Captulo

Nutricin parenteral
PILAR GOMIS MUOZ
MARA DE LOS NGELES VALERO ZANUY

Objetivos

n Obtener una visin general del proceso de prescripcin y preparacin de una mezcla
para nutricin parenteral.
n Revisar los requerimientos de los nutrientes que componen la nutricin parenteral.

n Conocer cundo est indicada la nutricin parenteral, las vas de administracin

utilizadas y las posibles complicaciones de esta tcnica.
n Profundizar en los componentes de las mezclas de nutricin parenteral, sus distintos
tipos, caractersticas y presentaciones comerciales.
n Identificar los distintos problemas relacionados con la preparacin de las mezclas
de nutricin parenteral y la manera de evitarlos.
n Entender la importancia de las dietas protocolizadas en una correcta prescripcin
y elaboracin de la nutricin parenteral.
n Conocer las medidas de control y seguimiento necesarias en un paciente sometido
a nutricin parenteral.
n Comprender la trascendencia de una adecuada administracin para evitar
complicaciones.

Contenido
n INTRODUCCIN
n INDICACIONES DE LA NUTRICIN
PARENTERAL

n VAS DE ADMINISTRACIN
n Va perifrica
n Va central

n REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Y COMPONENTES DE LA NUTRICIN
PARENTERAL
n Energa
n Agua
n Aminocidos
Requerimientos
Tipos de soluciones de aminocidos

n Hidratos de carbono
Requerimientos
Tipos de hidratos de carbono

n Lpidos
Requerimientos
Tipos de lpidos
Comparacin entre tipos de lpidos

n Electrlitos
n Vitaminas
n Oligoelementos
Requerimientos
Preparados de oligoelementos

n Otros aditivos
Carnitina
Frmacos

n Contaminantes

n TIPOS DE DIETAS
n Dietas estndar o protocolizadas
n Dietas individualizadas

n MONITORIZACIN Y COMPLICACIONES
DE LA NUTRICIN PARENTERAL
n Controles clnicos y analticos
Controles clnicos
Controles analticos

n Complicaciones de la nutricin parenteral

Complicaciones mecnicas
Complicaciones infecciosas
Complicaciones metablicas

n PREPARACIN DE LA NUTRICIN
PARENTERAL
n Esterilidad y ausencia de pirgenos
Esterilidad
Pirgenos

n Estabilidad de la emulsin lipdica

n Precipitados
Precipitacin calcio-fosfato
Otros precipitados

n Partculas en suspensin
n Procesos de peroxidacin
n Degradacin de vitaminas

n ADMINISTRACIN
n Tcnicas aspticas para el cuidado del catter
n Forma de administracin
n Compatibilidad de medicamentos en Y con la
nutricin parenteral

n Fotoproteccin
n Uso de filtros

n BIBLIOGRAFA
n RESUMEN
n SITIOS WEB DE INTERS

Nutricin parenteral

n INTRODUCCIN
La nutricin parenteral es la tcnica de alimentacin que
permite aportar nutrientes directamente al torrente circulatorio, en pacientes que son incapaces de alcanzar los requerimientos nutricionales por va enteral, o en los cuales
no se puede utilizar con seguridad el tracto gastrointestinal.
Las primeras infusiones de nutrientes por va intravenosa
datan de la dcada de 1930. Desde entonces, la investigacin y la comercializacin de nuevos productos, la centralizacin de la elaboracin de las unidades nutrientes en los
servicios de farmacia de los hospitales o en las empresas
farmacuticas, y la especializacin de los profesionales en
este campo han mejorado considerablemente su perfil de
seguridad.
La nutricin parenteral aporta simultneamente macronutrientes (aminocidos, hidratos de carbono y lpidos), que
constituyen el aporte calrico y proteico, y micronutrientes
(electrlitos, vitaminas y oligoelementos), que complementan la dieta, evitando el desarrollo de dficit. Como se
ver en este captulo, la nutricin parenteral no est exenta
de riesgos, por lo que tanto su prescripcin como su preparacin y administracin deben estar a cargo de personal capacitado y entrenado. La forma ms eficaz de hacerlo es
mediante los equipos de nutricin multidisciplinarios especializados.
Los equipos multidisciplinarios de soporte nutricional
tienen el objetivo de garantizar un soporte nutricional seguro y coste-efectivo a todos los pacientes dependientes
del hospital. Estos equipos formados por mdicos, farmacuticos, enfermeros, etc., son los encargados de identificar
y valorar a los pacientes con riesgo nutricional, proporcionar
a cada uno de ellos un soporte nutricional y un seguimiento
clnico adecuados, y elaborar protocolos relacionados con
nutricin artificial. Si no existe un equipo de estas caractersticas en el hospital, es importante que haya una comisin
de nutricin que elabore los protocolos que sienten las
bases para la identificacin y el seguimiento de los pacientes con nutricin artificial. Estos protocolos no slo
deben abarcar la prescripcin de nutricin parenteral, sino
tambin temas como el manejo de catteres, la administracin de medicamentos con nutricin parenteral o enteral,
etc. Estas comisiones y/o equipos de nutricin tambin
toman parte en la inclusin y la exclusin en el hospital del
formulario de productos de nutricin.
Este captulo pretende ser un primer acercamiento a la
nutricin parenteral en sus aspectos tanto clnicos como
farmacuticos, centrndose especialmente en las caractersticas de los componentes de la nutricin parenteral y sus
problemas de estabilidad y compatibilidad. Se profundizar
en los distintos tipos de soluciones de macronutrientes y
micronutrientes, en sus diferencias, y en la disponibilidad
de presentaciones comerciales en Espaa.
Los captulos 8 y 9 del tomo IV estudian la nutricin parenteral en pacientes peditricos y domiciliarios, respectivamente. Los captulos 3 y 4 del tomo III versan, respectivamente, sobre la valoracin nutricional y el anlisis de la

CAPTULO

composicin corporal, temas importantes en la prescripcin

de la nutricin parenteral. Por ltimo, en el captulo 15 del
tomo IV se revisan exhaustivamente las interacciones entre
frmacos y nutrientes.

n INDICACIONES DE LA NUTRICIN
PARENTERAL
La nutricin parenteral est indicada en pacientes que
no pueden alcanzar los requerimientos nutricionales por va
oral o enteral, bien porque su aparato digestivo no es capaz
de realizar una digestin y absorcin de nutrientes con normalidad, bien porque es necesario mantener el tubo digestivo en reposo. La va enteral es siempre la va de eleccin,
por ser ms fisiolgica, mantener la integridad de la mucosa
intestinal, tener menor riesgo de infecciones y suponer
menor coste. La nutricin parenteral est indicada cuando
la va enteral no se pueda usar de una forma segura. Cuando
la tolerancia por va enteral es limitada o las necesidades
nutricionales del paciente son elevadas se puede utilizar
una nutricin mixta: nutricin parenteral y nutricin enteral
simultneamente.
El tiempo que se debe esperar para iniciar nutricin parenteral es un tema controvertido. La mayora de los pacientes son capaces de comer en 6-8 das y es improbable
que en este poco tiempo se beneficien de nutricin parenteral, incluso si estn desnutridos. S est demostrado que los
enfermos ingresados en el hospital que no reciben soporte
nutricional durante un perodo de 7-14 das tienen peor evolucin clnica, mayor estancia hospitalaria, y suponen un
gasto sanitario mayor. Por lo tanto, se recomienda iniciar nutricin parenteral si no existe posibilidad de acceso oral/enteral, en aquellos pacientes que llevan 7-14 das en ayuno (o
que se prev que pasarn ese nmero de das de ayuno).
En la tabla 7-1 se sealan las indicaciones ms comunes
de nutricin parenteral en el paciente adulto. Algunas de
ellas, como la pancreatitis aguda y las fstulas, son susceptibles tambin de nutricin enteral. A pesar de las ventajas
descritas de la nutricin enteral, no hay suficientes estudios
controlados que comparen ambos tipos de nutricin artificial en la mayora de las enfermedades.
Otro aspecto controvertido es el momento ptimo para
iniciar soporte nutricional. Se recomienda empezar de forma
precoz en las primeras 24 horas despus de la agresin,
siempre que el enfermo presente estabilidad hemodinmica.
La nutricin parenteral perifrica est indicada en pacientes con desnutricin moderada, que requieren soporte
nutricional durante 10-14 das; en pacientes en los que
existe imposibilidad de conseguir un acceso venoso central,
y en situaciones en las que se use como complemento a
una dieta oral/enteral, si sta no cubre las necesidades nutricionales.
Los pacientes con insuficiencia renal en dilisis son un
colectivo con una alta prevalencia de malnutricin, que muchas veces toleran mal los suplementos enterales. Los enfermos renales desnutridos pueden beneficiarse de la administracin de una nutricin parenteral intradilisis. Este

TOMO

IV

NUTRICIN CLNICA

Tabla 7-1. Algunas indicaciones de la nutricin parenteral en el adulto

Absorcin
insuficiente

Necesidad de reposo
intestinal

Ciruga mayor de aparato digestivo

Reseccin intestinal masiva

Postoperatorio

Enfermedad inflamatoria intestinal descompensada

Enteritis por radiacin

Diarrea grave

Vmitos intratables

leo intestinal

Indicacin

Pancreatitis aguda grave

Fstulas digestivas altas

Obstruccin intestinal completa

Hemorragia digestiva alta

Pacientes crticos

Grandes quemados

tipo de nutricin parenteral consiste en una solucin muy

restringida de volumen y, por lo tanto, con pocas caloras, infundida durante la sesin de dilisis a travs del mismo acceso vascular.

n VAS DE ADMINISTRACIN
Aunque los trminos nutricin parenteral total y central, al igual que nutricin parenteral parcial y perifrica, se
usan indistintamente, la terminologa se refiere a la cantidad
de nutrientes administrados y al acceso vascular utilizado, respectivamente. As, la nutricin parenteral total identifica a
aquella solucin que es capaz de cubrir los requerimientos nutricionales del paciente, con independencia de que se administre a travs de una va venosa central o perifrica.

n Va perifrica

Aumento de
necesidades calricas

En este caso, los nutrientes se infunden al torrente circulatorio a travs de una va perifrica, generalmente colocada en un miembro superior. La osmolaridad final de la solucin, para ser administrada por esta va, debe ser inferior
a 900mOsm/l. Si la osmolaridad de la solucin supera este
valor, se pueden producir complicaciones locales como flebitis y trombosis.
La administracin de nutricin parenteral perifrica presenta dos problemas fundamentales. El primero consiste en
que el aporte total de los macronutrientes puede estar com-

prometido, para mantener osmolaridades bajas. En la mayora de los casos no se alcanzan las necesidades proteicocalricas del individuo y, por lo tanto, su uso slo est indicado en perodos cortos de tiempo. En segundo lugar, para
disminuir la osmolaridad de la solucin se requiere administrar volmenes elevados. En pacientes con disminucin
de la tolerancia hdrica, como los enfermos con insuficiencia
cardaca, heptica en descompensacin hidrpica o con insuficiencia renal, hay que administrar la nutricin parenteral
perifrica con precaucin. La administracin de nutricin
parenteral perifrica presenta la ventaja de la facilidad de
contar con un acceso venoso perifrico y de suponer un
coste menor.

n Va central
En este caso, la solucin se administra directamente a
una va central de alto flujo. Para ello, se puede utilizar un catter de corta duracin, introducido en vena cava superior
directamente a travs de vena yugular interna o subclavia o
a travs de un catter tipo Drum o epicutneo insertado
perifricamente por vena ceflica o baslica, o por va femoral, mediante un catter colocado en vena femoral.
Adems, se puede utilizar un catter permanente, o bien tunelizado tipo Hickman o en forma de reservorio subcutneo tipo port-a-cath. La eleccin de un tipo u otro de catter depender de la experiencia de cada hospital, de las
caractersticas del paciente y del tiempo que se prevea la
necesidad de nutricin parenteral. En relacin con la expe-

Nutricin parenteral

riencia del hospital, es importante recordar que el acceso

venoso central se debe abordar siempre con medidas estrictas de asepsia y por personal entrenado. En cuanto a las
caractersticas del paciente, la presencia de enfermedad
cervical o torcica extensa obliga a seleccionar especficamente el punto de insercin. Por ltimo, cuando se prevea
que la duracin de la nutricin parenteral va a ser inferior a
30 das, se deben utilizar catteres de corta duracin. En pacientes en domicilio, en los cuales la necesidad de este tipo
de soporte nutricional es superior a 30 das, se debe colocar
un catter tunelizado o un reservorio permanente.
Al acceder a venas de alto flujo se permite aportar soluciones de macronutrientes y micronutrientes de alta osmolaridad, que cubren la totalidad de las necesidades nutricionales del paciente, y esto permite reducir los aportes de
volumen de la solucin.
En la tabla 7-2 se muestra una relacin de los distintos
tipos de vas y sus caractersticas.

n REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Y COMPONENTES DE LA NUTRICIN
PARENTERAL
Los requerimientos nutricionales del nio y del adulto se
tratan con ms detalle en otros captulos del libro. Este captulo abordar, especficamente, los aspectos relacionados
con su administracin intravenosa. Como resumen, se seala que los requerimientos nutricionales dependen de las
caractersticas de cada individuo: peso, talla, edad, sexo, situacin nutricional, actividad fsica, tratamiento farmacolgico y situacin de estrs metablico. La cantidad de nutrientes est condicionada por la va de administracin. Las
necesidades establecidas para la dieta oral/enteral se basan
en las ingestas dietticas de referencia (dietary reference
intakes, DRI) establecidas por la Food and Nutrition Board

CAPTULO

(FNB) del Institute of Medicine (IOM) de Estados Unidos y

Canad. Las necesidades establecidas para la elaboracin
de la nutricin parenteral se basan en las recomendaciones
de la American Medical Association (AMA), revisadas en
2002 por la Food and Drug Administration (FDA).

n Energa
Las necesidades energticas, expresadas en kilocaloras
o kilojulios, son especficas de cada paciente. Dependen del
gasto energtico basal (GEB), del gasto por actividad y del
gasto por enfermedad. Para su clculo puede utilizarse diferentes mtodos. Las necesidades energticas pueden medirse mediante el uso de calorimetra, estimarse mediante
el peso corporal o calcularse mediante diferentes frmulas,
basadas en ecuaciones de regresin. La calorimetra es la
tcnica ms exacta para determinar el gasto energtico en
pacientes hospitalizados, en especial en los individuos sometidos a ventilacin mecnica o con obesidad mrbida.
Permite individualizar los requerimientos energticos de
acuerdo con la situacin real del enfermo. Sin embargo, esta
tcnica no est al alcance de todos los clnicos. Por ello, en
la prctica clnica habitual en muchos hospitales los requerimientos energticos se establecen de forma indirecta mediante la estimacin de caloras por peso o mediante el uso
de ecuaciones de regresin. Si se utiliza el mtodo de caloras por peso, las recomendaciones para pacientes adultos
oscilan entre 20 y 35kcal/kg (85-145kJ/kg). Otra forma indirecta de estimar las necesidades energticas consiste en
utilizar ecuaciones de regresin, que calculan el GEB. Una
vez obtenido el GEB, ste debe ser corregido por un factor
de estrs metablico. De todas las ecuaciones disponibles
para calcular el GEB, la ecuacin de Harris-Benedict contina siendo la ms utilizada en la prctica clnica.
Una vez que se conocen las necesidades calricas del
individuo, stas se deben repartir en los diferentes macro-

Tabla 7-2. Principales accesos vasculares en adultos

Acceso

Tipo

Vena de insercin

Indicacin

Insercin (personal)

Perifrica

Perifrica

Baslica Ceflica

NP < 7 das

Enfermera

Drum

Central
Insercin perifrica

Baslica

NP a corto plazo
Paciente hospitalizado

Enfermera

Percutneo

Central

Subclavia
Yugular

NP a corto plazo
Paciente hospitalizado

Mdico

Tunelizado

Central

Subclavia
Yugular

NP a largo plazo
nutricin parenteral domiciliaria

Mdico
Quirfano
Radiologa intervencionista

Reservorio

Central

Subclavia
Yugular

NP a largo plazo
NP domiciliaria

Mdico
Quirfano
Radiologa intervencionista

NP: nutricin parenteral.

TOMO

IV

NUTRICIN CLNICA

nutrientes. El valor energtico de cada macronutriente depende de su composicin qumica. Aproximadamente, las
protenas tienen un valor energtico de 4kcal/g; los glcidos, un valor de 4kcal/g, y los lpidos, de 9kcal/g.
Existe discrepancia con respecto a que los requerimientos calricos deban referirse a caloras no proteicas o
a caloras totales. Los aminocidos, adems de utilizarse
para la sntesis proteica, pueden ser una fuente de energa.
Esta razn y el hecho de que la mayora de las frmulas de
regresin utilizadas para el clculo de las necesidades energticas sobreestimen los requerimientos calricos hacen
ms til considerar en la prctica las caloras en su totalidad.

n Agua
Los requerimientos de agua del ser humano son muy variables y dependen del medio que lo rodea. En adultos son
aproximadamente 30-40ml/kg/da o 1-1,5ml de agua por
cada calora ingerida.
A la hora de calcular las necesidades hdricas del individuo enfermo, es necesario realizar un cuidadoso balance
hdrico, prestando especial atencin a las prdidas extraordinarias. Esto es especialmente importante en pacientes
con insuficiencia renal, cardaca o hepatopata con descompensacin hidrpica, en los que hay que ser muy cuidadosos
en el aporte de fluidos.
Las soluciones de aminocidos, glucosa y electrlitos y
las emulsiones lipdicas contienen cantidades variables de
agua. En el mercado existen soluciones, especialmente de
glucosa y aminocidos, con diferentes concentraciones. Su
uso permite modificar el volumen del preparado de nutricin parenteral, ajustndolo a las necesidades hdricas de
cada paciente. Adems, existen presentaciones de agua estril, que se pueden aadir al preparado para completar el
volumen prescrito. En la prctica clnica, se recomienda
ajustar el volumen de la solucin, mezclando soluciones de
glucosa de diferentes concentraciones; esto es ms conveniente que aadir agua estril, pues sta puede desestabilizar la emulsin lipdica.

n Aminocidos

Las protenas son uno de los constituyentes bsicos del

organismo. Soportan la estructura celular, son parte fundamental de los sistemas enzimticos, participan en sistemas
de transporte, en el mantenimiento del equilibrio cido-base
y pueden ser sustratos gluconeognicos. Como fuente proteica en nutricin parenteral se utilizan las soluciones estriles de aminocidos libres en su forma levo. Algunos aminocidos como la tirosina o la cistena se aportan en forma
de sus precursores: la N-acetil-L-tirosina y la N-acetil-L-cistena, respectivamente, para aumentar su solubilidad en
agua o disminuir su oxidacin. En otros casos, como glutamina y tirosina, se pueden administrar en forma de dipptidos, para mejorar su estabilidad y solubilidad.

En general, las soluciones de aminocidos comercializadas contienen los aminocidos tradicionalmente esenciales o indispensables y la mayora de los proteinognicos.
Aunque inicialmente slo ocho aminocidos se consideraron esenciales: leucina, isoleucina, valina, metionina, lisina, treonina, fenilalanina y triptfano, esta clasificacin ha
quedado obsoleta. Actualmente tambin otros aminocidos
se consideran esenciales o condicionalmente esenciales, en
funcin de la enfermedad de base o la edad del individuo.
As, la tirosina en cirrticos, la histidina en insuficiencia
renal, la glutamina en pacientes crticos y la taurina y la cistena en prematuros se consideran condicionalmente esenciales (cap. 14, Aminocidos semiesenciales y derivados de
aminocidos de inters nutricional, tomo I).
Las soluciones de aminocidos tambin incluyen aminocidos no esenciales en su composicin. No se conoce totalmente cul debe ser la composicin ideal de las soluciones de aminocidos en cada situacin clnica. Parece
razonable que contengan todos los aminocidos esenciales
y, tambin, los condicionalmente esenciales, al menos en
pacientes crticos y en neonatos.

Requerimientos
Las necesidades nitrogenadas son muy variables, dependen de la edad y del estado de salud. El objetivo es conseguir un balance nitrogenado neutro en individuos sanos y
un balance positivo durante el crecimiento, adolescencia,
embarazo y lactancia y en pacientes desnutridos o en situacin catablica.
Las necesidades proteicas en individuos sanos son de
0,8-1g/kg/da, lo que supone aproximadamente un 10-12%
del valor calrico total. Se recomienda que un 25-30% del
aporte calrico se administre como aminocidos esenciales
(186mg/kg/da). En el individuo enfermo las necesidades
proteicas varan en funcin del grado de estrs metablico:

Estrs leve: 1g/kg/da.

Estrs moderado: 1,3g/kg/da.
Estrs grave: 1,5g/kg/da.
Estrs muy grave: 2g/kg/da.

En pacientes con encefalopata heptica o con insuficiencia renal el aporte proteico debe estar restringido. En
estos casos, se recomienda aportar 0,8-1g/kg/da y 0,50,6g/kg/da, respectivamente (caps. 32, Nutricin en las enfermedades hepatobiliares, y 34, Nutricin en las enfermedades renales),
La cantidad de aminocidos que contiene una solucin
se puede expresar en gramos de nitrgeno (N) o en gramos
de aminocidos. La relacin entre gramos de N y gramos de
aminocidos depende del tipo de aminocidos que componen la solucin, ya que el contenido de nitrgeno por
unidad de peso de los distintos aminocidos es distinto.
Para su conversin se puede utilizar esta equivalencia aproximada:
1 g de N = 6,25g de aminocidos

Nutricin parenteral

Si se desea ser ms exacto, para conocer los gramos de

aminocidos que contiene una solucin se deben consultar
las concentraciones que el fabricante indica en el envase.
En general, se recomienda aportar 100-150kcal por cada
gramo de nitrgeno, en funcin del ndice de estrs metablico.

Tipos de soluciones de aminocidos

Existen distintas frmulas en el mercado con diferentes
concentraciones de aminocidos, volumen y composicin.
Cada una de ellas tienen unas indicaciones establecidas.

Soluciones de aminocidos estndar para

pacientes adultos
La Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin/Organizacin Mundial de la Salud
(FAO/OMS) ha publicado recomendaciones de aminocidos
en la dieta de individuos sanos por grupos de edad. Sin embargo, no es lo mismo la ingesta oral que la administracin
intravenosa de estas sustancias, ya que las protenas se metabolizan parcialmente en el intestino.
Las soluciones de aminocidos actuales estn generalmente diseadas siguiendo patrones de protenas de alto
valor biolgico como el huevo o mezclas patata y huevo. Incluyen todos los aminocidos esenciales y casi todos los
aminocidos proteicos en proporciones adecuadas. En el
patrn huevo el porcentaje de aminocidos esenciales es
del 43,4% y el de aminocidos de cadena ramificada es del
22,1%. Las soluciones de aminocidos estndar para nutricin parenteral contienen un 26-49% de aminocidos esenciales y un 16-24% de aminocidos de cadena ramificada.
A la hora de elegir una solucin de aminocidos, adems de
conocer estos aspectos, se debe valorar la relacin entre
aminocidos esenciales y no esenciales y la relacin metionina/cistena (normal 10:1; 22:1) y la cantidad de aminocidos condicionalmente esenciales: cistina, histidina, taurina, arginina y glutamina, que contiene la solucin.
En la tabla 7-3 se muestra la composicin de los preparados comerciales de aminocidos estndar en Espaa.

Soluciones peditricas de aminocidos

Estas soluciones intentan reproducir el aminograma
plasmtico de la sangre del cordn umbilical o la del nio alimentado con leche materna (cap. 8, Nutricin artificial en
el paciente peditrico). Incluyen todos los aminocidos
esenciales y los considerados condicionalmente esenciales
para nios, como taurina y cistena, que en las formulaciones estndar no estn presentes o lo estn en cantidades muy pequeas. La necesidad de estos aminocidos
en el nio depende de las caractersticas fisiolgicas especiales, especialmente del neonato prematuro. Los nios prematuros presentan sistemas enzimticos con cierta incapacidad para sintetizar taurina y cistena, a lo cual se asocia un
aumento de la excrecin por inmadurez renal. Se recomienda la inclusin de taurina en la mezcla de nutricin pa-

CAPTULO

renteral, a raz de observarse en nios con nutricin parenteral domiciliaria niveles plasmticos de taurina disminuidos
y electrorretinogramas anormales, que mejoraban despus
de suplementar la solucin con taurina. La inclusin de cistena se recomienda por sus propiedades antioxidantes. Actualmente existen soluciones comercializadas, que contienen taurina y cistena (tabla 7-4). Durante muchos aos,
al no disponer de soluciones de aminocidos con cistena,
se aadan viales de clorhidrato de cistena a las soluciones
de aminocidos peditricas deficitarias en el aminocido
(Trophamine). Estos viales disminuan el pH de la mezcla
nutritiva, pudiendo originar desestabilizacin de la emulsin
y acidosis metablica en el nio. Sin embargo, el aadir clorhidrato de cistena tena la ventaja de aumentar las cantidades mximas de fosfato inorgnico y calcio que podan
ser administradas en la nutricin parenteral.
El diseo de estas soluciones de aminocidos especiales
para pediatra se realiza generalmente pensando en el nio
prematuro. No se conoce hasta qu edad sera adecuado
su uso, por lo que en la mayora de los hospitales se utilizan
sistemticamente en los nios, independientemente de la
edad.

Soluciones de aminocidos
para encefalopata heptica
Los pacientes con encefalopata heptica tienen una tolerancia proteica limitada, debido a un aminograma plasmtico alterado. Presentan un aumento de aminocidos aromticos fenilalanina, tirosina y triptfano y de metionina,
y una disminucin de los niveles de aminocidos de cadena
ramificada: leucina, isoleucina y valina. Los aminocidos aromticos podran actuar en estos pacientes como falsos neurotransmisores e inducir o empeorar la encefalopata. Para
evitarlo, existen en el mercado soluciones con mayor concentracin de aminocidos de cadena ramificada y menor
concentracin de aromticos y metionina. El objetivo de
aportar estas soluciones es normalizar el perfil de aminocidos en sangre.
Aunque hacen falta ms estudios a largo plazo con este
tipo de soluciones, se recomienda su uso en pacientes con
encefalopata heptica, siempre y cuando se administren
con otras fuentes calricas como la glucosa, ya que mejoran
la recuperacin mental. Al tratarse de soluciones desequilibradas y de mayor coste, se deben emplear slo en pacientes con encefalopata heptica, que no responden a tratamiento farmacolgico y necesitan nutricin parenteral.

Soluciones de aminocidos intravenosas

enriquecidas en cistena, tirosina y serina
y con menor contenido de metionina,
fenilalanina y glicina
Los pacientes con politraumatismo o sometidos a intervencin quirrgica presentan un aumento del catabolismo
proteico con alteraciones del aminograma plasmtico. En
estas situaciones se ha descrito una disminucin de la capacidad de sntesis de algunos aminocidos, como cistena,

TOMO

IV

NUTRICIN CLNICA

Tabla 7-3. Soluciones de aminocidos estndar (g/100 g de aminocidos)

Vamin

Aminoplasmal

Aminoren
5 y 10 %

Aminoven
15 %

L-Isoleucina

4,94

5,10

5,00

3,46

6,00

5,0

L-Leucina

6,94

8,90

7,40

5,93

7,31

8,0

L-Lisina

5,72

5,60

6,60

5,82

7,5

L-Metionina

4,94

3,80

4,30

2,53

4,00

3,5

L-Fenilalanina

6,94

5,10

5,10

3,66

5,60

5,5

L-Treonina

4,94

4,10

4,40

5,73

4,20

4,5

L-Triptfano

1,65

1,80

2,00

1,06

1,80

1,8

L-Valina

6,47

4,80

6,20

3,66

5,80

7,0

Histidina

6,00

5,20

3,00

4,86

4,80

4,0

L-Cistena/cistina

0,49

0,50

L-Tirosina

0,20

1,23

0,40

2,66

0,40

0,35

L-Alanina

14,12

13,70

14,00

16,66

20,72

9,0

L-Arginina

9,88

9,20

12,00

13,33

11,50

10,0

L-Prolina

6,00

8,90

11,20

12,33

6,80

8,0

L-Serina

4,00

2,40

6,50

6,40

6,50

5,0

Glicina

6,94

7,90

11,00

16,66

cido L-asprtico

2,94

1,30

2,0

cido L-glutmico

4,94

4,60

8,7

Taurina

8,0

1,33

1,5
10,29

L-Ornitina

2,51

L-Asparragina

3,32

5-6,5

tirosina y serina, y acumulacin de sus precursores: metionina, fenilalanina y glicina. Para este tipo de pacientes se
han diseado estas soluciones enriquecidas con cistena, tirosina y serina, con un aporte suficiente de aminocidos de
cadena ramificada (tabla 7-5).

Soluciones enriquecidas en aminocidos

de cadena ramificada

Tauramin

0,5

cido aminoactico

Synthamin

Los pacientes crticos tienen un balance nitrogenado negativo. La agresin libera aminocidos de cadena ramificada
desde el msculo esqueltico. Se ha descrito que estos aminocidos modifican el recambio proteico, estimulando la
sntesis de protenas e inhibiendo la degradacin, y se uti-

lizan como sustrato energtico, va oxidacin y gluconeognesis.

Existen en el mercado soluciones de aminocidos, que
contienen 36-45% de aminocidos de cadena ramificada
(tabla 7-5). Su uso se ha recomendado para pacientes en situacin crtica. Sin embargo, los resultados de los estudios
con este tipo de soluciones son variables. Algunos autores
describen un aumento de la retencin de nitrgeno o disminucin de la mortalidad. Otros no encuentran diferencias
entre los resultados obtenidos con estas soluciones y las
estndar. Las discrepancias podran explicarse por dos motivos. En primer lugar, en algunos pacientes crticos est bloqueada la conversin de los aminocidos de cadena ramificada a glutamina, aminocido que sera el responsable de

Nutricin parenteral

Tabla 7-4. Aminocidos peditricos

(g/100 g de aminocidos)
Trophamine
L-Isoleucina
L-Leucina

8,2
14

Aminosteril
Infant
8,0
13

Primene
6,70
10,00

L-Lisina

8,16

8,51

11,00

L-Metionina

3,3

3,12

2,40

L-Fenilalanina

4,83

3,75

4,20

L-Treonina

4,17

4,4

3,70

L-Triptfano

2,01

2,00

L-Valina

7,83

7,60

L-Histidina

4,83

4,76

3,80

L-Cistena

0,23

0,52

1,90

L-Tirosina

2,28

L-Alanina

5,33

L-Arginina

12,2

4,2 (N-acetil)

0,45

9,3

8,00

7,5

8,40

L-Prolina

6,83

9,71

3,00

L-Serina

3,83

7,67

4,00

Glicina

3,66

4,15

4,00

L-Asprtico

3,16

6,00

L-Glutmico

10,00

Taurina

0,25

0,4

0,60

L-Ornitina

2,49

L-Asparragina

CAPTULO

se han superado con el desarrollo de dipptidos intravenosos. stos poseen un aclaramiento rpido, por lo que no
se acumulan en tejidos. Actualmente en el mercado existen
dos tipos de dipptidos de glutamina: glutamina-alanina y
glutamina-glicina, con dos formas de presentacin diferentes: como aditivo, conteniendo exclusivamente el dipptido, y como solucin de aminocidos completa (tabla 7-5).
Aunque en la prctica ambos dipptidos se consideran similares, la glicina, aminocido considerado inerte y utilizado
como una forma barata para aumentar el contenido de nitrgeno de las soluciones, se ha utilizado como aminocido
de control en numerosos estudios. Se ha visto que cuando
se administra en grandes cantidades tiene acciones inmunorreguladoras, antitrombticas, citoprotectoras y antimitticas. Es, por lo tanto, importante tener en cuenta estas
propiedades de la glicina, ya que los resultados de los estudios con dipptido de glicina-glutamina pueden verse influidos por el aporte de este aminocido.

Soluciones de aminocidos para insuficiencia renal

Contienen aminocidos esenciales e histidina, aminocido
condicionalmente esencial en pacientes con insuficiencia
renal (tabla 7-6). El objetivo del diseo de este tipo de soluciones consiste en minimizar el aporte de nitrgeno en pacientes con insuficiencia renal, aportando nicamente los aminocidos necesarios. Sin embargo, estas ventajas tericas no
han sido confirmadas en la clnica. Por el contrario, una administracin continuada durante ms de 2-3 semanas puede
desencadenar hiperamoniemia y encefalopata metablica.
Adems, en los pacientes urmicos es necesario administrar
aminocidos considerados no esenciales, como arginina y ornitina, para la destoxificacin del amonio, va el ciclo de la urea.
A pesar de estas ventajas tericas, en la prctica clnica
las soluciones de aminocidos que se utilizan en pacientes
con insuficiencia renal son las soluciones de aminocidos
estndar, ajustando el aporte total de aminocidos a 0,60,8g/kg/da en insuficiencia renal aguda y a 1,2-1,3g/kg/da
en pacientes en dilisis.

n Hidratos de carbono
los efectos beneficiosos. En segundo lugar, los estudios utilizan soluciones con diferentes aminocidos o diferentes
concentraciones de los mismos aminocidos, lo que tambin puede influir en la diferencia de los resultados.

Soluciones enriquecidas en glutamina

La glutamina es esencial para muchas funciones fisiolgicas, como la sntesis de glutatin y de cidos nucleicos.
Adems, es una fuente de energa fundamental para las clulas inmunitarias, enterocitos y colonocitos. Tradicionalmente, las soluciones de aminocidos para nutricin parenteral no contenan glutamina por ser un aminocido no
esencial, poco soluble y poco estable en medio acuoso. Recientemente estos problemas de solubilidad y estabilidad

Los hidratos de carbono son la fuente de energa ms

rpidamente disponible del organismo. El glucgeno, polisacrido de reserva, se encuentra almacenado en el hgado
y en el msculo esqueltico. Adems, los hidratos de carbono forman parte de elementos estructurales como membranas celulares.
Los hidratos de carbono se consideran nutrientes no esenciales porque se pueden sintetizar a partir de protenas y de
grasa. Sin embargo, algunas clulas como las neuronas y los
hemates, dependen de la glucosa como fuente de energa.

Requerimientos
Los requerimientos de hidratos de carbono son similares
para individuos sanos y enfermos, aproximadamente 4-

TOMO

IV

NUTRICIN CLNICA

Tabla 7-5. Otras soluciones de aminocidos especiales (g/100 g de aminocidos)

Glamin

Dipeptiven

Aminoplasmal PO,

Freamine HBC

L-Isoleucina

4,18

4,8

1,13

L-Leucina

5,89

8,4

2,042

L-Lisina

6,71

7,4

0,613

L-Metionina

4,17

0,37

L-Fenilalanina

4,36

4,2

0,47

L-Treonina

4,18

4,8

0,29

L-Triptfano

1,41

0,13

L-Valina

5,44

6,4

1,31

L-Histidina

5,07

5,4

0,23

0,59 (N-acetil)

0,02

L-Cistena/cistina
L-Tirosina
L-Alanina

1,70 (dipptido)
11,94

1,75 (N-acetil)
41 (dipptido)

12,4

0,6

L-Arginina

8,43

8,6

0,86

L-Prolina

5,07

0,94

L-Serina

3,35

3,2

0,49

Glicina

8,36 (dipptido)

0,49

L-Asprtico

2,53

0,9

L-Glutmico

4,19

Aminoactico
L-Ornitina

1,8

L-Asparragina

0,89

Glutamina

14,92 (dipptido)

67,3 (dipptido)

5 g/kg/da. Es recomendable aportar un mnimo de 100150g de hidratos de carbono al da, para evitar la gluconeognesis a partir de aminocidos musculares. Es importante
tener en cuenta que existe una tasa mxima de oxidacin
de la glucosa. En adultos esta tasa supone aproximadamente 4-5mg/kg/min. Se deben evitar aportes superiores a
este valor, ya que se puede aumentar la lipognesis con depsito de grasa en hgado (hgado graso) y la produccin de
anhdrido carbnico, que contribuye al empeoramiento de
los pacientes con insuficiencia respiratoria.

Tipos de hidratos de carbono

10

Como fuente de hidratos de carbono en nutricin parenteral se utilizan soluciones estriles de monosacridos, fun-

damentalmente de D-glucosa, aunque tambin se han utilizado fructosa, xilitol, sorbitol y glicerol.

Glucosa
Es el monosacrido ms utilizado en nutricin parenteral
por ser el ms fisiolgico y barato. En el mercado existen soluciones de glucosa de distintas concentraciones, desde el 5%
al 70%. La concentracin de glucosa en la solucin de nutricin parenteral determina en gran medida la osmolaridad de
la solucin. Soluciones de glucosa mayores del 20% presentan
una osmolaridad superior a los 1.000mOsm/l y, por lo tanto,
pueden originar flebitis, si se administran por va perifrica.
La D-glucosa, tambin llamada dextrosa, se expresa generalmente como glucosa anhidra. Aporta 4kcal/g. Si la glu-

Nutricin parenteral

CAPTULO

Tabla 7-6. Soluciones de aminocidos para insuficiencia renal y heptica (g/100 g de aminocidos)
Aminosteril N-Hepa

Aminoplasmal Hepa

Nephrotect

Nephramine

Heptico

Heptico

Renal

Renal

Tipo
L-Isoleucina

13

L-Leucina

16,36

8,8

5,8

13,6

12,8

1,57

L-Lisina

8,6

7,51

12

0,96

L-Metionina

1,37

1,2

1,57

L-Fenilalanina

1,1

1,6

3,5

1,57

L-Treonina

5,5

4,6

8,2

0,7

L-Triptfano

0,87

1,5

0,357

12,62

10,6

8,7

0,96

L-Histidina

3,5

4,7

9,8

0,44

L-Cistena/cistina

0,65 (N-acetil)

1,35 (N-acetil)

0,54 (N-acetil)

0,02

0,5 (N-acetil)

0,6 (dipptido)

5,75

8,3

6,2

13,37

8,8

8,2

L-Prolina

7,12

7,1

L-Serina

3,12

3,7

7,6

L-Valina

L-Tirosina
L-Alanina
L-Arginina

Glicina

5,31 (dipptido)

L-Asprtico

2,5

L-Glutmico

5,7

Aminoactico

6,3

L-Ornitina

1,3

L-Asparragina

0,48

L-Mlico

cosa se expresa como glucosa monohidratada, su contenido calrico es de 3,4kcal/g.

Otros hidratos de carbono

El uso de polioles y trioles en nutricin parenteral puede
tener la ventaja de producir menos hiperglucemia en pacientes en situacin crtica, con enfermedad pancretica y
diabticos. Durante bastante tiempo se han utilizado mezclas de glucosa, fructosa, xilitol, sorbitol y glicerol. La ms
utilizada en Espaa fue la mezcla de glucosa, fructosa y xilitol. Su uso se basaba en la idea de disminuir el aporte de
cada uno de los hidratos de carbono, para disminuir sus

0,97

efectos adversos. En la actualidad, el aporte de fructosa y xilitol como alternativas a la glucosa sigue siendo objeto de
controversia. Por una parte, los estudios existentes sealan
la posible toxicidad de estas fuentes glucdicas alternativas,
fundamentalmente acidosis lctica e hiperbilirrubinemia.
Por otra parte, existe un porcentaje de personas con intolerancia congnita a la fructosa (fructosemia), que hay que
descartar. La infusin intravenosa de fructosa en estos pacientes da lugar a una reaccin grave, que puede comprometer su vida.
De igual forma, existe controversia con el uso de soluciones de sorbitol, ya que ste se transforma en el hgado en
fructosa, y estara contraindicado tambin en pacientes con

11

TOMO

IV

NUTRICIN CLNICA

fructosemia. La Agencia Espaola del Medicamento suspendi en 2002 la autorizacin de comercializacin de fructosa y sorbitol para uso intravenoso.
En la actualidad en Espaa slo existen algunas soluciones con glicerol, como hidrato de carbono distinto de la
glucosa. El glicerol es un alcohol terciario, que se encuentra
distribuido ampliamente en el organismo. Se obtiene de la
hidrlisis de los lpidos. Se degrada a nivel heptico y renal,
directamente a travs del ciclo de Krebs o, indirectamente,
se transforma en glucosa y glucgeno a travs de la va gluconeognica. La ventaja del uso de soluciones de glicerol
radica en la escasa respuesta insulnica tras su administracin. Aun as, se recomienda no superar una velocidad de infusin de 0,74g/kg/hora. Dosis superiores inducen hemlisis. Si se utilizan soluciones con glicerol, se debe tener en
cuenta que la mayora de las emulsiones lipdicas utilizadas
en nutricin parenteral aportan glicerol como componente
de los triglicridos o en forma libre como isotonizante.

n Lpidos

12

Los lpidos actan principalmente como reserva energtica. Aportan aproximadamente 9 kcal/g. Pero, adems,
tienen otras funciones importantes: son precursores de los
eicosanoides y forman parte de membranas celulares, enzimas y receptores. Su uso en nutricin parenteral presenta,
adems, la ventaja de disminuir la osmolaridad de la mezcla,
aporta cidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles y
modula la respuesta inmunitaria, en funcin de la composicin en cidos grasos.
Las emulsiones de lpidos para administracin intravenosa se comenzaron a utilizar hace casi 40 aos. La primera
emulsin segura y la ms utilizada durante mucho tiempo
ha sido la emulsin de aceite de soja con lecitina de huevo
como emulsificante. En la actualidad se dispone de diferentes emulsiones lipdicas, que presentan ventajas frente a
la frmula tradicional.
Para la formulacin de las emulsiones lipdicas se intenta
simular la forma en que los lpidos de la dieta llegan al torrente circulatorio desde el intestino. Las gotculas lipdicas
en estas emulsiones tienen un tamao similar al de los quilomicrones. Sin embargo, se diferencian en su composicin:
contienen ms fosfolpidos, menos colesterol, un patrn distinto de cidos grasos y no contienen apoprotenas. Para la
estabilizacin de la emulsin se utilizan emulgentes, como
la lecitina de huevo, isotonizantes, como el glicerol, y estabilizantes como el oleato sdico.
El ritmo de infusin de los lpidos influye en su tolerancia.
Se recomienda administrarlos durante largos perodos de
infusin, habitualmente durante 24 horas o durante 8-16
horas, si la emulsin de nutricin parenteral se infunde de
forma cclica, especialmente en pacientes domiciliarios. Se
puede administrar en Y con el resto de la solucin de nutricin parenteral o se puede administrar en la totalidad de
la solucin conjuntamente con el resto de los componente
de la nutricin parenteral. Esta ltima modalidad se denomina todo en uno (all in one). Tiene la ventaja de disminuir

la manipulacin del catter y, por lo tanto, el riesgo de infeccin, y de prevenir los procesos de peroxidacin y de degradacin de vitaminas.

Requerimientos
Los requerimientos de lpidos se han establecido en 11,5g/kg/da, de los cuales el 1-2% debe aportarse como
cido linoleico y el 0,5% como a-linolnico. La relacin glucosa/lpidos debe estar entre 70/30 y 50/50 del porcentaje
de caloras no proteicas.
La cantidad de lpidos administrada diariamente no debe
superar nunca los 2,5g/kg y, en muchos casos, especialmente en el paciente crtico, no estn recomendadas cantidades mayores a 1g/kg/da.
Algunos medicamentos con problemas de solubilidad en
medio acuoso pueden utilizar las emulsiones lipdicas como
vehculo. Uno de los ms empleados es el propofol, medicamento anestsico utilizado frecuentemente en las unidades
de cuidados intensivos para sedar a pacientes con ventilacin mecnica. Para no sobrepasar las recomendaciones de
lpidos administrados por va intravenosa, es necesario contabilizar los lpidos utilizados como vehculos en estos frmacos.

Tipos de lpidos
Con el objetivo de evitar dficit de cidos grasos esenciales, todas las emulsiones lipdicas incluyen en su composicin el cido linoleico y el cido a-linolnico, derivados del
aceite de soja. Adems, al utilizarse fosfolpidos como emulgente, todas las emulsiones grasas aportan fsforo, aproximadamente 15mmol/l. Tambin, aportan cantidades variables de vitamina K, en funcin del tipo de emulsin lipdica
y del lote.

Emulsiones de triglicridos de cadena larga

La longitud de la cadena de estos cidos grasos es de
16-18 tomos de carbono. Los triglicridos de cadena larga
(TCL) se obtienen del aceite de soja, crtamo o girasol. Las
emulsiones lipdicas de esta clase, comercializadas en Espaa, estn compuestas por aceite de soja. Las emulsiones
de aceite de soja fueron las primeras en comercializarse y,
por lo tanto, se dispone de mayor experiencia acerca de
ellas. Presentan la ventaja de tener un alto contenido en
cidos grasos esenciales, alrededor del 60%, por lo que es
muy conveniente cuando la indicacin de estos lpidos es
la prevencin de un posible dficit de estas sustancias. Sin
embargo, su uso tiene varios inconvenientes, derivados de
su alto contenido en cidos grasos omega-6 (n-6). Estos
cidos grasos incrementan la sntesis de prostaglandinas de
la serie 2 y, por lo tanto, la respuesta inflamatoria. Adems,
son ms inestables y se peroxidan con mayor facilidad. Para
mejorar la estabilidad de este tipo de emulsiones ricas en
TCL se utiliza el oleato sdico.
Existen diversas concentraciones comercializadas de
este tipo de emulsiones: 10, 20 y 30%. Cuando la relacin

Nutricin parenteral

fosfolpidos/triglicridos aumenta, se pueden formar partculas de aclaramiento lento. Por ello, es recomendable utilizar concentraciones 20%.

Mezcla fsica de triglicridos de cadena larga

y de cadena media al 50%
Estas mezclas contienen un 50% de TCL (como aceite de
soja) y un 50 % de triglicridos de cadena media (TCM),
como aceite de palma. La longitud de la cadena de los
cidos grasos TCM es de 6-10 tomos de carbono.
Los TCM presentan la ventaja de oxidarse ms rpidamente que los TCL, ya que no precisan de la carnitina para
su transporte al interior de la mitocondria. Cuando esta oxidacin es muy rpida, se produce un exceso de produccin
de cuerpos cetnicos. Por este motivo, est contraindicado
su uso en presencia de acidosis metablica, en especial en
pacientes con insuficiencia renal y en cetoacidosis diabtica. Adems de la ventaja de su velocidad de oxidacin, el
uso de emulsiones enriquecidas con TCM disminuye los procesos de peroxidacin y origina una respuesta inflamatoria
e inmunitaria neutra.

Emulsiones enriquecidas en cido oleico

Estn constituidas por un 80% de aceite de oliva y un
20% de aceite de soja. El aceite de oliva est formado mayoritariamente por cido oleico, un cido graso monoinsaturados n-9 de 18 tomos de carbono. Estas emulsiones
presentan una alta resistencia a la oxidacin, ya que el cido
oleico tiene un nico doble enlace.
Se ha descrito la desventaja terica de que el cido
oleico se elimina del plasma a una velocidad ms lenta que
los TCL a corto plazo. Sin embargo, no se observan diferencias en estudios a largo plazo. Estas emulsiones tienen la
ventaja de no modificar la respuesta inmunitaria y, al menos
si se administran por va oral, presentan propiedades beneficiosas en la regulacin del colesterol y en la enfermedad
cardiovascular.

Emulsiones de lpidos estructurados

Los lpidos estructurados son triglicridos producidos
por hidrlisis de aceite de coco y soja, posteriormente reesterificados, lo que permite que haya cidos grasos de cadena larga y corta en una misma molcula. Las proporciones
de TCM y TCL son distintas de las de las mezclas fsicas de
TCM/TCL, porque aunque la proporcin molar de los dos
tipos de cidos grasos es la misma, en peso aportan un 36%
de cidos grasos de cadena media y un 64 % de cidos
grasos de cadena larga. Su comportamiento tambin difiere
del de la mezcla fsica, porque los cidos grasos de cadena
larga reducen la velocidad de liberacin de los de cadena
corta, disminuyendo la produccin de cuerpos cetnicos.
Actualmente slo se encuentran disponibles en preparados
de nutricin parenteral multicompartimentales.

CAPTULO

Emulsiones enriquecidas con cidos grasos

omega-3
Son ricas en cidos grasos de cadena larga n-3 de 20-22
tomos de carbono y con 5 dobles enlaces (cidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico). Estos cidos grasos se
oxidan con facilidad, por lo que hay que enriquecer la
mezcla con antioxidantes. La base terica del diseo de este
tipo de emulsiones es la disminucin de la concentracin
de eicosanoides, derivados del cido araquidnico (con acciones proinflamatorias), y en el aumento del contenido en
eicosanoides de la serie 3. Aunque se dispone de poca experiencia en parmetros de eficacia clnica tras su infusin
por va intravenosa, administradas por va oral en la dieta
han demostrado una disminucin del riesgo de arritmias y
muerte sbita.

Comparacin entre tipos de lpidos

Como se ha sealado anteriormente, existen diferencias
entre los distintos tipos de emulsiones. Las emulsiones a
base de TCL tienen la ventaja de muchos aos de experiencia, tanto en adultos como en pediatra. Sin embargo,
las nuevas emulsiones lipdicas presentan diferentes ventajas, con un buen perfil de seguridad. Desde un punto de
vista farmacutico, las emulsiones lipdicas a base de TCL
son ms inestables que las de aceite de oliva, las mezclas fsicas o qumicas de TCM/TCL o las que contienen n-3.
Adems, la peroxidacin lipdica es proporcional al contenido de cidos grasos poliinsaturados, por lo que las emulsiones lipdicas a base de TCL generan mayor nmero de
perxidos que las mezclas fsicas o qumicas de TCM/TCL o
las emulsiones enriquecidas con aceite de oliva. Desde un
punto de vista clnico, algunos autores han observado una
incidencia menor de complicaciones hepticas, una mejor
respuesta inmunitaria y un mejor balance nitrogenados con
el uso de mezclas de TCM/TCL, en comparacin con TCL.
Adems, en las emulsiones enriquecidas con aceite de oliva
y en las que utilizan aceite de pescado se observa un efecto
neutro o modular del sistema inmunitario, respectivamente.
En la actualidad no estn bien establecidas las indicaciones del uso de cada una de las emulsiones lipdicas comercializadas. Se necesitan ms estudios que valoren parmetros clnicos importantes, como morbilidad, mortalidad
y estancia hospitalaria.
En la tabla 7-7 se describen las diferencias en la composicin de las emulsiones lipdicas comercializadas en Espaa.

n Electrlitos
Los electrlitos tienen un papel fundamental en la regulacin de muchos procesos fisiolgicos.
Los requerimientos basales de electrlitos por va parenteral en adultos son 1-2mEq/kg/da de sodio y potasio,
10-15mEq/da de calcio, 8-20 mEq/da de magnesio, 20-40
mmol/da de fosfato y las cantidades de cloro y acetato necesarias para mantener el equilibrio cido-base.

13

TOMO

IV

NUTRICIN CLNICA

Tabla 7-7. Emulsiones lipdicas comercializadas (por 1.000 ml)

Intralipid/Soyacal
(20 %)

Lipofundina
MCT/LCT (20 %)

Clinoleic
(20 %)

SMOF (20 %)

Lipoplus
(20 %)

Aceite de soja (g)

200

100

40

60

80

Aceite de oliva (g)

160

50

Aceite de pescado (g)

30

20

Triglicridos de cadena media (g)

100

60

100

Lecitina (g)

12

12

12

12

12

Glicerina (g)

22,5

25

22,5

25

25

Oleato sdico (g)

0,3

0,3

0,3

0,3

a-Tocoferol (mg/l)

17-23

> 200

30

200

190 30

cido linoleico (%)

54

26

17,5

2,4

21,9

cido oleico (%)

26

13

63

27,8

11,4

cido palmtico (%)

4,5

9,2

6,1

Linolnico (%)

2,5

18,7

21,9

mOsm/kg

315

380

270

380

410

pH

7,5-8,5

7-8

6,5-8,5

kcal/g

10

9,6

10

10

9,55

Fosfato (mmol)

15

14,5

15

15

14,5

LCT: long-chain triglycerides (triglicridos de cadena larga); MCT: medium-chain triglycerides (triglicridos de cadena media).

Las necesidades de electrlitos de un paciente dependen de las prdidas que se puedan producir a travs
de sondas, ostomas, fstulas, diarrea y diuresis abundante
y de que exista dficit previo. Segn el tipo de prdida, la
concentracin de los electrlitos es diferente. A la hora de
reponer las prdidas, es importante tener en cuenta el volumen total de lquido perdido y su composicin. Adems, situaciones como la insuficiencia renal y heptica o el tratamiento con ciertos frmacos pueden producir alteracin en
los niveles plasmticos de los electrlitos. Existen en Espaa
preparados de electrlitos aislados (tabla 7-8) y preparados
de multielectrlitos, que contienen los requerimientos basales de un adulto medio (tabla 7-9). Estos ltimos facilitan
en gran medida la elaboracin de la solucin de nutricin
parenteral.

n Vitaminas

14

Las vitaminas son compuestos esenciales, ya que el organismo humano es incapaz de sintetizarlas. Sirven de cofactores enzimticos de una gran variedad de procesos qumicos.
Su dficit da lugar a diversas manifestaciones clnicas.

Las vitaminas se dividen en hidrosolubles y liposolubles.

Dentro de las hidrosolubles se incluyen las vitaminas del

Tabla 7-8. Requerimientos en adultos y algunas

presentaciones comerciales de electrlitos
Electrlito

Requerimientos
diarios

Sodio

1-2 mEq/kg

Cloruro sdico 1 M, 10 %, 20 %
Acetato sdico 1 M

Potasio

1-2 mEq/kg

Cloruro potsico 1 M y 2 M
Acetato potsico 1 M

Calcio

10-15 mEq

Cloruro clcico 10 %
Glucobionato clcico 10 %

Magnesio

8-20 mEq

Sulfato magnsico 10 %

Fosfato

20-40 mmol

Fosfato monosdico 1 M,
monopotsico 1 M, disdico,
dipotsico
Glicerofosfato sdico

Presentaciones comerciales

Nutricin parenteral

CAPTULO

Tabla 7-9. Soluciones polielectrolticas

Solucin polielectroltica
para nutricin parenteral
(BBraun)

Hyperlite (BBraun)

Solucin polielectroltica
sin potasio (BBraun)

Volumen (ml)

75

50

50

Sodio (mEq)

75

40

40

Potasio (mEq)

60

60

Calcio (mEq)

15

Magnesio (mEq)

15

10

Cloruro (mEq)

90

60

Acetato (mEq)

75

45

9,2

9,2
10

45

mendaciones de la NAG-AMA son de 1975 y las de la FDA,

si bien publicadas en el ao 2000, se basan en unas recomendaciones de 1985. Estos datos revelan la falta de investigacin en este campo en los ltimos aos. Si se comparan
ambas recomendaciones, las de la FDA suponen mayores
requerimientos de vitamina B1, B6 y C, y aaden la vitamina

grupo B, vitamina C, cido flico y biotina. Dentro de las vitaminas liposolubles se incluyen las vitaminas A, D, E y K.
En la tabla 7-10 se pueden ver las recomendaciones
norteamericanas del Nutritional Advisory Group (NAG) de la
AMA y de la FDA, que son las que ms peso tienen internacionalmente. Aunque estn actualmente en vigor, las reco-

Tabla 7-10. Soluciones de vitaminas

Recomendaciones
Vitaminas
NAG-AMA

FDA

Volumen (ml)
Tiamina (mg)

Soluvit +
Vitalipid
Adultos

Soluvit +
Vitalipid
Infantil

Infuvite
Pediatric

Cernevit

10 + 10

10 + 10

4+1

2,5

2,5

1,2

3,5

Riboflavina (mg)

3,6

3,6

3,6

3,6

1,4

4,1

Nicotinamida (mg)

40

40

40

40

17

46

cido pantotnico (mg)

15

15

15

15

17,3

Piridoxina (mg)

4,5

Cianocobalamina (mg)

Biotina (mg)

60

60

60

60

20

69

cido flico (mg)

400

600

400

400

140

414

cido ascrbico (mg)

100

200

100

100

80

125

3.300

3.300

3.300

2.300

2.300

3.500

Ergocalciferol (UI)

200

200

200

400

400

220

Tocoferol (mg)

10

10

9,1

6,4

10,2

0,15

0,15

0,2

0,2

Retinol (UI)

Fitomenadiona (mg)

FDA: Food and Drug Administration; NAG-AMA: Nutritional Advisory Group de la American Medical Association.

15

TOMO

IV

NUTRICIN CLNICA

Enteral Nutrition (ASPEN). Estas ltimas presentan varias novedades. Por un lado, incorporan el selenio, oligoelemento
con importante papel antioxidante y del que se ha descrito niveles bajos en pacientes con nutricin parenteral a largo
plazo. Adems, disminuyen las necesidades de manganeso,
del que se ha descrito acumulacin en ganglios basales en
pacientes con nutricin parenteral a largo plazo, originando
un cuadro neurolgico similar al Parkinson. Por ltimo, disminuyen las necesidades de cobre, que por su eliminacin por
va biliar puede acumularse en pacientes con colestasis.

K, que hasta ese momento no se inclua de forma sistemtica en las soluciones de nutricin parenteral de adultos.
En Espaa actualmente hay un nmero muy limitado de
soluciones de multivitaminas, cuya composicin se puede ver
en la tabla 7-10. Algunos multivitamnicos llevan separadas
las vitaminas liposolubles. Adems, existen presentaciones
intravenosas de algunas vitaminas aisladas, como las vitaminas C y D, la piridoxina y el cido pantotnico. En Espaa no
existe la posibilidad, como en otros pases, de disponer de
presentaciones de cada una de las vitaminas de forma aislada. Por este motivo, es muy difcil individualizar los aportes
de las vitaminas, segn la enfermedad del paciente.

Preparados de oligoelementos
En Espaa existen varias preparaciones que incluyen las
recomendaciones de la AMA de los distintos oligoelementos,
tanto para adultos (tabla 7-11) como para nios. Adems,
muchos de estos preparados tambin incorporan yodo, molibdeno, flor y cobalto, aunque no se haya documentado dficit en pacientes adultos con nutricin parenteral a largo
plazo. La ausencia de dficit de estos oligoelementos esenciales puede deberse a que la nutricin parenteral aporta
estas sustancias como contaminantes de las soluciones.
Al igual que ocurre con las vitaminas, no existen en el
mercado preparados de oligoelementos aislados; nicamente se dispone de preparados de cinc y de hierro. Por lo
tanto, no es posible individualizar la prescripcin de cada
oligoelemento. La necesidad de individualizar los aportes se
podra plantear en pacientes con deficiencias previas de
algn elemento o en presencia de insuficiencia renal o heptica, situaciones en las que se puede acumular o eliminar
en exceso alguno de ellos.

n Oligoelementos
Los oligoelementos o elementos traza son micronutrientes que se encuentran en el organismo en muy pequeas cantidades. Se consideran oligoelementos esenciales los siguientes: cobre (Cu), cobalto (Co), cromo (Cr),
hierro (Fe), yodo (I), manganeso (Mn), molibdeno (Mo), nquel (Ni), selenio (Se) y cinc (Zn). Realizan funciones fisiolgicas muy importantes, ya que son cofactores de numerosas enzimas. Su carencia puede inducir anormalidades
funcionales y estructurales, que se resuelven con la adicin
del elemento deficitario.

Requerimientos
En la tabla 7-11 se resumen las recomendaciones para
adultos de la AMA y de la American Society for Parenteral and

Tabla 7-11. Soluciones de oligoelementos

AMA

ASPEN

Contenido vial (ml)

Selenio (mg)

20-60

OligoPlus
(Braun)

Grifols

Addamel

10

10

10

40

24

60

31,58

70

Molibdeno (mg)

10

19,19

25

Hierro (mg)

2.000

1.117

1.000

Cinc (mg)

2,5-4

2,5-5

3,3

6,5

10

Manganeso (mg)

150-800

60-100

550

300

274,7

200

Cobre (mg)

500-1.500

300-500

760

1.000

1.271

480

Cromo (mg)

10-15

10-15

10

11,8

10,4

15

950

1.450

Flor (mg)

570

Cobalto (mg)
Yodo (mg)
16

Decan

1,47
127

120

AMA: American Medical Association; ASPEN: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition.

126,9

1,52

Nutricin parenteral

Aunque histricamente, por problemas de estabilidad

con los lpidos y por algunos casos de hipersensibilidad, algunas soluciones de multioligoelementos no contenan
hierro, en la actualidad todas las nuevas soluciones lo incorporan en su composicin.

n Otros aditivos
Existen otros compuestos, como la carnitina o los nucletidos, de los que actualmente no existe una evidencia clara
para su inclusin, pero que seguramente en el futuro se introduzcan de forma sistemtica en las soluciones de nutricin parenteral. De los nucletidos o nuclesidos slo hay
algunos estudios que sugieren que su adicin podra ser beneficiosa, y todava no hay preparados comerciales para su
adicin a los preparados de nutricin parenteral.

Carnitina
La carnitina no se considera un nutriente esencial en el
adulto sano, porque el organismo puede sintetizarla a partir
de lisina y metionina. Sin embargo, se podra catalogar
como condicionalmente esencial, ya que existen situaciones en las que su absorcin, metabolismo o sntesis
pueden ser inadecuados (cap. 14, Aminocidos semiesenciales y derivados de aminocidos de inters nutricional,
tomo I). Se han detectado niveles plasmticos y tisulares
menores que los normales en pacientes con nutricin parenteral a largo plazo sin carnitina, como es el caso de la
mayora de los individuos con nutricin parenteral domiciliaria. Los pacientes peditricos, especialmente recin nacidos pretrmino, tienen mayor probabilidad de dficit de
carnitina porque la sntesis est disminuida por su inmadurez enzimtica. Se ha descrito dficit en pacientes peditricos, que revierte al complementar la nutricin parenteral con carnitina. La leche materna y las frmulas
infantiles contienen este compuesto. Adems, la carnitina
es bastante inocua y parece estable en nutricin parenteral, por lo que sera recomendable su inclusin en nutricin parenteral peditrica y domiciliaria. Sin embargo, hasta
el momento no hay certeza de que la complementacin de
la nutricin parenteral con carnitina conlleve una mejor
evolucin del paciente. La principal funcin de la carnitina
es permitir el paso de los triglicridos de cadena larga a la
mitocondria para su posterior oxidacin. No hay evidencia,
a la luz de los pocos estudios existentes, de que el suplemento de la nutricin parenteral con carnitina mejore la utilizacin lipdica, la cetognesis o la ganancia de peso. De
todos modos, se necesitan ms estudios bien diseados
para asegurar que su adicin no reporta beneficios y para
definir la dosis diaria ms adecuada, tanto en nios como
en pacientes con nutricin parenteral a largo plazo.

Frmacos
Los pacientes con nutricin parenteral necesitan habitualmente la administracin concomitante de frmacos. La

CAPTULO

adicin de medicamentos a la nutricin debera evitarse, en

la medida de lo posible. Sin embargo, existen casos en los
que puede ser de gran utilidad, por ejemplo, pacientes con
edema agudo de pulmn o insuficiencia renal en los que el
volumen de lquido administrado debe limitarse al mximo,
pacientes con limitacin de accesos venosos o pacientes
con nutricin parenteral domiciliaria, en los que es muy importante que la administracin sea lo ms sencilla posible,
para evitar manipulacin y, por lo tanto, posibilidad de contaminacin. Si se quiere administrar un frmaco con la nutricin parenteral, es necesario que ste no se degrade, que
la emulsin lipdica sea estable en presencia del frmaco y
que la administracin del frmaco en infusin continua durante el tiempo que dura la nutricin parenteral sea la adecuada desde el punto de vista farmacocintico.
La bibliografa sobre estabilidad de frmacos con nutricin parenteral es amplia, debido a la gran cantidad de frmacos intravenosos que pueden ser pautados en pacientes
con nutricin parenteral. La mayora de los estudios estn
realizados con un solo frmaco, por lo que la administracin
de dos o ms frmacos con la nutricin parenteral debe ser
evitada.
Es tambin importante tener en cuenta que los estudios
de estabilidad estn hechos con composiciones determinadas de nutricin parenteral. Al ser tan variable la composicin de los preparados de nutricin parenteral, los estudios existentes dan una idea de la posible estabilidad del
frmaco en nutricin parenteral, pero no aseguran que en
las condiciones habituales de atencin el comportamiento
sea el mismo.
En conclusin, solamente se pueden introducir en la
bolsa de nutricin parenteral frmacos de los que existan
estudios de estabilidad que respalden dicha prctica.
Algunos de los frmacos utilizados habitualmente en nutricin parenteral se detallan a continuacin.

Insulina
La insulina adhiere en cierta medida a las paredes de la
bolsa de nutricin parenteral. Sin embargo, esta disminucin de concentracin no parece muy importante, sobre
todo si la insulina pautada se ajusta despus de su inclusin en la solucin de nutricin parenteral, ya que se ha
visto que pacientes con insulina en la nutricin parenteral
muestran un buen control glucmico.

Antihistamnicos H2
Los antihistamnicos H2 son comnmente utilizados en
pacientes con nutricin parenteral. Su inclusin dentro de
la bolsa tiene la ventaja de ser una infusin continua, en el
caso de infusin de la nutricin parenteral de 24 horas, y de
disminuir la manipulacin, sobre todo en pacientes con nutricin parenteral domiciliaria. Tanto la ranitidina como la famotidina y la cimetidina son estables en nutricin parenteral. La estabilidad de la ranitidina, que es la ms estudiada,
es mayor cuando el preparado de nutricin parenteral lleva
lpidos.

17

TOMO

IV

NUTRICIN CLNICA

Octretida y somatostatina
Son tambin frmacos bastante utilizados en pacientes
con nutricin parenteral, tanto en el hospital como en domicilio, y que se benefician de una infusin continua.
Pueden adherir a las paredes de la bolsa de nutricin parenteral disminuyendo la biodisponibilidad del frmaco,
aunque sta no parece muy importante si la nutricin parenteral se utiliza en 24-48 horas.

Heparina
La adicin de heparina a la nutricin parenteral es un
tema controvertido. Se han postulado distintas razones
para su uso: disminucin de tromboflebitis y tromboembolias, aumento de vida de las vas perifricas, mejora del
aclaramiento plasmtico de lpidos, etc.
Los pacientes peditricos con nutricin parenteral
tienen un riesgo importante de desarrollar problemas de
tromboflebitis y de tromboembolias. Se ha descrito que la
adicin de heparina en dosis de 0,5 a 1U/ml en nutricin
parenteral peditrica consigue reducir la incidencia de
tromboflebitis, aumentar el tiempo de permanencia de la
va y la incidencia de complicaciones asociadas a la nutricin parenteral.
El principal problema de la adicin de heparina a una
nutricin parenteral que contenga lpidos y calcio es la posibilidad de desestabilizacin de la emulsin lipdica, por la
interaccin de cargas negativas de la heparina con las
cargas positivas de los iones calcio en la superficie de las
gotculas de grasa. La desestabilizacin de la emulsin se
puede producir tanto en la bolsa de la nutricin parenteral
como en el sistema cuando se administran los lpidos en
Y, ya que all se unen grandes cantidades de lpidos, con
calcio y heparina, y la velocidad de infusin es lenta.
Hay varios factores que pueden contribuir a este proceso:
Velocidad de infusin: una velocidad de infusin
lenta, muy frecuente en neonatos, produce un mayor
tiempo de contacto antes de entrar en el torrente circulatorio, con mayor posibilidad de separacin de
fases.
Concentracin de heparina: a mayor concentracin
de heparina o de lpidos, mayor rapidez de formacin
de aspecto cremoso (creaming).
Concentracin de calcio: a mayor concentracin de
calcio, muy comn en nutricin parenteral peditrica,
mayor desestabilizacin.

n Contaminantes

18

Las soluciones utilizadas para la preparacin de nutricin parenteral pueden aportar como contaminantes cinc,
cobre, manganeso, cromo, selenio, boro, aluminio, titanio,
bario, vanadio, arsnico y estroncio en concentraciones
mayores a 1mg/l. Se han descrito contaminaciones poste-

riores de cobalto y cinc durante la preparacin y la administracin, y disminucin de oligoelementos como cinc, cobre
o manganeso durante el almacenamiento o a temperaturas
altas. Estos contaminantes pueden dar lugar a la administracin de dosis mayores a las recomendadas. A continuacin se tratar el aluminio, por ser el nico que se ha asociado a cuadros patolgicos.
El aluminio se ha relacionado con osteomalacia de bajo
recambio y encefalopata en pacientes urmicos en dilisis. A finales de la dcada de 1970 se detectaron casos de
osteomalacia y dolor seo en pacientes adultos con nutricin parenteral sin insuficiencia renal y que tenan altas
concentraciones de aluminio en sangre, orina y en biopsias de hueso. Las soluciones de aminocidos utilizadas
en aquella poca, compuestas por hidrolizado de casena,
fueron identificadas como responsables por su alto contenido en aluminio. El uso de soluciones de aminocidos
cristalinos hizo que los problemas seos de estos pacientes se resolvieran.
Sin embargo, aunque las cantidades de aluminio se
han reducido considerablemente al cambiar la fuente de
aminocidos, y la mayora de las soluciones de aminocidos tienen cantidades despreciables de aluminio, otras
soluciones utilizadas en la preparacin de nutricin parenteral aportan cantidades elevadas de aluminio. Actualmente, el contenido de aluminio de las soluciones de nutricin parenteral no produce cuadros graves en pacientes
adultos, aunque puede tener que ver con la osteoporosis
que desarrollan pacientes con nutricin parenteral domiciliaria. Adems, los recin nacidos, fundamentalmente
pretrminos, son mucho ms sensibles a concentraciones
altas de aluminio por la inmadurez de su funcin renal.
Este grupo de pacientes es tambin el que mayor cantidad de aluminio por kilo de peso recibe con la nutricin
parenteral, ya que la mayor concentracin de aluminio parece estar en las sales de calcio y fosfato, y estos nios
tienen requerimientos muy altos de estas sales. Se ha relacionado en prematuros la cantidad de aluminio de la nutricin parenteral recibida con el desarrollo neurolgico
del nio.
El contenido de aluminio de las soluciones peditricas
de nutricin parenteral depende del contenido de las distintas soluciones utilizadas para su preparacin en cada
pas. Los fabricantes no incorporan en las etiquetas el contenido de este contaminante. La FDA ha propuesto reducir
el contenido de aluminio e incorporarlo en las etiquetas
como dato obligatorio.

n TIPOS DE DIETAS
Las dietas de nutricin parenteral se pueden dividir
segn el lugar de preparacin. Aunque habitualmente sta
se realiza en el servicio de farmacia, cada vez ms la industria prepara productos para nutricin parenteral estndar
con alta estabilidad. Uno de los mtodos utilizados ha sido
el desarrollo de bolsas bicompartimentales y tricompartimentales, que permiten largos perodos de validez al mez-

Nutricin parenteral

clarse el contenido de los compartimientos en el momento

de la administracin. La variedad de dietas es grande y cada
vez ms adaptadas al paciente hospitalario. Sin embargo,
todava ninguna de ellas incluye vitaminas y oligoelementos. Tambin existen laboratorios que preparan frmulas individualizadas que se suministran en 24 horas (catering).
Las dietas tambin se pueden dividir en estndar o individualizadas.

n Dietas estndar o protocolizadas

Su composicin est previamente determinada de
forma fija. En pacientes en los cuales por su enfermedad de
base no se requiere restringir ningn nutriente, se pueden
utilizar este tipo de dietas. Simplemente se calculan los requerimientos proteicocalricos y se elige la dieta estndar
que se ajuste ms a las caloras requeridas. Este sistema
tiene las siguientes ventajas:
Simplifica la prescripcin: en pacientes en los que no
hace falta restringir ningn nutriente o electrlito
simplemente hay que calcular los requerimientos calricos y elegir la dieta estndar ms prxima.
No supone una prdida de calidad de prestacin
frente a las dietas individualizadas: no se han visto
diferencias de evolucin en pacientes en que los requerimientos se calculan con mtodos aproximados
o ms exactos.
Evita errores de prescripcin: previene el olvido de
la prescripcin de alguno de los mltiples componentes que tiene la solucin de nutricin parenteral.
Facilita la elaboracin del preparado de nutricin parenteral: la confeccin de las dietas estndar se
pueden hacer de forma que sean lo ms fciles posibles de preparar (p. ej., frascos completos).
Evita errores en la confeccin de la etiqueta: no hay
que introducir todos los componentes de la nutricin
parenteral en el ordenador.
Evita errores en la preparacin: las personas que preparan la nutricin parenteral conocen las dietas estndar, por lo que es ms difcil que se equivoquen.

n Dietas individualizadas
Su composicin depende de las necesidades nutricionales y de la enfermedad de base del paciente. Es indispensable para algunos pacientes que tienen necesidades
muy distintas de la mayora, pacientes con restriccin de
volumen, insuficiencia renal o heptica, etc. Aunque actualmente se recomienda el uso de dietas estndar por las ventajas anteriormente mencionadas; en un futuro, con la informatizacin de la prescripcin, el mejor conocimiento de
los requerimientos nutriciones y el uso de maquinas automatizadas para la preparacin, es posible que la balanza se
incline hacia el uso de dietas individualizadas.

CAPTULO

n MONITORIZACIN Y COMPLICACIONES
DE LA NUTRICIN PARENTERAL
n Controles clnicos y analticos
La nutricin parenteral no est exenta de riesgos, representa un coste importante y est asociada a complicaciones. La monitorizacin de los pacientes sometidos a este
tipo de soporte nutricional es necesaria para establecer su
eficacia, prevenir y detectar posibles complicaciones y evaluar cambios durante la evolucin clnica del enfermo. Los
controles que se deben realizar dependen de los protocolos
establecidos en cada hospital y de la situacin clnica del
paciente. Desde un punto de vista acadmico, los controles
se clasifican en clnicos y analticos.

Controles clnicos
Incluyen la medicin de la temperatura corporal, la frecuencia cardaca, la presin arterial, la presin venosa central,
el nmero y las caractersticas de los movimientos respiratorios y el balance hdrico. Con relacin al balance hdrico, se
deben registrar las entradas, no slo las derivadas de la solucin de nutricin parenteral, sino tambin las de otros
aportes como la sueroterapia, la dilucin de la medicacin,
los hemoderivados y la ingesta oral/enteral. En relacin con
las salidas, se deben valorar las prdidas por diuresis,
heces, sudacin, respiracin, sondas, ostomas, drenajes y fstulas. Estos controles clnicos se efectuarn con una periodicidad al menos diaria, aunque pueden efectuarse incluso
cada hora en pacientes crticos, cardipatas o renales.
Adems de las medidas objetivas, sealadas anteriormente, se debe interrogar al paciente sobre la presencia de
sed, oligoanuria y disnea, y valorar la presencia de ortopnea,
ascitis y edemas, como datos indirectos de alteracin del agua
corporal total. Se debe pesar al paciente al menos una vez por
semana y, segn el protocolo de cada hospital, se realizar
una valoracin del estado nutricional al inicio del tratamiento
y cuando la situacin clnica del paciente se modifique.

Controles analticos
Los controles bioqumicos utilizados de forma habitual
en la prctica clnica para el control de los pacientes sometidos a nutricin parenteral se enumeran en la tabla 7-12.
Los valores obtenidos en la mayora de estos parmetros
dependen ms de la situacin clnica que del estado nutricional del enfermo. De nuevo, la periodicidad de su anlisis
depende especialmente de la enfermedad de base, de la estabilidad clnica del paciente y del tiempo que lleve prescrita la nutricin parenteral.

n Complicaciones de la nutricin parenteral

La mayora de las complicaciones de la nutricin parenteral se pueden evitar con un buen manejo de los catteres

19

TOMO

NUTRICIN CLNICA

IV

Tabla 7-12. Controles bioqumicos en sangre ms

habituales
Sangre

Inicio

Periodicidad

Glucosa

3-4 das o si hay

necesidad

Sodio, potasio

3-4 das o si hay

necesidad

Hematcrito

Semanal

Linfocitos

Semanal

Protenas totales,
albmina

Semanal

Pruebas de
funcin heptica

Semanal

Triglicridos,
colesterol

Semanal

Creatinina, urea

Semanal

Calcio, fsforo,
magnesio, cinc

Semanal

Transferrina,
prealbmina

Semanal

Trombosis
La trombosis puede producirse en la luz del catter, impidiendo el paso de lquidos, o alrededor de ste, produciendo desde sntomas locales a una tromboembolia pulmonar con importantes consecuencias. La trombosis del
catter puede producirse tanto en catteres centrales como
perifricos. En el desarrollo de la trombosis influyen varios
factores: dao endotelial producido en la insercin, velocidad lenta de la nutricin parenteral infundida y caractersticas de la nutricin, tipo de catter, etc.

Complicaciones infecciosas

Vitaminas,
oligoelementos

Nutricin
parenteral de
larga duracin o
dficits

y un aporte adecuado de macronutrientes y micronutrientes. Algunas de las complicaciones, como la hepatopata y la enfermedad metablica sea, se consideran inherentes a la tcnica y a la artificialidad del acceso y sus
componentes.
Las complicaciones de la nutricin parenteral se clasifican en mecnicas, infecciosas y metablicas.

Complicaciones mecnicas
Estas complicaciones se relacionan con la insercin,
malposicin, obstruccin o salida accidental del catter.
Para evitarlas es necesaria una cuidadosa tcnica de insercin y manipulacin del catter, y un buen conocimiento de
los tipos de accesos venosos.

Complicaciones relacionadas con la insercin

del catter

20

va subclavia. Para detectar su presencia, se recomienda realizar siempre una radiografa de trax despus de la colocacin del catter y antes de iniciar la infusin de nutricin
parenteral.

Las complicaciones relacionadas con la insercin del catter son: neumotrax, hemotrax, embolia gaseosa, lesin
arterial del plexo braquial o del conducto torcico y perforacin cardaca, entre otras. Se producen ms frecuentemente cuando la insercin del catter se realiza a travs de

La infeccin asociada a catter es la complicacin secundaria a nutricin parenteral ms grave para el paciente.
En presencia de sepsis la mortalidad puede alcanzar un 4080%. La incidencia vara segn diferentes series, pero se
sita alrededor de 5-8/1.000 pacientes/da.
La mayora de las infecciones se producen por la colonizacin del catter y/o la piel del punto de insercin. En algunos casos la infeccin se origina por diseminacin hematgena desde un foco a distancia o, menos frecuentemente,
por la contaminacin de la solucin. Los grmenes implicados ms frecuentemente son Staphylococcus, sobre todo
S. epidermidis y S. aureus, bacterias gramnegativas, sobre
todo Klebsiella, y Candida albicans.
Para evitar la aparicin de infeccin por catter se recomienda realizar medidas estrictas de asepsia en la colocacin y la manipulacin del catter. El uso profilctico de antibiticos previo a la colocacin del acceso venoso no
disminuye el riesgo de infeccin. En presencia de una infeccin sin focalidad clnica, se recomienda la extraccin de
hemocultivos de sangre perifrica y del catter, retirar el catter, mandar su punta a cultivar e iniciar tratamiento antibitico emprico, hasta conocer los resultados de los hemocultivos. Si el catter es permanente, se recomienda sellar
su luz con antibitico (tcnica del sellado del catter con
antimicrobianos) e iniciar tratamiento con antibioticoterapia
emprica. Slo se debe retirar un catter central permanente
si persiste la fiebre o bacteriemia despus de 48-72 horas
de iniciado el tratamiento antibitico, si existen metstasis
spticas, si la sepsis se complica con shock sptico, insuficiencia renal aguda, sndrome de distrs respiratorio del
adulto (SDRA), si la infeccin est causada por hongos o microorganismos difcilmente tratables con antibiticos o si
existe infeccin del tnel.

Complicaciones metablicas
Entre ellas estn las alteraciones hidroelectrolticas, tanto
por exceso como por defecto, sndrome de realimentacin,
hiperglucemia o hipoglucemia, dficit de cidos grasos esen-

Nutricin parenteral

ciales o de micronutrientes, insuficiencia del aclaramiento de

lpidos, hepatopata y complicaciones seas.

Alteraciones hidroelectrolticas
Las alteraciones hidroelectrolticas se pueden evitar monitorizando el balance hdrico y los niveles sanguneos de
los iones: sodio, potasio, calcio, fsforo y magnesio. Es importante conocer las prdidas extraordinarias que tiene el
paciente, no slo para realizar el balance hdrico, sino tambin para conocer los electrlitos que se pierden por drenajes, sondas, ostomas, vmitos y heces.
El sndrome de realimentacin se produce en pacientes
muy desnutridos, en los cuales la reposicin nutricional se
realiza de forma intensiva. La administracin de grandes cantidades de glucosa durante la realimentacin se asocia a hipofosfatemia, hipopotasemia e hipomagnesemia. En especial, la hipofosfatemia se caracteriza por inducir alteraciones
hematolgicas, neuromusculares, cardacas y respiratorias.
Adems, durante la realimentacin se puede originar retencin de lquidos, debido al efecto antinatriurtico de la insulina. Para evitar la aparicin del sndrome de realimentacin,
se recomienda comenzar el aporte nutricional con poco volumen y poca glucosa, remplazar las perdidas de fosfato, potasio y magnesio y aadir tiamina al tratamiento.

Hiperglucemia/hipoglucemia
La hiperglucemia es una complicacin frecuente en pacientes con nutricin parenteral. Su incidencia depende del
nivel de glucemia considerado como patolgico. La aparicin de esta complicacin es ms frecuente en enfermos
diagnosticados previamente de diabetes mellitus o intolerancia hidrocarbonada, en pacientes con un ndice de estrs elevado, en situaciones en las cuales el aporte de glucosa en la solucin excede los 5mg/kg/min y en presencia
de frmacos hiperglucemiantes, como corticoides y octretida. El anlisis de la glucemia capilar de forma sistemtica
y el aporte de insulina en presencia de hiperglucemia evitan
el riesgo de situacin hiperosmolar no cetsica.
La hipoglucemia puede originarse por una interrupcin
brusca de la infusin de una solucin de nutricin parenteral con alto contenido en glucosa. Si esto ocurre, puede
evitarse disminuyendo el ritmo al finalizar la infusin.
Los trastornos del metabolismo cido-base son tambin
frecuentes en pacientes sometidos a nutricin parenteral.
En la mayora de los casos son secundarios a la enfermedad
de base. Las soluciones de aminocidos comercializadas
contienen cantidades elevadas de acetato, que puede inducir alcalosis metablica. Tanto la alcalosis como la acidosis metablica pueden ser evitadas o corregidas manipulando el contenido de cloro y acetato de la solucin de
nutricin parenteral.

Hipertrigliceridemia
La hipertrigliceridemia se produce cuando se supera la
capacidad plasmtica de aclaramiento lipdico, especial-

CAPTULO

mente en pacientes en situacin crtica. Se puede evitar monitorizando de forma sistemtica los niveles de triglicridos
en sangre y administrando una solucin de nutricin parenteral con un aporte de lpidos no superior a 1-1,5g/kg/da.

Hepatopata
La elevacin de las enzimas hepticas es una complicacin tambin frecuente. Su incidencia vara segn los diferentes estudios. Al inicio se manifiesta como esteatosis o
hgado graso, aunque en estadios ms avanzados aparece
colestasis. Generalmente se manifiesta cuando el paciente
lleva ms de dos semanas con nutricin parenteral. Suele
revertir cuando se suspende la nutricin parenteral. Sin embargo, la colestasis puede evolucionar a cirrosis y puede dar
lugar a insuficiencia heptica y muerte.
La causa de la hepatopata secundaria a nutricin parenteral es multifactorial. Se ha sugerido que su origen podra
deberse a un exceso de glucosa o de lpidos administrados
o a un dficit de nutrientes, como colina, taurina, carnitina
y vitamina E, entre otros.

Enfermedad metablica sea

La enfermedad metablica sea que se observa en pacientes con nutricin parenteral a largo plazo es tambin de
origen desconocido. La aparicin de la alteracin sea se ha
relacionado con hipercalciuria, metabolismo alterado de la
vitamina D, intoxicacin con aluminio y tratamiento con corticoides, principalmente. Se manifiesta clnicamente como
dolor seo y mayor riesgo de fractura.

n PREPARACIN DE LA NUTRICIN
PARENTERAL
La preparacin de la nutricin parenteral est centralizada
desde hace varios aos en los servicios de farmacia. Las principales ventajas de esta centralizacin son garantizar condiciones de asepsia en la manipulacin de sus componentes y
validar la compatibilidad, estabilidad y adecuacin de los requerimientos prescritos. Actualmente existen preparados comerciales de todos los macronutrientes y micronutrientes.
En el servicio de farmacia se transfieren las cantidades
requeridas por cada paciente a una bolsa plstica. En el
mercado existen de diversos tamaos. Las ms comunes
son de 3.000ml para adultos y de 100 y 250ml para pediatra. El material plstico actualmente utilizado es el etileno
acetato de vinilo (EVA). Tambin existen bolsas multicapa,
que utilizan dos capas EVA y entre ellas una capa de un copolmero, que evita el paso de oxgeno.
El servicio de farmacia debe asegurar que las unidades
nutrientes elaboradas contengan las cantidades pautadas y
estn correctamente rotuladas, sean estriles y libres de pirgenos, sean estables y no presenten precipitados ni otras
partculas en suspensin, no tengan altas concentraciones
de perxidos y que estas condiciones se mantengan idneas desde la preparacin hasta la administracin.

21

TOMO

IV

NUTRICIN CLNICA

n Esterilidad y ausencia de pirgenos

Esterilidad
La preparacin de la nutricin parenteral se realiza en
reas de ambiente controlado con cabina de flujo laminar
horizontal clase 100, cumpliendo estrictamente una normativa de trabajo que incluye la manera como hay que preparar la nutricin parenteral y la limpieza del rea y la cabina. El proceso de elaboracin debe garantizar el
mantenimiento de las condiciones de asepsia en la manipulacin, para conseguir la esterilidad de las mezclas de nutricin parenteral. Peridicamente hay que realizar controles
microbiolgicos, tanto de la cabina de flujo como de las unidades nutrientes, y/o validar el proceso de preparacin.

Pirgenos
Los pirgenos son sustancias que producen reacciones
febriles al administrarse por va intravenosa. Los controles
de pirgenos incluyen estudios con animales de experimentacin, que obviamente no son sistemticos en un servicio
de farmacia. Al utilizar siempre para la elaboracin de la solucin de nutricin parenteral productos comerciales, que
ya han tenido que sufrir controles de pirgenos, se supone
que la unidad nutriente preparada con estos productos estar exenta de pirgenos.

n Estabilidad de la emulsin lipdica

Las nutriciones parenterales todo en uno, tambin llamadas mezclas terciarias (aminocidos, glucosa y lpidos en
la misma bolsa), tienen varias ventajas frente a las mezclas
binarias (aminocidos y glucosa), que suponen una administracin separada de los lpidos: necesitan menor manipulacin, tanto en la preparacin como en la administracin, suponen menor gasto de material fungible y de personal, slo
precisan una bomba de administracin y son peor caldo de
cultivo para microorganismos que los lpidos separados.
Adems, la supuesta ventaja de la administracin separada
de los lpidos no siempre es real, ya que si se utiliza una
misma va para la administracin de los lpidos y del resto de
la nutricin parenteral, los componentes estn en contacto
durante su infusin. Esto pude producir tambin desestabilizacin de la emulsin.
Los factores que mayor influencia tienen en la estabilidad de la emulsin lipdica son:

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pH de la solucin: a menor pH menor estabilidad de

la emulsin.
Concentracin de aminocidos: los aminocidos
tienen un efecto protector sobre la emulsin por su
efecto tampn, por situarse en la superficie de la gotcula de grasa aumentando la estabilidad de sta y
por formar complejos con cationes divalentes reduciendo la actividad de estos iones. Los diferentes
tipos de soluciones de aminocidos pueden tener dis-

tintos valores de pH y, por lo tanto, distinto comportamiento.

Concentracin de glucosa: si se aade glucosa directamente a la emulsin lipdica se produce un aumento del dimetro de las gotculas de grasa, que
puede llevar a la rotura de la emulsin, posiblemente
relacionado con el pH cido de las soluciones de glucosa. Sin embargo, las soluciones de glucosa muy
concentradas pueden tener un efecto beneficioso por
su alta viscosidad.
Concentracin de electrlitos: al aumentar la carga
electroltica, fundamentalmente cationes trivalentes
(hierro) y divalentes (calcio y magnesio), disminuye la
estabilidad de la emulsin, ya que estos iones actan
de puente entre glbulos de grasa, facilitando su
unin.
Orden de adicin: para minimizar el efecto desestabilizante del pH cido de la glucosa, se recomienda
mezclar primero los aminocidos y la glucosa e introducir en ltimo lugar las grasas.
Tipo de lpidos: existen estudios que verifican que las
emulsiones de TCL son menos estables que las que
incluyen TCM o las basadas en el aceite de oliva;
adems, se ha observado que concentraciones muy
pequeas de lpidos tambin pueden desestabilizar
la emulsin.
Temperatura: temperaturas extremas pueden disminuir la estabilidad.

El proceso de desestabilizacin comienza con la agregacin de partculas o floculacin. Este proceso es todava
reversible por agitacin. Estos agregados pueden desplazarse hacia la parte superior por su menor densidad, formando el llamado aspecto cremosos o creaming. Cuando
las gotculas lipdicas agregadas se fusionan para formar
gotas ms grandes se produce el proceso de coalescencia,
que ya es irreversible y lleva a la rotura de la emulsin.
Casi todos los estudios de estabilidad de nutricin parenteral todo en uno estn hechos para adultos. Estos estudios carecen de utilidad en pediatra porque las mezclas
peditricas de nutricin parenteral tienen caractersticas
distintas, que les confieren una menor estabilidad:
Tienen menor concentracin de aminocidos.
Tienen mayor concentracin de calcio y fosfato.
Tienen menor concentracin de lpidos cuando se
inicia la nutricin parenteral.
Pueden llevar heparina.
Esta menor estabilidad de las soluciones peditricas ha
favorecido que, en general, los lpidos se administren separadamente en Y con el resto de la nutricin parenteral.
Esta prctica, como se ha indicado anteriormente, tambin
tiene inconvenientes. Adems de precisar mayor nmero
de conexiones con la consiguiente manipulacin, la administracin en Y en la misma luz puede producir problemas de estabilidad y obstrucciones del catter. Este
riesgo es mayor en los servicios de neonatologa, por la

Nutricin parenteral

lenta velocidad de administracin y las elevadas temperaturas dentro de las incubadoras.

Se recomienda utilizar en la medida de lo posible mezclas ternarias y utilizar filtros en la administracin.

n Precipitados
Precipitacin calcio-fosfato
La precipitacin de fosfato clcico ha sido siempre una
de las mayores preocupaciones en la elaboracin de las soluciones de nutricin parenteral. Esta precipitacin se ve favorecida por los siguientes factores:
Mayor concentracin de calcio y fosfato.
Aumento del pH de la solucin, ya que en estas condiciones se aumenta la forma dicida de fosfato, que
es la ms propensa a precipitar como fosfato clcico.
Disminucin de la concentracin de aminocidos: por
una parte, los aminocidos pueden formar complejos
con el calcio y el fosfato, hacindolos menos accesibles; por otra, al actuar como tampn impiden que el
pH aumente.
Aumento de la temperatura: al aumentar el movimiento, provocado por el ascenso de temperatura,
existen ms posibilidades de unin entre los iones
calcio y fosfato.
Orden de adicin: se ha observado experimentalmente que la precipitacin es mayor si se adiciona
primero el calcio y luego el fosfato, aunque no se sabe
exactamente la razn.
Tiempo de reposo prolongado y velocidad de infusin
lenta, ya que hay mayor tiempo para la cristalizacin
de la sal.
Fuente de calcio: el cloruro clcico se disocia ms
que otros compuestos, como el gluconato clcico o
glubionato clcico, por lo que se recomienda utilizar
estos ltimos.
Fuente de fosfato: los fosfatos orgnicos tienen muy
poca probabilidad de precipitar; si se emplean fosfatos inorgnicos, es mejor el fosfato monocido que
el dicido.
Con la utilizacin de fosfatos inorgnicos no siempre
se cubren las necesidades de los pacientes, sin que exista
riesgo de precipitacin. Hay diagramas que permiten conocer las cantidades mximas que se pueden usar segn
el pH y la concentracin de aminocidos. Se recomienda
emplear siempre las sales de calcio y fosfato, menos proclives a precipitar. Sin embargo, con la aparicin de los fosfatos orgnicos se ha conseguido aadir a las mezclas de
nutricin parenteral todos los requerimientos de los pacientes, incluidos los de pediatra y neonatologa, que con
las sales inorgnicas eran imposibles de alcanzar. Los lmites de calcio y fosfato usando sales orgnicas de fsforo son generalmente mayores que las cantidades utilizadas en la prctica clnica, por lo que el riesgo de

CAPTULO

precipitacin es casi nulo. Solamente cuando la concentracin de aminocidos sea muy baja, habra que disminuir los aportes de fosfato. Las sales de fosfato orgnico
estudiadas son glucosa fosfato, fructosa 1,6-difosfato y glicerofosfato. Estos compuestos se encuentran en el cuerpo
humano, por lo que a priori no parece que vayan a tener
problemas de toxicidad o biodisponibilidad. Hay varios estudios que validan estas premisas en animales y seres humanos, tanto con glicerofosfato como con glucosa fosfato.
En ellos se demuestra que los fosfatos orgnicos son bien
tolerados y eficaces como fuente de fosfato. El nico fosfato orgnico comercializado en Espaa hasta la fecha es
el glicerofosfato sdico.

Otros precipitados
Se ha descrito la precipitacin de complejos con oligoelementos en altas dosis y con algunos medicamentos. Por
ello, es de suma importancia no mezclar ni administrar en
Y con la nutricin parenteral ningn medicamento cuya
su estabilidad se desconozca.

n Partculas en suspensin
Las soluciones de macronutrientes y micronutrientes fabricadas por la industria farmacutica pueden tener pequeas cantidades de partculas en suspensin. Pero
cuando ms partculas se generan es en la manipulacin de
ampollas, viales y frascos, realizada posteriormente en el
servicio de farmacia. Se han observado microscpicamente
partculas de cristal de las ampollas, goma y metal de los
tapones, fibras de algodn provenientes de las gasas con
las que se desinfectan los tapones, etc. Para evitar el paso
de estas partculas al paciente, se pueden filtrar las soluciones de nutricin parenteral, ya sea en el momento de la
preparacin o luego, durante la administracin.

n Procesos de peroxidacin
La importancia que los procesos de peroxidacin han alcanzado en los ltimos tiempos es debida a que el nivel de
perxidos se ha relacionado con un incremento de morbilidad, principalmente en nios prematuros. Varios estudios
han mostrado que la formacin de perxidos en soluciones
lipdicas aumenta hasta 4 veces en 24 horas cuando no se
protegen de la luz y hasta 60 veces despus de 24 horas expuestas a fototerapia.
La formacin de perxidos se puede evitar protegiendo
de la luz el contenedor y los sistemas de administracin. Se
ha descrito que la cantidad de perxidos formados es proporcional al contenido de cidos grasos poliinsaturados
(AGPI), por lo que se produce mayor peroxidacin en las
emulsiones de triglicridos de cadena larga a base de aceite
de soja que en las de los lpidos estructurados, mezclas
TCM/TCL, o lpidos basados en el aceite de oliva. El a-tocoferol tiene un efecto antioxidante en concentraciones pe-

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TOMO

IV

NUTRICIN CLNICA

queas, pero en concentraciones superiores puede mostrar

un efecto prooxidante.
Existen otros factores que tambin pueden influir en la
peroxidacin, como la concentracin de iones, fundamentalmente hierro y cobre; el oxgeno en contacto con la mezcla
de nutricin parenteral, tanto en la propia preparacin como
el que pasa a travs de la bolsa; la temperatura, importante
en neonatologa por el uso de incubadoras, etc.
Para evitar la peroxidacin se ha aconsejado almacenar
las bolsas de nutricin parenteral en refrigeracin y resguardadas de la luz; proteger la bolsa y el sistema de administracin de la luz, especialmente en pediatra; utilizar bolsas
multicapa, sobre todo para largos perodos de almacenaje y
cuando los lpidos se administran separados; usar lpidos
con bajo contenido en AGPI, y administrar las vitaminas con
la nutricin parenteral.

n Degradacin de vitaminas

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Durante mucho tiempo se ha recomendado aadir las

vitaminas al preparado de nutricin parenteral en el momento de la administracin o, por lo menos, el mismo da
de la administracin, y nunca ponerlas junto con los oligoelementos por problemas de estabilidad, de lo que surgi
la prctica de colocar vitaminas y oligoelementos en das
alternos. Varios trabajos realizados en la dcada de 1980
mostraban interacciones entre vitaminas y oligoelementos: oxidacin de la vitamina C catalizada por el cobre;
degradacin de vitaminas como la tiamina con aminocidos que llevan bisulfitos; de vitaminas A, C, riboflavina y
cido flico en presencia de la luz; de vitaminas A, D, E, C
y cido flico en nutricin parenteral sin lpidos en bolsas
de PVC, etc.
A partir de mediados de la mencionada dcada aparecen artculos que ponen de relieve la posibilidad de introducir conjuntamente vitaminas y oligoelementos, incluso varios das antes de la administracin. Este cambio
de resultados en los estudios parece ser debido a la modificacin de las condiciones: uso de aminocidos sin bisulfitos, bolsas EVA, fotoproteccin, etc. Varios estudios
ms recientes no han encontrado diferencias en las concentraciones de cido ascrbico en nutricin parenteral
con oligoelementos o sin ellos. Es ms, se ha visto que la
vitamina C se oxida en mayor medida cuando se utilizan
bolsas unicapa, aunque no se pongan oligoelementos, que
cuando se usan bolsas multicapa y se aaden oligoelementos. Las vitaminas A y B1 tambin sufren menos degradacin cuando se emplean bolsas multicapa. Otros estudios sobre la estabilidad de las vitaminas E y K
concluyen que son aceptablemente estables durante 20
das con fotoproteccin, sin que influya la presencia de
oligoelementos o lpidos. La degradacin de vitamina A es
muy variable en las distintas publicaciones y en algunas
de ellas muy importante, pero la administracin en mezclas ternarias y la fotoproteccin aumentan considerablemente su estabilidad y parece no existir diferencias entre
introducir con anterioridad la vitamina dentro de la bolsa

o inmediatamente antes de la administracin de la nutricin parenteral.

A la vista de estos datos, la nica razn para administrar en la actualidad vitaminas y oligoelementos en das alternos podra ser la disminucin del coste de la nutricin
parenteral en pacientes con nutricin parenteral de corta
duracin, en los cuales no se ha descrito dficit y no existe
evidencia de que su utilizacin sea coste-efectiva.
Por lo tanto, se recomienda almacenar y administrar los
preparados de nutricin parental protegidos de la luz, para
impedir la degradacin de vitaminas fotosensibles; utilizar
bolsas multicapa y elaborar las soluciones de nutricin parenteral evitando en la medida de lo posible el contacto con
el oxgeno, para prevenir principalmente la oxidacin de la
vitamina C; finalmente, preparar las soluciones de nutricin
parenteral todo en uno, siempre que sean estables, a fin
de disminuir la degradacin de la vitamina A.

n ADMINISTRACIN
Las bolsas de nutricin parenteral deben almacenarse
en refrigeracin hasta el momento de la administracin,
con objeto de limitar la desestabilizacin, especialmente
de la emulsin, y las interacciones entre nutrientes, as
como la peroxidacin lipdica. Nunca deben congelarse, ya
que esto desestabilizara la emulsin lipdica.

n Tcnicas aspticas para el cuidado

del catter
Aunque la infeccin puede originarse desde varias localizaciones, la puerta principal de contaminacin es la
zona de insercin y las conexiones del catter. Est demostrado que la experiencia del personal sanitario en la
colocacin, as como el seguimiento estricto de las
medidas de asepsia tanto en la colocacin como en la manipulacin y el cuidado del catter disminuye el riesgo de
infeccin. Por ello, es muy importante desarrollar protocolos estrictos con respecto a la insercin, manipulacin
y retirada del catter, as como es necesario establecer
las pautas de actuacin ante la sospecha de infeccin
asociada a catter. Adems, esta zona se debe curar cada
24-48 horas y siempre que el apsito est sucio, hmedo,
despegado o haya perdido su oclusin. En caso de dolor
y/o fiebre no filiada se debe levantar la cura para inspeccionar el punto de insercin. El uso de apsitos transparentes permite vigilar esta zona de forma constante. Si se
utiliza este tipo de apsito, se recomienda que ste se
cambie cada 4-5 das. En general, se recomienda que los
sistemas de infusin y las llaves de 2 y 3 pasos se cambien cada 72 horas, excepto aquellos utilizados para infundir lpidos (nutricin parenteral, propofol), que se cambiarn cada 24 horas, y los utilizados para infundir sangre
o derivados, que se cambiarn al finalizar la infusin. Se
debe hacer coincidir el cambio de sistema con el cambio
del apsito.

Nutricin parenteral

n Forma de administracin
Para administrar la nutricin parenteral se requiere un
abordaje venoso adecuado. Si la osmolaridad de la solucin
es alta, se necesita un acceso venoso central de calibre
grueso, que permita velocidades de flujo elevadas. Si la osmolaridad es inferior a 900mOsm/l, bastar con disponer
de un acceso venoso perifrico. Independientemente del acceso venoso disponible, se recomienda siempre la utilizacin de bombas de perfusin, para asegurar una velocidad
de administracin constante.
La nutricin parenteral se puede administrar durante 24
horas o de forma cclica durante 8-16 horas. Esta ltima
tiene la ventaja de presentar menor riesgo de complicaciones hepticas. Adems, es la forma de eleccin en pacientes en domicilio, en los cuales se infunde la nutricin
parenteral durante la noche, permitiendo la movilidad al paciente durante el da. Despus de terminada la infusin cclica, la va debe heparinizarse, manteniendo la luz del catter con heparina sdica durante el tiempo que no se
infunda la solucin de nutricin parenteral. Sin embargo, la
administracin continua tambin presenta varias ventajas.
Por un lado, el sistema de infusin nicamente se manipula
una vez al da, por lo que el riesgo de infeccin es menor.
Por otro, este tipo de administracin no requiere heparinizar
la va, evitando as los efectos adversos de este frmaco.
Por ltimo, si se incluyen frmacos en la solucin, stos se
administrarn preferentemente de forma continua en la mayora de los casos. Sin embargo, en muchos frmacos no se
recomienda la forma de administracin continua, pues tiene
la desventaja de presentar mayor riesgo de complicaciones
hepticas.

n Compatibilidad de medicamentos en Y
con la nutricin parenteral
Los pacientes con nutricin parenteral requieren habitualmente la administracin concomitante de frmacos. La
administracin de medicamentos por la misma va que se
utiliza para la nutricin parenteral no debera ser nunca una
prctica habitual. Sin embargo, muchos pacientes tienen limitacin de accesos venosos, lo que obliga a utilizar una
misma va para ambas preparaciones. Para que un frmaco
se pueda administrar en Y con la nutricin parenteral
debe ser estable en contacto con sta y no producir precipitados ni rotura de la emulsin. Si esto no se cumple o no
existen estudios suficientes, se debe administrar por otra
va y, si ello no es posible, se debe interrumpir la infusin de
la nutricin parenteral mientras se administra el frmaco.

n Fotoproteccin
Es aconsejable administrar la bolsa de nutricin parenteral protegida de la luz. Aunque las bolsas multicapa tienen
cierta fotoproteccin, sta no es total. Por ello, con bolsas
tanto multicapa como unicapa se recomienda utilizar bolsas

CAPTULO

fotoprotectoras transparentes que dejan ver el contenido y

la etiqueta con los datos correspondientes a la dieta del paciente. Estas bolsas deben mantenerse colocadas durante
toda la administracin de la solucin de nutricin parenteral.
En pediatra, fundamentalmente en neonatologa, est recomendada la proteccin de la luz de los sistemas de administracin. Existen sistemas con sustancias fotoprotectoras
comercializados para este fin.

n Uso de filtros
Segn la bibliografa, gotculas de grasa o partculas mayores de 6mm podran originar una embolia pulmonar. Estas
partculas se pueden producir durante la elaboracin de la
solucin de nutricin parenteral. Las causas ms frecuentes
son la precipitacin de fosfato clcico y la formacin de glbulos de mayor tamao por procesos de coalescencia.
Hace unos aos se public un informe de alerta de la FDA
por la aparicin de 2 casos de muerte y, por lo menos, otros
2 casos de distrs respiratorio, debidos a la infusin de mezclas ternarias que pudieron contener precipitados de fosfato
clcico. Las autopsias de estos pacientes revelaron embolia
pulmonar microvascular difusa, encontrndose precipitados
de fosfato clcico. Actualmente, la FDA recomienda el uso
de filtros en todas las bolsas de nutricin parenteral, para
evitar estos problemas. Los filtros de 0,22 mm se utilizan
cuando la nutricin parenteral no lleva lpidos; y en nutricin
parenteral todo en uno deben emplearse los filtros de
1,2mm para que permitan pasar las micelas de grasa.
Varios estudios han demostrado que los preparados de
nutricin parenteral, as como otras soluciones intravenosas, contienen numerosas partculas producidas en la elaboracin hospitalaria de la emulsin o provenientes de las
soluciones utilizadas. Estas partculas se han encontrado en
capilares pulmonares en autopsias de pacientes que estuvieron ingresados en la unidad de cuidados intensivos durante largos perodos de tiempo, por lo que haban recibido
grandes cantidades de terapia intravenosa.
Se ha visto que el uso de filtros disminuye la incidencia
de flebitis y aumenta la vida de la va perifrica. Parece que
esto es debido a que los filtros evitan el efecto negativo
sobre las vas de la gran carga de micropartculas que contiene la solucin de nutricin parenteral. Hay estudios que
evidencian una menor incidencia de flebitis cuando se incluyen heparina e hidrocortisona en la solucin de nutricin
parenteral. La adicin de heparina a las mezclas de nutricin parenteral con lpidos puede generar problemas por
desestabilizar la emulsin lipdica. Se ha observado que la
utilizacin de filtros tiene el mismo efecto beneficioso que
la hidrocortisona y la heparina.
A la vista de la bibliografa, parece recomendable usar filtros en todas las mezclas de nutricin parenteral. Si esto no
es posible por el incremento econmico que supone, se debera plantear en los casos de mayor riesgo:
Cuando se utilicen fosfatos inorgnicos, ya que son
ms proclives a precipitar.

25

TOMO

IV

NUTRICIN CLNICA

En preparados de nutricin parenteral cuya estabilidad no est validada: dada la variabilidad de las mezclas y la falta de medios tcnicos, es difcil conocer la
estabilidad de estas mezclas de nutrientes.
En pacientes peditricos, sobre todo en neonatologa:
estos pacientes, debido a su inmadurez y al pequeo
calibre de sus vasos, parecen a priori candidatos para
utilizar filtros. Por otra parte, las soluciones de nutricin parenteral peditricas son las que mayor cantidad de partculas contienen, debido a que general-

mente casi todos los componentes se tienen que

cargar con jeringa desde ampollas o viales.
En nutricin parenteral domiciliaria, en la que el uso
de filtros de 1,2mm podra reducir el riesgo de acumulacin anormal de partculas en los pulmones, aunque
no se han descrito efectos adversos en estos pacientes.
En pacientes de cuidados intensivos. Se han encontrado cmulos de partculas en microtrombos en autopsias de pacientes con SDRA.

RESUMEN
u La nutricin parenteral est indicada en pacientes que
no pueden o no deben emplear la va enteral. Siempre
que sea posible se debe utilizar la nutricin enteral a
travs del tubo digestivo, por ser ms fcil de usar, ms
fisiolgica, ms barata, por impedir la atrofia intestinal
secundaria al reposo intestinal y presentar menos complicaciones que la nutricin parenteral. Por ello, este
tipo de nutricin se recomienda en aquellos casos en
los cuales la nutricin enteral est contraindicada.
u La nutricin parenteral puede administrarse por va perifrica o central, siendo esta ltima la ms utilizada en
la clnica. La nutricin parenteral no est exenta de
riesgos, ya que su administracin, tanto en defecto
como en exceso, puede conducir a complicaciones; por
ello, su prescripcin, preparacin y administracin
deben estar a cargo de personal capacitado y entrenado. Para su elaboracin se utilizan soluciones estriles de L-aminocidos, glucosa, emulsiones lipdicas,
electrlitos, oligoelementos y vitaminas. En el mercado
espaol hay una gran variedad de soluciones de aminocidos para utilizar segn la edad y la enfermedad del
paciente. Sin embargo, todava se requieren ms estudios para conocer el aminograma ideal de estas soluciones. Hay cada vez ms investigaciones en el campo
de los lpidos, lo que ha ido unido a un aumento de
emulsiones lipdicas comercializadas. Se necesitan
tambin ms estudios para averiguar los requerimientos de vitaminas y oligoelementos de los pa-

BIBLIOGRAFA

26

ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines Task Force.

Guidelines for the use of enteral and parenteral nutrition in adult
and pediatric patients. JPEN 2002; 26 (suppl 1): 1SA-138SA.
Guas de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition.
Aunque de forma muy concisa, son de gran inters por ser recomendaciones de amplio consenso. Incluye requerimientos de caloras, macronutrientes y micronutrientes.
Consenso Espaol sobre Preparacin de Mezclas Nutrientes Parenterales 2008. Grupo de trabajo de farmacia de la SENPE y de
nutricin de la SEFH. Farm Hosp 2009; 33 (N. extraordinario 1):
81-107.
Incluye informacin y recomendaciones sobre el tipo de bolsa, tcnicas de llenado, estabilidad de la emulsin lipdica, precipitacin
calcio-fosfato, peroxidacin, degradacin de vitaminas, orden de adicin y control de calidad, entre otras. Tambin contiene tablas actua-

cientes con nutricin parenteral. Adems, la administracin de la nutricin parenteral puede tener complicaciones mecnicas, infecciosas o metablicas que hay
que saber reconocer, prevenir y tratar. Para ello, es tambin fundamental llevar a cabo una correcta monitorizacin del paciente.
u La nutricin parenteral debe prepararse en cmaras de
flujo laminar horizontal siguiendo una estricta normativa, realizando los controles adecuados para garantizar
su esterilidad, estabilidad y perodo de validez. Se recomienda el uso de fosfatos orgnicos, especialmente
en pediatra, para poder alcanzar los requerimientos de
los pacientes; adicin diaria de vitaminas y oligoelementos, para prevenir posible dficit de alguno de ellos;
y la utilizacin de bolsas multicapa y de fotoproteccin,
para minimizar la degradacin de vitaminas y la formacin de perxidos.
u Durante la administracin de la nutricin parenteral se
debe seguir una estricta normativa de manejo de catteres, proteger de la luz la bolsa de nutricin parenteral,
evitar la administracin en Y de medicamentos si no
existe seguridad de la estabilidad tanto del medicamento como de la nutricin parenteral, y usar filtros de
1,2m para nutricin parenteral con lpidos y de 0,22m
para nutricin parenteral sin lpidos, a fin de evitar la
administracin de precipitados y gotculas lipdicas de
mayor tamao.

lizadas sobre compatibilidad de frmacos con nutricin parenteral,

tanto cuando se incluyen en la bolsa como cuando se administran en
Y.
Estandarizacin del soporte nutricional especializado. Grupo de
trabajo de nutricin de la SEFH. Farm Hosp 2009; 33 (N. extraordinario 1): 1-80.
Define las actuaciones del farmacutico relacionadas con los distintos
aspectos de la nutricin artificial, entre ellos, la formulacin y elaboracin, describiendo las caractersticas y los controles de las reas
limpias y las cabinas para la preparacin de nutricin parenteral.
GARCA DE LORENZO A, AYCAR A, SAGALS M, ZARAZAGA A. II mesa de
trabajo BAXTER-SENPE: Nutricin parenteral perifrica. Nutr
Hosp 2007; 22: 213-16.
Se revisa la evidencia cientfica disponible sobre el uso de nutricin
parenteral perifrica de forma prctica.
GOMIS P, FERNNDEZ-SHAW C, MORENO JM. Encuesta sobre protocolos
de elaboracin de nutricin parenteral peditrica y revisin de
la idoneidad de los componentes. Farm Hosp 2002; 26: 163-70.

Nutricin parenteral

Adems de los resultados de una encuesta nacional sobre la preparacin de nutricin parenteral en pediatra, en este artculo se revisan
los distintos aspectos de la elaboracin de preparados de nutricin
parenteral acerca de los cuales existe ms controversia, intentando
aportar claridad.
GOMIS P, GMEZ L, MARTNEZ C, y cols. Documento de consenso
SENPE/SEGHNP/SEFH sobre nutricin parenteral peditrica. Nutr
Hosp 2007; 22: 710-19.
La publicacin en papel es un resumen del documento completo que
puede encontrarse en la Web de la revista Nutricin Hospitalaria
(Anexo I): http://www.nutricionhospitalaria.com/Documento_de_Consenso.pdf. El documento incluye informacin y recomendaciones
sobre cundo est indicada una nutricin parenteral en el paciente
peditrico, cules son sus requerimientos, las vas de acceso y cmo
se debe administrar la nutricin parenteral, la monitorizacin y las
modificaciones necesarias en situaciones especiales. Tambin trata
sobre los componentes de la nutricin parenteral, su prescripcin,
estandarizacin y preparacin.

SITIOS WEB DE INTERS

CAPTULO

National Advisory Group on Standards and Practice Guidelines for

Parenteral Nutrition. Safe practices for parenteral nutrition formulations. JPEN 1998; 22: 49-66.
Gua de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
sobre la preparacin de nutricin parenteral. Incluye recomendaciones sobre etiquetado, requerimientos, estabilidad y compatibilidad
de los preparados de nutricin parenteral, control de calidad y uso
de filtros.
VZQUEZ C, SANTOS-RUIZ MA. Vademcum de nutricin artificial. Madrid: Grafinat, 2000.
Incluye todos los productos de nutricin parenteral y enteral comercializados en Espaa.. Su actualizacin peridica hace que sea un importante medio de consulta para conocer los productos que existen
en el mercado o para hacer estudios comparativos. Los productos de
nutricin parenteral se presentan en tablas comparativas. Al final se
presentan diversos ndices (alfabtico, por grupo teraputico y por
laboratorios).

n American Society of Parenteral and Enteral Nutrition: http://www.nutritioncare.org

n Baxter: http://www.nutriforum.com
n European Society for Clinical Nutrition and Metabolism: http://www.espen.org
n Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria: http://www.sefh.es
n Sociedad Espaola de Nutriticin Parenteral y Enteral: http://www.senpe.com

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