Sunteți pe pagina 1din 6

1.

Informaii generale:
a. Numele i prenumele: M.Ana
b. Vrsta: 36 ani
c. Starea civil: cstorit
d. Copii:
e. Profesia: bibliotecar
f. Localitatea de domiciliu: Iai
g. Diagnosticul la internare: sarcin gemelar mobil
h. Data internrii: 07.12.2011
2.Obinuine de via:
a. Consumatoare de:Alcool ;Cafea X;TutunX; Drog ;
b. Diet/regim alimentar:
c. Alergii cunoscute: fr alergii cunoscute.
3.Probleme de sntate:
a. Antecedente medicale personale:
-2 avorturi spontane i unul la cerere
b. Antecedente heredocolaterale:
c. Motivele internrii actuale:
-contracii uterine dureroase i sarcin gemelar mobil
d. Istoricul strii actuale:
-data ultimei menstruaii: 12.03.2011
-primele micri fetale : nu poate preciza
-data lurii n eviden : luna a 4-a
-numrul controalelor: lunar
-sarcina a evoluat cu tulburri neurovegetative n primul trimestru
4. Examenul clinic general:
a. Tegumente i mucoase: normal colorate
b. Greutate: 63 kg.
c. nlime: 160 cm.
d. esut celular subcutanat: normal,inserat
e. Sistem ganglionar i limfatic: ganglioni limfatici nepalpabili
f. Aparat locomotor: integru
g. Aparat respirator: murmur vezicular fiziologic
h. Aparat cardio-vascular: oc apexian spatial V intercostal stng,TA115/70 mmHg,puls 100 bti/min.
i. Aparat digestiv: tranzit intestinal fiziologic
j. Aparat uro-genital: loje renale libere;miciuni fiziologice
k. Sistem nervos i organe de sim: normale.

5.Investigaii:
a. Examenul sngelui: grup sangvin AII,Rh pozitiv,GA-4500/mmc,GR4.200.000/mmc,VSH-40mm/1h,hematocrit-43%,hemoglobin-14,5%,TS-3
min.,TC-5 min.
b. Examenul urinei: sumarul de urin : frecvente leucocite i rare epitelii
plate.
c. Alte examene de specialitate: Echografii-BIP-89/min.,placenta
anterioar pe corp,BIR-88/min.,MCF- ,
- se observ sarcin gemelar mobile,utociti fetale
- nu se deceleaz malformaii congenitale.
6. Tratamente:
a. Tratament medicamentos :
7.Epicriza i recomandri la externare:
- Bolnava se externeaz cu o evoluie bun,tinznd spre o vindecare
complet.
Recomandri : evitarea eforturilor fizice mari,a frigului,umezelii,
evitarea alcoolului i tutunului;repaus sexual 40 zile.
b.

Nevoile fundamentale dup modelul Virginiei Henderson

Nevoile
fundamentale

Manifestri de
independen

Manifestri de
dependen

1. A respira i a
avea o bun
circulaie.
2. A bea i a
mnca.

- 18 r/minut.
- torace normal
conformat
- poate s mnnce
singur

-uoar polipnee

3. A se mica.

-se deplaseaz
autonom
-tranzitul intestinal
-polakiurie
fiziologic
-constipaie
-miciuni fiziologice
-trezire frecvent

4. A elimina.

5. Ase odihni.

Sursa de
dificultate

- contracii
uterine
dureroase
-inapeten
-anxietate
-surplus ponderal de -stare
20 kg.
depresiv
-sarcina

-durere

-somn de 6-7 ore


necorespunztor
6. A se mbrca
i dezbrca.
7. A fi
curat,ngrijit.
8. A evita
pericolele.

-bolnava nu prezint
dificultate n
satisfacerea acestei
nevoi
-bolnava i
satisface singur
nevoia
-nevoia este
-anxietate
satisfcut fr
dificultate
-afebril
-

-nelinite
-stres

-intervenia
chirurgical

9. A avea
temperatur
normal.
10. A comunica. -pacienta este
sociabil,comunic
cu pesonalul sanitar
i cu ceilali pacieni
11. A-i practica -ortodox
-nu particip la
religia.
activiti religioase

12. A se recrea.

-lipsa de cunoatere
privind metodele
contraceptive i
folosirea acestora

-lipsa
cunotinelor

13. A nva.

14. Ase realiza.

-particip la
activiti recreative
mpreun cu
prietenii,rudele,
colegii
-nva s se
acomodeze la noua
situaie
-este realizat pe
plan familial i
social

-sarcina

c.

DATA

Planul de ngrijire

PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENII

EVALUARE

Contracia
uterin
dureroas

Calmarea
durerii

Durerea scade
n intensitate
pentru 2-3 ore

Dificultate n
respiraie

Uurarea
respiraiei

Durere
lombar

Calmarea
durerii

Polakiurie

Prevenirea
infeciei
urinare

Somn
neregulat,
ntrerupt

-asigurarea
unui somn
odihnitor

-administrare de
spasmolitice
Scobutil f
1,papaverin f
1,efectuarea unei
clisme evacuatorii
Oxigenoterapie

Repaus la pat
Asigurarea unei
poziii comode
Administrare de
Scobutil f 1
Igien local
zilnic cu soluie
de permanganat
de potasiu
-se asigur un
microclimat
corespunztor,
linitit, fr
factori
perturbatori

Respiraia este
mai uoar,
micrile
respiratorii
s-au diminuat
Durerea s-a
redus pentru o
perioad de 3
ore dup care
reapare
Polakiuria
persist
-bolnava a avut
un somn
odihnitor mai
linitit

Diaforez

Prevenirea
transpiraiilor

Pregtirea
preoperatorie

Pregtirea
fizic i
psihic a
pacientei

Anxietate

Efectuarea
cezarienei

-repaus
-aerisirea
salonului
-splarea zilnic
cu ap i spun a
regiunilor expuse
transpiraiilor

-igiena
individual
-raderea
pilozitilor
-testarea
sensibilitii la
Xilin
-msurarea
funciilor vitale
-clism
evacuatoare
-combaterea
-psihoterapia
anxietii
-se administreaz
Fenobarbital 1
fiol per os seara
la culcare
Pregtirea i
Parturienta este
supravegherea nsoit la sala de
parturientei
operaie i aezat
pe masa
operatorie
Seiodeaz cmpul
operator
Se sondeaz
vezical pacienta
Seinstituie
perfuzie cu ser
glucozat
Se practic
anestezia general

Diaforeza
dispare parial
dup actul
operator

Pacienta este
calm i
ateapt actul
operator

-linitirea
bolnavei

Iodarea s-a
fcut pe toat
suprafaa
interesat
Anestezia a
adormit
pacienta
Sondajul este
continuu,fr
probleme.

Extragerea
ftului

Prevenirea
infeciei

Prevenirea
ragadelor i a
mastitei
Supraveghere
scurgerilor

Se vor extrage Cei doi fei


ceidoi fei
extrai sunt de
sex masculin
Se ligatureaz
cordonul
ombilical
Se dau ngrijirile
de urgen noilor
nscui
Se leag bentia
cu numele i
sexul
Se nfa i se
noteaz datele n
foaia de
observaie
ndeprtarea
Igiena plgii
factorilor care operatorii
pot genera
Asigurarea unui
infecii
pansament aseptic
Igien genital
zilnic i dup
fiecare eliminare
Asigurarea
-splarea zilnic a
unei igiene
mameloanelor
riguroase a
nainte i dup
snilor
alptare
Supraveghere
lohiilor
Supraveghere
pansament

Se urmrete
cantitatea,
aspectul i
mirosul lohiilor
Se observ
aspectul
pansamentului

Extragerea s-a
fcut fr
dificultate
Cei doi nou
nscui se
prezint bine

Pacienta se
simte bine.
Plaga are
evoluie
favorabil.

Nu apar
probleme la
nivelul
glandelor
mamare
-lohiile sunt
sero
sanguinolente
n cantitate
moderat ,fr
miros.