnita neurosensorial

Discapacidad de origen auditivo a causa de hipoacusia congnita conductiva
Discapacidad de origen auditivo a causa de hipoacusia congnita mixta
3. GARANTAS GES:
364
Todo beneficiario nacido a contar del 1 de Enero de 2013:
Con confirmacin diagnstica por especialista segn criterios establecidos en la
Norma de carcter Tcnico Mdico y Administrativo, tendr acceso a tratamiento.
oo. Garanta de Oportunidad:
Tratamiento:
Audfonos: dentro de 3 meses desde la confirmacin diagnstica.
Implante Coclear, dentro de 180 das desde indicacin mdica.
Seguimiento:
Primer control dentro de 14 das desde implementacin de audfonos.
365
pp. Garanta de proteccin financiera:

4. RECOMENDACIONES
a. Diagnstico:
La hipoacusia se debe clasificar segn a un enfoque anatmico, funcional y momento de
aparicin, con respecto al enfoque anatmico se divide en hipoacusia de conduccin,
neurosensorial o mixta.
Clasificacin segn enfoque funcional para el cual se utiliza un umbral auditivo en
decibeles. Se estudia el umbral para 125Hz, 250Hz, 500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 4000Hz y
8000Hz.
1. Normal de 0 a 20 dB
2. Hipoacusia leve de 20 a 40 dB
3. Hipoacusia moderada de 40 a 70 dB
4. Hipoacusia severa de 70 a 90 dB
5. Hipoacusia profunda mas de 90 dB
Clasificacion segn Momento de aparicin: congnita y adquirida.
Factores de riesgo de hipoacusia congnita:
Preocupacin de cuidadores por retardo del DSM

Antecedentes familiares de hipoacusia permanente de la infancia
Antecedente de haber permanecido en UCI por ms de 5 das
TORCH
366
Malformacin craneofacial
Sospecha de sndromes que incluyen hipoacusia
Desrdenes neurodegenerativos
Infecciones postnatales del SNC (meningitis bacteriana y viral)
TEC en especial si compromete hueso temporal
Quimioterapia.
Tamizaje auditivo
Se describen tres tipos de tamizaje auditivo:
Oportunista por inquietud de los padres

Selectivo recin nacidos con factores de riesgo
Tamizaje auditivo universal (TAU): se aplica a todos los recin nacidos. Se dispone de
dos pruebas aptas para tamizaje auditivo: Emisiones otoacusticas (EOA) y Potenciales
Evocados Auditivos Atuomatixados (AABR). Este ltimo se realiza en recin nacidos
prematuros cubiertos por GES (menores de 1500 gr y/o menores de 32 semanas)
Se realizar Tamizaje Auditivo Universal (TAU) usando emisiones otoacsticas (EOA) por
profesionales capacitados especialmente para el uso e interpretacin de dichos
instrumentos (mdico, matrona, fonoaudilogo).
Los RN < 32 semanas o < 1500 gr de peso al nacer se rigen mediante otra gua GES.
El TAU se realizar a todos los recin nacidos despus de las primeras 48 y 72 horas desde
el nacimiento, independientemente de si tiene o no factores de riesgo.
Confirmacin diagnstica:
A nios con dos Emisiones otoacsticas (EOA) alteradas deber:

o Evaluacin clnica porOtorrinolaringlogo
o Impedanciometra
o Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC).
Nios con curva impedanciomtrica alterada y PEATC con umbral > 40 dB (hipoacusia
moderada), requerirn estudios audiolgicos complementarios y evaluacin
fonoaudiolgica antes de implementar las medidas teraputicas.
367
b. Tratamiento:
El proceso de implementacin auditiva consta de 2 pasos:
Seleccin/indicaciones de la audio prtesis o intervencin inicial
El planteamiento teraputico debe estructurarse e iniciarse antes de los 6 meses de vida

del nio.
Hipoacusias de conduccin: la causa ms frecuente es la otitis media con efusin, el
tratamiento inicial es mdico, pero en su defecto se puece plantear tratamiento
quirrgico con tubos de ventilacin timpnica. En caso de coleostatoma congnito se
plantea tratamiento quirrgico.
En caso de malformaciones congnitas del odo medio/externo leves existen buenos
resultados de con el tratamiento quirrgico, en caso de malformaciones moderadas o
severas se plantea:
Audifno: como primera eleccin, digitales y bilaterales, siempre y cuando el odo

externo permita su adaptacin.
Cintillo Oseo: cuando no existan las condiciones para la adaptacin del audfono, solo
como uso transitorio hasta acceder a una audioprotesis.
Audioprotesis implantables de odo externo: tratamiento definitivo cuando no
existan las condiciones optimas para la adaptacin del audfono.
Hipoacusias neurosensorial: principalmente tratamiento con audioprotesis, la ciruga no

es til como tratamiento nico.
Audifino: en caso de hipoacusia leve, moderada y algunos casos severos, siempre

bilateral salvo excepciones.
Implante coclear: en caso de hipoacusia severa y profunda que no presenten
evolucin satisfactoria con audfonos.
Hipoacusias mixta: se tomaran medidas combiandas para hipoacusia de conduccin y

neurosensorial, se evalua caso a caso.
368
Adaptacin a audioprotesis
Tiene como objetivo incorporar el uso de la audioprotesis seleccionada a la vida cotidiana

del nio en el cual se incluye el correcto manejo y cuidado de la audioprotesis, calibracin,
etc. Se aproxima que este periodo dura 6 semanas en las cuales se debe realizar sesiones
con fonoaudilogia 2 veces por semana, incluyendo minimo 3 calibraciones.
Los nios con Emisiones Otoacusticas normales no requieren seguimiento.
Por otorrinolaringlogo peditrico y fonoaudilogo en nios cuyo estudio para hipoacusia
ha resultado positivo.
Existen dos enfoques, el enfoque promotor de la comunicacin oral y el enfoque
prmotor de la comunicacin gestual - manual; es el profesional junto con la familia
quines deciden que tipo rehabilitacin se seguir.
La metodologa de intervencin teraputica puede modificarse con la evlaucin del
nio.
369
5. ANEXOS
a. Flujograma
370
371
372
CDIGO SCM: 9.11.1.9

PATOLOGA: Infeccin respiratoria aguda baja de manejo ambulatorio en menores de
5 aos " Guas Clnicas Minsal 2013
19.
INTRODUCCIN:
Laringitis aguda obstructiva: Inflamacin aguda de la laringe, con diversos grados de

obstruccin. Frecuente entre 1 y 5 aos.
Bronquitis aguda no obstructiva (catarral): Inflamacin aguda de la mucosa bronquial
generalmente de etiologa viral y autolimitada.
Bronquitis obstructiva aguda: Obstruccin bronquial aguda con sibilancias, y en
ocasiones acompaadas de crpitos y roncus. Generalmente de etiologa viral,
predomina en meses fros.
Neumona adquirida en la comunidad (NAC): Inflamacin aguda del parnquima
pulmonar que puede comprometer alvolos, intersticio o ambos, cuya etiologa es
habitualmente viral, bacteriana, asociada (bacteriana bacteriana) o mixta (bacteriana
viral), adquirida fuera del hospital, en un paciente inmunocompetente.
Coqueluche (Tos ferina o Pertussis): Enfermedad infecto-contagiosa de etiologa
bacteriana que afecta va area alta y baja, de curso prolongado (ms de 6 semanas) y
eventual compromiso sistmico (enfermedad grave). Enfermedad de notificacin
obligatoria. Requiere medidas de control de contactos y en brote.
Influenza: Enfermedad respiratoria aguda de origen viral. Problema de salud pblica
por su elevado potencial epidmico y mortalidad especialmente en grupos de riesgo.
b. Epidemiologa:
Las infecciones respiratorias han sido historicamente la principal causa pediatrica de

consulta en atencin primaria y SAPU, siendo el 60% de todas las consultas anuales,
siendo el diagnostico de bronquitis obstructiva e lms frecuente con un 20%. En las
IRA bajas la neumona era la principal causa de mortalidad infantil tarda llegando
hasta el 24% , de estas un 60% eran a domicilio. Luego de instaurarse un programa
especializado a nivel nacional se ha logrado disminuir la considerablmente la
mortalidad infantil, 7.9/1000 nacidos vivos ao 2009, en coomparacin a los 16/1000
nacidos vivos del ao 1990.
La frecuencia de estas enfermedades son variables segn la epoca estacionaria,
condiciones domiciliarias, condiciones atmosfericas, infecciones virales; en que en
verano las IRA corresponden a un 32% de las consultas y en invierno un 58%
373
El 77% de los nios han presentado una IRA baja antes de los 4 aos, y en promedio se
producen 3-6 episodios anuales por nio, disminuyendo su incidencia con la edad.
Recomendaciones de buenas prcticas clnicas, basadas en evidencia, con el fin de

apoyar a los equipos profesionales de APS y Pediatras generales, en el manejo de las
IRAB
Reducir las complicaciones, impacto en la mortalidad y en la calidad de vida de los
nios menores de 5 aos.
Todo nio menor a 5 aos que presente sntomas respiratorios agudos compatibles
con infeccin respiratoria baja, que se presente en atencin ambulatoria.
3. GARANTAS GES:
Todo Beneficiario menor de 5 aos, con confirmacin diagnstica de IRA de manejo
ambulatorio tendr acceso a tratamiento.
qq. Garanta de Oportunidad:
Tratamiento
o Inicio de tratamiento farmacolgico dentro de 24 horas desde el diagnstico.
o Inicio de tratamiento kinesiolgico dentro de las 24 horas, desde indicacin
mdica.
rr. Garanta de proteccin financiera:

arancel para Fonasa D).
374
Tipo
de
Intervencin
Sanitaria
Tratamiento
Prestacin
Grupo
Prestaciones
Tratamiento IRA
o
de
Periodicidad
Cada vez
Arancel
($)
8.720
Copago
%
20%
Copago
$
1.740
4. RECOMENDACIONES
a. Diagnstico y tratamiento:
375
LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA

Inflamacin aguda de la laringe, con diversos grados de obstruccin. Frecuente entre 1 y 5
aos.
Etiologa: Viral (Parainfluenza 1 y 3, VRS, ADV y otros).
Otras: alergias (edema angioneurtico), agentes fsicos (gases o lquidos calientes),
qumicos (custicos, gases irritantes).
A. Diagnstico
Disfona o afona, tos disfnica (perruna), estridor inspiratorio, dificultad

respiratoria y fiebre habitualmente moderada. Inicio nocturno y evolucin rpida.
Evaluar: Estridor, frecuencia respiratoria, retraccion costal, cianosis, saturacin.
GRADO 1
1. Disfona (tos y voz)

2. Estridor inspiratorio
leve e intermitente. (se
acenta con el
esfuerzo/(llanto)
GRADO 2
GRADO 3
1. Disfona
2. Estridor inspiratorio
continuo
3. Tiraje leve
(retraccin supra
esternal o intercostal o
subcostal)
1. Disfona
2. Estridor inspiratorio y
espiratorio
3. Tiraje intenso
4. Palidez, inquietud,
sudoracin, polipnea
. de MP
GRADO 4
Fase de agotamiento
1. Disfona
2. Estridor
3. Tiraje intenso
4. Palidez, somnolencia,
cianosis
6. Aparente de
dificultad respiratoria
Diagnstico diferencial
Supraglticas: Epiglotitis, Abscesos (retrofaringeo, periamigdaliano), Sd
mononuclesico; Cuerpo extrao, trauma, angioedema, ingestin de custicos,
neoplasias.
Subglticas: Traquetis bacteriana, cuerpo extrao, laringotraqueomalasia,
compresin extrnseca de la va area, croup espasmdico
B.
Tratamiento
Monitorizar saturacin de O2 y FR
Definir el grado para indicar tratamiento especfico
GRADO 1
Ambulatorio
Considerar corticoides:
Dexametasona
0.15-0.30 mg/kg ev
GRADO 2 y 3
Observar en APS
1. Oxigenoterapia para saturacin >93%
2. Dexametasona 0.15 - 0,3 mg/kg ev
Betametasona 0.4 mg/kg vo dosis nica
3. Nebulizar con adrenalina corriente 4 ml
GRADO 4
Hospitalizacin
1. Iniciar terapia G3
2. Estabilizar y trasladar
3. Intubacin
(= a
376
Betametasona 0.4 mg/kg vo

dosis nica (<10mg)
Prednisona 2 mg/kg vo por
1-3 das.
0.9 mg/kg/dosis en > 4.5 kg), durante 10-15 min

con flujo de 4-6 lt. Se puede repetir cada 20
minutos, mx 3 veces.
4. Observar por 2 h despus de ltima
nebulizacin por posible efecto rebote.
5. Hospitalizar si no mejora o empeora luego de 2
h de observacin
Manejo ambulatorio:
Educacin a cuidadores acerca de evolucin esperable y complicaciones
Reposo relativo, control de T, evitar sobreabrigo
Alimentacin a tolerancia, lquido abundante
Aseo nasal frecuente
Paracetamol 15/mg/kg/dosis mximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis
mximo cada 8 hrs si hay dolor o fiebre mayor o igual 38,5C axilar
Consultar si: Progresin, fiebre >38,5 por ms de 3 das, dificultad respiratoria,
rechazo alimentario o decaimiento.
Hospitalizar si dificultades de acceso, visitas repetidas en 24 hrs o presentacin
atpica (edad fuera del rango habitual o fuera de temporada).
Prevencin (vlido para todas las IRA)
Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida
Evitar la exposicin a humo de tabaco
Prevenir transmisin de infecciones respiratorias: Lavado de manos, limitar la
exposicin a otros nios.
377
BRONQUITIS AGUDA NO OBSTRUCTIVA (CATARRAL)

Inflamacin aguda de la mucosa bronquial generalmente de etiologa viral y autolimitada.
Etiologa: Rinovirus,
Metaneumovirus, etc.
VRS,
Parainfluenza,
Influenza,
Adenovirus,
Coronavirus,
A. Diagnstico: clnico
Tos productiva, fiebre, coriza, odinofagia, anorexia y decaimiento.
Examen pulmonar normal o roncus (traducen secreciones). Sin dificultad
respiratoria.
Complicaciones: Neumona, cuadro bronquial obstructivo, sobreinfeccin bacteriana
Diagnstico diferencial: Laringotraqueitis aguda, coqueluche, bronquitis obstructiva,
aspiracin de cuerpo extrao.
B. Tratamiento
Educacin a cuidadores acerca de evolucin esperable (duracin 5 a 7 das, fiebre
sobre 38,5C < 72 h, buen estado general, tos hasta 2 semanas) y complicaciones.
Paracetamol 15/mg/kg/dosis mximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis
mximo cada 8 hrs si dolor o fiebre mayor o igual 38,5C axilar.
Antibiticos y broncodilatadores no son efectivos para acelerar la mejora del
cuadro
Antitusivos y mucolticos no se recomiendan. No existe evidencia sobre su
efectividad, pueden provocar efectos adversos e incrementan el gasto econmico
familiar.
Kinesioterapia respiratoria si: Hipersecrecin bronquial persistente y tos
ineficiente.
rechazo alimentario o decaimiento marcado
Hospitalizacin: En caso de complicacin o signos de insuficiencia respiratoria.
378
BRONQUITIS OBSTRUCTIVA AGUDA
Obstruccin bronquial aguda con sibilancias, y en ocasiones acompaadas de crpitos y

roncus. Generalmente de etiologa viral, predomina en meses fros.
Bronquiolitis: 1 episodio de obstruccin bronquial en lactantes. Se distingue por
tener implicancias teraputicas propias, con respuesta variable a broncodilatador y
corticoides.
SBO: Episodio de obstruccin bronquial en nios menores de 2-3 aos.
Etiologa: VRS, Rinovirus, Metapneumovirus, Parainfluenza, Adenovirus (ADV), Influenza.
A.
Diagnstico: clnico
Fiebre, CEG, coriza, tos. En ocasiones, sibilancias audibles o dificultad respiratoria.
Episodios de apnea en < 3 meses.
Examen pulmonar con sibilancias, roncus, disminucin de MP o espiracin
prolongada.
En casos severos: Aumento de dimetro AP, hipersonoridad,
ausencia de sibilancias, polipnea, palidez, compromiso cualitativo de conciencia
(somnolencia o irritabilidad) y signos de dificultad respiratoria (retraccin costal o
cianosis).
Escala de evaluacin:
Punta e SBO Leve

Puntaje de 6-8: SBO Moderado
Punta e 9 SBO Severo
Se debe clasificar la severidad en un grado mayor en pacientes que no respondan al

tratamiento inicial, evolucin rpidamente progresiva o que presentan factores de alto
riesgo:
Antecedentes de hospitalizacin por causa respiratoria en los ltimos 12 meses
Antecedentes de ventilacin mecnica por crisis obstructivas
Uso reciente de corticoides sistmicos (ltimo mes)
379
Requerimiento de al menos 2 medicamentos controladores con buena adherencia

Insuficiente control de patologa respiratoria crnica (uso indiscriminado de
broncodilatadores o sin uso actual de corticoides inhalados)
No reconocimiento de la severidad de la crisis
Incumplimiento de tratamiento o conflicto entre padres y el equipo mdico
Problemas psicosociales o patologa psiquitrica
Complicaciones: Neumona, atelectasia, neumotrax, neumomediastino, enfisema

subcutneo, insuficiencia respiratoria.
Diagnstico diferencial: Neumona, Insuficiencia cardaca, Bronquitis aguda
B. Tratamiento
Educacin a cuidadores acerca de evolucin esperable (disminucin de sntomas
en 48 hrs y resolucin a la semana) y entrenamiento en el uso de la terapia
inhalatoria.
Tratamiento especifico segn Score de Tal (para tratamiento de cuadros
obstructivos en nios de 3 a 5 aos referirse a gua de asma).
SBO leve (5)
SBO moderado (6-8)
SBO grave (9)
Ambulatorio
Hospitalizacin abreviada
Hospitalizacin abreviada +/Derivar
1. Salbutamol 2 puff cada 46 hrs por 5-7 das con

aerocmara
2. Control en sala IRA SOS
3. Derivar a programa IRA si
ha presentado 3 o ms
cuadros obstructivos
1. Salbutamol 2 puff cada 10 minutos por 5

veces (1 hora)
2. Luego, evaluar score:
9 O2, corticoides sistmicos y derivar a
hospitalizacin
6 8: 2 curso de Salbutamol 2 puff cada 10
minutos por 5 veces e indicar corticoide
sistmico* (prednisona 1-2 mg/kg/dosis vo)
Mane o como SBO leve control en 24 hrs
en sala IRA
3. Si tras la 2 hora de observacin el puntaje
es:
6 O2 y derivar a hospitalizacin
Mane o como SBO leve, control en 24 hrs
en sala IRA y completar 5 das con corticoide
sistmico (Prednisona 1-2 mg/kg/da vo)
Puntaje 9 o 10:
1. O2 independiente de
saturacin
2. Hospitalizacion abreviada
Puntaje 11 o 12:
1. O2 y corticoides sistmicos
(prednisona oral 1-2
mg/kg/da)
2. Hospitalizacin abreviada
con Salbutamol en
nebulizacin**
3. Derivar para
hospitalizacin.
En caso de insuficiencia
respiratoria contactar al
SAMU
*En caso de requerir otra va de administracin, usar via venosa administrando

Betametasona 0.4 mg/kg/dosis, Dexametasona 0.3 mg/kg/dosis o Hidrocortisona
10mg/kg/dosis.
380
** Nebulizaciones se reservan exclusivamente para obstruccin bronquial severa, que

requiera oxgeno a alto flujo. Utilizar Salbutamol 2,5 mg (0.5 ml) y completar con suero
fisiolgico hasta un volumen de 4 ml, nebulizar con flujo de 6-8 lt por minuto por 10
minutos.
Manejo ambulatorio:
Reposo relativo, control de T, evitar sobre abrigo
Paracetamol 15/mg/kg/dosis mximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis
mximo cada 8 hrs si dolor o fiebre mayor o igual 38,5C axilar
Salbutamol 2 puff cada 4-6 hrs por 5-7 das
Prednisona 1-2 mg/kg/da dividida cada 12 hrs o en una dosis matinal por 5 das en
pacientes con cuadros obstructivos moderados que pasaron a 2 hora de
tratamiento
Kinesioterapia respiratoria slo en caso de hipersecrecin bronquial persistente e
ineficiente mecanismo de tos. No realizar si punta e 7 o sospecha de Neumonia.
Control mdico en 24 hrs en caso de hospitalizacin abreviada, patologa de riesgo
(cardiopatas, enf pulmonar crnica, enf neurolgica), o saturacion lmite.
rechazo alimentario o decaimiento marcado.
Pacientes con 3 o ms episodios de SBO deben ser derivados al programa de
enfermedades respiratorias infantiles crnicas para evaluar inicio de tratamiento
con corticoides inhalados.
Hospitalizar si: Consultas repetidas por SBO moderado en tratamiento con
corticoides sistmicos que pasen nuevamente a 2 hora de hospitalizacin
abreviada, escasa red de apoyo o situaciones familiares o sociales o
reconocimiento de signos de alarma.
381
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

Inflamacin aguda del parnquima pulmonar que puede comprometer alvolos,
intersticio o ambos, cuya etiologa es habitualmente viral, bacteriana, asociada (bacteriana
bacteriana) o mixta (bacteriana viral), adquirida fuera del hospital, en un paciente
inmunocompetente.
Etiologa: Predecible segn edad
Viral: Predomina en < 3 aos especialmente en poca invernal.
VRS (ms frecuente), Influenza A y B, parainfluenza 1, 2 y 3, Metapneumovirus,
Adenovirus (neumona grave con secuelas pulmonares).
Bacteriana: Predomina en el recin nacido, preescolar y escolar.
Streptococcus pneumoniae (ms frecuente),
Mycoplasma pneumoniae
(preescolares, escolares, adultos), Chlamydia pneumoniae (escolares), Chlamydia
trachomatis (RN), Haemophilus influenzae b (serotipos no tipificables),
Staphylococcus aureus (neumona grave), Streptococcus pyogenes (neumona
grave con shock y supuracin pulmonar)
Mixtas: Cualquier combinacin entre agentes patgenos. Ms frecuentes: VRS o
influenza con neumococo. Varicela predispone a infeccin por S.pyogenes y
S.aureus.
A. Diagnstico: clnico
Tos, fiebre y dificultad respiratoria.
En las primeras 48 h, un examen pulmonar normal no descarta neumonia
o < 3 meses o prematuro: Tos, polipnea, taquipnea, pausas respiratorias,
apneas, fiebre o hipotermia, decaimiento, rechazo alimentario, diarrea.
o Lactante: CEG, rechazo alimentario, quejido, polipnea, taquipnea,
retraccin torcica, aleteo nasal. Al examen pulmonar se pueden auscular
crpitos, espiracin prolongada, sibilancias (sin signos clsicos de
condensacin).
o Preescolar y escolar: Tos, fiebre, disnea, puntada de costado, dolor
abdominal, vmitos, calofros, expectoracin. Al examen: Matidez,
broncofona, soplo tubario y crpitos. Derrame pleural: MP disminuido o
abolido localmente, soplo pleurtico.
o Escolares y adolescentes: Si presenta paroxismos de tos persistente, BEG y
otros casos familiares, sospechar Mycoplasma pneumoniae.
Complicaciones: Derrame pleural, neumotrax, derrame pericrdico, Miocarditis,
septicemia, atelectasia, neumatoceles, necrosis pulmonar, absceso pulmonar.
382
Exmenes complementarios:
Radiografa de trax: Apoyo diagnstico, no de rutina, control de evolucin en

paciente hospitalizado y descartar complicaciones (derrames y atelectasias).
Control radiolgico en neumona redonda (descartar tumores o quistes),
neumona complicada y neumona refractaria a tratamiento.
Oximetra de pulso: Util, ya que cianosis es un signo tardo y grave de hipoxia.
Lactante menor: Septicemia y meningitis.
Preescolar y escolar: Apendicitis aguda.
Neumona de etiologa no infecciosa: Hidrocarburos, aspirativa.
B. Tratamiento
Educacin a cuidadores respecto de evolucin esperable (afebril tras 48 -72 h de

tratamiento y mejora del estado general).
Paracetamol 15/mg/kg/dosis mximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis
mximo cada 8 hrs si fiebre mayor o igual 38,5C axilar o dolor
No deben prescribirse antibiticos de rutina en nios menores de 5 aos dado que
la mayora de los casos corresponder a cuadros virales, sin embargo la
diferenciacin es difcil. Si existe sospecha clnica de infeccin bacteriana:
o S. pneumoniae: Amoxicilina 80-100 mg/kg/da cada 12 horas, por 7 das,
mximo 2 grs. por da. En caso de intolerancia oral, derivar para tto ev.
o Atpicos o alergia a betalactmicos:
Azitromicina 10 mg/kg/da, 1 dosis/dia, por 5 das. Dosis max 500
mg/da
Claritromicina 15 mg/kg/da, cada 12 h, por 10 das. Dosis max 1 gr
/da
Eritromicina 50 mg/kg/da, cada 6 h, por 10 das. Dosis max 2 gr/da
Salbutamol 2 puff cada 4-6 hrs por 5-7 das si adems presenta compromiso
obstructivo
Los antitusivos y mucolticos no se recomiendan.
Kinesioterapia no tiene indicacin para manejo de neumona. No acelera la
recuperacin y podra incluso demorar la resolucin de los sntomas. Podra ser
beneficiosa para el manejo de atelectasias secundarias, cuando la neumona est
resuelta.
Control mdico a las 24 horas si lactante < 6 meses y a las 48 horas en el nio
mayor
383

rechazo alimentario o decaimiento marcado
Hospitalizar si: < 3 meses (riesgo de apneas y PCR), aspecto txico (inestabilidad
hemodinmica, compromiso de conciencia, convulsiones), necesidad de
oxigenoterapia (sat O2 < 93%, taquicardia, agitacin, polipnea), comorbilidad
(cardiopatas, enfermedades neuromusculares), vmitos y deshidratacin que
dificulten el tratamiento por va oral, fracaso de tratamiento emprico, no
adherencia, condiciones sociales.
Prevencin
Vacunacin oportuna en el primer ao de vida:
o Influenza: Nios entre 6 y 23 meses. Cualquier edad si FR, a partir de 6
meses.
o H. influenzae b: 2-4 y 6 meses.
o S. pneumoniae conjugada: 2, 4 y 12 meses.
COQUELUCHE (Tos ferina o Pertussis)
Enfermedad infecto-contagiosa de etiologa bacteriana que afecta va area alta y baja, de

curso prolongado (ms de 6 semanas) y eventual compromiso sistmico (enfermedad
grave).
Enfermedad de notificacin obligatoria. Requiere medidas de control de contactos y en
brote.
Etiologa: Bordetella pertussis.
a.
Diagnostico
Clnica:
Cuadro catarral (1-2 sem) que evoluciona con tos progresiva, paroxstica,
emetizante, de gran intensidad, con episodios en salva, que puede provocar
cianosis apnea, a veces con gallito inspiratorio (4 semanas). La tos puede durar
entre 1 y 3 meses.
Apnea en < 3 meses. Riesgo vital en < 6 meses
Al examen fisico: Normal o congestin facial, petequias, hemorragias
subconjuntivales, ocasionalmente epistaxis. El examen pulmonar es normal.
Criterios diagnsticos
Cuadro de tos de ms de 7 das de evolucin acompaado de paroxismos de tos,
estridor inspiratorio o vmito inducido por tos.
Sndrome apneico (< 3 meses).
Considerar antecedentes epidemiolgicos (brote epidmico, antecedente de contacto)
e historial de esquema vacunacin incompleto.
384
Coqueluche grave: Dificultad respiratoria, hipoxemia grave refractaria, taquicardia sinusal

(>190 lpm), hiperleucocitosis, hipertensin pulmonar refractaria a tratamiento y de
resultado fatal.
Complicaciones: Neumona,
intracraneana, encefalopata
atelectasia,
convulsiones,
hipoglicemia,
hemorragia
Exmenes complementarios:
Hemograma durante la 2 semana: Leucocitosis, habitualmente sobre 20.000, con
predominio de linfocitos (mayor a 70% o recuento absoluto de linfocitos de
10.000)
Inmunofluorescencia directa (IFD) para Bordetella.
Diagnstico diferencial: Sndrome coqueluchodeo.
Entidad similar, pero de evolucin ms corta y benigna, sin efectos sistmicos. Producida
por Virus respiratorios (Adenovirus, Virus respiratorio sincicial, Rinovirus), Chlamydia
trachomatis (<2 meses), Mycoplasma y Clamydia pneumoniae (preescolar y escolar)
b. Tratamiento
Educacin a cuidadores respecto a evolucin esperable (tos persistente por 3 a 4
semanas)
Paracetamol 1 /mg/kg/dosis o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis si dolor o fiebre
38,5C axilar
El uso de antibiticos no modifica el curso clnico, pero permite cortar la cadena de
transmisin. Completar al menos 5 das de tratamiento antes de retornar al Jardn
Infantil.
o Azitromicina: 10 mg/kg/da por 5 das. Una dosis diaria.
o Eritromicina: 50-60 mg/kg/da, cada 6 h, por 7 das. Dosis mxima: 2 gr/da.
o Claritromicina: 15 mg/kg/da, cada 12 h, por 7 das. Desde el primer mes de
vida
o Cotrimoxazol (alergia a macrlidos): 40 mg/kg/da de Sulfametoxazol cada
12 h por 14 das. Dosis max 1600 mg/da (contraindicado en <2 meses).
Los antitusivos y mucolticos no se recomiendan. No existe evidencia sobre
intervenciones para el tratamiento de la tos, por lo que no se justifica su uso.
crisis de apnea, rechazo alimentario o decaimiento marcado
Manejo de contactos:
o Persona que duerme bajo el mismo techo (contacto estrecho y
prolongado), contactos con riesgo de evolucionar a enfermedad intensa o
grave (lactantes < 1 ao, esquema de vacunacin < 3 dosis, embarazadas 3
385
o
o
o
o
o
trimestre, Adultos >65 aos, pacientes cronicos respiratorios o

cardiovasculares).
En caso de brote: Profesores expuestos y personal de salud.
Quimioprofilaxis: Slo para los contactos de riesgo. En caso de brotes,
administrar adems a contactos cercanos como medida de control de
brote. Puede ser administrada hasta 21 das del contacto con el caso
primario.
El tratamiento de los contactos es identico al de los casos.
Contactos < 6 aos no vacunados o < de 5 dosis de vacuna D.P.T., iniciar o
completar el esquema de vacunas, de acuerdo al calendario PNI.
Registrar aparicin de sntomas respiratorios en todos los contactos
durante 14 das despus de la exposicin.
Criterios de hospitalizacin: si RN y < 3 meses, coqueluche grave, neumona,

insuficiencia respiratoria, complicaciones sistmicas (convulsiones, encefalitis).
INFLUENZA
Enfermedad respiratoria aguda de origen viral. Problema de salud pblica por su elevado
potencial epidmico y mortalidad especialmente en grupos de riesgo. El potencial
epidmico se explica por su transmisibilidad, variabilidad antignica y posibilidad de
intercambio gentico entre virus de origen humano y animal.
Etiologa: Influenza. 3 serotipos (A, B y C). La enfermedad epidmica es causada por tipos
A y B. Los tipo A, se clasifican en subtipos de acuerdo a los antgenos de superficie,
hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA) y son los nicos que pueden ocasionar una
pandemia.
a.
Diagnstico
Clnica
Fiebre elevada de comienzo sbito (2 a 5 das), calofros, malestar general, mialgias
difusas, cefalea de predominio frontal u holocrnea, artralgias, dolor ocular y
fotofobia. Luego, cuadro catarral (odinofagia, congestin nasal, rinitis y tos) por
ms de una semana. Otros sintomas: Inyeccin conjuntival,dolor abdominal,
nuseas, vmitos y diarrea.
Lactantes: Fiebre, tos, congestin nasal, irritabilidad, disminucin del apetito,
vmitos, diarrea, dolor abdominal, letargia y dificultad respiratoria. En otros, slo
fiebre y convulsiones. En < 3 meses, se pueden presentar apneas.
Al examen: Desde eritema farngeo y adenopatas cervicales pequeas, hasta
neumona.
386
Criterios diagnsticos
Antecedente epidemiolgico (antecedentes de contacto).
Fiebre a 38, C, tos, asociado a alguno mialgias, odinofagia o cefalea.
Examen fsico compatible.
Exmenes complementarios
El diagnstico definitivo requiere estudio virolgico con inmunofluorescencia (IF). IF
negativa NO descarta influenza en perodos de alta circulacin.
No pedir exmenes de rutina para la confirmacin de la influenza en APS, diagnstico
clnico e inicio de manejo frente a la sospecha sindromtica. Se puede utilizar la
inmunofluorescencia indirecta (IFI) (resultado en 1-4 hrs) o test pack en centros centinelas
o pacientes con alto riesgo de complicacin.
Complicaciones: Otitis media aguda, neumona (atribuible al virus y/o sobreinfeccin
bacteriana), miositis, rabdomiolisis, miocarditis, pericarditis, mielitis transversa, sndrome
de Guillain Barr y encefalitis. El Sndrome de Reye est asociado al uso de cido
acetilsaliclico (raro)
Diagnstico diferencial: Resfrio comn, faringoamigdalitis estreptoccica, adenovirus,
enterovirus y arbovirus.
b.
Tratamiento
Educacin a cuidadores respecto de la evolucin esperable (fiebre alta por 2-5

das, malestar general importante)
Reposo relativo intradomiciliario (para evitar los contagios), control de T
Paracetamol 15/mg/kg/dosis o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis si dolor o fiebre mayor
o igual 38,5C axilar (est contraindicado el uso de cido acetilsaliclico)
Tratamiento antiviral: Antes de 48 hrs desde la aparicin de los sntomas si:
o Condicin de riesgo para enfermedad respiratoria grave: <2 aos,
inmunodepresin, diabetes, dao pulmonar crnico, SBOR, asma,
cardiopatias congnitas, insuficiencia renal crnica, enfermedad
neuromuscular, epilepsia.
o No se recomienda en < 3 meses, salvo casos crticos manejados en unidad
de cuidados intensivos.
o Oseltamivir: Tratamiento de eleccin. Dosis ajustada segn peso*
Los antitusivos y mucolticos no se recomiendan
rechazo alimentario o decaimiento marcado.
Manejo de contactos:
387
o Persona que habita bajo el mismo techo o que ha estado en contacto

cercano con un caso sospechoso o confirmado de Influenza. Incluye al
personal de salud.
o Contacto cercano: A menos de 1,0 mt., por > 15 minutos con un paciente
con Influenza sospechosa o confirmada.
o Quimioprofilaxis: Contacto inmunodeprimido vacunado o no, embarazada
vacunada o no, personal de salud no vacunado que no haya usado barrera
de proteccin.
388
5. ANEXOS
b) Flujograma de tratamiento de bronquitis obstructiva aguda
389
DIGO SCM: 9.07.1.10

PATOLOGA 14: LEUCEMIA EN MENORES DE 15 AOS (Gua Clnica 2010)
1. INTRODUCCIN:
a. Definicin:
El cncer es una enfermedad poco frecuente en los nios menores de 15 aos.
Desde la dcada del 80, debido al control de las enfermedades infecciosas y otras, es la
primera causa de muerte relacionada con enfermedad en los nios mayores de 5 aos,
precedida slo por los accidentes, tanto en Europa y EEUU como en Chile.
b. epidemiologia del problema de salud:
La incidencia esperada de cncer, en nios menores de 15 aos, es de 110150/1.000.000 nios por ao, siendo algo ms frecuente en varones. De estos, la
leucemia es el cncer ms frecuente en los nios menores de 15 aos
correspondiendo al 35-40%.
La incidencia, que es ligeramente mayor en los varones, vara de acuerdo al tipo de
leucemia, siendo la Leucemia Linfoblstica Aguda la ms frecuente (80% del total),
seguido por Leucemia Mieloide Aguda. Las leucemias crnicas son muy poco
frecuentes, menos del 5% del total y en general son de estirpe mieloide.
El Registro Nacional Poblacional de Cncer Infantil (RENCI) en relacin al ao
2007 revel una incidencia de leucemias de 42.7/1.000.000.
Respecto la sobrevida:
TIPO
DE EEUU
Europa
Chile (*) en <15
LEUCEMIA
aos
LEUCEMIA
66-80%
65-80%
73%
LINFOBLASTICA
AGUDA
LEUCEMIA
35-50%
32-50%
50%
MIELOIDE AGUDA
LEUCEMIA
75%
75%
75%
MIELOIDE
CRONICA
(*)Base de Datos Programa Cncer del Nio PINDA, 2005 MINSAL.
-
Contribuir a disminuir la mortalidad por leucemia del nio en Chile.

Disminuir la variabilidad de la atencin en el tratamiento y seguimiento de la
leucemia.
390
Orientar a mdicos generales, pediatras, otros no especialistas y a enfermeras/os,

respecto de la identificacin de los pacientes de riesgo que debieran ser
candidatos a derivacin.
Aportar recomendaciones sobre el manejo de personas con leucemia desde su
prevencin hasta el tratamiento de los casos avanzados.
Poblacin de ambos sexos menores de 15 aos de edad con sospecha de leucemia.
3. GARANTAS:
Todo persona beneficiaria menor de 15 aos.
Con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento y seguimiento. En los casos de
Leucemias y Linfomas incluye trasplante de mdula sea segn indicacin mdica.
Igual acceso tendr aquel al que se le haya sospechado antes de los 15 aos, aun cuando
la confirmacin se produzca despus de esta edad.
Los beneficiarios menores de 25 aos que recidiven, y que hayan tenido sospecha antes de
los 15 aos, tendrn acceso a confirmacin diagnstica, tratamiento y seguimiento.
Diagnstico:
(incluye Etapificacin)
Leucemia: confirmacin, dentro de 14 das desde sospecha.
Linfomas y Tumores Slidos: confirmacin, dentro de 37 das desde sospecha.
Tratamiento:
Desde confirmacin diagnstica
Leucemias: Quimioterapia dentro de 24 horas.
Tumores slidos y Linfomas: Quimioterapia dentro de 24 horas.
Radioterapia dentro de 10 das desde indicacin mdica.
Seguimiento:
Primer control una vez finalizado el tratamiento, dentro de:
7 das en Leucemia
30 das en Linfomas y Tumores slidos
391
c. Garanta de Proteccin Financiera:

(Dentro de cncer en personas menores de 15 aos):
10% del Valor de Arancel
Tipo
de
Intervenci
n
Sanitaria
Diagnstic
o
Tratamien
to
Prestacin o
prestaciones
grupo
de Periodi
cidad
Confirmacin y Etapificacin
Cncer en menores de 15
aos
Quimioterapia Cncer en
menores de 15 aos
Trasplante
de
Mdula
Autlogo
Trasplante
de
Mdula
Algeno
Tratamiento
Cncer
menores de 15 aos
Tratamiento
Radioterapia
Cncer en menores de 15
aos
Tratamiento Radioyodo
Seguimient Seguimiento
Cncer
o
menores de 15 aos
en
Arancel $
Cop
ago
%
Copago $
Cada vez
1.223.230
20%
244.650
Mensual
541.410
20%
108.280
Cada vez
24.316.140
20%
4.863.230
Cada vez
49.179.890
20%
9.835.980
Cada vez
3.725.930
20%
745.190
Por
tratamient
o
completo
Por
tratamient
o
completo
Mensual
870.640
20%
174.130
178.490
20%
35.700
26.460
20%
5.290
4. RECOMENDACIONES:
392
a. Diagnstico:
SOSPECHA DIAGNSTICA:
Leucemias agudas
Prcticamente en todo paciente con leucemia se producen sntomas y signos
secundarios a insuficiencia medular como anemia y/o fiebre por infeccin asociada al
dficit de neutrfilos y/o sangramientos por trombocitopenia. Puede estar asociado o
no a signos tumorales como infiltracin de encas, piel o visceromegalia.
Los siguientes sntomas y signos combinados pueden sugerir un cncer hematolgico:
- Fiebre
- Dolor seo, no asociado a traumatismos
- Hematomas
- Sangrado fcil (encas, nasal) o prpura
- Infecciones recurrentes
- Esplenomegalia
- Linfadenopatas:
o Persistentes por ms de 4 semanas
o Presencia de ganglios mayores de 3 cm
o Presencia de ganglios palpables en forma generalizada
Leucemias crnicas
- En los nios menores de 15 aos slo se presentan leucemias crnicas de tipo
mieloide y son muy infrecuentes.
- Se manifiestan por sntomas tumorales insidiosos como adenopatas y
hepatoesplenomegalia.
- En el hemograma se puede observar leucocitosis.
- La insuficiencia medular es menos relevante que en leucemia aguda.
- Muchas veces son asintomticas, siendo detectadas en exmenes hematolgicos de
rutina.
Por lo tanto:
- Todo nio mayor de 4 aos con anemia no asociada a sangramiento hace
sospechar una leucemia.
- Paciente menor de 15 aos con cuadro febril asociado o no con palidez y
visceromegalia y hemograma con anemia y/o neutropenia (a veces leucocitosis),
debe sospecharse leucemia.
- Todo nio con dolor seo no asociado a traumatismo y hemograma con citopenia
hace sospechar una leucemia.
Estudio Clnico inicial:
393
Todo paciente que presente dolor seo, no relacionado a traumatismos u otra causa
debe solicitrsele:
- Hemograma completo y VHS
- Repetirse al menos una vez en caso de que las condiciones del paciente
permanezcan en estudio y sin mejora
Los pacientes con cuadro clnico sugerente, que presenten en su hemograma
anemia (con o sin sangrado) y/o neutropenia y/o trombocitopenia y/o leucopenia o
leucocitosis con presencia de clulas inmaduras (mieloblasto, promielocito, mielocito,
metamielocito), deben ser referidos dentro de 24 hrs (inmediato) a especialista.
Es importante considerar que los pacientes que presentan un cuadro infeccioso
asociado con citopenias en hemograma (anemia y/o neutropenia, con o sin
trombopenia), tambin deben ser referidos dentro de 24 hrs (inmediato) a
especialista.
CONFIRMACIN DIAGNSTICA: Mielograma (DENTRO DE 14 DIAS DESDE LA
SOSPECHA*)
Leucemia aguda: La confirmacin diagnstica se realiza con la presencia de blastos
>20% en mdula sea(segn definicin de OMS).
* 37 das para confirmar linfoma y tumores slidos
Leucemia crnica:
- Recuento de blastos de acuerdo a la etapa de la enfermedad. Mdula sea con
gran hipercelularidad.
- Hemograma: Leucocitosis, con desviacin izquierda y presencia de todas las
formas madurativas en sangre perifrica, con o sin exceso de basfilos y
eosinfilos; plaquetas elevadas, en acmulos al frotis; VHS baja en presencia de
infeccin.
- LDH y uratos elevados.
- Cariograma: presencia de cromosoma Filadelfia 95% de los casos (+).
- Estudios de biologa molecular (PCR) o FISH para t(9:22).
El paciente debe:
- Ser referido a un centro especializado autorizado para el tratamiento de leucemias
agudas.
- Recibir apoyo psicolgico continuado desde el momento de la confirmacin
diagnstica (los nios y tambin su familia o cuidador).
b. Tratamiento:
Segn el tipo de leucemia (QUIMIOTERAPIA DENTRO DE 24HRS DESDE LA
CONFIRMACIN DIAGNSTICA Y RADIOTERAPIA DENTRO DE 10 DAS DESDE LA
INDICACIN MDICA)
394
Todos los nios, durante su tratamiento, deben recibir apoyo psicosocial e

ingresar a las escuelas oncolgicas para evitar el desarraigo escolar.
Tanto el estudio como el tratamiento a realizar dependen del tipo de leucemia:
o Quimioterapia para diferentes tipos de leucemia, segn lo indicado en el
protocolo de tratamiento especfico.
o Radioterapia y el trasplante de mdula sea se utilizan para el tratamiento
de un grupo seleccionado de leucemias, de acuerdo a lo indicado en el
protocolo especfico.
La posibilidad de curacin depende del tipo de leucemia, de la presencia de
factores adversos asociados y de la respuesta a tratamiento, siendo alrededor de
73% para leucemia linfoblstica y 50% para leucemia mieloide.
El xito del tratamiento depende en parte del inicio precoz de este (sospecha
precoz).
c. Seguimiento:
Realizado por hemato-ncologo (DENTRO DE
7 DESDE EL FIN DEL
TRATAMIENTO*)
El seguimiento de los nios tratados debe ser a largo plazo para la deteccin de
recidivas y de secuelas asociadas al tratamiento.
Las personas menores de 25 aos que recidiven o recaigan, t que han tenido
confirmacin de un cncer antes de los 15 aos, tiene derecho a diagnstico,
tratamiento y seguimiento.
*30 das en linfomas y tumores slidos
Seguimiento ambulatorio de pacientes post quimioterapia:
Despus de iniciada la quimioterapia, se produce una baja de defensas
(neutropenia) y de plaquetas (trombocitopenia), por lo tanto se recomienda los
siguientes cuidados en el hogar:
- En caso de temperatura axilar > 38,5 (o dos tomas de 38 separadas por 2 horas)
y/o diarrea, sangramientos, tos, dolor farngeo, en trax, abdomen o regin
perineal o lesiones de la piel, asistir a la brevedad con la Unidad de Oncologa
Peditrica de su hospital o consultar en forma inmediata en el Servicio de Urgencia
ms cercano.
Mientras el paciente se encuentre afebril y sin los sntomas antes mencionados debe
seguir las siguientes indicaciones para prevenir complicaciones:
1.
-
Actividad y ambiente:
Limpio y libre de polvo.
Ventilacin y calefaccin adecuadas.
Evitar permanecer en cama todo el da.
No asistir a lugares pblicos donde exista aglomeraciones de gente.
Evitar el contacto con personas con focos infecciosos (resfros, heridas, etc).
395
Realizar actividades de entretencin.

Escuchar msica o videos que estimulen el nimo.
El aseo del bao de la casa debe ser con cloro y agua abundante.
2.
-
Alimentacin:
Rgimen de alimentos cocidos con fibras.
Abundantes lquidos, agua cocida, no beber jugos de fruta cruda.
La comida debe haber sido cocinada en el da.
No compartir utensilios de comida.
3. Cuidado de la piel:
- Ducha diaria, nunca tina, secado con toalla limpia y suave, especialmente en los
pliegues.
- Lubricar con locin o crema hipoalergnica (por ej. Lubriderm).
- Evitar el uso de utensilios corto-punzantes.
- Cortar el pelo y/o rasurado facial con tijeras o elctricas.
- Mantener las uas cortas y limpias.
- Lavado de manos despus de ir al bao y antes de comer.
- Cuidados de la regin perianal, mantener seca y limpia.
- Damas: no usar tampn vaginal.
- Observar presencia de lesiones, moretones u otras.
4. Cuidado de mucosas:
- Cavidad bucal:
o Aseo despus de cada comida, con cepillo suave o cotonitos.
o Colutorios con suero fisiolgico y bicarbonato alternos, despus del aseo,
cuatro veces al da.
o Observar lesiones, dolor.
o En caso de sangrado, enjuagar con agua hervida fra con sal (puede incluir
hielo) y consultar inmediatamente a la Unidad de Oncologa Peditrica
donde se atiende o Servicio de Urgencia ms cercano.
-
Cavidad nasal:
o No rascarse la nariz por dentro, ni sacar costras.
o En caso de sangrado presionar y mantener en reposo y consultar
inmediatamente a la Unidad de Oncologa Peditrica donde se atiende o
Servicio de Urgencia ms cercano.
o No usar tapn nasal.
5. Cuidado del trnsito intestinal Evacuacin diaria. En caso de presentar

deposiciones duras, constipacin, sangrado o dolor abdominal y/o perianal
consultar inmediatamente en la Unidad de Oncologa Peditrica donde se atiende o
Servicio de Urgencia ms cercano.
396
6. Control mdico Durante el perodo post quimioterapia se realizar control con

hemograma de acuerdo a protocolo.
Tamizaje:
En los nios no existen estrategias de tamizaje costo-efectivas para la deteccin de
leucemia u otro tipo de cncer.
Conductas a seguir por mdico general y de servicios de urgencia:
Ante la consulta de un nio por:
Sangramiento no explicado, en uno o ms sitios.
Palidez intensa sin causa explicable.
Fiebre sobre 38,5 C, asociado a uno o ambos sntomas previos.
Sospechar: Leucemia aguda Conducta: Solicitar Hemograma.
Si hemograma presenta: anemia (con o sin sangrado) y/o neutropenia y/o
trombocitopenia. Leucopenia o leucocitosis con presencia de clulas inmaduras.
Conducta:
1. Hospitalizar de urgencia.
2. Rgimen cocido.
3. Evitar procedimientos invasivos.
4. Hidratacin EV con suero alcalinizante sin K, 3000 cc/m 2 24 hrs, asegurando
diuresis de 100 cc/m2/hora.
5. Alopurinol 10 mg/kg cada 8 horas oral.
6. Solicitar exmenes de laboratorio de ejecucin urgente (hemograma, VHS, funcin
renal, heptica, electrolitos plasmticos, calcemia, fosfemia y LDH, hemocultivos
(2) y urocultivo); adems imgenes (Radiografa trax).
7. Iniciar tratamiento con antibiticos de amplio espectro ej: - Amikacina 15
miligramos/kg/da EV asociado con - Cefalosporina de tercera generacin 150
mg/kg/da EV asociado con - Cloxacilina 200 mg/kg/da EV. Si hay un foco
infeccioso
determinado, agregar antibiticos segn probables grmenes
involucrados.
8. Informar a padres y paciente (segn su edad) de hiptesis diagnstica.
9. Coordinar con centro especializado para el estudio y tratamiento de leucemia
aguda.
Considerar si corresponde apoyo Transfusional:
- Mantener recuento plaquetario sobre 20.000 x mm 3.
- Mantener Hb sobre 7,5 gr, siempre que no exista leucocitosis >100.000/ mm 3
5.- ANEXOS:
No aplica.
397

PATOLOGA : Depresin en personas de 15 aos o ms Gua Clnica Minsal 2013
1. INTRODUCCIN:
La depresin es un trastorno del humor y del estado de nimo que se manifiesta a partir
de una serie de sntomas que incluyen cambios bruscos del humor, irritabilidad, falta de
entusiasmo y una sensacin de congoja o angustia, trascendiendo a lo que se considera
como normal. Puede implicar la prdida de inters en actividades hasta entonces
queridas, as como cambios cognitivos, como pensar ineficiente y elevada auto-crtica.
Es definida operacionalmente por el Ministerio de Salud de Chile como una
alteracin patolgica del estado de nimo, caracterizada por un descenso del humor que
termina en tristeza, acompaado de diversos sntomas y signos que persisten por a lo
menos 2 semanas. Con frecuencia tiende a manifestarse en cualquier etapa del ciclo vital y
con varios episodios adquiriendo un curso recurrente, con tendencia a la recuperacin
entre episodios.
b. Epidemiologa:
La depresin contribuye fuertemente a la carga de enfermedad, ocupando el tercer
lugar a nivel mundial, el octavo lugar en los pases de ingresos altos y el primer lugar en los
pases de ingresos bajos y medios, siendo en todos la principal causa de carga de
enfermedad en mujeres.
En Chile, la depresin unipolar es la segunda causa de aos de vida perdidos ajustados
por discapacidad (AVISA) en poblacin general chilena y la primera entre las mujeres entre
20 y 44 aos, congruente con lo observado en el mundo.
La Encuesta Nacional de Salud (ENS 2011) con datos 2009-2010 estableci que, para
personas de 15 aos y ms, la prevalencia de sintomatologa depresiva de ltimo ao fue
de 17,2%, llegando a un 25,7% entre las mujeres.
Las mayores prevalencias de sintomatologa depresiva se presentan en la
poblacin en edad laboral (25 a 64 aos) en ambos sexos. Segn la OMS, el desafo ms
prevalente y costoso de salud mental, apunta a pacientes en edad laboral.
Tambin existen diferencias por gnero. La depresin es diagnosticada con mayor
frecuencia en mujeres que en hombres. Sin embargo, las tasas diferenciales de abuso de
sustancias, encarcelamiento y suicidio ponen en tela de juicio la suposicin de que los
hombres son menos susceptibles que las mujeres a la depresin.
398
En cuanto a adultos mayores, la prevalencia de ltimo ao de sintomatologa

depresiva en personas de 65 aos y ms, se estim en un 4,1% para hombres, 16,9% para
mujeres y 11,2% para ambos sexos. Sin embargo, algunos autores sealan que,
frecuentemente en adultos mayores la depresin se presenta de modo atpico, no
cumpliendo con los criterios clnicos para depresin mayor.
Un estudio sistemtico realizado el 2005 demuestra que la depresin flucta entre
6,5% a 12,9% en los diferentes trimestres del embarazo y los meses del primer ao
puerperio. La prevalencia por perodo, muestra que hasta un 19,2% de las mujeres tienen
un episodio depresivo mayor durante los primeros 3 meses despus del parto.
Detectar en forma activa, personas en grupos de riesgo para desarrollar

depresin, teniendo presentes las caractersticas propias del gnero,
momentos del curso vital o antecedentes mdicos, en la manifestacin y
aparicin de la enfermedad.
Disminuir las complicaciones de la depresin y disminuir recadas y
recurrencias, mediante la deteccin precoz y el tratamiento oportuno,
continuo, eficiente adecuado, basado en las recomendaciones emanadas de la
evidencia.
Favorecer el uso racional de recursos mediante las recomendaciones de las
intervenciones ms costo-efectivas para el tratamiento de personas de 15 aos
y ms con depresin.
El diagnstico de depresin debe ser realizado por los criterios diagnsticos CIE 10.
Esta realizada para una correcta atencin de personas con 15 aos y ms que cursan
episodio depresivo nico o trastorno depresivo mayor episodio nico y trastorno
depresivo recurrente o trastorno depresivo mayor recurrente. Establece recomendaciones
para el manejo tanto de la depresin leve, moderada y grave con o sin sntomas
psicticos, con comorbilidad mdica fsica y mental, as como de la depresin en ciertos
grupos especficos (mujeres durante el embarazo, desde la concepcin, o posparto hasta
el primer ao de vida del bebe, adolescentes, adultos mayores entre otros) e incluye el
enfoque de gnero que reconoce las diferencias en el tratamiento del cuadro depresivo
de hombres y mujeres.
3. GARANTAS GES:
Todo beneficiario de 15 aos y ms con confirmacin diagnstica tendr acceso a
tratamiento.
399
Tratamiento: Inicio desde confirmacin diagnstica y consulta con especialista dentro
de 30 das desde la derivacin, segn criterios establecidos en la Norma de carcter
Tcnico, Mdico y Administrativo.

Fonasa A B tienen copago 0, Fonasa C copago 10% del valor del arancel, Fonasa D
Se muestra a continuacin tabla de Intervenciones Sanitarias, periodicidad y arancel para
Fonasa D)
Tipo de
Intervencin
Sanitaria
Tratamiento
Prestaciones
Periodicidad
Arancel ($)
Copago %
Copago $
Tratamiento Depresin Leve
Mensual
5.270
20%
1.050
Tratamiento Depresin Moderada
Mensual
8.100
20%
1.620
Tratamiento Depresin Grave Ao 1
Mensual
7.410
20%
1.480
Tratamiento Depresin con

Psicosis, Alto Riesgo Suicida o
Refractariedad Ao 1
Mensual
23.100
20%
4.620
Tratamiento Depresin Grave y

Trastorno Depresin con
Psicosis, Alto Riesgo Suicida o
Refractariedad Ao 2
Mensual
5.430
20%
1.090
4. RECOMENDACIONES:
a. Screening:
El tamizaje de la depresin siempre deber ser parte de un plan de accin e incluir

retroalimentacin de resultados al paciente.
400
Se utilizar el GHQ-12 para la deteccin de depresin en consultantes de 15 aos o ms (Se

considera caso sospechoso con 5 puntos o ms) y la escala de Edimburgo para el tamizaje de la
depresin en el embarazo y posparto (tabla 1)
Se debe realizar este tamizaje en:
o Personas con consumo de sustancias y abuso de alcohol
o Control del joven sano.
o Personas que han presentado alta frecuencia de licencias mdicas en el ltimo
ao.
o Personas que presenten condiciones de riesgo como VIF, Enf. Crnicas,
antecedentes previos o de familiares directos de depresin o de abuso o maltrato
fsico y sexual.
o Mujeres que hayan sufrido prdidas reproductivas o abortos
o Adolescentes que presentan una baja en su rendimiento escolar o abandono de la
escuela.
401
b. Diagnsticos:
A continuacin se muestra una tabla con criterios diagnsticos de episodio depresivo
mayor de acuerdo a la clasificacin, CIE-10 en primero lugar, y DSM IV- TR, en segundo
lugar.
402
403
Tipos de Depresin:
Segn su intensidad, los Trastornos Depresivos se pueden clasificar como leves,

moderados o graves. Para los sistemas de clasificacin diagnstica CIE-10 y DSM IV-TR, la
gravedad de los episodios est dada por el nmero, el tipo y la intensidad de los sntomas,
as como en el deterioro funcional.
Los cambios asociados al trastorno depresivo, pueden ser ms fcilmente identificables en
los mbitos en los cuales las personas se desenvuelven ms regularmente. De esta forma,
los
404
cambios en los contextos familiares, educativos o laborales, persistentes por ms de dos

semanas casi todos los das, puede ser manifestaciones de un cuadro depresivo, como por
ejemplo:
- Falta de inters en las actividades que normalmente resultan agradables
- Desgano o sensacin de agotamiento constantes
- Alteraciones fisiolgicas sostenidas, como insomnio-hipersomnia o falta-aumento del
apetito.
- Disminucin de la capacidad para concentrase o disminucin del rendimiento escolar o
laboral
- Irritabilidad o labilidad emocional
- Quejas somticas constantes
- Aumento en el consumo de sustancias
- Expresin de ideas de desesperanza o culpa.
Distimia:
La distimia se distingue de la depresin en la duracin del curso (2 aos versus 2
semanas) y en la menor severidad de los sntomas (3 o ms sntomas presentes la mayora
del tiempo, versus 5 o ms sntomas casi todos los das).
Esta patologa tiene a menudo un comienzo en la infancia, adolescencia o perodo de
adultez temprana, as como un curso crnico. Las posibilidades de una remisin
sintomtica espontanea de la distimia son bajas (cerca de un 10%). La evidencia sugiere
que los resultados mejoran significativamente con el tratamiento activo.
c. Tratamiento:
Las diferentes intervenciones para el tratamiento de la depresin deben estar

estructuradas en un programa de atencin y aplicarse a cada persona a travs de
un plan individual de tratamiento integral
El plan de tratamiento de la depresin se realizar considerando la severidad del
cuadro, la refractariedad, comorbilidades, persistencia, sexo y etapa de ciclo vital.
Debe incluir especificaciones respecto de las metas del tratamiento y sus plazos
Terapias no farmacolgicas:
o La consejera, la intervencin psicosocial grupal y la psicoeducacin son
recomendables para todas las personas con depresin
o La terapia cognitivo conductual, terapia interpersonal, terapia sistmica
familiar y terapia de activacin conductual se recomiendan para el
tratamiento de depresin en adultos.
o Indicar programa estructurado de actividad fsica para el tratamiento de
personas con depresin
405
o Aplicar estrategias para mejorar adherencia al tratamiento de depresin

con psicoeducacin, seguimiento telefnico, visitas domiciliarias,
participacin de familiares y grupos de autoayuda.
o En pacientes con depresiones leves Iniciar opciones teraputicas no
farmacolgicas, considerar las tcnicas de autoayuda guiadas.
Las estrategias de abordaje de episodios depresivos graves son la terapia cognitivo
conductual o interpersonal en conjunto con frmacos antidepresivos
Terapia farmacolgica:
o Utilizar como medicamento de primera lnea, en episodio depresivo
moderado y grave, un antidepresivo Inhibidor Selectivo de la Recaptacin
de Serotonina (ISRS)
o No utilice antidepresivos tricclicos como frmacos de primera lnea.
o En adolescentes con depresin moderada y grave, utilizar Fluoxetina en
dosis inicial de 10 mg diarios, aumentando gradualmente hasta un mximo
de 60 mg al da, segn respuesta.
Depresiones resistentes o refractarias:
o Se debe reevaluar el diagnstico inicial, sospechar trastorno bipolar,
comorbilidad o trastorno de personalidad.
o Se puede optimizar dosis o cambiar antidepresivo, y/o potenciar con litio,
liotironina o un segundo antidepresivo.
o En la depresin grave resistente a tratamiento se puede utilizar Terapia
electroconvulsiva modificada
Depresin en el embarazo:
o Se deben considerar los riegos y beneficios del tratamiento farmacolgico,
as como la evidencia disponible respecto de los efectos de los frmacos en
la diada.
o Indicar ISRS (excepto paroxetina), cuando sea necesario farmacoterapia en
el tratamiento de la depresin durante el embarazo y lactancia
El tratamiento de la depresin en adultos mayores deber considerar las
particularidades del curso de vida, as como las comorbilidades presentes y la
polifarmacia.
El tratamiento farmacolgico debe extenderse por 6 a 12 meses luego de la
remisin de los sntomas, en todos los grupos poblacionales
Utilice Psicoeducacin y tcnicas cognitivo conductuales como estrategia
teraputica en la prevencin de recurrencias y recadas
Toda persona tratada por depresin, independientemente de la gravedad de la
misma, debe recibir seguimiento por a lo menos 6 meses contados desde la
remisin total de los sntomas
Considere utilizar tratamiento farmacolgico profilctico en personas que han
tenido tres o ms episodios depresivos
Suicidalidad
406
Evaluar riesgo suicida en todo paciente con depresin de forma peridica

El paciente depresivo que ha realizado un intento suicida, debe ser evaluado por
especialista e ingresado a tratamiento por depresin en el perodo entre el intento y dicha
evaluacin psiquitrica
El alto grado de letalidad en un intento suicida, intentos suicidas previos, la escasa
o nula red de apoyo, as como la enfermedad psiquitrica descompensada comorbida a un
intento suicida, son criterios para hospitalizacin.
5. ANEXOS:
a. Tamizaje depresin del embarazo y postparto:
b. Elementos diferenciadores entre depresin y trastorno bipolar:
c. Caractersticas de ISRS
407
d. Riesgo suicida:
e. Criterios de hospitalizacin riesgo suicida:
408
f. Algoritmo de manejo:
409
410
411
412
413
414
CDIGO SCM: 9.09.1.4

PATOLOGA: Trastorno bipolar en personas de 15 aos y ms. Gua Minsal 2013
1. INTRODUCCIN:

El trastorno bipolar es una enfermedad mental grave, caracterizada por un estado de
nimo fluctuante entre dos polos opuestos: la mana/hipomana y la depresin. Es una
enfermedad crnica, con un curso fsico y recurrente, que limita la funcionalidad del
paciente, implica una enorme carga socioeconmica y est asociada a una alta morbilidad
y mortalidad si sta no es tratada. En el DSM IV (TR) se distinguen 4 condiciones:
Trastorno Bipolar tipo I: requiere la presencia de al menos un episodio manaco,

con o sin historia previa de un episodio depresivo mayor.
Trastorno Bipolar tipo II: requiere la presencia de al menos un episodio
hipomanaco, con una historia de al menos un episodio depresivo mayor previo.
No debe haber historia de episodios manacos o mixtos, debido a que la presencia
de estos es determinante de un diagnstico de trastorno bipolar tipo I.
Ciclotimia: trastorno fluctuante, crnico, con numerosos sntomas hipomanacos y
depresivos leves. Ambos tipos de sntomas, hipomanacos y depresivos, no son
suficientes en intensidad, persistencia o duracin para encontrar los criterios
completos de un episodio depresivo mayor o un episodio manaco. El trastorno
ciclotmico usualmente es crnico, hasta el 50% de los pacientes
subsecuentemente desarrollarn un trastorno bipolar tipo I o II.
Trastorno Bipolar No Especificado (NOS): categora diagnstica residual para
trastornos con elementos bipolares que no cumplen los criterios para trastorno
bipolar tipo I, II o ciclotimia.
b. Epidemiologa:
Se estima que a nivel mundial el trastorno bipolar presenta una prevalencia de 2,4%
para el espectro bipolar, 0,6% para el trastorno bipolar I y 0,4% para el trastorno bipolar II.
Estudios nacionales muestran una prevalencia de vida para el trastorno bipolar de 2,2%
(Mujeres: 2,5% y Hombres: 1,8%). La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) considera el
trastorno bipolar como la sexta causa de AVISA entre las personas de 15 a 44 aos.
415
La edad promedio del diagnstico es a los 21 aos, para el trastorno bipolar I es 18,4
aos y para el trastorno bipolar II es 20 aos con un intervalo entre 5 a 10 aos desde la
edad de inicio de los sntomas al inicio del tratamiento. El comienzo temprano de la
enfermedad se asocia con gnero femenino, mayor nmero de sntomas psicticos a lo
largo del curso clnico, mayor comorbilidad global y un perodo ms prolongado desde el
primer episodio hasta el diagnstico y tratamiento adecuado.
El curso clnico del trastorno bipolar I habitualmente presenta recadas y remisiones, a
menudo alternando entre episodios de depresin y manas. El 90% de los pacientes que
presentan un episodio de mana tendrn otro dentro de 5 aos. El 90% de los pacientes
con trastorno bipolar tendrn al menos una hospitalizacin psiquitrica. La evolucin del
trastorno bipolar tiende a la cronicidad, a lo largo de la vida los pacientes se encontrarn
sintomticos aproximadamente la mitad del tiempo, aunque la mayor parte de este
tiempo en condiciones subsindromticas.
El curso del trastorno bipolar se encuentra influenciado por la alta tasa de
comorbilidad con trastorno por abuso de alcohol y sustancias. Los acontecimientos
ambientales adversos pueden incidir en la aparicin y posterior recada del trastorno
bipolar. La comorbilidad psiquitrica del trastorno bipolar es alta con trastornos de
ansiedad y abuso de sustancias. Aproximadamente el 50% de los pacientes con trastorno
bipolar tiene historia de abuso/dependencia de alcohol. Por otro lado, se ha detectado un
riesgo aumentado entre los pacientes con trastorno bipolar de presentar hipertensin
arterial, obesidad, tabaquismo, enfermedades pulmonares, etc. Y, un aumento de la
mortalidad por enfermedades cardiovasculares, respiratorias e infecciosas.
Entre el 25 al 50% de los pacientes con trastorno bipolar tienen un intento de suicidio
al menos en la vida y del 7 al 15% mueren por suicidio, determinndose que tienen quince
veces mayor probabilidad de morir por esta causa. Entre los factores de riesgos de la
conducta suicida en trastorno bipolar, cabe destacar: historia personal o familiar de
conducta suicida, severidad y nmero de los episodios depresivos, abuso de alcohol o
sustancias, nivel de impulsividad o agresin y temprana edad de comienzo de la
enfermedad.
La presente gua es una referencia para la atencin de personas de 15 aos o ms con
sospecha y/o diagnstico de trastorno bipolar.
En este contexto, tiene por objetivos:
416

Entregar recomendaciones a equipos, de nivel primario y de especialidad, respecto
a la sospecha y derivacin oportuna del trastorno bipolar
Entregar orientaciones para el diagnstico y tratamiento oportuno de las personas

con trastorno bipolar y reduccin sus complicaciones
Favorecer el uso racional de recursos mediante recomendaciones de

intervenciones costo-efectivas para el tratamiento de personas con trastorno bipolar.
Las recomendaciones estn orientadas al tratamiento de hombres y mujeres de 15

aos y ms con diagnstico de trastorno bipolar, realizado por psiquiatra adulto o de la
infancia y adolescencia, segn corresponda. No se ha abordado el manejo de las mujeres
con trastorno bipolar durante el embarazo y lactancia.
3. GARANTAS GES:
a. Garantas de acceso:
Todo beneficiario con confirmacin diagnstica por especialista, tendr acceso a
tratamiento y adems tendr acceso a continuarlo.
Inicio de tratamiento Inicio dentro de 24 horas desde la confirmacin
diagnstica.
Hospitalizacin: Dentro de 24 horas desde la indicacin mdica.
Tipo de Intervencin
Sanitaria
Tratamiento
Prestaciones
Periodicidad
Arancel ($)
Copago %
Copago $
Tratamiento Trastorno Bipolar

ao 1
Mensual
23.500
20%
4.700
Tratamiento Trastorno Bipolar a

partir del ao 2
Mensual
13.420
20%
2.680
417
4. RECOMENDACIONES:
a. Prevencin primaria:
Factores de Riesgo:
Antecedentes de familiar con TAB: el riesgo aproximado de parientes con
trastorno bipolar vara entre 40 a 70% en gemelos monocigoticos, entre un 5 a 10% para
parientes de primer grado, comparado con las cifras de 0,5 a 1,5 % entre los no familiares.
Adems, los hijos de un padre con trastorno bipolar tienen ms del doble de riesgo de
desarrollar alguna forma de psicopatologa. Notablemente el riesgo de depresin unipolar
en miembros de la familia de pacientes con trastorno bipolar, es elevado e incluso ms
alto que el riesgo de trastorno bipolar. El riesgo de presentar trastorno bipolar tambin se
encuentra aumentado en parientes de primer grado que presentan esquizofrenia.
Los factores ambientales: estaran involucrados en la manifestacin y progresin
de la enfermedad. Se han propuesto como posibles influencias ambientales:
complicaciones obsttricas, infecciones virales intrauterinas, anormalidades del
neurodesarrollo en la infancia, estilos de paternidad/apego, trauma psicosocial y uso de
drogas alucingenas.
Los estresores psicosociales ms tardos frecuentemente actan como gatillantes
ambientales para episodios anmicos afectando el curso de la enfermedad.
Cuando el inicio del trastorno bipolar ocurre despus de los 40 aos usualmente es
secundario a una condicin mdica, neurolgica o al efecto de medicamentos,
particularmente antidepresivos y esteroides. Una excepcin, es para aquellos pacientes
con depresin recurrente que experimentan su primer episodio de mana despus de los
40 aos.
b. Sospecha:
A lo largo de la vida, los pacientes con trastorno bipolar experimentarn ms episodios

depresivos y vivirn ms perodos en fase depresiva (tanto en episodios umbrales como
con sntomas subsindromales) que episodios manacos o hipomanacos, adems
consultarn con mayor frecuencia al psiquiatra (u otro mdico) por depresin que por
418
mana. Debido a esto, los pacientes que presentan criterios para trastorno depresivo
mayor requieren ser evaluados e indagar la presencia de sntomas actuales o pasados de
mana, hipomana o mixtos. Se debe incluir el reporte de terceros, como por ejemplo
algn familiar responsable, para determinar si la persona presenta o ha presentado
sntomas caractersticos de mana, hipomana o elementos mixtos durante los episodios
depresivos.
Sospechar trastorno bipolar en consultantes adultos, si existe: historia personal de mana
o hipomana, historia familiar de trastorno del nimo, trastorno depresivo antes de los 25
aos, trastorno depresivos con sntomas psicticos, episodios depresivos recurrentes y/o
resistentes a tratamiento y/o viraje anmico secundario al uso de estimulantes o
antidepresivos.
Sospechar trastorno bipolar en consultantes adolescentes si existe: historia personal de
mana o hipomana, historia familiar de trastorno del nimo, trastorno depresivos con
sntomas psicticos, episodios depresivos recurrentes y/o resistentes a tratamiento, viraje
anmico secundario al uso de estimulantes o antidepresivos, presentacin episdica de
sntomas aparentemente similares al trastorno por dficit atencional con hiperactividad
(TDAH), alteraciones conductuales graves, presentacin de sntomas ansiosos recurrentes,
irritabilidad, episodios de autoagresiones o intentos de suicidio.
Instrumentos de Tamizaje
Para un adecuado diagnstico, el Gold Standard es la evaluacin clnica. En todo
paciente con depresin, se debe indagar sobre historia de mana, hipomana,
antecedentes familiares de trastorno bipolar, recomendndose frente a la presencia de
estos, utilizar un instrumento de tamizaje como el MDQ (Mood Disorder Questionnaire).
En ocasiones, los pacientes pueden experimentar los episodios de exaltacin del
nimo de forma placentera o egosintnica y no considerarlos una condicin anormal.
Tambin puede que no sean capaces de recordarlos o diferenciarlos de la normalidad.
Esto explica que en la mayora de las oportunidades, los pacientes con trastorno bipolar
consultan principalmente en presencia de episodios depresivos.
Se sugiere aplicar el MDQ a paciente con depresin y algn factor de riesgo;
antecedente de depresin recurrente (ms de tres episodios), edad de inicio menor a 25
aos y la presencia de antecedentes familiares de trastorno bipolar. Aquellos
consultantes que tengan un MDQ (+) (mayor o igual a 7) debieran ser derivados a la
atencin especializada para confirmar el diagnstico.
419
c. Diagnstico:
Se debe realizar diagnstico segn criterios CIE-10 o DSM IV y consignar diagnstico de

trastorno bipolar segn criterios CIE-10. Es relevante destacar que los criterios DSM IV
debiesen ser utilizados hasta la entrada en vigencia de los criterios DSM-5, luego delo cual
se recomienda utilizar estos ltimos y los criterios CIE-10.
Ciertas caractersticas del episodio depresivo pueden ser sugerentes de trastorno
bipolar, lo que eleva el grado de sospecha, es relevante considerar los siguientes
elementos:
i)
ii)
iii)
iv)
v)
vi)
Presencia de sntomas atpicos de depresin (hipersomnia o hiperfagia)

Alteraciones notables en la psicomotilidad
Sntomas psicticos o culpa patolgica
Historia familiar de trastorno bipolar
Curso de la enfermedad (aparicin temprana, perodos cortos de duracin de
los episodios y gran nmero de estos)
Historia y respuesta a tratamientos recibidos (respuesta inusualmente rpida a
los antidepresivos o no respuesta a 3 o ms antidepresivos).
Sntomas y Signos de Mana:

-
Aumento de la energa, actividad e inquietud.

nimo excesivo o eufrico.
Irritabilidad extrema.
Verborrea, pensamiento acelerado, baja capacidad de concentracin.
Menor necesidad de dormir.
Creencias irreales en habilidades o poderes especiales.
Juicio pobre, aumento del impulso sexual, conductas agresivas o provocativas.
Abuso de drogas, en particular cocana, alcohol.
Sntomas y Signos de Depresin:

-
Tristeza, ansiedad o sentimiento de vaco.

Sentimientos de desesperanza o pesimismo.
Prdida del inters por las actividades placenteras.
Disminucin de la energa o fatiga.
Dificultad en la concentracin, para recordar o tomar decisiones.
Inquietud o irritabilidad.
420
Insomnio o hipersomnia.
Pensamientos/ideas de muerte o intentos suicidas.
La confirmacin diagnstica debe ser realizada por psiquiatra adulto o infantoadolescente segn corresponda. Para la confirmacin diagnstica realizar una completa
evaluacin clnica, que incluya: anamnesis, examen fsico y exmenes de laboratorio, EEG
y/o imgenes segn corresponda
Debiese determinarse la presencia de comorbilidad psiquitrica. Condiciones
comrbidas comunes incluyen abuso de sustancias, trastornos por ansiedad, dficit
atencional, trastornos alimentarios, trastorno de personalidad cluster B (especialmente
limtrofe).
Tanto en episodio depresivo como manaco/hipomanaco los pacientes pueden tener
apariencia normal, sin embargo, mientras ms severo sea el episodio, es ms probable
que la apariencia se encuentre afectada. Los pacientes deprimidos pueden mostrar
disminucin en el autocuidado, en contraste pacientes con mana pueden vestirse
llamativamente o en forma provocativa. Durante los episodios de mana, los pacientes
pueden aparecer inadecuados en distancia social o francamente provocativos. Tambin
pueden presentarse irritables o poco cooperadores, presentar agitacin psicomotora e
intranquilidad. Durante los episodios depresivos puede observarse enlentecimiento
motor. En algunos casos el nimo eufrico los pacientes pueden describirse como inquieto
o alto. Si el paciente se encuentra cursando un episodio de mana, su afecto puede ser
eufrico, irritable o lbil, en cambio, si el paciente se encuentra actualmente en un
episodio mixto o depresivo, el afecto usualmente ser depresivo.
El lenguaje usualmente puede ser acelerado. El contenido del pensamiento puede ser
de grandiosidad y con ideas de referencia, pudiendo exhibir alguna ideacin paranoide.
Cuando el paciente est deprimido, puede haber ideacin suicida, y al encontrarse
manaco, y en particular irritable, puede haber ideacin homicida. En muchos casos de
mana, el proceso del pensamiento est caracterizado por fuga de ideas y laxitud de
asociaciones. En casos leves, el pensamiento puede ser circunstancial, tangencial o aun
lineal y dirigido a las metas. Usualmente la cognicin est intacta, con orientacin normal
en persona, espacio y tiempo, al igual que el recuerdo inmediato y de largo plazo. En los
episodios ms graves puede haber algunos trastornos en todo lo anterior. La
concentracin est frecuentemente afectada en depresin y mana: paciente manacos
estn frecuentemente con atencin inadecuada y dificultad para mantener el foco,
frecuentemente cambian de un tpico a otro.
421
- Trastorno depresivo.
- Otros trastornos psiquitricos: TDAH, trastornos de ansiedad, esquizofrenia,
trastorno esquizoafectivo, trastorno lmite de la personalidad, ciclotimia, etc.
- Trastornos mdicos que pueden presentarse con sntomas del nimo.
Enfermedades neurolgicas (lo ms frecuente): Parkinson, epilepsia, demencias,
esclerosis mltiple, etc. Disfunciones cognitivas o signos neurolgicos focales estn
presentes frecuentemente.
- Exposicin a sustancias o medicamentos: plomo, mercurio, estrgenos, alcohol,
dosis altas de corticoides, antineoplsicos, L-dopa, psicoestimulantes
(metilfenidato), etc. pueden precipitar mana /hipomana. Los ms comunes son
los antidepresivos, esteroides (por ejemplo anablicos y corticoesteroides) y
anfetaminas. En pacientes con historia de abuso de sustancias, varias drogas
pueden precipitar un episodio, las ms comunes cocana y anfetaminas.
- Enfermedades metablicas o endocrinas: hipo/hipertiroidismo, enfermedad de
Cushing y Addison, anemias (dficit de folato, B12, fierro), hiperparatiroidismo,
etc.
- Infecciones: neumona, hepatitis, sfilis, etc.
- Enfermedades reumatolgicas: lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide,
etc
- Cncer: pncreas, renal, tumores de hipfisis, etc
d. Tratamiento:
Al ser una enfermedad de carcter crnico, recurrente, predominantemente depresiva

y con alta probabilidad de recadas, se debe realizar un tratamiento de mantencin. La
repeticin de episodios y el tiempo total sintomtico, se relacionan con empeoramiento
funcional, cognitivo y resistencia a tratamiento, y a la inversa, el tratamiento apropiado
puede prevenir estas consecuencias. El tratamiento debe ser siempre multimodal, con
componentes biolgicos y psicosociales. En adolescentes, el tratamiento del trastorno
bipolar adems de multimodal, debe incluir siempre a la familia e idealmente el mbito
escolar. El tratamiento a largo plazo tiene como objetivos fundamentales retrasar y/o
prevenir la ocurrencia de episodios futuros, ya sea de mana o depresin, reducir sntomas
residuales, reducir el riesgo suicida y mejorar el funcionamiento social.
Se debe disminuir o controlar aquellos factores que promueven la inestabilidad (como
por ejemplo el abuso de sustancias, antidepresivos, inadecuados hbitos de sueo,
irregularidad en ritmos circadianos, mala adherencia a la medicacin, efectos secundarios
422
de los medicamentos, etc.) y promover u optimizar aquellos que promueven la estabilidad

(como la buena adherencia a la medicacin, deteccin temprana de sntomas prodrmicos
o tempranos y monitoreo de sntomas, ejercicio fsico regular aerbico, corregir o
controlar los efectos adversos de los medicamentos como el sndrome metablico, etc.).
La fase de mantenimiento corresponde al momento luego de un episodio agudo, en
que han remitido los sntomas y se ha recuperado el estado funcional social y laboral del
paciente previo a la aparicin del episodio ms reciente. Usualmente esto puede tomar
seis meses o ms luego de la estabilizacin de un episodio. El periodo inmediatamente
posterior a la estabilizacin hasta alcanzar la recuperacin completa sintomtica,
sindromtica y funcional, es un periodo de mayor fragilidad a experimentar una
reaparicin del episodio ndice.
La discontinuacin rpida o prematura de un tratamiento antimanaco efectivo en fase
aguda, puede desencadenar recadas; por ello es recomendable mantener la medicacin
usada exitosamente en fase aguda por plazo de al menos 10-12 semanas, y realizar su
discontinuacin en forma gradual, no abrupta.
Los sntomas subsindromales se asocian a mayor riesgo de recadas, por lo que en el
mantenimiento se deben optimizar las herramientas teraputicas, farmacolgicas y
psicoteraputicas, para perseguir la supresin de sntomas y promover la eutimia
prolongada.
En cada control deben revisarse con el paciente la adherencia y los efectos
secundarios de los frmacos. Esta rutina puede tener efectos beneficiosos en la
adherencia. La evaluacin peridica de niveles plasmticos de los frmacos puede ayudar
con la evolucin de la adherencia al tratamiento.
Tratamiento para los episodio de mana aguda, hipomana y mixtos
Los episodios manacos y mixtos son cuadros psiquitricos agudos graves, que
requieren evaluar los riesgos para el paciente y para terceros, pudiendo incluso requerir la
internacin no voluntaria en algunos casos.
El manejo de estos pacientes incluye conseguir rpido control de la agitacin,
agresividad e impulsividad. El manejo conductual incluye aconsejar que se evite la
estimulacin excesiva (visual, auditiva), promover actividades de relajacin (rutinarias),
retrasar decisiones importantes (compras, viajes, delegar uso de dinero o restringir uso de
medios de compra) y establecer rutina estructurada (incluyendo patrn de sueos,
comidas y toma de medicamentos). El nivel de actividad debe ser globalmente reducido,
incluida las relaciones interpersonales.
423
Producto de la alteracin conductual, en algunas ocasiones la internacin involuntaria

es necesaria para iniciar un tratamiento apropiado o evitar consecuencias personales o a
terceros.
En la prctica clnica es de uso comn la combinacin de medicamentos y se debe
considerar el uso de medicacin parenteral en caso que el paciente no sea capaz de
colaborar o mantener las indicaciones.
Si el cuadro clnico se acompaa de agitacin psicomotora se requerir de sedacin
rpida, a lo que pueden contribuir antipsicticos y benzodiacepinas. Cuando el episodio de
mana se presenta en una persona que no est en tratamiento con estabilizadores del
nimo, las opciones incluyen comenzar con antipsicticos, litio o valproato. En todos los
casos de exaltacin anmica (mana, hipomana y episodio mixto) se debe vigilar la
evitacin o retiro de la medicacin antidepresiva.
Manejo de emergencia de la mana aguda y agitacin
La decisin de internacin o mantener el cuidado ambulatorio debe ser basado en

consideraciones de seguridad y del apoyo psicosocial que el paciente tenga disponible. Un
paciente con sntomas manacos leves, conciencia del cambio conductual y buen apoyo
psicosocial podra ser efectivamente tratado en su propio hogar o en contexto
ambulatorio. En otras condiciones, se recomienda el manejo en sistema de internacin. En
el caso que el paciente rehse usar la medicacin, o si el cuadro manaco conlleva un
riesgo para s mismo o terceros, puede ser necesaria una internacin no voluntaria.
La medicacin por va oral debe ser utilizada en primer lugar, dado que es tan efectivo
como la va intramuscular. En el contexto de emergencia, las benzodiacepinas,
antipsicticos atpicos y convencionales son los medicamentos ms usados. El
tratamiento puede considerar el uso de medicamentos inyectables, cuando la terapia oral
no puede ser administrada de manera confiable, tales como los antipsicticos atpicos
olanzapina, ziprasidona y aripiprazol o antipsicticos convencionales, como el haloperidol
y benzodiacepinas, como lorazepam. Las benzodiacepinas no deberan ser utilizadas
como monoterapia en pacientes con trastorno bipolar, sino que en combinacin con
antipsicticos atpicos o convencionales para el control de la agitacin aguda y para
promover el sueo. Los pacientes pueden requerir estar en una habitacin tranquila,
aislados en algunos casos o con medios de restriccin fsica, para asegurar la seguridad
personal y del entorno.
424
En episodio actual de mana utilizar como primera lnea de tratamiento: litio, valproato
y antipsicticos atpicos. En caso de mana aguda severa utilizar como primera lnea la
combinacin de litio o valproato junto a un antipsictico atpico (como risperidona,
olanzapina, quetiapina, ziprasidona o aripiprazol o asenapina).
Tratamiento del episodio depresivo

Existe un predominio de los sntomas depresivos en pacientes con TAB, que trae como
consecuencias un ma or diagnstico de depresin unipolar en pacientes con trastorno
bipolar, retraso en el diagnstico y uso excesivo de antidepresivos.
Un riesgo importante en el uso de antidepresivos en el manejo de las fases depresivas
del trastorno bipolar es el viraje, es decir el paso de una fase depresiva a una fase de
mana o hipomana, aumentando la morbilidad, consecuencias e inestabilidad del
trastorno.
Se debe evaluar riesgo suicida en todos los pacientes con depresin y considerar la
internacin en casos de alto riesgo o ante la falta de soporte social/familiar apropiado
para la vigilancia en el manejo ambulatorio.
Intervenciones psicosociales en el trastorno bipolar

El tratamiento farmacolgico del trastorno bipolar, por s solo, no asegura la ausencia
de recadas, de sintomatologa subsindrmicas y de limitaciones en el funcionamiento.
La combinacin de la terapia farmacolgica con las intervenciones psicosociales
muestra mayor eficacia, tanto a corto como a largo plazo, facilitando la aceptacin de la
enfermedad, la adherencia a los tratamientos con frmacos, la deteccin temprana de
sntomas prodrmicos, los cambios conductuales, adems de mejorar el funcionamiento o
adaptacin del paciente.
Las principales intervenciones psicosociales utilizadas en trastorno bipolar son:
-
Psicoeducacin
Terapia cognitivo-conductual
Intervenciones familiares enmarcadas en un enfoque psicoeducativo
425
Terapia interpersonal y de ritmos sociales.
Estrategias que mejoren la adherencia al tratamiento:

-
Incluir al paciente en la decisiones teraputicas: mejorando la comunicacin de las

indicaciones (verbales, escritas, utilizacin de material visual), comunicar objetivos
teraputicos (enfatizar los beneficios), educar acerca riesgos y beneficios de los
frmacos, utilizar calendarios para las indicaciones, informar tanto al paciente
como a la familia o acompaantes acerca de las indicaciones.
Proveer de psicoeducacin al paciente y su familia o acompaantes.
Simplificar esquemas teraputicos y facilitar uso de cajas organizadoras y
dosificadores de frmacos.
Reforzar instrucciones y prescripciones claras.
Considerar que existe falla en la adherencia al tratamiento y que es un aspecto que
debiese ser abordado en la consulta.
e. Seguimiento y Rehabilitacin:
Para el manejo y rehabilitacin de pacientes con trastorno bipolar utilizar programas

personalizados de tratamiento (plan de tratamiento individual o PTI), seguimiento regular
prolongado, un sistema integrado de cuidados, con un abordaje multidisciplinario y
sistemtico.
Se recomienda monitorear en cada control la presencia de sntomas, con el propsito
de mantener la eutimia y la funcionalidad del paciente.
El seguimiento debe incluir exmenes de laboratorio y fsico, de acuerdo a los
requerimientos de las intervenciones farmacolgicas utilizadas o segn necesidades
individuales de los pacientes (por ejemplo de acuerdo a su comorbilidad).
Realizar evaluacin neuropsicolgica en pacientes con eutimia sostenida que no han
recuperado su funcionalidad premrbida.
ANEXOS
426
a) Entrevista ante sospecha de trastorno bipolar.
427
b) Tratamiento mantencin Trastorno Bipolar.
428
c) Manejo Agudo Trastorno Bipolar:
429
CDIGO SCM: 9.09.1.2

PATOLOGA: Tratamiento de personas desde el primer episodio de esquizofrenia Gua
Clnica Minsal 2009
1. INTRODUCCIN:
Se denomina esquizofrenia a un conjunto de trastornos mentales, caracterizados por
alteraciones sustanciales y especficas de la percepcin, del pensamiento y de las
emociones, que comprometen las funciones esenciales que dan a la persona normal la
vivencia de su individualidad, singularidad y dominio de s misma y suelen, por tanto,
alterar de forma muy importante la vida de las personas que las padecen y tambin la de
sus familiares y amigos.
b. Epidemiologa:
A nivel mundial, han mostrado que las tasas de incidencia de la esquizofrenia son
comparativamente bajas, aproximadamente 15,2 por 100.000 habitantes al ao. A pesar
de ello, es uno de los problemas de salud que ms contribuye a la carga global de
enfermedades producto tanto de su inicio a edades tempranas como del alto porcentaje
de personas afectadas que mantienen alguna sintomatologa a lo largo de su vida.
El riesgo para desarrollar esquizofrenia alguna vez en la vida se estima en un rango de 0,3
a 2,0%, con una media aproximada de 0,7%.
Un metaanlisis (Estudios desde 1965 hasta 2001) revel variaciones importantes,
encontrndose una fuerte asociacin entre migracin (riesgo relativo de 2,7 en la primera
generacin de inmigrantes y de 4,5 para la segunda generacin), urbanicidad (las personas
que nacen o viven en zonas urbanas tienen mayor riesgo que aquellas que nacen o viven
en zonas rurales) y gnero masculino, y un mayor riesgo de desarrollar esquizofrenia.
En Chile, la prevalencia de la esquizofrenia es de 1,4 a 4,6 personas por cada mil
habitantes, siendo la incidencia de 12 casos nuevos por cada cien mil habitantes por ao.
Favorecer la deteccin y tratamiento precoz de personas con esquizofrenia.

430
Disminuir las complicaciones mdicas y sociales de la esquizofrenia, mediante el

tratamiento oportuno, continuo, eficiente, con protagonismo de la persona
afectada y su familia, basado en las recomendaciones emanadas de la evidencia.
Contribuir al desarrollo de contextos sociales que favorezcan el reconocimiento y
respeto de los derechos de las personas con esquizofrenia, su plena inclusin social
y ejercicio de ciudadana, de modo de facilitar su integracin, vinculacin, nivel de
funcionamiento, ajuste biopsicosocial y mejoramiento de su calidad de vida.
Favorecer el uso racional de recursos mediante las recomendaciones de las
intervenciones ms costo-efectivas para el tratamiento de personas con
esquizofrenia.
Esta Gua establece recomendaciones para el tratamiento de las personas con un
episodio psictico sin diagnstico previo de esquizofrenia, las personas a las que por
primera vez se les diagnostica esquizofrenia y las personas que persisten con el
diagnstico de esquizofrenia despus del primer episodio, en todos los niveles de atencin
del sistema pblico y privado de salud. As mismo se establecen recomendaciones
especficas para algunos grupos determinados: mujeres durante el embarazo y lactancia,
personas con patologa dual (trastorno psictico con consumo perjudicial o dependencia a
alcohol y otras drogas), personas con depresin y con riesgo suicida.
Gua se incluyen, dentro del primer episodio de esquizofrenia y su tratamiento integral
posterior, las siguientes enfermedades y los sinnimos que las designan en la
terminologa mdica habitual:
Esquizofrenia Paranoide: incluye adems los trminos trastorno delirante no
orgnico,
bouffee delirante con sntomas de esquizofrenia, estado delirante no orgnico, estado
paranoide.
Esquizofrenia Hebefrnica: incluye adems los trminos de esquizofrenia
desorganizada, hebefrenia.
Esquizofrenia Catatnica: incluye adems el trmino catatona esquizofrnica.
Esquizofrenia Indiferenciada: incluye adems los trminos esquizofrenia aguda,
esquizofrenia crnica, estado esquizofrnico residual.
Esquizofrenia Simple.
Otras esquizofrenias: incluye adems los trminos esquizofrenia atpica,
esquizofrenia
latente, esquizofrenia pseudoneurtica, esquizofrenia pseudopsicoptica, trastorno de
ideas delirantes inducidas con sntomas de esquizofrenia, follie a deux con sntomas
de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno psictico agudo con sntomas de
esquizofrenia, psicosis esquizofreniforme, trastorno esquizofreniforme, reaccin
esquizofrnica, trastorno esquizotpico.
431
Esquizofrenia sin Especificacin
3. GARANTAS GES:
a. Garantas de acceso:
Todo Beneficiario con sospecha de esquizofrenia en quienes se manifiestan por primera
vez los sntomas a partir del 1 de Julio de 2005:
o
Con sospecha, tendr acceso a evaluacin diagnstica, confirmacin diagnstica y
tratamiento inicial por 180 das.
o
Con confirmacin diagnstica, continuar tratamiento.
b. Garantas de oportunidad:
Diagnstico: Atencin por especialista dentro de 20 das desde derivacin.
Tratamiento: Inicio desde indicacin del especialista.
c. Garantas de proteccin financiera:

4. RECOMENDACIONES:
a. Sospecha diagnostica:
432
Controlar y evaluar la presencia de otros sntomas que sugieran esquizofrenia, a

toda persona que, sin diagnstico previo de esquizofrenia, presente: cambios de
comportamiento como aislamiento, disminucin del rendimiento escolar;
dificultad para entender sus ideas; uso de explicaciones metafricas o extraas;
cambios en hbitos higinicos, vestimenta, adornos.
Toda persona con episodio psictico sin diagnstico previo de esquizofrenia debe
ser derivada para evaluacin diagnstica por especialista.
Los profesionales de salud deben estar capacitados en el reconocimiento de
sntomas tempranos de un episodio psictico.
Entregar consejera y capacitacin en identificacin de sntomas tempranos de un
episodio psictico y factores de riesgo (consumo de marihuana en adolescentes y
el antecedente de familiares con diagnstico de esquizofrenia o psicosis) a familias
de alto riesgo.
b. Diagnstico:
En la actualidad, las manifestaciones propias de la esquizofrenia son

conceptualizadas como pertenecientes a cuatro grandes dimensiones:
o Sntomas positivos como alucinaciones y delirios, trastornos del
pensamiento.
o Sntomas negativos como ensimismamiento, aplanamiento afectivo, abulia,
falta de proyectos y propsitos.
o Sntomas cognitivos como dficit en la atencin, memoria y funcin
ejecutiva.
o Sntomas afectivos como disforia, humor depresivo, impulsividad.
Toda persona derivada a especialidad por sospecha de un episodio psictico sin
diagnstico previo de esquizofrenia, o con sospecha de un primer episodio de
esquizofrenia debe ser ingresada a un proceso de evaluacin diagnstica para
confirmar o descartar la esquizofrenia.
El proceso de evaluacin diagnstica:
o Debe incluir al menos: evaluacin clnica, examen mental, evaluacin
psicolgica, social, de discapacidad y habilidades, exmenes de apoyo,
diagnstico de comorbilidad, diagnstico diferencial y tratamiento de
prueba, segn esquema recomendado para la etapa aguda de la
esquizofrenia.
o Tiene una duracin de entre 30 das o menos hasta 6 meses para aquellos
casos en que no se cumplen los criterios CIE10 para esquizofrenia, pero
existe una alta sospecha de ella. En personas menores de 20 aos con una
presentacin clnica muy difusa, sta evaluacin diagnstica podra
prolongarse por hasta 12 meses.
o A todos se le deben practicar los siguientes exmenes: Hemograma, TSH,
Perfil Lipdico, Pruebas Hepticas y Glicemia.
433
o Segn las circunstancias clnicas se deber solicitar en los casos que lo

ameriten: Uremia, Examen de Orina Completo, Screening de Drogas (1 o 2
de ms probable consumo), TAC de Cerebro, Deteccin de VIH, Test de
Embarazo, Electroencefalograma estndar, y/o con privacin de sueo y
Psicodiagnstico
o Debe incluir diagnstico diferencial (tabla N2) para descartar la presencia
de las siguientes condiciones: Trastornos del Animo, Trastorno
Esquizoafectivo, Trastorno Delirante, Trastorno Psictico Reactivo,
Trastorno del Desarrollo, Trastornos de Personalidad, Psicosis por consumo
de sustancias psicoactivas; Cuadros neurolgicos como Epilepsia y Tumores
cerebrales, Enfermedades cerebro vasculares, TEC y Otras enfermedades
neurolgicas.
Realizar TAC de cerebro a toda persona con sospecha de primer episodio de
esquizofrenia que no responde al tratamiento de prueba pasado los 3 meses de
iniciado el proceso de evaluacin diagnstica
c. Tratamiento:
El tratamiento de las personas con esquizofrenia debe ser personalizado en un

plan individual de tratamiento integral que se elabora en base al diagnstico
integral y en consenso con el usuario y su familia.
La persona con un primer episodio de esquizofrenia requerir tratamiento en tanto
persista el diagnstico de esquizofrenia, adecuando la intensidad y nfasis de las
intervenciones segn se manifiesten las distintas etapas de la enfermedad.
Las intervenciones teraputicas varan para cada una de las 3 fases de la
enfermedad (aguda, de recuperacin, de compensacin).
El tratamiento debe incluir siempre los siguientes 4 componentes: evaluacin
integral, intervenciones psicosociales, farmacoterapia y servicios de apoyo.
La evaluacin de la respuesta clnica debe considerar variables relacionadas con los
sntomas, con las conductas de la persona y con su vivencia subjetiva de bienestar
o malestar.
Las intervenciones psicosociales:
o Fase aguda: deben considerar acciones que contribuyan a superar la
situacin de crisis del individuo y su familia.
o Fase de recuperacin: deben considerar intervenciones especficas
adicionales que contribuyan a facilitar la relacin entre el individuo
afectado y su entorno natural.
o Fase de compensacin: deben considerar intervenciones que contribuyan a
la permanencia del individuo en su entorno natural y a mejorar su calidad
de vida.
Terapias e intervenciones no farmacolgicas:
434
o Terapia de arte: con cualquier modalidad, debe considerarse en el

tratamiento tanto en la fase aguda como en la fase de recuperacin,
particularmente en caso de sntomas negativos marcados.
o Intervenciones familiares: deben incluirse en el tratamiento de toda
persona con esquizofrenia y en todas las fases de la enfermedad,
especialmente en los casos con recadas recientes o con riesgo de recada.
Si es posible, se debe incluir a la persona con esquizofrenia en las
intervenciones familiares.
o Terapia cognitivo conductual (TCC): se recomienda en el tratamiento de las
persona con esquizofrenia, puede iniciarse en la fase aguda y debe incluir al
menos 16 sesiones consecutivas desarrolladas segn un manual de
tratamiento con evidencia de eficacia.
o Fase aguda: se debe iniciar tratamiento con el antipsictico ms adecuado
al perfil sintomtico que presenta la persona, en dosis cercanas al lmite
inferior del rango recomendado.
o Fase de recuperacin: debe apuntar a optimizar los resultados sobre los
sntomas y a manejar los posibles efectos colaterales.
o Fase de compensacin: debe apuntar a optimizar el funcionamiento y
minimizar el riesgo de recadas, con especial nfasis en la vigilancia de la
aparicin de efectos colaterales ms tardos como la diskinesia tarda, el
aumento de peso y los trastornos metablicos y en la presencia de
sntomas precursores de una recada.
Eleccin del antipsictico
o Debe estar basada en la historia de respuesta del paciente a uno u a otro
medicamento y el perfil de efectos colaterales.
o Antes de indicar un determinado antipsictico, informe al usuario acerca de
los efectos colaterales de los distintos antipsicticos (tanto convencionales
como atpicos) y analizando en conjunto las distintas alternativas de modo
que l/ella decida cul prefiere usar.
o No es recomendable usar olanzapina o quetiapina si la persona padece de
obesidad, diabetes mellitus o dislipidemia. En esos casos es preferible usar
aripiprazol o un antipsictico convencional.
o Para las personas con primer episodio de esquizofrenia se recomienda
utilizar antipsicticos orales. Si presenta riesgo cardiovascular o tiene
antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, solicite un ECG
antes de iniciar la medicacin con un antipsictico.
o Se recomienda no utilizar dosis iniciales altas en el tratamiento con
antipsicticos
o Se recomienda no utilizar combinaciones de antipsicticos como
tratamiento regular, excepto por periodos breves por ejemplo al cambiar
de medicamento.
435
o Se recomienda tratamiento con clozapina para personas con esquizofrenia

cuya enfermedad no ha respondido adecuadamente al tratamiento
despus del uso secuencial en dosis adecuadas de por lo menos dos
antipsicticos, uno de los cuales debe ser atpico.
o Para las personas que no responden adecuadamente al tratamiento con
clozapina en dosis ptimas, se recomienda agregar un segundo
antipsictico, previa medicin de los niveles plasmticos. El ensayo de la
farmacoterapia combinada puede necesitar hasta 8 a 10 semanas. Se debe
elegir un segundo antipsictico que no aumente los efectos secundarios
comunes de la clozapina.
Informe al usuario sobre los altos riesgos de recada si suspenden la medicacin
dentro de los 2 aos siguientes al inicio del tratamiento.
El retiro de la medicacin antipsictica:
o Debe hacerse en forma gradual, controlando en forma regular al usuario
para monitorear la posible aparicin de signos o sntomas de recada.
o Se debe seguir controlando, luego del retiro, al usuario por un perodo de al
menos 2 aos para monitorear la posible aparicin de signos o sntomas de
recada.
En caso de mala respuesta al tratamiento (integral) revise el diagnstico,
compruebe la adherencia a la medicacin, compruebe que el usuario y su familia
han recibido las intervenciones psicosociales en la forma y por el tiempo definido
en su PITI, evale otras causas como consumo de alcohol o drogas, uso
concomitante de otros medicamentos, enfermedad fsica, etc.
Se recomienda analizar y discutir estrategias de contracepcin de la fertilidad en el
caso de mujeres con esquizofrenia en tratamiento con antipsicticos.
En caso de embarazo:
o Se debe evaluar con la paciente los riesgos y beneficios de suspender o
continuar con el antipsictico durante el primer trimestre de embarazo.
o El uso de antipsicticos de alta potencia puede ser ms seguro
(haloperidol). La dosis debe ser baja y durante el mnimo tiempo posible.
o La clozapina no debe ser prescrita de rutina en mujeres embarazadas con
riesgo (personal y/o antecedentes familiares) para aumento de peso o
diabetes.
o Los antipsicticos de depsito no deben ser utilizados durante el embarazo
y la lactancia.
o La terapia electroconvulsiva es una alternativa eficaz y segura para mujeres
embarazadas con esquizofrenia.
d. Seguimiento y Rehabilitacin:
El tratamiento de las personas con esquizofrenia debe incluir un enfoque

rehabilitador durante todo el curso de la enfermedad, iniciando el proceso de
rehabilitacin desde las primeras fases de la misma.
436
El tipo, intensidad y nfasis de

las intervenciones de rehabilitacin
deben ajustarse a las necesidades de
cada fase de la enfermedad, segn
stas se vayan manifestando.
5. ANEXOS:
a. Frmacos Antipsicticos:
437
438
b) Flujograma manejo de primer episodio:
439
CDIGO SCM: 9.07.1.1

PATOLOGA:Alivio del dolor por cncer avanzado y cuidados paliativos Gua Clnica
2011
20.
INTRODUCCIN:

El dolor es una experiencia sensorial y emocional (subjetiva) desagradable asociada a
una lesin tisular real o potencial (OMS)
El dolor en pacientes con cncer, ocurre en un tercio de quienes estn en tratamiento
activo y en ms de dos terceras partes de los pacientes con enfermedad avanzada.
El dolor por cncer en situacin avanzada / terminal llega a afectar entre 70% al 90%
de los mismos. El ms frecuente es un dolor crnico (Persiste ms de seis meses y no
suele acompaarse de signos objetivos y para su control es necesario utilizar distintos
enfoques de tratamiento), nociceptivo, somtico (ocurre por la activacin de nociceptores
en tejidos cutneos y profundos. Es constante, intenso, bien localizado, opresivo y
punzante. Se origina en la piel, msculos o los huesos, Como por ejemplo el dolor de las
metstasis seas).
Las localizaciones anatmicas ms frecuentes de dolor, que sealan los pacientes con
cncer son: Columna Vertebral (36%), Abdomen (27%), Trax (24%), Miembros Inferiores
(22%), Cabeza y Cuello y Regin Plvica (17%), Miembros Superiores (11%), Regin
Perianal (7%).
La causa ms frecuente de dolor por cncer es el debido a las metstasis seas (cncer
de pulmn, mama, prstata). El dolor visceral puede llegar a ser muy severo, como puede
suceder en el del cncer p lvico (manifestacin de los tres tipos de dolor: somtico,
visceral y neuroptico) o en el cncer de pncreas.
El dolor neuroptico comprende diversos tipos de dolor de causa neurolgica:
Plexopatas (braquial, lumbosacra), sndrome de compresin medular, dolor radicular,
mononeuropata, polineuropatas, metstasis leptomenngeas (carcinomatosis menngea).
Las causas mayoritariamente se deben a invasin tumoral directa y/o a metstasis.
b. Epidemiologa:
440
Los tumores malignos, representan un grave problema de Salud Pblica. En la

actualidad, en el mundo ocurren 15 millones de casos nuevos de cncer cada ao y un
60% fallece por esta causa (7,4 millones de personas).
La Organizacin Mundial de la Salud OMS, afirma que El cncer es un problema global
creciente, particularmente en los pases de ingresos bajos y medios; y que la prevalencia
estimada, abarcara cerca de 15 millones de casos nuevos, ms 13 millones de casos
antiguos: en el mundo habra 22,4 millones de personas viviendo con cncer en cualquier
etapa de la enfermedad, de ellas al menos un 75 a 80%, sufren dolor en todas las etapas
de la enfermedad.
De forma simplificada el 80% del dolor es de causa tumoral,
tratamiento y 10% otras causas.
20% debido al
La prevalencia del dolor se incrementa con la progresin de la enfermedad oncolgica,

mientras que la intensidad, tipo y localizacin del mismo vara de acuerdo al sitio primario
del tumor, extensin y progresin de la enfermedad y del tratamiento empleado.
La asistencia paliativa es un enfoque que busca mejorar la calidad de vida de los
pacientes y sus familias al afrontar los problemas asociados con una enfermedad en
potencia mortal, gracias a la identificacin temprana, la evaluacin y el tratamiento del
dolor y otros problemas fsicos, psicosociales y espirituales.
Contribuir a mejorar la calidad de vida de personas con cncer avanzado en Chile.

Aportar recomendaciones para el cuidado paliativo de personas con cncer
avanzado, basadas en la mejor evidencia cientfica disponible, el consenso de
expertos, y adecuadas al contexto nacional.
Orientar a mdicos generales y otros no especialistas respecto de los cuidados
paliativos en nios y adultos con cncer avanzado.
Disminuir la variabilidad de la atencin de personas con cncer avanzado en la
evaluacin de sntomas, el tratamiento farmacolgico y no farmacolgico y en
educacin al paciente, familia, voluntarios y personal del equipo de salud.
21. ALCANCES DE LA GUA:

Esta gua es aplicable a Poblacin de ambos sexos y de toda edad con cncer avanzado
confirmado por especialista y derivado a Cuidados paliativos, con consentimiento
441
informado.
3. GARANTAS GES:
Todo Beneficiario:
ss. Garanta de Oportunidad:
Tratamiento: Inicio dentro de 5 das desde confirmacin diagnstica.
tt. Garanta de proteccin financiera:
Tipo de
Intervencin
Sanitaria
Prestacin o grupo
de prestaciones
Tratamiento
Tratamiento Integral y
Cuidados Paliativos por
Cncer Avanzado
Periodicidad
Mensual
Arancel
$
85.770
Copago
%
20%
Copago
$
17.150
4. RECOMENDACIONES
a. Diagnstico:
El diagnstico de cncer avanzado para la atencin de pacientes con Cuidados
Paliativos y Alivio del dolor lo debe realizar un mdico especialista y/o comit
oncolgico.
Criterios de Inclusin:
442
Persona de cualquier edad con cncer en etapa avanzada o terminal diagnosticado

por mdico especialista derivada a la Unidad de AD y CP del sector pblico o
privado.
Aceptacin escrita del enfermo (consentimiento informado). En situacin de
interdiccin, el consentimiento informado deber ser firmado por un miembro de
su familia.
Criterios de Exclusion:
Rechazo del paciente a la terapia, explicitado en el Consentimiento Informado. En

situacin de interdiccin del paciente, lo podr efectuar su familia.
Consideraciones generales
Los Cuidados Paliativos de cualquier nivel
preferentemente, por un equipo multidisciplinario.
deberan
ser
proporcionados,
Las organizaciones sanitarias, tanto pblicas como privadas deberan garantizar la

coordinacin entre los distintos servicios y mbitos asistenciales y la continuidad de
cuidados, durante las 24 horas al da, los 365 das del ao.
La valoracin de los sntomas del paciente debe ser individualizada, adaptada al
enfermo y su familia y continua en el tiempo.
Para la valoracin de sntomas puede utilizarse la escala ESAS. (Edmonton).
El control efectivo de sntomas incluye la valoracin individual, el tratamiento de la
etiologa o mecanismo subyacente de cada sntoma, la evaluacin de los tratamientos
farmacolgicos y no farmacolgicos disponibles, la eleccin de la pauta de tratamiento
ms sencilla, efectiva y cmoda; la informacin al enfermo y su familia de las opciones
disponibles y la consideracin de sus preferencias.
Los pacientes deben recibir informacin a cerca del control del dolor y control de
sntomas y ser incentivados para tomar un rol activo.
Dolor en cancer
El dolor puede ser ocasionado por el Tumor o por el tratamiento, especialmente

postoperatorio.
Dolor por Etapa Clnica: Existe cierto consenso en relacin al dolor como un
problema que se presenta de intensidad moderada a severa de forma paralela con
la etapa avanzada de la enfermedad
Tipos de Dolor: el dolor nociceptivo visceral es el ms frecuente, seguido por el
nociceptivo somtico y por ltimo el neuroptico.
443
Sitio del Dolor: Los sitios del dolor que predominaron fueron el dolor seo y el
dolor de tejidos blandos.
Dolor por Cncer en Comparacin con otros Sntomas: Algunos estudios indican
que el dolor no es la nica entidad diagnstica que presenta el paciente con
cncer. Entre los sntomas adicionales predominan la astenia, anorexia, disfona,
nuseas y vmitos.
Evaluacin del dolor segn edad
La evaluacin del dolor permite conocer la intensidad del sntoma segn la

autoevaluacin del paciente. Deben utilizarse escalas validadas como las visuales
anlogas (EVA). Cada tipo de dolor tiene una estrategia farmacolgica distinta.
b. Tratamiento:
Tratamiento farmacolgico del dolor
Debe seguirse las recomendaciones de analgesia creciente (OMS), de acuerdo a la
intensidad del dolor y la comorbilidad de cada paciente. Evaluada por tablas
estandarizadas. El/la paciente debe ser su principal evaluador(a).
Disponer de anti-inflamatorios no esteroidales, opioides dbiles, opioides potentes y
frmacos coadyuvantes, solos o en combinacin, son la base para aliviar el dolor por
cncer.
La administracin de analgsicos debe ser pautada. Se debe monitorizar la respuesta
al tratamiento y adecuar la dosis de forma individualizada.
La morfina oral/inyectable es el tratamiento a eleccin en el tercer escaln de
analgesia y tambien en el dolor disrruptivo.
444
Los
antidepresivos tricclicos son los frmacos de eleccin en el dolor neuroptico. En caso

de intolerancia o contraindicacin se recomiendan los anticonvulsivantes.
Los opioides tambin se utilizan en el dolor neuroptico y son la primera opcin en
caso de dolor asociado de otra etiologa que requiera un nivel de analgesia con dichos
frmacos.
Ante respuesta insuficiente al tratamiento, se puede asociar frmacos con distintos
mecanismos de accin, monitorizando la respuesta y los efectos adversos.
La radioterapia es el tratamiento a eleccin en las metstasis seas dolorosas
445
Farmacos Coadyuvantes
Los coadyuvantes se pueden dividir en los medicamentos que se utilizan para tratar los
efectos secundarios de opioides (los antiemticos y los laxantes) o para tratar los
sntomas asociados al dolor (ansiolticos) y los agentes usados para amplificar o
potenciar el alivio del dolor (corticoesteroides para el dolor de la compresin de
terminaciones nerviosas, antidepresivos o anticonvulsivantes).
Son frmacos cuyo principal efecto no es la analgesia, pero que pueden potenciar el
efecto analgsico de otras drogas o tratar otros sntomas presentes en los pacientes.
Considerar que los coadyuvantes tienen un inicio ms lento y efectos ms nocivos.
Algunos coadyuvantes son multipropsito y pueden ser tiles para el dolor
neuroptico y nociceptivo.
La seleccin y la titulacin de la dosis de coadyuvantes es difcil y dependiente de
la actividad farmacocintica del coadyuvante.
La radioterapia es el tratamiento a eleccin en las metstasis seas dolorosas.
446
Consideraciones finales
Para un efectivo control del dolor fsico, debe considerarse todas las dimensiones del
dolor: funcional, psicosocial, y espiritual debe emplearse herramientas simples para
evaluar el dolor.
La evaluacin psicosocial del paciente y su familia debe incorporar aspectos relativos
al momento vital, significado e impacto de la enfermedad, estilo de afrontamiento,
impacto de la percepcin de s mismo, dinmica familiar, recursos espirituales, situacin
socioeconmica y otros.
Las intervenciones psicosociales producen efectos beneficiosos tales como la
disminucin de la tristeza, la depresin, mejoran los mecanismos de afrontamiento y
apoyan el efecto de la analgesia.
La asistencia domiciliaria es la atencin integral entre la familia, el equipo
multidisciplinario y el propio paciente. Debe ser complementaria entre el nivel primario y
secundaria.
La asistencia domiciliaria es indispensable para los pacientes postrados. La familia
447
debe ser educada para la ejecucin de los cuidados bsicos de cuidados paliativos como
tambin en la administracin de medicamentos. Un 70% de los pacientes postrados
requiere de cuidados paliativos bsicos. Un 30 % de los pacientes postrados requiere de
atencin especializada en domicilio, cuidados paliativos complejos.
5. ANEXOS
a. Mtodo Escalonado de la OMS para controlar el dolor causado por el cncer
La OMS ha creado un mtodo relativamente poco costoso, pero eficaz para mitigar el
dolor causado por el cncer en alrededor de 90% de los pacientes.
Este mtodo, llamado Mtodo Escalonado de la OMS para Aliviar el Dolor, puede ser
sintetizado en cinco frases:
1) Por va oral
Siempre que sea posible, hay que administrar los analgsicos por va oral para lograr una
amplia aplicabilidad de este mtodo.
2) A la hora exacta
Los analgsicos deben ser administrados a la hora fijada, es decir, con determinados
intervalos de tiempo. La dosis siguiente ser administrada antes de que haya
desaparecido por completo el efecto de la dosis anterior para mitigar continuamente el
dolor.
3) En forma escalonada
El primer paso es dar un frmaco no opioide, como el paracetamol. Si esto no alivia el
dolor, se debe agregar como segundo paso un opioide dbil para calmar el dolor entre
leve y moderado, como la codena. Si con esto no se alivia el dolor, el tercer paso ser
administrar un opioide potente para calmar el dolor entre moderado e intenso. En
determinados casos se usan otros frmacos, llamados coadyuvantes. Por ejemplo, los
frmacos psicotrpicos se emplean para calmar temores y la angustia.
4) Para cada persona, el caso individual
No ha una dosis estndar para los medicamentos opioides. La dosis correcta es aquella
que mitiga el dolor del paciente. Se debe titular la dosis para cada paciente, intentando
buscar la dosis mnima adecuada, que permita al paciente aliviar su dolor y tener un
mnimo de efectos adversos.
5) En forma detallada
Es preciso subrayar la necesidad de la administracin sistemtica de frmacos que calman
el dolor. Lo ideal es poner por escrito el tratamiento farmacolgico del paciente en forma
448
detallada para que pueda ser aplicado por el paciente y su familia.
b. Escala de Edmonton Symptom Assesment Sustem (ESAS)
c. Escalas para la valoracin de la intensidad del dolor
449
9.07.1.3
PATOLOGA: Cncer Colorectal en personas de 15 aos y ms Gua Clnica 2013
22.
INTRODUCCIN:

A nivel mundial afecta principalmente regiones industrializadas, ocupando el tercer lugar en
incidencia en el hombre (10% del total) y el segundo en la mujer (9,4% del total). En Chile el 2010,
el CCR alcanz al 5,9% del total de las muertes por cncer, siendo la segunda causa de muerte por
cncer digestivo despus del cncer gstrico.
b. Epidemiologa:
El cncer de recto es ms agresivo que el de colon, evolucionando con recurrencia
local en hasta el 15% de los casos y recurrencia sistmica que llegan al 50%. El CCR
presenta una sobrevida global a 5 aos mayor al 60%, alcanzando incluso 80% o ms en
estadios iniciales. El pronstico est claramente relacionado con el grado de penetracin
del tumor a travs de la pared intestinal y la presencia o ausencia de compromiso
ganglionar.
Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes adultos con Cncer
colorrectal diagnosticado, y tiene por objetivos contribuir a:
-
Estandarizar el manejo clnico integral del paciente

Aumentar la sobrevida global actual, considerando como lnea base la conocida al
ao 2008
Contribui a mejorar la calidad de vida de las personas tratadas. Incorporar escala
validada de EORTC
Disminuir la tasa mortalidad por causa pas, ajustada por sexo considerando como
lnea base el ao 2008
a. Tipo de paciente y escenarios clnicos a los que se refiere la gua:
Esta GPC se refiere a pacientes adultos con cncer colorrectal.

450
3. GARANTAS GES:
Con confirmacin diagnstica, tendr acceso a etapificacin y tratamiento
Con tratamiento, tendr a acceso a seguimiento
uu. Garanta de Oportunidad:
Diagnstico: Etapificacin dentro de 45 das desde la confirmacin diagnstica
Tratamiento Primario y adyuvante: Dentro de 30 das desde la indicacin mdica.
Seguimiento: Primer control dentro de 90 das desde indicacin mdica
vv. Garanta de proteccin financiera:
Tipo de Intervencin
Sanitaria
Prestaciones
Periodicidad
Arancel ($)
Copago
%
Copago
$
Diagnstico
Etapificacin y Exmenes pre

operatorios Cncer Colorectal
Cada vez
286.190
20%
57.240
Tratamiento
Ciruga Cncer Colorectal
Cada vez
2.437.760
20%
487.550
Reconstitucin del trnsito
Cada vez
840.220
20%
168.040
Quimioterapia Adyuvante: Bajo

riesgo y Estadios II (Alto riesgo)
Por ciclo
246.530
20%
49.310
Quimioterapia Adyuvante: FOLFOX

XELOX
Por ciclo
627.170
20%
125.430
Exmenes e imgenes asociados a

Quimioterapia Cncer Colorectal
Por esquema
completo de
quimioterapia
1.592.220
20%
318.440
Seguimiento Cncer Colorectal

aos 1 y 2
Mensual
17.080
20%
3.420
Seguimiento Cncer Colorectal

aos 3,4 y 5
Mensual
12.860
20%
2.570
Seguimiento
4. RECOMENDACIONES
451
a. Prevencin primaria, sospecha diagnstica y tamizaje
La mayora de los cnceres colorrectales son espordicos (90%), sin ningn

antecedente familiar ni personal conocido. Tambin existe una pequea proporcin de
casos con un componente hereditario: la poliposis adenomatosa familiar y el cncer
colorrectal hereditario no polipsico o sndrome de Lynch.
La etiologa del cncer colorrectal es multifactorial; predisposicin gentica y factores
de riesgo relacionados con la alimentacin, nutricin y actividad fsica como son el
mayor consumo de carne roja y grasas animales.El consumo de frutas y verduras, el
ejercicio diario y no fumar, disminuyen el riesgo de cncer colorrectal (CCR). Existe
una relacin inversa del ejercicio con el cncer de colon, con un 50% de reduccin en
el riesgo entre aquellos individuos con la actividad fsica ms alta. A los fumadores a
largo plazo se les ha encontrado 1,5 a 3 veces mayor riesgo de presentar CCR. Existe
evidencia de una asociacin positiva del riesgo de CCR con la obesidad. Las personas
con sobrepeso tienen un aumento del riesgo de un 15 % y las con obesidad de un
33%.
Sospecha diagnstica
En su mayora el CCR es asintomticos o con sntomas inespecficos. El 85% de los
pacientes tiene sobre 60 aos de edad. Los sntomas ms comunes se presentan en el
cncer colorrectal tardo, cuando el pronstico es pobre, pero se presentan sntomas
menos comunes y menos obvios temprano en la enfermedad.
Sntomas comunes: dolor abdominal (44%), cambio en el hbito intestinal (43%),
hematoquezia, o rectorragia (40%), debilidad o compromiso del estado general (CEG)
(20%) y baja de peso involuntaria (6%).
Sntomas poco comunes; vmitos, compromiso del estado general, anorexia y
distensin abdominal.
La sintomatologa depende de la localizacin, tamao tumoral y presencia de
metstasis. El cncer de colon izquierdo tiende a causar ms obstruccin parcial o
completa que los del lado derecho, ya que el lumen colnico del lado izquierdo es ms
estrecho y contiene heces ms formadas por la reabsorcin de agua en el colon
proximal. Los tumores distales pueden causar sangrado rectal macroscpico, pero los
proximales raramente producen este sntoma ya que la sangre se mezcla con las heces
y es qumicamente degradada durante el trnsito colnico. El sangrado proximal en
general es oculto, y los pacientes pueden debutar con anemia ferropriva. El cncer
452
Sntomas/Signos con alto valor predictivo (VPP) para CCR:
Rectorragia o hematoquezia con cambio en el hbito intestinal.

Rectorragia sin sntomas anales.
Masa abdominal palpable.
Masa rectal palpable.
Obstruccin intestinal baja.
avanzado, especialmente el metastico, puede causar caquexia, caracterizada por baja
de peso, anorexia, debilidad muscular y CEG.
Trastornos comunes que tienen un riesgo aumentado

incluyen:
Historia personal de cncer colorrectal o de adenomas,
Historia familiar de primer grado de cncer colorrectal o adenomas,
Historia personal de cncer de ovario, endometrio o mama,
Historia personal de enfermedad inflamatoria intestinal, colitis ulcerosa o
enfermedad de Crohn de 10 aos de evolucin.
Realizar colonoscopa con biopsia a pacientes sobre 50 aos con cualquiera de los
sntomas/signos con alto VPP y ante la sospecha clnica de CCR.
Tamizaje
La prevalencia de adenomas colnicos, precursores del CCR, se estima en 30%-40% en
los mayores de 60 aos.
453
Estos grupos de alto riesgo son responsables del 23% de todos los cnceres
colorrectales. Los individuos con factores de riesgo como antecedente familiar de
cncer colorrectal, poliposis adenomatosa familiar (PAF) o cncer colorrectal no
asociado a poliposis (HNPCC), se beneficiaran ms de un seguimiento especfico de
sus condiciones y tamizaje con tests ms especficos.
Se recomienda realizar Test de hemorragia oculta anual en todo adulto 50 aos.
Presentacin clnica:
454
Formas clnicas:
Si existe la sospecha, el examen de eleccin es la colonoscopa larga con biopsia para

la confirmacin. Si el resultado anatomopatolgico es positivo para CCR, luego debe
etapificarse. Las decisiones de tratamiento se deben tomar en referencia a la
clasificacin, TNM.
Estudio para etapificacin:
Laboratorio general; Hemograma, LDH, Fosfatasas Alcalinas, Transaminasas
oxaloactica (GOT) y Pirvica (GPT), Bilirrubina total y directa, Antgeno carcino
embrionario (CEA) incluso en casos de urgencia.
Estudio de imgenes en Cncer de Colon: ECO Abdominal en todos, TC de Abdomen y
Plvis con contraste I.V, TC helicoidal en metstasis hepticas. Resonancia magntica
de abdomen slo ante la confirmacin de metstasis hepticas resecables.
Colonoscopa virtual si colonoscopa es incompleta. Evaluacin ginecolgica en caso
necesario.
Estudio de imgenes en Cncer de Recto;
455
b. Tratamiento:
Tratamiento Quirrgico:
Niveles De Reseccin:
R0: Reseccin tumoral completa con mrgenes negativos.

R1: Reseccin tumoral incompleta con compromiso microscpico de los mrgenes.
R2: Reseccin tumoral incompleta con tumor residual macroscpico.
Aspectos Generales:
Previo a la intervencin quirrgica es recomendable referir al paciente y familia, a
enfermera capacitada/especialista/estomaterapeuta quin entregar informacin y
educacin sobre autocuidado del estoma.
Los pacientes que irn a ciruga por cncer colorrectal estn en riesgo de TVP/TEP e
infeccin de herida operatoria. Se deben seguir las pautas de prevencin de TVP, con
heparina no fraccionada o heparinas de bajo peso molecular para pacientes de alto
riesgo. La antibioprofilaxis es importante, ya que la herida operatoria de la ciruga de
colon es limpia-contaminada y debe consistir en una dosis nica de antibiticos por va
endovenosa que provea cobertura para aerobios y anaerobios, administrada 30
minutos antes de la ciruga (durante induccin anestsica).
Preparacin de colon: un colon vaco facilita su manipulacin sobre todo en
procedimientos laparoscpicos y disminuye la carga bacteriana en caso de producirse
una dehiscencia anastomtica
El tratamiento quirrgico del cncer colorrectal (CCR) es la nica alternativa
teraputica que puede alcanzar curacin por s sola en un porcentaje considerable de
los pacientes. Para lograrlo se deben cumplir algunos principios oncolgicos
fundamentales: ligadura de los vasos arteriales primarios en su origen, mrgenes
proximal y distal adecuados, y linfadenectoma apropiada. La exactitud de la
etapificacin mejora con el aumento del nmero de nodos linfticos evaluados
microscpicamente y an para la etapa III, el nmero de ganglios linfticos
recolectados se correlaciona con la sobrevida, por lo que es ideal extirpar la mayor
cantidad de linfonodos posible.
En los pacientes con indicacin quirrgica se recomienda:
456
Para los tumores de colon resecables, el procedimiento de eleccin es la

colectoma del segmento afectado con reseccin en bloc de los linfonodos que lo
drenan.
Las lesiones que invaden otros rganos se deben resecar en bloc.
Para lesiones de colon izquierdo es segura una reseccin segmentaria.
Se recomienda 2 cm de margen distal, y 1 cm con histologa normal en recto
inferior.
En cncer de recto distal se debe realizar la escisin total de mesorrecto.
Los tumores de recto con rganos adyacentes comprometidos deben ser tratados
con reseccin en bloc.
La reseccin abdominoperineal slo est indicada cuando hay compromiso de
esfnter.
La ciruga laparoscpica de cncer de colon se recomienda como una alternativa a
la colectoma abierta.
La reseccin local es apropiada slo en lesiones que comprometan hasta la
submucosa (T1), demostrado por mtodos diagnsticos con sensibilidad adecuada.
Para lesiones oclusivas o perforadas de colon derecho o transverso basta con
reseccin oncolgica y anastomosis primaria.
Metstasis Sincrnica de Ovario: La incidencia de metstasis sincrnica de ovario es

entre un 2 y 8%. No se ha probado ventaja en sobrevida con ooforectoma profilctica.
La ooforectoma se debe realizar cuando uno o ambos ovarios estn alterados o
claramente comprometidos por extensin del cncer de colon. Si un ovario est
comprometido se debe realizar la ooforectoma bilateral por el riesgo de metstasis
ovrica contralateral.
Cncer Sincrnico: La incidencia del Ca sincrnico va desde el 2-9%. La reseccin de la
lesin sincrnica puede ser realizada en una o en dos resecciones separadas con la
misma morbimortalidad.
Ciruga urgente de cncer de colon y recto:
El carcinoma de colon y recto es la causa ms frecuente de oclusin del intestino
grueso. Un 15-20% de los tumores de colon se manifiestan de entrada de esta forma.
La oclusin neoplsica afecta ms frecuentemente al colon izquierdo. La perforacin
asociada al carcinoma de colon y recto es menos frecuente que la oclusin, pero
presenta un ndice de mortalidad del 50%. La hemicolectoma derecha o la colectoma
derecha ampliada con anastomosis primaria son el tratamiento de eleccin en lesiones
oclusivas y perforaciones del colon derecho o transverso. Por otro lado, hay diferentes
457
alternativas para el tratamiento de la oclusin del colon izquierdo, como el

tratamiento en tres tiempos, la intervencin de Hartmann, la reseccin con lavado
antergrado intraoperatorio (LIO) y anastomosis primaria, la colectoma subtotal y la
colocacin de una prtesis expansible endoluminal. Para lesiones oclusivas o
perforadas de colon derecho o transverso basta con reseccin oncolgica y
anastomosis primaria.
Enfermedad avanzada:
Un 15-25% de los pacientes con CCR se presentan con metstasis hepticas. La
reseccin se considera como el tratamiento estndar para esta enfermedad, ya que un
tercio de los pacientes sobrevive a 5 aos con este procedimiento. Aproximadamente
un 80% de los pacientes se presentan con metstasis irresecables. El nico
tratamiento con posibilidades de curacin es la reseccin quirrgica. La crioablacin y
radiofrecuencia son mtodos tiles como paliacin. Para las metstasis de pulmn se
aplican los mismos principios.
Se contraindica la reseccin en pacientes con enfermedad extraheptica no resecable,
hgado funcional menor de 30 % (considerar que la quimioterapia neoadyuvante
puede producir dao heptico), imposibilidad de obtener mrgenes negativos y
compromiso linfonodal ms all del ligamento hepatoduodenal
Los pacientes menores de 60 aos y con buen riesgo quirrgico, que presentan cncer
colorectal y metstasis hepticas extensas pero resecables o tambin aquellos que
presentas metstasis hepticas consideradas como irresecables, pueden recibir un
esquema corto de quimioterapia neoadyuvante tradicional con la adicin de frmacos
antiangiogenicos, con la intencin de obtener una mejor respuesta de las metstasis
hepticas y de esta manera mejorar los resultados quirrgicos a largo plazo y
aumentar el ndice de resecabilidad. Esta decisin debe ser tomada en comit
oncolgico del establecimiento.
Oncologa Mdica:
Iniciar la quimioterapia, entre la 3 y 4 semana post ciruga.
Todas las personas deben recibir tratamiento para el dolor si fuese necesario.
Todas las personas deben recibir cuidados preventivos para mucositis oral.
Todos deben recibir educacin para el autocuidado antes y durante el
tratamiento y el seguimiento.
458
Se debe considerar que los pacientes tratados con quimioterapia

postoperatoria y radioterapia pueden tener ms disfuncin intestinal crnica
que a los que se les realiza la reseccin quirrgica sola.
No se recomienda en general la administracin de terapia adyuvante para
pacientes en etapa II de cncer de colon.
En los pacientes con cncer de colon resecado en etapa III, se recomienda
terapia adyuvante con fluoruracilo (EV o capecitabina)-leucovorinaoxaliplatino.
La seleccin del esquema especfico debe considerar los potenciales efectos
adversos de cada uno de ellos.
En los pacientes con cncer de recto resecado en etapas II y III, se recomienda
radioquimioterapia preoperatoria seguida de quimioterapia adyuvante.
En pacientes con cncer colorrectal metastsico hay opciones de quimioterapia
paliativa.
La decisin de someter a quimioterapia o ciruga a un paciente con cncer
colorrectal y metstasis hepticas inicialmente resecables depender de las
caractersticas individuales de cada sujeto, el riesgo biolgico del tumor,
comorbilidades y disponibilidad quirrgica oportuna.
En el manejo de Metstasis hepticas inicialmente irresecables las opciones
teraputicas sern discutidas en comit oncolgico.
La ciruga debera ser tan pronto como las metstasis lleguen a ser claramente
resecables.
Despus de la reseccin de metstasis hepticas se debe recibir seis meses de
terapia peri-operatoria con un rgimen quimioteraputico.
459
Los pacientes con ciruga por cncer colorrectal deben ser seguidos por el alto
riesgo de desarrollar un cncer metacrnico o una recurrencia. El seguimiento debe
ser de por vida.
Consideraciones seguimiento radiolgico:
La TC es til para detectar metstasis a distancia.

La RM puede ser superior a la TC en casos de resecciones abdominoperineales
(Miles).
Los tumores rectales tienen ms recidivas pulmonares y locorregionales, mientras
que los tumores de colon tienen ms recidivas intraabdominales y hepticas. Las
recomendaciones son hacer seguimiento con un TC basal a los 3 meses y cada 6
meses hasta 3 aos y despus, una al ao hasta los 5 aos.
5. ANEXOS
460
a. Flujograma de atebcin integral del paciente con Cncer Colorectal (CCR)
461
b. Definiciones TNM AJJCC (7 Edicin)
462
CDIGO SCM: 9.07.1.2

PATOLOGA: Cncer cervicouterino Gua Clnica 2010
24.
INTRODUCCIN:

El cncer cervicouterino (CaCu) es una alteracin celular que se origina en el epitelio
del cuello del tero, de lenta y progresiva evolucin. Se manifiesta inicialmente a travs de
lesiones precursoras que se suceden generalmente en etapas. Abarcando desde un
cncer in situ, cuando compromete slo a la superficie epitelia, hasta un cncer invasor,
cuando el compromiso traspasa la membrana basal.
La recidiva del cncer cervicouterino es la reaparicin del mismo tumor primario
(criterio histopatolgico y/o clnico) luego de obtener una respuesta clnica completa post
tratamiento. Se estima que el 80% aproximadamente de la recidiva en cncer
cervicouterino invasor se producen en los primeros 24 meses.
La recidiva en este tipo de patologa presenta un particular problema: en su gran
mayora es local o loco-regional, y lo habitual es que la deteccin se haga por
sintomatologa. Esto hace plantear que el diagnstico de recidiva no es un diagnstico
precoz.
b. Epidemiologa:
El Cncer Cervicouterino en Chile constituye un importante problema de salud
pblica. Ocupa el sexto lugar de muertes por cncer en mujeres y el primer lugar en tasa
de aos de vida potencialmente perdidos con 129 por 100.000 mujeres. El ao 2008
fallecieron 636 mujeres, con una tasa total de mortalidad para ese ao de 7,5 por 100.000
mujeres y una tasa ajustada de 5,9 por 100.000 mujeres (segn el MINSAL). El 48,4% de
las muertes se produce en mujeres entre 35 y 64 aos.
Al comparar la tasa observada de mortalidad entre los aos 1987 y 2008 en mujeres
del grupo objetivo del Programa Nacional de Cncer Cervicouterino (Entre 25 y 64 aos)
se observa una disminucin en un 57,3%. En mujeres menores de 25 aos la mortalidad es
ocasional y a partir de los 45 aos se produce un ascenso progresivo en la tasa.
La distribucin por etapas, segn clasificacin FIGO de los casos diagnosticados
muestra que el 68,3% se diagnostica en etapas precoces (etapa I y II) y el 7,7% en etapa IV
(no se tiene informacin de los casos nuevos diagnosticados por el Sistema Privado de
Salud).
463
-
Constituir una herramienta de apoyo para mejorar la prctica clnica de los equipos
de salud en la prevencin, deteccin precoz, confirmacin diagnstica,
tratamiento, seguimiento y paliacin del cncer cervicouterino, basada en la mejor
evidencia disponible.

Esta Gua contiene aspectos para la promocin y prevencin del cncer de cuello
uterino y sus factores de riesgo, as como estrategias para su deteccin oportuna y
sospecha de lesiones preinvasoras e invasoras, criterios de diagnstico, tratamiento,
seguimiento y paliacin
26. GARANTAS GES:

Toda mujer Beneficiaria:
Entre 25 y 64 aos tendr acceso a realizacin de PAP cada 3 aos.
Con recidiva, tendr acceso a confirmacin diagnstica, tratamiento y seguimiento.
ww.
Tamizaje: Examen de PAP para mujeres entre 25 y 64 aos dentro de 30 das desde
la indicacin.
Etapificacin: dentro de 20 das desde la confirmacin diagnstca.
Tratamiento: Lesin pre-invasora: dentro de 30 das desde confirmacin
diagnstica. Cncer invasor: dentro de 20 das desde etapificacin. Tratamientos
adyudantes: dentro de 20 das desde la indicacin mdica.
Seguimiento: Primer control dentro de 90 das de terminado el tratamiento.
xx. Garanta de proteccin financiera:

464
465
466
27. RECOMENDACIONES
a. Diagnstico:
Prevencin Primaria
La implementacin de programas institucionalizados de educacin a la poblacin
favorece la prevencin y control de cncer cervicouterino incluyendo actividades
en terreno y la participacin de equipos interdisciplinarios.
Incorporar en los programas de educacin para la salud la prevencin de factores
de riesgo; edad temprana al primer coito, mltiples parejas sexuales, multiparidad
(7 o ms partos), antecedentes de infecciones de transmisin sexual, tabaquismo,
inmunosupresin, malnutricin, uso prolongado (mayor de 5 aos) de
anticonceptivos orales. Y control de cncer cervicouterino
Vacunar contra VPH 16 y 18 a mujeres que no hayan tenido contacto con los
genotipos incorporados en la vacuna, como complemento de un Programa de
tamizaje con citologa.
Tamizaje
Toma de muestra citolgica del cuello uterino (PAP) a las mujeres entre 25 y 64
aos con una periodicidad de 3 aos
Lograr y mantener cobertura con PAP vigente iguales o mayores al 80% en mujeres
de 25-64 aos, reduce la morbimortalidad por cncer cervicouterino
Utilizar un sistema nico para reportes citolgicos
Optimizar el funcionamiento de los laboratorios de citologa con nfasis en control
de calidad y productividad
Pacientes que presenten una lesin atpica de significado indeterminado debern
repetirse un PAP a los 4-6 meses. Luego de dos PAP negativos podrn volver a
tamizaje de rutina. (Anexo a)
Sospecha diagnstica
Definicin de caso sospechoso (GES):
o PAP positivo: es aquel PAP que presente alguna de las siguientes
situaciones:
a. PAP sugerente de cncer invasor
b. PAP sugerente de Neoplasia Intraepitelial (NIE I, II y III o Ca in Situ)
c. Primer PAP Atpico que no pueda descartar lesin de alto grado o
mayor
d. Primer PAP Atpico glandular
e. Segundo PAP Atpico inespecfico
o Sospecha Clnica:
467
a. Visualizacin a la especuloscopa de lesin exocervical proliferativa,

sangrante y/o friable
Toda mujer con un informe de PAP positivo y/o con sospecha clnica de cncer de
cuello uterino, debe ser derivada a consulta por especialista
La confirmacin diagnstica de lesiones preinvasoras o Cncer Cervicouterino,
requiere del informe histolgico, emitido por mdico anatomopatlogo y su
tratamiento debe realizarlo un equipo especialista
La colposcopa es el primer procedimiento para confirmacin diagnstica, en todas
las pacientes, excepto en aquellas con lesin macroscpica evidente.
De acuerdo a hallazgos del examen colposcpico y criterio mdico, el examen para
confirmacin diagnstica es la Biopsia Exo y/o endocervical. Cuando la colposcopa
es insatisfactoria o cuando la alteracin citolgica es una atipia glandular la
indicacin es un Legrado endocervical (Anexo b)
Conizacin cervical es un procedimiento diagnstico y eventualmente teraputico
en los casos que se sospeche una microinvasin o disociacin colpo-citohistolgica
en mujeres no embarazadas
Etapificacin del cncer crvico uterino
Se recomienda utilizar la clasificacin de FIGO para etapificar el cncer.

Realizar estudio de rutina (hemograma, glicemia, protrombinemia, creatininemia,
urocultivo, orina completa, ECG), realizar TAC de pelvis y abdomen o RM para los
estadios IB o superiores.
Realizar adems TAC de trax, cistoscopa y rectoscopa en estadios III y IV
clnicamente sospechosos.
b. Tratamiento:
Tratamiento de lesiones preinvasoras y recidivas NIE I:
Con antecedente de citologa previa de Bajo grado o atpico inespecfico (Anexo c):
Con colposcopia satisfactoria se recomienda seguir a las pacientes
con control citolgico cada 6 meses o con tipificacin viral para VPH
a los 12 meses
Si tipificacin viral negativa a los 12 meses o 2 controles
citolgicos consecutivos negativos, puede volver al
programa rutinario de tamizaje
Ante una NIE I persistente (2 aos) las alternativas son
continuar la observacin o realizar tratamiento (ablativo o
escisional).
468
Con colposcopa insatisfactoria o legrado endocervical positivo o

paciente fue tratada, se recomienda cono escisional
Con antecedente de citologa previa de alto grado o atpico glandular (anexo d)
Se puede realizar diagnstico escisional u observacincon
colposcopa y citologa cada 6 meses por 1 ao. Si colposcopa
satisfactoria y legrado endocervical negativo
Se recomienda realizar diagnstico escisional si repite citologa de
alto grado
Tratamiento de lesiones intraepiteliales NIE II y III / Cncer In Situ:
Con colposcopia satisfactoria el tratamiento indicado es la conizacin.

Con colposcopa insatisfactoria est indicada la conizacin escisional diagnstica.
En este tipo de lesiones la histerectoma no est indicada, excepto en condiciones
especiales (NIE II o ms persistentes o recurrentes)
La Histerectoma es la alternativa de eleccin en una mujer que ha completado su
paridad y tiene el diagnstico de Adenocarcinoma in situ (AIS) en un cono.
Tratamiento de cncer crvico uterino segn etapa clnica (anexo 5)
EtapaI A1 y IA2:
o Paciente etapa IA1 Sin compromiso vascular ni linftico se sugiere
histerectoma total extrafascial o tipo I de Piver. Si desea preservar
fertilidad se recomienda conizacin
o Paciente etapa IA2 se recomienda histerectoma radical con
linfadenectoma plvica. Si quiere conservar fertilidad se puede realizar
traquelectoma radical
o Pacientes en etapa IAI y IA2 con contraindicacin de ciruga se puede
realizar radioterapia intracavitaria exclusiva
Etapa IB1: el tratamiento de eleccin es la histerectoma radical tipo Piver II o III y
linfadenectoma pelviana completa bilateral. Como alternativa se puede utiliza la
radioterapia con un porcentaje similar de curacin.
Etapa IB2 a IVA: el tratamiento de eleccin es la Radioterapia concomitante con
quimioterapia con cisplatino.
Etapa IV B: se realiza terapia paliativa.
Tratamiento de recidiva de cncer invasor
En caso de recidiva loco-regional se sugiere radioterapia en pacientes tratados

primariamente con ciruga. Por otro lado, el rescate quirrgico, se sugiere en
pacientes en que el tratamiento inicial fue radioterapia.
469
Lesiones preinvasoras y recidivas NIE I: Mencionado como parte del tratamiento.

Lesiones intraepiteliales NIE II y III / Cncer In Situ:
Se puede realizar con tipificacin VHP a los 6-12 meses, citologa exclusiva o
combinada con colposcopa cada 6 meses, colposcopa ms legrado endocervical
en mujeres VPH positiva o citologa con PAP atpico inespecfico o ms
Si presentan tipificacin viral negativa a los 12 meses o 2 controles citolgicos
consecutivos negativos, puede volver a atencin primaria.
Cncer crvico uterino:
Se ha demostrado que el 17% de pacientes en etapa IB recurren; en etapas

avanzadas el porcentaje de recurrencia es mayor.
Los casos tratados por cncer invasor, deben continuar el seguimiento por
gineclogo-colposcopista, de preferencia gineco-onclogo con al menos examen
clnico general, hemograma, urocultivo y dependiendo de la sintomatologa
especfica o signos de diseminacin, pueden solicitarse exmenes
complementarios.
Frecuencia recomendada para los controles en el seguimiento:
o Control c/ 3 meses los dos primeros aos.
o Control c/ 6 meses del 3 a 5 ao.
o Control anual desde el 5 ao en adelante.
470
28. ANEXOS:
a. Algoritmo de derivacin a especialista o UPC de primer PAP atpico segn clasificcin
Behtesda 2001.
471
b. Algoritmos para confirmacin diagnstica.
472
c. Flujograma de evaluacin por mdico especialista con informe histolgico.
473
d. Algoritmo NIE de bajo grado.
e. Algoritmo NIE alto grado.

474
f. Algoritmo Lesiones invasoras.
475
476
477
PATOLOGA VIII: Cncer de mama en personas de 15 aos y ms Gua clnica 2010.

6) INTRODUCCION
El cambio del perfil epidemiolgico de la poblacin chilena junto con el aumento de la
esperanza de vida al nacer, ha provocado el aumento de las enfermedades crnicas como
el cncer, constituyendo un importante problema de salud pblica en trminos de morbimortalidad. Es as como, el cncer ocupa el segundo lugar entre las principales causas de
mortalidad en los ltimos 30 aos.
En Chile, el cncer de mama en 2008 alcanz una tasa de mortalidad observada de
14,5 por 100.000 mujeres. La tasa de Aos de Vida Potenciales Perdidos (AVPP) por cncer
de mama en la mujer es de 100 por 100.000, ocupando el segundo lugar despus de
cncer cervicouterino.
Objetivos Sanitarios
Reducir la tasa de mortalidad estandarizada por edad.
Aumentar la pesquisa de cncer de mama in situ y en estadios I y II
Objetivos Transversales
Disminuir la variabilidad clnica en la atencin de pacientes afectados por
cncer de mama
Mejorar la calidad de la gestin clnica en la red asistencial
Actualizar conocimientos y proporcionar una base cientfica slida a los equipos
de salud
7) ALCANCE DE LA GUA:
Esta gua incluye recomendaciones basadas en la evidencia para la deteccin,
sospecha, confirmacin diagnstica, tratamiento y seguimiento de cncer de mama en
personas de 15 y ms aos que presentan:
Factores de riesgo de cncer de mama.
Mamografa sospechosa: BI-RADS 4 o 5.
Ecotomografa sospechosa: BI-RADS 4 o 5.
Examen fsico de mama compatible con Probable Patologa Maligna (PPM).
478
8) GARANTIAS
Toda (o) beneficiaria(o) de 15 aos y ms
Con recidiva, tendr acceso a confirmacin diagnstica, tratamiento y seguimiento.
Diagnstico: Dentro de 45 das desde sospecha con resultado de mamografa. En
caso de evidencia clnica de cncer, no ser exigible la mamografa y el plazo
mximo para esta prestacin igualmente ser de 45 das desde la sospecha.
Etapificacin dentro de 45 das desde la confirmacin diagnstica.
Tratamiento: Primario: dentro de 30 das desde confirmacin diagnstica.
Tratamientos adyuvantes: dentro de 20 das desde la indicacin mdica.
Seguimiento: Primer control dentro de 90 das de finalizado el tratamiento
c. De proteccin financiera:
479
9) RECOMENDACIONES:
a. Prevencin primaria:
Promover una alimentacin saludable, especialmente baja en grasas.
Disminuir el consumo de alcohol.
Actividad fsica (3-4 horas semanales de ejercicios moderados-vigoroso)
b. Diagnstico:
Portadores de mutaciones de alta penetrancia
Edad: sobre 60 aos
Historia familiar
Historia familiar en parientes de 1, 2 o 3

grado, despus de los 60 aos de edad.
1 o 2 grado con Ca de mama bilateral

Antes de los 50 aos sin mutaciones
demostradas
Ca de mama en dos generaciones
Ca de mama y ovario
Ant hombres
Radioterapia de trax antes de los 30 aos
Antecedentes de lesiones histolgicas
precursoras: Hiperplasia atpica, CIS lobulillar,
atipia plana.
Antecedente personal de cncer de mama
Densidad mamogrfica aumentada:
Controversial.
Menores
Mayores
Evaluacin de factores de riesgo

Evaluar los factores de riesgo mayores y menores para identificar y clasificar a las
mujeres de alto riesgo. En caso de presentar un factor de riesgo mayor, usar modelo
matemtico para cuantificar riesgo. A continuacin se presentan los factores de riesgo
asociados al cncer de mama:
Factores reproductivos
Menarquia precoz y menopausia tarda
Nuliparidad y 1 parto despus de los 30 aos
Enfermedades mamarias benignas proliferativas
Adenosis esclerosante
Lesiones esclerosantes radiales y complejas
Hiperplasia epitelial ductal florida
Lesiones papilares
Fibroadenomas complejos.
Sobrepeso despus de la menopausia
Ingesta crnica de OH
Algunas TRH en la menopausia
Tamizaje
La mamografa es la base del tamizaje de cncer de mama. Se debe realizar un
esquema de tamizaje con mamografa cada 2 aos desde los 50 hasta los 74 aos, con
o sin examen fsico. Para embarazadas y mujeres en lactancia, utilizar ultrasonido.
Clasificacin mamografas y conducta a seguir (Anexo b): Mamografa normal,
corresponden a BI-RADS 1 y 2. Los casos informados como BI-RADS 0 o 3, se derivan a
consulta con especialista, pero no sern considerados casos GES. Las personas con
informes mamogrficos con BI-RADS 4 y 5, deben ser derivados a especialista y sern
considerados casos GES.
Definicin de casos sospechosos:
a) Examen fsico mdico compatible con signos clnicos de cncer de mama, y/o
480
b) Mamografa sospechosa: BI-RADS 4 o 5 y/o

c) Ecotomografa mamaria sospechosa: BI-RADS 4 o 5
Todos los casos sospechosos, deben ser derivados al especialista de la Unidad de
Patologa Mamaria (UPM) o a la red de atencin establecida.
Confirmacin diagnstica y etapificacin
La biopsia percutnea mamaria es aceptada y utilizada en forma universal como el
mtodo de eleccin para la confirmacin diagnstica. Dependiendo de la presentacin
clnica y/o imagenolgica de la enfermedad, las opciones de biopsia son:
Biopsia core (guiada por US): en ndulos slidos, palpables y no palpables,
sospechosos, BI-RADS 4 y 5.
Biopsia estereotxica digital (BED) en microcalcificaciones
otras lesiones
mamogrficas sospechosas, como distorsiones del parnquima o asimetras de
densidad BI-RADS 4 y 5, no visibles en ecografa.
Biopsia con agu a de Tru-cut: en tumores grandes o localmente avanzados.
Biopsia radio-quirrgica (BRQ): en lesiones sospechosas no palpables, cuando no se
dispone de biopsia core ni de BED.
Biopsia de piel en casos sospechosos de carcinoma inflamatorio.
Biopsia de pezn en casos sospechosos de cncer de Paget.
Biopsia incisional en caso de tumores localmente avanzados que no se disponga
de aguja de Tru-cut.
Biopsia de localizaciones secundarias: en casos de cncer metastsico.
Rol de la resonancia mamaria
Considerar la indicacin de resonancia mamaria en sub grupos especficos de
pacientes: mamas densas y extremadamente densas e histologa lobulillar
Estudios para la etapificacin
Los estudios de extensin con radiografa de trax y/o TAC de trax, ecografa de
abdomen y pelvis y/o TAC de abdomen y pelvis, cintigrama seo y resonancia (cuando
el TAC es dudoso), estn recomendados en pacientes con cncer localmente avanzado
y en pacientes con signos o sntomas de sospecha de compromiso sistmico, como
dolor seo, elevacin de las fosfatasas alcalinas, alteracin de pruebas hepticas. Estos
estudios no estn indicados en pacientes en etapa I y II asintomticos.
La determinacin del examen de FISH se efecta siempre en caso que el Her-2 Neu(cerb-b-2) se informe positivo (++/+++).
Una vez confirmado el diagnstico y la etapificacin, la paciente debe ser evaluada por
un comit oncolgico, integrado por los especialistas de la Unidad de Patologa
Mamaria, onclogo mdico y/o radioterapeuta y otros que sean necesarios.
c. Tratamiento:
481
Tratamiento de cncer ductal in situ (CDIS)

Tratar a pacientes con diagnstico de CDIS con ciruga conservadora cuando se
pueda resecar la lesin completa con mrgenes quirrgicos microscpicamente
negativos y no se produzca una deformacin cosmtica inaceptable.
Indicar radioterapia (RT) a toda paciente con diagnstico de CDIS post ciruga
conservadora.
Indicar mastectoma total slo en casos especiales, como casos de CDIS extensos o
multicntricos; cuando hay persistencia de mrgenes quirrgicos positivos; en
pacientes que prefieran la mastectoma total y en los casos en que la RT est
contraindicada, como en la enfermedad del colgeno activa.
Realizar biopsia de ganglio centinela en los casos en que se encuentre invasin o
micro invasin en la histologa definitiva, en lesiones extensas y en casos que se
presenten con masa.
Considerar el uso de tamoxifeno adyuvante en las pacientes tratadas por CDIS o
neoplasia lobulillar in situ (NLIS) con receptores de estrgeno positivos,
especialmente en las Premenopusicas.
Considerar la reseccin quirrgica, post biopsia percutnea, en los casos con NLIS,
especialmente si se asocian a otras lesiones de alto riesgo; cuando existe
discordancia imagenolgica-histolgica; en los casos que presenten la morfologa
con la variante pleomrfica o comedonecrosis y en los casos en que la NLIS se
asocie a masa o a microcalcificaciones residuales.
Tratamiento de cncer de mama temprano
Realizar tratamiento conservador como primera eleccin e indicar mastectoma
total, slo cuando existan contraindicaciones para la ciruga conservadora.
Iniciar RT precozmente post ciruga, en especial en grupos de alto riesgo de
recidiva local.
No efectuar quimioterapia sistmica adyuvante en mujeres mayores de 35 aos,
sin compromiso axilar < 2 cms, con grado histolgico I, sin invasin vascular y con
receptor de estrgeno y/o progesterona positivos.
Indicar Tamoxifeno a todas las pacientes, pre o post menopusicas, con receptores
de estrgeno y/o progesterona positivos.
Considerar esquema Ciclofosfamida + Metotrexato + Fluoracilo en pacientes con
funcin ventricular disminuida o con factores de riesgo para toxicidad cardiaca a
largo plazo y/o contraindicacin a antraciclinas.
Evaluar en el Comit Oncolgico, el uso de dosis densa de quimioterapia en
pacientes con muy mal pronstico.
Utilizar inhibidores de aromatasa desde el inicio en pacientes con alto riesgo de
recada temprana y en aquellas en los cuales la actividad del Tamoxifeno est
disminuida, siempre y cuando no presenten factores de riesgo para su
administracin.
482
Considerar en el Comit Oncolgico, el uso de Trastuzumab en adyuvancia en

todas las personas con cncer de mama temprano, que sobreexpresen el gen Her2 (++/+++), confirmado por FISH/RT-PCR, con tumor mayor de 1 cm. Independiente
del compromiso axilar y de los receptores hormonales y con ecocardiograma o
MUGA normal; por 1 ao.
Tratamiento de cncer de mama localmente avanzado (CMLA)

La indicacin de quimioterapia neoadyuvante (QTNA) es considerada la terapia
estndar para el tratamiento del CMLA.
Indicar RT a toda paciente con CMLA, independiente de la respuesta a QTNA.
Emplear la hormonoterapia neoadyuvante con IA en mujeres postmenopusicas,
especialmente en > de 70 aos.
Efectuar examen clnico, mamografa, ultrasonido y resonancia antes de la QTNA.
Controlar respuesta al tratamiento clnicamente y con imgenes idealmente
incluyendo la resonancia.
El tratamiento del cncer de mama inflamatorio (CMI) es multimodal siendo
siempre la QT el tratamiento inicial seguido de manejo loco regional.
Tratamiento de cncer de mama metastsico
Biopsiar una metstasis en los casos que el diagnstico inicial corresponda a un
cncer de mama metasttico; cuando el perodo libre de enfermedad sea mayor a
6 meses; en lesiones solitarias, para diagnstico diferencial; para determinar los
marcadores biolgicos asociados a la recidiva.
Considerar en la evaluacin de la respuesta al tratamiento del cncer de mama
metastsico los criterios RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors) de
evaluacin de respuesta en tumores slidos.
Considerar en comit oncolgico, el uso de trastuzumab en pacientes con
performance status hasta 2, con Her-2 (++/+++), confirmado por FISH.
Usar preferentemente esquemas con monodrogas y slo considerar el uso de
esquemas combinados en los casos que se requiere respuesta tumoral rpida,
teniendo en cuenta la mayor toxicidad esperada.
Indicar tratamiento combinado de tamoxifeno y ablacin ovrica en pacientes pre
menopusicas con cncer de mama metastsico.
En pacientes post menopusicas usar como primera lnea inhibidores de
aromatasa, pero se debe considerar caso a caso los costos y los beneficios. Sobre
todo si el beneficio clnico es menor, el Tamoxifeno sigue siendo una buena
alternativa como tratamiento inicial.
Indicar RT para reducir el dolor en metstasis seas, independiente del esquema
de fraccionamiento.
Las pacientes con metstasis cerebrales y con expectativa de vida superior a tres
meses se benefician de radioterapia holocrnea.
483
Iniciar tratamiento con bifosfonatos en toda paciente con evidencia de metstasis

seas en examen radiolgico, tanto si son sintomticas como asintomticas.
d. Seguimiento:
Realizar el seguimiento de pacientes tratadas asintomticas slo con examen fsico,
mamografa de buena calidad y educar a la paciente respecto de sntomas relevantes.
La mamografa es til para el diagnstico de lesiones ms tempranas (< de 1cm o CDIS)
de cncer metacrnico. Se debe realizar la primera mamografa un ao despus de la
mamografa que condujo al diagnstico, pero no antes de 6 meses de terminada la
radioterapia local. Luego, mamografa anual, probablemente de por vida.
El seguimiento debe considerar la deteccin de complicaciones alejadas del
tratamiento como: bochornos y sntomas relacionados a la deprivacin de estrgenos;
osteoporosis y linfedema de brazo en pacientes sometidas a una diseccin ganglionar.
Evaluar riesgo de osteoporosis con densitometra sea e indicar calcio y ejercicio fsico
rutinario. Eventualmente agregar bifosfonatos, especialmente cuando se usan inhibidores
de aromatasa.
Realizar un examen ginecolgico anual en pacientes asintomticas que toman
tamoxifeno y en casos con metrorragia solicitar ecografa transvaginal para evaluacin del
endometrio en pacientes post menopusicas y educar acerca de los sntomas de
trombosis venosa profunda y embola pulmonar.
No indicar terapias de reemplazo hormonal en pacientes tratadas por cncer de
mama. Su uso excepcional debe considerar la total participacin de la paciente
adecuadamente informada.
Efectuar estudios de imgenes como cintigrafa sea, ecotomografa abdominal,
radiografas de trax, TAC de trax, abdomen, columna y cerebro en pacientes
sintomtico
484
10) ANEXOS:
a) Flujograma de actividades para el diagnstico y tratamiento del Cncer de mama:
b) Clasificacin BIRADS
485
c) Algoritmo de confirmacin diagnstica:
486
PATOLOGA 71: Cncer de Ovario Epitelial (CaOE) 2013.

29.
INTRODUCCIN:

El cncer epitelial de ovario (CaOE) es una alteracin celular que se origina en el
tejido proveniente del epitelio celmico de este rgano, esto lo distingue de los tumores
ovricos del estroma y los de clulas germinales.
Representa el 85% de los tumores del ovario, y su incidencia aumenta con la edad,
ocurriendo la mitad de los casos en mujeres mayores de 65 aos, con un promedio de 55
aos.
A continuacin se mencionan factores que aumentan y disminuyen el riesgo de
presentar CaOE:
Factores de riesgo:
Menarquia precoz
Menopausia tarda
Mujeres occidentales
Factores que disminuyen el riesgo:

Menarqua tarda
Multipariedad
Uso de Anticonceptivos orales por ms de
5 aos
487
Raza caucsica
Factor hereditario (genes BRAC I y II)
Dieta rica en grasas
Tabaquismo
Alcohol
Sobrepeso
Salpingectomia
Salpingooforectoma
Salpingoligadura
Histerectoma
El tumor frecuentemente se diagnostica en etapas avanzadas (70% etapas III y IV),

con mal pronstico. Dentro de los factores pronsticos favorables y desfavorables del
CaOE, tenemos:
Factores Pronsticos favorables:
Edad < 40 aos
PS < o = 2
Estadio I, localizado
Alto grado de diferenciacin
Volumen tumoral residual menor a 1 cm
Factores que disminuyen el riesgo:

Edad avanzada
PS > 3
Estadio III IV
Tumor indiferenciado o poco diferenciado
Residuo tumoral subptimo (> a 2 cm)
Matstasis a distancia fuera del abdomen
b. Epidemiologa:
En el mundo representa la 7 causa de incidencia con 221.747 casos nuevo/ao y
tambin fue la 7 causa de defunciones en la mujer con 73.854 casos.
Durante los aos 2003-2007 la tasa ajustada de incidencia para el pas presenta
una incidencia de 6.4/100.000 mujeres/ao ubicndose en el 8 lugar.
En el 2010 en Chile el carcinoma epitelial de ovario constituye la 9 causa de
muerte en la mujer y se ubica en el 2 lugar de los cnceres ginecolgicos con 3.9% del
total de los tumores ginecolgicos.
-
Estandarizar el proceso de Atencin de las mujeres con CaOE.

Aumentar la sobrevida global actual, considerando como lnea base la conocida el
ao 2008.
Mejorar la calidad de vida de las personas tratadas.
Reducir la Mortalidad por causa pas, ajustada por sexo, considerando como lnea
base el ao 2008.
488

La GPC se refiere exclusivamente a los tumores de tipo epitelial, excluyendo a los
tumores no epiteliales (Tumores germinales, tumores de cordn estromal y otros)
3. GARANTAS GES:
Todo beneficiario:
Con confirmacin diagnstica, tendr acceso a etapificacin, tratamiento y
seguimiento.
yy. Garanta de Oportunidad:
Diagnstico: Intervencin quirrgica dentro de 30 das desde la sospecha.

Confirmacin diagnstica dentro de 30 das desde la intervencin quirrgica
Tratamiento adyuvante: Dentro de 30 das desde la indicacin mdica
Seguimiento: Primer control dentro de 60 das segn indicacin mdica
zz. Garanta de proteccin financiera:

Tipo de
Intervencin
Sanitaria
Prestaciones
Periodicidad
Diagnstico
Ciruga Diagnstica y
Etapificacin Cncer de Ovario
Epitelial
Cada vez
Tratamiento
Quimioterapia Post Ciruga

Estadio Precoz, 1 Lnea
Arancel
($)
Copago
%
Copago
%
1.873.370
20%
374.670
Por ciclo
74.900
20%
14.980
Quimioterapia Neoadyuvante
Estadios III y IV
Por ciclo
72.730
20%
14.550
Quimioterapia Adyuvante
Estadios IIB,IIC, III y IV
Por ciclo
192.320
20%
38.460
Quimioterapia en Enfermedad
Recurrente de Ovario, sensible
a platino
Por ciclo
546.790
20%
109.360
Quimioterapia en Enfermedad
Recurrente de Ovario,
resistente a platino
Por ciclo
843.530
20%
168.710
489
Tipo de
Intervencin
Sanitaria
Seguimiento
Prestaciones
Periodicidad
Exmenes e imgenes
asociado el Tratamiento con
Ovario Epitelial
Por esquema
completo de
quimioterapia
Seguimiento Cncer de Ovario

Epitelial. Primer ao
Seguimiento Cncer de Ovario
Epitelial desde ao 2 al ao 5
Arancel
($)
Copago
%
Copago
%
873.840
20%
174.770
Mensual
15.480
20%
3.100
Mensual
5.460
20%
1.090
4. RECOMENDACIONES
a. Diagnstico:
Esta Gua SLO considera manejo de cncer ovrico epitelial. No incluye los otros tipos
histolgicos.
Tamizaje
No se recomienda. Utilidad de Tamizaje en pacientes con historia de cncer de ovario
familiar portadoras de mutacin BRCA I, II o sndrome de Lynch 2.
Sospecha diagnstica
El CaOE es asintomtico en etapas iniciales y ms tarde no tiene sntomas especficos.
Puede ser un hallazgo en el examen ginecolgico habitual, y en etapas avanzadas se le
conoce como el gran simulador. Frente a los sntomas inespecfico de la siguiente
tabla se recomienda tener presente y descartar un Cncer de ovario:
490
El mdico debe realizar:

Historia Clnica: ltimos 12 meses de historia de Dolor abdomino-pelviano
inespecfico, Distensin Abdominal, baja de peso, auto palpacin del tumor,
polaquiuria, sangrados, anorexia, dispareunia, fiebre, rectorragia, constipacin.
Estos sntomas son de ocurrencia comn con otras patologas, pensar en cncer
de ovario si son persistentes y progresivos en una mujer postmenopusica,
tambin frente a sntomas inespecficos (tabla anterior)
Examen Fsico: Masa anexial palpable (estadios avanzados), ascitis, evidencia
metstasis abdominales a distancia.
Exmenes complementarios: Eco abdominal y plvica que muestra masa anexial
compleja o slida;
CA-125 elevado (>200 en premenopusica, >35 en
postmenopusica)
Toda sospecha de Ca. OE deben ser derivados al especialista, Gineco-obstetra
capacitado, Gineco onclogo.
Confirmacin Diagnstica y Etapificacin

La confirmacin diagnstica definitiva de CaOE se realiza por anatoma patolgica
(histologa o citologa).
La etapificacin es quirrgica (laparotoma exploratoria o laparoscopa). El Abordaje
quirrgico debe considerar la citologa y toma de muestras en peritoneo plvico y
prevesical, as como biopsia de reas sospechosas.
En caso de documentar malignidad se realiza laparotoma media infraumbilical y se
completa la etapificacin:
Histerectoma total, salpingooforectoma bilateral, omentectoma infraclica,
linfadenectoma pelviana periartica, reseccin de implantes. Apendicectoma si
histologa de tumor es de tipo epitelial mucinoso.
La etapificacin final debe proceder del Comit Gineco oncolgico. (Considerar
Clasificacin FIGO, Anexo c)
Los criterios de sospecha: historia clnica de 12 meses de evolucin, examen fsico,
eco abdominoplvica con masa anexial compleja y CA-125 elevados.
491
Exmenes e imgenes recomendados para la etapificacin:

b. Tratamiento:
Ciruga.
Etapificadora y para tratamiento.

Laparotoma Media Infra y supra umbilical.
Considerar la laparoscopa para decidir la citorreduccin: puede considerarse para
el diagnstico, etapificacin y ser parte del tratamiento en estadio precoz.
Ciruga conservadora en mujeres en edad frtil.
Etapa I A G1 G2 con etapificacin quirrgica completa.
Frente al hallazgo incidental de un cncer de ovario y la imposibilidad de contrar
intraoperatoriamente con un gineclogo onclogo de llamado, se recomienda
registrar cuidadosamente todos los hallazgos en el protocolo operatorio e
interconsultar el caso a la brevedad.
Todo paciente debe recibir prevencin de tromboembolismo pulmonar post
ciruga, por 30 das, con heparina.
Abordaje quirrgico:
Ultrasonografa transvaginal para la etapificacin:

Exactitud diagnstica para tamao tumoral del 87%, ascitis del 97%, carcinomatosis
peritoneal 96%, invasin vesical 99%. La sensibilidad para compromiso nodal es baja (8%)
TC/RM:
Ambas tcnicas son tiles para la etapificacin. Se han reportado exactitudes de 86.5% y
91.7% para estadios III y IV. Ambas tcnicas tambin son altamente sensibles para predecir
enfermedad residual (S y E 90% aprox, VVP 85%)
Marcadores tumorales:
La determinacin del antgeno CA125 es el ms usado para el cncer de ovario epitelial. Posee
poca especificidad en estadios I de enfermedad (50% presenta CA125 elevado) y baja
sensibilidad, ya que se puede elevar frente a diferentes condiciones benignas: miomatosis
uterina, enfermedad inflamatoria plvica, adenomiosis, endometriosis, embarazo y
menstruacin. Usar marcadores tumorales germinales (Bhcg, LDH, AFP, CEA) slo frente a la
sospecha de stos tumores.
Cistoscoa/rectoscopa para la etapificacin:
No existe evidencia, pero se considera una prctica estndar en casos de sospecha clnica de
tumor secundario de ovario
492
Esfuerzo mximo, para lograr una citoreduccin ptima sin tumor residual.
Laparotoma media infraumbilical y supraumbilical
Citologa
Exploracin visual y palpatoria exhaustiva de toda la cavidad abdominal
Histerectoma total
Salpingooferectoma bilateral
Omentectoma infraclica
Linfadenectoma pelviana
Linfadenectoma periartica
Biopsias peritoneales aleatorias en caso de no existir evidencia macroscpica del
tumor
Reseccin de implantes
Apendicetoma (Tumores mucinosos)
Debe quedar consignado en el protocolo el residuo tumoral macroscpico:
o ptimo (sin residuo tumoral 0)
o Subptimo > 1cm
Laparoscopa: para evaluar la citoreduccin, tambin puede considerarse para el
diagnstico, etapificacin y ser parte del tratamiento en estadios precoces.
Quimioterapia
Indicaciones
CaOE histolgicamente conformado.
Etapas IA G3, IB G2-3, IC, II, III y IV de cncer epitelial de ovario
Histologa de clulas claras.
Performance status menor o igual a 2.
QT Neoadyuvante en etapas avanzadas (III y IV) con Ciruga contraindicada.
Seguimiento (Anexo d)
A realizarse por especialista (1 control a los 90 das, a ser realizado por
ginecoonclogo, onclogo mdico o ginecoobstetra capacitado del centro de referencia).
Los controles siguientes a realizarse por gineclogo en centro de origen del paciente.
493
5. ANEXOS
a) Flujograma Manejo cncer de ovario epitelial.
494
b)
Orien
taci
n
para la derivacin en atencin primaria
495
496
c) Clasificacin FIGO para la clasificacin.
497

PATOLOGA: Cncer de prstata en personas de 15 aos y ms primera edicin 2006,
publicacin 2010.
30.
INTRODUCCIN:
c. Definicin del problema:

El carcinoma de prstata es un tumor que se presenta generalmente en hombres
mayores de 50 aos y que ha adquirido importancia a nivel mundial como problema de
salud pblica, debido al aumento de su incidencia y su importancia como causa de
muerte.
Factores de riesgo asociados son la edad y antecedentes familiares (con un familiar el
riesgo es el doble y con ms de 2 es de 5 11 veces mayor).
Los cnceres de prstata son adenocarcinomas en ms del 95% de los casos. El grado
de diferenciacin tumoral, est directamente relacionado con la probabilidad de
metstasis y de muerte. Se utiliza la clasificacin de Gleason que mide los 2 grados
histolgicos predominantes en la muestra, adjudicndole a cada uno un puntaje de 1 a 5,
lo que se traduce en un score de 2 10.
Los tumores localizados no presentan sntomas. Cuando se sospecha su presencia por
un APES elevado o un tacto rectal sugerente, se procede a realizar una biopsia prosttica
(generalmente ambulatoria) y si se confirma el diagnstico, se debe evaluar el grado de
diseminacin (etapificacin). El pronstico y la modalidad de tratamiento dependen de la
etapa de extensin del tumor. En el pronstico influyen tambin la edad, las
comorbilidades y los niveles de APE preoperatorios.
Se distinguen 4 etapas: las etapas I y II corresponden a tumores localizados; en la
etapa III el tumor se ha diseminado fuera de la cpsula prosttica y puede haber
compromiso de vesculas seminales, y en la etapa IV hay metstasis ganglionares o a
distancia.
b. Epidemiologa:
El cncer de prstata tiene una alta incidencia (70% de los hombres en la 8 dcada de
vida en autopsias), posee un crecimiento lento (Cncer localizado tarda ms de 5 aos en
498
dar metstasis y ms de 10 en provocar la muerte del enfermo por esta causa), y adems
tiene alta tasa de respuesta a tratamiento hormonal, incluso en etapas avanzadas.
En la actualidad cada vez ms los enfermos se diagnostican en una etapa asintomtica,
como hallazgo por APE elevado y menos frecuentemente en la biopsia de una ciruga por
Hiperplasia Prosttica Benigna.
En Chile la mortalidad ha aumentado en los ltimos aos llegando a 17,4 /100.000 en
2002, constituyendo la 3 causa de muerte por cncer en los hombres (aprox 1.200
muertes anuales). La incidencia de la enfermedad es desconocida, se ha estimado entre
55 y 57 por 100.000 en los ltimos aos. Se ha reportado una prevalencia de 9,2 por 1.000
en hombres entre 40 y 59 aos.
Los pacientes con cncer prosttico clnicamente localizado, sometidos a
prostatectoma radical retropbica, pueden esperar sobrevidas totales libres de
recurrencias a 5, 10 y 15 aos, en torno a 85%, 75% y 65% respectivamente, y sobrevidas
libres de metstasis de alrededor de 95%, 90% y 80% a iguales plazos. En pacientes con
tumores localmente avanzados sin metstasis, la sobrevida total libre de recurrencias a 5 y
10 aos, puede llegar a 75% y 60%, respectivamente.
-
Orientar a los equipos de salud en el manejo del cncer de prstata desde su

deteccin precoz hasta el tratamiento paliativo de los enfermos con cncer
avanzado, de acuerdo con la mejor evidencia disponible y a las condiciones
nacionales
Disminuir la variabilidad en el estudio diagnstico y en tratamiento del cncer de
prstata.
Orientar a mdicos generales y otros no especialistas, respecto de los criterios de
aplicacin e interpretacin de los mtodos de deteccin precoz del cncer de
prstata.
Esta gua es aplicable a todos los pacientes con cncer de prstata diagnosticado,
en cualquier estado de evolucin.
3. GARANTAS GES:
499
aaa.

Con recidiva, tendr acceso a tratamiento y seguimiento.
Etapificacin: Dentro de 60 das desde confirmacin diagnstica.
Tratamiento: Dentro de 60 das desde la etapificacin.
Seguimiento: Primer control dentro de 45 das desde indicacin mdica.
Tipo de
Intervencin
Sanitaria
Tratamiento
bbb.
Prestaciones
Periodicidad
Arancel
($)
Copago
%
Copago
$
Etapificacin Cncer de
Prstata
Cada vez
94.210
20%
18.840
Tumores Malignos de
Cada vez
1.742.610
20%
348.520

500
Prstata
Seguimiento
Orquidectoma
Cada vez
386.210
20%
77.240
Tratamiento Radioterapia
Cncer de Prstata
Por tratamiento
completo
555.920
20%
111.180
Hormonoterapia
Por tratamiento
trimestral
101.340
20%
20.270
Hospitalizacin asociada a
Prstata
Por esquema
completo de
quimioterapia
952.910
20%
190.580
Seguimiento Cncer Prstata
Mensual
22.970
20%
4.590
4. RECOMENDACIONES
a. Diagnstico:
Tamizaje
No se recomienda la aplicacin de programas de tamizaje universal para Cncer de
prstata, mientras no exista evidencia adecuada que avale su efectividad en trminos
de sobrevida y calidad de vida.
La decisin de usar el APE como tamizaje debiera discutirse con cada paciente (riesgobeneficio).
Cuando se decide, el tamizaje debe realizarse mediante TR y APE combinados, cada 12 aos (en pacientes con APE < 2 ng/ml, se puede controlar cada 2 aos).
Se recomienda el tamizaje de los sujetos a partir de los 40 aos de edad que poseen
parientes de primer grado con antecedente de Cncer de prstata, en especial si ste
ha sido de inicio temprano, excluidas a las personas con una expectativa de vida
menor de 10 aos. El umbral para la deteccin de casos mediante APE es de 4.0
ng/ml.
Factores que alteran APE:
Enfermedades: infeccin, hiperplasia benigna de la prstata.
Procedimientos: cateterismo uretral, cistoscopia, biopsia, ciruga.
Drogas: Finasteride (lo disminuye en un 50%), antiandrgenos, agonistas LHRH.
Nota: Tacto rectal reciente o la eyaculacin no varan significativamente el APE.
No se recomienda el uso sistemtico para fines de tamizaje de:
Rangos especficos de APE por edad.
Velocidad de APE.
Densidad de APE.
501
Razn APE libre/total.
Pacientes > 40 aos, con sintomatologa urinaria, deben ser examinados con TR y APE.
A todo paciente con TR alterado debe solicitarse un examen APE. Todo paciente con
TR o APE alterado debe ser derivado a urlogo.
Diagnstico y etapificacin:
APE alterado (APE > 4ng/ml; Velocidad APE >0,75; APE Edad elevado) o sospecha de
cncer al TR (ndulo duro o aumento de consistencia) por especialista debe ser
sometido a biopsia de prstata, se recomienda:
La tcnica de biopsia sistemtica bajo ecografa. Tomar 6 o muestras, una por

sextante.
La biopsia debe ser repetida en pacientes con histologa negativa, pero TR
sospechoso o APE persistentemente elevado o en aumento.
Todos los pacientes deben recibir apoyo psicolgico desde la confirmacin del
diagnstico, durante el tratamiento y seguimiento.
La etapificacin la realiza el especialista, basado en TNM (AJCC) considera:
Resultados del tacto rectal y del APE.
Linfadenectoma plvica en casos seleccionados.
Cintigrafa sea en ciertos casos: detecta metstasis seas.
RNM o TC: detecta compromiso nodal.
La clasificacin histopatolgica se realizar mediante la clasificacin de
Gleason.
d. Tratamiento:
Las opciones de tratamiento deben ser discutidas con el paciente.
El comit oncolgico es indispensable al momento de ofrecer alternativas de
tratamientos al paciente (urologa radioterapia oncolgica).
Hasta ahora ningn esquema de quimioterapia ha resultado en mejora de la
sobrevida, su desarrollo puede ser motivo de estudios clnicos.
d. Cncer localizado (T1-2 Nx-0 M0)
502
Observacin: En pacientes que comprendan adecuadamente el problema, con

tumores de bajo volumen, bien diferenciados (Gleason 2-5) y expectativa de
sobrevida < 10 aos. Se recomienda en este caso control de por vida con APE y TR
cada 6 meses.
Prostatectoma radical: para enfermos con expectativas de vida mayor a 10 aos

sin patologas concomitantes graves, con enfermedades de riesgo medio y alto de
progresin (T1a- T1b-T1c-T2b)
Recomendaciones para el manejo de recurrencias post ciruga:

o
Se define por la presencia de un APE detectable ( 0,2 ng/ml en general).
o
Cuando la recurrencia bioqumica es posterior a los 12 meses, el tiempo
para un aumento del doble del APE es bajo y los niveles de APE son menores a 1
ng/ml, la recurrencia probablemente es local y por lo tanto la Radioterapia ofrecera
una oportunidad curativa.
e. Cncer localmente avanzado (estadios T3 N0 M0, T1-4 N1 M0)
Prostatectoma radical: Hasta un 15% de los tumores clasificados clnicamente

como T3 estn sobre etapificados (son en realidad pT2), y hasta un 20% tiene a 5
aos un APE indetectable. Por lo tanto, puede discutirse la opcin de tratamiento
quirrgico en casos seleccionados de enfermos jvenes, teniendo a la vista los
riesgos de la ciruga.
Radioterapia: No se recomienda el uso de radioterapia exclusiva en estos

pacientes. Una alternativa de tratamiento recomendada son las combinaciones de
radioterapia y hormonoterapia de largo plazo con agonistas LHRH, que han
demostrado efectos favorables en estos pacientes, en estudios con seguimientos a
5 y 10 aos
Hormonoterapia: Enfermos con comorbilidad importante y sintomatologa local

podran beneficiarse de hormonoterapia exclusiva.
f. Cncer metastsico:
El tratamiento hormonal es la terapia de primera lnea en estos pacientes, y debe iniciarse
en forma precoz. Las opciones de tratamiento hormonal recomendadas, incluyen:
Castracin quirrgica: es la opcin ms costo-efectiva, aunque puede acarrear

consecuencias sicolgicas. La morbilidad de la ciruga es mnima (1% de infeccin
de herida operatoria).
503
Agonistas LHRH: no existen diferencias demostradas de efectividad entre

Goserelina, Triptorelina y Leuprolide. Se recomienda limitar su uso slo a
pacientes con comorbilidad significativa que no puedan ser sometidos a ciruga y a
aquellos en los que se realice radioterapia con intencin curativa, y slo durante
un mximo de 2 aos.
Terapia de segunda lnea (en pacientes hormonoresistentes) y cuidados paliativos. Las

opciones de terapia recomendadas en este grupo de pacientes incluyen:
Quimioterapia: la mitoxantrona y el docetaxel han demostrado efectividad en la

reduccin de sntomas en estos pacientes
Ketoconazol: en dosis de 600 a 1200 mg/da tiene un porcentaje de respuesta de

30-40% como terapia de segunda lnea. Deben controlarse pruebas hepticas y
puede producir intolerancia gstrica.
Corticoides: dosis bajas de Prednisona 10 mg /da son efectivas en producir un

alivio en los sntomas.
Estrgenos: se ha demostrado un porcentaje de respuesta de un 40-60% de los

estrgenos en cncer hormono refractario con una duracin de 4-6 meses.
Cuidados paliativos: son la base del tratamiento de los pacientes con cncer de prstata
hormono refractario. Las opciones recomendadas incluyen:
Radioterapia: la radioterapia paliativa est indicada como tratamiento del dolor

seo. Puede ser localizado, en casos de mltiples lesiones se recomienda la
irradiacin de un hemicuerpo.
Bifosfonatos: estas drogas han demostrado utilidad en disminuir el dolor asociado

a metstasis seas. Su alto costo limita su uso rutinario.
En enfermos expuestos a terapia curativa se debe realizar seguimiento con control

cada 3-6 meses por los primeros 5 aos y luego anual por ms de 15 aos. No se
justifica el uso de otros exmenes a menos que el APE ascienda o aparezcan sntomas
de recurrencia.
El seguimiento de los pacientes tratados por cncer localizado: debe realizarse
medicin de APE cada 6 meses durante 10 aos y despus anualmente.
504
En pacientes asintomticos el TR y la ecografa transrectal son innecesarias para

evaluar recurrencia local cuando el APE es < 4 ng/ml. Asimismo, en ausencia de dolor
seo, la cintigrafa es intil con APE menor a 20 40 ng/ml.
El APE deja de ser confiable en pacientes con hormonoterapia, incluso hasta 12 meses
despus de terminada sta.
5. ANEXOS
a) Flujograma de Cncer de prstata en personas de 15 aos y ms.
505
b) Flujograma desde la sospecha hasta la paliacin.

506
507
c) Definiciones TMN para el cncer de prstata.
508
d) Clasificacin de etapas AJCC.
509
.07.1.7
PATOLOGA: Cncer de testculo en personas de 15 aos o ms (gua clnica 2005,
revisin 2010)
31.
INTRODUCCIN:
El Cncer Testicular y Tumores Germinales Extragonadales, es un tumor maligno
que afecta al adulto joven.
Segn Base de Datos Programa de Cncer del Adulto, Panda, desde marzo 1988 a
marzo del ao 2007:
2.507 hombres fueron diagnosticados con Ca. Testicular gonadal o extragonadal

(157 casos nuevos por ao).
De esta cohorte, 2.107 varones (132 pacientes ao), cumplieron con los requisitos
de ingreso al protocolo de tratamiento con quimioterapia
Todos los ingresados fueron tratados segn lo estipulado en el Protocolo
mencionado con:
- Orquiectoma, quimioterapia (Qt), radioterapia (Rt), Linfadenectoma
Lumboartica (LALA) inmediata o diferida y observacin estricta.
b. Epidemiologa:
La edad promedio para los pacientes con No seminoma es de 29 aos y de 35 aos
para los seminoma. El 64,33% corresponde a No seminomas y el 35,67% a Seminomas.
La sobrevida a 5 aos, para los pacientes con histologa No seminoma es de 82.77% y
de 83.88% para los con histologa seminoma. La sobrevida a 4 aos para el riesgo bajo es
de 97%, para el riesgo intermedio 90.26% y para el riesgo alto 75.96%.
Incidencia (casos nuevos):
Tasa Internacional: 4,05 por cien mil varones, estable.
Tasa chilena estimada: 7,9 por cien mil varones, con variaciones geogrficas
significativas.
Mortalidad:
Tasa Mundial: 0,3 por cien mil varones, estandarizada por poblacin Mundial.
Tasa chilena: 1,1 por cien mil varones, estable.
510
-
Mejorar sobrevida y calidad de vida de hombres > o = 15 aos con tumor testicular de
clulas germinales
Orientar a los equipos de salud en la sospecha del cncer testicular precoz y avanzado
segn evidencia disponible y segn las condiciones nacionales.
Actualizacin de estrategias de intervencin, desde la sospecha, deteccin, tratamiento
efectivo, recidiva, y seguimiento correcto.
Criterios de Inclusin:
o Todos los hombres de 15 aos y ms, con diagnstico confirmado de tumor
germinal gonadal o extragonadal, sin lmite de edad superior.
o Contar con la aceptacin escrita del enfermo (consentimiento informado).
Criterios de exclusin:
o Patologa descompensada, multisistmicas u otros cnceres activos.
o Rechazo del paciente a la terapia, explicitado en el consentimiento
informado.
3. GARANTAS GES:
Todo Beneficiario de 15 aos y ms:
Con recidiva, tendr acceso a diagnstico, tratamiento y seguimiento
ccc.
Tratamiento: Inicio desde la confirmacin diagnstica, segn indicacin. Atencin
con especialista dentro de 60 das desde la derivacin, segn indicacin mdica.
ddd.

511

4. RECOMENDACIONES
a. Diagnstico:
Tamizaje
No se recomienda.
Sospecha diagnstica
512
A nivel mdico general o de especialista, o del propio paciente.

El mdico debe realizar:
Historia Clnica: Historia de masa testicular, criptorquidia o infertilidad
Examen Fsico: aumento de volumen testicular firme, no sensible, sin signos
inflamatorios, casi siempre unilateral. En casos de tumores extragonadales, puede
presentar compromiso respiratorio, sndrome de Vena Cava Superior (edema en
esclavina, compromiso respiratorio, adenopata supraclavicular, etc.)
Toda sospecha de Ca. Testicular deben ser derivados al especialista, Urlogo, a la
brevedad, en caso de presentar uno o ms de los antecedentes sealados, < 2
semanas.
Los criterios que fundamentan la sospecha son un examen fsico compatible,
resultados de los marcadores tumorales elevados unidos a ecotomografa testicular
positiva. Los criterios que fundamentan la sospecha para los tumores extragonadales,
son examen fsico compatible, Laboratorio (LDH), marcadores elevados (alfafetoprotenas; beta- hCG) y TAC de abdomen- pelvis-trax u otra zona positiva. El
seminoma puro no eleva AFP, y un 7% eleva beta-hCG. Los no seminomas pueden
elevar cualquiera de los marcadores.
Los pacientes con sospecha fundada debern ser informados, por el urlogo de los
resultados de los exmenes, de la enfermedad, tratamiento, acceso a banco de
espermios.
El criterio de confirmacin diagnstica se establece con el informe histolgico de
tumor germinal.
Con confirmacin de histolgica, el paciente deber ser etapificado y derivado al
Centro de cncer autorizado, para su discusin en el comit uro oncolgico y proceder
a su tratamiento.
El proceso de etapificacin se basa en exmenes de laboratorios e imgenes, debe
efectuarse dentro de 3 semanas desde la confirmacin diagnstica.
Dependiendo del tipo histolgico, etapa y posibilidad de seguimiento estricto, se
puede indicar seguimiento, quimioterapia, radioterapia y/o linfadenectoma
lumboartica
Etapificacin:
513
El proceso de etapificacin debe efectuarse dentro de tres semanas desde la

confirmacin diagnstica histolgica, dado que se trata de tumor de crecimiento
rpido.
La etapificacin incluye el compromiso local, el compromiso linfonodal y
metastsico (que se evala con TAC de trax, abdomen y pelvis) y el nivel de los 3
marcadores tumorales post-operatorios
b. Tratamiento:
Intervenciones recomendadas para el tratamiento
1.
Principios Bsicos de la Ciruga:

Orquiectoma por acceso Inguinal.
Contraindicado acceso escrotal.
LALA diagnostica inmediata o diferida (clsica o laparoscpica).
LALA de masa residual siempre por acceso clsico (abierta).
2. Principios Bsicos de la Radioterapia:

Seminoma Puro (sin otro hallazgo histolgico), con AFP (-).
Estado I, II A y II B con masas ganglionares menores de 4 cms.
3. Principios de la Quimioterapia:
La intensidad de la dosis no se modifica (dosis y tiempo).
No reducir dosis y hacer el mximo esfuerzo por administrar ciclos cada 21 das (se
recomienda el empleo de factores estimulantes de colonia en casos necesarios
para evitar el retraso).
a. Seminoma:
ESTADIO I: Despus de orquiectoma en no ms de 3-4 semanas, los pacientes sern
tratados con Radioterapia. En caso de contraindicacin a radioterapia (RT previa, rin en
herradura, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.): Quimioterapia con un ciclo de
carboplatino (AUC= 7).
ESTADIO II A / II B (MASAS GANGLIONARES < 4 CMS): Despus de orquiectoma y en
no ms de 3-4 semanas, los pacientes sern tratados con radioterapia conformacional. En
casos de contraindicacin a la radioterapia, se har quimioterapia: 3 ciclos PEB o 4 ciclos
EP
ETAPA II B (MASAS GANGLIONARES > 4 CMS), ETAPA II C Y ETAPA III: La decisin del
esquema de quimioterapia est basado en el riesgo del paciente de acuerdo a la
Clasificacin de Consenso Internacional para tumores germinales, descrita previamente:
514
Riesgo Bajo: 3 PEB o 4 EP

Riesgo Intermedio: 4 PEB
Iniciar la quimioterapia (en no ms de 3 - 4 semanas post ciruga)
b. No Seminomas:
ETAPA I: En etapa I, TGNS tanto de alto como bajo riesgo, la opcin recomendada es la
quimioterapia. Sin olvidar que existen las opciones de LALA y Observacin, que en todos
los casos ser planteada al paciente y tomada en conjunto.
ETAPA II y III: En enfermedad avanzada estadios II y III, se tratar enfermedad segn
Clasificacin de Consenso Internacional.
Riesgo Bajo: Se recomiendan 3 ciclos PEB.
Riesgo Intermedio y Alto: Se recomiendan 4 ciclos de PEB y en casos de
contraindicacin a Bleomicina se recomienda 4 ciclos VIP.
c. Manejo de las recurrencias:

Antes de considerar recurrencia se debe descartar segundo primario germinal,
especialmente en las recurrencias tardas.
Se reconocen varios escenarios posibles de recurrencia con manejo diferencial.
a) Recurrencia durante el seguimiento de un Tumor Germinal Etapa I
(radioterapia, LALA, observacin). Se manejar segn esquema de primera lnea adaptado
al riesgo.
515
b) Recurrencia Precoz. Aqulla que se presenta dentro de los 2 primeros aos de

completado el tratamiento de quimioterapia de primera lnea, se recomienda esquema de
quimioterapia VEI x 4 ciclos.
c) Recurrencia Tarda. Aqulla que se presenta despus de los 2 aos de
completado el tratamiento de quimioterapia. En estos pacientes se recomienda la ciruga
cuando es factible, en casos inoperables se recomienda un esquema de quimioterapia de
rescate VeIP por 4 ciclos.
El paciente ser controlado por onclogo mdico a los 30 das de finalizado el

tratamiento.
El paciente debe recibir educacin respecto de auto examen testicular
Luego control cada 3 meses el primer y segundo ao. Desde el tercer ao al quinto
control cada 6 meses con onclogo mdico con los exmenes. Desde el quinto al
dcimo ao, control cada 12 meses, con los exmenes.
Seguimiento de los pacientes slo con LALA, con urlogo con iguales
recomendaciones
5. ANEXOS
a) Flujograma Manejo Cncer Testicular.
516
b) Algoritmo se sospecha diagnstica.
517
c) Algoritmo de confirmacin diagnstica.

518

PATOLOGA: Cncer Gstrico Gua Clnica 2010
32.
INTRODUCCIN:

El cncer gstrico corresponde generalmente a un adenocarcinoma. Se han
identificado dos tipos histolgicos principales, con caractersticas epidemiolgicas,
clnicas, antomo-patolgicas y pronsticas distintas:
Cncer gstrico Intestinal: se desarrolla en la mucosa con metaplasia intestinal,

predomina en personas de ms edad, mayoritariamente en el sexo masculino y es
ms frecuente en zonas de alto riesgo (epidmico)
Cncer gstrico Difuso: se origina en la mucosa gstrica propiamente tal, se
presenta en sujetos ms jvenes, la proporcin entre hombres y mujeres es similar
y es ms frecuente en zonas de bajo riesgo (endmico)).
El pronstico de esta neoplasia est en directa relacin con el estadio al momento

de la confirmacin diagnstica. La sobrevida depende del grado de profundidad y del
compromiso ganglionar, y existe a su vez una correlacin directa entre ambos, a mayor
profundidad, mayor compromiso ganglionar en distancia (Anexo b)
Factores de riesgo
Se han identificado diversos factores de riesgo para este cncer, entre ellos destacan:
Tabaquismo
Sndrome de Peutz- Jeghers con
hamartomas gstricos
Ingesta de sal
Antecedente de gastrectoma
Alimentos ahumados, nitritos y
parcial por lesiones benignas a lo
tocino
menos 15 aos antes.
Poseer parientes de primer grado
Consumo de carnes rojas
con historia de cncer gstrico.
Infeccin por Helicobacter pylori
Estratos socioeconmicos bajos
Sexo masculino
Raza negra
Adenomas gstricos
Grupo sanguneo A
Anemia perniciosa
Gastritis atrfica
Enfermedad de Menetrier
519
b. Epidemiologa:
El cncer gstrico es el segundo cncer ms comn en el mundo con 934,000 casos
nuevos por ao en el 2002 (8.6% todos los casos nuevos de cncer). Chile se cuenta entre
los pases con las tasas ms altas de incidencia, junto a Japn, Costa Rica y Singapur.
En nuestro pas, representa la primera causa de muerte por tumores malignos para
ambos sexos. La tasa de mortalidad en Chile desde comienzos de los ochenta se ha
estabilizado, con una tasa de 20 por 100.000 habitantes. Fallecen al ao por esta causa
en Chile alrededor de 3.000 personas. Las regiones de alta mortalidad son Araucana y
Bio Bio, otras de mortalidad intermedia se ubican en la Zona central, y las de baja
mortalidad son Arica, Antofagasta
Es un cncer de predominio masculino con una relacin hombre mujer de 2,6:1.
Los grupos de edad ms afectados son la sptima y octava dcada de la vida (promedio 65
aos), pero si se considera slo a aquellos pacientes pesquisados en etapa precoz (cncer
incipiente), la edad promedio desciende a 40-45 aos.
-
Contribuir a disminuir la mortalidad por cncer gstrico en Chile y aumentar la

proporcin de cnceres detectados en estadios tempranos.
Aportar recomendaciones sobre el manejo del cncer gstrico desde su prevencin
hasta el tratamiento de los casos avanzados, basadas en la mejor evidencia
cientfica disponible, el consenso de los expertos, y adecuadas al contexto
nacional.
Disminuir la variabilidad de la atencin en el manejo preventivo y el tratamiento
del cncer gstrico.
Orientar a mdicos de atencin primaria y otros no especialistas respecto de las
medidas preventivas, y la identificacin de los pacientes de riesgo que debieran ser
candidatos a endoscopa.
Apoyar la identificacin de estndares para la evaluacin de estructuras, procesos
y resultados de las instituciones involucradas en el manejo de pacientes con cncer
gstrico.
520
Esta gua es aplicable a: Poblacin sintomtica de ambos sexos > de 40 aos de edad y
Pacientes con cncer gstrico diagnosticado, en cualquier estado de avance.
3. GARANTAS GES:
Beneficiario menor de 40 aos:
Con confirmacin diagnstica de Cncer, tendr acceso a tratamiento y
seguimiento.
Beneficiario de 40 aos y ms:
Que cumpla con criterios de inclusin contenidos en las Normas Tcnico Mdico y
Administrativo:
Con sospecha, tendr acceso a atencin por especialista.
Con indicacin de especialista, tendr acceso a confirmacin diagnstica.
Con diagnstico confirmado, tendr acceso a tratamiento.
eee.
Diagnstico: Evaluacin por especialista: dentro de 30 das desde la sospecha.
Confirmacin Diagnstica (incluye etapificacin): dentro de 30 das desde solicitud
por especialista.
Tratamiento Intervencin Quirrgica: dentro de 30 das desde la confirmacin
diagnstica.
fff. Garanta de proteccin financiera:

521
4. RECOMENDACIONES
a. Diagnstico:
Tamizaje
Screening de rutina no est recomendado para la deteccin de cncer gstrico. La
endoscopa digestiva alta EDA selectiva es indispensable en personas sintomticas y con
factores de riesgo familiar.
Sospecha diagnstica
Se recomienda realizar endoscopa digestiva alta en todo paciente:

o 40 aos, y
o Epigastralgia de ms de 15 das de duracin, asociada o no a:
Hemorragia digestiva (hematemesis o melena).
Anemia de causa no precisada.
Baja de peso no aclarada.
Sensacin de plenitud gstrica, principalmente post prandial.
Compromiso del estado general (astenia, adinamia y anorexia)
Disfagia.
Se recomienda tambin la endoscopa en los pacientes 40 aos, si poseen

antecedente de:
o Gastrectoma hace ms de 15 aos.
522
o Familiar directo con historia de cncer digestivo.

A quin y cmo derivar?
Ante sospecha de Cncer gstrico se debe derivar a la brevedad al especialista,
endoscopista, con cuestionario completo.
Confirmacin diagnostica y etapificacin
El mtodo de eleccin para el diagnstico de cncer gstrico es la endoscopa digestiva
alta asociada a biopsia y estudio histolgico.
Conducta recomendada frente a lesiones benignas: las lesiones benignas como lcera
gstrica deben recibir tratamiento mdico con erradicacin del Helycobacter pylori, y
control a las 6 semanas o hasta alcanzar la cicatrizacin. Una vez terminado el tratamiento
se recomienda un control endoscpico anual. Los plipos son resecados
endoscpicamente si es posible, y las lesiones submucosas deben ser estudiadas hasta
esclarecer el diagnstico.
Conducta recomendada frente a lesiones preneoplsicas y lesiones dudosas o
sospechosas de cncer: revisin de las placas junto con antomo patlogos y control
endoscpico e histolgico con o sin erradicacin previa de Helycobacter pylori. En lesiones
preneoplsicas como adenomas, se recomienda la reseccin endoscpica.
La etapificacin macroscpica del cncer gstrico se debe realizar mediante
clasificacin japonesa en los cnceres incipientes, clasificacin de Borrman en los
avanzados, y segn clasificacin TNM. A ello debe sumarse la clasificacin con base al tipo
histolgico (Lauren-Jarvi; OMS), el grado de diferenciacin celular y segn su localizacin
en tercio superior, medio o inferior.
La etapificacin preoperatoria tiene por objetivo principal establecer la operabilidad
del tumor, mediante la deteccin de metstasis hepticas, peritoneales o a mayor
distancia. Se debe evaluar la presencia de metstasis hepticas mediante TAC o
ecotomografa como exmenes de primera lnea. Se recomienda realizar una radiografa
simple de trax inicial a todos los pacientes.
En los pacientes operables, la etapificacin se completa con la laparotoma
exploratoria y el posterior estudio anatomopatolgico.
b. Tratamiento:
523
Tratamiento quirrgico: gastrectoma subtotal, gastrectoma total, reseccin

endoscpica.
Ciruga paliativa puede estar recomendada en pacientes seleccionados con cncer
avanzado, por ejemplo, en casos de hemorragia digestiva masiva, sindrome de
retencin gstrica, o perforacin.
Tratamientos adyuvantes: Existen tratamientos adyuvantes para pacientes con cncer
gstrico operable que han demostrado beneficios en sobrevida.
Cuidados paliativos: Todos los pacientes que se encuentran fuera de alcance para
tratamiento curativo deben recibir cuidados paliativos y manejo del dolor segn
necesidad.
1. Tratamiento quirrgico: Es la principal modalidad de tratamiento en el cncer
gstrico.
a. Diseccin ganglionar: En Chile existe consenso en utilizar la diseccin de N2
asociada a la gastrectoma (D2).
b. Gastrectoma total o parcial para lesiones del antro
c. Esplenectoma y pancreatectoma parcial. Ambas tcnicas se asocian a mayor
mortalidad sin mejora en la sobrevida.
d. Ciruga paliativa. En casos seleccionados de cncer gstrico avanzado
(metstasis a distancia, metstasis peritoneales, metstasis de ganglios N4), la
ciruga paliativa, definida como aquella que deja el tumor en el paciente o
realiza remocin incompleta de ste, podra mejorar discretamente la
sobrevida (3 meses) y la calidad de vida de los pacientes.
2. Mucosectoma endoscpica: cnceres precoces o superficiales de un tamao no
mayor a 20 30 mm.
3. Quimioterapia:
a. Quimioterapia adyuvante. Diversos metaanlisis de ECAs demuestran que
ofrece resultados negativos o de dudosa significacin clnica.
b. Quimioterapia intraperitoneal. ECAs han arrojado en general resultados
negativos y sugieren que puede asociarse a mayores tasas de
complicaciones
c. Quimioterapia neoadyuvante. En pacientes con tumores gstricos y de la
unin esofagogstrica operables, demostr mejor sobrevida libre de
enfermedad y sobrevida global a 5 aos, sin compromiso de la
morbimortalidad operatoria.
d. Quimioterapia en cncer avanzado. Los tratamientos combinados resultan
superiores a la monoterapia, y lo mismo ocurre con los tratamientos a base
de tres drogas respecto de los de 2 drogas, aunque a expensas de una
mayor toxicidad.
4. Radioterapia: Radioterapia preoperatoria no ha demostrado que sea efectiva.
5. Quimioradioterapia:
a. Quimioradioterapia neoadyuvante. A la fecha slo se dispone de resultados
de estudios Fase I y II respecto a este tipo de tratamiento.
524
b. Quimioradioterapia adyuvante. El ensayo Fase III conocido como INT0116

demostro que la sobrevida global promedio fue mejor en el grupo tratado
(36 vs 27 meses). El efecto es atribuible especialmente a la disminucin de
las recadas locoregionales y por lo tanto a la radiacin.
Estudios observacionales no han demostrado beneficio en los programas de
seguimiento en trminos de sobrevida o de deteccin temprana de complicaciones o
recurrencias, sin embargo, el seguimiento es considerado universalmente una buena
prctica mdica, y s existe evidencia de que produce efectos beneficiosos sobre la calidad
de vida en los pacientes oncolgicos en general.
Todos los pacientes tratados por cncer gstrico deben ser sometidos a un seguimiento
programado cuyos objetivos son:
El diagnstico de recidivas.
El diagnstico y manejo de complicaciones precoces o tardas derivadas del
tratamiento.
5. ANEXOS
a) Flujograma Cncer gstrico
525
b) Sobrevida del cncer gstrico
526
c) Recomendaciones para la pesquisa precoz y diagnstico del Cncer gstrico
527
d) Localizacin de lesiones Gstricas
528
e) Clasificacin Macroscpica para la Etapificacin del Cncer Gstrico
529
530

PATOLOGA 72:Cncer Vesical en personas de 15 Aos y ms 2013.
1. INTRODUCCIN:
Corresponde a un tumor maligno cu o origen est en la ve iga.
El carcinoma de c lulas transicionales de ve iga (90-95% de las neoplasias vesicales) tiene
una historia natural que oscila desde indolente a muy agresivo. Es un cncer que afecta
especialmente a la poblacin que tiene factores de riesgo asociados.
se ubica en el 11o lugar en incidencia.

En las regiones industrializadas, ocupa el 8o lugar y el 14o en las regiones menos
desarrolladas.
La incidencia es ma or en hombres que en mu eres con una relacin de (2 1).
Cerca del 60% de los casos incidentes ocurre en los pases desarrollados.
Estos cambios, probablemente, se relacionan con los efectos de los carcingenos

industriales y el tabaquismo como factores de riesgo para el desarrollo del cncer de
vejiga.
La tasa bruta de incidencia (TBI) para ambos sexos inicia su ascenso en el quinquenio 3 39 aos en la regin de Antofagasta.
b. Objetivo gua:
Orientar a los equipos de salud en el manejo del Asma del adulto con las mejores
evidencias cientficas disponibles y a las condiciones nacionales para:
Favorecer el manejo estandarizado del cncer de vejiga.

Reducir la tasa de recurrencia del cncer vesical no musculo invasor.
Disminuir las complicaciones por este cncer.
Aumentar la sobrevida libre de recurrencia (SLR) actual, considerando como lnea
base la conocida al ao 2008.
Contribuir a mejorar la calidad de vida de las personas en tratamiento y las tratadas.
Aportar en reducir la mortalidad por causa pas, ajustada por sexo considerando
como lnea base el ao 2008.
531
2. ALCANCE DE LA GUA
Esta gua es aplicable slo a pacientes con Cncer vesical Superficial (sin compromiso de la
capa muscular de la ve iga) de c lulas transicionales.
3. GARANTAS GES:
Con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento y etapificacin
Con tratamiento, tendr a acceso a seguimiento
b. Garantia de oportunidad y tratamiento:
Tratamiento primario: Dentro de 30 das desde indicacin mdica con
criterios de inclusin definidos en la Norma de carcter Tcnico, Mdico y
Administrativo.
Adyuvante: Dentro de 30 das desde la indicacin mdica.
Fonasa A y B Copago = $ 0
532
4. RECOMENDACIONES
a. Diagnstico
Sospecha diagnstica
A nivel mdico general o de especialista o el paciente.
Indicadores clnicos: Hematuria macroscpica (sntoma ms frecuente e

importante), sntomas irritativos vesicales (polaquiuria, nicturia, urgencia miccional
(poco frecuentes).
Poblacin con Factores de Riesgo: Fumadores, expuestos a anilinas, tinturas
textiles y arsnico, y trabajadores de fundiciones.
Indicadores de Laboratorio: Hematuria Microscpica, Imgenes sospechosas.
Todo paciente con hematuria macroscpica silente se debe ofrecer al menos una
cistoscopa y ecografa renal, para evaluar posibilidad de tumores del tracto
urinario.
En los pacientes en que no se logra descartar neoplasia, se debe realizar TAC de
abdomen y pelvis con contraste con fase de eliminacin tarda (Uro TAC) o realizar
una pielografa de eliminacin.
En pacientes con riesgo importante como tabaquismo crnico, mayores de 60
aos, con hematuria macroscpica el examen de eleccin es UroTAC.
La confirmacin de cncer vesical se realiza mediante anatoma patolgica,
posterior a una RTU-V
Etapificacin
Estudio de estapificacin de cncer de vejiga no invasor requiere RTU (reseccin

transuretral) y biopsia.
Tratamiento:
Tratamiento Primario: Dentro de 30 das desde la indicacin mdica, con criterios de
inclusin definidos en la Norma de carcter Tcnico, mdico y administrativo.
533
Prevencin Primaria. Suspensin de hbito tabquico y control de niveles de

arsnico en el medio ambiente.
Tamizaje No parece justificarse tamizaje de rutina con exmenes de orina, test de

sangramiento, citologa urinaria o marcadores tumorales en personas
asintomticas.
Utilidad de Tamizaje con bsqueda de microhematuria repetida en pacientes con
Factores de riesgo.
b. Tratamiento:
Ciruga es el principal tratamiento de los tumores superficiales de vejiga.

o RTU-V (Reseccin transuretral)
o Cistectoma parcial (tumor en un divertculo)
o Cistectoma radical (casos seleccionados)
Anatoma Patolgica.
o Mandar aparte muestras de base del tumor con muscular.
o Slo biopsia de zonas sospechosas (biopsia vesical aleatoria solo si es
justificada)
Prevencin de Recurrencias
o Quimioterapia Intravesical postoperatoria. Para pacientes de bajo
riesgo.
o Inmunoterapia (BCG). Para pacientes con factores de riesgo para
progresin y recurrencia
Seguimiento
A realizarse por especialista con cistoscopa de forma peridica.
Una vez evaluado el paciente al t rmino del tratamiento, se recomienda
1 control a los 30 das por urlogo del centro tratante.

1a Cistoscopia a los tres meses.
Seguimiento de por vida.
534
Anexos
Anexo n 1 Flujograma manejo cncer vesical
535
Anexo 2 seguimiento.
536
CDIGO SCM: 9.11.1.10

PATOLOGA:Leucemia en personas de 15 aos y ms Gua Clnica 2010
1. INTRODUCCIN:
a. Definicin del problema :
a leucemia es una en ermedad mali na o cancer de la medula osea de la san re as
leucemias se clasi ican se un el tipo celular en mieloide o lin oide cada una de ellas
pueden mani estarse en orma a uda o cronica
b. Epidemiologa:
Las leucemias, en general, son ms frecuentes en hombres (56%) que en mujeres. La
incidencia vara de acuerdo a la edad y tipo de leucemia. La Leucemia Linftica Aguda
es la ms frecuente en menores de 20 aos. En cambio en los adultos, especialmente
en los mayores de 50 aos, las ms frecuentes son la Leucemia Linftica Crnica y
Leucemia Mieloide Aguda. La incidencia de Leucemia Mieloide Crnica aumenta
discretamente en mayores de 40 aos.
En Chile, del total de egresos hospitalarios por leucemia entre los aos 2005 y 2006,
ms del 50% corresponden a personas de 10 aos y ms. El total de casos estimados
(leucemias crnicas y agudas) a tratar por ao sera aproximadamente entre 450
500 casos pas (Programa Cncer del Adulto, PANDA, 2007). Gracias a los manejos y
tratamientos instaurados la tasa de sobrevida relativa a 5 aos ha ido mejorando
sustancialmente en las ltimas dcadas.
c. Objetivo gua:
Aportar recomendaciones sobre el manejo de personas con leucemia desde su
prevencin hasta el tratamiento de los casos avanzados.
Contribuir a la disminucin de la mortalidad ajustada por edad por leucemia en
Chile y aumentar la proporcin de leucemias detectadas en forma precoz.
Disminuir la variabilidad de la atencin en el manejo preventivo, el tratamiento
y seguimiento de la leucemia.
Orientar a mdicos generales y otros no especialistas respecto de la
identificacin de los pacientes de riesgo que debieran ser candidatos a
derivacin.
Apoyar la identificacin de estndares para la evaluacin de estructuras,
process y resultados de las instituciones involucradas en el manejo de
pacientes adultos con leucemia.
537
A. Leucemias agudas
Sospecha diagnstica: prcticamente en todo paciente con leucemia se producen
sntomas y signos secundarios a insuficiencia medular como anemia, fiebre por dficit
de neutrfilos, y sangrados por trombocitopenia, asociado o no a signos tumorales
como infiltracin de encas, piel o visceromegalia.
b. Sntomas y signos que sugieren cncer hematolgico:
i. Fatiga
ii. Sudoracin nocturna
iii. Fiebre
iv. Dolor seo
v. Disnea
vi. Hematomas
vii. Sangrado fcil de ms de 1 sitio
viii. Infecciones recurrentes
ix. Prdida de peso
x. Dolor abdominal
xi. Linfadenopatas
xii. Esplenomegalia
2.
ALCANCE DE LA GUA
o lacion de am os se os de
anos mas de edad con sospec a de leucemia
Pacientes adultos con leucemia diagnosticada.
3. GARANTIAS GES
a. Garanta de acceso
Con sospecha, tendr acceso a confirmacin diagnstica y estudio de Leucemia.
Con confirmacin diagnstica tendr acceso a tratamiento y seguimiento.
Con recidiva tendr acceso a confirmacin diagnstica, tratamiento y seguimiento

b. Garanta de oportunidad
I.- LEUCEMIA AGUDA
Diagnstico:
o Confirmacin diagnstica y estudio completo dentro de 21 das desde la sospecha
Tratamiento:
o Inicio de Quimioterapia: Dentro de 72 horas desde indicacin mdica.
Seguimiento:
o Primer control dentro de 14 das, desde indicacin mdica
538
II.- LEUCEMIA CRNICA

Diagnstico:
o Confirmacin diagnstica y estudio completo dentro de 60 das desde la sospecha.
Tratamiento:
o Inicio de Quimioterapia: Dentro de 10 das desde indicacin mdica.
Seguimiento:
o Primer control dentro de 30 das, desde indicacin mdica.
c. Garanta de proteccin financiera
539
540
3. RECOMENDACIONES
1. Sospechar leucemia aguda en todo paciente con cuadro de inicio reciente de
sangrado, anemia y fiebre.
2. Sospechar leucemia crnica ante leucocitosis no explicada por cuadro
infeccioso o esplenomegalia asintomtica.
3. Los pacientes que presenten recuento de glbulos blancos o frotis sanguneo
sugerente de leucemia aguda deben ser derivados a urgencia o centro
especializado, en forma inmediata, antes de 24 horas.
4. En el caso de pacientes con clnica y hemograma sugerente de leucemiacrnica
(incluye pacientes con visceromegalia persistente sin otros sntomas que la
expliquen), la derivacin es antes de 14 das.
5. Toda leucemia aguda debe hospitalizarse.
6. El estudio incluye citologa, inmunofenotipo, citogentica y biologa molecular
en laboratoriosespecializados.
7. El tratamiento de leucemia debe hacerse en un centro especializado y
autorizado.
8. Todos los pacientes deben recibir apoyo psicolgico desde la confirmacin
hasta el seguimiento.
Conductas a seguir ante la sospecha de paciente con leucemia aguda
Sospechar leucemia aguda:
Ante la consulta de un adulto por:
- Sangramiento no explicado por uno o ms sitios.
- Palidez intensa sin causa explicable
- Fiebre sobre 38,5 C, asociado a uno o ambos sntomas previos.
Conducta:
Solicitar Hemograma.
Si hemograma presenta:
- Anemia con neutropenia y trombocitopenia.
- Leucopenia o leucocitosis con presencia de clulas inmaduras.
Se debe:
1. Hospitalizar de urgencia.
2. Indicar aislamiento protector.
3. Rgimen cocido.
4. Evitar procedimientos invasivos.
541
5. Hidratacin EV con suero glucosalino 3000 cc 24 hrs, asegurando diuresis.

6. Alopurinol 100 a 300 mg VO segn funcin renal.
7. Solicitar exmenes de laboratorio de ejecucin urgente (hemograma, VHS, funcin
renal, heptica, electrolitos plasmticos, calcemia, fosfemia y LDH, hemocultivos (2) y
urocultivo); adems imgenes (Rx. Trax).
8. De no haber foco infeccioso evidente, iniciar tratamiento con antibiticos segn
protocolo de Neutropenia Febril con:
- Ceftriaxona 1 gramo EV/da.
- Amikacina 15 miligramos por kg de peso por da EV.
***Si foco infeccioso es claro, agregar antibiticos segn probables grmenes
involucrados.
9. Informar a paciente y familia de hiptesis diagnstica.
10. Coordinar con centro especializado para el estudio y tratamiento de leucemia
aguda.
Considerar si corresponde:
Apoyo Transfusional:
- Mantener recuento plaquetario sobre 20.000 x mm3.
- Mantener Hb sobre 7.5 gramos, siempre que no exista hiperleucocitosis
(leucocitos >100.000 x mm3).
Confirmacin diagnstica Leucemia Mieloide Aguda (LMA)
El paciente debe ser referido a un centro especializado autorizado para el tratamiento
de leucemias agudas, que disponga de especialistas hematlogos y enfermeras
oncolgicas, tcnicos paramdicos capacitados, coordinacin expedita (24 horas) con
unidades de apoyo.
-
Hemograma completo con o sin presencia de blastos.

Aspirado de Mdula sea y/o biopsia, si el aspirado es seco. Debe existir >20%
blastos en mdula sea (segn definicin de OMS).
Inmunofenotipificacin en mdula sea por citometra de flujo.
Estudio citogentico en mdula sea: es importante para la deteccin de
traslocaciones y deleciones.
Estudio de hemostasia (PT, TTPK), fibringeno y Dmero D si se sospecha
coagulopata de consumo.
Estudio de funcin heptica, renal, LDH, calcio, fsforo, albmina.
Estudio de marcadores moleculares, si es posible, por RT-PCR o FISH.
Radiografa de torax AP y lateral.
Cultivos bacterianos y micticos de sangre, orina u otros sitios.
Serologa viral para VHB, VHC, VIH, chagas, toxoplasmosis.
Estudio de LCR.
Ecocardiograma doppler en pacientes con factores de riesgo cardiovascular.
Solicitar estudio de HLA a pacientes en que se planifique realizar TMO.
542
Evaluacin y tratamiento odontolgico.

Importante estratificar los pacientes por factores de riesgo, para definir
tratamiento y pronstico.
Para el estudio de otros tipo de leucemia aguda como son: Leucemia Promieloctica
Aguda (LPA) y Leucemia Linfoide Aguda (LLA), se considera el mismo estudio
nombrado anteriormente para LMA ms otros especficos a cada patologa, exmenes
que solicitar el mdico especialista en la atencin secundaria.
Confirmado el diagnstico, el hematlogo tratante debe informar al paciente sobre su
diagnstico, objetivos, alternativas, riesgos y beneficios. Consentimiento informado.
Los componentes del equipo multidisciplinario deben apoyar la participacin y
deliberacin del paciente. En todos los casos el paciente y su familia deben recibir
apoyo psicosocial.
Tratamiento: es especfico para cada tipo de leucemia y es resorte del especialista.
En forma general se puede clasificar el tramtamiento en:
o Leucemia mieloide aguda:
n casos de iperleucocitosis ranuloc tica

mm el tratamiento
principal es la leucoreduccion armacolo ica con idro iurea en dosis alta a
r da
d as O idratacion endovenosa evitar las trans usiones de
lo ulos ro os los diureticos para evitar aumentar la viscocidad san u nea e
su iere leuco eresis en caso de leucocitosis ranuloc ticas mas e tremas o
si nos de leucostasis ce alea desorientacion disnea desaturacion
hemorragias intracraneales)
nstalar cateter venoso central transitorio tuneli ado o con reservorio
l paciente su amilia de en reci ir educacion apo o psicosocial
a educacion al paciente su amilia disminu e el estres me ora la
adhesividad al tratamiento.
o Leucemia Promielocitica
l tratamiento de eleccion es con

acido transretinoico
m m da
O dividido en dos tomas cada
rs a iniciarse preco mente rente a la
sospec a mor olo ica senalada por ematolo o
l s ndrome de
de e ser tratado preco mente rente a la presencia de
disnea desaturacion ie re anancia de peso
r
rs con
de ametasona
m veces dia
la suspension del
asta ue los
s ntomas se resuelvan
Los pacientes con PML/RAR alfa(+), no candidatos a quimioterapia intensiva
de ieran tratarse con antraciclina para la induccion
concurrente
continuar con terapia con antraciclina en etapa de consolidacion
e recomienda el tratamiento de mantencion con mercaptopurina

metotrexato oral y ATRA.
543
l paciente su amilia de en reci ir apo o psicosocial rado de

ecomendacion
a educacion al paciente su amilia avorece su participacion me ora la
o Leucemia Linfoide Aguda
iper idratacion endovenosa con icar onato

a
me l si el producto
alcio os oro
alopurinol por v a oral
nstalar cateter venoso central transitorio tuneli ado o con reservorio
El paciente y su familia deben recibir apoyo psicosocial.
a educacion al paciente su amilia disminu e el estres me ora la
B. Leucemias crnicas
Sospechadiagnstica: ante la sospecha, derivar a nivel secundario a especialista
hematlogo.
i. Sintomas
tumorales
insidiosos,
como
hepatoesplenomegalia.
ii. Puede presentarse linfocitosis al hemograma.
iii. Insuficiencia medular menos marcada o ausente.
iv. Frecuentemente asintomtica.
adenopatas
Confirmacin diagnstica Leucemia Linftica Cronica (LLC)

-
Los criterios diagnsticos a utilizar son los dados por el International

Workshop on CLL (IW CLL).
Linfocitosis absoluta mayor de 10 x 10 9/L en sangre perifrica, al menos
persistente por 4 semanas.
Infiltracin por linfocitos en mdula sea >30%.
Clonalidad de los linfocitos determinado por inmunofenotipo, con coexpresin
de CD19/CD5.
El diagnstico de LLC descansa en la demostracin de clonalidad con coexpresin de

CD/19/CD 5 por LB y/o exceso clonal de expresin dbil de cadenas Kappa o Lambda
en la membrana de los LB: Kappa: Lambda > 6;1, Lambda es a Kappa: >2:1.
Confirmacin diagnstica Leucemia Mieloide Crnica (LMC)
544
Leucocitosis, con desviacin izquierda y presencia de todas las formas

madurativas en sangre perifrica, con exceso de basfilos y eosinfilos.
- Plaquetas elevadas, en acmulos al frotis.
- VHS baja en ausencia de infeccin.
- LDH y uratos elevados.
- Mdula sea: gran hipercelularidad.
- Cariotipo: Cromosoma Filadelfia (+) 95% de los casos.
- Recuento de blastos de acuerdo a la etapa de la enfermedad.
Toda muestra de sangre perifrica debe ser confirmada con una muestra de mdula
sea.
-
Confirmado el diagnstico, el hematlogo tratante debe informar al paciente sobre su

diagnstico, objetivos, alternativas, riesgos y beneficios. Consentimiento informado.
Tratamiento: es especfico para cada tipo de leucemia y es resorte del especialista.
acientes asintomaticos
n estad o inet
asintomaticos ai
etapas precoces no re uieren
tratamiento olo o servacion periodica cl nica de la oratorio cada -4 meses, ya
que la terapia no ha demostrado prolongar la sobrevida.
os pacientes asintomaticos pueden ser controlados en atencion primaria con
indicacion de re erencia de acuerdo a evolucion cl nica documentada por emo rama
acientes sintomaticos
a uimioterapia esta reservada para pacientes en etapa inet
inet
ai
sintomaticos
ai
sintomaticos
C. Neutropenia febril
Es una emergencia mdica, habitual en el tratamiento de leucemias, la cual se define
como la presencia de sntomas y signos de infeccin en un paciente con recuento
absoluto de neutrfilos (segmentados y bacifiormes) menor a 1 x10^9/L. Requiere
hospitalizacin inmediata y tratamiento con antibiticos de amplio espectro.
D. Seguimiento y rehabilitacin
545
Inicio del seguimiento:todos los pacientes post tratamiento de leucemia aguda o

crnica, deben comenzar su seguimiento que debe considerar, control con mdico
especialista, educacin y curacin del catter por enfermera, junto a exmenes de
laboratorio (biologa molecular).
1) Para la leucemia aguda debe iniciarse a los 14 das de finalizado el tratamiento.
2) Para la leucemia linftica crnica debe iniciarse a los 30 das de finalizado el
tratamiento.
3) Para la leucemia mieloide crnica el seguimiento durante el tratamiento con
imatinib es con hemograma cada 1-2 meses, citogentica de mdula sea cada
3- 6 meses, y otros exmenes especficos de resorte del especialista.
La educacin al paciente y su familia, disminuye el estrs y mejora la adhesividad al
tratamiento.
Despus de 10 das de iniciada la ltima quimioterapia, se produce neutropenia y
trombocitopenia, por lo tanto se recomienda los siguientes cuidados en el hogar:
En caso de temperatura > 37,5, diarrea, sangrados, tos, dolor farngeo, en trax,
abdomen o regin perineal o lesiones de la piel, asistir a la brevedad con la Unidad de
Hematologa intensiva-inmunosuprimidos de su hospital o consultar en forma
inmediata en el Servicio de Urgencia ms cercano, acreditando su condicin de
paciente tratado por leucemia aguda.
Mientras el paciente se encuentre afebril y sin los sntomas antes mencionados debe
seguir las indicaciones del especialista a fin de prevenir complicaciones.
E. Cuidados paliativos
Los pacientes con diagnstico de leucemia del adulto en etapa avanzada deben ser
derivados a la Unidad de Cuidado Paliativo para mantener su calidad de vida con el
cuidado de la familia y de un equipo multidisciplinario. El paciente y su familia deben
recibir apoyo psicosocial.
546
ANEXOS
547
548

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CDIGO SCM : 9.01.1.

Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua

Contribuir a disminuir la mortalidad y morbilidad (secuelas) de los pacientes grandes

incompletos de combustin a menudo asociados a exposicin de monxido de

De acuerdo al clculo estimado aplicando los ndices descritos, las quemaduras se

Paciente > 65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B

Con un ndice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B > 20% de SC

Eritema o edema en orofaringe a la

Establecida la sospecha diagnstica, especialmente en los pacientes peditricos, el

Evaluar y descartar la presencia de quemaduras en manguito y/o sndrome

En el medio hospitalario realizar:

ACTUALMENTE el volumen calculado es slo una estimacin referencial, por lo que la

RECOMENDACIONES GENERALES DE TRATAMIENTO

El manejo de las heridas residuales debe ser realizado en policlnico de quemados.

CDIGO SCM : 9.01.1.3

Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua

Mejorar el manejo del paciente politraumatizado optimizando su sobrevida y la

REANIMACION: ABCDE PREHOSPITALARIO

No se recomienda asistir la ventilacin con mascarilla y amb durante el traslado por

MANEJO HOSPITALARIO: ABCDE INTRAHOSPITALARIO

C: CirculacinMantener accesos vasculares: venas perifricas, denudacin, intraseo

Factores agravantes: < 12 aos, embarazo, patologa grave preexistente, condiciones

REANIMACION INICIAL: ABCDE PREHOSPITALARIO

El 50% de los pacientes peditricos politraumatizados cursan con TEC. No se

instrumental para detener hemorragias en lesiones sangrantes (excepto en lesiones de

MANEJO INTRAHOSPITALARIO: ABCDE

b. Paciente con ventilacin espontnea y adecuada permeabilizar va a rea, colocar

En el paciente hemodinmicamente inestable est indicado realizar Eco FAST para

b. Sospecha de tamponamiento cardaco: en paciente estable: ecocardiograma, y si existe

En pacientes con hemodinamia inestable, se recomienda el uso de soluciones

de los ligamentos en el esqueleto infantil, que permite alargamiento y ruptura de

i. TAC Cerebro: TEC, Politrauma en el < de 2 aos, Sospecha de fractura de crneo,

CDIGO SCM: 9.01.1.1

Con sospecha tendr acceso a confirmacin

Con confirmacin diagnstica tendr acceso a

Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua

TEC del adulto

Contribuir a disminuir la mortalidad y morbilidad (secuelas) del TEC en Chile

Considerar en todo politraumatizado la posibilidad de lesion de via aerea, compromiso

ABCDE de la reanimacin de cualquier paciente traumatizado.

El traslado del paciente debe realizarse dentro de la menor cantidad de tiempo

Manejo de via aerea:

Via aerea permeable La hipoxia aumenta la morbimortalidad en pacientes con

Manejo Circulatorio: Objetivo PAM mayor de 80 mmHg

o Descartar trauma ocular

Manejo mdico del TEC grave: Neuroproteccin

o Suero fisiologico para PAM mayor de 80 mmHg

Indicaciones quirrgicas del TEC:

o Presin de perfusin cerebral (PPC): (PPC=PAM-PIC), umbral sugerido aprox

Manejo de Hipertensin intracraneana:

Anexo 2: Manejo paciente con TEC GCS 13-14

Anexo 3: Manejo paciente con TEC GCS 9-12

Anexo 4: Manejo paciente TEC GCS < o = 8

Tabla 1: factores de riesgo lesin intracraneana

Tabla 2: signos de alarma clnicos TEC

Tabla 3: TAC anormal

PATOLOGA : Trauma ocular grave Gua Clnica 2009

Con sospecha tendr acceso a confirmacin diagnstica

Garanta de proteccin financiera

Tipo de paciente y escenarios clnicos a los que se refiere la gua

Cambios en las polticas de proteccin ocular en relacin a programas de

c. Tipos de trauma ocular

Limitacin de los movimientos oculares y diplopa.

- Radiografa frontal y perfil