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Coordenao Geral de Vigilncia em Sade Ambiental / Diretoria de Sade Ambiental e Sade do Trabalhador/
Secretaria de Vigilncia em Sade / Ministrio da Sade.
Centro de Estudos da Sade do Trabalhador e Ecologia Humana / Escola Nacional de Sade Pblica / Fundao
Oswaldo Cruz / Ministrio da Sade.
determinants;
Environmental
RESUMEN
En los veinte aos del SUS, la salud ambiental debe considerarse como un rea de
desarrollo reciente y parte de la renovacin de la salud pblica, en la cual la
comprensin y el anlisis de los determinantes ambientales y su impacto sobre la salud
son de gran importancia para la formulacin de polticas pblicas integrales e
intersectoriales. En este documento, como parte del reto de la renovacin y
consolidacin del SUS, se propone la creacin de un marco lgico para el anlisis de
datos y la toma de decisiones, utilizando como referencia algunos indicadores
relacionados con deficiencias en el saneamiento ambiental, que an refleja un
panorama complejo de exclusin combinados con nuevos problemas sociales y de
salud. La metodologa adoptada fue el modelo conceptual de Fuerza Motriz-PresinEstado-Impacto-Respuesta-Acciones adoptado por la OMS. Los resultados sugieren
tres escenarios en los que los determinantes sociales y ambientales dan como
resultado la prdida del bienestar, la calidad de vida y las enfermedades relacionadas
con el saneamiento ambiental inadecuado, asociadas a combinaciones simultneas y
superpuestas de riesgos e impactos sobre la salud.
INTRODUO
Desde a Antigidade, no texto Hipocrtico Ares, guas e Lugares do sculo V a.C,
encontramos um sistemtico esforo de compreenso das relaes entre o ambiente
(clima, solo, gua, solo, por exemplo) e doenas. Porm, foi somente a partir de
meados do sculo XIX que encontramos a incluso dos determinantes sociais, ao lado
dos ambientais, como parte deste processo. No sculo XX, seria a partir da dcada de
70 que foram criadas as bases para o modo de compreenso atual e os avanos que
vem se processando nestes 20 anos do SUS em relao ao tema.
No incio dos anos 70 era realizada a Conferncia das Naes Unidas Sobre o
Ambiente Humano (Conferncia de Estocolmo, 1972) e publicado o Relatrio Lalonde
(Canad, 1974). Na primeira, o ambiente modificado pelos humanos e os afetando
atravs de doenas como as causadas pela poluio surgem como um dos grandes
temas. No segundo, so estabelecidas as bases para o movimento de promoo da
sade, significando uma renovao da Sade Pblica ao mudar o foco da ateno nas
prticas centradas nos aspectos biomdicos para uma perspectiva que tem nas
dimenses ambientais da sade um dos seus pilares.
Nos anos 80, 1986 foi um marco. Foi realizada a histrica VIII Conferncia Nacional
de Sade que propunha um conceito ampliado de sade, como expresso das formas
de organizao da vida social; publicada a Carta de Otawa que apresentava uma
concepo de sade contemplando determinantes sociais e um ambiente saudvel; e,
lanado o Projeto Cidades Saudveis pela OMS, propondo um marco para a
compreenso e enfrentamento dos problemas de sade que afetavam grande parte da
populao vivendo nos ambientes urbanos. No ano seguinte, em 1987, era publicado o
Relatrio Nosso Futuro Comum, um marco sobre a combinao das questes sociais e
ambientais nos processos de desenvolvimento, estando a sade dentre os temas
abordados. Entre o incio dos anos 70 e a Constituio de 1988, encontramos, tanto
dentro do setor sade, como fora do mesmo, uma srie de eventos e movimentos que
acabam por colocar as questes ambientais e de sade, mediadas pelos determinantes
sociais, como questes fundamentais para as geraes presentes e futuras.
Nos anos 90 foi realizada a Conferncia das Naes Unidas sobre Meio Ambiente e
Desenvolvimento (Conferncia do Rio em 1992), resultando na Agenda 21, um
programa de aes para o sculo XXI. Constitui um marco na questo ambiental e nos
Tempus. Actas em Sade Coletiva, vol. 4, n. 4, p. 53-71. 2009.
seus primeiros captulos dedicado um sade ambiental como prioridade social para a
promoo da sade. Em 1995, como parte do movimento do setor sade neste
processo, realizada a Conferncia Pan-Americana Sobre Sade, Ambiente e
Desenvolvimento em Washington. Em 1997, ao se aproximar dos dez anos do SUS, o
Ministrio da Sade formula o projeto Vigisus, iniciando a estruturar e institucionalizar a
vigilncia em sade ambiental no mbito do Ministrio da Sade, resultando no decreto
3.450 de 2000 e na Instruo Normativa SVS/MS no 1 de 2005. Em 2006, a CGVAM
publica pela primeira vez o folder com dados e indicadores em sade ambiental,
organizados em uma perspectiva que incorpora simultaneamente os determinantes
sociais e econmicos, que resultam em mudanas na situao ambiental, exposies e
efeitos sobre a sade.
Nestes 20 anos do SUS, a sade ambiental deve ser compreendida como uma rea
recente no SUS e integrante de uma Sade Pblica renovada. A sade ambiental no
s integra o movimento de promoo da sade, mas tambm o que retoma o debate
sobre os determinantes sociais da sade expressos nos relatrio publicados tanto pela
OMS (WHO, 2008), como pela Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da
Sade (CNDSS, 2008). Apesar de todos os avanos, ainda vivemos uma realidade em
que o saneamento ambiental inadequado reflete um quadro de excluso social
combinado com novos problemas de sade. Um dos desafios que a sade ambiental
vem enfrentando nestes seus poucos anos definir e construir um conjunto de
indicadores que propiciem subsdios para os processos de tomada de deciso e
planejamento de polticas pblicas no s centradas nos efeitos sobre a sade, mas
que incorpore a compreenso do quadro socioeconmico e das mudanas ambientais
e possibilite avanar em aes intersetoriais. Neste texto, como parte deste desafio, a
partir de indicadores selecionados, propomos a construo de uma matriz lgica que
auxilie a anlise dos dados e subsidie os processos decisrios.
MUDANAS SOCIOAMBIENTAIS E SEUS IMPACTOS SOBRE A SADE
Para considerar como as mudanas socioambientais influenciam o perfil de sade
da populao brasileira, requer considerarmos que seus efeitos sobre a sade, que
podem ser positivos ou negativos, no so sempre diretos, a exemplo de diarrias
resultante do consumo a gua para consumo humano contaminada ou infeces
respiratrias como exposio a altas concentraes de poluentes atmosfricos,
acompanhados ou no de inverses trmicas. So mediadas e modulados por uma
rede de fatores que se conjugam e sobrepem escalas espaciais e temporais (ver
Quadro 1).
Escala temporal
Escala espacial
Nmero de
afetados
Exemplo
Efeitos mediados
Efeitos modulados
Falhas no sistema
Simples e diretos,
ainda que
relacionados
determinantes
sociais e ambientais
de mdio e longo
prazo
Dias
Local
Dezenas/centenas
Determinantes
ambientais com
maior presena,
alterando de modo
mediado os
ecossistemas
Causao
complexa; maior
visibilidade da
presena dos
determinantes
sociais
Propriedades
emergentes, efeitos
limiares e de
realimentao
Semanas/meses
Local/regional
Centenas/milhares
Anos/dcadas
Regional/nacional
Milhares/milhes
Dcadas/sculos
Continental/Global
Milhes/bilhes
Prejuzos
provenientes de
eventos climticos
extremos ou
alteraes
climticas como
inverses trmicas
e/ ou eventos de
poluio aguda
Transmisso de
doenas notificveis
Fome regional,
conflitos e
violncias
Conectada aos
sistemas scioecolgicos
resultando em
pandemias ou
desastres de larga
escala de impactos
doena (SMITH e col., 2005). Outros autores estimam que 24% da carga total de
doenas e 23% de todos os bitos possam ser atribudos ao meio ambiente, afetando
principalmente as crianas de 0 a 14 anos, em que a proporo de bitos atribudos ao
meio ambiente chega a 36%, bem como expressando iniquidades entre diferentes
regies e pases, uma vez que se 25% de todos os bitos podem ser atribudos ao
meio ambiente nos pases em desenvolvimento, nos pases desenvolvidos este
percentual de somente 17%. Para algumas doenas, como diarria, estima-se que o
ambiente responda por 94% da carga da doena, atravs do acesso a gua de baixa
qualidade e precrio saneamento (PRSS-STN e CORVALN, 2006).
Dentro da lgica dos determinantes socioambientais, as abordagens
contemporneas tm agrupado os mesmos em trs grupos (SMITH e EZZATI, 2005;
FRANCO NETTO, 2008).
I. O primeiro, vinculada ao subdesenvolvimento, ou seja, ao dficit do saneamento
ambiental bsico, est relacionada, ainda nos dias de hoje, a estados mrbidos
prevalentes e a uma forte perda de qualidade de vida, notadamente a infantil
relacionada diarria;
II. O segundo vertente a do contato humano, direto ou indireto, com o
desenvolvimento industrial, dos servios urbanos e das fronteiras agrcolas, cujos
produtos e subprodutos txicos e poluentes resultam em mltiplas conseqncias
sade das comunidades e dos trabalhadores;
III. O terceiro, ainda emergente, embora seus resultados certamente incidam sobre a
sade, resulta do macro fenmeno da globalizao e da crise ambiental global,
vivamente expressos na intensa urbanizao, degradao dos ecossistemas e
mudana do clima.
Cada um destes trs grupos de determinantes ambientais no existe isoladamente e
se encontram combinados com determinantes sociais e mudanas ambientais com
efeitos diretos, mediados e modulados, de modo que resultam em diferentes
combinaes e sobreposies de exposies, riscos e efeitos sobre a sade, como
tentamos demonstrar no Quadro 1 e expressar na Figura 1 que explicita os
determinantes socioambientais.
Figura 1 Inter-relao entre os trs grupos de mudanas ambientais e seus potenciais impactos
que podem afetar grupos populacionais vulnerveis
Grupo populacionais
vulnerveis s
mudanas ambientais
dos grupos I e II
Grupo II - Mudanas
ambientais acopladas ao
desenvolvimento industrial, dos
servios urbanos e fronteiras
agrcolas
Grupo I - Mudanas
ambientais acopladas
pobreza e as precrias
condies de saneamento
Grupo populacionais
vulnerveis s
mudanas ambientais
dos grupos II e III
Grupo populacionais
vulnerveis s
mudanas ambientais
dos grupos I e III
Grupo populacionais
vulnerveis s
mudanas ambientais
dos grupos I, II e III
poluio, e os possveis efeitos, diretos ou indiretos, sobre a sade dos humanos, que
se expressam nas taxas de mortalidade ou nos anos de vida perdidos (Figura 2).
Figura 2: Exemplo de indicadores e sua associao no modelo FPSEEA.
A componente fora motriz corresponde aos fatores que em uma escala macro
influenciam os vrios processos ambientais que podero afetar a sade humana.
Dentre as foras motrizes mais utilizadas, tanto no nvel local quanto no nvel global,
esto: o crescimento econmico (PIB e PIB per capita), o crescimento populacional
(taxa de crescimento populacional), e a concentrao da populao em determinadas
reas ou regies (taxa de urbanizao).
As foras motrizes resultam na gerao de presses no ambiente. Essas presses so
normalmente expressas por intermdio dos processos produtivos e ocupao humana. As
presses, de modo geral, so geradas por diversos setores da atividade econmica, por
exemplo, a minerao, a produo de energia, os servios industriais, o transporte, o turismo, a
agricultura e a extrao de madeiras. Em cada caso, as presses surgem em todos os estgios
da cadeia de produo, desde a extrao dos recursos naturais, atravs do processamento e
(3) Esse indicador resulta de um conceito mais abrangente de saneamento, no restrito ao saneamento bsico, mas
englobando, entre outros aspectos, o abastecimento de gua potvel, a coleta e a disposio de resduos slidos,
lquidos e gasosos, a drenagem urbana, o controle de doenas transmissveis, a promoo da disciplina no uso do
solo e obras especializadas na proteo e na melhora das condies de vida. Vem sendo utilizado como principal
indicador de sade nos Indicadores de Desenvolvimento Sustentvel (IBGE, 2008). Operacionalmente, engloba
cinco categorias de doenas: Doenas de transmisso feco-oral (Diarrias, Febres entricas, Hepatite A), Doenas
transmitidas por inseto vetor (Dengue, Febre amarela, Leishmanioses - tegumentar e visceral, Filariose linftica,
Malria, Doena de Chagas), Doenas transmitidas atravs do contato com a gua (Esquistossomose,
Leptospirose), Doenas relacionadas com a higiene (Tracoma, Conjuntivites, Micoses superficiais) e Geohelmintos e tenases (Helmintases, Tenases).
B Presso
C Situao
D Exposio
E Efeito
Indicador
Fonte
Ano
IPEA
2005
A2 EMPREGO FORMAL
A3 RENDA DOMICILIAR PER CAPITA INFERIOR LINHA DA
POBREZA
IBGE
2005
PNUD
2005
IBGE
2006
IBGE
2005
IBGE
2006
IBGE
2000
IBGE
2006
IBGE
2000
IBGE
2000
IBGE
2000
IBGE
SIHSVS/MS
SIHSVS/MS
SIMSVS/MS
SIM
SVS/MS
2000
2006
2006
2005
2006
A.1
A.2
A.3
B.1
B.2
C.1
C.2
C.3
D.1
D2
D3
D4
E.1
E.2
E.3
E.4
Brasil
7.939,91
61,2
40,0
33,3
86,0
63,0
43,2
4,5
9,8
47,0
29,4
2,5
19,2
4,5
4,8
1,9
Norte
6.141,98
57,4
46,9
87,4
96,0
88,2
37,4
6,1
21,5
56,6
38,6
3,1
21,6
6,0
6,3
2,1
Rondnia
6.467,36
65,3
33,6
91,7
98,7
93,8
34,2
6,7
26,4
63,9
42,6
0,0
28,9
7,7
3,2
Acre
5.041,80
60,1
51,2
61,2 100,0
76,8
45,5
8,2
2,3
62,0
44,0
0,0
24,7
10,1
14,1
3,7
11.346,55
66,8
46,9
92,1 100,0
94,8
32,1
6,8
32,2
44,7
35,2
6,2
11,7
2,8
8,2
2,1
Roraima
4.915,17
54,8
56,0
80,1
86,7
80,9
53,3
5,2
20,6
31,2
0,0
5,8
3,0
6,6
Par
5.006,69
49,7
48,3
86,3
95,3
87,7
12,5
6,7
42,7
48,5
46,3
8,3
39,6
9,3
5,3
1,5
Amap
6.488,05
57,5
47,7
96,8
93,3
98,1
53,3
4,0
1,4
83,5
27,6
7,1
12,2
3,5
2,1
1,1
Tocantins
3.728,23
47,6
44,6
86,3
98,0
85,3
31,1
5,3
23,9
72,9
43,0
0,0
28,6
5,7
4,4
Nordeste
4.676,00
53,4
57,5
58,3
91,1
69,6
37,3
7,3
7,0
55,1
38,9
2,3
23,9
5,8
6,5
1,8
Maranho
2.747,88
45,7
63,6
82,9
99,6
81,7
19,3
15,5
27,6
54,4
65,5
1,4
27,9
7,7
8,3
2,1
Piau
2.892,17
48,2
60,0
91,9
99,6
91,7
14,5
19,2
8,0
50,2
56,2
3,3
36,7
10,7
5,7
Cear
Rio Grande do
Norte
4.169,66
52,3
57,2
65,6
95,0
68,3
24,7
9,4
7,9
63,1
38,4
5,3
20,5
5,4
4,8
1,1
5.369,61
57,8
51,6
75,1
87,6
76,3
36,0
1,8
2,6
48,6
26,3
0,2
15,5
4,7
3,8
Paraba
4.165,14
50,0
57,4
54,3
78,8
57,8
48,1
3,5
2,4
48,3
34,0
2,8
30,6
6,4
3,5
1,1
Pernambuco
5.729,94
55,7
59,3
50,4
84,5
55,3
51,4
4,9
0,6
63,8
31,0
3,0
18,4
3,1
8,2
2,0
Alagoas
3.876,54
61,7
65,0
82,3
90,4
86,2
53,5
3,0
2,7
87,0
30,8
1,5
27,9
5,6
10,6
2,8
Sergipe
6.781,96
59,7
47,8
46,1
90,4
51,5
36,1
4,7
27,2
30,0
0,7
13,5
2,9
8,1
Bahia
6.351,07
49,7
55,4
38,1
93,7
57,7
52,2
3,9
4,6
53,2
38,0
2,3
24,3
5,8
5,0
1,8
Amazonas
Importante observar que, se por um lado os indicadores agregam valor aos dados, por outro
constituem simplificaes da complexidade dos mltiplos determinantes e condicionantes
sociais, ambientais e sanitrios, procurando demonstrar e indicar, de modo mais geral, as interrelaes entre a situao ambiental, a exposio das populaes e seus potenciais efeitos sobre a
sade, que podero ser diretos, mediados ou mesmo modulados como j demonstrado no Quadro
1. Alm disto, o conjunto de dados e indicadores que trabalhamos varia do ano 2000 a 2006,
constituindo algo como uma foto que a montagem possvel a partir de fragmentos de outras
fotos tiradas em anos distintos.
RESULTADOS E DISCUSSO
Para explorar a relao entre o conjunto de indicadores selecionados para este estudo, os
indicadores dos componentes que integram o continuum do modelo FPSEEA previamente
Tempus. Actas em Sade Coletiva, vol. 4, n. 4, p. 53-71. 2009.
apresentados foram agrupados por cada Unidade Federada, de acordo com a sua estratificao. A
ttulo de facilitar a interpretao, as estratificaes se expressam em cores. Em preto, a
intensidade mxima de expresso do valor do indicador inversamente relacionada ao saneamento
ambiental adequado; em cinza escuro (60%), sua intensidade alta; em cinza claro (30%), sua
intensidade intermediria e em cinza muito claro (15%), sua intensidade baixa (Tabela 2).
Tabela 2 Indicadores relacionados ao saneamento ambiental inadequado por Estado. Brasil,
2000.
UF/Indicador
Fora Motriz
(A)
A1 A2 A3
Presso
(B)
B1 B2
Situao (C)
C1
C2
C3
Exposio (D)
D1
D2
D3
Efeito (E)
D4
E1
E2
E3
E4*
Amazonas
Acre
Amap
Par
Rondnia
Roraima
Maranho
Piau
Cear
Rio G. Norte
Paraba
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia
Gois
Mato Grosso
Df
Mato G. Sul
Tocantins
Minas Gerais
E. Santo
R. Janeiro
So Paulo
Paran
S. Catarina
Rio G. Sul
*As clulas em branco no apresentam dados. Esta coluna no foi considerada na anlise.
Foi construda uma matriz lgica (Quadro 3) calculando-se a soma das clulas por
estrato em cada uma das categorias dividido pelo total de clulas ao nvel nacional e ao nvel
regional. Os dados so apresentados em percentagens.
Fora
Motriz
Presso
Situao
Exposio
Efeito
Fora
Negativa De
Intensidade
Mxima
Alta
Moderada
Baixa
Mxima
Alta
Moderada
Baixa
Mxima
Alta
Moderada
Baixa
Mxima
Alta
Moderada
Baixa
Mxima
Alta
Moderada
Baixa
ndice *
Norte
16,7
50,0
33,3
33,3
58,4
8,3
33,3
55,6
11,1
41,7
20,9
20,8
16,6
38,9
16,7
33,3
11,1
Nordeste
55,6
40,7
3,7
33,3
27,8
38,9
18,6
33,3
48,1
16,7
47,2
30,6
5,5
33,3
40,7
26,0
-
Centro
Oeste
13,3
20,0
40,0
26,7
30,0
40,0
10,0
20,0
13,3
26,7
33,3
26,7
25,0
20,0
25,0
30,0
20,0
33,3
26,7
20,0
Sudeste
58,3
43,7
12,5
25,0
62,5
25,0
8,3
8,3
58,4
18,8
12,5
25,0
43,7
100,0
Sul
22,2
77,8
30,0
30,0
60,0
11,1
22,2
66,7
25,0
16,7
58,3
33,3
66,7
Pas
24,7
28,3
27,2
19,8
24,1
35,2
24,1
17,6
19,8
30,9
28,3
21,0
22,2
28,7
25,0
24,1
23,5
23,5
24,7
28,4
* Freqncia de cada intensidade dividida pelo total de clulas de cada tipo de indicador por regio e no
pas x 100.
CONCLUSES
Nestes 20 anos do SUS, a sade ambiental deve ser compreendida como
uma rea recente no SUS e integrante de uma Sade Pblica renovada, para a
qual a compreenso e anlise dos determinantes socioambientais e seus
impactos sobre a sade de grande importncia para a formulao de polticas
pblicas abrangentes e intersetoriais. Alinhados com a perspectiva de uma
Sade Pblica renovada procuramos neste texto enfrentar o desafio de, com
novas abordagens compreender velhos problemas de sade ambiental, como os
relacionados ao saneamento ambiental inadequado.
A anlise sugere que, em mbito nacional, o ndice de desenvolvimento, aqui
estudado por meio dos indicadores relacionados s foras motrizes, possibilita
acesso de incluso em nveis aceitveis para metade da populao; ao mesmo
tempo, h presses ambientais igualmente desfavorveis pela metade;
Tempus. Actas em Sade Coletiva, vol. 4, n. 4, p. 53-71. 2009.