Sunteți pe pagina 1din 52

MINISTERUL

SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA

PIELONEFRITA ACUT
LA ADULT
Protocol clinic naional

Chiinu 2009

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova


din 05.06.2009, proces verbal nr. 2.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 173 din 19.06.2009
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Pielonefrita acut la adult
Elaborat de colectivul de autori:
Adrian Tnase
Mihai Popov

Petru Cepoida
Elena Maximenco

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu


Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
IMSP Spitalul Clinic Republican
Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului
pentru Buna Guvernare
Recenzeni oficiali:

Alin Axenti
Boris Curajos
Ala Nemerenco
Grigore Bivol
Victor Ghicavi
Valentin Gudumac
Ivan Zatusevski
Iurie Osoianu
Maria Bolocan

IMSP Centrul Naional tiinifico-Practic Medicin de Urgen


Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Compania Naional de Asigurri n Medicin
Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare

Mihai Rotaru

Coordonator:
Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Redactor: Eugenia Mincu


Corector: Tatiana Prvu

EDIIA I
Tiprit T-PAR SRL, 2009.
Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului
Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),
implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium
Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional
(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT..........................................................................................................5
PREFA.......................................................................................................................................................................5
A. PARTEA INTRODUCTIV....................................................................................................................................6
A.1. Diagnosticul........................................................................................................................................................6
A.2. Codul bolii (CIM 10): N10.................................................................................................................................6
A.3. Utilizatorii...........................................................................................................................................................6
A.4. Scopurile protocolului.........................................................................................................................................7
A.5. Data elaborrii protocolului: ianuarie 2009........................................................................................................7
A.6. Data urmtoarei revizuiri: ianuarie 2011.............................................................................................................7
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului....7
A.8. Definiiile, folosite n document..........................................................................................................................8
A.9. Informaia epidemiologic................................................................................................................................10
B. PARTEA GENERAL...........................................................................................................................................11
B.1. Nivel de asisten medical primar..................................................................................................................11
B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc (echipe AMU generale)...................................12
B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (interniti, nefrologi, chirurgi, urologi)....................13
B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (raional, municipal, republican)......................................................14
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT.........................................................................................................................17
C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu pielonefrit acut...............................................................17
C.1.2. Algoritmul pacientului cu pielonefrit acut emfizematoas.........................................................................18
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR....................................................19
C.2.1. Clasificarea clinic.........................................................................................................................................19
C.2.2. Factorii de risc................................................................................................................................................20
C.2.3. Profilaxia PNA................................................................................................................................................20
C.2.4. Screening-ul PNA...........................................................................................................................................21
C.2.5. Conduita pacientului cu PNA.........................................................................................................................21
C.2.5.1. Anamneza...............................................................................................................................................21
C.2.5.2. Examenul clinic......................................................................................................................................22
C.2.5.3. Examenul paraclinic...............................................................................................................................23
C.2.5.4. Diagnosticul pozitiv................................................................................................................................26
C.2.5.5. Diagnosticul diferenial..........................................................................................................................26
C.2.5.6. Criteriile de spitalizare i de transfer......................................................................................................27
C.2.5.7. Tratamentul.............................................................................................................................................27
C.2.5.7.1. Tratamentul nemedicamentos.........................................................................................................27
C.2.5.7.2. Tratamentul medicamentos.............................................................................................................28
C.2.5.8. Criteriile de externare i de transfer.......................................................................................................31
C.2.5.9. Supravegherea pacienilor......................................................................................................................32
C.2.5.10. Evoluia pielonefritei acute...................................................................................................................32
C.2.6. Strategiile terapeutice n condiii particulare..................................................................................................33
C.2.6.1. Pielonefrita acut la vrstnici..................................................................................................................33
C.2.6.2. Pielonefrita acut la pacienii cu diabet zaharat.....................................................................................33
C.2.6.3. Pielonefrita acut la gravide...................................................................................................................34
C.2.6.4. Pielonefrita acut la pacienii imunodeprimai.......................................................................................34
C.2.6.5. Pielonefrita xantogranulomatoas..........................................................................................................35
C.2.6.6. Pielonefrita acut emfizematoas...........................................................................................................36
C.2.7. Complicaiile..................................................................................................................................................37

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA


PREVEDERILOR DIN PROTOCOL.......................................................................................................................38
D.1. Instituiile de asisten medical primar..........................................................................................................38
D.2. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc....................................................................38
D.3. Instituiile/ seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu.............................................................38
D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii specializate (urologie, nefrologie) sau de profil
general (raionale, municipale, republicane)......................................................................................................39
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI........................................42
ANEXE.........................................................................................................................................................................43
Anexa 1. Ghidul pacientului cu PNA........................................................................................................................43
Anexa 2. Formular cu obinerea de acord al pacientului..........................................................................................44
Anexa 3. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a aciunilor ulterioare referitoare
la pacieni, efectuate n baza protocolului.................................................................................................46
Anexa 4. Sala de operaii i instrumentele chirurgicale............................................................................................47
Anexa 5. Dozele preparatelor antibacteriene n tratamentul ITU la adult................................................................48
Anexa 6. Structura etiologic a infeciilor urinare....................................................................................................48
BIBLIOGRAFIE..........................................................................................................................................................49

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


AGS
AGU
ALT
anti-HBc
anti-HBs
anti-VHC
anti-VHD
AMT
AMU
BCR
DS
DZ
FCC
FR
FG
F.N.P.
AgHBs
HTA
IMSP
IRA
IRC
IRM
ITU
K/DOQI
PNA
PNC
RIR
SATI
SIRS
TA
TC
TGI
USG
c/v
i.v.
s.c.

analiz general de snge, hemoleucogram desfurat


analiz general de urin, urinogram desfurat
alaninaminotranferaz
anticorpi ctre AgHBc
anticorpi ctre AgHBs
anticorpi ctre spectrul de proteine ale virusului hepatitei C
anticorpi ctre spectrul de proteine ale virusului hepatitei D
asociaie medical teritorial
asisten medical de urgen
boal cronic de rinichi
deviere standard
diabet zaharat
frecven a contraciilor cardiace
frecven respiratorie
filtraie glomerular
familia, numele, patronimicul
antigenul HBs
hipertensiune arterial
Instituie Medico-Sanitar Public
insuficien renal acut
insuficien renal cronic
imagistic prin rezonan magnetic
infecie a tractului urinar
iniiativ de ameliorare a calitii n managementul pacienilor cu patologie renal
(Kidney Disease Outcome Quality Initiative)
pielonefrit acut
pielonefrit cronic
renografie izotopic
secia anestezie i terapie intensiv
sindromul al rspunsului inflamator de sistem (systemic inflammatory response
syndrome)
tensiune arterial
tomografie computerizat
tract gastrointestinal
ultrasonografie, ecografie
cmp de vedere
intravenos
subcutanat

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din reprezentanii catedrei Urologie i Nefrologie Chirurgical a
Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu i ai Centrului de Dializ i
Transplant renal al IMSP Spitalul Clinic Republican (Chiinu, Republica Moldova).
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu sursele tiinifice contemporane
privind conduita pacientului n pielonefrita acut. Recomandrile i algoritmii expui corespund
principiilor medicinii bazate pe dovezi i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor
instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi
folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse in protocolul clinic naional.
5

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Pielonefrita acut

n diagnostic obligatoriu vor fi reflectate urmtoarele compartimente:


Entitatea nosologic de baz (pielonefrita acut).
Caracterul uni- sau bilateral al afectrii renale.
Partea afectat (dreapt, stng).
Caracterul primar (lipsesc factorii de risc caseta 2) sau secundar (factorii de risc sunt
prezeni caseta 2) al pielonefritei acute.
Not: n caz de pielonefrit acut secundar se indic factorul/ factorii de risc.
1.
2.
3.
4.

5. Complicaiile pielonefritei acute (tabelul 13).


6. Microorganismul cauzal (dac a fost decelat).
Not: Se specific originea intraspitaliceasc a infeciei.
Not: Poate fi specificat calea presupus de infectare a parenchimului renal.
7. Severitatea pielonefritei acute se apreciaz n funcie de severitatea sindromului de rspuns
inflamator de sistem (uoar, medie, sever) (SIRS lipsete; SIRS prezent; sepsis sever, oc
septic, oc septic refractar tabelele 1, 2, 3).
8. Interveniile urologice efectuate (denumirea, complicaiile operaiei, dac exist, data
efecturii).
9. Maladiile renale preexistente, cu indicarea stadiului BCR, conform clasificrii K/DOQI,
2002.
10. Bolile asociate i complicaiile lor.
Exemple de diagnostice clinice:
Pielonefrit acut primar pe dreapta, cauzat de Escherichia coli (ascendent), forma uoar.
Hepatit cronic viral B, faz de integrare. Colecistita cronic acalculoas, remisiune.
Pielonefrit acut primar bilateral apostematoas, cauzat de Staphylococcus aureus
(hematogen), form sever. SIRS. Sepsis sever. oc septic. Infarcte renale bilaterale.
Nefroscleroz bilateral. BCR, gradul II (K/DOQI, 2002). Bronit cronic simpl, remisiune.
Pielonefrit acut secundar (nefrolitiaz, diabet zaharat) pe stnga, cauzat de o asociere
bacterian a Enterococcus faecalis cu Citrobacter (ascendent), form sever. Abces renal.
SIRS. Sepsis sever. Nefrostomie deschis. Drenare a abcesului renal (26.06.2008). Hemoragie
din plaga postoperatorie (27.06.2008). Reviziune a plgii postoperatorii (27.06.2008).
Paranefrit. Nefrectomie pe stnga (30.06.2008). Diabet zaharat, tipul II, insulinoindependent,
form medie. Nefropatie diabetic, stadiul II, a unicului rinichi chirurgical pe dreapta. BCR,
gradul III (K/DOQI, 2002).

A.2. Codul bolii (CIM 10): N10


A.3. Utilizatorii:

Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie).


Echipele AMU (medicii i felcerii de urgen, asistentele medicale de urgen).
Seciile/instituiile consultative (urologi, nefrologi, chirurgi, terapeui).
Asociaiile medicale teritoriale (urologi, nefrologi, chirurgi, terapeui).
Seciile de urologie, nefrologie, chirurgie, terapie, anestiziologie i terapie intensiv (SATI).
Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.
6

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

A.4. Scopurile protocolului:

Sporirea msurilor profilactice pentru prevenirea dezvoltrii PNA, la pacienii din grupul de
risc, niveluri de asisten medical primar, specializat de ambulatoriu i spitaliceasc.
Facilitarea diagnosticrii precoce a PNA.
Sporirea de calitate a tratamentului acordat pacienilor cu PNA.
Sporirea calitii n supravegherea pacienilor cu PNA.
Reducerea letalitii prin PNA.

A.5. Data elaborrii protocolului: ianuarie 2009


A.6. Data urmtoarei revizuiri: ianuarie 2011
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au
participat la elaborarea protocolului
Numele
Funcia deinut
Dr. Adrian Tnase, doctor habilitat ef catedr Urologie i Nefrologie Chirurgical a USMF
n medicin, profesor universitar
Nicolae Testemianu; specialist principal n urologie,
hemodializ i transplant renal al MS RM
Dr. Mihai Popov, doctor n
confereniar universitar, catedra Urologie i Nefrologie
medicin, confereniar universitar chirurgical a USMF Nicolae Testemianu
Dr. Petru Cepoida, doctor n
nefrolog, Centrul de Dializ i Transplant Renal, IMSP
medicin
Spitalul Clinic Republican
Dr. Elena Maximenco, magistru n expert local n sntate public, Programul Preliminar de
sntate public
ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna
Guvernare

Protocolul a fost discutat i aprobat


Denumirea instituiei
Catedra Urologie i Nefrologie Chirurgical, USMF
Nicolae Testemianu

Persoana responsabil semntura

Societatea Urologilor din RM


Comisia tiinifico-Metodic de Profil Chirurgie
Asociaia Medicilor de Familie din RM
Agenia Medicamentului
Consiliul de Experi al MS RM
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
7

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

A.8. Definiiile, folosite n document


Pielonefrit acut: proces infecios acut al parenchimului renal cu afectare preponderent
a esutului tubulointerstiial i a sistemului pielocaliceal [9, 19, 42]. Poate fi cauzat de bacterii
(la majoritatea pacienilor), clamidii, micoplasme sau virusuri. Complicaiile purulente ale
pielonefritei se unesc sub denumirea de pionefrit [43].
Pielonefrita acut apostematoas (abcese renale corticale): prezen a focarelor mici
multiple purulente plasate n stratul renal cortical [43, 46]. Pielonefrita acut apostematoas, de
regul, totdeauna este cauzat de o septicopiemie stafilococic (mai frecvent) sau eneterococic.
Abcesul renal (abces cortico-medular): focar purulent cert delimitat n parenchimul renal, care
poate fi vizualizat macroscopic (arbitrar cu dimensiunile 0,5 cm) [42, 46]. Existena mai multor
abcese renale cu tendin de confluare i de formare a cavitii comune este caracteristic pentru
carbunculul renal [19, 46]. n caz de predominare n parenchimul renal a proceselor necrotice
asupra celor purulente se dezvolt papilita necrotic [43, 46]. Necroza papilar este cauzat
de dereglrile locale de circulaie sangvin, tromboze arteriale i venoase. Supuraia sistemului
pielocaliceal cu transformare purulent a urinei n puroi este definit ca pionefroz [19, 46].
Expansiunea procesului inflamator purulent n afara rinichiului se definete ca perinefrit [43].
Paranefrita (flegmon perinefric): un proces purulent juxtapus rinichiului, fr o delimitare cert
de la esuturile adiacente [43]. Dac focarul supurativ perirenal secundar infeciei renale este bine
delimitat de esuturile adiacente, atunci procesul patologic poart denumire de abces perirenal.
Boala cronic de rinichi (BCR): prezen a semnelor clinice i paraclinice, caracteristice
patologiei renale timp mai mult de 3 luni sau diminuarea susinut a filtraiei glomerulare sub
60 ml/min / 1,73 m2, timp de mai mult de 3 luni (chiar n lipsa semnelor de patologie renal)
[19]. Insuficiena renal cronic: BCR gradul III (cu FG 60 ml/min/ 1,73 m2) [10, 19].
Hipertensiunea arterial (HTA): valorile TA sistolice 140 mm Hg i/ sau TA diastolice 90
mm Hg.
Bacteriurie asimptomatic: prezena n urin a bacteriilor n titrul diagnostic n lipsa
sindromocomplexului clinic de infecie urinar [19]. Noiune de titrul diagnostic pentru un
microorganism, depistat la nsemnare a urinei, este definit prin intermediul cuantificrii
unitilor formatoare de cultur (UFC). UFC reprezint o colonie bacterian n mediu de
cretere [19, 40]. Titrul diagnostic este calculat ca numr de UFC, nsemnate din 1 ml de material
biologic colectat. Urocultura este considerat pozitiv (cu titrul diagnostic pozitiv) [19, 38,
40, 46] dac germenul detectat este prezent cu concentraia UFC 105 (indiferent de agentul
patogen i de existena simptomatologiei clinice), UFC 104 (agentul patogenul cu ponderea
5% pentru mediul dezvoltrii infeciei i/sau triada clinic prezent, la brbai), UFC 103, n caz
de microorganism patogen caracteristic i/ sau de simptomocomplex clinic complet, la pacienii
cu infecie urinar complicat, n caz de germeni cu cretere ncet i fungi. Noiunea de infecie
urinar complicat se refer la pacienii n prezena factorilor de risc, cele mai elocvente exemple
fiind diabetul zaharat, sarcina, obstrucia infrarenal sau o anomalie congenital, cu dereglarea
urodinamicii, pielonefrit cronic a unicului rinichi n acutizare) [19, 43].
Sepsisul: reacie sistemic inflamatorie a macroorganismului la agent/ ageni infecioi
[5, 12].
Bacteriemie: prezena agentului patogen n snge.
Sindromul rspunsului inflamator de sistem (SIRS): 2 semne (tabelul 1). SIRS +
prezena procesului infecios actualmente se percepe ca echivalent cu termenul sepsis [5, 12].
Sepsis sever: SIRS + disfuncia cel puin a unui organ sau sistem (tabelul 2).
Sindromul insuficienei poliorganice (MODS): disfuncia a 2 sau a mai multe organe /
sisteme [12, 41].

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

oc septic: sepsis sever + semnele de hipoperfuzie periferic (n primul semnele de


instabilitate hemodinamic), incorijabile la suplinire volemic adecvat [5, 12].
Instabilitate hemodinamic (hipotensiune arterial): TA sistolic < 90 mm Hg sau TA
medie < 70 mm Hg sau diminuarea TA sistolice cu 40 mm Hg sau cu 2 D, conform vrstei, de la
valorile iniiale [5, 12].
oc septic refractar: oc septic, cu persistena hipotensiunii arteriale pe fundalul unor
terapii vasoconstrictoare, inotrope i transfuzionale adecvate [5, 10, 12].
Tabelul 1 Criteriile SIRS (1992, cu modificri din 2008) [1, 5, 10, 12, 41]
Variabile

Aduli
Temperatura > 38,3oC sau < 36oC
corpului
Tahicardia FCC 90/ min

Tahipneea
Formula
leucocitar

FR 20/ min i/sau hiperventilaie cu hipocapnie


PaCO2 32 mm Hg
Leucocitoz 12 x 109/l sau
leucopenie 4 x 109/l sau
forme tinere > 10%

Simptome de baz

Copii
> 38,5oC sau < 35oC (rectal, cateter Foley) (criteriu
obligatoriu la copii)
FCC > 2DS conform normei de vrst timp 30 min
(n absena medicaiei cu efect cronotrop pozitiv, a
durerii); FCC < 10 procentile ale normei de vrst
la nou-nscui timp 30 min (n absena stimulaiei
vagale, a medicaiei cronotrop negative)
FR > 2DS conform normei de vrst sau necesitatea
n respiraie asistat (n absena unei suferine
musculare sau a anesteziei)
Leucocitoza sau leucopenie conform normelor
vrstnice sau forme tinere ale neutrofilelor > 10%

Tabelul 2. Criteriile SOFA (septic organ function alteration)(2000, revizuite n 2008) [1, 5, 12]
SISTEM/ ORGAN
CRITERII CLINICE I DE LABORATOR
Sistemul cardiovascular TA medie 70 mm Hg sau TA sistolic 90 mm Hg sau diminuarea
TA sistolice cu 40 mm Hg sau cu 2DS conform vrstei de la valorile
iniiale timp 1 or (VSC N)
Sistemul uropoetic
DU 0,5 ml/kg/or sau Creatinin plasmatic 2N sau creterea
creatininei cu 44,2 mol/l
Sistemul respirator
Necesitatea RA sau Infiltrate bilaterale pe radiografia pulmonar
sau IR (raportul PaO2/FiO2) 250
Afectarea TGI
Transaminaze (ALT sau AST) 2N sau Bilirubin (total) 34
mol/l (timp 2 zile) sau Ileus funcional
Sistemul de hemostaz Trombocitopenie 100,000 x 109/l sau 50% iniiale ( 3 zile) sau
INR 1,5 sau TTPA 60 sec
Disfuncia metabolic i pH 7,3 sau BE 5,0 mmol/L sau creterea concentraiei lactatului
modificrile inflamatoare 1,5 N sau tegumentele n marmur (dereglrile perfuziei la
nivelul capilarelor) sau hiperglicemie ( > 7,7 mmol/l) n absena
diabetului zaharat sau creterea PCR sau procalcitoninei 2 DS
Sistemul nervos central Scara Glasgow 15 (agitaie, confuzie, com)
Not: N n norm; IR insuficien respiratorie; RA respiraie asistat; VSC volumul sngelui
circulant; pH logaritmul zecimal luat cu semnul invers al concentraiei ionilor de hidrogen;
BE exces de baze; DU debit urinar; PCR proteina C reactiv; TA tensiune arterial; INR
raportul internaional normalizat; TTPA timpul de tromboplastin, parial activat.
9

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Criteriile adugate conform revizuirii din 2008 sunt date n italice.


Criteriile SOFA (2008) sunt considerate echivalente criteriilor SIRS (2008).

A.9. Informaia epidemiologic


Pielonefrita acut reprezint o patologie infecioas sever, cu un prognostic nefavorabil
la pacienii netratai sau n cazul unei adresri ntrziate [9, 10, 19]. n majoritatea cazurilor pacienii cu pielonefrit acut necesit o spitalizare de urgen n seciile de urologie sau de nefrologie
(numai variantele necomplicate de PNA), n lipsa seciilor specializate sau dac pacientul este
netransportabil n seciile de chirurgie sau terapie. Instalarea ocului toxicoseptic sau a complicaiilor purulente poate necesita transfer n SATI sau o intervenie chirurgical de urgen.
PNA poate s se dezvolte la orice vrst. La nou-nscui PNA se nregistreaz de 1,5 ori
mai des la biei. n alte grupuri de vrst predomin sexul feminin cu un raport de 10 : 1 [16, 19].
Dup vrsta de 65 de ani, incidena PNA la brbai i la femei se egaleaz [16]. Factorii principali
de risc cuprind: anomaliile structurale ale rinichiului sau ale tractului urinar, nefrolitiaza, cateterizarea tractului urinar, instalarea stendurilor sau a drenurilor, sarcina, diabetul zaharat,
imunodeficitele primare i secundare, vezica neurogen [19, 43, 46]. Escherichia coli este cel
mai frecvent agent patogen incriminat, fiind rspunztor pentru 75-95% din cazuri de ITU, apoi
este urmat de Staphilococcus saprophyticus (5-20%), alte reprezentante ale familiei Enterobacteriacea (n special, Klebsiella spp., Proteus spp. i Pseudomonas aeruginosa, care sunt, de obicei,
antibioticorezistente i predomin la pacienii cu infecie nosocomial) [9, 10, 19, 43]. La pacienii
imunodeprimai pot fi decelai germeni oportunistici sau fungi. La vrstnici i la diabetici se atest flora anaerob. Potenial majoritatea infeciilor virale acute cu viremie, pot cauza dezvoltarea
PNA, incidena real, ns, fiind sub 1%. n SUA, din 200,000 250,000 de spitalizri anuale n
ITU, majoritatea este efectuat pentru tratamentul PNA [16, 19, 42].
Beneficiile respectrii protocolului clinic
Respectarea protocolului clinic naional va ameliora evaluarea i conduita pacienilor
cu pielonefrit acut, optimiznd distribuirea resurselor umane i materiale i, n acelai timp,
asigurnd acordarea ajutorului medical de nalt calitate.

10

Motive
(repere)
II
Micorarea riscului de dezvoltare a PNA.
Reducerea numrului total de cazuri de PNA.

Prevenirea dezvoltrii de complicaii ale PNA.

Identificarea factorilor de risc ai PNA.


Evaluarea incidenei traumatismului renale.

Evaluarea prezumptiv a severitii PNA.


Determinarea clinic a complicaiilor PNA.

Asigurarea spitalizrii precoce, la necesitate.

Prevenirea dezvoltrii de complicaii ale PNA.


Ameliorarea simptomatic a strii pacientului.

2. Profilaxia secundar
C. 2.2, C.2.3

3. Screening-ul
C. 2.4

4. Diagnosticul
C. 2.5.1-C.2.5.5
Algoritmul C.1.1

5. Spitalizarea pacientului
C. 2.5.6

6. Tratamentul
C. 2.5.7
Algoritmul C.1.1

Acordarea primului ajutor i a tratamentului de


urgen la etapa prespitaliceasc (la necesitate)
(tabelul 11; antioc D.1).

Criteriile de spitalizare (tabelul 7).


Obligatoriu:

Anamneza i examenul clinic (casetele 6, 7;


tabelele 1, 2, 3).
Investigaiile paraclinice (tabelul 4).
Consultaia altor specialiti (la necesitate).
Obligatoriu:

Screening-ul se efectueaz n grupurile de risc


(casetele 2, 5).
Obligatoriu:

Identificarea pacienilor din grupul de risc (caseta


2), evaluarea lor (casetele 6, 7).
Implementarea complexului de msuri profilactice
(caseta 3).
Spitalizarea de urgen (tabelul 7).
Tratamentul ambulatoriu n PNA uoar
necomplicat (casetele 11, 14, 15), implementarea
msurilor profilactice (caseta 4).
Obligatoriu:

Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
Obligatoriu:

B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere
(msuri)
I
1. Profilaxia primar
C. 2.2, C.2.3

B. PARTEA GENERAL

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

11

12

Descriere
(msuri)
I
1. Diagnosticul
C. 2.5
Algoritmul C.1.1

3. Transportarea
n staionar
C. 2.5.6

2. Tratamentul
C. 2.5.7

III

Tratamentul ambulatoriu n PNA uoar necomplicat, dup consultaia urologului (casetele 11, 14,
15).
Obligatoriu:

Recomandabil:

Prevenirea de complicaii ale PNA.


Asigurarea la timp a consultaiei la medicii specialiti. Supravegherea se efectueaz conform algoritmilor
speciali (algoritmul C.1.1; casetele 17, 18).
Obligatoriu:
Prevenirea dezvoltrii de BCR.
Tratamentul ambulatoriu (algoritmul C.1.1; casetele 11, 14, 15).
Implementarea
strategiilor
nefroprotectoare
(tabelul 12).

II

Aprecierea posibilitilor de transportare a pacientului.

Motive
Pai
(repere)
(modaliti i condiii de realizare)
II
III
Obligatoriu:
Evaluarea prezumptiv a severitii PNA.
Depistarea complicaiilor PNA i evaluarea strilor de Anamneza (caseta 6).
urgen.
Examenul clinic (caseta 7; tabelele 1, 2, 3).
Obligatoriu:
Prevenirea dezvoltrii de complicaii ale PNA.
Ameliorarea simptomatic a strii pacientului.
Acordarea primului ajutor i a tratamentului de
urgen la etapa prespitaliceasc (la necesitate)
(tabelul 11; antioc D.1).
Obligatoriu:
Transferul n instituia medico-sanitar.

B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc (echipe AMU generale)

8. Recuperarea
C. 2.5.7.1, C.2.5.10
Algoritmul C.1.1

7. Supravegherea
C. 2.5.9
Algoritmul C.1.1

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Identificarea factorilor de risc ai PNA.


Evaluarea incidenei PNA.

3. Screening-ul
C. 2.4

5. Spitalizarea pacientului
C. 2.5.6

C. 2.5.1-C.2.5.5
Algoritmul C.1.1

4. Diagnosticul

Prevenirea dezvoltrii de complicaii ale PNA.

2. Profilaxia secundar
C. 2.2, C.2.3

Spitalizarea de urgen (tabelul 7).


Tratamentul ambulatoriu n PNA uoar
necomplicat (casetele 11, 14, 15), implementarea
msurilor profilactice (caseta 4).
Obligatoriu:

Identificarea pacienilor din grupul de risc (caseta


2), evaluarea lor (casetele 6, 7).
Implementarea complexului de msuri profilactice
(caseta 3).
Obligatoriu:

Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
Obligatoriu:

Asigurarea spitalizrii la timp, la necesitate.

Evaluarea criteriilor de spitalizare (tabelul 7).

Obligatoriu:

Consultaia altor specialiti (la necesitate).

Screening-ul se efectueaz n grupurile de risc


(casetele 2, 5).
Evaluarea prezumptiv a severitii traumatismului Obligatoriu:
renale.
Anamneza (caseta 6).
Depistarea traumatismului altor organe i evaluarea Examenul clinic (caseta 7, tabelele 1, 2, 3).
strilor de urgen.
Investigaiile paraclinice (tabelul 4).

Motive
(repere)
I
Micorarea riscului de dezvoltare a PNA.
Reducerea numrului total de cazuri de PNA.

Descriere
(msuri)
II
1. Profilaxia primar
C. 2.2, C.2.3

B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (interniti, nefrologi, chirurgi, urologi)

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

13

14

Tratamentul ambulatoriu (algoritmul C.1.1; casetele 11, 14, 15).


Implementarea
strategiilor
nefroprotectoare
(tabelul 12).

Tratamentul ambulatoriu n PNA uoar necomplicat, dup consultaia urologului (casetele 11, 14,
15; algoritmul C.1.1).
Obligatoriu:

Recomandabil:

Motive
(repere)
II
Prevenirea dezvoltrii de complicaii ale PNA.

Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
Respectarea unui set de msuri de diagnostic
diferenial i pozitiv (algoritmul C.1.1; tabelele 3,
4, 5, 6; caseta 8).
Implementarea complexului de msuri de profilaxie
secundar (caseta 4).
Acordarea tratamentului adecvat (casetele 9-15;
tabelele 9-11).

B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (raional, municipal, republican)

Descriere
(msuri)
I
1. Profilaxia secundar
C. 2.2, C.2.3

8. Recuperarea
C. 2.5.7.1, C.2.5.10
Algoritmul C.1.1

Prevenirea complicaiilor PNA.


Asigurarea la timp a consultaiei la medicii specialiti. Supravegherea se efectueaz conform algoritmilor
speciali (algoritmul C.1.1; casetele 17, 18).
Obligatoriu:
Prevenirea dezvoltrii BCR.

7. Supravegherea
C 2.5.9
Algoritmul C.1.1

III

Acordarea primului ajutor i a tratamentului de


urgen la etapa prespitaliceasc (la necesitate)
(tabelul 11; antioc D.1).

Obligatoriu:

I
Prevenirea dezvoltrii complicaiilor PNA.
Ameliorarea simptomatic a strii pacientului.

II
6. Tratamentul
C. 2.5.7
Algoritmul C.1.1

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

4. Tratamentul
C. 2.5.7, C.2.7
Algoritmii C.1.1-C.1.2

4. Diagnosticul
C. 2.5.1-C.2.5.5, C.2.7
Algoritmii C.1.1-C.1.2

Necesitatea i direcia spitalizrii se efectueaz


conform criteriilor de spitalizare (tabelul 7).
Evaluarea criteriilor de transfer n SATI (tabelul 8).
Evaluarea criteriilor de transfer n alte secii (caseta
16).
Obligatoriu:

Obligatoriu:

III

Investigaiile paraclinice recomandabile (tabelul 4).


Consultaia altor specialiti (la necesitate).
Prevenirea dezvoltrii de complicaii acute ale PNA. Obligatoriu:
Continuarea tratamentului de urgen, iniiat la
etapa prespitaliceasc (la necesitate) (tabelul 11;
antioc - D.1).
Modificare de regim (tabelul 10) i tratamentul
nemedicamentos (tabelul 9).
Tratamentul conservator (casetele 9-15; tabelul 11).
Tratamentul chirurgical (caseta 10).
Particularitile tratamentului: la copii, la vrstnici
(caseta 20); la diabetici (caseta 21); la gravide
(caseta 22); la pacienii imunodeprimai (caseta
23).

Determinarea prezenei PNA.


Depistarea severitii PNA.
Anamneza (caseta 6).
Stabilirea prezenei complicaiilor acute i cronice ale Examen clinic (caseta 7).
PNA (tabelul 13).
Investigaiile paraclinice obligatorii (tabelul 4).
Evaluarea severitii SIRS (tabelele 1, 2, 3).
Stabilirea diagnosticului pozitiv, a diagnosticului
diferenial i a severitii PNA (casetele 1, 8;
tabelele 3, 5, 6), a complicaiilor PNA (tabelul 13),
inclusiv n condiii particulare (casetele 20-30).
Recomandabil:

I
II
2. Spitalizarea i transferul Precizare diagnosticului, efectuarea diagnosticului
C. 2.5.5, C.2.5.7
diferenial.
Implementarea msurilor de profilaxie, secundar i
teriar.
Optimizarea terapiei i asigurarea volumului adecvat
de tratament, inclusiv al celui chirurgical.

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

15

16

5. Supravegherea
C. 2.5.9
Algoritmul C.1.1
6. Externarea sau transferul
C.2.5.8.

III
Particularitile tratamentului pielonefritei xantogranulomatoase i PNA emfizematoase (casetele
24-29; algoritmul C.1.2).
Evaluarea necesitii de substituie a funciei renale.
Obligatoriu:
Prevenirea complicaiilor PNA.
Asigurarea la timp a consultaiei la medicii specialiti. Supravegherea se efectueaz conform algoritmilor
speciali (algoritmii C.1.1; casetele 17, 18).
Obligatoriu:
Revenirea pacientului n cmpul de munc.
Asigurarea n continuare a condiiilor de recuperare Evaluarea criteriilor de externare i de transfer
(caseta 16).
eficient.

II

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009


Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

C.1.ALGORITMII
ALGORITMII
CONDUIT
C.1.
DEDE
CONDUIT

C.1.1.Algoritmul
Algoritmul
general
conduit
a pacientului
cu pielonefrit
acut
C.1.1.
general
dede
conduit
a pacientului
cu pielonefrit
acut
Sindromul clinic
(casetele 6, 7)
(tabelul 4)

Prezena
factorilor de risc
(caseta 2)

Medic de familie, medicspecilaist, medic de urgen


Suspectarea PNA

Evaluarea prezenei SIRS (tabelele 1, 2) iniial; n dinamic (apariie sau agravare, ambulatoriu / n staionar
terapeutic consultaia urologului); caracterului primar sau
secundar al PNA (caseta 2); al dezvoltrii de complicaii
(tabelul 13)

Tratamentul
strilor de urgen
(tabelele 8, 11),
la necesitate
transfer n SATI
Tratamentul
chirurgical
(caseta 10)

Da

Tratamentul
ambulatoriu la medicul
de familie/ terapeut/
nefrolog/ urolog

PNA primar sever;


PNA secundar medie /sever

PNA primar medie


PNA secundar uoar

Staionarul chirurgical

Staionarul terapeutic

Strile de urgen

Evaluarea
strilor de urgen,
consultaia urologului

(tabelele 8, 11)

Nu
Da

Necesitatea
interveniei chirurgicale
(caseta 10)

Tratamentul sindromului algic


(casetele 12, 13)
Nu

PNA primar
uoar

Criteriile de externare i de
transfer (ambulatoriu
finalizarea tratamentului

Nu

Da

Tratamentul
antibacterian
(caseta 11)
Sindromul algic
Nu

Tratamentele de dezintoxicare
i antiagregant, tratamentul
patologiilor asociate

Da

Tratamentele antiagregant, fitoterapeutic, vasoprotector, nefroprotector


n condiii de ambulatoriu (casetele 14, 15; tabelul 12)
Evaluarea repetat la 3 luni (caseta 18):
patologiile renale asociate i secundare PNA, boala cronic de rinichi
Lipsesc

Pacientul
relativ sntos

Prezente

Conduit conform patologiei renale depistate


sau conform protocolului naional BCR

17
15

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009


Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

C.1.2.
Algoritmul
pacientului
cu cu
pielonefrit
acut
emfizematoas
C.1.2.
Algoritmul
pacientului
pielonefrit
acut
emfizematoas
PNA la pacientul
din grupul de risc (caseta 27)
cu evoluie sever, fr rspuns
la antibioticoterapie, timp de 3 zile
Tomografia
computerizat de urgen
(caseta 28, stadializarea
conform Hung-Tseng)

PNA emfizematoas localizat


(stadiile I-II, Hung-Tseng)

Drenajul percutanat +
antibioticoterapie
(casetele 11, 29)

Ameliorarea
clinic

PNA emfizematoas extensiv


(stadiile III-IV, Hung-Tseng)

Insuficiena
unui organ sau a unui
sistem (tabelele 1, 2, 3)

Agravarea
clinic

Insuficiena
poliorganic
(tabelul 2)

Neferectomia +
antibioticoterapia
(casetele 11, 29)

Continuarea drenajului percutanat +


antibioticoterapie + TC de control
(casetele 11, 27, 29; tabelul 4)

Algoritmul
este
elaborat
conform
[21,
22,22,
25].
Algoritmul
este
elaborat
conform
[21,
25].
Not:
Simultan
cu tratamentele
chirurgical
i i
antibacterian
expuse
Not:
Simultan
cu tratamentele
chirurgical
antibacterian
expusennacest
acestalgoritm,
algoritm,seseefectueaz
efectueaz
compensarea diabetului zaharat, resuscitarea funciilor vitale, se administreaz suport volemic i alt
compensarea diabetului zaharat, resuscitarea funciilor vitale, se administreaz suport volemic
tratament antioc. n caz de suspecie la flora gram-pozitiv, n loc de cefalosporine din generaia a
i alt tratament antioc. n caz de suspecie la flora gram-pozitiv, n loc de cefalosporine din
III-a se recomand Amoxicilina sau Vancomicina (coci rezisteni la Meticilin).
generaia a III-a se recomand Amoxicilina sau Vancomicina (coci rezisteni la Meticilin).
Intervenie chirurgical se efectueaz dup o stabilizare cardiorespiratorie.
Intervenia chirurgical se efectueaz dup o stabilizare cardiorespiratorie.
18
16

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR


C.2.1. Clasificarea clinic
Caseta 1. Clasificarea pielonefritei acute [9, 10, 19, 39, 40, 42, 46, 50, 54]
Prezena factorilor de risc:
PNA primar (fr SIRS este echivalent cu noiune de ITU superioar necomplicat).
PNA secundar (caseta 2) (PNA secundar i PNA primar asociat cu SIRS sunt
echivalente cu noiune de ITU superioar complicat).
Calea de infectare:
Ascendent.
Hematogen.
Mult mai rar se nregistreaz cile limfogen i direct (iatrogen, n timpul interveniei
chirurgicale sau al manoperelor diagnostice pe sistemul uropoietic, sau posttraumatic).
Substratul morfologic:
PNA seroas (necomplicat);
PNA purulent:
- Abcese corticale (termen echivalent cu PNA apostematoas).
- Abces corticomedular (termen echivalent cu abcesul renal).
- Carbuncul renal.
- Abces perinefric.
- Flegmon perinefric (termen echivalent cu paranefrita).
PNA necrotic:
- Papilita necrotic.
- PNA emfizematoas.
- PNA sau PNC xantogranulomatoas.
Severitatea PNA (tabelul 3):
Uoar.
Medie.
Sever.
Caracterul agentului infecios:
PNA bacterian:
- Gram-negativ (Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa, Enterobacter, Citrobacter etc.).
- Gram-pozitiv (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp.).
- Anaerob.
PNA fungic.
PNA viral.
PNA clamidian i micoplasmatic.
Circumstanele contractrii infeciei:
Extraspitaliceasc (comunitar): se dezvolt n afara spitalului sau n primele 48 de ore
dup internare n spital.
Intraspitaliceasc (nosocomial): apare peste 48 de ore dup internarea n spital.

19

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Tabelul 3. Clasificarea riscului letal din cauza complicaiilor infecioase [5, 12, 14, 41]
Indice/ Risc
SIRS

Risc sczut
Lipsa SIRS

Echivalent
pentru PNA

Forma uoar

Risc moderat
SIRS + proces infecios
( = sepsis)
Forma medie

Risc sporit
sepsis sever, oc septic,
insuficien poliorganic
Forma sever

Not: Prezena complicaiilor purulente sau necrotice ale PNA imediat o clasific ca form sever,
indiferent de severitatea manifestrilor SIRS.

C.2.2. Factorii de risc


Caseta 2. Factorii principali de risc n dezvoltarea PNA [9, 10, 19, 38, 40, 42, 46, 50, 54]
Bacteriuria asimptomatic nu indic geneza primar sau secundar a PNA, dar este un
factor modificabil de risc;
Malformaiile congenitale ale rinichilor i ale cilor urinare (stricturile, dedublarea
incomplet a sistemului calice, refluxul vezicoureteral, valva posterioar a uretrei etc.).
Dereglrile dobndite ale pasajului urinar (postoperatorii, posttraumatice, nefrolitiaz,
vezic neurogen, nefroptoz, sarcin).
Patologiile ereditare: polichistoza renal autosomal dominant, sindromul Alport etc.;
Strile de imunodeficien congenital.
Strile de imunodeficien dobndit (infecia HIV/SIDA, chimioterapie anticanceroas,
imunodepresia n cadrul tratamentului maladiilor de sistem sau transplantului de organe).
Patologiile somatice severe: diabet zaharat, hemoblastoze etc.

C.2.3. Profilaxia PNA


Caseta 3. Profilaxia primar a PNA [9, 10, 19, 39, 40, 47, 54]
Identificarea pacienilor din grupurile de risc i informarea lor despre pericolul PNA.
Tratamentul bacteriuriei asimptomatice (anexele 5 i 6; caseta 11).
Corecia chirurgical (conform indicaiilor clinice) a anomaliilor congenitale ale sistemului
uropoietic, a dereglrilor posttraumatice, postchirurgicale sau de alt natur (ex., nefrolitiaz)
ale tranzitului urinar.
Tratamentul vezicii urinare neurogene i al altor dereglri funcionale ale tranzitului urinar.
Limitarea maxim a interveniilor i a manoperelor chirurgicale pe tractul urinar, precum i a
administrrii medicamentelor potenial nefrotoxice.
Utilizarea bine argumentat a medicamentelor cu efect imunodepresiv.
Compensarea adecvat a maladiilor somatice severe (ex., diabet zaharat).
Tratamentele fitoterapeutic i dezagregant la pacienii din grupurile de risc (casetele 14, 15).

20

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Caseta 4. Profilaxia secundar a PNA [9, 10, 19, 38, 54]


Adresare timpurie (algoritmul C.1.1) dup consultaia nefrologului / urologului pentru
eficientizarea tratamentului.
Tratament antibacterian adecvat, iniial empiric (caseta 11), apoi modificat conform
rezultatelor antibioticosensibilitii germenului decelat.
Tratament chirurgical de corecie a anomaliilor organice i funcionale ale tranzitului urinar,
a complicaiilor purulente ale PNA (de urgen i de plan) (tabelul 10).
Fitoterapie i administrarea dezagregantelor dup controlul episodului PNA (casetele 14-15).
Utilizare a tehnicilor nefroprotectorii dup controlul puseului de PNA (tabelul 12).

C.2.4. Screening-ul PNA


Caseta 5. Screening-ul PNA [9, 10, 19, 39, 40, 54]
Identificarea grupurilor de risc (caseta 2).
Evaluarea prezenei, actuale sau anamnestice, a tabloului infeciei urinare (disurie, piurie).
n grupurile de risc, cu prezena anamnestic sau actual a sindromocomplexului sugestiv
pentru PNA (casetele 6, 7), depistate la nivelul medicului de familie, se efectueaz obligatoriu
urmtoarele investigaii: analiza general de urin, analiza general de snge, creatinin.
La nivelul AMT (nivelul consultativ-specializat) sau n staionar, n baza datelor anamnestice
i clinice (casetele 6, 7) se efectueaz analiza general de snge, analiza general de urin,
creatinina i ecografia renovezical i abdominal.

C.2.5. Conduita pacientului cu PNA


C.2.5.1. Anamneza
Caseta 6. Anamneza n PNA [9, 10, 19, 38, 42, 50, 54]
Anamnesticul:
Prezena factorilor de risc (caseta 2).
Infecia urinar inferioar recent (disurie, piurie, polakiurie, miciuni imperative, dureri
pubiene, n special asociate sau agravate de actul micional).
Activitile, ce majoreaz riscul infeciei urinare ascendente (ex., act sexual, n special, la
femei) sau dup manopere chirurgicale / diagnostice pe sistemul uropoietic.
Suprarcire sau aciunea altor factori, care diminueaz activitatea imunitii nespecifice.
Acuzele:
Sindromul inflamaiei locale (durerea lombar surd sau colicativ, eventual cu iradiere pe
traiectul ureterelor). Durerea lombar, de obicei, este unilateral sau evident mai pronunat
dintr-o parte.
Sindromul inflamaiei generale (febr, frisoane, hipertranspiraii, cefalee, mialgii, osalgii,
stare de ru, astenie, fatigabilitate sporit, diminuare a capacitii de munc, dereglri ale
somnului) (SIRS tabelele 1, 2).
Simptomele infeciei urinare inferioare (disurie, piurie, polakiurie, miciuni imperative,
dureri pubiene, n special asociate sau agravate de actul micional).
Combinarea acestor simptome cristalizeaz triada clinic clasic n PNA: febra, lombalgia
(de obicei, unilateral) i modificrile sedimentului urinar sub form de piurie / bacteriurie.
Acuzele legate de complicaiile PNA: complicaiile locale necrotice i septicopurulente
(tabelul 3), complicaiile infecioase sistemice (sepsis sever i oc septic (tabelele 1, 2),
sindromul insuficienei poliorganice.
21

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

C.2.5.2. Examenul clinic


Caseta 7. Examenul clinic la pacieni cu PNA [9, 10, 19, 39, 46, 54]
Stabilirea factorului provocator i a condiiilor patologice de risc sporit pentru aprecierea
caracterului, primar sau secundar, al PNA (caseta 2).
n PNA secundar (caseta 2), sunt evideniate manifestrile strii patologice cu rol cauzal.
Sindromul inflamaiei locale (sistemul uropoietic): semnul Giordano pozitiv, rinichiul
dureros la palpare, disurie, polakiurie, piurie (urin tulbur, cu un miros neplcut).
Complicaiile locale necrotice i purulente: nroirea, edemul i defigurarea zonei
tegumentare adiacente focarului purulent, brusc sensibil la palpare, fluctuaia n zona
focarului purulent, macrohematurie i eliminare de sechestre (papilit necrotic, abces sau
carbuncul renal), aerourie sau crepitaie tegumentar (extrem de rar) (PNA emfizematoas),
pertonism, peritonint, ileus dinamic.
Prezena semnelor reaciei inflamatorii generalizate (SIRS): febr, frisoane, tahipnee,
performan de munc sczut, astenizare, greuri, vome (tabelele 1, 2).
Sistemul cardiovascular: TA (hipo- sau hipertensiune), Ps i FCC.
Statusul volemic: edeme (IRA) sau hipotensiune (n oc).
Aprecierea strii altor organe i sisteme, cu evidenierea manifestrilor patologice,
caracteristice pentru complicaiile PNA (oc toxicoinfecios, sindrom uremic, anemie toxic,
insuficiena poliorganic n sepsis sever).

22

Proba Zimniki
Analiza general de
snge I, RZ, U

FG I, RS

Proba
cu 3 pahare I
Proteinuria nictemiral I

Leucoformula urinei I, Rp

Proba Neciporenko I, RS, U

Analiza general de
urin I,RS,U

Examenul de laborator
sau instrumental

Leucociturie ( 5 n c/v, la brbai, 8 n c/v, la femei); microhematurie (mai


des n nefrolitiaz); leucocituria predomin hematuria n PNA, cu excepia
infarctului renal sau formarea focarelor purulente n rinichi; macrohematurie
(papilit necrotic, erupia abesului / carbuncului renal n cile urinare);
epiteliul renal (proces inflamator sever n parenchimul renal); cilindrii granuloi
i leucocitari (indic un proces patologic inflamator renal avansat); cristaluria
(poate fi asociat nefrolitiazei sau micronefrolitiazei); corpii cetonici, glucozuria
(diabetul zaharat)
Cuantificarea eritrocitelor, a leucocitelor i a cilindrilor n urin. Este mai
specific i mai sensibil ca analiza general de urin
Neutrofilurie (> 80%) este caracteristic pentru o ITU, acut sau n acutizare.
Predominarea limfocitelor sau eozinofiluria ( 5%) este caracteristic pentru
alte maladii
Pentru o infecie urinar superioar inclusiv pielonefrit este caracteristic
prezena piuriei n toate 3 probe
Este caracteristic proteinuria < 1 g/zi, care coreleaz cu gradul BCR i
cu leucocituria. Este necesar mai mult pentru diagnosticul diferenial cu
glomerulonefrit cronic
Gradul de afectare a funciei de filtraie (n prezena diurezei nictemirale cel
puin 500 ml)
Evaluarea capacitii renale de concentraie
Leucocitoza, neutrofiloz, deviere spre stng i creterea VSH-ului ca reacia la
leziunile inflamatorii Celulele plasmatice, granulaia toxic i anemie progresiv
(gradul sporit de intoxicaie)

Manifestarea n pielonefrit acut

Nivelul de acordare
a asistenei medicale
AMT staionar staionar
specializat

MF

Tabelul 4. Investigaii instrumentale i de laborator n PNA [2, 8, 9, 10, 19, 24, 26, 29, 45, 38, 40, 44, 45, 46, 54]

C.2.5.3. Examenul paraclinic

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

23

24

Manifestarea n pielonefrit acut

Examinrile imunologice AgHBs, anti-HBs, anti-VHC, anti-HBc IgG + M, anti-VHD (patologia hepatic),
de baz I, Rp
analiza HIV, reacia MRS; Rh i grupul sangvinic (transfuziile de snge);
proteinograma desfurat (severitatea i caracterul procesului inflamator)
I,U
Echilibrul acido-bazic
Necesitile de compensare a dereglrilor metabolice n IRA sever
Oxigenarea i lactatul I,U Evaluarea obiectiv a severitii i a evoluiei ocului toxicoseptic
Examinrile culturale de Urocultura, hemocultura, nsemnarea din alte esuturi i lichide biologice
baz I, RS, Rp
(sepsis, postoperatoriu). Se efectueaz cu o determinare obligatorie a
antibioticosensibilitii
Alte examinri
Helminii n mase fecale, BK prin flotaie i prin PCR
culturale I, Rp
Dup consultaia specialitilor respectivi
I, RS, U
ECG
Prezena hiperpotasiemiei (IRA)
USG renal i a cilor
Dimensiunile renale sunt normale sau mrite, parenchimul renal are o grosime
I, RS, U
urinare
normal sau mrit, se terge grania corticomedular, crete ecogenitatea
parenchimului, n PNA secundar se determin dilatare pielocaliceal, bloc
renal (calculi, cheaguri de snge, tumoare, strictura etc.), zone hipoecogene
intra- i perirenale i sechestre sunt caracteristice pentru complicaiile purulente,
deformarea sistemului calice-bazinet i fibroza pielocaliceal exclud PNA,
confirmnd diagnosticul de PNC
Radiografia/MRF
Complicaiile cardiorespiratorii (ex., pericardita, pleurezia, pneumonia asociate)
I, RS, U
toracic

Examinri biochimice de Creatinina, ureea (severitatea afectrii funciei renale), glicemia (diabet
baz a sngelui I, RZ, U
zaharat), ALT (modificrile hepatice toxice), bilirubina (direct, indirect i
total gradul de hemoliz toxic i hepatit toxic), sodiul, potasiul
Alte analize biochimice Calciul (total i ionizat), fosforul, magneziul, clorul (gradul disechilibrului
a sngelui I, RS
electrolitic, cauzat de IRA),fosfataza alcalin (sindromul icteric asociat),
amilaza, lipaza (pancreatit toxic)

Examenul de laborator
sau instrumental

MF

R
R

O
O

Nivelul de acordare
a asistenei medicale
AMT staionar staionar
specializat

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Manifestarea n pielonefrit acut

R
-

MF

Nivelul de acordare
a asistenei medicale
AMT staionar staionar
specializat

Modelul monitorizrii: I evaluare iniial; RS repetat o dat pe sptmn pe parcursul perioadei oligoanurice; RZ repetat o dat per
zi pe parcursul perioadei oligoanurice; Rp repetat, la necesitate; U urgent.
Caracterul implementrii metodei diagnostice: O obligatoriu; R recomandabil; MF medic de familie; AMT asociaie medical
teritorial.

EcoCG I,U

Prezena complicaiilor cardiovasculare (endocardita infecioas, pericardita


uremic)
Scintigrafia renal
Funcia i poziia renal, acumulrile de preparat radiofarmaceutic din cauza
dinamic, RIR I, Rp
dereglrilor de tranzit urinar, prezena refluxului vezicoureteral. Afectarea renal
Urografia i.v.
este asimetric. urografia i.v., suplimentar: nefrolitiaz, dilatarea / deformarea
sistemului pielocaliceal. Ambele investigaii au aplicare limitat la pacieni cu
PNA (dereglrile funciei renale distorsioneaz rezultatul cercetrii imagistice).
Urografia i.v. este important pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului
de PNC
TC i/ sau IRM eventual Sunt importante pentru depistare precoce a complicaiilor purulente i necrotice
cu contrast I, Rp
ale PNA, care servesc drept indicaii pentru intervenie chirurgical.

Examenul de laborator
sau instrumental

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

25

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

C.2.5.4. Diagnosticul pozitiv


Caseta 8. Diagnosticul pozitiv al PNA [2, 8, 19, 24, 26, 29, 39, 44, 48, 50, 54]
Prezena factorilor de risc (caseta 2).
Datele anamnestice (caseta 6).
Datele clinice (caseta 7).
Datele de laborator (tabelul 4):
Leucociturie semnificativ, cu predominarea neutrofilelor n formula leucocitar.
Bacteriurie / urocultura pozitiv cu ageni infecioi n titrul diagnostic.
Datele examinrilor instrumentale (tabelul 4). Afectarea renal este, de obicei, asimetric:
Ecografia renal: Dimensiunile renale sunt normale sau mrite, parenchimul renal are
o grosime normal sau mrit, se terge grania corticomedular, crete ecogenitatea
parenchimului, n PNA secundar se determin dilatare pielocaliceal, bloc renal
(calculi, cheaguri de snge, tumoare, strictur etc.), zone hipoecogene intra- i perirenale
i sechestre sunt caracteristice pentru complicaiile purulente, deformarea sistemului
calice-bazinet i fibroza pielocaliceal exclud PNA, confirmnd diagnosticul de PNC.
Tomografia computerizat: important pentru depistarea precoce a complicaiilor
purulente i necrotice ale PNA, care servesc drept indicaii pentru intervenie chirurgical.
Scintigrafia renal dinamic: Funcia i poziia renal, acumulrile de preparat
radiofarmaceutic din cauza dereglrilor de tranzit urinar, prezena refluxului vezicoureteral
i urografia i.v., suplimentar: nefrolitiaz, dilatarea / deformarea sistemului pielocaliceal.
Ambele investigaii au aplicare limitat la pacieni cu PNA (dereglrile funciei renale
distorsioneaz rezultatul cercetrii imagistice). Urografia i.v. este important pentru
confirmarea sau infirmarea diagnosticului de PNC.



C.2.5.5. Diagnosticul diferenial


Tabelul 5. Diagnosticul diferenial ntre PNC n acutizare i PNA [19, 29, 38, 39, 42, 54]
Indice
Anamnestic

Pielonefrit acut
Nu este precedat de infecii
urinare n antecedente
Factori de risc
Relativ rari
Debut
Brusc i brutal (1-2 zi)
Tablou clinic
Deodat are o manifestare maxim
Cale de infectare
Poate fi hematogen sau prin translocare limfatic din intestinul gros
Funcie renal
Rar se amelioreaz semnificativ Iniial o scdere brusc, apoi o
n rezultatul tratamentului
ameliorare la evoluie favorabil
Complicaii necrotice i Rare
Frecvente
septicopurulente
Complicaii
Frecvente
Rare
noninfecioase

26

PNC n acutizare
Infeciile urinare repetate n
antecedente
Frecvent prezeni
Treptat (3-5 zile)
Se agraveaz treptat n dinamic
Practic exclusiv ascendent

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Tabelul 6. Diagnostic diferenial ntre PNA i infeciile urinare inferioare [19, 40, 50]
Indice
Semnele disurice
Sindromul inflamaiei locale
SIRS
Proba cu 3 pahare
Prezena cilindrilor n AGU
Prezena epiteliului renal
n AGU

Pielonefrit acut
De fond
Prezent
Poate fi prezent
Piurie n toate probele
Cilindrii leucocitari
Prezent

ITU inferioar
Predomin
Absent
Absent
Piurie numai n unele probe
Abseni
Absent

C.2.5.6. Criterii de spitalizare i de transfer


Tabelul 7. Indicaii pentru spitalizare i de transfer n PNA [10, 19, 20, 39, 54]
Indicaii pentru
spitalizare
PNA primar uoar
PNA primar medie
PNA secundar uoar
PNA primar sever
PNA secundar
medie / sever

Particulariti de spitalizare
Spitalizare de urgen n seciile terapeutice n caz de prezena
patologiilor asociate severe / n acutizare
Spitalizare de urgen n seciile terapeutice, inclusiv cele specializate
(n funcie de factorii de risc) (nefrologie, endocrinologie etc.)
Spitalizare urgent n secia Urologie (dac pacientul este
netransportabil cea mai apropiat secie chirurgie, obligatoriu cu
SATI n spital), cu o eventual intervenie chirurgical de urgen

Not: n PNA primar uoar, tratamentul se recomand a fi fcut n condiii de ambulatoriu la


nefrolog / medic de familie, dup consultaia urologului.
Tabelul 8. Indicaii pentru transfer n SATI la pacienii cu PNA [12, 19, 20, 38, 51]
Starea patologic
oc toxicoseptic
Dereglrile de contien
Insuficien poliorganic
Dup intervenie chirurgical

Indicaiile
Monitorizarea funciilor vitale
Necesitatea efecturii terapiei intensive
Efectuarea tratamentului de suport
Sedarea pacientului
Suportul funciilor vitale (ex., respiraie asistat)

C.2.5.7. Tratamentul
C.2.5.7.1. Tratamentul nemedicamentos
Tabelul 9. Alimentaia i suplimentele dietetice, recomandate pacienilor cu PNA [9, 19, 39, 54]
Dieta
Aportul hidric

Recomandrile
Aportul zilnic de lichide = diurez + lichid dializat (n caz de IRA, tratat
prin metodele de substituie a funciei renale) + pierderi extrarenale (de obicei,
0,5 l) La fiecare 5oC n plus ale mediului ( 25oC) i la fiecare 1oC n plus a
temperaturii corpului ( 37oC), se recomand creterea aportului de ap cu 0,51 l/zi. n nefrolitiaz, aportul hidric se mrete cu 0,5-1,0 l/zi

27

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Prelucrarea
produselor
alimentare

Se recomand administrarea alimentelor termic prelucrate (fierte, coapte, fcute


la vapor), uor digerabile, fr adaos de condimente
Se exclud produsele de mncare iute, acre, srate, condimentate; soiuri grase
de carne i pete (gsc, ra, carne de porc, de capr, de miel), gustri acre,
produse alimentare prjite, srate i afumate, slnina, ficat, leguminoase, cafea,
ceai i cacao tare, buturi alcoolice
Aportul caloric Se recomand la nivelul 25-30 kkal/kg/zi, dar n caz de sepsis sau de IRA
hiperkatabolic 35 kkal/kg/zi, poate fi necesar alimentaie artificial
Aportul proteic n perioada acut n lipsa IRA aportul obinuit de proteine 1-1,2 g/kg/zi. n
timpul reconvalescenei aportul puin diminuat de proteine (0,8 g/kg/zi)
0,7-1,0 g/kg/zi, cel puin 1/3 din grsimi trebuie s fiu de provenien vegetal
Aportul de
(acizii grai polinesaturai)
lipide
Carbohidratele Se recomand la nivelul 4-5 g/kg/zi. Se prefer carbohidratele uor digerabile
Potasiul
Se limiteaz la pacienii cu IRA (fructe i produsele din ele)
Sodiul
Se limiteaz pn la 3-5 g/zi n caz de edeme i/sau HTA
Fosforul
Se limiteaz n caz de IRA (carne, pete, produsele lactate)
Acid ascorbic, comprimate 0,5 x 3 ori/zi i Tocoferol acetat 400 UI, 1-2 capsule/
Vitaminile i
antioxidantele zi au efect pozitiv, n special, n timpul reconvalescenei
Tabelul 10. Regimul pacientului n funcie de severitate PNA [10, 19, 40, 54]
Regim /
severitatea PNA
PNA, forma
sever
PNA, forme medie
i uoar

De pat

De salon

Liber

iniial i dup
operaie

pn la externare
(caseta 17)

tratamentul n staionar

dup externare
(algoritmul C.1.1)
dup externare
(algoritmul C.1.1)

Not: Se recomand limitarea i evitarea stresurilor emoionale i eforturilor fizice sporite. Pe


parcursul ntregii perioade de tratament pentru PNA + 3 luni dup externare din staionar, pacientul
trebuie s evite deplasrile, serviciile de noapte, orele de munc suplimentare.

C.2.5.7.2. Tratamentul medicamentos


Caseta 9. Principiile de tratament n PNA [9, 10, 19, 39, 40]
Tratamentul etiologic:
Tratamentul chirurgical (caseta 10).
Terapia antibacterian (casetele 11).
Tratamentul patogenetic:
Tratamentele antiinflamator, analgezic i antispastic (caseta 12, 13).
Tratamentul antiagregant (caseta 14).
Fitoterapia (caseta 15).
Tratamentul simptomatic (inclusiv, cel de urgen) (tabelul 11).
Tratamentul patologiilor asociate conform protocoalelor clinice naionale corespunztoare.
Implementarea strategiilor nefroprotectoare (tabelul 12).

28

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Tabelul 11. Managementul strilor de urgen [10, 12, 20, 41, 51]
Starea de urgen
oc toxicoseptic

Edem pulmonar
Hiperkaliemie

Managementul recomandat
Suplinire volemic (soluii coloidale; ex., dextrani, Albumin,
Hidroxietilamidon sau cristaloide; ex., sol. Clorura de sodiu 0,9% sau
sol. Glucoz 5%), medicamente vasoconstrictoare (Norepinefrin,
Dopamin, Fenilefrin), glucocorticosteroizii (Hidrocortizon sau
Prednisolon), antibioticoterapie (caseta 11)
Diuretice de ans (Furosemid), vasodilatatoare periferice (ex., nitraii),
glicozide cardiace (Strofantin), glucocorticosteroizii (Prednisolon)
Sol. Glucoza 40% + Insulin (cu durata rapid de aciune, 1 UI pe 4 g
de Glucoz) + Bicarbonat de sodiu (2,4% 200 ml, i.v.) + sol. Calciu
gluconat 10% sau sol. Calciu clorid 5% + -adrenomimetice (Salbutamol, inhalaii, 1-2 puff-uri x 3-4 ori/zi)

Not: Pentru precizarea conduitei concrete a strii de urgen, consultai protocoalele naionale
corespunztoare.
Caseta 10. Tratamentul chirurgical n PNA [19, 40, 42, 43, 46, 47]
Se efectueaz n seciile de urologie sau n seciile de chirurgie (pacientul este netransportabil) (algoritmul C.1.1).
Drenarea focarului patologic (paranefrit, abces perirenal etc.).
Nefrostomia clasic sau percutanat (bloc infrarenal, abces renal corticomedular).
Pielolitotomia, ureterolitotomia cu plastia ureterului sau introducerea stendului ureteral (n
nefrolitiaz sau bloc infrarenal de alt natur).
Nefrectomie (pionefroz, carbuncul renal, paranefrit avansat).
Caseta 11. Terapia antibacterian n PNA: medicaie empiric [10, 12, 19, 36, 38, 39, 41, 47,
54]
Tratamentul antibacterian este iniial empiric, iar n continuare este modificat conform
antibioticosensibilitii germenului bacterian depistat;
PNA (forma uoar primar, necomplicat, fr SIRS): durata tratamentului 7-10
zile:
Monoterapie cu forme solide de Ciprofloxacin (500 mg x 2 ori/zi) sau Trimetoprim/
Sulfametoxazol (160/800 mg x 2 ori/zi) sau Amoxicilin/Acid clavulanic (500/125 mg
x 3 ori/zi): pentru tratament ambulatoriu. Acelai preparate din de doz: cu scop
profilactic.
PNA (forma uoar, cu risc redus tabelul 3): durata tratamentului 7-10 zile:
Monoterapie cu forme parenterale, eventual biterapie (al 2-lea preparat poate fi sub form
de comprimate sau capsule anterior citate): Ampicilin 1,0 x 4 ori/zi sau Cefazolin 1,0 x
4 ori/zi, sau Amoxicilin 1,0 x 4 ori/zi sau Ciprofloxacin 200 mg dizolvate pe 200 ml sol.
Clorur de sodiu 0,9% sau Ceftriaxon 1,0 x 2 ori/zi formele tabletate sus-enumerate.
PNA (forma medie, cu risc moderat tabelul 3): durata tratamentului 14 zile:
Biterapie sau triterapie parenteral: Ampicilin 2,0 x 3-4 ori/zi sau Cefazolin 1,0 x 4
ori/zi, sau Amoxicilin 1,0 x 4 ori/zi, sau Ceftriaxon 1,0 x 2 ori/zi, sau Ceftazidim (1,0)
x 2 ori/zi + Ciprofloxacin 200 mg dizolvate n 200 ml sol. Clorur de sodiu 0,9%, sau
Amikacin 0,25 x 3 ori/zi, sau Gentamicin 3-5 mg/kg ntr-o infuzie unic.

29

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

PNA (forma sever, cu risc sporit tabelul 3): durata tratamentului 21-28 de zile:
Tratamentul chirurgical (bloc renal sau existena unui focar purulent bine exprimat).
Tratamentul antibacterian:
- Ceftazidim 2,0 x 2 ori/zi sau Ceftriaxon 2,0 x 2 ori/zi + Ciprofloxacin 200 mg, sau
400 mg dizolvate n 200 ml sol. Clorur de sodiu 0,9%.
- Imipenem + Cilastatin 0,5 + 0,5 soluie pentru infuzii x 4 ori/zi.
- Amoxicilin / Acid clavulanic 1000 mg / 200 mg x 4 ori zi sau Ceftazidim 2,0 x 2 ori/
zi + Amikacin 0,25 x 3 ori/zi, sau Gentamicin 3-5 mg/kg.
Germenii bacterieni particulari:
Coci gram-pozitivi rezisteni la Meticilin (Oxacilin): Vancomicin, infuzii per 200 ml
sol. Clorur de sodiu 0,9% cte 0,5-1,0 x 2 ori/zi.
Pseudomonas aeruginosa: Cefipim sol. i.v., pn la 4 g/zi sau Imipenem + Cilastatin 0,5 +
0,5) x 4 ori/zi, sau combinaia Amikacin 0,25 x 3 ori/zi + aminopeniciline protejate (ex.,
Amoxicilin + Acid clavulanic, 1000 mg + 200 mg) x 4 ori zi.
Anaerobe: asociere la regimul terapeutic Metronidazol 0,5 100 ml x 2 ori/zi.
Obligatoriu se efectueaz profilaxia infeciei cu candide:
Ketoconazol 200 mg x 2 ori/zi sau Fluconazol 100 mg o dat n 3 zile.
Caseta 12. Tratamentul analgezic n PNA [9, 10, 19, 38, 47, 54]
Sindromul algic uor:
Nimesulid: suspensie pentru administrare per os, cte 100 mg n plic x 3 ori/zi.
Paracetamol 0,5 x 3-4 ori/zi.
Sindromul algic moderat:
Ketorolac: iniial sol. 30 mg/1 ml pn la 3 ori/zi, apoi trecere la comprimate, cte 10 mg
x 2 ori/zi.
Diclofenac: iniial pulbere 75 mg/3 ml pn la 3 ori/zi, apoi trecere la comprimate, cte 50
mg x 3 ori/zi.
Metamizol: sol. 50%/2 ml pn la 3-4 ori/zi.
Sindromul algic pronunat:
Tramadol: iniial sol. 50 mg/1 ml pn la 3 ori/zi, apoi n capsule, cte 100 mg x 3 ori/zi.
Premedicaia preoperatorie, anestezia interveniei chirurgicale i tratamentul analgezic
postoperatoriu se efectueaz conform regulilor convenionale i recomandrilor n domeniul
respectiv.
Caseta 13. Tratamentul antispastic n PNA [10, 19, 55]
Tratamentul antispastic se recomand n cazuri de dureri colicative:
Durata recomandat de administrare 3 zile.
Lipsa eficienei la distan de 3 zile subnelege alt mecanism pentru sindromul algic.
Drotaverin 1-2 comprimate (0,04-0,08) x 3 ori/zi (sindromul algic nepronunat).
Lipsa efectului de la administrarea dozei unice perorale fundamenteaz trecerea la
formele parenterale de preparate antispastice: sol. Drotaverin 2%/2 ml x 3-4 ori/zi sau
sol. Platifilin 0,2%/1 ml, s.c. x 3-4 ori/zi (sindrom algic moderat sau pronunat).

30

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Caseta 14. Tratamentul antiagregant n PNA [9, 10, 38, 54]


Se administreaz cu scopul minimizrii nefrosclerozei la pacienii cu PNA. Este
indicat pacienilor fr macrohematurie i hemoragie (peste 2-3 zile dup dispariia
lor). Nu se recomand n primele 2-3 sptmni postoperatoriu.
n staionar:
Sol. Pentoxifilin 5%/2 ml, i.v., dizolvat n 200500 ml sol. Clorur de sodiu 0,9% sau
sol. Glucoz 5%. Durata tratamentului 5-7-10 zile.
n condiii de ambulatoriu:
Pentoxifilin-retard, comprimate cte 0,4, se administreaz cte 1 compr./zi.
Dipiridamol, comprimate cte 0,1, se administreaz cte 1 compr. de 3ori/zi.
Se administreaz n cure ndelungate n combinare cu fitoterapia.
Caseta 15. Fitoterapia [7, 10, 32, 38, 54]
Se administreaz n cure ndelungate cu scop profilactic.
Se recomand schimbarea preparatului vegetal fiecare 10-14 zile.
Infuzie sau, mai rar, macerat apos reprezint formele farmacologice principale.
Preparatele vegetale posed proprieti antiinflamatoare, emoliente, spasmolitice, diuretice,
antibacteriene.
Preparatele vegetale tabletate: Cyston*, ililingtong*, Kanefron* etc.
Preparatele vegetale combinate: ceai renal.
Preparatele vegetale cu aciune preponderent antiinflamatorie: muguri de pin (Turiones Pini),
muguri de plop (Gemmae Populi), frunze i rdcini de nalb mare (Folium et Radix Althaea),
nalb de grdin (Althaea rosea), muguri de mesteacn (Gemmae Betulae).



Not: * preparat compus


Tabelul 12. Strategiile nefroprotectoare n boala cronic de rinichi [10, 38, 52, 54]
Metodele
Nemedicamentoase





Medicamentoase


Coninutul
Dieta hiposodat
Abandonarea fumatului
Normalizarea ponderal
Compensarea dereglrilor metabolismului glucidic
Corecia dietetic a hiperuricemiei
Limitarea sau excluderea administrrii medicamentelor nefrotoxice
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (Captopril, Lisinopril)
Blocanii receptorilor angiotensinei II (Losartan, Valsartan)
Blocanii canalelor de calciu (nedihidropiridinice: Verapamil, Diltiazem)
Statinele (Atorvastatin, Simvastatin)

C.2.5.8. Criteriile de externare i de transfer


Caseta 16. Criterii de externare n PNA [19, 38, 40, 46, 50]
Dispariia semnelor de inflamaie local i general, apreciate clinic i paraclinic.
Stabilizarea funciei renale i a modificrilor patologice renale, apreciate clinic i paraclinic.
Dezvoltarea n urma puseului de PNA a BCR, gradele III-IV transfer n secia Nefrologie
(acordat).
31

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Dezvoltarea n urma puseului de PNA a BCR, gradul V transfer n Centrul de Dializ


(acordat).
Dezvoltarea n urma puseului de PNA a IRA transfer n spital care dispune de Centrul de
Dializ (acordat).
Agravarea evoluiei altor maladii dup controlul PNA i complicaiilor lui sau conform
gravitii patologiei asociate pacientul poate fi transferat n seciile specializate corespunztoare
pentru continuarea tratamentului respectiv.
Dezvoltarea ocului toxicoseptic, a insuficienei poliorganice sau a altor complicaii (tabelele
8, 11) transfer n SATI, dup controlul strii de urgen (+ 1 zi) transfer n secie.

C.2.5.9. Supravegherea pacienilor


Caseta 17. Supravegherea pacienilor cu PNA [10, 19, 38, 50]
Conduita general a pacientului cu PNA (algoritmul C.1.1).
Conduita pacientului n condiii speciale (algoritmii C.1.1, C.1.2; casetele 20-30).
Abordarea complex n timpul tratamentului n staionar i dup externare (algoritmul C.1.1;
casetele 9-15; tabelele 9-12):
Reglementarea comportamentului pacientului, a particularitilor dietetice (tabelele 9-10).
Evaluarea necesitii transferului n SATI, a continurii tratamentului n SATI sau a
transferului din SATI n secie (tabelele 8, 11).
Stabilirea volumului i a caracterului msurilor terapeutice i diagnostice la etapele
consecutive de management (caseta 9; tabelul 4; algoritmul C.1.1).
Precizarea necesitii tratamentului chirurgical (algoritmii C.1.1-C.1.2; caseta 10).
Determinarea necesitii implementrii metodelor de substituie a funciei renale (conform
protocoalelor naionale respective).
Evaluarea pacientului cu PNA la distan de 3 luni (caseta 18), cu supravegherea
consecutiv conform patologiei restante renale depistate.
Caseta 18. Evaluarea pacientului cu PNA la distan de 3 luni dup externare [19, 38, 40, 54]
Evoluia PNA (caseta 19).
Patologiile renale preexistente (n special, factorii de risc caseta 2).
Acuzele.
Examenul fizic: TA, FCC, statusul volemic, acuzele, caracteristice pentru sindromul uremic.
Investigaiile de laborator: creatinin, FG (sau FG estimat), uree, analiz general de snge,
analiz general de urin, microalbuminurie / proteinurie nictemiral, K+, Na+, Ca2+.
Investigaiile instrumentale: USG abdominal (inclusiv renovezical), ECG.




C.2.5.10. Evoluia pielonefritei acute


Caseta 19. Variantele de evoluie a PNA [9, 19, 38, 47, 50, 54]





32

Evoluie subclinic, cu cronicizare i cu dezvoltarea BCR sau a altor complicaii cronice.


Evoluie clasic, cu cronicizare i cu dezvoltarea BCR sau a altor complicaii cronice.
Evoluie clasic, fr complicaii acute i cronice.
Evoluie clasic, cu complicaii acute locale, tratate medicamentos.
Evoluie clasic, cu complicaii acute locale, tratate chirurgical.
Evoluie clasic, cu complicaii septice.

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

C.2.6. Strategiile terapeutice n condiii particulare


2.6.1. Pielonefrita acut la vrstnici
Caseta 20. Particularitile pielonefritei acute la vrstnici [17, 27, 54, 55]
Particularitile etiopatogenetice:
Raportul brbai : femei este de 1: 1 pn la 1 : 4 n diferite studii;
Rata decelrii Escherichia coli este micorat ( 50%), se nregistreaz mai frecvent
Klebsiella pneumoniae, coci gram-pozitivi, germeni condiionat-patogeni i anaerobi.
Mai des se complic cu bacteriemie.
Frecvent se asociaz patologiile somatice severe (DZ, procese neoplastice, strile dup
intervenii chirurgicale abdominale) i patologie renal, n special nefrolitiaz.
BCR i anemia frecvent coexistente ( 50%) agraveaz evoluia maladiei i deterioreaz
prognosticul pacientului.
Particularitile clinice i evolutive:
Prezentare clinic frust (triada clasic i sindromul de inflamaie local pot fi puin
manifeste).
Debutul este relativ frecvent prin oc toxicoseptic sau confuzie mintal.
Se consider o cauza subestimat a letalitii geriartrice.
Particularitile de tratament:
Mai frecvent este necesar aplicarea procedurilor urologice i interveniile chirurgicale.
n caz de ITU, pe fundalul obstruciei, obligatoriu se exclude o cauza neoplastic.
La necesitate, doza de preparate se ajusteaz conform FG, circa 25% la vrstnici.
Conduita eficienta a maladiilor asociate este esenial n reuita terapeutic final.

2.6.2. Pielonefrita acut la pacienii cu diabet zaharat


Caseta 21. Particularitile pielonefritei acute la pacienii cu diabet zaharat [4, 19, 31, 34, 37, 54]
Particularitile etiopatogenetice:
n ITU superioare, uoare i medii, spectrul etiologic este, de regul, similar cu agenii
bacterieni la pacienii fr diabet.
La pacienii cu PNA sever mai des se nregistreaz germeni-productori de gaze i
anaerobe.
Incidena bacteriuriei asimptomatice este de 3-5 ori mai nalt la pacienii diabetici.
Glucozuiria scade imunitatea, local i celular, promoveaz adeziunea bacterian,
iar modificrile locale n parenchimul renal, induse de stresul metabolic cronic, cresc
sensibilitatea lui fa de invazia bacterian, promovnd astfel dezvoltarea PNA.
Particularitile clinice i evolutive:
Mai des se nregistreaz evoluia mai sever sau complicat a PNA: complicaiile septice
locale i sistemice, pielonefrita xantogranulomatoas, PNA emfizematoas.
Manifestrile locale sunt deseori limitate, pe prim plan fiind frecvent simptomatologia
SIRS.
Imposibilitatea controlului glicemic uneori mascheaz existena unei patologii suprapuse
la pacientul diabetic, inclusiv a ITU.
Particularitile de tratament:
Controlul glicemic este important pentru tratamentul reuit al diabeticilor cu PNA.
Tratamentul este exercitat conform recomandrilor generale (caseta 11). n studii recente
a fost demonstrat c germenii patogeni sunt sensibili la aminopenicilinele protejate,
cefalosporinele din generaiile III i IV, carbapeneme i la fluorchinolone.
33

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

2.6.3. Pielonefrita acut la gravide


Caseta 22. Particularitile pielonefritei acute la gravide [11, 13, 19, 30, 35, 36, 53]
Particularitile etiopatogenetice:
2% dintre femei sufer de PNA n timpul sarcinii, n 23% ITU acut superioar recidiveaz.
Spectrul etiologic i factorii de risc sunt similari ITU superioare la femeile adulte.
Riscul sporit al dezvoltrii PNA la paciente gravide este secundar modificrilor anatomice,
hormonale i imunologice, cauzate de sarcina, care duc la deplasarea ureterelor, contraciile
mai rare ale muchilor ureterali i imunotoleran relativ.
Particularitile clinice i evolutive:
Riscul sporit de sepsis matern sau de natere prematur.
Infecia intrauterin poate cauza decesul ftului sau hipotrofia fetal.
Manifestrile clinice sunt similare oricrei ITU superioare, ns tabloul algic poate fi
nespecific datorit modificrilor viscerotopice, induse de sarcin.
IRM i USG sunt metodele imagistice de eleciune n evaluarea patologiei sistemului
uropoietic datorit aplicrilor limitate ale urografiei i.v. i TC la gravide. Se recomand
reevaluarea imagistic la 48-72 de ore n caz de evoluie nefavorabil.
Particularitile de tratament:
Se recomand spitalizarea, cu excepia cazurilor de PNA uoar la gravide, fr alte
patologii asociate, cnd poate fi sugerat compliana nalt a pacientei.
Este important hidratarea (peroral sau parenteral) adecvat a pacientelor.
O parte dintre antibiotice sunt contraindicate datorit efectului potenial teratogen
(fluorchinolone, tetracicline). Preparatele de prima eleciune sunt: Cefalotina, Fosfomicina
i aminopenicilinele protejate (Amoxicilin + Acid clavulanic) (perorale) i cefalosporinele
de generaiile I-III (parenteral) (Cefazolin, Cefuroxim, Ceftriaxon, Ceftazidim).
n bacteriurie asimptomatic sunt recomandate: Cefalotin, Ceftibuten, Amoxicilin +
Acid clavulanic sau Fosfomicin n cure scurte (7 zile).
La paciente cu sepsis, conform indicaiilor vitale, tratamentul este efectuat conform
regulilor generale (caseta 11).

2.6.4. Pielonefrita acut la pacienii imunodeprimai


Caseta 23. Particularitile pielonefritei acute la pacienii imunodeprimai [10, 18, 19, 23, 49,
54]
Particularitile etiopatogenetice:
Incidena crescut a germenilor patogeni polirezisteni, a agenilor batcerieni comensali.
Tratamentul imunosupresor, precum anomaliile organice i funcionale ale sistemului
urinar (ex., la pacienii cu transplant renal), particularitile imunologice (pacieni cu
cancer tratai chimioterapeutic, pacieni cu maladii de sistem) cresc evident (de 4-10 ori)
riscul dezvoltrii i al recidivrii ITU.
Particularitile clinice i evolutive:
n primele 3 luni de tratament imunosupresor predomin forme simptomatice ale ITU.
La distana mai mult de 3 luni de la nceputul tratamentului imunosupresor predomin
formele fruste ale ITU. Uneori o ITU recidivant favorizeaz controlul medicamentos
insuficient al patologiei de baz.
n ITU rezistent cu urina steril, trebuie s fie excluse infeciile virale cu afectarea
sistemului uropoietic.

34

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Particularitile de tratament:
Tratamentul este iniial empiric, cu modificarea conform antibioticosensibilitii.
Fluorchinolonele, cefalosporinele generaiile III-IV, aminopenicilinele protejate i
carbapenemele sunt antibioticele de prima linie.
n cazuri de control insuficient al ITU sau instaurarea complicaiilor septice este necesar
de revizuit i de adaptat tratamentul imunosupresiv.

2.6.5. Pielonefrita xantogranulomatoas


Caseta 24. Particularitile etiopatogenetice ale pielonefritei xantogranulomatoase [15, 20,
28]
Pielonefrita xantogranulematoas reprezint o infecie bacterian agresiv, cu afectare
necrotic a parenchimului renal, care se caracterizeaz microscopic prin prezena
granuloamelor din macrofagele spumoase, cu acumulri masive de lipide, i este, de obicei,
asociat cu nefrolitiaza obstructiv, complicat cu ITU recidivant.
Particularitile etiopatogenetice:
Este o patologie relativ rar, preponderent se dezvolt la pacienii cu nefrolitiaz
(90%) coraliform (75%), care produce o obstrucie infrarenal complet (pielonefrita
xantogranulomatoas clasic 80-90%) sau parial (de focar 10-20%).
Germenii bacterieni cel mai des implicai sunt Escherichia coli i Proteus mirabilis, care
simultan pot produce gaze, simulnd tabloul radiologic de PNA enfizematoas.
A fost raportat la pacienii cu transplant renal i cu tumori renale.
Majoritatea pacienilor sunt cu vrsta de 45-65 de ani, raportul brbai : femei este de 1 :
3-4.
Caseta 25. Particularitile clinico-evolutive ale pielonefritei xantogranulomatoase [2, 33, 44,
48]
Evoluia poate fi trenant, cu recidivele ITU timp de civa ani, sau acut, procesul patologic
fiind capabil s induc transformarea granulomatoas a rinichiului timp de 2 sptmni.
Prezentarea clinic este tipic pentru o ITU superioar cu triad clasic: febr, lombalgie
i piurie. Urocultura este frecvent steril din cauza curelor repetate de antibioticoterapie i
obstrucia cilor urinare. La circa 50% se determin dereglrile funciilor hepatice, care revin
n norm dup nefrectomie.
Ultrasonografia renal depisteaz o mas cu contururi neregulate, alternana focarelor
de ecodensitate sporit i sczut n proiecia rinichiului afectat, care eventual implic tot
rinichiul n ntregime, imaginea parenchimului renal neschimbat lipsete. Este caracteristic
fibroza peribazinetal semnificativ, care previne dilataia sistemului calice-bazinet, calcul
poate fi fr umbr. Diferenierea cu mase renale tumorale este problematic.
Urografia i.v., precum i metodele scintigrafice determin rinichiul afectat ca mut,
afuncional (cu excepia pielonefritei xantogranulomatoase de focar), fundamentnd astfel
necesitatea nefrectomiei pentru nlturarea focarului purulent. Radiologic la circa 80% dintre
pacieni se determin triada clasic: majorarea unilateral a rinichiului afectat, care este
afuncional, iar n bazinetul renal se vizualizeaz calcul coraliform, ce provoac obstrucia
cilor urinare.

35

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Tomografia computerizat este foarte important pentru evaluarea gradului de extindere a


maselor necrotice (densitatea variaz ntre 0 i 75 UH, mai des ntre 10 i 30 UH), ceea ce
determin caracterul i volumul interveniei chirurgicale (clasificarea Malek-Elder):
Stadiul I procesul patologic se limiteaz la parenchimul renal.
Stadiul II procesul patologic penetreaz pn n spaiul perirenal.
Stadiul III procesul patologic se extinde pn la spaiul pararenal, uneori cu dezvoltarea
complicaiilor extrarenale ca fistule renodigestive sau renotegumentare (pn la 20% din
cazuri) i flegmonul paravertebral.
Caseta 26. Particularitile de tratament al pielonefritei xantogranulomatoase [20, 28, 33]
Nefrectomia reprezint tratamentul de prim intenie n pielonefrit xantogranulomatoas
datorit prezenei unui rinichi afuncional (1-18% din nefrectomii din cauza inflamatorie).
Rezecia rinichiului este posibil n cazuri rarisime de pielonefrit xantogranulomatoas de
focar i este orientat spre pstrarea parenchimului renal funcional dup nlturarea celui
patologic schimbat, precum i a cauzei obstruciei caliceale.
n cazuri de extindere extrarenal a procesului patologic, este necesar corecia fistulelor
renodigestive i renotegumentare, sanarea flegmonului paravertebral i a spaiului pararenal.

2.6.6. Pielonefrita acut emfizematoas


Caseta 27. Particularitile etiopatogenetice ale PNA emfizematoase [3, 20, 22]
Pielonefrita acut emfizematoas reprezint o complicaie necrotic a PNA, care se
caracterizeaz prin prezena gazului n parenchimul renal, n spaiul perirenal i/ sau n
cavitile excretoare ale sistemului uropoietic.
Este o patologie rar, dar cu o cretere recent considerabil a incidenei. Acest fapt este,
probabil, legat de incidena n cretere a DZ, n special de tip II, pe plan global.
Este provocat de bacteriile aerobe de microaerofile, cu proprietatea de a sintetiza gaze:
E. coli, Kl. pneumoniae, Aerobacter aerogenes, mai rar se ntlnesc Proteus, Citrobacter,
Enterobacter, Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus Faecalis, Salmonella;
Se atest aproape n exclusivitate la diabetici (85%-96% din cazurile raportate).
Alte grupuri de pacieni cu risc sporit: pacienii dup transplant renal, cu tumori renale, cu
nefrolitiaz, cu vezica neurogen, polichistiza renal, etilism cronic i a toxicomanie i.v.
Majoritatea pacienilor sunt cu vrsta de 50-60 de ani, raportul brbai : femei este de 1 : 1,8.
Caseta 28. Particularitile clinice i evolutive ale PNA emfizematoase [2, 21, 22, 25, 44, 48]
Este ntotdeauna asociat cu SIRS, frecvent se complic cu oc septic i cu insuficien
poliorganic, avnd astfel un prognostic defavorizat. Letalitatea fr tratament atinge 100%.
Letalitatea n caz de tratament intensiv este n medie 40%.
Poate fi suspectat la un pacient diabetic cu PNA, care nu rspunde la tratamentul antibacterian
convenional. Clinic la triada ITU superioare acute (febr, lombalgie i pieurie) frecvent se
asociaz dereglrile gastrointestinale i/ sau neurologice. Pneumaturia este rar.
Gradul de hematurie, de creatininemie, de trombocitopenie, de proteinurie, dereglrile de
contien i ocul coreleaz cu prognosticul pacientului. Urocultura i hemocultura sunt
informative numai n 40-60% din cazuri.

36

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Radiografia abdominal i USG atest prezena aerului n cile urinare sau n parenchimul
renal. TC este esenial n depistarea PNA emfizematoase i ofer posibilitate de stratificare
prognostic a pacienilor (clasificarea Huang-Tseng, modificaie Michaeli):
Stadiul I gaz se apreciaz numai n cile excretorii.
Stadiul II gaz se determin numai n cile excretorii i n parenchimul renal.
Stadiul III A expansiunea gazului sau masei abcedante n spaiul perinefric.
Stadiul III B expansiunea gazului sau masei abcedante n spaiul pararenal.
Stadiul IV PNA emfizematoas bilateral sau a unicului rinichi.
Caseta 29. Particularitile de tratament al PNA emfizematoase [21, 22, 25]
Conduita general este expus n algoritmul C.1.2. Se administreaz antibiotice bactericide, cu
efect postantibiotic, n doze maxime, parenteral (preferabil, i.v.): combinaie cefalosporin de
generaia a III-a (ex., Ceftriaxon, Ceftazidim 2-4 g/zi) sau Impipenem + Cilastatin (4 g/zi)
i fluorchinolone (Ciprofloxacin 0,4-0,8/zi n 2 prize) sau aminoglicozid (ex., Gentamicin
3-5 mg/kg/zi ntr-o singur perfuzie) eventual i Metronidazol (1 g/zi n 2 prize).
Drenarea percutanat, cu aspiraia coninutului patologic sub control radiologic / ecografic,
se efectueaz sub anestezie local, cu asigurarea consecutiv a efluxului de urin prin cateter
ureteral sau nefrostom. Starea pacientului n majoritatea cazurilor se amelioreaz timp de 24
de ore. Poate fi necesar redrenarea sau schimbarea cateterului. n caz de evoluie favorabil
se efectueaz TC de control peste 4-7 zile, evoluia agravat pledeaz pentru o TC de urgen.
Nefrectomia se recomand n caz de expansiune extrarenal a procesului necrotic i purulent,
sau atunci, cnd drenarea rinichiului este imposibil, i se efectueaz prin lumbotomie
extraperitoneal. Exist riscul de focare regionale purulente restante i embolie grsoas n
timpul manipulaiilor chirurgicale pe rinichi.

C.2.7. Complicaiile
Tabelul 13. Complicaiile PNA [9, 10, 19, 20, 38, 40, 42, 46, 50, 54]
Grupul de
complicaii
Acute

Cronice

Complicaiile
oc: toxicoseptic.
Supurative: abcese corticale (PNA apostematoas), abces corticomedular
(abces acut renal), carbuncul renal, abces perinefric, flegmon perinefric
(paranefrit).
Necrotice: papilit necrotic, pielonefrit xantogranulomatoas, pielonefrit
emfizematoas.
Renale: insuficien renal acut renoparenchimatoas, insuficien renal
acut obstructiv (nefrolitiaz, stricturi, materialul renal necrotic etc.).
Vasculare: tromboza arterelor i a venelor renale, hemoragia din vasele
renale per arrosio.
Boal cronic de rinichi: unicul rinichi chirurgical, pielonefrit cronic
secundar, nefroscleroz secundar, chist / chisturi renale secundare.
Insuficien renal cronic (BCR gradul III).
Hipertensiune arterial secundar (renal).

37

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU


RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
Personal:
Medic de familie.
Asistent a medicului de familie.
Laborant cu studii medii i/sau medic de laborator.
Aparataj, utilaj:

D.1. Instituiile
de asisten
medical
primar

D.2. Serviciul
de asisten
medical
urgent la etapa
prespitaliceasc

Tonometru i fonendoscop.
Laborator clinic, pentru determinare de: analiz general de snge,
analiz general de urin, creatinin.
Medicamente, instrumentar:
Set antioc: glucocorticosteroizii (ex., Prednisolon 30 mg n fiole,
nr. 10); vasoconstrictoare (ex., Norepinefrin 0,1%/1 ml, n fiole,
nr. 2), antihistaminice (ex., Difenhidramin 1%/1 ml, n fiole, nr. 5),
analgezice (ex. Diclofenac 75 mg/3 ml, n fiole, nr. 5), suport volemic
(sol. Clorur de sodiu 0,9% sau sol. Glucoz 5%, flacoane cte 500 ml,
nr. 2), diuretic de ans (ex., Furosemid 20 mg/fiol, nr. 10), seringi,
ace, seturi pentru perfuzie (toate de unic folosin).
Personal:
Medic de urgen/felcer.
Asistent a medicului de urgen.
Aparataj, utilaj:
Tonometru i fonendoscop.
Medicamente, instrumentar:
Set antioc: vezi D.1.
Personal:
Interniti, nefrologi, chirurgi, urologi.
Asistente medicale.
Medic de laborator i laborani cu studii medii.
Aparataj, utilaj:

D.3. Instituiile/
seciile de
asisten
medical
specializat de
ambulatoriu

38

Tonometru i fonendoscop.
Electrocardiograf (se prefer portabil).
Ultrasonograf (se prefer portabil).
Laborator clinic, capabil pentru determinare de: analiz general de
snge i de urin, creatinin, uree, glicemie, potasiu n snge.
Medicamente, instrumentar:



Set antioc: vezi D.1.


Medicaia hemostatic: vezi D.4 (cu excepia produselor din snge).
Medicaia antibacterian: vezi D.4 (seciile nespecializate).
Medicaiile antispastic i analgezic: vezi D.4.
Medicaia antiagregant: vezi D.4.
Fitoterapia: vezi D.4.

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Personal:
Medici specialiti (nefrolog, internist, urolog, chirurg).
Ali specialiti (funcionalist, imagist, neuropatolog, chirurg vascular).
Asistente medicale.
Medici laborani i laborani cu studii medii.
Specialiti ai serviciului morfologic.
Aparataj, utilaj:
Tonometru i fonendoscop.
Electrocardiograf (se prefer portabil).
Ultrasonograf (pentru secii specializate suplimentar: examinarea
organelor interne n regimul Doppler color, sunt preferate aparate
portabile).
Aparat radiografic (se prefer mobil).
Laborator clinic pentru aprecierea urmtorilor parametri:
biologici analiz general de snge, analiz general de urin;
biochimici (n snge) creatinin, uree, glicemie, potasiu, sodiu;
n seciile specializate (urologie, nefrologie) suplimentar: calciu
D.4. Instituiile
(total i ionizat), bilirubin, ALT, amilaz, fosfataz alcalin;
de asisten
biochimici (n urin) proteinurie; n seciile specializate
medical
(urologie, nefrologie) suplimentar: amilaz, proteinurie
spitaliceasc:
nictemiral, glucozurie, corpi cetonici;
secii specializate
imunologici Rh-factorul i grupul sangvinic, AgHBs, anti-HBs,
(urologie,
anti-VHC, anti-HBc IgG+M, anti-VHD, analiza HIV, reacia MRS;
culturali: urocultur, hemocultur; n seciile specializate
nefrologie) sau
(urologie, nefrologie) suplimentar: nsemnare din alte esuturi
de profil general
i
lichide biologice normale i patologice, cu determinarea
(raionale,
antibioticosensibilitii;
municipale,
coagulogram trombocite, timpul de sngerare, timpul de
republicane)
coagulare, protrombin, fibrinogen; n seciile specializate
(urologie, nefrologie) suplimentar: INR, TTPA, timpul de
trombin, activitatea fibrinolitic, markerii activrii intravasculare
a coagulrii i a fibrinolizei);
n seciile specializate (urologie, nefrologie) suplimentar:
- cistoscop flexibil;
- proba Reberg (probele renale funcionale);
- proba Neciporenko;
- proba Zimniki.
n seciile specializate (urologie, nefrologie) suplimentar:
Posibilitate de efectuare a urografiei intravenoase (standarde i prin
infuzie).
Posibilitate de efectuare a cistoscopiei.
Laborator de medicin nuclear, pentru efectuare de: scintigrafie
renal dinamic.
Posibilitate de efectuare a TC (obligatoriu) i a IRM.

39

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Medicamente, instrumentar:
Set antioc: vezi D.1.
Medicaia antibacterian:
Cefalosporinele: Cefazolin (pulbere 1,0 n flacon) i Ceftriaxon
(pulbere 1,0 n flacon).
Aminopenicline: Ampicilin (comprimate sau capsule cte 0,5 i
pulbere 1,0 n flacon) sau Amoxicilin (comprimate sau capsule
0,5 i pulbere 1,0 n flacon).
Fluorchinolone: Ciprofloxacin (comprimate sau capsule cte 500
mg i sol. 200 mg 100 ml).
Metronidazol (comprimate cte 500 mg).
Ketoconazol (comprimate sau capsule cte 200 mg) sau Fluconazol
(comprimate sau capsule cte 100 mg).
Preparatele medicamentoase accesibile numai la nivelul seciilor
specializate (urologie, nefrologie):
- Amoxicilin + Acid clavulanic (pulbere 500 mg + 100 mg sau
1000 mg + 200 mg).
- Ceftazidim sau Cefepim (pulbere 1,0 n flacon).
- Metronidazol (sol. 500 mg 100 ml).
- Vancomicin (pulbere liofilizat pentru infuzii 0,5 sau 1,0).
- Amikacin (pulbere liofilizat 0,2510 ml).
- Imipenem + Cilastatin (0,5 + 0,5 soluie pentru infuzii).
Medicaia hemostatic:
Preparatele sngelui (mas eritrocitar, plasm proaspt congelat).
Calciu gluconat (sol. 10% 5 sau 10 ml) sau Calciu clorid (sol.
5% 5 sau 10 ml).
Etamzilat (sol. 12,5%/2 ml).
Acid aminocapronic (sol. 5% 100 ml).
Trombin**.
Medicaia analgezic:
Nimesulid (suspensie pentru administrare per os cte 100 mg n
plic) sau Paracetamol (comprimate cte 500 mg).
Ketorolac (comprimate cte 10 mg i pulbere 30 mg/1 ml) sau
Diclofenac (comprimate cte 50 mg i pulbere 75 mg/3 ml), sau
Metamizol (sol. 50%/2 ml).
Tramadol (sol. 50 mg/1 ml i capsule cte 100 mg).
Preparatele medicamentoase accesibile numai la nivelul seciilor
specializate (urologie, nefrologie):
- Morfin clorhidrat (sol. 1%/1 ml).

40

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Terapia de dezintoxicare:
Sol. Clorur de sodiu 0,9% 200 sau 500 ml.
Sol. Glucoz 5% 200 sau 500 ml i 40% 10 sau 20 ml.
Medicaia antispastic:
Drotaverin (comprimate cte 40 sau 80 mg i sol. 2%/2 ml).
Platifilin (sol. 0,2% 1ml).
Medicaia antiagregant:
Pentoxifilin (comprimate retard cte 400 mg, sol. 2%/5 ml).
Dipiridamol (comprimate cte 0,1).
Medicaia antioxidant:
Acid ascorbic (comprimate cte 0,5 i sol. 5%/5 ml).
Tocoferol acetat (capsule cte 400 UI).
Fitoterapia:
Ceai renal.
Cyston*.
Antihipotensive: sol. Cafein benzoat de sodiu 20%/1 ml i sol.
Nicetamid 25%/1 ml.
Ace, seringi (2, 5, 10, 20 ml), seturi pentru perfuzii de unic folosin.
Sal de operaii i instrumente chirurgicale (anexa 4).
Not: * preparat compus
** preparatul nu este nregistrat n RM

41

42

Sporirea de calitate a
tratamentului acordat
pacienilor cu PNA

Sporirea calitii n supravegherea pacienilor


cu PNA

Reducerea
prin PNA

3.

4.

5.

letalitii

Sporirea msurilor profilactice pentru prevenirea dezvoltrii PNA,


la pacienii din grupul
de risc, niveluri de asisten medical primar,
specializat de ambulatoriu i spitaliceasc
Facilitarea diagnosticrii precoce a PNA

1.

2.

Scopul

Nr.

Ponderea persoanelor / pacienilor


din grupul de risc n dezvoltarea
PNA, care au fost informai sub
form de discuii / ghid al pacientului etc. despre PNA de ctre medicul de familie sau de ctre medicul
specialist (urolog / nefrolog), pe
parcursul unui an
Ponderea pacienilor diagnosticai
precoce cu PNA, primar i secundar, (n primele 3 zile dup debutul bolii) n instituia medico-sanitar, pe parcursul ultimului an
Ponderea pacienilor cu PNA care
au dezvoltat BCR gradul III i
spitalizai n instituia medico-sanitar, pe parcursul unui an
Ponderea pacienilor cu PNA supravegheai conform recomandrilor din protocolul clinic naional
Pielonefrita acut la adult, de ctre
medicul de familie i de ctre medicul specialist (nefrolog / urolog),
pe parcursul unui an
Ponderea pacienilor cu PNA decedai, pe parcursul unui an

Indicatorul

Numrul de pacieni diagnosticai precoce cu PNA primar i secundar (n


primele 3 zile dup debutul bolii) n
instituia medico-sanitar, pe parcursul
ultimului an x 100
Numrul de pacieni cu PNA care au
dezvoltat BCR gradul III i spitalizai
n instituia medico-sanitar, pe parcursul ultimului an x 100
Numrul de pacieni cu PNA supravegheai conform recomandrilor din
protocolul clinic naional Pielonefrita
acut la adult, de ctre medicul de familie i de ctre medicul specialist (nefrolog / urolog) n condiii de ambulatoriu,
pe parcursul ultimului an x 100
Numrul de pacieni decedai, prin
PNA, pe parcursul ultimului an x 100

Numrul total de pacieni, cu PNA,


care se afl sub supravegherea medicului de familie i a medicului specialist (urolog / nefrolog), pe parcursul
ultimului an

Numrul total de pacieni cu PNA care


se afl sub supravegherea medicului
de familie i a medicului specialist
(urolog / nefrolog), pe parcursul ultimului an

Numrul total de pacieni, cu PNA


care se afl sub supravegherea medicului de familie i a medicului specialist (urolog / nefrolog), pe parcursul
ultimului an
Numrul total de pacieni cu PNA,
care au fcut tratament n staionar, pe
parcursul ultimului an

Metoda de calculare a indicatorului


Numrtor
Numitor
Numrul de persoane / pacieni din gru- Numrul total de persoane / pacieni
pul de risc n dezvoltarea PNA, care au din grupul de risc n dezvoltarea PNA,
fost informai sub form de discuii / care se afl sub supravegherea medighid al pacientului etc. despre PNA de cului de familie i a medicului specictre medicul de familie sau de ctre alist (urolog / nefrolog), pe parcursul
medicul specialist (urolog / nefrolog), ultimului an
pe parcursul ultimului an x 100

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

ANEXE
Anexa 1. Ghidul pentru pacient
Pielonefrit acut reprezint o inflamaie acut bacterian a parenchimului renal,
survenit pe parenchimul renal neafectat. Pacienii cu pielonefrit acut constituie pn la 3-5%
dintre pacienii internai n clinicele urologice i nefrologice. Este o afeciune renal extrem de
sever, care, fr tratament antibacterian adecvat administrat la timp, se complic cu supuraie
i are o letalitate nalt. Astfel, diagnosticul i tratamentul precoce sunt absolut necesare pentru
salvarea vieii pacientului. n SUA anual se nregistreaz circa 200-300 de cazuri de pielonefrit
acut, care necesit spitalizare, la un milion de populaie. Letalitatea, chiar n condiii de terapie
intensiv, atinge 10-20% n unele grupuri de pacieni.
Pielonefrita acut poate fi ascendent, care se dezvolt n urma unei infecii a cilor urinare,
care s-a ridicat pn la rinichi; sau hematogen, cnd germenul bacterian nimerete n parenchimul
renal dintr-un focar infecios situat la distan. Pielonefrita acut ascendent cel mai des este
provocat de Escherichia coli i de alte enterobacterii, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa.
Pielonefrita acut hematogen este, n majoritatea cazurilor, condiionat de Staphilococcus
aureus i de Enterococcus spp. Pielonefrita se poate complica cu supuraia focarelor inflamate ale
parenchimului renal (pielonefrit apostematoas, abces renal, carbuncul renal), care n continuare
poate s se rspndeasc la structurile anatomice adiacente (pionefroz, paranefrit) sau poate
determina dezvoltarea septicemiei i a septicopiemiei.
Simptomatologia pielonefritei acute cuprinde o triad diagnostic: durerea lombar (n
flanc), modificrile patologice n urin piurie (urin tulbure, uneori cu sediment i cu un
miros neplcut) i febra (se pot asocia i alte semne ale inflamaiei sistemice ca frisoanele,
transpiraiile, dereglrile de contien, durerile n muchi, n oase, n articulaii etc.). Debutul
maladiei este brusc, cu manifestare maxim a tabloului clinic practic din prima zi.
Diagnosticul pielonefritei acute se bazeaz pe confruntarea datelor clinice i anamnestice
(triada diagnostic), confirmarea prezenei unei infecii urinare acute (creterea bacteriilor n
urin, leucociturie neutrofilic, cilindrurie leucocitar) i a sindromului rspunsului inflamator
de sistem (leucocitoz neutrofilic, deviere spre stng, creterea VSH-ului i a reactanelor
fazei acute de inflamaie). Riscul nalt al complicaiilor locale supurative, evaluarea factorilor
poteniali de risc, precum i necesitatea diferenierii de pielonefrita cronic oblig aplicarea
dinamic intensiv a metodelor imagistice ca ecografia renovezical, urografia, i.v., tomografia
computerizat i imagistica prin rezonan magnetic (eventual cu contrast). Uneori este necesar
efectuarea nsemnrii bacteriene din snge. Depistarea unui focar purulent cert delimitat sau
a unui bloc infrarenal, care favorizeaz dereglrile pasajului urinar i meninerea procesului
inflamator la nivelul sistemului calice-bazinet i al parenchimului renal, servesc drept indicaii
pentru intervenie chirurgical.
De reinut c, n pielonefrit cronic, predomin deficitul factorilor de protecie a gazdei, iar
n pielonefrit acut procesul patologic renal este n mare parte determinat de virulen i de alte
proprieti agresive ale microorganismului n cauz, care afecteaz esutul renal indemn. Astfel,
tratamentul antibacterian adecvat reprezint cheia de bolt n succesul final al tratamentului
pielonefritei acute. Tratamentul pielonefritei acute este complex i cuprinde: respectarea
repausului fizic i a regimului dietetic pn la dispariia semnelor de inflamaie renal i sistemic,
administrarea antibioticelor, terapia sindromului algic, mai trziu tratamentul antiagregant i
fitoterapeutic. n caz de complicaii supurative poate fi necesar o intervenie chirurgical de
urgen. Prezena maladiilor asociate somatice severe semnificativ complic evoluia pielonefritei
acute.
43

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Profilaxia dezvoltrii pielonefritei acute poate fi realizat prin evitarea suprarcelilor i a


altor aciuni nefaste ale mediului nconjurtor, ce afecteaz statusul imun; prin tratamentul la timp al
infeciilor tractului urinar inferior; tratamentul adecvat al patologiilor somatice severe; minimizarea
i respectarea regulilor de antiseptic i de aseptic n decursul interveniilor chirurgicale pe
sistemul uropoietic, care trebuie s fie efectuate sub acoperirea preparatelor antibacteriene.

Anexa 2. Formular pentru obinerea de acord al pacientului


F.N.P.
Adresa
Persoana i telefonul de
contact
Nr. poliei de asigurare
Nr. buletinului de identitate
Vrsta / sexul / invaliditatea
Acord privind aplicarea msurilor diagnostice, terapeutice,
anestezice, de reanimare i a interveniei chirurgicale
1. Autorizez medicul curant i medicii din instituia medical s execute asupra mea procedurile
diagnostice i de tratament medical sau chirurgical, considerate necesare.
2. Am fost informat privind etiologia, patogeneza, evoluia, prognosticul i complicaiile posibile
ale pielonefritei acute, cu specificarea particularitilor cazului meu, necesitatea aplicrii
msurilor diagnostice i de tratament la fiecare etap de acordare a ajutorului medical. Am
primit rspuns la ntrebrile adresate.
3. Am fost informat despre natura i scopul procedurilor diagnostice i terapeutice; intervenia
chirurgical; beneficiile i prejudiciile posibile, complicaiile i riscurile posibile. Mi s-a
rspuns la ntrebrile adresate.
4. Sunt contient c, n decursul interveniei diagnostice, chirurgicale sau al unui act terapeutic
pot aprea situaii imprevizibile, care necesit proceduri diferite de cele preconizate. Consimt
efectuarea interveniilor chirurgicale i a procedurilor diagnostice, pe care medicii le consider
necesare.
5. Privind intervenia programat, declar c am fost informat despre tipul de anestezie, la care
voi fi supus i despre tehnicile de monitorizare a funciilor vitale. Mi s-a explicat c exist
un risc n anumite complicaii. Accept ca anesteziologul s modifice tratamentul anestezic
programat.
6. Rezultatele examinrilor, lichidelor biologice, esuturilor sau al prilor de organe, obinute n
urma interveniei chirurgicale sau a procedurii diagnostice, pot fi folosite n scopuri medicale
i tiinifice.
7. Fiind contient de beneficiile i de riscurile msurilor diagnostice, terapeutice, anestezice, de
reanimare, chirurgicale, le accept fr a solicita asigurri suplimentare n privina rezultatelor.
8. Confirm c am citit i am neles n ntregime textul.

44

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Indicele
Data
Acordul de obinere
a anamnezei i
de efectuare a
examenului fizic
Acordul de efectuare
a investigaiilor
instrumentale
i de laborator
Acordul de efectuare
a tratamentului
nemedicamentos
Acordul de efectuare
a tratamentului
medicamentos
Acordul de efectuare
a interveniilor
chirurgicale

Medicul
de familie

Medicul de Nivelul consul- Nivelul spitalicesc


urgen
tativ specializat
(inclusiv secii
specializate)

Not: Dac pacientul este incontient i n momentul implementrii msurilor diagnostice,


terapeutice, anestezice, de reanimare, al interveniilor chirurgicale, atunci documentul este semnat
de o persoan nsoitoare. n loc de copiilor semneaz prinii sau persoanele cu funcie de tutel.

45

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Anexa 3. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a


aciunilor ulterioare referitoare la pacieni, efectuate n baza protocolului
F.N.P.
Adresa
Persoana i telefonul de
contact
Nr. poliei de asigurare
Nr. buletinului de
identitate
Invaliditatea
Vrsta / sexul
nlimea / masa
Indicele
Data / ora
Manifestrile clinice

TA, PS
Severitatea SIRS
Urocultura
Antibioticosensibilitatea
Leucocitoza, VSH-ul
Creatinin
USG renal

Urografia renal

TC (sau IRM)
Complicaiile
Tratamentul
conservator
Tratamentul chirurgical
Medicul curant
Asistenta medical
46

Medicul
de familie

Nivelul
consultativ
specializat

Nivelul
spitalicesc

Nivelul
spitalicesc
specializat

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Anexa 4. Sala de operaii i instrumentele chirurgicale


Sala de operaii asigurat cu ap (rece i cald), nclzire, sistem de ventilaie
Lamp chirurgical
Mas chirurgical (funcional)
Lmpile UV
Instrumentele chirurgicale
Coagulator
Bisturii
Pense Coher, Mosquit, Fiodorov
Foarfece curbe i drepte
Deprttoare
Sonde
Seringa Janet
Material de sutur
Catgut nr. 1, 2, 3, 4, 5, 6
Vikril 000
Mtase nr. 1, 2, 3, 4, 5, 6
Capron nr. 1, 2, 3, 4, 5, 6
Mijloacele de protecie (pentru fiecare chirurg, asistent medical din sala de operaie,
infirmier)
Halat
Costum chirurgical
Masc
Mnui
Ochelarii de protecie
Bahile
Consumabile (sterile de unic folosin sau sterilizate)
Biurete hemostatice
Drenuri
Seringi
Ace chirurgicale
Ace vasculare
Sisteme de perfuzii
Catetere ureterale 4, 5, 6
Catetere Foley 20, 22
Catetere Petzer 28, 30, 32
Fa
Tamponae
Tifon
erveele
Instrumentar i set de medicamente necesare pentru efectuarea anesteziei locale i
generale (conform standardelor naionale corespunztoare)
Set antioc (vezi D.1)
Alcool etilic 96%, alcool etilic 70%
Iod, Betadin
Dezinfectante

47

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Anexa 5. Dozele preparatelor antibacteriene n tratamentul ITU la adult


Preparat

Doza terapeutic
peroral

Amoxicilin
0,25-0,5 x 3 ori/zi
Ampicilin
0,25-0,5 x 4 ori/zi
Amoxicilin/clavulanat 0,375-0,625 x 3 ori/zi
Ampicilin/sulbactam
Cefalexin
0,5 x 4 ori/zi
Cefaclor
0,25-0,5 x 3 ori/zi
Cefuroxim de sodiu
Cefuroxim axetil
0,25-0,5 x 2 ori/zi
Cefixim
0,20-0,40 x 2 ori/zi
Cefoperazon
Ceftriaxon
Cefepim
-

Doza profilactic,
o dat pe zi,
peroral
0,125
0,250
-

0,4 x 2 ori/zi
0,2-0,4 x 2 ori/zi
0,25-0,5 x 2 ori/zi

0,5-1,0 x ori/zi
1,2 x 3 ori/zi
1,5-3,0 x 4 ori/zi
0,75-1,50 x 3 ori/zi
2,0 x 2-3 ori/zi
1,0-2,0 o dat/zi
1,0-2,0 x 2 ori/zi
3-5 mg/kg x zi ntr-o
perfuzie
5 mg/kg pe zi ntr-o
perfuzie
0,5 x 3-4 ori/zi
0,5 x 3-4 ori/zi
0,2-0,4 x 2 ori/zi
0,2-0,4 x 2 ori/zi

0,96 x 2 ori/zi

0,96 x 2-3 ori/zi

0,240

0,1 x 4 ori/zi
3,0 o dat/zi

0,050
-

Gentamicin

Tobramicin

Imipinem/Cilastatin
Meropenem**
Norfloxacin
Ofloxacin
Ciprfloxacin
Sulfametoxazol/
Trimetoprim
Nitrofurantoin
Fosfomicin

Doza terapeutic
parenteral

0,200
0,100
0,250

Anexa 6. Structura etiologic a infeciilor urinare


Etiologie
Escherichia coli
Proteus spp.
Klebsiella / Enterobacter
Eneterococcus spp.
Staphylococcus spp.
Streptococcus spp.
Pseudomonas aeruginosa
Ali germeni gram-negativi

Bolnavi ambulatorii
Bolnavi spitalizai
Infecie
Infecie cronic Secii de profil general
acut
90%
75%
42%
5%
8%
6%
< 1%
6%
15%
< 1%
3%
15%
< 1%
3%
7%
2%
< 1%
< 1%
< 1%
< 1%
7%
3%
5%
8%

Not: ** preparatul nu este nregistrat n RM


48

SATI
24%
5%
16%
23%
5%
< 1%
17%
10%

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

BIBLIOGRAFIE
1. Abraham E., Singer M. Mecanisms of sepsis-induced organ dysfunction // Crit. Care Med.,
2007; 35 (10): 240816.
2. American College of Radiology. ACR appropriateness criteria. Acute Pyelonephritis.
(1995, revised in 2008), 5 p.
3. Aswathaman K., Gopalakrishnan G., Gnanaraj L. et al. Emphysematous Pyelonephritis:
Outcome of Conservative Management // Urology,Mar 25,2008.
4. Bonadio M., Costarelli S., Morelli G., Tartaglia T. The influence of diabetes mellitus on the
spectrum of uropathogens and the antimicrobial resistance in elderly adult patients with
urinary tract infection // BMC Infect. Dis., 2006 Mar 17; 6: 54.
5. Bone R. C., Balk R. A., Cerra F. B. et al. Definition for sepsis and organ failure and
guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/ SCCM Consensus
Conference Committee. American College of Ches Phycisians/ Society of Critical Care
Medicine // Chest, 1992; 101 (6): 164455.
6. Bone R. C., Grodzin C. J., Balk R. A. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the
disease process // Chest 1997: 112: 235-243.
7. Bojor O., Popescu O. Fitoterapia tradiional i modern, Ediia a 4-a, editura Fiat-Lux,
Bucureti, 2005, p.188-203.
8. Brown D. F., Rosen C. L., Wolfe R. E. Renal ultrasonography. Emerg. Med. Clin. North.
Am., 1997; 15(4): 877893.
9. Cioclteu A., Mnescu M., Rdulescu D. Infeciile tractului urinar n Nefrologie sub
redacia A. Cioclteu, Editura Infomedica, Bucureti, 2001, p. 443-523.
10. Costica I. Infeciile tractului urinar n Medicin Intern, bolile aparatului renal, sub
redacia L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 2002, p. 243-261.
11. Cunningham F., Lucas M. Urinary tract infections complicating pregnancy. Baillieres
Clin. Obstet. Gynaecol., 1994; 8: 353.
12. Dellinger R. P., Levy M. M., Carlet J. M. et al. Surviving Sepsis Campaign: International
guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit. Care. Med., 2008;
36: 296327.
13. Delzell J. E., Lefevre M. L. Urinary tract infections during pregnancy // Am. Fam.
Physician, 2000; 61: 713.
14. Ewig S., de Roux A., Bauer T., Garcia E., Mensa J., Niederman M., Torres A. Validation of
predictive rules and indices of severity for community acquired pneumonia // Thorax 2004:
59: 421-7.
15. Fallatah A., Tarakji M., Amuesi J. Xanthogranulomatous pyelonephritis: a retrospective
study of 10 cases and review of the literature. Saudi. J. Kidney Dis. Transpl., 2001: 12:
520-4.
16. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic
costs. Am. J. Med., 2002 Jul 8; 113 Suppl. 1A: 5S-13S.
17. Gleckman R., Blagg N., Hibert D., Hall A., Crowley M., Pritchard A., Warren W. Acute
pyelonephritis in the elderly. South. Med. J., 1982; 75: 551-554.
18. Grimaldi A., Barletta A., Rascente M., Pisani F., Iaria G. et al. Infectious complications in
the renal transplant recipient. Transplant Proc., 2005 Jul-Aug; 37(6): 2502-3.
19. Grabe M., Bishop M., Bjerklund-Johansen T., Botto H., Cek M., Lobel B., Naber K.,

49

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

Palou J., Tenke P. The management of urinary and man genital tract infections. European
Association of Urology official guideline. p. 1-76.
20. Hashim H., Reynard J., Cowan N. Urological emergencies in clinical practice. SpringerVerlag, USA, 2005, p. 32-45.
21. Huang J., Tseng C. Emphysematous pyelonephritis: clinico-radiological classification,
management, prognosis, and pathogenesis. Arch. Intern. Med., 2000; 160: 797-805.
22. Hudson M., Weyman P., van der Vliet A., Catalona W. Emphysematous pyelonephritis:
successful management by percutaneous drainage. J. Urol., 1986; 136: 884-6.
23. Jombo G. T., Egah D. Z., Ayeni J. A. Bacteriology of urinary tract infection among patients
with acquired immunodeficiency syndrome in Jos, Nigeria. Niger J. Med., 2005 Oct-Dec;
14 (4): 422-4.
24. June C., Browning M., Smith P. et al. Ultrasonography and computed tomography in
severe urinary tract infection // Arch. of Int. Med., 1985; 145: 841-845.
25. Kaiser E., Fournier R. Pyelonephrite emphysemateuse: diagnostic et traitement // Elsevier,
2005, SAS, Urologie, serie EMC, 9 p.
26. Kawashima A., LeRoy A. Radiologic evaluation of patients with renal infections // Infect.
Dis. Clin. N. Amer., 2003; 17: 433-456.
27. Kang S. C., Tsao H. M., Liu C. T., Perng C. L., Hwang C. J. The chracteristics of acute
pyelonphritis and geriartric patients: experiences in rural northeastern Taiwan // Tohoku
J. Exp. Med., 2008, 214, 61-67.
28. Korkes F., Favoretto R. L., Brglio M. et al.Xanthogranulomatous pyelonephritis: clinical
experience with 41 cases// Urology.Feb2008; 71(2): 178-80.
29. Lemaitre L., Puech P., Fauquet I., Delomez J., Leroy C., Fantoni J.-C., Biserte J. Apport
de limagerie dans la prise en charge des infections de lappareil urinaire. Elsevier, 2005,
SAS, Urologie, serie EMC, 20 p.
30. Lin K., Fajardo K., Screening for asymptomatic bacteriuria in adults: evidence for the U.S.
Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement // Ann. Intern.
Med., 2008; 149: W20.
31. Lye W. C., Chan R. K., Lee E. J., Kumarasinghe G. Urinary tract infections in patients with
diabetes mellitus. J. Infect., 1992; 24: 169-174.
32. Lynch D. Cranberry for prevention of urinary tract infections. Am. Fam. Physician., 2004;
70: 2175-77.
33. Malek R. S., Elder J. S. Xanthogranulomatous pyelonephritis: a critical analysis of 26
cases and review of the literature. J. Urol., 1978; 119(5): 589-93.
34. Merta M., Rysav R., Tesar V. Urinary tract infection in patients with diabetes mellitus.
Vnitr. Lek., 2006 May; 52 (5): 423-5.
35. Millar L. K., Cox S. M. Urinary tract infections complicating pregnancy // Infect. Dis.
Clin. North Am., 1997; 11: 13.
36. Nicolle L., Bradley S., Colgan R. et al. Infectious Diseases Society of America guidelines
for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin. Infect. Dis.,
2005; 40: 643.
37. Nicolle L. E. Urinary tract infection in diabetes // Curr. Opin. Infect. Dis., 2005 Feb; 18(1):
49-53.
38. Ramakrishnan K., Sheid D. Diagnosis and maangement of acute pyelonephritis in adults.
Am. Fam. Physician., 2005; 71: 933-942.
39. Rollino C. Acute pyelonephritis in adults // G. Ital. Nefrol., 2007; 24: 121-131.
40. Rostocker G., Benmaadi A., Lagrue G. Infections urinaires hautes: pylonphrites //
Elsevier, 2005, SAS, Urologie, serie EMC, 32 p.
50

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

41. Sen N., Matthias A., Raj J. Role of critical care in urological sepsis. Indian Journal of
Urology, 2006; June, 6: 32-40.
42. Sinescu I. Urologie clinic, sub redacia, Editura Medical AMALTEA, Bucureti, 1998,
p. 102-111.
43. Sinescu I., Gluck G. Tratat de Urologie, sub redacia, ediia I-a, volumul II, Editur
Medical, Bucureti, 2008, p. 875-932.
44. Soulen M., Fishman E., Goldman S. et al., Bacterial renal infection: role of CT // Radiology,
1989; 171: 703-707.
45. Stucknell H., Buckley O., Feeney J. et al. Imaging of acute pyelonephritis in the adult //
Eur. Radio., 2007; 17: 1820-1828.
46. Tnase A. Urologie i Nefrologie Chirurgical, Chiinu, 2005, 354 p.
47. The Philippine Clinical Practice Guideline on the Diagnosis and Management of Urinary
Tract Infections: A Quick Reference Guide for Clinicians // Report of the Task Force on
Urinary Tract Infections, 1998, 23 p.
48. Vourganti S., Agarwal P., Bodner D. et al. Ultrasonographic evaluation of renal infections.
Radio. Clin. N. Amer., 2006; 44: 763-775.
49. Zandman-Goddard G., Shoenfeld Y. Infections and SLE // Autoimmunity. 2005 Nov; 38
(7): 473-85.
50. . . , , , 4-, 1995, . 188-222.
51. . , ..
, , -, 1998, . 129-181.
52. . . . , , 2005,
, . 181-208.
53. . ., . . : ,
, . , 2008 , . 16, . 1,
. , . 10-13.
54. . ., . . , -, -,
1996, 239 .
55. . . .
, 1998 , . 6, . 21, , . 12-16.

51

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

52