Sunteți pe pagina 1din 65

Metode de explorare a

afectiunilor hepatice
Ecografia abdominal
- ecografia cu substan de contrast
Explorarea noninvaziv a fibrozei hepatice
Puncia biopsie hepatic (PBH)
Endoscopia digestiv superioar (EDS)
Alte explorri

Ecografia abdominal - explorarea


imagistic cel mai frecvent utilizat n
patologia hepatic
Examen complementar interpretat n
context clinic i biologic i uneori completat
cu alte explorri (computer tomografie,
endoscopie digestiv, rezonan magnetic
etc)
Experien ecografist

Hepatita acut
patologie rar n practica clinic
gastroenterologic
etiologie multifactorial (viral, alcoolic,
medicamentoas) virus A
diagnosticul se stabilete clinic, biologic i
serologic, aportul ecografiei fiind redus
formele icterice cu debut pseudocolicativ

Hepatita acut
Normal
ngroarea pereilor veziculei biliare (peste
10 mm)
Scderea ecogenitii parenchimului
hepatic cu creterea ecogenitii
periportale
Hepato-splenomegalia moderat,
microadenopatiile n hilul hepatic, dilatarea
temporar a calibrului sistemului port

Steatoza hepatic
afeciunea cel mai des ntlnit
n practica clinic
subevaluare abuz de diagnostic ecografic

obezitate
dislipidemii
diabet zaharat
hepatit cronic (n special cea alcoolic i viral C)
ciroz hepatic
denutriie
tratament cu citostatice, cortizonice

Steatoza hepatic
Difuz
Hiperechogenitatea parenchimului (bright liver)
Atenuare posterioar
Lipsa atenurii n straturile superficiale ale
parenchimului
Hepatomegalie cu rotunjirea marginilor i
unghiurilor
Pseudodilataii vasculare periferice de tip venos
hepatic

Steatoza hepatic
Parcelar
plaje hiperechogene, imprecis delimitate,
cu tendin la confluare
zone fatty free, hipoecogene, nconjurate
de parenchim hiperreflectiv
diagnostic diferenial cu tumorile hepatice

Hepatita cronic
Etiologie multifactorial (cele mai
frecvente: virale i alcoolice)
Normal modificri asemntoare celor
din ciroza hepatic

Hepatita cronic
Hepatomegalie, cu structur neomogen a parenchimului hepatic,
uneori cu aspect micronodular; suprafaa ficatului rmne neted
Ecogenitate crescut a parenchimului, uneori cu atenuare moderat
Splenomegalie, semn de activitate i evolutivitate spre organizare
fibroas
Dilatarea sistemului port ,cu modificarea calibrului vascular n
inspir/expir

Dilatarea arterelor hepatice (prin creterea fluxului sanguin), ce pot


crea semnul canalului dublu, pretnd la confuzii cu dilatarea cilor
biliare intrahepatice
Adenopatii la nivelul ligamentului hepato-duodenal, semn de
activitate al bolii.

Ciroza hepatic
rezultatul fibrozei hepatice ca rspuns la
variai factori etiologici: toxici, virali,
metabolici, obstructivi
util att n stabilirea diagnosticului ct i
n supravegherea pacienilor (intervalul
optim pare a fi cel de 6 luni) pentru
depistarea precoce a cancerului hepatic

Ciroza hepatic
Hepatomegalie sau atrofie hepatic

Hipertrofia lobului caudat. Raportul ntre diametrul transvers al


lobului caudat i lobul hepatic drept este peste 0,6
Conturul boselat, neregulat al ficatului (90%)

Structura parenchimului hepatic este neomogen, nodular


(macronoduli n ciroza alcoolic, micronoduli n cea viral)
Ascit n cantitate variabil n ciroza hepatic decompensat; ansele
intestinale plutesc n lichid (au aspect de corali). n ascitele vechi
pot apare septuri fibroase sau tendin de cloazonare

Ciroza hepatic
Splenomegalie de diferite grade, omogen
Semne de hipertensiune portal:

dilatarea venei porte, splenice, mezenterice


repermeabilizarea ligamentului rotund i venei ombilicale
circulaie colateral n hilul splenic, pericolecistic, varice gastrice
dispariia variaiilor diametrelor portale respiratorii semnul
Bolondi
tromboze segmentare sau complete ale axului spleno-portal

ngroarea pereilor i aspectul de contur dublu al


peretelui colecistic (peste 5 mm); LBV

CHIST HEPATIC SIMPLU


ECOGRAFIE

Formaiune transonic
Perete absent
Rotund/ovalar
1-5cm; rar > 5cm; pot ajunge la 15 cm
Amplificare posterioar- band discret reflectogen napoia
chistului

Dg diferenial:- chist hidactic (Ac anti Echinoccocus granulosus)


- bilom
- hematom
- CBIH dilatate
- chist coledoc (ERCP)
- capcana - colecistlul

FICAT POLICHISTIC
Definiie: afeciune congenital (+rinichi
polichistici)
Tablou clinic : discret/absent
jendurere cvasiconstant
Ecografic
- multiple imagini transonice rotunde/ovalare
- dim. de la 1 la 5-10 cm
- forma oligochistic 5-20 chiste
- hemoragie intrachistic dispare aspectul
transonic

CHISTUL HIDATIC HEPATIC


Definiie: chist parazitar generat de Echinococcus granulosus
Zone endemice: zone de cretere a animalelor ierbivore (oi)
Localizare:- hepatic (60%)
- pulmonar (20%)
Tablou clinic - cel mai frecvent - descoperire
ntmplatoare la ecografie
- rar jen/durere hipocondrul drept
- reacii alergice - alergodermieoc anafilactic
Complicaii:- oc anafilactic
- recidive postoperatorii frecvente

CHISTUL HIDATIC HEPATIC


clasificare

Lewall i Mc Corkell

I.Perfect transonic, perete


propriu bine definit, fr
ecouri n interior
I.R mb proliger detaat
band reflectogen n
interiorul chistului
II. Cu vezicule fiice/matrice
hidatic chist multiseptat/
tipsolid-like
III.CH vechi,calcificat - perete
intens hiperecogen/aspect de
cochilie- band intens
reflectogen cu umbr posterioar

Gharbi
I.

Chist hidatic transonic

II. Chist hidatic cu


endomembran detaat
III. Chist hidatic cu vezicule fiice
(septuri n interior)
IV. Chist hidatic cu matrice
hidatic n interior (aspect
hipoecogen al coninutului)

V. Chist hidatic calcificat (perete


hiperecogen cu umbr
posterioar)

CHISTUL HIDATIC HEPATIC

HEMANGIOM
Definiie: tumor vascular benign,
format dintr-o cavitate plin cu ghemuri
capilare i septuri fibroase
Tablou clinic absent
- dg. ecografic induce dureri
n hipocondrul drept

HEMANGIOM
Ecografie
- Aspect tipic imagine hiperecogen, omogen, bine delimitat
- Adeseori amplificare posterioar
- Frecvent segmentele posterioare
- 10% - aspect atipic (Eco Doppler absena semnalului; ideal- RMN)
Angioame cavernoase hiperecogene, neomogene, contur policiclic,
uneori calcificri n interior
Dg. diferenial: - noduli de regenerare
- HCC
- MTS hepatice
- adenom
- HFN
- fatty free area

ADENOM
Definiie: tumor benign, rar
Ecografic:
- atipic
- hiperecogen, neomogen
- zon central transonic - necroz
- uneori hipoecogen/izoecogen
(semnul boselurii- deformarea conturului
hepatic sau mpingere vascular)

HIPERPLAZIA FOCAL NODULAR


Definiie: arie de regenerare hiperplazic
hepatic
Ecografic
izo/hiper/hipoecogen
- tipic cicatrice central
(rar vizibil ecografic - CT,RMN)

HEPATOCARCINOM
Definiie: tumor hepatic malign cu punct
de plecare n hepatocite
Factori favorizani: - ciroza hepatic
- hepatita viral
- hemocromatoz
- deficit de 1 antitripsin
- expunere la aflatoxin

HEPATOCARCINOM
Ecografie
- aspect atipic
- formaiune izo/hipo/hiperecogen/ n cocard
- >5-7 cm
- neomogene (necroze)
- + tromboz portal global/segmentar
- substane de contrast (Levovist)- amplificarea
semnalului Doppler circulaia tumoral (n
spi de roat,n coule)

TRATAMENT
ALCOOLIZAREA PERCUTAN
ECOGHIDAT (PEIT)

Tumor mic<3mm (acceptat <5mm )


Uoar,ieftin, repetitiv
Alcool absolut (96 grade)
Bolnav sedat vigil (Dormicum 2-4 mg i.v.)

Hepatocarcinom alcoolizat

TRATAMENT
ABLAIA PRIN RADIOFRECVEN
tratament: tumori primitive sau metastaze
nclzire regiuniinecroz de coagulare moarte tisular
sedare/anestezie general

Hepatocarcinom

dup RFA

METASTAZE HEPATICE
Definiie: diseminarea unic sau multipl a
unei tumori localizate n alt organ
Ecografic - unice/multiple
- hipo/hiperecogene,n cocard
Hipoecogene tumori cu cretere rapid
(pancreas, pulmon), sn
Hiperecogene: tumori cu cretere lent
(cancer colo-rectal)

ECOGRAFIA CU
SUBSTAN DE CONTRAST

Principii
Amplificarea semnalului ecografic cu ajutorul
microbulelor
I generaie Levovist microbule cu nveli de
dizaharide; examinarea cu US cu indice mecanic
nalt care determin distrucia rapid a bulelor
II generaie - folosete principiul rezonrii
bulelor la un indice mecanic jos care le face s
oscileze i nu le distruge
- timpul de amplificare a semnalului
ecografic datorat oscilrii bulelor este de 4-6
minute
- semnalul determinat de oscilaii
permite diferenierea structurilor vasculare de
restul esutului examinat

Sonovue
Gaz inert sulfur de hexafluorid ntr-un
nveli fosfolipidic
Diametru ntre 1 i 10 microni
Nu strbate peretele vascular
Se elimin prin exhalare i nu pe cale
renal (nu este contraindicat n IR!)

Indicaii
Ficat
- leziuni bg: hemangiom, adenom, HNF
- leziuni mg: HCC, MTS, TVP wash out
- evaluarea nodulului hepatic tratat prin tehnici percutane
Rinichi
- pseudotumori, abces, infarct, traumatism
- reflux vezico-ureteral
Pancreas
- chisturi, pseudochisturi tumori chistice
- adenocarcinoame hipocaptante
- PC capteaz la fel ca restul parenchimului
- T neuroendocrine - hipercaptante
Traumatisme abdominale hematoame ficat, splin, rinichi
Neurosonologie evaluarea circulaiei cerebrale

Contraindicaii. Reacii adverse

Infarct miocardic recent


Aritmii severe
AP instabil
IC clasa NYHA III/IV

F rar: reacii anafilactice (1:10 000)

Timpii de ncrcare n ficat


Timpi

Debut

Sfrit

arterial

10 20 s

25 35 s

venos (portal)

30 45 s

120 s

parenchimatos

120 s

4-6 min (pn


la dispariia
microbulelor din
esut)

Hemangiomul
Eco standard: formaiune hiperecogen,
omogen, bine delimitat cu amplificare
posterioar
Contrast
- f.arterial: ncrcare periferic, nodular
(rim), fr captare central
- f. portal: ncrcare centripet de la periferie
spre centru
- f. parenchimatoas: ncarcare complet
- uneori: arie central fr ncrcare (tromboz
vascular)

HNF
Rspuns hiperplastic al celulelor hepatice
determinat de o anomalie vascular congenital
Eco standard: formaiune izoecogen sau
discret hiperecogen, uneori cu cicatrice
central (30%)
Contrast
- f. arterial: captare rapid, centripet, n spi
de roat
- f. portal: hipercaptant
- f. parenchimatoas: hiper sau izocaptant
- cicatrice central hipocaptant

Adenomul
Tumor bg rar; risc de hemoragie intratumoral
sau degenerare mg interv chirurgical
Eco standard: necaracteristic, formaiune izo,
hiper sau hipoecogen, amprentarea vaselor,
semnul boselurii
Eco contrast:
- f arterial: hipercaptare complet
- f portal: izocaptare
- f parenchimatoas: izocaptare
- uneori arie central necaptant (hemoragie)

Steatoza focal
Eco standard: arii hiperecogene sau
hipoecogene (fatty free)
Contrast:
- f arterial
- f portal
- f parenchimatoas

captare identic cu restul


parenchimului hepatic

HCC
Eco standard: hipoecogen, izoecogen, heterogen,
aspect mozaicat
Eco contrast:
- f arterial: hipercaptare cu arii necaptante, basket
patern, vase haotice, ncrcare tromb portal
- f venoas: izocaptare cu arii necaptante
- f parenchimatoas: hipo/izocaptare
- wash out mai puin intens i mai tardiv comparativ cu
MTS
Urmrire post terapie ablativ

MTS hepatice
Eco contrast:
- f arterial: ncrcare complet
(hipervasculare) sau periferic
(hipovasculare)
- f venoas: hipocaptare
- f parenchimatoas: hipocaptare sau
absena captrii (wash out)

Evaluarea fibrozei hepatice


Non-invaziv
- imagistic: elastografie n timp real,
FIBROSCAN, elastografie RM
- serologic: FIBROTEST, FIBROMAX
Invaziv: PBH

FIBROSCAN
F0 F1 < 7,1 kPa
F2

7,1 9,5 kPa

F3

9,5 13 kPa

F4

> 13 kPa

Fibrotest, Fibromax

PUNCIA BIOPSIE HEPATIC

Indicaii PBH:
Evaluarea inflamaiei, steatozei i fibrozei n
hepatitele cronice virale, cu implicaii terapeutice
i prognostice
Formaiuni expansive hepatice (ecoghidat)
Diagnosticul bolilor colestatice, granulomatozelor
hepatice
Post-transplant hepatic n cazul rejetului de gref

Contraindicaii:
Timp de protrombin crescut, INR > 1.6
Trombocitopenie < 60.000/mmc
Ascit (se prefer calea transjugular)
Hemangioame hepatice
Suspiciune de chist hidatic
Pacient necooperant

Complicaii

Durere (pleural, peritoneal, diafragmatic)


Hemoragie (peritoneal, intrahepatic, hemobilie)
Peritonit biliar
Bacteriemie, sepsis
Pneumotorax, pleurezie, hemotorax
Emfizem subcutanat
Complicaii legate de anestezie
Biopsierea altor organe (rinichi, plmn, colon, colecist)
Mortalitate (0.0088-0.3%)

Endoscopia digestiv superioar HTP


Screening endoscopic pentru VE

CH compensat - 40%
CH + ascit
- 60%
incidena anual VE - 10-15%/an
risc de sngerare
- 25%/an

Screening
Baveno V- toi pacienii cu CH
Interval optim de repetare:
CH fr VE
- 3 ani
VE mici
- 2 ani ( 1 an: alcool, agravare
insuficien hepatic, stigmate de sngerare)

Alte metode
CT, MRI
Ecoendoscopie, MRCP, ERCP
Radiologie intervenional (puncie noduli,
inserarea unui dren, msurarea presiunii
portale, TIPS)
PET
Disponibilitate, Cost, Experien!