Sunteți pe pagina 1din 22

1.

Introducere
Peritonita acut generalizat este cea mai frecvent cauz chirurgical a abdomenului
acut. Prin etiologia extrem de variat, ea aparine n egal msur mai multor specialiti medicale.
Este o provocare att pentru medicul de familie, medicul internist sau pediatru, ct i pentru chirurg, i,
nu n ultimul rnd, pentru copilul bolnav i familia acestuia. Evoluia natural a peritonitei acute
generalizate este rapid fatal, ceea ce i confer reputaia de urgen a urgenelor. Ridic cele mai
multe probleme diagnostice, expune la cele mai multe erori, solicit n cel mai nalt grad
profesionalismul i responsabilitatea medical.
Problema rezolvrii cu succes a acestei adevrate drame abdominale, care se desfoar
contra cronometru, este foarte complex, solicitnd la maximum posibilitile medicale.
Analiza clinic trebuie s strbat urmtoarele etape: recunoaterea peritonitei
adevrate, prin diferenierea de alte cauze ale abdomenului acut chirurgical, precizarea cauzei
acesteia, distincia ntre formele medicale tratabile conservator i cele chirurgicale, care impun cu
maxim urgen laparotomia.
Toate infeciile peritoneale se spitalizeaz. Problemele diagnostice sunt multiple i grele.
Terapia angreneaz mai muli specialiti, sub atenta supraveghere multidisciplinar. Pn la
organizarea i efectuarea interveniei chirurgicale nu este timp de pierdut. Delimitarea Ce trebuie
fcut? - Ce NU trebuie fcut? trebuie s fie foarte precis, pentru ca n final un copil s-i recapete
zmbetul
2.Definiie i clasificare
Inflamaia acut a peritoneului poate surveni n diferite circumstane etiopatogenice i
poate avea numeroase forme anatomo clinice i evolutive. Este, deci, necesar o sistematizare a
peritonitelor care se face n mod obinuit dup mai multe criterii:
a) criteriul etiologic
Lund n consideraie agentul cauzal al peritonitei se disting:
peritonite aseptice (chimice) produse prin ptrunderea n peritoneu a unui lichid iritant,
amicrobian sau cu prea puini germeni, care s fie imediat responsabili de declanarea inflamaiei.
peritonite microbiene produse prin contaminarea bacterian masiv de la nceput.
b) modul de inoculare a seroasei peritoneale
Din punct de vedere al acestui criteriu se disting dou categorii de peritonite microbiene,
cu inciden inegal:
peritonitele primitive, care reprezint mai puin de 5% din totalul peritonitelor acute sunt
datorate inoculrii seroasei peritoneale de la distan pe diverse ci i n absena unei patologii locale;
sunt de origine monomicrobian iar agentul microbian cel mai frecvent ntlnit la copil este
streptococul hemolitic urmat de pneumococ.
peritonitele secundare sunt produse prin ptrunderea germenilor n peritoneu de la nivelul
unui proces patologic intraabdominal sau printr-o plag peritoneal; sunt cele mai frecvente (peste
95%) i sunt de fapt adevaratele peritonite chirurgicale.
c) extensia procesului inflamator
Aceasta poate cuprinde toat cavitatea peritoneal, realiznd peritonita acut difuz sau
generalizat. n opoziie cu aceasta, inflamaia acut poate rmne cantonat ntr-o zon mai mare sau
mai mic dimensional a cavitii peritoneale, realiznd peritonita localizat.

Aceast mprire n peritonite generalizate i localizate privete toate aspectele clinice,


diagnostice, prognostice i terapeutice ale acestor forme anatomo-clinice.
Dar, indiferent de modalitatea inoculrii i de extensia procesului inflamator, peritonita
acut este o boal grav, cu adnci consecine asupra ntregului organism, cu mare risc vital.
3.Noiuni de anatomie i fiziologie a
peritoneului
Peritoneul este membrana seroas ce tapeteaz fidel pereii abdominali, care n acelai
timp, prin foia sa visceral, reprezint primul plan al organelor intracavitare.
Alctuit din esut conjunctiv nalt difereniat, cu mare putere secretorie i absorbant,
peritoneul apare umed i neted, acoperit de o secreie filant care permite alunecarea organelor cu un
coeficient de frecare aproape zero.
Suprafaa sa vast, aproximativ egal cu cea a tegumentelor (cca 2 m), i confer o
expunere excepional la riscul contaminrii cu cei mai variai germeni patogeni. Cea mai vast
seroas din organism desfoar o activitate antiinfecioas vigilent o poliie celular fr odihn
(G. Laurence). In vivo, peritoneul lichideaz rapid germeni variai i agresivi i rezist spectaculos la
deversri toxice importante, peritonita instalndu-se abia prin sumarea i persistena unor condiii
nocive: infecii microbiene repetate i importante, prezena lichidelor iritante sau a celor care pot fi
medii de cultur pentru microorganismele patogene. Peritonita afecteaz profund economia
organismului, dezechilibrnd grav i uneori ireversibil homeostazia.
Secreia i absorbia peritoneului
n mod normal, n cavitatea peritoneal se gsete o cantitate de circa 75 100 ml lichid
seros limpede, cu o densitate celular de 2000 2500 elemente/mm (mai ales macrofage, cteva celule
mezoteliale descuamate, cteva limfocite i puine granulocite). Pe lng elementele celulare, se
ntlnete i mult fibrin i mucin. n inflamaii, seroasa peritoneal secret abundent lichid
exudativ, bogat n fibrin i mucus. Prin diapedez, datorit creterii permeabilitii membranare, n
exudat se adaug leucocite i histiocite, cu rol de a combate inoculul septic. Afluxul celular abundent
i bogia de fibrin duc la formarea aderenelor inflamatorii, cu multe consecine. Pe de o parte se
realizeaz limitarea expansiunii procesului septic, pe de alt parte fixeaz viscerele, determinnd
cudarea sau aglomerarea unor segmente ale tubului digestiv, crend condiiile ocluziei intestinale
inflamatorii. Cu timpul, aceste aderene inflamatorii se pot organiza fibroconjunctiv, formnd bride i
coalescente definitive, cu rol potenial patologic tardiv.
Absorbia peritoneal se produce constant, schimburile evolund n ambele sensuri.
Permeabilitatea peritoneului este mare pentru ap, electrolii, uree, dar i pentru toxice endogene i
exogene. Suprafaa mare i viteza de absorbie ale peritoneului explic fenomenele toxice sau
hipertoxice generale care apar n anumite forme de peritonit generalizat. Schimburile de ioni i
molecule dinspre circulaia general spre cavitatea peritoneal i invers au fost folosite cu succes n
tehnica dializei peritoneale.
Peritoneul absoarbe i gazele ptrunse n cavitate n diferite situaii. Puterea de resorbie a
peritoneului scade de-a lungul vieii, valorile maxime din copilrie nemaifiind atinse ulterior. Poziia
corpului influeneaz capacitatea de resorbie (100% n decubit, 50% n ortostatism). Topografic,
absorbia scade de sus n jos, fiind maxim n centrul frenic i aproape nul n micul bazin. Inundarea
peritoneului cu mult lichid scade absorbia.
Funcia de aprare este un factor hotrtor n mecanismele de aprare. La om puterea de
fagocitare a peritoneului este direct legat de puterea sa de secreie.
Peritoneul poate fi considerat ca fiind specializat n lupta antiinfecioas, pe care o
realizeaz prin mecanisme de imunitate local, att celular ct i umoral, dar i prin mecanisme
fizice i chimice. Uneori seroasa reuete s rezolve, fr ajutor chirurgical, procese septice de mare
gravitate, cum ar fi o perforaie apendicular sau duodenal.

Sensibilitatea i fenomenele reflexe sunt legate direct de inervaia peritoneului, dar


inegal repartizate. Sensibilitatea este maxim pe diafragm, peritoneul parietal, pancreas, duoden,
fundul de sac Douglas. Marele epiplon rmne aproape insensibil. Peritoneul parietal este sensibil la
cldur, traciune, cel visceral la presiune, pensare i cldur.
Fenomenele reflexe ale peritoneului sunt variate n funcie de gradul de inervare al
teritoriului iritat. Cile centripete sunt reprezentate de filetele senzitive rahidiene pentru peritoneul
visceral i filetele vegetative simpatice pentru seroasa parietal. Aceste reacii reflexe se traduc prin:
fenomenele locale:
durere adeseori spontan i violent, oblig la poziii antalgice;
contractura peretelui abdominal tipic; considerat a fi un reflex peritoneo-corticomotor, este direct proporional cu cantitatea i natura revrsatului peritoneal, este legat de vrst i
stri fiziologice i este diminuat de tratamentele cu antibiotice;
ileusul dinamic segmentar apare n cursul inflamaiei seroasei supradiacente (legea lui
Stockes);
parabioza local uneori reactivitatea seroasei peritoneale poate fi paradoxal; acest
fenomen poate fi explicat prin existena fazei paradoxale a nervilor terminali, cnd un excitant blnd
poate provoca o durere violent.
fenomenele regionale corespund unei iritaii peritoneale cu caracter difuz; se produc:

contractur generalizat;

hipersensibilitate cutanat abdominal (hiperestezie cutanat);

ileus paralitic i sughi (prin iritarea receptorilor diafragmatici).


fenomenele generale:
hipotensiune arterial sistemic;
tahicardie i tahipnee;
vrsturi abundente i frecvente.

4.Etiopatogenia i fiziopatologia peritonitei acute generalizate


4.1.Etiopatogenie
Contaminarea cavitii peritoneale poate avea cauze externe, n cazul traumatismelor
abdominale. Acestea se pot prezenta sub mai multe forme:
plgi penetrante, prin care inoculul septic ptrunde din afar;
contuzii cu rupturi de organe cavitare;
plgi perforante, n care ambele surse de contaminare (intern i extern) sunt posibile.
O categorie special de cauze externe sunt cele iatrogene, care pot provoca o peritonit, fie
prin manevre medicale intempestive (perforaii termometrice, endoscopice, prin clisme), fie prin
intervenii chirurgicale. Sursele operatorii ale unei infecii peritoneale pot fi:
introducerea n plaga peritoneal a unor germeni de pe piele, de pe instrumente nesterile;
aceste cazuri sunt mai rare, iar germenii responsabili sunt piogeni banali (Stafilococ auriu) sau
Streptococul hemolitic.
rspndirea n timpul interveniei a unei infecii peritoneale localizate sau, mai frecvent,
deschiderea unui organ cavitar septic (stomac, intestin, colon, rect) n timpul operaiei sau n perioada
postoperatorie.
Peritonitele secundare cu cauze externe nu sunt foarte frecvente. Cele mai multe au cauze
interne, punctul de plecare fiind efracia intraperitoneal a unui viscer bolnav i infectat, de obicei
cavitar. Posibilitile etiologice sunt multiple. ntr-o ordine de frecven aproximativ, se disting:

perforaia apendicular, ntr-o apendicit acut flegmonoas sau gangrenoas;


perforaia ulceroas, mai rar ntlnit la copil;
infeciile genitale la adolescente;
diverticulitele perforate (Meckel);
perforaia altor segmente intestiale: sigmoid, jejun, ileon;
sindroame ocluzive de diverse etiologii;
tumori (supuraii perineoplazice difuzate n peritoneu);
deschiderea unei colecii purulente ntr-un organ plin abdominal: chist hidatic supurat,

abcese;
abcedarea unor ganglioni infectai (TBC).
Sub raportul agentului care determin inflamarea seroasei, unele peritonite secundare pot
fi considerate amicrobiene la debut, cauza inflamaiei fiind iritaia produs prin calitatea chimic a
lichidului erupt n peritoneu: aciunea agresiv a sucurilor digestive n ulcerul gastro-duodenal, aciunea
autodigestiv a fermenilor pancreatici n traumatismele pancreasului, tec.
Majoritatea peritonitelor secundare sunt ns inflamaii microbiene, septice de la bun
nceput, produse prin efracia intraperitoneal a unei flore microbiene care aparine coninutului normal
sau patologic al organului perforat. Chiar i peritonitele iniial aseptice se transform dup un timp, n
general scurt (cteva ore, chiar mai puin) n peritonite microbiene, prin ptrunderea microbilor prin
efracia visceral i grefarea lor pe o seroas lezat chimic.
Aspectul bacteriologic al peritonitelor secundare este polimorf, datorit caracterului mixt
al bacteriilor care populeaz, fiziologic sau patologic, tubul digestiv i organele cavitii abdominale.
Principalii germeni care se pot ntlni n peritonitele secundare sunt:
AEROBI:

Echerichia coli

Aerobacter
Streptococ nehemolitic
alfa -, betahemolitic

Klebsiella pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa

Proteus

Stafilococus aureus
ANAEROBI:
Bacteroides melaninogenicus species
Streptococ anaerob
Stafilococ anaerob
Clostridium
Exist anumite particulariti calitative i cantitative ale contaminrilor pritoneale, care
depind de sediul perforaiei i de starea patologic a organului perforat. Lund n discuie segmentele
tubului digestiv, pe msur ce sediul perforaiei este localizat ctre colon, rect, flora oral compus din
coci gram pozitivi, enterobacterii aerobe (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas) este nlocuit de flora fecal
cu predominan masiv a anaerobilor, sub form de coci, clostridii, Bacteroides (bacil gram negativ,
frecvent confundat cu E. coli, cu care are asemnri morfologice i tinctoriale). Se modific, de
asemenea, cantitatea germenilor: de la 10 bacterii/ml coninut gastric se ajunge la 10 germeni/ml
coninut al colonului.
Este de notat c unele modificri patologice de la nivelul tubului digestiv favorizeaz
proliferarea populaiei microbiene: inflamaiile nchise (apendicita flegmonoas), de exemplu, permit
proliferri microbiene de pn la 10 germeni/ml coninut. Cunoaterea cantitii i calitii inoculului
septic peritoneal este important pentru alegerea unei antibioterapii adecvate. n condiiile de urgen pe
care le prezint o peritonit acut generalizat la copil nu este posibil ateptarea celor 24 48 ore

necesare antibiogramei i, n plus, unii germeni responsabili (de exemplu, anaerobi) nu cresc pe mediile
obinuite i nu pot fi testai dect prin tehnici laborioase i de lung durat.
Rezistena seroasei peritoneale la dezvoltarea unei peritonite depinde i de starea general
a pacientului. Vrsta mic, distrofia, anemia, sindroamele de malabsorbie, boala canceroas, diabetul
zaharat, tratamentele imunosupresive influeneaz negativ, favoriznd instalarea i agravnd evoluia
unei peritonite acute. Rolul adenoamigdalitelor n producerea apendicitei acute a fost subliniat n special
de Ombredanne, care a artat c n antecedentele acestor bolnavi sau concomitent cu criza apendicular
sunt semnalate adenoidite sau amigdalite acute. Strile infecioase generale i bolile eruptive (gripa,
rujeola, scarlatina) favorizeaz apariia apendicitei acute. Suferinele regionale enterocolitele,
dispepsiile prin inflamaia pe care o produc, prin flora microbian pe care o ntrein, pot favoriza
apariia apendicitei acute. Stercoliii, adevrai calculi formai din corpi strini i fecale ntrite, factori
obstruani ai lumenului apendicular, au un rol real n producerea perforrii apendicelui. n practic,
zonele de sfacelare coincid adesea cu sediul stercolitului, atunci cnd acesta exist.
n legtur cu frecvena apendicitei acute la grupa de vrst 8 12 ani, peritonita
secundar generalizat are cea mai mare inciden la aceast categorie de vrst. Fr a se putea da o
explicaie valabil, n majoritatea statisticilor, afeciunea predomin la sexul masculin.
4.2.Fiziopatologie
Fenomenele inflamatorii locale produc o serie de modificri regionale i generale, cu
influen final asupra homeostazei organismului.
Aflat sub o seroas inflamat, fibra muscular neted din constituia tubului digestiv i
nceteaz activitatea de contracie, iar tubul digestiv se dilat i pierde peristaltismul. La nivelul
intestinului dilatat i imobil, precum i n edemul subseros visceral i parietal intraperitoneal, se
acumuleaz o cantitate considerabil de lichid plasmatic, care altereaz profund hemodinamica general.
n consecin, aportul digestiv este anulat.
La nivelul toracelui, lichidul abdominal i distensia intestinal ridic diafragmul, ceea ce
mpiedic asigurarea nevoilor de oxigen ale acestor bolnavi febrili i purttori de inflamaie. Respiraiile
profunde i tusea sunt mpiedicate, de unde apare pericolul reteniei de secreii n arborele bronic i
eventual, atelectazie sau chiar pneumonie prin suprainfecie. Apar modificri ale gazelor sangvine: pO2
scade pn la 50-60 mm Hg, pCO2 poate crete peste 50 mm Hg, dar pH-ul se menine normal o
perioad de timp, deoarece organismul compenseaz prin hiperventilaie. Semnul precoce al deficitului
respirator este polipneea. Prelungirea acestei stri peste posibilitile compensatorii obosete bolnavul i
apare posibilitatea decesului prin insuficien respiratorie acut.
La nivel circulator i metabolic se produc hipovolemie i deshidratare prin pierderile de
lichide intraabdominale, precum i prin vrsturi abundente. Deshidratarea, iniial extracelular,
afecteaz n timp i compartimentul intracelular. Un timp, rinichiul compenseaz prin oligurie, dar
curnd apare insuficiena renal acut, iniial funcional, apoi organic.
Hemoconcentraia secundar deshidratrii este ntotdeauna prezent, mascnd realitatea
frecvent a anemiei i hipoproteinemiei. Pe lng aceste modificri, se adaug efectele toxinelor
bacteriene resorbite la nivelul imensei suprafee peritoneale. Unele pot afecta miocardul,
vasomotricitatea, altele pot determina fenomene hemolitice sau coagulopatie intravascular diseminat.
La nivel maximal, se produce ocul toxico - septic, care poate constitui cauza de deces n peritonit,
alturi de ocul hipovolemic i de insuficiena cardio - respiratorie acut.

5.Diagnostic
5.1.Diagnostic pozitiv
5.1.1. Clinic
Clinica peritonitei secundare generalizate este foarte variat, dependent de factorii
amintii mai sus, dar n oarecare msur, i de cauza peritonitei. Formele clinice corespunztoare
diferitelor cauze pot fi individualizate pn la un punct n peritonita apendicular, peritonita
genital, peritonita prin perforaie colic. Dar exist multe elemente comune care permit stabilirea
diagnosticului n principal pe baza examenului obiectiv, indiferent de cauza peritonitei. Debutul poate fi
brutal, n plin sntate, alarmant prin intensitatea simptomelor. Alteori, ns semiologia peritoneal se
suprapune peste semiologia preexistent a patologiei apendiculare. n aceste cazuri, este nevoie de
discernmnt clinic pentru msuri terapeutice urgente.
Peritonita apendicular poate surveni de la nceput, n prima sau a doua zi de suferin
apendicular, dar cel mai adesea apare a treia sau a patra zi de la debut. Dieulafoy a insistat asupra
perioadei de linite neltoare pe care o poate prezenta bolnavul cu apendicit acut a treia sau a patra
zi de evoluie, cnd simptomele se estompeaz i criza pare s se fi rezolvat. n alte cazuri, poate apare
peritonita, anunat de reapariia durerii i a vrsturilor, creterea temperaturii, accelerarea pulsului,
alterarea strii generale.
La copil, generalizarea peritonitei se face rapid. n cteva ore, durerea i apsarea
muscular se ntind i n afara fosei iliace drepte, cuprinznd tot abdomenul; acesta apare uor
meteorizat sau, dimpotriv, excavat n formele cu contractur muscular puternic (abdomen de
lemn). Faciesul se modific rapid: ochii devin ncercnai, trsturile feei se adncesc, vrsturile
reapar, n timp ce copilul prezint semnele unei intoxicaii progresive. Peritonitele tardive, care apar
dup o sptmn de la debut, se pot datora unei epiploite supurate. Iniial, epiploonul formeaz o
barier care acoper apendicele inflamat. O dat depit aceast barier, infecia se extinde n cavitatea
peritoneal.
Exist anumite particulariti ale tabloului clinic, legate de rspunsul organismului la
infecie la diferite vrste; astfel:
peritonita nou-nscutului, produs prin perforaie apendicular. Aceast peritonit poate
apare n primele 10 zile dup natere. Simptomatologia prezint unele aspecte caracteristice: meteorizare
progresiv cu timpanism prehepatic, ceea ce semnific un epanament gazos peritoneal: jen respiratorie
cu cianoz prin distensie abdominal marcat, uneori stare toxic cu sau fr febr.
peritonita sugarului se apropie ca descriere mai mult de peritonita nou-nscutului dect de
cea a copilului. Cei mai afectai sunt sugarii mici, distroficii i prematurii, datorit rezistenei lor mai
sczute, prezenei infeciilor intraspitaliceti i infeciilor cutanate frecvente. Etiologic, enterocolita
ulcero-necrotic sau perforaia unei anse ocluzionate sunt cele mai frecvente circumstane de apariie a
peritonitei, dar i apendicita acut perforat pune uneori astfel de probleme.

La sugar, durerea abdominal este vag, greu de apreciat ca sediu i intensitate. Este
tradus, n schimb, prin semne indirecte: agitaie, nelinite, pierderea somnului n timpul nopii, la un
sugar care pn atunci evoluase normal. Vrsturile pot fi prezente mai ntotdeauna, dar pot fi nlocuite
de anorexie, tradus prin refuzul net al alimentaiei. Constipaia iniial cedeaz locul diareei. n
majoritatea cazurilor, febra ajunge n jur de 39C, dar evoluia se poate face i subfebril. Semnele locale
sunt departe de a arta aprare sau contractur muscular, ca la copilul mare; la sugar, ele se reduc la
cutarea unei stri de tensiune a peretelui, mai mult sau mai puin, localizat, pe fondul unui abdomen
meteorizat. Dac palparea n fosa iliac dreapt provoac flectarea coapsei pe bazin, atunci este un semn
de diagnostic foarte preios. Existena unuia dintre aceste semne locale impune intervenia chirurgical.
ntrzierea punerii diagnosticului de apendicit acut conduce la instalarea peritonitei, cu
apariia edemului inflamator al peretelui subombilical, cu piele lucioas i circulaie venoas evident.
peritonita copilului ntre 2 - 5 ani, se apropie, ca simptomatologie, fie de apendicita
sugarului, fie de cea a copilului mare. La cei mici, care nu tiu s-i exprime suferina i la care
epiploonul scurt nu ajunge s localizeze infecia, diagnosticul se pune n faza de peritonit la mai bine de
jumtate din cazuri, aceasta datorit semnelor funcionale foarte variabile: durerea poate fi destul de
puternic, dar poate s i lipseasc, vrsturile nu sunt obligatorii, constipaia ntlnit mai frecvent
poate sa fie nlocuit de diaree. n aceste condiii, examenul abdomenului i pstreaz toat valoarea.
Durerea provocat n peritonita apendicular trebuie s atrag de la nceput atenia. Cnd
examenul local nu este suficient de concludent, trebuie repetat la cteva ore, cnd poate aprea i
aprarea sau contractura muscular a peretelui abdominal. Prezena acestui mic semn de suferin
apendicular, n cadrul unei simptomatologii necaracteristice, este suficient ca s determine intervenia
chirurgical la copilul mic. Gravitatea evoluiei peritonitei la aceast grup de vrst face imperios
necesar recunoaterea apendicitei acute n timp util.
la copilul 7 - 15 ani, care-i poate exprima verbal suferina, simptomatologia, mai bine
definite i clinic, tabloul clasic al peritonitei cuprinde urmtoarele semne:
semne generale: febr, puls accelerat n momentul perforaiei, facies suferind,
palid, teros, stare general alterat;
semne funcionale: vrsturi iniial alimentare, apoi bilioase, tulburarea tranzitului
intestinal (mai frecvent de tip oclusiv dect diaree);
semne locale: durere brutal, continu, accentuat prin palpare i la mers, tuse sau
inspir profund. Ca localizare corespunde iniial sediul perforaiei, apoi se rspndete n tot abdomenul.
Uneori, intensitatea durerii nu poate fi depistat dect prin manevre speciale care pun n eviden iritaia
peritoneal;
decompresiunea brusc dup apsare blnd a peretelui abdominal (semnul
Blumberg);
semnul clopoelului (semnul lui Mandel): percuia peretelui abdominal;
tueul rectal, obligatoriu n orice sindrom abdominal acut, deoarece strigtul
Douglas-ului poate apare naintea durerii abdominale i a contracturii musculare;
contractura abdominal este un simptom sigur al peritonitei. Ea este tonic i
permanent, limitat la nceput, apoi generalizat; are grade variabile de intensitate, mergnd de la

simpla aprare muscular pn la abdomenul acut. n fazele terminale areactive ale peritonitei,
contractura dispare, fiind nlocuit de meteorism;
imobilitatea peretelui abdominal, legat de asemenea de contractura abdominal;
matitatea deplasabil pe flancuri este un semn tardiv i inconstant, atestnd colecia
liber peritoneal.

5.1.2. Paraclinic
Explorrile paraclinice au o valoare incomparabil mai mic dect examenul clinic. Este o
greeal s se temporizeze tratamentul n ateptarea unor examene paraclinice i, de asemenea, s se
cread exagerat n acestea. Investigaiile pot ajuta la confirmarea unui diagnostic prezumtiv de
peritonit, precum i la dirijarea tratamentului de reanimare.
Radiografia toraco-abdominal simpl, pentru care sunt indicate trei poziii: n
ortostatism, n decubit dorsal i n decubit lateral stng, poate, eventual, pune n eviden:
o un pneumoperitoneu, traducnd existena perforaiei unui organ cavitar;
o niveluri hidroaerice intestinale difuze n peritonitele generalizate, determinate de
pareza inflamatorie a intestinului;
o lichid intraperitoneal, sub forma unui voal gri, care atenueaz imaginea prilor
moi (dispare umbra muchiului psoas).
Radioscopia/grafia pulmonar este ntotdeauna indicat ntr-un abdomen acut, pentru a
depista eventualele cauze toracice ale suferinei abdominale.
Laboratorul este util mai degrab pentru stabilirea unui bilan precis al homeostaziei n
vederea tratamentului. Probele cu adevrat folositoare sunt puine la numr i pot fi executate ntr-un
timp relativ scurt.
o Leucocitoza este, de regul, crescut peste 12000/mm, cu polinucleoz de 8590%. Dar , o leucocitoz normal nu poate infirma diagnosticul clinic de peritonit, deoarece exist
forme rapid evolutive sau hipertonice n care nu mai este timp pentru stimularea leucopoezei.
o Hematocritul este crescut prin hemoconcentraie, cu o evoluie paralel cu gradul
deshidratrii.
o Ureea sanguin este variabil crescut prin deficitul renal secundar hipovolemic.
o Ionograma sanguin i testele echilibrului acido-bazic arat scderea ionilor serici
iniiali, ulterior acidoz mixt, metabolic i respiratorie, paralel cu agravarea dificitului respirator.
o Probele de coagulare, determinarea grupului sanguin sunt examene de rutin n
vederea interveniei chirurgicale.

o Examenul bacteriologic i efectuarea culturilor din lichidul peritoneal prelevat


intraoperator sunt de maxim importan pentru elucidarea etiologiei, dar, prin natura lor permit
diagnosticarea retroactiv, de utilitate mai ales pentru conducerea tratamentului antibiotic postoperator.

5.2.Diagnostic diferenial

Vom analiza diagnosticul diferenial al peritonitei apendiculare generalizate pe grupe de


vrst, n funcia de patologia caracteristic:
La nou nscut, peritonita apendicular trebuie difereniat de:
ocluzia neonatal, care pune deseori mari probleme de diagnostic diferenial, de
cele mai multe ori acesta fiind tranat intraoperator;
enterocolita ulcero-necrotic fr perforaie poate avea o evoluie pseudoperitonitic i s conduc la o laparotomie inutil i chiar periculoas;
peritonita meconial, instalat n urma unei perforaii digestive, de regul n
cursul vieii fetale. Sediul perforaiei este electiv pe ileonul terminal, dar se poate ntlni oriunde, pe
toat lungimea tubului digestiv. Absena eliminrii meconiului, vrsturile de tip oclusiv, n contrast cu
matitatea deplasabil pe flancuri, precum i examenul radiologic care arat pneumoperitoneu asociat
cu prezena de lichid liber intraperitoneal, ajut la precizarea diagnosticului. n orice caz, necesitatea
interveniei chirurgicale rapide n ambele cazuri de peritonit permite tranarea diagnosticului n timp
util;
peritonita prin defect congenital vascular al musculaturii de tip Herbut;
obstacol mecanic: atrezie, stenoz, imperforaie anal;
obstacol funcional boala Hirschsprung;
diverticul Meckel perforat;
perforaii iatrogene: termometru, sonda gastric sau duodenal, clism;
peritonitele primitive, cu poart de intrare hematogen de la un focar de infecie
situat la distan;
peritonita biliar, care este de fapt o descoperire intraoperatorie, n cursul
interveniei pentru o peritonit neonatal;
Peritonita apendicular a sugarului trebuie difereniat de:

peritonita primitiv;
alte peritonite produse prin perforaie;
enterocolita ulcero-necrotic (cel mai frecvent);
perforaia unei anse ocluzionate;
perforaia diastatic pe fond de megacolon congenital;
diverticulita acut (Meckel);
perforaiile iatrogene.
Peritonita apendicular a copilului necesit diagnostic diferenial cu:
peritonita primitiv: pneumococic, gonococic;
peritonita tubercoloas (miliara bacilar), cu evoluie grav de cele mai multe ori
fiind o descoperire intraoperatorie, neavnd simptomatologie caracteristic.
n fine, peritonita apendicular survenit la orice vrst trebuie difereniat de afeciunile
medicale extraperitoneale, dintre care:
a)
bolile febrile, digestive sau sistemice, infecioase sau virale, care
evolueaz cu vrsturi, dureri abdominale, deshidratare;
b) afeciunile toracice (pneumonii), care pot mima un abdomen acut.

6.Tratamentul
Tratamentul peritonitelor comport trei direcii de aciune, obligatoriu conjugate i
paralele:

reanimarea;
chimioterapia;
intervenia chirurgical.

Reanimarea i chimioterapia preced, nsoesc i urmeaz intervenia chirurgical.

6.1. Reanimarea
Aceast manevr urmrete compensarea deficitelor funcionale:
1) punerea n repaus i decomprimarea tubului digestiv se realizeaz prin aspiraie nazo-gastric
i suprimarea complet a alimentaiei orale. Aceste msuri reduc distensia abdominal i uureaz
respiraia, facilitnd i desfurarea anesteziei i a operaiei. Msurarea lichidului aspirat este

10

indispensabil pentru stabilirea unui bilan corect al pierderilor i al necesitilor de compensare hidroelectrolitic.
2) compensarea hidro-electrolitic i energetic a pierderilor i a lipsei de alimentaie se face prin
administrare parenteral de soluii minerale i glucoz, la care, dup caz, se adaug snge, lipide.
Cantitile necesare reanimrii se stabilesc prin msurarea diurezei orare (la copilul mare), msurarea
pierderilor, evaluarea gradului de deshidratare (la copilul mic), dar i dup rezultatele determinrilor de
laborator (hemoconcentraie, anemie, hipoproteinemie, defecte electrolitice, etc.).
3) prevenirea i combaterea insuficienei respiratorii acute se poate realiza prin: msuri simple de
nursing, oxigenoterapie nazal intermitent, tapotaj toracic, la nevoie aspiraie nazo-traheal. Trebuie
urmrit i presiunea gazelor sanguine, pH-ul sanguin.

6.2. Chimioterapia
Chimioterapia specific antibacterian este absolut necesar n tratamentul unei peritonite
de orice cauz. Ea urmrete s reduc numrul de germeni pn la un nivel la care organismul poate
face fa infeciei.
Din cauza caracterului de mare urgen chirurgical antibioterapia aplicat intit este
exclus, starea bolnavului nepermind ateptarea rezultatelor determinrilor bacteriologice, care poate
dura 24 48 ore. Alegere antibioticului se va baza pe cunoaterea teoretic a microflorei care ar putea
produce contaminarea intraperitoneal, pe eventualul examen organoleptic i bacteriologic al exudatului
peritoneal (extras prin puncie peritoneal), precum i pe situaia particular a fiecrui pacient (vrsta,
starea de nutriie, eventuale patologii asociate, alergii medicamentoase, etc.).
Practic, flora bacterian din peritonita apendicular poate fi polimorf, de aceea
antibioticele alese trebuie s acopere un spectru larg de activitate, care s includ att aerobi gram
negativi, ct i anaerobi. Din acest punct de vedere, asocierea antibioticelor de tip Gentamicin,
Kanamicin, Cefalosporin cu Cloramfenicol, Clindamicin, Metronidazol este cea mai indicat. Calea
de administrare este exclus parenteral, preferabil cea venoas. Ritmul de administrare este cel
intermitent terapie pulsat cu doze discontinue care realizeaz vrfuri de concentraie maxim.
Tratamentul trebuie aplicat cel puin o sptmn, fr schimbarea nejustificat a antibioticelor.
Probleme speciale ridic antibioticele oto i nefro-toxice (aminoglicozidele), cu o margine redus ntre
doza activ i cea toxic, ceea ce impune distanarea i micorarea dozelor. Schimbarea antibioticelor
dup rezultatele antibiogramei poate fi luat n consideraie dac boala nu evolueaz favorabil.
Unii autori au luat n discuie calea intraperitoneal de administrare a antibioticelor. Se
pare, ns, c aceasta este discutabil. Unele antibiotice, mai ales aminoglicozidele, o dat introduse n
peritoneu, pot produce depresiuni respiratorii. Cloramfenicolul nu este activ dect dup primul pasaj
hepatic, ceea ce traduce eficacitatea mai mic a administrrii intraperitoneale fa de cea venoas.
Totui, reanimarea i antibioterapia, orict de corecte, energice i susinute, nu pot
vindeca o peritonit apendicular n lipsa unui tratament chirurgical.

6.3. Intervenia chirurgical


Tratamentul chirurgical , de mare urgen, urmrete trei obiective principale:

11

suprimarea sursei de contaminare (n acest caz a apendicelului perforat sau a


plastronului apendicular abcedat n peritoneu);

curirea cavitii peritoneale;

drenajul corect al acesteia.

Anestezia trebuie s fie ct mai bun, preferabil general, pentru a asigura confort
chirurgical. Incizia trebuie s fie suficient de mare ca s permit explorarea corect a leziunilor. n
cavitatea abdominal se gsete o cantitate important de puroi cu aspect variat, de la o serozitate
tulbure pn la puroiul net, cu miros intens fetid. Se prelev obligatoriu o mostr de lichid peritoneal
pentru examen bacteriologic. Restul de lichid se ndeprteaz prin aspiraie sau cu comprese sterile,
dup care se caut sursa peritonitei. n cazul peritonitei apendiculare, apendicele, a crui baz se gsete
spre unghiul ileo-cecal sau la locul de unire a dou tenii, este, de cele mai multe ori, aderent, friabil,
sfacelat, uneori, autoamputat. n cazul unui apendice retrocecal, pelvin sau mezoceliac, degetul
explorator este acela care l percepe, l elibereaz i, cu mare atenie, l aduce n plag. n caz de
dificulti, este bine s se lrgeasc incizia. Uneori, apendicectomia trebuie fcut retrograd, cu
ligaturarea din aproape n aproape a mezoului. nfundarea bontului apendicular se va face numai dac
starea peretelui cecal o permite. Dup extirparea apendicelui, se continu uscarea cavitii peritoneale,
insistnd n special asupra recesurilor acesteia. Curarea cavitii peritoneale este un timp operator
foarte important pentru asigurarea unei bune evoluii postoperatorii. Se realizeaz prin splarea
insistent, minuioas cu ser fiziologic cldu, care este apoi ndeprtat prin aspiraie. Persistena unui
material septic poate fi urmat de constituirea unor abcese, cu reluarea suferinei i necesitatea
reinterveniei.
n peritonitele recente se poate face nchiderea complet a peretelui abdominal, dac
toaleta cavitii peritoneale a fost corect. De fapt, drenajul peritoneal are mai mult rol de observaie a
ceea ce se petrece intracavitar, deoarece tuburile de dren sunt curnd (24 48 ore) colmatate de
aderenele epiploice i intestinale, devenind inutile. Totui, n caz de dubiu i ca o msur suplimentar
de protecie sau n caz de masiv poluare peritoneal, se pot plasa pn la patru tuburi de dren, situate
n spaiile declive ale cavitii peritoneale. La nevoie, pe aceste tuburi se poate practica metoda irigaiei
postoperatorii, cu soluie salin izotonic, cu sau fr antibiotice. Acesta ar asigura un efect mecanic de
curare a resturilor septice, precum i un efect de epurare sanguin prin dializ (de exemplu a ureei),
salvatoare pentru o funcie renal uneori deficitar.
Pentru drenaj au indicaii:
peritonitele generalizate deschise dup 2-3 zile de evoluie;
peritonitele la care o parte din apendicele gangrenat nu a putut fi extirpat (vrful
detaat al apendicelui a rmas n aderenele din fundul cavitii peritoneale);
peritonitele la care hemostaza a fost dificil;
peritonitele n care, dup desfacerea aderenelor, se constat zone de aspect
gangrenos pe cec sau pe anse subiri;
peritonitele n care extirparea apendicelui retrocecal a fost dificil i a impus
deschiderea peritoneului posterior, cu posibilitatea de infectare a esutului celulo-grsos retroperitoneal.
ngrijirile postoperatorii variaz n funcie de forma i gravitatea cazurilor. Peritonita
apendicular necesit o reanimare susinut pre-, intra- i postoperatorie; aspiraia gastro-duodenal va

12

fi meninut pn la reluarea tranzitului. Tuburile de dren vor fi ndeprtate peste 2-3 zile, n funcie de
gravitatea i evoluia cazului. Reluarea tranzitului poate fi uurat a doua sau a treia zi de la operaie,
prin mici clisme srate.
n cazul unei evoluii favorabile, temperatura scade, pulsul se rrete i se amplific,
abdomenul devine suplu, nedureros la palpare, starea general se amelioreaz, copilul ncepe s elimin
gaze, iar a treia sau a patra zi are scaun spontan.

6.4. Complicaii
Ocluzii secundare dup o peritonit apendicular operat, semnele de ocluzie pot s
apar la un interval de timp care variaz de la 4-5 zile pn la aproximativ trei sptmni de la operaie.
Poate fi vorba de ocluzii dinamice, n care semnele de subocluzie cedeaz la tratamentul conservator;n
alte cazuri, ocluzia mecanic succede semnelor de subocluzie sau se instaleaz brusc, de la nceput.
Simptomele care atrag atenia de la nceput sunt dureri abdominale vii, sub form de
colici, i vrsturile. Copilul este palid, nelinitit, cu un facies suferind; starea general se altereaz
progresiv; tranzitul poate fi ntrerupt parial sau total. Aceste semne, mpreun cu examenul atent al
abdomenului, care este meteorizat, cu posibilitatea de provocare a unor unde peristaltice, permit s se
fac deosebirea ntre o ocluzie de tip dinamic i una de tip mecanic. Aceast difereniere este important
de fcut, deoarece atitudinea terapeutic este diferit: tratamentul medical rezolv ocluziile dinamice, pe
cnd cele mecanice necesit intervenie chirurgical. Examenul radiologic poate fi de mare folos n
diferenierea celor dou aspecte.
Exist i ocluzii tardive, care survin la intervale de luni sau chiar ani dup o peritonit
apendicular. Simptomele sunt de ocluzie mecanic. Examenul radiologic pe gol confirm
diagnosticul i poate preciza sediul ocluziei. Cauza este, de obicei, o brid fibroas care comprim sau
cudeaz o ans intestinal, sau este punct de sprijin pentru un volvulus. Dac diagnosticul i intervenia
se fac n timp util, secionarea bridei sau detorsionarea volvulusului pot fi manevre suficiente.
Abcesele reziduale, adevrate peritonite localizate, se datoreaz de cele mai multe ori
neefecturii minuioase a toaletei cavitii peritoneale sau drenajului insuficient, avnd drept consecin
persistena infeciei. Necesit reintervenie chirurgical n timp util pentru a evita apariia fistulelor la
piele sau n organele din vecintate, cu tot cortegiul de simptome ale infeciei cronice. Multiple sau
unice, cu localizri diverse, apar ctre zilele 8-10 postoperator.

II.PARTEA PERSONAL
1. Descrierea seriei de observaie
Au fost evaluai retrospectiv pacienii cu peritonit acut generalizat de cauz
apendicular tratai n Clinica de Chirurgie i Ortopedie Pediatric a Spitalului de copii Sf. Maria
Iai, n intervalul: ianuarie 2003 decembrie 2007.
n perioada celor 5 ani studiai, situaia internrilor i interveniilor cu acest diagnostic a
fost urmtoarea:
60 cazuri n 2003;

13

59 cazuri n 2004;
66 cazuri n 2005;
67 cazuri n 2006;
48 cazuri n 2007.

n aceast perioad au fost internai 295 copii, cu vrste cuprinse ntre 0-16 ani.
Din cele 295 cazuri au fost:
- 195 (66%) de sex masculin, iar
- 100 (34%) de sex feminin.

14

Repartiia pacienilor pe sexe


Repartiia pe grupe de vrst a relevat cea mai mare frecven la copii de vrst
colar 7 16 ani (77%), urmat de grupa de vrst precolar 3 7 ani (18%). Cele mai puine cazuri sau nregistrat la copilul mic 1 3 ani (5%).

15

Repartiia pe grupe de vrst

Din cei 295 copii:


-180 (61%) sunt din mediul urban, iar
-115 (39%) sunt din mediul rural.

16

Repartiia pacienilor n funcie de mediul din care provin

Se observ cu uurin c incidena este mai mare la copii din mediul urban; este probabil
ca acest rezultat s fie influenat i de posibilitatea mai bun de adresabilitate a pacienilor domiciliai n
ora fa de cei din mediul rural.

2.Alte cauze etiologice

Evaluarea statistic a debutului bolii i a intervalului scurs pn la prezentarea la medic a


condus la urmtorul tablou:
Debut clinic

Prezentare la medic

Primele 24 ore

144 cazuri (49%)

Pn la 72 ore

98 cazuri (33%)

17

Peste 72 ore

53 cazuri (18%)

Se deduce c n primele 24 de ore de la debut, ceva mai puin de jumtate din pacieni au
fost adui la medic, un procent destul de mare (18%) prezentndu-se peste 72 de ore, n unele cazuri
chiar dup 4 5 zile, cu peritonite aa-zise vechi, neglijate, care au ridicat probleme suplimentare din
punct de vedere al tratamentului de reechilibrare i recuperare a acestor pacieni.
Analizndu-se situaia perioadei de internare, se obine urmtoarea situaie:
internare ntre 7 12 zile > 174 cazuri (59%);
internare peste 12 zile > 121 cazuri (41%).
Analizndu-se cauzele etiologice care au condus la peritonita acut generalizat, se
constat urmtoarele cauze etiologice:
apendicita acut flegmonoas perforat: 148 cazuri (48%);
apendicita acut gangrenoas perforat: 147 cazuri (48%);
plastron apendicular abcedat: 2 cazuri (0,6%);

perforaie de ans ileal traumatic : 3 cazuri (0,9%);


granulie TBC: 1 caz (0,3%);
perforaie colic traumatic: 3 cazuri (0,9%);
pelviperitonit de cauz genital torsiune de ans: 1 caz (0,3%);
gonoree: 1 caz (0,3%);
ulcer duodenal perforat: 1 caz (0,3%);
cauze iatrogene de peritonit postoperatorie: 8 cazuri (2,6%).
Se observ cu uurin c ponderea majoritar o deine apendicita acut perforat, cu cele
dou varieti anatomo-patologice: flegmonoas i gangrenoas, celelalte etiologii mprindu-i restul
de 4%.
Perforaiile intestinale traumatice au fost produse n accidente de sanie, traumatisme
specifice vrstei. Rar citate i n literatur sunt etiologiile genitale i ulcerul duodenal perforat la aceast
grup de vrst. n toate cazurile, tabloul clinic a prezentat descrierea clinic detaliat la partea teoretic.

18

Examenul obiectiv, coroborat cu explorrile paraclinice, au permis stabilirea diagnosticului i au pus


indicaia operatorie.
Tratamentul chirurgical a constat n toate cazurile n apendicectomie cu bont liber, lavaj
peritoneal cu soluie salin izoton, drenaj peritoneal cu tuburi de dren plasate prin contraincizie.
n funcie de situaie, s-au preferat urmtoarele incizii:
incizie McBurney: 200 cazuri (68%);
incizie Jalaguier: 51 cazuri (17%);
laparotomie median: 44 cazuri (15%).
nchidere peretelui abdominal, dup lavajul minuios al cavitii peritoneale, s-a fcut
prin plasarea de tuburi de dren n numr de 1, 2, 3, 4, n funcie de poluarea peritoneal. n
peritonitele, la care s-a practicat laparotomie median, s-a preferat plasarea de 2 tuburi (6 cazuri), 3
tuburi (33 cazuri) i 4 tuburi (5 cazuri). Cazurile, la care abordul abdominal s-a fcut prin inciziile
McBurney i Jalaguier, au beneficiat de drenaj cu 2 tuburi (251 cazuri).
Tratamentul medicamentos s-a fcut cu asocieri de antibiotice care s acopere un spectru
microbian ct mai larg: aminoglicozide asociate cu Cloramfenicol, Metronidazol.
Complicaiile postoperatorii au prezentat urmtoarea situaie:

abces rezidual deschis la piele 1 caz. S-a practicat lrgirea fistulei, evacuarea

puroiului, drenaj;
sindrom subocluziv postapendicectomie i peritonit generalizat operat 1 caz.
S-a aplicat tratament conservator prin stimulare farmacologic cu Metoclopramid, urmat de reluarea
tranzitului;
granulom de corp strin la peretele abdominal, cu intoleran la firele de catgut
2 cazuri. Tratate chirurgical (chiuretaj + extragerea firelor), cazurile au avut ulterior o evoluie
favorabil;
bride postoperatorii fenomene ocluzive 2 cazuri. Au necesitat reintervenie
chirurgical pentru rezecia bridelor. Evoluie favorabil.
peritonita localizat postapendicectomie i peritonita generalizat operat 6
cazuri. Au necesitat reintervenie chirurgical, ulterior cu evoluie favorabil.
n perioada de timp studiat nu s-a nregistrat nici un deces ca urmare a unei peritonite
generalizate apendiculare.

III.CAZURI CLINICE

19

1) Bolnava A.M.,15 ani, internat n Clinica de Chirurgie Pediatric, prezint n fosa iliac dreapt un
traiect fistulos pe care se evideniaz spontan secreie purulent. Din istoric reiese c n urm cu 4 luni a
fost internat n Secia de Chirurgie a Spitalului Municipal din oraul S., unde a fost diagnosticat i
tratat cu Peritonit acut generalizat de cauz apendicular. Examenele clinice i paraclinice
evideniaz i un traiect fistulos deschis n rect, diagnosticul fiind de Abces rezidual deschis spontan n
rect i la piele. S-a practicat cura chirurgical a abcesului i a traiectelor fistuloase, asociat cu tratament
cu antibiotice cu Cloramfenicol i Metronidazol. Evoluia ulterioar a cazului fiind favorabil, se
externeaz vindecat dup 18 zile de spitalizare.
Acest caz aduce n discuie problematica complicaiilor septice tardive ce pot apare dup
tratamentul chirurgical al peritonitelor apendiculare. Foarte probabil, abcesul rezidual a fost consecina
nefast a unui lavaj peritoneal insuficient sau a unui drenaj incomplet, care s ndeprteze ct mai mult
posibil germenii din peritoneu. Peritonita localizat ce a urmat cu o simptomatologie clinic posibil
estompat a evoluat n decurs de patru luni spre crearea de traiecte fistuloase deschise spontan n rect i
la piele, care, abia n momentul vizualizrii leziunii, a determinat prezentarea la medic. Se ridic,deci,
aici problema unui gest medical insuficient, dar i nerespectarea din partea prinilor i a medicului de
dispensar colar a banalei indicaii de prezentare la control la 15 zile 1 lun de la externare, pentru a
urmri evoluia postoperatorie tardiv a copilului.

2) Bolnavul G.G.,de 8 ani, este internat n Clinica de Chirurgie Pediatric cu o simptomatologie


sugernd apendicit acut care debutase n urm cu 3 zile. Indicaia operatorie de urgen confirm
intraoperator diagnosticul de Apendicit acut gangrenoas. Peritonit acut generalizat,
macroscopic apendicele fiind autoamputat, n peritoneu descriindu-se prezena unui lichid purulent,
fetid, n cantitate apreciabil. S-a practicat ligatura bontului autoamputat, lavaj peritoneal i drenaj cu
dou tuburi plasate prin contraincizie. Sub protecie antibiotic n tripl asociere (Ampicilin +
Gentamicin + Metronidazol), evoluia cazului a fost favorabil, externndu-se vindecat dup 21 de zile
de spitalizare.
Acest caz este interesant, deoarece prezint o leziune mai rar ntlnit: autoamputarea
apendicelui gangrenat. Mobilizarea acestei adevrate bombe septice n peritoneu a dus la nsmnarea
septic masiv a acestuia, macroscopic prezentnd o cantitate apreciabil de lichid purulent, fetid.

3)Bolnavul P.A., de 4 ani, este internat n spital acuznd o simptomatologie sugestiv pentru peritonita
acut generalizat, care debutase n urm cu 7 zile. S-a intervenit chirurgical n urgen, descoperindu-se
numeroase nivele de ocluzie intestinal prin aderene fibrinoase i abcese subfrenic, subsplenic, n fosa
iliac dreapt i fundul de sac Douglas. S-a practicat apendicectomie cu bont liber, evacuarea abceselor,
liza aderenelor, lavaj peritoneal i drenaj cu 4 tuburi plasate prin contraincizie. Sub tratament antibiotic
cu spectru larg (Ampicilin, Gentamicin, Metronidazol), evoluia cazului a fost favorabil.
Discuii:
Cazul discutat aduce n atenie problematica peritonitelor difuze vechi, care, prin
temporizarea tratamentului curativ, determin variate leziuni la nivelul organelor din cavitatea
peritoneal, ce vor pune probleme suplimentare de tratament i vor ntrzia vindecarea.

20

IV. CONCLUZII

Peritonita apendicular este de departe cel mai frecvent ntlnit ntre cazurile de
abdomen acut chirurgical la copil, i aceasta se datoreaz situaiei apendicelui la aceast vrst,
adevrata amigdal abdominal.
Infecie sever cu mare risc letal, peritonita apendicular nregistreaz o reducere
marcat a mortalitii, care se datoreaz, n primul rnd, posibilitilor actuale de tratament pre-, intra- i
postoperator, la care reanimarea, anestezia modern i antibioticele au o contribuie important. n al
doilea rnd, scderea mortalitii se datoreaz unui diagnostic precoce, prin cunoaterea ct mai corect
a simptomatologiei i a diverselor forme clinice pe care apendicita acut le mbrac la copii, prin
acoperirea teritoriului cu cadre medicale bine pregtite i prin posibilitile de transport rapid spre
centrele chirurgicale. Mortalitatea actual prin peritonit apendicular este notat n literatura de
specialitate ca fiind de aproximativ 6% comparativ cu 30%, procent din anul 1938 i se datoreaz
fragilitii particulare a terenului pe care survine.
Dat fiind succesiunea apendicit cronic apendicit acut, gsit la aproximativ o
treime din pacieni. Face logic executarea apendicectomiei la rece, fr exagerri de tipul
apendicectomiei preventive n ideea reducerii procentului de peritonite apendiculare.
Actul operator, orict de corect executat, nu poate asigura prin sine vindecarea bolii
locale i generale foarte grave, care este peritonita. Va fi, deci, nevoie i n perioada postoperatorie de o
terapie intensiv reanimare i chimioterapie care continu aciunile ncepute nainte de intervenie.
Toate complicaiile postoperatorii pot fi n mare msur evitate prin precocitatea
operaiei n raport cu debutul peritonitei i printr-o tehnic operatorie corect.
Consultul interdisciplinar: medic de familie pediatru chirurg anestezist medic de
laborator este cheia succesului n rezolvarea cu brio a peritonitei generalizate de cauz apendicular la
copil.
Dirijarea tratamentului spre latura sa profilactic i creterea nivelului de educaie
sanitar a prinilor pot fi metode utile n scderea incidenei peritonitei apendiculare la copil.

21

V.Bibliografie:
1. Burghele Th.: Patologie chirurgical, Editura Medical, Bucureti, 1975
2. Burlui D., Constantinescu C.: Chirurgie General, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti,
1982
3. Caloghera C.: Chirurgie de Urgen, Editura Literar, Bucureti, 1980
4. Constantinescu M.: Chirurgie, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1996
5. Dumitracu D., Grigorescu m., Pacu O.: Urgene gastroenterologice, Editura Tehnic, Bucureti,
1995
6. Gerota D.: Explorarea Chirurgical a Abdomenului, Editura Medical, Bucureti 1982
7. Goia D.G.: Chirurgie, Ortopedie i Traumatologie Clinic, Iai, 1996
8. Mandache Fl.: Propedeutic, Semiologie i Clinica Chirurgical, Editura Didactic i Pedagogic,
Bucureti, 1981
9. Mozes C.: Tehnica ngrijirii Bolnavului, Edidura Medical, Bucureti, 2003
10. Priscu Al.: Chirurgie, vol I-II, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1989
11. Rdulescu D.: Patologia Chirurgical a Peritoneului, extras din Tratat de Patologie Chirurgical,
vol VI, Editura Medical, Bucureti, 1986, pag. 466-507
12. Vereanu gh.: Chirurgie Infantil i Ortopedie Urgene, Editura Medical, Bucureti. 1973, pag.
306-321.

22