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Nombre:
Edad:
Fecha:
Profesin:
Estado civil:
Domicilio:
Telefono:
NHClinica:
1. MOTIVO DE CONSULTA:
3. ANTECEDENTES PERSONALES:
4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Edad
Parentesco
Profesin
6. OTRAS OBSERVACIONES:
7. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS:
**Nota: Este apartado puede servir de resumen de reas implicadas recogidas a travs de los apartados
anteriores, o como guia para profundizar an ms en determinados aspectos no recogidos anteriormente
Problemas de hbitos de salud: Ejercicio, dieta, peso, tabaco, alcohol y otras drogas
Como afronta sus dificultades motivo de consulta: Que hace y evita al respecto
8. DIAGNOSTICO INICIAL
Eje II (Rasgos o trastornos de la personalidad. Carcter. Por ejemplo: obsesivo, histrinico, etc)
Eje IV (Estrs situacional agudo o crnico. Por ejemplo: Graves problemas de relacin conyugal y
situacin de despido laboral vivida depresivamente)
Eje V (Grado de adaptacin psicosocial. Por ejemplo: Bien adaptado socialmente con amigos y
presencia de problemas con compaeros de trabajo)