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Tcnicas radiolgicas especiales y

aplicacin en neumologa: TAC, RM y PET.
M.P. Serrano Gotarredona, L. Aguilar Snchez,
S. Navarro Herrero, J. Fernndez Cruz

INTRODUCCIN
El objetivo de este captulo es aportar al lector las nociones bsicas acerca de los fundamentos en la formacin de la imagen, as como sealar las indicaciones apropiadas al estudio de la patologa pulmonar y mediastnica de las que actualmente se consideran tcnicas avanzadas en el diagnstico por imagen: La tomografa computarizada
(TC), la resonancia magntica (RM) y la tomografa por emisin de positrones (PET). Conviene previamente destacar que, si bien estas tcnicas de
imagen han adquirido un papel preeminente en la
evaluacin de ciertos procesos en el campo de la
patologa pulmonar, la radiografa de trax sigue
siendo esencial en el diagnstico y seguimiento de
dicha patologa por lo que es imprescindible su adecuada interpretacin.

barre el plano del objeto de estudio desde diferentes ngulos, hasta completar un crculo (Fig.1b).
Durante el barrido el detector realiza mltiples medidas y recoge una seal elctrica, proporcional a la
atenuacin del rayo. Las seales elctricas son transformadas por un convertidor analgico-digital y procesadas por el ordenador, que reconstruye la seccin explorada sobre una matriz ideal de NxN elementos o pxeles. De este modo se obtiene un
mapa de valores de atenuacin de la radiacin X
en una seccin axial. A cada pxel se le asigna un
nmero binario de la escala de grises, que supone
el valor medio de atenuacin de la radiacin en
el voxel representado. Estos nmeros conforman
una escala arbitraria que se mide en unidades
Hounsfield, la cual supone una relacin estable
entre la atenuacin del agua (= 0) y los diferentes
tejidos (aire = -1000; hueso = +1000).
Hounsfield y Cormack obtuvieron el premio
Nobel en 1979 gracias a sus aportaciones al desarrollo de la tecnologa de la Tomografa Computarizada. Desde su introduccin la TC se ha convertido en un instrumento de diagnstico por imagen esencial, con cada vez ms numerosas y variadas aplicaciones clnicas. El sistema ideal de imagen con rayos X debera combinar los atributos
de la radiologa convencional (los tiempos de adquisicin cortos y la alta resolucin espacial), eliminando sus limitaciones (superposicin, limitada

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
Formacin de la imagen y fundamentos
tcnicos
Cada imagen en TC es una matriz de pxeles
que supone una reconstruccin bidimensional de
un plano tomogrfico de un objeto. As cada pxel
es la representacin bidimensional de un determinado volumen del objeto (voxel) (Fig. 1a). La formacin de dicha imagen se consigue mediante un
haz de rayos X procedente de un tubo emisor, que
61

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M.P. Serrano Gotarredonda, L. Aguliar Snchez, S. Navarro Herrero, J. Fernndez Cruz

Voxel

Tubo de rayos X

Sistema de detectores
Figura 1a. Cada imagen en Tomografa Computarizada es
una matriz de pxeles en la que cada uno, es la representacin bidimensional de un determinado volumen del objeto
(voxel).

Figura 1b. El haz de rayos X, barre el plano del objeto de

estudio desde diferentes ngulos hasta completar un crculo.c.

resolucin de contraste). As que desde entonces

los esfuerzos por desarrollar esta tcnica se han
centrado en conseguir tiempos de adquisicin ms
rpidos, mejor resolucin espacial y tiempos de
reconstruccin de la imagen por el ordenador ms
rpidos, consiguindose una mejora dramtica en
la calidad de la imagen, con su consiguiente repercusin en el manejo del paciente, sobre todo desde
la introduccin de la tcnica helicoidal y la ms
reciente tecnologa multidectector.
Hasta 1990 se haban conseguido tiempos de
adquisicin de pocos segundos que permitan examinar trax y abdomen, susceptibles de movimiento,
frente a los tiempos de incluso 4,5 minutos por
seccin de los primeros equipos, que slo los haca
aptos para exmenes de regiones libres de movimiento como el crneo. Sin embargo la resolucin
en el eje longitudinal (Z) segua siendo limitada por
el espacio entre cortes, no siendo posible la adquisicin continua de datos debido a la accin de
encendido-pausa necesaria para la traslacin de la
mesa y el desenrollado de los cables entre corte
y corte, lo que adems redundaba en largos tiempos de exploracin. Este problema ha sido resuelto por la tecnologa helicoidal, que ha supuesto un
hito en el desarrollo de la tecnologa TC1.
La Tomografa Computarizada Helicoidal consiste en la adquisicin continua de datos de un volu-

men de inters gracias a los movimientos simultneos de traslacin del paciente situado sobre la
mesa de exploracin y de rotacin de la fuente de
rayos X (Fig. 2).
Una serie de importantes avances tecnolgicos han permitido el desarrollo de la TC helicoidal
o espiral:
1. Slip-ring technology o diseo de anillos deslizantes, que consiste en conjuntos de anillos
conductores paralelos al eje del gantry (o carcasa) que conectan tubo, detectores y circuitos de control por contactos deslizantes, permitiendo la rotacin continua de tubo y detectores, manteniendo el contacto elctrico con
los componentes fijos, lo que evita la necesidad de pausas para el desenrollado de los
cables, como suceda en las anteriores generaciones de equipos de TC convencional (Fig.
3).
2. Tubos generadores de alta potencia
3. Algoritmos de interpolacin de los datos adquiridos para la reconstruccin de la imagen.
Las ventajas derivadas de la aplicacin de esta
nueva tecnologa se basan en la adquisicin continua de todo un volumen de inters durante una
pausa respiratoria. Con ello se consiguen tiempos
de exploracin ms breves y mayor resolucin en
el eje longitudinal (eje Z).

Tcnicas radiolgicas especiales y aplicacin en neumologa: TAC, RM y PET

63

Inicio de la hlice
del escner
Trayectoria de la rotacin
continua del tubo de rayos X

Direccin del
desplazamiento
continuo del paciente

0
0

Z (mm)
T (s)

Figura 2. La TC helicoidal permite la adquisicin continua de un volumen de inters gracias al movimiento de traslacin del
paciente simultneo a la rotacin de la fuente de rayos X, de modo que el haz describe un movimiento espiral alrededor del
volumen estudiado.

Anillos deslizantes

Contactos deslizantes

Datos y control de seal

Fuente de alimentacin

Figura 3. Tubo, conectores y circuitos de control, estn conectados por contactos deslizantes, permitiendo la rotacin continua de tubo y detectores manteniendo el contacto elctrico con los componentes fijos.

La introduccin de la tecnologa helicoidal

multidetector o multicorte ha supuesto un paso

ms en el desarrollo de la tecnologa TC, en su

objetivo de conseguir la mxima resolucin espacial en los tres planos del espacio (voxel isotrpico), cubriendo el mximo volumen en el menor
tiempo posible. La diferencia respecto a la tcnica
helicoidal de detector nico consiste en la adquisicin de varios cortes simultneamente durante
el periodo en que el tubo de rayos X realiza un giro
completo, mientras que en el caso del primero
slo se adquira un corte. Ello ha sido posible gracias al desarrollo de tubos ms potentes con mayor
velocidad de giro ( =/> 1 rps), as como a una
nueva geometra de disposicin de los detectores,
de modo que se disponen alineados en varias coronas, lo cual permite adquirir varios canales de datos
en cada giro del haz de rayos X (Fig. 4).
Ello supone unas ventajas adicionales en la utilizacin de la tecnologa multicorte con respecto a
la tecnologa de detector nico o hlice simple. Con
esta ltima se consigue mejor resolucin temporal
y espacial, cobertura de regiones anatmicas ms
extensas, realce ptimo con medio de contraste
(mayor calidad en los estudios angiogrficos), mejor

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M.P. Serrano Gotarredonda, L. Aguliar Snchez, S. Navarro Herrero, J. Fernndez Cruz

Tubo de rayos x
Colimador del tubo
Corte colimado

colimador del detector

Fila del detector nico

TAC de hlice simple

Fila de mltiples detectores

TAC multicorte

Figura 4. Representacin esquemtica de la diferencia entre un equipo de hlice simple (izquierda) y uno multidetector (derecha) que, a diferencia del primero, cuenta con una corona de mltiples detectores ensamblados que le permiten adquirir varios
canales de datos en un giro completo procedente del tubo de rayos X.

procesado de la imagen, reconstrucciones retrospectivas sin adquisicin adicional de datos.

El diseo de un protocolo especfico de exploracin por parte del facultativo responsable requiere la seleccin de los siguientes parmetros tcnicos (Fig. 5):
Decisin de uso de adquisicin con tcnica helicoidal o secciones secuenciales (tcnica convencional, como es el caso de la TACAR).
Uso o no de contraste oral o endovenoso y, en
su caso, volumen, flujo (cm3 /sg), y tiempo de
retraso entre el inicio de la inyeccin y de la
adquisicin de la imagen. Colimacin (grosor
del haz de rayos X) y grosor de corte (en caso
de tcnica secuencial).
kVp y mAs.
En caso de aplicar tcnica helicoidal adems
se precisan los siguientes parmetros:
- Velocidad de desplazamiento de la mesa
- Colimacin del haz y factor pitch (paso o
apertura de la rosca)
- Intervalo o index de reconstruccin (mms):
Al adquirirse un volumen realizando el haz
un barrido espiral la orientacin de las secciones est inclinada en dos planos, siendo necesario reconstruir las secciones en

un plano axial puro, a partir de los datos

obtenidos, mediante algoritmos denominados de interpolacin, que lleva incorporados el software del equipo.
La Tomografa Computarizada de alta resolucin (TACAR) es una tcnica especializada que
supone la utilizacin de unos parmetros especficos que lo diferencian de la exploracin TC de
trax estndar.
Los parmetros tcnicos requeridos son:
Secciones finas: 1-1.5 mm
Algoritmo de reconstruccin de alta frecuencia
espacial.
Tiempo de corte: mnimo (si es posible 1 s).
La TACAR utiliza tcnica convencional secuencial con cortes mltiples contiguos o bien la tcnica
helicoidal con detector nico o multidetector, y a partir de estas tcnicas se pueden obtener reconstrucciones volumtricas y multiplanares. Se consigue una
resolucin espacial de 0.1-0.3 mm, de modo que
se consiguen visualizar los bronquios y bronquolos
cuyo dimetro es al menos de 2 3 mms, que se
sitan a ms de 1 2 cms de la superficie pleural,
as como sus arteriolas acompaantes.
Salvo muy raras excepciones, no se usa contraste intravenoso (i.v.).

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Tcnicas radiolgicas especiales y aplicacin en neumologa: TAC, RM y PET

TC-helicoidal
Parmetros de adquisicin

PITCH =
(Paso de rosca)

Velocidad desplazamiento mesa

Colimacin

xT

Figura 5. Representacin esquemtica del sistema de adquisicin con tcnica helicoidal. Se adquiere un volumen, describiendo
una hlice alrededor del objeto estudiado, frente al sistema convencional de adquisicin corte a corte en planos paralelos.
Los parmetros a seleccionar en la adquisicin son los siguientes: a) el factor pitch, que determina la apertura de la rosca,
segn este factor sea menor (izquierda) o mayor (derecha); b) la velocidad de desplazamiento de la mesa; y c) la colimacin
del haz de rayos X. T es el tiempo que emplea el tubo en realizar un giro completo, y suele ser constante en cada equipo.

Aplicaciones e indicaciones clnicas de

la TC helicoidal en neumologa
Por tanto la introduccin de la TC helicoidal ha
supuesto un tremendo impacto respecto de las aplicaciones de la TC en el trax al eliminar el mal registro respiratorio, minimizar los artefactos respiratorios y requerir menos dosis de contraste a la vez
que se consigue una mejor opacificacin de vasos
y lesiones vascularizadas, ofreciendo imgenes
de mejor calidad a la vez que permite mejores
reconstrucciones2.
Las modalidades de reconstruccin posibles a
partir de los datos adquiridos en la exploracin
mediante TC helicoidal incluyen las multiplanares
(2D) y volumtricas (3D). Las reconstrucciones
multiplanares se pueden realizar tanto en los planos ortogonales del espacio, como en planos oblicuos y curvos (Fig. 6). Las reconstrucciones volumtricas aplican varios algoritmos de software segn
densidad del objeto y el aspecto como se quiera
visualizar el mismo. Los mtodos actualmente disponibles para representacin volumtrica (recons-

trucciones 3D) a partir de los datos adquiridos en

TC son los llamados SSD (shaded surface display), MIP (maximum intensity projection) y VR
(volume rendering) (Figs. 6c y d). En el caso particular del estudio del parnquima pulmonar es aplicable la modalidad denominada minIP (minimum
intensity projection). Este mtodo identifica el vxel
con la intensidad mnima a lo largo de un rayo proyeccional virtual, y tiene utilidad en la visualizacin de reas de enfisema y otras lesiones parenquimatosas de baja atenuacin3.
La modalidad de reconstruccin llamada volume rendering es la que ofrece actualmente mayores ventajas, as como perspectivas de futuro. Este
mtodo ha superado limitaciones inherentes a las
otras, que fueron las inicialmente disponibles, gracias al desarrollo de la tecnologa informtica tanto
en los aspectos de software como de hardware, lo
que permite el procesamiento de un volumen de
datos mucho mayor y con ms agilidad. El proceso de reconstruccin es complejo, por lo que la
descripcin pormenorizada del mismo queda fuera

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M.P. Serrano Gotarredonda, L. Aguliar Snchez, S. Navarro Herrero, J. Fernndez Cruz

Figura 6. TC de trax con contraste i.v. y tcnica helicoidal multidetector que demuestra hallazgos relacionados con carcinoma broncognico hiliar izquierdo que invade el mediastino. a. Corte axial a la altura del hilio izquierdo; y b. reconstruccin en
plano coronal donde se observa gran masa hiliar que depende del bronquio principal izquierdo, sin afectar la carina, se
extiende a los espacios mediastnicos subcarinal, prevascular, de la ventana aortopulmonar y paratraqueal izquierdo, englobando
completamente y estenosando la arteria pulmonar izquierda y sus ramas lobares. c. Reconstrucciones volumtricas de Mxima
Intensidad de Proyeccin (MIP) y c. Volume Rendering, que permiten apreciar la relacin del tumor con la arteria pulmonar (flechas).

del objeto de este captulo. Se basara en la proyeccin virtual de rayos luminosos desde un punto
a travs del objeto de inters. A cada tejido se le
asigna un rango de densidad en U.H. y dependiendo
de ello se le asigna un color, brillo y opacidad. Este
mtodo maneja una mayor proporcin de datos
adquiridos que en el caso del MIP, en el que un
rayo virtual se proyecta sobre el objeto de inters
y se selecciona el voxel (volumen del objeto que
representa un pxel) con mxima atenuacin o
nmero de unidades Hounsfield (U.H.). El mtodo de SSD slo utiliza los voxels por encima de un
umbral seleccionado de atenuacin4-6

Las tcnicas de reconstruccin 3D permiten

realizar estudio angiogrfico del trax, til en el diagnstico y planificacin quirrgica de lesiones vasculares -tales como malformacin arteriovenosa,
secuestro...-, as como en el estudio angiogrfico
de grandes vasos sistmicos o pulmonares. Tambin ofrece ventajas en la visualizacin de la va
area central tanto en representacin de superficie
externa como endoscpica. Se prev el desarrollo
de sistemas de visualizacin en tiempo real que
permitan mediante realidad virtual interactiva la gua
de procedimientos endoscpicos y quirrgicos7.
La TC de trax puede ser una exploracin com-

Tcnicas radiolgicas especiales y aplicacin en neumologa: TAC, RM y PET

plementaria a otros estudios de imagen, como la

radiografa, o bien una exploracin indicada especficamente por otros criterios. Siguiendo las recomendaciones del American College of Radiology
(ACR) (8) se debe de realizar obteniendo todas las
imgenes en la misma fase del ciclo respiratorio a
ser posible; segn criterios clnicos, se puede realizar sin y/o con contraste intravenoso. Se deben
revisar las imgenes representadas con los niveles
de ventana adecuados para visualizacin tanto de
mediastino como de parnquima pulmonar. Adems, si se sospecha patologa esqueltica, deben
estudiarse con niveles apropiados para visualizacin de estructuras seas. La optimizacin de la
exploracin requiere la presencia de un facultativo que desarrolle los protocolos adecuados basados segn rgano de inters e indicacin clnica,
consiguiendo una adecuada calidad diagnstica con
las mnimas dosis de exposicin posibles.
A partir de consideraciones recogidas en prrafos anteriores se deduce que la TC helicoidal actualmente es el estndar para todas las exploraciones
torcicas -excepto aquellas indicaciones especficas
reservadas a la TACAR-, aunque inicialmente las
ventajas frente al TC convencional se hacan ms
evidentes en la imagen vascular (aorta torcica y
vasos pulmonares), va area (lesiones endobronquiales y estenosis), y deteccin y caracterizacin
de ndulos pulmonares2.
Las indicaciones contempladas por la ACR y el
ECR (European College of Radiology) para la realizacin de una TC de trax incluyen las siguientes
(se excluyen indicaciones especficas para la
TACAR)8:
1. Evaluacin de alteraciones descubiertas en la
radiografa de trax.
2. Evaluacin de patologa torcica oculta sospechada clnicamente.
3. Estadiaje y seguimiento del carcinoma de pulmn y otras malignidades torcicas secundarias.
4. Evaluacin de manifestaciones torcicas de
enfermedades extratorcicas.
5. Evaluacin de anormalidades torcicas vasculares (congnitas o adquiridas), conocidas o
sospechadas.

67

6. Sospecha clnica de TEP, aplicando protocolos tcnicos especficos.

7. Evaluacin de anomalas congnitas conocidas
o sospechadas.
8. Evaluacin o seguimiento de patologa pulmonar parenquimatosa o de la va area.
9. Evaluacin del trauma torcico (si la gravedad
clnica lo justifica).
10. Gua de procedimientos intervencionistas diagnsticos o teraputicos (PAAF, drenajes).
Algunos hallazgos en la radiografa de trax que
justifican la exploracin mediante TC son los siguientes:
1. Anormalidad del contorno mediastnico o hiliar
(patologa vascular, tumor, adenopatas).
2. Ndulo pulmonar solitario, masa o infiltrado
persistente.
3. Patologa pleural compleja.
4. Alteraciones en la pared torcica y columna vertebral, desfiladero cervicotorcico y unin toraco-abdominal.
5. Evaluacin de pacientes con radiografa normal
y alta sospecha de patologa intratorcica oculta (TEP, metstasis, inmunodeprimidos).
Indicaciones de la Tomografa
Computarizada de alta resolucin
(TACAR)
Se recomienda aplicar el uso de la TACAR en
las siguientes indicaciones clnicas:
1. Enfermedad pulmonar infiltrativa crnica.
- Deteccin, caracterizacin y diagnstico diferencial.
- Evaluacin actividad.
- Deteccin complicaciones: Sobreinfeccin,
atelectasia redonda, silicosis complicada, cncer de pulmn.
- Gua para biopsia (orienta la zona y procedimientos ms adecuados).
2. Enfermedad parenquimatosa pulmonar focal
- Ndulo pulmonar solitario (tras su evaluacin con TC convencional, si hay indicacin
clnica, por ser mejor la caracterizacin densitomtrica y morfolgica).
- Ciertas lesiones focales no nodulares: Neumona lipoidea exgena (atenuacin grasa
central).

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3. Enfermedad de la va area focal o difusa.

- Bronquiectasias.
- Enfermedad bronquiolar.
- Enfisema (deteccin, valoracin de la extensin y posible ciruga).
- Lesin focal secundaria a proceso bronquial
obstructivo.
- Atresia bronquial.
- Broncolitiasis.
4. Pacientes inmunocomprometidos.
- Radiografa de trax normal con clnica de
infeccin an no filiada (la TACAR puede
detectar alteraciones en caso de neumona
por Pneumocystis carinii y TBC miliar).
- Sospecha de aspergilosis invasiva (puede
detectar hallazgos especficos).
- Investigacin de toxicidad por drogas y neumonitis por radiacin.
Algunas de estas indicaciones, sobre todo en
el caso de lesiones focales, son compartidas por la
TC multidetector, de estar disponible, pues ste
puede proporcionar un grosor de corte tan fino
como 1-1.5 mm, e incluso inferior en los equipos
ms avanzados9.
RESONANCIA MAGNTICA
Fundamentos tcnicos de adquisicin
de la imagen
La formacin de la imagen de resonancia magntica es muy compleja. Bsicamente este proceso se fundamenta en los siguientes fenmenos: Magnetismo nuclear; precesin; magnetizacin tisular aplicando un campo magntico externo Bo; excitacin con pulsos de ondas de radiofrecuencia (RF) a la frecuencia de resonancia o
frecuencia de Larmour* (= g. B0, donde __es la
constante giromagntica); magnetizacin tisular
aplicando un campo magntico externo; precesin en fase, emisin de seal coherente, deteccin de la seal10.
Las partculas microscpicas cargadas tienen
un momento angular que les confiere la propiedad
de spin por la que giran sobre su propio eje, convirtindolos en dipolos magnticos microscpicos
con un momento magntico. El que un ncleo at-

mico posea un momento magntico depende del

nmero de protones y neutrones de ese tomo o
istopo, siendo necesario un nmero impar que
sea susceptible de producir imagen o espectroscopia por RM. El hidrgeno es el protn ms numeroso en los tejidos del cuerpo y tiene dicha propiedad (Fig. 7a).
Hay aproximadamente 1019 protones en cada
3
cm de tejido, tiene el momento magntico ms potente de todos los ncleos presentes en los tejidos orgnicos, siendo el contenido de agua donde estn presentes estos protones de hidrgeno- diferente en
los tejidos sanos y patolgicos, lo que le convierte
en el elemento ideal para generar la imagen por RM.
Al someter un volumen del cuerpo a un potente campo magntico externo, estos imanes microscpicos que son los protones H+, se alinean en la
misma direccin, en el mismo sentido o en el opuesto, de modo que la mayora lo hacen en sentido
paralelo o de menor energa, y slo algunos lo hacen
en sentido antiparalelo o estado de mayor energa. Este nmero depende del campo magntico
externo aplicado, de manera que si ste fuera de
1.5 Teslas, 6 H+ de cada milln adoptaran este estado, generndose un vector de magnetizacin neto
en ese volumen de tejido M0, cuya magnitud es con
mucho inferior a B0, de modo que leer esta seal
generada cuando siguen ambos vectores la misma
direccin, resultara un objetivo imposible (Figs.
7B y C). De ah que las estrategias para la formacin de la imagen por RM buscan identificar este
vector magntico, diferencindolo del campo principal, identificando la seal o energa que produce
cada elemento (voxel) del volumen sometido a B0,
que va a ser objeto de la imagen por RM.
Esta estrategia pasa en primer lugar por excitar
dicho volumen de tejido con un pulso de radiofrecuencia, con objeto de situar a Mo en un plano diferente a Bo, cuya frecuencia debe coincidir con la de
Larmour, de modo que sea posible la transmisin
de la energa, fenmeno que recibe el nombre
de resonancia. Este mismo fenmeno es el fundamento de la recepcin de la seal procedente
del tejido excitado, que es recogida a su vez por
una antena de radiofrecuencia, como queda esquematizado en la figura 8.

69

Tcnicas radiolgicas especiales y aplicacin en neumologa: TAC, RM y PET

Mo
Bo

Figura 7A, B y C. a) Magnetismo nuclear. Las partculas microscpicas cargadas actan como imanes microscpicos gracias
a la propiedad de spin. Para que un ncleo atmico posea un momento magntico y, por tanto, sea apto para la imagen o
espectroscopia RM, debe poseer un nmero impar de protones y neutrones; b) Precesin nuclear. Cuando se somete al H+
a un campo magntico externo B0, tiende a alinearse con l y adems precesa, es decir, describe un movimiento de giro
alrededor del mismo similar al de una peonza, movimiento que recibe el nombre de precesin. Y este giro lo hace a la frecuencia de Larmour, proporcional a B0 y a la constante giromagntica _, inherente a cada elemento; y c) Magnetizacin tisular.
Los protones del tejido sometido al campo magntico externo B0 quedan representados como pequeos vectores que se alinean en la misma direccin B0 adoptando en su mayora un sentido paralelo al mismo, que es el estado de menor energa.
Slo una minora lo hace en sentido antiparalelo, estado de mayor energa, resultando un vector de magnetizacin neta tisular M0, cuya magnitud es desproporcionadanente menor que B0. El nmero de protones que adopta este estado por volumen
de tejido es constante y depende de la magnitud de B0 de modo que si B0 = 1.5 Teslas, Mo =6 H+/milln H+. Cada mm3
de tejido contiene aproximadamente 1019 protones.

La localizacin de la seal procedente de cada

elemento del tejido es un proceso algo ms com-

plejo, cuya descripcin excede los objetivos perseguidos en este captulo.

70

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Mo
Salida de seal

Bo

Mxy
Mxy
Bovina receptora
RFin

Figura 8. Un pulso de radiofrecuencia RF, cuya frecuencia coincide con la de Larmour (resonancia), aplicado a un volumen de
tejido consigue situar el vector de magnetizacin tisular M0 en un plano diferente al campo magntico externo B0. El vector
resultante Mxy emite una seal que puede ser a su vez recogida por bovina receptora de radiofrecuencia.

Indicaciones y aplicaciones clnicas de

la RM en el estudio del trax
La RM no ha sido hasta ahora una tcnica ampliamente utilizada en el estudio del trax por varias razones. Una de las desventajas de esta tcnica de exploracin consiste en que requiere tiempos de examen
ms prolongados que la TC, lo que aumenta la probabilidad de que se produzcan artefactos de movimiento, y el trax est especialmente afectado por
el movimiento cardiaco y respiratorio, aunque esta
dificultad ha sido superada por los avances de la tcnica, que ha conseguido la adquisicin de la imagen
sincronizada con dichos movimientos. Por otra parte
ciertas caractersticas tisulares del parnquima pulmonar no lo hacen especialmente apto para la imagen por RM, pues no posee protones suficientes en
inspiracin (slo una pequea proporcin corresponde a tejido y sangre circulante), adems de presentar numerosas interfases tejido-aire, lo que determina efectos de susceptibilidad magntica. Otra desventaja importante de la RM es la contraindicacin
en caso de claustrofobia o en enfermos graves con
dispositivos metlicos o portadores de marcapasos
y prtesis metlicas. A cambio presenta una serie de
ventajas reconocidas tales como la no utilizacin de
radiacin ionizante; excelente resolucin de contraste;
sensibilidad al flujo vascular; ausencia de artefactos
en hueso; capacidad multiplanar.

De lo anterior se deduce que las principales

indicaciones de la RM en el trax se refieren al
mediastino, la pared torcica, y la pleura, mientras
que las indicaciones en el estudio de la patologa
pulmonar son muy limitadas11. No obstante, dada
la excelente capacidad de caracterizacin tisular,
que es superior a la TC, puede diferenciar la atelectasia no obstructiva de la obstructiva, dado que
en el primer caso la retencin de secreciones
aumentara la intensidad de seal del parnquima
en las imgenes potenciadas en T2. Tambin puede
resultar til en el diagnstico de la neumona lipoidea, demostrando la presencia de grasa en la
lesin.
La RM se considera especialmente indicada
en casos seleccionados de estadificacin del carcinoma broncognico, en concreto en tumores
centrales con sospecha de extensin directa al
mediastino, en los tumores del sulcus pulmonar
superior, y en caso de sospecha de extensin a
pared torcica y columna vertebral. En el caso del
tumor de sulcus superior permite la evaluacin del
plexo braquial (Fig. 9). La caracterizacin de masas
mediastnicas y el estudio de patologa pleural compleja (inflamatoria o neoplsica) son tambin indicaciones muy adecuadas para la RM, tambin basadas en la excelente capacidad de caracterizacin
tisular de esta tcnica. La capacidad multiplanar

Tcnicas radiolgicas especiales y aplicacin en neumologa: TAC, RM y PET

hace a la RM especialmente apta para el estudio

del diafragma (rotura, masas, hernias).
El desarrollo de tcnicas de adquisicin cada
vez ms rpidas, y la posibilidad de sincronizacin
cardiaca y respiratoria han permitido la aplicacin
de la RM al estudio del corazn. Actualmente la RM
cardiaca es un mtodo no invasivo con indicaciones reconocidas en el estudio de masas cardiacas,
patologa valvular, enfermedad isqumica, cardiopatas congnitas, miocardiopatas12
Los avances tcnicos en el campo de la RM
han permitido el desarrollo de secuencias aptas
para el estudio angiogrfico de los sistemas arteriales y venosos intratorcicos (Fig. 10)13. De este
modo la RM es una tcnica indicada para el estudio de patologa congnita y adquirida de la aorta,
evaluacin de la obstruccin venosa mediastnica

71

Figura 9 A, B y C. Imgenes de exploracin por RM en

planos coronal (A y B) y axial (c) a la altura de vrtice pulmonar que incluyen la regin del desfiladero crvico torcico. Se observa masa de partes blandas hipointensa en vrtice pulmonar derecho, correspondiente a tumor de Pancoast (flecha cerrada), que presenta extensin extratorcica con
infiltracin de primeros arcos costales (flechas abiertas) y
extensin al agujero de conjuncin (cabeza de flecha negra
en c). Tambin se observa lesion focal en cuerpo vertebral
compatible con infiltracin tumoral a distancia (cabezas de
flecha blancas en a y c)

de cualquier causa (iatrogenia, invasin tumoral...);

patologa congnita o adquirida del rbol arterial
pulmonar incluyendo invasin tumoral, agenesia o
hipoplasia arterial, tromboembolismo pulmonar...
Es as mismo una tcnica de exploracin indicada
en el diagnstico y evaluacin de lesiones vasculares como la malformacin arteriovenosa y el
secuestro pulmonar.
PET CON FDG (Positron Emission
Tomography with F-18
Fluorodeoxyglucosa)
Fundamentos de la formacin de la
imagen
La tomografa por emisin de positrones (PET)
nos ofrece una informacin funcional acerca de los

72

M.P. Serrano Gotarredonda, L. Aguliar Snchez, S. Navarro Herrero, J. Fernndez Cruz

Figura 10 A y B. Imagen axial de exploracin de RM que revela la presencia de masa de partes blandas, correspondiente a
carcinoma broncognico, que invade la vertiente derecha del mediastino, obliterando casi por completa la luz de la vena cava
superior (flecha blanca) e invadiendo la arteria pulmonar derecha. La reconstruccin MIP a partir de secuencia angiogrfica con
gadolinio intravenoso, demuestra la impronta sobre la columna de contraste en la vena cava superior, as como la muesca
que provoca dicha masa sobre la luz de la arteria pulmonar principal (flecha negra). Se hace evidente la pobreza de vasos arteriales en el pulmn derecho en relacin al izquierdo.

procesos metablicos del organismo. Esta informacin se obtiene a partir de radionclidos emisores de positrones de vida media corta (Fluor 18,
Carbono 11, Nitrgeno 13, Oxgeno 15, L-metionina...) producidos en generadores o ciclotrones, que
se usan para marcar biomolculas, sustratos, frmacos, etc.
Estos positrones, producidos por la desintegracin del tomo radiactivo, chocan con electrones del tejido circundante, aniquilndose, y resultando dos fotones de 511 KeV cada uno, que se
dirigen en la misma direccin pero en sentidos
opuestos. El sistema PET es capaz de detectar estos
fotones y as generar la imagen (Fig. 11a).
El radionclido ms usado es el 18-FDG (fluor
desoxiglucosa), anlogo de la glucosa, el cual sigue
su misma va metablica. En las clulas tumorales
se produce un aumento del metabolismo, junto a

otros cambios enzimticos (aumento de la hexoquinasa, disminucin de la fosfatasa), que provocan un atrapamiento intracelular de la 18-FDG, lo
cual se traduce en un aumento de la captacin del
radiotrazador (Fig. 11b)14.
El grado de captacin va a depender del nmero de clulas tumorales viables, de la tasa de proliferacin celular, y del grado de malignidad tumoral.
La resolucin espacial de esta tcnica es inferior a la de la TC y la RM, lo que determina que
estas ltimas aventajen a la PET en la precisin en
el detalle anatmico, mientras que la PET posee la
peculiaridad de proporcionar informacin metablica y por tanto funcional. Con el objetivo de aprovechar las potencialidades de las diferentes tcnicas se han invertido grandes esfuerzos en el desarrollo de tecnologa que combine la informacin
procedente de las mismas, y as han surgido equi-

73

Tcnicas radiolgicas especiales y aplicacin en neumologa: TAC, RM y PET

(neutrino)

+ (positrn)

Positronium

511Kev

R. aniquilacin

511Kev

COLIMACIN ELECTRNICA

Figura 11a.

Compartimento vascular
Compartimento celular

Hexquinasa

18 FDG
Glut 1

18 FDG-6-PO4

18 FDG

Glut 2
Fosfatasa
18 FDG

Glut 3
Glut 4
Glut 5

18 FDG

Figura 11b.

pos denominados hbridos de PET y TC (sistemas

hbridos PET/TC).
Aplicaciones clnicas al estudio de la
patologa pulmonar
La PET con 18-FDG se ha convertido en una
herramienta diagnstica no invasiva de primera lnea
en el manejo de los pacientes con carcinoma bron-

cognico de clulas no-pequeas. Esto es as no

slo porque la informacin funcional que aporta
complementa y clarifica la informacin anatmica
que proporcionan la TC y la RM sino que adems
tiene una sensibilidad y valor predictivo negativos
superiores, que le confieren mayor precisin en
el diagnstico, pronstico, estadiaje y monitorizacin de los efectos del tratamiento (deteccin de

74

M.P. Serrano Gotarredonda, L. Aguliar Snchez, S. Navarro Herrero, J. Fernndez Cruz

Figura 12 A, B y C. a) Ampliacin parcial de radiografa de trax posteroanterior que se realiza en un paciente varn fumador
de mediana edad tras un traumatismo torcico en accidente de trfico. En LSD se descubri la presencia de ndulo pulmonar
solitario de caractersticas indeterminadas (flecha blanca), adems de ndulo calcificado cuyo aspecto radiolgico es benigno
(cabeza de flecha); b y c) La Tomografa por Emisin de Positrones (PET) demostr captacin intensa del ndulo no calcificado, cuyo diagnstico patolgico tras reseccin quirrgica result carcinoma epidermoide. El segundo ndulo no presentaba captacin y se consider benigno.

recurrencias y tumor residual)15. La PET es el mtodo no-invasivo ms preciso para la deteccin de

metstasis extracraneales. Adems el estadiaje del
mediastino tanto respecto a la invasin de estructuras como la diseminacin ganglionar, en pacientes sin evidencia de metstasis a distancia, juega
un papel esencial en la determinacin de la resecabilidad del tumor primario y del pronstico.
Otra aplicacin clnica del PET ampliamente
reconocida es el estudio del ndulo pulmonar solitario (NPS). El criterio generalizado entre la mayora de los autores es el de que un NPS que es hipermetablico (intensidad mayor que la del mediastino o S.U.V. mayor de 2,5) debe considerarse maligno hasta que se demuestre lo contrario (mediante
criterios anatomopatolgicos) (Fig. 12). No obstante hay que tener presente que existen falsos positivos ocasionales secundarios a actividad glicoltica en

los macrfagos activados (enfermedades granulomatosas activas tales como tuberculosis, sarcoidosis, infecciones fngicas, neumona lipoidea, neumonitis y necrosis tras altas dosis de irradiacin, etc.).
As mismo se conoce la existencia de falsos negativos representados por procesos con bajo grado
de malignidad y por tanto baja actividad metablica, tales como el carcinoma broncoalveolar y los
tumores carcinoides pulmonares. Otra causa de diagnsticos falsos negativos la constituyen las lesiones
cuyo tamao se sita bajo el lmite de capacidad de
resolucin del equipo, que se sita alrededor de los
5 6 mms en los equipos de ltima generacin.
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