SEGURIDAD DEL PACIENTE

La Seguridad del Paciente:

Es un tema muy amplio
y se ha convertido en
algo muy importante y
preocupante para los
sistemas de salud a
nivel mundial.

Campaas para mejorar la

calidad y seguridad del paciente:

Est en tus manos

Las prcticas quirrgicas
seguras, salvan vidas
SI CALIDAD

Plan para el auto cuidado de

la seguridad del paciente .

RESPONSABILIDAD COMPARTIDA
Trabajadores de la salud

Personal directivo de las

instituciones.
Paciente y sus familiares

DEFINICIN:
Conjunto de estructuras y
procedimientos organizacionales
que reducen la probabilidad de
eventos adversos, resultados de
la exposicin al proceso de
atencin mdica, a lo largo de
enfermedades e intervenciones.

OBJETIVOS:
Contribuir a mejorar la calidad de la atencin mdica
y la seguridad del paciente.

Sensibilizar al personal directivo y operativo para que

est en condiciones de explotar eventos que pongan
en riesgo la seguridad del paciente, que coadyuve a
contar con un marco de referencia que le permita
participar en la bsqueda de problemas que afectan
la seguridad del paciente e identificar eventos
adversos y resolverlos mediante el trabajo en equipo
y la aplicacin de herramientas de mejora continua.

ALGUNOS DATOS:
En estudios realizados en Estados
Unidos se determino que alrededor de
98,000 defunciones ocurran por

errores mdicos prevenibles.

En gran Bretaa se publica que uno de cada 10
pacientes sufre un evento adverso mientras est
hospitalizado.

En nueva Zelanda y Canad las cifras son similares.

Los datos de los pases en desarrollo son ms escasos.

En Mxico:
En el periodo de 2000 a 2004 se produjeron
2.4 millones de muertes, de las cuales
se considera que el 30% de ellas

era evitable.

El 10% de los pacientes hospitalizados sufre algn evento

adverso y de estos el 2% muere.
Si bien se acepta que errar es de humanos, tambin se
reconoce que en general 5% de los eventos adversos y
sus efectos indeseables en la atencin de salud, se

pueden prevenir y evitar.

SEGURIDAD DEL PACIENTE

La falta de seguridad en el paciente no solo

ocasiona una enorme prdida de vidas, sino
que tambin tiene grandes repercusiones
econmicas.
El error humano, es apenas una parte de las
fallas en la seguridad del paciente, si bien es
cierto que un enfoque ms consciente del
personal mdico evitara muchos errores,
cabe reconocer que hay problemas crnicos
en los procedimientos y en los sistemas
mdicos.

EVENTOS ADVERSOS

Es un incidente que
produce dao al paciente
y no necesariamente es
un error mdico, sino
puede ser una falla del
sistema de atencin.

Algunos ejemplos de eventos adversos inexcusables

relacionados con dao el paciente
.
Se ha demostrado la presencia de sufrimiento
fetal con dao cerebral por falta de
seguimiento del trabajo de parto.
Las razones: desde negligencia hasta falta de
personal.

A una nia se le inici una intervencin quirrgica en la pierna

izquierda cuando la enferma era la derecha. Afortunadamente
sin mayor secuela que la incisin innecesaria.

SEGURIDAD DEL PACIENTE

Hay quien ha sufrido un

infarto al miocardio y la
muerte por evaluacin
clnica incompleta que
impidi el diagnstico
oportuno.

La Seguridad del Paciente

Hemos conocido de personas que terminan en

estado de coma por la administracin inadecuada de
un anestsico u otro tipo de medicamento.
Varias personas han tenido una evolucin
indeseable por la utilizacin de una tcnica
quirrgica inapropiada.

Enfermos que han sufrido lesin cerebral por no

percatarse de paro cardiorespiratorio durante el
procedimiento
quirrgico
por
ausencia
del
anestesilogo en el quirfano, por falta de personal y
otras por falta de monitorizacin adecuada.

Hemos documentado amputacin

de dedo en recin nacidos por
tcnica inadecuada para retirar tela
adhesiva que sujeta la venoclsis.

Se ha dictaminado la presencia de lesin

cerebral por cada de la camilla por no colocar
los barandales, sobre todo en los servicios de
urgencias.

La Seguridad del Paciente

Se ha encontrado que algunos pacientes han sufrido

una infeccin abdominal post quirrgica debido a
olvido de gasas, tijeras y pinzas, por equivocacin en
la cuenta de ellas.
Y hemos conocido de infecciones hospitalarias por
inobservancia de normatividad. Una atencin limpia
es una atencin ms segura.
Documentamos una ciruga de cerebro del lado
equivocado por rotulacin cambiada de la
sealizacin en la tomografa. Afortunadamente sin
secuelas.

Ulceras por presin por descuido en la colocacin del

paciente.

 Pacientes con complicaciones por

falta de insumos o equipo en el
hospital.
Pacientes que no han recibido el
tratamiento o diagnstico oportuno por
diferimiento de citas debido a saturacin
del servicio.

La Seguridad del Paciente

El principal reto que se plantea es no culpar ni castigar, sino

evitar que ocurran los errores ya sean humanos o del sistema,
eso exige una mayor transparencia en los sistemas de atencin
de salud, y una mayor predisposicin por parte de los
profesionales de la salud para reconocer nuestros errores.

Despus de todo errar es de humano, pero ocultar los errores

es imperdonable y no aprender de ellos no tiene excusa.

Todos cometemos errores, pero tenemos el deber de aprender

de ellos y de encontrar la forma para asegurarnos que nunca
ms vuelvan a causar dao, proponiendo acciones concretas
para su prevencin.

LOS PRINCIPALES EVENTOS ADVERSOS REPORTADOS EN UNIDADES

MDICAS DEL I.M.S.S. SON:

Eventos adversos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Cada de paciente
Trauma al nacimiento
Complicaciones de procedimientos
Retraso en el tratamiento
Prescripcin incorrecta de medicamentos
Complicaciones quirrgicas graves
Reacciones adversas graves a medicamentos
Lesin vaginal durante el parto
Accidente anestsico
Retencin de material o instrumental quirrgico
Ciruga en paciente, regin y rgano equivocado
Fuga de paciente
Alta de paciente con familiar equivocado
Robo de infante
Administracin errnea de medicamentos
Accidente anestsico
otros
total

Segundo
nivel
162
24
20
16
12
8
8
7
5
5
2
2
2
1
0
0
32
317

Tercer
nivel
57
0
0
0
0
1
0
0
0
1
1
0
0
0
12
3
0
75

CAUSA RAZ DE LOS PROBLEMAS DE SEGURIDAD

Falta de seguridad en los traslados de pacientes

Omisin del lavado de manos. Atencin limpia salva vidas.

Omisin en la identificacin correcta del paciente

Incumplimiento de los procedimientos normados para la atencin

segura del paciente

5
6

Integracin deficiente u omisin en la integracin del expediente

clnico
Informacin insuficiente al paciente y familiares

Desconocimiento por el paciente y familiares de la identidad del

mdico tratante

Desconocimiento del reglamento del hospital por pacientes y familiares

Falta de informacin al mdico de las alergias o reacciones adversas

por medicamentos o transfusiones

10

Falta de un sitio en el hospital donde recibir atencin en caso de dudas

o informacin

La Seguridad del Paciente

10 Acciones de Seguridad
del Paciente

10 Acciones en seguridad del paciente:

1.- Manejo de medicamentos 5 C

Paciente correcto.
Medicamento correcto.
Dosis correcta.
Va correcta.
Rpidez correcta.

2.- Identificacin del paciente

Utilice por lo menos dos datos diferentes
nunca el nmero de cama.

3.- Comunicacin clara

Use terminologa estandarizada.
Sea claro, conciso, especfico y oportuno.
Cercirese que se ha dado a entender
(Repetir orden quien la reciba en voz alta).

10 Acciones de Seguridad del Paciente

4.- Uso de protocolos y/o guas diagnstico

Siga protocolos y/o guas diagnsticas de acuerdo al
paciente.

5.- Cirugas y procedimientos 4 C

Paciente correcto.
Ciruga o procedimiento correcto.
Sitio quirrgico correcto.
Momento correcto.
6.- Cada de pacientes
Identificar pacientes o situaciones de alto riesgo.
Si el paciente est en cama deje los barandales de la
cama arriba.
Informe al paciente y familiares medidas preventivas.

10 Acciones en seguridad del paciente:

7.- Infecciones nosocomiales

Lavarse las manos antes y despus de revisar a cada paciente.

8.- Factores humanos

Si no se encuentran al 100% de sus capacidades (por
cansancio, prisa o algn otro problema) extrnelo y pida ayuda.
Si tiene duda pregunte al especialista indicado.

9.- Clima de seguridad

De ejemplo de conciencia y cuidado frente a las acciones en SP.

10.- Haga CO-RESPONSABLE al paciente

Facilite que expresen sus dudas.
Verifique que el paciente haya entendido su padecimiento as
como su tratamiento.
Rectifique todos los tratamientos a los que este siendo
sometido, inclusive los alternativos.
Incluya esta informacin en el enlace a otros servicios

SITUACIN ACTUAL:
No existe cultura mdica para identificar e informar sobre
los eventos adversos y prevenir los riesgos.
Existe temor a las quejas y las demandas.

SITUACIN ACTUAL:

Se carece de un sistema, de un programa y de

procedimientos formales para la identificacin, reporte,
investigacin, solucin prevencin y control de riesgos y
eventos adversos.
Se carece en las unidades mdicas de un comit
responsable de identificar, reportar y atender las
inconformidades y quejas de los pacientes.

RECOMENDACIONES PARA LA MEJORA DE LA

CALIDAD EN SERVICIOS DE SALUD

Establecer o fortalecer una cultura organizacional de

seguridad del paciente
Trabajo en equipo
Promover la comunicacin de informacin
Fortalecer sistemas de gestin de calidad a travs de las
plticas de SICALIDAD y de crear comits de calidad en las
unidades mdicas
Identificar riesgos de los procedimientos mdicos
Establecer un registro de los efectos adversos que se hayan
presentado y prevenirlo
Establecer lneas de investigacin relacionadas a la seguridad
del paciente.

REFLEXIONES

Calidad es:
Una forma de trabajar
Una forma de vivir
Una forma de ser
Y la nica forma de otorgar atencin
mdica.
Lic. Genaro Borrego Estrada

H ay algunos pacientes a los que no podemos

ayudar, pero ninguno al que no podamos daar.

Artuhur Bloomfield .

Lo peor no es cometer un error, sino tratar de

justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso
providencial de nuestra ligereza o ignorancia.
Dr. Santiago Ramn y Cajal

CONCLUSIONES:
El problema de seguridad del paciente es serio.
Los esfuerzos de mejora deben enfocarse en arreglar las fallas
del sistema y no en culpar a los prestadores de servicio.
Los prestadores de servicio deben de hablar cuando tengan
alguna preocupacin relacionada a seguridad del paciente y
tambin escuchar cuando otros lo tengan.
Todos tenemos una responsabilidad en el sistema en el cual
trabajamos.
Se necesitan cambios.
Notificacin de los eventos Adversos.
Compromiso individual e institucional.
Responsabilidad del paciente y su familia.

LOS
CONVOCO
A
MANTENER
VIVO
EL
INTERES DE TRABAJAR
POR LA SEGURIDAD DE
LOS PACIENTES.

Rodolfo G Robles 277 Sur, esq. con Epitacio

Osuna, Colonia Almada, C.P. 80200, Culiacn
Sinaloa.
Tels. y fax 7141013
7615089
cames03@hotmail.com
www.cames.gob.mx

MAZATLN:

MOCHIS:

AV. RAFAEL BUELNA #202 ESQ. CON DR. JESUS KUMATE RODRIGUEZ

GABRIEL LEYVA NTE. NO. 265 LOCAL 1

LOCAL NO. C-6 EN EDIF. TORRE LAS CONCHAS

SECTOR CENTRO C.P. 81200

TEL. Y FAX (669) 983-93-00

TEL. (668) 8-18-96-22 E-MAIL:

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E-MAIL: cames044@hotmail.com