Ingrijirea bolnavilor cu diabet zaharat

Date teoretice
Definitie
Diabetul zaharat reprezinta o tulburare metabolica de etiologie multipla caracterizata prin
hiperglicemie cronica cu tulburarea metabolismului glucidic, lipidic si proteic, rezultind
din defecte in secretia de insulina, a actiunii insulinei sau a ambelor. ( OMS, 1998)
Diabetul zaharat reprezinta un grup de tulburari metabolice caracterizate prin
hiperglicemie rezultata din defecte in actiunea insulinei, a secretiei insulinei sau a
ambelor. Hiperglicemia cronica este asociata cu complicatii cronice la numeroase organe
(ochi, rinichi, vase sanguine, nervi, inima). ( American Diabetes Association 2004)
Clasificare
DZ tip 1 ( distructia celulelor pancreatice ducind la deficienta absoluta a insulinei)
A. autoimun
B. idiopatic
DZ tip 2 ( variind de la predominanta insulinorezistentei asociata cu deficitul relativ al
secretiei de insulina, pina la deficit predominant al secretiei de insulina asociat
insulinorezistentei)
Alte tipuri specifice
defecte genetice ale celulei pancreatice
defecte genetice ale actiunii insulinei
boli ale pancreasului exocrine
boli endocrine
DZ Indus de medicamente sau de substante chimice
Infectii
Forme rare produse prin mecanisme mediate immunologic
DZ gestational
Diagnostic pozitiv
1. prezumtia clinica
tablou clinic clasic: poliurie, polidipsie, polifagie, scadere ponderala
simptome nespecifice: astenie, ameteala, prurit
cetoacidoza inaugurala
evidentierea complicatiilor cronice specifice diabetului zaharat cu
ocazia controalelor
efectuate in diferite servicii medicale
( cardiologie, oftalmologie, neurologie, dermatologie, chirurgie)
2. confirmarea biochimica frecvent diabetul zaharat este asimptomatic, iar
diagnosticul se pune datorita prezentei unor valori glicemice crescute.
Depistarea activa a bolii se face prin determinarea sistematica a glicemiei, iar
in cazuri incerte prin efectuarea testului de toleranta la glucoza oral (TTGO).

3. criterii de diagnostic:
prezenta semnelor si simptomelor evocatoare pentru DZ si glicemie
intimplatoare ( efectuata in orice moment al zilei) 200 mg% ( 11,1
mmol/l)
glicemia a jeun ( la 8 ore de la ultima masa) 126 mg% ( 7 mmol/l)
glicemie determinata la 2 ore in cursul TTGO 200 mg% ( 11,1 mmol/l).
Pentru diagnosticul DZ se utilizeaza determinarea glicemiei din single venos si
nu din single capilar, efectuata cu ajutorul glucometrelor. Confimarea diagnosticului de
DZ se face numai daca sint 2 valori patologice ale glicemiei. Dozarea glicemiei se face
din ser, plasma ( sint necesari 2 ml de singe) sau din singele capilar. Daca pentru dozare
se utilizeaza ser, proba trebuie prelucrata in maxim o ora dupa recoltare. Pentru dozarea
plasmatica se pot folosi urmatoarele substante ca anticoagulant: fluorura de sodiu,
EDTA, heparina ( se recomanda utilizarea de Na F pentru impiedicarea procesului de
glicoliza). In determinarea glicemiei se utilizeaza metode colorimetrice ( ex. bazate pe
reactia dintre glucoza si otrotoluidina) si metode enzimatice ce folosesc glucozoxidaza.
Glicemia a jeun:
- valoare normala: 60-100 mg%
- glicemie bazala modificata: 100- 125 mg%
- diabet zaharat 126mg%
Pacientii cu glicemie bazala modificata ( impared fasting glucose IFG) au risc
crescut de progresie spre DZ si pentru patologia cardiovasculara.
Testul de toleranta la glucoza oral
Pregatirea pacientului:
- cu 3 zile inaintea efectuarii TTGO se asigura un aport alimentar normal
( minim 150 gr. glucide/zi)
- repaus alimentar de 10 ore
- abtinerea de la fumat inaintea si in timpul testului
Tehnica:
- se efectueaza dimineata ( ora 7:30 10)
- pacientul sta in pozitie sezinda
- se recolteaza singe venos
- se administreaza 75 grame glucoza pulbere dizolvata in 300 ml apa, care
trebuie consumata in cel mult 3 minute. In cazul aparitiei senzatiei de greata
pacientul poate consuma zeama de lamiie.
- repaus pe scaun 2 ore
- recoltarea glicemiei la 2 ore de la ingestia glucozei
Recoltarea singelui venos se face pe anticoagulant reprezentat de oxalate de sodium sa de
heparina.
Interpretare:
Glicemia la 2 ore:
o normal - < 140mg%
o scaderea tolerantei la glucoza: 140 199 mg%
o diabet zaharat: 200mg%

Diagnosticul tipului de diabet zaharat

Ereditate
Etiopatogenie
Virsta de debut
IMC
Simptome
Tendinta la cetoacidoza
Prezenta complicatiilor
cronice la debut
Trat. cu antidiabetice orale
Trat. cu insulina

Diabet zaharat tip1

Concordanta 30 50% la
gemeni monozigoti
Autoimuna

Diabet zaharat tip 2

Concordanta 90% la gemeni
monozigoti
Insulinorezistenta asociata
variabil insulinodeficientei
Frecvent< 40 ani
Frecvent> 40 ani
Normal sau scazut
crescut
Poliurie,
polidipsie,
Frecvent asimptomatic
polifagie
+
_
+
Ineficient
Vital pentru supravietuire

eficient
Poate fi necesar pentru
echilibrare

Diagnosticul complicatiilor
1. complicatii acute
chirurgicale:
- nespecifice
- specifice: gangrana diabetica, hemoragia vitreeana, cataracta
medicale:
- organice: infarct miocardic acut, accident vascular cerebral, tuberculoza
pulmonara
- metabolice:
- cetoacidoza diabetica
- coma hiperosmolara
- acidoza lactica
- coma hipoglicemica
2. complicatii cronice
- microangiopatice ( complicatie specifica DZ caracterizata prin atingerea
vaselor mici):
o retinopatia diabetica ( afectarea microcirculatiei retiniene)
o nefropatia diabetica ( boala glomerulara de natura predominant
inflamatorie dezvoltata in mediul diabetic)
- neuropatice ( afectare nervoasa datorita tulburarilor metabolice specifice ale
DZ):
o polineuropatia periferica senzitivomotorie
o neuropatia autonoma
- macroangiopatice ( aparitia de leziuni la nivelul vaselor mari: arterele
membrelor inferioare, arterele coronare, arterele cerebrale)

Planul de ingrijire al bolnavului cu diabet zaharat

1) Evaluarea pacientului cu diabet zaharat

Evaluarea clinica a semnelor si simptomelor

o Prezenta halenei acetonemice ( miros de mere putrede) la pacientii cu diabet
zaharat decompensate
o Examenul tegumentelor:
Tegumente uscate, cu pliu cutanat persistent in catoacidoza diabetica
Tegumente umede, transpirate, palide la pacientii cu hipoglicemie
Tegumente umede in jumatatea superioara a corpului si uscate in cea
inferioara semn de neuropatie diabetica
Prezenta leziunilor de grataj la membrele inferioare secundare
anhidrozei
Hiperemia pometilor la pacientii cu DZ dezechilibrat
o Examenul fanerelor leziuni unghiale, micoze, panaritii
o Examenul tesutului adipos:
Cintarirea cu calculul IMC si masurarea taliei pentru aprecierea starii
de nutritie si a riscului cardiovascular
Prezenta zonelor de lipodistrofie (tumefiere tegumentara secundara
injectarii insulinei in aceeasi zona) ! nu se administreaza insulina in
aceste zone pentru ca nu se absoarbe
o Examenul miinilor :
Ingrosarea tegumentelor cu senzatia de cartonificare a acestora
cheiropatie
Aprecierea manualitatii si a coordonarii la pacientii ce urmeaza
tratament cu insulina
o Aprecierea acuitatii vizuale la pacientii ce urmeaza tratament cu insulina
o Examenul piciorului:
Deformari, prabusirea boltii plantare induc modificarea biomecanicii
cu aparitia riscului de ulceratii
Clavus ( indica prezenta unor suprasolicitari mecanice, cu risc de
ulceratii)
Hiperkeratoza plantara, fisuri poarta de intrare pentru infectii
Hematoame subunghiale ( zona de culoare rosu violaceu inchis)
Ulceratii
Gangrena
Prezenta/absenta pulsului la art. pedioasa
Amputatii
Edem
Parestezii
Alterarea sensibilitatii tactile si dureroase

o Modificari ale apetitului (polifagia secundara dezechilibrului metabolic,

tulburari ale comportamentului alimentar)
o Greata, varsaturi, tulburari de tranzit, diaree, constipatie, modificari ale
mictiunii, TDS neuropatie autonoma
o Masurarea tensiunii arteriale in clinostatism si in ortostatism ( la 2 minute de
la ridicarea in picioare)
Evaluarea controlului metabolic ( DZ echilibrat, dezechilibrat, decompensat)

Determinarea glicemiei a jeun si postprandial ( la 2 ore dupa masa) prin

recoltarea singelui venos sau din singele capilar cu ajutorul glucometrelor
o Determinarea glicemiei din single capilar
Materiale necesare: glucometru ( AccuChec, GlucoVal, Medisense),
vata fara spirt, ac sau dispozitive de intepare tip Lancet)
Principiu: determinarea glicemiei prin metode enzimatice
( glucozoxidaza)
Tehnica: punctia pulpei degetului. Prima picatura se indeparteaza cu
vata uscata, curata, iar a doua picatura se aplica pe bandeleta
aparatului

efectuarea profilului glicemic determinarea glicemiei la anumite ore ( 6,10:30,

12, 15:30, 18, 21:30, 3)
Determinarea HbA1c - hemoglobina glicozilata ( fractiune a hemoglobinei ce
sufera un process de legare al glucozei de lanturile sale). Dozarea HbA 1c se face
din single venos integral recoltat pe anticoagulant.in cazul in care probele nu pot
fi prelucrate in ziua recoltarii, se pot pastra timp de o saptamina la temperatura de
2 - 8C. Valoarea normala a HbA1c 4-6%.
Determinarea colesterolului si a trigliceridelor se face dimineata pe nemincate,
deoarece concentratia trigliceridelor creste la o ora dupa masa, atingind valoarea
maxima la 4 ore si revenind la nivelul bazal in 12 ore. Valoarea determinate este
mai mare atunci cind single se recolteaza in ortostatism, decit in clinostatism.
Recoltarea cu staza conduce la o crestere cu 20% a colesterolemiei. Se recomanda
folosirea ca anticoagulant a heparinei care nu influienteaza rezultatul (citratul si
oxalatul cresc concentratia lipidelor plasmatice, iar EDTA determina scaderea cu
3% a valorii acestora). Serul sau plasma se pot pastra la temperature de 4C timp
de o saptamina fara a-si modifica concentratia lipidica.

Determinarea glicozuriei se face semicantitativ cu ajutorul bandeletelor tip

Dipstick din urina emisa spontan sau cantitativ din urina recoltata in 24 ore.
Determinarea cetonuriei se face semicantitativ din urina emisa spontan cu teste
tip Dipstick.
Determinarea rezervei alcaline si a ionogramei din singele venos recoltat pe
heparina.
Cintarirea si masurarea pacientului

Evaluarea complicatiilor acute si cronice

Complicatii acute
Explorari utilizate pentru evaluarea complicatiilor cronice
o Retinopatia diabetica:
Examenul fundului de ochi
Biomicroscopia fundului de ochi
Angiografia cu fluoresceina
Ecografia oculara
o Nefropatia diabetica:
Microalbuminuria se determina semicantitativ di urina emisa
spontan cu ajutorul testelor Micral si cantitativ din urina
recoltata in 24 ore ( pastrarea in conditii care sa evite
proliferarea florei microbiene este importanta pentru a nu
perturba rezultatul determinarii)
Proteinuria
Raportul albumina/ creatinina urinara
Examenul sumar de urina
Uree, creatinina
Calculul clearance de creatinina
o Neuropatia diabetica
Testarea sensibilitatii dureroase
Testarea sensibilitatii tactile cu monofilamentul
Testarea sensibilitatii vibratorii cu diapazonul
Testarea sensibilitatii dureroase
Viteza de conducere nervoasa
o Macroangiopatia diabetica
Colesterol, trigliceride, HDLc, LDLc
Oscilometria
ECG
Ecogafia Doppler artere member inferioare
Ecogafia Doppler artere carotide
Angiografia
Aprecierea profilului psihosocial al pacientului

Cunoasterea atitudinii pacientului fata de boala, personalul medical, precum si a

asteptarilor acestuia legate de tratament, de evolutia bolii este utila pentru a
aprecia cit vrea sa participe la autoingrijire
Aprecierea nivelului educational si socioeconomic, cunoasterea obiceiurilor
familiale, a credintelor religioase este utila in identificarea barierelor ce pot aparea
in calea tratamentului, precum si pentru analiza a cit poate pacientul sa participle
la propria ingrijire.
Aprecierea suportului familial
Efectuarea examenului psihologic pentru diagnosticul depresiei, a tulburarilor de
comportament alimentar si a tulburarilor cognitive.

2) Obiective terapeutice

Eliminare simptomelor
Obtinrea controlului metabolic optim prin mijloace dietetice si farmacologice
mentinerea parametrilor clinici si biochimici in scopul prevenirii complicaitilor
acute si cronice :
diagnosticul precoce al DZ,
tratamentul factorilor de risc cardiovasculari: obezitate, HTA, dislipidemie,
intreruperea fumatului,
diagnosticul precoce al complicatiilor
prevenirea si tratamentul bolii cardiovasculare
optimizarea stilului de viata
imbunatatirea nivelului educational si implicarea pacientului in procesul de
autoingrijire
tratamentul comorbiditatilor
imbunatatirea calitatii vietii
obtinerea compliantei pacientului si familiei la programul terapeutic

Obiective biochimice ale controlului metabolic la pacientii cu DZ

Parametru
biochimic
Glicemia
preprandial
Glicemia la 2 ore
HbA1c
HbA1
colesterol
trigliceride

bun

Grad de control
La limita

precar

80-110 mg%

110 -140 mg%

>140mg%

100- 145 mg%

< 6,5%
<8%
<200mg%
<150 mg%

145 180mg%
6,5 -7,5%
8 -9,5%
200-250mg%
150- 200mg%

>180mg%
>7,5%
>9,5%
>250 mg%
>200 mg%

Evaluarea parametrilor antropometrici prin IMC

Barbati
Femei

<25 kg/m2
<24 kg/m2

25-27 kg/m2
24- 26 kg/m2

>27 kg/m2
>26 kg/m2

- 3)Mijloace terapeutice
Educatia
Dieta
Activitatea fizica
Antidiabeticele orale
Insulina
Automonitorizarea
Educatia
Cel mai frecvent rolul de educator revine asistentei medicale. Educatia pacientuli cu DZ
este individualizata si continua si nu poate fi disociata de notiunea de tratament.
Principii:
- educatia se face de catre personal medical instruit in acest sens
- trebuie sa fie adaptata fiecarui pacient ca limbaj si continut
- notiunile prezentate sa fie in concordanta cu situatia clinica, virsta, nivel
socioeconomic, gradul de educatie
- numarul notiunilor noi prezentate sa nu depasasca 4-5
- durata sedintei de educatie sa nu fie prea mare
Obiective:
- imbunatatirea stilului de viata
- obtinerea compliantei la tratamentul farmacologic:
o respectarea programului individual de supraveghere medicala si a
vizitelor medicale periodice
o semnalarea rapida a oricarei modificari semnificative a starii clinice
o sesizarea si semnalarea rapida a factorilor precipitanti/ agravanti ai
dezechilibrului metabolic
o motivarea pacientului in ceea ce priveste prezentarea la medic pt
urmarirea TA, microalbuminuriei, examenul fundului de ochi, alterarea
sensibilitatii periferice
- instruirea bolnavului pentru automonitorizare si autoingrijire prin
cunoasterea unor notiuni despre:
o obiectivele tratamentului
o metode de tratament

o complicatii acute si cronice

o educatia privind necesitatea intreruprii fumatului, controlul greutatii si
al TA
o
cunoasterea necesitatii profilaxiei complicatiilor cornice
o
cunoasterea factorilor de risc cardiovasculari
o piciorul diabetic
o automonitorizarea
o conduita in situatii speciale
o sarcina si contraceptia

Dieta
Obiective:
-

controlul glicemiei
controlul greutatii ponderale
controlul profilului lipidic
asigurarea aportului caloric adecvat mentinerii starii de sanatate, a cresterii
si dezvoltarii
- prevenirea complicatiilor
- imbunatatirea calitatii vietii
Etapele elaborarii dietei:
- stabilirea caracteristicilor dietei functie de virsta, sex, activitatea fizica,
starea de nutritie, stare fiziologica, patologia asociata
- preciazarea cantitatii de calorii pe 24 ore
- repartitia caloriilor pe principii nutritive ( glucide, lipide, proteine)
- alegerea alimentelor pe 24 ore
- repartitia alimentelor pe mese
- preciazarea regulilor de pregatire a alimentelor
! Stabilirea caracteristicilor dietei, calculul necesarului caloric si repartitia pe nutrienti se
face de catre medic.
Stabilirea alimentelor ce vor fi consumate se face tinind cont de continutul lor glucidic:
-alimente interzise: zahar, miere de albine , dulciuri cu zahar,biscuiti,halvaua, sucuri
de fructe, fructe uscate, struguri, must, bauturi alcoolice dulci, untura, slanina
- alimente permise: carne, peste, mezeluri, conserve din carne si peste, viscere,
cascaval, telemea, oua, ulei fiert sau crud, legume verzi( castraveti, rosii, conopida,
varza, fasole verde, salata verde, spanac, dovlecei,urzici, ridichi, ciuperci, ardei
gras, praz,vinete)
- alimente care se cintaresc: piine, paste fainoase, lapte, brinza de vaci, produse
lactate, legume uscate (fasole, mazare, orez,), cartofi, legume( morcov, telina,
patrunjel, sfecla, ceapa), fructe (mere, fragi, capsuni, zmeura, caise, piersici,
portocale, grepfruit, pepene verde, pepene galben, gutui, cirese de mai, visine)
Educatia privind dieta are ca obiective:
9

- cunoasterea restrictiilor alimentare si a necesitatii acestora

- cunoasterea cantitatii de glucide ce trebuie consumata in 24 ore
- cunoasterea impartirii alimentelor pe mese
- cunoasterea echivalentei glucidice
- cunoasterea continutului glucidic al alimentelor
- cunoasterea relatiei dintre aportul de glucide si glicemie
- limitarea aportului de sare
- intreruperea fumatului si a consumului de alcool
- reguli de preparare dietetica a alimentelor
- utilizarea edulcorantilor
Activitatea fizica se indica datorita efectului favorabil asupra controlului metabolic,
efectelor benefice cardiovasculare, permite scaderea ponderala, scaderea medicatiei.
Prescrierea activitatii fizice se face in functei de virsta, vechimea bolii, status
cardiovascular, prezenta si tipul complicatiilor cornice, gradul de antrenament,
disponibilitatea pacientului. Pacientilor cu DZ echilibrat fara complicatii li se permite
practicarea oricarei forme de activitate fizica, exceptind pe cele cu risc ( scufundari,
alpinism).
Educatia privind activitatea fizica:
- incurajarea pacientului pentru practicarea efortului fizic ( ex. mers pe jos 30
minute/zi)
- educatia privind evitarea hipoglicemiei
- testarea glicemiei inainte si dupa efortul fizic
- cunoasterea efectelor benefice
Educatia pacientului privind tehnica insulinoterapiei
Pregatirea materialelor necesare:
1)cunoasterea tipului de insulina recomandata, a profilului farmacocinetic ( momentul
inceperii actiunii hipoglicemiante, virful actiunii, durata actiunii); adaptarea meselor la
insulinoterapie
Tipul
insulina

de

Insuline
cu
actiune rapidaanalogi( Apidra,
Humalog,
NovoRapid)
Insuline cu
actiune scurta
(Actrapid,
Humulin R,
Insuman Rapid)

Debutul
actiunii(or
e)
<0,25

Actiune
maxima
(ore)
0,5-1,5

Durata
actiunii(ore)

0,5-1

2-3

3-6

3-4

10

Insuline cu
actiune
intermediara
( Humulin N,
Insulatard,
Insuman Bazal)
Insuline cu
durata lunga de
actiune
analogi cu
durata lunga de
atiune (Lantus,
Levemir)

2-4

6-10

10-16

24

Insuline
0,5-1
premixate
<0,25
- amestecuri
20/80,
30/70,
40/60,
50/50 de
insulina
cu actiune
scurta si
NPH
( Humulin
M3,Mixtar
d 30,
Insuman
Comb25,
Insuman
Comb 50)
- amestecuri
analogi cu
actiune
rapida si
NPH
( Humalog
Mix 25,
NovoMix
30)

2-3/6-10
0,51,5/6-10

10-16

2) cunoasterea dispozitivelor de administrare:

- seringa ( se folosesc doar seringile de 100U/ml). Acele au dimensiuni variabile
de 12mm, 8 mm, 6 mm si se pot refolosi de catre acelasi pacient pina produ
discomfort la intepare sau timp de minim 7 zile. Tehnica injectarii ( subcutan)

11

alegerea locului de injectare

resuspendarea insulinelor intermediare pentru omogenizare
introducerea aerului in flacon ( cite unitati urmeaza a fi extrase)
fixarea dozei de insulina prin aspirarea acesteia lent pentru a nu se
forma bule
o nu se antiseptizeaza locul injectarii
o injectia subcutana
o scoaterea acului fara a se comprima
regiunea dupa aceea
o
o
o
o

penuri- dispozitive in forma de stilou in care se introduce flacoane speciale de

insulina (cartuse), usor de manevrat si pot fi utilizate de cei cu tulburari de
vedere
- novolet, optiset dispozitive de administrare preumplute
3) cunoasterea locurilor de injectare
3) conditii de pastrare:
- evitarea temperaturilor extreme si expunerea directa la razele soarelui
- pastrarea la temperature camerei 14 -30 zile
- flaconul deschis se pastreaza la 2-8C maxim 1-2 luni
- flaconul inchis se pastreaza la 2-8C pina la expirare
4) cunoasterea cailor de administrare:
- subcutan
- intramuscular absorbtie mai rapida a insulinei
- intravenos se administreaza numai insulinele cu durata scurta de actiune
- pompa de insulina foloseste analogi rapizi si realizeaza injectarea
continua subcutana a insulinei
5) cunoasterea dozelor de insulina
6) cunoasterea reactiilor adverse ale insulinoterapiei:
- hipoglicemia injectarea insulinei in locuri ce urmeaza a fi solicitate
imediat prin efort fizic; abateri de la dieta
- lipodistrofia
12

alergia la insulina- practice eliminate prin folosirea insulinelor umane

edeme
tulburari de vedere
crestere in greutate
durere prin : injectarea cu ac uzat, resturi de alcool pe piele, injectare
intradermica, folosirea insulinei reci de la frigider

Automonitorizarea permite un regim de viata flexibil si este indicata pacientilor

tratati cu antidiabetice orale ( ce nu ating obiectivele terapeutice) si celor tratati cu
insulina. Se realizeaza cu ajutorul glucometrelor. Toti pacientii cu DZ trebuie
incurajati sa se automonitorizeze , dar mai ales cei tratati cu insulina, cu
sulfonilureice si cei cu risc de hipoglicemii neconstientizate.Scopul automonitorizarii
il reprezinta modificarea schemei de tratament de catre pacient in functie de valorile
glicemiei, de dieta , activitate fizica, prezenta afectiunilor intercurente. Acuratetea
determinarilor depinde de aparat si de cel ce il utilizeaza si de aceea pacientii trebuie
monitorizati prin inregistrarea datelor, verificarea memoriei glucometrului,
compararea datelor inregistrate cu cele de laborator, determinarea HbA1c, verificarea
calibrarii. Valoarea glicemiei determinate din single capilar este cu 10 -15% mai mare
fata de cea determinate din singele venos. In ceea ce priveste frecventa testarii aceasta
se indica in functie de obiectivele terapeutice individuale, gradul de motivatie al
pacientului, nivelul socioeconomic, virsta, nivel de educatie. Pentru pacientii cu DZ
tip1 se indica minim 3 testari pe zi. Daca valaorea determinate a glicemiei este mai
mare de 250 mg% pacientii trebuie educati sa testeze prezenta corpilor cetonici in
urina.

Educatia pacientilor privind inspectia zilnica a picioarelor

o inspectia zilnica a picioarelor inclusiv in spatiile interdigitale; daca pacientul nu
poate sa o faca trebuie educate in acest sens o persoana din families au din anturaj
o spalare zilnica atenta a picioarelor cu apa cu temperature sub 37C si uscarea
tegumentelor prin tamponare
o unghiile nu se taie drept si se lasa o margine
o folosirea cremelor hidratante pentru tegumentele uscate ( nu interdigital)
o clavusul nu se indeparteaza de catre pacient ( nu se folosesc agenti chimici sau
plasturi pantru aceasta)
o evitarea mersului descult si a purtarii incaltamintei fara ciorapi
o inspecita zilnica a incaltamintei
o prezentarea la medic pentru orice modificare la acest nivel

13

Cetoacidoza diabetica
Definitie
Cetoacidoza diabetica reprezinta o complicatie metabolica acuta secundara deficitului
sever de insulina, caracterizata prin hiperglicemie, cetoza si acidoza metabolica.
Factori favorizanti
o insulinodeficienta absoluta:
cetoacidoza diabetica inugurala pacient necunoscut anterior cu DZ
intreruperea tratamentului insulinic
o insulinodeficienta relativa ( pacientul continua tratamentul cu insulina)
accident vascular cerebral
infarct miocardic acut
pancreatita
abuzul de alcool
infectii
sarcina
stress chirurgical
traumatisme
medicamente ( corticoterapie)
factori psihici: scaderea dozei de insulina datorita fricii de hipoglicemie sau
pentru scaderea in greutate; negarea si minimalizarea bolii; tulburari de
comportament alimentar
o exista numeroase cazuri in care nu se poate identifica un factor favorizant

Diagnostic
Prezumtia clinica
o Coma cetoacidozica este o coma vigila, pierderea starii de constienta reprezinta
un indicator al severitatii acesteia sau al prezentei unei complicatii.
o Instalarea progresiva a simptomelor:
Polidipsie
Poliurie

14

 Senzatia de uscaciune a mucoaselor

Greata
Varsaturi
Durereri abdominale epigastrice
Crampe musculare
Astenie fizica
Dispnee cu polipnee ampla
o Semne:
Halena acetonemica
Deshidratare : scadere ponderala, tegumente uscate cu pliu cutanat persistent,
limba prajita, tahicardie
Tensiunea arteriala este normala sau crescuta ( hipoTA este un semn de
gravitate)
Temperatura febra este absenta chiar in prezenta infectiei
Respiratie ampla polipneica ( dispnee Kussmaul)
o Confirmarea diagnosticului ( ADA,2005):
Glicemie> 250mg%
Acidoza metabolica cu RA< 18 mEq/ml
pH< 7,25
o clasificare:
cetoza incipienta RA 21- 20 mEq/l; pH > 7,3, corpi cetonici urinari prezenti
cetoacidoza moderata RA 15 18 mEq/l; pH 7,25 -7,30; corpi cetonici urinari
prezenti
cetoacidoza avansata RA 10 15 mEq/l; pH 7,00 7,24 ; corpi cetonici urinari
prezenti
cetoacidoza severa ( coma cetoacidozica) RA< 10 mEq/l; pH< 7,00; corpi
cetonici urinari prezenti
Evaluarea pacientului cu CAD
1. istoricul bolii ( simptome, tratament utilizat)
2. istoricul complicatiilor specifice DZ
3. evaluarea nivelului socioeconomic
4. abuzz de alcool
5. evaluarea tolerantei digestive
6. evaluare hemodinamica si aprecierea gradului de deshidratare
7. identificarea factorilor favorizanti
Diagnostic diferential
coma hiperosmolara: corpi cetonici abs, RA> 15mEq/l, osmolaritate plasmatica >
350 mOsm/l; alterarea starii de constienta, deshidratare importanta
cetoza de foame ( glicemie normala)
cetoacidoza alcoolica ( glicemie scazuta sau normala)

15

 cetoza de sarcina
intoxicatia cu acid acetilsalicilic, etilenglicol
Principii terapeutice in cetoacioza diabetica
indepartarea cauzei favorizante a cetoacidozei
corectarea deficitului de insulina
corectarea deficitelor hidroelectrolitice si acidobazice
1.

insulinoterapia
obligatorie
numai insulina rapida
cai de administrare : intravenous in bolus sau cu injectomatul; in perfuzie cu
glucoza pentru tamponare cind glicemia< 250mg%
monitorizarea orara a glicemiei ( scaderea prea rapida a glicemiei risc de edem
cerebreal acut)

2. corectarea tulburarilor hidroelectrolitice si acidobazice

Deficite hidroelectrolitice in CAD

Deficit de apa (litri)
Deficit de sodium ( mEq/kg)
Deficit de clor ( mEq/kg)
Deficit de potasiu ( mEq/kg)
Deficit de PO4 ( mEq/kg)
Deficit de magneziu ( mEq/kg)
Deficit de calciu ( mEq/kg)

6
7-10
3-5
3-5
5-7
1-2
1-2

Solutii perfuzabile utilizate:

Ser fiziologic
Ser glucozat 10% ( cind glicemia dupa insulinoterapie scade < 250mg)
Sol glucoza 5%
Sol KCl 7,45%, sol. NaCl 5,85%, sol bicarbonate de sodium 8,4%
Solutia perfuzabila si ritmul de administrare a perfuziei se stabileste de catre medic in
functie de valoarea TA si a natremiei: NaCl 0,9%, NaCl 0,45%.
Administarea de K este deosebit de importanta in CAD datorita deficitului mare al
acestui ion si se face in functie de valoarea K care trebiue monitorizata la interval de 2
ore. Solutia de KCl se administraza numai in SF sau sol. glucozate in ritm de 20 ml/ora
pe vena periferica. Administrarea direct iv a sol de KCl determina stop cardiorespirator.
Administrarea de bicarbonate de sodium se face la recomandarea medicului la o RA< 10
mEq/l.

16

17

Ingrijirea bolnavului cu CAD

Pregatirea conditiilor de ingrijire
Microclimat
Pat de reanimare
Saltea pneumatica
Pregatirea instrumentarului pentru recoltarea probelor de laborator si institiurea primelor
masuri terapeutice
recoltarea in urgenta: glicemie,RA, ionograma, Astrup, hemoleucograma,
amilazemie, uree si creatinina
efectuarea ECG
efectuarea radiografiei toracice
recoltarea ex. sumar de urina si a uroculturii
efectuarea ecografiei abdominopelvine
instalarea unei linii de perfuzie endovenoasa
pregatirea solutiilor perfuzabile si a insulinei
pregatirea medicamentelor din aparatul de urgenta
verificarea si instalarea aparatelor de monitorizare ( la cererea medicului)
verificarea si instalarea oxigenoterapiei pe sonda nazala
pregatirea containerului de depozitare a materialelor folosite
pregatirea materialelor si instrumentarului necesar pentru realizarea sondajului
vezical ( la recomandarea medicului)
Supravegherea si monitorizarea clinica si de laborator a bolnavului cu cetoacidoza
diabetica
supraveghere clinica permanenta:
o urmarirea TA, puls, respiratie, stare de constienta
o termometrizare
o monitorizarea diurezei
o supravegherea varsaturilor ( masuri de precautie si ingrijire)
o supravegherea tranzitului pentru materii fecale si gaze
monitorizare electrocardiografica ( riscul aritmogen al hipo si hiperpotasemiei)
repetarea recoltarii probelor de laborator la intervalele recomandate de catre
medic: glicemie (orar), Na, K, Cl, RA, Astrup, uree, HLG, cetonurie, cetonemie
supravegherea ritmului de perfuzie

18

Masuri generale de igiena

pozitia pacientului, eventuala imobilizare
extragerea protezelor dentare
toaleta zilnica in pat, repetata la nevoie
toaleta cavitatii bucale si buzelor
toaleta regiunii perineale
Asistarea psihica a pacientului si a apartinatorilor acestuia
Cooperarea cu membrii din anturajul personal al pacientului

19

20