CUESTIONARIO DE SALUD DEL DEPORTISTA- 2015

SISTEMA DE REGISTRO DE HISTORIA CLINICA Y LESIONES

Este formulario se debe completar por el Deportista (padres o tutor en menores de 21 aos) al realizar la Evaluacin Mdica
Anual
La afirmacin de afecciones o enfermedades presentes o pasadas NO CONTRAINDICA la PRACTICA DEPORTIVA

DATOS PERSONALES DE IDENTIFICACION

APELLIDO
Y
NOMBRE
EDA
aos SEX M F
FECHA DE
D
O
NACIMIENTO
LUGAR
DE
ESTUDIOS
NACIMIENTO
CURSADOS
DOMICILIO:
calle
CIUDA
C.P.
TE
D
L
TIENE OBRA SOCIAL
si
no
CUAL
EN CASO DE URGENCIAS COMUNICARSE
CON
DIRECCIO
N

N de
DOCUMENTO
CLU
B
B

ULTIMA REVISION
MEDICA

TELEFONO
S

ANTECEDENTES DEPORTIVOS
DESDE
QUE
EDAD
PRACTICA
DEPORTES
DEPORTES
PRACTICADOS
ENTRENAMIENTO:
das
por
semana
ENTRENAMIENTOS
COMPLEMENTARIOS:
detallar

aos DEPORTE
ACTUAL
Horas por
da

CATEGORIA
CLASE

ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES PREEXISTENTES

(Marcar con SI lo que corresponda)

1. ACTUALMENTE PRESENTAS ALGUNA DE ESTAS ALTERACIONES?

Dificultades en la visin o alteraciones de la vista
Dificultades de nariz o garganta
Problemas o enfermedades de odos
Dolores de cabeza, mareos, debilidad, problemas de coordinacin o equilibrio
Entumecimiento o adormecimiento de alguna parte del cuerpo
Tendencias a temblar o temblores
Soplo cardaco, dolores en el pecho o palpitaciones
Tos, falta de aire o falta de aliento
Falta de apetito, vmitos, dolores de abdomen, malos hbitos digestivos
Sntomas que hagan referencia a los msculos, huesos o articulaciones (es decir rigidez, hinchazn,
dolores)
Problemas en la piel como lceras, erupciones, picazones, urticaria, hongos, etc.
Algn tipo de convulsiones o epilepsias
Otros sntomas que te llamen la atencin o que no consideres normales

2. INFORMACION SOBRE TUS ANTECEDENTES PERSONALES?

Conoces
tu
Grupo
Sanguneo
y
Factor
Rh
?
Grupo
Factor Rh
Escrbelo:
Sanguneo
Tienes el carnet de Vacunacin al da ?
Consumes Tabaco ?
Consumes Alcohol o bebidas alcohlicas ?
Alguna vez te han aconsejado que no participaras en competencias deportivas durante un cierto
perodo ?
Algunas vez te han dicho que tienes un Soplo Cardaco ?
Has sufrido lesiones en Hombros, Brazos, Codos, Muecas o Manos alguna vez ?
Te incapacit esta lesin por ms de una semana ?

 Has sufrido lesiones en la Cabeza, la Columna Vertebral, el Trax, Costillas o Articulaciones alguna vez ?
Has estado internado en un hospital, Clnica, Sanatorio o Institucin similar alguna vez ?
Tienes dolores en la espalda o cintura ?
Si la respuesta anterior es afirmativa Cuando ? (marcar
Rara
Frecuentemen
Alguna
con una X)
vez
te
vez
Siempr
Solamente despus del ejercicio
Solamente despus de la competencia o
e
intenso
entrenamiento
Has tenido problemas de deshidratacin, insolacin o golpe de calor alguna vez ?
Sueles tener ms sed, ms hambre o ms ganas de orinar de lo habitual ?
Te has lesionado alguna vez las caderas, las rodillas, los tobillos, las manos o los pies ?
En caso de respuesta afirmativa a la pregunta anterior: Te incapacit la lesin o afeccin por ms de SI N
una semana ?
O
Te han informado alguna vez que tienes una lesin en el cartlago (menisco) de cualquiera de las
rodillas ?
Te has lesionado alguna vez los ligamentos de la articulacin de cualquiera de las rodillas ?
Has tenido problemas en las tapitas (rtulas) de alguna de las rodillas: dislocacin, condromalacia,
etc. ?
Te han detectado alguna vez alteraciones de cualquier tipo en las rodillas ?
Tienes algn clavo o tornillo en alguna parte de tu cuerpo como resultado de una intervencin
quirrgica ?
Has tenido alguna fractura o fisura en los ltimos 2 aos ?
Te has sometido alguna vez a una intervencin quirrgica ?

HAS CONSULTADO O TE HAN ACONSEJADO ALGUNA VEZ QUE VISITARAS A UN

ESPECIALISTA
DEBIDO A CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES PROBLEMAS?
Diabetes, bocio u otras enfermedades glandulares
Epilepsia, desmayos o convulsiones
Problemas nerviosos, enfermedades cerebrales o del sistema nervioso
Soplo cardaco, enfermedades del corazn o fiebre reumtica
Venas varicosas, flebitis, hemorroides, etc.
Enfermedades relacionadas con la sangre, facilidad para magullarse o tendencias a las hemorragias
Dolencias pulmonares o anomalas respiratorias o enfermedades como asma, tuberculosis, etc.
Enfermedades estomacales, lceras o dolencias de los intestinos
Enfermedades en el hgado o la vescula biliar
Azcar o sangre en la orina o cualquier enfermedad de los riones o de los rganos genitourinarios
Enfermedades como artritis, reumatismo o cualquier dolencia o lesin de los huesos o articulaciones
Hernias de cualquier tipo o enfermedades que se le parezcan
Enfermedades como cncer, tumor o cualquier tipo de bulto
Enfermedades alrgicas de cualquier tipo
Lesiones en la cabeza que hayan provocado mareos intensos, prdida de la memoria, vmitos, prdida
del
conocimiento que hayan requerido atencin mdica o internacin

3. INFORMACION SOBRE TUS ANTECEDENTES FAMILIARES?

Consignar todos los problemas de salud que hayan tenido o tienen tus familiares ms prximos (Hermanos, padres y
abuelos)

Ha muerto algn miembro de tu familia de forma repentina o del corazn, con edad menor a 50 aos ?
Algn miembro de tu familia sufre de tensin arterial alta o hipertensin ?
Problemas cardacos ?
Cncer o tumor ?
Dolores de cabeza, cefaleas o migraas ?
Problemas emocionales o psiquitricos ?
Alergias o asma ?
Anemias o enfermedades de la sangre ?
Diabetes o azcar en la sangre ?
Epilepsias o convulsiones ?
Enfermedades de los riones o de la vejiga ?
Enfermedades del estmago o del hgado ?

DECLARACION JURADA
Declaro bajo fe de juramento que los datos detallados que anteceden dados por m, son verdicos y correctos
siendo los mismos la fiel exposicin de la verdad y me comprometo a informar la aparicin de cualquier
enfermedad o lesin que pueda interferir en el desarrollo de la prctica deportiva o actividad fsica.

La confeccin del presente formulario de identificacin y la consignacin de los antecedentes de salud

personales y familiares que figuran en el anverso y reverso del presente, revisten el carcter de declaracin
jurada. La omisin o la inexactitud de estas declaraciones responsabilizan directamente al deportista si es
mayor de edad (mayor de 21 aos) y a los padres o tutores en el caso de deportistas menores de edad,
liberando de toda responsabilidad jurdica civil o penal a los profesionales mdicos actuantes, a cualquier
institucin, club o asociacin deportiva a la que el deportista pertenezca o represente.

AUTORIZACION PARA TRANSMITIR LA INFORMACION

Doy permiso para que los resultados de esta revisin mdica se transmita a los dirigentes de la institucin
donde me desenvuelvo o represento como deportista como as tambin a cualquier institucin, club o
asociacin deportiva que como deportista pertenezca o represente. Entiendo que ser avisado lo antes posible
e informado de los problemas diagnsticos y tratamientos necesarios, as como los resultados que se esperan
conseguir con los mismos.
LUGAR Y FECHA:....................................................................................................................

.......................................................................................................
.......

Firma del deportista, D.N.I. y Aclaracin

D.N.I. y Aclaracin

......................................................................................................................

Firma del padre o madre, tutor o encargado,

CUADRO MEDICO DEL DEPORTISTA - 2015

APELLIDO
NOMBRE
EDA
D

Y
aos SEX M F
O

CLU
B

N de
DOCUMENTO

PLANILLA COMPLEMENTARIA DE DATOS CONSIGNADOS EN EL CUESTIONARIO DE SALUD DEL

DEPORTISTA

DETALLE Y REFERENCIAS DE LAS RESPUESTAS AFIRMATIVAS

(Para ser completado por el profesional actuante, con ampliacin por anamnsis semiolgica de la informacin obtenida)

FECHA

NOMBRE DEL PROFESIONAL, CLINICA, HOSPITAL,

ETC.

AMPLIACION DEL TIPO DE LESION O ENFERMEDAD

LUGAR Y FECHA:....................................................................................................................

.................................................................................................................
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL

EVALUACION MEDICA DEPORTIVA PARA LA APTITUD COMPETITIVA-2013

HISTORIA CLINICA
FECH
A:

............/............/200......
.

DEPORTISTA ...........................................................................................................................................................
:
.......
CLUB O
INSTITUCIN:

............................................................................ DEPORTE
....
:

D.N.I.
N:....................................................

EDAD
:

......... ao
.
s

CATEGOR
A:

..............................................
..

.........................................................
...

01 CUESTIONARIO DE SALUD DEL DEPORTISTA Y CUADRO MEDICO

(Antecedentes Personales y Familiares Patolgicos, Registro de Historia Deportiva y Lesiones, adjuntar a la presente Historia Clnica)

02 ANTROPOMETRA - CRECIMIENTO Y DESARROLLO - BIOMETRIA

HASTA 18 aos: PERCENTILO DE
PESO:.........................................

PERCENTILO DE
ESTATURA:.........................................

MAYORES DE 19 aos y ms: INDICE

PONDOESTATURAL:....................................................................................................

03 EXAMEN POSTURAL
PARADO .................................................................................................................................................................
:
........
SENTADO: ..............................................................................................................................................................
.......
CAMINANDO ..........................................................................................................................................................
:
........
OBSERVACIONE
S:

....................................................................................................................................................
.......

04 EXAMEN SEGMENTARIO OSTEOMIOARTICULAR

EXAMEN SEMIOLGICO:

NORMAL

CIFOSIS

LORDOSIS

ESCOLIOSIS

COLUMNA VERTEBRAL:

........................
..

........................
..

........................
..

........................................
..

OBSERVACIONES
:

...................................................................................................................................................
.......

MIEMBROS
SUPERIORES:

.........................................................................................................................................
.......

MIEMBROS
INFERIORES:

.........................................................................................................................................
.......

CABEZA Y
CUELLO:
TORAX:

................................................................................................................................................
.......
.................................................................................................................................................................
........

OBSERVACIONES
:

...................................................................................................................................................
.......

05 EXAMEN CLINICO DEL APARATO RESPIRATORIO

AUSCULTACIN
:

........................
.

OBSERVACIONES
:

M. V.: .......................
.

R.
AGREGADOS:

..........................................................
..

...................................................................................................................................................
.......

06 EXAMEN CLINICO DEL APARATO DIGESTIVO, ABDOMEN Y GENITALES

OBSERVACION GENERAL - PALPACION - PERCUSIN
HIGADO:

SE PALPA

P.P. RENAL:

POSITIVA

OBSERVACIONES
:

SI
.......
.

NO

BAZO:

SE PALPA

SI

NO

RIONES:

SE
PALPAN

SI

NO

NEGATIVA ........ HERNIAS ................................................................................

:
....

...................................................................................................................................................
.......

07 EXAMEN CLINICO NEUROLOGICO

EXAMEN NEUROLGICO:
PRUEBA DE
EQUILIBRIO:

NORMAL

......
.

ANORMAL

...... REFLEJOS:
.

...................................... ROMBERG
..
:

REFLEJO PATELAR: ............................................... REFLEJO

..
ROTULIANO:
OBSERVACIONES
:

PRESENTES

......
.

AUSENTE
S

.......

............................................................................
....
............................................................
...

...................................................................................................................................................
.......

08 EXAMEN OFTALMOLOGICO
AGUDEZA
VISUAL:

OJO DER. S/C

USA
ANTEOJOS
CONTACTO:

......../........ OJO IZQ. S/C ......../........ VISION CROMTICA:

LENTES

CAMPO VISUAL POR

CONFRONTACIN:
OBSERVACIONES
:

DE

SI

NO PORQUE ?

.........................
..

...........................................................................
....

.....................................................................................................................
.....

...................................................................................................................................................
.......

09 EXAMEN ODONTOLOGICO
CARIADO
S:

................................ PERDIDO
.
S:

OBSERVACIONES
:

................................. OBTURADOS: ............................................

..
..

...................................................................................................................................................
.......

10 EXAMEN CLINICO CARDIOVASCULAR

AUSCULTACIN:
TENSION
ARTERIAL:

R1

..........

R2

.........
.

................/................mh
g

R.
AGREGADOS:

.................. SOPLOS: ......................................

.
..

OTROS DATOS: ............................................................................

....

OBSERVACIONES
:

...................................................................................................................................................
.......

.................................................................................................................................................................................
........

11 ELECTROCARDIOGRAMA BASAL
RITMO:
PQ:

...................... FRECUENCIA: ...................lmi

.
n

..............

QRS:

..............

TRAZADO DENTRO DE LIMITES

NORMALES:
OBSERVACIONES
:

EJE QRS:

ALTERACIONES
MORFOLGICAS:
SI

...............

ARRITMIAS:

SI

NO

..................................................................
....

NO

...................................................................................................................................................
.......

.................................................................................................................................................................................
........

12 ELECTROCARDIOGRAMA DE ESFUERZO (Mayores de 12 aos)

ESTUDIO DENTRO DE LIMITES NORMALES:
OBSERVACIONES
:

SI

NO

...................................................................................................................................................
.......

.................................................................................................................................................................................
........

13 ANLISIS DE LABORATORIO (Mayores de 18 aos)

CITOLOGICO:

................................ ERITROSEDIM
.
:

....................................g GLUCEMIA:
/l

..........................g
/l

UREMIA:

.............................g/ COLESTEROL:
l

....................................g CREATININA
/l
:

..........................g
/l

ORINA
COMPLETA:
HEMOGRAMA
COMPLETO

.............................. ACIDO URICO: .............................g/ FORMULA

..
l
LEU:

.............................
.

...................................................................................................................................................
.......

OBSERVACIONES:.....................................................................................................................................................
..........
INFORMES Y RESULTADOS DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS FACULTATIVOS (Adjuntar estudios en
original)

1 ............................................................................................................................................................................
........

2 ............................................................................................................................................................................
........

3 ............................................................................................................................................................................
........

CERTIFICACIN MEDICA DEPORTIVA:

APROBACION NO
RESTRICTIVA

................ VALIDO POR UN AO

.

NO APTO

................
.

NOTA: Esta certificacin tiene validez a partir de su fecha de emisin, vlida solo en original; va sin enmiendas

FECHA DE EMISIN:........................................
VALIDO HASTA EL:.......................................... (Si el perodo de validez es menor de un ao: Informar motivos Mdico Cientficos de la
determinacin)

.................................................................................................................
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL

NORMATIVAS PARA CUMPLIMENTAR LA EVALUACIN MEDICA DEPORTIVA PARA LA APTITUD

COMPETITIVA
NORMATIVA GENERAL: Toda la documentacin debe ser completada en original (No tendr validez la
documentacin duplicada con carbnico o similares, fotocopiada, etc.)
1. CUMPLIMENTACIN del CUESTIONARIO DE SALUD DEL DEPORTISTA (1 formulario: figura en el
Item 1 de la EVALUACIN MEDICA DEPORTIVA PARA LA APTITUD COMPETITIVA Historia
Clnica para adjuntar a esta):
Completar todos los datos de identificacin del deportista
Completar todo sin excepcin, sin dejar espacios libres ni dudas en lo consignado
El deportista mayor de 21 aos debe firmar, aclarar y consignar el N de D.N.I. de
puo y letra en este formulario al dorso
Para el deportista menor de 21 aos debe firmar, aclarar y consignar el N de D.N.I.
el padre o la madre o el tutor o responsable (Mayor de edad) en este formulario al
dorso
2. CUMPLIMENTACIN del CUADRO MEDICO DEL DEPORTISTA (2 formulario: figura en el Item 1
de la EVALUACIN MEDICA DEPORTIVA PARA LA APTITUD COMPETITIVA Historia Clnica para
adjuntar a esta):
Completar los datos de identificacin del deportista
Esta planilla debe completarla el profesional actuante ampliando y consignando lo
ms explcitamente posible, exclusivamente y sin excepcin todos los datos
positivos obtenidos del CUESTIONARIO DE SALUD DEL DEPORTISTA
La debe firmar y sellar al pi el profesional actuante
3. EVALUACIN MEDICA DEPORTIVA PARA LA APTITUD COMPETITIVA Historia Clnica (3
formulario)
Toda estos estudios son OBLIGATORIOS tanto en los exmenes semiolgicos desde
el tem 2 al 10, como en la valoracin de los tems 11, 12 y 13.
Todos los estudios que puedan necesitarse en forma complementaria son
FACULTATIVOS y deben ser solicitados por el profesional actuante, en cada caso en
particular, si lo cree conveniente, para confirmar diagnsticos, reconfirmar el
hallazgo de patologas subclnicas o ampliar la informacin mdico cientfica
necesaria, para la emisin de la certificacin tanto de aptitud como de inaptitud
para la prctica deportiva.
CUMPLIMENTACIN de los Items del 2 al 13:
Completar todo los datos semiolgicos, sin excepcin, sin dejar espacios libres ni
dudas en lo consignado
El tem 13 debe cumplimentarlo un profesional bioqumico
De ser posible el tem 8 debe cumplimentarlo un profesional oftalmlogo
De ser posible el tem 9 debe cumplimentarlo un profesional odontlogo
DOCUMENTACIN para adjuntar sin excepcin:
Trazado del E.C.G. e informe en original: tem 11
Trazado del E.C.G. de esfuerzo e informe en original: tem 12
Protocolos e Informes de laboratorio en original: tem 13
DOCUMENTACIN de estudios complementarios FACULTATIVOS:
Se debe adjuntar sin excepcin todos los Protocolos, Informes y/o resultados de los
estudios realizados, sin excepcin, en original.
4. CERTIFICACIN DE APTITUD:
La aptitud tendr validez por un ao desde su fecha de emisin.

 Puede certificarse la inaptitud (NO APTO) documentando explcitamente los

motivos de tal decisin mdico cientfica.
Si se fracciona el tiempo de aptitud: 1 mes, 3 meses 6 meses, deben informarse
los motivos por los cuales se tom esta decisin profesional y comunicar los pasos
a seguir (Repeticin de estudios, cumplimentacin de dietas, correcciones de
patologas transitorias, etc.) hasta emitir el APTO o NO APTO definitivo.