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Revista Mdica - Organo Oficial del Colegio Mdico de La Paz - Vol 11 N 2 Mayo - Agosto 2005
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Revisin - Actualizacin
Etapa fetal intermedia. Va de la semana
20 hasta las 28 semanas; el producto pesa 500g
o ms, pero <1000g, y su longitud es de 25cm o
ms, pero <35cm.
Etapa fetal tarda. Va de la semana 28 hasta
el momento del nacimiento; en esta etapa los fetos
pesan 1000g ms y su longitud es de 35cm
ms.
Fase neonatal temprana o hebdomadal. Va
del nacimiento hasta <7 das.
Fase neonatal tarda. Va de los 7 das hasta
los <28 das.
Periodo perinatal I. Se integra de la etapa
fetal tarda y de la fase neonatal temprana.
Periodo perinatal II. Comprende las etapas
fetal intermedia, fetal tarda y de las fases neonatal
temprana, y neonatal tarda.
Nacido vivo. Es la expulsin completa o
la extraccin de su madre de un producto de
concepcin, independientemente de la duracin
del embarazo, y, el cual, despus de dicha
separacin, respira o muestra cualquier otra
evidencia de vida, tal como, latido del corazn,
pulsacin del cordn umbilical o movimiento
apreciable de los msculos voluntarios, aparte de
que se haya cortado o no el cordn umbilical o la
placenta permanezca unida. Por otra parte, cuando
se trata de la expulsin de ms de un producto de
la concepcin (nacimiento mltiple), cada uno
constituye un acontecimiento separado, ya sea un
nacimiento vivo o una defuncin fetal.3
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La embarazada deja de percibir movimientos
fetales.
El peso materno se mantiene o disminuye.
La altura uterina detiene su crecimiento o
aun disminuye si la reabsorcin de lquido
amnitico es importante.
La auscultacin de los latidos cardiofetales es
negativa.
El signo de Boero es la auscultacin de
los latidos articos maternos con nitidez
debido a la reabsorcin de lquido
amnitico.
El feto se hace menos perceptible a la palpacin
a medida que avanza la maceracin.
El signo de Negri es la crepitacin de la
cabeza fetal al realizar la palpacin del
mismo.
Frecuentemente se constatan prdidas
hemticas oscuras por vagina.
Aumento de la consistencia del cuello uterino
al tacto vaginal como consecuencia de la
declinacin hormonal.
Aparicin de secrecin de calostro en las
glndulas mamarias.
Signos radiolgicos: 1, 15 La radiografa sin
contraste, muestra:
El cabalgamiento de los parietales es la
deformidad craneal debida a la licuefaccin
del cerebro, llamado signo de Spalding.
El aplanamiento de la bveda craneana,
llamado signo de Spangler.
El signo de Horner, que es la asimetra
craneal.
El signo de Damel (Deuel), es el halo
pericraneal translcido, por acumulo de
lquido en el tejido subcutneo (separacin,
por edema, entre el cuero cabelludo y
la tabla sea), cuando es completa da la
imagen de doble halo craneal y recibe el
nombre de Corona de santo.
El signo de Brakeman, es la cada del
maxilar inferior o signo de la boca abierta.
El signo de Robert, es la presencia de gas en
el feto; en los grandes vasos y vsceras.
El signo de Hartley, es el apelotonamiento
fetal, por la prdida total de la confor-
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La duracin de la gestacin se mide a partir del
primer da del ltimo perodo menstrual normal.
La edad gestacional se expresa en das o semanas
completas.3
Para los propsitos de calcular la edad
gestacional a partir del primer da del ltimo
perodo de menstruacin normal y la fecha del
parto, debe tenerse presente que el primer da es
el da cero y no el da uno; por lo tanto, los das
0/6 corresponden a la semana cero completa,
los das 7 al 13 la semana uno completa y la 40
semana de la gestacin es sinnimo de semana 39
completa. Cuando no se dispone de la fecha de la
ltima menstruacin normal, la edad gestacional
debe basarse en la mejor estimacin clnica.3 Para
evitar confusiones, las tabulaciones deben indicar
tanto las semanas como los das.
Examen externo. Para examinar un feto,
se debe tener conocimientos de embriologa,
gentica, y del funcionamiento de la unidad
placentaria-feto-materna.
Muchos mdicos no-patlogos, ante un bito
fetal, son desprevenidos de la importancia de un
examen externo detallado. Adems de la valoracin
de edad gestacional, de las medidas externas
bsicas e identificacin de rasgos de dismorfia,
un rango enorme de otros rasgos puede evaluarse.
stos incluyen: estado nutritivo (restriccin
de crecimiento o macrosoma); el grado de
maceracin; el olor (la presencia de infeccin); el
edema del tejido blando (generalizado, localizado);
la palidez (transfusin feto-materna); la presencia
de manchas de meconio, causa de ictericia,
petequias; las lesiones iatrognicas traumticas y
otras.18 Si un patlogo perinatal o un genetista
clnico no estn inmediatamente disponibles,
pueden fotografiarse las anormalidades para ser
revisadas ms tarde.
El examen externo incluye:
a) Medidas de antropometra fetal. Las
medidas usuales que deben registrarse (ver Figura
1, Cuadro 1), 17 incluyen:
Longitud Corona Cccix, desde el vrtex
hasta la ltima vrtebra coccgea.
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que el cuerpo materno esta a 37 C, se aceleran los
fenmenos de autlisis (cambios fermentativos
anaerbicos que suceden en el cuerpo sin vida, por
la accin de los enzimas celulares sin intervencin
bacteriana, la clula se destruye por la falta de
oxgeno). 13, 16, 17
En estos casos y de acuerdo con el tiempo
transcurrido entre la defuncin y la expulsin, 3, 13,
16, 17
pueden verse distintos grados de maceracin
fetal (Fig. 2):
El primer signo macroscpico de autlisis
se presenta pasadas las seis horas
postmortem (>6 H) y consiste en esfcelo
(epidermolisis o despegamiento de la piel)
por lisis de la piel. Es mayor a 1cm y se
acompaa de coloracin rojo pardo del
cordn umbilical.
Despus de las doce horas postmortem
(>12 H), la esfacelacin incluye cara,
abdomen y espalda en pequeas reas.
Cuando la esfacelacin ha alcanzando el
5% o ms de superficie corporal total,
puede decirse que han transcurrido ms de
diez y ocho horas de postmortem (>18
H).
A las veinticuatro horas postmortem (24
H), aparecen vesculas subepidrmicas
llenas de fluidos (bulas), de bordes
anmicos. Diferentes de las producidas
por infecciones por la ausencia de bordes
hipermicos. La ruptura de las ampollas
deja, a menudo, grandes zonas de piel
al descubierto, malinterpretadas como
quemadura por lquido caliente. La
hemlisis le da al tejido una coloracin
rojiza violeta.
Despus de cinco das de postmortem
(>5 d), el cerebro muestra consistencia
semilquida; hay separacin de suturas
craneales y aparece cabalgamiento seo.
A partir de los siete das postmortem (7
d), aparece laxitud de tejidos blandos
periarticulares con un aspecto como de
desarticulacin.
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Las fracturas de huesos, particularmente
huesos largos (extremidades y las
clavculas), pueden ser vistos tambin en
partos traumticos. No confundir con
traumas causados por terceros.
Algunas malformaciones congnitas
compatibles e incompatibles con la vida.
Es muy importante el estudio de la
placenta por patologa.
C) SOSPECHA DE MUERTE DEL PRODUCTO
EN EL POSPARTO
En este tipo de muertes, se encuentran los
partos que se produjeron fuera del servicio, y
las madres vienen ya con un neonato muerto,
plantendose la pregunta si fue o no muerte in
tero, durante el parto o posparto.
Las madres primigestas, casi siempre muy
jvenes, que han ocultado el embarazo y atendido
solas el parto, ocasionalmente pueden plantear
este problema (Infanticidio). Se debe indagar:
El volumen de sangrado y el estado de la
madre en el puerperio inmediato.
Evidencias de abandono u omisin de
cuidados al beb en esta etapa, manifiestos
en el corte del cordn umbilical (ntido o
desgarrado), su ligadura (o inexistencia).
La presencia o ausencia de vestido.
El intento de suministrar alimento o
aseo del recin nacido.
Las causas iatrognicas deben ser
descartadas en aquellos casos en que el
parto haya sido asistido por personal
mdico y/o paramdico (en casos de
bitos extrainstitucionales atendidos en
otro centro).
El Cdigo Penal boliviano, en su artculo
258, tipifica al infanticidio como: la madre
que, para encubrir su fragilidad o deshonra, diere
muerte a su hijo durante el parto o hasta tres das
despus 4
4. PLACENTA Y MEMBRANAS, EXAMEN Y
SOLICITUD DE EXMENES HISTOPATOLGICOS:
Estas estructuras son clara parte del concepto
y a menudo se pasa por alto que examinndolas,
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la primera pista de un error innato subyacente del
metabolismo.
Los beneficios que pueden esperarse del
examen incluyen:
descubrir la etiologa del bito
etiologa de la restriccin de crecimiento
intrauterino
etiologa del deterioro del neurodesarrollo
saber si la condicin patolgica que puso
en peligro la vida del feto era un proceso
agudo o crnico
puede confirmar o eliminar varios
factores contribuyentes con la muerte17
(Infecciones, hipoxia, preeclampsia,
embarazos gemelares etc.).
puede lanzar luces acerca de la causa y
el tiempo de la muerte (de connotacin
mdico legal), as como el tiempo de
maceracin.
En relacin a la maceracin, Genest (10)
en 1992, encontr en un estudio patolgico de
la placenta de 71 bitos fetales, que tres rasgos
parecan estar en buena correlacin con los
intervalos especficos de muerte:
1) cariorrexis intravascular de las vellosidades (6
o ms horas);
2) anormalidades del lumen vascular de las
vellosidades del tronco, incluso el septo
fibroblstico y eliminacin total del lumen
(multifocales, 2 o ms das; extenso, 2 o ms
semanas); y
3) la fibrosis extensa de las vellosidades
terminales (2 o ms semanas).
5. REGISTRO DE LOS HALLAZGOS EN LA
HISTORIA CLNICA:
Como todo procedimiento mdico, tiene que
estar registrado. Se registrar en orden, desde el
motivo de consulta y/o internacin, antecedentes,
hasta las medidas adoptadas por el personal que
asisti el parto (o a la madre).
Se debe tener en cuenta que el reporte en la
historia clnica debe ser lo ms explicita posible,
no se debe registrar con abreviaturas (RPM por
ruptura prematura de membrana, DCP por
desproporcin cfalo plvica, etc.).
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afecciones de la madre, o a complicaciones del
embarazo o el parto.
Es preciso estudiar cada muerte y despus
clasificarla para hacer agrupaciones que permita
analizar la situacin. Estas clasificaciones pueden
ser varias, de acuerdo con el inters de la persona
que estudie la mortalidad perinatal; las ms
utilizadas son las anatomo y clnico patolgicas3,
9
.En las clasificaciones anatomopatolgicas se
analiza el hallazgo necrpsico que se considera
la causa principal o directa de la muerte del feto
o del recin nacido. Estas causas pueden ser:
malformacin, isoinmunizacin, anoxia, trauma
cerebral, infeccin, membrana hialina, hemorragia
pulmonar y otras3.
Las
clasificaciones
clinicopatolgicas
(Aberdeen, Quebec y otras) abarcan no solo
el hallazgo necrpsico, sino tambin la causa
primaria presente en la madre y que probablemente
desencaden la cadena de hechos que terminaron
en la muerte del feto3.
Registro del Certificado Mdico nico de
Defuncin (CEMEUD). La investigacin de
la muerte fetal intrauterina, tiene un carcter
demogrfico y de salud pblica, dentro de este
proceso, la participacin del personal mdico
que certifica las muertes es de vital importancia,
porque depender de la forma adecuada en que se
registren los decesos para que la informacin sea
fiable y de calidad.
Tiene tres renglones, a), b) y c), en cada
rengln debe anotarse un slo diagnstico, tan
informativo y especfico como sea posible y sin
abreviaturas. No es estrictamente necesario
llenar todos los renglones.
- Causa Directa. Es la causa o estado
patolgico que produjo directamente la
muerte, es decir, la ltima que el mdico
descubri en el fallecido y que tiene el
menor tiempo de duracin, se registra en el
inciso a).
- Causas Antecedentes. Se utiliza cuando el
mdico considere que la causa informada
en a) se debi o fue originada por una
causa previa, que tiene mayor tiempo de
evolucin que la anotada en el rengln a).
Se anotan en el rengln b).
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arriba, entonces el patlogo debe tener la
suficiente informacin del embarazo e historia
clnica perinatal materna.17
Los perinatlogos sugieren que ante una
Muerte Fetal Intrauterina se debe realizar
sistemticamente:
- una revisin cuidadosa de la historia
gestacional y familiar
- un examen fsico cuidadoso
- un estudio radiolgico del feto
- un estudio histolgico de la placenta
- una necrpsia fetal con estudio histolgico
de los rganos
- en caso de malformaciones, es aconsejable
la prctica de cariotipo de tejidos fetales.
La autopsia normal proporciona los
nicos medios para investigar la muerte fetal
intrauterina.
EXMENES ALTERNATIVOS CUANDO LA
AUTOPSIA ES NEGADA18.
Radiografa. Permite identificar una variedad
de anormalidades del tejido esqueltico y tejido
blando, muchos de ellos no perceptibles por otro
mtodo.
Ultrasonido y Tomografa Computada.
Todava en evaluacin, aunque en adultos se
utiliza con la biopsia de aguja fina guiada por
ultrasonido.
Imagen por Resonancia Magntica. Se ha
mostrado una relacin ntima entre los diagnsticos
hechos con la Imagen por Resonancia Magntica y
la norma de la referencia que es la autopsia. Pero es
un estudio caro y la disponibilidad de escneres y
el tiempo de radilogos tambin limita su uso.
Biopsia con aguja fina. Dado el tamao
pequeo de los rganos, tiene un papel en casos
seleccionados.
INVESTIGACIN FORENSE DE LA MUERTE
FETAL INTRAUTERINA.
Una muerte fetal intrauterina puede generar
sospecha de infanticidio por parte de la madre, que
suele afirmar que no saba que estaba embarazada
y que el nio naci muerto.7
Si hay denuncia contra mdicos u obstetras
que atendieron el embarazo y el parto, cuando
la madre afirma que el producto muri durante
el parto por negligencia mdica. Entonces se
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Figura 3. INSERCIN PLACENTARIA DEL
CORDN UMBILICAL.
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Causas Fetales
Transfusin Feto fetal
Hemorragia Feto materna
Enfermedad cromosmica y gentica
Anormalidad estructural
Infeccin
Anemias de origen fetal (alfa talasemia)
Accidentes del cordn
Causas maternas directas
Colestasis obsttrica
Disturbio metablico (acidosis diabtica)
Estados de reduccin de oxgeno (fibrosis qustica, apnea
obstructiva del sueo)
Anormalidades uterinas
Produccin de anticuerpos (aloimmunizacin plaquetaria)
Causas materno placentarias
Pre-eclampsia
Enfermedad renal
Sndrome antifosfolipido
Trombofilia
Tabaquismo
Consumo de drogas ilegales (cocana)
Fuente: Kean L. Intra uterine fetal death. Obstet Gynecol. 2003; 13: 329 335.
Causas Antecedentes
Estados morbosos que produjeron la causa b)Asfixia fetal intrauterina
Debido a o como consecuencia de
arriba consignada, mencionndose en
ltimo lugar la causa bsica.
c)Circular doble de cordn umbilical
III. Otros estados patolgicos significativos
que contribuyeron a la muerte pero no
relacionados con la causa directa.
Fuente: Elaboracin propia. Aunque en a) no est anotado un diagnstico que explica la muerte, pero no hay otro lado en el certificado en donde se explique
la maceracin y si la muerte se produjo dentro o fuera de la institucin, se anota siempre que conste la causa bsica.
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MTODO
HALLAZGOS
Radiogrfica de Bordas
Diafragmtica de Casper
Gastrointestinal de Breslau
Auricular de
Wendt Wredden
Circulatoria o vascular de
Puccinotti
Fuente: Lancs y Snchez F, et al. Medicina legal: Medicina legal infantil. La Habana: Ciencias Mdicas, Editorial Pueblo y Educacin; 1999. p. 151 166.
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