SOLICITUD N:

AGENCIA:
FECHA:

SOLICITUD DE CREDIVEHICULO
NUEVO

Fecha de Solicitud:
Apellidos y Nombres:

Edad:

Fecha de Nacimiento:

DATOS DEL SOLICITANTE

Cdula de Identidad:
Sexo:
Profesin:
V
F
M

E
Cargas Familiares:
Direccin Principal:

Estado:

Vivienda:
De un Familiar

Estado Civil:
Solt.

Cas.

Div.

Viu.

Conc.

Zona Postal:

Hipotecada :
Alquilada

Promocin:

Ciudad:

Propia

USADO

Si

No

Apdo. Postal:

Telfono Fijo:

Telfono Celular:
-

Nombre del Acreedor:

Telfono:

Fecha de Adquisicin:

Direccin anterior (si lleva menos de tres aos en la actual):

Ciudad:

Estado:

Zona Postal:

Apellidos y Nombres del Cnyuge:

Cdula de Identidad:
V

E
Nombre y Apellidos de dos (2) familiares que no vivan con Usted:
Parentesco:
1.-
2.-

Aptdo. Postal

Telfono Fijo:

Profesin:

Edad:

Fecha de Nacimiento:

Telfono: -

E-mail:

Parentesco:

Telfono: -

Celular: -
Celular: -

Actividad Econmica:

E-mail:
PROFESION U OCUPACION DEL SOLICITANTE
(En caso de ser empleado en una compaa o empresario)
Empresa donde Trabaja:
Relacin con la Empresa:
Dueo

Empleado
Contratado
N de R.I.F. de la Empresa: (En caso de ser empresario)
Fecha de Ingreso:
Cargo:

Profesin:

Direccin de Oficina: Ciudad

Estado:

Zona Postal:

Apdo. Postal:

Nombre de la Empresa en la que trabaj anteriormente (Si tiene menos de dos aos en su empleo actual):

Telfono: -
E-mail:
Antigedad:

Fax: -
Cargo:

Actividad Econmica:

Zona Postal:
Apdo. Postal:
Telfono: -

E-mail:
DIRECCION U OCUPACION DEL CONYUGE
(En caso de ser empleado en una compaa o empresario)
Empresa donde Trabaja:
Relacin con la Empresa:
Dueo

Empleado
Contratado
N de R.I.F. de la Empresa: (En caso de ser empresario)
Fecha de Ingreso:
Cargo:

Profesin:

Nombre del Concesionario:

Direccin:

R.I.F.:

Modelo:

Plazo Solicitado:

Form: 6-078 (03/11)

Estado:

Uniseguros

Ao:

Sueldo:

Telfono: -
E-mail:
Antigedad:
Cargo:

DATOS DEL VEHICULO

Kilometraje:
Precio del Vehculo:

DATOS DEL FINANCIAMIENTO DEL VEHICULO

Monto Solicitado:

DATOS DE LA POLIZA DE SEGUROS

Fax: -

Zona Postal:
Apdo. Postal:
Telfono: -

E-mail:
DATOS DEL CONCESIONARIO / VENDEDOR
Nombre del Vendedor:
C.I. Vendedor:

Otro (Especifique)

Otra:

Direccin de Oficina: Ciudad

Pliza Emitida por:

Fax: -

Estado:

Direccin de Oficina: Ciudad

Estado:
Zona Postal:
Apdo. Postal:

Nombre de la Empresa en la que trabaj anteriormente (Si tiene menos de dos aos en su empleo actual):

Marca del Vehculo:

Sueldo:

Direccin de Oficina: Ciudad

Otra:

Fax: -

R.I.F. Vendedor:

Telfono:
-

Uso del Vehculo:

Inicial:

Fecha Pago Cuotas Mensuales:

Si es con Uniseguros?
Financiada

Si

No

REFERENCIAS BANCARIAS

INSTITUCION FINANCIERA

TIPO DE CUENTA O MODALIDAD DE CREDITO

NUMERO DE CUENTA

DELSUR BANCO UNIVERSAL, C.A.

REFERENCIAS DE TARJETAS DE CREDITO

INSTITUCION FINANCIERA

TARJETA N

LIMITE DE CREDITO

FECHA DE EMISION

DELSUR BANCO UNIVERSAL, C.A.

REFERENCIAS PERSONALES
NOMBRE Y APELLIDO

DIRECCION

TELEFONO

DATOS FINANCIEROS BALANCE PERSONAL (Personal y/o Mancomunado)

PASIVO + PATRIMONIO

ACTIVOS
Banco

TDC

Cuentas por Cobrar

Prstamos

Mobiliario

Hipoteca por Pagar

Vehculos

TOTAL PASIVO (2)

Inmueble

PATRIMONIO (1) (2)

PASIVO + PATRIMONIO

TOTAL ACTIVOS (1)

INGRESOS MENSUALES

RELACION DE INGRESOS Y EGRESOS (Personal y/o Mancomunado)

GASTOS MENSUALES

Sueldo Bsico

Vivienda (alquiler o hipoteca)

Bonificaciones y Comisiones

Aportes a la Familia

Libre Ejercicio de la Profesin

Tarjetas de Crdito

Intereses/Dividendos/Alquileres

Prstamo Automotriz

Otros Ingresos

Otros Prstamos

TOTAL INGRESOS MENSUALES

TOTAL EGRESOS MENSUALES

DATOS DE LA VENTA (slo vehculos usados)

Nombre y Apellido:

Vendedor Persona Natural

Cdula de Identidad:
Estado Civil:
Nombre y Apellido del cnyuge:

Razn Social:

R.I.F.

Representante Legal:

Cdula de Identidad del cnyuge:

Vendedor Persona Jurdica

Cdula de Identidad:

FORMALIZACION DE LA SOLICITUD
Artculo 216 de la Ley de Instituciones del Sector Bancario relativo a la Apropiacin o distraccin de recursos. Informacin falsa para realizar operaciones bancarias Quienes
con la intencin de defraudar a una institucin del sector bancario y a los efectos de celebrar operaciones bancarias, financieras, crediticias o cambiarias, presenten, entreguen
o suscriban, balances, estados financieros y en general, documentos o recaudos de cualquier clase que resulten ser falsos, adulterados o forjados, o que contengan
informacin o datos que no reflejen razonablemente su verdadera situacin financiera, sern penados con prisin de diez a quince aos y con multa igual al cien por ciento
(100%) del monto total distrado.
Con la misma pena sern castigadas, las personas naturales que seala el artculo 186 de la presente Ley, de las instituciones sometidas al control de la Superintendencia de
las Instituciones del Sector Bancario, que conociendo la falsedad de los documentos o recaudos antes mencionados aprueben las referidas operaciones.
En conocimiento de la ley, quienes suscribimos la presente solicitud declaramos bajo fe de juramento, que la informacin que suministramos en este formulario y en sus
anexos es cierta, y autorizamos a Del Sur Banco Universal, C.A. a verificar total o parcialmente nuestro historial crediticio, capacidad de pago y endeudamiento, en las fuentes
de informacin correspondientes, as como a suministrar cualquier otro documento que nos sea requerido.

Lugar

/ /
Fecha

Firma del Solicitante o Fiador

LA ENTREGA DE LA SOLICITUD DE LOS DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA SU TRAMITACION NO IMPLICA LA APROBACION DEL CREDITO. DEL SUR BANCO UNIVERSAL, C.A. SE
RESERVA APROBAR UN MONTO A FINANCIAR DIFERENTE AL MONTO SOLICITADO.