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preconcepcional
general
Consejo
pregestacional
por patologa
CONTROL PRENATAL
Determinacin
edad gestacional
CONSEJO PRECONCEPCIONAL
Enfrentamiento
emesis en la
embarazada
Anemia en el
embarazo
Dolor pelviano en
el primer
trimestre
Flujo genital en la
embarazada
Temario Obstetricia
Exmenes de
rutina
Diagnstico
antenatal
Prueba de
trabajo de parto
Indicacin de
MEFI
Interpretacin y
conducta ante
MEFI
Parto vaginal
despus de una
cesrea
Retencin de
hombros
TRABAJO DE PARTO
Anomalas del
LA
Polihidroamnios
(PHA)
Oligoamnios
(OHA)
Evaluacin
segn factores
de riesgo
Doppler arteria
umbilical
Perfil Biofsico
Fetal (PBF)
Prevencin
del parto
prematuro
Amenaza de
parto
prematuro
PARTO PREMATURO
PUERPERIO
Fiebre en el
puerperio
Hemorragia
puerperal
Inercia
uterina
Hipogalactia
Trastorno del
nimo en el
puerperio
Diagnstico
diferencial y
manejo
inicial
RPO menor a
24 semanas
RPO 24-32
semanas
RPO 32-34
semanas
RPO mayor a
34 semanas
Enfrentamiento
inicial de la
embarazada con
cifras tensionales
elevadas
Manejo de la PE
segn severidad
Complicaciones
de la PE
HTA crnica
Sospecha RCF o
hallazgo
ecogrfico de feto
<p10
RCF por
insuficiencia
placentaria
Fiebre en el
trabajo de parto
Sospecha invasin
microbiana de la
cavidad amnitica
Infeccin
intraamnitica
confirmada
RPR (+)
VIH (+)
Trabajo de parto
sin serologa VIH
conocida
ITU
Prevencin de
sepsis SGB
Metrorragia
primer
trimestre del
embarazo
DIABETES Y EMBARAZO
DMG
DMPG
Diagnstico
y manejo
inicial
genitorragia
2 mitad del
embarazo
DPPNI
PPO
Rotura
uterina
Rotura de
vasa previa
PROBLEMAS ESPECFICOS
EMBARAZO MLTIPLE
Manejo y complicaciones
generales del embarazo
mltiple
Complicaciones
especficas de los
monocoriales
STFF
RCF selectiva
Sndrome anemia
policitemia (SAP)
Parto gemelar
Enfrentamiento de la
embarazada Rh (-)
Tratamiento Hiperemesis
gravdica
Prurito en la embarazada
Dolor abdominal en la
embarazada
Dificultad respiratoria en
la embarazada
Embarazada con DIU
Acretismo placentario
RCP en la embarazada
Nuseas y vmitos
en 1r trim de embarazo
Evaluar:
- Frecuencia de vmitos
- Baja de peso
- Tolerancia oral
- Sintomatologa asociada
- Antecedentes + EF
Sospecha de
causa no
obsttrica? *
S
NO
Nuseas y vmitos
2arios a patologa orgnica
Nuseas y vmitos
1arios del embarazo
NO
>3 vmitos/dia?
Prdida peso >5%?
Mala tolerancia
oral, mal hidratada?
Hiperemesis gravdica
Gastrointestinal
Genito-Urinario
Metablico
Neurolgico
Txicolgico
Intoxicacin farmacolgica
* Sospecha a partir de hallazgos de la anamnesis y examen fsico. Elementos sugerentes de patologa orgnica: fiebre, asociacin a diarrea, ictericia, dolor abdominal intenso, alteracin
examen neurolgico, etc.
1r y 3r trim Hb<11
gr/dl o Hcto<33%?
2 trim Hb < 10,5
gr/dl o Hcto < 32%?
NO
Hb<11 gr/dl
o Hcto<33%?
NO
(3r trim)
Severa
(Hb < 6 gr/dL)
Aumento
Hb/Hcto?
Anemia en el embarazo
Suplementacin
teraputica de Fe 2
Leve-Moderada
(Hb > 6 gr/dL)
Dficit de Hierro
Transfusin
Mantener
profilaxis
Evaluar caractersticas
Hemograma
Micro-normoctica
NO
NO
Adecuada
adherencia?
S
Cintica de fierro
Otras
Macroctica
Deficiencia
de B12
Deficiencia
de folato
No Hemolticas
(IR < 2)
Otras
-
Alcoholismo
Alteraciones
mdula sea
1 Profilaxis:
Adquiridas
Autoinmune
PTT
SHU
Malaria
No adquiridas
-
Anemia de clulas
falciformes
Talasemia
Microesferocitosis
Prdida de sangre
Anemia de enfermedades
crnicas
Hipotiroidismo
Talasemia
Microesferocitosis
Alteraciones de la mdula
sea
60 mg de hierro elemental/da.
120 mg de hierro elemental/da:
Sulfato ferroso 40 mg de hierro elemental por comprimido / - Hierro fumarato 109 mg de hierro elemental por comprimido
2Tratamiento:
Continuar
estudio
especfico
Test pack
embarazo (+) y
gestacin
intrauterina
s
Sntomas
urinarios
s
Urocultivo +
inicio
inmediato de
tratamietno
antibitico
emprico,
ejemplo:
Cefadrina 500
mg c/6h VO x
7d
no
ectpico?
(ver captulo en
ginecologa)
Eco TV
Sangrado
Hematoma del
cuerpo lteo
Sntomas
Aborto
(ver
captulo)
Torsin
ovrica
Sin
hallazgos
Degeneracin
roja de mioma
Cuadro de dolor
intenso en fosa ilaca,
asociado a nuseas,
vmitos y taquicardia.
A la ecografa TV se
puede apreciar una
masa anexial y lquido
libre en fondo de saco
de Douglas
Analgesia: Viadil 30
gotas cada 8 horas +
Paracetamol 1 g cada
8 horas y control en 24
horas
Persiste
Lpx
Observar
hospitalizada
por 24 horas
HDN
estable
no
Lpx
Manejo
expectante
con
analgesia
oral y
seguimiento
Hospitalizar
para
estudio y
manejo
no
Control
prenatal
habitual
Caractersticas
del flujo en
especuloscopa
Flujo transparente,
abundante,
sin mal olor
Flujo
fisiolgico
Prdida de lquido
claro, con olor a cloro
Obs RPO
< 20 sem
Flujo rojo
> 20 sem
Flujo amarillento
espumoso y ftido
(preguntar por ardor )
Obs
Thricomoniasis1
Obs Vaginosis
bacteriana
Obs Candidiasis
1
2
Trichomoniasis es una ITS, por lo que hay que tratar a paciente y pareja.
Metrorragia del primer trimestre: Aborto, Embarazo ectpico, Enfermedad trofoblstica gestacional.
Determinacin
Edad Gestacional
LCN
en Eco Precoz
(<12 sem)
S
NO
DBP
en Eco 14-20 sem
FUR segura
y confiable?
S
NO
FUR segura
y confiable?
Concordancia
4 das?
S
EG segn
FUR
NO
EG segn FUR
operacional
EG segn
FUR
EPF
en Eco >20 sem
NO
Reevaluar EPF
en 2 semanas
(Determinacin
curva de crecimiento) 1
Concordancia
14 das?
S
NO
NO
EG segn FUR
operacional
EG segn FUR
operacional
1 Complementar estudio con EcoDoppler y TTOG, para descartar RCIU y DMG respectivamente, dado que son condiciones que podran afectar al crecimiento fetal.
Consejo
preconcepcional
Advertir
riesgos de
aneuploidas y
complicaiones
del embarazo
Toxinas y
drogas
Gentica
> 35 aos
cido flico
3 meses
antes de la
concepcin
Asesorar
sobre
diagnstico
antenatal
cp 9 O
Screening para
portadores de
orgenes tnicos1
DM, epilepsia,
hijo previo con
defecto del tubo
neuural
no
s
1 mg/da
Screening para
portadores de
antecedentes
familiares2
Derivar a
genetista
Evitar
exposicin
ocupacional
y domstica
TBQ
OH y
drogas
Consejera,
grupos de
apoyo,
Bupropin
Rehabilitacin
4 mg/da
1.- afroamericanos, judos europeos, canadienses franceses, mediterrneos, sudeste asitico, hind con antecedentes familiares de anemia de clulas falciformes (frotis
con clulas falciformes)), talasemia (VCM <70) y enfermedad de Tay Sachs (hexosaminidasa A)
2.- Historia familiar de fibrosis qustica o sordera congnita, con pariente cercano afectado o solicitud de la pareja.
Consejo
preconcepcional
Infecciones
congnitas
Screening
ITS
Clamidia
Gonorrea
(+)
VHB
Prevencin
Teratognicas
VIH
Sfilis
Toxoplasmosis
CMV
Parvovirus
B19
Varicela
Rubola
(+)
Ver tratamiento
en libro gine
Ir a cp xx
(+)
(-)
(+)
Tratamiento
especfico por
gastroenterlogo
Ofrecer
vacuna
Derivar a
infectologa, si
persiste deseo de
embarazo ir a cp
56 O
Evitar
contacto
con
heces de
gato,
evitar
carne
cruda
Lavado de
manos
frecuente,
precauciones
universales
Vacunar 1-3
meses
previo a
concebir en
caso de no
recordar
haber tenido
la
enfermedad
Consejo
preconcepcional
Patologas
crnicas
DMPG
MAC hasta
control
ptimo
Epilepsia
HTA
Estudio de
repercusin
de
parnquimas
Mejor frmaco
nico a la menor
concentracin
teraputica
posible1 + cido
flico 4 mg/da 3
meses previo a
concebir
Objetivo:
HbA1C < 7,
transicin a
insulina en
DM2
Reemplazar
IECA, ARA2 y
tiazidas por
Metildopa y
BCCa
Antecedentes
personales o
familiares de TE
Depresin
y ansiedad
Manejo por
especialista
Manejo por
especialista
Aspirina
100
mg/da
1.- En general se recomienda el uso de Carbamazepina y se desaconseja el cido Valproico por su alto riesgo de malformaciones
MAC: mtodo anticonceptivo
1r
control
- VIH 1
- Recomendables:
- RPR / VDRL 2
-Serologa VHB
- Urocultivo
- Chlamydia 3
- PAP al da
- TSH
-Eco N1: Confirmar o determinar edad gestacional, identificar ubicacin, nmero de fetos y su viabilidad.
-Hemograma
- Grupo ABO, Rh
- Coombs indirecto
- Glicemia
10 sem
11 sem
12 sem
13 sem
14 sem
26sem
Eco N2:
-Evaluacin de riesgo de
aneuploidas.
-Determinacin corionicidad
en embarazos gemelares.
- Doppler AU
27sem
28 sem
29 sem
30 sem
15 sem
31 sem
16 sem
32 sem
17 sem
33 sem
18 sem
19 sem
20 sem
21 sem
22 sem
23 sem
24 sem
25 sem
1 Clsicamente
34 sem
Eco N3: Ecografa
morfolgica
-Evaluacin anatmica del feto
-Evaluacin bienestar fetal
- Doppler AU
- Caractersticas placenta
- Anormalidades del LA
- Cervicometra.
35 sem
36 sem
37 sem
Eco N4:
-Estimacin peso fetal
- Diagnstico alteraciones
crecimiento fetal
-Evaluacin de bienestar fetal
(PBF, Doppler)
- Localizacin definitiva
placenta
- Anormalidades del LA
TTOG
Hemograma
Urocultivo
RPR / VDRL N3
VIH N2
Cultivo
perineo-vaginal
SGB
38 sem
39 sem
RPR / VDRL N2
40 sem
Parto
RPR / VDRL N4
control de VIH slo al inicio del embarazo en ausencia de FR. Sin embargo, la Norma Conjunta de Prevencin de la Transmisin Vertical del VIH y la Sfilis
(MINSAL, 2012) sugiere una nueva evaluacin a las 32-34 sem. / 2 Clsicamente control de sfilis al inicio del embarazo y en el 3r trimestre. Sin embargo, la Norma
Conjunta de Prevencin de la Transmisin Vertical del VIH y la Sfilis (MINSAL, 2012) sugiere 4 controles. / 3 CDC y ACOG recomiendan el estudio de Chlamydia en toda
mujer <24 aos y en mujer >24 aos con FR (cambio reciente de pareja sexual, uso de drogas, otras ETS, etc).
Diagnstico
antenatal
Embarazo
Alto Riesgo
Alterado
Edad,
Ecografas habituales,
Consejera gentica1
Embarazo
Bajo Riesgo
Normal
Enfrentamiento
Enfrentamiento
Mtodos
invasivos
Mtodos
no invasivos
Cordocentesis
18-23 sem
(Riesgo 2%)
Amniocentesis2
15-18 sem
(Riesgo 0.5 - 1%)
Ecografa
obsttrica
BVC3
9-14 sem
(Riesgo 2%)
11 - 14 sem4
Resultado
Normal
-Tranquilizar a
paciente y
familia
-cido flico7
1
2
3
4
5
6
7
Morfolgica
18-23 semanas5
Alterado
-Educar a paciente
- Evaluar caso a
caso manejo.
Alterado
Resultado
RNM y/o
TAC
>o= 18 sem
Combinacin
con eco en
casos
complejos
Normal
-Tranquilizar a
paciente y
familia
-cido flico6
Anomalas del
Lquido Amnitico
(LA)
Diagnstico
Sospecha clnica
Altura
uterina (AU)
AU
Aumentado
AU
Disminudo
Evaluacin ecogrfica
ndice lquido
amnitico
(ILA)
Maniobras
de Leopold
LA
Aumentado
LA
Disminudo
ILA > 25
Bolsillo nico
ILA < 8
Bolsillo > 8
Polihidroamnios
(PHA)
Oligohidroamnios
(OHA)
Bolsillo < 2
Polihidroamnios1
(PHA)
Manifestacin de
enfermedad
Mayor riesgo de
Parto prematuro2
Malformaciones3
(15%)
Mortalidad fetal
(aumenta 7 veces)
Causas
Maternas
Ovulares /
Placentarias
Diabetes
Mellitus 4
1
2
3
4
Fetales
Malformaciones4
Idioptico
(40%)
Oligohidroamnios
(OHA)
Edad
gestacional
(EG)
Hipoplasia
pulmonar
< 20 semanas
> 20 semanas
Sndrome OHA
(casi 100% mortalidad)
Deformidades
ortopdicas
Facie de Potter5
Restriccin de
crecimiento fetal (RCIU)
Causas ms frecuentes3
Causas ms frecuentes
Rotura prematura
de membranas
(RPM)
1
2
3
4
5
Insuficiencia
placentaria2
Rotura prematura
de membranas
(RPM)
Malformaciones
urinarias 4
Trabajo de parto en
fase activa
Progresin
adecuada?*
Continuar con
trabajo de parto
NO
Realizar Prueba de Trabajo de Parto
Tacto vaginal
Determinar
condiciones
cervicales y
descenso fetal
iniciales
Asegurar
membranas rotas
Optimizar DU
3-5/10 min
REM vs RAM
Espontnea
Analgesia epidural
Partograma de Zhang:
velocidad de descenso
Descenso
(Espinas)
Velocidad
De - Hasta
(cm/h)
Partograma de Zhang:
velocidad de dilatacin
Dilatacin
(cm)
Velocidad
De - Hasta
(cm/h)
-2
-1
0,2 (0,01-1,8)
0,3 (0,1-1,8)
-1
0,9 (0,07-12)
0,4 (0,1-1,8)
+1
1,2 (0,12-12)
0,6 (0,2-2,8)
+1
+2
4,4 (0,44-42)
1,2 (0,3-5,0)
+2
+3
12,8 (1,9-83)
1,7 (0,5-6,3)
2,2 (0,7-7,1)
2,4 (0,8-7,7)
10
2,4 (0,7-8,3)
Monitorizacin electrnica
fetal intraparto
Aceleracin
ocitcica
Continuar
trabajo de parto
Progresin
adecuada de
dilatacin y
descenso?*
NO
Cesrea
* Existen distintos modelos de progresin normal del parto. Los ms comunes son el Partograma de Zhang (tabla esquina superior derecha) y el Partograma de Friedman. Este ltimo plantea
que una evolucin adecuada de la fase activa es: Nulpara: dilatacin >1,2 cm/h y descenso >1 cm/h / Multpara: dilatacin >1,6 cm/h y descenso >2 cm/h
Indicacin
Monitorizacin
Intraparto
S
Monitorizacin
electrnica fetal
intermitente
NO
NO
NO
Auscultacin
intermitente
LCF
110-160
lpm?
NO
NO
Desaceleraciones?
S
Interpretacin y
conducta ante MEFI
Categora I
Categora II
- Variabilidad ausente +
-Desaceleraciones tardas recurrentes
- Desaceleraciones variables
- Bradicardia
- Patrn sinusoidal
Registro alterado
Continuar con
trabajo de parto
Bsqueda de causa 1
Vigilancia
dinmica uterina
Tacto vaginal
Vigilancia HDN
materna
Hipotensin
materna
Taquisistola
Prolapso
cordn
umbilical
Categora III
Metrorragia
Simultneamente
Maniobras de reanimacin
- Lateralizacin materna
- SF o SRL a chorro
- Oxigenacin 10L/min por <30 min
- Suspender ocitocina
- Tocolisis de emergencia: NTG 50-100 ug en bolo
Reevaluacin
en 30 minutos 2
Progresin
dilatacin
cervical
Normalizacin
MEFI?
Estado Fetal No Tranquilizador
Cesrea de
urgencia
1 No
Interrupcin
embarazo por va
ms expedita
NO
S
Continuar
trabajo de
parto
todas las posibles causas pueden diagnosticarse al examen fsico: edema placentario, senescencia placentaria (2aria a embarazo prolongado), circular de cordn, compresin de cordn
en contexto de OHA, etc. / 2 En caso de bradicardia mantenida, una vez implementadas medidas de reanimacin, no es posible esperar 30 minutos para reevaluar, por lo que debe
interrumpir el embarazo por la va ms expedita antes de 10 minutos de bradicardia.
Embarazada con
antecedente de cesrea
2 o ms cesreas
segmentarias
arciformes?
NO
Ant. Cesrea
corporal?
NO
Ant. Ciruga
uterina no
obsttrica?
NO
Candidata a
Parto Vaginal
NO
Ant.
Infeccin
puerperal?
Cesrea
electiva
NO
Centro
mdico y
profesional
capacitado?
NO
Embarazo
actual
mltiple?
Parto
vaginal
Condiciones:
-Monitorizacin intraparto
- Inicio de trabajo de parto espontneo
- RAM y aceleracin ocitcica permitidas
NO
Presentacin
ceflica?
NO
Sospecha
rotura
uterina? 1
EPF<3800gr?
Consentimiento
paciente?
NO
NO
S
Continuar
trabajo de
parto
1
Cesrea de
urgencia
Principal riesgo de un parto vaginal post-cesrea. Elementos de sospecha: FCF anormal (principalmente bradicardia), sangrado genital, dolor abdominal agudo e intenso, contraccin uterina
alterada, alteracin HDN materna, ascenso del polo fetal.
Retencin de
hombros
Solicitar ayuda 1
Maniobra de
McRoberts 2
Compresin
suprapbica 3
NO
Persistencia
retencin de
hombros?
Continuar
parto
S
Elegir alguna de las
siguientes maniobras
(segn experiencia)
Traccin suave de
cabeza fetal
Sacacorchos de
Wood 6
Posicin de gateo 5
Persistencia
retencin de
hombros?
NO
Continuar
parto
Sinfisiotoma 7
S
Elegir una de las
siguientes maniobras
Zavanelli 8+
Cesrea
1 Solicitar
al menos 3 ayudantes: 2 para McRoberts + 1 para Compresin suprapbica / 2 Flexin y abduccin forzada de los muslos, lo que permite aumentar el dimetro de salida pelviano y aumenta la presin
uterina / 3 Compresin con el puo o ambas manos para desimpactar el hombro anterior del feto, que se encuentra tras la snfisis pubiana / 4 Se introduce la mano en la vagina para tomar y traccionar el brazo
posterior del feto. / 5 Se pide a la paciente que se ponga en posicin de gateo, con la espalda lo ms arqueada posible y se intenta extraccin del feto mediante traccin suave de la cabeza / 6 Rotacin de
hombros en 180, logrando que el hombro que era posterior quede bajo la snfisis pubiana / 57 Acceder a snfisis del pubis para separar la pelvis en 2 / 8 Introducir nuevamente en feto en la cavidad uterina
(tcnica de preferencia sobre una sinfisiotoma)
Evaluacin fetal
anteparto
no
Embarazo
de alto
riesgo1
si
Doppler
Umbilical
Pruebas diagnsticas
PBF
s
Alterado
Control prenatal
habitual
TTC2
(+)
resultado3
RBNE
Otro
Reactivo
no
(-)
Interrupcin
Bienestar fetal
Doppler y/o
PBF
Repetir en 7
das o SOS
Factores de riesgo maternos como edad, riesgo social, TBQ, DM, SHE
Factores de riesgo fetales y ovulares como placenta previa, placenta acreta, insercin velamentosa del cordn, PHA, OHA, aneuploida, malformaciones,
RCIU, gemelares
2 Prueba con buena sensibilidad y especificidad pero muy riesgosa, solo se debe realizar en embarazos de ms de 36 semanas, habiendo descartado
placenta previa o historia de metrorragia
3 Posibles resultados de un TTC:
- Positivo: desaceleraciones tardas en ms del 50% de las contracciones
- Negativo: sin desaceleraciones tardas
- Sospechoso: desaceleraciones tardas en menos del 50% de las contracciones
- Insatisfactorio: no se logran 3 contracciones uterinas en 10 minutos
Doppler
Resultado1
Normal
Manejo
segn
patologa
Resistencia aumentada en
A. umibilical, As. Uterinas
o VD en ACM
Interrupcin
a las 37
semanas
FAD en A.umbilical
Cesrea a las
34 semanas
FRD en A. umbilical o IP
>95 en DV
FRD en DV
Maduracin
pulmonar
+
Cesrea a las
30 semanas
Monitorizacin fetal
con doppler cada 12 a
24 horas
Maduracin
pulmonar
+
Cesrea a las
26 semanas
Este esquema debe ser modificado en concordancia con la patologa o el motivo por el cual se solicit el estudio Doppler
PBF
Resultado
Normal: 10/10,
8/8 y 8/10 con LA
normal
Control
habitual
Equvoco
4/10
> 37 s
> 37 s
> 37 s
> 24 s
s
Interrupcin
Anormal
no
Doppler y PBF
bisemanal
Interrupcin
s
no
no
Doppler y
PBF diario
s
Interrupcin
Interrupcin
Repetir
persiste
s
Parto
no
Doppler y PBF
bisemanal
no
Expectante
Perfil Biofsico
Variable biofsica
Movimientos
respiratorios
1 o ms episodios de >20 s en
30 min
Movimientos
corporales
2 o ms movimientos del
cuerpo o extremidades en 30
min
Tono
RNBE
1 episodio de aceleracin o
aceleraciones de <15 lpm en 20
min
L. amnitico
1 o ms bolsillos de > 2 cm en
el eje vertical
Purpera
T> 37.8C
Conducta
expectante con
medicin T
seriada por
24 horas
NO
2 medicin
>37.8C en
> 6 hrs?
Bsqueda de foco 1
Foco plvico
- Sensibilidad uterina
- Subinvolucin uterina
- Secrecin vaginal
purulenta o de mal olor
Sensibilidad anexial
Dolor movilizacin
cervical
Blumberg (+)
Fiebre alta
Poco CEG
Sin foco evidente
Examen plvico
normal
Endometritis
Tto ATB +
eventual aseo
quirrgico
PNC + Clindamicina +
Gentamicina
Persistencia
o elevacin
de la fiebre?
NO
NO
Tromboflebitis
sptica
pelviana
Foco mamario
Eritema en 1
cuadrante
mamario Demarcacin
trayectos linfticos
Dolor leve
Sin secrecin
purulenta por
pezn.
- Dolor mamario
focalizado
Induracin
mamaria con signos
inflamatorios
Secrecin
purulenta por
pezn.
Mastitis
abscedada
Mastitis
linfangtica
ATB + Anticoagulante
x 7-10d
1 Considerar
Cesrea o
episiotoma
Secrecin
purulenta
herida
operatoria
Eritema,
induracin
Reagudizacin
dolor herida
S
Persistencia
o progresin
snt. plvicos?
Parto vaginal o
frceps
Dolor invalidante
sacro, pelvis, lumbar
o EEII
Sint neurolgicos (-)
Signo FABERE (+)2
Sacroileitis
plvica
Tratamiento
antibitico
Pelviperitonitis
Considerar:
-Anamnesis
- Examen Fsico
- Exmenes (Sedimento urinario,
urocultivo, hemocultivo).
Hospitalizado:
Drenaje quirrgico
ATB:CloxacilinaEV
Ambulatorio:
ATB:a)CloxacilinaVO
b) Flucloxacilina VO
Infeccin
herida
operatoria
- No suspender lactancia
- Favorecer vaciamiento
mamario completo
Debridacin +
Curacin + Tto ATB
+ Resutura precoz
Clindamicina 600 mg c/8hrs VO +
Gentamicina 3-5 mg/kg IM x 5d
Hemorragia
puerperal
Tomar exmenes:
-Hcto, Plaquetas
- Pruebas coagulacin
- Fibringeno
Expansin de volumen
(Evaluar indicacin hemoderivados)
tero
retrado?
NO
Inercia
uterina 1
S
Ecografa + Examen Fsico en Pabelln:
-Evaluacin canal del parto
- Evaluacin cavidad uterina
Antec. cicatriz
uterina o cesrea
Solucin continuidad
uterina
Persistencia
productos
gestacin
Lesin
sangrante en
canal
Restos
placentarios
Rotura
uterina
Deshicencia uterina
Revisin
instrumental
Sutura
uterina
Desgarro
canal
Sutura
lesin
Antec. placenta
previa o cicatriz
uterina
Acretismo
placentario
Normal
Alteracin
pruebas
coagulacin
Obs.
coagulopata
Administracin
derivados
hematolgicos
Tamponamiento
con compresas
Histerectoma
El diagnstico de inercia uterina no descarta la presencia de una 2 condicin que explique la hemorragia puerperal (ej: desgarro canal). Por ello, incluso ante un tero sin retraccin adecuada debe realizarse un
examen ecogrfico y fsico en pabelln.
Inercia uterina
Masaje uterino
Retractores uterinos
-Avisar anestesista.
- Optimizar volemizacin.
- Tomar hemograma , pruebas de coagulacin y fibringeno.
Oxitocina
5-80 UI EV
Respuesta
favorable?
NO
S
Respuesta
favorable?
Tcnicas
compresivas
intrauterinas
NO
S
Conducta
expectante
Compresin
bimanual
S
Respuesta
favorable?
Tamponamiento con
compresas
Baln de Bakri
NO
4
Suturas compresivas
(B Lynch)
Laparotoma
Ligaduras arteriales
(uterina, utero-ovricas,
hipogstricas)
Respuesta
favorable?
S
NO
Histerectoma
obsttrica
Produccin de
leche escasa 1
Optimizar
tcnica
lactancia
Tcnica
lactancia
adecuada?
NO
Drogas
reductoras
lactognesis? 2
NO
Suspender
drogas
Resolucin
espontnea?
S
Retraso
lactognesis 6
S
NO
NO
Estrs
materno?
Retencin
restos
placentarios?
Psicoterapia +
Galactogogos /
Lactancia mixta
Galactogogos 3 /
Lactancia mixta 4
S
Revisin
instrumental
PRL normal
TSH alta
TSH baja
TSH normal
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Hipoplasia
glandular
mamaria
Levotiroxina +
Galactogogos
Derivacin
Endocrinologa
Lactancia mixta
Sndrome de
Sheehan
1 Sospecha
NO
Tomar exmenes:
-PRL
-TSH
PRL baja
TSH baja
Antec. Hemorragia puerperal
Derivacin
Endocrinologa
Antec.
Ciruga o RT
mamaria?
diagnstica: incremento ponderal RN inadecuado, diuresis RN disminuida, irritabilidad RN, escasa obtencin de leche ante extraccin manual. / 2Alcohol, agonistas dopaminrgicos, ACO, tiazidas. /
Medicamentos que ayudan a iniciar, mantener o aumentar la produccin de leche (ej: domperidona, sulpiride) / 4 Lactancia mixta = Lactancia materna + Frmula / 5 Supervisar y garantizar adecuado aporte
diario al RN (peso diario, diuresis, etc) / 6 FR: Obesidad, SHE, SOP.
3
No
nimo
depresivo +/Anhedonia
S
No
Alteracin
del juicio
Duracin
Psicosis
puerperal
>o= 2 semanas
Causa
identificable
para malestar
5 das
S
No
Interconsulta
a Psiquiatra
Depresin
Posparto
Triada
(Reexperimentacin,
Evitacin,Hiperalerta)
Maternity Blues
> 1 mes
Inhibidores
recaptura
serotonina1
Control en
2 semanas
Control en 2
semanas
< 1 mes
Interconsulta
a Psiquiatra
Interconsulta a
Psiquiatra
Tratamiento de depresin Posparto es con inhibidores de recaptura de serotonina: Fluoxetina 10 mg/da en primera semana y aumentando la dosis a 20mg/da en segunda semana o Sertralina 50mg/da en
primera semana y aumentando la dosis a 100mg/da, con control en 2 semanas para ver respuesta. De no tener buena respuesta se puede cambiar de inhibidor de recaptura de serotonina o de familia; si al
tercer cambio de frmaco an no hay respuesta se debe derivar a especialista para manejo.
Maternity Blues
Prevencin parto
prematuro
Antecedente
parto
prematuro
No
Prevencin
secundaria
Control en
PARO y
educacin
sntomas
Tratamiento
de
infecciones1
Prevencin
primaria
Cesacin
hbito
tabquico
Cervicometra
c/2 semanas
14-24 sem
1
2
3
4
Tratamiento
enfermedad
periodontal
Disminuir
carga laboral
PNM 2 vulos
14-36 semanas
Crvix
< 20 mm
Crvix
>o= 20 mm
Cerclaje 4
+
PNM o 17OH-P
PNM o 17OH-P3
y Cervicometra
mensual
Cervicometra
18-24 sem
Crvix
<o= 20mm
Crvix
> 20mm
PNM vulos
hasta 36 sem
Seguimiento
habitual
El tratamiento de infecciones incluye los siguientes: Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia, Vaginosis bacteriana e ITU. Para ver manejo especfico referirse al captulo correspondiente.
PNM: Progesterona natural micronizada en vulos , 200mg/noche en fondo de saco vaginal.
17OH-P: 17- hidroxi-progesterona caproato 250mg/semana intramuscular entre las 14-36 semanas.
Contraindicaciones de cerclaje: Pacientes con contracciones uterinas, con bajo riesgo de cuello corto y embarazos gemelares.
Dinmica uterina
< 34 semanas
Responde
No
Responde
Medidas
generales1
Alta con
antiespasmdicos
luego de 2 horas
Hospitalizacin
Observacin por
48 horas y Alta
Responde
Tocolisis 2y
Corticoides3
No Responde
AMCT
Descarta IIA
Responde
Tocolisis
2 lnea4
Sugiere IIA
No
Responde
Neuroproteccin5
y ATB6
Interrupcin7
Evolucin
espontnea
1
2
3
4
5
6
7
Medidas generales: Hospitalizacin, reposo en cama, Hidratacin con suero fisiolgico 250cc/hora, sedacin con Diazepam 1 ampolla, Evaluacin materna: Hemograma, sedimento de orina y
cultivos cervicovaginales(esencialmente para descartar infeccin), Evaluacin fetal: Biometra (descartar RCIU), PBF, RBNE y Doppler, Cervicometra.
Toclisis: Nifedipino 20mg cada 20 minutos por 3 veces, si cede dinmica uterina a la hora o antes seguir con 10mg cada 6 horas .
Corticoides: Betametasona 12mg cada 24 horas por 48 horas o Dexametasona 6mg cada 12 horas por 48 horas.
Tocolisis de segunda lnea: Fenoterol 2mg/min ir aumentando en 0,5ug/min cada 30 minutos hasta que ceda dinmica uterina o aparezcan efectos adversos, dosis mxima 3-4ug/min;
continuar por 12 horas disminuyendo gradualmente hasta 1-0,5 ug/min (Monitorizar dinmica uterina, frecuencia cardiaca y presin arterial).
Neuroproteccin: Sulfato de Magnesio carga de 5g ev en 30 minutos en menores de 34 semanas (Recordar poner Sonda Foley).
Antibiticos: Penicilina 5 millones carga y 2,5 millones ev cada 4 horas hasta el parto o Ampicilina 2g ev carga y 1 g cada 4 horas hasta el parto.
Interrupcin en prematuros: Derivar a centro de mayor complejidad, MEFI continuo, Eleccin de la mejor va de parto, Integridad de membranas ovulares por el mayor tiempo posible, Buena
relajacin pelviana(anestesia de conduccin) y Episiotoma amplia.
Prdida de lquido
Rotura de
bolsa
amniocorial
Tapn
mucoso2
Anamnesis
Examen genitales
Especuloscopa1
Hidrorrea
decidual3
Rotura de
quiste
vaginal
Leucorrea
Incontinencia
Urinaria
Obs RPO
Confirmacin
Test de
Cristalizacin4
(+)
Cristales forma
helechos
Test de
Nitrazina5
(-)
(+)
Cristales
amorfos
Azul
Deteccin de
PAMG-1
(Amnisure)
Ultrasonido6
(+)
(-)
(-)
(+)
OHA7
Amarillo
(Cap)
(-)
Normal
2 lneas
1 lnea
Manejo
RPO
<24sem
1
2
3
4
5
6
7
RPO
2432 sem
RPO
32-34 sem
RPO
>34 sem
Sensibilidad slo con clnica es de alrededor de un 92%. Con test diagnsticos buscamos confirmacin de nuestra sospecha clnica.
Tapn mucoso es diagnstico diferencial mayormente de metrorragia, se caracteriza por ser un moco espeso, abundante y en ocasiones hemtico.
Hidrorrea decidual: secrecin serohemtica entre las 12 18 semanas.
Muestra de fondo de saco vaginal, se observa al microscopio la cristalizacin de las sales de cloruro de potasio presentes en lquido amnitico.
Cinta reactiva de nitrazina cuando expuesta a pH > 6 vira desde amarillo a azul. Esto se debe a que el pH del lquido amnitico es ms alcalino (pH 7,1 7,3) que mucosa vaginal.
til cuando clnica es muy sugerente de RPO pero examen fsico no concuerda (no recomendado en RPO < 37 semanas).
OHA: Descartar RCIU y malformaciones del tracto urinario.
RPO
< 24 semanas1
HOSPITALIZAR
NO TOCOLISIS
NO
CORTICOIDES
Antibiticos2,
Parches de
sellamiento3
DESCARTAR:
- Corioamnionitis
- Trabajo de parto activo
Ambulatorio con
parmetros
inflamatorios
semanal4
1
2
3
4
RPO antes de la semana 24 (lmite de viabilidad) es altamente mortal, una de las causas es la presencia de OHA persistente que tiene como consecuencia grave la hipoplasia pulmonar.
Antibiticos aumentan el periodo de latencia y disminuyen las infecciones. Se utiliza Clindamicina 600 mg cada 8 hrs + Gentamicina 3-5 mg por kg ambos por 10 dias .
Parches de sellamiento tienen un rol discutible a esta edad gestacional.
Manejo hospitalizada durante el tratamiento ATB, luego posibilidad de manejo ambulatorio segn cada caso hasta 24 semanas donde debe hospitalizarse nuevamente.
RPO
24 - 32 semanas
HOSPITALIZAR
Antibitico2
NUNCA
TACTO
VAGINAL
Ausencia de
infeccin
+
Bienestar fetal
Sospecha de
infeccin
AMCT3
Definir
interrupcin del
embarazo segn
EG y caso en
particular
1
2
3
Confirma Infeccin
Descarta infeccin
Infeccin
Intraamnitica
Manejo
expectante
hasta 34 sem
Corticoides: Betametasona 12 mg cada 24 horas por 48 horas o Dexametasona 6mg cada 12 horas por 48 horas.
Antibiticos aumentan el periodo de latencia y disminuyen las infecciones. Se utiliza: Eritromicina 500mg cada 6 horas vo por 10 das + Ampicilina 500mg cada 6 horas vo por 10 das. Este
esquema puede modificarse segn el resultado de los cultivos cervicovaginales (CV)
AMCT: Amniocentesis
RPO
30-32 semanas
HOSPITALIZAR
Corticoides1
Antibitico2
NUNCA
TACTO
VAGINAL
- AMCT3
Ausencia de
Bienestar fetal
1
2
3
Confirma Infeccin
y/o Madurez
Pulmonar
Descarta Infeccin y
Madurez Pulmonar
Interrupcin
del embarazo
Manejo
expectante
hasta 34 sem
Corticoides: Betametasona 12 mg cada 24 horas por 48 horas o Dexametasona 6mg cada 12 horas por 48 horas.
Antibiticos aumentan el periodo de latencia y disminuyen las infecciones. Se utiliza: Eritromicina 500mg cada 6 horas vo por 10 das + Ampicilina 500mg cada 6 horas vo por 10 das. Este
esquema puede modificarse segn el resultado de los cultivos cervicovaginales (CV)
AMCT: Amniocentesis; en este grupo de mujeres, la AMCT se debe efectuar de modo rutinario para evaluar si existe infeccin intraamnitica y/o madurez del pulmn fetal
RPO
> 34 semanas
HOSPITALIZAR
Interrupcin
del embarazo1
Interrupcin del embarazo, pudiendo ser va induccin o cesrea (si existe contraindicacin a la induccin)
Antibiticos
para
profilaxis SGB
Sospecha de
RCIU1
EPF
ecogrfica
p10
p25
p10-25
Control
habitual
Evaluar
morfologa
Repetir en
2 semanas
Doppler
Malformaciones
Se mantiene
Diagnstico
antenatal
Normal
s
Repetir biometra y
Doppler en 14 das
no
Normal
PEG: no
interrumpir
RCIU probable
etiologa
placentaria
1.- Sospecha clnica, con o sin factores de riesgo (altura uterina disminuida, palpacin fcil de partes fetales y ganancia de peso materno por debajo de lo
esperado para la edad gestacional)
RCIU por
insuficiencia
placentaria
Doppler
R en A. umbilical, As.
Uterinas o VD ACM
FAD
FRD o IP >95 en DV
Doppler,
PBF y RBNE
semanal
Doppler,
PBF y RBNE
2 v/sem
Doppler,
PBF y RBNE
c/24-48 h
Maduracin
pulmonar y
cesrea ante
criterios de
severidad1 o a las
34 semanas
Maduracin
pulmonar y
cesrea ante
criterios de
severidad 1 o a las
30 semanas
Interrupcin ante
criterios de
severidad1 o a las
37 semanas
RBNE con
desaceleraciones
espontneas, TTC (+) , FRD
en DV o flujo pulstil en
vena umbilical
Doppler,
PBF y RBNE
c/12-24 h
Maduracin
pulmonar y
cesrea a las 26
semanas
1. Criterios de severidad:
- < 32semanas: RBNE con desaceleraciones espontneas y variabilidad disminuida, PBF < 6/10 repetido, Flujo reverso en DV, pulsatilidad de la Vena Umbilical
- 32-37 semanas: detencin de la curva de crecimiento , OHA absoluto, TTC (+), PBF < 6/10, , FAD o FRD, patologa materna
Embarazada con
PA elevada
(> 140/90)
Enviar a Urgencia
Maternidad
RBNE reactivo
PA normal
Proteinuria (-)
Descarta SHE y
mantiene
control
habitual
Reposo
- RBNE
Control de PA luego del reposo
- Proteinuria cualitativa 1
PA elevada
Proteinuria (-)
PA elevada
Proteinuria (+)
Semihospitalizacin 2
no
si
Semihospitalizacin (+)
Probable HTA
gestacional o HTA
crnica. Manejo
ambulatorio
1.
2.
Proteinuria cualitativa: puede efectuarse mediante cido sulfosaliclico o medicin del ndice proteinuria/creatininuria (IPC)en muestra aislada de orina . Para cido sulfosaliclico se deposita
la orina en un tubo y se agregan tres gotas de acido. La presencia de proteinuria se mide como la turbidez que se genera al agregar el cido, en escasa de una a cuatro cruces. Tres cruces se
correlaciona con proteinuria significativa (> 300 mg/24h) y cuatro cruces con proteinurias mayores a 1 mg/24h. El IPC mayor a 300 mg/g se correlaciona muy bien con proteinuria significativa
(> 300 mg/24h).
Semihospitalizacin: hospitalizar para reposo en cama por al menos 6 horas. Se controla la PA al inicio a las 6 h. Si la PA permanece elevada a las 6 h, se efecta el diagnstico de SHE
Preeclampsia1
Hospitalizar
Evaluar
necesidad de
interrupcin
- 3 crisis hipertensivas
- Deterioro de UFP, DPPNI,
bito fetal
- Oliguria persistente
- HELLP
- CID
- Eclampsia
Interrupcin del
embarazo
independiente de
la EG
Criterios de
severidad2,
no
PEM
PES
Vigilancia
materna
-
Reposo relativo
Rgimen comn
(normosdico)
SV maternos c 4-6 h
Registro de diuresis y peso
diario
Evaluacin diaria de signos
premonitores de eclampsia
Exmenes de severidad
semanales
PAD 100 mmHg por ms
de 24 horas: alfa metildopa3
Vigilancia
fetal
- Signos obsttricos
cada 4-6 horas
- Doppler fetal
semanal (si doppler
alterado, ir a cp 18
O)
- Biometra fetal cada
2 semanas
Vigilancia
materna
-
Vigilancia
fetal
Reposo relativo
Rgimen comn
(normosdico)
SV maternos c/4-6h
Registro de diuresis
materna y peso diario
Evaluacin diaria de signos
premonitores de eclampsia
Exmenes de severidad
cada 2 das
PAD 100 mmHg por ms
de 24 horas: alfa metildopa3
Complicaciones
PE
Crisis
hipertensiva1
DPPNI
Ir a cp 38
O
Labetalol 20 mg
en bolo EV y
luego 20-80 mg
EV c 20-30 min
(mx 300 mg)
Se
yugula
no
Nifedipino 20
mg VO cada 20
min x 3 dosis
Recurre
3 veces
s
Se
yugula
no
Interrupcin
Eclampsia
RCIU
HELLP3
SO4Mg bolo EV
5 gr en 20 min,
luego 1 gr/h EV
en BIC hasta 24
h postparto
Ir a cp 32
O
Interrupcin
INMEDIATA,
postparto en
UCI
Hospitalizar en
preparto
MEFI continuo
Monitorizacin
de SV maternos
Evaluacin
neurolgica
Interrupcin
una vez
estabilizada,
postparto en
UCI o
intermedios
HTA crnica
Consejo pregestacional
Prevencin
y
deteccin precoz de
PE sobreagregada
Medidas generales
-
Control alternado
entre obstetra e
internista cada 15 das
Rgimen hiposdico
Estudio de repercusin
de parnquimas
trimestral
Suspender IECA y
diurticos
Alfa metil dopa 5002000 mg/da si
PAD105 mmHg
Evaluar crecimiento
fetal a las 28,32 y 36
semanas
Criterios
de
hospitalizacin
-
Interrupcin
embarazo
PA normal
Requiere
hipotensores
40 semanas
37-38
semanas
del
Fiebre en trabajo
de parto1
Criterios de
Gibbs2
Corioamnionitis clnica
Promover el parto
antes de 4 horas
1
2
3
Antibiticos3
Sospecha IIA
AMCT1
Exmenes de
sospecha
(Gram, Glucosa,
Leucocitos, LDH)
Estndar diagnstico
Resultado
Cultivo
Alterado2
Normal
(+)
IIA
1
2
(-)
Manejo
habitual de
trabajo de
parto
AMCT: Amniocentesis.
Exmenes de sospecha alterado: Gram con grmenes, Glucosa <14mg/dL, Leucocitos >50mm3, LDH >400 UL/Li.
IIA
Edad
gestacional
< 24 sem
Evolucin
espontnea
24 28 sem
>28 sem
Antibiticos3,4
Corticoides1
Corticoides1
1
2
3
4
Antibiticos3,4
Interrupcin
en 48h2
Manejo
expectante
hasta 28 sem
Corticoides: Betametasona 12 mg cada 24 horas por 48 horas o Dexametasona 6mg cada 12 horas por 48 horas.
Interrupcin es deseable la va vaginal , con el menor nmero de tactos vaginales posibles.
Antibiticos: Clindamicina 600mg cada 8 horas + Gentamicina 3,5 mg /kg/da. Alternativa: Penicilina 5mill cada 6 horas (Alergia: Eritromicina 0,5-1g cada 6-8 horas) + Gentamicina 3-5 mg/kg/da una dosis
diaria.
Antibiticos debern mantenerse por 7 das en el puerperio.
RPR / VDRL
en 1r control
(-)
(+)
RPR / VDRL
EG 24 sem
(-)
Alergia
a PNC?
(+)
NO
RPR / VDRL
EG 32-34 sem
PNC benzatina
2,4 mill UI IM
(-)
Eritromicina 500 mg
c/6hrs VO x 14 das
(+)
-Prueba Treponmica
- Derivacin Infectologa
- Evaluacin UFP
-Tratamiento pareja
RPR / VDRL
en Trabajo de Parto
(-)
Manejo
parto
normal
Etapificacin clnica
(+)
Manejo
especfico
Sfilis
1aria
Sfilis
2aria
Etapificacin clnica
Sfilis
latente
precoz
Sfilis
latente
tarda
Sfilis
2aria
Evolucin
clnica favorable
y dilucin sin
aumento >2?
Disminucin
>2 diluciones
de serologa?
Tratamiento efectivo
VDRL mensual
Evaluacin sfilis en RN
Sfilis
latente
precoz
Sfilis
latente
tarda
VDRL al mes de
tratamiento
NO
Sfilis
1aria
Tratamiento inadecuado*
Estudio y tratamiento de
sfilis en RN
NO
ELISA VIH
en 1r control 1
(-)
(+)
ELISA VIH
32-34 sem
(-)
Control
obsttrico
normal
Confirmacin ISP
(+)
(-)
(+)
Derivacin ARO:
-CD4 + CV basal
- Exmenes generales 2
- Estudio otras ETS 3
Indicacin
basal TAR?
Derivacin ARO:
-CD4 + CV basal
- Exmenes generales 2
- Estudio otras ETS 3
(Independiente
embarazo)
NO
CV
>10.000?
NO
TAR inmediato
(Independiente CV y EG)
Monitoreo respuesta:
-CV a las 6 sem iniciado TAR
- CV mensual
S
TAR desde EG 14 sem
NO
CV
<1.000?
EG>37 sem? +
Feto nico ceflico? +
Condicin obsttrica
favorable? +
Atencin parto por
especialista?
S
- Suspensin lactancia materna 4
- Estudio VIH en RN
- Mantencin TAR: AZT/3TC + IP.
Luego ajuste segn CD4 y CV
- Derivacin Infectologa
Parto vaginal +
Anti-retrovirales
(sin RAM, sin
instrumentalizacin)
NO
Cesrea electiva
38 sem +
Anti-retrovirales
Indicacin en caso de mujeres embarazadas sin antecedente personal ni de pareja de VIH (+). Pacientes VIH (+) o con pareja VIH (+) o TAR previo para prevencin de transmisin vertical requieren
genotipificacin viral y ajuste de eventual TAR basal, por lo que deben ser inmediatamente derivados a ARO. / 2 Hemograma, PBQ, P. lipdico, Gupo + Rh, Coombs indirento. / 3 VDRL o RPR, AgsVHB,
AcAnticoreVHB, serologa VHC, IgM e IgG toxoplasma, chagas, PPD, PAP. / 4 Cabergolina 0,25 mg c/12 hr x 2 das
(+)
NO esperar
confirmacin ISP
Atencin
normal del
parto
Cesrea +
Anti-retrovirales
Carga: AZT 2 mg/kg x 1 hr EV (4hrs pre cesrea)
+ Nevirapina 200 mg VO x 1 vez
Mantencin: AZT 1 mg/kg/hr EV
(hasta ligadura cordn)
VIH
confirmado
por ISP?
S
-Suspensin lactancia materna
- Derivacin Infectologa
- Ajuste TAR segn CD4 y CV
NO
Embarazada con
Urocultivo (+)
>100.000 UFC
Sntomas
urinarios?
NO
Bacteriuria
asintomtica
NO
ITU baja
Tratamiento ATB ambulatorio: 1
-NTF 100mg/8hr x 7-10d
-Cefradina 500mg/6hr x 7-10d VO
-Cefadroxilo 500mg/12hr x 7-10d
Urocultivo control
2-3 das post
tratamiento
(-)
Control
obsttrico
normal
(+)
Urocultivo control
2-3 das post
tratamiento
(-)
Control
obsttrico normal
1 Indicacin
2
Pielonefritis
aguda
(Pg siguiente)
(+)
2 o mas
episodios
ITU Baja?
NO
Bacteria
sensible a
ATB inicial?
S
S
Repetir tto inicial
x 14 das
Control
obsttrico
normal
(+)
Derivar a ARO
para evaluacin
Urocultivo control
2-3 das post
tratamiento
(-)
Bacteria
sensible a
ATB inicial?
S
NO
Fiebre?
Calofros?
Dolor
lumbar?
CEG?
NO
Nuevo tto segn
antibiograma
Urocultivo control
2-3 das post
tratamiento
Profilaxis ATB
hasta EG
36sem2
(-)
(+)
-Derivar a ARO
- Bsqueda y tto
infecciones
cervicovaginales
Embarazada con
Urocultivo (+)
>100.000 UFC
Sntomas
urinarios?
NO
Bacteriuria
asintomtica
NO
ITU baja
(Pg anterior)
(Pg anterior)
Fiebre?
Calofros?
Dolor
lumbar?
CEG?
Pielonefritis
aguda
- Hospitalizacin
- Exmenes: Hemograma, BUN,
Crea, ELP (HC, GSV, p. hepticas)
Respuesta
favorable en
48-72 hrs?
NO
Resistencia ATB
Continuar
tratamiento ATB
Ajustar ATB y
evaluar drenaje
Ajustar
ATB
Urocultivo control
2-3 das post
tratamiento
(-)
Profilaxis ATB
hasta EG
36sem2
(+)
Prevencin
enfermedad
neonatal por SGB
Antecedente
RN con sepsis
por SGB?
Trabajo de
parto EG
<37 sem?
Bacteriuria
por SGB en
embarazo
actual?
NO
Resultado
disponible en
el parto?
Cultivo vagino-perineal
35-37 sem
NO
RM
>12-18hrs?
T
>38C? 1
NO
Atencin
parto sin
profilaxis
Cultivo
SGB (-)
Cultivo
SGB (+)
Diagnstico de Diabetes
Mellitus en el embarazo
DMPG
>140 mg/dL 2h
>140 mg/dL 2h
DMG
Control metablico
Control Obsttrico
Derivar a nutricionista
PARO1
TTG
Interrupcin
140-200 mg/dL
>200 mg/dL
Rgimen 200 gr de
HC x 1 semana
Dieta y control
metablico
adecuado
Insulinoterapia
con patologa2
Insulinoterapia
sin patologa
40 semanas
38 semanas
37 semanas
Glicemia
postprandial
EPF 4000gr
120 -130 mg/dL
>130 mg/dL
Hospitalizar:
Insulina
Glicemia
postprandial
Continuar
HGO si ya
los tomaba
no
Parto vaginal
Rgimen 200 gr de
HC x 1 semana
Cesrea
Puerperio
TTG a las 6
semanas
>120 mg/dL
s
DM2
Alguno
elevado?
no
Alta
1.- Control mensual hasta las 28 semanas, bisemanal entre 28 y 34 semanas, semanal hasta el trmino. Estos controles deben incluir cetonuria, pesquisa de bacteriuria asintomtica, RBNE semanal desde las 34
semanas, RBNE y/o PBF dos veces por semana en pacientes con requerimiento de insulina.
2.- Patologa: macrosoma, SHE, mal control metablico
3.- Con certeza de maduracin pulmonar o induccin con corticoides
DMPG
Control preconcepcional
Estudio de repercusin de
parnquimas y control metablico 2
Interrupcin segn
clasificacin de White1
Clase A
DMG,
ir a
cp xx
Clases B,C y D
Clases F,R,F-R,
HyT
Interrupcin
entre 36 y 38
semanas con
madurez
pulmonar
comprobada
Interrupcin
entre 34 y 36
semanas con
maduracin
pulmonar con
corticoides
EPF 4000gr
Parto vaginal
no
Cesrea
Metrorragia Primer
Trimestre del
Embarazo
Estabilizacin HDN +
Legrado + envo de
restos a AP
sangrado
incoercible
no
Eco TV
Saco gestacional
intrauterino
Usuaria de
DIU
Guas
visibles
s
Retiro
de DIU
Ver pginas
siguientes
Imagen sugerente
de ETG
Sospecha de embarazo
ectpico
Ver captulo
ETG
Ver captulo
ectpico
Fiebre?
s
no
modificaciones
cervicales
Aborto sptico
(pg. Subsiguiente)
no
HDN
estable
no
Reanimacin
Legrado
Estudio AP de
restos
Mod.
progresan
no
endometrio
>15mm
s
no
Aborto
incompleto
Dilatacin
Legrado
Estudio AP de
restos
Eco TV
Aborto
completo
s
Aborto inevitable/
trabajo de aborto
Endometrio
<15mm
Aborto
retenido
(pg.
Siguiente)
Sntomas de
aborto:
manejo
expectante1
Aborto
completo:
seguimiento
con HCG2
Hospitalizar
Analgesia
Manejo segn
evolucin: aborto
completo, incompleto,
mantencin del
embarazo
1.- Abstinencia sexual x 10 das+ reposo en cama x 48 horas + viadil 30 gotas cada 8 horas x 3 das. Si ocurre entre 14 y22 semanas cervicometra y
parmetros inflamatorios.
2.-bHCG cada una semana hasta que se negativice, si no lo hace o asciende, pensar en embarazo ectpico (cp 37)
Aborto
retenido
Test pack (+)
Eco Tv sin embrin
SG>25
mm
s
no
Huevo
anenmbrionado
Manejo expectante
hasta por 8 semanas
Repetir Eco TV en
10 das
Manejo activo:
protocolo misoprostol,
eco TV a las 6 horas
SG
intrauterino
no
no
Se
resuelve
no
>15 mm
no
Sospechar
Ectpico
embrin
s
>6 mm
Aborto
Completo
no
Repetir Eco TV en
10 das
LCF (+)
Legrado uterino
no
Aborto
retenido
>12
semanas
no
Legrado uterino
luego de
modificar el
cuello con
misotrol
Control
prenatal
Aborto
sptico
Medidas de
reanimacin,
evaluar LPT
exploradora
no
HDN
estable
s
Alto riesgo2
Bajo riesgo1
AS
incompleto
Vaciamiento
uterino
Legrado
Metrorragia
refractaria
Complicaciones
Tardas
Inmediatas
Absceso
plvico
Shock
sptico4
perforacin
Infertilidad
S. Asherman
Sndrome
post aborto
Ir a
cp.25
LPT
evacuadora
Adhesiolisis
+
estrgenos
ATB
triasociados
HT+SB
Rx abdomen:
aire o cuerpo
extrao
Histerectoma
de urgencia
Histerectoma
de urgencia
1.- Bajo riesgo: EG menor a 8 semanas, fiebre por menos de 24 horas, sin signos de propagacin sistmica
2.- Alto riesgo: EG mayor a 8 semanas, fiebre por ms de 24 horas, compromiso anexial, miometrial o peritoneal, flujo purulento por OCE, presencia de DIU,
evidencia de maniobras externas
3.- Si la hemorragia es incoercible, no esperar cobertura ATB
4.- Sospechar frente a aborto sptico asociado a ictericia, mialgias, hemlisis y coluria
Derivar a
salud
mental
Genitorragia de segunda
mitad embarazo1
Anamnesis
+
Especuloscopa
Moco espeso,
abundante, en
ocasiones
hemtico
Prdida de lquido
claro, con olor a cloro,
en ocasiones hemtico
Ginecolgicas
Patologa
cervical
Extra - ginecolgicas
Patologa
vulvar
Metrorragia
Tapn
mucoso
Lesin pared
vaginal2
RPM
Medidas
generales3
Eco -TV5
DPPNI7
1
2
3
4
5
6
7
8
Placenta
previa
Rotura
uterina
Sntomas
gastrointestinales
Rotura de
vasa previa
ITU
embarazo
Tratamiento
especfico y
medidas
generales3
Rotura de
seno venoso
marginal8
Si no se logra realizar diagnstico mejor hospitalizar y observar por 48 horas, si existe bienestar fetal y ausencia de sangrado se da el alta.
Lesin pared vaginal, preguntar por: Actividad sexual reciente, tacto vaginal reciente y/o trauma reciente.
Medidas generales: Reposo y abstinencia sexual.
OCE: Orificio cervical externo.
Eco-TV: Ecografa transvaginal.
Sntomas urinarios: Disuria, polaquiuria, tenesmo vesical.
DPPNI: Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
Rotura seno venoso marginal: Sera mas bien un desprendimiento del margen de la placenta, ya que en realidad no existe un seno venoso marginal.
Sntomas
urinarios6
DPPNI1,2
Diagnstico
Clnica
Inicio
brusco
Metrorragia
oscura cuanta
variable
Ecografa
Compromiso
fetal agudo
Compromiso
hemodinmico4
Contractura
uterina
sostenida3
Dolor
abdominal
Descartar
Placenta previa
No descarta ni
confirma
DPPNI5
Tratamiento
Hemodinamia
materna y/o fetal
Estable7
< 34 semanas8
- Tocolisis
34 - 36 semanas
- Manejo
expectante
Inestable
> 34 semanas
- Interrupcin
embarazo
1.
2.
3.
4.
1
2
3
4
5
6
7
8
Estabilizar
Descartar CID6
Interrupcin del
embarazo
Manejo de
complicaciones
Placenta
Previa1
(PP)
Diagnstico2,3
Clnica
Metrorragia
roja fresca
escasa cuanta
Indoloro
Ecografa
Reincidente
PP Oclusiva
(Cubre OCI)
Compromiso
fetal y/o
materno raro
PP Marginal
(<2 cm del OCI)
PP Implantacin Baja
(2-3.5 cm del OCI)
Tratamiento4
Hemodinamia
materna y/o fetal
Estable
Inestable
1.
Medidas
generales6
1
2
3
4
5
6
<36 semanas
- Corticoides
- Ferroterapia5
>36 semanas
- Interrumpir
- Ferroterapia5
2.
Manejo
hemodinmico
intensivo.
Interrupcin del
embarazo por va
alta.
Rotura
uterina
FACTORES DE RIESGO1
- Cicatrices uterinas2
- Traumatismo uterino
- Trabajo de parto prolongado
Diagnstico
Clnica3
Inicio brusco
Dolor
intenso
Tacto vaginal
Shock
hipovolmico
Compromiso
fetal agudo
Detencin del
trabajo de
parto
Polo fetal no
se palpa
Tratamiento
Manejo
hemodinmico
intensivo
Cesrea de urgencia
No
Histerectoma
(total o subtotal
1
2
3
Conservar tero
Rotura uterina se asocia a cesarea anterior, maniobras obsttricas ( versin fetal , compresin desmedida de fondo uterino), traumatismos (accidentes automovilsticos, herida a bala o arma
blanca) y trabajo de parto abandonado con desproporcin cfalo plvica (DCP).
Cicatriz uterina: corresponde a cesarea previa, miomectoma o ciruga en tero.
La mayora de las veces es una rotura uterina pequea, incluso sin clnica. Sin embargo, 1 de cada 3000 partos es catastrfico.
Rotura de
Vasa Previa
FACTORES DE RIESGO
-Placenta previa1
-Embarazos mltiples
Diagnstico2
Clnica
Metrorragia luego de
rotura de
membranas34
Compromiso
fetal severo
Test de Apt5,6
Permanece
rosado
Sin alteracin de
dinmica uterina
MEFI
Patrn
Sinusoidal4
Bradicardia
severa
Tratamiento7
Interrupcin
por va ms
expedita
1
2
3
4
5
6
7
Si placenta de insercin baja, siempre descartar vasa previa con ecografa doppler.
Factores de riesgo: fertilizacin in vitro, Placenta previa, insercin marginal del cordn, gestaciones mltiples, placenta bilobulada.
Hemorragia es sangre fetal, por lo que se produce compromiso fetal audo qe puede ser severo, llegando incluso a la exanguinacin fetal, esto pues el volumen de sangre de un feto de trmino
es aprox. 250cc.
Patrn sinusoidal refleja anemia fetal
En un tubo de ensayo se colocan 5ml de agua + 5 gotas KOH + 3 gotas de sangre vaginal. Si positivo permanece rosado, si negativo viraje a amarillo - verdoso.
Rara vez hay tiempo para realizarlo, no esperar el resultado para tomar medidas.
Mayora de las veces el sufrimiento fetal es tan agudo que el diagnstico slo se confirma luego de haber realizado la interrupcin de emergencia.
Complicaciones generales
embarazo gemelar1
Maternas
Fetales
Discordancia de
peso2
-
SHE
Anemia:
Inercia uterina:
Placenta previa
DPPNI
Vasa previa
Parto prematuro
bito de un
gemelo
RCIU
Doppler
A. umb
> 34
semanas
no
I. FD(+)
Doppler
semanal
Doppler diario
Doppler diario
Interrupcin
34-35
semanas si
permanece
estable
Interrupcin
si DV alterado
o a las 30
semanas
Evaluar caso a
caso3
s
Interrupcin
del embarazo
Si estable
interrumpir a
las 32
semanas
Embarazo Gemelar
Monocorial
Derivar a ARO
Eco 11-14 sem:
Evaluar DV, discordancia TN y vitalidad fetal
TN y DV
normal
S
Sd. Transfusin
Feto-Fetal (STFF)
Seguimiento ecogrfico:
Cada 2 semanas
Descartar TRAP
Descartar muerte 2 gemelo
Seguimiento ecogrfico:
Cada 2 semanas
Evaluar Doppler fetal, LA, vejigas fetales y EPF
Evaluacin
bolsillos LA +
vejigas
OHA +
PHA?
Muerte de 1 gemelo
NO
Peak sistlico
ACM>1.5 MoM
en 1 gemelo y
<1.0 en el otro?
S
Secuencia Anemia
Policitemia (SAP)
Gemelo
<p10?
S
Restriccin de
Crecimiento
Fetal Selectiva
(RCFs)
Muerte
de un
gemelo?
S
Doppler ACM
en 1as 24hrs
para evaluacin
transfusin
intrauterina
Doppler ACM
desde sem 18 para
evaluacin transfusin
intrauterina
Sin
alteraciones?
S
Parto 37 sem
Secuencia TRAP 1
Situacin extrema del STFF, en que existe flujo retrgrado desde la arteria umbilical del gemelo bombo hacia la arteria umbilical del gemelo receptor. El traspaso de sangre poco oxigenada al
gemelo receptor altera el desarrollo de la cabeza, corazn y EESS (gemelo acardio)
Sindrome Transfusin
Feto-Fetal
Evaluacin Doppler +
vejiga fetal
Clasificacin de
Quinteros
Vejiga visible
Doppler normal
Vejiga ausente
Doppler normal
Vejiga ausente
Doppler alterado
Ascitis, derrame
pleural o pericrdico,
edema cutneo,
hidrops
Etapa I
Etapa II
Etapa III
Etapa IV
Progresin?
Etapa V
Consejera 1 +
Doppler ACM
1as 24 horas
Conducta expectante:
Eco + Doppler c/7dias
NO
Muerte fetal
EG<26sem?
S
Coagulacin
lser de vasos
placentarios
NO
Interrupcin
Amniodrenaje
Restriccin Crecimiento
Fetal Selectiva
Evaluacin Doppler
Arteria Umbilical
AU normal
Etapa I
Etapa II
Etapa III
Conducta expectante:
Eco + Doppler
semanal o bisemanal
Seguimiento Doppler
2 veces a la semana.
S
Interrupcin SOS
segn severidad
alteracin DV
Fotocoagulacin
lser 1
DV
alterado?
Interrupcin
34-35 sem
Seguimiento Doppler
2 veces a la semana.
NO
Interrupcin
28-32 sem
(Con corticoides)
Interrupcin
32-34 sem o SOS
Sindrome Anemia
Policitemia
Evaluacin Doppler
(ACM, AU, DV)
Etapa I
Etapa II
Etapa III
Etapa I o II + disfuncin
cardiaca en donante
Evaluar transferencia
intrauterina de feto
anmico
Conducta expectante:
Eco + Doppler semanal
EG>30sem?
Interrupcin
34-35 sem
NO
Interrupcin
(con corticoides)
Interrupcin
(con corticoides)
Transferencia
intrauterina de feto
anmico
Fetoscopa lser no
selectiva
Interrupcin a
EG>30 sem
(con corticoides)
PS ACM: Peak sistlico Arteria Cerebral Media
1 10% muerte co-gemelo, 20% riesgo de secuela neurolgica
Etapa IV
Etapa V
Hidrops fetal en
donante
Muerte de 1 o 2
gemelos
Interrupcin
Inmediata
(no esperar
corticoides)
Consejera 1
Interrupcin
segn bienestar
feto vivo
Parto
gemelar1
Indicaciones
habituales de cesrea
electiva2
Cesrea
programada
no
Ceflicaceflica3
Algn gemelo en
presentacin no
ceflica
Induccin segn
bishop
no
Fracaso de
induccin o
compromiso
de UFP
Cesrea
programada
2 operador5
Ecogrfo
Cesrea
Rh y Coombs
indirecto en
1r control
Rh (+)
Rh (-)
Coombs
indirecto (-)
Coombs
indirecto (+)
Control
obsttrico
normal
Derivacin ARO:
-Identificacin Ag
especfico 1 y
determinar tipo (IgG
o IgM)
Prevencin de
isoinmunizacin
Rh(+)
Rh(-)
Durante embarazo
IgM
Control
obsttrico normal
Puerperio
IgG
Repetir Coombs
indirecto EG 28 sem
Conducta
expectante 2
(+)
Riesgo
transfusin
fetomaterna?3
(-)
NO
300 ug Ig antiD
IM x 1 vez
Sospecha
transfusin
>30mL?
<30mL
300 ug Ig antiD
IM x 1 vez
Test
Kleihauer Betke
Puerperio
normal
NO
300 ug Ig antiD
IM x 1 vez
>50mL
Evaluar
interrupcin
NO
S
Test
Kleihauer Betke
EG>32
sem?
S
NO
Sospecha
transfusin
>30mL?
300 ug Ig antiD
IM x 1 vez
30-50mL
600 ug Ig antiD
IM x 1 vez
RN Rh(+) o
Rh(-)Du(+) con
Coombs (-)?
NO
Cordocentesis4
300 ug Ig antiD IM
cada 25-30mL de
sangre fetal en
circulacin materna
Rh(-) SENSIBILIZADA
PRE EMBARAZO
Derivacin a ARO
Derivacin a ARO
Coombs indirecto
cada 2-3 semanas
No repetir
Coombs indirecto 8
Ttulo Ac
<1/16
Ttulo Ac
>1/32
Seguimiento ecogrfico
(16,20,24,28,32 sem) +
Monitorizacin UFP
Seguimiento ecogrfico
(16,20,24,28,32 sem) +
Monitorizacin UFP
Signos
ecogrficos
sugerentes de
anemia?5
NO
Parto a
trmino
1 Anticuerpos
Rh(-) SENSIBILIZADA
INTRA EMBARAZO
Anemia
moderada a
severa? 7
NO
Transfusin
fetal vs
interrupcin
asociados a enfermedad hemoltica perinatal: ABO, Rh, Kell, Duffy,c, S. / 2 IgM son de alto peso molecular, por lo que no atraviesan la placenta / 3 FR: Aborto o amenaza de
aborto, embarazo ectpico, MOLA hidatiforme, procedimientos invasivos (AMCT, cordocentesis, biopsia de vellosidades, etc), trauma abdominal, metrorragia 2 mitad emabrazo. /
4 Cordocentesis para conocer grupo ABO, Rh y Hcto fetal y con ello evaluar indicacin de transfusin fetal. / 5 Signos: circulacin hiperdinmica, aumento de flujo en territorio venoso,
disfuncin cardiaca con aumento de PAD, efusin pericrdica, cardiomegalia, hepatomegalia, ascitis, hidrops, PHA, grosor placenta >5cm. / 6 AMCT: Amniocentesis; V max ACM:
velocimetra Doppler de arteria cerebral mxima / 7 Curva de Liley para EFM de LA cae en B alta o C, o velocimetra doppler ACM cursa por encima de 1,5 MoM para una determinada EG. /
8 En la Sensibilizacin pre embarazo no existe una relacin lineal entre ttulos de Ac y gravedad de la enfermedad hemoltica perinatal.
Evaluar:
- Frecuencia de vmitos
- Baja de peso
- Tolerancia oral
Nuseas y vmitos
propios del
embarazo
>3 vmitos/dia?
Prdida peso >5%?
Mala tolerancia
oral, mal hidratada?
NO
Hiperemesis
gravdica
Hospitalizar y exmenes 1
Tratamiento ambulatorio
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
Medidas generales
Evitar gatillantes
Rgimen seco fraccionado
Doxilamina 10mg/Piridoxina 10 mg c/6-8 hrs
Pluriamin
Doxavit
Dimenhidrinato 50-100 mg c/4-6 hgrs
Mareamin
Metoclopramida 5-10 mg c/8 hrs vo
Hidratacin endovenosa ambulatoria
Jenjibre/Acupuntura
Persistencia
sntomas?
3.
4.
5.
6.
Correccin de
alteraciones de
laboratorio y buena
tolerancia oral?
NO
Tratamiento ambulatorio
de mantencin durante el
1r trimestre 2
NO
-Evaluar diagnsticos
diferenciales
-Corticoides
-Nutricin enteral o
parenteral
Exmenes sugeridos: hemograma, ELP, pruebas hepticas, pruebas coagulacin, TSH, T4, GSV
Alteraciones de laboratorio habituales: hemoconcentracin, hiponatremia, hipokalemia, hipocloremia, alcalosis metablica, aumento GOT y GPT <300U/L, aumento bili <4, aumento TSH y T4
2 Tratamiento ambulatorio: Pluriamin o Doxavit (10 mg), 2 comprimidos en la noche. Puede agregarse 1 comprimido en la maana y 1 comprimido en la tarde en casos de mayor severidad.
Prurito en
embarazo
Predominio
palmo plantar
No
Presencia de
lesiones en
piel
S
Si
2
3
4
COLESTASIA
INTRAHEPTICA DEL
EMBARAZO
(CIE)1
Patologa
dermatolgica
Ictericia
Derivar a
especialista
No
Pruebas
hepticas
alteradas
S
No
No
Ictrica
Anictrica
-Tratamiento
sintomtico3
-Control semanal
PBF, RBNE
-Interrupcin 36
semanas4
-Tratamiento
sintomtico3
-Control semanal
PBF, RBNE
-Interrupcin 38
semanas4
Patologa
hepatobiliar2
Observar y
tratamiento
sintomtico
Tratamiento
especfico
El diagnstico de CIE es 100% clnico. Los exmenes de laboratorio son principalmente para descartar otra patologa o para cuantificar ictericia. Los exmenes de laboratorio NO son
patognomnicos, pudiendo tener pruebas hepticas normales o transaminasas discretamente elevadas. NO se recomienda la medicin de sales biliares en clnica habitual.
Hepatopatas del embarazo: hipermesis gravdica, Colestasia intraheptica del embarazo, Preeclampsia severa, HELLP, NASH, hgado graso. Tambin existen otras patologas hepatobiliares
que hay que descartar, como hepatitis, coledocolitiasis, entre otros.
Tratamiento sintomtico: se utilizan Antihistamnicos y cido Ursodeoxiclico (mejora flujo biliar, NO se ha demostrado que su uso disminuya el riesgo perinatal de CIE).
Interrupcin segn presencia o ausencia de ictericia. Se prefiere va vaginal, a travs de induccin, a excepcin de va vaginal contraindicada o induccin fracasada en cuyos casos se realizar
cesrea. De tener alteracin de la unidad feto-placentaria se deber interrumpir de forma inmediata.
Dolor abdominal
agudo en el
embarazo
1 Trimestre
Edad
gestacional
2 y 3 Trimestre
-Descartar Aborto
-Descarta Embarazo ectpico
- Descartar SPP
- Descartar DPPNI
Descartar complicaciones del SHE
Origen ginecolgico
Torsin anexial
Apendicitis Aguda
Urolitiasis
Colelitiasis
Obstruccin intestinal
Pancreatitis Aguda
Ulcera digestiva complicada
(larga lista de otras causas)
Disnea en el
embarazo
Inicio
sbito
No
Tos o
sibilancias
Patologa de base
que explique
disnea
S
Tratamiento
especfico
No
1
2
3
4
5
6
Patologa
respiratoria
de base
Disnea
fisiolgica del
embarazo1
Neumona2
No
Examen
pulmonar
alterado
No
Descompensacin
patologa de base
Infeccin aguda
de tracto
respiratorio
Tratamiento
especfico
Tratamiento
especfico
Embola
de LA3
EPA
secundario a
uso tocolticos4
Radiografa de trax
+
Proteccin
abdominal
TEP5
Insuficiencia
cardiaca6
No
Disnea
fisiolgica del
embarazo
PE severa o
Eclampsia
Disnea fisiolgica del embarazo: en general inicio gradual y no se asocia a otros sntomas, como dolor torcico, hemoptisis, tos, sibilancias ni fiebre.
Neumona: Sintomatologa tpica son disnea, tos, expectoracin, fiebre y dolor pleurtico. El diagnstico es clnico radiolgico.
Embola de lquido amnitico (LA): generalmente ocurre durante el trabajo de parto, parto o postparto inmediato. Es de inicio agudo acompaado de hipotensin, hipoxemia, falla respiratoria,
coagulacin intravascular diseminada, coma o convulsiones.
El uso de tocolticos B2 agonistas est asociado a Edema pulmonar agudo (EPA), ms frecuentemente en embarazos mltiples, infeccin materna o mujeres con uso de mltiples tocolticos en
forma simultnea. Los sntomas son de EPA: disnea, taquipnea, taquicardia, hipoxemia y crpitos difusos. Importante tener en cuenta que se trata de un diagnstico de exclusin, cuando
tengo EPA + uso de tocolticos sin otro diagnstico que explique cuadro.
TEP (tromboembolismo pulmonar): Sntomas tpicos son inicio sbito de disnea, taquicardia, taquipnea, subfebril, ventrculo derecho palapable, yugulares ingurgitadas, tos, hemoptisis.
Siempre evaluar con Score de Wells.
Insuficiencia cardiaca: Origen congnito, pre-existente o relacionado a embarazo. Evaluar edema perifrico, ingurgitacin yugular y se puede utilizar BNP (brain natriuretic peptide) para
diferenciar disnea de origen pulmonar versus cardiaco.
Embarazo con
DIU
Ectpico
(ver
captulo)
Intrauterino
Segundo trimestre
embarazo
Primer trimestre
embarazo
Guas
visibles
No
Dejar DIU
in situ1
DIU en contacto
con saco
gestacional
No
ATB
+
Retirar DIU
Guas
visibles
No
Dejar DIU
in situ1
Dejar DIU
in situ
S
ATB
+
Retirar DIU
bajo ecografa
1
2
Si guas no visibles, deber dejar DIU in situ. Los riesgos de aborto o parto prematuro estn aumentados en relacin a mujeres donde DIU puede ser fcilmente retirado.
Si retiro no es exitoso, se recomienda dejar DIU in situ. Siempre hay que sopesar riesgos que conlleva dejarlo versus seguir intentndolo (Efectos adversos maternos y fetales a largo plazo como
parto prematuro o infeccin).
Acretismo
placentario
Ecografa
sugerente1
s
Evaluacin por equipo
multidisciplinario:
anestesia, onco-gine,
materno-fetal y urologa.
dudoso
RNM
Confirma
Programar cesrea +
histerectoma
obsttrica a las 34
semanas
Evaluacin
preanestsica
precoz
Banco de sangre en
alerta: unidades de GR y
PFC disponibles en
pabelln
Instalar Foley de
triple lumen
ATB profilcticos:
repetir cada 2-3 horas
de ciruga o con
prdida estimada de
1500 mL
1.- adelgazamiento del miometrio que cubre la placenta, prdida del espacio retroplacentario, protrusin de la placenta hacia la vejiga, vascularidad aumentada en la
interfase serosa-vejiga, flujo turbulento en las lagunas al doppler,
2.- Es necesario explicar riesgos y consecuencias a la paciente durante el control prenatal.
PCR en la
embarazada
Inconsciente
Sin pulso No
respira
Activar cdigo azul y
pensar en cesrea
de emergencia
A. Va erea permeable1
B. Ventilacin efectiva
4 minutos sin
respuesta
s
Continuar
RCP mximo
30 min
no
no
Cuidados
postparo
tero
supraumbilical o
EG conocida >24
semanas
s
Cesrea de emergencia,
mantener maniobras de
resucitacin durante y
despus de la cesrea
por mximo 30 min
1.- En la embarazada conviene considerar rpidamente manejo avanzado de va area debido a que presentan una va area dficil y riesgo elevado de broncoaspiracin
2.- Hay que mejorar el retorno venoso durante las compresiones por lo que es necesario aliviar la compresin aorto-cava
Antes de su publicacin,
los diagramas fueron
revisados por los
doctores Trinidad Raby
Biggs (Ginecologa) y
Rafael Valds Vicua
(Obstetricia)