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PATOLOGA

DEL

APARATO LOCOMOTOR, 2007 V OL .5 N 1 68-74

ORIGINAL

Implicacin de la termografa en el diagnstico de la

distrofia simptico refleja: a propsito de un caso
Implication of the thermografy in the diagnosis of the
sympathetic reflex dystrophy: with regard to a clinic case
Gonzlez Rebollo A. M. 1 , Antn Andrs
M J. 1 , Fuertes Gonzlez S. 1 , Blzquez
Snchez E. 2 , Alonso Margello A. I. 1 ,
Antn Andrs M. 3

1
2
3

Hospital Rio Hortega. Valladolid

Hospital Virgen de la Luz. Cuenca
Fisioterapeuta Atencin Primaria gap 0. Cantabria

RESUMEN

ABSTRACT

La Distrofia Simptico Refleja o Sndrome Regional Complejo tipo I es una patologa de difcil diagnstico y tratamiento especialmente debido al desconocimiento que
existe sobre la fisiopatogenia de la enfermedad, y que
puede tener consecuencias graves.

Sympathetic Reflex Dystrophy or Complex Regional Syndrome Type I is pathology of difficult diagnostic and treatment especially due to the ignorance that exists on the
physiopathogenicity of the disease, and that can have serious consequences.

En el siguiente artculo describimos un caso de distrofia

simptico refleja de 5 meses de evolucin de origen postraumtico. Mujer de 45 aos diagnosticada de este sndrome tras sufrir fractura de 5 metacarpiano de mano
derecha. Aunque ninguna de las pruebas complementarias es definitiva, nosotros hemos realizado el seguimiento
con termografa infrarroja, observando un paralelismo entre la mejora clnica y termogrfica en los tres primeros
meses de tratamiento rehabilitador y farmacolgico.

We presented/displayed the case of a woman of 45 years

diagnosed of this syndrome after undergoing metacarpial
fracture of 5 of right hand. Although no of the complementary test is definitive, we have made the pursuit with
infrared thermography, observing a parallelism between
the clinical and thermal improvement the three first
months of physical therapy and medical treatment.

Palabras claves:
Sndrome doloroso regional complejo. Distrofia simptico
refleja. Teletermografia infrarroja. Algodistrofia.

Key words:
Complex regional pain syndrome. Sympatho-reflex dystrophy. Infrared telethermography. Algodystrophy.

Patologa del Aparato Locomotor, 2007; 5 (1): 68-74

INTRODUCCIN
La Distrofia Simptico Refleja (DSR) es una enfermedad compleja (cdigo CIE-9 CM 733.7),
cuyas causas se desconocen y que puede tener
consecuencias graves.
El trmino fue introducido por Evans (1) en
la literatura mdica en 1946, habiendo recibido
Correspondencia:
A. M. Gonzlez Rebollo
Servicio de Rehabilitacin y Medicina Fsica Hospital Rio Hortega
Puerto Rico 1. 47014 Valladolid
kabat982@gmail.com

varias denominaciones, todas ellas imprecisas,

denotando algunas el origen del trastorno,
otras los mecanismos del dolor y otras la evolucin del mismo. As, se le ha llamado: Sndrome
de causalgia (mayor y menor), atrofia de Sudeck, algoneurodistrofia, distrofia refleja neurovascular, sndrome de Steinbrocker, osteoporosis postraumtica, distrofia postraumtica,
vasoespasmo postraumtico, edema crnico
postraumtico, etc.
A partir de 1994 la Asociacin Internacional
para el Estudio del Dolor (International Association for Study of Pain-IASP, por sus siglas en in-

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Andrs M J., Fuertes Gonzlez S., et al.

gls) reuni todas estas definiciones bajo el trmino de Sndrome Doloroso Regional Complejo (2).
En su desarrollo se han implicado mltiples
factores, aunque en estos momentos no conocemos los mecanismos precisos por los que se produce este trastorno. Aunque se puede tener una
distrofia en cualquier parte del esqueleto, las zonas donde aparece con mayor frecuencia son:
mano, mueca, pie, tobillo y rodilla.
Quien la padece presenta durante mucho tiempo, dolor urente/quemante, persistente y penetrante, que puede estar localizado en el sitio de
la lesin, o en el rea cubierta por el nervio lesionado, pero que con el tiempo se extiende, frecuentemente involucra toda la extremidad, incluso en algunas ocasiones puede afectar la
extremidad opuesta. En el 50 por ciento de los
casos, el dolor dura ms de 6 meses y algunas
veces aos.

Implicacin de la termografa en el diagnstico de

la distrofia simptico refleja: a propsito de un caso

CASO CLNICO
Se presenta el caso de una mujer de 45 aos de
edad que el 3-Octubre-05, tras cada accidental
con traumatismo sobre la mano derecha, presenta fractura de cabeza de 5 metacarpiano.
Se trata de urgencia con frula de yeso durante
7 das y se completa tratamiento ortopdico con
yeso cerrado hasta el 8-Noviembre-05.
Tras retirada de inmovilizacin, la paciente refiere inflamacin e impotencia funcional de las
articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas, proximal y distal, del 2 al 5 dedo de la mano derecha.
Es derivada al Servicio de Rehabilitacin con fecha 14-Febrero-06. En la exploracin fsica se objetiva hipersudoracin palmar, edema sin fvea,
hipertricosis y rigidez de las articulaciones ya citadas. Adems, la paciente presenta dolor difuso en

Fig. 1. Termografia Pre-tratamienro. Cara palmar y dorsal mano derecha.

Fig. 2. Termografia Pre-tratamiento. Cara palmar y dorsal mano izquierda.

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Andrs M
M. J.,
J., Fuertes
Fuertes Gonzlez
Gonzlez S.,
S., etet al.
al

Implicacin de la termografa en el diagnstico de

la distrofia simptico refleja: a propsito de un caso

Fig. 3. Termografa post-tratamiento. Cara palmar y dorsal mano derecha.

Fig. 4. Termografa post-tratamiento. Cara palmar y dorsal mano izquierda.

mano derecha urente y alteracin de la sensibilidad de tipo alodinia, con un EVA de 9/10.
Como pruebas complementarias se solicitaron
analtica de sangre, RX simple y termografa infrarrojo. Las pruebas de laboratorio fueron normales
(VSG), en la radiografa aparece resorcin trabecular irregular en 5 MTC y falanges proximal,
media y distal, del 2 al 5 dedo (Figura 1). La
evaluacin termogrfica detect disminucin de la
temperatura en 4 y 5 dedo mostrando una amputacin trmica a ese nivel (Figura 2).
Ante estos hallazgos es diagnosticada de Sndrome Doloroso Regional Complejo y se establece el siguiente plan teraputico: inicialmente se
paut tratamiento con AINE oral combinado con
calcitonina intranasal a dosis de 200 U.I. /da y
calcio oral; adems se aadi cinesiterapia pasiva
y activa suave y magnetoterapia.
En la revisin a las 4 semanas se evidenci persistencia de dolor de caractersticas neuropticas,

por lo que se asocia gabapentina a dosis de 1800

mg/ da y se retira el antiinflamatorio oral.
Pasados 2 meses mostr una mejora clnica significativa: control de hipersudoracin, mejora de
la movilidad analtica y global de la mano derecha,
disminucin del dolor (EVA 6/10) y simetra trmica respecto a la mano contralateral (Figura 3).
En la siguiente revisin al mes, la paciente refera persistencia del dolor neuroptico por lo que
es derivada a la Unidad del Dolor para la valoracin de bloqueos nerviosos.
DISCUSIN
La IASP (2) define el SDRC como variedad de
condiciones dolorosas de localizacin regional,
posteriores a una lesin, que presentan predominio distal de sntomas anormales, excediendo en
magnitud y duracin al curso clnico esperado
del incidente inicial, ocasionando con frecuencia

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un deterioro motor importante, con una progresin variable en el tiempo. As el SDRC queda
clasificado en tipo I y en tipo II, diferencindose
fundamentalmente por la presencia de lesin
nerviosa perifrica definida en el tipo II.
El trmino Dolor Regional intenta definir que
el dolor, desproporcionado y continuo, sobrepasa
la localizacin esperada en funcin de la causa
aparentemente originaria, usualmente una extremidad pero en otras ocasiones referido a otras
partes del cuerpo. El trmino complejo, intenta
definir las mltiples formas de presentacin de
los sntomas y signos que lo caracterizan (3).
Sobre datos de incidencia se encuentra muy poco en la literatura mdica mundial. En un estudio
de cohortes retrospectivo realizado en Holanda
de 1996 a 2005, han observado que la incidencia
en conjunto del SDRC se estima en 26,2 por 100
personas por ao. Las mujeres se afectan tres veces ms que los hombres, existiendo una mayor
incidencia en mujeres entre 61-71 aos (4). En un
estudio realizado en USA entre 1989-1999 observan, sin embargo, que la media de edad es de 46
aos (5).
La extremidad superior se afecta ms frecuentemente que la inferior, y las fracturas son la
causa ms frecuente de la aparicin de SDRC
(44%) (4,5).
Etiolgicamente existen algunos factores bien
conocidos que pueden favorecer o desencadenar
dicha patologa. El factor encontrado con mayor
frecuencia, como acabamos de decir, es el traumatismo o una fractura (6); tambin puede aparecer despus de sufrir una apopleja o un infarto
de miocardio, etc. No se sabe por qu algunos
pacientes desarrollan esta patologa y otros no.
Se cree que una alteracin del sistema nervioso
simptico, encargado entre otras cosas del control de la sudoracin, de la temperatura o de la
regulacin de la circulacin sangunea de la piel
podra ser uno de los mecanismos implicados.
El diagnstico debe ser primeramente clnico y
posteriormente confirmado por las exploraciones complementarias, sin que exista ninguna especfica.
Los criterios clnicos de la IASP (2) para el
SDRC tipo I son los siguientes:
1. es un sndrome que se desarrolla tras un episodio nocivo desencadenante.

Implicacin de la termografa en el diagnstico de

la distrofia simptico refleja: a propsito de un caso

2. se manifiesta como dolor espontneo o alodinia / hiperalgesia, no limitado a la distribucin territorial de un nervio perifrico, y desproporcionado al episodio desencadenante.
3. hay o ha habido evidencia de edema, anormalidad en el flujo sanguneo cutneo o actividad
sudomotora anormal, en la regin dolorosa
desde el episodio desencadenante.
4. este diagnstico se excluye por la presencia de
otras condiciones que pudieran explicar el
grado de dolor y disfuncin.
En un estudio publicado en el 2002 se concluye que estos criterios de la IASP para el SDRC
tipo I son poco utilizados en las publicaciones
mdicas (7).
Las pruebas complementarias que se realizan
habitualmente son las siguientes:
Z analtica: los datos analticos sugestivos de inflamacin aguda (VSG, PCR, leucocitos) suelen ser normales. Algunos estudios recientes
describen una elevacin de la IL-6, IL-8 y el
TNF-alfa (8,9).
Z radiologa convencional: las imgenes radiolgicas son inespecficas, siendo la ms tpica la
desmineralizacin subcondral, moteada, heterognea, de intensidad variable. Para que sea
apreciable deben transcurrir varias semanas
desde la injuria (10). Se puede apreciar un aumento mal definido de las partes blandas por el
edema provocado por los fenmenos vasomotores.
Z RMN: poco valor para el diagnstico del DRS.
Z Gammagrafa sea con Tc99: es un test muy
sensible para confirmar la sospecha clnica de
la DSR en las fases iniciales, pero no es vlido
en los casos tardos (11).
Z Termografa infrarroja: el diagnstico termogrfico se basa en el anlisis de las asimetras
trmicas que aparecen entre mitades paralelas
del cuerpo y en la diferencia de temperatura
existente entre una zona determinada y su entorno. Tiene las ventajas de ser un mtodo objetivo, no invasivo, sin limitaciones, rpido, de
bajo costo y con un rea de aplicacin extensa
lo que permite su utilizacin para el diagnstico de la DRS. Tiene una especial utilidad en
aquellos sndromes dolorosos en los que se sospeche una implicacin del sistema nervioso
simptico. En un artculo publicado en 2004

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realizado para valorar la especificidad, sensibilidad y valor predictivo de la teletermografa

infrarroja en el CRPS tipo I , concluyen que esta tcnica presenta una sensibilidad del 93%,
una especificidad del 89%, un valor predictivo
positivo del 90% y negativo del 94%, pudiendo por tanto ser utilizado para el diagnstico
del CRPS tipo I (12).
La prueba se realiza en una sala con temperatura ambiente constante (debe oscilar entre 2123C), manteniendo previamente al paciente 15
minutos con la regin a explorar descubierta.
Hay que advertir al paciente que evite utilizar
cremas en la zona a estudio as como recibir terapia el da de la exploracin; tambin se le debe
indicar que suspenda el consumo de tabaco dos o
tres horas antes de la prueba, as como la exposicin solar en los das previos. La temperatura de
la mano afecta se compara con la contralateral
midiendo las diferencias entre ambas (13).
Segn un estudio del 2006, si a temperatura
ambiente no se consiguen observar cambios termogrficos entre la extremidad sana y la afecta,
entonces se debe someter a ambas extremidades
superiores a variaciones de temperatura entre
151,5C y 451C (mediante la introduccin
de las manos en agua fra y caliente) para provocar al sistema nervioso simptico, y obtener as
un incremento significativo de las diferencias termogrficas (14).
Los parmetros tpicos del termograma de la
mano son:
t Simetra izquierda-derecha y homogeneicidad.
t Lnea anisotrmica sobre los vasos grandes y
las venas hipodrmicas grandes.
t La palma es isoterma con hipertermia moderada en el centro.
t Los dedos deben ser visibles en el termograma hasta las puntas de las superficies interna y externa.
Z Electromiografa: presenta alteraciones en el
SDRC tipo II, siendo normal en el tipo I.
Z Bloqueos simpticos: orienta hacia opciones terapeticas concretas.
El SDRC tipo I es un dolor de tipo neuroptico
muy difcil de tratar por la gran dificultad de establecer los mecanismos responsables del mismo,

Implicacin de la termografa en el diagnstico de

la distrofia simptico refleja: a propsito de un caso

por lo que necesita un enfoque multidisciplinario

(15,16): farmacoterapia, rehabilitacin, bloqueos
nerviosos y tcnicas psicolgicas.
a) Farmacoterapia:
1. Ningn medicamento ha demostrado tener un
efecto definitivo a largo plazo. Un estudio
randomizado de Zollinger y colaboradores
concluye que el tratamiento profilctico con
vit.C produce una reduccin significativa del
dolor del SDRC tipo I en las fracturas de mueca (17).
2. Los antiinflamatorios no esteroideos son poco
eficaces. Sin embargo el tramadol a dosis de
150-300 mg/da puede ser beneficioso para el
control del dolor.
3. La calcitonina, aunque su eficacia no est demostrada en este sndrome, se utiliza por la
vasodilatacin perifrica que produce, la inhibicin de la reabsorcin sea y el probable
efecto analgsico central, siendo su eficacia
prcticamente nula en fases tardas.
4. Los bifosfonatos son eficaces en el SDRC tipo
I en fases iniciales, cuando la calcitonina no es
bien tolerada por el paciente (18).
5. Antidepresivos tricclicos tipo amitriptilina.
Antiepilpticos tipo gabapentina a dosis de
900-2400 mg/da., tiene un efecto leve en la
disminucin del dolor y reduce significativamente el dficit sensorial en la extremidad
afecta (19).
b) Rehabilitacin:
El tratamiento rehabilitador es fundamental y
est recomendado en la mayora de estos pacientes. Suele combinarse con otros tratamientos para aliviar el dolor. El objetivo es mantener la movilidad de la extremidad evitando la rigidez y la
contractura muscular asociada al dolor, as como
disminuir el edema. Se utilizan diferentes tcnicas
como cinesiterapia pasiva, activoasistida, autoasistida y libre, analtica y global, de la extremidad afecta (debiendo evitarse una fisioterapia excesivamente agresiva que agrave el dolor),
asociado a electroterapia (electroestimulacin
transcutnea o TENS, ultrasonidos, magnetoterapia) y terapia ocupacional (20).

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c) Bloqueos nerviosos:
Se plantear la realizacin de estas tcnicas en
estadios iniciales para disminuir el dolor y facilitar la fisioterapia y rehabilitacin funcional (21)
o cuando los tratamientos anteriores no han producido un resultado satisfactorio.
d) Apoyo psicolgico:
En todos los casos se debe realizar un tratamiento psicolgico individualizado, en especial a los pacientes que sufren una evolucin ms adversa. Es
muy probable que condiciones que producen ansiedad o estrs incrementen la nocicepcin en el
SDRC tipo I a travs de mecanismos alfa-adrenrgicos (22).
CONCLUSIONES
El mejor tratamiento en el SDRC tipo I es la
prevencin, una vez instaurado el sndrome es
fundamental el dagnstico y tratamiento precoz
para evitar una evolucin trpida y la aparicin
de secuelas.

Implicacin de la termografa en el diagnstico de

la distrofia simptico refleja: a propsito de un caso

En el diagnstico del SDRC tipo I es indiscutible el valor de los datos clnicos, apoyndose en
diferentes exploraciones complementarias. La
termografa infrarroja es la tcnica ms aceptada para demostrar las alteraciones de temperatura cutnea en el SDRC tipo I (23,24); una diferencia de temperatura de 0.6 C es sugerente,
mientras que la diferencia de un grado es considerada prcticamente diagnstica para SDRC
Tipo I (25).
La termografa permite seguir objetivamente
la respuesta al tratamiento y es ms precoz que
los cambios clnicos cutneos o las alteraciones
radiolgicas. En nuestro caso, la termografa
infrarroja ha contribuido a la evaluacin y seguimiento del tratamiento prescrito, observando en un primer momento hipotermia con respecto a la mano contralateral y posteriormente
una progresiva normalizacin del patrn termogrfico.
A pesar del diagnstico y tratamiento adecuado
un porcentaje no despreciable de pacientes van a
presentar secuelas tales como dolor, intolerancia
al fro, cambios trficos de las uas y pelo, alteraciones sensitivas y rigidez matutina.

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