Academia Peruana de Salud

Reforma del sistema de salud en el primer

nivel de atencin. Aspectos esenciales
Dr. Francisco Snchez Moreno Ramos

Salud: Curso Nacional de Actualizacin

Lima, 21 de Noviembre del 2014
1

REFLEXIONES INICIALES
En la frustracin de la meta mundial SALUD PARA
TODOS, despus de 36 aos de la Declaracin de
Alma-Ata se infieren tres grandes causas:
Desarrollo de los sistemas nacionales de salud
sin adecuada prioridad.
1.

Insuficiente financiacin de la atencin primaria

de salud que pudiera ser complementada con
atencin integral en los otros niveles.
2.

3. Concertacin econmica internacional para

establecer el modelo neoliberal de mercado en

salud desde los aos 80.
2

REFLEXIONES INICIALES
La Declaracin de Alma-Ata especifica que la
atencin primaria forma parte integrante del
SISTEMA NACIONAL DE SALUD, del cual constituye la
funcin central y el ncleo principal
1.

Sin embargo, NO existieron acciones internacionales

continuas para promover el desarrollo mundial de
los sistemas y alcanzar desempeos eficientes.
Se pudo comprobar aos despus que los pases con
resultados satisfactorios en atencin primaria y
cuidado integral de la salud, fueron mayoritariamente
los que desarrollaron sus sistemas nacionales de
salud. Ej.: Europa, Canad y Cuba.
3

REFLEXIONES INICIALES
2. En lo que atae a la FINANCIACIN de la asistencia

sanitaria, el enunciado de Alma-Ata dice: a un

costo que la comunidad y el pas puedan solventar
Resulta evidente que a nivel mundial no se cont
con acciones suficientes para promover procesos
nacionales orientados a lograr recursos econmicos y
solventar los costos.
En consecuencia, la mayora de pases careci de
FACTIBILIDAD para el acceso de la gran poblacin a la
atencin primaria, complementada con prestaciones
integrales en los otros niveles.
4

REFLEXIONES INICIALES
La tercera causa es desde los aos 80 del siglo XX,
una accin del mbito econmico CONTRARIA a la
equidad, la solidaridad, a la atencin primaria y a
la seguridad social y su financiamiento.
3.

Consisti en un masivo impulso internacional de la

banca para establecer el modelo neoliberal de
mercado en salud. En el mejor de los casos GAN EL
MERCADO Y PERDI LA HUMANIDAD, pues esta accin
result muy negativa para la salud y el desarrollo
humano y social en muchsimos pases, y DRAMTICA
en Amrica Latina.
Es acaso imposible construir humanidad y economa
con razonable equilibrio?
5

FALTA DE CONOCIMIENTOS MODERNOS

Los insuficientes resultados en el desempeo
de los sistemas ocurren cuando SE DESAPROVECHA
LOS CONOCIMIENTOS MODERNOS (Informe OMS 2000).
La DECISIN POLTICA necesariamente TIENE QUE
EVIDENCIAR TALES CONOCIMIENTOS, lo que en el
Per NO ocurri para el primer nivel de atencin en
las ltimas tres dcadas, en que fueron frustradas
las reformas de ZONADIS (1992) y SERMEC (2004).
En la evaluacin de los sistemas, el Informe sobre la
Salud en el Mundo 2000 de la OMS orientado a
mejorar el desempeo de los sistemas nacionales
de salud marc un hito. El Per lo desaprovech.
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EVALUACIN DEL DESEMPEO (OMS 2000)

Sistemas Nacionales de Salud

Puesto Mundial ocupado entre 191 pases
Indicadores
(El primer nivel
es ESENCIAL)

Francia
Italia
Espaa
Chile
Costa Rica
EE.UU.
Cuba
PER

Desempeo
global
del sistema

1
2
7
33
36
37
39
129*

Capacidad
de respuesta

Equidad de la
contribucin
financiera

16
22
34
45
68
1
115

26
45
26
168
64
54
23

172*

184*

Fuente: Organizacin Mundial de la Salud. Mejorar el desempeo de los

sistemas de salud. Informe sobre la salud en el mundo. Ginebra: OMS; 2000.

* Hace 14 AOS que NO SE LE TOMA EN CUENTA.

El DESCONOCIMIENTO es VOLUNTARIO

SISTEMA DE SALUD EN EL PER

El sistema nacional de salud NO ha desarrollado sus
4 FUNCIONES PRINCIPALES. ESTO AFECTA TODO EL PRIMER NIVEL.
1.

Rectora: Involutiva. El CONSEJO NACIONAL DE SALUD es

MUY POCO EFECTIVO y NO APLICA PLENAMENTE LA LEY.

2.

Financiamiento y Recaudacin: INSUFICIENTES y con

el anticuado diseo de 1935.

3.

Prestacin de Servicios: Primer y segundo niveles de

atencin DESORGANIZADOS. Hay desamparo perifrico.

4.

Generacin de Recursos Humanos y Fsicos: NO SE

PRIORIZA EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN. Mltiples y antiguas
deficiencias en formacin, capacitacin y gestin de RR.HH.
8

I) LA REFORMA 2013 DEL PRIMER NIVEL

Decreto Legislativo N 1166 (Ley N 30073)
Aprueba la conformacin y funcionamiento
de las Redes Integradas de Atencin
Primaria de Salud.
RED INTEGRADA DE ATENCIN PRIMARIA
DE SALUD

Es el conjunto de instituciones prestadoras

de servicios de salud pblicas, privadas
o mixtas que se articulan funcionalmente
a travs de acuerdos, para prestar servicios
de salud a una poblacin definida en un
espacio geogrfico determinado.
9

RED INTEGRADA DE ATENCIN PRIMARIA

La Red Integrada se constituir sobre

la base de las instituciones prestadoras
del Ministerio de Salud o de los Gobiernos
Regionales.
Los procedimientos mediante los cuales
se adhieran a la Red las instituciones
prestadoras pblicas y privadas sern
definidos en el Reglamento del Decreto
Legislativo N 1166.

10

OPININ TCNICA DE LA ACADEMIA

Para el funcionamiento de este limitado avance
se requiere de rectora de salud moderna,
articulacin eficiente y financiacin efectiva,
QUE NO EXISTEN.
La articulacin depende a su vez de adecuadas
coordinaciones del Consejo Nacional de Salud
y los Consejos Regionales y Provinciales de
Salud, MUY LEJANAS AN.
A fin de lograr eficiencia en el desempeo
del sistema de salud, NINGUNO de los 23
Decretos Legislativos aborda los problemas
principales.
11

NECESIDAD DE CAMBIOS

Por el contrario, luego de severa inestabilidad durante

tres dcadas, ha sido profundizada la rectora
involutiva sometida a la prioridad del mercado en el
Consejo Directivo de la Superintendencia Nacional de
Salud.
ES DEFINITIVO: NO se podr articular con eficacia las
acciones de salud en redes integradas, mientras el
sistema nacional de salud contine sin tener
verdadera capacidad resolutiva, sin mejorar su
desempeo coordinado y articulado, y sin ser
evaluado. Ni siquiera asisten al Consejo Nacional de
Salud los titulares del sector y las instituciones.
12

II) ZONADIS: SISTEMAS LOCALES DE SALUD (1992)

El D.S. N 002-92-SA cre la ZONA DE DESARROLLO
INTEGRAL DE SALUD (ZONADIS), nivel primario de
la organizacin del Sistema Nacional de Salud,
constituida con el objeto de brindar atencin
integral de salud en espacios geo-sociales
previamente definidos, equivalentes a provincias
o distritos sanitarios.

Estaba integrada por establecimientos de salud y

dependencias cohesionadas funcionalmente,
cuyas actividades se relacionaban con la
promocin y proteccin de salud de las personas
y el medio ambiente.
13

PRINCIPIOS Y CONDUCCIN DE ZONADIS

Las Zonadis se sustentaban en los principios de
solidaridad, equidad, universalidad y participacin,
a fin de contribuir a la solucin integral de los
problemas de salud, coordinar los recursos en
redes interconectadas de establecimientos de salud
y fortalecer la accin intersectorial.
El rgano de conduccin de la Zonadis era el Comit
Zonal de Salud, presidido por el director subregional de
salud y conformado por representantes de entidades
pblicas y privadas, entre ellas el IPSS, sanidades de
las Fuerzas Armadas y Polica Nacional, gobiernos
locales y organizaciones de la comunidad.
14

ORGANIZACIN Y DESARROLLO DE ZONADIS

Las Zonadis fueron concebidas como verdaderos
sistemas locales de salud, que podan subdividirse en
espacios menores denominados Microzonadis para
dos o ms distritos.
El Comit de Participacin Comunal organizaba y
desarrollaba las actividades, y su presidente era
elegido por los representantes de las instituciones y
organizaciones.
A nivel de caseros y anexos estaba previsto el Ncleo
Comunal de Salud, para participacin conjunta de los
pobladores con los equipos de salud. El soporte
tcnico y administrativo corresponda a la Unidad
Bsica de Servicios de Salud (Ubas).
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IRRUPCIN NEOLIBERAL Y FIN DE LAS ZONADIS

- En julio de 1993, al ao de aprobarse su creacin,
estaban funcionando las Zonadis: Paita, Catacaos,
Cajamarca, Iquitos, Callao, Huamanga, Quispicanchis,
Ilo y Tacna, y se encontraban en organizacin todas las
de Arequipa y muchas ms en las distintas regiones.

- No obstante, al irrumpir la ideologa neoliberal en

salud a fines de agosto de dicho ao, el mismo
gobierno que cre las Zonadis TRUNC DRSTICAMENTE
SU DESARROLLO: Anunci la masiva privatizacin de
puestos y centros de salud y despus impuso los Clas.
- Fue entonces que el 6 de septiembre de 1993
es creada la Academia Peruana de Salud.
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III) SERVICIO DE MEDICINA Y SALUD COMUNITARIA

SERMEC

(2004)

Proyecto de Ley - MINSA

(Sustitucin de Ley N 23330 del SERUMS)
NO PROCESADO EN 10 AOS
Estrategia del Sistema Nacional Coordinado y
Descentralizado de Salud y un servicio
para el desarrollo y el fortalecimiento del
primer nivel de atencin, con atencin
primaria de salud y recursos humanos de
salud profesionales y tcnicos calificados.
17

OBJETIVOS DEL SERMEC

1.

2.

3.

4.

Contribuir a garantizar en el primer nivel de

atencin, el acceso al cuidado integral de salud
con la estrategia de atencin primaria de salud.
Fortalecer el proceso de descentralizacin, a
travs de la prestacin de servicios efectivos y de
calidad.
Priorizar y promover la especializacin mdica en
Medicina General Integral / Medicina Familiar y su
similar en otras profesiones de la salud.
Contribuir al reordenamiento del gasto en el
SNCDS, por ser de menor costo la atencin de
menor y mediana complejidad del primer nivel.
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CARACTERSTICAS DEL SERMEC

1.

El ingreso de los profesionales y tcnicos al

SERMEC no sera obligatorio y se realizara
a travs de concurso abierto.

2.

Los profesionales y tcnicos del SERMEC

perteneceran al primer nivel de atencin.

3.

Todas las plazas del SERMEC seran

remuneradas.
Los profesionales egresados del SERMEC
contaran con una bonificacin en puntaje,
vlida en los concursos para plazas de
servicios, estudios de posgrado, becas y
especializacin. La bonificacin sera
extensiva a los tcnicos.

4.

19

SITUACIN DEL SERMEC

El Proyecto de Ley del Servicio de Medicina y

Salud Comunitaria - SERMEC fue preparado
hace diez (10) aos con carcter integral y por
consenso en el Ministerio de Salud con los
Comits Nacionales del Consejo Nacional
de Salud, a fin de sustituir progresivamente
con profesionales especialistas generales al
obsoleto SERUMS.
Sin discusin, fue ARCHIVADO hasta el presente.
Pero cada ao cobra mayor actualidad.

20

REFORMA EFECTIVA DEL PRIMER NIVEL

ACCIONES REQUERIDAS: PREVIAS O SIMULTNEAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pleno aprovechamiento de conocimientos.

Diseo y aplicacin del Aseguramiento Social con
financiacin contributiva y recaudacin modernas.
Desarrollo de rectora eficiente, que garantice la
coordinacin y articulacin tcnica del sistema.
EVALUACIN del desempeo del sistema nacional de
salud e inicio de todos los cambios urgentes.
Organizacin de los sistemas locales de salud.
Formacin y capacitacin de recursos humanos
calificados para el primer nivel de atencin.
Propender seriamente a lograr servicios de calidad.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Academia Peruana de Salud

Enciclopedia Historia de la Salud
en el Per; v. 6, 2008 y v. 23, 2013.
Revista de la Academia Peruana de
Salud; v. 9-21, 2002-2014.

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