UNIDAD V

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PRACTICA 11
Febrero- Septiembre 2014
INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL
Dr. Roberto Aguirre C.1
Hernndez, Sr. Carlos Cspedes

Sr. Matias

(1)

Docente de Laboratorio de Microbiologa UCE, PG Ortopedia y

Traumatologa UCE, Diplomado Superior en Gestin de Servicios
Hospitalarios.
(2)
Ayudantes de Ctedra ganadores de concurso.
INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL
UNIDAD DE
ELEMENTOS DE
COMPETENCI
COMPETENCIA
A
PRACTICA N
11:
INFECCIONES
DEL TRACTO
GENITAL :
VULVO
VAGINITIS,
URETRITIS Y
CERVICITIS,
ULCERAS
GENITALES,
OTRAS
ENFERMEDAD
ES DE
TRANSMISION
SEXUAL

INFECCIONES QUE
PRODUCES VAGINOSIS
Y VAGINITIS (CANDIDA,
GARDNERELLA,TRICO
MONA)

INFECCION POR
CLAMYDIA
TRACHOMATIS Y
NEISSERIA
GONORRHOEAE

INFECCION POR
HAEMOPHILUS
DUCREY Y TREPONEMA
PALLIDUM

TRABAJO
AUTONOMO
TRAER UN
CUADRO
COMPARATIVO
DE LAS
DIFERENCIAS DE
LOS TRES
MICROORGANIS
MOS

TECNICAS/
INSTRUMENT
OS DE
EVALUACIN
TEORICO

DOMINI
O
AVANCE
PROCES
O
INICIO

TRAER UN
CUADRO
COMPARATIVO
DE LAS
DIFERENCIAS DE
LOS DOS
MICROORGANIS
MOS

TEORICO
PRACTICO

TRAER UN
CUADRO
COMPARATIVO
DE LAS
DIFERENCIAS DE
LOS DOS
MICROORGANIS
MOS

TEORICO
PRACTICO

1. INTRODUCCION
2. VULVOVAGINITIS
2.1 Candidiasis vulvovaginal
2.2 Vaginosis bacteriana
2.3 Vaginitis por Tricomona Vaginalis
3. URETRITIS Y CERVICITIS
3.1 Infecciones por Clamydia Trachomatis
3.2 Infecciones por Neisseria gonorrhoeae
4. LCERAS GENITALES
4.1 Virus del herpes simple (VHS)
4.2 Haemophilus ducrey
4,4 Granuloma inguinal
4.3 Treponema pallidum
5. OTRAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL
6. DESARROLLO DE LA PRCTICA

CRITERIOS DE EVALUACIN

DOMINI
O
AVANCE
PROCES
O
INICIO
DOMINI
O
AVANCE
PROCES
O
INICIO

LO ANTERIOR+
APLICABILIDAD
CLINICA
LO ANTERIOR +
DIAGNOSTICO
LO ANTERIOR +
CUADRO CLINICO
CONCEPTOS
LO ANTERIOR +
APLICABILIDAD
CLINICA
LO ANTERIOR +
DIAGNOSTICO
LO ANTERIOR +
CUADRO CLINICO
CONCEPTOS
LO ANTERIOR +
APLICABILIDAD
CLINICA
LO ANTERIOR +
DIAGNOSTICO
LO ANTERIOR +
CUADRO CLINICO
CONCEPTOS

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6.1 VDRL/RPR
6.2 Toma de muestras de secrecin vaginal, uretral y lceras genitales

Resultado del aprendizaje: Diagnstico correcto de las enfermedades de

transmisin sexual tanta bacteriana, parasitaria y viral mediante la
introduccin clnica y la ayuda de mtodos microbiolgicos de comprobacin.

INTRODUCCION

En esta gua de prcticas se desarrollan los aspectos relativos tanto a las

enfermedades de transmisin sexual (ETS) como a otras infecciones genitales,
que aunque no sean de transmisin sexual, su diagnstico requiere un
procesamiento de las muestras similar al utilizado para el diagnstico de las
ETS y que son necesarias saberlas diagnosticar para dar un acercamiento
cientfico a su tratamiento integral.
En todas las sociedades las infecciones de transmisin sexual forman parte de
las enfermedades infecciosas ms comunes. Como factor comn en las
distintas sociedades se han barajado algunas probabilidades y el contexto que
determina el grado de escolaridad de los pacientes ha sido un factor
fundamental a este; es decir tiene un sentido inversamente proporcional,
teniendo que a menor grado de escolaridad presentara una mayor probabilidad
de infecciones genitales.
Se estima que a nivel mundial existen 333 millones de personas infectadas por
ETS. Varios organismos pueden transmitirse a travs del contacto sexual (Tabla
1), pero existen otros organismos que igualmente infectan el tracto genital y se
propagan tpicamente por otros medios pero tambin por va sexual (Tabla 2).
Los organismos que producen estas infecciones tienden a tener una vida corta
fuera del husped de manera que dependen de la diseminacin directa
persona a persona. La mayora de estos agentes pueden ser infecciosos sin
producir sntomas de tal forma que la transmisin ocurre por personas que no
son conscientes de que tienen una infeccin.
TABLA N 1: AGENTES ETIOLOGICOS DE LAS ETS
MICROORGANISMO:

SINDROME:

BACTERIAS:
Neisseriagonorrhoeae*

Uretritis, bartolinitis, proctitis, faringitis,

cervicits,
salpingitis,
epididimitis,
conjuntivitis,
perihepatitis,
artritis,
dermatitis, endocarditis, meningitis.

Treponema pallidum*

Sifilis

Haemophillusducreyi*

Chancroide

Calymmatobacteriumgranuloma
tis

Granuloma inguinal

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Especies
Shigella
Campylobacter
Streptococo del grupo B

Especies
Gardnerella

Mobiluncus

Chlamydia trachomatis*

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Enteritis en homosexuales

Vulvovaginitis,
meningitis

sepsis

neonatal

y Vaginosis bacteriana

Uretritis no gonoccica, epididimitis,

cervicitis, salpingitis, tracoma, LVG, Sd.
De Reiter

MICOPLASMAS:
Ureaplasma urealyticum*

Uretritis
no
gonoccica,
ruptura
prematura de membranas y aborto.

Mycoplasma hominis

Fiebre postparto, enfermedad plvica

inflamatoria.

Mycoplasma genitalium

Uretritis no gonoccica.

VIRUS:
Virus del herpes simple

Herpes genital, proctitis, meningitis.

Virus de la hepatitis B

Hepatitis,
periarteritis
nodosa,
hepatoma:
especialmente
en
homosexuales.

Virus de la hepatitis C

Hepatitis, crioglobulinemia.

Papiloma virus Humano

Condiloma
acuminado
perianal, cncer de crvix.

Virus del Molusco contagioso.

Molusco contagioso.

VIH

cervical

SIDA y enfermedades relacionadas.

PROTOZOOS:
Trichomonas vaginalis*

Tricomoniasis vaginal, uretritis ocasional.

Entamoeba histolytica

Enteritis en homosexuales.

Giardia lamblia

Enteritis en homosexuales.

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HONGOS:
Candidaalbicans

Vaginitis, balanitis.

ECTOPARASITOS:
Phthirus pubis*

Infestacin de piojos en vello pbico.

Sarcoptesscabiei*

Escabiosis

*Se recomienda dar tratamiento a la pareja.

TABLA N 2 Principales modos de transmisin de ETS y sus agentes

causales
BACTERIAS

VIRUS

OTROS

Transmitidos principalmente por va sexual

- Neisseria gonorrhoeae

- VIH (tipos 1 y2)

Trichomona
vaginalis

- Chlamydia trachomatis

- VHS tipo 2

- Phthirus pubis

- Treponema pallidum
- Haemophilusducreyi

- Virus del papiloma

humano
(genotipos
mltiples)

- calymmatobacterium

- Virus de la hepatitis B

granulomatis

- Ureaplasmaurealyticum
Microorganismos que se pueden transmitir mediante va sexual
pero que no es el modo predominante de transmisin

- Mycoplasma hominis

- Citomegalovirus

- Cndida lbicans

- Mycoplasma genitalis

- Virus C y D de la

- Sarcoptesscabiei

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- Gardnerella vaginalis y hepatitis

otras bacterias vaginales
- VHS tipo 1
- Streptococos del grupo B
- Especies de Mobiluncus

De transmisin por contacto sexual y oral fecal

- Especies de Shigella
Especies
Campylobacter

- Virus de la hepatitis A

Entamoeba
histolytica

de
- Giardia lamblia

Aunque los diversos patgenos que producen ETS difieren en muchas maneras
se deben sealar las siguientes caractersticas generales:
-

La infeccin por una ETS aumenta el riesgo de ETS adicionales,

principalmente VIH por ende en todos los pacientes con ETS se les debe
realizar una determinacin de anticuerpos frente al VIH, especialmente a
los pacientes con sfilis y lceras genitales.

Los microbios que producen una ETS pueden diseminarse desde una
mujer embarazada al feto y producir una lesin grave, por ende el
diagnstico de ETS en mujeres embarazadas es crtico.

El control de todas las enfermedades transmitidas por va sexual

depende de prcticas sexuales seguras, as como del diagnstico y
tratamiento oportunos de personas infectadas.

Para el estudio de las infecciones del tracto genital las clasificamos en:
enfermedades del tracto genital inferior y del tracto genital superior. En esta
gua nos enfocaremos en el estudio de las siguientes patologas:
A) Vulvovaginitis
B) Vaginosis
C) Candidiasis

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D) Tricomoniasis
E) Uretritis y cervicitis
F) Ulceras genitales
G) Otros
INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR ASOCIADAS CON
SECRECIN
Tres infecciones comunes estn asociadas con secrecin vaginal: vaginosis
bacteriana, tricomoniasis y candidiasis, de las cuales la tricomoniasis es una
infeccin de transmisin sexual. La secrecin vaginal puede ser causada por
una variedad de otras condiciones fisiolgicas y patolgicas incluyendo
cervicitis, vaginitis aerbica, vaginitis atrfica y ectopia mucoide. Los
problemas psicosexuales y la depresin pueden presentar episodios
recurrentes de flujo vaginal. Estos deben tomarse en cuenta si las pruebas para
infecciones especficas resultan negativas. Muchos de los sntomas y signos
son inespecficos y un nmero de mujeres pueden tener otras condiciones
como dermatosis vulvar o reacciones alrgicas e irritaciones.
VAGINOSIS BACTERIANA
Se convierte en la causa ms frecuente de secrecin vagina en la mujer en
edad frtil, pero tambin se puede encontrar en las mujeres menopusicas, y
es bastante rara en nias. Las mujeres que tienen relaciones sexuales con
mujeres comparten similares tipos lactobacilares y tienen un mayor riesgo para
la vaginosis bacteriana.
Es caracterstico un crecimiento excesivo predominantemente de organismos
anaerbicos (Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mycoplasma hominis,
Mobiluncus spp.) en la vagina lo que lleva a una sustitucin de las colonias
lactobacilares quienes mantienen un pH cido <4,5, logrando un incremento
del mismo. (Fig.1)
La vaginosis bacteriana puede surgir y remitir de forma espontnea y aunque
no se considera una enfermedad de transmisin sexual se asocia con la
actividad sexual. Dos teoras prevalecen para explicar la existencia y
recurrencia de esta condicin: 1) los lactobacilos desaparecen debido a
factores ambientales, como las duchas vaginales o alteraciones frecuentes de
pH debido a las relaciones sexuales u otros factores o 2) algunos lactobacilos
son atacadas por virus de tipo especficos y son incapaces de recolonizar la
vagina, lo que facilita el sobrecrecimiento anaerbico.

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Fig. 1 Fisiopatologa de la vaginosis

bacteriana.

Criterios diagnsticos de Vaginosis bacteriana

Por lo general, el diagnstico se establece mediante los criterios de Amsel y
criterios de Nugent los primeros son clnicos, son positivos aquellos que tienen
tres de los siguientes criterios:
1) Signos objetivos
diagnstica: 56%)

de

leucorrea

blanca

homognea

(Confiabilidad

2) Secrecin vaginal con pH > 4.5 (Confiabilidad diagnstica 60%)

3) Desprendimiento de un evidente olor a aminas (pescado) despus de
mezclar la secrecin vaginal con KOH al 10% provocando liberacin de aminas
con olor a pescado (trimetilamina, putrescina y cadaverina) (Confiabilidad
diagnstica 68%)
4) Demostracin microscpica de clulas gua en una preparacin en fresco de
la mezcla de secrecin vaginal con solucin salina Fig. 2B. (Confiabilidad
diagnstica 95%)

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Fig.2 A: Secrecin vaginal normal, con presencia de lactobacilos. B: Clulas

gua clula del epitelio vaginal, con bordes celulares oscurecidos y el aspecto granular
atribuible a las diferentes bacterias adherentes, bacterias cocobacilares y asucencia
de lactobacillos.

Para el diagnstico bacteriolgico se utiliza los criterios de Nugent los que se

determina en funcin de las bacterias presentes al realizarse la coloracin de
Gram. (Investigar criterios de Nugent).
VULVOVAGINITIS
Entendemos por Vulvovaginitis los diferentes grados de inflamacin de la
vulva, la vagina y el tejido endocervical ectpico. Esta inflamacin puede
acompaarse de leucorrea, prurito, escozor, disuria y dispareunia. Es muy
frecuente, se diagnostica en la cuarta parte de mujeres que acuden a la
consulta por un problema ginecolgico. Ms de la mitad de los casos son de
origen infeccioso, en los que la transmisin sexual ocupa un papel importante.
Los restantes se deben a otros procesos, como reacciones alrgicas,
traumatismos, problemas hormonales, etc. En ocasiones estas causas se
encuentran solapadas, el diagnstico es ms difcil y el proceso puede
cronificarse.
CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
Candida albicans es la causa de 85 a 90% de las infecciones vaginales por
levaduras y probablemente procede de las cepas saprfitas del propio
organismo. Otras especies de Candida, como C. glabrata y C. tropicalis. El
embarazo, la diabetes, el uso de antibiticos de amplio espectro y corticoides
son factores predisponentes para que una persona presente infecciones por
cndida. El uso de ropa interior caliente, hmeda y oclusiva tambin contribuye
al riesgo.
Se estima que un 75% de las mujeres experimentan al menos un episodio
durante su tiempo de vida. 10-20% de las mujeres son portadoras vaginales
asintomticas; lo que puede alcanzar el 40% durante el embarazo.

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TABLA N 3 Caractersticas clnicas de las diferentes infecciones

vaginales

Sntomas

VAGINOSIS BACTERIANA

CANDIDIASIS

TRICOMONIASIS

50% asintomtica

10-20% asintomtica

10-50% asintomtica

Secrecin
ofensiva Secrecin
olor a pescado
ofensiva

vaginal

no Secrecin
ofensiva

vaginal

Prurito vulvar

Prurito / Irritacin vulvar

Dolor e hinchazn vulvar

Disuria

Dispareunia superficial

Raramente malestar
hipogastrio

en

Signos clnicos
Secrecin
fina Eritema vulvar
blanquecina,
homognea, que cubre
las paredes de la vagina.

Eritema Vulvar

Ausencia de vaginitis

Fisura vulvar

Vaginitis

Secrecin vaginal puede

parecer leche cortada

Secrecin
vaginal
espumosa hasta 70% y
amarillo verdosa.

Lesiones satlite en la Cervix en fresa 2% visible

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piel

a simple vista.

Edema vulvar

5-15%
sin
anormales

signos

Criterios diagnsticos para candidiasis vaginal

Ausencia de olor (en prueba de olor en espculo y en prueba de olor a

amina en portaobjetos) son de apoyo, ya que candidiasis y la vaginosis
bacteriana/Tricomoniasis no suelen coexistir, empero no son
diagnsticas.

Levaduras o pseudo hifas en preparacin

sensibilidad) de la secrecin vaginal Fig. 3A.

Levaduras o pseudo hifas en la tincin Gram (hasta 65% de sensibilidad)

de la secrecin vaginal

Cultivo vaginal positivo para una especia de Cndida. Si es posible, debe

ser delimitada como albicans o no albicans. Si es inoculada directamente
a una placa de agar Sabouraud las resultados deben ser reportados
como crecimiento ligero, medio o pesado ya que esta se correlaciona
con la especificidad Fig. 3B.

hmeda

(40-60%

de

Fig 3 A: preparacin de KOH que muestra hifas ramificadas y levadura en

florecimiento de Candida albicans. B: Agar Sabouraud con crecimiento de Candida
spp

TRICOMONIASIS
La Trichomonas vaginalis es un protozoo flagelado que es un parsito del tracto
genital. En los adultos es casi exclusivamente de transmisin sexual. Debido a
la
especificidad
del
sitio,
a
infeccin
slo
sigue
la
inoculacin intra
vaginal o intra

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uretral del organismo. En las mujeres la infeccin uretral est presente en 90%
de los episodios, aunque el tracto urinario es el nico sitio de la infeccin en
<5% de los casos. La respuesta del husped a la infeccin ms obvia es un
aumento local de leucocitos polimorfonucleares, respuesta que indica
nicamente un proceso inflamatorio.

Fig 4 A: Cuello uterino en frambuesa en infeccin por Trichomonas vaginalis B: Frotis

de secrecin vaginal en SS con tricomnas mviles en el centro.

Criterios diagnsticos de Tricomoniasis vaginalis

La observacin directa del organismo por un frotis hmedo o un

portaobjetos manchado con naranja de acridina del fornix vaginal
posterior (sensibilidad 40-70%). La microscopa para T. vaginalis se debe
realizar lo ms pronto posible despus de que la muestra ha sido tomada
puesto que la motilidad disminuye con el tiempo.

Los medios de cultivo estn disponibles y diagnostican el 95% de los

casos.

Las pruebas de amplificacin de cidos nucleicos han sido desarrolladas

con sensibilidades y especificidades cercanas al 100%

Las Trichomonas vaginalis (TV) son a veces reportadas en la citologa

cervical, sin embargo un meta- anlisis ha demostrado que mientras la
citologa tienen buena especificidad, la sensibilidad media ponderada es
solo de 58%. Si la prevalencia poblacional de TV es alta, es apropiado tratar
en estas circunstancias, sin embargo, cuando en una mujer es poco
probable que tenga tricomoniasis (prevalencia inferior al 1%), es prudente
confirmar el diagnstico, de preferencia por el cultivo de secreciones
vaginales o la amplificacin de sus cidos nucleicos.
TABLA N 4 Diagnstico diferencial principales infecciones vaginales

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Caracters
ticas

Exploraci
n vaginal
normal

Candidiasis
vulvovagina
l

Vaginitis por
tricomonas

Vaginosis
bacteriana

Agente
etiolgico

Predominio
de
lactobacilos

Cndida
lbicans

Tricomona
vaginalis

de
Lactobacillos,
Gardnerella
vaginalis,
bacterias
anaerobias y
micoplasmas.

Sntomas
frecuente
s

Ninguno

Prurito
vulvar,
irritacin

Leucorrea
purulenta,
prurito vulvar.

Leucorrea
maloliente

Secrecin
Cantidad

Por lo
general
escasa

- Color

Transparent
e blanca

Consisten
cia

No
homognea

Escasa

Moderada

Blanca

Blanca o gris

Grumosa

Viscocidad
reducida y
homognea

Abundante

Amarillo
verdosa

Homognea

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Inflamaci
n del
epitelio
bulbar o
vaginal

Ninguna

Eritema del
epitelio
vulvar
frecuenteme
nte
dermatitis
vulvar

Eritema del
epitelio vaginal
y vulvar. Cuello
uterino en
frambuesa.

Ninguna

pH
vaginal

4.5 o
inferior

4.5 o inferior

5.0 o superior

Mayor a 4.5

Olor a
aminas
con KOH
al 10%

No

No

Puede existir

Estudio
microscp
ico

Clulas
epiteliales
normales,
presencia
de
lactobacilos

KOH
hongos en
80% de los
pacientes
sintomticos

Solucin salina
tricomonas
mviles en 8090% de los
pacientes
sintomticos

Tincin de Gram
Clulas gua,
ausencia de
lactobacillos,
presencia de
flora mixta en la
que hay G.
vaginalis y
anaerobios.

B. URETRITIS Y CERVICITIS
Uretritis: se caracteriza por la inflamacin de la uretra. Los sntomas, si estn
presentes, incluyen secrecin mucopurulenta, disuria o prurito uretral. Afecta a
hombres o mujeres. Las infecciones asintomticas son comunes.
Los principales agentes causales de uretritis son: Neisseria gonorrhoeae
(uretriris gonoccica) y Chlamydia trachomatis (uretritis no gonoccica) aunque
otros patgenos tambin pero en menor frecuencia pueden causar uretritis:
Mycoplasma genitalium, Ureaplas maurealyticum, VHS (casi
siempre
acompaado de lesiones vesiculosas en piel), enterobacterias, T. pallidum,
HPV y otros.
Cervicitis: La cervicitis frecuentemente es asintomtica, si se presentan, los
sntomas son: flujo vaginal anormal, dispareunia y sangrado vaginal
intermenstrual (por ejemplo, despus de la relacin sexual). Los principales

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signos son: 1) un exudado endocervical mucopurulento visible en el conducto

cervical o en una muestra endocervical y 2) sangrado endocervical fcilmente
inducido por el paso suave de un hisopo de algodn a travs del orificio
cervical (friabilidad cervical). En ausencia de vaginitis inflamatoria una
leucorrea (> 10 leucocitos por campo de alto poder en el examen microscpico
del lquido vaginal) puede ser un indicador sensible de inflamacin.
Tpicamente C. trachomatiso N. gonorrhoeae son causantes de cervicitis, pero
otros microorganismos tambin pueden causar cervicitis: tricomoniasis, herpes
genital, M. genitalium.

Fig. 5 A: Uretritis no gonoccica. B: Cervicitis gonocosica

CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Chlamydia trachomatis es una bacteria gramnegativa, intracelular obligada.
Existen 3 especies que infectan al ser humano: C. trachomatis, que es la nica
que se transmite sexualmente, C. pheumonieae y C. psittaci.
Se han descritos varios serotipos de C. trachomatis. Los serotipos A, B, C
producen una infeccin ocular conocida como tracoma. Las infecciones por
los serotipos D-K se asocian con enfermedades urogenitales en adultos y
conjuntivitis en el recin nacido. Los serotipos L1, L2 y L3 causan
linfogranuloma venreo, caracterizada por adenopatas inguinales con
tendencia a la fistulizacin y posterior cicatrizacin espontnea.
La infeccin genital por C. trachomatis (serotipos D a K) es una de las
enfermedades bacterianas de transmisin sexual ms frecuente en el mundo.
Generalmente cursa como una infeccin asintomtica, cuando se manifiesta
se asocia con caractersticas clnicas similares a gonorrea. Ambos sexos
pueden padecer uretritis, en el hombre causa: epididimitis, prostatitis y en la
mujer: cervicitis, endometritis, salpingitis, enfermedad plvica inflamatoria
(EPI) la que pueden producir esterilidad o embarazo ectpico. Hasta 50% de las
uretritis no gonoccicas se atribuye a chlamymia. En hombre y mujeres la
infeccin puede ser totalmente asintomatica.
Diagnstico de laboratorio
El estndar de oro para el diagnstico de infeccin por C. trachomatis es el
cultivo, donde se requiere clulas vivas. Frecuentemente se recurre a ensayos

Fig 4 A: Cuello uterino en frambuesa en infeccin por Trichomonas vaginalis B:

Frotis de secrecin vaginal en SS con tricomnas mviles en el centro.

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inmunoenzimticos y a otro tipo de mtodos inmunolgicos en bsqueda de

anticuerpos a pesar de su baja sensibilidad y especificidad. Pruebas de
reaccin en cadenas de la polimerasa (PCR) estn disponibles en la actualidad
pero su alto precio sigue siendo un inconveniente en nuestro pas.
NEISSERIA GONORRHOEAE
Neisseria gonorroeae es un diplococo gram negativo, inmvil, aerobio,
oxidasa positiva, fermenta la glucosa, en el frotis directo se encuentra junto o
dentro de los polimorfonucleares, en sus cpsulas no hay polisacridos.
Los gonococos atacan las mucosas del aparato genitourinario, ojo, recto y
faringe, para producir supuracin aguda que puede conducir a invasin de
tejidos, esto va seguido de inflamacin crnica y fibrosis. Por lo general los
varones presentan uretritis con pus espeso amarillento; en la mujer, la
infeccin primaria se encuentra en el endocrvix y se extiende a la uretra y
vagina, dando lugar a secrecin mucopurulenta. Puede entonces progresar
hasta las trompas uterinas y producir salpingitis, fibrosis y obliteracin de las
trompas. En 20% de las mujeres con salpingitis gonoccica se produce
esterilidad y tambin puede dar lugar embarazos ectpicos.
Adems ocasiona enfermedad inflamatoria plvica y abscesos
anexiales.
Los gonococos tambin pueden producir bacteremia en
personas inmudeprimidas. En recin nacidos producen
oftalmia neonatal gonoccica por transmisin vertical.
Siempre que se diagnostique de infeccin gonoccica se debe realizar
tratamiento simultneo para Neisseria gonorroeae
Fig 6: Oftalmia
y Chlamydia trachomatis por la frecuente coinfeccin.
neonatal gonoccia

Diagnstico de laboratorio

Muestras: pus y secrecin de uretra, crvix, recto, conjuntiva, faringe o

lquido sinovial. En las enfermedades sistmicas se requiere de
hemocultivo.
Tincin de Gram (Fig. 7 A).- La presencia de 5 o ms PMN por campo
con lente de mayor aumento es diagnstico de uretritis y el observar
diplococos dentro de polimorfonucleares es sinnimo de infeccin por N.
gonorroeae,
la presencia de diplococos extracelulares no
es
diagnstico. Los frotis tenidos de exudado uretral de varones
sintomticos tienen una sensibilidad de casi el 90% y especificidad del
99%. Los frotis teidos de exudado endocervical tienen una sensibilidad
de casi 50% y especificad de 95%, la sensibilidad disminuye mucho en
mujeres asintomticas.
Cultivos primarios y selectivos: Se cultivan en medios primarios como
agar chocolate y sus colonias son convexas, blanquecinas parecidas a
gotas de cera sobre una superficie de 1 a 5 mm de dimetro.

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Se desarrolla en medios selectivos como son Thayer Martin, Martin Lewis, New
York, MullerHinton y forman colonias convexas, mucoides, elevadas y
resplandecientes, (Fig. 7 B).

Fig. 10. A: Tincin gram de secrecin cervical: se observa Gonococos dentro de

polimorfonucleares. B: Neisseria gonorrhoeae en medio de Thayer Martin.

Existen pruebas de amplificacin de acidos nucleicos (NAATs) que tiene

alta especificidad.

C. LAS LCERAS GENITALES

En general estn causadas por VHS, T. pallidum, con menor frecuencia por
H.ducreyi, C. trachomatis serotipos L1, L2, L3 (del linfogranuloma
venreo [LGV]) y, ms raro Klebsiella granulomatis agente causal del
granuloma inguinal. De estas etiologas las lceras producidas por el virus del
herpes simple, Treponema pallidum y H. ducreyi son clinicamente similares por
lo requieren un diagnstico microbiolgico diferencial. Cuando nos enfrentamos
a una presentacin clsica, el diagnstico diferencial puede ser clnico.
VIRUS DEL HERPES SIMPLE (VHS).- La infeccin genital por el VHS es la
causa ms comn de lcera genital. El herpes genital se presenta inicialmente
como vesculas agrupadas sobre una base eritematosa (Fig. 12). Las vesculas
al romperse se tornan pustulosas y luego dan lugar a la formacin de lceras
superficiales y dolorosas. Las lceras curan gracias a la formacin de costras, y
el proceso se completa en aproximadamente 2 a 3 semanas con la infeccin
inicial.

Fig 8: Evolucin de virus del herpes: Lesiones vesiculares producidas

por VHS que posteriormente se ulceran

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Slo alrededor del 20% de las personas infectadas manifiestan la forma clsica
de presentacin. Aproximadamente el 60% de las personas con herpes genital
tienen
sntomas
relativamente
atpicos
que
no
sugieren
el
diagnstico. Alrededor del 20% de las personas infectadas permanecen
completamente asintomticos, a pesar de que eliminan el virus de forma
intermitente.
El diagnstico es clnico y visualizando las caractersticas clulas gigantes
multinucleadas con inclusiones intracitoplasmticas en el estudio citolgico o
de Tzanc, que tiene una sensibilidad del 40-50% mucho menor a los mtodos
serolgicos como el EIA directo sensibilidad 85-90%, inmunofluorescencia
directa <90%, PCR <90%.

HAEMOPHILUS DUCREY
H. ducreyi es un cocobacilo gramnegativo, inmvil, anaerobio facultativo, que
se agrupa formando cadenas estreptobacilares tpicas. Es un parsito obligado
de las mucosas de la especie humana. Esta bacteria produce el tpico Chancro
blando o chancroide, que se caracteriza por aparicin de una ppula
eritematosa blanda, redondeada en el rea genital que despus de 24 a 48
horas se ulcera. Se pueden presentar lceras nicas o mltiples irregulares,
sucias, dolorosas y con exudado que puede llegar a ser purulento. En el 50%
de los casos se acompaa de adenopatas inguinales, uni o bilaterales,
dolorosas (Fig. 9A).
En los hombres la lesin primaria es en el pene y en la mujeres la mayora de
las lesiones ocurren en la vagina o en rea periuretral.

Fig 9 A: Lesiones producidas por H. ducreyi. B: Microscopia de ulcera en

pene mostrando bacilos gram negativos

Diagnstico de laboratorio
El diagnstico de laboratorio del chancroide se basa en el aislamiento de H.
ducreyi de la lcera genital o del material obtenido de la adenopata
1. Microscopia: La visin directa del material teido con Gram o
Giemsa a travs del microscopio ptico puede mostrar la existencia de
cocobacilos gramnegativos dispuestos en pequeos conglomerados o

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en cadenas paralelas, decritos como banco de peces o vas de

ferrocarril (Fig. 9B).
2. Cultivo: El cultivo de H. ducreyi se ha considerado como la prueba
oro; con una sensibilidad mxima del cultivo del 75-80%. Se han
desarrollado mltiples medios de cultivo con resultados dispares como
agar GC suplementado y agar Mueller Hinton suplementado.
Entre 2 y 4 das despus de la inoculacin se observan colonias
pequeas, no mucosas, semiopacas o translcidas, de color amarillentogrisceo, que permanecen intactas cuando son empujadas a travs de
la superficie de la placa de agar.
3. Otros: En un intento de mejorar la sensibilidad del diagnstico de
laboratorio se estn desarrollando tcnicas de reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR), cuya sensibilidad asciende al 90%.
GRANULOMA INGUINAL
El granuloma inguinal, o donovanosis, es una enfermedad ulcerosa genital. El
organismo causante es Klebsiella granulomatis, un bacilo Gram-negativo. Esta
enfermedad puede ser muy destructiva, aunque suele comportarse de forma
indolente, avanzando lentamente durante aos. La enfermedad es muy rara
en pases desarrollados y no muy comunes en los pases en via de desarrollo. El
perido de incubacin suele ser de 2 semanas a 3 meses.
Las manifestaciones clnicas varian desde uan lesin ulcerogranulomatosa, con
un tejido de granulacin exuberante rojizo que produce sangrado (lesin en
carne molida) a una lesin esclerosante.
Diagnostico
Identificacin histolgica del organismo en vacuolas en los macrfagos
("cuerpos de Donovan") en material de biopsia, debido a que se puede hacer
un diagnstico diferencial con Ca de pene.

I
I
I

Fig. 10 A, B: Granuloma inguinal con sus variantes clnicas. C: Tincin de Giemsa

de ulcera mostrando cuerpos de donovan

S
F
L
S

Es causada por la bacteria Treponema pallidum; son organismos helicoidales

sumamente finos y delgados, muy mviles, no cultivables, pertenecientes
grupo de las espiroquetas que se caracterizan por tener una pared celular
flexible y rodeando la pared se encuentran unas pequeas microfibrillas, que
se consideran endoflagelos.
Modo de transmisin
La sfilis se transmite a travs de tres vas:

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a) Por contacto sexual, la va ms frecuente y directa.

b) A travs de transfusiones de sangre contaminada con sfilis.
c) Va vertical: a travs de la circulacin placentaria durante el embarazo.
Clnica: La sfilis se divide en tres estadios clnicamente diferentes:
Sfilis primaria.- despus de 2 a 10 semanas de la infeccin inicial se
presenta en el lugar de la inoculacin (pene, vagina, cuello uterino, ano) una
lesin ulcerosa
TABLA N5 Estadios de sfilis y sus presentaciones
primaria
clnicas
conocida como
Estadio
Patologa
chancro duro,
que
es
una
Primario
- Chancro
ppula
Fig 11 Algunos casos de chancro
Secundario
- Exantema palmar
duro
Linfadenopoatias
- Condiloma plano
- Neurosifilis
- Gomas

- Alopecia
- Aortitis

indurada,
nica,
de
bordes
bien
definidos,
de
fondo limpio, sin exudado, generalmente
indolora (Fig. 15). Cura habitualmente en 3 a 6 semanas, sin tratamiento.
Terciario

Sfilis secundaria.- Ocurre habitualmente 2 a 10 semanas despus del

chancro primario y se debe a diseminacin de las
espiroquetas en la piel y tejidos mucosos. Se
caracterizada por fiebre, adenopatas, signos de
afectacin de diversos rganos y las lesiones cutneas
caractersticas de esta fase: rash mculo-eritematoso con
afectacin de palmas y
plantas, placas de mucosas
Fig. 12: Sfilis secundaria:
(tpicamente en la lengua) y
rash-mculo plantar
la lesin caracterstica de la
sfilis secundaria, el condiloma plano, lesin en zona de pliegues en forma de
placas no exudativas ligeramente sobre elevadas (Fig. 12). La duracin clnica
de esta etapa al igual que la sfilis primaria tambin es de 2 a 6 semanas.
La sfilis latente se define como un periodo asintomtico que sigue a la sfilis
secundaria que solo se detecta a travs de pruebas serolgicas y se
acostumbra a dividir en latente temprana o reciente que es de menos de 1 ao
de evolucin y puede ser contagiosa y latente tarda que es de ms de 1 ao
de evolucin y por lo general no es contagiosa. Los criterios diagnsticos de la
latencia son la falta de sntomas y la serologa lutica positiva.

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Sfilis
terciaria.-en
tercio
de
los
pacientes
habitualmente despus de un periodo latente de 5 aos o
ms progresa a sfilis terciaria. Este estadio tiene tres
manifestaciones fundamentales: la sfilis cardaca, la
neuro sfilis y la sfilis terciaria benigna. La sfilis
cardiovascular representa ms del 80% de los casos se
manifiesta en forma de aortitis sifiltica. La neurosfilis 510% puede ser sintomtica o asintomtica. La sfilis
Fig.13: Sfilis
terciaria sitios

terciaria benigna se caracteriza por la formacin de gomas

en diversos
goma
sifiltico
que
se
ha
(Fig. 13).
ulcerado

Los programas de salud pblica y el tratamiento con penicilina han reducido los
casos de sfilis notablemente. A pesar de ello los casos nuevos de sfilis para el
ao 2007 ascienden a 12.2 millones en el mundo.
Diagnstico de laboratorio
1. Diagnostico directo
1.1.Microscopa
de
campo
oscuro

1.2.Tcnicas
de
inmunofluorescencia
directa
en
extensiones secas
1.3.Tcnicas de amplificacin de cidos nucledos
2. Diagnostico indirecto: Existen dos tipos de reacciones
serolgicas, que tienen como objetivo la identificacin de anticuerpos
inespecficos y especficos
2.1 Pruebas no treponmicas: Se denominan as porque no usan al
Treponema como antgeno, y son: VDRL (Venereal Dissease Research
Laboratory), RPR (Prueba Rpida para la identificacin de la Reagina). Las
pruebas VDRL y RPR se hacen positivas despus de 2 a 3 semanas de la
infeccin, casi siempre son positivas en sfilis secundaria, pueden hacerse
negativas en la sfilis terciaria o tarda y se vuelven negativas despus de 6 a
18 meses del Tto. efectivo contra la sfilis.
Su principal desventaja es que no son especficas, a pesar de ello se las utiliza
frecuentemente gracias a su bajo costo como pruebas de deteccin selectiva
de sfilis y para vigilar la respuesta al tratamiento. Presentan un alto porcentaje
de falsos positivos, lo que ocurre hasta en el 15% de las pruebas VDRL. En
general las afecciones asociadas con resultados falsos + incluyen:
enfermedades del colgeno, drogadiccin, embarazo.

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TABLA N 6 Falsos positivos de las pruebas diagnsticas de

la sfilis:

Prueba

Falsos positivos

No
treponmi
cas (a
ttulos
bajos)

Permanec
en <6
meses
Permanec
en >6
meses

Hepatitis / Neumona vrica / Sarampin

/ Paludismo / Vacunaciones / Embarazo
Conectivopatas: lupus sistmico /
Anormalidades inmunolgicas /
Drogadiccin (a altos ttulos, 10%)
Lepra lepromatosa / Vejez

2.2 Pruebas treponmicas: Utilizan al Treponema como antgeno y son: FTAABS (Absorcin del Treponema Pallidum Fluorescente) y el anlisis de
microhemaglutinacin de anticuerpos para T. pallidum (MHATP). Tras la
infeccin la FTA-ABS es la primera en positivizarse y puede permanecer positiva
toda la vida a pesar del tratamiento.
Su principal ventaja es su espesificidad, con < 2% de falsos positivos aunque
no se recomiendan por su costo.
TABLA N 7 Fases de la sfilis y sensibilidad de las pruebas
diagnsticas:
Sensibilidad
pruebas
Duraci
biolgicas (%)*
Fase
Comentario
n
VD RP
FTA
R
RL
abs
Incubaci
n

3 semanas
(s)

(10-90 d)

Primaria

1-5 s

78

86

84

Secundari
a

2-6 s

100

10
0

100

temprana

1er ao

95

98

100

- tarda y
terciaria

>1 ao

71

73

96

Ausencia de reaccin serolgica

Inoculacin de ppula que se ulcera
con gran nmero de Treponemas.
Serologa (+)1-4 semanas desde
aparicin del chancro.
Afectacin de piel y mucosas en
distinta localizacin. Diagnstico
serolgico

Latencia:
Sin clnica y seroactividad; 20-25%
sntomas de sfilis secundaria.
Contagiosa
Rara transmisibilidad.
En 1/3 de pacientes es latente toda la
vida (serologa positiva), 1/3 cura
biolgicamente (serologa negativa),
1/3 tiene 10-20 aos despus sfilis
terciaria

OTRAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Otros agentes causales de ETS son el VPH, que es el agente causal del
condiloma acuminado o verruga genital adems principal causa del cncer de
cuello uterino; la infeccin denominada molluscum contagiosum, los virus de

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las hepatitis B, C y VIH, y algunos ectoparsitos (sarna y ladillas). Tambin

pueden producir ETS el CMV, el virus de Epstein-Barr, as como patgenos
entricos (Shigella, Salmonella y Campylobacter) y protozoos intestinales
(Giardia
lamblia,
Entamoeba
histolytica,
Cryptosporidium
spp.
y
microsporidios).
TABLA N 8 Diagnstico diferencial del paciente con ulceras genitales

Agente
Incubaci

Herpes

Sfilis

Chancroide

VHS 1 y 2

Treponema pallidum

Haemophilus ducreyi

Linfogranuloma
venreo
Chlamydia trachomatis

2-7 das

10-90 das

1-14 das

1-30 das

Vescula/lcera

Ppula, chancro nico

Lesiones mltiples

Ocasional lcera en

mltiple

(70%)

50%

lugar inoculacin

No indurada

Indurada

No indurada

---

Serosa moderada

Serosa escasa

Dolor

Dolorosa

Indolora

Dolorosa

---

Picor

Frecuente

Raro

Raro

---

Bordes

Lisos

Lisos

Difusos

---

Base

Eritematosa lisa

Lisa, regular

Irregular, necrtica

---

Unilateral,

Unilateral, inguinal o

dolorosa,

femoral blanda,

fluctuante

abscesificada

n
Lesin
Induraci
n
Secreci
n

Adenopa
ta

Bilateral dolorosa

Bilateral no dolorosa

Purulenta
abundante

---

DESARROLLO DE LA PRCTICA
Toma de muestra: Obtencin de muestra de sangre (descrita en prctica de
toma de muestra), luego someterle a centrifugacin a 3500 rpm por 10
minutos
VDRL/RPR
Fundamento: Es una prueba de aglutinacin en placa, que utiliza como
antgeno lpidos extrados del corazn de buey, la cardiolipina al que se le
adhiere lecitina y colesterol la cual debe reaccionar con la reagina que es una
mezcla de anticuerpos IgM e IgA, las cuales se encuentran en sangre de
pacientes infectados entre las 2 a 3 semanas de infeccin sifiltica no tratada.
El antgeno est unido a partculas de carbn para evidenciar la reaccin en el
RPR mientras que el VDRL tememos que necesariamente ver la reaccin al
microscopio ya que no dispone de ninguna partcula que magnifique la
reaccin.
PROCEDIMIENTO PRUEBA CUALITATIVA DE RPR:

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En una placa de vidrio se coloca una gota de suero del paciente

A esta gota se debe aadir una gota del antgeno de Treponema Pallidum

Llevar a al mezclador por 8 minutos a 100 r.p.m.

Transcurridos los 8 minutos observar en el microscopio si existen
agregados o partculas

Resultados:
Agregados medianos o grandes
REACTIVO

Suspensin homognea

NO REACTIVO

En caso de una prueba reactiva se debe realizar una prueba semicuantitativa

(diluciones)
TOMA DE MUESTRAS:
Toma de muestras de secrecin vaginal
En primer lugar se realiza una exploracin fsica que comprende la inspeccin
de la vulva, vagina y crvix. Antes de obtener la secrecin vaginal es necesario
inspeccionar la vulva y el perin que en ocasiones revela lceras genitales
cuya causa ms frecuente es la infeccin por el HSV. Si se observa secrecin se
debe realizar una exploracin con espculo con el objetivo de determinar si la
secrecin tiene un aspecto anormal, si emana del orificio cervical o de la
vagina.
Para la obtencin de la muestra de secrecin vaginal se precisa un espculo
que se introducir sin la utilizacin de lubricante. Utilizando una torunda se
recomienda recoger el exudado de las paredes vaginales. Se debe recordar que
si bien el exudado vaginal es ptimo para la recuperacin de Candidaspp., T.
vaginalis, y para el diagnstico microbiolgico de las vaginosis, cuando se
sospeche la infeccin por N. gonorrhoeae o C. trachomatis, se debe realizar la
toma de exudado endocervical.
La secrecin vaginal anormal es indicacin para medir:
-

pH de la secrecin pH disminuido es indicativo de vaginosis bacteriana

Buscar olor a pescado al mezclarla con KOH al 10%
Buscar ciertas caractersticas microscpicas al combinarla con solucin
salina (tricomonas mviles, clulas gua) y KOH al 10% (hifas indicando
candidiasis vulvo vaginal).
Tincin de Gram para detectar anormalidades de la flora vaginal,

Toma de muestras de secrecin uretral

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Se recomienda que el paciente no debe haber orinado en las 2 horas previas a

la realizacin de la toma de la muestra. Se deben usar torundas finas y con
medio de transporte tipo Stuart-Amies. Si existe secrecin abundante, puede
recogerse con la torunda, incluso exprimiendo la uretra. Si no fuese el caso, se
debe introducir la torunda suavemente por la uretra unos 2 cm realizando un
movimiento de rotacin, para posteriormente extraerla e introducirla en el
medio de transporte.
Toma de muestras de lceras genitales
Se limpiar la superficie de la lesin con una gasa humedecida en suero salino
y se tendrn en cuenta las particularidades de los microorganismos que se
pretendan detectar: a) Virus, sospecha de infeccin por VHS se debe romper
la vescula y recoger el lquido con una torunda estril. Si la lesin es costrosa
se debe retirar la costra posteriormente, tras humedecer la torunda con
solucin salina estril se debe limpiar la lesin evitando hacer sangrar a la
misma durante el raspado. b) Para diagnstico de H. ducreyi, se emplea un
hisopo de algodn y se recoge la secrecin del fondo de la lcera. No es
aconsejable realizar una limpieza previa de la lesin porque, al tratarse de un
germen piognico, ste se encuentra en el material purulento siempre y
cuando no vayamos hacer cultivo, para cultivo se puede aspirar el lquido con
una aguja. c)En el caso de diagnstico de sfilis, se debe limpiar la lcera con
una gasa estril, apretar suavemente la base de la lesin hasta que se obtenga
un lquido claro, tocar la lcera con un portaobjetos, poner encima un
cubreobjetos y observar inmediatamente al microscopio en campo oscuro.
Observacin directa
Observamos y describimos los diferentes medios de cultivo usados para la
siembra e identificacin de la patologa de transmisin sexual
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