ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM DENGAN SECTIO

TRANSPERITONEAL PROFUNDA (SCTP) PADA Ny. A G1P0A0

DI RUANG VK RSUP DR.KARIADI SEMARANG

Disusun oleh:
Bella Novita Mayasari
22020114210019

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXIV

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2014

ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM DENGAN SECTIO

TRANSPERITONEAL PROFUNDA PADA Ny. A G1P0A0
DI RUANG VK RSUP DR.KARYADI SEMARANG
I.

PENGKAJIAN
Tgl Masuk RS : 3 Januari 2015
Tgl Pengkajian : 7 Januari 2015
Data Demografi
Nama Klien

: Ny. A

Umur Klien

: 21 tahun

No RM

: C514453

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Demak

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Swasta

Diagnosa Medik

: Post SCTP hari 0

Penanggung Jawab
Nama suami

: Tn. S

Umur

: 25 tahun

Pendidikan

: SMA

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Swasta

Suku bangsa

: Jawa

Alamat

: Demak

A. DATA UMUM KESEHATAN

1. Keluhan utama saai ini : tubuh terasa lemas
2. Status Obstetrikus

: Nifas hari ke 0 P1A0

No

Tipe
persalinan

Jenis
kelamin

BB
lahir

Tahun
lahir

Keadaan
bayi
waktu
lahir

Komp
likasi
nifas

Umur

1.

Postpartum
SCTP

Lakilaki

BB :
1600 gr
PB : 40
cm

2015

Baik
dengan
apgar
score
6/9/10

Menga
lami
penuru
nan
Hb
post
SCTP

1 hari

3. Masalah kehamilan sekarang

Semasa kehamilan, klien rutin memeriksakan kehamilan di
puskesmas terdekat setiap bulan. Klien mengatakan selama
kehamilan ataupun sebelum hamil klien tidak mempunyai riwayat
penyakit asma, jantung, hipertensi, hepatitis dll. Memasuki usia 8
bulan atau 32 minggu klien mengalami perdarahan. Perdarahan
terjadi satu hari setelah klien melakukan hubungan suami istri.
4. Riwayat persalinan sekarang
Klien berusia 21 tahun dengan BB 46 kg dan tinggi badan
157 cm. klien dating ke UGD RSUP Dr. Kariadi pada tanggal 3
Januari 2014 pukul 23.30 dengan usia kehamilan 34 minggu G 1P0A0.
Pada siang hari klien mengatakan perutnya terasa mulas, kemudia
sekitar pukul 22.00 malam hari klien mengatkan keluar darah dari
jalan rahim , kemudian oleh keluarga klien di bawa ke RSUP Dr.
Kariadi. saat tiba di UGD pukul 23.30 WIB dilakukan pemeriksaan
didapatkan adanya perdarahan antepartum excausa plasenta previa
totalis berdarah. Kemudian

klien dilakukan SCTP dikarenakan

belum cukup bulan letak janin presentasi bokong , punggung kiri.

Klien dilakukan operasi SCTP pada tanggal 7 januari 2015,

klien diberikan anastesi dengan teknik regional spinal. Bayi lahir

pada pukul 08.00 WIB jenis kelamin laki- laki, perdarahan operasi
SC 500 cc, berat badan bayi 1600 gram, panjang 42 cm, lingkar
kepala 30.5 cm, lingkar dada 26 cm dengan apgar score 6/8/10
(menit pertama nilai 6, menit ke 5 nilainya 8dan menit ke 10 nilainya
10) bayi Ny.A mengalami BBLR atau berat bayi lahir rendah dan
diberikan perawatan intensif di PBRT terlebih dahulu, saat dilakukan
pengkajian Ny. A masih berada di ruang VK untuk pengawasan dan
mendapatkan transfuse darah dikarenan penuruanan HB.
4. Riwayat KB

: klien belum pernah menggunakan KB

5. Rencana KB

: Setelah dilakukan operasi SC klien

akan

menggunakan KB suntik
B. DATA POSTNATAL
1. Pemeriksaan fisik ibu postnatal
a. Keadaan umum
Klien tampak pucat dan lemas. Kesadaran composmetis GCS 15
(E4V5M6)
b. Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu: 36.2 0C
RR : 18 x/menit
BB : 46 kg
TB : 158 cm
c. Kepala
Bentuk kepala maesosepal, tidak ada benjolantidak terdapat lesi,
rambut lurus dan panjang, rambut terlihat lepek.
d. Mata
Simetris antara mata kanan dan kiri, konjungtiva anemis, sclera
tidak ikterik, pupil isokor, terdapat reflex positif terhadap

rangsang cahaya
e. Telinga
Bentuk telingansimetris antara telinga kiri dan kanan, tidak ada
serumen, ketajaman pendengaran normal
f. Hidung
Tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada polip, tidak ada
sekret,
g. Mulut
Mukosa bibir kering, pucat dan anemis, tidak ada tanda- tanda
kebiruan, tidak ada sariawan, warna lidah merah muda, tidak
ada gigi palsu.
h. Leher
tidak ada pembengkakan atau pembesaran kelenjar thyroid, tidak
ada pembengkakan kelenjar limfe, tidak ada lesi
i.

Pemeriksaan dada
Paru-paru

Jantung

Inspeksi : tidak ada lesi, irama

pernapasan teratur, tidak ada tanda
kesulitan napas, tidak ada retraksi otot
bantu pernapasan
Palpasi : Taktil fremitus sama kanan
dan kiri, tidak terdapat nyeri tekan,
tidak ada massa
Perkusi : Sonor
Auskultasi :Suara vesikuler

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Pulsasi kuat, ictus cordis
teraba di ICS V
Perkusi : Redup, tidak ada
pembesaran jantung
Auskultasi : Bunyi jantung I-II
reguler, tidak ada bunyi tambahan

j.

Payudara
Bentuk payudara simetris, payudara kiri dan kanan terlihat sama besar,
payudara tampak kencang, kedua puting menonjol, aerola mammae

menghitam.

Pengeluaran ASI
Keterangan

H0
H1
(7/01/2015)
(8/01/2015)
ASI
belum ASI belum keluar
keluar

Kolostrum
atau ASI

Ibu menyusui
bayinya

Belum bisa

Belum bisa

k. Pemeriksaan Fundus Uteri

Fundus Uteri
Tinggi
Posisi
Kontraksi
Konsistensi

l.

H0
(7/01/2015)
2 jari dibawah pusar
Medial
Kuat
Teraba keras

Abdomen
Inspeksi

: Perut masih terlihat cembung dan buncit, terdapat

striae gravidarum didaerah kulit perut, terdapat luka post SCTP,

luka tertutup oleh verban, tidak ada rembesan berupa darah
maupun cairan yang lain di antar verban, verban terlihat bersih
tidak ada kotoran yang menempel.

letak verban diantara

umbilicus dan simfisi pubis,

Auskultasi : Bising usus 9 kali/menit
Palpasi

: nyeri tekan didaerah abdomen, kontraksi uterus

teraba kuat
Perkusi

: Timpani, tidak ada diastasis rectus abdominus

m. Genitalia
daerah genitalia masih mengeluarkan darah, daerah perineum
merah segar, perinium dalam keadaan utuh, tidak ada tanda-tanda
Redness, Edema, Ecchymosis, drainage, approximation (REEDA)

n. Pemeriksaan ekstremitas
Pergerakan sendi pada Ny. A baik ekstremiatas atas maupun
bawah bebas, kekuatan otot klien dengan skor 5.tidak ada edema,
capillary refill < 3 detik, akaral dingin, tidak terdapat varises,
reflek patella positif, tidak ada tanda- tanda human.

2. Kebutuhan dasar manusia

a. Oksigenasi
Klien tampak pucat, terpasang O2 nasal kanul 3 liter per menit,
pernafasan 18 x/ menit
b. Nutrisi dan cairan
Keterangan
Frekuensi
Jenis makanan
Porsi
Keluhan
Keterangan
Frekuensi
Jenis minuman
Porsi

Nutrisi
Sebelum masuk RS
(saat hamil)
3x sehari
Nasi, susu, sayur,
lauk, buah
Satu piring habis
Mual jika lauk dengan
ikan yang berbau amis
Cairan
Sebelum masuk RS
5-6 gelas perhari
Air putih, susu , teh
Satu gelas habis

Keluhan

Selama di RS
(postnatal)
3 x sehari
bubur, sayur, lauk,
buah, roti, teh
porsi makan
Terkadang mual
Selama di RS
2 gelas
Air putih, teh
Menggunakan botol
dan gelas
sering haus

Antropometri:
BB 46 kg dan TB 158 cm
IMT = 46 kg/(1,58 m)2 = 46/ 2.5 = 18.4(kategori underweight)
Nilai standar
< 20
20-25
25-30
>30

Kategori
Underweight
BB normal
Overweight
Obesitas

Balance cairan :
Tanggal,
jam
Rabu,
7
januari
2015 pukul
14.00-21.00
WIB

Input

Output

Balance cairan
(input-output)
Input Output =
980- 1001 cc = - 21
Klien mengalami
kekurangan cairan

a. Makan :100
a. BAK : 600
b. Minum : 300 b. BAB : ml
c. PPV : 200 cc
c. Darah 80 cc
d. IWL
d. Infus Rl dan
BB 46 kg
Nacl 500 cc
e. Total = 980

IWL = 15 x
BB x 24 jam =
15x 46 x jam
kerja/24jam =
201cc
e. Total : 600 +
201 + 200 =
1001

c. Eliminasi
Sebelum persalinan

Konstipasi

BAB
1x sehari
Pagi hari
lembek
Kenuningkuningan
Tidak ada

Frekuensi

Setelah persalinan
BAB
Belum BAB
Frekuensi

Frekuensi
Waktu
Konsistensi
Warna

BAK
Frekuensi
Warna
Bau
Cara eliminasi

5-6 x sehari
Kuning
Ammonia
Biasa

Perasaan setelah BAK

lega

BAK

Waktu
Konsistensi
Warna

Warna
Bau
Cara eliminasi

Konstipasi

Perasaan setelah BAK

Lokea
Hari

H0
(7/01/2015

H1

Kurang lebih
600 cc
Kuning
Ammonia
Terpasang
selang kateter
-

Jumlah

200 cc

50 cc

Warna

Merah terang

Konsistensi

Cair
dan
sedikit
lender
darah
Bau menstruasi

Bau
Jenis lokea

Merah terang
ada Cair
Bau menstruasi

Lokea rubra

d. Pola psikososial

Perubahan psikologi ibu

Ny. A mmengatkan setelah melahirkan Ny. A merasa lega.
Ny. A mengatkan bahwa Ny. A ingin segera bertemu dengan
anaknya dan ingin segera menyususi anaknya. Ny. A
mengatakan bahwa aka nada perubahan peran sebagai orang
ibu karena sekarang dalam rumah tangganya dengan suami
sudah hadir seorang anak laki- laki, sehingga ny. A ingin
merawat anaknya dan sudah tidak bekerja lagi. Ny. A
mengatakan bahwa tubuhnya terasa lemas dan takut berada
di ruang VK sendirian. Berdasarkan observasi saat dilakukan
pengkajian Ny.A mengatkan ingin segera bertemu dengan
anaknya dan ingin segera menyusui. Terlihat suami ny. A
sesekali menjenguk masuk ke ruang VK untuk bertemu
dengan Ny. A..

e. Aktifitas dan latihan

Saat pengkajian Ny. A takut melakukan akyivitas berlebih di atas
tempat tidur, Ny. A mengatkan bahwa tubuhnya lemas dan nyeri
pada luka bekas operasi. . Pengkajian nyeri Ny. A mengatakan:

P : nyeri pada luka operasi akan terasa saat Ny. A melakukan

aktivitas berlebih di atas tempat tidur.

Q : Nyeri dirasakan seperti teriris-iris

R : Nyeridirasakan pada daerah post operasi SC letaknya di

dibawah umbilicus dan di atas simfisis pubis

S : Dari skala nyeri 1-10. Nyeri berada pada skala 4 (nyeri

sedang )

T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul

Klien membutuhkan bantuan orang lain untuk melakukan

Activity Daily Life (ADL).
f. Higiene/integritas kulit
Ny. A mengatkan bahwa saat dirumah biasanya klien mandi 2
kali dalam sehari dan biasanya keramas setiap 2 hari sekali.
Ketika di rumah sakit klien mandi dengan bantuan perawat, baju
diganti sebanyak 2 kali dalam sehari, jika terkena darah baju
akan segera diganti
Sebelum dirawat
2x sehari
Setiap 2 hari
sekali
Ganti pakaian
2x sehari
Sikat gigi
2x sehari
Memotong kuku
1x /minggu
Mandi
Keramas

Saat sakit
Mandi
Keramas
Ganti pakaian
Sikat gigi
Memotong kuku

Seka
2x sehari
Tidak pernah

g. Istirahat tidur
Sebelum persalinan
Waktu tidur
21.00 WIB
Waktu bangun

Setelah persalinan
Waktu tidur
Klien tidak dapat
istirahat
Waktu bangun
Klien
sering

05.00 WIB

Masalah tidur

Perut
yang
membesar,
kontraksi perut.

Masalah tidur

Yang
mempermuda
h tidur

Jika
tidak
kontraksi

Yang
mempermudah
tidur

ada

terbangun
ketika malam
hari, klien takut
sendirian jika
tidak ada yang
menemani
Nyeri
pada
bagian
luka
yang
terus
menerus
Jika ditemani
oleh keluarga

Yang
mempermuda
h bangun

Kegerahan

Yang
mempermudah
bangun

Ketika
mendengar
suarasuara
berisik

h. Kebutuhan Termoregulasi
Sebelum persalinan, saat persalinan maupun sesudah persalinana
klien tidak mengalami demam. Suhu tubuh klien dalam batas
i.

j.

normal.
Kebutuhan Seksualitas
Klien mengatakan selama masa kehamilan klien masih sering
melakukan hubungan suami istri dengan suami.
Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Klien mengatkan merasa tidak nyaman di ruang VK karena
sendirian dan tidak ada yang menemani, sehingga klien merasa
takut.

k. Kebutuhan Spiritual
Sebelum dirawat klien shalat 5 waktu
l.

sedangkan setelah

melahirkan semasa nifas klien berdoa diatas tempat tidur. .

Kebutuhan Aktualisasi Diri
Semenjak hamil klien tidak bekerja, klien melakukan aktivitas

rumah tangga di rumah.

m. Kebutuhan Rekreasi
Sebelum persalina klien mengatakan jika ada waktu luang,
klien dengan suami biasanya jalan- jalan sekedar untuk makan
bersama diluar untuk mendekatkan hubungan suami istri.
n. Kebutuhan Belajar
Rencana KB
: Diperlukan, karena klien baru saja menikah dan
baru melahirkan pertama kali dengan SC, agar jarak anak

berikutnya tidak terlalu dekat.

Laktasi
: Diperlukan, karena klien baru melahirkan anak
yang pertama, sehingga diperlukan pendidikan kesehatan untuk

perawatan payudara dan cara pemberian ASI kepada bayi

Perawatan bayi : Diperlukan, karena klien mengatakan belum
mengetahui cara merawat bayi dikarenakan klien baru melahirkan
anak yang pertama.

E. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 7 januari 2015
Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Hematocrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW
MPV
Pemeriksaan
Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Hematocrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW
MPV

F.

Hasil Post SC

Nilai normal

Satuan

Keteranga
n

4.6
13.2
1.4
32.0
92.7
34.5
8.7
113.3
13.4
6.5

12 15
35 47
4.4 5.9
27 32
76 96
29 36
3.6 11
150 400
11.60 - 14.80
4 11

gr/dL
%
10^6/uL
Pg
Fl
g/dl
10^3/uL
10^3/uL
%
fL

L
L
L

Hasil Post
Transfusi

Nilai normal

Satuan

Keteranga
n

9.0
25.7
2.8
32.1
91.6
35.0
19.9
163.0
13.1
6.9

12 15
35 47
4.4 5.9
27 32
76 96
29 36
3.6 11
150 400
11.60 - 14.80
4 11

gr/dL
%
10^6/uL
Pg
Fl
g/dl
10^3/uL
10^3/uL
%
fL

L
L
L

TERAPI
a. Infus RL + tramadol 20 tpm
b. Injeksi :
Kalnek 500 mg/8 jam
Ketorolac 30 mg/8 jam
Cefazolam 2 gr/ 24 jam

c. Per oral
Vitamin BC/C/SF 1 tab/12 jam
Nifedipin 10 mg/8 jam
Metergin 1 tab/ 8 jam

II.

ANALISA DATA

Inisial klien

: Ny.A

No.CM

: C514453

Usia

: 21 tahun

Ruang

: VK

Diagnose Medis

: Post partum SCTP

Tanggal

: 7 januari 2015

Data focus

Diagnosa keperawatan

TTD

Bella

DS :
nyeri Ny. A mengatakan:

1.

P : nyeri pada luka operasi akan terasa saat Ny. A melakukan aktivitas berlebih di
atas tempat tidur.

Q : Nyeri dirasakan seperti teriris-iris

R : Nyeridirasakan pada daerah post operasi SC letaknya di dibawah umbilicus

dan di atas simfisis pubis (abdomen kuadran 5)

S : Dari skala nyeri 1-10. Nyeri berada pada skala 4 (nyeri sedang )

T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul

DO :
TTV
TD
: 110/70 mmHg
Nadi : 82x/menit
Suhu
: 36.2 0C
RR
: 18 x/menit

Nyeri akut berhubungan dengan

Agen injuri fisik dan biologis
(putusnya kontinuitas jaringan
sebagai akibat tindakan bedah
section caesaria) (00132)

Ny.A tampak lemas dan pucat

akral teraba dingin
Pemeriksaan abdomen didapatkan kontraksi kuat
post SC hari ke 0

Tampak nyeri tekan pada abdomen bawah skala 4 (1-10)

adanya luka post SCPT di abdomen kuadran 5
bentuk luka melintang
Ny.A terlihat menyeringai kesakitan jika bergerak dan mobilisasi , memegangi
daerah perut

DS: Klien mengatakan sering memegangi bagian perut

3.

Resiko infeksi berhubungan dengan

adanya luka bekas insisi post SC
(00004)

Bella

Risiko perfusi ke jaringan tidak

efektif berhubungan dengan
penurunan nilai Hb (00204)

Bella

DO:
Adanya luka insisi post SC yang tertutup verban (abdomen kuadran 5)
Kondisi verban masih bersih
Ny.A bedrest diatas tempat tidur
Akral teraba dingin
TTV

TD
: 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36.2 0C
RR
: 20 x/menit

Nilai leukosit 19.9 10^3/uL

DS :
Klien mengatakan tubuhnya terasa lemas
DO :

Mukosa bibir pucat

Konjungtiva anemis
Hasil pemeriksaan laboratorium Hb mengalami penurunan 9.8 g/dl
menjadi 4.6 g/dl

III.

RENCANA KEPERAWATAN

Inisial klien

: Ny.A

No.CM

: C514453

Usia

: 21 tahun

Ruang

: VK

Diagnose Medis

: Post partum SCTP

Tanggal

: 7 Januari 2015

1.

2.

Diagnosa
keperawatan

Tujuan

Nyeri akut
Setelah dilakukan tindakan
berhubungan
keperawatan selama 2 x 8
dengan Agen
jam nyeri yang dirasakan
injuri fisik
klien berkurang, dengan
(putusnya
kriteria hasil :
kontinuitas
a.
Tanda-tanda vital klien
jaringan sebagai
dalam batas normal
akibat tindakan b.
Ekspresi
wajah
klien
bedah section
tampak rileks dan tenang
caesaria)
c.
Nyeri klien menurun secara
(00132)
perlahan dari skala 4 menjadi
skala 2
d.
Klien dapat mengontrol
nyerinya dengan teknik napas
dalam
Resiko infeksi Setelah dilakukan perawatan
berhubungan
selama 2 x 8 jam klien tidak
dengan adanya
mengalami infeksi ditandai
luka bekas insisi
dengan:
post SC (00004) Tidak ada tanda-tanda infeksi

Kode
NIC

1400

Intevensi

Pain Management

1. Kaji skala nyeri termasuk lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas, dan faktor pencetus
2. Observasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan
3. Jelaskan penyebab nyeri
4. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
5. Bantu tindakan kenyamanan seperti massage pengaturan
posisi
Kolaborasi: pemberian analgesic / antiinflamasi

655

Infection control

1. Monitor adanya tanda-tanda infeksi

2. Monitor tanda-tanda vital terutama suhu dan nadi, catat
tanda-tanda menggigil. anoreksia

seperti Redness (kemerahan),

Edema (bengkak), Ekimosis
(pendarahan bawah kulit),
discharge,
aproximation
(REEDA)
Tidak ada rembesan nanah
maupun darah

3. Lakukan perawatan luka (ganti balutan setiap hari)

4. Monitor keadaan luka dan perhatikan adanya rembesan
5. Ajarkan personal hygiene untuk perlindungan terhadap
infeksi
6. Instrusikan untuk menjaga personal hygiene untuk
melindungi tubuh terhadap infeksi
7. Kolaborasi dengan dokter pemberian antibiotik

Risiko perfusi Setelah dilakukan perawatan

selama 2 x 8 jam klien tidak
ke
jaringan
mengalami
penurunan
tidak
efektif
perfusi
jaringan
ditandai
berhubungan
dengan :
dengan
Tekanan
systole dan diastole
penurunan nilai
dalam rentang normal
Hb (00204)
kekuatan otot normal
Tidak ada bunyi nafas tambahan
Intake output seimbang
Tidak ada oedem perifer dan
asites
Tdak ada rasa haus yang
abnormal
Hematokrit dalam batas normal

Circulation status

Monitor TTV
Monitor elektrolit
Monitor irama jantung
Catat intake dan output secara akurat
Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice)
6. Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order
7. Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat
gizi yang dibutuhkan
8. Monitor output gaster
9. Kolaborasi transufi darah
1.
2.
3.
4.
5.

IV.

CATATAN KEPERAWATAN

Inisial klien

: Ny.A

No.CM

: C514453

Usia

: 21 tahun

Ruang

: VK

Tanggal/
Jam

7 januari
2015
14.30
WIB

14.35
WIB

N
o.
D
x
1,
2,
3

Implementasi

Memonitor tandatanda vital

Mengkaji lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi, kualitas, dan
faktor pencetus terjadinya
nyeri

Respon Klien

S:
Klien mengatakan badan terasa lemas
O:
Tanda-tanda vital :
tekanan darah 110/70 mmHg,
Nadi 80 kali/menit,
Suhu 36.2 0C,
RR 18 kali/menit.
Akral teraba dingin.
S:
P : nyeri pada luka operasi akan terasa saat Ny. A melakukan aktivitas
berlebih di atas tempat tidur.
Q : Nyeri dirasakan seperti teriris-iris
R : Nyeridirasakan pada daerah post operasi SC letaknya di dibawah
umbilicus dan di atas simfisis pubis

S : Dari skala nyeri 1-10. Nyeri berada pada skala 4 (nyeri sedang )

T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul

O:

T
t
d

b
e
l
l
a

b
e
l
l
a

14.50
WIB

Mengajarkan cara
untuk mengatasi nyeri
agar berkurang

15.00
WIB

Monitor adanya
tanda-tanda infeksi

15.05
WIB

Monitor keadaan
luka
dan
perhatikan
adanya rembesan

16.00
WIB

Membantu
personal higine Ny. A

16.20
WIB

Memberikan
posisi yang nyaman (semi
fowler) dan Menentukan
pola
tidur
pasien,
gangguan fisik (nyeri)

Ny.A tampak menahan sakit ketika miring kanan miring kiri

b
e
l
l
a

b
e
l
l
a

b
e
l
l
a

S:
Ny. A mengatkan berterimakasih trelah dibantu untuk sibin
O:
Membantu menyibin Ny. A dengan menggunakan air dan sabun.

S:
Ny.A mengatkan lebih nyaman beristirahat dengan posisi
setengah duduk
O:
Ny. A tampak lebih rileks.

b
e
l
l
a
b
e
l
l
a

S:
Ny.A mengerti tentang keadaan diri Ny. A dan mempraktikan
nafas panjang
O:
Klien kooperatif dan mempraktikan menarik nafas dalam
S:
O:
Verban masih terlihat bersih, tidak ada tanda- tanda REEDA
Klien tidak mengalami demam
S:
Ny. A mengatakan bahwa verban bersih
O:
Tidak tampak adanya rembesan darah atau cairan di sekitar luka
SC

16.30
WIB

dan psikologi (cemas )

Mengobservasi
tanda- tanda kekurangan
cairan

S:
O:
Tidak ada tanda- tanda sianosis pada mukosa bibir maupun
ekstremitas
Akral terba dingin
Suhu tubuh 36.2 o C

b
e
l
l
a

S:
O:
Transfuse darah PRC kedua masuk pada pukul 17.30 WIB

S:
O:
Injeksi dilakukan pada pukul 18.00 WIB

b
e
l
l
a
b
e
l
l
a
b
e
l
l
a
b
e
l
l
a

17.30
WIB

Kolaborasi
pemberian
transfuse
darah

18.00
WIB

Melakukan injeksi
asam traneksamat

18.30
WIB

1,
Membantu
2, menyuapi makan klien
3

S:
O:
Klien makan porsi dengan nasi bubur, sayur dan lauk pauk

18.40
WIB

Memonitor
transfusi lancar

S:
Klien mengatkan tubuhnya tidak menggigil
O:
Suhu tubuh klien 36.2 o C
Tidak ada tanda- tanda alergi terhadap transfusi

8 Januari
2015
14.30

1,
2,
3

15.00

Memonitor tandatanda vital

Mengkaji lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi, kualitas, dan
faktor pencetus terjadinya
nyeri

S:
Klien mengatakan badan terasa lemas
O:
Tanda-tanda vital :
tekanan darah 110/80 mmHg,
Nadi 82 kali/menit,
Suhu 36.5 0C,
RR 20 kali/menit.
Akral teraba hangat
S:
Ny. A mengatkan nyeri sudah berkurang

b
e
l
l
a

b
e
l
l
a

b
e
l
l

P : nyeri pada luka operasi akan terasa saat Ny. A mencoba untuk
mobilisasi jalan
Q : Nyeri dirasakan seperti teriris-iris

R : Nyeridirasakan pada daerah post operasi SC letaknya di dibawah

umbilicus dan di atas simfisis pubis

15.10

Mengevaluasi
cara untuk mengurangi
rangsang nyeri

S : Dari skala nyeri 1-10. Nyeri berada pada skala 2 (nyeri sedang )

T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul

O:
Ny.A tampak sudah melakukan aktivitas turun dari tempat tidur
S:
Ny. A mengatkan mempraktikan sendiri nafas dalam ketika
nyeri

15.30

Menganjurkan
klien untuk mobilisasi

15.40

Monitor keadaan
luka
dan
perhatikan
adanya rembesan

16.00

Memberikan
posisi yang nyaman (semi
fowler) dan Menentukan
pola
tidur
pasien,
gangguan fisik (nyeri)
dan psikologi (cemas )

Mengobservasi
tanda- tanda kekurangan
cairan

16.30

18.00

klien

Memonitor intake

O:
Ny. A mempraktikan nafas dalam
S:
Klien mengatkan sudah mencoba untuk turun dari tempta tidur
O:
Tampak klien mobilisasi dengan bantuan suami

S:
Ny. A mengatakan bahwa tidak ada rembesan dari luka
O:
Tidak ada rembesan darah atau cairan di sekitar luka SC

S:
Ny. A sudah merasa nyaman istirahat dengan kepala sedikit
ditinggikan
O:
Ny. A tampak lebih rileks dan tenang.

b
e
l
l
a

S:
O:
Tidak ada tanda- tanda kekurangan cairan

b
e
l
l
a

S:
Klien mengatkan klien menghabiskan porsi makan dari rumah
sakit
O:
Klien tampak lebih segar
Tidak pucat

b
e
l
l
a

b
e
l
l
a
b
e
l
l
a

19.00

20.30

1,
Menganjurkan
2, klien untuk beristirahat
3

V.

EVALUASI SUMATIF

Mengevaluasi
nilai laboratorium setelah
transfusi

S:
O:
Terjadi kenaikan nilai hemoglobin pada klien menjadi 9.0 g/dl

S:
Klien mengatkan akan segera istirahat malam
O:
Klien tampak sudah ingin bersitirahat malam

b
e
l
l
a
b
e
l
l
a

Inisial klien

: Ny.A

No.CM

: C514453

Usia

: 21 tahun

Ruang

: VK

Hari, Tanggal

Diagnose

Evaluasi Sumatif

TTD

bell

keperawatan

Kamis, 8 januari
2015

Pukul 21.00

Nyeri akut
berhubungan
dengan Agen injuri
fisik (putusnya
kontinuitas jaringan
sebagai akibat
tindakan bedah
section caesaria)
(00132)

P : nyeri pada luka operasi akan terasa saat Ny. A mencoba untuk
mobilisasi jalan
Q : Nyeri dirasakan seperti teriris-iris
R : Nyeridirasakan pada daerah post operasi SC letaknya di
dibawah umbilicus dan di atas simfisis pubis
S : Dari skala nyeri 1-10. Nyeri berada pada skala 2 (nyeri
sedang )
T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul

S:
Ny. A mengatkan nyeri sudah berkurang

O:
Klien tampak lebih rileks
Skal nyeri turun menjadi 2
Klien sudah dapat mobilisasi jalan
Klien dapat mempraktikan nafas dalam untuk
mengurangi nyeri
Klien dapat mobilisasi jalan dengan bantuan suami
Akral Ny. A teraba hangat
TTV:
tekanan darah 110/80 mmHg,
Nadi 82 kali/menit,
Suhu 36.5 0C,

Kamis, 8 januari
2015

Pukul 21.00

RR 20 kali/menit.

A: masalah nyeri teratasi ditandai dengan penurunan

skala nyeri menjadi 2 dan klien dapat mempraktukan cara
untuk mengontrol nyeri

P: pertahankan intervensi untukmentoleransi rangsang

nyeri
Resiko
infeksi
S:
berhubungan
Ny. A mengatkan bahwa nyeri sudah berkurang dan
dengan adanya luka
dapat mobilisasi jalan dengan bantuan
bekas insisi post SC
Ny. A mengatakan bahwa tidak ada rembesan pada
(00004)
daerah luka jahitan
Ny. A mengatkan melakukan personal higienen dengan
bantuan keluarga

O:
Tidak ada tanda tanda infeksi seperti kemerahan,
bengkak, perdarahan didaerah luka SC
Tidak ada rembesan pada area luka seperti darah atau
nanah
Verban tampak bersih
TTV:

tekanan darah 110/80 mmHg

Suhu 36.5 0C,

RR 20 kali/menit.
Akral hangat
A : Masalah risiko tinggi infeksi teratasi dibuktikan
dengan dengan tidak ada tanda-tanda infeksi
P : Pertahankan intervensi

bell
a

2015

Kamis, 8 januari
Pukul 21.00

Ajarkan cara merawat luka ketika klien dirumah

Risiko perfusi ke
S:
jaringan
tidak Ny. A mengatakan bahwa badannya sudah tidak lemas
efektif berhubungan Ny. A mengatkan sudah dapat melakukan mobilisasi
dengan penurunan Ny. A mengatkan bahwa nafsu makan Ny. A meningkat
nilai Hb (00204)
O:
Ny. A tampak sudah tidak pucat
Mukosa bibir lembab
Ny. A tampak lebih segar
Ny. A sudah melakukan aktivitas dengan aktif
Ny. A menghabiskan porsi makan dari rumah sakit
Ny. A sudah tidak terpasang selang infuse maupun
kateter
Terjadi kenaikan nilai HB menjadi 9.0 g/dl
A:
Masalah risiko perfusi ke jaringan tidak efektif teratasi
ditandai dengan Ny. A sudah tidak pucat dan terjadi
kenaikan nilai Hb menjadi 9.0 g/dl
P:
Pertahankan intervensi agar Ny. A menghabiskan porsi
makan untuk mencukupi kebutuhan kalori tubuh dan
mencukupi nutrisi.

bell
a