Sunteți pe pagina 1din 74

Noiuni Generale

de Management
ale Serviciilor
Medicale

NOIUNI DE MANAGEMENT GENERAL AL SERVICIILOR MEDICALE


Noiuni generale de management al serviciilor medicale
n opinia economitilor romni (O. Nicolescu, I. Verboncu, 1995) managementul
general al firmelor vizeaz studierea proceselor i relaiilor de management din cadrul
acestora, n vederea descoperirii legitilor i principiilor care le guverneaz, a conceperii
de noi sisteme, metode, tehnici i modaliti de conducere, care s asigure obinerea i
creterea competitivitii.
n domeniul serviciilor medicale, procesele i relaiile de management au trsturi
specifice, distincte, fiind complet diferite de procesele i relaiile economice. Elementul
caracteristic al managementului serviciilor medicale l reprezint atitudinea complex i
uneori contradictorie a personalului din sistemul medical n raport cu obiectivele specifice
i n corelaie cu sistemul economic existent.
Managementul serviciilor medicale reprezint o component a tiinei
managementului, deosebit de important dar puin abordat n literatura de specialitate.
Acest tip de management are un caracter multidisciplinar, explicabil prin integrarea
metodelor psihologice, sociologice, juridice, statistice i ale altora similare.
Se poate aprecia c managementul serviciilor medicale reprezint totalitatea
proceselor specifice de munc prin care se realizeaz mbuntirea strii de sntate a
populaiei, asigurarea resurselor necesare desfurrii activitilor sanitare i aplicarea
celor mai moderne metode i tehnici pentru ndeplinirea eficient a raiunii care determin
existena unei uniti sanitare.
Atributele conducerii la nivelul serviciilor medicale sunt similare celor prevzute
de funciunile managerilor care asigur eficiena conducerii n teoria lui Fayol i anume
previziunea, organizarea, coordonarea, antrenarea i control-evaluarea.
Prin coninutul i complexitatea proceselor specifice managementului serviciilor
medicale, acestea au un impact semnificativ asupra competitivitii i adresabilitii
populaiei la serviciile medicale.
Studiile actuale de management sanitar
Managementul serviciilor medicale presupune analiza unui ansamblu de procese
prin care metodele i tehnicile specifice tiinei managementului sunt operaionalizate n
practica sanitar. Sunt supuse studiului toate elementele actului medical i paramedical pe
durata desfurrii activitilor sanitare, procesele prin care se ating obiectivele unitilor
sanitare prin intermediul subsistemelor ncorporate, al resurselor umane, materiale,
financiare i informaionale necesare realizrii eficiente a actului medical precum i
aciunilor personalului care coordoneaz desfurarea corespunztoare a serviciilor
medicale, utiliznd un complex de proceduri i modele pentru realizarea scopurilor n
condiii optime.
Analiza proceselor de management sanitar trebuie completat cu elementele
complexe specifice relaiilor manageriale, respectiv studierea raporturilor stabilite ntre
2

componenii sistemului medical i componenii celorlalte sisteme de contact. Aceast


analiz se efectueaz printr-o tripl dimensiune: tehnic, social i uman.
n cartea mea Evaluarea eficienei activitilor sanitare (Editura Lumina Lex 2002), am prezentat - printre altele - i unele consideraii generale privind analizele de
economie sanitar care ofer o imagine n ceea ce privete problematica managementului
sanitar.
Dup cum am precizat n aceast carte, n ultimii 30 de ani, lucrrile consacrate
economiei sanitare i ale impactului progresului tehnic asupra activitilor medicale au
devenit tot mai numeroase n rile dezvoltate. Aceast tendin care se manifest n lumea
modern se explic prin incertitudinea crescnd pe care o declaneaz, asupra autoritilor
publice, acest sector cu nevoi tot mai mari i la un ritm de cretere superior celui al
produsului intern brut. n aceste condiii, nu este surprinztor faptul c alturi de medici,
farmaciti, chimiti i pshihologi, economitii trebuie s-i aduc o contribuie important
n soluionarea problemelor din acest domeniu.
Unii economiti americani, observnd libertatea relativ de fixare a preurilor
activitilor sanitare din ara lor, predominana asigurrilor sociale private i raionamentele
n termeni de pia, au acordat n lucrrile de specialitate o anumit prioritate aspectelor
legate de risc i incertitudine.
Ali economiti, n special cei europeni, pornind de la existena unor tarife
reglementate ale activitii sanitare i aria extins a asigurrilor sociale publice, consider
economia sanitar ca domeniu al economiei generale.
Cei din prima categorie acord o atenie sczut faptului c, i n rile n care
intervenia statului este redus, ocrotirea sntii este un obiectiv al politicii
guvernamentale. Ceilali, restrngnd studiile la gestiunea spitalelor publice i la
problemele financiare, nu iau totdeauna n considerare nevoile de asisten medical
ambulatorie i existena sectorului sanitar privat.
Toi economitii ntmpin o dificultate comun i anume cuantificarea produsului
sntii, evaluarea factorilor cantitativi i calitativi ai eficienei activitii sanitare. Departe
de a fi o problem simpl, ca n majoritatea activitilor economice, aceste evaluri conduc
la mari controverse.
Dac se pune problema rigorii conceptuale la nivelul microeconomic cu referire la
prestaiile medicale efectuate, zilele de spitalizare, consumurile de medicamente i
materiale sanitare, atunci pentru stabilirea eficienei aciunii respective trebuie s se
studieze efectele acesteia asupra strii de sntate. Din pcate, aa cum arta I. Illich
(1975), efectele respective nu sunt ntotdeauna corelate cu consumul de acte medicale.
Aadar, studiile de economie sanitar i problematica evalurii factorilor calitativi
ai eficienei activitii medicale implic formarea de specialiti n acest domeniu. Obligaia
preliminar i esenial a economistului din sfera ocrotirii sntii este de a converti
domeniul la disciplina sa. Dup aceea, se poate proceda la stabilirea obiectivelor, a
particularitilor economice i formularea procedurilor favorabile.
Creterea costurilor din sfera serviciilor medicale, concomitent cu imensele
progrese tehnice nregistrate n domeniul ocrotirii sntii, impun stabilirea de politici
economice, de previziuni i limite pentru finanarea acestui tip special de activiti sociale.
n acest context, devine oportun studierea problemei nevoilor mari de servicii
medicale n raport cu resursele limitate, analiza cererii i a ofertei din sistemul sanitar,
stabilirea modalitilor de tarifare i finanare, cu respectarea criteriilor de eficien.
Aceste analize sunt mai puin accesibile personalului medical care nu este
familiarizat cu noiunile economice de specialitate, dar fac obiectul de cercetare al
profesionitilor din domeniul tiinelor economice. Din pcate, n ara noastr nu s-au
efectuat astfel de studii economice, literatura de profil limitndu-se la cursurile de

medicin social sau statistica medical. Desigur c sunt numeroi cei care au impresia
perceperii acestor fenomene i a consecinelor lor, fr a nelege n mod real mecanismele
de funcionare ale sistemului sanitar.
innd seama de aceste dificulti i pentru a rspunde nevoilor din ce n ce mai
mari de servicii medicale n condiii bugetare limitate, este necesar s se prezinte n
termeni economici modalitile de funcionare ale sistemului, mpreun cu metodele i
tehnicile specifice de lucru.
Obiectivul principal al studiului managementului serviciilor medicale este obinerea
unei competene tiinifice, care s contribuie la evoluia favorabil a sistemului sanitar.
Programarea serviciilor medicale
ntreaga populaie aspir la sntate i fiecare ar dispune de un anumit mod de
organizare a serviciilor medicale, care s rspund la aspiraia respectiv. Modul specific
de organizare trebuie s asigure coordonarea activitii personalului medical de specialitate
cu aceea a personalului economic ce finaneaz sfera ngrijirilor de sntate. Aceste relaii
complexe, care alctuiesc sistemul medical, demonstreaz o anumit conciliere ntre
solidaritate i libertate, bazate pe aspiraii istorice, politice i morale. Desigur c orice tip
de organizare sanitar este perfectibil, dar discuiile preliminare trebuie s porneasc de la
prezentarea descriptiv a cadrului primar al sistemului i anume:
a. Oferta de ngrijiri medicale alctuit din urmtoarele elemente:
- personal medical (medici generaliti, medici specialiti, farmaciti);
- uniti sanitare (publice i private);
- uniti medico-sociale.
b. Sursele de finanare, care pot fi:
- bugetul de stat, bugetul local, casele de asigurri de sntate;
- asociaii mutuale, asigurri private, ageni publici;
- asociaii (colegii) de medici, sindicate;
- subvenii i donaii.
c. Cererea se ngrijiri medicale, coninnd:
- populaia, angajatori i angajai;
- liber profesioniti, vrstnici, populaie pauper, copii i tineri, persoane
aflate n ngrijirea altor membri ai familiei.
d. Relaiile dintre cerere-ofert-surse de finanare, bazate pe:
- fluxuri monetare (cotizaii, contribuii, prime, impozite, rambursri,
subvenii, onorarii, salarii, pli directe, capitaie, tichete moderatoare
etc.);
- fluxuri de personal (liber alegere sau schimbri impuse);
- fluxuri informaionale (nivele de activitate, publicitate, evaluri pe
specialiti medicale i tarife pe afeciuni etc.).
Funcionarea sistemului medical se realizeaz prin mbinarea acestor elemente, cu
respectarea anumitor condiii impuse de societatea respectiv cum sunt: satisfacia n raport
cu nevoile, accesibilitatea crescut la ngrijirile medicale, respectarea echilibrelor
financiare i a bugetelor acordate, a normelor etice etc.
Stabilirea unui anumit tip de sistem medical reprezint opiunea societii la un
moment dat, impunndu-se organizarea sa prin programe bine definite de ctre autoritatea
public, cu ncadrarea n limitele dezvoltrii economice a naiunii i prin prevederea
evoluiilor viitoare.

Condiia de eficien n domeniul programrii sistemului de sntate se realizeaz


prin utilizarea maxim a resurselor disponibile, pentru a onora astfel nevoile tot mai
numeroase de servicii medicale.
Reforma sanitar i progresele specifice de realizare sunt probleme economice
complexe, de organizare i aplicare n profil teritorial i naional. Personalul medical se
implic ntr-o msur relativ sczut n elaborarea acestor programe datorit pregtirii sale
n domeniul vast al ocrotirii sntii, ns acesta este indispensabil pentru aplicarea cu
succes a reformei prin participarea direct la acest complex de aciuni.
Rolul economitilor din sistemul medical este important prin responsabilitile ce
deriv din aplicarea programelor de sntate i a reformei medicale, n condiii de eficien
ridicat. Raionamentele economice trebuie s conduc la stabilirea politicii de sntate pe
termen mediu i lung, lundu-se decizii strategice privind zonele geografice unde se vor
construi uniti medicale, tipul i dimensiunea optim a acestora, condiiile economice i
sociale de realizare, raportul dintre asistena medical public i cea privat, evoluia
anumitor maladii cu impact deosebit asupra populaiei (cancer, SIDA, diabet .a.) i a
principalelor cauze care conduc la utilizarea serviciilor medicale.
n acest context, gndirea economic trebuie s dea rspunsuri privind ansele de
obinere a eficienei n domeniul serviciilor de sntate. Experiena acumulat i studiile
efectuate n rile dezvoltate demonstreaz c realizarea eficienei economice n aceast
sfer social este posibil prin analiza cererii i a ofertei de servicii medicale, urmat de
tarifarea corespunztoare i finanarea raional a acestor activiti. Instrumentele
economice de realizare a analizelor de specialitate sunt date de modelele teoretice
(Grossman pentru investiiile de capital i Phelps-Newhouse pentru consumul de servicii
medicale), precum i prin verificrile empirice ale factorilor de influen (venituri,
protecie social, factorul timp, factorii demografici i culturali). Desigur c analizele
economice nu sunt suficiente fr studierea de detaliu a costurilor efective, a evoluiei
acestora i controlul resurselor financiare alocate. Analizele i studiile economice de
specialitate conduc la stabilirea principiilor de tarifare a serviciilor medicale, sursele de
finanare i luarea deciziilor argumentate tiiific n cadrul sistemului de ocrotire a
sntii.
n Romnia nu s-au efectuat dect analize restrnse datorit restriciilor financiare
i a instabilitii economice. De asemenea, au lipsit preocuprile n domeniul traducerii
unor lucrri reprezentative de economie sanitar, iar numrul economitilor angajai n
unitile sanitare este foarte sczut. De aceea, se impune reformarea sistemului de sntate
prin programe practice de alocare eficient a resurselor financiare limitate, utilizarea
raional a bazei tehnice existente, realizarea de obiective concrete i realiste bazate pe
prioritile din fiecare etap a acestui sistem. Este adevrat c nu vor putea fi satisfcute
toate nevoile din domeniul ocrotirii sntii datorit caracterului limitat al resurselor, ns
apare i se dezvolt sntatea de tip comunitar care favorizeaz tratarea bolilor frecvente n
defavoarea celor rare.
Organizarea corespunztoare a sistemului medical conduce la mbuntirea strii
de sntate a populaiei, aplicndu-se etapele specifice problemelor economice i anume:
- identificarea problemelor de sntate (tuberculoza, diabetul, cancerul,
SIDA etc.);
- clasarea nevoilor prioritare dup criteriile de evaluare adoptate (vrst,
sex etc.);
- aplicarea programului de sntate care rspunde nevoilor prioritare
(surse de informare diverse);
- evaluarea eficacitii msurilor adoptate.

Ameliorarea strii de sntate din ara noastr este deosebit de important, mai ales
n perioada actual de criz cnd se nregistreaz indicatori de morbiditate i mortalitate
ridicai, iar sperana de via scade. Cauzele sunt cunoscute i se refer la nivelul de trai,
alimentaia populaiei, asigurarea condiiilor sociale i de locuin, poluarea mediului i
altele similare.
Aplicarea principiilor economice i a analizelor de eficien sunt deosebit de
importante, fapt relevat de Banca Mondial i Organizaia Mondial a Sntii care fac
apel la utilizarea acestora n determinarea programelor prioritare de sntate. Astfel, prin
Raportul pe anul 1993 al acestor organisme internaionale intitulat Investir dans la
sant, dezbaterile problemelor de sntate au condus la stabilirea prioritilor medicale
prin criterii de eficien referitoare la populaia vulnerabil (copiii, gravidele, vrstnicii),
categoriile de uniti sanitare (spitale, cabinete medicale), tipul aciunilor medicale
(preventive sau de tratament) etc.
Din aceste considerente, factorii de decizie trebuie s cunoasc aspectele
economice ale funcionrii sistemului medical, raportul efort-efect i implicit ctigurile
aferente. Astfel, se pot lua decizii raionale privind alegerea unui anumit program din mai
multe proiecte posibile, n mod obiectiv i tiinific.
Particularitile managementului serviciilor medicale
Specialitii n problemele de economie sanitar afirm c sntatea este un segment
n care se produc bunuri i servicii medicale, unde domin incertitudinea i n care se
ntlnesc frecvent drepturi exclusive de decizie medical, n sistem monopolist.

1. Producia de bunuri i servicii medicale


Acest tip de economie cunoate forme multiple de manifestare i este determinat de
existena i influena factorilor de mediu, a efectelor externe domeniului n cauz. Se tie
c efectele externe se manifest arunci cnd decizia unui individ, a unui grup sau a unei
firme, impune celorlali participani sociali un anumit cost (efect negativ) sau un anumit
avantaj (efect pozitiv), fr ca prile implicate s solicite n mod direct o compensare. De
asemenea, cnd o persoan se gndete la ceea ce este produs special - sub incidena unui
efect extern pozitiv - aceasta poate s considere c respectivul produs are un pre ridicat i
s renune la achiziia lui.
Atitudinea sa ar trebui s fie difereniat, n raport cu interesele celorlali indivizi.
In aceste condiii, statul trebuie s intervin pentru ca acest tip de produs s se realizeze n
cantiti suficiente.
Este evident c - n raport cu numeroase alte activiti - sntatea merit s fie
ncurajat. Toat lumea cunoate efectul vaccinului. Vaccinul aduce beneficii celor crora li
se aplic, dar n mod egal i restului populaiei. Dac guvernanii identific unele reineri
ale cetenilor fa de aceast practic medical, atunci ei au dreptul i obligaia de a o
impune.
De altfel, exist - aa cum a stabilit B.A.Weisbrod (1964) - noiunea economic de
"cerere opional". Aceasta se bazeaz pe mijloace care nu sunt ntotdeauna utilizate, dar
pentru care se pltete o redeven, la date fixe i n cote fixe, cu scopul declarat de a
dispune de anumite servicii n caz de necesitate.
Investiia n sntate trebuie s se refere la aceast categorie de probleme. n
condiiile n care beneficiarii de servicii medicale pltesc numai n funcie de solicitrile
efective, instituiile de specialitate nu percep taxe dect pentru actele prestate, fr garanii
de acces permanent la aceste servicii pentru toate categoriile sociale. La un moment dat,
datorit lipsei resurselor financiare suficiente, instituiile medicale n cauz i pot reduce

volumul de activitate. De aceea realizarea optimului economic n activitatea sanitar


implic att aciunea ferm a autoritilor publice, ct i percepia dreptului de folosin a
serviciilor medicale ca alternativ sau soluie posibil n situaii delicate.
Aadar, trebuie s fie luate n considerare particularitile sistemelor sanitare, cu
consecine asupra efectelor externe pozitive. n aceast sfer social exist permanente
preocupri privind fondurile necesare i gradul de implicare al statului. Mai mult dect att,
exist persoane i organizaii care solicit explicaii n legtur cu aceste aspecte pentru a
se implica n soluionarea problemelor deosebite.
Prin natura serviciilor prestate i prin modalitile de obinere a produsului specific,
sntatea are un aspect particular incontestabil. Aceasta nu are totui un caracter unic,
datorit influienelor efectelor externe i ntruct poate oferi bunuri sociale generale, cu
implicaii asupra stabilirii tarifelor la serviciile acordate.
Aadar, analiza economic trebuie s se bazeze pe dou caracteristici ale produsului
medical. O prim caracteristic este concurena ntre consumatorii de servicii sanitare:
consumul produsului medical de ctre un grup reduce cantitatea disponibil pentru alt
grup. A doua caracteristic const n posibilitatea de excludere a unor consumatori
poteniali, de a-i mpiedica s beneficieze de avantajele produsului medical pe aceia care
nu pltesc i care nu au dreptul la serviciile sanitare. Aceste dou caracteristici permit
funcionarea unei piee a serviciilor respective i stabilirea unor contracte de furnizare a
asistenei medicale.
Solicitanii de servicii medicale trebuie s i exprime preferinele lor i
contribuiile pe care trebuie s le plteasc, n condiii de concuren. n acest context, pot
s apar diferite conjucturi. Este preferabil ca nevoile ridicate de consum ale unor categorii
sociale s afecteze alte categorii sociale, fr ca acestea din urm s fie excluse de la
produsul medical. Incitaia la negociere dispare, ntruct beneficiarii tiu c nu vor fi
refuzai la accesul ctre serviciile medicale, chiar n absena integral a contribuiilor la
asigurrile de sntate. Spitalul aglomerat este o ilustrare clasic a acestor situaii.
Utilizarea metodei tarifelor difereniate pe perioade de timp ale utilizrii serviciilor
medicale, n aceste cazuri, determin o bun utilizare a echipamentelor i aparaturii de
dotare, dar punerea n aplicare a metodei este dificil i costisitoare, necesitnd un cadru
juridic corespunztor.
Este posibil ca solicitrile de servicii medicale s nu se afle n concuren, ns
instituiile sanitare - ale cror costuri marginale de ngrijiri medicale sunt sczute - pot
refuza primirea bolnavilor sub motivaia c nu au veniturile necesare. n aceste condiii,
statul trebuie s procedeze la preluarea acestora n grija sa, prin instituiile medico-sociale
de specialitate.

CAPITOLUL II
STRUCTURA SISTEMULUI MEDICAL DIN ROMNIA
Majoritatea rilor se confrunt n prezent cu o cretere rapid a cheltuielilor de
sntate, fapt ce determin cercetarea cauzelor acestui fenomen. Dintre acestea, cererea de
servicii medicale joac un rol esenial, iar aportul economitilor n domeniu este
incontestabil. Ei au introdus o metod logic i riguroas, au formulat propuneri privind
rolul factorilor considerai ca fiind tradiionali: venitul, tariful, interaciunea cerere-ofert.
Totui, numai aceti factori nu permit s se analizeze n totalitate cererea de servicii
medicale. Este necesar s se ia n considerare elementele culturale, variabilele demografice
care reflect caracteristicile societii i care nu se schimb dect n timp. Toate aceste
aspecte trebuie s fie integrate n studiile specifice managementului serviciilor medicale.
Analizele economice de specialitate conin enunurile principalelor modele
teoretice referitoare la capital, costuri i cereri de servicii medicale, precum i verificrile
empirice privind ponderea i masa veniturilor, influena proteciei sociale i a tarifului,
rolul ofertei i relaiile acesteia cu cererea n domeniu.
A. Structura actual a sistemului medical
n conformitate cu legislaia romneasc n vigoare i Carta Reformei Sistemului
Serviciilor de Sntate din Romnia a Consiliului Naional pentru Reform Sanitar i
Ministerului Sntii (Bucureti, 1997), sistemul este organizat potrivit reglementrilor
Legii nr. 146/1999 privind organizarea, funcionarea i finanarea spitalelor, completat i
modificat prin O.G. 68/2001.
n contextul acestui cadru juridic spitalele reprezint uniti sanitare cu paturi,
publice sau private, cu personalitate juridic, asigurnd servicii medicale de specialitate.
Spitalul public este condus de ctre un director general, un director general adjunct
medical i un director financiar-contabil iar dup caz (spitale cu numr de peste 400 de paturi)
un director de ngrijiri medicale.
Conducerea spitalului trebuie s se fac pe baza unui contract individual de
administrare ncheiat pe o durat determinat ntre persoanele de conducere i Direcia
Judeean de Sntate Public.
Spitalele pot fi organizate n raport cu specificul patologiei n spitale generale sau
spitale de specialitate i pot avea n structura lor secii distincte pentru tratamentul i
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni acute i afeciuni cronice.
Spitalele pot funciona n regim continuu sau discontinuu i pot avea n componena
lor structuri care acord servicii ambulatorii de specialitate.
Desfurarea activitii presupune autorizarea sanitar de funcionare precum i
acreditarea serviciilor medicale de ctre Comisia Naional de Acreditare a Spitalelor.
Ierarhizarea spitalelor n raport cu competena profesional a personalului i gradul
de dotare se realizeaz cu prilejul acreditrii iar nfiinarea, reorganizarea sau desfiinarea
spitalelor sunt de competena Ministerului Sntii.

Spitalele se structureaz i funcioneaz pe activiti de diagnostic i terapie,


ngrijirea bolnavilor i management sanitar.
Finanarea spitalelor se asigur din veniturile realizate n raport cu serviciile
medicale furnizate pe baza contractelor ncheiate cu casele de asigurri de sntate, precum
i de la bugetul de stat, bugetele locale, asociaii investiionale medicale, donaii,
sponsorizri i alte venituri obinute n condiiile legii.
Quasitotalitatea unitilor spitaliceti sunt publice de stat coordonate de Ministerul
Sntii prin direciile de sntate public judeene i a municipiului Bucureti.
Unitile sanitare sunt organizate, pe lng spitale, n centre de diagnostic i
tratament, centre medicale, centre de transfuzii sanguine, staii de ambulan, cabinete
medicale individuale (de specialitate, de medicina familiei i de stomatologie), preventorii,
sanatorii i altele similare. Instituiile de nalt specializare includ centrele medicale
naionale, institutele i spitalele clinice.
Pe lng unitile sanitare din structura Ministerului Sntii, exist i instituii
medicale aparinnd altor ministere cu activiti specifice (transporturile, aprarea naional,
protecia social).
Deosebit de instituiile publice de stat, ncepnd cu anul 1990 n Romnia au aprut i
cabinetele medicale private, numrul acestora crescnd permanent ca urmare a dezvoltrii
proprietii particulare.
Ministerul Sntii organizeaz i coordoneaz activitatea medical n urmtoarele
domenii:
desfurarea serviciilor medicale preventive, curative i de recuperare, inclusiv
asistena de urgen;
stabilirea obiectivelor strategice n domeniul sanitar;
realizarea normelor naionale de igien;
coordonarea activitii personalului medical din teritoriu;
organizarea reelei farmaceutice;
coordonarea cercetrii medicale romneti;
evidena indicatorilor strii de sntate;
analiza criteriilor de performan medical;
sprijinirea sectorului medical privat i colaborarea internaional de specialitate;
organizarea aciunii de promovare a educaiei sanitare.
Potrivit legii asigurrilor sociale de sntate i a dreptului fundamental al omului la
sntate stabilit de Constituia Romniei, Ministerul Sntii precum i celelalte organisme
guvernamentale abilitate de lege au responsabilitatea aplicrii acestui sistem de finanare a
serviciilor medicale.
Asistena medical primar se desfoar la nivelul cabinetelor medicale
individuale din mediul urban i rural, prin intermediul personalului medical angajat. Prin
acest tip de asisten medical, se asigur servicii sanitare preventive i curative pentru
populaia nscris pe listele medicilor de familie.
Asistena medical de specialitate se realizeaz n ambulatoriu (prin centre de
diagnostic i tratament sau prin staionarele de zi ale spitalelor) i n spitale (secii cu
paturi).
Spitalele sunt generale (cu multiple specialiti medicale) i de specialitate (cu
numr redus de specialiti nrudite sau monospecializate). Accesul este universal, dar cu
disfuncionaliti datorate resurselor financiare limitate, a dotrii tehnico-materiale, precum
i a deficitului de personal medical specializat n anumite domenii (radiologie, diabet i boli de
nutriie, anatomie patologic, neurochirurgie etc.).
Normele organizatorice i de funcionare ale unitilor sanitare se stabilesc de
Ministerul Sntii i privesc responsabilitile conducerii i ale structurilor componente pn

la nivel de subuniti (secii, laboratoare etc.). Aceste norme se actualizeaz n raport cu


criteriile i condiiile nou aprute din ultimii ani, inclusiv sub aspect legislativ.
Pe lng aspectele anterior prezentate, se constat o serie de disfuncionaliti
cauzate de lipsa unui sistem stimulativ de salarizare, ineficiena activitilor sanitare
determinate de structura organizatoric supradimensional a unor uniti sanitare,
programe de sntate insuficient finanate n domeniul preveniei i tratamentului,
repartizarea inegal a personalului medical n teritoriu, precum i unele nereguli n
gestionarea fondurilor.
Aceste fenomene au condus la scderea strii de sntate a populaiei, creterea duratei
de spitalizare i a costurilor aferente ngrijirii sntii precum i coeficieni diferii de ocupare
a paturilor n seciile spitalelor.
Disfuncionalitatea sistemului economic coroborat cu procesul inflaionist au
condus la diminuarea fondurilor necesare ocrotirii sntii, n preuri comparabile.
Toate aceste aspecte ce caracterizeaz structura actual a sistemului medical romnesc,
demonstreaz necesitatea i oportunitatea realizrii unei reforme reale n acest domeniu.
B. Reorganizarea sistemului medical n condiiile asigurrilor
sociale de sntate
Noul sistem de ngrijiri medicale a fost conceput de ctre un grup larg de
cercettori n domeniu i pornete de la experiena rilor occidentale raportat la condiiile
specifice romneti.
Primul pas important n reorganizarea sistemului medical a fost fcut, prin adoptarea
Legii nr. 145/1997 privind asigurrile sociale de sntate. Astfel, s-a garantat asigurarea cererii
de servicii medicale i s-au stabilit responsabilitile pe fiecare nivel organizatoric.
n ara noastr, asigurrile sociale de sntate reprezint principalul sistem de
finanare a sntii populaiei conform O.U.G. nr. 150/2002 act normativ ce actualizeaz
organizarea i funcionarea sistemului de asigurri de sntate n Romnia.
Aceste asigurri sociale de sntate sunt obligatorii i funcioneaz descentralizat
pe baza principiului solidaritii i subsidiaritii n colectarea i utilizarea fondurilor
precum i a dreptului alegerii libere de ctre asigurai a medicului, a unitii sanitare i a
casei de asigurri de sntate.
Constituirea Fondului Naional Unic de Asigurri Sociale de Sntate se realizeaz
din contribuia asigurailor, din contribuia persoanelor fizice i juridice care angajeaz
personal salariat, din subvenii de la bugetul de stat precum i din alte surse.
Administrarea Fondului Naional Unic de Asigurri Sociale de Sntate se
realizeaz prin Casa Naional de Asigurri de Sntate.
Anual, contractele-cadru aprobate prin Hotrri ale Guvernului Romniei,
reglementeaz condiiile acordrii asistenei medicale i anume :
a) lista serviciilor medicale acordate asigurailor;
b) parametrii calitii i ai eficienei serviciilor medicale;
c) criteriile i modul de plat a serviciilor medicale ;
d) nivelul costurilor, modul de decontare i actele necesare decontrii;
e) acordarea asistenei medicale primare;
f) internarea i externarea bolnavilor;
g) necesitatea i durata spitalizrii;
h) asigurarea tratamentului spitalicesc i msurile de ngrijire sau de recuperare;
i) condiiile generale i specifice de acordare a tratamentului n ambulatoriul de
specialitate;
j) prescrierea medicamentelor, a materialelor sanitare i procedurilor terapeutice, a
protezelor, ortezelor i dispozitivelor medicale;
k) condiiile i plata serviciilor stomatologice;
l) ngrijirea corespunztoare a bolnavilor;
10

Conform sistemului asigurrilor sociale de sntate, ngrijirea medical acordat


asigurailor se realizeaz pe toat durata mbolnvirii prin urmtoarele servicii medicale:
a) servicii de medicin primar (medici de familie);
b) servicii medicale spitaliceti;
c) servicii de asisten stomatologic;
d) servicii medicale de urgen;
e) servicii medicale pentru reabilitarea sntii;
f) asisten medical pre, intra i postnatal;
g) ngrijiri medicale la domiciliu;
h) medicamente, materiale sanitare, proteze, orteze.
Contractele de furnizare a serviciilor medicale se ncheie anual de ctre casele
judeene de asigurri de sntate cu furnizorii serviciilor medicale. Aceste contracte sunt
date publicitii n scopul informrii asigurailor i a furnizorilor de servicii medicale n
legtur cu drepturile i obligaiile asumate n domeniul ocrotirii sntii. De asemenea,
contractele cuprind i obligaiile specifice ale furnizorilor de servicii medicale privind buna
gestionare a Fondului Naional Unic al Asigurrilor Sociale de Sntate.
Casele de asigurri de sntate stabilesc prin contractele ncheiate modalitile de
plat a furnizorilor de servicii medicale i anume :
a. n asistena medical primar i de specialitate prin tarif pe persoan asigurat i
tarif pe serviciu medical, dup caz;
b. n asistena medical din spitale i uniti cu staionar prin metodologia D.R.G.
(grupe de diagnostic), prin tarif pe persoan internat, prin tarif pe zi de
spitalizare, prin tarif pe serviciu medical, prin tarife negociate i prin bugete
alocate, dup caz;
Fondurile caselor judeene de asigurri de sntate se formeaz din:
a. contribuii ale persoanelor fizice i juridice;
b. subvenii de la bugetul de stat i de la bugetele locale ;
c. alte venituri;
Persoanele juridice sau fizice care angajeaz personal salariat au obligaia s rein
i s vireze caselor judeene de asigurri de sntate contribuia de sntate stabilit n
condiiile legii.
Angajatorii i asiguraii care nu respect obligativitatea plii contribuiei pentru
asigurrile sociale de sntate, datoreaz majorri pentru perioadele de ntrziere egale cu
majorrile aferente pentru ntrzierea achitrii impozitelor.
Aadar, asigurrile sociale de sntate reprezint principalul sistem de finanare a
ocrotirii i promovrii sntii populaiei care garanteaz acordarea unui pachet de servicii
de baz.
Asigurrile sociale de sntate funcioneaz ca un sistem unitar, pe baza
urmtoarelor principii;
- alegerea liber a casei de asigurri de sntate;
- solidaritatea i subsidiaritate n colectarea i utilizarea fondurilor;
- alegerea liber de ctre asigurai a medicului de familie, a medicului specialist
din ambulatoriu i a unitii sanitare;
- participarea obligatorie la plata contribuiei de asigurri sociale de sntate
pentru formarea Fondului Naional Unic de Asigurri Sociale de Sntate;
- participarea persoanelor asigurate, a statului i a angajatorilor la
managementul Fondului Naional Unic de Asigurri Sociale de Sntate;
- acordarea unui pachet de servicii medicale de baz, n mod echitabil i
nediscriminatoriu, oricrui asigurat;
- transparena activitii sistemului de asigurri sociale de sntate.

11

Pot funciona i alte forme de asigurare a sntii n diferite situaii speciale care
nu sunt obligatorii.
Fondul Naional Unic de Asigurri Sociale de Sntate (denumit n continuare
fond) este un fond special care se constituie i se utilizeaz potrivit reglementrilo legale n
vigoare.
Administrarea fondului se face, n condiiile legii, de ctre Casa Naional de
Asigurri de Sntate, i prin casele de asigurri sociale de sntate judeene i a
municipiului Bucureti, inclusiv prin Casa Asigurrilor de Sntate a Ministerului
Lucrrilor Publice, Transporturilor i Locuinei i Casa Asigurrilor de Sntate a Aprrii,
Ordinii Publice, Siguranei Naionale i Autoritii Judectoreti.
Casa Naional de Asigurri de Sntate poate propune Ministerului Sntii
proiecte de acte normative care au inciden asupra constituirii i utilizrii fondului. n
sensul reglementrilor n vigoare se definesc urmtorii termeni:
- serviciile medicale sunt acele servicii i produse furnizate de ctre persoane fizice
i juridice autorizate i acreditate;
- furnizorii sunt persoane fizice sau juridice autorizate oficial i recunoscute de
ctre Ministerul Sntii pentru a furniza servicii sau produse medicale;
- pachetul de servicii de baz cuprinde serviciile medicale, serviciile de ngrijire a
sntii, medicamentele, materialele sanitare, dispozitivele medicale i alte servicii i
produse la care au dreptul asiguraii, n condiiile contractului-cadru;
- autorizarea reprezint un control al calificrii i al respectrii legislaiei n
domeniu, efectuat pentru toate tipurile de furnizori, necesar pentru a obine permisiunea de
a furniza servicii medicale n Romnia;
- acreditarea este un proces de evaluare extern a calitii serviciilor de sntate,
care confer dreptul de a putea intra n relaie contractual cu casele de asigurri de
sntate, fiind o condiie obligatorie pentru ncheierea contractului;
- contractarea este procedura care reglementeaz condiiile furnizrii serviciilor de
ctre unitile sanitare i personalul medical;
- pre de referin este preul utilizat n sistemul de asigurri sociale de sntate
pentru plata medicamentelor, materialelor sanitare i a dispozitivelor medicale, potrivit
politicii de preuri a Ministerului Sntii;
- dispozitivele medicale cuprind materialele sanitare pentru corectarea vzului,
auzului, pentru protezarea membrelor, respectiv proteze, orteze, dispozitive de mers i alte
materiale specifice, necesare n scopul recuperrii unor deficiene organice sau fiziologice.
Legislaia actual reglementeaz aspectele referitoare la persoanele asigurate,
drepturile i obligaiile asigurailor. Astfel, sunt asigurai toi cetenii romni cu domiciliul
n ar, precum i cetenii strini i apatrizii care au domiciliul sau reedina n Romnia. n
aceast calitate au obligaia plii contribuiei de asigurare.
Calitatea de asigurat i drepturile de asigurare nceteaz o dat cu pierderea
dreptului de domiciliu sau de reedin n Romnia. Documentele justificative privind
dobndirea calitii de asigurat se stabilesc prin ordin al ministrului sntii, la propunerea
Casei Naionale de Asigurri de Sntate.
Calitatea de asigurat se dovedete cu un document justificativ (carnet de asigurat),
eliberat prin grija casei la care este nscris asiguratul. n perioada urmtoare, se va
introduce cardul electronic, coninnd datele minime care vor fi nregistrate i accesate i
anume:
datele de identitate i codul numeric personal;
dovada achitrii contribuiei pentru asigurrile sociale de sntate;
nregistrarea numrului de solicitri de servicii medicale, prin codul furnizorului;
diagnostice medicale cu risc vital;
12

consimmntul referitor la donarea de esuturi i organe;


grupa sanguin i Rh.
Urmtoarele categorii de persoane beneficiaz de asigurare, fr plata contribuiei:
toi copiii pn la vrsta de 18 ani, tinerii de la 18 ani pn la vrsta de 26 de ani, dac
sunt elevi, ucenici sau studeni i dac nu realizeaz venituri din munc;
soul, soia i prinii fr venituri proprii, aflai n ntreinerea unei persoane
asigurate;
persoanele ale cror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990 privind
acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura
instaurat cu ncepere de la 6 martie 1945, precum i celor deportate n strintate
ori constituite n prizonieri, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare,
prin Ordonana Guvernului nr. 105/1999 privind acordarea unor drepturi
persoanelor persecutate de ctre regimurile instaurate n Romnia cu ncepere de la 6
septembrie 1940 pn la 6 martie 1945 din motive etnice, aprobat prin Legea nr.
189/2000, cu modificrile i completrile ulterioare, prin Legea nr. 44/1994 privind
veteranii de rzboi, precum i unele drepturi ale invalizilor i vduvelor de rzboi,
republicat, precum i persoanele prevzute la art. 2 din Legea nr. 42/1990 pentru
cinstirea eroilor-martiri i acordarea unor drepturi urmailor acestora, rniilor,
precum i lupttorilor pentru victoria Revoluiei din decembrie 1989, republicat,
cu modificrile i completrile ulterioare, dac nu realizeaz alte venituri dect cele
provenite din drepturile bneti acordate de aceste legi, precum i cele provenite
din pensii;
persoanele cu handicap care nu realizeaz venituri din munc, pensie sau alte surse
i se afl n ngrijirea familiei;
pensionarii de asigurri sociale, pensionarii militari, pensionarii I.O.V.R. i alte
categorii de pensionari;
bolnavii cu afeciuni incluse n programele naionale de sntate stabilite de
Ministerul Sntii, pn la vindecarea respectivei afeciuni, dac nu realizeaz
venituri din munc, pensie sau din alte resurse;
femeile nsrcinate sau luzele, dac nu au nici un venit sau au venituri sub salariul
de baz minim brut pe ar;
persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, potrivit
Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificrile i completrile
ulterioare;
persoanele care se afl n executarea msurilor prevzute n art. 105, 113 i 114 din
Codul penal; persoanele care se afl n perioada de amnare sau ntrerupere a
executrii pedepsei privative de libertate, dac nu au venituri. Sunt asigurate
persoanele aflate n una dintre urmtoarele situaii, pe durata acesteia, cu plata
contribuiei din alte surse, n condiiile prezentei ordonane de urgen:
satisfac serviciul militar n termen;
se afl n concediu medical, n concediu medical pentru sarcin i luzie sau n
concediu medical pentru ngrijirea copilului bolnav n vrst de pn la 7 ani;
execut o pedeaps privativ de libertate sau se afl n arest preventiv;
persoanele care beneficiaz de indemnizaie de omaj sau, dup caz, de alocaie de
sprijin.
Cetenii statelor membre ale Uniunii Europene, precum i cetenii statelor cu care
Romnia a ncheiat acorduri, nelegeri, convenii sau protocoale internaionale de cooperare
n domeniul sntii i tiinelor medicale beneficiaz de acoperirea serviciilor medicale

13

acordate pe teritoriul Romniei, n condiiile prevzute de acordurile, nelegerile,


conveniile sau protocoalele ncheiate ntre Romnia i ara respectiv.
Asigurarea social de sntate este facultativ pentru urmtoarele categorii de
persoane:
membrii misiunilor diplomatice acreditate n Romnia;
cetenii strini i apatrizii care se afl temporar n ar;
cetenii romni cu domiciliul n strintate care se afl temporar n ar.
Obligaia virrii contribuiei pentru asigurrile sociale de sntate revine persoanei
juridice sau fizice care angajeaz persoane cu contract individual de munc sau convenie
civil, precum i persoanelor fizice, dup caz.
Persoanele juridice sau fizice la care i desfoar activitatea asiguraii sunt
obligate s depun lunar la casele de asigurri declaraii privind obligaiile ce le revin fa
de fond. Prevederile se aplic i persoanelor care exercit profesii liberale sau celor care
sunt autorizate, potrivit legii, s desfoare activiti independente.
n cazul neachitrii n termen a contribuiilor datorate fondului, Casa Naional de
Asigurri de Sntate, direct sau prin casele de asigurri, procedeaz la aplicarea msurilor
de executare silit pentru ncasarea sumelor datorate i a majorrilor de ntrziere, potrivit
procedurilor instituite de legislaia privind executarea creanelor bugetare.
Asiguraii au dreptul la un pachet de servicii de baz care cuprinde servicii
medicale, servicii de ngrijire a sntii, medicamente, materiale sanitare i dispozitive
medicale. Drepturile respective se stabilesc pe baza contractului-cadru care se elaboreaz
de Casa Naional de Asigurri de Sntate pe baza consultrii Colegiului Medicilor din
Romnia, Colegiului Farmacitilor din Romnia i Ordinului Asistenilor Medicali din
Romnia, pn la data de 31 octombrie a anului n curs pentru anul urmtor. Proiectul se
avizeaz de Ministerul Sntii, cu consultarea obligatorie a ministerelor i instituiilor
centrale cu reea sanitar proprie, i se aprob prin hotrre a Guvernului. n cazul
nefinalizrii elaborrii contractului-cadru n termenul prevzut, Ministerul Sntii
elaboreaz i supune spre aprobare Guvernului proiectul contractului-cadru pn la data de
30 noiembrie.
Contractul-cadru reglementeaz, n principal, condiiile acordrii asistenei
medicale cu privire la:
pachetul de servicii de baz la care au dreptul persoanele asigurate;
lista serviciilor medicale, a serviciilor de ngrijiri, inclusiv la domiciliu, a
medicamentelor, dispozitivelor medicale i a altor servicii pentru asigurai aferente
pachetului de servicii de baz prevzut mai sus.
criteriile i standardele calitii pachetului de servicii;
alocarea resurselor i controlul costurilor sistemului de asigurri sociale de sntate
n vederea realizrii echilibrului financiar al fondului;
tarifele utilizate n contractarea pachetului de servicii de baz, modul de decontare
i actele necesare n acest scop;
internarea i externarea bolnavilor;
criteriile de internare n spital;
asigurarea tratamentului spitalicesc, msuri de ngrijire la domiciliu sau de
recuperare;
condiiile generale de acordare a tratamentului ambulatoriu;
prescrierea i eliberarea medicamentelor, a materialelor sanitare, a procedurilor
terapeutice, a protezelor i a ortezelor, a dispozitivelor de mers i de autoservire;
modul de informare a asigurailor;

14

coplata pentru unele servicii medicale.


Prin contractul-cadru se stabilesc condiiile organizrii licitaiilor n vederea
contractrii unor servicii din pachetul de servicii de baz. Prevederile respective se
realizeaz prin consultarea reprezentanilor legali ai furnizorilor de servicii medicale.
Casa Naional de Asigurri de Sntate elaboreaz norme metodologice de
aplicare a contractului-cadru, cu consultarea Colegiului Medicilor din Romnia, Colegiului
Farmacitilor din Romnia i Ordinul Asistenilor Medicali din Romnia, pn la 15
decembrie a anului n curs pentru anul urmtor, care se aprob prin ordin al ministrului
sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate. n cazul nefinalizrii
normelor metodologice, Ministerul Sntii le va elabora i le va aproba prin ordin n
termen de 5 zile de la data expirrii termenului. Casa Asigurrilor de Sntate a Aprrii,
Ordinii Publice, Siguranei Naionale i Autoritii Judectoreti i Casa Asigurrilor de
Sntate a Ministerului Lucrrilor Publice, Transporturilor i Locuinei vor elabora, cu
avizul Casei Naionale de Asigurri de Sntate, norme proprii de aplicare a contractuluicadru, adaptate la specificul organizrii asistenei medicale, care se aprob prin ordin
comun al ministrului sntii i familiei i al minitrilor i conductorilor instituiilor
centrale cu reele sanitare proprii.
Asiguraii beneficiaz de pachetul de servicii de baz n caz de boal sau de
accident, din prima zi de mbolnvire sau de la data accidentului i pn la vindecare, n
condiiile stabilite de prezenta ordonan de urgen.
Asiguraii au urmtoarele drepturi:
s aleag medicul de familie, medicul specialist din ambulatoriu, unitatea
spitaliceasc ce le va acorda servicii medicale, precum i casa de sntate la care se
asigur;
s fie nscrii pe lista unui medic de familie pe care l solicit, dac ndeplinesc
toate condiiile legale, suportnd cheltuielile de transport dac opiunea este pentru
un medic din alt localitate;
s i schimbe medicul de familie ales numai dup expirarea a cel puin 3 luni de la
data nscrierii pe listele acestuia;
s beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare i dispozitive
medicale n mod nediscriminatoriu, n condiiile legii;
s li se efectueze cel puin un control profilactic n fiecare an, n funcie de sex i de
grupa de vrst creia i aparin;
s beneficieze de servicii de asisten medical preventiv i de promovare a
sntii, inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor;
s beneficieze de servicii medicale n ambulatorii i spitale acreditate;
s beneficieze de servicii medicale de urgen;
s beneficieze de unele servicii de asisten stomatologic;
s beneficieze de tratament fizioterapeutic i de recuperare;
s beneficieze de dispozitive medicale i alte materiale specifice;
s beneficieze de servicii i ngrijiri medicale la domiciliu.
Obligaiile asigurailor pentru a putea beneficia de drepturile prevzute mai sus,
sunt urmtoarele:
s se nscrie pe lista unui medic de familie acreditat potrivit legii;
s anune medicul de familie ori de cte ori apar modificri n starea lor de sntate;
s se prezinte la controalele profilactice i periodice stabilite prin contractul-cadru;

15

s anune n termen de 15 zile medicul de familie i casa de asigurri asupra


modificrilor datelor de identitate sau modificrilor referitoare la ncadrarea lor
ntr-o anumit categorie de asigurai;
s respecte cu strictee tratamentul i indicaiile medicului;
s aib o conduit civilizat fa de personalul medico-sanitar;
s achite contribuia datorat fondului i suma reprezentnd diferena dintre tarifele
acceptate la plat de sistemul de asigurri sociale de sntate i cele practicate pe
pia, denumit coplat, n condiiile stabilite prin contractul-cadru;
s prezinte furnizorilor de servicii medicale documentele justificative ce atest
calitatea de asigurat.
Persoanele care nu fac dovada calitii de asigurat beneficiaz de servicii medicale
numai n cazul urgenelor medico-chirurgicale i al bolilor cu potenial endemo-epidemic
n cadrul unui pachet minimal de servicii medicale, stabilit prin contractul-cadru.
Tarifele serviciilor hoteliere pentru persoana care nsoete copilul internat n vrst
de pn la 3 ani, precum i pentru nsoitorul persoanei cu handicap de gradul I internate se
suport de ctre casele de asigurri numai dac, potrivit criteriilor stabilite de comun acord
de ctre Casa Naional de Asigurri de Sntate i de Colegiul Medicilor din Romnia,
medicul consider necesar prezena lor pentru o perioad determinat.
Fiecare asigurat are dreptul de a fi informat cel puin o dat pe an, prin casele de
asigurri, asupra serviciilor de care beneficiaz, a nivelului de contribuie i a modalitii
de plat, precum i asupra drepturilor i obligaiilor sale.
n condiiile legislaiei n vigoare, sunt definite detaliat serviciile medicale
suportate din fondul naional unic de asigurri sociale de sntate.
n scopul prevenirii mbolnvirilor, al depistrii precoce a bolii i al pstrrii
sntii, asiguraii vor fi informai permanent de ctre casele de asigurri asupra
mijloacelor de pstrare a sntii, de reducere i de evitare a cauzelor de mbolnvire i
asupra pericolelor la care se expun n cazul consumului de droguri, alcool i tutun.
Serviciile medicale profilactice suportate din fond sunt urmtoarele:
monitorizarea evoluiei sarcinii i a luzei, indiferent de statutul de asigurat al
femeii;
urmrirea dezvoltrii fizice i psihomotorii a sugarului i a copilului;
controalele periodice pentru depistarea bolilor ce pot avea consecine majore n
morbiditate i mortalitate;
servicii medicale din cadrul programului naional de imunizri;
servicii de planificare familial, indiferent de statutul de asigurat al femeii.
Detalierea serviciilor prevzute mai sus i modalitile de acordare se stabilesc n
contractul-cadru. Serviciile medicale stomatologice preventive se suport de ctre casele
de asigurri, astfel:
trimestrial, pentru copiii pn la vrsta de 18 ani, individual sau prin formarea de
grupe de profilaxie, fie la grdini, fie la instituiile de nvmnt preuniversitar;
de dou ori pe an, pentru tinerii n vrst de la 18 ani pn la 26 de ani, dac sunt
elevi, ucenici sau studeni i dac nu realizeaz venituri din munc.
Asiguraii n vrst de peste 18 ani au dreptul la un control medical n fiecare an
pentru prevenirea bolilor cu consecine majore n morbiditate i mortalitate, stabilite prin
contractul-cadru. Neefectuarea n mod nejustificat de ctre asigurai a controalelor
medicale periodice preventive poate atrage obligaia de a suporta, dup caz, unele costuri
ale tratamentului curativ i de recuperare pentru afeciunea nedepistat n timp.

16

Prin contractul-cadru sunt prevzute situaiile n care aceste costuri se suport de


asigurai, precum i stimulentele pentru asiguraii care efectueaz controalele medicale
periodice preventive.
Asiguraii au dreptul la servicii medicale pentru vindecarea bolii, pentru prevenirea
complicaiilor ei, pentru recuperarea sau cel puin pentru ameliorarea suferinei, dup caz.
Tratamentul medical se aplic de ctre medici sau asisteni medicali i de alt personal
sanitar acreditat, la indicaia i sub supravegherea medicului.
Serviciile medicale curative ale cror costuri sunt suportate din fond sunt:
serviciile medicale de urgen;
serviciile medicale acordate persoanei bolnave pn la diagnosticarea afeciunii:
anamnez, examen clinic, examene paraclinice i de laborator;
tratamentul medical, chirurgical i unele proceduri de recuperare;
prescrierea tratamentului necesar vindecrii, inclusiv indicaiile privind regimul de
via i munc, precum i igieno-dietetic.
Asiguraii beneficiaz de activiti de suport constnd n acordarea de concediu
medical pentru incapacitate temporar de munc sau ngrijirea copilului bolnav. Detalierea
serviciilor prevzute mai sus i modalitile de acordare se stabilesc prin contractul-cadru
anual.
Asiguraii au dreptul la asisten medical primar i de specialitate ambulatorie, la
indicaia medicului de familie.
Asiguraii primesc asisten medical de specialitate n spitale acreditate. Serviciile
spitaliceti se acord prin spitalizare integral sau parial i cuprind: consultaii,
investigaii, stabilirea diagnosticului, tratament medical i/sau tratament chirurgical,
ngrijire, recuperare, medicamente i materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare i
mas.
Asistena medical de recuperare se acord pentru o perioad i dup un ritm
stabilite de medicul curant n uniti sanitare acreditate.
Serviciile i ngrijiri medicale la domiciliu se acord de personal acreditat.
Serviciile medicale stomatologice se acord de ctre medicul din cabinetul
stomatologic i din serviciul bucomaxilo-facial. Tratamentele stomatologice se suport din
fond n condiiile stabilite prin contractul-cadru anual. n cazul copiilor n vrst de pn la
18 ani tratamentele stomatologice se suport din fond n condiiile stabilite n contractulcadru.
Asiguraii beneficiaz de medicamente cu sau fr contribuie personal, pe baz de
prescripie medical. Modalitile de prescriere i eliberare a medicamentelor se prevd n
contractul-cadru. Lista cu medicamente de care beneficiaz asiguraii cu sau fr
contribuie personal se elaboreaz anual de ctre Ministerul Sntii i Casa Naional de
Asigurri de Sntate, cu consultarea Colegiului Farmacitilor din Romnia, i se aprob
prin hotrre a Guvernului. n list se pot include numai medicamente prevzute n
Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman.
Asiguraii au dreptul la materiale sanitare pentru corectarea vzului, auzului, pentru
protezarea membrelor i la alte materiale de specialitate, n scopul protezrii unor
deficiene organice sau fiziologice, pe baza prescripiilor medicale, cu sau fr contribuie
personal, n condiiile prevzute n contractul-cadru anual.
Asiguraii beneficiaz de tratamente fizioterapeutice, pe baza prescripiilor
medicale, cu sau fr contribuie personal, n condiiile prevzute n contractul-cadru
anual.
Asiguraii beneficiaz de medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale i
de alte mijloace terapeutice la nivelul preului de referin prevzut n normele
metodologice de aplicare a contractului-cadru.
17

Asiguraii au dreptul s primeasc unele servicii medicale i ngrijiri la domiciliu


din partea unui medic i/sau cadru mediu sanitar, dac este necesar i indicat de medic.
Condiiile acordrii serviciilor medicale i a ngrijirilor la domiciliu se stabilesc
anual prin contractul-cadru. Cheltuielile de transport sanitar, necesare pentru realizarea
unui serviciu medical pentru asigurat, se suport din fond.
Asiguraii au dreptul la transport sanitar n urmtoarele situaii: urgene medicale;
cazurile prevzute n contractul-cadru anual.
Serviciile medicale care nu sunt decontate din fond, costul acestora fiind suportat
de asigurat sau de unitile care le solicit, dup caz, sunt:
servicii de sntate acordate n caz de boli profesionale, accidente de munc i
sportive, asisten medical la locul de munc, asisten medical a sportivilor;
unele servicii medicale de nalt performan;
unele servicii de asisten stomatologic;
servicii hoteliere cu grad nalt de confort;
corecii estetice efectuate persoanelor peste 18 ani;
unele medicamente, materiale sanitare i tipuri de transport;
eliberarea actelor medicale solicitate de autoritile care prin activitatea lor au
dreptul s cunoasc starea de sntate a asigurailor;
fertilizare in vitro;
transplantul de organe i esuturi, cu excepia cazurilor prevzute n contractulcadru;
asisten medical la cerere;
costul unor materiale necesare corectrii vzului i auzului: baterii pentru aparatele
auditive, ochelari de vedere;
cota-parte din costul protezelor i ortezelor;
serviciile medicale legate de eliberarea actelor medicale solicitate de asigurat;
unele tratamente de recuperare i de fizioterapie.
Asigurarea calitii pachetului de servicii de baz pentru asigurai revine Casei
Naionale de Asigurri de Sntate, prin respectarea urmtoarelor msuri:
acceptarea ncheierii de contracte numai cu furnizori acreditai conform legii,
precum i a medicilor, asistenilor medicali i altor categorii de personal acreditat;
existena unui sistem informaional corespunztor asigurrii unei evidene primare
privind diagnosticul i terapia aplicat;
respectarea de ctre furnizori a criteriilor de calitate a asistenei medicale i
stomatologice, elaborate de ctre Colegiul Medicilor din Romnia i Ordinul
Asistenilor Medicali din Romnia;
utilizarea pentru tratamentul afeciunilor numai a medicamentelor din
Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman;
utilizarea materialelor sanitare i a dispozitivelor medicale autorizate, conform
legii.
Criteriile privind calitatea asistenei medicale acordate asigurailor se elaboreaz de
comisiile de specialitate ale Colegiului Medicilor din Romnia, se negociaz cu Casa
Naional de Asigurri de Sntate i se refer la:
tratamentul medical;
tratamentul stomatologic;
aciunile de depistare precoce a mbolnvirilor;
procedeele medicale de recuperare eficace;

18

prescrierea de medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale i transportul


bolnavilor;
eliberarea de certificate medicale necesare asigurailor pentru a beneficia de
ajutoare de boal i de rapoarte necesare caselor de asigurri pentru ndeplinirea
atribuiilor lor.
Criteriile sunt obligatorii pentru toi furnizorii de servicii medicale care au ncheiat
contracte cu casele de asigurri. n vederea respectrii calitii serviciilor medicale
furnizate asigurailor, Casa Naional de Asigurri de Sntate i casele judeene de
asigurri organizeaz controlul activitii medicale mpreun cu comisiile de specialitate
ale Colegiului Medicilor din Romnia, Colegiului Farmacitilor din Romnia i ale
Ordinului Asistenilor Medicali din Romnia.
Ministerul Sntii proiecteaz, implementeaz i coordoneaz programe naionale
de sntate n scopul realizrii obiectivelor politicii de sntate public, cu participarea
instituiilor cu rspundere n domeniul realizrii politicii sanitare a statului.
Obiectivele se stabilesc n colaborare cu Casa Naional de Asigurri de Sntate,
Colegiul Medicilor din Romnia, Colegiul Farmacitilor din Romnia, cu reprezentani ai
asociaiilor profesionale tiinifice medicale, ai clinicilor universitare, unitilor de
cercetare, organizaiilor neguvernamentale, sindicatelor, patronatelor, ai ministerelor i
instituiilor centrale cu reea sanitar proprie, precum i cu reprezentani ai
populaiei.Unele activiti de nvmnt i cercetare din cadrul spitalelor, din unitile
ambulatorii de specialitate i din cabinetele medicale sunt suportate de la bugetul de stat, n
condiiile legii.
Ministerul Sntii organizeaz mpreun cu Casa Naional de Asigurri de
Sntate licitaii la nivel naional pentru achiziionarea medicamentelor i materialelor
specifice pentru consumul n spitale i n ambulatoriu, n vederea realizrii programelor de
sntate, cu respectarea dispoziiilor legale n vigoare privind achiziiile publice, inclusiv a
celor referitoare la aplicarea procedurii de licitaie electronic. Medicamentele ce se acord
n ambulatoriu n cadrul programelor de sntate se asigur prin farmaciile aparinnd
unitilor sanitare prin care acestea se deruleaz sau prin cabinete medicale acreditate, dup
caz.
Casa Naional de Asigurri de Sntate este autorizat s ncheie i s deruleze
contracte de achiziii publice pentru medicamentele i materialele specifice necesare
realizrii programelor de sntate ale cror cheltuieli se cuprind n bugetul acesteia.
Colegiul Medicilor din Romnia are n domeniul asigurrilor sociale de sntate
urmtoarele atribuii i responsabiliti:
elaboreaz criteriile privind calitatea serviciilor medicale acordate asigurailor i
particip la controlul respectrii acestora;
elaboreaz ghiduri i protocoale de practic medical;
elaboreaz criteriile privind calitatea asistenei stomatologice acordate asigurailor
i urmrete respectarea acestora;
particip la acreditarea personalului medical.
Pot intra n relaie contractual cu sistemul de asigurri sociale de sntate numai
furnizorii de servicii medicale, de dispozitive medicale i de medicamente acreditai.
Medicii, farmacitii, personalul mediu sanitar i alte categorii de personal se
acrediteaz dup cum urmeaz:
medicii i alte categorii de personal cu studii superioare se acrediteaz de ctre
comisiile formate din reprezentani ai colegiilor judeene ale medicilor, respectiv al
municipiului Bucureti, ai caselor de asigurri i ai direciilor de sntate public

19

sau ai direciilor medicale ori ai structurilor similare din ministerele i instituiile


centrale cu reele sanitare proprii, dup caz, n cadrul acreditrii unitii sanitare;
asistenii medicali se acrediteaz de ctre comisiile formate din reprezentani ai
Ordinului Asistenilor Medicali din Romnia, ai caselor de asigurri i ai direciilor
de sntate public sau ai direciilor medicale ori structurilor similare din
ministerele i instituiile centrale cu reele sanitare proprii, dup caz, n cadrul
acreditrii unitii sanitare;
farmacitii i asistenii de farmacie se acrediteaz de ctre comisiile formate din
reprezentani ai colegiilor judeene ale farmacitilor, respectiv al municipiului
Bucureti, ai caselor de asigurri i ai direciilor de sntate public sau ai
direciilor medicale ori structurilor similare din ministerele i instituiile centrale cu
reele sanitare proprii, dup caz, n cadrul acreditrii farmaciei.
Regulamentul de funcionare a comisiilor de acreditare a furnizorilor de servicii
medicale se aprob de ctre Consiliul de administraie al Casei Naionale de Asigurri de
Sntate. Metodologia de acreditare a furnizorilor de servicii medicale se elaboreaz de
ctre Casa Naional de Asigurri de Sntate i structurile naionale ale Colegiului
Medicilor din Romnia, Colegiului Farmacitilor din Romnia i ale Ordinului Asistenilor
Medicali din Romnia i se aprob prin ordin al ministrului sntii. Autorizarea
furnizorilor de aparatur medical i materiale sanitare se face anual de ctre Ministerul
Sntii. Metodologia de autorizare de aprob prin ordin al ministrului sntii. Lista
furnizorilor de aparatur medical i materiale sanitare autorizai este dat publicitii
anual.
O.U.G. nr. 150/2002 reglementeaz i relaiile caselor de asigurri de sntate cu
furnizorii de servicii medicale, de dispozitive medicale i de medicamente.
Furnizorii de servicii medicale, de dispozitive medicale i de medicamente, care
sunt n relaii contractuale cu casele de asigurri, sunt:
cabinetele medicale, centrele de diagnostic i tratament, spitalele i alte uniti
sanitare, medicii, personalul mediu sanitar i alte categorii de personal, personalul
sanitar din serviciile conexe actului medical;
farmaciile, distribuitorii i productorii de medicamente i materiale sanitare;
persoanele fizice i juridice autorizate de Ministerul Sntii.
Relaiile dintre furnizorii de servicii medicale i casele de asigurri sunt de natur
civil, se stabilesc i se desfoar pe baz de contract care se ncheie anual. n situaia n
care este necesar modificarea sau completarea clauzelor, acestea sunt negociate i
stipulate n acte adiionale.
Furnizorii de servicii medicale sunt obligai s prezinte, la ncheierea contractului
cu casa de asigurri, asigurri de rspundere civil n domeniul medical n concordan cu
tipul de furnizor.
Societile de asigurri care ofer asigurri de rspundere civil n domeniul
medical trebuie s fie autorizate de Comisia de Supraveghere a Asigurrilor i s posede un
contract de reasigurare. Furnizorii de servicii medicale ncheie cu casele de asigurri
contracte anuale pe baza modelelor de contracte prevzute n normele metodologice de
aplicare a contractului-cadru, n cuprinsul crora pot fi prevzute i alte clauze
suplimentare, negociate. Refuzul caselor de asigurri de a ncheia contracte cu furnizorii
pentru serviciile medicale din pachetul de baz, denunarea unilateral a contractului,
precum i rspunsurile la cererile i la sesizrile furnizorilor se vor face n scris i motivat,
cu indicarea temeiului legal, n termen de 30 de zile.
Casele de asigurri ncheie cu furnizorii de servicii medicale contracte anuale
pentru furnizarea de servicii i pentru plata acestora, urmrind realizarea echilibrului
financiar. La ncheierea contractelor prile vor avea n vedere interesul asigurailor i vor
20

ine seama de economicitatea, eficiena i calitatea serviciilor oferite pe baza criteriilor


elaborate de Casa Naional de Asigurri de Sntate, Colegiul Medicilor din Romnia,
Colegiul Farmacitilor din Romnia i Ordinul Asistenilor Medicali din Romnia.
Prevederile contractului-cadru sunt date publicitii pentru informarea asigurailor
i a furnizorilor de servicii medicale. Contractele de furnizare de servicii medicale cuprind
i obligaiile prilor legate de buna gestionare a fondurilor, precum i clauze care s
reglementeze condiiile de plat a serviciilor furnizate pn la definitivarea unui nou
contract ntre pri, pentru perioada urmtoare celei acoperite prin contract.
Decontarea serviciilor medicale aferente lunii decembrie a anului n curs se face n
luna ianuarie a anului urmtor. Casele de asigurri controleaz modul n care furnizorii de
servicii medicale respect clauzele contractuale privind serviciile furnizate, furnizorii avnd
obligaia s permit accesul la evidenele referitoare la derularea contractului. Plata
furnizorilor de servicii medicale poate fi:
n asistena medical primar i de specialitate ambulatorie prin tarif pe persoana
asigurat, tarif pe serviciu medical, suma fix negociat pe pachet de servicii
medicale, dup caz;
n asistena medical din spitale i alte uniti, n afara celor ambulatorii, prin tarif
pe caz rezolvat, tarif pe zi de spitalizare, tarif pe serviciu medical, dup caz;
prin tarife pentru anumite servicii, stabilite prin contractul-cadru anual;
prin pre de referin prevzut n lista medicamentelor cu sau fr contribuie
personal;
prin pre de referin prevzut n lista de materiale sanitare i de dispozitive
medicale.
Modalitatea de decontare a serviciilor medicale, medicamentelor, materialelor
sanitare i dispozitivelor medicale se stabilete anual prin contractul-cadru. Decontarea
serviciilor medicale se face n baza contractelor ncheiate ntre casele de asigurri i
furnizorii de servicii medicale, indiferent de casa de asigurri la care s-a virat contribuia
asiguratului, pe baza documentelor justificative stabilite prin contractul-cadru. Asigurarea
asistenei medicale i a ngrijirii la domiciliul bolnavului se contracteaz de casele de
asigurri cu uniti specializate, persoane fizice sau juridice acreditate. Asistena medical
de urgen prespitaliceasc se acord prin servicii medicale specializate, acreditate.
Serviciile de transport medical se contracteaz cu uniti specializate acreditate.
Actul normativ reglementeaz i aspectele legate de constituirea fondului naional
unic de asigurri sociale de sntate i administrarea acestuia. Fondul se formeaz din:
contribuii ale persoanelor fizice i juridice;
subvenii de la bugetul de stat;
dobnzi, donaii, sponsorizri i alte venituri, n condiiile legii.
Colectarea contribuiilor se face de ctre casele de asigurri n contul unic deschis pe
seama Casei Naionale de Asigurri de Sntate. n mod excepional, n situaii motivate,
pentru acoperirea deficitului bugetului fondului, dup epuizarea fondului de rezerv
veniturile bugetului fondului se completeaz cu sume care se aloc de la bugetul de stat.
Persoana asigurat are obligaia plii unei contribuii bneti lunare pentru asigurrile de
sntate, cu excepia persoanelor prevzute de lege.
Contribuia lunar a persoanei asigurate se stabilete sub forma unei cote de 6,5%,
care se aplic asupra:
veniturilor din salarii care se supun impozitului pe venit;
veniturilor din activiti desfurate de persoane care exercit profesii liberale sau
autorizate potrivit legii s desfoare activiti independente;

21

veniturilor din agricultur i silvicultur, stabilite potrivit normelor de venit pentru


persoanele fizice care nu au calitatea de angajator;
indemnizaiilor de omaj i alocaiilor de sprijin;
veniturilor din cedarea folosinei bunurilor, veniturilor din dividende i dobnzi i
altor venituri care se supun impozitului pe venit numai n cazul n care nu
realizeaz venituri.
n cazul persoanelor care realizeaz venituri sub nivelul salariului de baz minim
brut pe ar i care nu fac parte din familiile beneficiare de ajutor social, contribuia lunar
de 6,5% datorat se calculeaz asupra sumei reprezentnd o treime din salariul de baz
minim brut pe ar.
Persoanele juridice sau fizice la care i desfoar activitatea asiguraii au obligaia
s calculeze i s vireze casei de asigurri o contribuie de 7% datorat pentru asigurarea
sntii personalului din unitatea respectiv; acestea au obligaia s anune casei de
asigurri orice schimbare care are loc n nivelul veniturilor. Diminuarea pachetului de
servicii de baz are loc dup 3 luni de la ultima plat a contribuiei i se stabilete pe baz
de documente justificative.
Pentru beneficiarii indemnizaiei de omaj i ai alocaiei de sprijin contribuia se
calculeaz i se vireaz, o dat cu plata drepturilor bneti asupra crora se calculeaz, de
ctre cei care efectueaz plata acestor drepturi.
Persoanele care nu sunt salariate, dar au obligaia s i asigure sntatea potrivit
prevederilor prezentei ordonane de urgen, sunt obligate s comunice direct casei de
asigurri n a crei raz teritorial i au domiciliul veniturile impozabile, n vederea
stabilirii i achitrii contribuiei de 6,5%, potrivit prezentei ordonane de urgen.
Pentru cetenii strini care se asigur facultativ contribuia la fond se calculeaz
prin aplicarea cotei de 13,5% la valoarea a dou salarii de baz minime brute pe ar pentru
un pachet de servicii stabilit prin contractul-cadru. Persoanele care au obligaia de a se
asigura i nu pot dovedi plata contribuiei sunt obligate, pentru a obine calitatea de
asigurat, s achite contribuia legal pe ultimii 3 ani, ncepnd cu data primei solicitri de
acordare a serviciilor medicale, calculat la salariul de baz minim brut pe ar, potrivit
normelor elaborate de Casa Naional de Asigurri de Sntate i aprobate prin ordin al
ministrului sntii. Angajatorii i asiguraii care au obligaia plii contribuiei i care nu
o respect datoreaz majorri pentru perioada de ntrziere, egale cu majorrile aferente
pentru ntrzierea achitrii debitelor ctre bugetul de stat. n cazul neachitrii la termen,
potrivit legii, a contribuiilor datorate fondului, Casa Naional de Asigurri de Sntate,
direct sau prin casele de asigurri, procedeaz la aplicarea msurilor de executare silit
pentru ncasarea sumelor cuvenite bugetului fondului i a majorrilor de ntrziere, potrivit
legii.
Casa Naional de Asigurri de Sntate aprob norme privind desfurarea
activitii de executare silit a creanelor datorate fondului. Angajatorii, indiferent de forma
de proprietate, vor depune la banc sau la trezorerie, dup caz, o dat cu documentaia
pentru plata salariilor i a altor venituri pentru salariai, documentele pentru plata
contribuiilor datorate fondului, plile efectundu-se simultan sub control bancar, respectiv
trezorerie.
Veniturile fondului colectate de casele de asigurri se utilizeaz pentru:
plata serviciilor medicale, a medicamentelor, a materialelor sanitare i
dispozitivelor medicale, n condiiile stabilite anual prin contractul-cadru;
cheltuieli de administrare, funcionare i de capital n limita a maximum 3% din
sumele colectate;

22

fondul de rezerv n cot de 1% din sumele constituite la nivelul Casei Naionale de


Asigurri de Sntate.
Veniturile fondului nu pot fi utilizate pentru:
investiii pentru construirea i consolidarea de uniti sanitare;
achiziionarea aparaturii medicale de nalt performan;
persoanele fr venituri sau cu venituri sub salariul de baz minim brut pe
economie, care necesit activiti de prevenire, de diagnostic, de terapie i de
reabilitare n cazul afeciunilor transmisibile, prevzute n programele naionale
elaborate de Ministerul Sntii;
msuri profilactice i tratamente instituite obligatoriu prin norme legale.
Bugetul fondului se aprob de ctre Parlament, la propunerea Guvernului, ca anex
la legea bugetului de stat.
Repartizarea pe domenii de asisten se aprob conform legii. Bugetele de venituri i
cheltuieli ale caselor de asigurri se aprob de ordonatorul principal de credite n condiiile
legii i, dup caz, cu avizul ministerelor i al instituiilor centrale cu reele sanitare proprii.
Disponibilitile caselor de asigurri se vireaz n contul Casei Naionale de
Asigurri de Sntate. Sumele rmase neutilizate la nivelul caselor de asigurri la sfritul
fiecrui an se vireaz n contul Casei Naionale de Asigurri de Sntate. Sumele rmase la
nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate la sfritul anului se reporteaz n anul
urmtor. Fondul de rezerv rmas neutilizat la finele anului se reporteaz n anul urmtor
cu aceeai destinaie. Utilizarea fondului de rezerv se stabilete prin legile bugetare
anuale.
Cadrul juridic n vigoare abordeaz elementele de constituire a caselor de asigurri
de sntate n Romnia, organizarea administrativ, atribuiunile, obligaiile i organele de
conducere specifice.
n acest context, Casa Naional de Asigurri de Sntate este instituie public,
autonom, de interes naional, cu personalitate juridic, n coordonarea Ministerului
Sntii, care administreaz i gestioneaz sistemul de asigurri sociale de sntate n
vederea aplicrii politicilor i programelor n domeniul sanitar ale Ministerului Sntii.
Casa Naional de Asigurri de Sntate are ca principal obiect de activitate
asigurarea funcionrii unitare i coordonate a sistemului de asigurri sociale de sntate
din Romnia i are n subordine casele de asigurri de sntate judeene, Casa de Asigurri
de Sntate a Municipiului Bucureti, Casa Asigurrilor de Sntate a Ministerului
Lucrrilor Publice, Transporturilor i Locuinei, Casa Asigurrilor de Sntate a Aprrii,
Ordinii Publice, Siguranei Naionale i Autoritii Judectoreti. Casa Naional de
Asigurri de Sntate funcioneaz pe baza statutului propriu aprobat de consiliul de
administraie.
Casele de asigurri funcioneaz pe baza statutului propriu, care respect
prevederile statutului-cadru aprobat de Consiliul de administraie al Casei Naionale de
Asigurri de Sntate.
Statutele trebuie s conin prevederi referitoare la:
denumirea i sediul casei de asigurri respective;
relaiile Casei Naionale de Asigurri de Sntate cu alte case de asigurri i cu
oficiile teritoriale, precum i cu asiguraii;
structura, drepturile i obligaiile organelor de conducere;
modul de adoptare a hotrrilor n consiliul de administraie i relaia dintre acesta i
conducerea executiv a casei de asigurri;
alte prevederi.

23

Casele de asigurri sunt instituii publice, cu personalitate juridic, cu bugete


proprii, n subordinea Casei Naionale de Asigurri de Sntate. Casele de asigurri
colecteaz contribuiile i gestioneaz bugetul fondului aprobat, asigurnd funcionarea
sistemului de asigurri sociale de sntate la nivel local. Pe lng Casa Naional de
Asigurri de Sntate funcioneaz consilii de experi pentru elaborarea proiectelor de acte
normative care se aprob de ctre Ministerul Sntii, cu consultarea obligatorie a
ministerelor i instituiilor centrale cu reele sanitare proprii. Casele de asigurri pot
nfiina oficii de asigurri de sntate fr personalitate juridic, la nivelul oraelor, al
municipiilor, respectiv al sectoarelor municipiului Bucureti, n baza criteriilor stabilite
prin ordin al ministrului sntii.
Atribuiile Casei Naionale de Asigurri de Sntate sunt urmtoarele:
administreaz fondul prin preedintele Casei Naionale de Asigurri de Sntate,
mpreun cu casele de asigurri, i prezint Ministerului Sntii rapoarte
trimestriale i anuale privind execuia bugetar;
elaboreaz, implementeaz i gestioneaz procedurile i formularele unitare,
avizate de Ministerul Sntii, pentru administrarea sistemului de asigurri sociale
de sntate;
elaboreaz i actualizeaz Registrul unic de eviden a asigurailor;
elaboreaz i public raportul anual i planul de activitate pentru anul urmtor;
ndrum metodologic i controleaz modul de aplicare a dispoziiilor legale de ctre
casele de asigurri;
rspunde pentru activitile proprii sistemului de asigurri sociale de sntate n
faa Parlamentului, Guvernului, Ministerului Sntii i fa de asigurai;
elaboreaz proiectul contractului-cadru, care se prezint de ctre Ministerul
Sntii spre aprobare Guvernului;
negociaz mpreun cu Colegiul Medicilor din Romnia criteriile privind acordarea
asistenei medicale din cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate;
particip anual la elaborarea listei de medicamente eliberate cu sau fr contribuie
personal, pe baza prescripiilor medicale, pentru persoanele asigurate;
administreaz bunurile mobile i imobile din patrimoniul propriu n condiiile legii;
asigur organizarea sistemului informatic i informaional unic integrat pentru
nregistrarea asigurailor i pentru gestionarea i administrarea fondului. Indicatorii
folosii n raportarea datelor n sistemul de asigurri de sntate sunt unitari i se
stabilesc de ctre Ministerul Sntii, la propunerea Casei Naionale de Asigurri
de Sntate i Colegiului Medicilor din Romnia;
negociaz i contracteaz cu instituii abilitate de lege colectarea i prelucrarea
datelor privind unele servicii medicale furnizate asigurailor, n vederea contractrii
i decontrii acestora de ctre casele de asigurri;
acord gratuit informaii, consultan i asisten n domeniul asigurrilor sociale de
sntate persoanelor asigurate, angajatorilor i furnizorilor de servicii medicale;
particip la licitaii naionale organizate de Ministerul Sntii pentru achiziia de
medicamente i materiale specifice pentru realizarea programelor de sntate;
ncheie i deruleaz contracte de achiziii publice pentru medicamente i materiale
specifice pentru realizarea programelor de sntate;
reglementeaz n mod unitar sistemul de asigurri de rspundere civil;
alte atribuii prevzute de acte normative n domeniul sntii.
Realizarea atribuiilor ce revin Casei Naionale de Asigurri de Sntate, potrivit prezentei
ordonane de urgen, este supus controlului Ministerului Sntii.
24

Atribuiile caselor de asigurri sunt urmtoarele:


s colecteze contribuiile pentru fond;
s administreze bugetele proprii;
s nregistreze, s actualizeze datele referitoare la asigurai i s le comunice Casei
Naionale de Asigurri de Sntate;
s elaboreze i s publice raportul anual i planul de activitate pentru anul urmtor.
Acestea se avizeaz de direciile de sntate public judeene i a municipiului
Bucureti, respectiv de direciile medicale ale ministerelor cu reele sanitare proprii,
dup caz;
s utilizeze toate demersurile legale pentru a optimiza colectarea contribuiilor i
recuperarea creanelor restante la contribuii pentru fond;
s furnizeze gratuit informaii, consultan, asisten n problemele asigurrilor
sociale de sntate i ale serviciilor medicale persoanelor asigurate, angajatorilor i
furnizorilor de servicii medicale;
s administreze bunurile casei de asigurri, conform prevederilor legale;
s negocieze, s contracteze i s deconteze serviciile medicale contractate cu
furnizorii de servicii medicale n condiiile contractului-cadru;
s monitorizeze numrul serviciilor medicale furnizate i nivelul tarifelor acestora;
s organizeze licitaii n vederea contractrii unor servicii din pachetul de servicii,
pe baza prevederilor contractului-cadru;
alte atribuii prevzute de acte normative n domeniul sntii.
Casa Naional de Asigurri de Sntate are urmtoarele organe de conducere:
- adunarea reprezentanilor;
- consiliul de administraie;
- preedintele;
- 2 vicepreedini;
- directorul general.
Persoanele care fac parte din organele de conducere ale Casei Naionale de
Asigurri de Sntate trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii:
s fie ceteni romAni i s aib domiciliul pe teritoriul Romniei;
s aib calitatea de asigurat;
s nu aib cazier judiciar sau fiscal.
Adunarea reprezentanilor se constituie pe o perioad de 4 ani i cuprinde:
reprezentani ai asigurailor delegai de consiliile judeene i de Consiliul General al
Municipiului Bucureti n numr de unu pentru fiecare jude i doi pentru
municipiul Bucureti. Desemnarea acestor reprezentani se face n termen de 15 zile
de la data intrrii n vigoare a prezentei ordonane de urgen;
29 de membri numii astfel: 2 de ctre Preedintele Romniei, 3 de ctre primulministru, la propunerea ministrului sntii i familiei, 3 de ctre Senat, la
propunerea comisiei de specialitate, 3 de ctre Camera Deputailor, la propunerea
comisiei de specialitate, 5 de ctre asociaiile patronale reprezentative la nivel
naional, 5 de ctre organizaiile sindicale reprezentative la nivel naional, 7
reprezentani ai ministerelor i instituiilor centrale cu reele sanitare proprii,
respectiv cte un reprezentant al Ministerului de Interne, Ministerului Aprrii
Naionale, Ministerului Justiiei, Ministerului Lucrrilor Publice, Transporturilor i
Locuinei, Serviciului Romn de Informaii, Serviciului de Informaii Externe i
Serviciului de Telecomunicaii Speciale, i un reprezentant al Consiliului Naional
al Persoanelor Vrstnice.

25

Sunt reprezentative la nivel naional asociaiile patronale i organizaiile sindicale


care ndeplinesc condiiile prevzute de Legea nr. 130/1996 privind contractul colectiv de
munc, republicat. Pe locurile devenite vacante ca urmare a demisiei, revocrii din cauze
prevzute de lege sau a decesului se numesc noi membri, alei n aceleai condiii, pn la
expirarea mandatului n curs. Adunarea reprezentanilor se ntrunete n edin o dat pe
an, la convocarea consiliului de administraie, sau n edine extraordinare, la convocarea
preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate, a consiliului de administraie sau a
unui numr de cel puin 30 de membri ai adunrii reprezentanilor. Adunarea
reprezentanilor poate adopta hotrri dac sunt prezente dou treimi din numrul
membrilor. Pentru adoptarea hotrrilor este necesar votul favorabil al majoritii membrilor
prezeni.
Adunarea reprezentanilor are urmtoarele atribuii:
propune modificarea Statutului Casei Naionale de Asigurri de Sntate;
i alege i i revoc pe cei doi membri n consiliul de administraie;
analizeaz repartizarea bugetului aprobat de ctre cei n drept i recomand
ordonatorului principal de credite cu delegaie luarea msurilor necesare pentru
modificarea acestuia, n condiiile legii;
analizeaz modul de utilizare a fondului, costurile sistemului, serviciile acordate i
tarifele practicate la contractarea pachetului de servicii de baz i recomand
msurile legale pentru folosirea cu eficien a fondurilor i de respectare a
drepturilor asigurailor.
Consiliul de administraie al Casei Naionale de Asigurri de Sntate se constituie
din 17 membri, cu un mandat pe 4 ani, dup cum urmeaz:
5 reprezentani ai statului, dintre care unul este numit de Preedintele Romniei i 4
de primul-ministru, la propunerea ministrului sntii, a ministrului muncii i
solidaritii sociale, a ministrului finanelor publice i a ministrului justiiei;
5 membri numii prin consens de ctre asociaiile patronale reprezentative la nivel
naional;
5 membri numii prin consens de ctre confederaiile sindicale reprezentative la
nivel naional;
2 membri alei de ctre adunarea reprezentanilor din rndul membrilor si.
Preedintele consiliului de administraie este preedintele Casei Naionale de
Asigurri de Sntate i ndeplinete i funcia de secretar de stat n cadrul Ministerului
Sntii. Preedintele Casei Naionale de Asigurri de Sntate este numit de primulministru dintre membrii consiliului de administraie, la propunerea Ministerului Sntii.
Consiliul de administraie are 2 vicepreedini alei de consiliul de administraie prin vot
secret. Vicepreedinii consiliului de administraie sunt i vicepreedinii Casei Naionale
de Asigurri de Sntate. Preedintele, vicepreedinii i directorul general al Casei
Naionale de Asigurri de Sntate se suspend de drept din funciile deinute anterior, pe
perioada executrii mandatului.
Consiliul de administraie funcioneaz n mod legal n prezena a cel puin 11
membri. Hotrrile consiliului de administraie se adopt cu votul a cel puin dou treimi
din numrul membrilor prezeni. Principalul rol al consiliului de administraie este de a
elabora i a realiza strategia naional n domeniul asigurrilor sociale de sntate.
Preedintele Casei Naionale de Asigurri de Sntate se deleag n condiiile legii, prin
ordin al ministrului sntii, ca ordonator principal de credite pentru administrarea i
gestionarea fondului i reprezint Casa Naional de Asigurri de Sntate n relaiile cu
terii i pe asigurai n raporturile cu alte persoane fizice sau juridice, componente ale
sistemului asigurrilor sociale de sntate.

26

Conducerea executiv a Casei Naionale de Asigurri de Sntate este asigurat de


ctre directorul general. Ocuparea postului de director general se face prin concurs, pe o
perioad de 4 ani, i se numete prin ordin al ministrului sntii. Organizarea concursului
i criteriile de selecie sunt stabilite de ministrul sntii i de preedintele Casei Naionale
de Asigurri de Sntate.
Pe timpul executrii mandatului preedintele i vicepreedinii sunt numii pe o
perioad de 4 ani. Acetia nu pot exercita pe durata mandatului nici o alt funcie sau
demnitate public, cu excepia funciilor didactice din nvmntul superior. Membrii
Consiliului de administraie al Casei Naionale de Asigurri de Sntate, pe perioada
exercitrii mandatului, nu sunt salariai ai Casei Naionale de Asigurri de Sntate, cu
excepia preedintelui i a vicepreedinilor, i nu pot ocupa funcii n structurile executive
ale caselor de asigurri. Acetia nu pot exercita activiti la societi comerciale sau la alte
uniti care se afl n relaii contractuale cu casele de asigurri. Salarizarea preedintelui i
a vicepreedinilor Casei Naionale de Asigurri de Sntate se stabilete dup cum
urmeaz:
pentru preedinte, la nivelul indemnizaiei prevzute de lege pentru funcia de
secretar de stat;
pentru vicepreedini, la nivelul indemnizaiei prevzute de lege pentru funcia de
subsecretar de stat.
Indemnizaia reprezint unica form de remunerare a activitii corespunztoare
funciei respective i constituie baz de calcul pentru stabilirea drepturilor i obligaiilor
care se determin n raport cu venitul salarial. Salariul i celelalte drepturi de personal ale
directorului general al Casei Naionale de Asigurri de Sntate se stabilesc la nivelul
corespunztor prevzut de lege pentru funcia de secretar general din minister. Membrii
Consiliului de administraie al Casei Naionale de Asigurri de Sntate, cu excepia
preedintelui i vicepreedinilor, beneficiaz de o indemnizaie lunar de pn la 20% din
indemnizaia preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate, n condiiile prezenei
efective la edinele consiliului de administraie.
Consiliul de administraie al Casei Naionale de Asigurri de Sntate are
urmtoarele atribuii:
aprob statutul propriu al Casei Naionale de Asigurri de Sntate i statutul-cadru
al caselor de asigurri;
aprob propriul regulament de organizare i funcionare;
stabilete atribuiile vicepreedinilor, la propunerea preedintelui;
avizeaz strategia sistemului de asigurri sociale de sntate cu privire la colectarea
i utilizarea fondului;
avizeaz proiectul bugetului fondului i l supune aprobrii ordonatorului principal
de credite cu delegaie, n condiiile legii;
avizeaz, n condiiile legii, repartizarea pe case de asigurri a bugetului fondului;
avizeaz utilizarea fondului de rezerv;
aprob programul de investiii;
aprob ncheierea de convenii de cooperare i finanare de programe cu organisme
internaionale;
analizeaz semestrial stadiul derulrii contractelor i mprumuturilor;
avizeaz rapoartele de gestiune anuale, prezentate de preedintele Casei Naionale
de Asigurri de Sntate, contul de ncheiere a exerciiului bugetar, precum i
raportul anual de activitate;

27

avizeaz n baza raportului Curii de Conturi bilanul contabil i descrcarea


gestiunii anului precedent pentru Casa Naional de Asigurri de Sntate i pentru
casele de asigurri;
avizeaz proiectul contractului-cadru i al normelor metodologice de aplicare a
acestuia;
avizeaz lista medicamentelor de care beneficiaz asiguraii cu sau fr contribuie
personal;
avizeaz criteriile privind calitatea asistenei medicale acordate asigurailor;
aprob regulamentul de organizare i funcionare a comisiilor de acreditare i
avizeaz criteriile de acreditare a personalului medical i a furnizorilor de servicii
medicale;
aprob criteriile de recrutare i modalitile de formare a personalului din sistemul
de asigurri sociale de sntate;
aprob planul anual de activitate pentru ndeplinirea prevederilor programului de
asigurri sociale de sntate;
aprob programul anual de activitate pentru realizarea programului de asigurri
sociale de sntate;
analizeaz structura i modul de funcionare ale caselor de asigurri;
aprob organigramele Casei Naionale de Asigurri de Sntate i ale caselor de
asigurri teritoriale;
alte atribuii acordate prin acte normative n vigoare.
Consiliul de administraie se ntrunete lunar, la convocarea preedintelui Casei
Naionale de Asigurri de Sntate. Consiliul de administraie se poate ntruni i n edine
extraordinare, la cererea preedintelui sau a cel puin unei treimi din numrul membrilor
si. n exercitarea atribuiilor ce i revin, Consiliul de administraie al Casei Naionale de
Asigurri de Sntate adopt hotrri.
Atribuiile principale ale preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate
sunt urmtoarele:
exercit atribuiile prevzute de lege, n calitate de ordonator principal de credite cu
delegaie, pentru administrarea i gestionarea fondului;
organizeaz i coordoneaz activitatea de audit n sistemul de asigurri sociale de
sntate, potrivit atribuiilor specifice ale Casei Naionale de Asigurri de Sntate
i ale caselor de asigurri;
particip ca invitat la edinele Guvernului n care sunt dezbtute aspecte referitoare
la sntatea populaiei;
numete, sancioneaz i elibereaz din funcie personalul Casei Naionale de
Asigurri de Sntate;
prezideaz edinele adunrii reprezentanilor;
alte atribuii stabilite prin Statutul Casei Naionale de Asigurri de Sntate.
n exercitarea atribuiilor ce i revin, precum i pentru punerea n aplicare a
hotrrilor consiliului de administraie, preedintele Casei Naionale de Asigurri de
Sntate emite decizii care devin executorii dup ce sunt aduse la cunotin persoanelor
interesate. Deciziile cu caracter normativ. Personalul Casei Naionale de Asigurri de
Sntate i al caselor de asigurri este constituit din funcionari publici i personal
contractual n condiiile legii.
Salariul i celelalte drepturi ale personalului sunt cele stabilite de actele normative n
vigoare aplicabile instituiilor publice.

28

Organele de conducere ale caselor de asigurri sunt consiliul de administraie i


preedintele - director general. Consiliul de administraie al caselor de asigurri de sntate
judeene i a municipiului Bucureti este alctuit din 9 membri, desemnai dup cum
urmeaz:
unul de consiliul judeean, respectiv de Consiliul General al Municipiului
Bucureti;
unul de prefect, la propunerea direciei de sntate public judeene, respectiv a
Direciei de Sntate Public a Municipiului Bucureti;
3 de asociaiile patronale reprezentative la nivel naional, desemnai prin consens;
3 de confederaiile sindicale reprezentative la nivel naional, desemnai prin
consens;
preedintele, care este directorul general al casei de asigurri.
Consiliul de administraie al Casei Asigurrilor de Sntate a Ministerului
Lucrrilor Publice, Transporturilor i Locuinei este alctuit din 5 membri, desemnai dup
cum urmeaz:
- unul de ctre Ministerul Lucrrilor Publice, Transporturilor i Locuinei;
- unul din partea confederaiilor reprezentative ale sindicatelor;
- unul din partea asociaiilor reprezentative ale patronatelor;
- unul din partea Ministerului Sntii i Familiei;
- preedintele Casei Asigurrilor de Sntate a Ministerului Lucrrilor Publice,
Transporturilor i Locuinei.
Consiliul de administraie al Casei Asigurrilor de Sntate a Aprrii, Ordinii
Publice, Siguranei Naionale i Autoritii Judectoreti se constituie potrivit dispoziiilor
Ordonanei Guvernului nr. 56/1998, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr.
458/2001. Mandatul membrilor consiliilor de administraie ale caselor de asigurri este de
4 ani. Membrii consiliilor de administraie ale caselor de asigurri beneficiaz de o
indemnizaie lunar de pn la 20% din salariul directorului general al casei de asigurri
respective, n condiiile prezenei efective la edinele consiliului de administraie. Pe
perioada mandatului membrii consiliului de administraie pot fi revocai din funcii de ctre
cei care i-au numit, iar pe funciile rmase vacante sunt numii noi membri, pn la
expirarea mandatului n curs.
Atribuiile consiliilor de administraie ale caselor de asigurri sunt stabilite de ctre
Casa Naional de Asigurri de Sntate. Consiliul de administraie ia hotrri prin vot, n
prezena a cel puin dou treimi din numrul membrilor. edinele consiliului de
administraie sunt publice, cu excepia cazurilor n care membrii consiliului decid prin vot
ca acestea s se desfoare cu uile nchise. Problemele legate de buget se vor discuta
ntotdeauna n edine publice.
Directorii generali ai caselor de asigurri sunt numii pe baz de concurs, prin
decizie a preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate sau, dup caz, prin ordin al
ministrului lucrrilor publice, transporturilor i locuinei, respectiv n condiiile prevzute
de Ordonana Guvernului nr. 56/1998, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr.
458/2001. Directorul general devine membru de drept al consiliului de administraie al
casei de asigurri i preedintele acestuia.
Directorul general al casei de asigurri este ordonator de credite, n condiiile
legii.Directorul general se numete pentru un mandat de 4 ani, dup validarea concursului,
i se suspend de drept din funciile deinute anterior, cu excepia funciilor didactice din
nvmntul superior. Directorul general este salarizat n conformitate cu prevederile legale
n vigoare.
Atribuiile principale ale directorului general sunt:

29

aplic normele de gestiune, regulamentele de organizare i de funcionare i


procedurile administrative unitare;
organizeaz i coordoneaz activitatea de control al execuiei contractelor de
furnizare de servicii medicale;
organizeaz i coordoneaz activitatea de urmrire i control al colectrii
contribuiilor la fond;
propune programe de aciuni de mbuntire a disciplinei financiare, inclusiv
executarea silit, potrivit legii;
stabilete modalitatea de contractare, cu respectarea contractului-cadru;
organizeaz mpreun cu alte structuri abilitate controale privind respectarea
drepturilor asigurailor i propune msuri n caz de nerespectare a acestora;
supravegheaz i controleaz organizarea i funcionarea sistemului de asigurri de
sntate la nivel teritorial i prezint anual rapoarte, pe care le d publicitii;
numete, sancioneaz i elibereaz din funcie personalul casei de asigurri.
n cadrul Casei Naionale de Asigurri de Sntate funcioneaz serviciul medical,
care este condus de un medic-ef. La nivelul caselor de asigurri funcioneaz un serviciu
medical, n raport cu numrul asigurailor, care este condus de un medic-ef. Funcia de
medic-ef al Casei Naionale de Asigurri de Sntate i al caselor de asigurri se ocup
prin concurs organizat de Casa Naional de Asigurri de Sntate, n condiiile legii.
Funcia de medic-ef al Casei Naionale de Asigurri de Sntate este echivalent cu cea de
director general adjunct. Funcia de medic-ef al Casei Naionale de Asigurri de Sntate
se salarizeaz potrivit legii.
Serviciul medical al Casei Naionale de Asigurri de Sntate urmrete interesele
asigurailor cu privire la calitatea serviciilor acordate de ctre furnizorii de servicii
medicale, medicamente i dispozitive medicale aflai n relaii contractuale cu casele de
asigurri. Criteriile privind acordarea serviciilor medicale pentru asigurai se elaboreaz de
ctre serviciul medical al Casei Naionale de Asigurri de Sntate mpreun cu Colegiul
Medicilor din Romnia, se actualizeaz ori de cte ori este nevoie i se prevd n clauzele
contractelor de furnizare de servicii. Atribuiile serviciului medical sunt stabilite prin statut.
Obligaiile Casei Naionale de Asigurri de Sntate sunt urmtoarele:
s asigure logistica funcionrii unitare i coordonate a sistemului asigurrilor
sociale de sntate;
s urmreasc colectarea i folosirea cu eficien a fondului;
s foloseasc mijloace adecvate de mediatizare pentru reprezentarea, informarea i
susinerea intereselor asigurailor pe care i reprezint;
s acopere potrivit principiilor prezentei ordonane de urgen nevoile de servicii de
sntate ale persoanelor, n limita fondurilor disponibile.
Obligaiile caselor de asigurri sunt urmtoarele:
s verifice acordarea serviciilor medicale, conform contractelor ncheiate cu
furnizorii de servicii medicale;
s deconteze furnizorilor contravaloarea serviciilor medicale contractate i prestate
asigurailor, n maximum 30 de zile de la data raportrii, n caz contrar urmnd a
suporta penalitile prevzute n contract;
s acorde furnizorilor de servicii medicale sume care s in seama i de condiiile
de desfurare a activitii n zone izolate, n condiii grele i foarte grele, pentru
care sunt stabilite drepturi suplimentare, potrivit legislaiei;
s informeze furnizorii de servicii medicale asupra condiiilor de contractare i a
negocierii clauzelor contractuale;

30

s informeze furnizorii de servicii medicale asupra condiiilor de furnizare a


serviciilor medicale i despre orice schimbare n modul de funcionare i de
acordare a acestora, cu cel puin 30 de zile nainte de aplicarea modificrii;
s asigure confidenialitatea datelor n condiiile prezentei ordonane de urgen;
s verifice prescrierea i eliberarea medicamentelor n conformitate cu
reglementrile n vigoare;
s transmit situaiile statistice i alte activiti raportate de furnizorii de servicii
medicale ctre instituiile interesate, respectiv direciilor de sntate public i
centrelor de statistic;
s raporteze Casei Naionale de Asigurri de Sntate, la termenele stabilite, datele
solicitate privind serviciile medicale furnizate, precum i evidena asigurailor i a
documentelor justificative utilizate;
s furnizeze, la solicitarea Ministerului Sntii, prin direciile de sntate public,
datele de identificare a persoanelor asigurate, numai pentru bolile cu declarare
nominal obligatorie, conform legislaiei n vigoare.
Controlul de gestiune al Casei Naionale de Asigurri de Sntate i al caselor de
asigurri se face anual de ctre Curtea de Conturi. Auditul intern se va exercita conform
legii. Casa Naional de Asigurri de Sntate mpreun cu Colegiul Medicilor din
Romnia, Colegiul Farmacitilor din Romnia i Ordinul Asistenilor Medicali din
Romnia organizeaz controlul serviciilor medicale care se acord asigurailor.
Ministerul Sntii, ca autoritate naional n domeniul sntii publice i
ordonator principal de credite, are urmtoarele atribuii:
asigur, rspunde, coordoneaz i controleaz, dup caz, organizarea activitii de
asisten medical - primar, secundar i teriar -, asisten de urgen, curativ,
de recuperare medical, asisten medical la domiciliu care se acord prin unitile
sanitare publice i private;
stabilete principalele obiective de etap pe termen mediu i lung n domeniul
sntii populaiei i al reformei n sistemul sanitar;
asigur supravegherea i controlul respectrii legislaiei de ctre toate unitile
publice i private care au responsabiliti n domeniul sntii publice, de
personalul din sistemul sanitar, inclusiv de ctre sistemele de asigurri sociale i
private, colabornd n acest scop cu Casa Naional de Asigurri de Sntate,
Colegiul Medicilor din Romnia, Colegiul Farmacitilor din Romnia i Ordinul
Asistenilor Medicali din Romnia, cu autoritile publice locale i cu alte instituii
abilitate;
aplic msurile corespunztoare n situaiile n care se constat de ctre organele
abilitate nerespectarea prevederilor legale.
Casa Naional de Asigurri de Sntate mpreun cu Colegiul Medicilor din
Romnia i Ordinul Asistenilor Medicali din Romnia organizeaz Comisia central de
arbitraj care soluioneaz litigiile dintre furnizorii de servicii medicale i casele de
asigurri. Comisia central de arbitraj este format din 4 arbitri, dintre care 2 delegai
numii de ctre Casa Naional de Asigurri de Sntate i cte un delegat numit de Colegiul
Medicilor din Romnia i Ordinul Asistenilor Medicali din Romnia.
Preedintele Comisiei centrale de arbitraj va fi un arbitru acceptat de pri. Arbitrii
pot fi medici, juriti sau economiti, acreditai i nregistrai de Ministerul Sntii.
Regulamentul de activitate al arbitrilor se elaboreaz de ctre Casa Naional de Asigurri
de Sntate, mpreun cu Colegiul Medicilor din Romnia i Ordinul Asistenilor Medicali
din Romnia, i se avizeaz de ctre Ministerul Justiiei. Hotrrile Comisiei centrale de

31

arbitraj sunt obligatorii pentru toate prile ale cror litigii se soluioneaz de ctre aceasta
i se completeaz n mod corespunztor cu prevederile Codului de procedur civil.

32

CAPITOLUL III
FUNCIUNILE MANAGEMENTULUI SERVICIILOR MEDICALE
Meritul definirii funciunilor managementului revine lui Henry Fayol, specialitilor
n acest domeniu revenindu-le sarcina aplicrii i detalierii acestora pe diferitele segmente
de cercetare. n ara noastr, remarcabile sunt studiile catedrei Management din cadrul
Academiei de Studii Economice Bucureti.
a. Previziunea serviciilor medicale
Funciunea de previziune (O. Nicolescu, I. Verboncu Management, 1995) vizeaz
ansamblul proceselor de munc prin intermediul crora se stabilesc principalele obiective
ale activitilor sanitare i componentele unitilor medicale precum i resursele necesare
realizrii acestora.
Previziunea serviciilor medicale prezint soluii n legtur cu problemele care
trebuie i pot fi soluionate la nivelul unitilor sanitare, n raport cu resursele existente,
fondurile alocate, personalul medical ncadrat i baza tehnico-material din dotare.
Urmare acestor studii, se stabilesc prognoze avnd un orizont de timp de minim 10
ani, cu caracter orientativ.
Prognozele normative i exploratorii subliniaz principalele aspecte ale derulrii
serviciilor medicale, evideniind informaiile referitoare la principalele activiti ale
unitilor sanitare.
Studiile de previziune conduc i la stabilirea unor planuri cu orizont de timp de 110 ani, prin care se relev obiectivele unitilor sanitare prezentate n detaliu i resursele
necesare realizrii acestor obiective.
De asemenea, din rapoartele de previziune se obin programe cu un orizont de timp
relativ sczut (o zi, un an). Acestea au caracter de detaliu (unele chiar orare) iar elementele
vizate au un grad mare de siguran. La nivelul serviciilor medicale, sunt analizate toate
aspectele legate de subuniti sanitare (cabinete medicale din asistena primar i din
ambulatoriul de specialitate, secii medicale), activitile prestate efectiv, personalul din
domeniul ngrijirilor medicale (sanitar i auxiliar), precum i aciunile conexe i colaterale
(personal administrativ, contabil, aprovizionare, spltorie, bloc alimentar, sterilizare etc.).
n ultimii ani, s-au nregistrat progrese deosebite n domeniul previziunii serviciilor
medicale, astfel nct unitile sanitare au stabilit un planning specific al activitilor
proprii. n ceea ce privete abordarea metodologic a acestui domeniu, este necesar a se
anumera modelele extrapolrii, simulrii, corelaiei i tehnica Delphi.
n condiiile n care literatura de specialitate din ara noastr este deficitar n acest
domeniu, devine necesar fundamentarea ofertei de servicii medicale n raport cu cererea i
resursele disponibile.
B. Organizarea serviciilor medicale
Funciunea de organizare a serviciilor medicale vizeaz ansamblul proceselor de
management prin intermediul crora se stabilesc aciunile specifice activitilor sanitare
precum i gruparea acestora pe posturi, secii medicale n vederea obinerii obiectivelor
previzionate n cele mai bune condiii.

33

Prin aceast funciune se stabilesc modalitile concrete de realizare a obiectivelor


unitilor sanitare i persoanele implicate n atingerea acestora. Astfel, sunt supuse analizei
ntreaga gam de resurse disponibile: umane, materiale, financiare i informaionale.
Analizele se efectueaz att la nivelul unitii sanitare ct i pe principalele sale
componente.
Astfel, la nivelul general al unitii sanitare, organizarea serviciilor medicale se
materializeaz prin elaborarea unor structuri organizatorice n conformitate cu necesitile
reale i aplicarea unui sistem informaional corespunztor obiectivelor unitii sanitare.
Acest cadru de realizare a atributului de organizare este specific personalului din
managementul superior al unitii sanitare, acela care asigur eficiena de ansamblu a
serviciilor medicale.
Totodat, o atenie deosebit trebuie acordat organizrii fiecrei subuniti
administrative: secii cu paturi, uniti de primiri urgene, laboratoare clinice i de
radiologie, farmacii, ambulatorii de specialitate, compartimente financiar-contabile i de
deservire etc.
Analizele organizaionale se bazeaz pe elementele specifice acestei discipline
(analiza drumului critic, analiza variabilelor organizaionale, graficul GANTT etc.).
c. Coordonarea serviciilor medicale
Funciunea de coordonare a serviciilor medicale se refer la ansamblul proceselor
de munc prin care se armonizeaz aciunile personalului unitilor sanitare, n
conformitate cu previziunile i organizarea prestabilit a unitilor sanitare.
Acest atribut const ntr-o studiere a serviciilor medicale prin analiza dinamic,
desfurate n timp. Argumentul oportunitii acestui gen de analiz const n caracterul
dinamic manifestat de unitatea sanitar pe durata desfurrii serviciilor medicale specifice
raportat la mediul ambiant (inclusiv solicitanii de ngrijiri medicale).
De asemenea, este necesar analiza aciunilor complexe i inedite ale
comportamentului personalului unitilor sanitare pe diferitele sale subsisteme, genernd
un feed-back corespunztor care s determine optimizarea lurii deciziilor.
Coordonarea serviciilor medicale implic o comunicare adecvat la toate nivelurile
managementului unitilor sanitare, asigurndu-se transmiterea de informaii operative.
Coordonarea bilateral se realizeaz ntre managerii unitilor sanitare i un anumit
subordonat asigurnd prevenirea apariiei de distorsiuni i realizarea feed-back-ului, cu
consum semnificativ de timpi operativi.
Coordonarea multilateral presupune existena unei comunicri simultane dintre
managerii unitilor sanitare i mai multe persoane din subordine, n scopul obinerii
beneficiilor specifice managementului de tip participativ.
Aadar, coordonarea serviciilor medicale depinde de latura uman a managerilor,
cu efecte deosebit de importante asupra asigurrii flexibilitii, adaptabilitii i creativitii
unitilor sanitare.

d. Antrenarea serviciilor medicale


Aceast funcie se refer la ansamblul proceselor de munc specifice activitilor
sanitare, prin care se determin personalul medical i economic ce contribuie la realizarea
atribuiunilor specifice.
Antrenarea serviciilor medicale este un atribut managerial cu caracter operaional,
asigurnd implicarea direct a ntregului personal al unitii sanitare la realizarea
responsabilitilor, att al personalului de execuie ct i al personalului de conducere.
34

Motivaia de baz a antrenrii personalului n realizarea obiectivelor vizeaz


aspectele legate de necesitatea satisfacerii necesitilor sanitare n corelaie cu sarcinile
atribuite fiecrei categorii de salariai.
Antrenarea serviciilor medicale, ca atribut al managementului sanitar, se bazeaz pe
scrile motivaionale, pe aspectele fundamentale ale unitilor sanitare i necesitilor
specifice, ordonate n funcie de succesiunea aciunilor proprii.
Aceast funciune e specific managementului cu rol decisiv, ntruct asigur
concretizarea celorlalte funciuni: previziunea, organizarea i coordonarea.

e. Control-evaluare n sfera serviciilor medicale


Atributul de control-evaluare reprezint ansamblul proceselor prin care realizrile
unitilor sanitare, pe fiecare secie i compartiment n parte, se evalueaz i se compar cu
obiectivele stabilite, n scopul eliminrii eventualelor deficiene i amplificrii efectelor
pozitive.
Acest atribut managerial analizeaz modul n care s-au obinut rezultatele
activitilor sanitare, cuantificarea muncii prestate i deschiderea de noi orizonturi pentru
perioadele urmtoare.
Atributul de control-evaluare conduce la explicitarea unor elemente eseniale
desfurrii actului medical:
evaluarea activitilor prestate;
compararea rezultatelor cu obiectivele stabilite;
evidenierea diferenelor constatate ntre efecte i scopurile propuse iniial;
stabilirea cauzelor care au condus la apariia de abateri (eventuale) de la standardele
cunoscute;
realizarea coreciilor necesare n scopul eliminrii aspectelor negative i
amplificrii efectelor pozitive.
Deosebit de important pentru activitatea curent a managerilor din sistemul sanitar
este asigurarea continuitii funciunii de control-evaluare, fapt ce asigur corectitudinea,
obiectivitatea i eficiena muncii prestate. Totodat, se acioneaz pentru prevenirea
aspectelor negative n timpul derulrii activitilor specifice furnizorilor de servicii
medicale, prin diminuarea la timp a deficienelor constatate.
Se impune o precizare: activitatea de control trebuie s aib caracter preventiv i
flexibil n evaluarea activitii personalului, mentinnd totodat caracterul riguros al
legislaiei de specialitate.
F. Concluzii privind funciunile managementului serviciilor medicale
Din elementele prezentate anterior, rezult c - asemntor managementului general
la nivelul serviciilor medicale principalele atribute sunt cele referitoare la previziune,
organizare, coordonare, antrenare i control-evaluare.
Analiza sistemic a acestor atribute necesit, pe lng analiza individual a
acestora, un studiu detaliat asupra relaiilor dintre acestea.
Managementul modern pune accent pe atributele de previziune i antrenare, n
defavoarea funciunilor de organizare i control care i puneau amprenta n urm cu trei
decenii. Acest fapt a condus la manifestarea larg a managementului de tip participativ,
previzional.
Managementul serviciilor medicale trebuie studiat ca un sistem alctuit din
subsisteme, pe elementele specifice i relaiile de interdependen dintre acestea.

35

Rezultatele analizei sistemice a managementului serviciilor medicale conduc la


constatri deosebit de importante i anume:
a. anvergura proceselor manageriale crete pe msura trecerii de la analizele pe nivele
inferioare la analizele pe nivele superioare, de la nivelul seciilor i serviciilor i
pn la nivelul managerului general;
b. diferenierea proceselor manageriale desfurate n timp, pe cicluri de realizri i pe
diferite perioade calendaristice, n funcie de factorii de influen;
c. funcia de organizare nregistreaz o intensitate mai sczut dect funcia de
previziune, datorit duratei mai scurte de realizare dar cu eforturi mai mari;
d. coordonarea serviciilor medicale se realizeaz n mod ciclic, nregistrnd salturi pe
structura atributelor previzionale;
e. antrenarea serviciilor medicale evideniaz o continuitate relativ, la standarde
nalte, cu accente n zona stimulrii financiare a personalului pentru realizarea
obiectivelor unitii sanitare;
f. funciunea de control-evaluare se manifest cu intermitate relativ, cu unele accente
pe diferitele perioade de timp (sfrit de trimestru sau de an financiar).
n general, evoluia funciunilor managementului serviciilor medicale conduce la
concluzia potrivit creia dinamica managementului este ciclic i de intensitate relativ
ridicat la sfrit de trimestru i de an bugetar.
Aceste aspecte sunt deosebit de importante pentru managerii din sistemul sanitar,
ntruct evideniaz elemente teoretice i practice cu impact major n sfera serviciilor
medicale.

CAPITOLUL IV
PRINCIPIILE MANAGEMENTULUI SERVICIILOR MEDICALE
A. Principiul concordanei management-mediu
Caracterul dinamic al dezvoltrii economice, tehnice, sociale, tiinifice i culturale
genereaz modificarea variabilelor specifice managementului serviciilor medicale n raport
cu mediul ambiant.
Factorii endogeni i exogeni determin schimbri profunde la nivelul proceselor i
relaiilor de management sanitar. Acest fapt implic asigurarea unui echilibru ntre
parametrii managementului serviciilor medicale i elementele specifice fiecrui furnizor de
servicii medicale.
Concordana dintre management i mediul ambiant asigur funcionalitatea
unitilor sanitare n condiii de eficacitate, prin realizarea adaptrii sistemului la situaia
specific i n contextul social n care se desfoar actul medical.

36

A. Principiul asigurrii eficienei


Manifestarea i desfurarea proceselor i relaiilor proprii managementului
serviciilor medicale trebuie s ia n considerare minimizarea eforturilor i maximizarea
efectelor muncii prestate, n scopul atingerii obiectivelor unitii sanitare cu cele mai bune
rezultate.
Asigurarea eficienei activitilor medicale presupune cunoaterea i aplicarea unui
complex de metode i tehnici de calcul, a unor modele matematice care pot conduce la
stabilirea optimului n atingerea obiectivelor stabilite.
Aceste aspecte au fost pe larg prezentate n cartea mea Evaluarea eficienei
activitilor sanitare>, Editura Lumina Lex, Bucureti, 2002.

B. Principiul motivrii factorilor de decizie


n context managerial, motivarea presupune utilizarea unui sistem de stimulare a
personalului de execuie de ctre factorii de decizie pentru asigurarea realizrii optime a
obiectivelor specifice furnizorilor de servicii medicale.
Prin aplicarea practic a acestui principiu, se realizeaz anumite corelaii ale
intereselor personalului de conducere cu cele ale personalului de execuie, n scopul
meninerii funcionalitii unitii sanitare n condiii de eficien.
Prghiile necesare realizrii efective a acestui principiu constau n utilizarea
sistemului de premiere pentru rezultate deosebite obinute n munc, a sistemului
stimulativ de salarizare i promovare n munc, a stabilirii de calificative n aprecierea
activitii, precum i utilizarea dup caz a sistemului de sancionare material,
administrativ, disciplinar sau penal. n cazul furnizorilor de servicii madicale din
sistemul privat, prghiile utilizate pentru aplicarea motivrii personalului se pot completa
cu elementele de repartizare a profitului specifice societilor medicale.
C. Principiul managementului participativ
Aplicarea principiului managementului participativ presupune atragerea n procesul
de management a specialitilor, n situaia unor procese i relaii complexe de conducere.
Managementul participativ este specific serviciilor medicale dinamice i de
anvergur, cu elemente inedite n componenta mediului ambiant i un impact major al
progresului tehnic.
Utilizarea efectiv a acestui principiu implic un nivel ridicat de pregtire
profesional i structuri organizatorice flexibile, corespunztoare unei dezvoltri accelerate
i echilibrate.
Similar procedurii de constituire a consiliilor de administraie aparinnd caselor de
asigurri de sntate, furnizorii de servicii medicale pot include n organismele
manageriale att specialiti n domeniul medical, ct i specialiti n administraie sanitar,
reprezentani ai autoritilor locale, sindicate, patronate etc.

CAPITOLUL V

37

MANAGERII DIN SISTEMUL SERVICIILOR MEDICALE


A. Conceptul de manager n sistemul serviciilor medicale
Managerii reprezint persoanele care ocup funcii de conducere i care
coordoneaz activitatea unei organizaii, lund decizii de conducere cu efecte favorabile
asupra aciunilor personalului de execuie i atingerii obiectivelor stabilite.
La nivelul sistemului serviciilor medicale, specificul activitilor managerilor
const n arta conducerii materializat n reuita aciunilor proprii i ale personalului din
subordine.
Competenele i responsabilitile managerilor din sistemul sanitar sunt de mare
anvergur n comparaie cu serviciile personalului de execuie. Totodat, prin intermediul
acestora se asigur exercitarea atribuiunilor specifice managementului serviciilor medicale
i anume previziunea, organizarea, coordonarea, control-evaluarea.
Manifestarea plenar a aciunilor specifice managerilor din sistemul sanitar implic
evidenierea cunotinelor de specialitate, a calitilor i aptitudinilor necesare realizrii
actului de conducere.
Managerii trebuie s posede caliti native specifice (capacitatea de concentrare,
puterea de reinere, spiritul de observaie), precum i nsuirea unei pregtiri generale n
domeniul economic, social, juridic, psihologic, tehnic i statistic.
Specific managerilor este capacitatea lurii unei decizii optime n raport cu
condiiile n care se desfoar activitatea, utiliznd cunotine economico-sociale,
abilitatea coordonrii muncii personalului de execuie n contextul necesitii asigurrii
eficienei n realizarea obiectivelor propuse.
Capacitatea managerial (leader-ship) se constituie din rezultatele unui complex de
nsuiri: cunotine profesionale, aptitudini, caliti, talent, pregtire general i
economico-financiar.
n acest context, managerul are posibilitatea exprimrii potenialului activ i
manifest, contribuind la funcionalitatea unitii sanitare.
O meniune special se impune a fi fcut: capacitatea managerial trebuie s se
exprime n contextul constrngerilor financiare, legislative i de alt natur existente n
practica curent.
La nivelul sistemului sanitar romnesc, managerii sunt - n majoritate medici, fapt
ce conduce la unele dezbateri cu privire la oportunitatea meninerii acestui model. n rile
dezvoltate, cu economie de pia avansat, acest atribut al conducerii unitilor sanitare
revine economitilor, mult mai familiarizai cu activitile manageriale prin pregtirea
profesional specific. n ara noastr, pe fondul unei crize acute de economiti la nivelul
furnizorilor de servicii medicale precum i din considerente de ordin conservatorist,
posturile de manageri continu s fie ocupate de medici, cu efectele pe care le regsim n
prezent. Rezultatul este acela c au fost scpate> aspectele de ordin socio-psihologic,
unitile sanitare pierznd medici buni pentru posturi de manageri mediocri.
Elementele prezentate anterior conduc la ideea necesitii asigurrii la nivelul
furnizorilor de servicii medicale a profesiunii de manager, ceea ce presupune o pregtire
temeinic n domeniu, experien n munc i cursuri de management.
La nivelul sistemului sanitar, practica european pledeaz pentru ncredinarea
posturilor de manageri personalului cu pregtire superioar economic, n condiiile n care
mijloacele economice pentru realizarea obiectivelor conduc la stabilirea soluiilor optime
de desfurare a activitii.

38

B. Tipuri de manageri n sistemul serviciilor medicale


Sintagma tip de manager> se refer la ansamblul caracteristicilor eseniale ale
conductorilor din sistemul serviciilor medicale aflai ntr-o anumit ierarhie funcional,
cu trimitere la pregtirea profesional, calitile i aptitudinile necesare abordrii
proceselor i relaiilor manageriale n activitatea curent, deosebit de alte categorii de
manageri situate pe nivele ierarhice diferite.
Tipul de manager este influenat de caracteristicile unitii sanitare, de sistemul de
organizare i desfurare a activitilor de ngrijiri medicale, de nivelul competenelor
acordate, potenialul resurselor umane existente i n special a acestei categorii
profesionale cu nalt coninut de complexitate (uneori contradictorie!) care sunt medicii.
n sistemul sanitar, se disting dou tipuri de manageri i anume:
managerii participativi, care dein o pregtire profesional complet din punct de
vedere managerial dar i sub aspectul muncii specifice personalului condus,
rezultnd o bun colaborare cu salariaii de pe toate nivelele ierarhice; comunicarea
cu executanii este facil iar delegarea de autoritate este frecvent;
managerii autoritari, care accentueaz importana relaiilor ierarhice de
subordonare, utiliznd rar delegarea de autoritate sau consultaiile cu personalul din
subordine; amplificarea funciunii manageriale de comand conduce la diminuarea
relativ a iniiativei i creativitii personalului, accentul cznd pe realizarea strict
a sarcinilor i obiectivelor unitii sanitare.
Se constat, din observaiile efectuate, predominana stilului autoritar n
managementul serviciilor medicale. Pe perioade scurte de timp i pentru situaii speciale,
managerii de tip participativ pot aciona ca manageri autoritari, cum i reciproca este
valabil.
C. Desfurarea activitii managerilor din sistemul serviciilor medicale
La nivelul unitilor sanitare, majoritatea managerilor sunt medici care au
atribuiuni i responsabiliti de conductori, dar ndeplinesc i sarcinile specifice actului
medical. Aceast problem este deosebit de controversat n ara noastr i nu se regsete
n celelalte ri europene, posturile respective fiind ocupate de economiti cu specialitatea
management.
Aceast situaie special existent n Romnia genereaz discuii pe tema utilizrii
timpului de lucru i a rezultatelor obinute n raport cu activitatea managerial prestat.
Pentru managerii din sistemul sanitar, gestionarea timpului influeneaz rezultatele
unitilor medicale n ansamblul lor i pe fiecare secie sau compartiment n parte.
Din pcate, se constat situaii frecvente de utilizare necorespunztoare sub aspect
managerial a timpului de lucru pe diferitele nivele ierarhice, astfel nct durata zilei de
lucru se prelungete n unele situaii, iar ponderea activitii medicale - n cazul medicilor
cu funcii de conducere - este superioar actului de management. Pe lng structura
nefireasc a utilizrii timpului de lucru n defavoarea activitii manageriale propriu-zise,
medicii manageri trebuie s-i completeze pregtirea cu nsuirea elementelor de ordin
juridic, financiar-contabil, informatic, statistic etc adic problematica de competena
specialitilor n management.
Anchetele efectuate cu privire la utilizarea zilei de munc au relevat faptul c
durata variaz ntre cinci ore pe zi, structurate n circa trei ore activiti medicale i dou
ore activiti manageriale la care se adaug contravizitele (circa dou ore activitate
medical, dup amiaza) i respectiv nou ore pe zi, structurate n circa ase ore activiti
medicale i trei ore activiti manageriale.
39

Cauzele principale care genereaz aceast situaie necorespunztoare se refer, pe


lng exercitarea atribuiunilor medicale propriu-zise, la insuficienta organizare a muncii,
complexitatea i dificultatea sarcinilor manageriale datorit restriciilor financiare i
temporale, precum i unele presiuni la care sunt supui managerii din partea autoritilor
superioare, a subordonailor i a sindicatelor.
Analiznd structura timpului de munc al managerilor din sistemul sanitar sub
aspectul categoriilor de activiti specifice, se constat urmtoarele:
- ponderea activitilor medicale este foarte ridicat, atingnd 65-70% din timpul de
lucru;
- timpul afectat muncii de concepie managerial este foarte sczut, sub 3%;
- timpul alocat documentrii este sczut, cca 5%;
- timpul afectat edinelor este de aproximativ 5%;
- fragmentarea timpului de munc se manifest cu mare intensitate, activitatea
desfurndu-se cu intermitene pe intervale diferite, accentuate de frecventele
convorbiri telefonice;
- timpul afectat evalurii activitii unitii sanitare, soluionrii problemelor de
admistraie, coresponden, relaii cu publicul (audiene) i alte elemente specifice
deine o pondere foarte sczut;
- timpul foarte sczut sau inexistent pentru nsuirea i aplicarea n activitatea
curent a principiilor, metodelor i tehnicilor specifice tiinei managementului
(analize diagnostic, tabloul de bord, brainstorming etc).
Aceste aspecte constatate n desfurarea activitii managerilor din sistemul sanitar
conduc la necesitatea reevalurii pregtirii profesionale a personalului ce poate ocupa
posturi de manageri generali n cadrul unitilor medicale impunndu-se schimbri
substaniale i n acest domeniu.
D. Creterea eficacitii muncii managerilor
Programarea i restructurarea corespunztoare a managerilor din sistemul sanitar
sunt condiii eseniale pentru creterea eficacitii muncii. Numai n felul acesta managerii
pot soluiona contradicia dintre multitudinea sarcinilor de realizat i posibilitile umane
limitate.
Pentru soluionarea acestor probleme deosebite nu exist o formul unic, ci numai
reguli desprinse din analiza muncii prestate de ctre managerii unitilor sanitare (vezi
Management, 1995 O. Nicolescu, I. Verboncu) i anume:
- utilizarea timpului pentru problemele cele mai importante ale unitii sanitare n
derularea activitii curente, celelalte putnd fi atribuite prin delegare de
competen;
- concentrarea eforturilor asupra aspectelor prioritare pentru realizarea obiectivelor
unitii sanitare;
- asigurarea unor perioade compacte de calm n munca individual, pentru rezolvarea
problemelor cheie;
- soluionarea problemelor cele mai dificile dimineaa, la nceperea programului de
lucru;
- realizarea sarcinilor cotidiene cu caracter formal spre sfritul programului;
- asigurarea unei selecii a problemelor ce urmeaz a fi transmise spre soluionare
specialitilor;
- programarea unei rezerve zilnice de timp pentru rezolvare problemelor neprevzute
sau urgente;

40

colaborarea prin sistemul managementului participativ cu diferitele categorii de


personal de conducere n rezolvarea problemelor fundamentale ale unitii sanitare.
Aceste reguli pot fi materializate prin ntocmirea unui grafic de munc, pe diferite
perioade de timp (lunar, sptmnal i zilnic). Acest grafic conine elementele referitoare la
dat, aciune, durata, personal de controlat, documentaia necesar, observaii.
Spre exemplificare, experii Asociaiei Americane de Management au structurat
ziua de lucru pentru un manager la nivel superior astfel:
- primele 90 minute, perioad pentru efectuarea fr ntrerupere a activitilor
complexe, ce presupune munc de calitate specific soluionrii sarcinilor de
importan i dificultate major, fr a fi deranjat dect n situaii excepionale,
precizate secretariatului n mod expres;
- perioad de 30 minute pentru probleme urgente i vizitatori importani, convorbiri
telefonice necesare;
- perioada pentru rezolvarea problemelor care necesit concentrare i continuitate,
alternate cu probleme nesemnificative (controale i verificri scurte, telefoane).
n msura n care aceast procedur poate fi respectat, chiar n proporie de 7075%, atunci efectele sunt asigurate i se evit ca managerul s nu vad pdurea din cauza
copacilor>, s-i dispenseze deciziile iar aciunile importante s se amestece cu cele
insignifiante.

4. Analiza raporturilor manageri


personal de execuie
Raporturile manageri personal de execuie trebuie analizate prin prisma relaiilor
interpersonale, lund n considerare importana deosebit a resurselor umane n
managementul serviciilor medicale.
Aceste raporturi subliniaz aciunea grupurilor de munc n contextul manifestrii
cu eficacitate a calitilor managerilor: puterea de comunicare, acceptarea sensului
opiniilor subordonailor i a caracterului subiectiv al unor aciuni, aplicarea msurilor de
stimulare sau sancionare dup caz, recunoaterea posibilitii de eroare n munc,
aplicarea sistemului de management participativ sau autoritar n raport i situaiile concrete
existente la un moment dat etc.
Deosebit de important dar greu de realizat este realizarea sarcinilor de serviciu n
condiii de echip, prin aplicarea principiului compatibilitii psihologice a managerilor i
personalului de execuie precum i prin aciuni unitare n scopul atingerii obiectivelor
propuse.
Munca n comun este necesar dar nu este i suficient, impunndu-se relaii de
colaborare, cooperare i chiar de afectivitate. n acest context, selecia personalului este o
problem-cheie iar efectele recrutrii pe principii subiective, aleatorii (citete impuse) sunt
deosebit de negative - n special n cazul ocuprii unor posturi de conducere.
Raporturile dintre manageri i personalul de execuie trebuie s se bazeze pe un
tratament corect, echidistant. Managerul trebuie s neleag i s accepte ideea unui
tratament al subordonailor similar celui n care este tratat de superiorii si, respectnd
personalitatea i demnitatea fiecrei persoane. Oamenii trebuie luai aa cum sunt ei, cu
calitile i defectele lor iar nu aa cum ar trebui s fie, n condiii ideale. Pentru realizarea
unor raporturi fireti i cu efecte pozitive asupra atingerii obiectivelor, sunt necesare
contacte directe ntre manageri i personalul de execuie.
Fiecare salariat trebuie tratat n mod difereniat, innd seama de aspectele cu
caracter subiectiv, deprinderile personale, problemele specifice i pregtirea de specialitate.

41

Respectarea principiilor de munc este obligatorie dar formele de aciune sunt i


trebuie s fie flexibile, diverse. De aceea, este oportun informarea salariailor n legtur
cu elementele noi care influeneaz activitatea unitii sanitare i n special, cele cu efecte
asupra salariailor.
Deosebit de important este asigurarea unui climat de colaborare i ncredere, cu
influene directe asupra rezultatelor n munc. Managerii trebuie s fac dovada autoritii
prin pregtirea profesional manifestat n activitatea curent iar nu prin varii metode de
constrngere.
Asumarea rspunderii pentru nempliniri este necesar dar greu de realizat n sfera
managerilor generali, dar trebuie cunoscut i acceptat.
Motivarea personalului de execuie din cadrul unei uniti sanitare este important
n condiiile existenei unui sistem de salarizare corespunztor. Stimularea personalului
trebuie completat cu explicitarea rezultatelor obinute de personalul de execuie, gradul de
realizare a sarcinilor i performanele obinute, dup caz. Desigur, recompensele materiale
acordate pentru rezultate deosebite n munc trebuie completate cu recompense morale, n
scopul autodepirii performanelor curente.
Pe lng motivarea personalului, se pune problema controlului asupra activitii
prestate. Controlul trebuie realizat n condiii fireti, de normalitate, ntruct excesele sunt
neavenite, cu implicaii negative asupra iniiativei, a creativitii. Reciproca este valabil,
n sensul c lipsa controlului conduce frecvent la nerealizarea sarcinilor i responsabiliti
sczute.
CAPITOLUL VI
ANALIZA ECONOMIC A COSTULUI SERVICIILOR MEDICALE
A. Specificul analizei economice a costului serviciilor medicale
Posibilitile de realizare a serviciilor medicale sunt rezultanta aciunii mai multor
factori. n practica curent, se procedeaz la separarea n dou categorii a ngrijirilor
medicale: n ambulatoriu (la cabinete sau la domiciliu) i n spital.
Personalul medical din prima categorie de asisten medical ambulatorie, n sistem
public sau n sistem privat, sunt de regul medici de medicin general cu rol de filtru n
fluxul mbolnvirilor curente. La acest nivel sunt tratate persoanele cel mai puin afectate
de boal, se efectueaz examinri complementare, se apeleaz la opiniile medicilor
specialiti i se hotrte oportunitatea spitalizrii. Atitudinea personalului din sectorul
ambulatoriu se explic prin obiectivele urmrite, modalitile de salarizare, gradul de
adresabilitate. Conform teoriilor specifice domeniului microeconomic, la aplicarea tarifelor
serviciilor medicale, medicii generaliti sunt mai numeroi n zonele cu populaie dens i
cu o mare cerere de servicii pentru sntate. n cazul stabilirii tarifelor conform
veniturilor pacienilor (exemplul SUA), oferta de servicii medicale are tendina de
concentrare n zonele cu resurse financiare ridicate.
Aceti factori raionali importani nu permit, totui, sesizarea ntregii realiti i a
situaiilor frecvente n care apare un volum redus de activitate medical ambulatorie.
Precizri interesante au fost comunicate de P. Le Fur, C. Ordonneau i C. Sernet (1991)
prin studierea unui eantion de 750 medici cu liber practic. Cuantumul sczut al
profitului realizat de respectivul eantion a fost evident i s-a explicat prin crearea de
cabinete medicale fr studii de fezabilitate (2/3 din cazuri) sau lipsa de ncredere a
populaiei care conduce la efectuarea de acte medicale simple. Reinerea n privina
competenei profesionale i nivelul de educaie dobndit nu ncurajeaz nfiinarea n zonele
42

rurale i n oraele izolate de uniti spitaliceti complete, ci favorizeaz instalarea acestora


n zonele urbane aglomerate, cu ofert de servicii medicale ridicat (M.O. Carrere - 1991).
De asemenea, apar situaii n care se neglijeaz dificultile ivite ca urmare a obinerii de
venituri sczute. Absena iniiativelor de gestiune economic n programele naionale de
ocrotirea sntii poate afecta funcionalitatea ntregului sistem medical.
Toate aceste aspecte specifice asistenei medicale ambulatorii genereaz dificulti
n interpretarea activitilor sanitare potrivit medicinei tradiionale, conform creia timpul
individual de lucru este element esenial de intrare (input) n sistemul de producere a
sntii. n toat lumea, medicina ambulatorie a evoluat, a crescut numrul cabinetelor
medicale pentru grupuri de salariai cu calificri diferite care solicit asisten
perfecionat. De asemenea, gradul de specializare crete iar medicii practic activiti
complexe din punct de vedere tehnic i economic. Comportamentul lor trebuie s se
manifeste n mod adecvat, prin competen i n baza modelelor specifice marilor instituii
medicale care sunt spitalele.
Spitalele reprezint a doua mare grup de instituii (publice sau private) n care se
efectueaz ngrijirile medicale. Anvergura deosebit a acestor uniti sanitare face posibil
comparaia lor cu gestiunea ntreprinderilor economice, prin intermediul factorilor specifici
ai produciei de sntate i sub influena unor legiti aparte ale statului. Nici un guvern nu
poate ignora aceste instituii de sntate prin importana lor strategic i ca efect al
necesarului de fonduri aferente asigurrii funcionalitii sistemului medical.
Aadar, problema ofertei de servicii medicale i a producerii sntii (n sens
economic) const n analiza actelor medicale la nivelul spitalelor i sub influena sectorului
ambulator, prin intermediul costurilor efective, al evoluiei costurilor i al tehnicilor de
control al cheltuielilor.
B. Analiza costurilor efective
Principalele metode de analiz a costurilor efective constau n aprecierea direct a
costurilor n raport cu cantitile de servicii medicale prestate i respectiv evaluarea
funciei de producie a sntii pentru preuri de "input" cunoscute i determinri ale
condiiilor optime de ofert pe cantiti diferite de servicii medicale.

Cost mediu/zi

1. Metodele de evaluare direct a costurilor serviciilor medicale.


Dificultatea esenial a metodei const n msurarea "output"-ului, a rezultatelor
nregistrate dup realizarea funciunilor sistemului medical considerat. Astfel, n spitalele
n care aceast dificultate este major, se procedeaz ori la calculul costului mediu pe ziua
de spitalizare, ori la calculul costurilor pe bolnav spitalizat.
a) Calculul costului mediu al zilei de spitalizare pornete de la premiza c pacienii
beneficiaz zilnic de anumite servicii. Astfel, exist cheltuieli hoteliere i de pensiune
relativ constante (H) pe durata spitalizrii precum exist i cheltuielile aferente prestaiilor
medicale efective i care sunt variabile n timp. Obligaiile de gestionare a documentelor
(A) de spitalizare (foile de observaie clinic general) sunt importante pentru internarea i
externarea bolnavului, sub aspectul cheltuielilor medicale. Aceste cheltuieli (M)
nregistreaz o fluctuaie puternic: ele cresc pn la atingerea cotei maxime dup care scad.
Spre exemplu, n cazul unei intervenii medicale, bolnavul necesit cheltuieli preoperatorii
de examinare culminnd cu terapia intensiv postoperatorie, urmat apoi de controlul uor
al nsntoirii. Exceptnd bolile psihice care necesit tratamente ndelungate, profilul
general al costului spitalizrii este cel din figura nr.1

43

Zile de spitalizare

Figura nr. 1 Profilul costului zilelor de spitalizare


Costul mediu al zilei de spitalizare nu constituie o unitate de calcul suficient,
ntruct coninutul su este foarte diferit ntre zilele efective de spitalizare. De aceea,
metoda este contestat atunci cnd se folosete - n mod singular - ca baz a comparaiilor
ntre spitale, neputndu-se lua n calcul dispersiile aferente duratelor de spitalizare i
acuitatea ngrijirilor medicale impus de cazuistica propriu-zis.
Totui, n patologiile definite distinct, se poate proceda la analiza activitii
personalului medical auxiliar, prin stabilirea i calculul valoric al unei zile - tip care s
evidenieze costurile efective n raport cu cele normate. Astfel, n oncologie acest demers a
permis adoptarea unor anumite uniti tip de ngrijiri medicale ale personalului auxiliar, pe
opt categorii distincte de timpi operaionali ntr-o zi de spitalizare - conform studiului
francez "Gestions hospitalieres" din 1980.
Aceast metod de evaluare direct a costurilor zilei de spitalizare, pe articole de
cheltuieli, aplicat n spitale de specialitate, ar putea conduce la concluzii eronate dac s-ar
aplica i compara cu rezultatele obinute la spitalele generale. De aceea, costul mediu al
zilei de spitalizare nu poate fi utilizat ca baz de comparaie ntre spitale, nici n condiiile
unor corecii estimative.
b) Calculul costului mediu pe bolnav spitalizat exprim mai bine realitatea
cheltuielilor efectuate ntruct valoarea sa depinde de nivelul cheltuielilor zilnice i durata
medie de spitalizare. Aceste dou elemente de cost sunt susceptibile s evolueze n sens
opus, pe msura intensificrii ngrijirilor medicale. Aprecierea unui nivel mediu al
cheltuielilor nu se justific dect n condiiile n care se bazeaz pe bolnavi similari sau pe
pacieni ntre care s-au stabilit echivalene bine determinate. n ambele cazuri, problema
fundamental este aceea a caracterizrii bolnavilor. Soluia privind apelarea la o codificare
naional sau internaional a patologiilor este n general insuficient, ntruct la aceeai
patologie se regsesc persoane cu stri de sntate diferite, care necesit ngrijiri medicale
diferite. Aa explic faptul c, cercettorul american R. Fetter (1980) a sugerat clasarea
pacienilor pe grupe de diagnostic DRG (Diagnostic related group). Folosind un eantion
important de indivizi (500.000), el a realizat pentru cteva mari tipuri de maladii o analiz
statistic pentru a forma grupuri astfel nct n interiorul fiecruia dintre grupuri,
modificarea unei variabile reprezentative a mediului s fie minim. S-a realizat o list cu
470 categorii de bolnavi, fiecare categorie fiind definit prin variabile ale strii de sntate:
diagnostic secundar, vrst, sex, existena sau inexistena unor intervenii chirurgicale
anterioare etc. Acest studiu este omogen sub aspectul duratei de spitalizare i demonstreaz
rolul esenial al acesteia asupra stabilirii costurilor.
n mod similar, n Frana (1982) s-a adoptat un demers de tipul celui american,
avnd ca obiectiv stabilirea bolnavilor spitalizai pe grupuri omogene precum i studierea
legturilor dintre cheltuieli i numrul de persoane internate. Volumul de lucru este
deosebit de laborios, pn n prezent neputndu-se ajunge la rezultatele definitive care
definesc funciile de cost. Calculul complet al costului necesit stabilirea cotelor aferente

44

de structur administrativ (buctrie, spltorie, curenie, utiliti etc.), iar aplicarea


acestor cote poate fi parial arbitrar. Chiar dac se consider integral costurile directe, se
impune i luarea n calcul a cheltuielilor de personal i a cheltuielilor de exploatare pentru
bunurile din dotare (aparatur tehnico-medical, administrativ-gospodreasc, cldiri etc.).
Repartiia acestor cheltuieli indirecte nu se poate realiza n funcie de timpii de lucru, ci
prin cote n raport cu durata de spitalizare a grupului omogen de bolnavi spitalizai i n
funcie de ponderea specific a zilei de spitalizare.
Durata de spitalizare pentru grupul omogen se determin prin calcul statistic
(valoarea medie), iar greutatea specific a zilei de spitalizare prin anchete sociale, conform
modelului lui A. Hatchuel, J.C. Moisdon, H. Molet (1985).
Calculul costului mediu al bolnavului spitalizat trebuie s ia n considerare
atitudinea medicilor. Perfect contieni de posibilitile de control ale activitilor medicale
standardizate prin metodele analitice prezentate anterior, acetia i justific reticenele lor
i trag concluzia implicrii metodei pe cazuri nerelevante i pe eforturile mari de stabilire a
diagnosticului i terapeuticii - astfel cum rezult din concluziile grupului de analiti C.
Horellou-Lafarge, Y. Joncour, H. Lafarge (1990).
2. Metodele evalurii funciei de producie specifice serviciilor medicale
Metodele de evaluare pornesc de la relaiile matematice existente ntre cantitile de
produse (acte medicale) i factorii de influien, corectate apoi cu nivelul preurilor i
tarifelor practicate.
n domeniul sanitar, dificultile majore de evaluare sunt legate de eterogenitatea
outputs-urilor i a inputs-urilor, respectiv a elementelor de ieire i intrare n sistemul
medical. Soluiile difer n raport cu momentul dat al studierii funciei de producie i
optica temporal adoptat.
a) Evaluarea funciei de producie a sntii la un moment dat.
n acest caz, se manifest dou modaliti de informare i anume prin cererile
unitare de ngrijiri medicale agreate sau prin repartiiile de pacieni pe grupe mari de
patologii .
Pentru a calcula, mai nti, outputs-urile alctuit din bolnavi de diferite categorii,
aplicarea coeficienilor de pondere asupra principalelor tipuri de cazuri tratate este absolut
necesar. Este aprioric normal s se acorde .unei maladii o pondere mai mare, cu ct
cheltuielile aferente vindecrii bolii sunt mai mari. Aceste cheltuieli reflect importana
recunoscut de societate a aciunii sntii. n aceste condiii, coeficientul de ponderare
prin patologie poate fi costul contabil sau costul statistic.
Metoda M. S. Feldstein (1967) se menine valabil i pornete de la urmtoarele
elemente:
Ci - cererea total (cunoscut) a spitalului "i";
ci - costul mediu (calculat) al unui caz la spitalul "i";
nij - numrul cazurilor (observate) prezentnd patologia "j" a spitalului "i";
Pij

nij

ij

- proporia cazului j n spitalul i


cj - costul mediu al tratamentului "j" la scar naional, calculat prin datele relative
ale diferitelor spitale "i".
Funcia de producie a sntii la un anumit moment se va calcula prin relaiile:
j

45

C i c j nij u i
j 1

C i c j pij i
j 1

Variabilele aleatoare ui sau i, cu speran matematic nul, reprezint influena


asupra costului total, respectiv asupra costului mediu a celorlali factori dect volumul i
structura produciei de servicii medicale.
Calculul variabilelor cj se efectueaz prin relaia a doua, din considerente tehnice
care permit estimri mai fiabile, dar i ca urmare a faptului c linearitatea multipl este mai
puin marcat ntre variabilele pij dect ntre nij.
Outputs-urile spitalului "i" notat Wi se obine n funcie de numrul cazurilor tratate
(nij), fiecare caz fiind corectat de ponderea corespunztoare (cj). Aadar, formula
matematico-financiar (iar nu fizic) a rezultantei activitilor medicale este urmtoarea:

Wi c j nij
j 1

Aceast formul de calcul este valabil n analiza tuturor factorilor de influen.


Dac mprim, n mod elementar, inputs-urile n trei categorii - paturi, salariai, utiliti numai paturile sunt exprimate n uniti fizice. Este evident c exist diferite categorii de
personal, diferite utiliti materiale, sanitare, administrative etc. De aceea, a aduga timpii
de munc este lipsit de sens, fiind mai semnificativ multiplicarea prealabil prin salarii.
Rezult c n evaluarea funciei de producie a sntii la un moment dat, outputsurile i inputs-urile sistemului medical (cu excepia numrului de paturi) se exprim
valoric, iar tehnicile propriu-zise difer n raport cu analizele cronologice.
b) Evaluarea funciei de producie a sntii prin dimensiunea temporal.
Influena factorului timp asupra funciei de producie a sntii a fost evaluat
iniial de ctre M. Gadreau i B. Marechal n Frana (1983), prin studierea perioadei 19571978.
n ceea ce privete outputs-urile, autorii au calculat separat, pe spitale regionale i
tip de asisten public, pe spitale generale i de specialitate, un indicator al produsului de
sntate n perioada "t" i anume: Ht NtIVt
unde Nt - reprezint numrul de intrri (inputs) n "t", iar:
IC
IVt t
IPt
reprezint indicele de volum al zilei de spitalizare n perioada "t";
ICt - reprezint indicele costului mediu pe zi de spitalizare (baza fiind primul an
studiat) n perioada "t";
IPt - reprezint indicele preurilor factorilor utilizai la spitalizare, n perioada "t";
Modelul se bazeaz pe adiia zilelor eterogene de spitalizare (chiar dac mprirea
instituiilor medicale pe categorii reduce gradul de eterogenitate). Desigur c indicatorul Ht
reprezint o aproximaie a produsului de sntate. Variaiile sale n timp conduc la
obinerea de informaii asupra importanei efectului cantitate de produs al sntii ce
reflect evoluia lui N i asupra importanei efectului calitate a produsului de sntate
tradus prin valorile lui IV.
Inputs-urile, intrrile n sistemul medical, determin dou modaliti de evaluare n
funcie de natura lor. Capitalul (cldiri, teren, utilaje, instalaii, materiale, energie) este
apreciat de personal (medical i nemedical). Factorul munc (toate tipurile de activiti)
este cuantificat iniial prin uniti fizice, n raport cu timpii pariali afectai fiecrui tip de
activitate. Apoi, unitile fizice sunt ponderate prin indici de calificare calculai pe baza
salariilor i devin uniti valorice.

46

n analizele cronologice dinamice, modul de evaluare i actualizare este mai


semnificativ i mai exact dect analizele comparative statice, prin tradiionalele estimri n
termeni fizici.
n toate cazurile, este de reinut faptul c rezolvarea problemei evalurii este
afectat de eterogenitatea inputs-urilor. Aceast dificultate de evaluare exact este specific
sectorului sanitar, unde diferenierea este o caracteristic esenial ce se regsete la toate
tipurile de uniti sanitare. De aceea, rezultatele statistice trebuie analizate cu atenie iar
concluziile trebuie s fie prudente, sensibile.
3. Interpretarea rezultatelor evalurii
a) Gradul de utilizare a capacitii medicale
Un indicator economic utilizat frecvent n unitile sanitare este gradul de utilizare
a capacitilor medicale (spitalizare n sens restrns).
Fie: Ri - indicele de utilizare a capacitii spitalului "i";
Ni - numrul de internri n spitalul "i";
Si - durata medie a spitalizrii unui bolnav n spitalul "i";
Zi - numrul de zile de spitalizare realizate n spitalul "i";
Bi - numrul de paturi din spitalul "i"
Atunci se deduce relaia de identitate:
Zi
N S
Ri
i i
365 Bi 365 Bi
ntr-o perioad scurt de timp, capacitatea de spitalizare este fix, indicele de
utilizare a paturilor fiind practic similar n majoritatea instituiilor medicale similare ca
profil. Principala problem economic este cunoaterea modalitii de exploatare a
capacitii medicale i influenele sale asupra cheltuielilor.
Cu alte cuvinte, valorile Ri fiind apropiate, este important s se determine efectul
asupra costului tratamentului unui caz, pe o durat diferit de spitalizare, n condiiile
modificrii n sens contrar a numrului de bolnavi (creterea duratei de spitalizare paralel
cu reducerea numrului de bolnavi i - mai ales - scurtarea duratei de spitalizare paralel cu
creterea numrului de bolnavi). De asemenea, se impune o analiz atent a situaiei
spitalelor care au valori Ri ndeprtate de valorile curente ale indicilor de ocupare. Aceste
aspecte economice importante sunt relevate de indicatorii ce urmeaz.
b) Costul mediu al ngrijirilor medicale
Costul mediu al ngrijirilor medicale, aferent unui pacient (ci ) se determin prin
relaia: ci cid Si
unde: cid - costul unei zile de spitalizare;
Si - durata medie de spitalizare a bolnavului.
Dac cid are valori practic insensibile la modificarea duratei de spitalizare, atunci
situaia medical poate fi uor interpretat economic.
Astfel, din analizele efectuate asupra unitilor medicale din aceast categorie, a
rezultat faptul c valorile cheltuielilor totale de spitalizare sunt constante la bolile curente
care necesit tratamente periodice, din infrastructura de baz n ambulatoriu.
n aceste cazuri, costul mediu al ngrijirilor medicale se diminueaz dac durata de
spitalizare se micoreaz i invers, crete dac durata spitalizrii se prelungete.
La nivelul spitalelor (fig. 2) analizele economice implic un grad ridicat de
complexitate, costul mediu al zilei de spitalizare scznd pe msura creterii duratei de
spitalizare.

47

Figura 2 Cheltuiala total pe ziua de spitalizare


n funcie de durata medie a spitalizrii
Cheltuieli totale pe
ziua de spitalizare

Costul mediu al
zilei de spitalizare

H
Durata medie
N
de spitalizare
Fi i
Bi sau prin
Notnd cu Fi numrul de bolnavi tratai la pat (spitalizai), atunci:
N i 365 Ri
N S
365
Ri i i

Fi
Ri
B
S
365

B
S
i
i
i
i
utilizarea relaiei:
, respectiv
, rezult c:
Se deduce faptul c Fi (numrul bolnavilor spitalizai) este un indicator ce reflect
capacitatea medical de spitalizare. n continuare, rezult relaiile matematice:
ci cid S i C id

365
Ri
Fi

Pentru ipoteza Ri constant, atunci: derivata funciei ci n raport cu Fi va fi:


dcid
Fi Cid
dci
dFi
365 Ri
dFi
Fi 2
Numrtorul fraciei din membrul drept al egalitii se poate scrie i sub forma:
dc

F
cid id i 1
dFi C id
,
prin scoaterea n afara parantezei a factorului cid.
dcid Fi

dF
C id reprezint elasticitatea costului zilei de spitalizare n raport
i
Coninutul
cu numrul de cazuri tratate pe pat de spital.
n condiii normale, cnd numrul bolnavilor spitalizai se situeaz n jurul valorii
dcid Fi

dFi C id

medii, raportul
este subunitar (<1). Astfel, o cretere cu 10% a lui Fi
antreneaz o scdere a lui cid cu mai puin de 10%.
Dac durata de spitalizare se diminueaz i dac elasticitatea costului zilei de
spitalizare n raport cu numrul de cazuri tratate pe pat de spital este subunitar, costul
mediu al ngrijirilor medicale pentru un bolnav trebuie s scad.
48

Din contr, dac durata de spitalizare se diminueaz dar elasticitatea costului zilei
de spitalizare este supraunitar, atunci costul mediu trebuie s creasc.
Aceste constatri foarte importante sub aspectul eficienei economice dau
posibilitatea explicrii i verificrii datelor statistice ale fenomenelor din sistemul sanitar.
Astfel se explic relaia dintre cheltuielile de funcionare, nivelele de ocupare a paturilor de
spitalizare i numrul cazurilor tratate. Aceast relaie privind componena ieirilor din
sistemul sanitar n funcie de diferitele patologii (pij) este la baza calculrii unui indicator
specific.
La un nivel dat al indicelui de utilizare a paturilor, se constat c:
dac durata de spitalizare scade i numrul bolnavilor spitalizai crete, costul
mediu al ngrijirilor medicale pe bolnav scade;
costul marginal, inferior costului mediu, se menine constant.
Rezultate concrete, n acest domeniu, s-au obinut n SUA (1972) de ctre
economitii J. Lave i L. Silverman, prin studierea amnunit a costurilor din 75 spitale,
bazndu-se pe dou categorii de informaii:
caracteristicile generale ale unitilor sanitare (dimensiune, indice de ocupare,
caracterul clinic cu influien asupra calitii ngrijirilor medicale);
repartizarea, prin cote procentuale, a bolnavilor dup 15 tipuri de diagnostice
(pentru a asigura o mare putere explicativ a fenomenului regresiei costului mediu).
Cu ajutorul tehnicii de proximitate, de apropiere imediat n timp i n spaiu,
specific grupurilor omogene, s-a demonstrat faptul c gradul de ocupare rmnnd constant,
costul mediu al ngrijirilor medicale se reduce cnd durata de spitalizare se micoreaz.
Aceast tendin determin studierea factorilor ce pot influena durata de spitalizare i
analiza indicatorului de utilizare a capacitii de spitalizare
N
Fi i
Bi
Durata de spitalizare depinde de existena unei cereri de ngrijiri medicale
nerealizate integral. Conform modelului englez al lui M. Feldstein, unde intrarea n sistem
este precedat de nscrierea pe o list iar lungimea listei incit personalul n accelerarea
utilizrii tratamentului, efortul este ntotdeauna rennoit, un flux crescnd de bolnavi dorind
s fie spitalizai. n mod similar, i n restul lumii europene occidentale, prezena
pacienilor care doresc ngrijiri medicale, pe care nu le dobndesc, este dificil de
analizat. Totui, prin utilizarea echipamentelor medicale performante i n numr limitat, la
un anumit nivel de cunoatere al pacienilor, modalitile de programare a actelor medicale
se amelioreaz, iar durata de spitalizare se diminueaz.
Al doilea element important, dup durata de spitalizare, l reprezint
disponibilitatea personalului. Studiile confirm faptul c efectivele de medici sunt
determinate n raport cu celelalte categorii (efective) de personal. Acest aspect are o
inciden direct asupra rapiditii efecturii tratamentelor medicale.
Al treilea element semnificativ l reprezint mrimea bugetului alocat spitalului, cu
implicaii asupra comportamentului. Creterea bugetului determin utilizarea unor mijloace
intensive de acordare a asistenei medicale, astfel nct durata spitalizrii scade i numrul
bolnavilor tratai crete. Dei cheltuielile totale sunt mai ridicate, costul mediu pe fiecare
caz este mai sczut.
Scurtarea duratei de spitalizare este benefic pentru bolnavi i se explic, la
anumite nivele de ocupare, printr-o scdere a costurilor ngrijirilor medicale.
Gradul de utilizare a capacitii medicale
Gradul de utilizare a capacitii medicale poate s difere, astfel nct pentru unitatea
sanitar "i" se aplic formula de calcul:
N S
Ri i i
365 Bi .

49

Numrul de paturi Bi fiind fix, fluctuaiile lui Ri depind de modificarea numrului


de internri (Ni) i durata medie de spitalizare (Si). Aceste valori au origini diferite i
implic mai multe ipoteze de analiz economic.
Dac numrul de bolnavi (Ni ) rmne constant iar durata de spitalizare (Si) crete,
atunci se constat c nivelul costului ngrijirilor medicale pe fiecare caz crete. Starea de
sntate nu se amelioreaz n funcie de acest cost al ngrijirilor medicale, iar riscul
ineficienei economice este ridicat.
Diminuarea duratei de spitalizare i creterea important a ponderii bolnavilor care
se adreseaz serviciilor medicale, determin scderea costului mediu al ngrijirilor
medicale pe bolnav. Totui, n contextul n care indicele de utilizare a capacitii de
spitalizare (Ri ) crete, costul marginal al tratamentelor medicale este superior celui
nregistrat n situaia cnd creterea numrului de internri (Ni) compenseaz integral
scderea duratei medii a spitalizrii (Si), cu meninerea neschimbat a indicelui de utilizare
(Ri). Evident, creterea gradului de ocupare este nsoit de apariia costurilor
suplimentare.
n mod corespunztor, este posibil ca numrul spitalizrilor (Ni) s creasc, fr
modificarea duratei medii a spitalizrii (Si). Prin creterea importanei obligaiilor de
specialitate personalului din sfera ocrotirii sntii i prin creterea cheltuielilor de
salarizare, costul mediu al ngrijirilor medicale pe bolnav se diminueaz. Totui, datorit
eterogenitii pacienilor, aceast problem este deosebit de complex. Important este ca pe
lng numrul de internri (Ni) s se considere i maniera de repartizare a bolnavilor pe
diferite specialiti medicale. Astfel, este posibil s se determine o structur optim care s
reprezinte punctul de referin n aprecierea structurii reale.
n acest context, s notm cu n1, n2,...,nv - numrul bolnavilor susceptibili de a fi
spitalizai pentru patologiile l,2...v.
S definim cu ml, m2,...,ms cantitile de inputs disponibile: Aceste cantiti de
inputs genereaz un anumit nivel al cheltuielilor fixe, ntruct ele nu pot s creasc sau s
scad n termen scurt.
Pe de alt parte, s notm cu agj cantitatea de input "g" necesar pentru a ngriji un
bolnav din categoria "j", unde g l,2...s iar j l,2...v.
Conform ipotezei, valoarea agj este independent de nj, iar tratamentul fiecrei
afeciuni implic un proces terapeutic specific.
n sfrit, admitem c direciunea spitalului studiaz output-ul (efectul) cel mai
ridicat posibil, nivelurile de importan acordate bolnavilor fiind proporionale cu costurile
medii ale ngrijirilor medicale (wl, w2...wv).
n aceste condiii economice, se pune problema maximizrii funciei:
W w1n1 w2n2...wvnv
Cu urmtoarele restricii:
a11n1a12n2a1vnvm1
a21n1a22n2a2vnvm2
.
as1n1as2n2asvnvms
n10
n20
i condiiile:
.....
nv0
Un exemplu simplu cu dou categorii de cazuri (denumite medicin general i
chirurgical) i trei categorii de inputs (medici, personal mediu sanitar i personal auxiliar)
pot conduce la un demers semnificativ.

50

Conform figurii 3, dreapta AD arat c unitatea sanitar are un numr suficient de


medici pentru a primi 550 cazuri de medicin general pentru nici un caz chirurgical i 350
cazuri de chirurgie pentru nici un caz de medicin general orice alt combinaie de cazuri
de medicin general i chirurgie de-a lungul dreptei AD.

Cazuri medicale

Fig. nr. 3 Aplicarea programrii lineare


G

700

600
A

L
J

500

400
300
200

L
U

100

J
Dreapta EF arat c, dac numrul
de personal mediu sanitar permite
F s se trateze
D
600 cazuri de chirurgie, este suficient s se trateze 400 cazuri de medicin general.
300personal mediu
400 sanitar,
500 spitalul nu 600
100
200medici i
Datorit disponibilului
de
poate s trateze mai
mult de 400 cazuri de medicin general i 350 cazuri de chirurgie.
Lund n considerare numrul de zile - pat spitalizare reprezentat grafic de dreapta
GJ, numrul maxim al cazurilor de medicin general este neschimbat, iar cel al cazurilor
de chirurgie este redus la 300. Cea mai important este suprafaa haurat care cuprinde
combinaiile pacienilor ce pot fi admii n medicina general i chirurgie, conform datelor
de inputs existente.
Obiectivul funciei const n maximizarea efectelor, a outputs-urilor, iar optimul
economic se gsete pe linia ELUJ. Valoarea concret depinde de valorile relative acordate
celor dou categorii de bolnavi.
Dac interpretm, de exemplu, un caz chirurgical (tipul 1) ca avnd o valoare de
dou ori mai mare dect un caz de medicin general (tipul 2), atunci expresia matematic
va fi: W 2n1 n2.
Pentru diferitele valori ale lui W, corespund dreptele de izoproducie de pant (-2),
paralele ntre ele i reprezentate grafic prin puncte (liniue). Nivelul optim se regsete n
punctul U, pe cea mai nalt dreapt de izoproducie ce se poate atinge respectndu-se
restriciile: 241 bolnavi ngrijii din punct de vedere al medicinei generale i 197 bolnavi
ngrijii chirurgical.
Aceast metod de programare linear a fost aplicat, iniial de W.L. Dowling
(1976), manifestndu-se interesul pentru situaiile caracterizate de o mare varietate de
pacieni i un mai mare numr de inputs-uri (eforturi). La nceput, metoda programrii
lineare s-a utilizat n mediul urban, la nivelul dispensarelor policlinice, rezultnd
urmtoarele remarci:

51

referitor la evaluri, estimarea ct mai precis a lui agj implic o repartizare ct


mai sensibil a persoanelor spitalizate, prin culegerea de informaii i obinerea de
clasamente ale bolnavilor din grupe omogene;
referitor la recomandrile medicale, concluziile obinute sunt interesante; astfel,
n cazul expus anterior, la nivelul U personalul mediu sanitar este n numr excedentar, iar
personalul auxiliar este deficitar, atingndu-se un indice de ocupare a utilizrii parurilor de
100%. Nivelurile inferioare ale acestui indicator sunt incompatibile cu pragul optim, dar un
nivel identic nu garanteaz n mod automat obinerea acestuia. Astfel, este suficient
observaia c n punctul J nu se regsete un nivel optimal.
Restriciile rmnnd neschimbate, modificarea importanei categoriilor de bolnavi
determin schimbarea rezultatelor. Dac toi bolnavii ar fi tratai n mod egal, s-ar constata
c output-ul optimal se realizeaz n punctul L; personalul mediu sanitar i personalul
superior se manifest corespunztor personalului administrativ, iar gradul de ocupare a
paturilor devine inferior nivelului de 100%. ncercarea de a obine aceast valoare (de
exemplu "U") determin ndeprtarea de cea mai bun poziie.
In consecin, nivelul optim i respectiv costul mediu minim al ngrijirilor medicale
trebuie analizate prin utilizarea integral a capacitii de spitalizare, ct i n cazurile unei
utilizri inferioare ale acesteia. Nu trebuie s se neglijeze aceste situaii pentru
interpretarea situaiilor reale ale unui spital i nici nu trebuie s se neglijeze necesitatea
existenei unei limite de manevr n cazul urgenelor. Acest raionament a fost dezvoltat
prin utilizarea unei funcii de producie a serviciilor medicale de tipul Leontief, cu
coeficieni (agj) fici. Pe termen lung, se admite ipoteza potrivit creia cantitatea de
ngrijiri medicale realizate este proporional cu cantitile de factori ce influeneaz
producia de servicii medicale, astfel nct nu rezult nici economii, nici dezechilibre la
nivel de scar.
4. Costurile si dimensiunea unitilor sanitare
Adepii ideii crerii marilor spitale afirm c acestea sunt mai bine plasate, pentru a
beneficia de avantajele specializrii medicale i n scopul combinrii ntr-o manier
eficient a eforturilor, a inputs-urilor. Cnd dimensiunea este ridicat, echilibrele la nivel de
scar par a fi realizate n domeniul activitilor centralizate (dotri tehnice, hoteliere etc.).
Din contr, adversarii ideii formrii de mari spitale, pretind c productivitatea
muncii scade concomitent cu creterea dimensiunii unitilor sanitare. Acetia subliniaz
faptul c, n domeniul ocrotirii sntii, organizarea produciei i a muncii - comparativ cu
cea industrial - este mai puin strict. Ritmul de lucru depinde n mare msur de calitatea
informaiilor i a cilor de comunicare ntre persoane. Cum aceste comunicri sunt
insuficiente i de slab calitate n marile uniti sanitare, randamentul muncii are tendina
de scdere.
Pentru a departaja aceste orientri, se impune studierea datelor statistice bazate pe
evaluarea direct a costurilor i pe estimarea funciilor de producie.
a) Evaluarea direct
Referitor la evaluarea direct a costurilor ngrijirilor medicale, modelul M.
Feldstein este unanim recunoscut ca fiind esenial. Conform acestui model, numrul de
paturi reprezint un indicator al capacitii sanitare i se analizeaz prioritar elementele
operaionale referitoare la salarizare i nevoile de produse farmaceutice, de achiziii
materiale curente i lucrri de ntreinere-reparaii. n schimb, deprecierea echipamentelor
prin uzur, cheltuielile de construcie i achiziiile de aparatur medical sunt excluse.
Analiza efectuat de cercettorul englez M. Feldstein a durat doi ani 1960-1961) i
s-a realizat pe un eantion de 177 spitale britanice, stabilindu-se legturile ntre costul
mediu de spitalizare al unui bolnav, numrul de paturi i indicatorul specific al compoziiei
elementelor de ieire din sistemul medical (output). A rezultat c, pentru o instituie
52

sanitar de 300 paturi, costul ngrijirilor medicale este minim; variaiile n jurul acestei
limite sunt sczute, iar cheltuielile pe bolnav nu se ridic dect la maxim 10% n intervalul
300-1000 paturi. Creterea dimensiunii unui spital, dac este nsoit de o scdere a
preului asistenei medicale, antreneaz n sens contrar o diminuare a utilizrii capacitilor
medicale i implicit un volum ridicat al cheltuielilor, adic o eficien economic relativ
sczut.
Dei acest model exclude cheltuielile de capital, totui este acreditat constatarea c
preul mediu al unei spitalizri ndelungate pe un bolnav se menine constant n timp.
Un alt model de evaluare direct a costurilor, realizat n Frana (1981) de ctre
economitii J. Louis i G. Rini, accentueaz importana costului zilnic al ngrijirilor
medicale i demonstreaz c acesta este relativ independent de numrul paturilor din
unitile spitaliceti, crescnd n intervalul 1500-3300 paturi i descrescnd dup 3300 paturi.
Rezultatul este influenat negativ de lipsa elementelor complementare privind duratele de
spitalizare i natura patologiilor tratate, fapt ce nu poate conduce la determinarea exact a
evoluiei costului mediu pe fiecare caz - adic aspectul cel mai semnificativ al problemei
efortului economic din sistemul medical. Aprofundarea acestui aspect se realizeaz prin
analiza funciilor de producie specifice sistemelor sanitare.
b) Estimarea funciilor de producie
Alegerea unui anumit tip al funciei de producie este deosebit de oportun, ntruct
modelul Leontief este rar utilizat n sistemul sanitar. Aceast situaie se explic prin
existena ipotezei raporturilor fixe ntre eforturile (inputs) necesare ngrijirii unui bolnav,
ipotez discutabil i neconvingtoare. De aceea, cercettorii au putut distinge, prin analize
de detaliu, la stabilirea a dou tipuri de factori de producie. ntre componentele primului
tip de factori de producie (medici, paturi de spitalizare) exist posibiliti de substituire.
Astfel, prin intensificarea tratamentelor, creterea numrului de medici permite reducerea
capacitilor hoteliere necesare. Pe de alt parte, ntre componentele celorlali factori de
producie (personal mediu sanitar, personal auxiliar etc.) nu se pot concepe permutri.
Astfel, se ajunge la funcii mixte greu de estimat i care relev elemente nesemnificative n
rarele cazuri unde au fost aplicate.
In acest context, modelul M.S. Feldstein (1967) este reprezentativ i general
acceptat de economiti, funcia de producie fiind dat de relaia:

W AM M D D S S B B

unde: W - desemneaz output-ul obinut pornind de la cazul (nj) fiecare fiind


afectat de ponderea corespunztoare;
M - desemneaz salarizarea personalului medical;
D - reprezint salariile celorlalte categorii de personal;
S - reprezint cheltuielile administrative;
B - indic numrul de paturi spitalizare;
A, M, D, S, B - reprezint constante pozitive.
Cnd variabilele M, D, S, B cresc ntr-o proporie fix, evaluarea creterii efectelor
W se realizeaz astfel:
a - ntr-o proporie identic (eficien economic constant)
dac: M D S B 1
b - ntr-o proporie superioar (eficien economic crescnd)
dac: M D S B >1
c - ntr-o proporie inferioar (eficien economic descrescnd)
dac: M D S B < 1
Din observaiile efectuate, a rezultat c suma coeficienilor nu este semnificativ
diferit de valoarea unitar, ceea ce confirm faptul c dimensiunea capacitii sanitare are
o influen sczut asupra costului mediu pe bolnav.
Specialitii francezi au studiat aceste aspecte pe o perioad ndelungat (19571978), iar rezultatele au fost interpretate de M. Gadreau i B. Marechal, ajungnd la o

53

funcie de producie tip Cobb-Douglas prin stabilirea legturilor dintre intrrile ponderate
(H) n procesul de munc (L) i capitalul utilizat (K). S-a constatat c valoarea
coeficientului (L) este supraunitar (>1), iar valoarea coeficientului (K) este ntotdeauna
inferioar valorii 0,5 (<0,5). Dei suma acestor coeficieni este supraunitar, rezultatele
statistice nu permit s se afirme ntr-o manier peremptorie existena unor randamente att
de ridicate. Totui, exist o prezumie favorabil: interpretarea trebuie s fie prudent, innd
seama de problemele evalurii anterior prezentate i caracterul cronologic al analizei
dinamice. Se pare c este oportun integrarea n astfel de studii a evoluiilor impuse de
progresul tehnic dup cum au procedat economitii sus amintii.
Funcia de producie tip Cobb-Douglas aplicabil sistemelor sanitare este dat de
t

relaia: H e L K
unde: H - reprezint funcia de producie stabilit n raport cu intrrile n sistem
(eforturi bugetare);
t - reprezint timpul;
- reprezint nivelul anual de introducere a progresului tehnic, cu valorile
acceptate ( 1015%)
L - fora de munc din sistemul sanitar;
K - capitalul utilizat.
Introducerea celui de-al treilea factor de producie () se explic prin aceea c
output-ul poate s progreseze fr modificarea valorilor lui L i K. Analiza de eficien
economic relev o modificare a coeficientului capitalului n limite foarte sczute.
Creterea valenelor de producie hotelier se realizeaz deci printr-o reducere a stocului de
imobilizri, cu ajutorul progresului tehnic, al capital saving sau labor using.
Pe lng aceast observaie deosebit de important, se observ i o nou dimensiune
a evalurii funciei de producie pentru serviciile medicale. Astfel, la descompunerea
unitilor sanitare n categorii i specialiti medicale pentru calcularea productivitii
medii a muncii i aportului economic al capitalului investit, se observ c trecerea de la
infrastructura de tip spital la cea de centru hotelier este nsoit de eficiena economic uor
pozitiv. n schimb, trecerea celei de-a doua infrastructuri (de centru hotelier) la aceea de
centru hotelier regional este marcat de eficiena economic negativ. Deci, este posibil ca
nivelul costului mediu al ngrijirilor medicale s descreasc foarte slab, apoi s creasc
proporional cu dimensiunea unitii sanitare. Aceast concluzie se opune teoriei M.S.
Feldstein, ntruct cea din urm se bazeaz pe un eantion cuprinznd o puternic proporie a
aezmintelor mici i mijlocii i reine ipoteza unei reduceri limitate a costurilor de ngrijiri
medicale.
n mod verosimil, se poate remarca faptul c situaia respectiv difer n medicina
cu liber practic, unde cabinetele particulare sunt departe de dimensiunea optim.
n ceea ce privete sectorul medical public, se constat c msurile de reducere a
capacitilor de spitalizare concomitent cu perfecionarea radical a echipamentelor i
instalaiilor medicale pentru afeciunile grave, sunt de natur s reduc cheltuielile de
sntate.
5. Costurile si domeniile de activitate ale spitalelor
ncepnd cu anul 1982, au aprut preocupri de evaluare a avantajelor i
dezavantajelor pe care le prezint cheltuielile administrative n cadrul unitilor sanitare
(W.J. Baumol, J.C. Panzar, R.D. Willing). n cazul simplist al existenei la dou tipuri de
output (de exemplu tipurile de bolnavi l i 2) i notnd cu C costurile totale, iar n1 i n2
numrul pacienilor aparinnd fiecrui tip de boal, rezult economii imediate (economies
of scope) dup relaia:
C(n1, n2)<C(0, n2)C(n1, 0)
Desigur c este mai puin costisitor s se trateze cele dou afeciuni ntr-o instituie
sanitar unic, n schimb, dac sensul inegalitii este inversat, ineficientele economice
apar i specializarea unitilor sanitare devine imperativ.
54

Economiile imediate (economies of scope) se explic prin aceea c personalul


instituiilor medicale i materialele necesare satisfacerii numeroaselor cereri de ngrijiri ale
sntii sunt mai bine utilizate atunci cnd solicitrile sezoniere distincte se repartizeaz
armonios n timp. Totui, volumul activitilor este susceptibil s creasc datorit influenei
factorilor asupra produciei de diverse efecte (outputs), iar fenomenul nou aprut care
reduce cheltuielile unitare, se manifest cu rapiditate.
n acelai timp, trebuie s se rein faptul c interpretarea economic a gestiunii
serviciilor medicale este destul de delicat. Coordonarea diferitelor tipuri de activiti
sanitare genereaz o serie de costuri. Dac este discontinu, ca n ipoteza achiziiilor
episodice efectuate n comun, cheltuielile sunt relativ sczute. Din contr, dac este
continu ca n situaia programrii utilizrii echipamentelor, costurile sunt ridicate. Mai
mult dect att, apare riscul ca eforturile financiare specifice inputs-urilor s se finalizeze
prin diverse modaliti de satisfacere - n manier imperfect - a anumitor obiective. Astfel,
n unitile sanitare care interneaz persoana, sub motivaia dotrii cu aparate de terapie
intensiv, att din spectrul insuficienei respiratorii cronice, ct i din zona tentativelor de
sinucidere, apare rezerva i temerea c logistica respectiv nu este adaptat ambelor situaii
i implicit antreneaz cheltuieli importante.
Aceste cauze i efecte ale eficienei i ineficienei cheltuielilor imediate ocazionate
de realizarea actului medical, au fost puin studiate n Europa. Cercettorii americani T.G.
Cowing i A.G. Holtmann (1983) au analizat elementele care influeneaz costul marginal
al unui pacient ce prezint o patologie dat, reinnd numrul celor atini de aceleai
tulburri, cantitile i preul factorilor de producie utilizai i - foarte important - au
evideniat influena pe care o exercit efectivele de bolnavi pentru alte afeciuni sau pentru
caracteristici demografice specifice.
Bazate pe culegerea informaiilor din 240 instituii medicale publice existente la
New York, concluziile cele mai evidente se mpart n dou categorii:

unitile pediatrice integrate n spitalele de aduli sunt surse ale economiilor


imediate;

unitile medicale de urgene trebuie s fie organizate n instituii sanitare


specializate.
Aceleai concluzii au fost obinute de colectivul de cercetri alctuit din T.
Grannenman, R.S. Brown, M.V. Pauly (1986) utiliznd ntr-o manier extrem de riguroas
i prin evaluri concrete ale costurilor efectuate de 867 spitale. n plus, s-au evideniat dou
remarci semnificative i anume:

n sistemul sanitar, constituirea de ansambluri care s adune subuniti


dispersate nu trebuie s ignore sinergia dintre activitile medicale i tendina spre
specializare, aceasta din urm fiind preferabil unei diversificri extinse;

statutul instituiilor medicale este de natur s limiteze opiunile


strategice, iar spitalele publice care ofer o gam larg de servicii specializate, se expun
mai mult la ineficiena imediat dect cabinetele private i personalul cu liber practic.
n concluzie, costurile i domeniile de activitate ale spitalelor se aseamn dar i
difer de costurile unitilor economice. Ele se diminueaz dac gradul de utilizare a
capacitii crete, depinznd n egal msur de relaiile dintre activitile stabilite. Aceste
costuri sunt mai puin sensibile la efectele dimensiunii unitilor sanitare, cu unele rezerve
n ceea ce privesc cabinetele medicale particulare.
Toate aceste aspecte sunt relevate de analizele statistice i explicate de teoriile
economice, avnd importan n nelegerea tendinelor pe termen mediu ale obiectivelor
serviciilor medicale.
55

Totui, ele nu sunt suficiente ntruct analitii economici ar pretinde stabilirea


dimensiunilor fr tutela autoritilor statale, iar medicii ar argumenta caracterul exogen al
cererii de servicii medicale, ajungndu-se la un transfer generalizat de responsabiliti.
Pentru evitarea acestor riscuri, se impune efectuarea unui studiu sintetic al evoluiei
costurilor i comportamentul aferent care difer de cel specific raionalitii economice.
C. Modele de evaluare a costurilor
1. Evaluarea costului unei afeciuni
Stabilirea costului unei afeciuni este o problem economic important, ntruct se
iau n considerare consecinele globale ale bolii asupra societii. De asemenea, acest
model permite compararea ntre ele a bolilor i stabilirea prioritilor n cadrul programelor
de sntate.
Evaluarea costurilor unor afeciuni demonstreaz c fondurile adecvate de sntate
nu constituie "pierdere financiar" pentru societate, ci pot fi considerate ca adevrate
investiii, cu eficien ridicat.
De exemplu, dac se consider costul total al unei boli transmisibile (X) i costul
unui program de prevenire al acestei boli (Y) permind scderea incidenei bolii cu 10%,
atunci aceast cheltuial antreneaz o economie pentru societate (X10%) care este
superioar valorii Y. Societatea are un ctig potenial, pe seama obinerii economiei:
(X10%) Y, E- economia
Pentru E>0 se demonstreaz eficiena strategiilor de tip preventiv.
Costul unei afeciuni este dat de cheltuielile directe i cheltuielile indirecte.
Cheltuielile directe
Cheltuielile directe se stabilesc la un nivel mediu, ntruct nu este posibil s se
calculeze cheltuielile reale pe fiecare caz de boal.
Cheltuielile directe reprezint sumele utilizate pentru ngrijiri medicale, consultaii,
materiale sanitare, condiii hoteliere i de microclimat, cheltuieli de transport i alte sume
bneti de aceast natur, nregistrate n contabilitate pe maladia respectiv i pe un
eantion reprezentativ de bolnavi. Cea mai mare dificultate este stabilirea cheltuielilor de
amortizare a bunurilor (mobile i imobile) care au fost utilizate fizic ntr-o anumit msur
la actele medicale aferente maladiei considerate.
Cheltuielile indirecte
Afeciunile medicale au costuri economice i sociale mult mai importante dect
cheltuielile pentru tratamente. Bolnavul este constrns s suspende activitatea profesional
pe o durat variabil ceea ce aduce prejudicii att persoanei respective ct i societii.
n plus, afeciunea medical antreneaz numeroase cheltuieli colaterale i pierderi
de timp, pentru bolnav i pentru familia sa (cheltuieli pentru supravegherea copiilor n
absena printelui bolnav, cheltuieli cu vizitele la spital, cheltuieli de deplasare cas-spital
etc.). Toate aceste cheltuieli trebuie luate n calculul costului unei afeciuni i reprezint
pentru economiti costuri sociale datorate pierderilor poteniale.
Rezult c afeciunea medical are un cost indirect, exprimat prin suma bneasc a
muncii poteniale pe care bolnavul ar fi putut s-o efectueze dac ar fi fost apt pentru lucru.
Evident c aceste cheltuieli se refer la populaia activ din sectoarele de producie.
Stabilirea cheltuielilor indirecte ale unei afeciuni este posibil prin utilizarea mai
multor metode.
Metoda Produsului Intern Brut (P.I.B.) se aplic pentru aa-numitele "boli ale
capitalului uman". P.I.B. fiind rezultanta ntregului produs realizat ntr-o societate, bunurile
i serviciile obinute ntr-un an, se calculeaz cota de reducere a acestui indicator i se
extrapoleaz valoarea respectiv la P.I.B./locuitor.
56

Avantajele metodei se refer la simplitate i posibilitatea de analiz comparativ


ntre afeciuni i ntre naiuni.
Dezavantajele metodei sunt legate de inexactitile n evaluarea cheltuielilor
indirecte, ntruct afeciunile nu se repartizeaz la populaie n acelai mod, iar gradul de
activitate nu este acelai pentru toi bolnavii.
Metoda cheltuielilor indirecte exhaustive const n ntocmirea unei liste a
cheltuielilor colaterale inerente unei afeciuni, n raport cu salariul bolnavului. La stabilirea
valoric a pierderilor cauzate de ngrijirea bolnavului, se utilizeaz salariul mediu orar al
persoanelor cu care intr n contact i timpii consumai, cum sunt, spre exemplificare:
ngrijitoarele, oferii, persoanele de ntreinere etc.
La aceste cheltuieli, se adaug efectele bolii asupra calitii vieii, moralul
pacientului i nelinitea provocat de boal, suferina, dispariia timpilor de relaxare
periodic i, nu n ultim instan, reducerea nivelului de bunstare. Toate aceste aspecte
sunt reale, ns foarte greu de evaluat n termeni financiari. Ele sunt cunoscute, n rile
dezvoltate, sub denumirea de "efecte intangibile" sau "pretium dolores".
Principala soluie de evaluare a acestor efecte speciale se numete "Willingness to
pay" i deriv din pildele regelui Solomon (sec. X i.d.c.) i anume pierderile cauzate de
suferin echivaleaz cu suma pe care bolnavul sau familia sa ar fi pltit-o pentru a evita
afeciunea respectiv. n mod corespunztor, este indicat s se realizeze o anchet pe un
eantion reprezentativ de populaie privind evaluarea monetar a efectelor bolii asupra
calitii vieii.
Dei calculul cheltuielilor indirecte este laborios i aproximativ, totui importana
sa este deosebit prin considerarea rolului social al unui individ i consecinele profunde
ale afeciunilor de sntate asupra societii.
2. Evaluarea costului vieii umane
Boala i moartea sunt fenomene naturale care influeneaz funcionarea societii.
n mod similar evalurii costului unei afeciuni, decesul cuprinde att cheltuielile de
nmormntare, ct i valorile pe care individul ar fi putut s le aduc societii dac ar fi
rmas n via, adic preul vieii umane.
n "Cuceritorii", Andr Malraux spunea: "O via nu valoreaz nimic, dar nimic nu
valoreaz ct o via".
Exist mai multe criterii de evaluare, stabilite n general de medicii aflai n
exerciiul profesiei i anume:
vrsta, n sensul ngrijirii medicale mai puin insistente a btrnilor dect n cazul
celorlalte categorii de vrst;
personalitatea, n sensul ngrijirii speciale a unor persoane cu poziii sociale
deosebite fa de indivizii anonimi.
Conceptul de "cost al vieii umane" a aprut n urm cu dou decenii nu pentru a
stabili o valoare arbitrar a vieii, ci pentru a releva strategiile economice cele mai
judicioase pentru salvarea vieii respective. De fapt, este preferabil s se utilizeze sintaxa
"preul salvrii vieii". Preul vieii sau, dup caz, preul morii sunt noiuni care nu pot fi
disociate i cuprind cheltuielile directe i cheltuielile indirecte.
Cheltuielile directe
Aceste cheltuieli sunt legate de sumele pltite ca urmare a decesului, respectiv
cheltuielile de nmormntare i alte cheltuieli cauzate (expertize, asigurri etc.)
Cheltuielile indirecte
Aceste cheltuieli sunt legate de valorile productive, adic munca i rezultatele
poteniale ale muncii dac individul respectiv rmne n via (n cazul populaiei active).
Calculul acestor cheltuieli este similar celui referitor la afeciuni, timpul potenial
de via stabilindu-se ca diferen ntre sperana de via i vrsta la care a avut loc decesul.

57

Costul vieii este, de fapt, extinderea costului bolii, utilizndu-se la compararea cauzelor
morii i stabilirea msurilor economico-sociale de cretere a speranei de via.
De exemplu, dac realizarea unui serviciu de terapie intensiv cost 100 milioane
uniti monetare, putnd salva 100 viei umane pe an cu cheltuieli de 10 milioane u.m./an,
atunci costul mediu al vieii salvate este:
(10010) mil: 100 1.100.000 u.m.
Prin comparaie, dac realizarea unui centru de vaccinare infantil cost 5 milioane
u.m. i cheltuielile anuale de funcionare sunt de 1,5 milioane u.m, putnd salva 1000 de
copii/an, atunci costul mediu al vieii salvate este:
(51,5) mil :1000 6.500 u.m.
n acest caz, decidentul va putea s opteze pentru unul din cele dou proiecte
ipotetice, n condiiile n care pentru prima variant viaa cost 1,1 mil. u.m., iar pentru a
II-a variant viaa cost 0,0065 mil. u.m.
Recurgerea la costul mediu al vieii umane salvate "uureaz" luarea unei decizii
ipotetice, avnd rol informaional sub aspect medical i economic.
Problema stabilirii costului vieii umane este legat de moralitate, ideea de baz
fiind aceea a salvrii ct mai multor viei cu resursele disponibile, ntruct "viaa nu are pre".
D. Analiza evoluiei costurilor serviciilor medicale
Cercetrile efectuate asupra nivelului i tendinei costurilor de sntate se refer
predominant la spitale datorit rolului esenial al acestor uniti sanitare asupra ngrijirii
medicale, precum i din cauza faptului c medicina ambulatorie sesizeaz n special
evoluia valoric a prescripiilor medicale.
Principalele dificulti n evaluarea costurilor sunt de natur financiar-contabil.
Analizele economice pornesc de la studiul non exhaustiv, incomplet, al cheltuielilor
curente de exploatare i funcionare, astfel cum sunt contabilizate prin actualul sistem.
Aceste cheltuieli nu exprim n ntregime costurile reale ale dotrii cu resurse, nu se
nregistreaz gradul de amortizare al echipamentelor i influenelor stocurilor de materiale
din instituiile de stat. Costurile pot fi subdimensionate i prin apariia de bonificaii,
donaii sau subvenii. n sectorul medical particular, cheltuielile sunt evaluate cu mai mult
precizie, cel puin n aparen. Principiul autofinanrii, practicat n unele ri, apropie mai
mult cheltuielile nregistrate prin evidena financiar-contabil de costurile reale. n ultima
perioad de timp, se apeleaz n mod frecvent la serviciile de specialitate ale unor entiti
distincte (service instalaii distribuie, utiliti, ngrijirea spaiilor medicale, imagistic i
computere tomograf etc.), aprnd cheltuieli suplimentare de prestri servicii.
Rezult baze de date heterogene i imprecise, care influeneaz rigurozitatea
calculelor economice.
Cheltuielile de exploatare i funcionare pe termen mediu i lung nregistreaz
fluctuaii n structur i n volum. Aceste modificri au condus la schimbarea bazei de
calcul, prin corecii ale ponderilor diferiilor factori, la perioade constante de timp. Metoda
de corecie a factorilor din sistemul sanitar (B.A.Weisbrod, 1991) a pornit de la examinarea
de detaliu a articolelor de cheltuieli. Stabilirea variaiilor de cheltuieli se realizeaz prin
indici de serie.
Astfel, pe perioada (t, t1) evoluia se calculeaz prin coeficienii de pondere a
diverselor elemente de cost n totalul cheltuielilor. Pentru perioada urmtoare, ponderile
reinute sunt cele ale momentului (t1). Variaiile de pre (n volum i structur) n
intervalul (t, t2) se obin prin calculul produsului modificrilor aferente fiecrui element
al seriei.
Evoluia global a costurilor de sntate din rile dezvoltate a fost stabilit cu
ajutorul indicatorului: cheltuieli de utilizare pe patul de spitalizare (indicator calculat i de
58

statistica medical romneasc). Acest indicator a nregistrat n perioada 1965-1978 o


cretere medie anual de 16%, potrivit "Centre d'Etudes des Revenus et des Couts" (Frana,
1984). Acest nivel se apropie de rata inflaiei n bun msur, ntruct n perioada respectiv
variaia preurilor a fost n medie de 8,5%. Se constat diferene ntre clinicile universitare
i spitalele mici (n favoarea clinicilor) datorit modernizrilor inegale i complexitii
difereniate a tratamentelor acordate.
Analiza complementar a evoluiei globale a costurilor de sntate se efectueaz
prin studierea indicatorului: cheltuieli de spitalizare pe bolnav internat, reflectnd caracterul
intensiv al ngrijirilor medicale. Din studiul anterior prezentat al institutului francez, a
rezultat c n perioada 1965-1978 creterea medie anual a cheltuielilor de spitalizare pe
bolnav internat a fost de 11%. S-au constatat diferene semnificative ntre unitile sanitare
de stat i societile medicale particulare (n favoarea spitalelor de stat).
Concluzia general a analizelor economice efectuate este aceea c - sub influena
inflaiei i a cererii de ngrijiri medicale - costurile reale au cunoscut o cretere important.
n cadrul cheltuielilor totale ale ngrijirilor medicale, cea mai mare pondere o dein
cheltuielile de personal. De altfel, este necesar s se studieze att cuantumul salariilor, ct i
ponderea fiecrui tip de personal medical n totalul resurselor umane, n special numrul de
medici i al specialitilor medicale.
Necesitatea i oportunitatea creterii numrului de personal din unitile sanitare, n
special cele romneti, sunt incontestabile. Acestea trebuie s reflecte gradul de aplicare a
progresului tehnic, ca efect al apariiei de noi metode pentru diagnostic i tratament.
Ponderea cheltuielilor pentru medicamente i materiale sanitare este relativ sczut
n raport cu cheltuielile de personal. Acest lucru se explic, n economiile stabile din rile
dezvoltate, prin creterea productivitii muncii la ntreprinderile productoare, reducerea
adaosurilor comerciale i utilizarea larg a negocierilor de preuri. Cu toate acestea,
preurile se situeaz la cote ridicate i se afl n continu cretere datorit nivelului nalt al
cererii, a solicitrilor frecvente de "caliti excesive" la produsele farmaceutice i a
repartiiilor inegale ale bolnavilor pe sectoarele medicale de stat i private.
1. Influenele creterii cererii de servicii medicale
Aceast tez important care prezint creterea cererii de servicii medicale ca fiind
o cauz fundamental a creterii costurilor de sntate a fost iniiat i dezvoltat de M.S.
Feldstein (1971). Conform modelului american realizat, pentru majoritatea patologiilor la
un moment dat "t", cererea de servicii medicale (Nt) i durata de spitalizare (St) depind de
posibilitile financiare aferente ngrijirii sntii ale fiecrui pacient, dup apelarea la
protecia social i plata altor bunuri i servicii necesare. Variabilele modelului matematic
se refer la costul total al zilei de spitalizare (Pt), respectiv nivelul asigurrilor de sntate
i preurile bunurilor de consum n raport cu diveri factori (venituri financiare, structura
demografic i alte elemente care acioneaz asupra cererii). Acest ansamblu de variabile
este desemnat de vectorul (Xt).
Relaiile matematice sunt urmtoarele:

N t N Pt , X t

S t S Pt , X t

Cererea total (Dt) de zile spitalizare se calculeaz prin relaia:


Dt Nt St
n raport cu aceast cerere de servicii medicale, oferta se modific, creterea
numrului de paturi spitalizare fiind discontinu, bugetul instituiilor medicale fiind limitat.
n plus, gradul de ocupare (R) stabilit de conducerile spitalelor variaz lent n timp datorit
necesitii meninerii unei rezerve (capacitate excedentar) de paturi pentru a rspunde

59

urgenelor medicale de anvergur i pentru a menine un echilibru n relaia cost-calitate.


Oferta posibilitilor de spitalizare n raport cu numrul de paturi (Bt) i gradul de ocupare
(R) va fi:
St 365 R Bt
innd seama de cererea total de spitalizare (Dt) i oferta total de spitalizare (St),
n condiiile n care valorile Xt i Bt sunt date, rezult c preul de echilibru (Pt*) se
verific prin relaia:

N Pt , X t S Pt , X t 365 R B t
Creterea preului de echilibru (Pt*) determin creterea preurilor curente la
nivelul spitalelor, fr o majorare a profitului sau a altor efecte financiare pozitive. De
asemenea, piaa specific de servicii medicale nu conduce la creterea tarifelor n funcie
de creterea cererii n instituiile publice. Conducerile de uniti sanitare sunt supuse
permanent la presiuni ale creterii costurilor. Personalul medical solicit echipamente
perfecionate de diagnostic i tratament n timp ce bolnavii doresc condiii hoteliere
mbuntite i o ncadrare substanial cu personal medical. De asemenea, ansamblul
personalului din unitile medicale reclam o mai bun salarizare, cu influene asupra
creterii costurilor.
Dac cererea de servicii medicale ar fi constant, indiferent de gradul de elasticitate
al variabilelor componente sau de durata de meninere n raport cu preul, atunci gradul de
utilizare s-ar situa sub pragul acceptabil. Dar cererea este n cretere iar funcia matematic
aferent acesteia se deplaseaz n sensul creterii pe msur ce costul zilei de spitalizare
(P) crete. Se constat c nivelul ridicat al costurilor nu determin diminuarea indicelui de
utilizare (R).
Costul total al zilei de spitalizare (Pt) se ajusteaz parial n raport cu preul de
echilibru(Pt*), pentru moderarea variaiilor de tarife. Astfel, se verific ecuaia:
Pt Pt-1 (P*t Pt-1), unde 0<<1.
Potrivit teoriei lui B.A.Weisbrod (1991), nivelul de protecie social influeneaz
atitudinea fa de alegerea aparaturii medicale i a tipurilor de medicamente, cu efecte
asupra costurilor crescute. Lansarea pe pia a echipamentelor medicale moderne i a
produselor farmaceutice noi se realizeaz dup muli ani de studii i cercetri (n literatura
de specialitate, minim 14 ani). Dar ceea ce intereseaz, este sistemul de protecie la un
moment dat. Schimbarea sistemului de rambursare a contravalorii serviciilor medicale
prestate genereaz orientarea investiiilor ctre cercetarea reducerii costurilor. Din contr,
dac se apreciaz c plile se vor efectua n funcie de costurile reale, atunci investiiile
vor fi realizate necondiionat, pentru creterea eficienei muncii.
2. Influenele "calitii n exces"
Fenomenul "excesului de calitate" a fost evideniat n 1970 de ctre J.P. Newhouse
i ulterior de ctre M.L. Lee (1971). Primul a studiat acest fenomen pe un caz izolat de
spital, iar cel de-al doilea a analizat legturile de interdependen dintre unitile sanitare.
Situaia 1. Se consider conducerea unui spital de stat ca avnd un nivel maxim de
satisfacie, realizat n funcie de dou variabile: cantitativ i calitativ. Variabila
cantitativ are un rol important ntruct, atunci cnd ngrijirile medicale sunt realizate ntr-un
volum ridicat, starea de sntate se mbuntete. Variabila calitativ a serviciilor medicale
influeneaz nivelul de salarizare i statutul personalului, prestigiul cadrelor medicale, avnd
sensul general de substitut al profitului. Organizarea muncii la spitalul considerat este
supus constrngerii bugetare. Pe msur ce elementele calitative (qx) cresc, curbele
reprezentnd grafic cererile de ngrijiri medicale (Dx) se deplaseaz la dreapta, iar curbele

60

reprezentnd costurile medii de realizare a serviciilor medicale (ACx) se deplaseaz n sus,


conform figurii nr. 4

Fig. 4 Cererea i costul mediu pentru diferite niveluri de calitate.

Interseciile cererilor Dx cu nivelul costurilor ACx corespund diferitelor niveluri de


calitate reprezentate grafic prin punctele Bx , unde x O,l,2....n.
Din aceste valori (Bx) se deduc perechile de calitate-cantitate capabile s asigure
echilibrul economic. Creterile egale de calitate antreneaz creteri tot mai mari ale
costurilor ngrijirilor medicale, datorit influenelor costului marginal al calitii aflat de
asemenea n cretere. Deplasrile curbelor reprezentnd costul mediu sunt mai importante
dect cele ale curbelor ce reprezint cererea, iar combinaia optim a raportului cantitatecalitate (FF') are reprezentarea grafic din figura 5.

1
q*

Figura nr. 5qCombinaia optim cantitate-calitate.

F' N* N

61

1'

Conductorii unitilor sanitare studiaz combinaia optim, sub aspect economic, a


raportului cantitate-calitate situat n punctul de tangen dintre FF' i curba de alur
clasic 11' aferent importanei acordate tehnicii noi. Numrul optim de cazuri tratate N*
este inferior numeric numrului maxim de cazuri tratate Nmax., iar nivelul optim al
calitii ngrijirilor medicale q* este mai mare dect nivelul curent al calitii q, atrgnd
costuri unitare mai mari. Diferena ntre valorile (q*) i (q) reprezint excesul de calitate.
Aceast teorie este pe deplin valabil n sectorul privat, dar mai puin aplicabil n
sectorul de stat, datorit concurenei sczute i a unei cereri de servicii medicale mai puin
sensibile la calitate. De altfel, n instituiile medicale de stat exist un nivel impus de
instituiile guvernamentale n ceea ce privete dotarea tehnic, astfel nct mbuntirea
prestaiilor se realizeaz printr-o reducere a cantitii de ngrijiri medicale, iar curba FF' nu
nregistreaz poriunea de pant pozitiv. Rezult c nivelul optim n instituiile de stat se
regsete n poziia cantitii maximale de cazuri tratate i nivelul minimal al calitii
ngrijirilor medicale, foarte aproape de axa absciselor. Totui, acest rezultat este influenat
de gradul de importan acordat de conducerea spitalelor de stat, producerii progresului
tehnic i obinerii de fonduri pentru dotare superioar, determinnd un nivel calitativ
superior celui minimal i o cantitate de servicii inferioar celei maximale.
Teoretic, reducerea numrului de cazuri tratate nu este n mod direct un rezultat
nesatisfctor, ntruct se asigur o calitate superioar a tratamentelor medicale i o
posibilitate de reuit ridicat. Dar acest lucru trebuie s fie demonstrat i urmat de o
comparaie a avantajelor prezentate de situaia invers.
Situaia 2. Aplicarea rezultatelor cercetrii i ale progresului tehnic au un caracter
dinamic, iar gradul de miniaturizare fac accesibile noile echipamente medicale la uniti
sanitare mici i mijlocii. Instituiile medicale mari trebuie, n condiii normale, s se situeze
la un nivel corespunztor al progresului tehnic.
Acest mod de punere a problemei aplicrii inveniilor i inovaiilor medicale este
specific personalului dornic s aplice o terapeutic specializat, superioar celei existente
n alte instituii similare. Recurgerea la echipamente complexe i investigaii numeroase se
supune unei logici a semnificaiei progresului medical, conform expresiei formulate de E.
Levi (1982). Aceast logic constituie un demers tiinific i reflect poziia adepilor n
ierarhia medical.
Aceast atitudine beneficiaz de susinerea personalului administrativ, n ciuda
dezacordurilor curente privind utilizarea fondurilor pentru sntate dintre acesta i
personalul medical. Directorii de spitale, utiliznd metodele manageriale specifice
domeniului economic, sunt interesai s efectueze cheltuieli care s asigure un rulaj ridicat
al pacienilor. Numrul crescut de bolnavi tratai asigur amortizarea aparaturii medicale i
reducerea duratei de spitalizare, dar determin costuri ridicate ale zilei de spitalizare i ale
cheltuielilor pe maladii.
n prezent, se constat o meninere a nivelului ridicat de importan acordat
calitii ngrijirilor medicale, cu eforturi financiare deosebite. Desigur c persoanele neutre
din afara sistemului sanitar pot dezaproba aceast tendin care conduce la supradotare i
dificulti financiare majore. n schimb, exist categorii semnificative de populaie care
admit teza potrivit creia starea de sntate constituie o preferin individual esenial,

62

astfel nct eforturile financiare nu pot fi criticate, iar creterea calitii actului medical
corespunde dorinei oamenilor.

CAPITOLUL VII
ELEMENTE DE ECONOMIE SANITAR
A. Noiuni preliminare de economie sanitar
Orice analiz din domeniul economiei sanitare trebuie s ia n considerare trei
probleme fundamentale i anume:
a) Relaie aparent contradictorie dintre economie i sntate, relaie care implic un
dialog ntre personalul economic i personalul medical din unitile sanitare;
b) Opoziia dintre modalitile de repartizare a resurselor, eficiena sumelor alocate
sistemului sanitar i cheltuielile efectuate; caracterul limitat al resurselor
disponibile oblig la alegeri dificile n domeniul ngrijirilor medicale, riscnd s
accentueze inegalitile sociale n acest domeniu deosebit de sensibil pentru
populaie;
c) Manifestarea tot mai plenar a eticii n domeniul sanitar, cu referire la efectele
psihologice ale aplicrii unor decizii cu accentuat caracter economic asupra
morbiditii.
Specialistul francez A. Labourdette (Sociologie Snt, 1990) preciza ntr-un mod
original statutul economistului din sistemul sanitar: nici prometeean, nici sclav, n sensul
c principala sa responsabilitate este aceea de a repartiza n mod raional resursele
disponibile, n a asigura servicii medicale cu cele mai sczute cheltuieli. Desigur c aceast
responsabilitate economic i social este contestat de ctre personalul medical care
solicit fonduri suplimentare.
Aceast coabitare nu este recent, fapt demonstrat nc din anul 1975, cnd prof. J.
Brunet-Jailly nominaliza sarcina economistului: Rolul economitilor din sistemul sanitar
nu const n a dicta soluii la toate problemele care exist. Pregtirea lor nu le permite nici
s determine obiectivele pe care o societate i le atribuie, nici s se ocupe de probleme
medicale care sunt de competena altor profesiuni. Economitii trebuie s analizeze
aspectele economice ale aciunilor angajate de personalul medical i s studieze rezultatele
obinute. Concluzionnd, economistul particip la cutarea celei mai bune aciuni i a celei
mai nalte eficiene, cu argumentele tiinifice proprii n completare la argumentele
specialitilor n medicin>.
Pe aceeai idee a fost fundamentat i poziia medicului de ctre prof. P. Pene
(1975): Medicul trebuie s se situeze prin aciunile sale ntr-un context economic, fapt ce
i oblig s se informeze mai nti n legtur cu resursele i condiiile de desfurare a
activitii sanitare. Dac se ine seama de progresele previzibile ale biologiei i altor
specialiti medicale pe de o parte i evoluia comportamentului social fa de maladie pe
de alt parte, dezvoltarea activitilor sanitare este evident asigurat. Din contr,
modalitile concrete de desfurare a activitii n ansamblul lor i subfinanarea actului
medical ridic probleme deosebite care conduc la soluii diferite de cele pe care noi le
acceptm i le cunoatem. Aceste mutaii vor fi impuse de evoluia societii ctre
contientizarea caracterului limitat al resurselor disponibile n faa nevoilor nelimitate de
ngrijiri medicale printr-o voin tot mai deliberat de a utiliza aceste resurse n condiiile
63

cele mai eficiente. Se pune astfel problema aplicrii principiilor sacre ale medicinei
adaptnd condiiile de desfurare ale activitilor sanitare la un context economico-social
care evolueaz rapid>.
Am prezentat pe larg aceste dou opinii ale unor specialiti de marc n domeniul
economiei sanitare pentru a evidenia efectele aplicrii progresului tehnic n medicin,
socializarea crescnd a morbiditii, caracterul limitat al resurselor financiare i creterea
nevoilor de ngrijiri medicale.
n perioada actual, aceste elemente conduc la adoptarea de msuri urgente,
imperativul raionalizrii i eficientizrii devenind obiectiv prioritar n sistemul sanitar.

B.

Moderarea cheltuielilor de sntate

Specialistul n economie sanitar J. P. Moatti (1991) afirma urmtoarele: Ipoteza


pe care o mprtesc astzi, mpreun cu colegii mei, este faptul c tocmai economia
sanitar nu va putea da rspunsuri la dificultile concrete ale gestiunii sistemului de
ngrijiri medicale, dect n msura n care poate stabili legturile dintre aspectele practice i
reflectarea teoretic, fundamental>.
Ori, se tie c - din lips de rigoare se afirm superioritatea procedurilor de tip
cost-eficacitate, fr evaluri tiinifice ale cheltuielilor de sntate. Rolul unei evaluri
economice tiinifice const n identificarea tuturor elementelor cuantificabile de apreciere
a interesului pentru colectivitate a practicilor medicale aplicate.
Sunt necesare rspunsuri punctuale la ntrebrile care vizeaz oportunitatea
investigaiilor i a tratamentelor, segmentele de bolnavi pe categorii de vrst i categorii
sociale, modalitile de acordare a ngrijirilor medicale, persoanele competente n
efectuarea analizelor economice.
Personal, opiniez pe utilizarea metodei cost-beneficiu prezentat n capitolul
Metode de evaluare economic a eficienei activitilor sanitare> argumentat de faptul c
astfel se pot evidenia limitele deprtrii dintre beneficii i costuri, n contextul utilizrii de
resurse investiionale. Procedurile de realizare a acestor evaluri sunt dificil de efectuat,
datorit dificultilor nregistrate n obinerea informaiilor referitoare la cheltuielile
necesare i a importanei acordate cuantificrii rentabilitii investiiilor n sntatea
public.
Dincolo de aspectele tehnice legate de obinerea informaiilor fiabile care sunt
necesare pentru stabilirea corect a nivelului cheltuielilor de sntate i reducerea
arbitrariului n decizia managerului, aceste aciuni de evaluare i moderare reprezint un
instrument pentru atingerea obiectivului final: alocarea de resurse pentru servicii medicale
care s asigure necesarul real, n condiii de echitate social.
n general, tiinele economice sunt traversate de dou obiective complexe i
contradictorii i anume eficacitatea produciei i eficiena repartiiei. Aceste obiective
principale sunt aplicabile n totalitate i economiei sanitare. Astfel, cu ct situaia
economico-social este mai dificil, cu att decizia n domeniul sanitar trebuie
fundamentat prin metode specifice de evaluare pertinent, realist, care s nu genereze noi
inegaliti sociale.
Cercetarea n economia sanitar este o ascez, fr perspectiva unor descoperiri
importante, ci numai nregistrarea unor anumite progrese la nivelul acumulrilor de resurse
i utilizrii lor eficiente.
C. Etica n economia sanitar

64

Problema eticii n economia sanitar poate fi abordat plecnd de la caracterul


discutabil al aciunilor de control ce vizeaz utilizarea cheltuielilor de sntate. Se pune
ntrebarea dac medicul nu trebuie s fac totul pentru bolnav, indiferent de costul
ngrijirilor medicale. Pe de alt parte, se invoc permanent creterea semnificativ a
cheltuielilor de sntate spre deosebire de alte servicii care nu nregistreaz aceste salturi
importante (educaie, transporturi, etc). Aceast situaie ne conduce la analiza distinct a
serviciilor colective i a serviciilor individuale.
Deosebit de important este raportul ntre etica profesional i accidentele
terapeutice, care trebuie analizat att prin prisma medicului ct i prin prisma sociologului.
Problema nu poate fi rezolvat dect avnd n vedere evoluia medicinei cu tendine sociale
n materie de securitate.
Evoluia medicinei a fost spectaculoas dup cum remarc economistul francez
Jean Hamburger (1995) ntr-un articol despre Revoluia terapeutic>, care evidenia
apariia unei confruntri ntre permanena medicinei i metamorfozele rapide prin care
trece aceasta, cu dificulti care trebuie rezolvate.
Revoluia tehnic din medicin influeneaz principiile aciunilor terapeutice.
Medicina a devenit mai puternic dar, n mod paradoxal, a accentuat problemele de etic.
n aceste condiii i comportamentul personalului medical se transform: n lipsa unor
mijloace de aciune, medicul de altdat avea responsabiliti pe msura deprinderilor sale.
Astzi, este nevoie de un supliment de suflet> din partea medicului asigurndu-i o
cretere a puterii sale de aciune.
n prezent sunt muli cei care au cunotin de problemele de etic pe care le ridic
noile mijloace de procreare artificial, fecundarea in vitro>, donaiile de organe,
terapeutica prenatal, descoperirile n genetic, etc.
Astfel, puterea se conjug cu fragilitatea!
n ceea ce privete percepia eticii n economia sanitar i asumarea riscurilor, se
pot distinge trei perioade:
a. - pn n sec. XIX: s-a manifestat modelul responsabilitii minimale a medicului
fa de pacient, neexistnd obligaii contractuale de securitate;
b. - sec. XIX XX: s-a manifestat mecanismul solidaritii ntre medic i pacient,
practica medical integrnd rspunderea care ns a scpat, n parte, contractanilor
de servicii medicale;
c. - perioada anilor 2000, caracterizat prin etic i vulnerabilitate n
acordarea/primirea serviciilor medicale.
Pericolul actual nu este legat numai de progresul n tehnica medical, ci i de
descoperirea retroactiv a unor deficiene neobservate pn atunci, cum este exemplul
posibilitilor avansate de tratare a hemofililor i a celor transfuzai dar i pericolul
contaminrii cu virusul HIV.
Dezvoltarea puternic a tehnicii medicale din societile moderne, eficacitatea
crescnd a terapeuticii i apariia riscurilor neprevzute impun - la acest nceput de secol acceptarea noiunii de etic a vulnerabilitii economiei sanitare.
Dac luarea n considerare a eticii vulnerabilitii este nsoit de mecanisme
juridice i de expertiz, atunci este necesar intervenia managerului pentru asigurarea
politicilor i strategiilor de lucru.
Finalitatea acestui demers este aceea a sigurrii unei stri de echilibru ntre medic i
bolnav, ntemeiat pe un limbaj comun. De aceea, este necesar o transparen a
comunicrii n sensul afirmrii adevrului n orice situaie, inclusiv n strile de conflict.
n acest context, procedurile de evaluare i de cunoatere a serviciilor medicale
necesare fac obiectul de studiu al economitilor din sistemul sanitar.

65

Cert este faptul c nu se poate discuta despre economia sanitar fr considerarea


aspectelor legate de etic i vulnerabilitate n sfera serviciilor medicale. Domeniul este vast
i complex, conducnd la extinderea cunotinelor i confirmarea caracterului
multidisciplinar, sociologic i psihologic n extensie la economia sanitar propriu-zis.
D. Obiectul economiei sanitare
Economia sanitar nu este o disciplin complementar tiinelor economice, ci unul
din elementele de baz ale acestora viznd asigurarea acordrii ngrijirilor medicale la
nivelul tuturor categoriilor sociale i n special populaiei celei mai ameninate ale planetei.
Obiectul economiei sanitare const n evaluarea serviciilor medicale acordate
bolnavilor prin prisma costurilor i a eficienei activitii sanitare.
Din punct de vedere economic, trebuie acceptat ideea potrivit creia problema
asigurrii eficienei n utilizarea resurselor disponibile sectorului sanitar este esenial.
Trebuie ns s admitem faptul c analiza economic se impune a fi completat cu o
evaluare cu caracter medical pentru ca nivelul eficienei activitii sanitare s fie cel real.
Sistemele de indicatori specifici evalurii factorilor cantitativi ai activitilor
sanitare trebuie completate cu indicatori calitativi. De exemplu, conceptul de an de via>
poate fi mai semnificativ dect indicatorii utilizai n prezent. Iar acest lucru se explic prin
aceea c rezultatul activitii sanitare n ambulatoriu sau n spital este adesea necunoscut ad
initio. i atunci se poate pune ntrebarea: la ce servete o bun evaluare a inputs>-urilor n
sistemul sanitar dac se ignor outputs>-urile?
Indicatorii sanitari clasici sunt elocveni atunci cnd sunt corelai cu nivelul
cheltuielilor de sntate n produsul intern brut (min. 8% nivel acceptat n rile
occidentale). Starea de sntate a populaiei este puternic influenat n sensul ameliorrii
sale datorit apariiei de medicamente performante, cu efecte spectaculoase n dispariia
sau atenuarea unor patologii grave. Din acest perspectiv, ameliorarea strii de sntate a
populaiei este nsoit de creterea corespunztoare a costului marginal al ngrijirilor
medicale.
Studiile actuale efectuate demonstreaz o cretere a costului marginal concomitent
cu o eficacitate marginal descresctoare, situaie ce impune acordarea unei atenii
deosebite alocrii resurselor financiare. De aceea, comparaiile privind eficacitatea
medical i eficiena economic a activitilor sanitare sunt deosebit de sensibile.
Pe lng aspectele legate de eficiena activitii sanitare, a doua categorie de
dificulti n evaluarea serviciilor medicale care fac obiectul economiei sanitare se refer la
stabilirea costului ngrijirii medicale. Conform definiiei Organizaiei Mondiale a Sntii
(O.M.S.), sntatea este o bunstare fizic, psihic i social. Aceast definiie nu se
limiteaz la absena patologiei sau a infirmitii, ci implic factori sociali i culturali
(condiii de munc, condiii de locuin, nivel educaional). Lrgind ns aceast
perspectiv, se pune problema posibilitii apariiei riscului ca indicatorii s nu mai reflecte
nivelul de eficien real a activitii sanitare.
n mod frecvent, se ia n discuie nivelul de morbiditate constatat de ctre
epidemiologi. Astfel, se stabilesc evaluri cantitative, prin codificarea unei stri de sntate
pornind de la clasificrile O.M.S. elaborate pentru nregistrarea diagnosticului exact i
obiectiv.
Totui, nu se pot evidenia relaii constante i puternice ntre nivelul de morbiditate
i costul ngrijirilor medicale.
Numai un proces de informatizare complet a activitilor sanitare va permite
evaluarea corect a costurilor.
66

Nevoia permanent de raionalizare a cheltuielilor cu serviciile medicale i buna


gestionare a fondurilor alocate se regsete n relaia sensibil dintre economie i sntate.
Nivelul limitat al resurselor financiare genereaz constrngeri la nivelul unitilor sanitare.
Majorarea acestor resurse depinde de dezvoltarea activitilor economice, n mod
nemijlocit.
Este i cazul rii noastre, unde finanarea furnizorilor de servicii medicale este
asigurat - n cea mai mare parte - de ctre casele de asigurri de sntate, din contribuiile
persoanelor fizice i juridice, ale salariailor i agenilor economici. n toate rile
europene, n ultimii 20 ani, economia a devenit unul din factorii dominani ai evoluiei
ngrijirilor medicale. De aceea, nivelul cheltuielilor pentru sntate trebuie s se raporteze
la mecanismele de reglare macroeconomic i financiar.
Bazele politicilor economice specifice gndirii economice contemporane sunt
modificate de ctre susintorii teoriei dezechilibrului (E. Malinvaud 1986). Potrivit
acestei teorii, creterea costurilor sociale pentru ngrijirea sntii se constituie ntr-un
handicap al expansiunii economice ncepnd din momentul n care economia naional a
fost reglat pe principiile modelrii deschise>, adic al constrngerilor exterioare fapt ce
impune efectuarea de reglaje interioare.
Relaia cauz-efect ntre activitatea sanitar i competitivitatea exterioar a
societilor comerciale trebuie recunoscut ca o realitate sigur i durabil. Acest obiectiv
al competitivitii globale se bazeaz nainte de toate pe mecanismul de reducere a
costurilor i de lupt contra inflaiei.
Politicile economice stop and go> de susinere a activitilor economice n condiii
de recesiune i inflaie (de inspiraie keynes-ian) au prezentat ca avantaj armonizarea cu
politicile sociale i sanitare.
n concepia lui Keynes, toate veniturile implicate n circuitul economic trebuie
cheltuite n mod efectiv. Or, distribuirea prestaiilor sociale se face n general n favoarea
grupurilor sociale cu venituri mici i mijlocii, ale cror tendine de consum sunt mari.
n ara noastr, finanarea asistenei medicale cade n sarcina caselor de asigurri de
sntate i a Ministerului Sntii, resursele financiare depinznd n mare msur de
contribuiile de sntate colectate i bugetul alocat sntii.
n mod cert, existena sistemului de asigurri de sntate este recunoscut ca un efect
social esenial n realizarea serviciilor medicale. Dreptul tuturor persoanelor la ngrijirea
sntii este un drept inalienabil, chiar dac se recunoate existena inegalitilor sau a
disparitilor n structura serviciilor medicale acordate.
De aceea, se impune asigurarea unui dublu echilibru din perspectiva obiectului
economiei sanitare:
- reglarea activitilor economice prin cererea efectiv de servicii medicale i o bun
repartizare a sumelor financiare disponibile;
- armonizarea ntre economic i social, n special ntre economic i sntate.
E. Economia sanitar n contextul dezvoltrii sociale
Exist o contradicie relativ aparent care determin factorul politic la limitarea
cheltuielilor pentru sntate: pe de o parte este necesar s se in sub control creterile
aleatorii ale cheltuielilor sanitare iar pe de alt parte este oportun considerarea
caracterului foarte dinamic al acestui sistem ce antreneaz celelalte segmente sociale.
Activitatea sanitar nu reprezint numai un sector de servicii publice, ci i unul cu
caracter economic ntruct produce efecte evidente asupra produciei i distribuiei de
medicamente i materiale sanitare. De altfel, industria de medicamente i producia de

67

materiale sanitare au un rol deosebit de important n sistemul sanitar. O importan


deosebit se acord i farmaciilor care elibereaz medicamente i materiale sanitare att
pacienilor ct i unitilor sanitare. n plus, activitatea sanitar determin dezvoltarea
ngrijirilor la domiciliu, a sectorului de activitate specific unitilor medico-sociale i
sociale, azile de btrni, cmine pentru handicapai etc. Este evident c acest domeniu va
nregistra n continuare o cretere a volumului de servicii medicale avnd n vedere
creterea morbiditii i mbtrnirea populaiei.
F. Economia sanitar n rile membre O. C. D. E.
rile membre ale Organisation de Coopration et de Dveloppement
Economique (O. C. D. E.) nregistreaz cheltuieli pentru sntate ridicate, fiind
caracterizate pe buna coordonare a fondurilor alocate i ponderea ridicat a sistemului
medical public n totalul serviciilor medicale.
Pn n anii '80, majoritatea rilor O. C. D. E. cu o economie de pia dezvoltat au
utilizat mecanisme inflaioniste pentru a finana ngrijirea sntii, ca de exemplu
tarifarea direct a serviciilor medicale n mediul urban sau plata zilei de spitalizare.
Cazul cel mai reprezentativ al acestei tendine l reprezint S. U. A., unde tariful
serviciilor medicale raportat la alte bunuri i servicii a crescut mult mai repede dect n
celelalte ri membre O. C. D. E. Acest lucru se explic n mare msur prin faptul ca
personalul medical i unitile sanitare sunt finanate - n general - prin tarife pe servicii
medicale.
Economia sanitar din Frana este apropiat de cea a S. U. A. , nregistrnd un nalt
nivel al cheltuielilor pentru sntate, cu pondere important n produsul intern brut (9,8%
n 2002).
Plata serviciilor medicale rmne dominant n rile liberale, adoptndu-se msuri
specifice condiiilor de inflaie. Astfel, libera alegere a medicului specialist implic
cheltuieli considerabile n raport cu rile care nu practic acest sistem. Recurgerea
sistematic la mecanisme inflaioniste prin tarifele aplicate i serviciile medicale prestate
se explic prin manifestarea plenar a economiei de pia, fiind considerat ca
incompatibil cu etica medical.
n contextul problemelor existente privind finanarea activitilor medicale i
organizarea serviciilor sanitare, rile industriale din O.C.D.E. au ncercat unele remedieri
prin punerea n aplicare a unor concepte noi de reform sanitar care vizeaz, n mod
exhaustiv, aspecte legate de:
- diversificarea posibilitilor de acces la serviciile medicale finanate din bugetul
central sau local;
- controlul nivelului cheltuielilor pentru servicii medicale prin elaborarea unui buget
global corespunztor.
Astfel, un obiectiv important este acela al stabilirii unei concordane ntre
elementele sistemului sanitar i relaiile existente ntre asigurai i furnizorii de servicii
medicale.
G. Contribuii la fundamentarea economiei sanitare
Elementele de economie sanitar evocate anterior trebuie completate cu aspecte
critice, fapt ce va permite aprecierea anvergurii i diversitii subiectelor tratate.
Se impune stabilirea punctelor de plecare pentru demersurile economice, ncercnd
ca pe durata analizelor de specialitate i ori de cte ori este posibil s confruntm teoria cu
practica, n condiiile recunoaterii existenei unei piee a serviciilor medicale.

68

Prin prisma managementului serviciilor medicale, piaa reprezint locul abstract


unde se confrunt cererea i oferta, pentru a ajunge la schimbri caracterizate prin costuri
de pia. Exist o pia pentru fiecare tip de servicii medicale i fiecare pia, la rndul su,
las loc emergenei unui cost.
Din punct de vedere teoretic, suntem ndreptii s aplicm acestei piee a
serviciilor medicale un ansamblu de instrumente financiare specifice economiei sanitare.
De exemplu, determinarea cheltuielilor i a veniturilor, ori a altor constrngeri bugetare
genereaz efecte asupra cererii de servicii medicale. n acelai timp, aplicarea unor msuri
concureniale specifice economiei de pia stimuleaz oferta de servicii medicale.
Din punct de vedere practic, aceast ipotez este deosebit de sensibil n evaluare,
datorit caracteristicilor deosebite ale activitilor sanitare, fapt ce transform piaa
ngrijirilor medicale ntr-o pia atipic, specific pieei serviciilor non-comerciale.
n acest context, se pune problema unei analize, n condiiile teoriilor economice
existente, a strategiilor i politicilor sanitare, inclusiv cunoaterea mecanismelor de reglare
a pieei serviciilor medicale.
Rezultatul acestei analize vizeaz asigurarea eficienei activitilor sanitare,
atingerea optimului economico-social prin prisma maximizrii nivelului de ngrijiri
medicale i al rezultatelor obinute n condiiile unor constrngeri financiare.
Fundamentarea economiei sanitare implic i aspecte legate de studierea
oportunitii interveniei statului n sectorul medical din urmtoarele perspective:
a) asigurarea volumului de servicii medicale pentru care exist certitudinea
eficienei lor, demonstrat prin evidenele clinice i prin sigurana ameliorrii strii
de sntate asupra pacienilor luai n eviden (perspectiv la nivel microsocial);
b) asigurarea volumului de servicii medicale la cele mai sczute costuri pe unitatea
de efect, recunoscute ca fiind eficiente i din punctul de vedere al dotrii tehnice i
sub aspectul existenei personalului medical de specialitate;
c) asigurarea de resurse n conformitate cu necesarul real de servicii medicale,
conducnd la realizarea celui mai bun raport n domeniul asigurrii sntii prin
repartizarea resurselor respective pe baza criteriilor de eficien i prioritate
medical.
Un exemplu n acest sens l reprezint decizia statului american Oregon de a stabili
criteriile de repartizare a resurselor financiare n domeniul ngrijirilor medicale conform
programului de asisten sanitar socializat MEDICAID. Ierarhizarea prioritilor n
repartizarea resurselor financiare potrivit acestui program presupune utilizarea
indicatorului sintetic de rezultat omogenizat QALY (quality adjusted life year), adic
alocarea de fonduri n funcie de maximizarea numrului de viei salvate din punct de
vedere statistic. Rezultatul acestui demers a condus la finanarea substanial a bolnavilor
SIDA i a bolilor specifice copiilor.
Acest exemplu de decizie n domeniul sanitar este edificator pentru a nelege c
anumite opiuni medicale sunt greu de acceptat din punct de vedere etic. Sub aspect
macrosocial, acest demers prezint avantajul de a permite opiuni alternative la nivel de
grup, inclusiv asigurarea privilegiului unui anumit tip de patologie.
d) asigurarea produciei de servicii medicale eficiente pn la nivelul n care
beneficiul pentru colectivitate egaleaz cu nivelul costului marginal al ngrijirilor
sanitare.
Din aceast ultim perspectiv, exemplul clasic este cel specific analizei cost
beneficiu, cu referire la optimizare, avnd ca punct de plecare principiul randamentului
descresctor, respectiv alocarea de resurse pentru maximizarea nivelului de sntate al
populaiei.

69

Referitor la fundamentarea economiei sanitare, economistul J. P. Moatti (1992)


afirm: din punct de vedere economic este necesar analiza mecanismelor de reglare a
sistemului sanitar fr a se face aprecieri cu privire la justeea lor, ceea ce din punct de
vedere medical este inacceptabil>. De aceea, criteriul de echitate n analizele de economie
sanitar este fundamentul pentru evaluarea politicii de raionalizare a cheltuielilor de
sntate ntruct exprim eficiena implicit. Aciunile de reglare i control al costurilor
ngrijirilor medicale conduc la studierea raportului dintre eficiena activitilor sanitare i
echitatea social, incidena asupra accesului complet la ngrijirile medicale pentru diferitele
categorii sociale. Este evident c accesul liber este ngrdit de msurile restrictive, cum
este cazul obligativitii plii contribuiei sociale de sntate.

H. Caracteristicile cererii de servicii medicale


n accepiunea economic, reglarea cererii de servicii medicale vizeaz reducerea
din punct de vedere teoretic a rolului beneficiarilor de ngrijiri sanitare conform modelului
previzionat. Aceast accepiune de inspiraie neoclasic implic existena unei raionalizri
a comportamentului, exprimat prin reaciile ateptate din partea beneficiarilor de servicii
medicale fa de anumite constrngeri i variabile specifice: venitul bolnavilor, tariful
medical, produsele de substituire etc.
n acest context, se poate aprecia existena unei piee a serviciilor medicale,
acceptat ca o afacere funcional, profitabil din punct de vedere economico social.
Economicitatea fenomenului analizat are ca reper independena relativ a
beneficiarului de servicii medicale n raport cu personalul medical i unitatea sanitar care
acord ngrijirile medicale. n practic, aceast ipotez este contestat ntruct bolnavul
este supus adeseori voinei personalului medical implicat n tratamentul de specialitate.
Modelarea economic de tip formal, n msura manifestrii sale, poate oferi cadrul
de analiz a unui etalon care evideniaz aspectele nefuncionale din punct de vedere
practic, asigurnd cuantificarea abaterilor de la comportamentul tipic. Acest gen de
modelare economic are meritul de a fi utilizat n numeroase analize de specialitate
datorit eficienei sale economice demonstrate.
Din punct de vedere practic, este preferabil existena unei piee de servicii
medicale care s rspund mecanismelor specifice echilibrului general sau parial i, chiar
dac nu se realizeaz acest echilibru, se poate spera n asigurarea condiiilor pentru
realizarea unui reglaj optim al cererii de servicii medicale.
Sistemul economic influeneaz volumul fondurilor destinate ocrotirii sntii i
implicit posibilitile de acordare a ngrijirilor medicale. Totodat, sistemul sanitar se afl
ntr-o permanent concuren cu celelalte categorii de nevoi sociale, fiind apreciat ca
prioritar.
Este cunoscut i acceptat ideea c sntatea are un caracter de utilitate subiectiv,
dar pentru a releva aceste aspecte specifice este necesar s se studieze cererea de servicii
medicale prin prisma evalurii activitilor sanitare. Aadar, trebuie s se stabileasc mai
nti locul acestui consum> de ngrijiri medicale n funcie de caracteristicile generale i
specifice ale unitilor sanitare.
n al doilea rnd, trebuie s se studieze cererea de servicii medicale propriu-zis, n
raport cu patologia existent.

70

Din aceast perspectiv, este cert c nu se poate vorbi de o cerere> n sens


economic tradiional. Dac n metodologia clasic se studiaz problematica cererii prin
prismele microeconomice ale pieei de bunuri i servicii, n sfera serviciilor medicale este
oportun analiza n contextul factorilor socio-economici care justific volumul i calitatea
existenei activitilor sanitare. Mai mult dect att, comportamentul pacientului se
schimb i se manifest pe piaa serviciilor medicale ca un actor raional care tie ce vrea
n anumite constrngeri financiare, punndu-se astfel un accent tot mai puternic pe
investiia n sntate.
Studierea capitalului n sntate trebuie nsuit ca o component a capitalului
uman, ce rennoiete perspectiva ocrotirii medicale i care permite ntrevederea unui
ansamblu de consecine n raport cu modelul clasic al cererii de servicii publice prin prisma
consumului efectiv.
Aceast schimbare de perspectiv semnific, nainte de toate, focalizarea ateniei
asupra variabilelor demografice i epidemiologice n motivarea cererii de servicii
medicale.
Astfel, trebuie contientizat faptul c a aprut un rol nou al beneficiarului de
servicii medicale, un rol nu numai reactiv, de utilizator dar i un rol activ, stimulativ.
I. Evoluia cererii de servicii medicale
n ara noastr, fondul alocat pentru ocrotirea sntii a reprezentat 3,8% din
produsul intern brut al anului 2002, fapt ce a situat Romnia pe ultimul loc n Europa la
acest capitol.
Pe domenii de asisten medical, se constat ponderea ridicat a cererii de servicii
medicale spitaliceti i a asistenei cu medicamente gratuite i compensate n ambulatoriu,
elemente ce caracterizeaz rile cu nivel economico-social sczut. La polul opus se
situeaz rile dezvoltate, unde atenia este ndreptat ctre prevenirea mbolnvirilor,
tratamentul curativ i de recuperare reabilitare.
Actuala politic sanitar din Romnia vizeaz, n contextul unor constrngeri
financiare, utilizarea prioritar a asistenei medicale n ambulatoriul de specialitate i la
nivelul medicilor de familie, n defavoarea asistenei spitaliceti care implic cheltuieli
ridicate. Aceast strategie de substituire a domeniilor de asisten sanitar conduce la
modificri n evoluia cererii de ngrijiri medicale.
n fapt, beneficiarii de servicii medicale apeleaz frecvent la medicii specialiti n
raport cu medicii generaliti (medicina primar) att din motive subiective generate de
certitudinea stabilirii diagnosticului i a tratamentului corect aplicat, ct i datorit
atitudinii rezervate a medicului de familie n prescrierea de medicamente costisitoare dar
eficiente.
n Romnia, numrul mare al persoanelor spitalizate se explic i prin cazurile care
beneficiaz de acest tip de servicii medicale, pe fondul deficitului actual de instituii
sociale care s asigure ngrijirea persoanelor fr venituri sau cu venituri sczute.
J. Reglarea cererii i a ofertei de servicii medicale
n rile europene dezvoltate, exist un interes deosebit pentru reglarea cererii i a
ofertei de servicii medicale, a nivelului de cheltuieli pentru ocrotirea sntii.
ara noastr se afl la nceput de drum din aceast perspectiv, prin introducerea
legii asigurrilor sociale de sntate i n condiiile utilizrii integrale a fondului creat pe
seama contribuiilor de sntate pentru ngrijiri medicale, pentru sntate.

71

Preluarea de ctre casele de asigurri de sntate spre finanare a unor domenii care
sunt de competena Ministerului Sntii (programe de sntate, salariile medicilor
stagiari i rezideni etc) genereaz diminuarea sumelor destinate serviciilor medicale.
Sistemul de sntate sufer> n perioada actual importante distorsiuni datorit
imposibilitii utilizrii integrale a contribuiilor de sntate pentru sntate precum i pe
seama suprancrcrii cheltuielilor pentru servicii care ar trebui finanate de ctre
Ministerul Sntii, Ministerul Muncii i Solidaritii Sociale, Inspectoratul de Stat pentru
Handicapai etc.
Acest situaie a generat o criz durabil a sistemului sanitar romnesc n care toi
actorii pot pierde:
- contribuabilii la Fondul Naional Unic pentru Asigurrile Sociale de Sntate care
nu mai sunt stimulai la plata contribuiei n condiiile n care sumele colectate nu
sunt utilizate integral n sntate;
- bolnavii al cror acces la servicii medicale risc s devin inegal i dificil;
- medicii de familie care nu-i asum integral rolul pentru care au fost investii;
- medicii specialiti care sunt supui la constrngeri financiare, uneori incompatibile
cu buna desfurare a actului medical.
Desigur, majoritatea rilor se confrunt cu probleme n asigurarea finanrii
ocrotirii sntii, dar Romnia se confrunt cu cteva aspecte speciale n contextul unui
buget insuficient.
n primul rnd, se manifest un handicap de tip cultural generat de absena unei
pregtiri specifice corespunztoare privind sntatea public.
Spre exemplu, n rile anglo-saxone, pe fondul respectrii culturii economice,
respectiv a cultului pentru munc, productivitate i eficien, precum i n contextul
existenei unor fonduri generoase ca efect al rezultatelor muncii prestate, se manifest
convingerea pentru utilizarea ct mai raional a cheltuielilor pentru asigurarea sntii.
Aciunile lor de reglare a cererii i ofertei de servicii medicale au produs rezultate
corespunztoare situaie care nu se regsete n sistemul romnesc.
De aceea, orice ncercare de reform sanitar n Romnia este perceput ca o nou
constrngere uman, financiar sau material - manifestndu-se plenar disimetria ntre
cererea mare de servicii medicale i nivelul de cunoatere sanitar cu toate implicaiile
sale.
n al doile rnd, se manifest un handicap datorat actualului sistem decizional,
complex i contradictoriu n acelai timp, fapt ce conduce la disfuncionaliti de ansamblu.
Astfel, implicarea n gestionarea fondului de asigurri sociale de sntate a numeroase
organisme de administraie i lipsa unei autonomii reale n utilizarea sumelor colectate de
ctre casele de asigurri de sntate conduc la imposibilitatea reglrii cererii i a ofertei de
servicii medicale. Actualele raporturi ntre Ministerul Sntii, Casa Naional de
Asigurri de Sntate i Ministerul Finanelor Publice nu conduc la posibilitatea lurii de
decizii unitare n gestionarea fondurilor pentru sntate. n plus, relaiile acestor ministere
cu Colegiul Medicilor din Romnia, Colegiul Farmacitilor din Romnia, Camera
Federativ a Medicilor, Ordinul Asistenilor Medicali din Romnia i SANITAS, nu
conduc la mbuntirea mediului de munc n sistemul sanitar. De altfel, nsi
organizarea corpului medical este foarte segmentat, lucru ce conduce la imposibilitatea
asigurrii unor negocieri cu efecte asupra perfecionrii sistemului sanitar.
K.

Optimizarea cererii de servicii medicale

Asigurarea unui nivel optim al cererii de servicii medicale este dificil de realizat
ntruct nu se pot realiza analize economice de specialitate utiliznd numai date statistice

72

globale sau fluxuri de cheltuieli. Sunt necesare i elemente care iau n considerare
particularitile organizaionale specifice sistemului sanitar i fiecrui domeniu de asisten
medical. De asemenea, trebuie avute n vedere i aspectele de ordin social, categoriile de
persoane care beneficiaz de asisten medical gratuit, gradul de acces gratuit sau cu
plat la serviciile medicale, existena listelor de ateptare pentru unele servicii medicale
gratuite, instituiile decidente n problemele sanitare etc.
A stabili nivelul optim prin analiz comparat ntre diferite ri, este o problem i
mai complex, ce implic utilizarea unor indicatori obiectivi ai eficacitii serviciilor
medicale prestate n rile respective. Or, se tie c practica medical n funcie de afeciuni
este foarte diferit cum i recurgerea la anumite acte medico-chirurgicale este variabil. Se
pot exemplifica datele statistice O. M. S. 1998 pentru intervenii curente:
- intervenii chirurgicale coronariene: la un milion locuitori se nregistreaz 750
cazuri n S. U. A., 410 cazuri n Anglia, 10 cazuri n Japonia;
- intervenii chirurgicale de tip histerectomie: la un milion de femei (pe aceleai
grupe de vrst) se nregistreaz 700 cazuri n S. U. A., 600 cazuri n Canada, 250
cazuri n Anglia i 110 cazuri n Norvegia.
Aceste diferene semnificative conduc la apariia unor probleme de natura
incertitudinii medicale a oportunitii interveniilor practicate precum i influena factorilor
care determin aceste intervenii, pornind de la costul serviciilor medicale respective.
Spre exemplu n S. U. A., costul mediu al unei nateri fiziologice este de 5000 $ n
timp ce costul mediu al unei nateri prin cezarian este de 8000 $. Numeroi medici
obtetricieni americani practic frecvent cezarienele pentru a stpni mai bine momentul
naterii dar, mai ales, pentru a evita riscurile unor urmriri judiciare n cazul apariiei de
probleme la natere. ntr-adevr, circa 70% dintre obstreticieni au fost urmrii judiciar
pentru malpraxis cel puin o dat n cariera lor, fapt ce i determin pe medicii practicieni
s ia msuri asiguratorii mpotriva acestui risc la care se expun zilnic.
n general, statisticile conduc la concluzia c indicatorii globali ai strii de sntate
a populaiei nu sunt direct legai de nivelul cheltuielilor pentru sntate.
Dup cum afirm economistul J. P. Dumont (1992) a cheltui mai mult nu este
sinonim cu a cheltui mai bine, criteriile de optimizare viznd:
- sperana de via;
- nivelul sczut al morbiditii i al mortalitii;
- nivelul de protecie social.
Constatrile principale ale analizelor efectuate privind optimizarea cererii de
servicii medicale sunt urmtoarele:
- stabilirea nivelului optim al cererii de servicii medicale i a cheltuielilor pentru
sntate trebuie s in seama de posibilitile de finanare;
- reglarea cererii numai n condiiile stabilirii unor limite corespunztoare de
cheltuieli, n mod aprioric;
- buna gestionare a cheltuielilor pentru sntate i nivelul corespunztor al cererii de
servicii medicale se asigur numai printr-o structurare corespunztoare a sistemului
sanitar n ansamblul su;
- sistemul decizional n sntate trebuie s se realizeze printr-un aparat unic de
decizie, cu asumarea responsabilitii pentru hotrrile asumate.
Prin prisma acestor constatri, rezult c sistemul sanitar romnesc se impune a fi
echilibrat, fapt ce conduce la necesitatea i oportunitatea aplicrii de strategii ferme pentru
reformarea acestui sistem.

73

74