HISTORIA CLNICA

(Adulto)

A. FICHA DE IDENTIFICACIN.
Nombre:
Edad:
Sexo:
Estado civil
Fecha de Nacimiento
Originario de:
Direccin:
Telfonos: casa
Trabajo
Ocupacin.
Puesto
Escuela
Escolaridad Mxima:
Nivel socioeconmico:
Religin:
Persona o instituto que lo refiere:
Nombre del responsable legal:
Fuente de informacin:
Fecha de elaboracin
B. MOTIVO DE CONSULTA.
Acude de manera:
Voluntaria
involuntaria
forzada
condicionada
Por presentar: (anotar textualmente lo referido por el paciente):

Padecimiento actual. Cuadro clnico. Caracterizado por:

Que inicia aproximadamente en: (fecha)

De manera: (sbita, insidiosa, incierta)
De caractersticas: (intenso, leve,
permanente)

moderado,

variable,

recurrente,

Aparentemente desencadenado por:

Coincidiendo con (eventos significativos):
Que ocasiona: (consecuencias fsicas, emocionales, cognitivas, sociales)
Evolucin: (cronologa del da de hoy)

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C. Antecedentes personales no patolgicos.
Alimentacin:
Adecuada
inadecuada
suficiente
insuficiente
Dinmica familiar: (tipos de relaciones, dinmica interpersonal, conflictos mas
frecuentes)
Desempeo
laboral:
(adecuado,
inasistencias, puntualidad, etc.)

inadecuado,

Desempeo social: (relaciones interpersonales

compaeros, subordinados, autoridades):

ascensos,

con

despedidos,

amigos,

vecinos,

Estado de nimo actual

Niveles de stress habitual: alto
medio
Hbitos higinicos:
adecuados
Tipo de vida: (sedentario, dinmico, etc.)
Hbitos de sueo

bajo
inadecuados

Manejo del tiempo libre

Antecedentes familiares.
Familiares con trastornos del comportamiento
Familiares con padecimientos crnicos: parentesco

D. Examen Mental.
Aspecto: (alio: bueno, malo.) (Higiene).
Disposicin: (buena, mala).
Conducta motora: (normal, anormal, disminuida, aumentada, congruente,
incongruente, etc.)
Marcha:
Saludo: (cordial, tenso, agresivo, respetuoso, ausente, sincero, obligado, etc.)

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Contacto visual: (adecuado, inadecuado, evasivo, retador, fijo, variable, etc.)
Estilo de vestimenta: adecuado, inadecuado; caractersticas)
Accesorios: (ausentes, escasos, excesivos, adecuados, inadecuados)
Facies: (depresiva, ansiosa, inexpresiva, neurolgica, etc.)
Lenguaje: (tono de voz, coherencia, congruencia, espontaneidad, sinceridad,
fluidez, amplitud, direccionalidad, claridad, amenidad, tipos de contenido,
(describirlos), suspicacias, circunloquios, muletillas, neologismos, modismos,
jerga, pararespuestas, etc.)

Orientacin en tiempo y lugar y espacio:

Alteraciones sensoperceptuales

Funciones mentales superiores: (memoria, capacidad de sntesis, abstraccin,

clculo, juicio).
Autoconcepto
Atencin, concentracin
Conciencia de enfermedad
Transferencia:

E. TRATAMIENTOS PREVIOS
(Prescripciones, respuesta a tratamientos, automedicacin)

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F. 1 DIAGNOSTICO MULTIAXIAL
Eje I (trastornos mentales y del comportamiento DSM IV)

Eje II (trastornos de personalidad, mecanismos de defensa y caractersticas

desadaptativas de la personalidad)

Eje III (enfermedades mdicas relacionadas)

Eje IV (problemas psicosociales y ambientales)

Eje V (evaluacin de la actividad global *escala AEG)

G. DIAGNOSTICO DESCRIPTIVO.

H. PRONOSTICO.

I. PLAN TERAPUTICO

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J. EVOLUCIN

Terapeuta
Nombre y firma