Sunteți pe pagina 1din 11

Pacient cu schizofrenie cu idei suicidare

GRILA DE CULEGERE DATE


Nume,Prenume: O.M
SEX:masculin
VARSTA:30 ani
Nationalitate:roman
Domiciliu:com. Goleti,jud. Vlcea
Date Antopometrice - Greutate 64 Kg
- Inaltime 172 cm
-Grup sanguin-01
- Rh (-)
Alergii:neag
Proteze nu prezinta
Acuitate Vizual Si Auditiv bun
Somn Modificat insomnie
Mobilitate integra
Antecedente Heredocolaterale nesemnificative
Antecedente Personale Apendicectomie in 1995
Conditii de viata si munca Pacientul locuieste cu mama intr-o casa cu 3 camere, bine
incalzite, salubre. Dispune de venituri materiale decente. A efectuat 8 clase primare la o scoala
normala.
Gusturi personale si obiceiuri Pacientul prefera carnea de pasare si lactate, consumator
ocazional de cafea, tutun, nu consuma bauturi alcoolice.
Motivele Internarii:-tentativa de suicid
stare de neliniste psihomotorie
- delir de persecutie
- interpretativitate
- suspiciozitate
- insomnia
ISTORICUL BOLII

Pacientul O.M in varsta de 30 de ani se interneaz in serviciul psihiatrie cronici pentru ,idei
suicidare ,stare de neliniste psihomotorie, delir de persecutie, interpretativitate, suspiciozitate.
Debutul fenomenologiei psihopatologice a fost in urma cu aproximativ 10 ani avand repetate
internari in servicul psihiatrie.
DIAGNOSTIC LA INTERNARE
-schizofrenie paranoid
EXAMEN CLINIC GENERAL
Tegumente si mucoase palide
Sistem limfloganglionar nepalpabil
Aparat digestiv
Sistem Osteoarticular intregu
Aparat respirator torace normal conformat cu sonoritate pulmonara
bilaterala. Murmur vesicular present R=18/min
Aparat Cardiovascular TA= 120/70 mm Hg
Puls = 78p/min
Cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice bine btute
Dentiie incomplete
Limba de aspect normal
Abdomen suplu nedureros la palpare, particip spontan la miscarile
respiratorii
Tranzit intestinal prezent
Nu prezinta greturi, varsaturi
Ficat, Cai biliare, Splina = in limite mormale
Aparat urogenital- lajele renale libere nedureroase
- urina cu aspect macroscopic normal
Sistemul nervos ROT prezente bilateral
- Orientat temporospatial
- Stare de neliniste Psihomotorie
- Delir de persecutie
- Suspiciozitate
- Insomnie

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR(diagnostic de ingrijire)


Anamneza a identificat modul de satisfacere a nevoilor fundamentale, dupa cum
urmeaz:
Nevoia
1.Nevoia de a respira si a
avea o buna circulatie

Manifestari de independenta Manifestari de dependenta


Frecventa respiratorie
Nevoia nu este afectat
normala varstei 18r /min.
Respiratie buna pe nas de
tip costal inferior: TA120/70mm Hg, AV-78p/min

2.Nevoia de a bea si a
manca

l. Reflex de deglutitie
prezent, digestie
nestingherita, Tranzit
intestinal prezent.
Lojele normale libere,
mictiuni fiziologice, scaun
normal 1/zi
Postura adecvata si miscari
adecvate. Facies sumbru,
ochii incercanati
Nevoie afectat

3.Nevoia de a elimina
4.Nevoia de a se misca si a
avea o buna postura
5.Nevoia de a dormi,a se
odihni
6.Nevoia de a se imbraca si
dezbraca
7.Nevoia de a-si mentine
temperatura in limite
normale
8. Nevoia de a fi curat
9.Nevoia de a evita
pericolele

10.Nevoia de a comunica

Capacitate fizic de
imbracare si
dezbracare. Vesminte
adecvate
Temperatura corporala
36.7C masurata in axila.
Piele roz, transpiratie
minima, temperatura
mediului ambiant 22C
Igiena corespunzatoa. Piele
curata, neteda, catifelata
normal pigmentata
Nevoie afectata

Nevoie afectat

11.Nevoia de a actiona dupa Nevoie afectat


credintele si valorile sale

Nevoia nu este afectat

Nevoia nu este afectat


Nevoia nu este afectat
Somn modificat. Adoarme cu
greutate si se trezeste obosit
Stare de neliniste Insomnie,
oboseala, iritabilitate
Nevoia nu este afectat

Nevoia nu este afectat

Nevoia nu este afectat


Risc de suicid
Insecuritate fizica si psihologica
Vulnerabilitate fata de pericole.
Afectare psihica. Risc de
accidente, comportament agresiv
Comunicare ineficienta la nivel
afectiv - agresivitate Oboseala,
tulburari de gandire,
suspiciozitate
Pierderea imaginii de sine,
tulburari de gandire
Religie ortodoxa, nu foloseste
obiecte religioase
Frustrare

12.Nevoia de a se realiza

Nevoie afectat

13.Nevoia de a se recrea

14.Nevoia de a invata

Stare de destindere crescuta


in fata televizorului, petrece
10-12 h in fata acestuia,
merge cu prietenii in oras
ocazional
Dorinta si interes de
independenta, prezinta
interes in acumularea de
cunostinte, prezinta
abilitatea de a invata

Lipsa motivatiei, ambitiei


Devalorizare, diminuarea
motivatiei interesului
Tulburarii de gandire, pierderea
imaginii de sine
Nevoia nu este afectata

Nevoia nu este afectat

PROBLEME DE DEPENDENT
----anxietate sever
-perturbarea imaginii de sine
- incapacitatea de a se odihnii
- comunicare inadecvat la nivel afectiv
- dificultatea de a-si asuma rolul social
- incapacitatea de a se adapta la realitate
-vulnerabilitate fata de pericole
- deficit de cunostinte

DIAGNOSTIC DE NURSING
Idei suicidare,amenintari cu suicidul

-Anexietate sever din cauza afectarii psihice manifestata prin suspiciozitate, interpretivitate.
-Insomnie datorita agitatiei psihomotorii manifestata prin ore insuficiente de somn, treziri
frecvente.
-Vulnerabilitate fata de pericole datorita tulburarii de gandire manifestata prin insecuritate
psihologica.
-Comunicare inadecvata la nivel afectiv datorita afectarii gandirii manifestata

prin

comportament agresiv.
-Dificultate in a actiona conform propiilor convingeri datorita afectarii psihice manifestata
prin frustare.
-Alterarea capacitatii de realizare datorita tulburarii de gandire si pierderea de sine,
manifestata prin lipsa motivatiei.
-Deficit de cunostinte medicale din cauza tulburarii de gandire manifestata prin lipsa de
informatii
TRATAMENT
Zyprexa Cp. 10.mgOral
Antipsihotic 10 mg
NitrazepamCp. 5 mg Oral
Anticonvulsivant 5 mg

5 mg

Plegomazinf. I.M
Hipotermizant12.5 mg

12.5 mg

Diazepam f, 10 mg
Anticonvulsivant 10 mg

10 mg

Recalcefiant

250 mg

750 mg

Piracetam Cp 250 mg Oral


Nootrop.(favorizeaza procesele mintale si protejeaza neuronii cerebrali fata de
agresiuni).800 mg

400 mg

Vitamine Complex C 1 dr/zi


PLANIFICAREA INGRIJIRILOR - stabilirea obiectivelor pentru asigurarea satisfaceri
nevoilor afectate
OBIECTIVE
asigurarea conditiilor optime de spitalizare prin plasarea pacientului intr-un salon
luminos, aerisit, cu temperatura si umiditate optima(22 de grade C), lipsa curentilor de aer, cu
pat confortabil si cu lenjerie de pat curate precum si lenjerie de corp curate
-

pacientul sa beneficieze de repaos fizic si psihic

pacientul sa fie alimentat corespunzator diagnosticului si zilei de boala pe toata durata


spitalizarii
-

pacientul sa fie supravegheat atent pe toata durata internarii

asigurarea medicatiei prescrise de medic

pacientul sa beneficieze de pregatire fizica si psihica adecvat in vederea oricarei


tehnici interprinse
mentinerea functiilor vitale si vegetative in limite normale si notarea lor in foaia de
temperatura
-

pacientul sa beneficieze de o igiena corespunzatoare

mentinerea legaturii pacient-familie pe toata durata spitalizarii

pacientul sa prezinte o stare de confort fizic si psihic in urmatoarele zile

prevenirea complicatiilor prin indepartarea obiectelor ascutite din preajma pacientului,


izolarea lui in camera special amenajata sau imobilizarea lui in camasa speciala pana la
diminuarea agitatiei psihomotorii
-

pacientul sa-si satisfaca autonom nevoile fundamentale in urmatoarele zile

INTERVENTIILE DELEGATE
1. recoltarea produselor biologice pentru analize de laborator : sange si urina
2 administrez la indicatiile medicului tratamentul neuroleptic asociat cu
sedative, tranchilizante, hipnotice si vitamine

INTERVENII AUTONOME
-

asigur conditiile de microclimat si mediu securizat

am schimbat lenjeria de pat si de corp a pacientului

supraveghez, masor si notez in foia de temperatura functiile vitale ale pacientului

colaborez cu echipa de ingrijire

asigur regimul alimentar corespunzator

incurajez pacientul ori de cate ori este nevoie

informez familia despre starea pacinetului

pregatesc fizic si psihic pacientul in vederea oricarei tehnici ce urmeaza a fi efectuata


insotesc pacientul de medic in alta sectie de la orice alt examen recomandat specialitate

planific timpul de odihna pentru ca pacinetul sa beneficieze de un numar de ore


suficiente de somn
supraveghez atent comportamentul pacientului si informez medicul cu privire la orice
schimbare
imobilizez pacientul la indicatia medicului in camasa speciala pentru evitarea ranirii
sale sau a celor din jur
efectuez educatia pentru sanatate si verific gradul de luare la cunostinta de catre pacient
si de catre familie
-

insoesc pacientul pe tot parcursul externarii pana la redarea acestuia familiei

Evaluare
-amenintarile cu suicidul si ideile suicidare au disparut din comportamentul pacientului
- In timpul spitalizarii au fost asigurate pacientului conditii optime de microclimat si mediu
securizat
- S-a asigurat conditii de igiena corespunzatoare
- In urma tratamentului neuroleptic atipic, anxietatea pacientului a fost diminuata la minim
prin aplicarea unui tratament sedativ si a unui program de odihna
- Insecuritatea psihologica a fost diminuata pacientul fiind increzator in vindecarea sa
-Comunicarea la nivel afectiv a fost modificata, pacientul este calm, linistit, isi poate exprima
sentimentele, emotiile
- Sentimentul de frustare al pacientului a fost inlaturat, pacientul este increzator in Dumnezeu
ca va depasi situatia de criz.
- Pacientul si-a recapatat increderea si stima de sine partial, recunoaste ca are nevoie de ajutor,
-Lipsa cunostiintelor despre boala, tratament, stare de neliniste, au fost inlaturate parial avand
in vedere capacitatea de inelegere a pacientului

EXTERNAREA PACIENTULUI
STAREA PACIENTULUI LA EXTERNARE

Pacientul O.M in varsta de 30 ani s-a internat in serviciul psihiatrie pentru amenintari cu
suicidul,idei suicidare,stare de neliniste psihomotorie, delir de persecutie, interpretativitate,
suspiciozitate, insomnie.
Sub tratament neuroleptic atipic, sedativ anxiolitic, evolutia a fost favorabila. Se externeaz
ameliorat
RECOMANDARI LA EXTERNARE
- Respectarea normelor de viata si alimentatie corespunzatoare
- Evitarea stresului
- Evitarea de consum de alcool, tutun, cafea
- Respectarea tratamentului, medicamentelor prescris de medic Zyprexa 10mg cp1/zi= 3 luni,
Fluoxetina 20mg cp1/zi=3 luni
- Control periodic prin ambulatorul de specialitate
- Supravegherea permanenta medico-sociala
-Prezentarea de urgent la medic in cazul revenirii, acutizarii si simptomelor

INGRIJIREA PACIENTULUI CU SCHIZOFRENIE PARANOID CU IDEI SUICIDARE PLAN NURSING CAZUL 2


Nume O,Prenume M
Diagnostic medical , SCHIZOFRENIE PARANOIDA CU IDEI SUICIDARE
Diagnostic de nursing : pacient partial dependent in sadisfacerea a 5 nevoi fundamentale
Data internarii: 18.01.2011
Data externarii: 2.02.2011
NEVOIA

PROBLEMA

.Nevoia de a
dormi,a se
odihni

Dificultatea de a se
odihni

Nevoia de a
evita pericolele

-anxietate
-risc de
autogresiune

SURSA DE
DIFICULTATE
-anxietate
.stare de agitatie

MANIFESTARE
DEPENDENTA
-insomnie
-somn perturbat

DIAGNOSTIC
DE NURSING
-ore insuficiente
de somn

OBIECTIVE

INTERVENTII

EVALUARE

-program de
odihna si somn
corespunzator

AUTONOME
-ajut pacientul sa-si
planifice activitatile
cotidiene
-observa si noteaza
calitatea ,orarul
somnului
-intocmeste un program
de odihna corespunzator
organismului
DELEGATE
-administrare Diazepan
1f. i.m

In primele zile
pacientul prezinta
un somn agitat
,fragmentat
-in zilele
urmatoare
calitatea somnului
s-a inbunatatit
pacientul
odihnindu-se

-incapacitate de
a face fata
realitatii
-tulburari de
gandire

-agitatie
-iritatie
-agresivitate
-tentativa de suicid
-neincredere

-risc de a si face
rau

evitarea
suicidului
calmarea
pacientulu

Autonome
-supravegheaza
permanent pacientulasigura conditii de
mediu adecvate ,pentru
a evita pericolele prin
auto accidentare

In primele zile
pacientul prezinta
idei suicidare
amenintand cu
autogresiunea.
Dupa ziua 6 ,este
mai calm,si nu

.Nevoia de a
comunica

Comunicare
ineficienta la nivel
afectiv agresivitate
tulburari de
gandire,
suspiciozitate

.tulburari de
gandire
-vorbire
incoerenta
-delir
-halucinatii

neliniste,lipsa de
liniste sufleteasca,
framantari
anxietate,sentiment
profund de
disconfort si
tensiune

-comunicare
dificila

-bolnavul sa
comunice
adecvat

.Nevoia de a
actiona dupa
credintele si
valorile sale

Dificultatea de a
actiona conform
propilor convingeri

-neacceptarea
bolii

.anxietate
-stres
- tulburari de
gandire

-nelinistea fata
de sine

Sa indeplineasca
actiuni dupa
sistemul sau de
valori

.Nevoia de a se
realiza

Dificultate de se
realiza

-tulburari de
gandire
-anxietate

-pacientul nu
considera necesar sa
efectueze
activitati,este
dezinteresat
-este preocupat in
permanenta de
obsesile sale

-incapacitate de
realizare

-sa fie constient


de propia sa
valoare
-sa-si recapete
interesul de sine
si de altii

Stabileste limitele
comportamentului
acceptat
Delegate
-administrare
medicamentelor
Autonome
-linisteste bolnavul cu
privire la starea sa
.familiarizeaza bolnavul
cu mediul ambiant
-cerceteaza posibilitatile
de comunicare ale
bolnavului
Autonome
-sa sustina moral
pacientul
-ajuta bolnavul sa-si
identifice cauza frustrari
-il incurajeaza sa-si
exprime sentimentele si
nevoile
Il pune in legatura cu
persoanele dorite
Autonome
Indruma pacientul spre
acivitati utile
-il ajuta in reevaluarea
capacitatilor sale
-il sustine in realizarea
unor proiecte

mai prezinta
ideile anterioare

Pacientul
comunica
ineficient
prezentand
halucinatii si stare
de delir. Pe
parcursul
tratamentului
incepe sa revina la
realitate
Pacientul prezinta
ticuri
comportamentale,
sentimentul ca
este urmarit ,si nu
poate face ce ar
vrea. Pe parcursul
tratamentului
problemele se
amelioreaza,
Pacientul prezinta
o lipsa de
motivatie de a se
realiza fiind
interesat doar de
mici activitati pe
tot parcursul
internari