Fibrilacin Auricular

Por: Felipe Pino Kunze.

A.- Introduccin:
- Arritmia ms frecuente, con una prevalencia global de 1,5%.
- Su prevalencia aumenta con la edad, llegando a alcanzar un 10% en > 70 aos.
- Tpicamente existe descarga de 350-600 lpm, con una repuesta Ventricular de 100-180 lpm. Esta
respuesta estar determinada por las propiedades EF del sistema excito-conducto, del tono
simptico/parasimptico y de la presencia/ausencia de vas accesorias de conduccin.
* FA rpidas suelen ocurrir en presencia de vas accesorias.
* Un 40% de los pacientes que consultan por palpitaciones irregulares no las tienen.
B.- Clasificacin:
1.- Primer Episodio de Fibrilacin Auricular.
2.- Fibrilacin Auricular Paroxstica (2 episodios o +): Autolimitadas, con duracin < 7 das.
* Su RR de progresar a ser persistente/permanente es de un 50% a 10 aos.
3.- Fibrilacin Auricular Persistentes: Duracin > 7 das, y que responden a medidas de cardioversin.
4.- Fibrilacin Auricular Permanentes: No responden a medidas de cardioversin o duran > 1 ao.
* FA lone: Corresponde a FA que ocurren en pacientes < 60 aos, sin evidencias clnicas o ECO de
enfermedad cardiopulmonar, incluida la HTA. Se asocian a gatillantes (Ej: Ejercicio, Sueo, OH y Comer),
teniendo en un 38% antecedentes familiares de FA. Poseen mejor pronstico en cuanto a mortalidad y
riesgo emblico (CHADS2 = 0). No est incluida como categora en las Guas de la ACC/AHA/ESC.
C.- Causas:
1.- Anormalidades Electrofisiolgicas: Foco automtico (Foco Venas Pulmonares) o Re-Entrada.
2.- Elevacin de la Presin Auricular: Cardiopata HTA (+ fr).
3.- Isquemia Auricular.
4.- Inflamacin o Infiltracin Aurcular:
- Pericarditis.
- Amiloidosis.
- Miocarditis.
- Cambios fibrticos inducidos por la edad.
5.- Drogas: Alcohol y Cafena.
6.- Desrdenes Endocrinos: Hipertiroidismo (5%) y Feocromocitoma.
7.- Post-Operacin: Cardaca, Pulmonar o Esofgica.
8.- Enfermedad Cardiovascular Congnita.
9.- Neurognica: AVE y Disautonoma.
10.- Idioptica (FA lone).
11.- FA Familiar.

D.- Manejo del Primer Episodio de FA:

1.- Paciente Inestable ---> Cardioversin 100 J.
- HDN Inestable.
- Angina Intratable.
- Sd. Pre-Excitacin.
* Se debe indicar anticoagulacin, pero no deben demorar la cardioversin.
* No se debe utilizar drogas que bloqueen el nodo AV en contexto se Sd. de Pre-Excitacin, puesto que
se traducira en la conduccin exclusiva por la va anmala, implicando RR de arritmias ventriculares.
2.- Paciente Estable:
(1) Control Frecuencia ---> Objetivo < 110 lpm.
- b:

Propanolol: Bolo 1- 10 mg c/ 20-30 minutos.

Oral 5 mg ---> 10 mg ---> 20 mg c/ 8 hrs.
Metoprolol: Bolo de 5 mg iv por 3 veces cada 5 minutos.
Oral 200 mg cada 12 horas.
+2

- BCCa :

Diltiazem: Bolo 15-20 mg iv. Repetir 20 mg a los 15 minutos.

Verapamilo: Bolo 5-10 mg iv. Repetir 10-20 mg a los 30 minutos.

- Cedinalid:

- En paciente con antecedentes de Insuficiencia Cardiaca.

- Efecto vagotnico en nodo AV demora cerca de 4 horas.

- Amiodarona:

- En pacientes con contraindicacin de bloqueadores AV ---> IC Descompensada.

* De los pacientes que logran objetivo de frecuencia, un 50% cardiovierten espontneamente, siendo el
principal factor pronstico el tiempo de inicio de la FA.
(2) Sin Respuesta ---> Cardioversin + Anticoagulacin.
Cardioversin Inmediata ---> - Duracin < 48 horas.
- Ecocardiograma TE (-) para trombo intracavitario.
- Sin Valvulopata Mitral o HVI.
- Sin Antecedentes de ETE.
CV Farmacolgica:
- Propafenona: Dosis de 600 mg vo.
- Quinidina:

Dosis de 400-600 mg vo.

- Amiodarona:

Bolo: 5mg/kg iv ---> BIC: 1 mg/min por 6 horas ---> Dosis Carga: 5-10 gr.

- Flecainida:

Bolo 150-300 mg iv.

- Sotalol:

Bolo de 100 mg en 5 minutos (evitar en QT prolongado).

* Procainamida e Ibutilide no existen en Chile.

CV Elctrica:
- Se prefiere la cardioversin elctrica a la farmacolgica por ser ms efectiva (75-93% v/s 35-60%).
* En estos pacientes no existe concenso claro respecto a la necesidad de antocoagulacin durante
cardioversin, y menos a su uso prolongado (24 horas ---> 3 semanas). Incluso, se recomendara evaluar
RR ETE en estos pacientes (CHADS2) para considerar cardioversin diferida.
Cardioversin Diferida

--->

- Duracin > 48 horas o Desconocida.

- Alto RR de ETE.

---> Mtodo guiado por Eco TE (-) para trombo intracavitario ---> Cardioversin Inmediata.
---> Mtodo Convencional ---> Anticoagulacin x 4 semanas ---> Cardioversin Diferida.
* Independiente del mtodo, el paciente debe mantener anticoagulacin por al menos 4 semanas tras
cardioversin.
* ACUTE Trial (1.222 pacientes): Se compararon Mtodo guiado por Eco TE v/s Mtodo. No mostr
diferencia en ETE, pero s menor tendencia en complicaciones hemorrgicas (NS) y mayor % CV efectiva
en Mtodo guiado por Eco TE (71% v/s 65%).
* En todo paciente con primer episodio de FA, sintomtico y con bajo RR de recurrencia, se debe
plantear cardioversin.
* No se aconseja la mantencin de
terapia antiarrtmica a todo
paciente con primer episodio de FA.
3.- Hospitalizacin:
3.1.- Paciente Inestable.
3.2.- Paciente con Comorbilidad.
3.3.- Adulto Mayor Frgil.
3.4.- Inicio de TACO.
3.5.- Inicio de Antiarrtmicos.
3.6.- Ablacin Va Accesoria.

E.- Manejo Crnico:

1.- Control de Frecuencia v/s Control del Ritmo:
1.1.- Control de Frecuencia: Se prefiere como terapia inicial en la mayora de los pacientes.
* Edad > 80 aos ---> FA mayoritariamente permanentes.
---> Antiarrtmicos son ms proarrtmicos.
+2

- Pacientes que realicen actividad fsica

---> B y BCCa No-DHP.
- Pacientes que no realicen actividad fsica ---> Digoxina.
Objetivo ---> Fc: 60-80 lpm en reposo y 90-115 en ejercicio ---> Evitar inestablidad HDN y sntomas.
---> Prevenir MP x Taquicardia.
1.2.- Control de Ritmo: Se debe considerar en:
- Pacientes que no presenten buena respuesta sintomtica a pesar del control de frecuencia.
- Pacientes que no logren los objetivos del control de frecuencia.
- Pacientes con episodios infrecuentes (one pill in the pocket).
- Pacientes que requieran mantener performance fsica.
- Pacientes con diagnstico reciente, y bajo RR de recurrencia:
- Paciente < 80 aos.
- AIz < 5 cm.
- Sin HTA.
- Sin Cardiopata.
- Causa reversible.
Antiarrtmicos:
Paciente sin Patologa Cardiaca
Paciente con Patologa Cardiaca
Paciente Refractario

---> Flecainida o Propafenona.

---> Amiodarona o Dofetilide.
---> Ablacin por Radiofrecuencia o Desfibrilador Implantable.

* Amiodarona es el ms efectivo en recuperar ritmo sinusal, pero con la mayor tasa de efectos adversos.
* En pacientes con terapia antiarrtmica existe recurrencia a 1 ao de 35-60%, siendo el 90%
asintomtica ---> Mantiene RR de ETE, incluso con FA de 5 minutos.
Complicaciones: Paciente con FR deben
hospitalizarse para inicio de terapia
antiarrtmica, por necesidad de
monitorizacin al menos las primeras 24
horas (Complicaciones Agudas en 15%).
- Arritmias Ventriculares.
- QT Prolongado.
- Bradicardia.
- Bloqueo AV.
- Insuficiencia Cardiaca.
- AVE.

* CAST Trial: Antiarrtmicos en paciente con ECV aumenta el RR de arritmias y mortalidad.

* Pacientes sin comorbilidad cardiolgica podran iniciar Flecainida, Propafenona o Amiodarona de
forma ambulatoria.
Cul elegir? ---> Se recomienda iniciar con control de frecuencia.
- El RR tromoboemblico es el mismo, por lo que se determina el uso de TACO slo por CHADS2.
- Sin diferencia significativa en mortalidad.
- Mayor nmero de hospitalziaciones por complicaciones en pacinetes en control de ritmo.
* AFFIRM Trial (ECR): 4.660 pacientes seguido por 3,5 aos. Se concluy principalmente:
- Tendencia a menor mortalidad por todas la causas en rama de control de frecuencia, no siendo
significativa.
- Ajustando por subgrupos, los pacientes que lograban ritmo sinusal, posean menor mortalidad y mejor
calidad de vida. Por otro lado, existi menro mortalidad en la rama de control de fecuencia, en
pacientes > 65 aos y/o ICC.
- Sin diferencia en calidad de vida.
- Menor nmero de hospitalizaciones en rama de control de frecuencia.
* RACE Trial (ECR): 522 pacientes seguidos por 2,3 aos. Se concluy:
- Tendencia a menor mortalidad por todas la causas en rama de control de frecuencia, no siendo
significativa.
- Sin diferencia en calidad de vida.
- Menor nmero efectos adversos en rama de control de frecuencia.

** Ambos estudios poseen poblacin con edad promedio de 70 aos, por lo que se desconoce el
beneficio en apciente jvenes.

2.- Prevencin de ETE: En toda FA se debe indicar TACO segn CHADS2 (JAMA 2001)), independiente de
la eleccin de tratamiento
atamiento (frecuencia o ritmo), ya que el RR emblico es equivalente. Por otro lado, se
debe reconocer que la categorizacin por puntajes es arbitraria, por lo que se intenta consignar la
importancia de que el RR es continuo, y que se deben tomar otros FR no puestos en el score, De esta
manera se crea el CHA2 DS2-VASc,
VASc, como
como intento de recategoriazin optimizada. Ambos score se han
comparado, mostran identificacin comparable, pero modesta, de pacientes con RR de ETE.
(RCT J Thromb Haemost 2011).
* La ICC como factor independiente para ETE corresponde a la disfuncin sistlica moderada a severa.
(RS Neurology 2007).

Recomendaciones (Guidelines
Guidelines ESC 2010):
2010
CHADS2 0 pts

--->> Sin Indicacin Antitrombtica.

CHADS2 1 pts

---> Aspirina en pacientes con RR Hemorragia > Emblico ---> HASBLED

ASBLED Score.
TACO.

CHADS2 2 pts

---> TACO.
Asprina + Clopidogrel en caso de no poder usar TACO.

2.1.- Aspirina:
- CHADS2 1 pts se recomienda su uso en caso de que el RR de hemorragia sea > al emblico, capacidad
de monitorizacin inefectiva de TACO y preferencia del paciente. La reduccin de ETE sera cercana al
25% (RS Cochrane 2008).
- Aspirina + Clopidogrel posee menor proteccin antitrombtica e igual RR hemorragia que TACO.
- Aspirina + Clopidogrel puede sustituir TACO en caso de no poder usarse por causas distintas al RR de
hemorragia.
2.2.- TACO: Reducen el 67% del RR tromboemblico basal (RS Ann Intern Med 2007).
- Warfarina: Estudio ATRIA demostr beneficio en pacientes con CHADS2 2 pts o ms.
- Digabatran Dosis 150 mg c/ 12 horas vo (Aprobado por FDA).
* RE-LY Study (NEJM 2009): En seguimiento a 2 aos mostr que dosis de 150 mg c/12 hrs era al menos
igual que warfarina para disminuir stroke en FA (la tendencia benefici a Dabigatran). Se critica que el
outcome de stroke inclua los tipos hemorrgicos. Las dosis de 110 mg c/12 hrs slo mostr menor RR de
sangrado.
- Rivaroxaban y Apixaban: Sin evidencia para su recomendacin.