Plan de ingrijire ginecologie

CULEGEREA DATELOR
Nume: D
Prenume: A
Data naterii: 21 mai 1973
Activitate profesional: muncitoare la Sc. COCHET S.A.
Sex: feminin
Vrst: 33 ani
Stare civil: cstorit
Adresa: Pitesti, str. Fantanii, nr. 36
Data internrii: 05 ianuarie 2015, ora 11:15
Data externrii: 12 ianuarie 2015
Antecedente heredo colaterale
-tata: litiaz renal;
-mama: ulcer gastro duadenal.
Antecedente personale
-fiziologice: menarha la 15 ani, cicluri regulate la interval de 28 de zile cu durat
5 zile
- nu prezint alergii;
- grup sanguin O1.
obstetri cale: sarcini 4, N=1, Ab=2 la cerere 1 Spontat n luna a IV a
patologie: apenditomie 1987
boli infecto contagioase ale copilriei.
Condiii de via
muncitoare;
fumeaz de la 20 ani 6 - 7 igri/zi.
Comportament fa de mediu
orientat temporo - spaial.
Diagnosticul la interne: avort incomplet luna a III, metroragie.
Motivele internrii: frison, grea, vrsturi, metroragie.

Istoricul bolii
Bolnava n vrst de 33 de ani afirm dureri lombare cu metroragie i frison.
A fost luat n eviden la dispensar n luna a III a de sarcin. Pe data de 16 I 2007 se
prezint pe secia de specialitate, unde se decide internarea n vederea urmrii unui
tratament de specialitate.
Examen clinic general efectuat
La inspecie:
tegumente i mucoase palide;
esut muscular i adipos reprezentat slab;
sistem osteorticular integru;
aparat respirator: torace conformat, simetric;
aparat cardio-respirator: aria precardial;
aparat digestiv:cavitate bucal, limb, faringe normale, dentiie bun;
aparat uragenital: miciuni fiziologice;
sistem nervos: orientat temporo spaial.
La palpare:
sistem ganglionar nepalpabilaparat
aparat cardiovascular: puls periferic perceptabil 78 bti/minut
aparat digestiv: abdomen suplu, mobil, sensibil la palpare n epigastru, ficat, splin
normale;
aparat urogenital: loji renale libere.
La percuie:
aparat respirator: murmur vezical normal
aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice
TA= 110/60 minute;
AV = 77 /minut.
EXAMEN DE SPECIALITATE: Ecografie abdominal; EKG; MRF.
Exanen ginecologic: abdomen suplu, dureros; organe genitale externe cu aspect
normal.
Examen valvular: col fr leziuni vizibile prin care pierde snge n cantitate
abundent.
Tueu vaginal: col permeabil pentru index prin care se tueaz resturi ovulare;
anexe fr modificri patologice la palpare;corp intern mrit n volum, contracii.

EVALUARE LA INTERNARE
1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie
obstrucia cilor respiratorii, dispnee datorit durerii: tuse, expectraie;
disfonie datorit unui oc emotiv intens.
Aparat respirator: murmur vezicular normal
Aparat cardio-vascular:
zgomote cardiace: ritmice, bine btute
puls periferic perceptibil P = 78 bti/min;
respiraia 18 respiraii/minut;
tensiunea arterial 110/60 mm Hg;
fumeaz de la 20 ani 6 - 7 igri/zi.
2. Nevoia de a mnca i a bea
nlime - 1,65 m
greutate - 60 Kg nainte de sarcin
- 62 Kg n timpul sarcinii;
pacienta consum 500 ml lichide/zi;
prezint semne de deshidratare;
consider c modul de alimentaie este echilibrat;
prezint aversiuni fa de unele alimente (orez, ceap);
pacienta consum 1 cafea dimineaa, nu bea alcool;
prezint greuri i vrsturi;
prezint jen faringan - sursa de dificultate durere, anxietate;
esut adipos slab dezvoltat.
3. Nevoia de a elimina
tranzit intestinal normal;
miciuni fiziologice 3 -4/zi, cantitate normal 1000 - 1500 ml/zi;
defecie odat la 2 zile;
prezint transpiraii moderate;
scurgere vaginal inadecvat - metroragie;
semne de deshidratare.
4. Nevoia de a se mica, a menine o postur bun
sistem osteo-articular i muscular integru, nu prezint handicapuri fizice;
mod de deplasare singur;
micri limitate datorit strii generale alterate a durerii.

5. Nevoia de a dormi, a se odihni

doarme n medie 6 -7 ore/noapte; 1-2 ore/zi;
adoarme greu la trezire prezint oboseal, ochi ncercnai;
epuizare - modificarea integritii sistemului nervos, durere;
nu folosete somnifere;
adoarme repede pe muzic lent
6. Nevoia de a se mbrca, dezbrca
datorit prezenei durerii prezint stngcie n a-i alege hainele potrivite;
alege vestimentaie adecvat anotimpului i situaiei;
prezint interes n ceea ce privete inuta curat, adecvat.
7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale
stare general alterat;
subfebril: - diminea T = 37,2 C
seara T = 37,6 C
la temperaturi sczute: se mbrac bine, bea lichide calde;
la temperaturi ridicate: utilizeaz ventilatoare, consum lichide reci.
8. Nevoia de a menine tengumentele curate i integre
dezinderes n ceea ce privete nfiarea sa datorit prezenei bolii;
nu-i poate satisface aceast nevoie datorit constrngerilor fizice;
cavitatea bucal integr;
nu prezint leziuni pe tegument;
prul, unghiile ngrijite.
9. Nevoia de a evita pericolele
mobilitate redus;
la locul de munc nu prezint risc de accident;
orientare temporo-spaial;
durere: tulburri senzoriale
conceptul de sine nu este alterat.
10. Nevoia de a comunica
comunicare verbal fr dificultate n exprimare;
limba vorbit - romn;
comunic ineficient cu personalul medical.
11. Nevoia de a practica religia
religia ortodox

particip la slujbe religioase;

citete cri religioase.
12. Nevoia de a fi util
nealterarea conceptului de sine;
particip la ngrijiri;
prezint capacitatea de a lua decizii;
pacienta este mulumit de ceea ce a realizat n via.
13. Nevoia de a se recrea
n timpul liber citete ziare, reviste, cri;
dezleag integrame;
se plimb n aer liber.
14. Nevoia de a nva
pacienta se informeaz permanent despre starea de boal actual;
pacienta pune ntrebri despre complicaiile bolii;
nu necesit educaia sanitar.
Plan de ngrijire
I. Nevoi alterate
a) Nevoia de a elimina
b) Nevoia de a se mica
c) Nevoia de a dormi
d) Nevoia de a mnca
e) Nevoia de a menine tegumentele curate i integre
f) Nevoia de a comunica
g) Nevoia de a avea o bun respiraie i circulaie
II. Analiza i interpretarea datelor
a) Metroragie din cauza avortului incomplet
b) Imposibilitatea de a se mica legat de pierderile de snge. Disconfort legat de
durere.
c) Alterarea somnului legat de durere
d) Deshidratarea din cauza pierderilor de snge. Alimentaie inadecvat legat de
greuri i vrsturi
e) Deficit n autongrijiri din cauza durerii abdominale;
f) Alterarea comunicrii din cauza spitalizrii;
g) Alterarea potenial a funciilor respiratorii i circulatorii legat de starea general

alterat.
III. Obiective
Pacienta s nu mai prezinte metroragie;
Pacienta s aib o mobilitate corespunztoare n urmtoarele 48 ore;
Pacienta s nu mai prezinte durere;
Pacienta s prezinte un somn linitit;
Pacienta s aib un aport nutriional corespunztor;
Pacienta s fie capabil s-i satisfac nevoia de igien singur;Pacienta s comunice
cu personalul medical;
Pacienta s prezinte funciile vitale n limite normale.
IV. Intervenii
Interventii autonome
Am condus pacienta n salon, am instalat-o n pat;
Am explicat pacientei necesitatea internrii n spital;
Am asigurat un climat corespunztor, am aerisit salonul
Am efectuat toaleta bolnavei n sala de tratament cu ap cldu i spun;
Am discutat cu pacienta despre evoluia i prognosticul bolii;
Am asigurat bolnavei un mediu ambiant plcut
Am msurat funciile vitale;tensiunea arterial 110/60 mm Hg;puls 80 bti/minut;
respiraie 18 respiraii/minut;temperatura 36,5C.
Interventii delegate
Am administrat la indicaia medicului un amestec litic format din: Scobutil fiole III;
Papaverin fiole III; Lizadon 1 tablet de 3 ori/zi.
Am administrat la indicaia medicului Algocalmin 2 tablete/zi;
Am administrat la indicaia medicului Diazepam 1 tablet/zi;
Am administrat la indicaia medicului soluii perfuzabile compuse din:
ser fiziologic - 500 ml; glucoza 10%-500 ml; vitamina C-fiole II;vitamina B-i-fiole II;
vitamina B6-fiole II;calciu glucoric - fiole I;penicilin 1.000.000 n
Am administrat la indicaia medicului: Ergomet fiole II.
V. Evaluare
Stare general medie, subfebril, pacienta prezint semne de deshidratare i
metroragie funciile vitale sunt n limite normale, somn agitat i imposibilitate i micare.