Capitolut 13 SINDROMUL DISFUNCTIONAL AL SISTEMULUI STOMATOGNAT Ansamblul de organe si {esuturi din regiunea maxilojaciala pe parcursul dezvoltarii in tilogeneza si ontogenez fiind inSluenfa- fe, in primul tind, de factorui functional, si-au asigurat 0 strin- sd legatura morfofunctional2, transformindu-se_intr-un_ sistem unic, numit stomatognat, Prin urmare, pentru sistemul stomatog- nat ca si pentru orice alt sistem va fi caracteristicd legitatea in- fluentei dereglarii morfofunctionale unui organ asupra altor ve- rigi si chiar a intregului sistem. Una dintre cele mai importante verigi, dereglarile cireia stau la baza dezvoltarii sindromului dis functional, este articulafia temporomandibulara. In literatura de specialitate distuncjiile acestei articulajii pot fi intilnite sub dife- riti termini. In raport cu opinia autorului, obiectul de studiu al caruia a fost si aceasta problema, au fost’ propuse asa denumiri ca: sindromul Costen, sindromul disiunctional al articulaiei tem- poromandibulare, sindromul disfunctional al aparatului dentoma- xilar, sindromul disfunctional_ al complexului —ochuzie —muychi- articulatie temporomandibulara, sindrom algodisfunctional, mala. diile articulajiei temporomandibulare, sindrom disfunctional al aparatului mobilizator, artroze-artrite ale articulatiei temporoman- dibulare, sindromul mioartropatiei dureroase, sindromul disfuncti- onal ocluzo-articular, sindromul algofunctional al aparatului. mas- ticator, sindromul disfunctional al sistemului_ stomatognat. Aceasti gama de terminologie ne oglindéste varietatea multip. 14 a tabloului clinic indictnd implicarea in procesul patologic diferitelor formafiuni ale sistemului stomatognat. Prin urmare, lermenul sindrom disfunctional al sistemului stomatognat este mai exact, deoarece cuprinde toate verigile sistemului ce pot fi implicate in proces, 13.1. Etiopatogenia sindromului disfunctional stomatognat Datele stiin{itice yi observarile clinice ne dovedese ca etiopa- togenia sindromului disfunctional stomatognat este multipla gi variati, avind un mecanism complicat, Pentru prima data acest sindrom a fost deseris de Costen (1934) definind etiopatogenia acestui sindrom ca o trauma a elementelor articulatiei temporo- 413,mandibulare provocata de distalizarea condililor articulari ai man- dibulei ca urmare a pierderii dintilor. Autorul considera cd dato- rit acesiui fenomen apar tulburari ‘articulare, dureri, nevralgii, dereglari ale auzului, trismul muscular ete je parcursul studiului complex Ackermann a constatat ca printre cei mai frecventi si importanti factori ce duc la dezvolts- Tea sindromului disfunejional al sistemului stomatognat sint edentatiile partiale, totale si abrazia dentard patologica. Datoriti micgorarii dimensiunii verticale de ocluzie gi a etajului inferior fefei are loc distalizarea condililor articulari ai mandibulei in fo- sele articulare, provocind nu numai compresiunea elementelor art culare, dar si distonii musculare care agraveazi tabloul clinic. Anume imbinarea acestor dou mecanisme sti la baza dezvolti- tii sindromului disfunctional, Conform opiniei a numerosi autori (H. Kalamkarov, Iu, Pet- rosov, V. Kopeikin, V. Hvatova, I. Postolachi si V. Banuh, M, Co- jocaru, Karoly i Peter etc.) in dezvoltarea acestei patologii un aport direct il are ocluzia traumaticd, care poate aparea sub in- fluenta factorilor direci si indirecti. Dintre factorii directi fac parte diverse patologii dentare cum ar fi migrarile dentare in edentafiile partiale, anomaliile dentomaxilare, pierderea dinfi posteriori si deplasarea posterioara a mandibulei, abraziunea den- tara cu dereglarea stopurilor centrice gi de ghidaj 5. a. Acesle si tuatii clinice duc la blocajul alunecarii lente a arcadei dentare in- ferioare pe cea superioaré provocind suprasolicatarea functionala a elementelor articulare si microtraumatizarea lor dezvoltind tul- burari functionale ale sistemului stomatognat Acelasi mecanism de dezvoltare a patologiel o au si actiunes factorilor indirecti printre care pot fi mentionafi_afectiunile paro- dontale si migrarile dentare provocate de ele, disiuncfiile muscu- lare de diversa proyenienta (hiperfunctie, —parafunctie, bruxism, ticuri), obiceiuri vicioase (deglutifia infantila, scrisnitul dinfilor, muscarea buzelor, a limbii etc.), tratamentul "incorect in terapia odontala si protelicd dentara (obturatii si proteze dentare incoree- te ce duc la un dezechilibru ocluzal). In acest context vom men|i- ona ci aceasta conceplie a fost dezvoltatd in teoria dentomuscu- lard a disfunctiilor sistemului stomatognat care prevede ci oclu- zia traumatic nu influenteaza direct asupra articulafiei, dar prin intermediul sistemului muscular. O aciune indirect asupra_arti- culafiei temporomandibulare o are traumatismul, 1a fel si inter ventiile chirurgicale din aceast’ zona efectuate in diferit scop. Al- ta grupa de factori indirecti o constituie maladiile sistemului ner- vos sia glandelor endocrine care pot provoca dereglari articula- Fe prin intermediul sistemului muscular. Dezvoltind concepfia influen{et_musculare asupra aparitiei sin- dromului disfunctional stomatognat Schwartz in anul 1955 sus{i- ne ca tulburarile functionale ale sistemului muscular pot fi consi- derate nu secundare, dar primare. Reiesind din existenja fiziologi= c& 2 unui echilibru Tunctional dintre tofi muschii sistemulut sto- 44matognat, autorul argumenteazd aparitia dezechilibrului_prin cres- ierea tonusului unor muschi provocata de diferiti lactori endogeni si exogeni (dereglari ale sistemului nervos, obiceiuri vicioase, ob- Stacole de alunecare dintre arcadele dentare cte.). Aceasta concep- fie este sustinuté de Hoffer care socolea ca in majoritatea cazuri- lor tulburarile disfunectionale ale articulafiei temporomandibulare sint de natura musculara La rindul sau dezechilibrul muscular duce la 0 suprasolicitare si traumatizare a clementelor articulatiei temporomandibulare dez- Voltind treptat disfuncfii articulare. Tot in acest context prezinti un interes practic teoria psihofiziologica elaborata de Laskin in a. 1969, conform cireia geneza disfunctionala a sistemului sto- matognat poate fi generaid de tensiuni psihoemotionale in siste- mul muscular ca urmare a starii psihosomatice generale. V. Burlui (1988), reiesind din unitatea sistemului stomatognat, subliniazé c& afectarea unui element poate provoca disfunetia in tregului sistem. Prin urmare, conform teoriei homeostatice sindro- mul disfunctional al sistemului stomatognat poate fi considerat ca © discordan{a a homeostaticei manifestata prin dezechilibrul de reg- lare a acestui complex morfofunetional. In acelasi timp vom men- fiona c& homeostatica sistemului stomatognat este dirijatl de su- prasistemul neurohumoral. In asa mod teoria homeostaticd nu nea- a, concepfile etiopatogeniei sindromulul distunc{fonal indicate an terior, dar, dimpotriva, le uneste. Fiind deci o conceptie de sintetizare a teoriilor de etiopatogenie a sistemului disfunctional stomalognst, teoria homeostaticd prevede doud grupe de factori etiopatogenici: suprasistemici gi intrasistemici. In sfirgit inem sa menfionam cA articulatia temporomandibula ri poate fi afectata si de diferite maladii specifice, procese inila- matorii, degenerative 5. a., care la fel pot genera sindromul disfunc. tional. Cele expuse ne dau dovada ca etiopatogenia sindromului stomatognat este variata si complexd. 13.2. Tabloul clinic al sindromului de disfunetie stomatognat Dupa cum a fost mentionat anterior, sistemul stomatognat are » stiuclud compusd, iar componentele lui se gasese inlr-o corela- ie morfofunejionala ‘reciprocd. Prin urmare, afectarea unui compo- nent neaparat provoaca dereglari in alte verigi ale sistemului sto- matognat sau chiar a intregului sistem, Deci si tabloul clinic va fi complicat, variind nu numai in dependenta de factorul etiopatoge- netic, dar si de componentul lezat, de rolul lui in sistem, locali- zarea, profunzimea si intinderea procesului, de vechime, ‘prezenja complicatiilor, virsté ete. In raport de acesti factori difera si sim ptomele clinice care, avind un caracter individualizat, pot fi depis- tate numai printr-un examen clinic si paractinic minufios. 415Simptomele clinice articulare. Articulatia_temporomandibulara ca un component de haz al sistemului stomatognat asigura dina- mica mandibulara in realizarea migcarilor de deschidere, inchidere, laterale, anteroposterior si diferite combinari in timpul functiei acceptind in aga mod presiuni de diferit caracter. Modificadrile de Ppresiune dupa mirime si direcfie provoacd traumatizares elemente- lor articulare. Totodata este dovedit ca ocluzia dinfilor laterali es te un element de mentinere a raportulut corect dintre componente- le articulare cu rol de protectic. Pierderea dinfilor laterali, ea gi diferite modificari de pozitic mandibulocraniand, blocarea alunecé- tii arcadei dentare inferioare pe cea superioara’ efe., provoacd un simptomocomplex disfunctional compus. a) Durerea articulard. Acest simptom clinic este foarte frecvent se caracterizeazi prin diverse manifestiri. Dupa localizare du- rerea articulard poate fi unilaterala si bilateral’. Dup’ caracter si intensitate ea poate fi permanent, cu repaus, surd&, acuta, cu excit- bari la migedrile mandibulare si cu referin{a in alte zone. Durerea poate aparea dimineata, cind deseori pacientii observa si o limitare a dinamicii mandibulare, in timpul actului de masticatie, dupa prin, ea urmare a snei ohoseli, 1a incepitul deschiderii cavititii hucale, pe parcursul acestei migcdri, 1a inchidere etc. In raport de mecanis- mul dezvoltarii, dupa Freese si Schemann (cit. dupa V. Burlui), et poate fi locala, referita si psihogena, La durerea locala procesul patologie este localizat in articul fie i poate i de diferita origine: trauma acuta, eronied, proces it Hlamatorii, degenerative si diverse maladii ale’ acestui’ organ fectii, tumori etc.). Tabloul clinic se va complica in eazul iradierii durerii in alte zone ale regiunii maxilofaciale (ureche, arcul zigome- tic, unghiul mandibulef, planseu) bucal ete). Pentru durerea articulara referita este specific c& procesul pato- logic nu este localizat in articulatie, dar esie reflectat din alte zone (urechi, mugehi, glanda parotid’ ete.), iar pentru durerea psihoge- na este caracteristicd absenta focarelor concrete si este generata de starea psihicd si neurogena a individului. b) Cracmentele si crepetafiile. Aceste simptome prezinti aper {ia sgomotului tn aticulatc 91 sit diferente prin aceca cd pen tru cracmente este specific aparitia unui zgomot unitar si destul de puternic, iar crepetajia se caracterizeaza prin zgomote multiple de diferila intensitate si durata, Ele se vor manifesta printr-o inten sitate individualizata, pot fi uniarticulare, biarticulare si vor apd rea la inifierea dischiderii gurii, 1a mijlocul spajiului de deschidere, la sfirsit sau pe parcursul traiectoriei de inchidere in aceleasi pune: te, Daca cracmentele mai rar apar pe tot parcursul migcarilor mat dibulare, atunei_crepetatiile pot insofi toate migcdrile mandibulare Uneori ele pot fi atit de pronunate ci geneazd pacientul actionind nociy asupra sistemului nervos si a intregului organism. Cercetarile efectuate de mulji autor! Ia stabilirea cauzei_acestor fenomene au dovedit cA ele sint generate de hiperlaxitatea ligamen: telor si a capsulei articulare, de procesele degenerative ale menis- 416cului si ale dezechilibrului muscular, in special ale muschilor_pte- rigoidieni externi care cu fibrele fasciculului superior insera pe me- nise si capsula articulara, c) Saltul articular. Acest simptom apare la deschiderea sau in- chiderea gurii si este manifestat printr-o migcare mandibulard.ati- pica, in salt, adick in doud trepte si poate fi unilateral sau bilate- ral. Ca regula el este insofit de devierea mandibulei, fapt la care este necesar de atras atentia. In timpul migcarilor verticale mandi- hula va descrie diverse traiectorii: in forma de zigzag, sinusoidala, in are spre stinga sau dreapta, ondulata, fiind in acelasi timp 0 migeare de caracter hruse sau lent 'd) Subluxatia condilitor articulari. Este un simptom mai rar manifestat care apare, ca reguld, la migcdrile de deschidere a gurii si lateralitate maximala a mandibulei. Subluxatiile condilare pot fi Unilaterale gi bilaterale, sint usor reductibile, ins aparitia lor este insofitd de dureri, salturi si cracmente, din care cauzé pacientii so- cit asisten{a medicala. Acest ienomen poate fi generat de mai mulfi factori ins, in primul rind, de un spasm muscular al mugchi- fea rteagelaie externi, de laxitatea ligamentara si capsulara a ar- tical Pe parcurs, dacé nu este lilizat tratamentul necesar, le se pot transforma in luxa{ii recidivante. Caracteristic pentru luxafiile recidivante este ci mandibula luxata poate fi re- pus deseori si de eatre pacient, €) Gradul de deschidere a gurii si blocajul articular. Deschide- rea limitata a gurii deseori apare diminesta si mai rar pe parcur- sul zilei. Ea apare ca urmare a durerii, proceselor degenerative din articulafie sau a spasmului muscular, iar blocajul articular este determinat nu numai de spasmul muscular, dar si de deformarea suprafetelor articulare a condililor articulari, datorita aparitici os- teofitelor sau chiar fracturarea lor 12 0 migeare mandibulara inten- sa. O alta cauza poate fi deformarea esentialé a meniscului si sub- luxajia lui Impiedicind dinamica mandibul Simptome clinice musculare. Muschii sistemului stomatognat de termina dinamica mandibular gi sint implicati in sindromul dis functional prin referin{a afectiunilor altor componenti ai sistemulu sau disfuncfia lor provoacé dereglari in alte verigi,| Prin urmare, tabloul clinic al sindromului disfuncfional va fi determinat si de anumite simptome clinice muscular. a) Durerea musculard. Clinic acest simptom se manifesta prin- tr-0 diversé localizare si intensitate, ins uneori pactentul mu poa: ie concretiza locul durerii, deoarece ea deseori capata un caracter de nevralgii iradiind in diferite zone (temporala, orbitd, ureche, ftunte, anterior sau posterior de articutalie, ceafa, maxilare, limba) Ea poate fi provocata de orice miscare mandibulara, insd mai free- vent apare in timpul actului de masticatie. Durerea musculara la fel poate fi evidenfiata in timpul palparii mugchilor si numai rare- ori apare spontan b) Spasmut, hipertonusut si hipertrofia musculard. Spasmul mus- cular se caracterizeaza printr-o contractie musculara bine pronunta- 27 Comanda oa 417ta si insofits de durere, limitind dinamica mandibular. La pal pare observdm o consisten{i avansat crescuta a muschiului in cau- 28 si excerbarea durerii, Spasmul muscular esential iniluenteaz& funeliile sistemului stomatognat Spre deosebire de spasm, hipertonusul muscular se manifesta doar prinir-o majorare a tonusului fiind considerat un reflex mio- tatic ca urmare a actiunii factorilor endogeni si exogeni. Acest sim- ptom mai rar este insolit de durere si poate fi evidentiat 1a palpa- rea simetricd a muschilor. Hipertrofia muscular este observata prin inspectia viewala si cicpistatd prin palpare prezentind 0 dezvoltare mai pronunfata a anumitor grupe de mugem ca urmare a unei hyperfuinc{is. Hipertro- fia musculara poate fi unilaterala si bilaterala. ¢) Oboseala musculard. Ca simptom disfunctional este frecvent acuzata de pacien{i, fiind determinata de mai mulfi factori printre care cel mai important este dezechilibrul functional al muschilor. d) Limitarea miscérilor mandibulare si modificarile traiectoria- Je, Disfunctiile musculare (spasmul, hipertonusul muscular) duc la © limitare a miscdrilor mandibulare stereotipice necesare 1a reali- zarea funcfiilor de bazé (masticatie, fonatie) sau a altor migcari Datorité dezechilibrului muscular cind contractia unor muschi este majorat sau cind a altor muschi este limitala, Ia deschiderea gurii apar devieri mandibulare. Clinic directia si gradul de deviere a mandibulei va fi apreciat prin gradul de abatere a unui punct no- tat Ia nivelul unghiurilor mediane ale incisivilor centrali inferiori de Ia linia mediana a fejei, Luind in considerafie cé moditicarile traiectoriilor dinamicii mandibulare pot fi determinate si de starea articulafiei temporomandibulare, este necesar de a aprecia cauza si gradul migcarii mandibulare incorecte care pot {i conditionate de disfunctia musculara sau articulatia temporomandibulara. Simptome clinice odontoparodontate. Tabloul clinic al sindro- mului disiunctional stomatognat poate fi manifestat si prin simpto- me odontoparodontale determinate, in fond, de trauma ocluzala, La rindul su trauma ocluzal’ deseori este influentata de disfuncfiile articulare si musculare. Tn aga mod apare suprasolicitarea functi nala care treptat genereaza urmatoarele simptome: a) durerea dentara, cind practie alte cauze ce o pot provoca, nut pot fi depistate (in raport de trauma ocluzala ea poate avea di: ferita localizare si intensitate, uneori cu iradieri); b) abraziunea dentard provocaté de o hiperfunctie musculard sau dezechilibru functional muscular, bruxizm, serignetul dentar; ¢) durerea parodontala generat, ca si durerea dentara, de 0 suprasolicitare functionald ocluzala care depaseste rezistenja sub- stratului de substitute; ea 1a fel poate fi localizaté in diferite zone avind o intensitate variabila; 4) inflamatia parodontala, care apare ca o complicatie a traw mei ocluzale secundare, accelerind procesele degenerative in par cont si creind conditii Tavorabile de dezvoltare a proceselor inflar matorii; 418,2) recesiunea parodontalé prezentata prin ingrosarea festonului gingival la nivelul din{ilor implicati in ocluzia traumatica; J) mobilitatea patologica a din{ilor si migrarile dentare, care apdr datorita proceselor de resorbfie 2 substratului osos din zona alveolara, largirii spatiului periodontal si a altor procese degene- rative provocate de forfele ocluzale majorate nu numai dupa marime, dar si modificate ca direcfie. Mobilitatea dintilor si migrérile den- tare ‘influenfeazd aparitia simptomului de dezechilibru secundar a areadelor dentare, spre deosebire de cel primar (anomaliile den: tomaxilare) care {ot poate provoca dereglari functionale; i) tulburdri de ocluzie staticd si dinamicd conditionate de mi grari dentere, abraziunea cuspizilor de sprijin, pierderea stopuri- or ocluzale, aparitia contactelor ocluzale premature, blocarea alu- necrii line a arcadei dentare inferioare pe cea superioara. Simptome de dereglari_mandibulocraniene. Devierile de relajit mandibuloraniene prezinta repere importante in, diagnosticalsin- dromului disfunctional stomatognat. Ele sint conditionate de dina- mica mandibularé influentata 1a rindul sau de articulatia temporo- mandibulard, sistemul muscular si raporturile de ocluzie. Prin ur- mare, modificdrile de rela{ii mandibulocraniene vor fi variate in raport de gradul de disfunciie al acestor componente, c&patind un carzeter_ anormal. Relafiile mandibulocraniene anormale au fost sistematizate de mai mulfi autori (Morris si Shore, Barrelle, Bur- i Clasificarea malrelatiilor mandibulocraniene dupa Mortis. si Shore (expusd dupa V. Burlui, 1988): Clasa I. Relafit mandibulocraniene protruzive; Clasa a Il-a. Relafii mandibulocraniene retruzive; tieggl#8# # Mla. Rela! mantfestate prin eresterea dimenslunt! ver- icale. Clasa a IV-a, Relatii mandibulocraniene caracteristice pentr ocluzia incrucigata. Clasa a V-a, Relafii manifestate prin reducerea dimensiunii ver- ticale, Barelle, reisind din tabloul clinic, a depistat urmatoarele varie- ali de relatii mandibulocraniene: Clasa I, Rela{ii mandibulocraniene anterioare sau anterolatera- Je (stinga sau dreapta); Clasa 9 I-a. Relajii mandibulocraniene posterioare sau posterio- laterale (stinga sau dreapta); Clasa a IIl-a. Relatii mandibulocraniene manifestate prin cres- terea spafiului interocluzal; Clasa a IV-a. Relatii mandibulocraniene manifestate prin mic- sorarea spatiului interocluzal. Tinem si mentionim ci aceste clasificdri nu ineadreaza intrea- ga varietate a malrelaliilor mandibulocraniene, ce deseori pune me- dicul fn condifii dificile. Reiegind din cele expuse, V. Burlui a ela- ire mult mai complet’. oT 419Clasificarea malrelajiilor mandibulocraniene dupa V. Burlui (1988): Chase 1 Malrelatii mandibulocraniene extraposturale: A. Prin rotatie: 1) in plan sagital (prin ridiearea sau coborérea mandibulei); 2) in plan orizontal (prin deviere dreapta sau sting). B. Prin translatie (anterioaré sau posterioara). C. Mixte, Clasa a Il-a, Malrela{ii mandibulocraniene excentrice: A. Prin rotatie: 1) in plan sagital (prin ridicarea sau cobori- sea mandioulei); 2) fu plan orizontal (prin devierea dieapta sau sting’) B. Prin translafie (anterioar sau posterioara); C. Prin basculare (anteroposterioara, transvers D. Mixte Clasa a Illa, Malrelatii mand tural-excentrice) Depistarea malrelafiilor mandibulocraniene are un rol important la diagnosticul diferentiat al sindromului disfunctional al_sistemu- lui stomatognat si necesita un examen clinic si paraclinic minu\i- os. Ele pot fi evidenfiate corect numai la aplicarea testelor specia- le si analizei particularitaitilor dinamicii mandibulare, ocluzale, ar culatiei temporomandibulare si sistemului muscular. Printre alte simptome caracteristice pentru tabloul clinic al sine dromului disfunctional al sistemului stomatognat vom mentiona prezenja deveglarii principalelor funefii. masticatia, deglutiti netica. Gradul de manifestare al acestor functii se’ va gisi port proportional de caracterul lezarii sistemulwi stomaiognat. Se va airage atentia si la manifestarile parafunetionale, care complica tablou! clinic: bruxismul, obiceiuri vicioase( muscarea bu- zelor, limbii, obrajilor, scrignetul ‘dintilor, ticuri), parafunc|ii_ mus culare de origine endogenicd (boli psihico-neurologice) sau prover cate de dezechilibrul ocluzal. Luind in consideratie strinsa legatura dintre componentele sis: temului stomatognat, este necesar de a depista gi dereglarile func- {ici glandelor salivare (hipersalivatie, hiposalivajie), a limbii (glo- Silgli, dereglarigustalive), aparifia unor simptome otice. (otal deregiarile auditive 5. a.) si rinofaringiene (dureri, hipersenzajie =a) Tabloul clinic variat st leziunile trecvente ale articulatiei tem: poromandibulare cu implicarea in proces a mugchilor mobilizatori ai mandibulei au fost puse le baza sistematizarii formelor clinive de manilestare a sindromului disfunefional stomatognat. Y. Hvatova (1982) in acest sens a propus urmiitoarea clasifica- re de forme clinice. 1, Artrite (acute, cronice) 2 Artroze: sclerotizate, eu deformatii a componentelor osoase articulare (cronice, exacerbate). , oblicé): ibulocraniene complexe (extrapos: 4203. Disfunetii articulomusculare. 4. Anchiloze, tumori. Simptomele ‘neurologice ce deseori insofesc formele clinice indi- cate, ca si subluxafiile condililor articulari si ale meniscului arti- cular V. Hvatova le considerd ca complicatii ale tabloului cli H, Kalamkarov, Iu. Petrosov (1982), reiesind din mecanismul patogenetic si simptomele clinice ale patologiei, au sistematizat toate dereglirile functionale si lezarile articulatiei temporomandi bulare in 5 grupe: 1. Sindromul disfunctional: a) sindromul neuromuscular; b) sit dromul ocluzio-articular; c) subluxafiile obignuite (mandibulare, ale meniscului) 2. Artritele: a) acute infectioase (specifice, nespecifice) si aler give; b) acute traumatice; c) cronice de sistem (reumatice, reuma- toide) si infectio-alergice. 3. Artrozele: a) postinfectioase (neoartrite); b) postiraumatice (cu deformatii ale substraturilor osoase, osteoariroge); c) osteo- artrozele miogenice; d) artroze metabolice; e) anchiloze (de fibro- 28, osteoanchiloze).. 4, Forme mixte. 5. Afectiuni tumorale (henigne, maligne) si displaziile. Aceasta clasificare, in comparatie cu. altele, oglindeste mai am- plu disfuncfiile articulare provocate de spasmul muscular, discor- danja de coordonare a dinamici mandibulare, hiperlaxitatea liga mentari, dereglarile ocluzale, relatiile mandibulo-craniene 5a Pentru depistarea acestor forme clinice, de care vor depinde si: me- fodele de tratament propuse este necesar un examen multilateral al pacientului 13.8 Examenul clnic, paractinic si diagnosticul sindromutui disfunetional al sistemului stomatognat In practica de asisten{a stomatologica examenul pacientului con- stituie cel mai important compartiment, deoarece sti la baza de- terminarii unui diagnostic corect si deci si a realizérii unui trata- rafional. Particularitatile examenului clinic si paraclinic al ntilor cu afectiuni disfunctionale ale sistemului stomatognat reies din tabloul clinic. Aici vom menjiona céi un examen corect gi complet cere aplicarea consecutiva a metodelor traditionale cli ce si executarea celor paraclinice reiesind din specificul manifesté- rilor morfofunctionale. O deosebita atentie se va atrage examenu- ui arliculatiei temporomandibulare, muschilor, ocluziei si dinami- ci mandibulare, depistind malrelatiile mandibulo-craniene. Metode- le de examinare se vor executa conform principiilor descrise in ca- pitotut 2 Analiza rezultatelor unui examen complet ne va_argumenta ap- recierea si formularea diagnosticului care in cadrul sindromului dis- 421functional al sistemului stomatognat deseori este dificil ca urma- re a tabloului clinic complicat. Prin urmare, este necesar un diag- nostic diferentiat, sintetizat prin analiza simptomelor —diagnostice care ne vor da posibilitate si determinam consecutiv localizarea procesului patologic, factorul etiologic, manifestarile morfologice $i funcjionale si forma clinicd a afectiunii 134, Tratamentul ajectiunilor disfunctionale ale sistemului stomatognat Terapia afectiunilor disfuncfionale ale sistemului stomatognat va purla un caracter eliopatogenetic si complex in raport de diag- nosticul stabilit si componentele sistemului implicate in proces, in: cluzind masuri generale si locale. In caz de dezechilibru psihic sau leziuni ale sistemului nervos acest tratament specializat va fi efec- tuat de specialistii respecti Scopul tratamentului ortopedo-protetic este orientat spre lichi- darea factorului etiologic, reechilibrarea ocluzoarticular’, muscula- 18 91 repozitionarea mandibuloeraniand. Deseori sint aplicate gi metodele fizioterapeutice, medicamentoase si nemedicamentoa: rotetice, iar in uncle cazuri si chirurgicale. Luind in consideratie Fabtout clinic complicat, in ftecare caz particular medicul trebuie a lor care deseori prevede mai malte etape, despre ce trebuie si fie informat si pacientul. De men- ionat ci metode universale de tratament ca si o schemi nied au exist gi in fiecare caz particular ele vor fi individualizate. In ace: asi timp observatiile clinice (I. Postolachi, V. Banuh, M. Cojoce- ru), cit si datele allor autori (V. Burlui, M: Gross) me’ dovedese ca terapia afec{iunilor disfunctionale ale sistemului stomatognat tot- deauna trebuie inceputa cu lichidarea durerilor si reechilibrarea psihici a pacientului. Aceasta este necesar, deoarece pacientii deseor! sint alarma{i de senzatiile ce survin din aceast’ zoni, fapt ce duce eseori la dezechilibrul psihic. Din aceste considerente medicul tre: buie sa manifeste fafi de pacient o atentie deosebita creind o si tuafie favorabild pentru tratament. Masurile de reechilibrare psihica. Determintnd starea emotion: 14 a pacientului, se vor aprecia cdile de reechilibrare psibicé — psihoterapie sau’ psihoterapie si terapie medicamentoasa. Analizind atent datele anamnestice, trebuie depistat factorul iritant, recoman dind cele mai rationale metode de tratament, apelind uneori si le asistenta medicului psihiatru. Dac& dezechilibrul psihic ‘este avansal, tratamentul se completeazd cu prescriptia preparatelor se: dative, a tranchilizantelor de tipul. barbituricelor, meprobamatull 5. a. Aga preparate tranchilizante ca fenozepam, elenium, seduxen, izoprotan au o actiune nu numai calmant, dar si miorelaxanta. Fenozepamul, de exemplu, se preserie cite 1 tabl eu 1 ord naa somtin pe parcursul a 2—3 saptimtni; meprobamatul se prescri cite 1 tabl. de 3 ori pe zi 422Lichidarea durerit. Masurile de lichidare a durerii sint intre- prinse o data cu masurile de reechilibrare psihica si au o importan- {4 deosebitd la etapa incipienta de tratament. Durerea denota pre~ zen{a unor modificari esenfiale in articulafie sau muschi, parodont, dinte, ocluzie si ca regula necesita un tratament simptomatic, ins trebuie Iuatd in consideratie si influen{a proceselor inflamatorii ca- re deseori si genereazi durerea. In acest scop pe parcursul prime lor 9—8 sAptamini sint prescrisi analgetici de tipul: amidopirina, reopirina, brufen, butadion, acid acetilsalicilic, indometacina, 5. 2 Prescrierea preparatelor analgetice depinde de natura si localiza- rea durerilor. In caz de mialgii, artralgii sau nevralgii mai efec- tiv este brufenul care se recomanda cite 0,2 gr. de 4—6 ori in zi, indometacinul cite 1 eapsuld de 2—3 ori pe zi. Amidopirina si aci- dul acetilsalicilic se prescrie cite 0,25 gr. de 3 ori pe zi, iar buta- dionul cite 0,15 gr de 2—4 ori pe zi. In raport de tabloul clinic deseori este necesard o imbinare a preparatelor analgetice si miorelaxante, in caz de nereusita se re- comand administrarea preparatelor de tipul aminazinei, halope- Fidolului, metherazinei, droperidolului, aethaperazinei, tisercinului etc. preparate care blocheaz& formatia reticulara si alte segmente ale encefalului, lichideaza incordarea museulara si majoreazd po- tentia analgetica a preparatelor respective. Aminazina se prescrie cite 0,025 gr. (I tabl. de 1—3 ori pe zi), majorind doza, in caz de necesitate pina la 0,03—0.6 gr Tn caz de dureri acute unii autori recomanda administrarea anesteticilor prin injectare, mai_ales daca au avut loc traume acu te articulare (Sol. novocaini 2,0%), deseori in combinare cu antibio- tice (penicilina) si hidrocortizona’ sau lidazi, Lidaza poate fi ad- ministratd si prin metoda electroforezel, Acest tratament poate fi imbinat cu administrarea compreselor cu ronidaza (15 seansuri) Prezen{a durerilor de tipul nevralgiilor este o mdicatie 1a aplica- rea blocadei n. trigeminus. In ultimal timp cu succes in acest scop este utilizata acupunctura (electroacupunctura, tapotajul, prespun~ ctura) Tratamentul fizioterapeutic. Procedurile _fizioterape' sint auxiliare si efective 1a lichidarea durerilor si a proceselor inflama- torii, mai ales in afecfiunile articulafiei temporomandibulare. Acesie proceduri snt indicate in raport de caracterul procesului patologic. In caz de artrite acute cu succes sint utilizate electroforeza, curen- {ii de frecventa joasi, medie si tnalta, curentul continu (galvanic) Pentru electroforeza sint utilizate preparatele analgetice (Sol. no: vocaini 2,0% ete.). Curentit de freeventa joasa (0—1000 Hz) sau diadinamici au un efect analgetic si sint indicati la prezenta dure- rii, To fel si pentru o stimulare a proceselor trofice. In acest scop este utilizat aparatul SNIM-L. Pentru un cielu de tratament sint prescrise 5—6 proceduri, zilnic. In acelasi scop sint utilizati curen- {ii de frecven{a medie (1000-300 000 Hz), doza terapeutica fiind de 100 Hz, timp de 5—10 min. Curenfii de inalté freeventa (peste 423,300.000 Hz) sau oscilatii electromagnetice au o acjiune manifesta. ta prin caldura reflectats asupra fesulurilor profunde. In acest scop este utilizat aparatul cu o capacitate de 2—4V. Ul- trasunetele, fiind de aceeagi naturé (curen{i de inalta freeventa, de peste 20 000 Hz) repretintd o forms de mecenoterapie realizatd de un masaj vibrator. Un ciclu de tratament prevede 10—I2 sedinte a cite 5 minute cu o tensiune de 0,5 W/em?. Curentul continu (galvanic) este ulilizat_pentru galvanoioni- zare cu substanfe anestetice de tipul novocainel, xilocainei ete. Du- rata procedurii este de 15 min, iar numarul ‘total de sedinte 10-12. La tratamentul artritelor traumatice este recomandata fototerapia prin_raze ultraviolete. In acest scop sint utilizate aparatele UVC-4, UVC-30, UVC-66. Asemenca proceduri fizioterapeutice se splicd timp de'10 min., pe parcursul a 5—I0 sedinte, Fototerapia mai poa- te fi utilizata si prin aplicarea razelor infrarosii, folosind 1ampi cu incandescenfa, tuburi cu neon sau radiatoare cu fir electric. Cu succes este utilizat tratamentul fizioterapeutic al distunctii- lor articulare care include hidrotermoterapia, aplicindu-se comprese cu apa simplé de diferite temperaturi, apa minerals (balneotera- pia); fangoterapia (tratament cu namol) sau aplicatii de parafina, De regula, in scop curativ temperatura acestor substanfe este de circa 52—55°C. Namolul sau parafina sint aplicate in zona articu- lafiei temporomandibulare sau a muschilor maseterici cu un strat de 22,5 om, pe un timp de 40—60 minute. ‘Masajul si gimnastica. Find proceduri fizioterapeutice, masajul si_gimnastica suprima contractia (hipertonusul) musculara, inten- Sifica metabolismul tisular si normalizeazd functia articulo-musci- lard. Masajul se efectueazd [ard aplicarea forfei prin netezire, frie fie si vibrare usoara. In raport de tabloul clinic se efectueaz’a ma sajul_mugchilor’ temporali, maseterici, milohioidieni interni si @ coboritorilor mandibulei. Aceste proceduri sint recomandate inainte de gimnasticd si dupa fizioterapie. Durata masajului intr-un loc mu trebuie s8 depaseasca 3—5 min. find efectuat zilnic pe parcursil a 10—20 sedinte. Gimnastica muschilor mobilizatori (miogimnastica sau chineto- terapia) este orientatd spre normalizarea dinamicii mandibulere si antrenamental anumitor grupe de mugehi. Alegerea complexului de exercitii reiese din topografia grupelor de mugchi care trebuie si fic antrena{i pentru normalizarea funcfiilor _mandibulo-musculare. Exercitiile pot fi executate prin migcari simple mandihulare $i prin aplicarea unui obstacol in calea migedrii (mina medicului, 2 paci- entului). In acest scop au fost elaborate si diferite aparate. De men- tionat. ifiile se vor efectua fr a depune forts majord, iar amplituda miscarilor trebuie sa fie optimala. In timpul exercililor ne vom conduce de anumite repere dentare (linia interincisivali §: a.) necesare de a orienta pacientul la realizarea migcdrilor man dibulare corecte. 424Masurile de reechilibrare a ocluziei. Tulburarile de ocluzie in- fluenteaza considerabil dezvoltarea sindromului disfunctional sto. matognat, Prin urmare, reechilibrarea ocluzalé constituie un prin- cipiu cardinal de normalizare a functiei articulomandibulo-muscu: lare. Reechilibrarea ocluzala ne va da un efect curativ pozitiv nu- mai in cazurile cind discordanta ocluzala a fost factorul principal ce a declangat dezvoltarea sindromului disfunctional Reechilibrarea ocluziei prevede crearea unui relief ocluzal armo nigs lichidind nu numai suprasolicitarea functional a anumitor gru- pe de din{i (ocluzia traumatica), dar si asigurarea unei alunecdri fine a arcadei dentare inferioare’ pe cea superioara. repartizarea uniforma a presiumilor masticatoare, refacerea morfologica a area- deior dentare, distribuirea uniforma a punetelor de contact in rela. fille de ocluzie staticd si dinamicd prin realizarea intercuspidala maxima in relatiile intermaxilare centrice. Realizarea acestor sar- cini se va efectua prin diferite metode, in raport de tabloul clinic: slefuirea selectiva a dintilor, nivelarea planului de ocluzie (rezee- {ii coronare, infundarea dinfilor deplasati in plan vertical si alte redresari ortodontice, extractii), tratament protetic, repozitionarea mandibulei. Aparatele cu caracter curativo-diagnostic. Din aceasti categorie de aparate fac parte diferite dispozitive sau inhibitori ai ocluziet cu reliel ocluzal artificial (gutiere, dispozitive cu plan inclinat sau ocluzal, proteze dentare mobilizabile cu pinteni ocluzali etc.). Seo- pul utilizarii acestor aparate este crearea unui maximal, marirea dimensiunii verticale de ocluzie, di micii_ mandibulare, lichidarea parafunctiilor, suprimarea ol for vieioase $i repartizarea unilormd 2 presiunilor ocluzale. Impor- tanta lor diagnostic const’ in stabilirea dependenjei dintre tulbu- rarile ocluzale si disfunctia articulatiei temporomandibulare. Daca aceasti legiturd exist’, dup’ utilizarea aparatelor se micsoreaza intensitatea durerilor, dispare hipertonusul si ohoseala musculard, treptat se normalizeaza dinamica mandibulara. Constructia apara- tului este determinata de particularitatile tabloului clinic, fiind un slispozitiv individualizat, Termenii de aplicare la fel vor {i diferit, dela 8 ln 4 luni, Pe percursul sceatel petioade are loc suspendarea reflexelor patologice de pozifionare mandibulo-craniana incorecta, normalizind rapoartele dintre componentele articulatiei temporo" mandibulare. Tratamentul protetic. Scopul tratamentului protetic este reface- rea morlofunetionala a dintilor si arcadelor dentare printr-o reabi litare de reechilibrare ocluzalé corect’. Planul tratamentului pro: tetic, alegerea si realizarea lucrarilor protetice reies din tabloul clinic individual si scopul urmarit, Tn acest caz trebuie de fimut cont de dimensiunile yerticale de ocluzie ce au fost determinate pe parcursul aplicdrii aparatelor cu caracter curativo-diagnostic, de ra- porturile dintre arcadele dentare si particularitafile individuale ale reliefului ocluzal. Reiesind din aceste considerente, se va atrage o deosebité atenjie 1a realizarea reliefului ocluzal artificial conform 425principiilor de intercuspidare maximalé a arcadelor dentare in oc- luzie centries, Daca vom neglija acest principiu, realizarea trata- mentului protetic nu-si va atinge scopul in ce priveste reabilitarea ocluzala si pe parcurs se va dezvolta un dezechilibru, manifestari rile ciruia se vor deosebi de manifestarile dezechilibrului supus tratamentului, In acest seop au fost elaborate mai multe metode de reabilitare ocluzala prin utilizarea protezelor dentare fixe si a ce- lor mobilizabile. Metoda adifici de ceard dupa P. Thomes. Aceast metoda de re- facere artificial a reliefului ocluzal al protezelor dentare fixe este una din cele mai complexe metode, deoarece reclam’ aplicarea unor aparate speciale (un are facial de transfer, articulator individual adaptabil si pantomogratul) si deci necesita executarea unor opera: {iuni complexe pentru obineres reperelor principale _necesare la mocelarea reliefului ocluzal, Totodatd metoda indicat permite realizarea unui relief ocluzal artificial corespunzator relatiei cen- trice intercurspidiene individuale. Tn Iaboraior dup’ ghipsarea mo- delelor in articulatorul individual adaptabil lehnica aditie’ cerii la dinjii_preparati consté in modelarea reliefului ocluzal ce se efec: tneazA prin sculptura, adiea ceara se depune consecutiv: initial virfurile cuspizilor dintilor preparati, apoi pe supraiafa ocluzalé, inti la maxild, apoi 1a mandibula. Dupa ce ceara adereaza, se mo- deleaza crestele marginale ale cuspizilor, apoi crestele triunghitla- re si oblice. In locul unirii crestelor triunghiulare yi oblice se mo- deleaza sanjurile principale si secundare intercuspidiene. Pentru evidenfierea calitafii executarii procesului de modelare, care se efectueazi in articulatorul individual adaptabil, autorul recomanda ulilizarea cerii de diferite culori pentru fiecare etapa consecutiva. Metoda modelarii dupa Dawson. A fost propusa in acelasi scop, ins& autorul reiese din principiul realizarit ghidajului anterior al ocluziei ca factor de baza al crearii unei ocluzii optimale. Conform acestiti criteriu modelarea incepe toldeauna cu grupul dintilor pre: para{i din zona frontala. Pentru refacerea morfoiunctionala a re- liefului ocluzal artificial ‘autorul se conduce de principiul_model rit prin metoda «din doi in doi», Conform acestei metode in prima sedin|a dinfii sint preparafi tn aya mod c& unul se prepara, iar al dilea nu, In timpul modelérit tehnicianul dentar se conduce de par ticularitajile ghidajului dinfilor nepreparati, creind curba ocluzala transversalé dupa acest. reper. In a doua sedinfa se supun prepa- rari ceilalti dinli, se efectueazé din nou o amprentare totald, iar dupa realizarea modelului, machetele din ceara, modelate anterior, se transferd pe modelul secundar gi servesc ca reper pentru mode’ area corecta a dintilor preparati in a doua sedinqa. Autorul con- sidera c&i refacerea supratefelor ocluzale artificiale dup aga meto- da asigura o reabilitare a ocluziei cu ghidaj anterior conlorm re pozitionarii mandibulei in relajie centric individuala, necesard le reechilibrarea ocluzala. Metoda modeldrit dupa F.0.P. | (Funcfional Generation Path) Fiind numitd metoda «cai generate functional», are la baza prin 426piul modelarii functionale a reliefului ocluzal, care initial este rea- lizata la maxilé, apoi la mandibuld. In acest scop modelele con- fectionate inainte de prepararea dinjilor sint montate in simulator (articulator) individual adaptabil in care sint aplicate teste de mis- care a unui model fata de altul, Metoda respectiva necesita ca mo- delele fixate in articulator s& Tie detagabile. Ulterior in prima sau a doua sedinfd pe toata suprafata oclu: zalé a arcadei dentare, peste bonturile dinfilor preparafi si_nepre para{i este aplicati 0 placd de ceari roz care, fiind ramolité, este asezata gi pe suprafefele vestibuloorale ale dinjilor ce ne va servi ea suport pentru modelarea functionala. Acest substrat de suport poate fi confectionat si din acrilat autopolimerizabil. Tn continuare in zona ocluzala a bonturilor preparate se va aplica cear pentru modelare si pacientului i se recomanda s& efectueze diferite mis- citi funefionale (propulsie, retruzie, lateralitate) modelind astfel prin intermediul functiei relieful ocluzal. In aga mod cuspizii din- filor antagonisti vor lésa imprimérile de valoare in ceara aplicata pe tcada dentard inferioar&. DupH aceasta imprimfrile func{iona- se vor izola cu ulef de vaselina si pe intreaga arcad’ dentard se va aplica un strat de ghips cuprinzind numai suprafefele vesti- dulo-orale, cdpatind astfel amprenta suprafefelor ocluzale modela- te. In laborator dupa confectionarea modelelor se va continua mo- delarea soclului in aga mod ca el sa fie instalat in locul modelului detayabil primar pe rama inferioara articulatorului, Modelarea se va termina conducindu-ne de principiile morfologice de structurd dinfilor si imprimarile funetionale indicate de dintii antagonist Metoda morjostatica. Este cea mai simpla si freevent utilizala in practic’ metodé, avind 1a bazi refacerea suprafefei ocluzale a arcadelor dentare dupa reperele inregistrarii relatiilor de ocluzie centric. Modelarea suprafetei ocluzale artificiale a protezelor se electueaza in raport cu dinfii antagonisti finind cont numai de mis- carile verticale realizate de ocluzor.