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SOUTHERN PER
U.P. ACUMULACIN CUAJONE
Ing. Leopoldo Mariscal S.
Director de Operaciones Cuajone
Ing. Marcos Chirinos V.
Gerente del Programa de Seguridad Cuajone
Ing. Javier Salazar M.
Gerente de Mina Cuajone

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ACCIDENTE MORTAL
MOISES DELGADO AMESQUITA
Operaciones Mina
19-05-2014

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DATOS DEL ACCIDENTADO

Nombre y Apellidos
Fecha de Nacimiento
Edad
Ocupacin
Tiempo de servicios
Fecha del accidente
Hora del accidente
Lugar
Dpto. / Divisin

: Moiss Alberto Delgado Amesquita

: 26/09/1979
: 34 aos 8 meses 7 das.
: Operador de Mina
: 2 meses 10 das
: 19/05/2014
: 21:34 horas.
: Botadero 5%, Nivel 3415
: Operaciones Mina

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CAPACITACION Y EXPERIENCIA DEL SR. MOISES DELGADO

02 de Noviembre del 2007 - Centro de Capacitacin Minera Mario Samame Boggio

otorga certificado de operador Cargador Frontal, Bob Cat y Scoop Trans - 120 horas.

03 de Diciembre del 2007 - Centro de Capacitacin Minera Mario Samame Boggio

otorga certificado de operador de Retroexcavadora - 120 horas.
28 de Diciembre del 2007 - Centro de Capacitacin Minera Mario Samame Boggio
otorga el certificado de operador de Retroexcavadora - 120 horas.

02 de Enero del 2008 - Centro de Capacitacin Minera Mario Samame Boggio

otorga certificado de operador de Motoniveladora - 120 horas.

01 de Febrero del 2008 - Centro de Capacitacin Minera Mario Samame Boggio

otorga certificado de operador de Excavadora y Pala Hidrulica - 120 horas.

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ANTECEDENTES - SR. HECTOR MENA

Con fecha 07 de mayo del 2014, el Jefe de Guardia Ing. Jos Luis Melo solicita el
entrenamiento en Tractor de Orugas D-10T del Sr. Hctor Mena Arce, en la misma
fecha se hace entrega del manual de operacin y mantenimiento del tractor de
orugas D1OT, asimismo los procedimientos de la ejecucin de las tareas y la
programacin de los exmenes tcnicos y de seguridad como consta en el formato
de solicitud de entrenamiento; Una vez realizadas las evaluaciones respectivas y
de acuerdo a la calificacin de su examen inicial y segn el cuadro de estndares
de entrenamiento, se determino que le corresponda un entrenamiento de 150
horas para otorgarle la autorizacin definitiva en la operacin del equipo, como
consta en el formato de Autorizacin de Entrenamiento en tractor de orugas CAT
D1OT. Su entrenamiento empieza el 15/05/2014 tal como figura en el formato de
Seguimiento al Entrenamiento.

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PRE - EVENTO
El Jefe de Guardia Ing. Dante Salazar, al inicio de guardia, segn el taro del da
19/05/2014 turno de noche (20:00 horas), asigna al Sr. Moiss Delgado Amesquita
el Tractor de orugas CAT D1OT de cdigo 107, para realizar el trabajo de nivelacin
del piso y mantener la altura del muro de seguridad en el botadero 5%.
Asimismo segn el taro se asigna al Sr. Hctor Mena al Tractor 107, para que
contine su entrenamiento en dicho equipo. Los seores Delgado y Mena llegan en
el vehculo de transporte de personal de la guardia al botadero 5% Ny. 3415 donde
se encontraba ubicado el Tractor 107 y lo primero que realizan es el check list de
pre uso del equipo, el cual queda registrado en el formato establecido con la firma
del ex trabajador Sr. Moiss Delgado Amesquita.
Seguidamente se realiza el IPERC de la actividad identificando los peligros
existentes en el rea de trabajo, como queda registrado en el formato de cdigo
SCJ-RE-02 (IPERC Continuo), que es firmado por el ex trabajador Sr. Moiss
Delgado Amesquita y el trabajador Sr. Hctor Mena Arce.

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EVENTO
Momentos previos al accidente el ex trabajador Moiss Delgado se encontraba realizando
el trabajo de mantenimiento del botadero (levantando el muro de seguridad y nivelando el
piso del botadero 5% Ny. 3415) con el Tractor de cdigo 107 Marca CAT D1OT; en un
momento dado, el ex trabajador Sr. Moiss Delgado detiene el equipo y le indica al Sr.
Hector Mena, quien se encontraba en la parte posterior del asiento del operador que quera
miccionar, saliendo de la cabina por la puerta del lado izquierdo y posicionndose sobre
las orugas, en ese momento le grita al Sr. Hector Mena dicindole "estamos haciendo un
hueco" y hacindole una seal con la mano lo llama al Sr. Hector Mena para mostrarle, en
ese momento el Sr. Hctor Mena sale de la parte posterior del asiento donde se
encontraba sentado, pasando su pierna izquierda por el lado izquierdo del espaldar del
asiento del operador, luego coloca su mano izquierda sin darse cuenta sobre los controles
del sistema FTC (Control con la punta de los dedos), activando accidentalmente el selector
del sentido de marcha atrs, ocasionando que el equipo recorra cerca de tres metros. El Sr.
Hctor Mena, que ya se encontraba con todo el cuerpo en la parte delantera del asiento
del operador, por efecto del movimiento del tractor se balancea y observa pasar una
sombra por la puerta del lado izquierdo, momento en que acciona el freno de parqueo para
detener el equipo, posteriormente sale de la cabina a ver a su compaero y es cuando lo
ve atrapado entre las oruga y la plataforma superior del tractor.

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POST-EVENTO
Ocurrido el accidente el Sr. Hctor Mena, regresa a la cabina del equipo para
llamar por radio e indicar que haba una emergencia, que un compaero se haba
cado en la oruga, seguidamente el Jefe de Guardia (Dante Salazar) al escuchar la
comunicacin, activa el sistema de emergencia, llamando a la Central de
Emergencias y a la ambulancia de la mina para que se dirija al botadero 5%, en
paralelo se dio la orden para que se acercase la ambulancia del hospital con el
medico encargado, reportando a su Jefatura y al Ing. de Seguridad de turno de lo
sucedido.

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SECUENCIA - FOTOGRAFICA DE LA SIMULACION

Fotografas Mostrando la Posicin en la que el equipo se

encontraba trabajando en el Botadero 5%

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SECUENCIA - FOTOGRAFICA DE LA SIMULACION

Sr. Moiss Delgado posicionado sobre la oruga

Izquierda del equipo.

Sr. Moiss Delgado llama con la mano

al Sr. Hector Mena.

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SECUENCIA - FOTOGRAFICA DE LA SIMULACION

Sr. Hctor Mena pasando sobre el espaldar del

asiento de la cabina.

Sr. Hctor Mena coge involuntariamente el selector

de marcha FTC y aplica la marcha en retroceso.

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SECUENCIA - FOTOGRAFICA DE LA SIMULACION

Sr. Hctor Mena al advertir el movimiento

del tractor activa el freno de parqueo al observar
una sombra en movimiento.

Luego el Sr. Hctor Mena sale de la

cabina y observa a Moiss Delgado atrapado
en la oruga izquierda.

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SECUENCIA - FOTOGRAFICA DE LA SIMULACION

Sr. Hctor Mena regresa a la cabina y

avisa por radio indicando que haba una
emergencia.

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SECUENCIA - FOTOGRAFICA DE LA SIMULACION

Luego el Sr. Hctor Mena baja del equipo para

prestar auxilio a Moises Delgado

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SECUENCIA - FOTOGRAFICA DE LA SIMULACION

Sr. Hctor Mena tratando de verificar el

estado de Moiss Delgado y darle auxilio.

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CAUSAS INMEDIATAS
Actos Subestndar:
Omisin de Asegurar. Por parte del operador, al no cumplir con asegurar el
tractor (activar el freno de parqueo) de acuerdo a lo establecido en el manual
de operacin del tractor de orugas CAT Di OT, antes de descender del mismo
para miccionar.
Posicin inadecuada. Por parte del Sr. Moiss Delgado al pararse sobre la
oruga del Tractor cuando estaba encendido, incumpliendo las normas.
Prctica Incorrecta. Por parte del Sr. Hctor Mena al tratar de pasar por el
espaldar del asiento lado izquierdo, provocando que accidentalmente accione
el sistema selector de marcha, dando marcha en retroceso al equipo.
Condicin Subestndar:
No hubo condiciones subestndar como causantes del accidente.

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CAUSAS BASICAS
Factores Personales.
Motivacin inadecuada. Intento inadecuado de ahorrar tiempo y esfuerzo al
no dirigirse en el tractor al bao qumico ubicado en el mismo botadero a unos
200 mts. de distancia, donde probablemente hubiese aplicado los
procedimientos de detencin del equipo.
Mal discernimiento. Se evidencia una accin inadecuada por parte del Sr.
Moiss Delgado, al dejar el equipo encendido sin el freno de parqueo, el
ripper sin posicionar en el piso y sin desacelerar el motor.
Movimiento restringido. El espacio donde se encontraba el Sr. Hctor Mena
sentado es muy reducido y dificultoso para accesar y retirarse del mismo.

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CAUSAS BASICAS
Factores de Trabajo.
Incumplimiento del Manual de Operacin de Equipo. Por parte del
accidentado, al no cumplir el manual de operacin del equipo, no bajar el
ripper, dejar acelerado el motor y no colocar el freno de parqueo antes de salir
de la cabina.
Identificacin y Evaluacin inadecuada de exposicin a prdidas. El
riesgo que origin la prdida no fue identificado por los dos operadores al
realizar el IPERC.

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CONCLUSIONES
El accidente era previsible.
El accidente ocurre por un acto subestndar por parte del accidentado, al incumplir
con lo estipulado en el manual de operacin y mantenimiento del equipo (pgina
113) el cual establece:
Conecte el interruptor del freno de estacionamiento.
Baje la hoja topadora y todos los accesorios hasta el suelo, aplique una ligera
presin hacia abajo.
El accidente se debi por el accionamiento accidental del selector del sentido de
marcha por parte del Sr. Hector Mena, al encontrarse el tractor sin freno de
estacionamiento y motor acelerado, ocasionando que el equipo active su marcha
en retroceso.
El accidente ocurre por el incumplimiento de los art. 148 y 308 del Reglamento
Interno de Seguridad y Salud Ocupacional de SPCC.

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1%

RECOMENDACIONES CONTENIDAS EN EL ACTA DE SUPERVISION

ESPECIAL OSINERGMIN
Se observ que el tractor de oruga CAT modelo D1OT N 107, no tiene
asiento ni espacio adecuado para la segunda persona dentro de la
cabina y que el evento ocurri en el turno de noche. Paralizar los
entrenamientos en el turno de noche con equipos auxiliares, hasta que
el titular presente los estndares de entrenamiento revisados.
Responsables : Director de Operaciones, Gerencia de Mina y Gerente
de Seguridad. Cumplido 100%.
2. Se constat que algunos operadores no cumplen con el llenado del
check list de pre-uso, IPERC continuo y no aplican los procedimientos
en el proceso. Fortalecer el seguimiento y control de las herramientas
de gestin como los check list de pre-uso, IPERC continuo, estndares
y procedimientos.
Responsables: Director de Operaciones, Gerencia de Mina y Gerente
de Seguridad. Cumplido 100%.

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MEDIDAS CORRECTIVAS DEL INFORME AL MINEM

1. Difusin y anlisis del accidente a todo el personal de Operaciones
Mina.
Responsable: Gerencia de Mina. Cumplido 100%.
2. Retroalimentacin y re-entrenamiento a los operadores de tractor de
orugas en el Manual de Operacin y Mantenimiento de Equipos y
prcticas seguras al bajar del equipo.
Responsable: Gerencia de Mina. Cumplido 100%.
3. Revisar y modificar la Matriz de Riesgos IPERC de lnea Base en las
actividades de tractoreo en Mina. Tolvas de almacenamiento de
mineral en Concentradora y el Mantenimiento de los mismos.
Responsable: Gerencia de Mina. Cumplido 100%.

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MEDIDAS CORRECTIVAS DEL INFORME AL MINEM

4. Revisar, actualizar y mejorar el estndar de entrenamiento para
operacin de equipos en Mina, as como los formatos para operacin
de equipos Mina.
Responsable: Gerencia de Mina. Cumplido 100%
5. Gestionar la posibilidad de incrementar instructores certificados por
una entidad.
Responsable: Gerencia de Mina. En proceso. Plazo 60 das.

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MEDIDAS CORRECTIVAS DEL INFORME AL MINEM

6. Capacitacin y retroalimentacin a todo el personal de operaciones
Mina en la Identificacin de peligros y evaluacin de riesgos en tareas
con maquinarias IPERC Continuo.
Responsable : Gerencia de Mina. Cumplido 100%.
7. Dentro del estndar de entrenamiento debe considerarse un amplio
periodo de entrenamiento en el simulador para los operadores nuevos.
Responsable: Gerencia de Mina. Cumplido 100%.
8. Retroalimentar a toda el personal de operaciones mina, sobre las
reglas de seguridad para operaciones Mina del RISSO de SPCC
Capitulo XVI Seguridad para operaciones mina, incidiendo en los
artculos 148 y 308.
Responsable: Gerencia de Mina. Cumplido 100%.

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GRACIAS

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CAPACITACION Y EXPERIENCIA DEL SR. MOISES DELGADO

25 de Febrero del 2008 - Centro de Capacitacin Minera Mario Samame Boggio

otorga certificado de operador de Tractor de Cadenas y Tractor de Ruedas - 120
horas.

01 de Marzo del 2008 - Centro de Capacitacin Minera Mario Samame Boggio

otorga certificado de operador de Camin Volquete, Camin Articulado y Camin
Minero - 120 horas.

01 de Abril del 2008 - Centro de Capacitacin Minera Mario Samame Boggio otorga
certificado de operador de Montacargas - 120 horas.
01 de Mayo del 2008 - Centro de Capacitacin Minera Mario Samame Boggio otorga
certificado de operador Rodillo Vibrador compactador - 120 horas.

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CAPACITACION Y EXPERIENCIA DEL SR. MOISES DELGADO

Del 13 al 22 de marzo del 2014 la empresa Ferreyros dict el curso en Operacin de
Tractor de Cadena CAT D11T, se realiz la capacitacin terica sobre actualizacin de
conocimientos de Seguridad y de operacin del Tractor D11T, de acuerdo al programa
Caterpillar para operadores de tractor con la asistencia de veintin (21) participantes
designados por Operaciones Mina, dentro los cuales estaba el Sr. Moiss Delgado.
El entrenamiento const de 16 horas.

El Sr. Moiss Delgado contaba con una experiencia previa y demostrada de 3

aos y 7 meses como operador de tractor y de otros equipos en diferentes
empresas .

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ANTECEDENTES - SR. MOISES DELGADO

Con fecha 18 de Marzo del 2014, el Jefe de Guardia Ing. Jos Luis Melo solicita el
entrenamiento en el Tractor de Orugas D-10 del ex trabajador Sr. Moiss Delgado,
en la misma fecha se hace entrega del manual de operacin y mantenimiento del
tractor de orugas D1OT, los procedimientos y programacin de los exmenes
tcnicos y de seguridad segn el formato de solicitud de entrenamiento; Una vez
realizadas las evaluaciones respectivas, de acuerdo a la calificacin y segn el
cuadro de estndares de entrenamiento, se determino que le corresponda un
entrenamiento de 150 horas para otorgarle la autorizacin definitiva para la
operacin del equipo, acumulando un total de 186 horas de entrenamiento como
consta en el formato de Seguimiento al Entrenamiento en tractor de orugas CAT
D10.
Con fecha 10 de mayo del 2014, se le otorga la autorizacin para operar tractor de
Orugas CAT D1OT, como consta en el formato correspondiente.

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CAPACITACION Y EXPERIENCIA SR. HECTOR MENA

30 de Setiembre del 2007 - Centro de Capacitacin Minera Mario Samame

Boggio otorga certificado de operador de Tractor de Cadenas y Tractor de
Ruedas - 120 horas.
23 de Junio del 2007 - Oficina de Equipo Mecnico Direccin General de
Caminos y Ferrocarriles MTC - Gerencia Regional de Transportes y
Comunicaciones - Arequipa otorga Certificado Asistencia
Curso Taller
Operacin y Mantenimiento de Maquinaria Pesada - 40 horas.
El Sr. Hector Mena contaba con una experiencia previa y demostrada de 6
aos 07 meses como operador de tractor y otros equipos en diferentes
empresas.

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DIAGRAMA DE UBICACIN DE ACCIDENTE

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TOPOGRAFIA DEL BOTADERO

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ANTES DEL ACCIDENTE

Sr. Moiss Delgado sale de la cabina y se posiciona en la oruga

del tractor, encontrndose el Sr. Mena en el interior de la cabina.

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DURANTE EL ACCIDENTE

El Sr. Hctor Mena al tratar de salir de la cabina coge involuntariamente el selector de

marcha FTC , aplicando la marcha en retroceso ,encontrndose el tractor sin freno de
parqueo y con el Sr. Moiss Delgado posicionado encima de la oruga izquierda.

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DESPUES DEL ACCIDENTE

El Sr. Hctor Mena avisa del accidente por radio, desciende

y observa al Sr. Moiss Delgado atrapado en la oruga del equipo.