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ACTUALIZACIN
Palabras Clave:
Resumen
- Infeccin
La sepsis se considera un sndrome en respuesta a una infeccin grave. Se caracteriza por una
respuesta inflamatoria sistmica que produce un dao tisular generalizado y que puede conducir a
un shock sptico (sepsis grave ms hipotensin que no se revierte con fluidoterapia). Sigue siendo
una enfermedad con una prevalencia y mortalidad elevadas. No obstante, a pesar del aumento
anual, la mortalidad ha disminuido. El estudio EPINE del ao 2012 muestra un predominio de microorganismos gramnegativos tanto en las infecciones de origen nosocomial como comunitarias.
La sepsis no tiene un cuadro clnico especfico, aunque es caracterstica la inestabilidad hemodinmica y el deterioro progresivo multiorgnico. La sospecha clnica junto con una buena anamnesis y exploracin fsica son claves en el diagnstico. La celeridad tanto en el diagnstico como en
el tratamiento influye en la evolucin de los pacientes. El tratamiento se basa en la implantacin de
medidas que deben realizarse en las primeras 6 y 24 horas desde el diagnstico tal como recomienda la gua de prctica clnica de la campaa internacional Survival Sepsis Campaign publicadas en el ao 2013. Es necesario un tratamiento de soporte, una antibioterapia apropiada (en la primera hora) y el control del foco de infeccin.
- Sepsis grave
- Shock sptico
- Campaa sobrevivir
a la sepsis
Keywords:
Abstract
- Infection
- Severe sepsis
- Septic shock
- Survival Sepsis Campaign
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Introduccin
La sepsis es una respuesta deletrea a un proceso infeccioso
grave, caracterizada por ser una respuesta inflamatoria sistmica que conduce a un dao tisular (sepsis grave) o a una
situacin de hipotensin refractaria (shock sptico). Esa respuesta inflamatoria sistmica implica una liberacin masiva e
incontrolada de mediadores proinflamatorios, generados por
una disregulacin de la respuesta inflamatoria creando una
cadena de eventos que incrementa y generaliza an ms dicho dao tisular. En los ltimos aos se ha evidenciado un
incremento tanto en la incidencia de sepsis como en la mortalidad relacionada con ella, a pesar de los grandes avances en
el conocimiento de su fisiopatologa y de las medidas de soporte vital del paciente crtico. Se acepta que un reconocimiento y una intervencin teraputica precoz son bsicos
para mejorar la supervivencia en la sepsis grave y en el shock
sptico.
Concepto
En 1992, una conferencia de consenso internacional defini la
sepsis como una respuesta inflamatoria sistmica a la infeccin1. En 2003, un segundo panel de consenso aprob la ma-
Incidencia. Prevalencia
La sepsis/shock sptico representa un problema de salud pblica que afecta a millones de personas en el mundo, con una
Infeccin
Respuesta inflamatoria secundaria a la presencia de
microorganismos o a la invasin por estos de tejidos del
husped que habitualmente son estriles
Bacteriemia
Presencia de bacterias viables en la sangre
Sepsis
Respuesta inflamatoria sistmica causada por una infeccin
con cultivo positivo o identificada en la exploracin
Sepsis grave
Sepsis y al menos un signo de los siguientes de disfuncin
multiorgnica o hipoperfusin: hipoxemia arterial (PaO2FiO2
< 300), oliguria aguda (diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al menos
2 h a pesar de la reanimacin con lquidos adecuados),
aumento de creatinina > 0,5 mg/dl, coagulopata (INR > 1,5
o TTPA > 60s), leo (ausencia de ruidos intestinales),
trombocitopenia (< 100.000/l), hiperbilirrubinemia (> 4 mg/dl)
Shock sptico
Spsis grave que a pesar de un adecuado aporte de fluidos (20-30 ml/kg
de expansor de volumen o 40-60 ml/kg de solucin cristaloide), persiste la
hipotensin (presin arterial < 90 mm Hg, presin arterial media
< 70 mm Hg o disminucin de presin arterial sistlica de 40 mm Hg o
menos de dos desviaciones estndar del valor normal para la edad)
o persiste elevacin de lactato (> 1 mmol/l)
Fig. 1. Criterios y definiciones adoptados por la Conferencia de Consenso del American College of Chest Physicians and Society of Critical Care Medicine. Adaptada
de Bone RC, et al1, Levy MM, et al2, Annane D, et al3.
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Variables generales
Fiebre (T > 38,3 C)
Hipotermia ( T central < 36 C)
Frecuencia cardaca (> 90 lpm +/- 2 DS valor normal
para la edad)
Taquipnea
Estado mental alterado
Edema significativo o balance positivo de fluidos
(> 20 ml/kg durante 24 h)
Hiperglucemia (glucemia >140 mg/dl) en ausencia de
diabetes
Variables inflamatorias
Leucocitosis (> 12.000/l)
Leucopenia (< 4.000/l)
Normal recuento de leucocitos > 10 % formas inmaduras
Protena C reactiva > 2 DS valor normal
Procalcitonina > 2 DS valor normal
Variables hemodinmicas
Hipotensin arterial
PAS < 90 mm Hg
PAM < 70 mm Hg
Disminucin PAS de 40 mm Hg (adultos) o menos
de dos DE valor normal para la edad
Fig. 2. Criterios de sepsis. PAM: presin arterial media; PAS: presin arterial sistlica; T: temperatura. Adaptada y modificada de Levy MM, et al2.
Etiologa
La sepsis grave se produce como consecuencia de las infecciones adquiridas en la comunidad y las asociadas a la atencin sanitaria. La neumona es la causa ms comn, representando aproximadamente la mitad de todos los casos,
seguido por infecciones abdominales y del tracto urinario7,9,10. Los hemocultivos suelen ser positivos solo en un tercio de los casos, pero en un 33 % de los casos los cultivos de
otras localizaciones no evidencian microorganismos5,9,11,12.
Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae son las bacterias grampositivas ms comunes, mientras que Escherichia coli,
especies de Klebsiella y Pseudomonas aeruginosa predominan
entre los microorganismos gramnegativos9,12. Un estudio
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Clnica
TABLA 3
TNF-
IFN-
xido ntrico
Molculas de adhesin
Endotelio-leucocitario-1 (ELAM-1)
Intracelular-1 (ICAM-1)
Clulas vasculares-1
Efecto antiinflamatorio
IL-8
IL 6
IL1
IL-1 , IL 2, IL-12
Citocinas proinflamatoria
Tromboxano
Efecto proinflamatorio
Leucotrieno B4
Efecto proinflamatorio
Citocinas antiinflamatorias
IFN-: interfern gamma; IL: interleucina; TNF-: factor de necrosis tumoral alfa.
Manifestaciones
hemodinmicas
La sepsis desencadena inicialmente
un shock distributivo con resistencias pvasculares sistmaticas dismiRespuesta inflamatoria
Respuesta antiinflamatoria
nuidas, presin arterial disminuida
y el ndice cardaco normal o elevaAlteracin leucocitos
Alteracin regulacin neuroendocrina
do, aadindose disfuncin cardiaAlteracin complemento
Alteracin funcin clulas inmunes
ca por la hipoperfusin tisular. Esta
Alteracin coagulacin
Inhibicin transcripcin de genes leucocitos
situacin de hiperdinamia y shock
Muerte por necrosis celular
distributivo condiciona una redistribucin del flujo sanguneo hacia
rganos vitales.
Dao tisular por excesiva
lnmunosupresin Despus de la expansin de voinflamacin
susceptibilidad a infecciones secundarias
lumen adecuada, la hipotensin
persiste con frecuencia, requiriendo
Fig. 3. Fisiopatologa de la sepsis.
el uso de vasopresores23. Adems
la hipoxemia origina una respuesta
refleja en forma de vasoconstricAunque los mecanismos que subyacen a la insuficiencia
cin (vasoconstriccin pulmonar
de rganos en la sepsis se han dilucidado solo parcialmente,
hipxica), dando lugar a hipertensin pulmonar con disfunel deterioro de la oxigenacin del tejido desempea un pacin ventricular derecha por elevacin de su poscarga.
pel clave (fig. 3). Varios factores como hipotensin, dismiLa disfuncin cardiaca que acontece en el proceso sptinucin de la deformabilidad de los hemates y trombosis
co debe ser diferenciada de otras entidades clnicas como la
microvascular contribuyen a una menor liberacin de oxmiocarditis o el shock cardiognico, donde la resistencia vasgeno en el shock sptico. Adems la inflamacin puede caucular sistmica suele ser normal, siendo uno de los signos
sar disfuncin del endotelio vascular y acompaada de la
distintivos.
muerte celular y la prdida de integridad de la barrera endotelial conduce a edema subcutneo y dao tisular21. Por
otra parte, las mitocondrias lesionadas liberan al espacio
Manifestaciones respiratorias
extracelular alarminas, ADN mitocondrial y pptidos formilo que pueden activar los neutrfilos y causar una lesin
Las manifestaciones respiratorias son frecuentes en los pamayor del tejido22.
cientes con sepsis. El compromiso pulmonar clsicamente se
Interaccin husped-microorganismo patgeno
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Manifestaciones neurolgicas
Inicialmente es frecuente apreciar agitacin, confusin, delirio, obnubilacin o coma. La hipotensin arterial y/o la hipoxemia pueden ser la causa de las mismas, pero si una vez
resueltas persiste la alteracin del estado mental sin otra causa justificable, estaramos ante una encefalopata sptica, cuya
patognesis probablemente multifactorial no es del todo clara25. Los estudios de imagen no muestran lesiones focales y
las pruebas electroencefalogrficas revelan una encefalopata
difusa no focal. Posteriormente, si la estancia en la UCI se
prolonga, es comn la presencia de polineuropata y miopata del enfermo crtico26.
Manifestaciones digestivas
El leo paraltico y la alteracin de las pruebas de funcin
heptica son manifestaciones frecuentes en estos pacientes.
La redistribucin del flujo sanguneo hacia rganos vitales
durante el proceso de sepsis implica una perfusin disminuida de los rganos dependientes del flujo esplcnico. Este
hecho condiciona la existencia de isquemia heptica (manifestada por alteracin de la coagulacin, elevacin de transaminasas y bilirrubina), colecistitis aguda alitisica (edema
por isquemia en la pared de la vescula), pancreatitis (incremento de amilasa srica) o isquemia intestinal con peritonitis
por perforacin de vscera hueca.
Las manifestaciones de ndole endocrinolgica como alteracin del control glucmico, disfuncin adrenal o presencia del sndrome de eutiroideo enfermo tambin pueden estar presentes2.
Manifestaciones renales
La oliguria (inferior a 0,5 ml/kg/hora durante ms de 6 horas) y la elevacin de las cifras de creatinina srica (creatinina
de 0,3 mg/dl o un incremento superior al 50 % de la cifra
basal) son las manifestaciones de la disfuncin renal en la
sepsis. La hipotensin, la necrosis tubular (hipovolemia, frmacos o endotoxemia), la nefritis intersticial, la glomerulonefritis o glomerulonefritis focal proliferativa son la etiologa
de la insuficiencia renal agua. El fallo renal complica la sepsis
Acidosis metablica
Aparece de modo paralelo al desarrollo del shock sptico, reflejando la disminucin del aclaramiento de lactato por el hgado, riones y msculo esqueltico21. Los niveles de lactato
estn inicialmente elevados hasta alcanzar la situacin de acidosis metablica a medida que se instaura la hipoxia tisular por
disminucin del flujo sanguneo a los tejidos. La acidosis lctica es comn en pacientes con sepsis, aunque hasta hace poco
se consideraba un indicador tardo de hipoperfusin. Actualmente se reconoce que incluso en pacientes normotensos pueden darse niveles de lactato srico significativamente elevados
(mayores de 4 mmol/l) e indican la necesidad de una rpida y
agresiva optimizacin del suministro de oxgeno27.
Manifestaciones termorreguladoras
En ms de la mitad de los casos la fiebre est presente, pero
puede presentarse hipotermia-normotermia si el paciente
consume antiinflamatorios, tiene insuficiencia renal o es
aoso. La hipotermia no es comn pero es un signo ominoso, asocindose a tasas de mortalidad del 60 %28.
Manifestaciones hematolgicas
Se puede detectar leucocitosis con desviacin a la izquierda
o leucopenia. La leucopenia indica la imposibilidad de la mdula de responder a estmulos inflamatorios.
Las alteraciones de la fase plasmtica de la coagulacin
pueden llevar a la coagulacin intravascular diseminada
(CID). La CID aparece en un tercio de las sepsis graves, es
predictor independiente de mortalidad y es ms frecuente en
las meningococemias y en las sepsis por enterobacterias.
La activacin masiva del sistema de la coagulacin puede
ocasionar la produccin y depsito de fibrina, dando lugar a
trombosis microvascular en varios rganos, contribuyendo
as a la aparicin del fracaso multiorgnico. Esta situacin
origina una deplecin de los factores de coagulacin y de las
plaquetas, incrementando paradjicamente el riesgo de hemorragia.
Diagnstico
El diagnstico de la sepsis se basa en la historia clnica y en
los hallazgos de la exploracin fsica, apoyado por resultados
de las pruebas de laboratorio y de imagen y resultados microbiolgicos27. Sin embargo, las manifestaciones clnicas de
la sepsis son altamente variables dependiendo del origen
de la infeccin, del microorganismo causal, del estado de
salud previo del paciente, del patrn de disfuncin orgnica
y del tiempo de evaluacin del proceso, por lo que el diagnstico exige un alto grado de sospecha.
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miten identificar posibles fuentes de infeccin. Tambin tienen valor el electrocardiograma y el ecocardiograma; este
ltimo permite monitorizar la funcin cardiaca y la respuesta del corazn al shock distributivo que implica la sepsis.
Adems, las pruebas de imagen, una vez identificadas las posibles fuentes de infeccin, son herramientas de utilidad para
la toma de muestras microbiolgicas de las mismas (por
ejemplo, aspiracin con aguja fina bajo control de tomografa o ecografa). La evaluacin global del enfermo permitir
elegir la prueba ms segura para el paciente.
Historia clnica
Pruebas microbiolgicas
Exploracin fsica
Se recomienda que la exploracin fsica sea dirigida hacia la
deteccin de la gravedad, el tipo y causa del shock. Los signos fsicos no son ni sensibles ni especficos para la identificacin de la etiologa del proceso. Se debe sospechar sepsis
cuando aparezcan signos precoces como taquipnea, escalofros, ansiedad, inquietud o malestar general. Se recomienda
una exploracin cuidadosa de la piel (incluyendo espalda),
pues puede ayudar a orientar la etiologa de la sepsis. La deteccin de las manifestaciones cutneas de la celulitis por
cocos grampositivos, de las infecciones por Streptococcus pyogenes o anaerobios, la ectima gangrenosa por bacilos gramnegativos o el rash petequial por meningococemia permiten
dirigir el diagnstico y el tratamiento emprico.
Pruebas de laboratorio
Pueden ayudar a identificar la causa del shock y deben efectuarse precozmente durante la evaluacin inicial del posible
shock. Se incluir hemograma, determinaciones bioqumicas
bsicas (sodio, potasio, cloruro, bicarbonato srico), nitrgeno ureico en sangre, creatinina, pruebas de funcin heptica,
amilasa, lipasa, pruebas de coagulacin bsica que incluyan
tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno y fibrina, adems de enzimas cardiacas, lactato srico, gasometra arterial
y determinacin de txicos. El anlisis elemental y de sedimento tambin puede ser recomendable si la clnica incluye
semiologa de infeccin urinaria.
Pruebas de imagen
La realizacin de pruebas complementarias como radiografa
de trax, radiografa de abdomen, ecografa abdominal, tomografa computadorizada (TC) abdominal o cerebral per-
Marcadores
Los biomarcadores representan una herramienta para facilitar el diagnstico precoz y la identificacin de poblaciones de
pacientes con alto riesgo de complicaciones, lo cual es crucial
en la evaluacin del proceso y en la mejora de resultados29-31.
El biomarcador permitira confirmar el diagnstico clnico y
orientar el tratamiento. Se han propuesto citocinas, protenas
de fase aguda, marcadores de activacin de neutrfilos, marcadores de la coagulacin anormal y, recientemente, los marcadores de la supresin tanto de la respuesta inmune innata
como adaptativa. Varios marcadores (procalcitonina, protena
C reactiva [PCR]) estn disponibles para su uso clnico. En la
sepsis, sin embargo, su eficacia en muchos casos est limitada
por la falta de especificidad y sensibilidad para caracterizar
la presencia de una infeccin y la complejidad de los procesos
inflamatorios e inmunes y para estratificar a los pacientes en
grupos homogneos para tratamientos especficos29. Los actuales avances en las tcnicas moleculares han proporcionado
nuevas herramientas que facilitan el descubrimiento de nuevos biomarcadores que varan desde metabolitos y productos
qumicos presentes en los fluidos corporales a los genes y
protenas de clulas sanguneas. En un futuro prximo, mtodos de deteccin rpida no basados en cultivos pueden ayudar a la identificacin de patgenos y determinantes de resistencia antimicrobiana, lo que facilitar una identificacin
precoz y un mejor tratamiento.
Lactato
Se ha sugerido que el lactato srico podra ser un marcador
de hipoperfusin global y de hipoxia tisular en la sepsis. No
obstante, no toda la produccin de lactato es un marcador
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Protena C reactiva
Marcadores de inflamacin como la PCR han sido propuestos como marcadores de sepsis, sin alcanzar aceptacin por el
amplio rango de sensibilidades y especificidades aportadas
por los diferentes estudios.
Procalcitonina
La utilidad de la procalcitonina para discriminar patrones de
inflamacin aguda de otras causas de inflamacin generalizada no ha sido demostrada. Por ello, en las guas de consenso
internacionales no hay recomendacin sobre el empleo de
esos marcadores para distinguir entre infeccin grave y otros
estados inflamatorios. No obstante, diversos trabajos apoyan el empleo de la procalcitonina como herramienta para
guiar el tratamiento antibitico en pacientes spticos ingresados en la UCI, estrategia que parece acortar la duracin del
tratamiento antibitico y secundariamente los costes33-36
Diagnstico diferencial
Aquellas entidades clnicas que impliquen una situacin de
inflamacin sistmica deben ser planteadas en el diagnstico
diferencial de la sepsis. Se incluyen: pancreatitis aguda grave,
politraumatismos, grandes quemados, posoperatorio de ciruga cardaca con circulacin extracorprea, las necrosis tisulares extensas o las enfermedades sistmicas en fase aguda
(vasculitis sistmicas, sndrome antifosfolpido primario o
enfermedades autoinmunes).
Otros tipos de shock distributivo tales como endocrinopatas (insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria), anafilaxia, intoxicacin, mastocitosis sistmica, dficit de tiamina
o la administracin de frmacos vasodilatadores pueden presentarse con una clnica similar a la sepsis y, por lo tanto,
deben ser incluidos en el diagnstico diferencial.
Tratamiento
La Campaa Sobrevivir a la Sepsis (Surviving Sepsis Campaign) se configur en el ao 2003 como un consorcio de sociedades cientficas internacionales relacionadas con las enfermedades infecciosas y la medicina intensiva. Recientemente,
en el ao 2013, se public la tercera actualizacin de las directrices clnicas para el tratamiento de la sepsis grave y el shock
sptico23. Los objetivos que buscan estas directrices son:
1. Presin venosa central de 8-12 mm Hg.
2. Presin arterial media superior a 65 mm Hg.
3. Diuresis mayor de 0,5 ml/kg/hora.
4. Saturacin de oxigenacin de la vena cava superior
(ScvO2) o la saturacin venosa mixta de oxgeno SvO2 mayor
del 70 o 65 %, respectivamente.
Los elementos ms importantes de las directrices se organizan en dos paquetes de medidas. El primero de ellos debe
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Sospecha de infeccin
SRIS
T > 38 C o < 36 C
Fc cardiaca > 90 lpm
Fc respiratoria > 20
Leucocitos > 12.000 < 4.000
Disfuncin orgnica
Lactato > 4 mmol/l
PAS < 90 mm Hg
No
Sepsis
S
Sepsis grave/
shock sptico
Rastreo microbiolgico
Antibiticos
Fluidos (30 ml/kg)
Acceso vascular
PVC
< 8 mm Hg
> 8 mm Hg
TAM
< 65 mm Hg
Noradrenalina
> 65 mm Hg
SatvO2
Tratamiento
guiado por
objetivos
< 70%
HTO
< 21%
[Hm]
> 21%
> 70%
DBT
Objetivos
PVC 8 mm Hg
TAM 65 mm Hg
Diuresis > 0,5 ml/kg/h
Fig. 4. Algoritmo de actuacin en el tratamiento del paciente con sepsis grave y shock sptico. DBT: dobutamina; Fc: frecuencia cardiaca; HTO: hematocrito; PAS:
presin arterial sistlica; PVC: presin venosa central; SRIS: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica; SSF: suero salino fisiolgico; TAM: presin arterial media.
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das con una menor mortalidad intrahospitalaria44,45. Manteniendo los parmetros de ventilacin protectora, ningn
modo ventilatorio (volumen control, presin control) ha
mostrado ser superior.
Sepsis de origen
respiratorio
Sepsis de origen
abdominal
Glucopptido + aminoglucsido
Tratamiento
Paciente neutropnico
Infeccin de piel
y partes blandas
Las siguientes medidas deben aplicarse en las 24 horas siguientes al inicio de la sepsis. Habitualmente el paciente suele encontrase en la UCI y segn la evolucin particular de
cada caso no siempre se administrarn todas ellas.
Corticoides
Los corticoides (hidrocortisona 200 mg/da) pueden ser empleados para las situaciones de shock sptico en las que, a
pesar de una restauracin adecuada de la volemia y del empleo de agentes vasopresores, no se logra restablecer la estabilidad hemodinmica. No deben administrarse en ausencia
de shock y no se recomienda el empleo del test de estimulacin con hormona adenocorticotropa (test de ACTH) para
identificar a los pacientes subsidiarios de recibir corticoides.
Control de la glucemia
Cuando dos mediciones consecutivas sean superiores a
180 mg/dl se recomienda el empleo de insulina utilizando
protocolos que persigan mantener la glucemia en el rango de
110 a 180 mg/dl. Inicialmente se recomienda un control glucmico cada 1 o 2 horas, bajando la frecuencia a 4 horas una
vez que la glucemia se encuentre estable.
Las mediciones capilares de glucemia deben interpretarse con cautela, pues no siempre reflejan los valores plasmticos22.
Administracin de bicarbonato
No hay evidencia que apoye el empleo de bicarbonato en la
acidosis lctica inducida por la hipoperfusin tisular asociada
a la sepsis con un pH menor de 7,15. No se ha estudiado el
efecto del bicarbonato sobre la situacin hemodinmica o los
requerimientos de vasopresores a pH bajo, ni tampoco se ha
evaluado el efecto sobre los resultados clnicos independientemente del pH22.
Administracin de hemoderivados
Se recomienda el aporte de hemoderivados cuando la concentracin de hemoglobina en sangre descienda por debajo
de 7 g/dl con el objetivo de mantenerla entre 7 y 9 g/dl.
Previamente hay que cerciorarse de que la hipoperfusin se
ha resuelto y que no hay hemorragia aguda, evento coronario
agudo o hipoxemia22.
En aquellos casos de riesgo de sangrado, ciruga o procedimiento invasivos, se aconseja mantener la cifra de plaquetas en sangre por encima de 50.000/l.
Otras medidas de soporte
No se recomienda el empleo de inmunoglobulinas endovenosas, de selenio o de la protena C activada. La protena
recombinante humana activada se aprob para su uso en pacientes con shock sptico en el ao 2001 a raz del estudio
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PROWESS46. Sin embargo, los resultados de trabajos publicados en 200647,48 no mostraron la efectividad de la protena
C reactiva y el ensayo PROWESS SHOCK evidenci una
mayor mortalidad en los pacientes tratados con protena C,
por lo que se retir este frmaco del mercado9,49.
Perspectivas futuras
Las lneas futuras del manejo de pacientes con sepsis van encaminadas a mejorar las herramientas diagnsticas como son
los biomarcadores o las herramientas de deteccin precoz
de los microorganismos causales del proceso. Tambin se
est investigando en el desarrollo de tratamientos que modulen la respuesta inmune.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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