Orthophonie n

Entretiens
dOrthophonie
2010

Troubles neurovisuels et troubles

des apprentissages
C. Cavzian*, S. Chokron**

* PhD, Fondation Ophtalmologique A. de Rothschild, ERT TREAT Vision, 25 rue Manin, 75019 Paris,
Tl. : 01 48 03 66 67 - Fax : 01 48 03 68 59 email : ccavezian@fo-rothschild.fr
** PhD, DR2 CNRS, Fondation Ophtalmologique A. de Rothschild, ERT TREAT Vision & Service de
Neurologie, 25 rue Manin, 75019 Paris, Tl. : 01 48 03 66 72 - Fax : 01 48 03 68 59
email : schokron@fo.rothschild.fr
Universit de Versailles
St-Quentin, Assistance
Publique-Hpitaux de Paris,
Service des Urgences
Mdico-chirurgicales,

Introduction
En dehors des atteintes des voies visuelles antchiasmatiques (i.e., de lil au chiasma optique), les troubles visuels peuvent sobserver
aprs une atteinte des voies visuelles rtrochiasmatiques (i.e., du chiasma aux aires crbrales associatives). On parle alors de troubles
neurovisuels (ou cerebral visual impairment
dans la littrature anglo-saxone). Brivement,
les troubles neurovisuels correspondent aux altrations du champ visuel, de lintgration ou
du traitement de linformation visuelle, rsultant dune atteinte neurologique. Bien que ce
type de dficit soit essentiellement connu chez
ladulte, un nombre croissant dtudes dcrit
des troubles neurovisuels chez lenfant. Par ailleurs, ces diffrentes tudes suggrent que de
tels troubles ne sont pas sans consquence sur
le dveloppement de lenfant que ce soit au
niveau de son dveloppement comportemental, cognitif, motionnel, ou encore au niveau
de ses acquisitions scolaires. Sans pour autant
remettre en question les troubles des apprentissages, nous allons voir queffectivement, de
par leur nature, les troubles neurovisuels sont
-mmes daltrer la qualit des acquisitions
scolaires de lenfant.
Les troubles neurovisuels : smiologie
et corrlat neuro-anatomique
Comme voqu prcdemment, les voies visuelles rtro-chiasmatiques dbutent au niveau du chiasma optique et stendent

jusquaux aires associatives (paritales et temporales). Depuis le chiasma optique, linformation transite via les bandelettes optiques pour
atteindre le Corps Genouill Latral (CGL), relais thalamique, puis via les radiations optiques
pour atteindre le cortex visuel primaire (ou aire
V1) localis la pointe du lobe occipital. Dans
ce circuit, linformation visuelle ne subit quun
traitement simple et conserve une organisation rtinotopique (i.e., la disposition de linformation au niveau rtinien est retrouve au
niveau du CGL et de V1). Par consquent, les
troubles observs aprs une lsion de ces voies
concernent la vision lmentaire, se traduisant
donc par une ccit pour tout ou partie du
champ visuel (selon la localisation et ltendue
de la lsion). Au-del de V1, linformation visuelle subit un traitement de plus en plus sophistiqu selon deux voies distinctes dun point
de vue anatomo-fonctionnel : la voie dorsale,
ou occipito-paritale (sous-tendant les traitements permettant la localisation et laction sur
le stimulus), et la voie ventrale, ou occipitotemporale (sous-tendant les traitements permettant lidentification du stimulus). Une
lsion dune de ces voies aboutira ainsi des
troubles plus complexes, autrement dit des
troubles de la cognition visuelle.
Les troubles de la vision lmentaire
Lorsque les bandelettes optiques, le CGL, les
radiations optiques, ou V1 primaire sont atteints par une lsion, cela se manifeste par une
ccit pour tout ou portion du champ visuel.
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Les troubles observs varient de la ccit corticale (i.e., perte de toute sensation visuelle
malgr lintgrit de lil) au scotome (i.e.,
perte de sensation visuelle pour une petite
portion du champ visuel)(1). Parmi les troubles
intermdiaires, on rencontre la vision tubulaire
(i.e., rduction concentrique du champ visuel),
ou son contraire la vision priphrique (i.e.,
perte du champ visuel central, alors que le
champ visuel priphrique est prserv), lhmianopsie latrale homonyme (i.e., perte du
champ visuel contra-lsionnel), et la quadranopsie (perte dun cadran visuel). Ces diffrents troubles peuvent exister en tant que tel
chez lenfant. Toutefois, ils peuvent aussi sobserver de faon successive chez un mme patient. Typiquement, la littrature rapporte
plusieurs cas denfants souffrant initialement
dune ccit corticale qui rgresse progressivement (avec ou sans entranement) en vision
tubulaire, puis hmianopsie ou quadranopsie,
voire enfin, en scotome.
Les troubles de la cognition visuelle
Les atteintes des voies ventrales et dorsales
vont pour leur part saccompagner de troubles
plus complexes touchant lexploration et lattention visuelle, lorganisation et la reprsentation de lespace, la reconnaissance visuelle,
ou la coordination visuo-motrice.
Parmi les diffrents troubles de lexploration et
de lattention visuelle pouvant exister, des cas
de syndrome de Balint et de ngligence spatiale unilatrale ont t dcrits chez lenfant.
Dans le syndrome de Balint, le patient manifeste une triade de symptmes que sont : la
paralysie psychique du regard (i.e., impossibilit dplacer/orienter volontairement le regard), la simultagnosie (i.e., difficult
reconnatre des objets lorsquils sont prsents
simultanment alors que la capacit les reconnatre lorsquils sont prsents individuellement est prserve), et lataxie optique (i.e.,
difficults diriger des actes volontaires sous
le contrle de la vision). Le syndrome de Balint
sobserve conscutivement une lsion paritale bilatrale, mais chacun des symptmes
peut exister en tant que tel lors de lsions
moins tendues. La ngligence spatiale unilatrale, le plus souvent gauche, se caractrise
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par des difficults ragir , ou agir sur, des

stimuli prsents du ct oppos la lsion
crbrale. Ce dficit, o le patient se comporte comme si une moiti de lespace nexistait pas, peut sobserver dans les activits
visuelles et manuelles (e.g., recherche et barrage de cibles), mais aussi au niveau locomoteur (e.g., tendance ne tourner quen
direction du ct non nglig).
Les troubles de lorganisation et de la reprsentation de lespace, valus travers des tches
de production et copie de figures gomtriques, dagencement de cubes, de puzzles et
de tches dimagerie mentale (i.e., visualiser
une reprsentation pour pouvoir rpondre
une question sur les caractristiques de lobjet),
ne sont pas systmatiquement voqus dans
la littrature. En particulier, les troubles de
limagerie mentale sont rarement prsents
alors quil sont frquemment observs dans la
pratique clinique, les enfants pouvant manifester des difficults comparer deux objets (une
chelle est plus grande quun tabouret) ou encore donner une caractristique typique dun
objet (e.g., la couleur dune balle de tennis). En
revanche, il existe quelques donnes relatives
la reprsentation visuo-spatiale des nombres/quantits (i.e., entre autres, les nombres,
ou quantits, sont reprsents selon une ligne
oriente de gauche droite). En effet, diffrents auteurs ont montr que certaines difficults arithmtiques seraient lies une
altration de la reprsentation des nombres
(voir section 3.2.).
Les troubles de la reconnaissance visuelle (dnomms agnosie visuelle chez ladulte) font
suite une atteinte de la rgion occipito-temporale et ne sont pas lis une altration des
aptitudes verbales. Lenfant manifeste des difficults interprter ce qui est vu, la reconnaissance partir dune autre modalit
sensorielle (e.g., le toucher) restant possible.
Les difficults de reconnaissance les plus frquentes concernent les images et les objets(2).
Toutefois, ces difficults peuvent aussi concerner les visages et parfois mme le matriel orthographique.
Enfin, les troubles neurovisuels peuvent aussi
concerner la coordination visuo-motrice. En

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dehors de lataxie optique voque plus haut,

il est noter que certaines difficults manuelles rsultent non pas dune altration du
geste proprement parler, mais sont lies
une altration de la vision qui ne permet plus
dajuster correctement le geste. Typiquement,
les enfants dont laltration du geste est lie
un trouble neurovisuel verront leurs performances se dgrader lorsque la vision intervient, mais samliorer lorsque lentre visuelle
est rduite ou supprime.
Pour finir, il est noter quun trouble qui sobserve trs frquemment chez les enfants souffrants de troubles neurovisuels est le trouble
oculomoteur. Bien que le lien exact entre trouble neurovisuel et trouble oculomoteur reste
encore trs discut et peu vident, un grand
nombre denfants neurovisuels prsentent des
difficults de fixation ou de poursuite visuelle,
ou un dficit de la stratgie du regard(3).
Etiologies et corrlats neuroanatomiques
Lensemble des troubles neurovisuels qui viennent dtre voqus rsulte le plus souvent
dune atteinte des rgions crbrales postrieures (i.e., lobe occipital, rgions occipito-paritale ou occipito-temporale). Nanmoins, les
atteintes du champ visuel sobservent aussi
lors de lsion sous-corticale (en particulier thalamique). Une rcente tude rtrospective(4) a
montr que les deux principales tiologies des
troubles neurovisuels sont un pisode hypoxique pri-natal (36% des enfants) et la naissance prmature (moins de 33 semaines
damnorrhe ; 30% des enfants). Or, la principale atteinte crbrale conscutive ces
deux tiologies est la leucomalacie pri-ventriculaire (i.e., ncrose de la substance blanche
pri-ventriculaire), qui concerne souvent les
cornes postrieures des ventricules latraux
c'est--dire en regard des rgions temporo-parito-occipitales. Nanmoins, les atteintes neurologiques ne sont pas systmatiquement
observes chez lenfant souffrant de troubles
neurovisuels (tout comme cela est aussi le cas
chez ladulte ; peut-tre en lien avec les limites
des outils de limagerie crbrale morphologique).

Troubles neurovisuels et
apprentissages scolaires
Etant donn que la vision peut tre considre comme le socle des apprentissages (2),
et tant donn les caractristiques des troubles neurovisuels, il nest pas surprenant que
ce type de dficit soit mme daltrer les capacits de lecture, dcriture, de calcul, et
praxique de lenfant sans pour autant que
lon puisse imaginer que le dficit dune de
ces fonctions doive systmatiquement tre
considr comme tant la consquence de
troubles neurovisuels. En dautres termes, si
lon conoit aisment quun trouble de lattention, lanalyse et/ou la mmoire visuelle
peut tre responsable dun ou plusieurs troubles des apprentissages (de la lecture, du calcul...) ou dacquisitions lmentaires (geste),
on ne peut faire lhypothse que les troubles
dapprentissage de la lecture, du calcul ou
dacquisition du geste sont tous dans lensemble et de manire gnrale dus des
troubles neurovisuels.
La lecture
Concernant la lecture, lidentification correcte
des lettres, syllabes, et mots repose non seulement sur une bonne vision fovale (portion
de la rtine avec la meilleure acuit), mais
aussi sur lutilisation des informations visuelles
priphriques (pour programmer le dplacement des yeux sur le mot suivant). Par consquent, une altration du champ visuel telle
quun scotome central ou une hmianopsie
latrale homonyme, est susceptible daltrer
les capacits de lecture de lenfant soit travers une altration de la qualit de la vision
centrale, soit travers une altration du balayage visuel requis lors de la lecture (e.g., difficults programmer le mouvement des
yeux vers le mot suivant en cas dhmianopsie
latrale homonyme droite). Dautre part, les
capacits dapprentissage de la lecture dpendant aussi des capacits attentionnelles
de lenfant, des troubles attentionnels comme
la ngligence spatiale unilatrale ou la simultagnosie vont aussi saccompagner dune altration de la lecture. Ainsi, dans le cas de la
ngligence spatiale unilatrale, il nest pas
rare dobserver des phnomnes de dyslexie
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de ngligence et paralexie o le patient va

ngliger les mots prsents dans lespace
nglig, et parfois tenter de rajouter des mots
pour que le texte lu conserve du sens. Dans
le cas de la simultagnosie, la capacit regrouper (correctement) les lettres vues peut
tre altre et grandement ralentir la lecture.
Enfin, un autre trouble susceptible dentraver
la lecture est le dficit de reconnaissance du
matriel orthographique. Dans un tel cas, qui
peut sobserver aprs rcupration dune ccit corticale, lenfant peut dvelopper un
trouble de lapprentissage de la lecture voquant lalexie agnosique que lon rencontre
chez ladulte(1).
Le calcul
Le dveloppement des aptitudes au calcul
semble se drouler en trois tapes(5) : i) lacquisition de la squence verbale des mots-nombres (i.e., rciter la squence verbale des
nombres sans tre capable dutiliser ces nombres pour dcrire des quantits); ii) ltablissement dun lien entre la squence verbale et les
quantits quelle reprsente ; et iii) lacquisition
du concept de relation entre les nombres (i.e.,
la diffrence entre 2 nombres aboutit un 3e
nombre). Dans ce modle, la mmoire de travail visuo-spatiale et la reprsentation visuospatiale des nombres/quantits sont
importantes dans les tapes 2 et 3. A priori, les
troubles neurovisuels ne vont donc altrer que
certains aspects du maniement des nombres
et des aptitudes logicomathmatiques. Par
exemple, lenfant peut tre capable de manipuler la squence verbale des nombres mais ne
pas russir comparer des quantits (e.g., indiquer lequel de deux nombres est le plus
grand). En fait, le lien entre aptitudes visuospatiales et aptitudes au calcul semble particulirement fort puisquil a t montr que les
aptitudes comparer deux nombres (qui reposent sur des capacits visuo-spatiales) peuvent
prdire les aptitudes logicomathmatiques (qui
impliquent les aptitudes verbales dune manire plus prononce).
Les praxies
Les diffrents modles de laction volontaire
montrent quune rponse motrice fait intervenir la vision non seulement pour llaboration
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du mouvement, mais aussi pour le contrle du

mouvement en cours dexcution (pour ajuster au mieux le mouvement). Dans ce
contexte, la vision a un rle important dans le
contrle postural, lacquisition de la marche,
et la ralisation dactivits manuelles et un
trouble neurovisuel est donc susceptible daltrer ces diverses activits. Ainsi, des troubles
moteurs du type akinsie ou hypokinsie ont
t rapports notamment chez lenfant souffrant de ngligence spatiale unilatrale (e.g.,
lenfant aura tendance ne pas utiliser spontanment le bras du ct nglig bien quil
soit capable de lutiliser sur commande verbale). Dans le cadre des activits manuelles, et
en dehors de lataxie optique (trouble de la
coordination visuo-manuelle par excellence),
certaines dyspraxies (i.e., dyspraxie spatiale,
dyspraxie constructives) sont concevoir
comme la rsultante dun trouble neurovisuel
plutt que comme un trouble du geste proprement parler. Dailleurs, plusieurs auteurs
ont montr quune prise en charge de type visuelle/neurovisuelle est plus pertinente quune
prise en charge praxique pure(2). Pour finir, une
activit manuelle que les troubles neurovisuels
sont particulirement susceptibles daltrer, du
fait du rle primordial de la vision dans cette
activit, cest lcriture. Ainsi, des altrations
de lcriture de type micrographie, des difficults suivre la ligne ou lier les lettres entre
elles. De plus, dans le cas de la ngligence spatiale unilatrale, des altrations de lcriture
vocatrices de dyslexique sont parfois observes (e.g., la rptition de jambage des lettres
m et n ). Dans lensemble, il a t montr que la qualit de lcriture de lenfant dpendait de ses capacits dintgration
visuo-motrice.
Conclusion
Alors quau cours de la deuxime moiti du
XXe sicle les troubles visuels priphriques
taient considrs comme une source majeure
dentrave aux acquisitions scolaires, les tudes
actuelles suggrent que les troubles de la cognition visuelle (i.e., les troubles neurovisuels)
sont plus dltres que les troubles ophtalmologiques(6). Ceci sexplique sans doute par le

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fait que les troubles ophtalmologiques sont

aujourdhui dpists de faon trs prcoce
(dpistage systmatique lentre au CP),
mais aussi du fait des progrs en nonatalogie
et pdiatrie qui conduisent une augmentation du taux de survie des enfants prmaturs
ou grandement malades. Ces deux phnomnes conduisent dune part rduire limpact des troubles ophtalmologiques et dautre
part une augmentation du nombre denfants souffrant de troubles neurovisuels. Or,
tant donn la varit des troubles neurovisuels, il nest pas surprenant quils soient
mme dentraver les acquisitions scolaires.
Pour autant, la caractrisation des troubles
neurovisuels chez lenfant et de leurs liens
exacts avec les troubles des apprentissages
restent encore dfinir clairement.

2 - Mazeau M. (2005). Neuropsychologie et troubles des

apprentissages : du symptme la rducation. Edition Masson, Paris.
3 - Dalens H., Sol M., & Neyrial M. (2006). Les pathologies neuro-visuelles chez lenfant crbrols. Journal
Franais dOphtalmologie, 29(1) : 24-31.
4 - Khetpal V. & Donahue S.P. (2007). Cortical visual impairment: Etiology, associated findings, and prognosis
in a tertiary care setting. J AAPOS, 11(3) : 235-239.
5 - Krajewski & Schneider (2009). Exploring the impact
of phonological awareness, visuo-spatial working memory, and preschool quantity number competences
on mathematical achievement in elementary school.
Journal of Experimental Child Psychology, 103 : 516531.
6 - Watson C.S., Kidd G.R., Homer D.G., Connell P.J.,
Lowther A., Eddins D.A., Krueger G., Goss D.A., Rainey B.B., Gospel M.D., & Watson B.U. (2003). Sensory,

RFRENCES

cognitive, and linguistic factors in the early academic

1 - Chokron S. (2002). Les troubles neurovisuels d'origine

centrale. In Trait de Neuro-Ophtalmologie Clinique,
Paris: Masson, pp 172-179.

performance of elementary school children: The Benton-IU project. Journal of Learning Disabilities, 36(2) :
165-197.

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