GUIA DE ATENCIN HOSPITALARIA DE MANEJO

DE CRISIS ASMATICA EN PEDIATRIA

BOGOTA, D. C. 30 DE MARZO DE 2007

TABLA DE CONTENIDO
1

JUSTIFICACION......................................................................................................4

DEFINICION.............................................................................................................4

OBJETIVOS...............................................................................................................5
3.1
3.2

GENERAL...........................................................................................................5
ESPECIFICOS.....................................................................................................5

POBLACIN OBJETO............................................................................................5

CARACTERSTICAS DEL SERVICIO.................................................................6

METODOLOGIA......................................................................................................6

ATENCIN DEL PACIENTE PEDITRICO CON CRISIS ASMATICA.........7

7.1
EPIDEMIOLOGIA..............................................................................................7
7.2
FISIOPATOLOGIA.............................................................................................7
7.3
CLASIFICACION...............................................................................................8
7.3.1
ASMA LEVE INTERMITENTE....................................................................8

7.3.2
ASMA LEVE PERSISTENTE.......................................................................9
7.3.3
ASMA MODERADA PERSISTENTE...........................................................9
7.3.4
ASMA SEVERA PERSISTENTE..................................................................9
7.4
DIAGNOSTICO................................................................................................10
7.4.1
ENFOQUE CLINICO DIAGNOSTICO.....................................................11
7.4.2
ENFOQUE PARACLINICO DIAGNOSTICO...........................................12
7.5
TRATAMIENTO...............................................................................................14
7.5.1
CRISIS AGUDA DE ASMA.......................................................................14
9

BIBLIOGRAFIA........................................................................................................27

GUIA DE ATENCIN HOSPITALARIA DE MANEJO

DE LA CRISIS ASMTICA EN PEDIATRIA
HOSPITAL SAN JOSE
1 JUSTIFICACION
El asma es la enfermedad crnica ms frecuente en nios afectando alrededor
del 10% de la poblacin infantil. En nuestra institucin es una de las 5 primeras
causas de consulta en el servicio de urgencias, que reviste en ocasiones una
gran severidad y que debe ser manejada en forma inmediata y adecuada para
asegurar una rpida mejora disminuyendo las hospitalizaciones y
complicaciones mayores que ameritan manejo en unidad de cuidado intensivo
peditrico.

2 DEFINICION
El Tercer consejo internacional peditrico en el manejo del asma de la infancia la
define como: sibilancias recurrentes y/o tos persistente en el caso que el asma
sea probable y otras raras condiciones hayan sido excluidas.
Segn el GINA (Global Initiative For Asthma) al asma es una inflamacin crnica
de la va area que causa aumento en la reactividad de la va area, que lleva a
episodios recurrentes de sibilancias disnea y tos, particularmente en la noche o
al amanecer. Estos episodios se asocian a obstruccin difusa y variable del flujo
areo reversible espontneamente o con tratamiento.
La crisis asmtica es un episodio progresivo de dificultad respiratoria
caracterizado por disminucin del flujo espiratorio medido por pruebas de
funcin pulmonar.
La crisis severa o estado asmtico es la crisis que pone en peligro la vida del
paciente y que no ha respondido al manejo inicial con broncodilatadores o
antiinflamatorio y por lo tanto requiere manejo especializado y urgente.

3 OBJETIVOS
3.1 GENERAL
El adecuado diagnstico y tratamiento de esta manifestacin clnica en el
paciente peditrico para evitar y as mismo estudiar secuelas o complicaciones
racionalizando relaciones de costos / beneficios.

3.2 ESPECIFICOS
Manejar el paciente peditrico Crisis asmtica que consulta a nuestra
institucin , de manera racional, encaminando dicho manejo a realizar un
diagnstico precoz, tratamiento adecuado , deteccin de factores de riesgo ,
identificacin y prevencin de posibles secuelas y planteamiento adecuado del
seguimiento y valoraciones y / estudios complementarios para lograr disminuir
la morbimortalidad en nuestros pacientes y aminorar los costos intrahospitalarios
con el empleo racional de los medicamentos y la bsqueda de factores de
riesgo que predisponen la aparicin de sntomas.

4 POBLACIN OBJETO
Atencin y manejo de pacientes peditricos, con diagnstico clnico de Crisis
asmtica, que consultan son remitidos al servicio de urgencias y o consulta
externa pediatra del Hospital de San Jos.

5 CARACTERSTICAS DEL SERVICIO

El servicio de pediatra del Hospital San Jos, est conformado por un grupo de
pediatras graduados con ms de tres aos de experiencia y el grupo de
Residentes en entrenamiento , que cubren las 24 horas de atencin peditrica
en la institucin, divididos de Lunes a Viernes en grupos de dos , en jornadas de
7 AM a 1 PM, de 1pm a 7 PM y turnos nocturnos de 7 PM a 7 AM y en fines de
semana con turnos de 24 horas, atendiendo los pacientes hospitalizados en el
servicio de pediatra , los pacientes de la unidad neonatal y a los pacientes que
consultan en el servicio de urgencias de la institucin que son remitidos a este
servicio de otras instituciones.
Desde el punto de vista locativo, el servicio de pediatra consta de un piso de
hospitalizacin (Senz Pinzn) con capacidad de alojar 20 pacientes, con
habitaciones individuales que aseguran el aislamiento y la privacidad de los
pacientes; enfermera jefe permanente y tres enfermeras auxiliares. El servicio de
urgencias consta de tres consultorios de pediatra y uno destinado para Triage.
El rea de observacin peditrica consta de 21 camas, donde el paciente puede
permanecer hasta un mximo de 24 horas, tiempo en el cual se define su
conducta. Cuenta con una enfermera jefe permanente y cuatro enfermeras
auxiliares por turno.
Nuestro equipo de apoyo est conformado por: neumlogo pediatra, infectlogo
pediatra, cirujanos pediatras, ortopedista, cardilogos pediatras con
ecocardiografa que se realiza en la cama del paciente, genetista, neurlogo,
neurocirujano, terapia fsica y terapia respiratoria quienes prestan su servicio las
24 horas del da con modalidad de disponibilidad y consulta por llamado.

6 METODOLOGIA
Se hizo una revisin de la literatura basndose en nivel de evidencia para
determinar el manejo de la crisis asmtica. Dentro de la literatura utilizada en la
realizacin de esta gua de manejo se encuentra el GINA (Global Initiative for
Asthma) de 2006 con nivel de evidencia A. Las guas de tratamiento basada en
la evidencia del 2003 de la asociacin colombiana de neumologa peditrica. As
como tambin libros de texto como neumologa de Aristizabal.

ATENCIN DEL PACIENTE PEDITRICO CON CRISIS

ASMATICA

7.1 EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia del asma en la niez vara de acuerdo a las diferentes regiones y
pases del mundo, siendo tan baja como el 5% en China , Indonesia y Grecia y
tan alta como el 25% en Reino Unido, Australia, Nueva Zelanda e Irlanda.
En Colombia la prevalencia en la poblacin infantil es de aproximadamente el
19%, con un prevalencia hasta del 29% en nios menores de 4 aos.

7.2 FISIOPATOLOGIA
La crisis asmtica se inicia en el paciente susceptible luego de la exposicin a
algn factor desencadenante. El problema principal es el aumento de la
resistencia de las vas areas producido por: edema de la mucosa, aumento de
las secreciones y el factor ms importante la Broncocontriccin. En la medida de
que este proceso avance y no se revierta en forma temprana ocasiona una serie
de efectos a nivel pulmonar, hemodinmico y de msculos respiratorios llevando
al paciente a Insuficiencia respiratoria y a la muerte.
A nivel pulmonar el aumento de la resistencia de las vas areas, produce
obstruccin a la salida del aire, llevando a hiperinsuflacin. Clnicamente se
evidencia como prolongacin del tiempo espiratorio y volvindose la espiracin
de evento pasivo a efecto activo. Esta espiracin produce desplazamiento del
punto de igual presin, a vas areas bajas, generando colapso dinmico de las
mismas.
Al aumentar la presin dentro de los alvolos por el aire atrapado (autopeep) es
necesario realizar un esfuerzo inspiratorio mayor, para generar un gradiente de
presin, entre la atmsfera y el alveolo, que permita la entrada de aire.
Debido a la alteracin en la ventilacin perfusin y al trastorno de la disfuncin
por edema, se presenta hipoxemia y como respuesta a sta hay alcalosis
respiratoria.
Desde el punto de vista hemodinmico , hay cambio en las presiones
intratorxicas, producido por la obstruccin y la hiperinsuflacin que conllevan a
un bajo gasto cardiaco llevando a un colapso circulatorio.
Durante la inspiracin se presenta aumento de la presin negativa, que puede
llegar hasta 100 mmHg, aumentando en forma importante el retorno venoso a
la aurcula derecha , ventrculo derecho, desplazando el septum interventricular
a la izquierda, disminuyendo el volumen de eyeccin izquierdo. Durante la
espiracin aumenta la presin intra torcica hacindose positiva alrededor del
corazn, perdindose el gradiente de presiones disminuyendo el retorno
venoso.

A nivel de los msculos respiratorios, la obstruccin aumenta el trabajo

respiratorio y la hiperinsuflacin los pone en desventaja al no poder llegar a su
tamao despus de cada contraccin lo que finalmente lleva a fatiga muscular,
disminucin del volumen minuto, Hipercapnia e insuficiencia respiratoria.
Caractersticas de los nios que incrementan la crisis asmtica:
1. Va areas ms pequeas, haciendo que la disminucin del radio
aumente la resistencia.
2. Canales de ventilacin colateral limitada lo que predispone a atelectasias.
3. Caja torcica inestable que limita la generacin de volumen corriente.
4. Mayor riesgo de fatiga muscular debido a su tamao.

7.3 CLASIFICACION
La clasificacin ms reconocida y difundida a nivel mundial es la publicada por el
GINA (Global initiative For Asthma) y por el Instituto Nacional de salud de EUA,
acogida por el Comit Nacional conjunto de Asma, que la divide en 4 escalas:
7.3.1 ASMA LEVE INTERMITENTE
5. Se caracteriza por tener sntomas menos de una vez por semana.
6. Exacerbacin de los sntomas breves y de poca intensidad.
7. Los sntomas de asma nocturna son menos de dos veces al mes.
8. Periodos intercrticos claramente asintomticos.
9. VEF1 mayor de 80%.
10. Variabilidad de FEP menor de 20%.
7.3.2 ASMA LEVE PERSISTENTE
11. Los sntomas se presentan ms de una vez por semana, pero no todos
los das.
12. Exacerbaciones leves.
13. Sntomas nocturnos de asma ms de 2 veces al mes.
14. VEF1 mayor de 80%.
15. Variabilidad de FEP de 20 a 30%.
7.3.3 ASMA MODERADA PERSISTENTE

16. Los sntomas son diarios.

17. Exacerbaciones de mayor intensidad que afectan el sueo y la actividad
normal
18. Sntomas nocturnos de asma ms de una vez a la semana.
19. VEF1 mayor de 60%.

7.3.4 ASMA SEVERA PERSISTENTE

20. Los sntomas son continuos y muy persistentes.
21. Exacerbaciones que limitan el sueo y la actividad normal
22. Sntomas nocturnos de asma casi todos los das.
23. VEF1 menor de 60%.
24. Variabilidad de FEP mayor de 30%.
Segn el GINA 2006 se ha creado una nueva clasificacin del asma para evaluar
su respuesta al tratamiento, el la siguiente tabla se especifican los niveles de
control del asma.

7.4 DIAGNOSTICO
El diagnstico de Asma en nios se basa en :
25. Enfoque clnico diagnstico.
26. Epidemiolgicos (antecedentes familiares
27. Demostrar por medios paraclnicos la inflamacin de la va area,
huiperreactividad
28. La reversibilidad de proceso asmtico.
La aplicacin de estos mtodos diagnsticos depende en gran parte de la edad
del nio, por lo que se debe hacer diagnstico diferencial.
El diagnstico precoz asociado a intervencin teraputica precoz , podra
mejorar el pronstico de la enfermedad, previniendo la futura remodelacin de
las vas areas.

7.4.1 ENFOQUE CLINICO DIAGNOSTICO

Los aspectos clnicos clsicos del asma son: Sntomas episdicos de
obstruccin al flujo del aire (Tos, Sibilancias y Dificultad respiratoria).
Presentacin episdica y persistente que muestran tendencia a la cronicidad.
Algunos nios mayores de 2 aos se presentan como episodios compuestos con
al menos dos de estos sntomas pero otros se presentan como tos seca
episdica o desencadenada por el ejercicio, sin que hagan episodios de crisis,
sin sibilancias y solo con leve dificultad respiratoria.
Adems clnicamente se pueden distinguir los siguiente fenotipos:
1. Sibilante transitorio temprano: En menores de 3 aos. Se asocia a
prematurez y cigarrillo
2. Sibilante no atpico: Aparece en menores de 3 aos. No antecedente
atpico personal ni familiar y se asocia a infecciones respiratorias virales ms
frecuentemente por VSR.
3. sibilante atpico: Persistente, se asocia a antecedente familiar o eczema. Se
desencadena sin asociacin com enfermedad respiratoria viral.
7.4.1.1 FACTORES DE RIESGO QUE AUMENTAN EL RIESGO DE ASMA EN
NIOS MENORES
29. Se presentan despus del ao de edad.
30. Se acompaan de episodios de disnea asociados con sibilancias.
31. Tienen ms de tres episodios por ao.
32. Ocurren episodios de tos recurrente con el ejercicio que alteran el sueo.
33. Coexiste el diagnstico de atopa en el nio o su familia directa, en
especial en la madre.
34. Hay antecedentes de padres fumadores.
35. Hay mejora con terapia para el asma.
Otos factores de riesgo que se deben tener en cuenta son: Bronquiolitis en el
primer ao de vida y Niveles de IgE.
Se consideran tambin criterios mayores: historia de asma o dermatitis atpica
en los padres y criterios menores: rinitis alrgica, sibilancias sin virosis
respiratoria y eosinofilia.

7.4.2 ENFOQUE PARACLINICO DIAGNOSTICO

El diagnstico del asma es clnico y la pruebas paraclnicas son ayudas para
confirmar el diagnstico o para diagnstico diferencial, as como tambin para
determinar la severidad y realizar un seguimiento y control de los pacientes.
Todo nio con diagnostico de asma por primera a vez debe tener de entrada una
Radiografa de Trax, para descartar patologa asociada.

7.4.2.1 PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR

En asma infantil la pruebas de funcin pulmonar se realizan en nios mayores
de 5 aos, pues en nios menores los resultados no son reproducibles. Estas
pruebas son especialmente importantes en pacientes con formas ms severa y
crnicas, pues ellos tiene una percepcin ms pobre de los sntomas.
La utilidad de esta prueba est dada por:
36. Establecer el diagnstico de asma.
37. Determinar el patrn de severidad del asma.
38. Monitorizar la respuesta al tratamiento.
Las pruebas utilizadas en la prctica clnica son:
1. Espiracin forzada: determinan la obstruccin de la va area y
miden el grado de obstruccin.
2. Capacidades y volmenes estticos.
3. Evaluacin de la reactividad bronquial: mide la limitacin del flujo
areo y su reversibilidad.

7.4.2.2 PRUEBAS DE ESPIRACION FORZADA

La curva flujo volumen es la mejor estandarizada de todas las pruebas de
funcin pulmonar. Mide los volmenes de aire inhalado y exhalado en relacin
con el tiempo. El volumen y el flujo se pueden representar en una grfica que
incluya la inspiracin y espiracin llamada curva flujo volumen. En la prueba de
volmenes y flujos espiratorios forzados se determinan medidas como CVF

(Capacidad vital forzada) y VEF1 (Volumen espiratorio forzado en el primer

segundo). El cual est reducido en caso de obstruccin de la va area. En los
nios la relacin VEF1/CVF debe tener valores mayores al 90% como normales.
valores menores hablan de limitacin al flujo areo.
Adems una mejora > o igual al 12% del VEF1 post broncodilatador indica
reversibilidad de la obstruccin al flujo areo lo que se correlaciona con asma.
Otra prueba de funcin pulmonar es la medicin de FEP (Flujo espiratorio
pico), que depende tambin del esfuerzo y colaboracin del paciente: Se basa
en la tcnica de espiracin forzada y mide el pico que alcanza la persona al
soplar a travs del medidor lo ms fuerte y rpido posible despus de una
inspiracin profunda; se promedia la mejor cifra luego de 3 intentos. Se hace a
partir de los 5 aos y mide la obstruccin variable de la va area durante el da.
La prueba ser positiva si se encuentra variabilidad y reversibilidad del 20%.
VALORES NORMALES DE FLUJO ESPIRATORIO PICO (FEP)
(LITROS POR MINUTO)

NIOS Y ADOLESECENTES DE AMBOS SEXOS

Estatura
(cms)
109
112
114
117
119
122
124
127

FEP
150
160
170
190
200
210
230
240

Estatura
(cms)

FEP

Estatura
(cms)

FEP

130
132
135
137
140
142
145
147

250
270
280
290
310
320
330
350

150
152
155
157
160
163
165
168

360
370
390
400
410
430
440
450

7.4.2.3 EVALUACIN DE FACTORES INFLAMATORIOS

Se ha demostrado incrementos de clulas como los mastocitos y eosinfilos;
estos eosinfilos se pueden encontrar en sangre, en esputo y en lavado bronco
alveolar, pero no se correlacionan con la clasificacin de severidad.
Es factible demostrar incremento de sustancias inflamatorias en secreciones de
la va area, en sangre y en aire exhalado como el xido ntrico y protena
catinica eosinoflica. Tcnicamente estas mediciones an no se pueden realizar
.

La medicin de IgE total o especfica sugiere la reaccin alrgica en un paciente,

pero no es especfica del paciente asmtico, ni del grado de severidad de la
enfermedad.

7.5 TRATAMIENTO
7.5.1 CRISIS AGUDA DE ASMA
7.5.1.1 DEFINICION
Se considera crisis de asma un episodio agudo o subagudo de empeoramiento
progresivo de dificultad respiratoria, tos, sibilancias y opresin en el pecho o
cualquier combinacin de estos sntomas. Se caracterizan por disminucin del
flujo espiratorio, demostrado por la simple medicin de la funcin pulmonar
(espirometra o FEP). Estas medidas objetivas son ms confiables para
determinar la severidad de una exacerbacin que los mismos sntomas clnicos.
7.5.1.2 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Los objetivos fundamentales en el tratamiento de la crisis asmtica son:
39. Corregir rpida y significativamente la hipoxemia.
40. Revertir rpidamente la obstruccin.
41. Disminuir la probabilidad de recurrencia de obstruccin severa.
Las decisiones de tratamiento se pueden orientar con base en la historia clnica,
el exmen fsico y la evaluacin funcional.

7.5.1.3 TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Son :
Oxigenoterapia
Lquidos endovenosos
Agonistas B2 de accin corta
Corticoides sistmicos
Anticolinrgicos
Aminofilina

Esteroides inhalados
Esteroides nebulizados
Sulfato de Magnesio
Micronebulizacin continua con Salbutamol
Salbutamol intravenoso
Antibiticos
Terapia respiratoria
Ventilacin mecnica

7.5.1.3.1

OXIGENOTERAPIA

El oxgeno se recomienda en todos los pacientes con crisis de asma en quienes

se evidencie desaturacin de oxgeno, as como tambin en pacientes que a
pesar de no tener disminucin de la saturacin, presentan SDR . Se debe
administrar por cnula nasal o mscara facial y mantener una saturacin de
Oxgeno por encima de 92%.
- Se administrar sistema de bajo flujo con oxgeno en cnula en caso de crisis
leve a moderada.
- Si se requiere ms de 1lt/ min. de oxgeno para mantener Saturacin > de 92%
se debe colocar sistema de alto flujo: en nios menores de 3 aos se utiliza
cmara ceflica (Hood) conectada a venturi, y en nios mayores de 3 aos se
utiliza mscara conectada a venturi y con la FIO2 con la cual se obtenga una
saturacin >90%
Debe realizarse monitoreo frecuente de oximetra, y su frecuencia depende del
estado clnico y evolucin del paciente.
Es importante tener en cuenta que puede empeorarse la saturacin la hipoxemia
al iniciar los B2 por vasodilatacin que aumenta la alteracin V/Q, por lo que se
debe realizar oximetra hasta pasados 45 minutos de colocacin del mismo.

7.5.1.3.2

LIQUIDOS ENDOVENOSOS

Se colocaran en los pacientes que presenten:

42. Intolerancia a la va oral
43. Algn grado de deshidratacin
44. Crisis asmtica severa
La cantidad de lquidos depende del estado de deshidratacin colocando

lquidos de base del 100% as:

Nios menores: DAD al 5%
Natrol 20cc
Katrol 5 cc
Nios mayores: SSN o Lactato de Ringer con Katrol
Estos lquidos deben ser variados de acuerdo a las condiciones del paciente
teniendo en cuenta el alto riesgo de bajo gasto. Se pueden llega a utilizar bolos
de soluciones isotnicas o Coloides.

7.5.1.3.3

AGONISTAS B2 DE ACCION CORTA

Son los medicamentos de eleccin para el tratamiento la broncoconstriccin

aguda. La terapia inhalada es la forma ms eficiente de administracin;
producen la ms rpida liberacin del broncoespasmo agudo con los menores
efectos secundarios.
Actan estimulando la sntesis de AMP cclico que es el metabolito activo
responsable de la relajacin del msculo liso.
El Salbutamol es ms efectivo y seguro cuando se administra inhalado que
cuando se da por va intravenosa; ste solo se recomienda en caso de
respuesta muy pobre al tratamiento inhalado o si el paciente tose de manera
persistente.
DOSIS: La dosis de broncodilatadores inhalados se ajusta de acuerdo con la
medicin objetiva de la obstruccin y los sntomas clnicos.
Durante la primera hora se pueden utilizar 2-4 puff cada 20 minutos. Despus
de la primera hora, la dosis requerida depender de la severidad de la
exacerbacin; exacerbaciones leves responden responden a 2-4 puffs cada 3-4
horas; exacerbaciones moderadas pueden requerir 6-10 puffs cada 1-2 horas y
para las exacerbaciones ms severas, hasta 10 puffs con un intervalo menor.
Cuando se utiliza IDM ( inhalador de dosis medida) se obtiene un efecto
broncodilatador ms rpido, corta duracin de la emergencia, menos efectos
secundarios y mayor adherencia al tratamiento; an superior al uso del
nebulizador.
El tamao de la inhalocmara depende de la edad del nio. Las dimensiones
ideales son:
Nios mayores de 5 aos:
Uso de boquilla
Volumen: 750 cc,
22 cm de longitud
8 cms de ancho
Nios menores de 5 aos:

Uso de mascarilla
Volumen de 500 cc
En nios menores de 3 aos se prefiere el uso de B2 mediante Nebulizacin con
oxgeno: colocar un volumen de 4 cc con un flujo de O2 de 5-6 Lt/min, para
garantizar un flujo no turbulento:
Salbutamol: 0.15 mg/kg/dosis, mximo 5 mg
(Solucin para nebulizar 1 cc= 5 mg )
Terbutalina: gota por Kilo de peso mximo 20 gotas.
(Solucin para nebulizar 1 cc= 10 mg )

7.5.1.3.4

ESTEROIDES SISTEMICOS

Son utilizados porque aceleran la resolucin de la obstruccin y evitan las

recadas.
Se recomienda en todos los pacientes que ingresan a urgencias con diagnstico
de crisis asmtica y que no responden a la terapia inicial con B2 independiente
del grado de severidad.
Su administracin debe ser preferiblemente por va oral.
Dosis:
Prednisona 1 mg/Kg/da por 3-5 das.
Presentacin: Prednisona tabletas x 5 mgrs.
Medrol tabletas x 16 mgrs.
Indicaciones del uso endovenoso:
45. Intolerancia a la va oral.
46. Grado de dificultad respiratoria
47. Crisis asmtica severa
48. Compromiso del estado de conciencia
49. Intubacin orotraqueal
El corticoide IV de eleccin es la Metilprednisolona.
Dosis:
1-2 mg/kg/dosis cada 6 horas
tiempo de uso: 3/5 das, extendido o no de acuerdo a evolucin del paciente
Pasar a corticoide oral lo ms pronto posible.

7.5.1.3.5

ANTICOLINERGICOS

Actan inhibiendo la broncoobstruccin mediada por el GMP cclico.

Su uso aislado no brinda ningn beneficio, pero adicionado al broncodilatador
es de gran ayuda.
Estn indicados en el paciente con obstruccin severa que no ha respondido
adecuadamente el solo B2 ya que parece existir un efecto broncodilatador
sinrgico. Tambin tienen utilidad en sndromes hipersecretantes.
Se usa en forma alterna con el B2 ya que tienen un inicio de accin ms
demorado y su vida media es de 3-4 horas.
Dosis recomendada:
Bromuro de ipratropio 0.25 mg en 4 cc de SSN cada 3-6 horas.
Atropina sulfato
0.01-0.03 mg/kg/dosis en 3 cc de SSN cada 3-4 horas.
La asociacin de B2 y bromuro de ipratropio no solo tiene mayor poder
broncodilatador sino que se asocia con menos efectos adversos como
taquicardia y temblores.

7.5.1.3.6

AMINOFILINA

Muestra beneficio en pacientes con crisis severa al mejorar oxigenacin, funcin

pulmonar y disminucin del porcentaje de intubacin.
Se ha demostrado un efecto antiinflamatorio, ms que broncodilatador.
Se recomienda su uso en los siguientes casos:

Paciente con crisis asmtica moderada a severa que no mejore

con el tratamiento convencional.
Inminencia de falla respiratoria.
Para mejorar fatiga muscular.

Se puede utilizar adicionando sulfato en mezclas separadas.

Dosis:
Bolo de 6 mg/kg
Infusin continua de 0.8-1 mg/Kg/hr.
Mezclar con SSN sin potasio.
Preparar para 4-6 horas.

7.5.1.3.7

ESTEROIDES INHALADOS

La combinacin de dosis altas de esteroides inhalados y salbutamol en

pacientes con asma aguda provee mayor broncodilatacin que el salbutamol
solo.

Por otro lado los pacientes egresados del servicio de urgencias con prednisolona
y budesonida o beclometasona inhalada tienen menor tasa de recadas que los
que utilizan prednisolona sola.
Por tanto los esteroides inhalados son hoy en da los medicamentos que mejor
funcionan para controlar el componente inflamatorio del asma. Pueden mejorar
el pronstico a largo plazo del asma.
La dosis recomendada de sostenimiento es:
Beclometasona o Budesonida: 100 a 200 mcg da, que puede aumentar a dosis
moderadas de 200 a 400 mcg da, o altas > 400 mcg da en asma severa
Se debe repartir en dos dosis durante el da aunque a veces se puede dejar
hasta 4 veces al da durante las exacerbaciones.
Raramente se observan efectos sistmicos asociados de alguna significacin en
el eje hipotlamo-hipofisiario-mdula adrenal cuando se utilizan dosis de
mantenimiento hasta de 1000 Mcg/dia de Dexametasona o budesonida. Cuando
se utiliza por periodos prolongados o de sostenimiento se debe sopesar el
beneficio con los posibles riesgos de efectos adversos.
En cuanto a la alteracin en el crecimiento en nios con estos medicamentos
hay grandes dudas pues el asma bronquial en s produce alteracin en el
crecimiento en los nios y no hay estudios que corroboren o descarten este
concepto.
Es importante recordar que el uso concomitante de esteroides tpicos con
inhalados tienen efectos adversos aditivos, por lo que si se usan en conjunto se
debe recalcular la dosis.
Los efectos de irritacin faringea y moniliasis orofaringea se aminoran con el uso
de espaciadores adecuados y con un adecuado enjuague bucal despus de la
aplicacin del medicamento.

7.5.1.3.8

ESTEROIDE NEBULIZADO

De todos los corticoides inhalados o nebulizados se ha demostrado que la

Budesonida es un potente esteroide no halogenado que tiene alta actividad local
y poco efecto sistmico, debido a su alta depuracin y a su corta vida media. Su
efecto tpico antiinflamatorio comienza a los 40 minutos; debido a su efecto local
sobre la permeabilidad de la mucosa en la inflamacin aguda, por su alta
afinidad de unin y su alta potencia de blanqueo. La retencin tpica es de 25130 veces mayor que la de los esteroides no tpicos, como dexametasona e
hidrocortisona.
Nebulizada es comparable a la Prednisolona oral, con mejora significativa en los
episodios agudos de asma, reduciendo la necesidad de hospitalizacin y
acortando la estancia en los servicios de urgencias.

Es una excelente alternativa en combinacin con Salbutamol en pacientes que

no toleran la prednisolona por va oral o parenteral.
Dosis: 400-800Mcg dosis nebulizada.
Presentacin: Ampolla de 2 ml = 0.5 mg/ml.

7.5.1.3.9

SULFATO DE MAGNESIO

El sulfato de magnesio fue descrito para el tratamiento del asma en 1936

aplicndose como anticonvulsivante y evidencindose un efecto broncodilatador
mejorando las crisis asmtica. Posteriormente se utiliz en pacientes previo a la
intubacin endotraqueal previniendo en muchos de estos pacientes este
procedimiento y desde entonces se ha liberado su uso.
Tiene utilidad en pacientes con crisis asmticas severas, que no responden al
tratamiento con agonistas B y corticoide VO o inhalado.. En cuanto a su
capacidad de prevenir la intubacin no hay estudios que nos den una conclusin
al respecto, especialmente porque el nmero de pacientes que requiere
intubacin es bajo y se requiere un estudio multicntrico.
Su mecanismo de accin no es del todo claro. In vitro produce relajacin del
msculo liso por modulacin del movimiento de calcio dentro de la clula a
travs de los canales. Tambin disminuye la cantidad de neurotransmisores
liberados en las terminales nerviosas disminuyendo la accin despolarizante de
la acetil colina.
Igualmente hay evidencia de que la relajacin del msculo mediada por
prostaglandina tambin es magnesio dependiente y este parece ser necesario
para la interaccin del complejo receptor betaagonista, protena G y GTP que
lleva a la activacin de adenilciclasa. Se ha descrito que el magnesio disminuye
la produccin de superxido por los neutrfilos produciendo alguna accin
antiinflamatoria. Es por lo tanto un medicamento que puede mejorar la funcin
pulmonar de pacientes severamente comprometidos.
Dosis:
Bolo de 25-50 mg/kg; mximo de 2 gr. de bolo intravenoso.
Infusin continua de 50 mg/Kg/da.
No esta justificado su uso rutinario en crisis de asma, pero podra ser benfico
en pacientes con exacerbaciones severas; pudindose asocias con aminofilina
IV en goteos separados.

7.5.1.3.10 MICRONEBULIZACIN
AGONISTA

CONTINUA

CON

B2

Su uso est indicado en crisis asmtica moderadas, cuando posterior a la

administracin de B2 agonista de corta accin mediante MNB intermitente o B2
inhalado en frecuencia intermitente, el paciente presenta una evolucin hacia el
deterioro, con trabajo respiratorio moderado o incremento en los requerimientos
de oxgeno.
Para su uso se requieren los siguientes elementos:
50. Bomba de infusin
51. Equipo de bomba
52. Micronebulizador con mscara adecuadas para la edad del paciente.
53. Solucin para nebulizar de salbutamol o Terbutalina
54. Buretrol
Dosis: 0.5-5 mg/Kg/hora mximo 15/mg/hora
Preparacin: peso del paciente x dosis a utilizar en mgrs en 1 hora
Preparar la cantidad de solucin para 4 horas, por locual la cantidad de mgrs ya
hallados se multiplica por 4.
Paso a cc: se realiza la equivalencia en cc, teniendo en cuenta la concentracin
del salbutamol o Terbutalina en solucin para nebulizar (Salbutamol 1cc= 5mg
Terbutalina 1cc= 10 mgrs)
Se adiciona un volumen de solucin salina para pasar a un goteo de 18 cc/hora,
lo que equivale a 72 cc de SSN. Del volumen total de 72 cc de SSN para las 4
horas se resta el volumen de la solucin de salbutamol o Terbutalina a pasar en
4 horas.
Esta cantidad final se coloca en el buretrol, se purga el equipo de bomba y se
llena el nebulizador con 4 cc de la mezcla. Posterior a esto se conecta el equipo
en la bomba y se coloca a una rata de infusin de 18 cc/hora. Esto garantiza que
durante las 4 horas el volumen de mezcla que exista dentro del nebulizador ser
de 4cc.
Este B2 micronebulizado tiene el mismo efecto que el endovenosos con menos
efectos colaterales, por lo que es el mtodo de eleccin entes del ingreso a
UCIP.

7.5.1.3.11 ANTIBIOTICOS
Se utilizan cuando existe alta probabilidad de infeccin bacteriana asociada;
cuando se presentan por lo menos 3 de 4 reactantes de fase aguda que son:
55. Leucocitosis mayor de 15.000 Leucocitos/mm3
56. Inversin de la frmula leucocitaria para la edad o neutrofilia con formas

inmaduras.
57. VSG mayor a 20 mm en 1 hora.
58. Protena C reactivas mayor a 6 mg/dl
Se debe tener como opcin los Macrlidos , no solo por su efecto antibitico sino
por su efecto antiinflamatorio.

7.5.1.3.12 TERAPIA RESPIRATORIA

Se han utilizado diferentes tcnicas de terapia respiratoria sin que se haya
comprobado variacin en el Score clnico de la enfermedad y en la duracin de
la hospitalizacin. La terapia respiratoria no es recomendada en la fase aguda
de la enfermedad, ni tampoco la succin .

7.5.1.3.13 VENTILACIN MECANICA

Si el paciente luego de haber realizado las medidas anteriormente mencionadas
no mejora y cumple los siguientes criterios se indica la ventilacin asistida.
Estos criterios son:
59. Hipoxemia con FIO2> 0.6
60. Hipercapnia progresiva
61. Aumento del trabajo respiratorio y signos de fatiga
62. Alteracin del estado de conciencia
INTUBACIN
Pasos a seguir para la intubacin:
63. Medicaciones para sedacin y parlisis:
Requisito: no liberar histamina
Menor efecto hemodinmico
Las medicaciones ms frecuentes utilizadas son Midazolam, Fentanyl,
Ketamina; esta ltima es ideal porque produce broncodilatacin pero debe
ser usada con Benzodiazepinas para evitar su efecto Disociativo.
Los relajantes preferidos son los no despolarizantes de accin intermedia

como el Vecuronium que pos su efecto cardiovascular y autonmico es

ideal si el paciente est muy taquicrdico. El pancuronio tiene mayor
efecto cardiovascular por lo que se reserva, pero tambin es una
excelente alternativa.
64. Tubo endotraqueal: Se usa tubo de mayor calibre para el paciente, que
permita escape solo a 50 cms de H2O de presin inspiratoria. Esto nos
permite un mejor manejo de secreciones y minimiza la resistencia
impuesta por el tubo endotraqueal.
65. La intubacin debe ser realizada por la persona de mayor experiencia, y
si es necesario por un anestesilogo.
66. Tener en cuenta que si el paciente presenta colapso circulatorio en el
momento de la intubacin la causa ms frecuente ser choque obstructivo
por hiperinsuflacin. Se debe hacer una prueba de apnea, que consiste
en administrar O2 al 100% con una frecuencia respiratoria de 2-3 /min. Si
mejora la TA y los pulsos es una prueba positiva y nos est indicando
hiperinsuflacin severa. Se deben aumentar los lquidos endovenosos y si
hay necesidad iniciar inotrpicos, y tener en cuenta la Hipercapnia
permisiva como alternativa de ventilacin.
67. Al intubar suspender Aminofilina. Se puede continuar el sulfato de
Magnesio.
68. Continuar broncodilatador tipo Beta 2 de accin corta 10 puff cada 4-6
horas con espaciador adecuado para ventilador.

VENTILACIN MECANICA
Es muy importante tener en cuenta todas las consideraciones que se hicieron en
la fisiopatologa para escoger la mejor estrategia ventilatoria.
Los objetivos de la ventilacin sern:
69. Asistir el intercambio gaseoso mientras mejora la resistencia de la va
area, se revierte todo el proceso y el
paciente puede asumir
nuevamente su funcin respiratoria.
70. Permitir que disminuya la hiperinsuflacin.
71. No empeorar los trastornos hemodinmicos.
72. Disminuir el riesgo de barotrauma.
73. Revertir el colapso dinmico de la va area.

La forma de lograr estos objetivos es teniendo en cuenta las estrategias nuevas

que buscan disminuir al mximo las lesiones producidas por el ventilador.
Utilizar la FIO2 necesaria para mantener saturaciones por encima del 90%.

BIBLIOGRAFIA

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