INTRODUCCIN

Es una realidad evidente y preocupante, el incremento progresivo de

cesreas que se viene registrando a nivel mundial en las ltimas
dcadas, as como la disminucin en el nmero de atenciones de parto
despus de una cesrea.
En Estados Unidos de Norteamrica y China, ste aumento ha motivado
que se generen acciones para tratar de disminuir su incidencia. Una de
ellas consiste en la elaboracin de guas de prctica clnica para la
unificacin de los criterios de atencin durante el trabajo de parto y la
indicacin de la operacin cesrea.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), public en 2010 un boletn
referente al comportamiento de la cesrea en Latino Amrica, llamando
la atencin que todos los pases tienen una tasa mayor del 30%:
Ecuador y Paraguay rebasan el 40% y Mxico con 37.8%. Las principales
indicaciones que encontr la OMS en los pases de Latinoamrica son:
antecedente de cesrea, presentacin plvica, embarazo gemelar y
falta de progreso en el trabajo de parto entre las ms frecuentes. En otra
publicacin la OMS menciona que se realizan 850 000 cesreas en
Latinoamrica sin justificacin.
En Mxico, en los ltimos 20 aos su frecuencia se ha incrementado de
15.8% en 1990 a 37.8% en 2008 en los hospitales del sector salud, y
hasta 80% en los hospitales privados.
Si bien, este incremento ha sido el resultado de mltiples cambios en el
campo de la prctica obsttrica como son el uso cada vez ms frecuente
del ultrasonido y la monitorizacin fetal ante e intraparto, lo que ha
permitido alcanzar diagnsticos como oligohidramnios, restriccin en el
crecimiento intrauterino o sufrimiento fetal, no podemos soslayar la
existencia de malos diagnsticos, ms an cuando quien realiza la
interpretacin de los estudios no tiene suficiente experiencia y no
cuenta con supervisin. En ese mismo sentido, participan factores
extramdicos que van desde el escenario de la medicina defensiva, cada
vez ms frecuente en nuestra realidad, el papel de las aseguradoras que
solo cubren la realizacin de la cesrea y el lucro que no est ausente en
la informacin con la que algunos mdicos, carentes de tica
profesional, influyen en las decisiones de sus pacientes. Otras causas
incluyen la deficiente vigilancia y valoracin del trabajo de parto, la
mayor prevalencia de cesreas iterativas y la falta de supervisin en los
1

hospitales escuela del sector salud para que los mdicos residentes no
realicen cesreas injustificadas.
A pesar de su frecuencia y de que se han controlado algunos de los
factores que anteriormente se asociaban a complicaciones letales, no es
un procedimiento inocuo. Toda operacin cesrea puede originar
diversas complicaciones maternas como son: tromboembolismo venoso,
hemorragia, infeccin, complicaciones anestsicas, mayor probabilidad
de histerectoma, lesiones a rganos vecinos y muerte. Adems,
tambin se asocia a complicaciones fetales: prematuridad, lesiones al
momento de la extraccin, taquipnea transitoria y alejamiento del seno
materno.
Se pretende que con la publicacin de ste nuevo Lineamiento Tcnico
de Cesrea Segura, se logre disminuir la incidencia de cesrea, adems
de implementar estrategias como: evitar la primer cesrea, educar al
personal de salud, a la mujer embarazada y sus familiares sobre las
bondades del inicio espontneo del trabajo de parto y de la atencin por
va vaginal en ausencia de indicaciones para la realizacin de una
cesrea, incrementar la calidad de la atencin de la mujer en trabajo de
parto y el uso de antibiticos profilcticos, entre otras. Adems, se dan
recomendaciones especficas que se deben tener en las pacientes con
antecedente de dos cesreas previas o ms, con la finalidad de evitar
complicaciones hemorrgicas secundarias a alteraciones en el sitio de
implantacin y penetracin placentaria.
Agradecemos de manera particular la valiosa colaboracin de los
distinguidos mdicos especialistas y sub especialistas que hicieron
posible la elaboracin de ste Lineamiento.

DEFINICIN
La cesrea es la intervencin quirrgica que tiene como objetivo extraer
el producto de la concepcin y sus anexos ovulares a travs de una
laparotoma e incisin de la pared uterina.

TIPOS DE CESREA
A. Segn antecedentes obsttricos de la paciente.
Primera: Es la que se realiza por primera vez.

Iterativa: Es la que se practica en una paciente con antecedentes de

dos o ms cesreas.
Repetida o previa: es cuando existe el antecedente de una cesrea
anterior.
B. Grado de urgencia
Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una
complicacin materna o fetal en etapa crtica.

Clasificacin de
los grados de Urgencia
operacin cesrea
Urgencia
Compromiso
Materno o
Fetal

No
compromiso
Materno o fetal

Definicin
Interrupcin
inmediata para la vida
materna o fetal
Interrupcin mediata
para la vida materna o
fetal
Requiere nacimiento
temprano
Interrupcin
a
la
brevedad

para realizar

la

Categor
a
1

Tiempo en
minutos
< 15 min

< 30 min

< 75 min

1 hora

Criterios de Urgencia: Triage para cesrea

Categora 1: placenta previa central total, parcial, marginal o insercin
baja con hemorragia obsttrica, bradicardia fetal, desaceleraciones
tardas, periodo expulsivo prolongado, placenta previa sangrante,
desprendimiento prematuro placenta normoinserta moderada y severa,
prolapso de cordn umbilical o de cualquier extremidad del feto,
preeclampsia severa refractaria a compensacin, eclampsia, sndrome
de HELLP, ruptura uterina, peri-mortem por accidente vascular cerebral/
infarto al miocardio o ya fallecidas dentro de los primeros 5 minutos.
Categora 2: Taquicardia fetal persistente, compromiso de histerorrafia,
iterativa en trabajo de parto, presentacin plvica en trabajo de parto
3

con ms 4 cm, situacin anmala con trabajo de parto, cirugas uterinas

previas con trabajo de parto, parto pretrmino refractario a tratamiento
de 27 a 34 semanas.
Categora 3: presentacin plvica con prdromos, prueba de trabajo de
parto negativa, cesrea previa por desproporcin cefaloplvica.
Categora 4: situacin transversa con trabajo de parto, antecedentes
de ciruga uterina, cardiopata clase III y IV compensada con trabajo de
parto, con lesiones externas que generen distocia de partes blandas,
infeccin por VIH, infeccin activa por herpes tipo 2, ruptura prematura
de membranas con crvix desfavorable, oligohidramnios, restriccin en
el crecimiento intrauterino.
Electiva: Es la que se realiza en ausencia de alguna indicacin mdica u
obsttrica y a conveniencia de la paciente, el mdico o ambos.
Por peticin: Es la solicitada por la madre en ausencia de alguna
indicacin la cual no podr ser realizada antes de las 39 semanas de
gestacin.
C. Tipo de histerotoma
a) Corporal o clsica.
b) Segmento corporal (Tipo Beck).
c) Segmento arciforme (Tipo Kerr).
d) Transversa por avulsin (Misgav-Ladach)
Corporal o clsica: La incisin se realiza en el cuerpo uterino. Sus
indicaciones ms frecuentes son: feto en situacin transversa con dorso
inferior, embarazo pretrmino, embarazo mltiple, histerorrafia corporal
previa, procesos adherenciales o varicosos importantes en el segmento
inferior, placenta previa en cara anterior, cesrea posmortem, cuando
despus de la cesrea se realizar una histerectoma y cncer crvicouterino invasor. Sus desventajas son: apertura y cierre ms difcil, mayor
hemorragia, adherencias ms frecuentes, histerorrafia menos resistente
que puede hacerse dehiscente durante un nuevo embarazo.
Segmento - corporal: La incisin se realiza sobre el segmento y parte
del cuerpo uterino. Sus principales indicaciones son: embarazo
pretrmino, embarazo gemelar, situacin fetal transversa con dorso
4

inferior, presentacin plvica, placenta previa en la cara anterior del tero,

anillo de retraccin e histerorrafias corporales previas. Las desventajas de
esta tcnica son similares a las observadas con la tcnica corporal.
Segmento- arciforme o transversal (tipo Kerr): Es la tcnica
quirrgica ms usada por sus mltiples ventajas. La incisin transversal
del segmento inferior tiene la ventaja de producir menos hemorragia,
permitir una fcil apertura y cierre de la pared uterina, formacin de
cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y
ruptura en embarazos subsecuentes y pocas adherencias postoperatorias.
Su principal desventaja es el riesgo de lesin a vasos uterinos.
Segmento-transversa
por
avulsin (Misgav Ladach o Stark):
disminuye el tiempo de la intervencin, la prdida sangunea durante la
ciruga, la fiebre y el dolor postoperatorio y la duracin promedio de la
estancia intrahospitalaria.

Incisiones Abdominales (piel)

Transversas
a)
b)
c)
d)

Pfannenstiel
Mouchel
Bastein
Misgav-Ladach

Verticales
a) medial infra umbilical: es rpida, es la ideal en casos de extrema
urgencia, es sencilla y generalmente ocasiona escaso sangrado.
Transversas
a) Pfannenstiel: incisin transversa cutnea a un dedo del pubis,
puede ser estrictamente horizontal o ligeramente curva, requiere
diseccin cuidadosa y hemostasia adecuada de todos los planos, en
especial del plano muscular.

b) Mouchel: incisin transversa, difiere de la tcnica de Pfannenstiel

por el corte de los msculos rectos del abdomen.
c) Bastein: se realiza de manera excepcional, es una alternativa
cuando se pretende efectuar una cesrea extraperitoneal, consiste
en una incisin transversa en los planos parietales superficiales con
desinsercin de los msculos rectos del abdomen y la exposicin
obtenida es especialmente amplia.
d) Misgav-Ladach o Stark: clsicamente se realiza a 3 cm por
debajo de la lnea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores
3 dedos por arriba del pubis la extensin de la incisin ser de
aproximadamente 17 cm.

INDICACIONES DE LA OPERACIN CESREA

La indicacin para realizar una operacin cesrea puede ser por causas:
Maternas, fetales o mixtas.
A) Causas maternas
a. Distocia de partes seas (desproporcin cefaloplvica):

Estrechez plvica.

Pelvis asimtrica o deformada.

Tumores seos de la pelvis.

b. Distocia de partes blandas:

Malformaciones congnitas.

Tumores del cuerpo o segmento uterino, crvix, vagina y vulva que

obstruyen el conducto del parto.

c. Ciruga previa del segmento y/o cuerpo uterino, 2 o ms cesreas

previas.
d. Ciruga previa del crvix, vagina y vulva que interfiere con el
progreso adecuado del trabajo del parto.
e. Distocia de la contraccin.
f. Hemorragia (placenta previa o desprendimiento prematuro de la
placenta normoinserta)
g. Acretismo placentario
h. Patologa materna incluyendo: preeclampsia/eclampsia, diabetes
mellitus, nefropatas, cardiopatas, hipertensin arterial etc.
PRECLAMPSIA LEVE
CIRUGIA VAGINAL PREVIA (FISTULAS, INCONTINENCIA) pmt

B) Causas fetales:
a. Sufrimiento fetal
b. Macrosoma fetal que condiciona desproporcin cefaloplvica.
c. Restriccin en el crecimiento Intrauterino. GRADO, ALTERACION DE
FLUJOS SANGUINEOS pmt
d. Oligohidramnios severo.
e. Alteraciones de la situacin, presentacin o actitud fetal.
f. Embarazos gemelares CUANDO NO TENGA PRESENTACION
ADECUADA o de alto orden fetal.
7

g. Prolapso de cordn umbilical o alguna extremidad del feto.

h. Malformaciones fetales incompatibles con el parto (hidrocefalia y
otras alteraciones del tubo neural, defectos de pared abdominal).
i. Embarazo prolongado con contraindicacin para parto vaginal.
j. Cesrea posmortem
C) Causas mixtas:
a) Sndrome de desproporcin cefaloplvica
b) Preeclampsia severa/eclampsia
c) Embarazos mltiples
d) Infeccin Intramnitica
e) Isoinmunizacin Materno fetal
f) Mujeres portadoras de virus de inmunodeficiencia humana
(seropositivas o sida)
CONDILOMATOSIS VULVAR pmt

Beneficio de la cesrea electiva en pacientes con VIH

La trasmisin madre-hijo es responsable del 90% de las infecciones por
VIH en el recin nacido, en promedio el virus se detecta hasta despus
de las dos primeras semanas de vida y casi en todos los casos un mes
despus del nacimiento.
La prevencin fundamental de la transmisin de madre-hijo debe ser
desde la valoracin pre gestacional. En la etapa gestacional, la
aplicacin de las pruebas rpidas desde el primer trimestre de la
gestacin, lograrn detectar oportunamente a mujeres portadores del
virus de la inmunodeficiencia humana y ofrecer tratamiento con
antirretrovirales desde esta etapa del embarazo.
8

Diversos estudios clnicos han demostrado el beneficio de la cesrea

electiva para reducir hasta en 50% los riesgos de transmisin madrehijo
de la infeccin por el VIH en aquellas mujeres que no recibieron un
tratamiento ARV adecuado. (La cesrea deber programarse entre las 38
a 39 semanas)
En las mujeres que reciben triple antiretroviral (TARAA) se han
encontrado niveles de transmisin menores de 1.2% cuando la CV es
indetectable o <1000 copias. La cesrea electiva pareciera ser que no
reporta beneficios adicionales.
Cuando no se cumple este objetivo o no se cuenta con una
determinacin de carga viral al final de la gestacin, se recomienda la
realizacin de cesrea electiva o en las primeras cuatro horas de ruptura
de membranas.
Utilidades de la prevencin madre-hijo:
-

administracin de antirretrovirales a la madre para la reduccin de

la carga vrica materna, plasmtica y genital.

Cesrea programada reduccin de la exposicin durante el trabajo

de parto.

Profilaxis posterior a la exposicin, paso transplacentario del

tratamiento materno al tratamiento del recin nacido.

Lactancia artificial para eliminacin de la exposicin posnatal.

1. CESAREA DE PRIMERA VEZ

A todas las pacientes embarazadas, que no tengan ninguna
contraindicacin materna o fetal, se deber utilizar la prueba de trabajo de
parto, con la finalidad de evitar realizar una cesrea. ESTO ES
POSIBLE???????
Prueba de trabajo de parto.
Es el procedimiento obsttrico a que se somete una mujer en trabajo de
parto sin riesgo materno o fetal, con relacin cfalo-plvica normal o
lmite, mediante su vigilancia y conduccin. Tiene por objeto conseguir la
evolucin del trabajo de parto, venciendo obstculos previstos y
presumiblemente franqueables.
Toda prueba de trabajo de parto debe apegarse estrictamente a los
requisitos para su inicio, la metodologa para su ejecucin y la decisin
oportuna del momento de su terminacin. En algunas instituciones la
prueba de trabajo de parto se realiza en mujeres con cesrea previa.
9

Las embarazadas candidatas a prueba de trabajo de parto con o sin

cesrea anterior, deben tener carta de consentimiento bajo informacin y
firmada por la paciente, el mdico tratante y dos testigos. En este
consentimiento debe mencionarse de los riesgos o posibles
complicaciones
como:
infecciones
urinarias,
uterinas,
plvicas,
abdominales, de la herida. Lesiones de rganos vecinos como la vejiga,
intestino delgado o grueso, lesiones vasculares. As como: hipotona o
atona uterina, y hemorragias con la posible necesidad de transfusin
sangunea intra o postoperatoria, seromas, hematomas. Existen otras
complicaciones de menor frecuencia que requieren otras cirugas
inmediatas (histerectoma o laparotoma), o posteriores tales como:
hernias, adherencias intrabdominales, hematomas, seromas, abscesos de
la pared abdominal, dehiscencia de las suturas y otras. Tambin se debe
mencionar la posibilidad de complicaciones severas como pelvi peritonitis,
ruptura uterina en los siguientes embarazos, trombosis o muerte que,
aunque son poco frecuentes representan, como en toda intervencin
quirrgica, un riesgo excepcional de morir derivado del acto quirrgico o
de la situacin vital de cada paciente COMO, SI ES DE TANTO RIESGO
COMO MENCIONA ESTE PARRAFO ES QUE SI INDICA A TODAS LAS MUJERES
EMBARAZADAS. EN EL PARRAFO ANTERIOR?????? Y EN NINGUNA PARTE
DE ESTE LINEAMIENTO SE MENCIONA CON ENFASIS LOS RIESGOS DE LA
CESAREA PROPIAMENTE.
ESTE CONCENTIMIENTO MAS BIEN ES EL DE CESAREA NO EL DE
INDUCTOCONDUCCION COMO PRUEBS DE TRABAJO DE PARTO pmt
A) Requisitos para iniciar la prueba
1. Autorizacin por escrito de la madre.
2. Embarazo con feto nico de 39 semanas de gestacin O DE
TERMINO ? PORQUE PARECIERA QUE SON EXCLUSIVAMENTE LOS
DE 39SDG
3. Presentacin ceflica abocada.
4. Dilatacin de 4 cm o ms y borramiento del 60-70% o ms.
5. Actividad uterina regular (espontnea o inducida con oxitcicos).
6. Membranas rotas. NO NECESARIAMENTE?? ES PARA VER
CUANDO HAY MECONIO, Y EL MECONIO POR SI SOLO NO NOS
DICE MUCHO,PUEDEN MANTENERSE INTEGRAS Y ROMPERSE SI
TENEMOS ALGUNA DUDA SOBRE SUFRIMIENTO FETAL U OTRO
DAO, PORQUE EN OCASIONES SOLO AUMENTAMOS
LA
PROBABILIDAD DE INFECCION, PORQUE MAS ADELANTE DICE
QUE HAY QUE HACER TACTO CADA HORA!!!!!
7. Buen estado materno y fetal.
8. Evacuacin de vejiga y recto.
10

9. Al iniciar la prueba debe ser realizada una estimacin del

progreso del trabajo de parto que se espera obtener en un
perodo determinado y vigilar cuidadosamente la evolucin
mediante una curva de trabajo de parto y graficndola en
partograma.
10.
La presencia de tinte meconial en lquido amnitico es seal
de alarma, debiendo revalorar el caso cuidadosamente aunque
no contraindica la prueba.
11.
Debe estar indicada la analgesia a criterio del mdico
tratante explicando sus bondades y beneficios, con autorizacin
de la paciente.
B) Cuidados durante la prueba de trabajo de parto.
Mantenimiento de una adecuada actividad uterina (3 5 contracciones
en 10 min.) segn la etapa del trabajo de parto, se emplearn oxitcicos
si es necesario.
a) Auscultacin cardaca fetal cada 15 a 30 minutos, antes, durante y
despus de la contraccin. Monitorizacin electrnica siempre que
sea posible.
AUNQUE HAY ESTUDIOS QUE DEMUESTRAN QUE
AUMENTA LA INDICACION DE CESAREA CON LA MONITORIZACION
ELECTRONICA Y CONSTANTE
b) Empleo de un apsito vulvar para vigilar cambios en las
caractersticas del lquido amnitico, QUE POR SI SOLO NO NOS DICE
MUCHO, SOLO EN COMPAA DE OTRAS SEALES
c) Tacto vaginal cada hora para precisar: dilatacin, grado de descenso
de la presentacin, rotacin, flexin y moldeo de la cabeza fetal.
QUIERE DECIR QUE SI NO HAY CAMBIOS
EN UNA HORA, SE
SUSPENDE LA PRUEBA. ? LA FALTA DE PROGRESO EN OCASIONES SE
DEBE A FALTA DE ALIMENTOS, MIEDO, CANSANCIO,ETC Y A LA MALA
POSICION DEL BEBE, QUE PUEDE MEJORAR CAMINANDO,(FACTORES
IMPORTANTES TAMBIEN PARA LA VALORACION DE LA FRECUENCIA
CARDIACA FETAL) SUBIENDO,BAJANDO ESCALERAS,PUESTO QUE EL
BEBE ESTA EN EL PROCESO DEL MECANISMO DE TRABAJO DE PARTO
EN CONSTANTE MOVIMIENTO Y DE ESTA FORMA PODEMOS
APOYARLO. ADEMAS NO DEBEMOS OLVIDAR QUE EN LAS
MULTIGESTAS EL PROCESO DE DILATACION EN OCASIONES ES MAS
LARGO, PERO EL DESCENSO,Y TODO LO DEMAS EN MUCHAS
OCASIONES SE PRESENTA UN POCO ANTES DE LA EXPULSION, POR
LO CUAL LO DE UNA HORA PARA LOS CAMBIOS CERVICALES ES MUY
ARBITRARIO, ADEMAS QUE AUMENTAMOS LA PROBABILIDAD DE
INFECCION
d) La prueba se suspender en caso que exista falta de progresin del
trabajo de parto, signos de sufrimiento fetal o alguna otra indicacin
11

de cesrea que se presente en el transcurso de la prueba.

2. CESREA PREVIA
La prctica del parto vaginal en casos seleccionados de pacientes con
cesrea previa es cada vez ms frecuente. El propsito de esta conducta
es evitar los posibles riesgos a la operacin cesrea, sin embargo el
concepto clsico de "una vez cesrea, siempre cesrea" ha prevalecido
en el mbito mdico, por lo que esta condicin representa una de las
principales indicaciones de esta operacin.
De acuerdo a estudios de investigacin recientes, la estrategia de
permitir un parto vaginal a pacientes con cesrea previa bajo
condiciones controladas, logra un incremento en los nacimientos por va
vaginal sin complicaciones. MUCHOS DE ESTOS CASOS SON PORQUE
LAS MUJERES TIENEN TODA LA CONFIANZA EN ELLA Y SU MEDICO Y
DESEAN MUCHO UN PARTO VAGINAL, UNA NECESIDAD PARA ESTAS
MUJERES CONSIDERO QUE SERIA EL ACOMPAAMIENTO CONTINUO POR
UNA DOULA U OTRO SERVIDOR DE SALUD SENCIBLE, PARA QUE LA
MUJER CUENTE CON UN EXCELENTE MEDIO AMBIENTE DE CONFIANZA,
APOYO Y OPTIMISMO
ADECUADO
PARA ELLA, PORQUE ESTA
ENFRENTANDO UN RETO
Se decidir permitir un parto vaginal en mujeres con cesrea previa,
SIEMPRE Y CUANDO, LA MUJER ESTE DE ACUERDO Y SE LES INVOLUCRE
EN LA TOMA DE DECISIN PREVIA INFORMACION DE LOS RIESGOS Y
BENEFICIOS y nicamente en unidades de segundo o tercer nivel de
atencin con personal capacitado para resolver cualquier complicacin
que pudiera presentarse.
Contraindicaciones para permitir el parto vaginal en mujeres
con cesrea previa

Antecedente de dos o ms cesreas previas segmento arciforme

Antecedentes de cesrea previa tipo segmento-corporal, corporal

o presencia de otras cirugas uterinas

Antecedente de cesrea previa reciente (menor a 12 meses)

Antecedentes de ruptura uterina o dehiscencia de histerorrafia

Pelvis no til clnicamente

12

Embarazo gemelar

Sospecha de producto macrosmico ?

Presentacin plvica u otras anormalidades de presentacin.

Embarazos con placenta previa

SI LA MUJER NO SE LE HA INFORMADO O NO ESTA DE ACUERDO

POR TEMOR

Precauciones durante el trabajo de parto en pacientes con

cesrea anterior
Requisitos:
a) Bienestar materno y fetal (PSS reactiva, ILA > 5 )
b) Madurez pulmonar
c) Condiciones cervicales favorables ( Bishop > 6 )
d) Disponibilidad de vigilancia mdica y tcnica durante todo el
evento
e) ACOMPAAMIENTO DE LA MUJER
a) Primer periodo del parto (dilatacin):

Estar debidamente preparados para realizar una cesrea de

urgencia en un lapso
menor de 30 minutos.

Vigilancia estrecha del trabajo de parto y monitoreo de la

frecuencia
cardiaca
fetal
(FCF)
preferentemente
con
cardiotocgrafo. LAS INVESTIGACIONES HAN MOSTRADO QUE NO
ES MEJOR CON CARDIOGRAFO,PORQUE AUMENTA LA FRECUENCIA
DE CESAREAS

Analgesia a criterio del mdico tratante y con autorizacin de la

paciente, EN MUCHAS OCASIONES LOS MEDICOS NO SON
EXPERTOS Y SON RESIDENTES EN PROCESO DE APRENDIZAJE Y LA
ANALGESIA LES BLOQUEA LA ACTIVIDAD.
EL BLOQUEO PERIDURAL CON CATETER ESTA INDICADO EN TODAS
ESTAS PACIENTES POR TRES RAZONES 1. FACILITA LA INMEDIATA
RESOLUCION EN CASO DE COMPLICACION 2. PERMITE LA APLICACION
13

DE FORCEPS DE SALIDA. 3. SE REALIZARA REVISION DE HISTERORRAFIA

Y CAVIDAD POSTEXPULSION PLACENTARIA pmt

EN CASO NECESARIO El uso de oxitocina para la conduccin, se

decidir nicamente en el segundo o tercer niveles de atencin
con la dilucin correcta, a dosis respuesta y con vigilancia estrecha
durante su aplicacin. EN ESTE PERIODO ES MUY IMPORTANTE EL
ACOMPAAMIENTO
DE
LA
MUJER
PARA
APOYAR
CON
DEAMBULACION,MASAJES,
VISUALIZACIONES
DE
RELAJACION,HIDROTERAPIA,ETC

PIENSO QUE DEBE HABER VIGILANCIA ESTRECHA A DOSIS RESPUESTA

Y ESTADO DE LA MUJER( SI LAS MUJERES ESTAN BIEN, CON ENERGIA Y
AGUANTAN EL PROCESO DE DILATACION, NO HAY PORQUE ACELERAR, SI
YA SE DETUVIERON POR CANSANCIO SE PUEDE ACELERAR SEGN LA
RESPUESTA DEL BEBE CON SU FCF, SI RESPONDE MAL EL BEBE, SE
SUSPENDE LA OXITOCINA SE LIMPIAN RECEPTORES Y SE SIGUE CON EL
PROCESO NORMAL, EN MI EXPERIENCIA EL USO DE AGUA CALIENTE EN
ESTE MOMENTO ES UNA MARAVILLA PARA LA MUJER

b) Segundo periodo del parto (expulsivo):

EN CASO NECESARIO Se recomienda la aplicacin profilctica de

frceps o extractor de vaco bajo, en caso de contar con personal
entrenado, a fin de abreviar el periodo expulsivo y evitar
complicaciones maternas, CONSIDERO QUE ESTE ES UN RIESGO
PARA EL BEBE, POR DISMINUIR EL DE LA MAMA, CONSIDERANDO
QUE LOS FORCEPS ESTAN EN DESUSO Y NO TODO EL PERSONAL
ESTA CALIFICADO Y AL EXISTIR LA OPCION SE PUEDE CAER EN LA
TENTACION, EN TODO CASO SE PUEDE REDACTAR MEJOR COMO
PARA CASOS EXTREMOS. ADEMAS EL BEBE YA ESTA EN EL CANAL
DE PARTO Y NO EN UTERO,Y LA FUERZA PARA LA EXPULSION
RECAE PRINCIPALMENTE EN LOS RECTOS ABDOMINALES
( NOSOTRAS PONEMOS UNA VENDA A LA MADRE PARA APOYARLA)
EN MI EXPERIENCIA LO UNICO QUE HACEMOS CON ESTAS MUJERES
DE CESAREA PREVIA ES PREPARARLAS NUTRICIONALMENTE,
FISICAMENTE CON EJERCICIOS Y SOBRETODO MENTALMENTE
DESDE EL CUIDADO PRENATAL, ADEMAS DE TENER LISTA LA
OPCION B QUE SSERIA LA CESAREA Y MAYOR VIGILANCIA aunque
no se considere un requisito indispensable para permitir un parto
por va vaginal.
APLICACION DE FORCEPS O VACUM DE SALIDA REDUCE LA
PRINCIPAL COMPLICACION QUE ES RUPTURA UTERINA pmt
14

c) Tercer periodo del parto (alumbramiento):

Vigilancia estrecha del alumbramiento.

MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO pmt

Revisin sistemtica y cuidadosa de la cavidad uterina (CON LA

FINALIDAD DE CORROBORAR INEGRIDAD DE HISTERORRAFIA
PREVIA Y DE LA CAVIDAD UTERINA pmt) incluyendo la histerorrafia
previa bajo procedimiento anestsico. CUAL SERIA LA INDICACION
PARA REVISION DE CAVIDAD,?? MAS BIEN LA REVISION DE LA
PLACENTA Y LAS MEMBRANAS

EL AMAMANTAMIENTO INMEDIATO AYUDA A LA EXPULSION DE LA

PLACENTA Y DISMINUYE EL SANGRADO,CONTRAE EL
UTERO,DEBERIA DE QUEDAR ESCRITO PARA DAR UNA
RECORDADITA A TODOS

d) Suspensin del trabajo de parto.

La prueba de trabajo de parto deber suspenderse bajo las siguientes

circunstancias:

Sospecha de dehiscencia de histerorrafia.

Sufrimiento fetal

Trabajo de parto estacionado (Falta de progreso).

3. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Es la salida de lquido amnitico a travs de una solucin de continuidad
de las membranas ovulares en embarazos mayores de 20 semanas y/o
por lo menos 2 horas antes del inicio del trabajo de parto. Ocurre en 5 a
15% de todos los embarazos y se presenta en el 10% en embarazos
mayores de 37 semanas y en menos del 5% antes del trmino. No
obstante de los estudios de investigacin exhaustivos en esta
complicacin obsttrica, contina siendo un factor importante de
morbilidad y mortalidad materna y fetal.
Diagnstico
El diagnstico clnico se realiza mediante la observacin directa de la
salida espontnea de lquido amnitico, a travs del orificio cervical en
15

el examen con espejo vaginal, o mediante maniobras que hagan

evidente la salida de lquido amnitico como: la compresin del fondo
uterino con una mano, mientras que con la otra se rechaza ligeramente
la presentacin (maniobra de Tarnier) o se le indica a la paciente que
puje (maniobra de valsalva); en algunas ocasiones puede ser difcil
establecer el diagnstico y se requiere del apoyo de mtodos auxiliares
de laboratorio y de gabinete.
Exmenes de laboratorio y gabinete
Prueba de pH o de nitrazina: consiste en determinar el pH de las paredes
vaginales o de la secrecin del fondo de saco vaginal posterior. El pH
normal de la vagina es 4.5 - 6.0 y del lquido amnitico de 7.1-7.3.
Pueden presentarse resultados falsos positivos en presencia de sangre,
contaminacin con semen, antispticos alcalinos o vaginosis bacteriana.
Los falsos negativos se presentan en casos de goteo o escaso residuo de
lquido amnitico.
Cristalografa: consiste en toma de muestra con hisopo del fondo de
saco posterior de vagina, se extiende en laminilla de cristal, se deja
secar y despus de 10 minutos se visualiza mediante microscopio con
aumento 10X, la presencia de imagen en arborizacin (en helecho) es
positiva. Esta prueba tiene una sensibilidad mayor del 90% en ausencia
de sangre, semen o moco cervical.
Estudio de gabinete: El ultrasonido es til pero no diagnstico para
ruptura prematura de membranas. En la actualidad es recomendable
para determinar el ndice de lquido amnitico para valorar riesgo de
compromiso fetal. Realizar perfil biofsico y estimar el peso fetal.
Manejo inicial de la ruptura prematura de membranas

Evaluar la edad gestacional.

Clculo del peso fetal, ndice de lquido amnitico y presentacin
mediante ultrasonido.
Determinar el riesgo de infeccin, madurez pulmonar y bienestar
fetal.

Criterios para manejo conservador

Ausencia de malformaciones fetales incompatibles con la vida.

Ausencia de enfermedad materna que complique su vida.
16

Ausencia de datos clnicos y de laboratorio de infeccin.

No trabajo de parto.
Bienestar fetal con perfil biofsico mayor igual a 8 puntos.
Bolsa mayor de lquido amnitico mayor igual de 2 cms por
ultrasonido.
Consentimiento informado y firmado por la paciente de aceptacin
del manejo conservador.

La conducta obsttrica en los

membranas, es la siguiente:

casos

de ruptura

prematura

de

Menor de 26 semanas de gestacin: interrupcin del embarazo por va

vaginal con el consentimiento firmado de la mujer.
El manejo conservador se llevar a cabo entre la semana 27 a 34 de
gestacin y en caso de presentarse algn criterio de interrupcin, la va
de resolucin ser mediante operacin cesrea. CONVENIENTE
MENCIONAR LA UTILIDADNE INDUCTORES DE MADUREZ FETAL pmt
Despus de la semana 34 se valorarn las condiciones obsttricas y se
resolver el embarazo por la va ms favorable.
En la actualidad se recomienda la administracin de antibitico
profilctico para prolongar el periodo de latencia entre la ruptura de
membranas-nacimiento y prevenir infeccin materno fetal.
En embarazos mayores de 37 (35 SEMANAS pmt) semanas se valorar la
induccin de madurez
cervical con prostaglandinas durante 12 horas, con conduccin
subsecuente del trabajo de parto con oxitocina. En caso de que no se
cuente con prostaglandinas se mantendr una actitud expectante
durante 24 horas (CON ANTIBIOTICO) en espera del inicio espontneo
del trabajo de parto, de no suceder esto, se proceder a la induccin del
trabajo de parto con oxitocina. O CON UNA ALTERNATIVA NATURAL,
COMO ESTIMULACION DE LOS PEZONES, COMO HOMEOPATIA,
HERBOLARIA, SIEMPRE QUE HAYA UN SERVIDOR DE SALUD CON ESTA
INFORMACION
La insistencia en intentar un parto vaginal en estas pacientes puede
resultar potencialmente peligrosa; la conducta propuesta es no esperar
ms de 4 horas PARA INICIAR CON CONTRACCIONES?? O PARA QUE?
despus
de
establecido
el
diagnstico.
SUENA
UN
POCO
CONTRADICTORIO CUANDO EL PARRAFO ANTERIOR DICE QUE HAY QUE

17

ESPERAR 24 HRS, EN LA ESPERA ESPONTANEA Y AQU QUE EN 4 HORAS,

NO QUEDA MUY CLARO
Inductores de maduracin cervical
En los ltimos aos se han utilizado prostaglandinas para favorecer la
dilatacin y borramiento del crvix, y mediante esta accin favorecer el
nacimiento por la va vaginal, y de esta forma disminuir el nmero de
cesreas.
Las principales contraindicaciones para el uso de prostaglandinas son:

Cesrea previa y ciruga uterina previa

Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Prolapso de cordn
Sospecha de macrosoma
Presentacin plvica
PRESENTACION FETAL DIFERENTE A LA
CEFALICA pmt
Restriccin en el crecimiento intrauterino
Oligohidramnios
Ruptura prematura de membranas en embarazos menores de 34
semanas
Antecedente de parto precipitado
DESPROPOCION CEFALOPELVICA pmt
ANTECEDENTE DE ASMA

Dinoprostona gel de 0.5 mg. (EXISTE EN MEXICO)??

Es una prostaglandina E2, que en la actualidad, la medicina basada en la
evidencia recomienda, principalmente al mejor control del frmaco y con
una dosis mnima.
Para administrar apropiadamente el producto, la paciente debe estar en
posicin dorsal con el crvix visualizado mediante un espejo vaginal.
Utilizando tcnica estril, se introduce el gel por medio de la cnula,
proporcionada, dentro del canal cervical, justo por debajo del orificio
interno. La paciente debe permanecer en posicin supina, por lo menos,
15 minutos para minimizar el escurrimiento del canal cervical.
S no se obtiene la respuesta deseada despus de la primera aplicacin, se
recomienda esperar 6 horas para la colocacin de la segunda dosis. S no
hay respuesta cervical-uterina con estas dos dosis, se puede administrar
18

la tercera dosis a las 24 horas despus de administrada la segunda dosis.

Se recomienda iniciar con oxitocina EN CASO NECESARIO despus de 30 a
60 minutos de administrada la ltima dosis de dinoprostona.
LA PRESENTACION DE DINOPROSTONA DISPONIBLE EN MEXICO ES EN
SISTEMA DE LIBERACION DE 10 mg Que se aplica en el fondo de saco
vaginal posterior, se retira a las 24 hrs o antes si se logro la maduracion
cervical. pmt
Misoprostol
El misoprostol, es un anlogo sinttico de la prostaglandina E1, en
Mxico solo existe la presentacin en tabletas de 200 mcg. Actualmente
la dosis recomendada es de 25, 50 mcg, por va vaginal, puede
administrarse cada 3, 4 6 horas, y puede continuarse con oxitocina
una vez transcurridas 4 horas de la ltima dosis. Se observa que el
misoprostol es ms eficaz y ms rpido sin que haya un aumento de
efectos secundarios.
En general el uso de prostaglandinas se (pudiera asociarse a) asocia con
presencia de taquisistolia y desceleraciones de la FCF,ESTO ES MUY
FRECUENTE DEBIDO A LAS CONTRACCIONES TAN FUERTES QUE HAY POR
EL MISOPROSTOL
ADEMAS DE QUE TAMBIEN AUMENTA LA
TEMPERATURA, PERO QUE PASA ADECUADAMENTE CON FOMENTOS Y
BAOS TIBIOS A LA MUJER PARA CONTROLAR LAS CONTRACCIONES,
INCLUSIVE SE CONTROLA LA POLISISTOLIA A por lo que debe estar la
paciente monitorizada. DR. EN MI PRACTICA NO USO MISOPROSTOL PARA
INDUCCION PERO HE TENIDO LA EXPERIENCIA COMO DE 8 MUJERES CON
EL MISMO CASO, MEDICOS PARTICULARES LES PUSIERON MISOPROSTOL,
LAS MANDARON A SU CASA Y LAS CITARON MAS TARDE, LOS FAMILIARES
SE ASUSTARON DE LO PRECIPITADO DE LAS CONTRACIONES
E
INTOLERANTES Y LLEGARON CONMIGO CON DIFERENTES DILATACIONES
PERO TODAS CON CONTRACCIONES FUERTISIMAS Y CON LA LA FCF
INESTABLE, QUE TRATANDOLAS CON HIDROTERAPIA Y/O HOMEOPATIA,
ADEMAS DE OXIGENARLAS Y CALMARLAS TODAS TUVIERON UN PARTO
NORMAL CON EL BEBE EXCELENTE.
4. PRESENTACION PELVICA
La presentacin plvica ocurre en el 3 - 4 % del total de los
embarazos. En la
mayora de las unidades obsttricas, esta
modalidad de presentacin constituye una indicacin de cesrea
(excepto cuando la paciente acude en periodo expulsivo).

19

El parto vaginal en presentacin plvica se permitir nicamente

bajo ciertas condiciones:
Experiencia del mdico en la atencin del parto
en
presentacin plvica Y EN LA RESOLUCION SUS POTENCIALES
COMPLICACIONES pmt
Periodo expulsivo
Antecedente de cuando menos un parto vaginal previo
Pelvis clnicamente til
5. SUFRIMIENTO FETAL
El sufrimiento fetal se define como una alteracin causada por la
disminucin del intercambio metablico materno fetal, que ocasiona
hipoxemia, hipoxia, acidosis metablica, acidemia metablica. Estas
alteraciones provocan un funcionamiento celular anormal que puede
conducir a daos irreversibles, con secuelas e incluso muerte fetal.
Los factores causales del sufrimiento fetal pueden ser reversibles, como
son: hipotensin materna, compresin de grandes vasos (efecto Poseiro),
taquisistolia por uso de oxitcicos, o irreversibles de causa fetal,
placentaria o del cordn umbilical.
El concepto de sufrimiento fetal no es suficientemente preciso, por lo que
se ha recomendado utilizar: alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal,
trmino que ayuda a describir clnicamente el tipo y severidad de las
modificaciones que existen.
El sufrimiento fetal puede ser agudo o crnico. En su forma crnica se
presenta antes del inicio del trabajo de parto, generalmente relacionado
con padecimientos materno-fetales con compromiso de la perfusin
placentaria, como: infecciones, trastornos hipertensivos, isoinmunizacin
Rh, diabetes con dao vascular, anemia severa, que se traducen
generalmente en un retardo en el crecimiento fetal intrauterino y
oligohidramnios. Estos embarazos se consideran de alto riesgo y deben
ser vigilados con pruebas de bienestar fetal y en caso de estar alteradas,
se valorar la va ms adecuada para la interrupcin de la gestacin.
Diagnstico
El diagnstico de sufrimiento fetal durante el trabajo de parto se sustenta
fundamentalmente en: alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal,
20

pudiendo acompaarse de la presencia o no de meconio y alteraciones del

pH de la sangre capilar obtenida del cuero cabelludo fetal (en los centros
que cuentan con este ltimo recurso).
La sola presencia de meconio no es una indicacin para la terminacin
inmediata del embarazo, se debe
correlacionar de acuerdo a las
condiciones cervicales clnicas y de las caractersticas del trabajo de parto.
Este signo tiene valor para considerar la indicacin de cesrea cuando se
acompaa de alteraciones de la frecuencia cardaca fetal y cuando
ocurren cambios en su coloracin y densidad.
La frecuencia cardiaca fetal puede ser evaluada a travs de varios
mtodos: auscultacin clnica con estetoscopio de Pinard, Dopptone o
mediante cardiotocgrafo.
a) Auscultacin clnica
En el caso de utilizar el estetoscopio de Pinard o Dopptone se auscultar la
frecuencia cardiaca fetal antes, durante y despus del acm de una
contraccin uterina, a intervalos de 15 minutos durante el perodo de
dilatacin y de 5 minutos durante el perodo expulsivo.
Mediante la auscultacin realizada por personal mdico con experiencia,
se pueden detectar alteraciones del ritmo de la frecuencia cardiaca fetal
como: taquicardia, bradicardia y desaceleraciones.
Se considerar la realizacin de una operacin cesrea cuando exista la
asociacin de alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal detectada por
medios clnicos y la presencia de lquido amnitico meconial, sobre todo si
existieran cambios en la coloracin y/o en la densidad de ste.
b) Auscultacin mediante cardiotocografa
En el ao 2008, se realiz el taller del Instituto Nacional de Salud Infantil
y de Desarrollo Humano de los Estados Unidos (NICHD), donde
participaron el Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia (ACOG) y
la Sociedad de Medicina Materno-Fetal (SMFM), con la finalidad de
actualizar los criterios
de
monitorizacin fetal. Se estableci la
adopcin de un sistema de interpretacin de la frecuencia cardaca fetal
de tres categoras de acuerdo a la severidad de los patrones de registro
de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), que se muestran en la tabla 1.
El trazo de la FCF de la categora I es tranquilizador, es decir, puede
excluirse la presencia de acidosis fetal en el momento de la observacin
y no es necesario realizar ninguna accin especfica.
21

El trazo de la FCF de la categora II se considera indeterminado y

comprende a la mayora de los trazos de FCF. Los trazos de la categora
II precisan una mayor evaluacin y monitorizacin, ya que no predicen
una acidosis fetal, pero no existen datos suficientes para incluirlos en la
categora I o III.
Los trazos de la categora III son anmalos y cuando se observan, son
predictivos de acidosis fetal. Es necesario realizar una evaluacin rpida
y debe considerarse la posibilidad de una reanimacin intratero como
administracin de oxgeno materno, cambio de postura materna,
detener la conduccin del trabajo de parto y tratamiento de la
hipotensin materna.
El trazo de FCF de la categora II abarca a trazos indeterminados de FCF,
como bradicardia o taquicardia con una variabilidad mnima. Otros
aspectos de los trazos indeterminados son una mnima variabilidad basal
con desaceleraciones marcadas o no recurrentes; ausencia de
aceleraciones tras la estimulacin fetal; desaceleraciones episdicas o
peridicas con desaceleraciones variables recurrentes y variabilidad
basal
mnima
o
moderada;
desaceleraciones
prolongadas,
desaceleraciones tardas recurrentes con variabilidad basal moderada; o
desaceleraciones variables con otras caractersticas, como una
recuperacin lenta de los valores basales y picos abruptos o picos
graduales.
Estos hallazgos son frecuentes durante el trabajo de parto y precisan
que el obstetra vigile continuamente la monitorizacin y la respuesta
fetal a la actividad uterina.

Tabla 1: Sistema de tres categoras

frecuencia cardaca fetal

22

para clasificar los trazos de la

Categora
Descripcin
Categora I Valor basal: 110160;
variabilidad: moderada;
desaceleraciones:
tempranas, no tardas ni
variables; aceleraciones.
Categora
Trazos de la FCF que no se
II
incluyen en las categoras I o III.
Incluyen
gran variedad de
trazos de FCF.
Categora
Ausencia de variabilidad con
III
desaceleraciones
tardas
o
variables
recurrentes
o
bradicardia. Patrn sinusoidal.

Interpretacin
Normal

Indeterminada

Anmala

Contraccin uterina
No se puede interpretar completamente el trazo de la FCF si ste no se
valora en relacin con la actividad uterina. Las siguientes definiciones
ayudan al mdico y centran la atencin en la respuesta fetal a los
estmulos maternos.
Las contracciones uterinas se cuantifican como el nmero de
contracciones durante un intervalo de 10 minutos, y se miden durante
30 minutos. Debe valorarse la frecuencia, duracin, intensidad y tiempo
de relajacin entre las contracciones.
Actividad uterina normal
La actividad uterina normal es la presencia de menos de cinco
contracciones en 10 minutos, medidas durante 30 minutos.
Taquisistolia
La taquisistolia es la presencia de cinco o ms contracciones en 10
minutos, durante 30 minutos. Cuando se detecta, debe determinarse si
existen o no desaceleraciones asociadas de la FCF. Puede haber
taquisistolia tanto en el parto espontneo como en el provocado, y el
tratamiento clnico vara en funcin del tipo de parto. Por ejemplo, si
existe una taquisistolia con desaceleraciones asociadas de la FCF en el
contexto de la induccin de un parto con oxitocina, el tratamiento clnico
consiste en ajustar la velocidad de la administracin de la oxitocina. Sin
embargo, si se observa una taquisistolia con desaceleraciones asociadas
de la FCF en el contexto de un parto espontneo como un trazado
23

dudoso de la FCF, est indicado el parto inmediato si los esfuerzos de

reanimacin intratero no mejoran la respuesta fetal.
Caractersticas de los trazos de la frecuencia cardaca fetal:
valores basales
Los patrones de la frecuencia cardaca fetal se definen mediante el uso
de cuatro caractersticas: FCF basal, variabilidad de la FCF, presencia de
aceleraciones y presencia y tipo de desaceleraciones. Las
consideraciones con respecto a la FCF basal han incorporado muchas
definiciones nuevas que se basan en nuevos descubrimientos sobre la
fisiologa fetal.
Frecuencia cardaca fetal basal
La FCF basal es la FCF media redondeada en incrementos de cinco
latidos por minuto (lpm) durante un intervalo de 10 minutos. Cuando se
valoran los valores basales se excluyen las aceleraciones,
desaceleraciones y los perodos de variabilidad notable. Para calcular los
valores basales durante un intervalo de 10 minutos, debe presentarse
un segmento registrado de la FCF al menos durante 2 minutos, o los
valores basales de ese perodo son indeterminados. En estos casos, los
valores basales se determinan a partir del ltimo intervalo de 10
minutos registrado de forma aceptable.
Valores basales normales
Los valores basales normales son una media de FCF de 110 a 160 lpm
durante 10 min. Obsrvese que se ha producido un cambio en las
definiciones previas de valores basales normales situados entre 120 y
160 lpm, lo que refleja un nuevo conocimiento de la prctica clnica, en
la que se advierte que muchos fetos con una oxigenacin normal tienen
una FCF basal entre 110 y 120 lpm.
Bradicardia
La bradicardia es un valor basal anmalo de la FCF inferior a 110 lpm
durante 10 minutos.
Taquicardia
La taquicardia es un valor basal anmalo de la FCF superior a 160 lpm
durante 10 minutos.
Cambios de los valores basales
24

Los cambios de los valores basales son una aceleracin o desaceleracin

que dura ms de 10 minutos. Cuando los proveedores de asistencia
obsttrica analizan los cambios de los valores basales de la frecuencia
cardaca fetal, deben tener el cuidado de evaluar el trazado completo de
la FCF desde el inicio del perodo de monitorizacin, ya que los cambios
de la FCF basal proporcionan datos importantes sobre los cambios del
estado materno y fetal.
Caractersticas de los trazos de la frecuencia cardaca fetal:
variabilidad
La variabilidad de la FCF se define como fluctuaciones irregulares de la
frecuencia y amplitud basal de la FCF durante 10 minutos. La
variabilidad se cuantifica visualmente como la amplitud de las crestas y
valles de los latidos por minuto. En el anlisis de amplitud no se incluyen
las aceleraciones y desaceleraciones. La variabilidad puede describirse
segn cuatro definiciones: ausente, mnima, moderada y marcada.
En variabilidad ausente, el rango de amplitud de la FCF es indetectable.
En la variabilidad mnima, el rango de amplitud de la FCF es detectable,
pero igual o inferior a 5 lpm.
En la variabilidad moderada, el rango de amplitud de la FCF es de 6 a 25
lpm.
En la variabilidad marcada, el rango de amplitud de la FCF es superior a
25 lpm.
La variabilidad de la FCF puede ser difcil de interpretar de forma
adecuada cuando se utiliza una monitorizacin fetal externa, y puede
obtenerse ms informacin clnica cuando se coloca un electrodo en el
cuero cabelludo fetal como monitor interno. La valoracin de la
variabilidad de la FCF es un primer paso fundamental para determinar la
salud global del feto.
Una mala variabilidad puede indicar la presencia de acidosis o hipoxia en
el feto, pero desafortunadamente una mala variabilidad tiene una mala
sensibilidad y un mal valor predictivo positivo.
Caractersticas de los trazos de la frecuencia cardaca fetal:
aceleraciones
Las aceleraciones de la frecuencia cardaca fetal se observan
visualmente y se caracterizan por un aumento sbito o deflexin hacia
arriba de los valores basales de la FCF. Especficamente, el tiempo desde
25

el inicio de la aceleracin hasta el pico debe ser menor de 30 segundos.

Se aplica la regla de 15 15, ya que el pico debe ser igual o mayor a
15 lpm y el tiempo desde el inicio hasta la recuperacin del valor basal
debe ser mayor o igual a 15 s. Antes de las 32 semanas de gestacin, se
aplica la regla 10 10, lo que significa que el pico debe ser mayor o igual
a 10 lpm y la duracin debe ser mayor o igual a 10 segundos. La
aceleracin prolongada es una aceleracin de la FCF mayor o igual a 2
minutos, pero con una duracin inferior a 10 minutos. El cambio del
valor basal es una aceleracin que dura 10 minutos o ms. Las
aceleraciones de la FCF indican bienestar fetal y se observan raras veces
en fetos con acidosis o hipoxia.
Obsrvese que las aceleraciones de la FCF corroboran la salud fetal.

Caractersticas de la frecuencia cardaca fetal: desaceleraciones

tempranas frente a las tardas
Las desaceleraciones de la FCF son la deteccin visual de una
disminucin o deflexin hacia abajo de los valores basales de la FCF.
Existen tres tipos de desaceleraciones: tardas, tempranas y variables,
cada una presenta caractersticas especficas (presentacin sbita o
gradual y relacin con una contraccin uterina). La gravedad de las
desaceleraciones puede variar con las contracciones uterinas sucesivas.
La disminucin de la FCF se calcula desde el inicio hasta el nadir de la
contraccin, con independencia del tipo de desaceleracin.
Desaceleracin temprana
La desaceleracin temprana es una disminucin y recuperacin de la
FCF basal asociada con una contraccin uterina. La disminucin es
simtrica y gradual, lo que significa que el tiempo desde el inicio de la
disminucin hasta el nadir de la desaceleracin es mayor o igual a 30
segundos. Esta desaceleracin tiene un nadir que es un espejo del pico
de la contraccin; esto es, que el inicio, el nadir y la recuperacin de la
desaceleracin se corresponden con el inicio, pico y final de la
contraccin, respectivamente.
Desaceleracin tarda
La desaceleracin tarda es similar a la desaceleracin precoz en el
hecho de que la disminucin y vuelta a la FCF basal se asocia con una
contraccin uterina. La disminucin es simtrica y gradual, lo que
26

significa que el tiempo desde el inicio de la disminucin hasta el nadir de

la desaceleracin es mayor igual a 30 segundos. Una diferencia clave y
algunas veces sutil entre la desaceleracin temprana y tarda es que la
desaceleracin tarda se retrasa en el tiempo y su nadir se presenta
despus del pico de la contraccin. Habitualmente el inicio, nadir y
recuperacin de la desaceleracin se presentan despus del inicio, pico
y final de la contraccin, respectivamente. Estas dos desaceleraciones,
aunque
son
similares,
tienen
implicaciones
diferentes.
Las
desaceleraciones tempranas reflejan la compresin de la cabeza en un
feto con una oxigenacin normal, mientras que las desaceleraciones
tardas representan cierto grado de hipoxia en el feto a causa de
una insuficiencia tero-placentaria secundaria a diversas causas (p.
ej., hipovolemia materna, taquisistolia uterina, desprendimiento de
placenta, ruptura uterina). Las desaceleraciones tardas son seal de
que puede haber un compromiso de la oxigenacin fetal y obligan a que
el obstetra acte en consecuencia. Habitualmente esto consiste en
realizar una reanimacin fetal intrauterina, pero puede dar lugar a la
necesidad de un parto inmediato.

Caractersticas de la frecuencia cardaca fetal: desaceleraciones

variables
Las desaceleraciones variables son habituales durante la gestacin,
especialmente durante el parto. El impacto de estas desaceleraciones en
el estado fetal depende en gran parte de la edad gestacional y el
momento del parto. Los fetos prematuros tienen una menor reserva de
cidos en comparacin a fetos de trmino, por lo que tienen una menor
habilidad para tolerar las desaceleraciones variables durante el parto, y
esto ocasiona con frecuencia la necesidad de un parto inmediato. Las
desaceleraciones variables se definen como una disminucin sbita
visual de la FCF en forma de V. El trmino sbito se define como la
duracin desde el inicio de la disminucin de la FCF hasta el nadir de la
desaceleracin inferior a 30 segundos. Adems, la disminucin de la FCF
es mayor o igual a 15 lpm, dura 15 segundos o ms, pero menos de 2
minutos. Estas caractersticas ocasionan la tpica forma en V de la
desaceleracin. Habitualmente las desaceleraciones variables significan
que existe una compresin del cordn umbilical, con frecuencia existen
picos abruptos o picos graduales de la FCF inmediatamente antes y
despus que la desaceleracin cuando la FCF vuelve a sus valores
basales. Se cree que estos picos abruptos representan la taquicardia
refleja del feto para intentar mantener el gasto cardaco debido a una
disminucin del retorno venoso por la compresin del cordn umbilical.
27

Desaceleracin variable leve

La desaceleracin variable leve es una disminucin de la FCF menor a 60
lpm por debajo de la FCF basal, dura menos de 60 segundos y tiene un
nadir superior a 60 lpm.
Desaceleracin variable grave
La desaceleracin variable grave es una disminucin de la FCF mayor de
60 lpm por debajo de la FCF basal, dura entre 60 segundos y 2 minutos y
tiene un nadir igual o menor a 60 lpm.
Desaceleracin prolongada
La desaceleracin prolongada es una disminucin de la FCF que es una
disminucin visual del valor basal de la FCF mayor o igual a 15 lpm, con
una duracin de entre 2 y 10 minutos.
Cambio del valor basal
El cambio del valor basal es una disminucin de la FCF que dura ms de
10 minutos.

Desaceleraciones recurrentes
Las desaceleraciones recurrentes son cualquier tipo de disminucin de la
FCF presentes en ms del 50%de las contracciones uterinas en cualquier
perodo de tiempo de 20 minutos.
Desaceleraciones intermitentes
Las desaceleraciones intermitentes son cualquier tipo de disminucin de
la FCF en menos del 50%de las contracciones uterinas en cualquier
perodo de tiempo de 20 minutos.
Patrn sinusoidal de la frecuencia cardaca fetal
El patrn sinusoidal de la FCF es cuando existe aparicin progresiva de
un patrn de FCF basal ondulante parecido a una curva sinusoidal. El
denominado ciclo de la frecuencia de este patrn parecido a una curva
sinusoidal tiene una amplitud de 3 a 5 lpm y habitualmente no presenta
ninguna variabilidad que pueda visualizarse. Por definicin el patrn
debe persistir 20 minutos o ms. Este patrn se ha asociado con casos
de anemia fetal grave o ingesta materna de narcticos.
28

Las desaceleraciones de la FCF con frecuencia no tienen consecuencias

durante el parto, especialmente las desaceleraciones tempranas o
variables. Sin embargo, las desaceleraciones tardas pueden indicar una
hipoxia fetal o acidemia. Desafortunadamente las desaceleraciones
tardas tienen una mala sensibilidad. En el 50%de los casos de
desaceleraciones tardas detectadas antes del parto el feto no
presentaba pruebas bioqumicas de hipoxia. La interpretacin del trazo
de la FCF precisa del juicio obsttrico para optimizar la evolucin fetal y
neonatal.
c) Alteraciones en el pH sanguneo
La determinacin del pH sanguneo fetal en muestras obtenidas por
puncin del cuero cabelludo o cordocentesis, es un mtodo que
complementa el diagnstico de sufrimiento fetal, pero al ser un
procedimiento invasivo, no est exento de riesgos y complicaciones. Los
valores de pH < 7.20 en el perodo de dilatacin y de pH < 7.10 en el
perodo expulsivo deben considerarse como indicador de acidosis fetal
grave.

CONDUCTA ANTE LA SOSPECHA DE SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

El tratamiento inicial del sufrimiento fetal agudo deber ser in tero,
dependiendo de las causas que lo originaron por lo que es fundamental la
identificacin temprana del factor etiolgico. La operacin cesrea no es la
primera opcin teraputica.
El manejo del sufrimiento fetal depender de la naturaleza de su origen:
a) Si el factor causal es reversible:
Corregir adecuadamente la causa.
Reanimacin fetal intratero.
Una vez recuperado el feto, se puede continuar con el trabajo
de parto bajo una estrecha vigilancia.
b) Si el factor es irreversible:
29

 Reanimacin fetal intratero.

Resolucin del embarazo por la va ms rpida y menos
agresiva para el feto, una vez recuperadas las condiciones
fetales.
Reanimacin fetal intratero
Colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo
Administrar oxgeno a la madre 8-10 litros / min., mediante
mascarilla para aumentar la presin parcial de este gas en los
tejidos fetales
Administrar a la paciente solucin glucosada al 10% en
venoclisis con un goteo de 60 por minuto, excepto en
pacientes diabticas descompensadas las cuales se hidratarn
con otra solucin
Disminuir la contractilidad uterina
- Suspender la oxitocina en los casos en que se estuviera
utilizando.
- Utilizar frmacos uteroinhibidores de ser necesario:
(atosiban,
nifedipina entre otros),
con vigilancia estrecha de signos vitales
Vigilancia estrecha de la frecuencia cardiaca fetal (el feto se
recupera aproximadamente a los 30 min. de iniciada la
reanimacin).
Antes de decidir realizar una operacin cesrea por sufrimiento fetal
agudo, se asegurar que la reanimacin fetal ha sido efectiva,
descartando la posibilidad de muerte fetal.

4. COMPLICACIONES
Las complicaciones de la operacin cesrea se pueden presentar en
forma
a) Transoperatoria
b) Postoperatoria

30

a) Las complicaciones transoperatorias pueden ocurrir en la madre, en el

feto o en ambos:

Complicaciones maternas: hemorragia, lesiones de

intestino delgado o grueso, vejiga, urter, as como
tromboembolismo de lquido amnitico y prolongacin de
la histerorrafia hasta las arterias uterinas o desgarros
hacia el crvix que en muchos de los casos amerita
realizar la histerectoma obsttrica.

La anestesia puede condicionar complicaciones en la

madre que pueden ser respiratorias: hipoventilacin,
depresin respiratoria, edema larngeo, broncoaspiracin,
broncoconstriccin, paro respiratorio, absorcin masiva de
anestesia, y cardiovasculares: hipertensin, taquicardia,
bradicardia, arritmia, insuficiencia cardaca y paro
cardaco.

Complicaciones fetales: traumatismos, broncoaspiracin,

depresin respiratoria.

b) Las complicaciones postoperatorias dependen del momento de su

presentacin y pueden ser:
1. Inmediatas: hemorragia, hematoma, lesiones en vejiga,
urter, intestino e leo paraltico, embolia de lquido amnitico.
2. Mediatas: infeccin puerperal, urinaria, respiratoria, anemia,
retencin de restos placentarios o membranas dehiscencia de la
histerorrafia
entre
otras.
FLEBITIS, TRMBOSIS VENOSA Y TROMBOEMBOLIA pmt
3. Tardas De la herida quirrgica, seromas, hematomas,
abscesos, eventraciones, evisceraciones, infeccin puerperal,
sepsis, choque sptico, ruptura uterina en embarazos
subsecuentes y procesos adherenciales.

ANTIBIOTICOTERAPIA EN LA OPERACIN CESAREA

Como en otras intervenciones quirrgicas, la realizacin de la operacin
cesrea conlleva riesgo de infeccin; la frecuencia y severidad de las
infecciones depende de las condiciones en las que se realiza. A
31

continuacin se enlistan los factores de riesgo de acuerdo a la evidencia

actual.
Factores de riesgo para infeccin poscesrea

Trabajo de parto prolongado

Mltiples tactos vaginales
Ruptura prematura de membranas de ms de 12 horas
Cesrea de urgencia
Dificultad en la tcnica quirrgica
Anemia severa ( Hb menor de 9 mg /dl)
Lquido amnitico meconial
Diabetes Mellitus y DMG
Antecedentes de amniocentesis o instrumentaciones

La medicina basada en la evidencia demuestra que la utilizacin de

antibiticos manera profilctica 60 minutos antes de realizar la cesrea
reducen el riesgo de infeccin.
Los antibiticos profilcticos recomendados son:
Criterios:
a) Parto < 37 semanas de gestacin
b) Trabajo de parto con ms de 12 horas de RPM
c) Fiebre durante el trabajo de parto y parto.

*alergia a

Penicilina G 5 millones UI, IV inicial y seguida de 2.5 M UI

cada 4 horas.
Cefalosporina de 1 generacin (Cefazolina) IV. 1 gr c/8 hr.
Amoxicilina 2 gr IV inicial, seguido de 1 gr c/6 horas IV
Ampicilina 2 grs IV, inicial , seguida 1 gr c/6 horas IV
Cefalosporinas de segunda generacin IV. 1 gr c/8 hr.
Clindamicina 900 mg c/8 horas IV. *
Eritromicina 500 mg c/6 hrs.*
estos antibiticos.

En las pacientes con presencia de factores de riesgo, la

antibioticoterapia se mantendr por va endovenosa hasta el parto o
32

durante 72 horas, y se completar el esquema segn la evolucin de la

paciente, si sta es desfavorable, se deber descartar la presencia de
algn foco sptico mediante estudios de gabinete, valorando la
posibilidad de una laparotoma exploradora e histerectoma obsttrica
en caso de pelviperitonitis.
Las pacientes con factores de riesgo para infeccin puerperal debern
permanecer internadas por 72 horas, vigilando signos vitales, sntomas,
herida quirrgica, loquios, miembros inferiores, miccin, presencia de
evacuacin intestinal, y antes del egreso hospitalario deber tener
biometra hemtica completa dentro de los lmites normales.
REQUERIMIENTOS PREOPERATORIOS
La orientacin y consejera en salud reproductiva se deber iniciar desde
la etapa prenatal, haciendo especial nfasis en la prolongacin del
periodo intergensico y promoviendo
la lactancia materna y el
alojamiento conjunto. Estas acciones debern reforzarse al ingreso de la
paciente y durante su estancia en la sala de labor.
Antes de la operacin cesrea debern cubrirse los siguientes requisitos
preoperatorios:
Historia clnica perinatal completa con partograma debidamente llenado,
signos vitales incluyendo exmenes de laboratorio y gabinete.
Se informar a la paciente y a sus familiares el motivo de la operacin
cesrea, as como los riesgos para ella y el recin nacido, haciendo
mencin de las posibles complicaciones quirrgicas y posquirrgicas.
La paciente debe firmar la autorizacin de la operacin cesrea en la hoja
quirrgica y en la nota preoperatoria del expediente clnico, en la
que se fundamente la indicacin de la operacin cesrea; se dejar
constancia de haber solicitado una segunda opinin, firmada por los
gineco-obstetras responsables.
En caso de que la paciente opte por un mtodo anticonceptivo trans
cesrea o poscesrea se recomendarn aquellos que no interfieran con la
lactancia materna (dispositivo intrauterino medicado con cobre, oclusin
tubaria bilateral o anticonceptivos hormonales que slo contienen
progestina) y se deber contar con el consentimiento informado y firmado
de la mujer en el formato institucional especfico de acuerdo a la Norma
Oficial Mexicana de los Servicios de Planificacin Familiar. NOM 005-SSA21993 modificada en 2004.

33

La mujer que solicite la oclusin tubaria bilateral en la resolucin del

embarazo no constituye, por si misma, una indicacin para operacin
cesrea.
CUIDADOS PREOPERATORIOS Y POSTOPERATORIOS
Los cuidados preoperatorios incluyen:

Valoracin preanestsica, el anestesilogo deber

anotar el estado de la paciente, signos vitales, signos y
sntomas, medicacin preanestsica, tipo y riesgo de
anestesia, registro y anlisis de estudios de laboratorio.
Ayuno preoperatorio de 8 horas o ms (cuando el caso lo
permita)
Rasurado suprapbico y aseo completo, con especial
nfasis en la vulva y perineo
Colocacin de sonda vesical
Disponibilidad de sangre segura y compatible

Los cuidados postoperatorios consistirn en:

Nota postoperatoria completa, anotando diagnstico pre
y postoperatorio, ciruga programada y realizada, nombre
completo de cirujano, ayudantes, anestesilogo. Anotar
hallazgos, complicaciones prdida hemtica, cuenta completa
de gasas, si hubo envo de tejido para estudio histopatolgico,
estado postquirrgico inmediato, rea donde pasar paciente y
nombre completo y firma del cirujano.
Hoja quirrgica completa, anotando diagnstico pre y
postoperatorio, ciruga programada y realizada, descripcin de
la tcnica quirrgica, nombre completo de cirujano, ayudantes,
anestesilogo, instrumentista y circulante. Anotar hallazgos,
complicaciones prdida hemtica, cuenta completa de gasas, si
hubo envo de tejido para estudio histopatolgico, estado
postquirrgico inmediato, rea donde pasar paciente, nombre
completo y firma del cirujano.
LA NOTA POSTOPERATORIOA REPITE LA INFORMACION DE LA
HOJA POSTQUIRURGICA
TIENE SENTIDO LLENAR DOS
DOCUMENTOS CON LOS MISMOS DATOS? pmt

34

 Nota postanestsica completa, anotando el estado actual

de la paciente, signos, sntomas, balance de lquidos, cantidad
de prdida hemtica, medicamentos utilizados, uso de
expansores del plasma o hemoderivados, duracin, tipo de
anestesia y complicaciones de la anestesia. Anotar si se solicit
algn estudio de laboratorio, manejo, plan, tratamiento
inmediato y nombre completo y firma del anestesilogo.
Hoja anestsica con llenado completo, grfica de signos
vitales, ingresos y egresos, cantidad de prdida hemtica, uso
de expansores del plasma o hemoderivados, medicamentos
utilizados, duracin, tipo y complicaciones de la anestesia.
Anotar si se solicit algn estudio de laboratorio, manejo, plan,
tratamiento inmediato anotando el estado actual de la paciente
al trmino de la ciruga, signos, sntomas, y nombre completo y
firma del anestesilogo.

Medicin horaria de signos vitales durante las primeras

cuatro horas y posteriormente cada 8 horas hasta el alta
de la paciente.

Vigilancia de la diuresis durante las primeras 12 horas y

del inicio de la miccin espontnea, despus de retirar la
sonda vesical.

Administracin de lquidos por va oral despus de 8

horas; una vez iniciado el peristaltismo intestinal se
indicar dieta blanda.

Deambulacin paulatina a partir de las 12 horas de

postoperatorio.

Estrecha vigilancia de la hemorragia transvaginal.

Reforzamiento de la orientacin-consejera en salud

reproductiva a travs de comunicacin interpersonal.

Vigilar sangrado de herida quirrgica.

Retiro de puntos de sutura totales a los 8 das

35

ESTRATEGIAS PARA LA REDUCCIN DE LA FRECUENCIA DE

CESREA
En nuestro pas, en los ltimos aos, el nmero de operaciones cesreas
ha tenido una tendencia creciente dentro de las instituciones del sector
pblico y particularmente del sector privado, por lo que se ha
considerado necesario establecer estrategias puntuales que contribuyan
a disminuir la frecuencia de la operacin cuando no est debidamente
indicada e implementar un sistema de vigilancia y seguimiento de la
cesrea con cobertura nacional.
De no tomarse acciones en los niveles interinstitucional e intersectorial,
la tendencia indica que la frecuencia de uso de la operacin cesrea ir
en aumento. Las estrategias debern lograr un descenso gradual del uso
de cesreas innecesarias en el corto plazo.
1. Vigilancia del indicador hospitalario del nmero de cesreas en
relacin al nmero de nacimientos
Revisin y anlisis permanente del indicador hospitalario de cesreas en
relacin a las metas institucionales establecidas.
Incorporar como una accin sustantiva del Comit Institucional de
Prevencin, Estudio y Seguimiento de la Morbilidad y Mortalidad Materna
y Perinatal, el anlisis peridico, retrospectivo, de la toma de decisin
para la indicacin de la operacin cesrea con la participacin del
personal mdico involucrado.
Retroalimentar con cifras exactas
al personal operativo
de
las
indicaciones de cesrea aplicadas correctamente e incorrectamente en
un periodo de tiempo, y dar seguimiento de las acciones y compromisos
establecidos y retroalimentacin al personal de salud de la unidad.
Establecer procedimientos intrahospitalarios que contribuyan a disminuir
el nmero de cesreas innecesarias.
2. Capacitacin permanente del equipo de salud sobre las indicaciones
de la operacin cesrea Y LA ATENCION DEL PARTO NORMAL
Capacitacin permanente a las pacientes y sus familiares sobre las
indicaciones, VENTAJAS Y DESVENTAJAS de la operacin cesrea, COMO
ASI MISMO DEL PARTO NORMAL llevando a un plan nacional de cursos
en el control prenatal para aumentar la cultura medica en las pacientes
y as la tolerancia al parto va vaginal
QUE LOS MEDICOS SE VUELVAN PROMOTORES DEL PARTO VAGINAL A
TRAVES DE INCENTIVOS MATERIALES ( REGALO, DIAS LIBRES,
36

COMPENSACION ECONOMICA,, CURSOS DE CAPACITACION, CON UN

NUEVO NOMBRAMIENTO,ETC)
Integrar el Lineamiento Tcnico para una Cesrea Segura en el programa
de capacitacin de cada unidad hospitalaria.
Reforzar la enseanza EN ATENCION DE PARTOS CON ENFOQUE
INTERCULTURAL Y HUMANIZADO del personal mdico, incluyendo a los
mdicos residentes de gineco-obstetricia. Y GESTIONAR EN LAS
ESCUELAS PARA QUE DESDE LA FORMACION DE TODOS LOS MEDICOS
ESTE INCLUIDO ESTE MODULO DE ATENCION DE PARTOS CON ENFOQUE
INTERCULTURAL Y HUMANIZADO DESDE LAS CURRICULAS ACADEMICAS.
Capacitar al personal en el uso de la tecnologa perinatal moderna,
RECONOCIENDO QUE NO TODOS LOS HOSPITALES CUENTAN CON DICHA
TECNOLOGIA Y QUE LA NO INTERVENCION MUCHISIMAS VECES ES LO
MAS ADECUADO ANTE UN PROCESO FISIOLOGICO COMO ES EL PARTO Y
DONDE LA EVIDENCIA MUESTRA QUE SOLO EL 15% CURSARA CON
COMPLICACIONES
Fortalecer la capacitacin del personal de salud en tcnicas de
comunicacin interpersonal y de orientacin-consejera en salud
reproductiva.
EMPODERAR A LAS MUJERES MEDIANTE LA CONSULTA PRENATAL,
PRINCIPALEMENTE LAS QUE TENGAN FACTORES DE RIESGO
QUE
PUEDAN SER CANDIDATAS A CESAREA, CON LA INFORMACION PARA QUE
ELLAS SE INVOLUCREN EN LA TOMA DE DECISIN DE LA SALUD
MATERNA Y SE ESTIMULEN A CUIDARSE Y PREPARARSE PARA TENER UN
PARTO VAGINAL, EN CUANTO A LO QUE DEPENDA DE ELLAS
Capacitar al personal del primer nivel de atencin para realizar control
prenatal de calidad, con el fin de lograr un embarazo seguro, haciendo la
deteccin y manejo temprano de signos y sntomas de alarma durante la
gestacin. Y RETOMAR LA ATENCION DE PARTO NORMAL EN PRIMER
NIVEL DE ATENCION
Capacitar en forma permanente a las parteras tradicionales y a las
auxiliares de salud en la atencin del embarazo, con nfasis en la
identificacin oportuna de signos y sntomas de alarma; para la
referencia oportuna de la mujer con embarazo de riesgo a las unidades
de salud. (SE SUPONE QUE SIEMPRE SE HA HECHO).
QUE LAS PARTERAS TRADICIONALES Y AUXILIARES DE SALUD
ACOMPAEN A SUS MUJERES EN EL PROCESOS DEL PARTO O LA
CESAREA, O SI SE PUEDE CONTAR CON DOULAS, EDUCADORAS
PERINATALES.
37

3. Establecimiento de estrategias en las unidades de salud

Vigilar la observancia de la Norma Oficial Mexicana para la Atencin de
la Mujer Durante el Embarazo, Parto, Puerperio y del Recin Nacido.
NOM-007-SSA2-1993, modificada 2010, as como de los Lineamientos
Tcnicos.
Establecer un Programa en las Unidades de Salud de los tres niveles de
atencin en favor del parto, que incluya orientacin, educacin y
capacitacin a la madre y a familiares respecto al trabajo de parto y
parto.
Supervisin continua del uso correcto y sistemtico del partograma.
SOBRETOD DEL LLENADO INCLUYENDO LA TOMA DE FCF, COMO SE
INDICA Y SE REALIZA,(CADA 15 MIN. O CADA 30 ) YA QUE EL
PARTOGRAMA ESTA EL FORMATO EN HORAS Y MUCHAS FCF NO QUEDAN
REGISTRADAS
VALDRIA ANEXAR A ESTE LINEAMIENTO UN MODELO UNICO DE
PARTOGRAMA, EN MUCHAS UNIDADES E INSTITUCIONES VARIA pmt
Promover el uso adecuado del carnet perinatal y de la cartilla nacional
de salud de la mujer.
Identificar a travs de una marca (sello) los expedientes clnicos y
carnets perinatales de las mujeres con embarazo de alto riesgo,
notificando a la jurisdiccin sanitaria para su vigilancia y seguimiento.
4. Investigacin
Realizar investigaciones clnicas, sociales y operativas, que identifiquen
los factores asociados al incremento de la cesrea en las diferentes
instituciones y las estrategias exitosas para su disminucin.
Difundir los resultados de estudios de investigacin para incrementar la
calidad de la prctica obsttrica.
5. Acciones de informacin, educacin y comunicacin (IEC) en salud
perinatal.
Realizar sesiones educativas-INFORMATIVAS
DESDE EL CUIDADO
PRENATAL Y EN TODAS LAS OPORTUNIDADES QUE ESTEMOS EN
CONTACTO CON LAS MUJERES EMBARAZADAS(CUANDO ESTAN
ESPERANDO EN CONSULTA EXTERNA, ANALISIS CLINICOS, VACUNACION,
ETC), dirigidas a las embarazadas y al pblico en general para
desalentar falsas expectativas ante la operacin cesrea, basadas en
38

ideas relacionadas con evitar el dolor del trabajo de parto o para

conservarla la esttica corporal.
Las sesiones educativas debern incluir informacin sobre los cambios
que ocurren durante la gestacin, los signos y sntomas de alarma,
etapas del trabajo de parto, incluyendo los prdromos del mismo, sobre
todo en mujeres primparas. Un aspecto muy relevante es el de informar
sobre los beneficios del uso de la operacin cesrea, cuando est
correctamente indicada y sobre los riesgos anestsicos y quirrgicos
cuando se practica innecesariamente.
La operacin cesrea tiene riesgos quirrgicos y anestsicos estando
bien mal indicada pmt
Establecer en las unidades hospitalarias un rea de comunicacin
educativa y social en salud reproductiva.
6. Estrategias del Sistema Nacional de Salud.
Las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud debern
implementar estrategias de vigilancia del indicador del nmero de
operaciones cesreas, con relacin al nmero de nacimientos y
mantener esquemas de capacitacin permanente al personal operativo
en salud perinatal, con nfasis en la prevencin de operaciones cesreas
sin justificacin o indicacin mdica.
Establecer vnculos de colaboracin con la federacin mexicana de
ginecologa y obstetricia, as como sus regiones y colegios que la
conforman. pmt
En el nivel regional y/o estatal, las autoridades de las instituciones de
salud revisarn y vigilarn la evolucin del indicador de operaciones
cesreas con el apoyo del Grupo Interinstitucional de Salud Reproductiva
y los Comits Estatales.
A nivel Federal, las instituciones apoyarn las acciones en el nivel
operativo, a travs de asistencia tcnica, capacitacin y comunicacin,
cuando sea necesario.
7. Estrategias en la medicina privada y el financiamiento mediante
Administradoras de Salud de Bancos y de Seguros Mdicos.
Por medio de los Directores Mdicos de Compaas de Seguros,
establecer un pago mayor por la atencin de parto vaginal en
comparacin con la operacin cesrea, fundamentado en el tiempo
invertido para una vigilancia y atencin de Parto, se requiere mayor
39

nmero de horas mdico obstetra, anestesilogo, pediatra, enfermera,

etc.
Modificar las Polticas de los Seguros Mdicos que solamente cubren el
pago en la atencin de una embarazada para su resolucin por va
cesrea y el parto lo inhabilite y devalen el riesgo para la madre y el
feto.
Regular el actuar de los Mdicos y los Hospitales Privados en sus
decisiones para la resolucin de un embarazo, sobre todo en primigesta,
dndole ms importancia a la va vaginal. Establecer culturalmente el
mismo valor econmico y profesional a la resolucin del embarazo por
va vaginal y abdominal.
Regular a las Administradoras de Servicios de Salud y Bancos, con los
mismos lineamientos de las Instituciones Gubernamentales para la
paciente embarazada primigesta.

BIBLIOGRAFIA
1. Secretara de Salud. Centro Nacional de Tecnolgica en Salud. Gua
de Prctica Clnica: Vigilancia del trabajo de parto. Evidencias y
recomendaciones. 2008.
2. Secretara de Salud. Centro Nacional de Tecnolgica en Salud. Gua
de Prctica Clnica: Realizacin de la operacin cesrea. Evidencias
y recomendaciones. 2008.
3. Instituto Mexicano del Seguro Social. Direccin de Prestaciones
Mdicas. Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad.
Divisin de Excelencia Mdica. Gua de Prctica Clnica. Realizacin
de la operacin cesrea. Evidencias y recomendaciones. 2009.
4. World Health Organization. Rising caesarean deliveries in Latin
America: how best to monitor rates and risks. 2009. WHO/RHR/05.

40

5. Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and

Gynaecologists. Intrapartum fetal surveillance. Clinical Guidelines.
Dec 2009.
6. National Institute for
Induction of labour.

Health

and

Clinical

Excellence,

2008.

7. National Institute for Health. State of the Science Conference

Statement on Vaginal Birth After Cesarean: New Insights. 2010;
27,3.
8. American College of Obstetricians and Gynecologists: Vaginal birth
after previous cesareans delivery. Practice Bulletin. 2010. No 115.
9. American College of Obstetricians and Gynecologists: Management
of intrapartum fetal heart rate tracings.
Practice Bulletin.
2010.No.116.
10. American College of Obstetricians and Gynecologists: Induction of
labor. Practice Bulletin. 2009.No.107.
11. Cabezas GE., Delgado LA, Morales OA, Prez-Palacios G:
Comportamiento de la cesrea en la Secretara de Salud durante el
perodo 1990-95. Ginecol Obstet Mex 1998; 66:335-38.
12. Zupancic J. The economics of elective cesarean section. Clin
Perinatol 2008;35:591-99.
13. Wylie BJ, Mirza FG. Cesarean delivery in the developing World. Clin
Perinatol 2008; 35; 3:571-82.
14. Villanueva EL. Operacin cesrea: una perspectiva integral. Rev
Fac Med UNAM 2004. 47; 246-50.
15. Centro Latinoamericano de Atencin Perinatal y Desarrollo Humano
(CLAP): Proyecto Latinoamericano de Cesreas. Fundamentos y
Guas para la Segunda Opinin. 2000.
16. Cunningham FG, et al: Williams Obstetricia, 22a. edicin. Editorial
Mdica Panamericana, 2005. pp: 321 -350, 431 -442, 463 -472,
477-498.
17. Carbone B. Increase in cesarean delivery: Are we facing a
pandemic? Int J Gynecol Obstet. 2009. 107, 183-84.

41

18. Garca A, Chvez A.J, Jimnez S G., Izquierdo PJC, Angeles WC,
Santos GJ, Luna GS: Modificaciones cervicales inducidas por
prostaglandinas E2. Ginecol Obstet Mex 1998; 58: 8-13.
19. Grant A: Monitoring the fetus during labour. Chalmers Y, Enkin M K
M, Ed: Effective care in pregnancy and childbirth 1989; Vol. 2.,
University Press, Oxford, New York. 846-882.
20. Guzmn SA, et al:. Qu hacer para reducir el nmero de
cesreas? Ginecol Obstet Mex 1997; jul 65: 273-76.
21. Instituto Nacional de Perinatologa: Normas y Procedimientos de
Obstetricia y Ginecologa 2003.
22. Kristensen M O: Can the use cesarean section be regulated?. Acta
Obstet Gynecol Scand 1998;77, r 1998. 77: 951-960.
23. Langer A: Evaluacin de un programa para disminuir la frecuencia
de las operaciones cesreas en Mxico. En: Cesreas, Tendencias
actuales perspectivas Secretara de Salud /Comit Promotor por
una Maternidad sin Riesgos en Mxico / Instituto Nacional de
Perinatologa 1997; 65-72.
24. Manual de Diagnstico y Tratamiento de Obstetricia y
Perinatologa.. Ministerio de Salud Pblica de Cuba. Editorial
Ciencias Mdicas 1997.
25. McMahon M, Luther ER, Buwes WA, Olshan A.:Comparison of trial
of labor with elective second cesarean section. N Engl J Med 1996;
335 (10): 689-700.
26. Narro RJ, Camus G R, Deliens D C, Gutirrez P E: Tendencia de los
embarazos terminados por cesrea en el D. F. Salud Pblica de
Mxico 1984; 26: 381-88.
27. National Institute of Child Health and Human Development
Research Planning Workshop. Electronic fetal heart rate monitoring:
research guidelines for interpretation. Am J Obstet Gynecol, 1997:
177;1385-90.
28. Orowitz
RI, Thompson
JR:
Cuidados
postanestsicos
y
posoperatorios. Ciruga Ginecolgica: Te Lindes 2005
ed.
Panamericana.
29. Porreco R, Thorp J: The cesarean birth epidemic: trends, causes
and solutions. Am J. Obstet Gynecol 1996; 175: 369-374.
42

30. Pruett KM, Kishcn B, Cotton DB: Unknown uterine scar and trial of
labor. Am J Obstet Gynecol 1990; 76: 750-754.
31. Rodrguez S E, Sangines M, Miranda A O, Okhuysen CC, Ahued A J:
Cesrea de repeticin. Ginecol Obstet Mx 1982;50:153-6.
32. Rosen M, Dickinson J, Westhoff C: Vaginal birth after cesarean: a
meta-analysis of morbidity and mortality. Obstet Ginecol 1991;
77(3): 465-470.
33. Secretara de Salud: Norma Oficial Mexicana de los Servicios de
Planificacin Familiar. NOM-005-SSA 2-1993. 2005.
34. Secretara de Salud: Norma Oficial Mexicana para la Atencin de la
Mujer durante el Embarazo, Parto, Puerperio y del Recin Nacido.
NOM-007-SSA 2 1993.
35. Shor PV, Chvez AJ, Castelazo ME, Rivero E, Karchmer KS:
Mortalidad materna asociada a la operacin cesrea. Ginecol
Obstet Mex 1982; 50:189-95.
36. Anaya PR y colaboradores.
Morbilidad materna asociada a
operacin cesrea Cir Ciruj 2008.76:467-72.
37. Althabe F, Belizn JM, Villar J y cols. Segunda opinin obligatoria
para reducir cesreas innecesarias en Latino Amrica: un estudio
controlado randomizado en racimo (1). Rev Chil Obstet Gynecol
2004; 69.3. 404-06.
38. American College of Obstetricians and Gynecologists. Cesarean
Delivery on Maternal Request. Committee Opinion. 386
November 2007.
39. Lumbiganon P, Laopaiboon M, Glmezoglu AM and cols. Method of
delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey
on maternal and perinatal health 2007-2008. Lancet 2010; 375:
49099.
40. Clark SC, Belfort MA, and col. Improved outcomes, fewer cesarean
deliveries, and reduced litigation: results of a new paradigm in
patient safety. Am J Obstet Gynecol;2008; 199:105.e1-105.e7.
41. Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, et al. Maternal death in the 21st
century: causes, prevention, and relationship to cesarean delivery.
Am J Obstet Gynecol 2008;199:36.e1-36.e5.
43

42. Zhang J, Troendle J, Reddy UM, et al, for the Consortium on Safe
Labor. Contemporary cesarean delivery practice in the United
States. Am J Obstet Gynecol 2010;203:x-ex-x-ex.
43. Hofmeyr JG, Novikova N, Mathai M. Techniques for cesarean
section. Am J Obstet Gynecol Review 2009;431-44.
44. Colin A. Walsh. Evidence-based cesarean technique. Curr Opin
Obstet Gynecol 2010, 22:11015
45. Srinivas SK, Fager C, and Lorch SL, Evaluating Risk-Adjusted
Cesarean Delivery Rate as a Measure of Obstetric Quality. Obstet
Gynecol 2010;115:100713.
46. Reilly DR. Caesarean Section on Maternal Request: How Clear
Medical Evidence Fails to Produce Ethical Consensus. J Obstet
Gynaecol Can 2009;31(12):11761179.
47. Farley D, Dudley DJ. Valoracin fetal durante el embarazo. Pediatr
Clin N Am 2009, 56:489504.
48. Gua de manejo antiretroviral de las personas con VIH, Centro
Nacional para la Prevencin y el Control del VIH/Sida, Consejo
Nacional para la Prevencin y Control del Sida, Subsecretara de
Prevencin y Promocin de la Salud. Secretara de Salud. 2010, 5a
edicin.
49. Read JS, Newell ML. Efficacy and safety of cesarean delivery for
prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2008. Oxford: Update
Software.
50. The European Mode of Delivery Collaboration. Elective caesareansection versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1
transmission: a randomised clinical trial. Lancet 1999; 353: 1035
39.
51. Royal College off Obsteticians and Gynaecologists Classification
of Urgency of Caesarean Section a continuum of risk Good
Practics n 11 abril 2010
52. Instituto Mexicano del Seguro Social. Manual de Normas y
Procedimientos en Obstetricia. Hospital de Gineco-Obstetricia Luis
Castelazo Ayala. Mxico, D.F. 2005.
44

53. Delotte J.,Bouaziz J.,Verger S., Cesarea EMC(Elsevier SAS,Pars)

Ginecologia Obstetricia , 41-900,2010.
54. Blond,M,H.Poulain,P.Gold,F Infeccin Bacteriana Maternofetal
EMC (Elsevier SAS,Pars ) Ginecologia Obstetricia ,5-040-10,2005.
55. Dessolle L., Dara E., EVOLUCION DE LA TECNICA DE LA CESAREA
Enciclopedia Medica Quirrgica E-41-902,2005.
56. Mandelbrot L., Sida y Embarazo Encyclopedie Mdico-Chirugicale(Elsevier SAS ,Pars ) Gynecologie Obsttrique 5-039-D-40,
2001,24 p.
57. Fourni A., Actualidades
en Obstetricia , Induccin por el
misoprostol Encyclopedie Mdico-Chirugicale (Elsevier,SAS ,
pars) Gyncologie Obsttrique ,5-000-A-05,2000, 4 p.

45