Artculo

Tratamiento psiquitrico en pacientes de atencin primaria

con trastornos de ansiedad: comparacin de la asistencia
recibida de profesionales de atencin primaria y de psiquiatras
Risa B. Weisberg, Ph.D.
Ingrid Dyck, M.P.H.
Larry Culpepper, M.D.
Martin B. Keller, M.D.

Objetivo: Este estudio examin el tratamiento

psiquitrico que reciben los pacientes de atencin
primaria con trastornos de ansiedad por parte de
mdicos de atencin primaria y por parte de psiquiatras.
Mtodo: Se efectu la deteccin sistemtica de sntomas de ansiedad en pacientes de atencin primaria de 15 centros. A los que dieron positivo en el
cribado se los entrevist para evaluar los trastornos
de ansiedad, y se recogi informacin sobre el tratamiento psiquitrico recibido y sobre el profesional encargado del tratamiento farmacolgico.
Resultados: De los 539 participantes de atencin
primaria con, al menos, un trastorno de ansiedad,
casi la mitad (47,3 %) no reciban tratamiento. Casi
el 21 % reciba medicacin slo para los problemas
psiquitricos, el 7,2 % era tratado slo con psicoterapia y el 24,5 % reciba medicacin y psicoterapia. Los pacientes con tratamiento psicofarmacolgico tomaban frmacos parecidos, a menudo en
dosis similares, con independencia de que el profesional que lo hubiera prescrito fuera un mdico
de atencin primaria o un psiquiatra. Una excepAm J Psychiatry (Ed Esp) 2007; 10:298-304

s de la mitad de los pacientes con un problema psiquitrico reciben tratamiento para sus sntomas del mdico de atencin primaria y no del especialista en salud mental
(1, 2). Los mdicos de familia facilitan o impiden tambin el
acceso a los servicios psiquitricos especializados mediante
las decisiones de derivacin (3, 4). Una encuesta de adultos
norteamericanos con trastornos depresivos y de ansiedad
constat que slo el 1,9 % visit a un especialista de salud mental sin haber visto a un mdico de atencin primaria (5).
Los trastornos de ansiedad se encuentran entre los problemas de salud mental ms frecuentes vistos en el contexto de
la atencin primaria. Hasta una tercera parte de los pacientes
de atencin primaria presentan sntomas de ansiedad importantes (6). Aproximadamente el 15 % padece un trastorno de
ansiedad en curso, y el 24 %, un trastorno de ansiedad a lo largo
de la vida, evaluados mediante una entrevista diagnstica (7).
Los pacientes de atencin primaria con trastornos de ansiedad suelen presentar una discapacidad considerable y deterioro de la actividad (8, 9). Tambin hacen un uso elevado de
los servicios mdicos generales, con el consiguiente coste elevado de atencin sanitaria (10).
Slo unos pocos estudios han investigado la naturaleza de
los tratamientos mentales para pacientes de atencin primaria con trastornos de ansiedad. Un anlisis de la base de datos
del National Ambulatory Medical Care Survey entre 1985 y
1998 constat que cuando se diagnosticaba ansiedad, se ofreca tratamiento en el 95 % de las visitas a psiquiatras pero slo

298

cin fue que los pacientes tenan menor probabilidad de tomar benzodiazepinas si el profesional
que los trataba era un mdico de atencin primaria. A los pacientes a los que un profesional de atencin primaria les haba prescrito frmacos tambin
tenan menor probabilidad de recibir psicoterapia.
En general, los pacientes con ms deterioro funcional, con sntomas ms graves y con depresin
mayor comrbida tenan mayor probabilidad de
recibir un tratamiento psiquitrico. Los miembros
de grupos de minoras raciales/tnicas tenan menor probabilidad de ser tratados. Con frecuencia,
los motivos para no recibir tratamiento farmacolgico eran que el mdico de atencin primaria no
lo recomendaba y que el paciente no crea en la
toma de frmacos para los problemas emocionales.
Conclusiones: Casi la mitad de los pacientes de
atencin primaria con trastornos de ansiedad no
estaban en tratamiento. Sin embargo, cuando estaban tratados, la atencin recibida por parte de
los mdicos de asistencia primaria y de los psiquiatras fue relativamente similar.
Am J Psychiatry 2007; 164:276-282

en el 60 % de las visitas a los mdicos de atencin primaria (11). Un estudio internacional coordinado por la Organizacin Mundial de la Salud inform de los patrones de prescripcin de los mdicos de atencin primaria en cuanto al tratamiento de los trastornos psiquitricos (12). Entre los
pacientes de atencin primaria con trastornos de ansiedad, el
7,7 % recibi tratamiento con frmacos antidepresivos, el
34,1 % con ansiolticos e hipnticos, y el 21,1 % con una combinacin de otros frmacos. El uso de antidepresivos (en el
23 % de los pacientes con trastornos de ansiedad) fue notablemente ms alto en EE UU que en otros pases. En el estudio ms parecido al nuestro, los pacientes de atencin primaria con trastornos de ansiedad refirieron el tratamiento que
recibieron. Aproximadamente la mitad (58,7 %) de los pacientes recibi algn psicofrmaco, el 35,8 % recibi asesoramiento por parte de su profesional de atencin primaria, y slo
el 31,3 % refiri un tratamiento que cumpla el criterio de calidad asistencial de los autores (13). Sin embargo, este estudio
no investig las diferencias en la atencin recibida por parte
de profesionales de atencin primaria y de psiquiatras. En el
tratamiento de la depresin, cuando los mdicos de atencin
primaria prescriban antidepresivos, utilizaban dosis ms bajas que las recomendadas por las pautas y que las utilizadas
por los psiquiatras (14, 15).
El presente estudio se dise para abordar la falta relativa
de informacin sobre el tipo de tratamientos prescritos a pacientes con trastornos de ansiedad visitados en el contexto de

Am J Psychiatry (Ed Esp) 10:5, Mayo 2007

62

WEISBERG, DYCK, CULPEPPER ET AL.

la atencin primaria. Los objetivos especficos fueron proporcionar informacin descriptiva sobre la proporcin de pacientes de atencin primaria con trastornos de ansiedad que
reciban tratamiento mental y examinar las posibles diferencias de tratamiento recibido por parte de mdicos de atencin
primaria y por parte de psiquiatras. Se exploraron los factores
predictivos de recibir tratamiento para un trastorno de ansiedad a fin de determinar si los tratamientos mentales tienen
mayor probabilidad de iniciarse en determinados subgrupos
de pacientes.

Mtodo
Diseo del estudio
Los individuos eran participantes del Primary Care Anxiety Project,
que es un estudio longitudinal de individuos con trastornos de ansiedad en el contexto de la atencin primaria (16). Los pacientes con trastornos de ansiedad fueron evaluados al inicio del estudio, a los 6 y 12
meses de esa primera evaluacin y luego una vez al ao en entrevistas
de seguimiento. Este estudio examin solamente los datos iniciales.
El Primary Care Anxiety Project se llev a cabo en 15 consultorios de
atencin primaria en New Hampshire, Massachusetts, Rhode Island y
Vermont. Haba consultorios de medicina interna y de medicina de familia, entre ellos, cuatro consultorios independientes, cuatro clnicas
afiliadas a la universidad y siete clnicas en hospitales universitarios
docentes.

Inclusin y evaluacin de los participantes

Los participantes del Primary Care Anixety Project fueron incluidos
de las salas de espera de atencin primaria. Los criterios de inclusin
fueron los siguientes: una visita con el mdico de familia el da del estudio de la deteccin sistemtica, tener por lo menos 18 aos de edad,
un nivel de competencia en ingls y cumplir los criterios del DSM-IV
para uno o ms de los siete diagnsticos de trastornos de ansiedad. Los
criterios de exclusin fueron la psicosis activa, no tener una direccin
y un nmero de telfono y el embarazo.
Un ayudante de la investigacin pregunt a los posibles candidatos
en la sala de espera de atencin primaria si estaban interesados en participar en un estudio sobre diferentes tipos de estrs o nerviosismo. A
los pacientes interesados se les peda que completaran un formulario
de deteccin sistemtica diseado para evaluar las caractersticas fundamentales de los trastornos de ansiedad del DSM-IV. A los pacientes
con cribado positivo en sntomas de ansiedad se les ofreci una entrevista diagnstica completa. Despus de hacer una descripcin completa del estudio, se obtuvo el consentimiento informado por escrito
de todos los participantes. Los comits de revisin de las instituciones
de cada uno de los centros aprobaron el protocolo de investigacin. Se
ha publicado una descripcin detallada de la inclusin (17).

Mediciones
Deteccin sistemtica de la ansiedad. Se utiliz un instrumento de autoaevaluacin de 32 tems para valorar las caractersticas esenciales de
cada trastorno de ansiedad. Los tems se derivaron de las caractersticas centrales de los criterios del DSM-IV. Para evitar la exclusin de posibles participantes candidatos, el instrumento de deteccin sistemtica se dise para que fuera muy sensible. Un estudio independiente
de la validacin de este instrumento (16) constat que el formulario
de deteccin sistemtica tena una sensibilidad de 1,0 y una especificidad de 0,67. Ningn individuo de la muestra de validacin con un
diagnstico de trastorno de ansiedad en la Entrevista Clnica Estructurada para el DSM-IV (SCID) dio negativo.
Entrevista clnica. Todos los individuos fueron diagnosticados con la
SCID (18). Tras el estudio sistemtico de psicosis, se administr en pri-

63

mer lugar el mdulo de trastornos de ansiedad de la SCID. Los participantes que recibieron un diagnstico de trastorno de ansiedad procedieron a completar los mdulos de estado de nimo, uso de sustancias y trastornos de la conducta alimentaria.
Actividad psicosocial. Una vez completada la SCID, el entrevistador
puntu la Escala de Evaluacin de la Actividad Global (GAF) que forma
parte del sistema del DSM-IV (19). Es una medicin de la actividad y
la gravedad de los sntomas. Los entrevistadores tambin evaluaron al
paciente con la Escala de Adaptacin Social Global como parte de la
entrevista basada en la Evaluacin de Seguimiento del Intervalo Longitudinal para el DSM-IV (20). Se trata de una escala 1-5 (1 = sin deterioro y muy buena actividad, 5 = deterioro notable o grave) que indica
el nivel global de actividad psicosocial en curso.
Los problemas mdicos no psiquitricos se evaluaron con un formulario de anamnesis mdica diseado para el estudio (16). El formulario de anamnesis mdica es un cuestionario administrado por el entrevistador en el que se pregunta a los participantes si han tenido alguna
vez alguna de 18 enfermedades o problemas mdicos diferentes. Para
el presente estudio se construy una variable dicotmica (s/no) para
indicar la presencia de una enfermedad mdica principal. Se codificaba
s cuando el participante refera asma, cncer, diabetes, epilepsia, cardiopata, nefropata, hepatopata, enfermedad pulmonar o respiratoria, accidente vascular cerebral y/o enfermedad tiroidea en curso.
Tratamiento recibido. La informacin relacionada con el uso de psicofrmacos por parte del participante se recogi en el apartado de tratamiento psicotropo de la Evaluacin de Seguimiento del Intervalo
Longitudinal para el DSM-IV (20). El tratamiento psicosocial recibido
se midi con el formulario de tipos de tratamiento, un formulario administrado por el entrevistador diseado para el presente estudio, y
con la Entrevista de Tratamientos Psicosociales para los Trastornos de
Ansiedad (21).
A un subgrupo de participantes que no reciba tratamiento se le entrevist con el formulario de tratamiento no recibido diseado para el
presente estudio. Es un instrumento administrado por el entrevistador que examina los motivos para no recibir y/o cumplir con el tratamiento psiquitrico recomendado.

Mtodos estadsticos
Se utilizaron estadsticos descriptivos (medias y porcentajes) para
caracterizar el tipo de tratamiento recibido para todo el grupo. Las
comparaciones entre el tipo y la dosis de medicacin prescrita por los
mdicos de asistencia primaria y los psiquiatras se efectuaron mediante el estadstico chi al cuadrado y pruebas de la t, respectivamente.
Se examinaron los posibles factores predictivos de recibir algn tratamiento de salud mental y de recibir farmacoterapia por parte de un
psiquiatra frente a un mdico de atencin primaria. El grupo inicial de
posibles factores pronsticos fueron: edad, sexo, raza/etnia, educacin, tipo de seguro sanitario, ingresos, estado civil, gravedad de los
sntomas y actividad, determinada mediante la GAF y la Escala de
Adaptacin Social Global, la presencia de un trastorno depresivo mayor, la presencia de un trastorno por consumo de alcohol/sustancias,
la presencia de una enfermedad mdica no psiquitrica, el nmero de
trastornos de ansiedad y la edad de inicio de los trastornos de ansiedad. Redujimos este posible grupo estudiando la relacin unifactorial
entre cada variable predictiva y cada variable resultado. Todas las variables relacionadas con la variable resultado con una p 0,05 se introdujeron en una regresin logstica paso a paso. Se examinaron los
modelos finales de regresin logstica, incluyendo todas las variables
restantes, que se introdujeron con un nivel de significacin de 0,05.

Resultados
Caractersticas del grupo
Se ha publicado una descripcin detallada de la inclusin y
la seleccin del grupo, incluidos los ndices de negativa a par-

Am J Psychiatry (Ed Esp) 10:5, Mayo 2007

299

ATENCIN PRIMARIA FRENTE A PSIQUIATRA

FIGURA 1. Razones referidas para no recibir farmacoterapia por 119
pacientes con trastornos de ansiedad

FIGURA 2. Razones referidas para no recibir psicoterapia por 153 pacientes con trastornos de ansiedad

No saba cmo
obtenerla

No saba cmo
obtenerla

Motivos econmicos

Motivos econmicos

Preocupado por el
estigma/vergenza

Inconveniente/
demasiado ocupado

Inconveniente/
demasiado ocupado

Preocupado por el
estigma/vergenza

Medicacin ineficaz
en el pasado

Psicoterapia ineficaz
en el pasado

Preocupado por los

efectos secundarios

No saba que tena

un problema

No saba que tena

un problema

No crea en la
psicoterapia para
problemas emocionales

No crea en tomar
medicacin para
problemas emocionales

El profesional de la
atencin primaria no
se la recomend

El profesional de
atencin primaria no
se la recomend

0
0

10
20
30
40
Porcentaje de pacientes que refirieron
motivos para no recibir farmacoterapia

ticipar (17). Quinientos treinta y nueve pacientes de la asistencia primaria cumplieron criterios para uno o ms de los
trastornos de ansiedad siguientes y fueron incluidos en el Primary Care Anxiety Project: trastorno por estrs postraumtico
(n = 199, 37 %), fobia social (n = 182, 34 %), trastorno de angustia con agorafobia (n = 150, 28 %), trastorno de ansiedad
generalizada (n = 135, 25 %), trastorno de angustia sin agorafobia (n = 23, 4 %), trastorno mixto ansioso-depresivo (n = 10,
2 %) o sntomas del trastorno de ansiedad generalizada que
aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del
estado de nimo (n = 29, 5 %). Un total del 50,5 % de los pacientes presentaron ms de uno de estos trastornos de ansiedad. Los trastornos diferentes de la ansiedad comrbidos fueron el trastorno depresivo mayor (41 %), los trastornos por
consumo de alcohol/sustancias (10 %) y los trastornos de la
conducta alimentaria (11 %).
El promedio de edad de los participantes fue 39 aos. La mayora de ellos eran mujeres (76 %) y de raza blanca (83 %). De
los 91 participantes que pertenecan a un grupo minoritario,
41 eran afroamericanos, 20 hispanos, 9 indios americanos, 7
asiticos y 14 de otras etnias. La mitad de los participantes estaban casados; la mayora tena un nivel de educacin elevado
(67 %) y el 40 % tena un empleo a tiempo total.

Tratamiento global de los trastornos

de ansiedad en asistencia primaria
Del total de 539 pacientes de atencin primaria con un trastorno de ansiedad, el 52,7 % (n = 284) reciba tratamiento para
problemas psiquitricos. Ciento treinta y dos pacientes
(24,5 %) reciban tratamiento psicofarmacolgico y psicotera-

300

10
20
30
40
Porcentaje de pacientes que refirieron
motivos para no recibir farmacoterapia

pia, 113 (21,0 %) reciban nicamente medicacin, y slo 39

(7,2 %) reciban psicoterapia sola.
Los motivos dados por los participantes para no recibir farmacoterapia se indican en la figura 1 y para no recibir psicoterapia en la figura 2. Uno de los motivos ms frecuentes para
no recibir ambos tipos de tratamiento fue que el paciente no
crea en el tratamiento para problemas emocionales. El motivo ms frecuente para no recibir farmacoterapia fue que el
profesional de atencin primaria no recomend este tipo de
tratamiento (38,7 %). Tambin fue el motivo referido por el
17 % de los que no reciban psicoterapia. Adems, no darse
cuenta de que el paciente tena un problema emocional tributario de tratamiento fue la tercera razn ms frecuente para
no recibir farmacoterapia (en el 19,3 %) y la segunda razn ms
frecuente para no recibir psicoterapia (23,5 %). Las barreras
relacionadas con el acceso al tratamiento, como el coste, la
conveniencia y saber cmo obtener ayuda, fueron las razones
expuestas con mayor frecuencia para no recibir psicoterapia,
aunque raras veces se refirieron como un impedimento para
la farmacoterapia.
Para entender las caractersticas clnicas y demogrficas
asociadas a la mayor probabilidad de recibir tratamiento para
los problemas psiquitricos, se llev a cabo una regresin logstica paso a paso. Tras las variables previas a la deteccin sistemtica (como se han descrito), las variables siguientes reunan los requisitos necesarios para examinar la situacin de
recibir/no recibir algn tratamiento: ingresos, etnia/raza, estar afiliado a Medicare o recibir asistencia pblica, puntuacin
en la escala GAF, nmero de trastornos de ansiedad en curso
y padecer un trastorno depresivo mayor en curso. Los resultados de un anlisis de regresin logstica paso a paso hacia delante revelaron que cuatro variables entraban en el modelo
predictivo con una p 0,05 (tabla 1). Los pacientes de aten-

Am J Psychiatry (Ed Esp) 10:5, Mayo 2007

64

WEISBERG, DYCK, CULPEPPER ET AL.

TABLA 1. Variables predictivas para recibir algn tratamiento mental en 539 pacientes de atencin primaria con trastornos de ansiedad
Variable

Razn de probabilidades

Estar afiliado a Medicare o recibir ayuda pblica

No ser blanco
Trastorno depresivo mayor en curso
Puntuacin en la Escala de Evaluacin de la Actividad Global
a

1,7
0,29
2,0
0,94

IC 90 %

2 de Wald

gl

pa

1,2-2,5
0,18-0,46
1,4-2,9
0,92-0,96

5,7
19,5
10,6
19,0

1
1
1
1

< 0,02
< 0,0001
0,01
< 0,0001

Se presentan los resultados del modelo final, incluidas todas las variables que se introdujeron en 0,05 como mnimo.

cin primaria con trastornos de ansiedad que recibieron tratamiento psiquitrico tenan una probabilidad significativamente superior de presentar peor actividad y sntomas ms
graves, medidos mediante la escala GAF, de tener un diagnstico de trastorno depresivo mayor concomitante, de recibir
ayuda de Medicare o pblica y de no pertenecer a un grupo
minoritario.
Efectuamos anlisis post hoc para entender mejor el resultado segn el cual los pacientes afiliados a Medicare tenan
mayor probabilidad de recibir tratamiento. Constatamos que
los participantes afiliados a Medicare tenan mayor probabilidad de recibir tratamiento (67 %) que los pacientes sin seguro sanitario (42 % en tratamiento) (2 = 9,73, gl = 1, p < 0,01)
y que aquellos con un seguro privado (49 % en tratamiento)
(2 = 12,58, gl = 1, p < 0,001). No hubo diferencias en los ndices de tratamiento entre los participantes sin seguro y aquellos con un seguro privado (2 = 0,93, gl = 1, p = 0,33).

Comparaciones del tratamiento recibido por

parte de psiquiatras y de mdicos de atencin
primaria
Tratamiento psicofarmacolgico recibido. De los 244 participantes que reciban tratamiento con medicacin, 100 (41,0 %)
obtuvieron la medicacin por prescripcin de su mdico de
atencin primaria, 98 (40,2 %) de su psiquiatra y 7 (2,9 %) de
otras fuentes (p. ej., de su gineclogo o por la prescripcin de
un familiar). Estos datos no constaban o el origen era desconocido para 39 individuos (16,0 %). Entre los que recibieron
su medicacin por prescripcin de los profesionales de atencin primaria o de psiquiatras, el 60,4 % (119 de 197) recibi
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)
o inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina, el
34,5 % (68 de 197) benzodiazepinas, el 11,7 % (23 de 197) antidepresivos tricclicos, el 14,7 % (29 de 197) trazodona y el 3 %
(6 de 197) buspirona.
Los pacientes de mdicos de atencin primaria, comparados con los pacientes de psiquiatras, tenan una probabilidad
significativamente inferior de recibir benzodiazepinas (24,0 %
[24 de 100] frente al 45,4 % [44 de 97], respectivamente; 2 =
9,9, gl = 1, p < 0,002). No hubo diferencias significativas en los
ndices de recibir ISRS/inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina (66,0 % [66 de 100] frente al 54,6 % [53
de 97], respectivamente), antidepresivos tricclicos (10,0 % [10
de 100] frente al 13,4 % [13 de 97]) o trazodona (15,0 % [15 de
100] frente al 14,4 % [14 de 97]). Pocos pacientes tomaban buspirona, prescrita por un mdico de atencin primaria (1 paciente) o por un psiquiatra (5 pacientes).
Un examen de las dosis medias de ISRS/inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina referidas por los pacientes de atencin primaria revel que no hubo diferencias
significativas entre los dos tipos de profesionales. Sin embargo,
65

cuando el profesional que haca la prescripcin era un psiquiatra, en comparacin con el mdico de atencin primaria,
haba un tendencia a que los pacientes tomaran dosis algo ms
elevadas de sertralina (media = 110 mg/da, DE = 74, n = 15,
frente a media = 70 mg/da, DE = 40, n = 25, respectivamente;
t = 1,9, gl = 19,1 [prueba de igualdad de varianzas] separate
variance test, p < 0,07) y de fluoxetina (media = 35 mg/da,
DE = 26, n = 17, frente a media = 22 mg/da, DE = 9, n = 18;
t = 1,99, gl = 19,9 [prueba de igualdad de variancias], p = 0,06).
Las dosis de paroxetina fueron similares (media = 19 mg/da,
DE = 14, n = 14 para los psiquiatras y media = 23 mg/da, DE = 20,
n = 23 para los mdicos de atencin primaria). Slo 1 paciente
recibi venlafaxina prescrita por un profesional de atencin
primaria (75 mg/da en comparacin con una media = 191
mg/da, DE = 142, en 8 pacientes tratados por psiquiatras).
Ningn paciente recibi citalopram de un mdico de atencin
primaria (la inclusin de participantes se solap con su introduccin en EE UU).
Cuando utilizamos el mismo grupo inicial de variables (descritas antes), las siguientes fueron las candidatas para el anlisis de regresin: estado civil, raza/etnia, puntuacin en la Escala de Adaptacin Social Global, puntuacin en la escala GAF
y afiliacin a Medicare/asistencia sanitaria pblica. La regresin logstica paso a paso (n = 194) para predecir si un paciente
recibira tratamiento con medicacin por prescripcin de su
mdico de atencin primaria o de su psiquiatra revel slo una
variable predictiva significativa: la puntuacin en la Escala de
Adaptacin Social Global (2 de Wald = 12,3, gl = 1, p < 0,001;
razn de probabilidades = 1,8). Los pacientes de atencin primaria con trastornos de ansiedad que recibieron la medicacin por prescripcin de un psiquiatra presentaron un peor
funcionamiento psicosocial, medido mediante la Escala de
Adaptacin Social Global.
Psicoterapia recibida. De los 198 pacientes que reciban frmacos psicotropos por prescripcin de un psiquiatra o de un
mdico de atencin primaria, los individuos cuya farmacoterapia fue prescrita por un psiquiatra tuvieron una probabilidad significativamente ms elevada de recibir psicoterapia
conjuntamente (2 = 36,01, gl = 1, p < 0,0001). Treinta y tres
(33 %) de los pacientes que reciban medicacin por prescripcin de un profesional de atencin primaria y 74 (76 %) de los
pacientes cuya medicacin fue prescrita por un psiquiatra reciban tambin psicoterapia.

Comentario
De este estudio surgieron varios datos que son relevantes
para la calidad asistencial ofrecida a pacientes con trastornos
de ansiedad que son visitados en el mbito de la atencin primaria.

Am J Psychiatry (Ed Esp) 10:5, Mayo 2007

301

ATENCIN PRIMARIA FRENTE A PSIQUIATRA

1. Slo la mitad de los pacientes de asistencia primaria con

trastornos de ansiedad reciban en ese momento algn
tratamiento de salud mental.
2. Los pacientes que tomaban psicofrmacos tenan la
misma probabilidad de haber recibido la prescripcin
por parte de un profesional de atencin primaria que de
un psiquiatra.
3. Los ISRS/inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina fueron los psicofrmacos prescritos con mayor frecuencia, tanto por parte de los profesionales de
atencin primaria como de los psiquiatras.
4. Era menos probable que los pacientes tomaran benzodiazepinas por la prescripcin del mdico de atencin
primaria que del psiquiatra.
5. Los individuos que reciban psicofrmacos prescritos por
un mdico de atencin primaria tenan menor probabilidad de recibir tambin psicoterapia que los que reciban farmacoterapia por prescripcin de un psiquiatra.
6. Los miembros de minoras raciales/tnicas tenan menor probabilidad de recibir tratamiento mental.
7. Los individuos con ms deterioro y sntomas ms graves,
puestos de manifiesto por las puntuaciones ms bajas en
la GAF, o con un trastorno depresivo mayor concurrente
tenan mayor probabilidad de recibir tratamiento mental.
8. Los pacientes de atencin primaria que no reciban farmacoterapia para sus trastornos de ansiedad aseguraban
que dos de las principales razones para no recibir tratamiento eran que su mdico nunca les haba recomendado tratamiento (38,7 %) y que no crean en la medicacin para los problemas emocionales (37 %). Las razones
referidas con mayor frecuencia para no recibir psicoterapia eran que ellos no crean en la psicoterapia (27,5 %)
y que los pacientes no eran conscientes de que tuvieran
un problema (23,8 %).
El hecho de que slo la mitad de los pacientes de atencin
primaria con un trastorno de ansiedad estuviera recibiendo
tratamiento mental coincide con el National Ambulatory Medical Care Survey, en el que se constat que el tratamiento se
ofreca al 60 % de las visitas en los centros de atencin primaria para pacientes con ansiedad (11). Estos datos sugieren que
sigue habiendo mucho por hacer para reducir la carga que
comportan los trastornos de ansiedad para la sociedad.
Aunque slo la mitad de los pacientes con trastornos de ansiedad reciban algn tratamiento, cuando se administraba
tratamiento farmacolgico, los ndices de prescripcin de antidepresivos (ISRS/inhibidores selectivos de la recaptacin de
noradrenalina) por parte de los mdicos de atencin primaria
eran tan elevados como los de los psiquiatras, lo que sugiere
que muchos mdicos de atencin primaria conocen los nuevos avances farmacoteraputicos para los trastornos de ansiedad. Coincidiendo con nuestros datos, un estudio multinacional de patrones de prescripcin en atencin primaria
constat que en EE UU al 23 % de los pacientes con un problema de ansiedad se les prescribi un antidepresivo (12). Los
pacientes tenan menor probabilidad de recibir benzodiazepinas por parte de los mdicos de atencin primaria que por
parte de los psiquiatras quiz por la preocupacin de los primeros por los diversos acontecimientos adversos y la tendencia al abuso que puede estar asociada a estos frmacos (22, 23).
Constatamos tambin que el nico factor predictor significativo para recibir medicacin por prescripcin de un psiquia-

302

tra frente a un mdico de atencin primaria era la gravedad

del deterioro funcional. Por lo tanto, es posible que los psiquiatras prescriban ms benzodiazepinas que los mdicos de
atencin primaria porque tratan a una poblacin con un deterioro ms grave. En cuanto a las dosis, no hubo diferencias
significativas entre las referidas por pacientes cuya medicacin fue prescrita por mdicos de atencin primaria y por psiquiatras. Sin embargo, la diferencia en las dosis de sertralina
y fluoxetina no acababa de ser estadsticamente significativa.
El tamao de los grupos era demasiado pequeo para detectar grandes diferencias, por lo que este tema debe investigarse
ms.
Nuestro estudio no evalu directamente el punto de vista
del mdico sobre el porqu no se aplicaba tratamiento a muchos pacientes con trastornos de ansiedad. Los anlisis de los
factores predictivos demogrficos y clnicos sugieren la posibilidad de que los mdicos de atencin primaria tengan un
umbral alto para reconocer y/o tratar los trastornos de ansiedad. sta tambin puede ser la razn de que los pacientes con
asistencia sanitaria pblica tuvieran mayor probabilidad de
recibir tratamiento que sus homlogos con seguros privados.
Los pacientes con seguros pblicos pueden haber presentado
peor actividad y parecer ms gravemente enfermos. Cuando
los pacientes presentaban sntomas ms graves, peor nivel de
actividad o depresin comrbida, quizs era ms probable que
los mdicos de atencin primaria reconocieran un trastorno
psiquitrico e instauraran en consecuencia un tratamiento o
derivaran a los pacientes a un psiquiatra para el tratamiento.
No est claro si los mdicos de atencin primaria no reconocen los trastornos de ansiedad cuando el nivel de actividad es
mejor ni si se resisten a tratar a los pacientes con trastornos de
ansiedad que presentan un alto nivel de actividad. Nuestros
datos indican que muchos pacientes referan no ser conscientes de que tuvieran un problema o que sus mdicos de
atencin primaria no les haban recomendado tratamiento, lo
cual sugiere por lo menos un problema de comunicacin entre el mdico de atencin primaria y el paciente. Es preciso realizar ms estudios para saber con qu frecuencia los mdicos
de atencin primaria detectan los trastornos de ansiedad pero
deciden no comunicar sus diagnsticos a los pacientes y no
tratar dichos trastornos y si los mdicos de atencin primaria
siguen sin reconocer dichos trastornos cuando el deterioro es
menos grave, como se ha constatado en el pasado (6, 24).
Un dato de particular inters es que los miembros de grupos minoritarios tenan menor probabilidad de recibir tratamiento mental. Esto coincide con los resultados de un reciente
estudio sobre la atencin primaria en el que se constat que
las minoras tnicas tenan menos probabilidad de recibir frmacos adecuados contra la ansiedad (13). Otro estudio previo
no hall diferencias en la prescripcin de antidepresivos a pacientes blancos no latinos y a pacientes latinos en atencin
primaria (25). Es necesario realizar ms estudios para determinar si la discrepancia tnica encontrada en nuestro estudio
es excepcional para los trastornos de ansiedad o es distintiva
para los centros o reas geogrficas de nuestro estudio. Adems, es importante sealar que nuestro estudio evalu el tratamiento recibido, tal como lo explicaba el paciente, en lugar
del tratamiento prescrito, tal como lo refiri el mdico. Por lo
tanto, un punto importante en estudios futuros es aclarar si
las barreras a las minoras que reciben tratamiento para los
trastornos de ansiedad estn ms relacionadas con el comportamiento del mdico o con las actitudes culturales de los
pacientes hacia la medicacin o la terapia.

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66

WEISBERG, DYCK, CULPEPPER ET AL.

Para algunos mdicos de atencin primaria, no tratar adecuadamente los trastornos de ansiedad puede tener que ver
con la creencia de que la ansiedad es secundaria a un trastorno
mdico no psiquitrico. Sin embargo, en el presente estudio
hallamos que la presencia de una enfermedad mdica principal no psiquitrica no estaba relacionada con la probabilidad
de recibir tratamiento.
Nuestros datos sugieren tambin que algunos de los impedimentos al tratamiento efectivo radican en el paciente, ms
que en el mdico de atencin primaria. Uno de los motivos
ms frecuentes para no recibir farmacoterapia era no creer en
el uso de medicacin para problemas emocionales, y la razn
ms habitual para no recibir psicoterapia era no creer en el uso
de la psicoterapia. Estos hallazgos indican que los esfuerzos
por mejorar el tratamiento de los trastornos de ansiedad en
atencin primaria deben implicar la educacin del paciente,
no slo las intervenciones dirigidas a los profesionales. En el
tratamiento del trastorno depresivo mayor, una intervencin
centrada en asesorar a los pacientes de atencin primaria sobre el tratamiento con medicacin mejor el cumplimiento y
potenci la evolucin clnica entre los que reciban dosis ms
altas, con respecto al tratamiento habitual (26). Es preciso estudiar tambin el valor de la educacin del paciente sobre los
trastornos de ansiedad y su tratamiento.
Una limitacin del presente estudio es que todos los centros
de atencin primaria se encontraban en una zona geogrfica
de EE UU. Sera importante estudiar un abanico ms amplio
de centros por todo el pas, incluidos centros con mayores
poblaciones minoritarias, para examinar la capacidad de generalizacin de nuestros resultados. Adems, nuestra investigacin no es un estudio epidemiolgico porque no entrevistamos sistemticamente a todos los miembros de la poblacin
existente y porque, al preguntar a los pacientes si estaban interesados en participar en un estudio sobre estrs o nerviosismo, es posible que hayamos sesgado el grupo de estudio
hacia aquellos con trastornos de ansiedad. Por lo tanto, no hay
que entender estos datos como un estudio de los ndices de
prevalencia del trastorno de ansiedad en la atencin primaria.
Adems, este estudio no examin la frecuencia de visitas a psiquiatras y a mdicos de atencin primaria para controlar la
ansiedad y el tratamiento. Una posible diferencia no explicada
en la atencin entre estos tipos de profesionales puede ser el
seguimiento recibido, sobre todo despus de la prescripcin
de un nuevo frmaco. Los datos actuales tambin tienen limitaciones en cuanto a que slo proporcionan una nica instantnea sobre el tratamiento de los trastornos de ansiedad
una vez que estos pacientes fueron visitados en el mbito de
la atencin primaria. Algunos mdicos de atencin primaria
podran seguir una estrategia de espera atenta con respecto
a los trastornos de ansiedad para ver si los sntomas se resuelven con el tiempo sin tratamiento. Si los sntomas de ansiedad
persisten a lo largo del tiempo, los mdicos de atencin primaria podran verse obligados a instaurar tratamiento o a derivar al paciente a un especialista. Los datos de seguimiento
longitudinal proporcionaran este tipo de informacin sobre
el ndice de incrementos del tratamiento si persisten los sntomas. El Primary Care Anxiety Project en la actualidad est
haciendo el seguimiento de la cohorte de pacientes descrita
aqu, con evaluaciones a los 6 y 12 meses despus del inicio y
posteriormente una vez al ao. Por lo tanto, finalmente podremos abordar el tema de cmo los tratamientos, o su ausencia, cambian con el tiempo en pacientes con trastornos de
ansiedad.
67

Presentado en parte en la 29. reunin anual de North American Primary Care Research Group, Halifax, N.S., Canad, 13-16 de octubre de 2001; en la 156. reunin
anual de la American Psychiatric Association, San Francisco, 17-22 de mayo de 2003;
la Primary Care Anxiety Conference of the Anxiety Disorders Association of America,
Chantilly, Va., 26-27 de octubre de 2004, y la 26. reunin anual de la Anxiety Disorders Association of America, Miami, 23-26 de marzo de 2006. Recibido el 27 de julio
de 2005; revisin recibida el 21 de junio de 2006; aceptado el 6 de julio de 2006. Procedente de Departments of Psychiatry and Human Behavior and Family Medicine,
Brown University, y Department of Family Medicine, Boston University Medical Center, Boston.
Financiado por una subvencin no limitada de Pfizer Pharmaceuticals. La Dra. Weisberg fue subvencionada en parte por el Mentored Patient-Oriented Research Career
Development Award del NIMH (K23-MH-69595). El Dr. Culpepper ha realizado labores
de asesoramiento para Eli Lilly, Forest Laboratories, Pfizer y Wyeth Pharmaceuticals.
La Dra. Weisberg ha recibido honorarios de Cephalon y Eli Lilly. El Dr. Keller ha realizado labores de asesoramiento o ha recibido honorarios de Collegium, Cypress Bioscience, Cyberonics, Eli Lilly, Forest Laboratories, Janssen, Organon, Otsuka, Pfizer, Pharmastar, Sepracor, Vela Pharmaceuticals y Wyeth Pharmaceuticals. Ha recibido
subvenciones o financiacin para la investigacin de Eli Lilly, Forest Laboratories, Pfizer y Wyeth Pharmaceuticals. Ha formado parte de los comits de asesoramiento de
Abbott Laboratories, Bristol-Myers, Squibb, Cyberonics, Cypress Bioscience, Eli Lilly, Forest Laboratories, GlaxoSmithKline, Janssen, Novartis, Organon, Pfizer, Sepracor y
Wyeth Pharmaceuticals. La Sra. Dyck declara la ausencia de conflicto de intereses.

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