RECIEN NACIDO, CONCEPTO, RIESGO Y

CLASIFICACION
Dr. Javier Cifuentes R.
Dr. Patricio Ventura-Junc T.
2
1

1. Peculiaridad de los problemas del recin nacido.

Los cambios fisiolgicos que implica el paso de la vida intrauterina a la extrauterina son los que
determinan las caractersticas del cuidado del recin nacido normal y de la patologa de este
perodo. Esto requiere una adaptacin de todos los rganos y sistemas que incluye la maduracin de
diversos sistemas enzimticos, la puesta en marcha del mecanismo de homeostasis que en el tero
eran asumidos por la madre y la readecuacin respiratoria y circulatoria indispensable desde el
nacimiento para sobrevivir en el ambiente extrauterino. Todos los problemas del recin nacido de
alguna manera comprenden la alteracin de un mecanismo de adaptacin.(Tabla 1.1).
Adaptacin es la palabra que define el perodo neonatal. A sta debemos agregar el carcter
dinmico del proceso que hace variar el concepto de normalidad en el tiempo. Una bilirrubinemia
de 4 mg % al nacer es anormal, pero no lo es a los 3 das de vida. Una cierta dificultad en la
regulacin de la temperatura en las primeras horas de vida no tiene la misma que si sta ocurre al
segundo da. Adaptacin y dinamismo evolutivo, le dan al recin nacido un carcter de gran
fragilidad y dependencia del medio.
Es la etapa mas vulnerable de la vida del ser humano en el perodo posterior al nacimiento. En esta
se dan los mayores riesgos para su sobrevida, de presentar patologas y de que estas dejen algn tipo
de secuelas, especialmente neurolgica.
Desde el punto de vista estadstico, el perodo neonatal comprende los primeros 28 das de vida. A
los primeros 7 das de vida se les llama perodo neonatal precoz.
La mortalidad neonatal es el indicador ms bsico para expresar el nivel de desarrollo que tiene la
atencin del recin nacido en una determinada rea geogrfica o en un servicio. Esta se define como
el nmero de recin nacidos fallecidos antes de completar 28 das por cada 1.000 nacidos vivos.
La OMS recomienda inclur como nacidos vivos a todos aquellos nios que tienen al nacer alguna
seal de vida: respiracin o palpitaciones del corazn o cordn umbilical, o movimientos efectivos
de msculos de contraccin voluntaria. En los fallecidos se considera slo a aquellos que pesan ms
de 500 gramos.
La mortalidad infantil y neonatal vara en los distintos pases segn el nivel econmico, sanitario y
la calidad de la atencin mdica. (Figura 1.1). La mortalidad neonatal es responsable de entre el 40
a 70% de la muertes infantiles. En la medida que las tasas de mortalidad infantil descienden, las
muertes neonatales son responsables de un porcentaje mayor de las muertes totales del primer ao
de vida. En la decada del 50, en Chile, en que la mortalidad infantil era de 120/00, la mortalidad

neonatal era responsable del 40 % de la muertes. En 1999 en que la mortalidad infantil ha bajado a
10,1/00, la muertes neonatales son el 60% de los fallecidos con menos de un ao. (Figura 1.2).
A diferencia de la mortalidad postneonatal, la mortalidad neonatal es menos dependiente de los
factores ambientales y sanitarios. Est ms condicionada por la buena organizacin de la atencin
perinatal y del tratamiento mdico que en algunos casos requiere de alta especializacin.
En Chile, la mortalidad neonatal ha descendido significativamente en los ltimos 20 aos. (Figura
1.3) Los principales factores que han incidido en este fenmeno han sido, adems de la mejora
socioeconmica del pas, el buen control del embarazo y atencin profesional del parto; la
regionalizacin de la atencin perinatal; el inicio del cuidado intensivo neonatal y la buena atencin
del recin nacido al nacer, que incluye una adecuada reanimacin.
El indicador ms especfico del nivel de atencin neonatal es la letalidad neonatal por peso de
nacimiento. Esta se define como el nmero de muertes neonatales de un rango de peso determinado
referidas a los recin nacidos vivos de ese mismo rango de peso expresado en porcentaje (Figura
1.4). La prematurez es el principal factor de riesgo para la salud del recin nacido. Su prevencin y
tratamiento depende de la organizacin y calidad del cuidado perinatal. La madre con riesgo de
tener un nio prematuro debe ser controlado en un centro especializado al igual que su hijo
prematuro. La mortalidad de los nios prematuros, en especial los de muy bajo peso, es
significativamente menor cuando nacen en un centro de nivel III. Este es el que cuenta con los
recursos de personal y equipamiento adecuados para su buena atencin.(Figura 1.5).
El objetivo primordial del equipo de salud para este perodo es supervisar que esta adaptacin se
realice en forma normal. El control del embarazo es primordial para detectar los embarazos de alto
riesgo. En esta etapa se puede prevenir un parto prematuro, detectar una diabetes y tratarla, y
numerosas otras patologas que pueden afectar al feto y al recin nacido. Al momento del
nacimiento se debe tener una completa historia perinatal(Tabla 1.2), para identificar los riesgos que
pueda presentar el recin nacido, prevenir los problemas e intervenir oprtunamente cuando estos se
producen. El nacimiento de un prematuro, requiere que se este preparado para evitar que se enfr

2. Clasificacin del Recin Nacido

Los factores ms determinantes en la sobrevida del recin nacido son su madurez expresada en la
edad gestacional y el peso de nacimiento (Figura 1.3). Considerando estos dos parmetros, los
recin nacidos se han clasificado de la siguiente manera:

RNT (Recin nacido de trmino): Aquellos nacidos con 38 sem de gestacin

y < de 42 sem de gestacin.
RNPR (Recin nacido prtermino): Aquellos nacidos con < de 38 semanas de
gestacin. En esto seguimos el criterio de la Academia Americana de
pediatra, ya que la OMS considera pretrmino a los recin nacidos con < de
37 semanas.
RNPT (Recin nacido postrmino): Aquellos nacidos con 42 semanas de
gestacin.

Luego, segn si su peso es adecuado o no para su edad gestacional se clasifican en:

AEG: Adecuados para la edad gestacional: cuando el peso de nacimiento se

encuentra entre los percentiles 10 y 90 de las curvas de crecimiento
intrauterino (CCI)
PEG: Pequeos para la edad gestacional: cuando el peso est bajo el percentil
10 de la CCI.
GEG: Grandes para la edad gestacional: cuando el peso se encuentra sobre el
percentil 90 de la CCI.

Referente al parmetro peso se utilizan tambin los conceptos de recin nacido de muy bajo peso (<
1.500 g.) y de extremo bajo peso (< 1.000 g.). Estos dos grupos son responsables de alrededor de un
60 a 70% de la mortalidad neonatal y representan el grupo de recin nacidos de mas alto riesgo.
La clasificacin recin descrita tiene importancia pues expresa determinados riesgos segn la edad
gestacional, el peso de nacimiento y la adecuacin de ste a ella:

El prematuro presenta una gran variedad de problemas que reflejan el grado

de inmadurez de los sistemas para adaptarse a la vida postnatal y que van
aparejados con el grado de su prematurez (Tabla 1.3).
Los recin nacidos PEG son la mayora de las veces el resultado de una
placenta insuficiente y estn sometidos a una hipoxia crnica, presentan con
frecuencia, poliglobulia e hipoglicemia. Durante el trabajo de parto son ms
susceptibles de sufrir hipoxia y nacer deprimidos. En algunos casos su peso
insuficiente se debe a infecciones intrauterinas virales y a problemas
genticos.

Los recin nacidos GEG, con frecuencia tienen el antecedente de diabetes

materna. Pueden presentar tambin hipogolicemia y poliglobulia. Por su
tamao puede tener problemas en el parto y sufrir traumatismo y asfixia.

El recin nacido de postrmino tiene una placenta que empieza a ser

insuficiente. Con frecuencia presentan asfixia en el trabajo de parto y
meconio en el lquido amnitico lo que puede resultar en un Sndrome de
Dificultad Respiratoria por Aspiracin de meconio.

ANAMNESIS PERINATAL
4

Dr. Patricio Ventura-Junc

5

1. Concepto de anamnesis perinatal

Los hechos que permiten evaluar a un recin nacido comienzan con el perodo prenatal que va
desde el momento de la fecundacin al nacimiento. Esta etapa est condicionada por los
antecedentes genticos de los padres y las patologas que la madre tenga durante el embarazo.
Luego, se requiere conocer y evaluar el trabajo de parto y la forma de resolucin de este. Cuando el
recin nacido es visto en horas o das posteriores al nacimiento es indispensable conocer su
condicin al nacer y su evolucin en las primeras horas de vida(perodo de transicin). En este
perodo se pueden detectar gran parte de los problemas de adaptacin que este pueda presentar
como alteraciones de la termorregulacin, dificultad respiratoria y otros.
La mayora de los embarazos tienen una evolucin fisiolgica y se trata de un evento normal. Para
los padres es siempre un evento extraordinariamente y sensible frente al cual se siente con dudas e
inseguridades.
Hemos definido que lo que caracteriza el perodo neonatal es la adaptacin a la vida extrauterina. Es
por eso que la anamnesis del recin nacido est orientada a buscar todos aquellos factores que la
puedan alterar.

2. Principales factores que alteran la adaptacin neonatal.

2.1. Prematurez y bajo peso de nacimiento.
Estos son dos factores esenciales para definir el riesgo que un recin nacido tenga una adaptacin
alterada. A menor peso de nacimiento y edad gestacional mayores problemas de adaptacin, y
mayor riesgo de morbilidad y mortalidad (Figura 1.4.). Al iniciar la presentacin de la historia
clnica de un recin nacido lo primero que se debe especificar es su edad gestacional, peso y la
adecuacin de este a dicha edad gestacional.
2.2 Las hipoxia perinatal.
La hipoxia altera la adaptacin neonatal en diversos sitemas(Captulo 9). Hay diversas patologas
del embarazo que favorecen la hipoxia crnica o aguda. Estas pueden ser enfermedades mdicas de
la madre o propias del embarazo, malformaciones congnitas, infecciones y genetopatas. La
evolucin del trabajo de parto y parto nos dar antecedentes para pesquizar una hipoxia aguda y el
riesgo de que nazca deprimido.
4

La hipoxia aguda en el momento de nacer se manifiesta generalmente en una depresin

cardiorespiratoria, alterando el inicio de la respiracin y la readaptacin circulatoria. La gravedad
de la hipoxia y de la depresin respiratoria se evala con diversos parmetros cnicos y de
laboratorio. Uno de estos es el Test de Apgar (Tabla 2.1.) Este ha demostrado a travs de los aos
ser de gran utilidad para evaluar la condicin del recin nacido al momento de nacer. Se evala al
minuto y a los 5 minutos de vida. El Apgar al minuto expresa principalmente la evolucin prenatal.
El Apgar a los 5 minutos tiene un mayor valor pronstico en cuanto a la normalidad o potencial
anormalidad neurolgica y riesgo de mortalidad. El Apgar bajo al minuto (0-3) es
significativamente ms frecuente a ms bajo peso (Figura 2-1) y aumenta el riesgo de mortalidad
(Figura 2-2).
El test de Apgar es por lo tanto, una informacin esencial de la anamnesis perinatal.
2.3. Enfermedades mdicas de la madre y propias del embarazo.
El desarrollo y maduracin fetal pueden ser alterados por diversas patologas de la madre y del
embarazo.
Es necesario conocer cuales son las patologas prevalentes en la realidad en que se trabaja, el
mecanismo por el cual alteran el desarrollo y crecimiento fetal, y cuales son las limitaciones que ese
recin nacido sufrir en su adaptacin neonatal. Las ms frecuentes en nuestro medio son la
hipertensin gravdica, diabetes materna, colestasis intraheptica, incompatibilidad grupo Rh, y
cardiopatas. Con menor frecuencia estn los problemas tirodeos, enfermedades del mesnquima,
prpura trombocitopnico y otros. En la mayora de los casos estas patologas producen una
insuficiencia placentaria con hipoxia crnica y menor desarrollo fetal. En otros, como la diabetes, la
eritroblastosis fetal, y las alteraciones del tiroides, la adaptacin neonatal se altera en aspectos
endocrinos e inmunolgicos ms especficos. Debe agregarse que muchas veces la evaluacin del
feto muestra insuficiencia placentaria, con retardo del crecimiento intrauterino sin poder encontrar
una causa precisa.
Por ltimo debemos agregar, que el embarazo mltiple, los sangramientos agudos del tercer
trimestre y las presentaciones distcicas, tambin producen problemas de adaptacin.
Varias de las patologas mencionadas se asocian con frecuencia a prematurez, e hipoxia perinatal.
La anamnesis debe hacer un recuento sistemtico y completo de estos datos. As se podr
identificar, prevenir y evaluar ordenadamente los problemas que puede presentar un determinado
recin nacido.
2.4. Infecciones intrauterinas.
La infeccines en el feto y el recin nacido tienen una evolucin y consecuencias muy diferente a
las que se dan en el lactante, nio mayor o adulto. Ello se debe a que los microorganismos atacan un
organismo que est en el perodo de la organizacin y maduracin de sus sistemas y con un sistema
inmunolgico inmaduro. Por esto, segn la etapa del desarrollo en que ocurra la infeccin, esta
puede producir diversos tipos de secuelas y malformaciones congnitas. Es el caso de algunas
enfermedades virales y parasitarias como la rubeola, el herpes simple, el citomegalovirus, el
parvovirus, la sifilis y la enfermefdad de Chagas. Las infecciones bacterianas siguen un curso que
tiende rpidamente a generalizarse en forma de una septicemia . Especialmente importante es la
colonizacin vaginal de la madre con el Estreptococo B. En estos casos se debe estar atento para

intervenir oportunamente segn si la madre ha sido tratada adecuadamente. La rotura prematura de

membranas, y signos de corioamnionitis son factores indispensables de precisar para sospechar una
infeccin, investigarla y tratarla oportunamente. La integracin con el equipo obsttrico es
necesario para tener una informacin completa y complementaria. En determinados casos se
requiere un interrogatorio dirigido hacia factores epidemiolgicos. Ejemplo de esto, son el caso de
la rubeola, enfermedad de Chagas y Herpes.
2.5. Antecedente de ingestin de medicamentos y drogas.
Las drogas y medicamentos pueden alterar la adaptacin de cuatro maneras fundamentales:

Produciendo malformacin, cuando su administracin es en el primer

trimestre del embarazo: ej. talidoamida, inmunosupresores.
Produciendo retardo del crecimiento intrauterino: ej. cigarrillo, cocana.

Alterando mecanismos fisiolgicos del recin nacido cuando son

administrados generalmente en el tercer trimestre: ej. anticoagulantes,
propanolol, demerol y anestsicos.

Produciendo sndromes de deprivacin en el neonato, cuando la madre ha

ingerido drogas que producen adiccin: herona, cocana, LSD, alcohol y
otros.

2.6. Malformaciones congnitas, enfermedades hereditarias y genetopatas.

El progreso de la ecografa fetal permite actualmente pesquizar un alto porcentaje de
malformaciones congnitas como: atresia esofgica o duodenal, hernia diafragmtica, hidrocefalia,
mielomeningocele, malformaciones renales y cardiopatas congnitas. El conocimiento anticipado
de estos hechos permite una preparacin electiva para proveer el tratamiento oportuno. La madre
debe ser trasladada a un centro con nivel apropiado de atencin mdico-quirrgico.
Antecedente de enfermedades hereditarias familiares ayudan a una pesquiza orientada. Igualmente
en el caso de alteraciones cromosmicas. Algunas de estas se pueden determinar prenatalmente por
medio de estudios cromosmicos en el lquido amnitico o por sangre de cordn. Decisin que debe
ser justificada considerando que se trata de procedimientos que tienen riesgo para la vida del feto.

3. Antecedentes de embarazos anteriores.

Este es un aspecto muy importante ya que hay patologas que tienden a repetirse como son: la
prematurez, algunas enfermedades gentica y ciertas malformaciones. Si una madre ha tenido un
nio anterior con una cardiopata congenita el riesgo que esta se repita aumenta. Otras patologas
como la isinmunizacin Rh, tienden a ser mas graves en los embarazos posteriores. El antecedente
de una mala historia obsttrica con historia de mortinatos o muertes neonatales anteriores tambin
debe ser investigado. Esta informacin adems de tener una importancia para evaluacin y conducta
que se tenga con el embarazo y el recin nacido son una gran carga emocional para los padres y un
factor de incertidumbre y angustia.
La anamnesis perinatal requiere una muy buena integracin obsttrico-neonatal. En los casos mas
complejos se requiere una evaluacin conjunta previa al parto.

4. Pauta prctica para la anamnesis Perinatal.

Antes del nacimiento del nio deben conocerse y consignarse los siguientes datos:

Edad gestacional por ltima regla y estimacin obsttrica del peso fetal
Antecedentes y caractersticas de embarazos previos.

Datos biolgicos de la madre: edad, peso y aumento de peso en el embarazo,

talla.

Enfermedades maternas y del embarazo.

Antecedente de ingestin de medicamentos y drogas.

Resultados de la ecografa fetal

Evolucin del trabajo de parto.

Forma de resolucin del parto.

Despus del nacimiento. El peso, la edad gestacional, el Apgar y la condicin al nacer, la presencia
de malformaciones congnitas y la evolucin en las primeras horas de vida, son hechos
indispensables de consignar. En el momento de nacer, ellos son parte del examen fsico, pero
despus constituyen parte esencial de la historia clnica de todo recin nacido.
Ficha clnica. En nuestra Unidad de Neonatologa utilizamos desde hace 20 aos una ficha clnica
codificada que est ordenada en forma de consignar los datos arriba mencionados (Figura 2-3). Ella
ha demostrado ser muy til en lo asistencial y en la docencia. Est confeccionada como una pauta
ordenada para el registro de los datos de la anamnesis perinatal. Adems permite tener una base de
datos confiable para sacar datos estadsticos y de investigacin.

EVALUACION DE LA EDAD GESTACIONAL Y DEL CRECIMIENTO

INTRAUTERINO
5 .1 . 1 Dra . Ga brie l a J ue z - Dr. Pa tric i o Ventura -J unc
5. 1. 2

En captulos anteriores hemos verificado la importancia que tiene el peso y la edad gestacional en
para el riesgo de morbimortalidad del recin nacido. Por esta razn es importante tener una edad
gestacional confiable, una estimacin del crecimiento intrauterino y una evaluacin de la
adecuacin del crecimiento, en especial del peso, a la edad gestacional.
5.1.2.1

1. Evaluacin de la edad gestacional

5.1.2.2

1.1. Evaluacin prenatal:

Por l a fe cha de l a l ti ma re gl a: Se cal cul a por el tie mpo de

ame norre a a parti r de l pri me r d a de l a l ti ma me nstruaci n.
El tie mpo transcu rri do se expre sa e n se manas. Esta e s l a
e sti maci n mas uti l i zada y e s muy apropi a da e n l a me di da
que l a fe cha de l a l ti ma re gl a e s confi abl e .

Por ul trasono graf a: Su pre ci si n di agn sti ca para l a e dad

ge staci onal e s mxi ma si esta se e fe cta ante s de l as 20
se manas de ge staci n con un e rror de 7 d as.

I nformaci n obst tri ca compl e me ntari a: aume nto de l a al tura

ute ri na; pri me ros movi mi e ntos fe tal e s se sie nte n entre 16 y
1 8 se manas; de te cci n de l os l ati dos fe tal e s: a l as 1 0 a 1 2
se manas con Doppl e r y a l as 2 0 se manas con fe toscopi o.

El cont rol pre coz de l a madre e mbaraz ada e s por l o tanto, fund ame ntal
para pode r hace r una bue na e sti maci n pre natal de l a e dad ge staci onal

5.1.2.3

1.2. Evaluacin peditrica de la edad gestacional.

Esta se e fe cta de spu s que e l ni o nace . Hay si gnos del exame n f si co y

de l de sarrol l o ne urol gi co que ti e ne n bue na corre l aci n con l a e dad
ge staci onal . Es un exame n muy ti l cuando no e s posi bl e te ne r una
e val uaci n pre natal confi abl e .

Sig nos f s icos d e mad urac i n :

o - fi rme za de l cart l ago de l a ore j a
o

- grosor y transpare nci a de l a pi e l

- pal paci n y di me tro de l ndul o mamari o

- pre se nci a de pl i e gue s pl anta re s

- aspe cto de l os ge ni tal e s

- canti da d y di stri buci n de l l anugo

Sig nos ne uro l g ico s :

o

De sarrol l o de l tono muscul a r. Este va maduran do e n

se nti do caudal a ce fl i co, de mane ra que l o pri me ro e n

apa re ce r e s e l aume nto de l tono de l as extre mi da de s

i nfe ri ore s.
o

De sarrol l o de re fl e j os o automa ti smos pri mari os. Estos

madur an e n se nti do c fal o caudal , de mane ra que l os
pri me ros re fl e j os que apare ce n son los de succi n y
bsq ue da y l os l ti mos que se compl e tan son l os de
pre he nsi n y exte nsi n cruzada de l as extre mi dade s
i nfe ri ore s.

Hay varios esquemas para estimar la edad gestacional que consideran los parmetros recin
mencionados. En la parte neurolgica la descripcin original corresponde a la Dra. Saint
Anne Dargassies y el la parte de signos fsicos al Dr. Usher. Dubowitz y col desarrollaron un
puntaje que combina ambos aspectos y Ballard y col. han desarrollado un test abreviado de
este que es el que muestra la Figura 3.1.
5.1.2.4

2. Evaluacin del crecimiento intrauterino.

Para evaluar el crecimiento intrauterino se requiere tener una curva de crecimiento intrauterino
(CCIU) que refleje el crecimiento normal del feto en una determinada poblacin. Estas curvas se
elaboran en base a un nmero suficiente de nios nacidos a diferentes edades gestacionales y se
determinan los percentiles 10, 50 y 90. Los nios que tienen su pesos entre los percentiles 10 y 90
se consideran adecuados para la edad gestacional (AEG), los que lo tienen bajo el percentil 10 se les
considera pequeos para la edad gestacional (PEG) y los que estn sobre el percentil 90 se les
considera grande para la edad gestacional (GEG). Las curvas tambin incluyen el crecimiento de la
talla y de la circunferencia craneana, lo que permite pesquisar a nios que tengan una talla fuera de
los rangos normales (bajo el percentil 10 o sobre el percentil 90) y en el caso de la circunferencia
craneana, cuando los valores estn fuera de los percentiles 10 y 90 es necesario estudiar si tienen
microcefalia o macrocefalia anormales. La primera CCIU utilizada fue la elaborada por la Dra.
Lubchenko. Sin embargo, esta fue realizada con nios que nacieron en un lugar de mas de 1000 m
de altitud y en una poca en que no se excluyeron recin nacidos que tenan causas ahora conocidas
de retardo del crecimiento intrauterino (RCIU). Por esta razn es que la OMS ha recomendado que
cada pas o regin elabore sus propias curvas de crecimiento intrauterino de manera de tener un
diagnstico mas preciso del RCIU.
Para estos efectos en la Unidad de Neonatologa se confeccion en base a un estudio prospectivo
una CCIU (Figura 3.2) que result ser ms precisa que la de Lubchenko en el diagnstico del RN
PEG con posible RCIU y tambin de los RN GEG (Figura 3.3).
Esta curva ha sido considerada apropiada para Chile por la Sociedad Chilena de Pediatra y el
Ministerio de Salud ha recomendando su uso en Chile.
El rango normal de crecimiento para un nio determinado es difcil de precisar. Las CCIU dan un
elemento estadstico de la dispersin de una poblacin aparentemente normal. Esta informacin
debe complementarse con los antecedentes clnicos perinatales que nos proporcionan informacin
sobre el crecimiento intrauterino y se haban factores conocidos que lo podan alterar.
En la curva recomendada en Chile, para una mayor precisin se determinaron los percentiles 5 y 2.
Aquellos recin nacidos que caen bajo el percentil 2 tienen riesgos significativamente mayores de
morbilidad y mortalidad que los que se encuentran sobre este percentil. Aquellos que estn entre los
percentiles 2-5 tienen un riesgo moderadamente ms alto que los AEG. En los que estn entre los
percentiles 5 y 10, el riesgo no es significativamente mas alto que los AEG, aunque si se constat

una tendencia a que fuera mayor. En todos los casos la evaluacin individual de cada nio debe
completarse con informacin de la historia perinatal y del examen fsico y comportamiento clnico.

10

EL RECIEN NACIDO NORMAL: ATENCION INMEDIATA, CUIDADO DE

TRANSICION y PUERPERIO
5. 1. 3 Dr. Pa tri c i o Ventura -J unc T.
Dr. J os Lui s Tapi a I.

El cuidado del recin nacido normal tiene como objetivo supervisar que el proceso de adaptacin
del recin nacido se realice en forma normal y ayudar a la madre a comprender las caractersticas
propias de este perodo y de fenmenos fisiolgicos que no ocurren en ninguna otra edad. A los
padres, y, en especial a la madre les compete el cuidado de su hijo recin nacido. Hay un perodo de
adaptacin clave en los primeros das entre la madre y el recin nacido que abarca funciones
biolgicas, psicolgicas y espirituales. El impacto existencial que tiene el nacimiento de un hijo en
los padres es uno de los eventos de mayor intensidad en su vida.
La supervisin del proceso de adaptacin implica deteccin de alteraciones que se salen del rango
normal. Estas deben ser evaluadas para precisar si son expresin de una patologa o una variacin
del proceso normal. Para esto se requiere una cuidadosa observacin de la alteracin y de las
condiciones clnicas globales del recin nacido. Un ejemplo frecuente de esto son las alteraciones
de la termorregulacin. Estas pueden ser un hecho transitorio o un signo precoz de una infeccin.
El cuidado de todo recin nacido comprende al menos una evaluacin especial en cuatro momentos
en el curso de los primeros das de vida:

l a ate nci n i nme di ata al nace r,

duran te e l pe r odo de transi ci n (pri me ras horas de vi da),

al cumpl i r al re de dor de 6 a 24 horas

pre vi o a se r dado de al ta con su mad re de l hospi tal .

1. Atencin inmediata
La atencin inmediata es el cuidado que recibe el recin nacido al nacer. El objetivo ms importante
de sta es detectar y evaluar oportunamente situaciones de emergencia vital para el recin nacido.
La ms frecuente es la depresin cardiorrespiratoria que requiere que siempre se cuente con los
medios y personal entrenado para efectuar una buena y oportuna reanimacin (captulo 10). Para la
atencin inmediata y una eventual reanimacin se debe contar con un lugar adecuado adyacente o
en la misma sala de partos. Este debe tener condiciones de temperatura, iluminacin y equipamiento
necesarios para realizar la evaluacin del recin nacido y los procedimientos que se realizan en el
nacimiento de todo recin nacido. El personal de enfermera debe tener formacin y entrenamiento
requeridos para la supervisin y procedimientos requeridos en este perodo.
El mdico que atiende al nio debe tener un conocimiento completo de los antecedentes perinatales.
Esto le permite saber anticipadamente si atender a un RN probablemente normal o con

11

determinados riesgos. Es muy distinto prepararse para recibir a un prematuro de menos de 1500g, a
un gemelo que a un RNT que proviene de un embarazo fisiolgico y de un parto espontneo.
La primera evaluacin y examen del recin nacido incluye los siguientes aspectos:

Evalu aci n d e la re sp irac i n, f re cue ncia card aca y co lo r . Si

e stos e stn al te rados se si gue l a pauta de re ani maci n del RN
de scri ta e n e l C ap tul o 10 .
Te s t de Apg ar. Al mi nuto y 5 mi nutos. Este te st manti e ne su pl e na
vi ge nci a como expre si n de l a bue na adapt aci n vi tal de l re ci n
naci do a l a e tapa extraute ri na(Tabl a 2 . 1)

De s cart ar malf o rmacio ne s mayo re s . Al gun as son e me rge nci as

vi tal e s que pue de n pre se ntarse i nme di atame nte o e n el curso de l as
pri me ras horas y d as de vi da: atre si a de coanas, he rni a
di afrag mti ca, atre si a esofgi ca, hi popl asi a pul mon ar,
mal formaci o ne s re nal e s, di srafi as e spi nal e s, ge ni tale s ambi g uos, e
i mpe rforaci n anal . L a si gnol og a cl ni ca y el exame n f si co
ori e ntado j unto a cie rtos proce di mi e ntos(p. e j. paso de sonda
nasog stri ca) pe rmi te n de scartar l as pri nci pal e s mal form aci one s
que conl l e van un ri e sgo vi tal mayor, si no son oportun ame nte
de te ctadas

Ant ro p o me t ra y p rime ra e valuaci n d e e d ad ge st acio na l - L a

e dad ge staci onal , e l pe so y l a ade cuaci n de este a l a EG
pe rmi ti rn l a cl asi fi caci n de l RN . Para l os pad re s es muy
i mporta nte que te ngan una i nformaci n rpi da de l sexo, pe so, tal l a,
ause nci a de mal form aci one s y si e ste ti e ne un pri me r exame n
normal .

Segn el resultado de esta primera evaluacin se indicar el destino del recin nacido:

transi ci n habi tu al j unto a su madre .

cui dado de transi ci n con una ori e ntaci n e spe c fi ca. Un
e je mpl o es el caso de l RN PEG y de l hi j o de madre di ab ti ca.
En el l os se de be r supe rvi sar l a gl i ce mi a y de scartar una
pol i gl obul i a.

hospi tal i zaci n a cui dado i nte nsi vo o i nte rme di o, se gn l a

grave da d de l caso

La atencin inmediata requiere de cuidados y procedimientos de enfermera especiales. Para el

detalle de estos, recomendamos ver el Captulo 1: Atencin de enfermera en el perodo de
transicin del Manual de Enfermera, Cuidados Intensivos Neonatales (Galleguillos J. y Olavarra
M. 1987 Publicaciones Tcnicas Mediterrneo).
Los aspectos ms importantes son:
a.
re ce pci n del RN e n l a sal a de parto;
b. aspi raci n de se cre ci one s:
c. l i gadura y se cci n de l cordn;
d. se cado del ni o y cui dad o de l a te rmorre g ul aci n;
e . i de nti fi caci n de l RN ;
f.

ant ropo me tr a;

g. paso de sonda nasogst ri ca;

12

h. admi ni str aci n de vi tami na K;

i.

profi l axi s ocul ar;

j.

mue stra de cordn para grupo sangu ne o, Rh y

C oombs di re cto.

Es responsabilidad compartida de la enfermera y el mdico el registro completo de los antecedentes

del RN, de la evaluacin inmediata y de los procedimientos y exmenes efectuados en este
momento.

2. Cuidado de transicin.
Las primeras horas de vida del recin nacido requieren de una supervisin especial de su
temperatura, signos vitales y condicin clnica general. Este debe realizarse junto a la madre si el
nio no tiene problemas, cuidando que se mantenga un buen control de la temperatura. Esto permite
mantener y fortalecer el vnculo madre-hijo en un perodo especialmente sensible e importante y el
inicio precoz de la lactancia. En el diseo y organizacin de toda maternidad se debe considerar que
se cuenten con las facilidades para que el cuidado de transicin se efecte junto a la madre
Si las condiciones no lo permiten, el recin nacido debe quedar en una sala especial con una t de
alrededor de 27-28C y ser enviado con su madre en cuanto estabilice su temperatura y se consigne
parmetros vitales normales. Esto ocurre habitualmente entre la primera y segunda hora de vida.
Durante las primeras horas de vida se producen los cambios ms importantes en la adaptacin del
RN al medio extrauterino. Hay variaciones en su frecuencia respiratoria, cardiaca, en su estado de
alerta y actividad motora. Durante los primeros 15 a 30 minutos de vida, es normal una taquicardia
de hasta 180/min (primeros 3 minutos) una respiracin de 60 a 80/min, a veces algo irregular y con
cierta retraccin costal y aleteo nasal. Es frecuente la presencia de mucus y secreciones en la boca.
La temperatura corporal y especialmente la cutnea siempre desciende. Esta primera etapa se ha
llamado primer perodo de reactividad (Figura 4.1). En las horas siguientes, disminuye la
frecuencia cardiaca a mrgenes de 120-140/min. y la respiratoria a cifras de menos de 60/min.
(cifras son vlidas sin llanto). El nio se ve ms tranquilo y tiende a dormirse. Este perodo dura
alrededor de 2 a 6 horas, luego hay un segundo perodo de reactividad. El nio est ms activo y
con muy buena respuesta a los estmulos. Aparecen de nuevo secreciones y mucus en la boca,
ocasionalmente puede vomitar. Se escuchan ruidos intestinales. Hay cierta labilidad en la frecuencia
cardiaca en respuesta a estmulos exgenos con taquicardia transitoria. El paso de meconio puede
producir taquicardia o bradicardia transitoria. La aspiracin nasogstrica, generalmente produce
bradicardia.
Estos perodos se alteran significativamente cuando la madre ha recibido anestesia, calmantes o
tranquilizantes.
La supervisin de estas primeras horas requiere el control frecuente cada _ a 1 hora, de la
temperatura, la frecuencia cardiaca, la frecuencia y caractersticas de la respiracin, el color, el tono
y la actividad.
-Emisin de orina y expulsin de meconio. Se debe pesquisar y anotar la emisin de la primera
miccin y la expulsin de meconio y deposiciones. Algunos de estos eventos ocurrirn cuando el
nio est en puerperio. El 92% de los recin nacidos, emite la primera orina en las primeras 24
13

horas de vida, un alto porcentaje lo hace en la sala de partos. Todos deben haberlo hecho a las 48 h
de vida. En caso contrario debe sospecharse una anormalidad del rin o vas urinarias. En cuanto a
la expulsin de meconio, alrededor del 69 % lo hacen en las primeras 12 h de vida; el 94% en las
primeras 24 h y el 99% en el curso de las 48 h de vida.

3. Atencin del RN en puerperio

Pasado el perodo inmediato de transicin el RN permanece junto a su madre en puerperio. Este
perodo tiene una gran importancia desde el punto de vista educativo y preventivo. La madre se
encuentra en una condicin nica para interesarse y captar conocimientos y contenidos educativos
que le facilitarn el cuidado posterior de su hijo.

Alime nt ac i n nat ural. L as ve ntaj as i nsusti tui bl e s que tie ne

l a l eche mate rna son expue stos e n el cap tul o 14 . Este e s uno
de l os mome ntos para propo rci o narl e i nformaci n a l a madre
re spe cto a l a l actanci a natural y sus ve ntaj as, De be re ci bi r
apoyo para su i ni ci o y t cni ca y se r tranq ui l i zada con
re spe cto a probl e mas fre cue nte s que se pre se ntan e n el
amama nta mi e nto. El apoyo de todo e l pe rsonal de sal ud
duran te su estad a e n Pue rpe ri o e s de ci si vo para una bue na
l actanci a.
Fe n me no s fi s io lg ico s q ue hay q ue e xp licar a los
p ad re s . Hay una se ri e de he chos normal e s pro pi os de este
pe r odo que ll aman l a ate nci n de l os pad re y que pue de n
prov ocar ansi e dad y al arma si no son bi e n expl i cados.

As p e cto d e l me co nio y de po s icio ne s d e t rans ici n . L as

de posi ci one s de l os pri me ros d as van cambi an do de col or,
consi ste nci a y fre cue nci a. El me coni o, que al comi e nzo e s de
col or caf ve rdoso muy oscuro, casi ne gro, va cambi an do a un
col or caf ms cl aro. Entre el 3 e r y 4 d a l as de posi ci one s
adqui e re n el t pi co col or amari l l o oro de l a al i me ntaci n al
pe cho, . A parti r de l 2 y 3 e r d a es fre cue nte que e l ni o obre
cada ve z que e s col ocado al pe cho con bastante rui do,
expul san do de posi ci one s se mi l qui das y espumosa s. Es
i mporta nte expl i car a l a mad re que esto e s normal . L a mad re
pri mi ge sta re qui e re de e spe ci al ate nci n e n estos aspe ctos.

Co lo r. Y p ie l . En l as pri me ras 2 4 h y de spu s de l as

pri me ras 2 h de vi da e s normal que l os ni os te ngan un col or
ms rosado o roj o. Es fre cue nte que l as manos y l os pi e s
e st n fr os y de col or al go azul ado. Al se gundo o te rce r d a
apa re ce n a me nudo manch as e ri te mato papul a re s, a l as
cual e s se l e s ha mal l l amado e rit e ma t x ico . Este ti e ne
i nte nsi dad vari abl e con una di stri buci n i rre gul ar de
pre fe re nci a e n tronco y extre mi da de s. O casi onal me nte ,
al guna de l as ppul as pre se ntan una pe que a pstul a e n el
ce ntro. El ase o con un j abn ne utro di smi nuye l a i nte nsi dad
de e ste e ri te ma. Se di fe re nci a fcil me nte de otras le si one s de
l a pi e l de carcte r patol gi co.

Ict e ricia. L a madre de be sabe r que este e s un fe nme no que

ocurre e n di ve rso grado e n l a mayor a de l os re ci n naci dos
duran te l os pri me ros d as de vi da. Q ue no e s una e nfe rme dad
y que sol o e n casos exce pci onal e s e s patol gi ca. Si n
e mbargo, e s tambi n i mportante que se pa que

14

exce pci onal me nte l a i cte ri ci a pue de se r i nte nsa y que l as

ci fras de bi l i rrubi na pue de n ll e gar a ci fras pote nci al me nte
pe l i grosas. Por e sta razn de be expl i crse l e cuan do e s
conve ni e nte que acuda para e val uar l a i cte ri ci a. Al al ta, se l e
de be i ndi car que e n caso de que l a i cte ri ci a aume nte y l as
extre mi da de s, de be consul tar para que se e val e su i cte ri ci a
y se consi de re e l tratami e nto pre ve nti vo con fotote rapi a
(C ap tul o 7 ).

Co mp o rt amie nt o y re fl e jo s . Tanto l a posi ci n y tono del

re ci n naci do como l os movi mi e ntos re fl e j os, son he chos que
no son fami l i are s para l a mad re pri mi ge sta. Le l l ama l a
ate nci n espe ci al me nte el re fl e j o de Moro que se prod uce con
muy vari ados e st mul os. Todos estos he chos se r an muy
anorm al e s e n un adul to o ni o mayor y es ne ce sari o
expl i crse l os y tranqui l i zarl a.

Ef e ct os ho rmo nale s . Hormon as de l a mad re re l aci onadas

con l a ge staci n pe rmane ce n ci rcul an do e n e l re ci n naci do
duran te l os pri me ros d as y provoca n fre cue nci a un aume nto
de tamao mamari o. Esto ocurre e n ambos sexos, al re de dor
de l 5 d a e n que apa re ce se cre ci n l cte a, que se constata
compri mi e ndo el ndul o mamari o. O casi onal me nte e n l as
ni i tas pue de apare ce r una pse udo me nstruaci n. Son
fe nme nos normal e s que de sapare ce n espont ne ame nte .

Evo luci n d e l pe so . En l os pri me ros d as, es fi si ol gi co que

se prod uzca una p rdi da de pe so. Este es un he cho fi si ol gi co
de ntro de ci e rto mrge n. Se ace pta como normal un de sce nso
e ntre el 7 y 10 % del pe so de naci mi e nto. Este se re cupe ra
al re de dor de l 7 mo d a. C uando al d ci mo d a no se ha l ogrado
e sto, re qui e re e spe ci al re fue rzo de l a l actanci a y e val uar l a
ne ce si dad de dar re l le no se gn l a i mportanci a de l a baj a de
pe so y l as condi ci one s cl ni cas de l ni o. . Los ni os de me nos
de 3 kg. e n ge ne ral baj an me nos, y l os de mas de 4 kg.
pue de n baj ar ms y de morarse ms e n re cupe rar su pe so de
naci mi e nto. Es i mportante conoce r e sta vari abi l i dad para no
apurarse e n i ndi car un re l le no.

Cuid ad o d e l o mb lig o . El cordn umbi l i cal sufre una

gang re na se ca, l a cual e s ms rpi da mi e ntras ms contacto
con el ai re ste tie ne . Al cabo de 5 a 1 0 d as ste se
de spre n de . L a hume dad prol ong a e ste proce so, por l o que se
de be poste rgar e l bao hasta dos d as de spu s que ste ha
ca do. El ombl i go e s una pote nci al pue rta de e ntrada para
i nfe cci one s, por e sto se de be cui dar su ase o con al cohol u
otro anti s pti co l ocal e n cada muda. Es normal que e n l a base
de l ombl i go haya ci e rta hume da d y se cre ci n amari l l o fi bri nosa. N o es normal que haya se cre ci n purul e nta o
e nroj e ci mi e nto al re de dor de l, l o que de be hace r sospe char
de una i nfe cci n. C on fre cue nci a se pre se nta una he rni a
umbi l i cal que se hace ms apre ci abl e de spu s que ha ca do e l
cordn. En l a gran mayor a de l os casos sta no re qui e re
tratami e nto y de sapare ce e spontne ame n te ante s de l os 4
aos.

Vacun as y s cre e ning met ab lico . En C hil e se i ndi ca

vacunaci n BC G a todo re ci n naci do y se re al i za un exame n
de sre e ni ng para el hi poti roi di sm o cong ni to y l a
fe ni l ke tonuri a. Estos exme ne s son e nvi ados a l a madre

15

poste ri or al al ta. En caso de estar al te rados, el l aboratori o

i nformar al m di co y a l a mad re .

16

EXAMEN FISICO DEL RECIEN NACIDO

5. 1. 4 Dr. Al va ro G onzl e z M.
Dr. Pa tri c i o Ventura -J unc T.
5. 1. 5

5.1.5.1

Consideraciones generales

Este se debe realizar alrededor de las 12 a 24 hrs., perodo en que el nio normalmente ha
estabilizado su adaptacin cardiorespiratoria y termorregulacin. Idealmente se debe realizar junto a
la madre de manera que esta aprenda a conocer a su hijo y pueda preguntar aspectos que le
merezcan dudas. Es til preguntarle a la madre, antes de iniciar el examen, sobre aspectos que a ella
le llaman la atencin. La madre en la mayora de los casos ha mirado y tocado a su recin nacido
con bastante acuciosidad y preguntar sobre manchas, "cototos", forma de la cabeza etc.
El momento en que se examine al recin nacido puede cambiar sensiblemente su estado de
conciencia y alerta: es distinto si el nio est llorando justo antes la hora de su prxima mamada o si
se acabe de alimentar. En este ltimo caso una manipulacin poco cuidadosa terminar produciendo
un reflujo de leche. Tambin es importante considerar que un examen con el nio desnudo de ms
de 10 minutos puede terminar enfriando a ste. La madre estar muy alerta a la forma como se le
examina, a la delicadeza para hacerlo y a las explicaciones que se le dan. Hay que aprovechar antes
de desvestir al nio, de evaluar aspectos de la inspeccin: estado de alerta, postura, examen del
crneo y de la cara, aspecto de las manos y los pies. Despus se puede ir desvistiendo
progresivamente al nio evitando el llanto para poder examinar adecuada mente la frecuencia
cardaca y la presencia de soplos. Hay varias partes del examen que ser difcil hacer con el nio
llorando: palpacin del abdomen, en especial de los riones. La madre puede participar desvistiendo
y vistiendo al nio. Si no puede hacerlo, nunca se debe dejar al nio destapado despus del examen
y debe ser vestido por personal de enfermera o mdico que han estado en el examen. Al terminar el
examen debe informarse sobre el resultado de ste a la madre.
En el examen se debe contar con buena iluminacin y temperatura. Cuidar que no haya corrientes
de aire. Se consideran sistemticamente los siguientes aspectos:
5.1.5.2

Postura y Actividad

El re ci n naci do de t rmi no tie ne una acti vi dad vari abl e se gn su estado

de sue o, al e rta o ll anto. En re poso se pre se nta con sus extre mi da de s
fl exi onadas y al go hi pe rtni cas, manos e mpua das. En ocasi one s adopta
l a posi ci n del re fl e j o tni co - nucal : l a cabe za vuel ta haci a un l ado, con
l as extre mi dade s de l mi smo l ado exte ndi das y l as contra l ate ral e s e n
fl exi n. L a postura tambi n e st i nfl ue nci ada por l a posi ci n i ntraute ri na,
por ej e mpl o, l ue go de un parto e n pre se ntaci n podl i ca, pre se nta sus
musl os fl exi onados sobre e l abdome n. El pre matu ro pre se nta una postura
de mayor exte nsi n a me nor e dad ge staci onal .

5.1.5.3

Piel

Co lo r y Te x t ura : Usual me nte es de un col or rosa do y suave ,

con fre cue nci a adopt a un aspe cto marmre o. Tambi n pue de

17

pre se ntarse ci anosi s l ocal i zada de manos y pi e s

(acroci an osi s) que normal me nte de sapare ce de spu s de
vari os d as. El te j i do subcut ne o de be se nti rse ll e no. Es
normal una de scamaci n di scre ta de l a pie l , pe ro e n e l RN de
post t rmi no es mucho ms marcad a. Si se apre ci a icte ri ci a
si gni fi ca que l a bi li rrubi n a est al me nos sobre 5 mg %. En e l
pre ma turo l a pi el e s muy de l gada, casi transpa re nte , roj a, con
muy poco te j i do subcut ne o.

5.1.5.4

Ve rmix Cas e o so : (Unto se bce o) Es un mate ri al graso

bl anq ue ci no que pue de cubri r el cue rpo, espe ci al me nte e n el
pre ma turo, e n el ni o de t rmi no usual me nte e st sobre el
dorso, cue ro cabe l l udo y pl ie gue s.

L anug o : Pe l o fi no que pue de e star pre se nte sobre l os

homb ros y dorso. En el pre matu ro pue de se r ms abunda nte .

M ancha mo ng lica : Manchas de col or azul pi zarra, con

fre cue nci a grande , se ubi can e n dorso, nal gas o musl os, son
be ni gnas y no tie ne n si gni fi cado patol gi co. L a de nomi naci n
de "mongl i ca" que se ha popul ari zado es poco afortuna da.

H e mang io mas p lano s : son comune s sobre e l occi puci o,

prpa dos, fre nte y cue l l o.

Erit e ma t x ico : Erupci n mcul o papul ar con base

e ri te matosa que pue de confl ui r, con al gunas ve s cul as
pe que as e n su ce ntro de col or amari l l o que conti e ne n
e osi nfi l os. Su di stri buci n e s vari abl e , pe ro pre fe re nte me nte
se ubi ca e n tronco y extre mi da de s, apa re ce e n l os 3 pri me ros
d as y de sapare ce ce rca de l a se mana. N o ti e ne si gni fi cado
patol gi co.

Pe t e q uias y eq uimo s is : Pue de n obse rvarse pe te qui as e n

cabe za y cue ll o asoci adas a ci rcul ar de cordn. Si son
ge ne ral i zadas y se pre se ntan con e qui mosi s, de be
sospe charse tromb oci tope ni a u otras al te raci one s de l a
coagul aci n.

Cabeza

Fo rm a y t amao : Es grande e n re l aci n al re sto del cue rpo,

habi tu al me nte pre se nta una de formaci n pl sti ca con grados
vari abl e s de cabal ga mi e nto se o de bi do a su adap taci n al
canal de parto, exce pto e n aque l l os naci dos por ce sre a.

Fo nt ane l as : ( Fi gura 5 .1 ) L a fontane l a ante ri or var a e n

tama o e ntre 1 y 4 cm. de di me tro mayor; e s bl anda,
pul sti l y le ve me nte de pre si bl e cuando e l ni o est tranq ui l o.
L a poste ri or e s pe que a de forma tri angul a r, habi tual me nte
me nos de 1 cm. Un tamao mayor pue de asoci arse a un
re traso e n l a osi fi caci n, hi poti roi di s mo o hi pe rte nsi n
i ntracrane an a.

Sut uras : De be n estar afront adas, pue de exi sti r cie rto grado
de cabal gami e nt o. De be prob arse su movi l i dad para de scartar
crane osi nostosi s. O casi onal me nte l a sutura l ongi tu di nal
pue de te ne r al gunos mm de se paraci n. L a sutura e scamosa
nunca de be pre se ntar se paraci n. Si l a hay, de be de scartarse
hi droce fal i a cong ni ta.

Cap ut succe d ane um o b o ls a se ro s ang une a : corre spo nde

a e de ma de l cue ro cabe l l udo por l a pre si n de l trabaj o de

18

parto. Se extie nde sob re l as l ne as de sutura y pue de se r

exte nso. De be di fe re nci arse de l os ce fal ohe matomas.

5.1.5.5

5.1.5.6

Ce f alo he mat o mas . Estos son de dos ti pos: e l subpe ri sti co

que consi ste e n acumul aci n de sang re baj o e l pe ri osti o. Se
caracte ri za por e star a te nsi n y no sobre pas ar l as suturas.
Es un fe nme no que pue de ocurri r e n un parto normal . N o
re qui e re tratami e nto ni ti e ne conse cue nci as para e l re ci n
naci do. El ce fal ohe matom a subapo ne urti co e s ge ne ral me nte
re sul tad o de un parto di f ci l con i nstrume ntaci n. Es de
consi ste nci a mas bl ando y sob re pasa ampl i ame nte l os l mi te s
de l as suturas. Pue de conte ne r gran canti da d de sangre , l o
que re sul ta e n ane mi a y pote nci al hi pe rbi l i rrubi ne mi a. En
ocasi one s se acompa a de fracturas de l crne o.

Cara

Ojo s : C on fre cue nci a e stn ce rrados y l os prp ados

e de matosos, pe ro l os abre si se le mue ve haci a l a l uz y
sombra en forma al te rnada. Tambi n cuando el ni o e sta
tranq ui l o succi onando abre l os oj os. N o se de be tratar de
abri rl e l os oj os a un re ci n naci do que e st ll orand o. El i ri s es
habi tu al me nte de col or gri sce o. Es fre cue nte l a pre se nci a de
he morragi as subconj un ti val e s, e scl e ral e s que no re qui e re n
tratami e nt o. L a pupi l a de be re sponde r a l a l uz. O paci dade s de
l a crne a y e l cri stal i no son anormal e s y pue de n
di agnos ti carse con l a bsque da del roj o pupi l ar.

N ariz : El RN e s pre fe re nte me nte re spi rador nasal y pue de

pre se ntar di fi cul tad re spi ratori a por atre si a de coanas. De be
confi rmarse su pe rme abi l i dad pasando una sonda
nasog stri ca si se sospe cha. Es fre cue nte obse rva pe que os
punt os amari l l os e n el dorso de l a nari z que se de nomi na n
mi l i um se bce o. C orre spo nde a gl ndul as se bce as. Es un
fe nme no normal .

Bo ca : Los l abi os son roj os, l as e nc as mue stran e l re l ie ve

de ntari o pe ro no ti e ne n die nte s, aunq ue e n ocasi one s pue de n
te ne r pe que os qui ste s como tambi n di e nte s
supe rnu me rari os, que de be n se r re movi do s si e stn suel tos.
En el pal adar se de be n buscar fi suras. Es fre cue nte obse rvar
l as l l amadas Pe rl as de Ebste i n e n l a l ne a me di a y que son
pe que as ppul as bl anque ci nas de + 1 mm de di me tro. N o
ti e ne n si gni fi cado patol gi co.

Od os : Ve r l a forma e i mpl antaci n de l pabe l l n auri cul a r. Sus

al te raci one s se han asoci ado a mal formaci o ne s e spe ci al me nte
de l tracto uri nari o. Los t mpanos son di f ci le s de vi sual i zar y
ti e ne n apari e nci a opaca.

Cuello

Es corto y si m tri co. De be expl orarse movi l i dad y l a pre se nci a de

aume ntos de vol ume n: boci o, qui ste ti rogl oso y he matoma del
e ste rnocl ei do mastoi de o. Ocasi onal me nte pue de pre se ntarse asi me tr a
con de svi aci n haci a un l ado, que se de be con mayor fre cue nci a a una
postur a fe tal pe rsi ste nte con l a cabe za l ade ada (asi ncle ti smo).

5.1.5.7

Trax:

O bse rvar su forma y si me tr a. L a fre cue nci a re spi ratori a es

pe ri di ca de al re de dor de 30 a 60 por mi nuto.

19

5.1.5.8

5.1.5.9

Clav cul as : se pal pan de supe rfi ci e l i sa y uni forme . De scartar

fractura espe ci al me nte e n l os ni os GEG. Esta se de te cta por
dol or a l a pal paci n, aume nto de vol ume n o di sconti nui d ad e n
e l hue so y a ve ce s un cl i c al movi l i zar l a cl av cul a.

N d ulo mamar io : Es pal pabl e e n l os ni os madu ros, tanto e n

homb re s como muj e re s, su tamao e st de te rmi nado por l a
e dad ge staci onal y por una ade cuada nutri ci n.

Pulmo ne s : L a re spi raci n del RN e s e n gran parte abdo mi nal ,

fre cue nte me nte i rre gul ar (pe ri di ca). Los pul mone s se
expande n e n forma si m tri ca y tie ne un ade cuado murmul l o
ve si cul ar. Pue de n auscul tarse rui dos hme dos e n l as pri me ras
horas post parto. Un murmul l o ve si cul ar asi m tri co o
di smi nui d o de be n hace r sospe char patol og a.

Co raz n : Fre cue nci as card acas baj o 90 y sobre 19 5 / mi nuto

de be n e studi arse . El apex e st l ate ral a l a l ne a me di o
cl avi cul ar e n e l e n el 3 o 4 espaci o i nte rcost al i zqui e rdo.
C on fre cue nci a pue de n auscul tarse sopl os si stl i cos eye cti vos
que son transi tori os. Todo sopl o que se acompa a de otra
si ntomat ol og a o que pe rsi ste ms de 2 4 horas de be se r
e studi ado.

Abdomen

Fo rm a : De be se r l i ge rame nte excavado e n l as pri me ras horas

para l ue go di ste nde rse e n l a me di da que e l i nte sti no se l le na
de ai re . Un abdo me n muy de pri mi do asoci ado a di fi cul tad
re spi ratori o sugi e re he rni a di afrag mti ca. Los rganos
abdo mi nal e s son fci l me nte pal pabl e s. De be n buscarse masas
y vi sce rome gal i a. El h gado con fre cue nci a se pal pa a 2 cm
baj o el re borde costal . El bazo no sie mpre se pal pa. L a
pal paci n de su pol o i nfe ri or no tie ne si gni fi cado patol gi co.
Los ri one s se pal pan cuando el ni o e sta tranqui l o y
re l aj ado. Hay vari as t cni cas para su pal paci n que se
apre n de n e n forma prcti ca. El pol o i nfe ri or no de be
de sce nde r baj o el ni vel de una l ne a trazad a a ni ve l de l
ombl i go. Si se encue ntra un abdome n di ste ndi do pue de
corre spo nde r a una obstrucci n i nte sti nal o a un le o
paral ti co e n un ni o con pe ri toni ti s o se psi s.

Omb lig o y co rd n umb ilical : El cordn umbi l i cal de be te ne r

3 vasos: 2 arte ri as y una ve na, una arte ri a umbi l i cal ni ca se
pue de asoci ar con s ndro me s mal formati vos (s nd rome de
Vate r, Tri som a 1 8, Si re nomi e l i a, Ze ll w e ge r). El cordn
comi e nza a se carse horas de spu s de l parto, se sue l ta de l a
pi e l que l o rode a ce rca de l os 4 - 5 d as y cae e ntre el 7 y
1 0 d a. En al gunos casos l a pi e l se prol ong a por l a base de l
cordn umbi l i cal (ombl i go cutne o. ) L as he rni as umbi l i cal e s
son comune s y habi tu al me nte no ti e ne n si gni fi cado
patol gi co, aunq ue se pue de n asoci ar a s ndrome s (Be ckw i th),
tri som as, hi poti roi di sm o, etc.

Ano y Recto

Exami nar l a ubi caci n y pe rme abi l i dad de l ano, e spe ci al me nte si no se ha
e li mi nado me coni o e n 4 8 horas.

20

5.1.5.10

5.1.5.11

Genitales

M as culino s : e n e l RN de t rmi no el escroto e s pe ndul ar, con

arrug as que cubre n e l saco, pi gme nt ado. Los te st cul os de be n
e star de sce ndi dos. El tama o de l pe ne e s muy vari abl e , el
pre p uci o est adhe ri do al gl ande y el me ato uri nari o es
pe que o. En e l pre ma turo e l e scroto e st me nos pi gme nta do
y l os te st cul os con fre cue nci a no e stn de sce ndi dos.

Fe me nino s : Haci a el t rmi no de l a ge staci n, l os l abi os

mayo re s cub re n compl e tame nte a los me nore s y al cl tori s. El
hi me n de be ve rse y pue de se r protr uye nte . Durante l os
pri me ros d as de spu s de l naci mi e nto, pue de obse rvarse una
se cre ci n bl anq ue ci na mucosa que e n ocasi one s conti e ne
sang re . O casi onal me nte l os l abi os me nore s pue de n estar
fusi ona dos cubri e ndo l a vagi na.

Caderas:

De be n abd uci r e n forma si m tri ca; sospe char l uxaci n cong ni ta de

cade ra si hay li mi taci n a l a abducci n o si se si e nte un re sal te cuando el
f mur es di ri gi do haci a atrs y l ue go abduci do (Si gno de O rtol ani ).

5.1.5.12

Extremidades:

Los brazos y pi e rnas de be n se r si m tri cos e n anatom a y funci n.

Al te raci one s mayore s i ncl uye n: ause nci a de hue sos, pie Bot, pol i dacti l i a,
si ndacti l i a, de formaci one s que pue de n suge ri r s ndrome s mal formati vos.
En ocasi one s pue de n pal parse fracturas.

5.1.5.13

Examen Neurolgico

Acti tu d ge ne ral y tono muscul a r. De be e val uarse l a si me tr a

de movi mi e ntos, postura y tono muscul ar. Una asi me tr a
pue de i ndi car le si one s ne urol gi cas. Los ni os pre matu ro s
son hi potni cos re spe cto a l os ni os de t rmi no. L a re spue sta
normal de l re ci n naci do al se r mani pul ado es habi tual me nte
e l l l anto.

Re fl e j os arcai cos:
o

Re fl e j o de Moro: se de se ncade na en re spue sta a un

e sti mul o brusco o a una de fl exi n brusca de l a cabe za,
ti e ne vari as fase s: pri me ro e l RN abd uce l os brazos
para l ue go aduci rl os e n acti tud de abrazo acompa ado
de fl exi n de l cue rpo y l ue go ll anto.

Pre he nsi n pal mar y pl antar: al apl i car pre si n e n

pal mas y l a pl anta de l pie e l RN fl exi ona sus de dos
e mpua ndo l a mano o fl e ctando l os de dos de l pi e.

B sque da: el RN vue l ve su cabe za haci a al l ado que se

l e apl i ca un e st mul o e n me ji l l a o pe ri bucal , buscan do e l
pe zn de l a madre .

Succi n: movi mi e nto r tmi co y coordi nado de l e ngua y

boca al col ocar un obj e to (chupe te - de do) de ntro de
e ll a.

Marc ha autom ti ca: al soste ne r al RN de sde el tronco e

i ncl i nando l e ve me nte haci a ade l ante , da unos pasos e n
forma autom ti ca.

21

5.1.5.14

Examen al Alta

Al al ta de l a madre de l a mate rni dad (al re de dor de 4 8 a 7 2 hrs. ) se de be

vol ve r a e fe ctuar un exame n compl e to de l re ci n naci do. Espe ci al cui dado
se de be pone r e n l os si gui e nte s aspe ctos que pue de n habe r vari ado:

5.1.5.15

Pre se nci a de icte ri ci a. Eval uar i nte nsi dad de acue rdo a pauta
de l C ap tul o 7 , " Icte ri ci a no he mol ti ca de l re ci n naci do ".
C ui dar de dar ori e ntaci n a l a mad re .
O tras al te raci one s de l a pie l . Pi ode rmi a, erupci one s.

Exame n card aco, pre se nci a de sopl os, ci anosi s, pul sos. Hay
que te ne r pre se nta que al gunas cardi opat as e structural e s no
dan sopl o e n e l pri me r d a de vi da. L a ms fre cue nte e s l a
comuni caci n i ntrave ntri cul ar.

Eval uaci n de l pe so y l actanci a. Re fl uj o al i me ntari o,

di fi cul tade s e n l a l actanci a, de posi ci one s.

C ordn umbi l i cal . Si gnos de i nfe cci n.

Abdo me n, cade ras. Ve ri fi car concorda nci a con pri me r exame n.

Pre se nci a de fe nme nos parafi si ol p gi cos.

Seguimiento del recin nacido.

De spu s de l exame n de al ta se de be e nfati zar e n l a i mporta nci a de l

se gui mi e nto. Dar una cl ara orie ntaci n a l a madre e n caso de
anorm al i dade s o pote nci al e s probl e mas. Tran qui l i zarl a re spe cto a l a
normal i d ad de l proce so de adaptaci n y conoci mi e nto de e ll a con su hi j o.

22

TERMORREGULACIN
5. 1. 6 Dr. Pa tri c i o Ventura -J unc
5. 1. 7

5.1.7.1

1. Introduccin

Una de las primeras observaciones realizadas por quienes primero se ocuparon de los problemas del
recin nacido, fue la facilidad que este tena para enfriarse. El hecho era especialmente llamativo en
los nios prematuros y de bajo peso. El Dr. Budin a comienzos del siglo XX observ que los
prematuros de menos de 1500g que se enfriaban tenan una mortalidad significativamente alta.
Posteriormente el Dr. W Silverman en estudios controlados dej establecida la importancia del
ambiente trmico en la sobrevida de los recin nacidos. De estas primeras observaciones surgi el
uso de la incubadora destinada a proporcionar al prematuro un ambiente trmico adecuado que lo
aislara de las variaciones de la temperatura ambiental. Estas medidas relativamente simples
significaron probablemente la ms importante mejora en la sobrevida de nios prematuros en la
historia de la neonatologa.
5.1.7.2
2. Porque
enfriarse?

el

recin

nacido

tiene

facilidad

para

Los seres vivos denominados homeotermos tienen la capacidad de mantener una temperatura
corporal estable por medio de mecanismos que regulan las prdidas y la produccin de calor. En
esto consiste la termorregulacin. La estabilidad de la temperatura corporal es expresin de un
equilibrio entre la produccin de calor y la perdida de calor. Si el recin nacido, y especialmente el
prematuro, tiene mayor facilidad para enfriarse que en etapas posteriores de la vida, esto tiene que
explicarse ya sea porque tiene mayores perdidas de calor o menor capacidad de aumentar la
produccin de calor en ambientes fros o una combinacin de ambas cosas.
5.1.7.3

2.1. Las prdidas de calor en el recin nacido.

Este ti e ne mayo re s p rdi das de cal or que e n e tapas poste ri ore s de l a vi da

(Tabl a 6 .1 ) y se de be a l os si gui e nte s factore s:

Alt a re laci n d e s up e rfi cie / vo lume n . Esta re l aci n

de pe nde de l tamao de l re ci n naci do y de su forma. Mi e ntras
mas pe que o el re ci n naci do mas al ta es e sta re l aci n y
mayor e s l a supe rfi ci e expue sta al ambi e nte exte rno por l a
cual se pi e rde cal or. El pre matu ro ade ms ti e ne una forma
ms pl ana, l o que tambi n i nfl uye e n que e sta re l aci n se a
al ta.
M e no r ais lamie nt o cut ne o . L a pi e l y e l te ji do subcut ne o
son tambi n mas e scasos e n el re ci n naci do, l o que es mas
notori o a mayor pre mat ure z y baj o pe so. Los ni os de muy
baj o pe so (< 1 50 0 g) ti e ne n ade ms una pi e l muy de l gada que
faci l i ta l as pe rdi das por evaporaci n.
Co nt ro l vas o mo t o r . L a forma como el organi smo se a sl a de l
fr o exte rno e s por me di o de l a vasoconstri cci n cutne a. Este
me cani smo e sta bi e n de sarrol l ado en l os RN T a l os pocos d as

23

de vi da. En el caso de los pre ma turos e l control vasomotor no

e s tan e fe cti vo. Es ms i nmadu ro a mayor pre ma ture z.

5.1.7.4

Po s t ura co rp o ral . L a postura e s un me cani smo de de fe nsa

fre nte al fr o. Es l a te nde nci a a "acurruc arse " que tie ne n
todos l os mam fe ros de mane ra de di smi nui r l a exposi ci n de
supe rfi ci e corporal al me di o ambi e nte . El RN T no pue de
cambi ar su posi ci n e n fl exi n de l as 4 extre mi da de s. El
pre ma turo de me nos de 3 4 se manas de ge staci n, tie ne una
posi ci n con todos sus mi e mbros exte ndi dos y poste ri orme nte
pre se nta una postura con sus extre mi da de s i nfe ri ore s en
fl exi n. De tal mane ra que e ste e s tambi n una factor que
l i mi ta sus de fe nsa fre nte a ambi e nte s fr os.

2.2 La produccin de calor en el recin nacido:

Hay una pro ducci n de cal or que es e l re sul tado del me tabol i smo basal , l a
acti vi dad y l a l l amada acci n t rmi ca de l os al i me ntos. Esta es l a ll amada
"t e rmo g nes is no t e rmo rre g ulad o ra" . C uando l as pe rdi das de cal or
supe ran esta forma de prod ucci n de cal or el organi sm o re spon de con
me cani smos que di smi nuye n l as pe rdi das (postura y vasoconstri cci n) y
con una forma de pro ducci n de cal or que es una re spue sta e spe c fi ca a
l os ambi e nte s fr os. Esta es l a "t e rmog ne s is te rmo rre g ulad o ra" . El
re ci n naci do tie ne una forma e spe ci al y muy efi cie nte de te rmog ne si s
te rmorre g ul ad ora que e s re al i zada por el me tabol i smo de l a l l amada
"grasa parda. Este e s un te ji do graso espe ci al muy vascul ar i zado y con
ri ca i ne rvaci n si mpti ca tie ne una al ta capaci dad para pro duci r cal or a
trav s de re acci one s qu mi cas exot rmi cas. L a grasa parda se e ncue ntra
di stri bui d a pri nci pal me nte e n l a re gi n i nte re scapul ar, al re de dor de l os
vasos y mscul os de l cue l l o, e n l a axi l a, e n el me di asti no e ntre e l esfago
y l a traque a y al re de dor de l os ri one s ( Fi gura 6. 1 ) L a capaci da d
te rmog ni ca de l re ci n naci do, es baj a e n l as pri me ras horas de vi da. L a
re spue sta me tabl i ca al fr o mej ora e n e l curso de l as horas y d as
l le gand o e n el re ci n naci do de t rmi no a ci fras se me j ante s a l as de l
adul to. En el pre matu ro l a re spue sta te rmog ni ca e s me nor ( Tabl a 6. 2 ).

La termognesis termorreguladora est influida por diversos factores. Debe existir una
funcin tirodea normal. En el hipotiroidismo congnito hay dificultad para regular la
temperatura. La asfixia, los bloqueadores beta adrenrgicos, el diazepam y algunos
anestsicos, disminuyen la respuesta metablica al fro.
En conclusin la labilidad trmica del recin nacido se debe principalmente a que este tiene
mayores prdidas de calor y en menor grado a las limitaciones en la produccin de calor
especialmente en las primeras horas de vida. Todos estos factores aumentan en el prematuro
proporcionalmente al grado de su bajo peso y prematurez.
As como el recin nacido tiene facilidad para enfriarse en ambientes fros, tambin tiene
mayor facilidad para absorber calor en ambientes clidos. El principal mecanismo de
defensa en estos casos es la sudoracin. Esta funcin est limitada en el recin nacido a
trmino y mas en el prematuro por inmadurez de las glndulas sudorparas. De tal manera
que estos tienen tambin dificultad para mantener su temperatura en ambientes clidos y por
ende mayor riesgo de que suba su temperatura corporal en estas situaciones.

24

5.1.7.5

3. El manejo del ambiente trmico del recin nacido.

El buen manejo del ambiente trmico es un aspecto fundamental en el cuidado del recin nacido,
especialmente del prematuro. Para comprender las medidas que se deben tomar debemos recordar
las cuatro formas a travs de las que se pierde el calor:
5.1.7.6

5.1.7.7

3.1. Los mecanismos de transmisin y prdida de calor.

L a co nd ucci n es l a pe rdi da de cal or a trav s de dos cue rpos

e n contacto con di fe re nte te mpe ratur a. En e l re ci n naci do es
l a p rdi da de cal or haci a l as supe rfi ci e s que estn e n
contacto di re cto con su pi el : ropa, col chn, sban as, e tc.

L a rad iac i n se da e ntre cue rpos a di stanci a por ondas de l

e spe ctro el e ctroma gn ti co (e j . t pi co, el sol, radi ado re s,
vi dri os, e tc. ) El re ci n naci do pe rde r cal or haci a cual qui e r
obj e to ms fr o que l o rode e : pare de s de l a i ncubado ra,
ve ntanas. Ganar cal or de obj e tos cali e nte s a l os que est
expue sto: rayos sol are s, radi ado re s de cale facci n,
fotote rapi a e tc. L a p rdi da de cal or e s i nve rsame nte
pro porci onal al cuadra do de l a di stanci a.

L a co nve cci n , es pro pi a de l os fl ui dos (ej . el ai re , el fl uj o

sangu ne o, e tc. ), El re ci n naci do pie rde cal or haci a el ai re
que l o rode a o que re spi ra. Por e stos tre s me cani smos
tambi n se pue de ganar cal or.

L a e vap o raci n . Es l a p rdi da de cal or por el gasto

e ne rg ti co de l paso de l agua a vapor de agua. Un gramo de
agua e vaporad a consume 0. 58 cal or as.

3.2. El ambiente trmico neutral.

"Es e l rango de te mpe ratura ambi e ntal e n el cual e l gasto me tabl i co se

manti e ne en e l m ni mo, y l a re gul aci n de l a te mpe ratura se efe cta por
me cani smos f si cos no e vaporati vos, mante ni ndose l a te mpe ratur a
corporal prof un da e n rangos normal e s" (de fi ni ci n de l a C omi si n
I nte rnaci onal de Soci e dade s Fi si ol gi cas). Este conce pto surgi de l
cui dado de ni os pre ma tu ros e n l os cual e s se constat que su sobre vi da y
cre ci mi e nto e ran si gni fi cati va me nte me j ore s si estos e ran cui dados e n un
ambi e nte t rmi co ne utral . El RN T normal no re qui e re de un ambi e nte
t rmi co ne utral y est pre parad o para mante ne r su te mpe ratur a y
de sarrol l arse ade cuadame nte en condi ci one s de te mpe ratura ambi e ntal
que e stn por de baj o de este rang o. Si n e mbargo e n l as pri me ras horas
de vi da re qui e re te ne r una te mpe ratura ambi e ntal de al re de dor de 27 a
2 8 C por l as razone s ya expue stas. Poste ri orme n te e ste l ogra mante ne r
una t e stabl e e n ambi e nte s con una te mpe ratura ambi e ntal de al re de dor
de 2 4 a 25 . En el caso de l RN T e nfe rmo, este de be se r cui dado e n un
ambi e nte t rmi co ne utral .

En el manejo del ambiente trmico hay que considerar siempre los siguientes factores;
5.1.7.8 Por parte del recin nacido:

Edad ge staci onal

Pe so

Edad postn atal

25

Ve sti me nta

Si e st e nfe rmo

El ambiente trmico adecuado y en especial el ATN varan con todos estos factores. Debe
tenerse en cuenta la importancia de la vestimenta adecuada, la cual crea un capa aislante
frente a las variaciones de la temperatura ambiental (Figura 6. 2)
5.1.7.9 Por parte del ambiente:

L a te mpe ratura de l ambi e nte

L a te mpe ratura de l as supe rfi ci e s radi ante s ce rcanas: sol ,

cal e factore s, pare de s, ve ntanas e tc. .. En l as ve ntanas e s
i mporta nte que te ngan dobl e vi dri o para e vi tar que se e nfr e n
y aume nte n l as pe rdi das por radi aci n.

L a pre se nci a de corri e nte s de ai re y l a hume dad ambi e ntal .

Habitualmente se toma solo la temperatura ambiental. Pero es importante tener presente que
tambin influyen los otros factores recin mencionados, especialmente la temperatura de las
superficies radiantes que se encuentran cerca del RN.
Para el RNT normal, basta en las primeras horas de vida una temperatura ambiental de
alrededor de 27 a 28 y luego en puerperio una temperatura de alrededor de 24. En pocas
muy calurosas es frecuente que los RNT tengan alzas de t por efectos del calor ambiental.
Sin embargo, debe siempre tenerse enguanta la influencia de las superficies radiantes y las
corrientes de aire que pueden alterar el ambiente trmico aun cuando la temperatura
ambiental (del aire) sea aparentemente adecuada.
En el caso del prematuro, hay tablas de referencia que dan la t a la que se debe colocar
inicialmente la incubadora para que aproximarse al ATN considerando el peso, la edad
gestacional y la edad postnatal (Tabla 6.3).
La forma prctica de evaluar si el nio se encuentra en una ambiente trmico neutral es
tomando su temperatura axilar y verificando que esta se encuentra entre 36.5 y 37C. La
temperatura rectal no es un buen indicador del ATN. La temperatura asolar es la primera que
desciende frente a un ambiente fro debido a la vasoconstriccin de la piel. Cuando la
temperatura rectal desciende, significa que los mecanismos de defensa frente al fro han sido
sobrepasados y se produce un descenso de la temperatura corporal con los efectos negativos
ella conlleva.

5.1.7.10

3.3. Las primeras horas de vida.

C omo ya l o he mos me nci onado, es e n l as pri me ras horas de vi da donde

hay mayor rie sgo de e nfri ami e nto para el re ci n naci do. C ontri buye a esto
que l os ni os nace n de snudos y moj ados. L a sal a de partos tie ne
ge ne ral me nte una te mpe ratura muy por baj o de l o que e s un ATN .
Durante l a vi da i ntraute ri na, e l fe to vi ve e n un ambi e nte de e stabi l i dad
t rmi ca. Este tie ne una te mpe ratura 0 .5 Ce l si us ms al ta que l a de l a
mad re . El cal or pro duci do por el me tabol i smo basal es di si pado por e l
torre nte ci rcul at ori o e n l a pl ace nta. El sis t e ma te rmo rre g ulad o r no es
re q ue rid o e n la et ap a int raut e rin a , ya que el fe to no e st some ti do a
mayo re s vari aci one s de te mpe ratura. L a pri me ra expe ri e nci a de fr o para

26

e l se r humano es al naci mi e nto y su si ste ma te rmorre gul a dor comi e nza

por pri me ra ve z a funci onar, l o que proba bl e me nte expl i que l a fal ta de
una re spue sta ade cuada e n l a pro ducci n de cal or e n l as pri me ras horas.

Si en el momento del nacimiento no se toman medidas especiales, el recin nacido se

enfriar. Las mayores prdidas se producen por radiacin y evaporacin (Figura 6.3). Para
evitarlas se deben tomar con todo nios las siguientes medidas:

Se carl o y cubri rl o con sabani l l as ti bi as. C ambi ar rpi dame nte

l a sabani l l a moj ada.
Si e l ni o ha naci do e n bue nas condi ci one s, pue de se r
col ocado con su madre e n contacto pi el a pi e l y bi e n cubi e rto,
l o que l e dar un ambi e nte t rmi co ade cuado e n l a mayor a
de l as ve ce s. I de al me nte de be pe rmane ce r j unta a su madre
e n una pi e za con una te mpe ratura de al re de dor de 26 a 28
con un control re gul ar de su t axi l ar ve ri fi cando de que e sta
se estabi l i ce e ntre 36 .5 y 3 7.

En el caso de un nio que nace con problema o que es prematuro, es de regla atenderlo bajo
un calefactor radiante, con lo cual el nio no se enfriar y podr ser evaluado y tratado sin
necesidad que este totalmente cubierto.

5.1.7.11

4. Efectos del ambiente trmico en el Recin Nacido:

El e nf riamie nt o : El caso extre mo e s cuando e l ambi e nte t rmi co ha

supe rado l a capaci da d de te rmorre gul aci n de l RN y baj a su te mpe ratura
corporal (te mpe ratura re ctal ). C l ni came nte e sto pue de prod uci r e n el
RN T: que j i do y di fi cul tad re spi ratori a, apne a, di smi nuci n de l a acti vi dad,
di fi cul tad para al i me ntase , hi pogl i ce mi a y aci dosi s, apne a.
En el pre matu ro, l os si gnos son mas suti le s, pe ro sus e fe ctos mas grave s
pudi e nd o ocasi onar apne a e hi pogl i ce mi a que si no son de te ctadas
pue de n pone r e n pe li gro su vi da. Ade ms e l e nfri ami e nto se ha asoci ado
con l a i nci de nci a de e nte rocol i ti s ne croti z ante y con un aume nto de l a
pre si n e n l a arte ri a pul mona r.

H ip e rt e rmia : Este e s un e ve nto mas raro pe ro que pue de suce de r tanto

e n el RN T como e n e l pre ma turo. En e l RN T hay pol i pne a y aume nto de l a
e vaporaci n. En e l pre ma tu ro apne a y se ha asoci ado se ha asoci ado a
he morragi a i ntracrane ana. Son e ve ntos que no de be r an ocurri r dada l os
si ste mas de control que tie ne n l as i ncubad oras y cal e factore s radi ante s,
l os cual e s pre supo ne n sie mpre una bue na e nfe rme r a.

Amb ie nt e T rmico ne ut ral : Este e s muy i mportan te e n e l cui dado de l os

pre ma turos y de l RN T e nfe rmo. Se ha comp roba do que se asoci a con una
me nor mortal i dad y me j or i ncre me nto de pe so e n l os pre mat uros. Mej ora
l a e vol uci n de cual qui e r re ci n naci do e nfe rmo.

5.1.7.12

5. Pauta para evaluar la temperatura de un RN

Medir la temperatura axilar: esta debe encontrarse entre 36.5 y 36.8C. Esta se controla
regularmente en todos los recin nacidos. Ms frecuente en las primeras horas de vida.

27

5.1.7.13

5.1.7.14

Caso en que esta ms baja de 36.5C

Se de be eval uar porque e sto ha ocurri do consi de rand o

pri me ro que todo si l a te mpe ratur a ambi e ntal es ade cuada.

Lue go se de be re vi sar e n l a hi stori a si hay ante ce de nte s que

pue dan al te rar l a te rmorre g ul aci n como el ante ce de nte de
asfi xi a o l a i nge sti n mate rna de de ri vados de l di aze pam o
dro gas ane st si cas.

Si e mpre que baj a l a te mpe ratura axi l ar del rango normal se

de be me di r l a t re ctal . Si esta est baj o 37 si gni fi ca que se
supe raron l os me cani smos de te rmorre gul aci n, el ni o se
e nfri y e st mas pro pe nso a pre se ntar hi pogl i ce mi a y
aci dosi s.

Se gn e l re sul tad o de esta e val uaci n, se tomarn l as

me di das que corre spo nda n: corre cci n de l a t ambi e ntal ,
abri gar al ni o, e fe ctuar e val uaci one s se gn cl ni ca: gl i ce mi a,
gase s e n sang re , pe squi sa de i nfe cci n. L a i ne stabi l i dad
t rmi ca e n e l RN si n causa apare nte e s un si gno pre coz de
i nfe cci n y de e nte rocol i ti s ne croti za nte .

Caso en que la t axilar esta sobre 37C

Se de be eval uar l as condi ci one s ambi e ntal e s: t, grado de

abri go e tc.

Se de be me di r l a te mpe ratur a re ctal . C uando l a gradi e nte

axi l o/ re ctal di smi nuye de 0. 5 y e spe ci al me nte si son i gual e s
o se i nvie rte , e s un si gno i mportan te de que e l al za t rmi ca
se de be pro ba bl e me nte a un ambi e nte de masi ado cl i do. Es l a
si tuaci n mas fre cue nte e n ve rano e n l os RN T que se
e ncue ntran e n pue rpe ri o con sus madre s. En caso contrari o se
de be r e val uar l as condi ci one s cl ni cas ge ne rale s de l ni o y
de acue rdo a esto de scartar e n pri me r l ugar, una i nfe cci n.

En todos los casos de alteracin de la t debe efectuarse un seguimiento del RN controlando su t

axilar cada media a una hora hasta que sta se estabilice y evaluando las condiciones clnicas de
ste.

28

ICTERICIA NO HEMOLITICA DEL RECIEN NACIDO DE TERMINO

5. 1. 8 Dr. Pa tri c i o Ventura -J unc T.
5. 1. 9

5.1.9.1

l. IMPORTANCIA .

Alrededor de un 40 a 60% de los recin nacidos a trmino (RNT) presenta ictericia (*)
en los primeros das de vida. En el recin nacido aparece ictericia cuando la bilirrubina srica
sobrepasa los 6 a 7 mg/dl. Se trata del signo clnico ms frecuente en la vida del hombre. En el
perodo neonatal precoz, la mayor parte de las veces, es un hecho fisiolgico, pero en cualquier otra
edad es siempre un signo patolgico y as ser percibido por los padres si no reciben una
explicacin. En el recin nacido, el problema ha sido motivo de preocupacin dado que cifras altas
de bilirrubinemia se han asociado a dao grave del sistema nervioso central. En la gran mayora de
estos casos hay una causa patolgica de hiperbilirrubinemia. La principal causa es la hemlisis y la
primera conocida fue la Enfermedad Hemoltica por isoinmunizacin Rh que dcadas atrs fue una
de las principales causas de mortalidad y de dao cerebral en el recin nacido. Tambin se ha
descrito, aunque como un hecho muy raro, dao neurolgico en RNT aparentemente normales que
llegaron a niveles sricos de bilirrubinemia excepcionalmente alto.
Los objetivos de este Captulo sern:
1 . expl i car por qu se pro duce i cte ri ci a e n forma fi si ol gi ca e n e l
pe r odo ne onatal ;
2 . de fi ni r cuand o sospe char que una icte ri ci a pue de te ne r una causa
patol gi ca que re que ri r de una i nte rve nci n apro pi ad a y oportun a;
3 . de fi ni r como mane j ar l a hi pe rbi l i rrubi ne mi a de RN T apare nte me n te
normal e s.

5.1.9.2
5.1.9.3
II. METABOLISMO
FISIOLOGICA.

DE

LA

BILIRRUBINA

ICTERICIA

Durante la etapa fetal, la mayor parte de la bilirrubina atraviesa la placenta y es metabolizada por el
hgado materno. En el momento del nacimiento este proceso se corta bruscamente y al igual que lo
que ocurre con otros procesos fisiolgicos, debe ser asumida por los rganos y sistemas del recin
nacido los cuales deben adaptarse y madurar para asumir el proceso en forma eficiente. La Figura
7.1 muestra las distintas etapas del metabolismo de la bilirrubina. Ellas nos permitirn comprender
las causas que llevan a la elevacin de la bilirrubina srica en los primeros das de vida.
Produccin de la bilirrubina: En el perodo neonatal, la produccin de bilirrubina est aumentada
debido a la alta masa eritrocitaria del neonato (hematocritos de 61% 7,4) y a que la vida media del
glbulo rojo es ms corta, alrededor de 90 das comparada con 120 das en el adulto.

29

Transporte de la bilirrubina: La bilirrubina no conjugada (BNC) circula en el plasma unida a la

albmina. Normalmente en estas condiciones no atraviesa la barrera hematoenceflica. Puede
aparecer BNC libre (no unida a la albmina) en condiciones en que la cantidad de bilirrubina supera
la capacidad de unin de la albmina. Esto puede ocurrir porque hay cifras muy altas de bilirrubina,
hipoalbuminemia o presencia de substancias y factores que desplazan o debilitan la unin de la
bilirrubina con la albmina. La presencia de BNC libre es siempre anormal y resulta en paso de esta
al SNC y eventual dao del cerebro
Captacin, conjugacin y excrecin hepticas: La bilirrubina es captada por receptores
especficos del polo sinusoidal del hepatocito y luego transportada por protenas especficas al
retculo endoplasma. Aqu es conjugada con cido glucurnico por accin de la enzima glucuronil
transferasa. Se obtiene as la llamada bilirrubina conjugada (BC) que se caracteriza por ser soluble
en agua y no difundir a travs de las membranas celulares. La actividad de la glucuronil transferasa
es mas baja en los primeros das de vida El principal estmulo para aumentar su actividad son los
niveles sricos de bilirrubina. Tambin puede ser estimulada con fenobarbital.
La excrecin de la BC es un proceso de transporte activo a travs de la membrana del hepatocito
hacia los canalculos biliares. Luego es transportada como un componente de la bilis al intestino.
Circulacin enteroheptica de la bilirrubina: La BC que llega al duodeno es en parte eliminada
por las deposiciones, previa transformacin en urobilingeno y similares, por la accin de las
bacterias y en parte reabsorbida pasando nuevamente a la circulacin, luego de haber sido
desconjugada del cido glucurnico en el intestino por accin de la enzima betaglucuronidasa. En el
recin nacido hay varios factores que favorecen la reabsorcin intestinal de la bilirrubina,
especialmente en los primeros das de vida:

ause nci a de bacte ri as.

me nor movi l i dad espe ci al me nte si hay ayuno.

ni ve le s al tos de be tagl ucu ro ni das a, enzi ma que hi drol i z a l a BC e n

B N C, l a cual pue de se r re absorbi da.

En resumen los principales factores que explican la ictericia fisiolgica del recin nacido son:

Aume nto de l a pro ducci n de l a bi l i rrubi na

L i mi taci one s e n l a captaci n y conj ugaci n de l a bi l i rrubi na

Aume nto de l a re abso rci n i nte sti nal de l a B NC

5.1.9.4
5.1.9.5

III. TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA .

La bilirrubina normalmente no pasa al sistema nervioso central. Esto ocurre en dos situaciones:

C uando apare ce B NC l i bre e n el pl asma, no uni da a l a al bmi na.

C uando hay aume nto de l a pe rme abi l i dad de l a barre ra

he matoe nce fl i ca pe rmi ti e ndo e l paso de l compl e j o BN C -al bmi na.
Esto pue de ocurri r por e fe ctos de admi ni straci n de sol uci one s
hi pe rtni cas, i nfe cci one s, asfi xi a e hi pe rcapni a.

30

El paso de BNC al cerebro, especialmente en el caso de la Bilirrubina libre, produce degeneracin

celular y necrosis. Su mecanismo de accin no es an bien comprendido. Los estudios de autopsia
demuestran que la bilirrubina impregna especialmente los ganglios basales, hipocampo, y algunos
ncleos en el tronco cerebral. El cuadro antomo patolgico fue denominado Kernicterus por
Shmorl en 1905. El cuadro clnico correspondiente se ha llamado Encefalopata bilirrubnica. En la
prctica se habla de Kernicterus tambin para referirse al cuadro clnico.
Los primeros trabajos que mostraron una correlacin entre niveles altos de bilirrubina y
encefalopata bilirrubnica fueron hechos en recin nacidos con enfermedad hemoltica por
isoinmunizacin Rh tambin denominada Eritroblastosis. stos mostraron que si la bilirrubina se
mantena bajo 20 mg/dl no haba dao neurolgico o era muy bajo. Estos trabajos tuvieron
problemas de diseo pero fueron de gran importancia en la prevencin del Kernicterus en los recin
nacidos con Eritroblastosis fetal. Este fue una importante causa de mortalidad y dao cerebral
permanente. El tratamiento con exanguneo transfusin (recambio de la sangre del RN con sangre
compatible) permita remover la bilirrubina y los anticuerpos evitando que esta ascendiera a cifras
cercanas a 20 mg. La cifra de 20 mg qued as acuada como la cifra peligrosa sobre la cual haba
riesgo de dao neurolgico. Por razones ticas no se pueden hacer estudios controlados
prospectivos para precisar mejor los niveles peligrosos de bilirrubina para el recin nacido. Por eso,
la cifra de 20mg sigue vigente como indicacin de exanguineotransfusin para los nios con
enfermedad hemoltica u hemlisis por otras causas patolgicas.
Lamentablemente este concepto se extrapol sin fundamento hacia los RNT normales, lo que llev
a tratamientos agresivos e innecesarios con fototerapia en recin nacidos aparentemente normales
que llegaban a cifras de bilirrubina sobre 12mg/dl. Y a realizar una exanguineotransfusin si la
bilirrubina llegaba a 20mg/dl. Este era causa de gran ansiedad en los padres, alteracin de la
relacin madre-hijo y de la lactancia materna. Una extensa revisin de la literatura realizada por
Newman y Maisels y un grupo de estudio de la Academia Americana de Pediatra demostr que en
RNT aparentemente normales no hay ninguna evidencia de que cifras bajo 25 mg produzcan dao
neurolgico permanente. Este fue el inicio para que se recomendarn nuevas pautas en el manejo de
la hiperbilirrubinemia del RNT normal.
5.1.9.6
5.1.9.7

IV. LECHE MATERNA , BAJA DE PESO E ICTERICIA .

Se trata de dos situaciones clnicas que se han asociado con niveles altos de bilirrubina y que el
mdico debe enfrentar con mucha frecuencia.
Numerosos trabajos muestran que epidemiolgicamente, los nios alimentados al pecho, tienen
cifras promedio ms altas de bilirrubinemia y ms prolongadas que los recin nacidos alimentados
con frmula. La explicacin de esto no est totalmente dilucidada. Inicialmente se identific un
metabolito de la progesterona que inhibe la conjugacin de la bilirrubina en el hgado. Sin embargo
este hallazgo no ha sido confirmado en estudios posteriores. La leche de vaca de las frmulas
lcteas peditricas tiene un efecto inhibitorio para la reabsorcin de la BNC en la circulacin
enteroheptica. Esto no ocurre con la leche humana que adems tiene alta actividad de Bglucuronidasa. En los RN alimentados al pecho se ha observado menor bilirrubina excretada en las
deposiciones. Esto y la composicin lipdica de la leche humana sera la explicacin para este
hecho. El inicio precoz de la lactancia y las mamadas frecuente en los primeros das (mas de 8 en 24
hrs) han demostrado que disminuyen los niveles altos de bilirrubina y deben ser considerados en las
prcticas habituales de lactancia.

31

Un descenso de peso de ms del 10% en el perodo neonatal se ha asociado con niveles ms de

bilirrubinemia. No es posible tener una informacin prospectiva controlada a este respecto, dado
que ticamente no es posible disear un trabajo de este tipo. Existe una experiencia clnica
concordante por parte de quienes se han dedicado a este tema, de que una baja mayor del 10% del
peso de nacimiento y lentitud para recuperar el peso de nacimiento, que con frecuencia es expresin
de una hipogalactia materna, se asocia con cifras altas de bilirrubina. El mecanismo probable es un
aumento del crculo enteroheptico por disminucin de la motilidad intestinal, a lo que se agrega un
cierto grado de deshidratacin.
5.1.9.8
5.1.9.9
V. APROXIMACION CLINICA AL NIO DE TERMINO CON
ICTERICIA .

El objetivo de las consideraciones siguientes es

Sabe r cuando sospe char que una hi pe rbi l i rrubi ne mi a pue de te ne r

una causa patol gi ca.
Te ne r una ori e ntaci n sobre que hace r fre nte al RN T con icte ri ci a
que se ve cl ni came nte normal :
o

cuand o eval uar l a icte ri ci a sol o cl ni came nte .

cuand o tomar una bi li rrubi na.

cuand o mante ne r un control de l a i cte ri ci a y bi l i rrubi ne mi a

poste ri or al al ta y

cuand o i nte rve ni r con un de te rmi nado tratami e nto.

Frente a todo RNT con ictericia debe seguirse la siguiente pauta para descartar en primer lugar una
posible causa anormal de hiperbilirrubinemia:
5.1.9.10

1. Evaluar antecedentes perinatales

Adems de los antecedentes habituales que se requiere en todo nio en los casos de ictericia
importante se debe preguntar en forma dirigida por:

N i os ante ri ore s con e nfe rme dad he mol ti ca, por

i ncompa ti bi l i dad RH, de grup o cl si co o de subgr up o.
N i os ante ri ore s con hi pe rbi l i rrubi ne mi a que re qui ri e ro n
tratami e nt o.

Ante ce de nte s tni cos y ge ogrfi cos que ori e nte n a al gunas
causas ge n ti cas de hi pe rbi l i rrubi ne mi a como l a de fi cie nci a
de gl ucosa 6 fosfato de de hi dro ge nasa, s ndro me de C ri gl e rN aj j ar, Tal ase mi a, Esfe roci tosi s fami l i ar

Ante ce de nte de parto traumti c o.

5.1.9.11 2. Precisar el momento de aparicin de la ictericia y

velocidad de ascenso de la bilirrubina:

Toda ictericia de aparicin precoz, antes de las 24 horas debe considerarse patolgica hasta no
probarse lo contrario. Mientras ms precoz, es ms urgente evaluar la ictericia y considerar una
eventual intervencin, de acuerdo a su etiologa. Cuando la ictericia aparece en las primeras seis

32

horas de vida, debe postularse una enfermedad hemoltica por incompatibilidad Rh o de sub grupo
en primer lugar. Los ascensos rpidos de la bilirrubina en los primeros das de vida, de ms de 5 a 8
mg en 24 horas, deben considerar la posibilidad de una causa patolgica. Cuando este ascenso es de
0,5 mg / hora, debe descartarse inmediatamente alguna causa de hemlisis.
5.1.9.12

3. Evaluacin orientada del examen Fsico

El examen fsico nos orientar si se trata de un RN normal. Se har nfasis en:

B uscar ori e ntada me nte de te ni dame nte , pre se nci a de

he matoma s, e qu mosi s y de he pato o e spl e nome gal i a.
Eval uar l a i nte nsi dad de l a icte ri ci a de acue rdo a su
pro gre si n c fal o - caudal . Hay una corre l aci n de e sta
pro gre si n con l os ni vel e s s ri cos de bi l i rrubi na aunq ue con
basta nte vari abi l i dad se gn e l obse rvador y l as
caracte r sti cas de l a pi e l de l ni o( Fi gura 7. 2 ). Esto es ti l
para e val uar l a e vol uci n y para de ci di r cuando tomar una
bi l i rrubi ne mi a. Se trata de una pe rce pci n subj e ti va que
de pe nde e n parte de l a expe rie nci a de l obse rvador. En caso
de duda e s pre fe ri bl e tomar el exame n.

5.1.9.13 4. Exmenes de laboratorio. Comenzar con los ms tiles

para detectar causa patolgica y tomar decisiones

Grupo RH y C oombs di re cto, son l os exme ne s de mayor

re ndi mi e nto para pe squi sar una e nfe rme dad he mol ti ca por
i soi nmuni z aci n Rh o sub grupo. El C oombs di re cto ti e ne me nor
se nsi bi l i dad y val or pre di cti vo para el caso de l a e nfe rme dad
he mol ti ca por i ncompati bi l i da d de grupo cl si co.

B il i rrubi ne mi a Total . L a de ci si n de tomar un exame n de bi l i rrubi na

de pe nde de l mome nto de apari ci n y de l a e vol uci n de e sta.
Si e mpre de be hace rse si l a icte ri ci a apare ce e n l a pri me ras 2 4 hrs.
L a i nte nsi dad se apre ci ar por e l pro gre so c fal ocaudal de sta. En
ge ne ral , e n toda i cte ri ci a que al cance a musl os y pi e rnas se de be
e fe ctuar una bi l i rrubi na total . L a expe rie nci a cl ni ca e s muy
i mporta nte e n e stos casos. Ante l a duda es me j or pe di r el exame n.
L a bi l i rrubi ne mi a total e s, j unto al grupo Rh y C oombs el exame n
mas ti l para l a e val uaci n de una i cte ri ci a. N os i nforma sobre el
ni ve l , l a e vol uci n, y es i ndi spe nsabl e para de ci di r l a ne ce si dad de
tratami e nt o. N o e s ne ce sari o, e n los pri me ros d as de vi da, tomar
una bi l i rrubi na di re cta, e n ni os que se ve n cl ni came nte sanos. L a
de te rmi naci n de bi l i rrubi na total tie ne probl e mas e n su pre ci si n.
Se han compro ba do i mportan te s vari aci one s e n un mi smo
l aboratori o y e ntre di sti ntos l aboratori os. Es fundame nt al estar
re al i zan do control e s de cali dad y l as cal i braci one s re come nda das
para e l m todo que se use . Es ne ce sari o re pe ti rl o e n casos que
haya di scorda nci a con l a cl ni ca.

He mogram a, He mogl obi n a, he matocri to, re cue nto de re ti cul oci tos,
caracte r sti cas del froti s y C oombs i ndi re cto son exme ne s que
pue de n ayudar. Todos tie ne n poca se nsi bi l i dad y e spe ci fi ci dad para
hace r e l di agns ti co de un s ndro me he mol ti co. N o e s ti l hace rl os
de ruti na e n ni os con hi pe rbi l i rrubi ne mi a, si no que dej arl os como
una ayuda para hi pe rbi l i rrubi ne mi as i mporta nte s e n que se
sospe cha he ml i si s, que no son de te ctadas por el C oombs di re cto.
El caso mas fre cue nte , es e l de l a e nfe rme dad he mol ti ca por
i ncompa ti bi l i dad de grupo cl si co para l a cual no hay ni ng n
exame n con bue na se nsi bi l i dad y e spe ci fi ci dad para di agnosti ca rl a.

33

L a pre se nci a de ane mi a, l a pre coci da d de l a i cte ri ci a y l a ve l oci dad

de asce nso de l a bi l i rrubi na e s l o mas i mporta nte para el
di agnos ti co y l a de ci si n de tratami e nto. El coombs di re cto ayuda,
pe ro e s poco se nsi bl e y con li mi tado val or pre di cti vo. El val or de l
C oombs i ndi re cto posi ti vo se consi de ra de e scasa uti l i dad para l a
toma de de ci si one s.

5.1.9.14
5.1.9.15 VI. ICTERICIA PROLONGADA E ICTERICIA DE APARICION
TARDIA .

Se trata de dos situaciones que plantean la posibilidad de una ictericia patolgica. De especial
importancia es descartar una ictericia colestsica. sta es siempre patolgica. Se diagnostica por el
ascenso de la bilirrubina directa sobre 1,5mg/dl. Se requiere de una acuciosa investigacin
etiolgica y tratamiento especfico. En el caso de la atresia de vas biliares, el resultado del
tratamiento quirrgico depende de que este se efecte antes de las 8 semanas de vida.
Alrededor de un 20 a 30% de los nios alimentados al pecho presentan ictericia al 10 da de vida,
por lo que este hecho no puede ser considerado anormal. Si en este momento o antes el RN presenta
coluria o acolia, se debe medir la bilirrubina directa. Igual conducta se debe tener si la ictericia dura
ms de 15 das.
La aparicin de una ictericia despus de la primera semana de vida tambin debe llevar a pensar en
una causa distinta a la que produce la ictericia de los primeros das. En este casoy debe siempre
tomarse una Bilirrubinemia total y directa y evaluar las condiciones generales del nio, signos de
infeccin, presencia de coluria y acolia.
Los nios con ictericia colestsica no deben recibir fototerapia. En casos en que esto se ha hecho se
ha descrito el llamado Sndrome del Nio bronceado, cuya fisiopatologa es desconocida. Se
presentaba con hemlisis, shock y eventual fallecimiento.
5.1.9.16
5.1.9.17 VII. OBSERVACION,
NIO ICTERICO

TRATAMIENTO

SEGUIMIENTO

DEL

La gran mayora de las veces la ictericia del RNT aparentemente normal es un hecho fisiolgico que
no requiere tratamiento. Incluso se investigan los posibles efectos positivos que puede tener la
bilirrubina como potente antioxidante en el perodo neonatal. Sin embargo, cuando es necesario
tratar una ictericia, es todava motivo de controversias. Las pautas que a continuacin damos se
basan en las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatra y en un estudio prospecto
realizado en nuestra Unidad de Neonatologa.
Con la evidencia existente, no es posible precisar sobre que cifras de bilirrubina una ictericia debe
considerarse patolgica. Las recomendaciones que presentamos tienen como objeto evitar que una
hiperbilirrubinemia en un RNT aparentemente normal llegue a cifras que puedan significar riesgo
para su cerebro.
Frente a todo nio con ictericia hay que considerar lo siguiente:

34

1 . De s cart ar he m lis is e i nve sti gar posi bl e s causas

patol gi cas de hi pe rbi l i rrubi ne mi a.
2 . Evalu aci n clnic a y e ve nt ualme nt e de L abo rat o rio de l a
e vol uci n de l a i cte ri ci a.
3 . Ed ucaci n d e lo s p ad re s y se g uimie nt o p re co z de l
re ci n nacid o
A todos l os pad re s se le s de be e nse ar como e val uar l a
pro gre si n de l a i cte ri ci a y de acudi r a control si estas ll e ga a
l as pi e rnas y pl anta de l os pi e s. En al gunos de l os pocos
casos comuni cados de Ke rni cte rus e n RN T si n he ml i si s
al i me ntados al pe cho excl usi vo se trat de RN que fue ron
dados de al ta si n icte ri ci a cl ni ca i mporta nte y que ll e garon a
ci fras muy al tas: sobre 30 y 40 mg/ dl . vari os d as poste ri ore s
al naci mi e nto. En el e studi o re al i zado por nosot ros,
de te ctamos que un 50 % de l os ni os que sobre pas aron 2 0
mg/ dl e n el curso de l os pri me ros 10 d as de vi da, e n e l
mome nto de l al ta, no te n an icte ri ci a cl ni ca como para
i ndi car un cont rol de bi l i rrubi ne mi a, o si lo tuvi e ron, e l ni ve l
de bi l i rrubi na e staba baj o l as ci fras con que se habr a
i ndi cado fotote rapi a con el cri te ri o ms tradi ci onal . De ah
que e l s eg uimie nt o p re co z de l re ci n nacid o e s
ind is pe ns ab le e n to d os los nio s . Todo re ci n naci do de be
se r eval uado e ntre l os 7 y 10 d as de vi da por pe rsonal de
sal ud. Este control de be se r mas pre coz si l a mad re se va de
al ta ante s de l a 4 8 hrs. . Aque l l os ni os que se van de al ta con
ni ve le s de bi l i rrubi na ce rcanos a l a i ndi caci n de fotote rapi a
de be n se r control a dos a l as 2 4 o 48 horas de spu s de l al ta.
4 . Baja de Pe so . Hay una cl ara asoci aci n e ntre
hi poal i me ntaci n con de sce nso de mas de l 10 % de l pe so de
naci mi e nto o di fi cul tad para re cupe rarl o e hi pe rbi l i rrubi ne mi a
i mporta nte . Un porce ntaj e i mportante de l os re ci n naci dos
que re i ng re san con ci fras ce rcana s a l os 20 mg/ dl han te ni do
di fi cul tade s e n l a re cupe raci n del pe so de naci mi e nto o
pre se nta n un de sce nso pe rsi ste nte baj o e l 1 0 % o mas. Es por
l o tanto, un factor i mportan te a consi de rar y a adve rti r a l a
mad re .

5.1.9.18

Fototerapia

Las recomendaciones para el uso de fototerapia en el RNT que aparece normal y que no presenta
hemlisis estn en la Figura 7.3. En ella estn representadas 2 curvas. La superior es indicacin
perentoria de fototerapia y corresponde a la utilizada en nuestro estudio y validada como segura en
nuestra poblacin de nios. La inferior considera cifras menores de bilirrubina en las cuales de
acuerdo al juicio clnico del mdico se decidir iniciar fototerapia o hacer un seguimiento clnico
del nio. En esta decisin debe considerarse adems de las condiciones clnicas del recin nacido,
su situacin social, geogrfica y posibilidades de seguimiento. En el caso de existir factores de
riesgo bien definidos como: antecedente de nios anteriores con hiperbilirrubinemia que requirieron
tratamiento, incompatibilidad de grupo clsico con Coombs directo positivo (sin incompatibilidad
Rh), presencia de equmosis importante, poliglobulia, estamos en situaciones que no se enmarcan en
el objetivo de estas curvas. La indicacin de fototerapia o de seguimiento al alta con bilirrubinas la
har el mdico de acuerdo a la prudente consideracin de estos factores.
La fototerapia consiste en el uso de luz con un espectro semejante al de la bilirrubina que
descompone a esta en productos no txicos. La mejor luz es la azul en cuanto a efectividad, pero
tiene el inconveniente de que altera el color de la piel del nio. La mayora de los aparatos de

35

fototerapia usan luz blanca. La eficacia de la fototerapia depende de la intensidad de la luz y de la

cercana de esta al nio. Hay que tratar de colocarla lo mas cerca que se pueda sin que pueda poner
en peligro la temperatura del nio. Se recomienda que la distancia sea de 15 a 20 cm. Para esto se
requiere equipos seguros que protejan al nio de un sobrecalentamiento.Se deben cubrir los ojos
para proteger la retina y estar atento a que no se produzca conjuntivitis. El nio deben girarse cada 4
a 6 hrs. de manera de ir actuando sobre toda la superficie corporal.
La fototerapia provoca con frecuencia alteracin de las deposiciones que se hacen mas lquidas y
verdosas y erupcin cutnea, las que no requieren tratamiento.
Cuando se est en cifras cercanas a indicacin de exanguneo transfusin se debe usar fototerapia
intensiva. Esto se puede lograr de varias maneras:

C ol ocando e qui pos l ate rale s de mane ra que cubran mas supe rfi cie
corporal .
Poni e ndo e n l a cuna el e me ntos que re fl e j e n l a l uz.
Usando una manti l l a fi br pti ca que pe rmi te e nvol ve r al ni o y
prove e rl e l uz al re de dor de todo el cue rpo.
1 . Sus pe ns i n de la lact anci a mat e rna. Es un te ma
controve rti do. Se sabe que l os

nios alimentados al pecho tienen cifras de bilirrubina mas altas y prolongadas que
los alimentados con frmula. Tambin se ha comprobado que a recin nacido con
cifras sobre 17 de bilirrubina, la suspensin del pecho produce un descenso mas
rpido de la bilirrubina.
En base a esta evidencia, recomendamos considerar la suspensin transitoria de la
lactancia cuando las cifras de bilirrubinemia sobrepasan los 20 mg/dl. El nmero de
nios que llegan a estas cifras es muy bajo, todos ellos ya estn en fototerapia y
consideramos que los riesgos negativos que puede tener la suspensin transitoria del
pecho, son menores que los riesgos de que el nio llegue a cifras sobre 25 mg/dl y
requiera una exanguneo transfusin.
Para dar de alta a un nio en fototerapia se requiere que tenga al menos un valor en
descenso de ms de 1 mg/dl que este bajo la curva superior o inferior del grfico
segn el caso. La decisin debe ser individual para cada nio, considerando los das
de vida y las cifras mximas de bilirrubina y la tendencia de los niveles de esta.
Siempre se debe informar a la madre de la posibilidad de un rebote moderado y
considerar un control clnico o con bilirrubinemia, das despus del alta.
2 . Ex ang une o Trans f us i n

La recomendacin de exanguneo transfusin, para el recin nacido aparentemente

normal con una ictericia no hemoltica, es realizarla en todo nio que a las 24 horas
tiene 20 mg/dl y que despus de las 48 horas tiene sobre 25 mg/dl. En los casos en
que las cifras se encuentran entre 25 y 30mg/dl, algunos recomiendan hacer una
prueba con fototerapia intensiva y buena alimentacin e hidratacin previo a decidir
la exanguineotransfusin. Hay datos que muestran que el dao de la bilirrubina
depende no solo de la cifra ms alta en un momento determinado, sino que del

36

tiempo que esta se mantiene en cifras sobre los niveles considerados no riesgosos.
Para comprobar esto, no hay posibilidad de hacer estudios controlados en humanos.

El bue n j ui ci o cl ni co y el se gui mi e nto ade cuado de l re ci n naci do

e n l os pri me ros d as de vi da no son re e mpl aza bl e s por ni nguna
pauta o re come ndaci n. En e sta pe rspe cti va de be consi de rarse e l
e nfoque de e ste cap tul o. Hay una gran cantidad de factores determinan la

decisin clnica y no todos pueden ser incluidos en una recomendacin.

* Ictericia e hiperbilirrubinemia son conceptos semejantes. Ictericia es el
signo clnico, hiperbilirrubinemia se refiere al alza srica de la bilirrubina
(examen de laboratorio).

37

ADAPTACION CARDIORRESPIRATORIA
5. 1. 1 0 Dr. Pa tri c i o Ventura -J unc T.
5. 1. 11

INTRODUCCION
En el proceso de adaptacin neonatal, el inicio de la respiracin y los cambios cardiocirculatorios
son los primeros que ocurren y son determinantes para la sobrevida en el medio extrauterino.
En la vida intrauterina, el feto respira por la placenta, y la circulacin fetal est estructurada para
posibilitar el intercambio gaseoso a travs de la placenta. Con el inicio de la respiracin pulmonar,
es indispensable la readecuacin de la circulacin fetal para efectuar el intercambio gaseoso a nivel
pulmonar. Si esto no ocurre, se estar ventilando alvolos hipoperfundidos. Los cambios de la
circulacin fetal a neonatal son parcialmente reversibles en las primeras horas y das de vida bajo la
influencia de ciertos factores. Esto agrava cualquier patologa neonatal, especialmente respiratoria.
En el prematuro muy pequeo la reversibilidad a un modelo de circulacin parcialmente fetal, es
una eventualidad que puede ocurrir an semanas despus del nacimiento. Tiene por eso un inters
no slo fisiolgico puro, sino clnico prctico el comprender los factores que determinan la
adaptacin cardiocirculatoria neonatal y los que pueden revertirla a un modelo de tipo fetal.

LA IMPORTANCIA DE LA RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR

La circulacin fetal se caracteriza fundamentalmente por una alta resistencia vascular pulmonar
(RVP) secundaria a un estado de vasoconstriccin de sus arteriolas que tienen una bien desarrollada
capa muscular. Por otro lado la circulacin sistmica cuenta con la circulacin placentaria, sector de
muy baja resistencia vascular.
Como consecuencia de esto se produce lo siguiente:

L a pre si n de l a arte ri a pul mo nar e s supe ri or a l a de l a aorta, y por

l o tanto, l a mayor parte del d bi to del ve ntr cul o de re cho pasa a l a
aorta a trav s de l ductus arte ri oso. L a ci rcul aci n pul monar re ci be
sol o e l 1 0% de l d bi to de l ve ntr cul o de re cho.
L a mayor parte de l d bi to card aco va a l a ci rcul aci n si st mi ca y
pl ace ntari a, l o que prod uce un gran re torno ve noso a trav s de l a
ve na cava i nfe ri or. Esto re sul ta e n una pre si n de l a aur cul a
de re cha supe ri or a l a de l a i zqui e rda.
L a di sposi ci n anatmi ca de l forame n oval , y l a mayor pre si n que
e l fl uj o de l a cava i nfe ri or prod uce e n l a aur cul a de re cha, hace que
ce rca del 5 0% de l pase di re ctame nte a l a aur cul a i zqui e rda. Esta
e s l a sang re mej or oxi ge n ada que vie ne de l se ctor pl ace ntari o y que
i rri gar l as arte ri as coronari as y e l ce re bro ante s de me zcl arse con
l a sang re me nos oxi ge nad a prove ni e nte del ductus.

38

FACTORES QUE DETERMINAN LA RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR FETAL Y

PERMEABILIDAD DEL DUCTUS
Estudios animales demuestran que el estado de vasoconstriccin pulmonar fetal est comandado por
hasta ahora tres factores conocidos:

L a baj a PaO 2 fe tal .

El e stado de se mi col apso pul mona r.

Un compl e j o e qui li bri o de di ve rsas sustanci a s vasodi l atador as y

vasoconstri ct oras. L as mas i mporta nte s son l as prost agl a ndi na s y el
oxi do n tri co.

La permeabilidad del ductus, su estado de vasodilatacin en la etapa fetal, se deben

fundamentalmente a la accin de las prostaglandinas E y a la baja PaO2 fetal.

EL INICIO DE LA VENTILACION PULMONAR FACTOR DETERMINANTE DE LOS

CAMBIOS CIRCULATORIOS NEONATALES.
La figura 8.1 ilustra como la expansin pulmonar y el aumento de la PaO2 bajan la resistencia
vascular pulmonar y al mismo tiempo, el aumento de la PaO2 y la disminucin de las
prostaglandinas E, metabolizadas en el pulmn, provocan la constriccin del ductus.
Investigaciones de los ltimos aos han demostrado el importante rol que tiene en este proceso el
oxido ntrico. Su produccin aumenta al nacimiento estimulada por el aumento de la Pa 02, el
estiramiento del endotelio y la secrecin de bradiquinina y acetilcolina. La baja de la RVP produce
un gran aumento del flujo pulmonar y del retorno venoso a la aurcula izquierda. La presin de la
circulacin sistmica aumenta con la eliminacin del sector placentario y disminuye el retorno
venoso sistmico. Como consecuencia de esto, aumenta la presin en la aurcula izquierda y que
baja la de la aurcula derecha. Esto produce el cierre funcional progresivo del foramen oval que
habitualmente se completa a los tres das de vida. Como resultado de los cambios en las presiones
de la aorta y pulmonar el flujo a travs del ductus se hace bidireccional, para luego hacerse de
izquierda a derecha. El aumento de la PaO2 produce vasoconstriccin de este. Lo normal es que
entre las 48 y 72 horas de vida se produzca el cierre funcional del ductus.
El cierre del ductus y del foramen oval es funcional y no anatmico en las primeras semanas de
vida. Estos pueden reabrirse en determinadas condiciones.

FACTORES QUE PUEDEN REVERTIR LOS CAMBIOS CIRCULATORIOS

NEONATALES.
La Hipoxia y la Acidosis.
La hipoxia y la acidosis aumentan la RVP y en conjunto tienen un efecto potenciado (Figura 8.2)
Con la baja de la PaO2 se puede reabrir el ductus. La Figura 8:3, muestra como la hipoxia, sobre

39

todo si es mantenida, es capaz de producir cambios circulatorios que pueden hacer volver a una
circulacin fetal parcial, que har muy insuficiente la ventilacin pulmonar.
La Hipovolemia, Hiperviscosidad y Enfriamiento.
La hipovolemia tiende a producir vasoconstriccin pulmonar por redistribucin de la sangre a
rganos vitales (corazn y cerebro).
La hiperviscosidad sobre todo con hematocritos sobre 65 y 70% aumenta la RVP, que tambin est
determinada por la viscosidad de la sangre.
El enfriamiento produce secrecin de catecolaminas que producen vasoconstriccin pulmonar.
Infecciones.
Algunas infecciones neonatales, en especial la neumona por Estreptococo B produce una gran
vasoconstriccin pulmonar. Esto sera por efecto de algunas prostaglandinas que producen
constriccin de la musculatura pulmonar.
Procedimientos de Enfermera
Diversos procedimientos de enfermera producen aumento de la RVP: la succin endotraqueal, las
punciones venosas y arteriales, y en general cualquier procedimiento que al nio le produzca dolor.
Consecuencias clnicas
Cualquier patologa neonatal, especialmente respiratoria se puede agravar si no se cuida de evitar
los factores que aumentan la RVP. De especial importancia es evitar episodios de hipoxia y acidosis.
En estos casos, un recin nacido que tiene un determinado requerimiento de oxigeno si sufre un
episodio de hipoxia, para recuperar la normalidad de su Pa02 requerir una fraccin inspirada de
oxigeno mayor que la que reciba antes de este. Esto, debido a que por la hipoxia se pueden reabrir
parcialmente los cortocircuitos extrapulmonares propios de la circulacin fetal (Figura 8. 3).
La persistencia de una RVP alta se manifiesta en Hipertensin Pulmonar que se traduce encuadro
tpico que en la mayora de las veces se asocia a algunas patologas respiratorias (Captulo 11).

40

ASFIXIA PERINATAL
5. 1. 1 2 Dr. He rn n G onzl e z
5. 1. 1 3

5.1.13.1

I. CONCEPTO E INCIDENCIA

Asfixia significa etimolgicamente falta de respiracin o falta de aire. Clnicamente es un sndrome

caracterizado por la suspensin o grave disminucin del intercambio gaseoso a nivel de la placenta
o de los pulmones, que resulta en hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis metablica.
La asfixia va a menudo acompaada de isquemia, la cual agrava a su vez la hipoxia tisular, y de
acumulacin de productos del catabolismo celular. Hablamos de asfixia perinatal porque sta puede
ocurrir antes del nacimiento, durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto, como tambin
despus del nacimiento. La asfixia afecta todos los rganos y sistemas en diverso grado segn su
intensidad y duracin. Es en el Sistema Nervioso Central donde se produce la injuria mas relevante
por sus consecuencias en cuanto a mortalidad y secuelas. El dao causado por la asfixia depender
en ultimo trmino de la medida en que se altera la entrega de oxgeno a los tejidos, la cual depende
de:

l a canti dad de oxi ge n o de l a sang re arte ri al, que e st de te rmi nada

por l a conce ntraci n de he mogl obi na, ti po de he mogl obi na y Pa0 2

y de una ci rcul aci n ade cuada

La incidencia de la asfixia vara segn los diferentes centros y la definicin diagnstica que se le da.
Se puede estimar en alrededor de 0,2 a 0,4% de los recin nacidos.

5.1.13.2

II. ETIOLOGIA

La gran mayora de las causas de hipoxia perinatal son de origen intrauterino. Aproximadamente el
5% ocurre antes del inicio del trabajo de parto, 85% durante el parto y expulsivo y el 10% restante
durante el perodo neonatal. (Volpe). La asfixia intrauterina se expresa clnicamente al nacer como
una depresin cardiorrespiratoria, que si no es tratada oportunamente agravar esta patologa. Otras
causas que pueden presentarse como una depresin cardiorrespiratoria, son: las malformaciones
congnitas, la prematurez, las enfermedades neuromusculares y las drogas depresoras del SNC
administradas a la madre durante el parto.
Las causas obsttricas que ms frecuentemente se asocian a la asfixia perinatal son las siguientes:
Fact o re s p re p art o

Hipertensin con toxemia gravdica

Fact o re s int rap art o

Distocia de presentacin

41

Anemia o iso-inmunizacin

Actividad fetal disminuida

Hemorragia aguda

Frecuencia cardaca fetal anormal

Infeccin materna

Meconio en lquido amnitico

Diabetes

Hipertona uterina

Rotura Prematura de membranas

Prolapso de cordn

Gestacin post-trmino

Circulares irreductibles

5.1.13.3

III. FISIOPATOLOGIA

La asfixia produce alteraciones principalmente en la fisiologa respiratoria y circulatoria. stas son

semejantes en el feto y el recin nacido. Como consecuencia de ellas disminuye el aporte de
oxigeno a los tejidos y se altera el metabolismo y funcionamiento celular. El feto y recin nacido
tienen una mejor capacidad adaptativa a situaciones de hipoxia, gracias a su menor utilizacin
energtica tisular y al mayor contenido de glicgeno del msculo cardaco; esto les permite
mantener la funcin cardaca por perodos mas prolongados que el adulto.
La hipoxia produce una sucesin de eventos ilustrados en la Figura 9.1:
1 . Pe r odo i ni ci al de re spi raci one s profu nd as (boque o)
2 . C e se de l os movi mi e ntos re spi ratori os: Apne a pri mari a, hay ci anosi s
pe ro e l tono muscul ar e st conse rvado. En e ste mome nto l a
re spi raci n pue de re i ni ci arse e n l a mayor a de l os casos con
e st mul os tcti l e s y admi ni straci n de O2 .

Si la asfixia contina se produce:

3 . Pe r odo de re spi raci one s pro fun das y j ade ante s
4 . Apne a se cundari a que se mani fi e sta como ci anosi s y pal i de z,
hi pote nsi n y ause nci a de tono y re fl e j os. En este pe ri odo e n RN
re spon de a est mul os y pue de fal le ce r si no se i ni ci a oport una me nte
ve nti l aci n asi sti da con oxi ge n o.

Hay disminucin y redistribucin del dbito cardaco privilegindose el flujo hacia cerebro, corazn
, suprarrenales y placenta (feto), en detrimento del flujo hacia los pulmones, riones, intestino y
msculo esqueltico ("Diving reflex".) La resistencia vascular pulmonar y la presin de la arteria
pulmonar aumentan manteniendo en el recin nacido un patrn de circulacin fetal que dificulta
mas la oxigenacin del nio con ventilacin asistida.

42

5.1.13.4

IV. CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO

La asfixia fetal produce compromiso multisistmico, por lo tanto, la sintomatologa depende del
grado en que ha sido afectado cada rgano. En algunos casos solo hay manifestaciones en un solo
rgano. Los mas afectado son el rin, el SNC, el cardiovascular y el pulmn.
5.1.13.5

Sistema Nervioso Central.

Es el rgano mas vulnerable por su pobre capacidad de regeneracin y las eventuales secuelas que
pueden quedar. Las manifestaciones clnicas ms caractersticas se han englobado bajo el trmino
de Encefalopata hipxica isqumica. La determinacin del grado de encefalopata permite una
orientacin teraputica y pronstica de la asfixia, por lo que se describen la Tabla 9.1
En el RN prematuro estas manifestaciones no son tan claras por lo tanto esta clasificacin no es
aplicable, en este grupo de RN se compromete globalmente el tono muscular y las funciones de
tronco cerebral.
Las encefalopatas grado I, son de buen pronstico, el grado II esta asociado con un 20 - 30% de
secuelas neurolgicas a largo plazo y el compromiso ms grave, grado III, tiene un 50% de
mortalidad en el perodo neonatal y de los que sobreviven, sobre el 95% de ellos quedan con
secuelas graves.
5.1.13.6

Sistema cardiovascular

A nivel cardaco la asfixia causa isquemia miocrdica transitoria. Se presentan signos de

insuficiencia cardaca con polipnea, cianosis, taquicardia, ritmo de galope y hepatomegalia en
diverso grado. Es mas frecuente que la insuficiencia sea del ventrculo derecho, en que puede haber
compromiso del msculo papilar con regurgitacin tricuspdea que se manifiesta en un soplo
auscultable en el borde izquierdo del esternn. Hay aumento, de 5 a 10 veces, de la isoenzima
cardaca de la creatininfosfoquinasa. El diagnstico precoz y tratamiento de esta complicacin
determina la sobrevida inmediata del recin nacido asfixiado.
5.1.13.7

Sistema Respiratorio.

El cuadro mas frecuente es el Sndrome de Aspiracin de meconio asociado con frecuencia a

diverso grado de Hipertensin Pulmonar Persistente (Ver Captulo )//
5.1.13.8

Rin y vas urinarias.

La disminucin de la perfusin renal, secundaria a la redistribucin deldbito cardaco y la

hipoxemia explican el compromiso renal que se observaen un gran porcentaje de los RN asfixiados.
Las lesiones que se observanson de necrosis tubular y depsito de mioglobina, derivado de la
destruccin tisular. Puede presentarse un sndrome de secrecin inapropiadade hormona
antidiurtica. Clnicamente se detecta oliguria, retencin nitrogenada e hipertensin. La atona de
las vas urinarias puede llevar a una parlisis vesical. La Asfixia es probablemente la causa ms
frecuente de Insuficiencia renal aguda en el perodo neonatal.

43

5.1.13.9

Sistema Digestivo.

Disminucin del trnsito intestinal, lceras de stress y necrosis intestinal han sido descritos en RN
asfixiados, sin embargo esta relacin no es constante. La isquemia intestinal es uno de los factores
predisponentes a la enterocolitis necrosante.
5.1.13.10 Sistema hematolgico e Hgado.

Leucopenia, leucocitosis con desviacin a izquierda y trombocitopenia pueden observarse como

consecuencia de hipoxia y stress medular. En las asfixias graves el dao del endotelio capilar
produce consumo de productosde coagulacin lo que es agravado por la menor produccin
heptica; esto lleva a coagulacin intravascular diseminada. Es frecuente la elevacin de
transaminasas (SGOT, SGPT), gamma glutamil transpeptidasa y amonia sangunea. La protrombina
puede estar disminuida.
5.1.13.11 Compromiso Metablico.

La aparicin de acidosis metablica es la manifestacin ms tpica dehipoxia y/o isquemia tisular,

en el momento de nacer se puede diagnosticarla acidosis mediante la medicin de pH en una
muestra de arteria umbilical.
Se consideran acidticos los RN cuyo pH arterial es inferior a 7.11, Acidosis grave se considera a
un pH inferior a 7.0- El gran consumo de glucosa caracterstico de la gliclisis anaerbica, y el
aumento de la secrecin de calcitonina observados en RN asfixiados explican la hipoglicemia e
hipocalcemia que puede presentarse en las primeras 24 a 48 horas de vida. El diagnstico clnico de
asfixia ha sido motivo de muchas definiciones diferentes. Tradicionalmente se ha utilizado la
puntuacin de Apgar. Sin embargo, tiene limitaciones dado que este puede estar bajo en prematuros
sin asfixia y en nios deprimidos por drogas maternas. El Apgar 1 tiene tambin escaso valor en la
predictivo de secuelas neurolgicas. En la Unidad de Recin Nacidos de la Universidad Catlica,
hemos ampliado este criterio, consideramos como asfixiados a aquellos RN que presenten por lo
menos dos de los siguientes antecedentes:
1 . Sufri mi e nto fe tal agudo
2 . Aci dosi s fe tal (pH de arte ri a umbi l i cal < 7. 11 )
3 . Apga r =< 3 al mi nuto y/ o = < 6 a l os 5 mi nutos
4 . Mani fe staci one s asf cti cas cl ni cas (e nce fal opat a hi p xi ca
i squ mi ca, aspi raci n de me coni o, hi pe rte nsi n pul monar
pe rsi ste nte , i nsufi ci e nci a re nal agud a, shock cardi og ni co).

5.1.13.12 Prevencin y Tratamiento .

La prevencin incluye todas las medidas de un buen cuidado prenatal y de atencin del parto. Los
antecedentes perinatales permiten identificar a la mayor parte de los nios que nacern con asfixia y
depresin cardiorrespiratoria, de manera de estar preparado para una buena reanimacin y a un
eventual traslado del nio a una Unidad de Cuidados Intensivos. En el manejo que sigue a la
reanimacin es til clasificar las asfixias, en tres categoras, segn el grado de compromiso clnico:
Leve en las siguientes condiciones:
1 . Sufri mi e nto fe tal agud o.
2 . Apga r < de 3 al mi nuto y > 7 a l os 5 mi nutos.
3 . pH de arte ri a umbi l i cal > 7 .1 1

44

4 . Ause nci a de s ntoma s.

La conducta en estos casos es control de signos vitales por 4-6 hrs y si se mantiene asintomtico se
enva con su con su madre.
Moderada
A las condiciones anteriores se agrega:
* Apgar entre 3 y 5 a los 5 minutos y/o pH de arteria umbilical < 7.11 (en ausencia de sntomas).
En estos casos los nios deben observarse por al menos 12 a 24 horas. Si hay compromiso del
sensorio se debe hospitalizar. Deben postergarse la alimentacin hasta que se estabilice la parte
cardiovascular, se restablezca el reflejo de succin y se ausculten ruidos intestinales.
Grave
Se considera grave cuando el Apgar a los 5 minutos es < 3, el pH < 7.0 y/o aparecen
manifestaciones clnicas de asfixia (aspiracin de meconio encefalopata hipxica isqumica, etc.)
Estos nios requieren siempre ser tratados oportunamente en una Unidad de Cuidados Intensivos ya
que requieren control permanente de signos vitales y tratamientos especficos de acuerdo a los
rganos afectados. Algunos de ellos presenta convulsiones precozmente y requieren que
precozmente se le administre una dosis inicial de fenobarbital de 20mg/kg ev lento.
5.1.13.13 Exmenes complementarios:

Ecograf a ce re bral , l a pri me ra, de ntro de l as 7 2 hrs de vi da y

l ue go se manal hasta l a 3 se mana.

TAC . a l as 7 2 h y 3 se mana de vi da.

EEG

Exame n ne urol gi co pre coz y en e l mome nto de l al ta.

I soe nzi mas ce re bral e s y card acas.

Prue bas de coagul aci n, e le ctrol i tos, cal ce mi a, ni tr ge no

ure i co, gase s arte ri ale s

He mogram a.

5.1.13.14 Tratamiento:
a.

Ge ne ral :
1. Mante ne r l a funci n cardi orre spi rat ori a e n
rangos normal e s me di ante O 2 y/ o
Ve nti l aci n Me cni ca.
2. Mante ne r l a pre si n arte ri al me di ante
dro gas vaso acti vas para favore ce r l a
pe rfusi n ce re bral .
3. C orre gi r l a aci dosi s me tabl i ca e
hi pogl uce mi a.
4. C orre gi r l a hi povol e mi a y/ o ane mi a.
5. Uso de anti conv ul si vante s.

45

b. Espe ci fi co ( son te rapi as expe ri me ntal e s)

1. Hi pote rmi a ge ne ral y se l e cti va del crne o
2. Re move do re s de radi cal e s li bre s
( Al l opuri nol )
3. B l oque adore s de l cal ci o.
4. Anta goni st as de ami noci dos exci tatori os
(gl utami na)

5.1.13.15 Pronstico

El pronstico de la Asfixia Perinatal es difcil de precisar. Slo el seguimiento a largo plazo permite
asegurar normalidad psicomotora.
Factores de mal pronstico son:

Ence fal opat as Hi p xi ca grado I I y II I

de Sarnat.
C onvul si one s pre coce s y prol on ga das.

I nsufi ci e nci a cardi orre spi ratori a.

EEG y EC O ce re bral anorm al e s.

Exame n ne urol gi co anorm al e n e l

mome nto de l al ta.

Las secuelas ms caractersticas son la parlisis cerebral, convulsiones, retardo psicomotor y dficit
perceptuales

46

REANIMACION DEL RECIEN NACIDO

5. 1. 1 4 Dr. J. Fa bre s B. - Dr. Pa tric i o Ventura -J unc T.
5. 1. 1 5

5.1.15.1

INTRODUCCION

La reanimacin o resucitacin cardiopulmonar al nacer es un emergencia mayor en Pediatra. No

hay otro perodo de la vida en que la probabilidad de requerir reanimacin sea mayor: Alrededor de
un 5 a 10% de los recin nacidos requiere algn grado de reanimacin y de 1 a 10% de los
nacimientos intrahospitalarios requieren de alguna forma de ventilacin asistida . El tratamiento del
nio deprimido, que no respira, puede ser fundamental para su sobrevida y calidad de vida. Debe
ser realizado con el ms alto nivel de competencia, lo que incluye personal calificado, equipamiento
y medicamentos. Estas condiciones deben existir en todos los partos.
La principal causa de depresin cardiorespiratoria al nacer es la hipoxia perinatal (Ver Captulo 9).
Esto puede ser anticipado en la mayora de los casos por los antecedentes perinatales. Otras causas
son: - la prematurez; - las malformaciones congnitas; - las drogas administradas a la madre y las
enfermedades neuromusculares. En cualquiera de estos casos si no se interviene oportunamente, se
producir asfixia con todos los efectos deletreos en los distintos rganos y sistemas.
5.1.15.2
5.1.15.3

PREPARACION PARA LA REANIMACION

Lugar fsico: Este debe quedar contiguo a la sala de parto. Debe contar con red de oxgeno, aire y
aspiracin, salidas de electricidad , temperatura de alrededor de 28, buena iluminacin y un tamao
adecuado. Si est dentro de la sala de parto debe considerarse un rea de alrededor de 3 a 4 m2. Si
es una pieza separada requiere de alrededor de 7 a 10 m2 por cada cuna de reanimacin. Debe
adems contar con lavamanos, lugar de almacenamiento de material y equipos, mesa para escritura
y superficies para acomodar equipamiento.
Equipamiento: Calefactor radiante, reloj de pared y equipos para realizar examen fsico y para
ejecutar la resucitacin: estetoscopio, respiradores manuales con mascarillas para RNT y
prematuros, laringoscopio y tubos. Equipo de cateterismo con catteres umbilicales N 3,5 y 5Fr. y
tubos de drenaje pleural. Es deseable tener monitores de frecuencia cardaca, respiracin y presin.
Medicamentos: Deben estar disponibles: adrenalina, bicarbonato, solucin fisiolgica, naloxona.
En un lugar visible debe haber una tabla con la concentracin en que vienen los medicamentos y las
dosis a administrar.
Personal: En todo parto debe existir una persona designada con capacidad para realizar la
reanimacin. En partos en que se anticipa una reanimacin por los antecedentes perinatales, debe
considerarse personal especialmente entrenado con clara asignacin de roles y responsabilidades.

47

5.1.15.4

OBJETIVOS DE LA REANIMACION

El objetivo primario de la reanimacin es el que universalmente se denomina el ABC.

A. Establecer una va area permeable.
B. Iniciar una respiracin eficiente (del ingles Breathing)
C. Mantener una circulacin adecuada.
La reanimacin, debe lograr estos objetivos en forma oportuna ordenada y eficiente.
A estos objetivos centrales deben agregarse los siguientes:

M inimizar las p rd id as de calo r. Esto se obti e ne se cando al ni o

y col ocndol o baj o un cal e factor radi ante que pe rmi te acce de r al
re ci n naci do de snudo si n que se e nfre , mi ni mi zando l as p rdi das
de cal or que son fundame nt al me nte por e vaporaci n y radi aci n.

Evit ar las infe ccio ne s . Esto se re fi e re tanto al ni o como al

pe rsonal que l o atie nde . Para e stos e fe ctos todo el mate ri al
uti l i zado de be e star e st ri l o li mpi o, se gn de qu se trate .

El personal debe tomar las precauciones universales de riesgo de exposicin a sangre o fluidos
corporales. Estos deben ser tratados como potencialmente infecciosos. Por esto el personal que
realiza la reanimacin debe utilizar guantes, no efectuar respiracin boca a boca y no utilizar sta
como fuente de succin de las secreciones a travs de una pipeta de Lee u otro dispositivo de
aspiracin.
5.1.15.5
5.1.15.6

DESARROLLO DE LA REANIMACION.

La reanimacin es un procedimiento que slo se adquiere a travs de la prctica. Para esto

recomendamos el Manual de Reanimacin Neonatal publicado por la Academia Americana de
Pediatra y recientemente traducido al castellano con participacin de varios neonatlogos
latinoamericanos. Aqu nos limitaremos a destacar los aspectos que nos han parecido ms relevantes
Es fundamental para el xito de la reanimacin seguir una pauta clara que implica un proceso
continuo de EVALUACION-DECISION-ACCION, en el que debe estar entrenado todo el personal
que participa en ella.
Pasos iniciales de la Reanimacin.

Al e me rge r l a cabe za de l canal de l parto no e s ne ce sari o aspi rar al

ni o cuando e l l qui do amni ti co es cl aro. En e l caso de l l qui do con
me coni o l a aspi raci n e s pe re ntori a como de tal l are mos mas
ade l ante .
Re ce pci n de l RN e n sbanas ti bi as.

C ol ocar baj o cale factor radi ante

Se car y cambi ar sban as moj adas

48

Posi ci onar con cuel l o l i ge rame nte exte ndi do

Aspi rar boca y nari z

El secado y la aspiracin de secreciones sirven de estmulo al inicio de la respiracin. Estos pasos

iniciales son semejantes a los que se hacen con un RNT normal que llora y respira vigorosamente.
Estos nios pueden ser colocados junto a su madre en contacto piel a piel cubiertos con sabanillas
tibias, sin necesidad de ser colocado bajo un calefactor radiante.
Inicio de la Reanimacin. Esta se lleva a efecto siguiendo el ciclo:

Evaluacin: Las decisiones y acciones de la reanimacin se basan en la evaluacin sucesiva de 3

signos clnicos.
- Esfuerzo Respiratorio: Si es normal se pasa a evaluar la:
- Frecuencia Cardaca: Si est sobre 100 se pasa a evaluar el:
- Color
Rol del puntaje de Apgar. El Apgar fue durante un tiempo recomendado para evaluar la necesidad
de reanimacin y tomar decisiones. Esto se ha abandonado fundamentalmente por las siguientes
razones: El Apgar se toma clsicamente al minuto y 5 minutos. La reanimacin debe iniciarse antes
del minuto basado en los parmetros que directamente tienen que ver con la necesidad de
reanimacin pues comprometen la vida e indemnidad del recin nacido; esfuerzo respiratorio,
frecuencia cardaca y color. El Apgar considera 5 parmetros de diferente importancia pero a los
cuales les asigna igual puntaje. Estos parmetros tiene tienen distinto valor en cuanto a tomar la
decisin de reanimar. El test de Apgar es siempre til para tener una evaluacin objetiva del estado
del nio y del resultado de la reanimacin. No debe ser efectuado por la persona que ejecuta la
reanimacin. Cuando este es < 7 a los 5 minutos, se debe continuar evalundolo cada 5 minutos
durante 20 minutos o hasta que se tenga un puntaje > 7 estable.
Decisin y Accin: El resultado de la evaluacin del esfuerzo respiratorio, frecuencia cardaca y
color comanda decisiones y acciones despus de la cuales se efecta una nueva evaluacin como se
puede apreciar en el diagrama de flujo de la Figura 10. 1, al cual nos referiremos brevemente.
Evaluacin del Esfuerzo Respiratorio: Es el primer signo que se evala.
- Si el nio tiene respiracin espontnea y eficiente, se pasa a evaluar la frecuencia cardaca.
- Si el nio est en apnea o con respiracin irregular tipo jadeo: se efecta estimulacin
tctil(decisin-accin). Si no responde(nueva evaluacin)con respiracin espontanea efectiva en los

49

primeros 30 segundos de vida se inicia Ventilacin con Presin Positiva(VPP) con bolsa
autoinflable o bolsa de anestesia a travs de una mascarilla, con una frecuencia de 40 a 60 por
minuto (30 por minuto si se realiza simultneamente masaje cardaco) y con presiones de hasta 30
40 cm de agua en las primeras insuflaciones. Despus de 30" se procede a evaluar la frecuencia
cardaca.
La persona que realiza la reanimacin deber evaluar la gravedad de la depresin respiratoria de
acuerdo a los antecedentes y aspecto del nio. La ausencia de esfuerzo respiratorio, la presencia de
cianosis plida y flacidez completa, son signos de gravedad. De acuerdo a la experiencia y juicio
clnico de quien reanima puede VPP usando mascarilla o a travs de un tubo endotraqueal,
intubando al nio.
La VPP se realiza con bolsas autoinflables que tienen una vlvula de seguridad de manera de no
sobrepasar una presin de insuflacin de mas de 40 cm de H2O. Cuando se usa bolsa de anestesia es
necesario tener una manmetro de presin para mantener la presin en este rango. Se debe utilizar
solo la presin suficiente para mover la caja torcica.
Un alto porcentaje de nios responde iniciando la respiracin espontnea despus de las primeras
VPP. En estos casos lo ms probable es que se haya tratado de una apnea primaria.
Evaluacin de la Frecuencia Cardiaca: Esta se evala a continuacin de la respiracin. Si est
bajo 100 aunque el nio respira espontneamente se debe iniciar VPP.
La frecuencia cardaca bajo 100, especialmente si no responde a la VPP, comanda la urgencia de las
acciones: el eventual inicio de masaje cardaco, uso de medicamentos y la posibilidad de intubacin
endotraqueal.
En el nio que respira bien y tiene frecuencia cardaca sobre 100 se pasa a evaluar:
Evaluacin del Color: Cianosis distal de las extremidades es una condicin que afecta a la mayora
de los nios en los primeros minutos de vida. No requiere de ninguna accin.
Si presenta cianosis central, se debe administrar O2 en la mayor concentracin posible. Si bien
existen datos de los posibles efectos txicos del oxgeno en altas concentraciones, no hay evidencia
suficiente de peligro en administrarlo en exceso durante el corto tiempo que dura la reanimacin.
En recin nacidos que tienen buen esfuerzo respiratorio y frecuencia cardaca sobre 100 y que
presenten una cianosis persistente que no responde a la administracin de oxigeno libre hay que
estar alerta a que se alteren la respiracin y la frecuencia cardaca y que eventualmente requieran
VPP. Tambin se debe descartar la posibilidad de una Cardiopata Congnita Ciantica.
De acuerdo a la Figura 1 la reanimacin continuar con procedimientos que requieren de un
conocimiento, formacin y entrenamientos especiales y que se da en los casos de depresin mas
graves: masaje cardaco, uso de medicamentos e intubacin endotraqueal,

50

PROBLEMAS RESPIRATORIOS DEL RECIEN NACIDO

5. 1. 1 6 Dr. J os Lui s Tapia I .
Dr. Pa tri c i o Ventura -J unc T.
5. 1. 1 7

INTRODUCCION
Los problemas respiratorios constituyen una importante causa de mortalidad y morbilidad en el
recin nacido. El cambio de la respiracin intrauterina por la placenta a la extrauterina pulmonar le
da una caracterstica nica a estos problemas que en gran medida se producen por una alteracin de
la adaptacin cardiopulmonar. Hay problemas respiratorios propios del prematuro (PNPr) y otros
que ocurren principalmente en el recin nacido a trmino (RNT). En el caso del RNPr la inmadurez
en los mecanismos de adaptacin respiratoria se expresa en problemas especficos. En el RNT los
mecanismos de adaptacin son principalmente alterados por la asfixia y las malformaciones
congnitas. Las infecciones perinatales ocurren tanto en el RNT como en el RNPr y son una causa
frecuente de problemas respiratorios.
La conversin cardiocirculatoria que ocurre al nacer es reversible en determinadas
condiciones(Captulo 8) y debe tenerse presente en cualquier patologa respiratoria del recin
nacido.
Clasificacin de los problemas respiratorios del recin nacido:
I.
I I.

Pro b le mas re s p irat o rio s re lacio nad o s co n la as fi x ia

p e rinat al.
Pro b le mas re s p irat o rio s co nd icio nad o s p o r la
p re mat ure z y la re ab s o rci n d e l liq uid o p ulmo nar.

II I.

Pro b le mas re s p irat o rio s co nd icio nad o s p o r t ras t o rno s

d e la circul aci n p ulmo nar.

I V.

Inf e ccio ne s res p irat o rias de l re ci n nacid o : ne umo na

V.

Pro b le mas re s p irat o rio s cr nico s : dis p las ia

b ro nco p ulmo nar

I. PROBLEMAS RESPIRATORIOS RELACIONADOS con la ASFIXIA PERINATAL.

1. DEPRESION CARDIO RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO AL NACER.
sta es tratada en el Captulo 10, Reanimacin del recin nacido.
2. ASFIXIA PERINATAL Y SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA POR ASPIRACION
DE MECONIO

51

El sndrome de dificultad respiratoria por aspiracin de meconio es una complicacin frecuente y a

veces grave de la asfixia perinatal. Se presenta en recin nacidos a cercano al trmino de la
gestacin, especialmente en el RN postrmino. Su prevencin depende de un buen control y manejo
perinatal.
Etiopatogenia. La asfixia intrauterina estimula la motilidad gastrointestinal y la relajacin del
esfnter anal provocando el paso de meconio al lquido amnitico. Esto es poco frecuente antes de
las 37 semanas de gestacin. Con menos de 34 semanas el esfnter anal no se relaja con la asfixia.
La hipoxemia induce tambin a que el feto haga esfuerzos respiratorios profundos, producindose la
aspiracin de lquido amnitico con meconio en las vas areas superiores. En el momento de nacer,
como consecuencia de las primeras respiraciones, es cuando se produce el mayor riesgo de aspirar
lquido amnitico meconial. El meconio es aspirado a bronquios, bronquiolos y alvolos,
impactndose en diversos niveles de las vas areas mas fina. Esto ocurre especialmente si el
meconio es espeso. El resultado es un cuadro respiratorio obstructivo con atrapamiento de aire,
alteracin de la estabilidad alveolar y una reaccin inflamatoria de ste. El atrapamiento de aire es
una de las causas de la alta incidencia de neumotrax que presenta este cuadro. En alrededor de un
50% de los casos, la insuficiencia respiratoria se asocia y complica con un grado importante de
hipertensin pulmonar. La circulacin vuelve a presentar cortocircuitos de derecha a izquierda a
travs del foramen oval y o ductus producindose una hipoxemia que no responde bien al aumento
de la fraccin inspirada de oxigeno, lo que agrava el cuadro clnico y dificulta su tratamiento. La
mecnica ventilatoria se altera: hay un aumento de la resistencia de la va area, aumento de la
capacidad residual funcional por el atrapamiento de aire, disminucin de la distensibilidad
pulmonar y compromiso de la relacin ventilacin/perfusin. El resultado es un cuadro de dificultad
respiratoria con hipoxemia e hipercapnia.
Cuadro clnico. Generalmente se trata de un recin nacido a trmino o post trmino, a veces PEG,
con antecedente de asfixia perinatal certificada por los antecedentes de lquido amnitico con
meconio, alteracin de los latidos cardiofetales y depresin cardiorrespiratoria al nacer que ha
requerido de reanimacin. El recin nacido puede presentar impregnacin de la piel y el cordn
umbilical con meconio. Precozmente hay polipnea y signos de dificultad respiratoria: retraccin
costal, quejido y aleteo nasal. El trax se aprecia abombado con aumento de su dimetro nteroposterior. Hay cianosis marcada, que habitualmente al inicio del cuadro responde a un aumento de
la fraccin inspirada de oxigeno salvo que se complique de hipertensin pulmonar grave. A la
auscultacin puede haber disminucin del murmullo vesicular y estertores hmedos. Hay que
considerar y pesquisar la presencia de otras complicaciones de la asfixia que requerirn tratamiento
especfico como la encefalopata hipxico-isqumica, la insuficiencia renal, el shock cardiognico y
alteraciones de la coagulacin(Captulo 9).
El diagnstico es generalmente claro si se consideran cuidadosamente la historia y los signos
clnicos mencionados.
Exmenes de laboratorio. Los exmenes de laboratorios tienen por objeto corroborar el
diagnstico de aspiracin de meconio, evaluar la existencia de otras complicaciones de la asfixia y
controlar los efectos del tratamiento. Se deben practicar los siguientes exmenes:

Ra di ogr af a de trax nte ro - poste ri or y l ate ral .

sta mue stra opaci fi caci one s i rre gul a re s de
aspe cto nodul ar o cordonal que si gue n l a
di stri buci n del rbol bron qui al j unto a zonas de
hi pe ri nsufl aci n. Los di afrag mas e stn a ve ce s

52

apl ana dos. Es i mportan te de scartar l a pre se nci a

de ne umotrax.
Gase s arte ri al e s. Los gase s arte ri al e s
e vi de nci arn el grado de i nsufi ci e nci a
re spi ratori a. El control se ri ado de e ll os c/4 -8 hrs
se gn ne ce si dad, e s cl ave para propo rci on ar
oportu name n te e l tratami e nto ade cuado, eval uar
su efi caci a y l a evol uci n de l a e nfe rme dad.
He mogram a compl e to. Es i mporta nte para te ne r
val ore s de he matocri to y pe squi sar una posi bl e
i nfe cci n. El me coni o es un bue n cal do de cul ti vo.

Otros exmenes que debern practicarse segn los problemas adicionales y la evolucin que
presente un paciente con asfixia y aspiracin de meconio son:

Gl i ce mi a y cal ce mi a.
I soe nzi mas card acas y ce re bral e s

C ul ti vo de sang re y se cre ci n bro nq ui al

Prue bas de coagul aci n

Ecograf a ce re bral .

Ecocardi o graf a si se sospe cha una hi pe rte nsi n

pul mon ar i mportan te .

Prevencin y Tratamiento.
La prevencin considera dos aspectos:

El bue n control de l e mbaraz o y parto , que i ncl uye

todos l os m todos para de te ctar y tratar
oportu name n te l a asfi xi a pe ri natal . Se de be e vi tar
e l e mbarazo prol on gad o. stas me di das han
de mostra do di smi nui r l a i nci de nci a de aspi raci n
de me coni o.
L a bue na i nte graci n pe ri natal e s cl ave para el
bue n mane j o de este probl e ma. El se rvi ci o de
O bste tri ci a de be avi sar oportu name n te al de
N e onatol og a para que se i mpl e me nte con
anti ci paci n l a ate nci n oportun a y espe ci al i zada
que re qui e re n e stos ni os al nace r. En e spe ci al
al gui e n con e ntre nami e nto e n re ani maci n con
i ntubaci n e ndotraq ue al .
L a bue na ate nci n de l re ci n naci do al nace r . L a
aspi raci n oportu na de l me coni o al nace r de be
e fe ctuarse de acue rdo a l as pautas establ e ci das
e n el C ap tul o 10 . sta, en muchos casos pre vi e ne
o ate na l a di fi cul tad e i nsufi ci e nci a re spi ratori a
por aspi raci n de me coni o.
Los re ci n naci dos con e ste pro bl e ma de be n se r
de ri vados a una Uni dad de C ui dados I nte nsi vos. El
i de al es que nazca n e n un C e ntro pe ri natal que
cue nte con e stas faci l i dade s. En caso contrari o
de be n se r trasl adado s pre cozme nte ante s de que
se de scompe nse l a i nsufi ci e nci a re spi ratori a o se
pro du zcan compl i caci one s. Mie ntras se espe ra e l

53

trasl ado, e l ni o de be que dar e n un ambi e nte

t rmi co ne utral con r gi me n 0 y oxi ge note ra pi a y
soporte ve nti l atori o se gn l a grave da d que
pre se nta. El tratami e nto oportu no de l a hi poxe mi a
y l a aci dosi s son i mportante s para e vi tar el
agrava mi e nto de una posi bl e hi pe rte nsi n
pul mon ar.

II. PROBLEMAS RESPIRATORIOS CONDICIONADOS por la PREMATUREZ y la

REABSORCION DEL LIQUIDO PULMONAR.
1. ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA (E.M.H)
Concepto, incidencia y etiopatogenia Se denomina EMH a un cuadro de dificultad respiratoria
propio de los RNPr que es la principal causa de morbilidad y mortalidad de origen respiratorio. Su
incidencia se estima en alrededor de un 5 - 10% de los RNPr. sta aumenta significativamente a
menor edad gestacional.
La enfermedad se produce por falta de surfactante pulmonar, sustancia que tiene como funcin
reducir las fuerzas de tensin superficial de los alvolos y as mantener la estabilidad y volumen de
los pulmones en la espiracin. Como resultado de la deficiencia de surfactante hay una tendencia al
colapso alveolar, lo que produce una atelectasia progresiva con un corto circuito circulatorio
intrapulmonar que lleva a una hipoxemia creciente. Las alteraciones funcionales caractersticas de
la EMH son: disminucin de la distensibilidad pulmonar y de la capacidad residual funcional con
alteracin de la relacin ventilacin-perfusin. Estas alteraciones de la mecnica pulmonar llevan a
una insuficiencia respiratoria global con hipoxemia e hipercapnia acrecentada tambin por la fatiga
de los msculos respiratorios. La hipoxemia y acidosis aumentan la resistencia vascular pulmonar,
lo que agrava ms el cuadro.
Entre los factores que aumentan el riesgo de presentar EMH, se han comunicado los siguientes:
menor edad gestacional, cesrea sin trabajo de parto, antecedentes de EMH en nio anterior,
hemorragia materna previa al parto, asfixia perinatal, hijo de madre diabtica, eritroblastosis fetal,
sexo masculino, segundo gemelar. Factores que se han asociado a una disminucin del riesgo de
EMH son: mayor edad gestacional, parto vaginal, antecedente de prematuros sin EMH, enfermedad
hipertensiva del embarazo , desnutricin intrauterina, rotura prolongada de membranas, adiccin a
herona, de B mimticos, estrgenos y prolactina. El uso de corticoides prenatales ha demostrado
disminuir significativamente la incidencia de la EMH.
Diagnstico. La EMH se caracteriza por una dificultad respiratoria progresiva de aparicin precoz,
habitualmente desde el nacimiento o en las primeras 6 horas de vida. sta se presenta con quejido
respiratorio habitualmente audible, aleteo nasal, retraccin, polipnea y requerimientos de la FiO2
que van en rpido aumento. El murmullo vesicular suele auscultarse disminuido. El dimetro
anteroposterior del trax est disminuido. En los caso graves, la respiracin puede hacerse
paradojal, o sea en la inspiracin se hunde el trax y sobresale el abdomen. Generalmente existe
edema y la diuresis est disminuida. La historia natural de la enfermedad tena un curso
caracterstico. Se produca una agravacin progresiva llegando a un mximo hacia el tercer da de
vida, en que ocurran la mayora de las muertes. Pasadas las 72 a 96 horas el cuadro comenzaba a
mejorar paulatinamente, a menos que surgieran complicaciones.

54

El conocimiento de la fisiopatologa de la EMH ha permitido el desarrollo de tratamientos

apropiados como la presin positiva continua, la ventilacin mecnica y la administracin de
surfactante exgeno. Con esto se ha cambiado el curso natural de la enfermedad y mejorado
significativamente la sobrevida.
El estudio de madurez pulmonar fetal en lquido amnitico es de valor para predecir el riesgo de
que un prematuro haga la enfermedad. Los exmenes ms comnmente empleados son el de
Clements o Shake test, el ndice de lecitina/esfingomielina, y la determinacin de fosfatidilglicerol.
Todos ellos reflejan la presencia de surfactante en el lquido amnitico, la cual se correlaciona con
el grado de madurez pulmonar del feto.
La radiografa de trax es esencial en el diagnstico. La imagen radiolgica caracterstica pero no
patognomnica, muestra un aumento de la densidad pulmonar homognea, descrita como en vidrio
esmerilado sobre la cual contrastan imgenes de broncograma areo.
Los gases en la sangre demuestran requerimientos de oxgeno que rpidamente necesitan una
fraccin inspirada de oxgeno(FiO2) sobre 30-40%. Dependiendo de la gravedad del caso puede
haber acidosis respiratoria y/o metablica.
El diagnstico diferencial ms importante y difcil es con la neumona connatal producida por el
Estreptococo grupo B. El cuadro clnico y radiolgico puede ser idntico. Ayudan a diferenciarlos,
los antecedentes perinatales y la evolucin ms rpidamente progresiva y con mayor tendencia al
compromiso cardiovascular en el caso de la neumona. En las primeras horas tambin puede ser
difcil la diferenciacin con taquipnea neonatal transitoria. El curso benigno y con buen volumen
pulmonar de este ltimo cuadro permiten diferenciarlos.
Prevencin: La EMH es de manejo eminentemente perinatal. El siguiente esquema de referencia es
til.
Prenatal

De ri vaci n de e mbarazos de rie sgos a ce ntros

e spe ci ali zados.
Pre ve nci n y mane j o de l trabaj o de parto
pre ma turo.

De te rmi naci n de mad ure z pul monar fe tal se gn

caso.

Ace l e raci n de l a madure z pul monar fe tal se gn

caso.

Desde el estudio pionero de Liggins y Howie en 1972, numerosos estudios han comprobado que el
empleo de corticoides prenatales se asocia a una disminucin significativa de la incidencia de EMH.
Las recomendaciones actuales son las siguientes:

Los be ne fi ci os de l uso pre natal de corti coi de s e n

fe tos e n rie sgo de parto pre ma tu ro cl arame nte
sobre p asan sus rie sgos pote nci al e s. Estos
be ne fi ci os i ncl uye n no sol o una re ducci n en e l
ri e sgo de EMH si no de mortal i da d y de he morra gi a
i ntrave ntri cul a r.

55

Todos l os fe tos e ntre 24 y 34 se manas e n rie sgo

de parto pre mat uro son candi d atos a re que ri r
te rapi a con corti coi de s ante natal .

Dado que e l tratami e nto con corti coi de s an por

me nos de 2 4 h e st asoci ado con re ducci n
si gni fi cati va e n l a mortal i dad ne onatal , EMH y
HI V, de be n admi ni strarse si e mpre al me nos que
se anti ci pe un parto i nme di ato.

En l a rot ura pre mat ura prol o nga da de

me mbran as, e n l os fe tos con me nos de 3 0 a 3 2
se manas e n l a ause nci a de cori oamni oni ti s
cl ni ca, el corti coi de ante natal se re comi e nda por
e l gran ri e sgo de HI V a esas e dade s de ge staci n.

En e mbarazos compl i cados e n que e l parto ante s

de l as 34 se manas de ge staci n e s pro ba bl e , se
re comi e nda e l corti coi de pre na tal , al me nos que
exi sta e vi de nci a que pue de n te ne r un efe cto
adve rso o el parto se a i nmi ne nte .

L a de ci si n de usarl os no de be e star i nfl ue nci ada

por el sexo o raza de l fe to, ni por di spone r de
surfacta nte exge no.

Los paci e nte s e le gi bl e s para uso de tocol ti cos

tambi n de be n se rl o para corti coi de ante natal .

El tratami e nto consi ste nte e n un curso de 2 dosi s

de 1 2 mg de be tame tason a I M 2 4 h aparte o 4
dosi s de 6 mg de dexame tason a I M 1 2 h aparte .
Los be ne fi ci os pti mos comi e nzan 2 4 h de spu s
de i ni ci ar l a te rapi a y hasta 7 d as de spu s.

L a te rapi a con corti coi de ante natal est i ndi cada

para muj e re s e n rie sgo de parto pre matu ro, con
pocas exce pci one s, y si gni fi ca una di smi nuci n
sustanci al e n morbi l i dad y mortal i da d, como
tambi n sustanci al e s ahorro en e l costo de l a
sal ud. El e mpl e o de corti coi de s pre natal para l a
madur aci n fe tal e s un raro ej e mpl o de una
te cnol og a que ofre ce un sustanci al ahorro e n
costos sumado a l a me j or a de l a sal ud. Si bi e n nadi e obj e ta estas re come nd aci one s, l o
que actual me nte e st e n di scusi n es cuntos
cursos de corti coi de pre natal de be n i ndi carse si el
parto no se prod uce l ue go de 7 -1 0 d as de
admi ni str arse . Exi ste pre ocup aci n por datos
re ci e nte s que re ve l an un me nor cre ci mi e nto
crane ano l ue go de re pe ti das cursos de corti coi de
pre na tal e n ani mal e s, y no se ha de mostra do l a
uti l i dad de e mpl e ar ms de 1 curso de
tratami e nt o. Esto nos exi ge caute l a con e l e mpl e o
de ms de un curso de e sta te rapi a.

Conclusiones:

Tratamiento

56

Estos nios deben ser tratados en una Unidad de Cuidados Intensivos. El ideal es que nazcan en un
centro perinatal especializado o en su defecto que sean trasladados precozmente a un centro
neonatal terciario.
El tratamiento considera todas las recomendaciones para el manejo y evaluacin del recin nacido
de muy bajo. La asistencia respiratoria se efecta concordante con la fisiopatologa de la
enfermedad. Incluye el aumento de la FiO2, el uso de presin positiva continua y ventilacin
mecnica segn el caso. La terapia con instilacin de surfactante exgeno, es sin duda el avance
teraputico ms significativo de la ltima dcada, en relacin a la EMH. Hay surfactantes naturales
y artificiales. Los primeros son extrados de extractos de lquido amnitico de animales y los
segundos son sintetizados incluyendo fundamentalmente los fosfolpidos del surfactante pero no sus
protenas. Diversos estudios han demostrado que tanto el uso de surfactante exgeno natural como
artificial han resultado en una disminucin significativa en la morbilidad y mortalidad de esta
enfermedad. Lo mas efectivo es usarlo en los paciente con alta sospecha de EMH en las primeras 2
hrs de vida. En metaanalsis de diversos estudios el surfactante natural se asoci con mejor
sobrevida y menor incidencia de ruptura alveolar.
Patologas asociadas a la EMH. Existe una variedad de patologas agudas y crnica que se han
asociado a la EMH. Entre las agudas cabe mencionar: ruptura alveolar, infeccin, ductus arterioso
persistente, hemorragia intraventricular, hipertensin pulmonar Es posible que con la prevencin o
tratamiento adecuado de la membrana hialina, ellas se puedan prevenir o atenuar.
La patologa crnica que se asocia con ms frecuencia a la EMH es la displasia broncopulmonar,
que se ver ms adelante. A pesar de la mejora del pronstico de la EMH luego de la introduccin
del cuidado intensivo neonatal, sta sigue siendo una de las principales causas de mortalidad
neonatal En el largo plazo, los recin nacidos sobrevivientes a la EMH, parecen tener una mayor
frecuencia de enfermedades respiratorias durante los primeros aos de vida.
2. APNEA DEL RECIEN NACIDO
Concepto e incidencia. Se denomina apnea del recin nacido a la ausencia de flujo areo en la va
respiratoria durante un perodo de al menos 20 segundos, o menor si ste se acompaa de
bradicardia y/o cianosis.
Se entiende por respiracin peridica un patrn irregular de respiracin en el que se alternan pausas
cortas con perodos de ventilacin regular. sta no produce hipoxemia ni bradicardia y es un hecho
normal en el RN.
La apnea neonatal compromete especialmente al recin nacido prematuro y se presenta en
aproximadamente en el 50% de los menores de 32 semanas de edad gestacional.
Etiologa y clasificacin De acuerdo a su etiologa se clasifican en:
- Apnea primaria o idioptica del prematuro. Se caracteriza por no ser causado por otra patologa, y
es la forma ms frecuente. Se postula que es consecuencia de una inmadurez en los mecanismos
centrales del control de la respiracin.
- Apnea secundaria a otra patologa. Se puede presentar en el recin nacidos prematuro y de
trmino. En estos caso la apnea se presenta en relacin a otras patologas del recin nacido. Las ms
frecuentes son : problemas metablicos (hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia), alteraciones

57

neurolgicas, (hemorragia intracraneana, asfixia, convulsiones), infecciones, cuadros de dificultad

respiratoria, displasia broncopulmonar, ductus arterioso persistente, hipotermia, infecciones y
anemia.
Es necesario tener presente que la hipoxemia en el RN, especialmente en el prematuro tiene un
efecto depresor del centro respiratorio.
De acuerdo a su forma de presentacin, se clasifican en :
- Apnea central . Ausencia de flujo areo y cese de movimientos respiratorios.
- Apnea obstructiva. Existen movimientos respiratorios, pero no hay flujo areo.
- Apnea mixta . Durante un mismo episodio se combinan ambas formas; por lo general se presenta
como una apnea central prolongada, en la que al final se agregan esfuerzos respiratorios sin flujo
areo.
La apnea idioptica del prematuro se generalmente al 2do o 3er da de vida en un prematuro sin
hallazgos patolgicos que la expliquen. El nio se encuentra en buenas condiciones, con examen
fsico normal, entre las crisis. Es raro que se presente por primera vez pasado las dos o tres semanas
de edad. Si no se presentan estas caractersticas o si el recin nacido es de trmino , debe
sospecharse que se trata de una apnea secundaria.
Se recomienda monitorizar rutinariamente a todo recin nacido menor de 34 semanas, dado el alto
riesgo de apnea, con el objeto de diagnosticarlas precozmente.
Hay que tener presente que la apnea de tipo obstructiva no es detectada por el monitor respiratorio.
El diagnstico debe sospecharse en los recin nacidos que presentan crisis de bradicardia y/o
cianosis sin etiologa aparente.
Tratamiento. Cuando la apnea es secundaria a otra patologa, es primordial tratar la causa
originaria.
Cuando se establece el diagnstico de apnea idioptica del prematuro, se deben tomar las siguientes
medidas teraputicas:
- Monitor cardiorrespiratorio y de saturacin de O2 permanente .
- Mantener cuello en posicin neutra y aspirar secreciones.
- Mantener la temperatura corporal lo ms estable posible, cercana al rango ms bajo de
termoneutralidad.
- Corregir la hipoxemia
- Teofilina. sta estimula el centro respiratorio y mejora la contractibilidad del diafragma. Es el
tratamiento ms usado y con mejores resultados para la apnea del prematuro.
Como alternativa al tratamiento con teofilina, se puede usar la cafena.

58

- Tambin se han empleado otros medios en el tratamiento de las apneas, como ser estmulos
propioceptivos.
En aquellos casos de apnea grave que no responden a las medidas anteriores y que, por su
frecuencia y/o intensidad producen un deterioro importante del nio, se debe puede usar de presin
positiva continua. De no haber resultado se debe iniciar ventilacin mecnica.
En general, la apnea idioptica del prematuro desaparece cuando el prematuro alcanza las 35 a 37
semanas de edad gestacional.
3. TAQUIPNEA TRANSITORIA NEONATAL (T.T.N)
Concepto. Este cuadro clnico resulta de una alteracin transitoria en la adaptacin respiratoria
neonatal. Se presenta como un cuadro de dificultad respiratoria caracterizado fundamentalmente por
taquipnea, habitualmente de curso corto benigno y autolimitado Es ms frecuente en los recin
nacidos de trmino o cercanos a trmino y nacidos por cesrea.
Etiopatogenia. Se piensa que esta enfermedad se debe a una demora en la reabsorcin del lquido
pulmonar normalmente presente en la vida fetal. La asociacin a cesrea especialmente electiva, es
porque durante el trabajo de parto se estimulara la reabsorcin del lquido pulmonar,
probablemente mediado por la secrecin de catecolaminas.
Diagnstico. Si bien existen hechos clnicos y radiolgicos que caracterizan a la TTN, ste debe ser
un diagnstico de exclusin. El diagnstico diferencial es principalmente con enfermedad de
membrana hialina, neumona, cuadros post asfixia y cardiovasculares.
En el cuadro clnico de dificultad respiratoria destaca primordialmente la taquipnea. Los
requerimientos de oxgeno son habitualmente bajos y son especialmente importantes para el
diagnstico diferencial. Cuando estos superan una FiO2 de 0.4 se debe dudar del diagnstico. ste
es un elemento fundamental para su diferenciacin con una membrana hialina. El trax presenta un
dimetro nteroposterior normal o aumentado. La auscultacin puede ser normal o bien el murmullo
vesicular est algo disminuido. La evolucin es habitualmente hacia la mejora dentro de las
primeras 24 a 48 horas pudiendo en algunos casos tener una evolucin algo mas prolongada.
La radiologa puede ser normal o mostrar congestin vascular y lquido en las fisuras y a veces en
espacio pleural. (pulmn hmedo).
Tratamiento. Se administra oxgeno para mantener una PaO2 normal segn los requerimientos
determinados por los gases en sangre. Se deja en rgimen cero por boca mientras la FiO2 est
cercana a 0,40 y la frecuencia respiratoria por sobre 70 por minuto.

III PROBLEMAS RESPIRATORIOS CONDICIONADOS por TRASTORNOS de la

CIRCULACION PULMONAR.
Los dos problemas mas relevantes que alteran la circulacin pulmonar son la Hipertensin
Pulmonar Persistente y el Ductus Arterioso Persistente.
1. HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE (HPP).

59

Concepto. Se caracteriza por una alteracin en el paso de la circulacin fetal a la neonatal. La

presin de la arteria pulmonar y la resistencia vascular pulmonar se mantienen alta como ocurre en
el periodo fetal, lo que se traduce en hipoperfusin pulmonar y cortocircuitos de derecha a izquierda
a travs del ductus y foramen oval. Clnicamente esto se manifiesta por cianosis e hipoxemia que no
responden al aumento de la fraccin inspirada de oxgeno. Este cuadro puede presentarse como
condicin aislada(HPP idiomtica), pero lo mas frecuente es que se asocie a otras patologas,
especialmente a la asfixia y aspiracin de meconio.
Etiopatogenia. El rol central en la conversin de la circulacin fetal a neonatal, est dado por el
descenso de la resistencia y presin de la arteria pulmonar en las horas inmediatas al
nacimiento(Captulo 8).
Factores que predisponen a esta situacin son:

Hi poxi a crni ca y aguda.

Aci dosi s e hi pe rcap ni a

Uso pre na tal de i nhi bi dore s de l as

pros tagl a ndi n as e n l a mad re para fre nar el parto
pre ma turo

Fal ta de de sarrol l o anatmi co e n casos de

hi popl asi a pul mo nar de di ve rsas e ti mol og as:
He rni a di afrag mti ca, S. de Potte r.

S nd rome s de di fi cul tad re spi ratori a,

e spe ci al me nte por aspi raci n de me coni o.

En la anatoma patolgica de nios con HPP se ha encontrado un aumento de la capa media

muscular de las arteriolas pulmonares, y una extensin anormal de la capa muscular en las arterias
intraacinares. Este hecho se ha aducido como explicacin a la gran sensibilidad y labilidad de la
vasculatura pulmonar que tienen estos nios frente a la hipoxia, acidosis y factores que acta sobre
ella. Leves episodios de hipoxemia se traducen en cambios importantes en la presin de la arteria
pulmonar y en los requerimientos de oxgeno.
Diagnstico.
- Cuadro clnico. En la mayora de los casos se trata de un Recin Nacido a Trmino con
antecedente de asfixia perinatal y aspiracin de meconio. Tambin puede presentarse como entidad
aislada en RNT. En estos casos se ha encontrado una asociacin con antecedentes de hipoxia
crnica fetal o ingestin de antiprostaglandnicos por la madre. Se presenta tambin asociada a
hipoplasia pulmonar, a neumona connatal y a membrana hialina. Por ltimo en algunos casos se
presenta como consecuencia de una falla cardaca resultado de una injuria isqumica.
El signo clnico cardinal es la cianosis que no mejora significativamente a la administracin de
oxgeno. Hay una gran labilidad de la PaO2 an sin variar significativamente la FiO2. Pequeas
disminuciones de sta, pueden producir a veces bajas muy grandes en la PaO2 difciles de
recuperar. Si se asocia a patologa pulmonar se encontrarn los signos propios de sta. Pueden
tambin existir signos de falla cardaca.
La signologa no es especfica, y puede ser difcil evaluar cuando hay una patologa pulmonar
asociada. En algunos casos, especialmente en la forma idioptica, es indispensable hacer el
diagnstico diferencial con una cardiopata congnita.
60

- Exmenes de laboratorio. Para precisar diagnstico, ayudan los siguientes exmenes:

- PaO2 inferior a 100-150 mm. de Hg respirando 100% de Oxgeno.
- PaO2 o TcPO2 pre-ductal ms baja que la post-ductal.
- Radiografa de trax. Cuando hay patologa pulmonar, mostrar los signos particulares de la
enfermedad asociada. En la forma idioptica mostrar campos pulmonares libres y ms oscuros por
la disminucin del flujo pulmonar. En los casos de falla ventricular izquierda hay congestin venosa
pulmonar.
- La Ecocardiografa con Doppler es el examen ms importante para el diagnstico. Muestra los
cortocircuitos de derecha a izquierda a travs del ductus y foramen oval y excluir en la mayora de
los casos la presencia de alteraciones estructurales del corazn que es el diagnstico diferencial mas
importante.
- Cateterismo cardaco. Est indicado cuando se sospecha una cardiopata congnita que no se ha
podido descartar con la ecocardiografa.
Prevencin. Deben tenerse en cuenta todos los factores que aumentan de la resistencia y la presin
de la circulacin pulmonar pre y post natales:
- Buen cuidado prenatal para evitar o tratar la hipoxia fetal. No usar antiprostaglandnicos en
sntomas de parto prematuro.
- En el perodo postnatal debe cuidarse de los siguientes aspectos: si hay asfixia, efectuar una buena
reanimacin al nacer y prevenir la aspiracin de meconio en la forma indicada en el Captulo 10. .
Evitar la hipoxemia y la acidosis. Identificar y corregir las siguientes alteraciones: hipoglicemia,
hipocalcemia y poliglobulia. Mantener un ambiente trmico neutral. Estas medidas tienen un
carcter tanto preventivo pero una vez instalado el cuadro de HPP deben estar consideradas como
parte del tratamiento.
Tratamiento:
ste est orientado a evitar o corregir los factores que aumenten la RVP y a cuidar de mantener una
buena presin arterial sistmica. Adems se usan medidas que produzcan vasodilatacin pulmonar.

Co rre cci n d e f acto re s q ue aume nt an la

p re s i n e n la circula ci n p ulmo nar . Mante ne r
una PaO 2 ne el rango al to de l marge n normal y un
Ph e n l os al re de do re s de 7 .4 0. C onsi de rar todo l os
factore s ya me nci onad os que pue de n aume ntar l a
pre si n de l a arte ri a pul mona r. Me nci onamos
e spe ci al me nte e l fr o, y e vi tar l a mani pul aci n
fre cue nte del ni o.
Ve nt il aci n M e cnica y Ox ido N t rico . Hay
di ve rsas t cni cas de ve nti l aci n me cni ca que se
han usado con ci e rto xi to. Actual me nte stas
han si do re e mpl aza das por el uso de O xi do N tri co
(N O ) i nhal atori o que prod uce vasodi l ataci n
se le cti va de l te rri tori o vascul ar pul monar. Se usa
con ve nti l aci n me cni ca conve nci onal , y cuando

61

 sta no re sul ta, combi na do con ve nti l aci n de

al ta fre cue nci a. Hay e studi os concl uye nte s
re spe cto al xi to de e sta te rapi a. ste es vari abl e
se gn l a patol og a asoci ada.

Pa rl is is mus cular y s ed aci n . Han de mostra do

se r de gran ayud a para estabi l i zar l a oxi ge naci n.
En estos ni os, tanto l a l ucha contra e l ve nti l ador
como l os est mul os dol orosos afe ctan mucho ms
l a oxi ge naci n que e n otras patol og a.

Evit ar o co rre g ir la hip o te ns i n s is t mica.

Se gn se a l a causa se admi ni strar vol ume n o
dro gas de l ti po de l a Dopami na o Dobuta mi na. L a
Dopami n a tie ne e fe ctos di fe re nte s se gn l a dosi s.

Us o d e me mb rana de o xig e naci n

e xt raco rp re a . C on e sto se de j a a l os pul mone s
e n re poso por al guno s d as y pe rmi te una bue na
oxi ge naci n hasta que se re cupe re n. Es un
proce di mi e nt o de al ta compl e j i dad costo y rie sgos
que se re al i za actual me nte e n al gunos ce ntros de
C ui dado I nte nsi vo N e onatal e n US A. C on l a
i ntro ducci n del N O i nhal atori o son me nos l os RN
que re qui e re n de e sta te rapi a.

2. PERSISTENCIA del DUCTUS ARTERIOSO (PDA)

Concepto y fisiopatologa. El ductus arterioso es un vaso sanguneo propio de la circulacin fetal
que comunica el tronco de la arteria pulmonar con la aorta descendente. Durante la vida fetal,
permite que la mayor parte del dbito del ventrculo derecho, se dirija a la aorta, ya que la presin
de la arteria pulmonar es mayor que la de sta ltima. Esta funcin es normal e indispensable para
la circulacin fetal.
Histolgicamente, el ductus es un vaso con caractersticas nicas distintas a las dems arterias.
Tiene una tnica media pobre en fibras elsticas y rica en fibras musculares lisas dispuestas en
forma helicoidal, que le permiten contraerse y dilatarse.
La permeabilidad del ductus en la etapa fetal, est condicionada por la baja presin parcial de
oxgeno y un alto nivel de prostaglandinas vasodilatadoras del tipo E.
El ductus arterioso se cierra normalmente en la mayora de los RNT entre la 24 y 48 hrs de vida, y a
las 72 hrs de vida lo habitual es que est funcionalmente cerrado en todos los nios de trmino
normales. En los prematuros ste es mas tardo especialmente cuando presenta patologa pulmonar.
Este proceso est comandado por los cambios hemodinmicos neonatales y ms especficamente
por la accin constrictora del oxigeno y el descenso de las prostaglandinas tipo E. Este cierre es
funcional, pudiendo reabrirse en condiciones de hipoxia y acidosis. El cierre anatmico se completa
entre las 2 y 8 semanas de vida en la mayora de los casos.
Incidencia La persistencia del ductus est relacionada fundamentalmente con la prematurez,
aumentando en proporcin inversa a la edad gestacional. La sensibilidad del ductus para contraerse
frente a la PaO2 es menor a menor edad gestacional, as como es mayor para vasodilatarse con las
prostaglandinas E. La mejora en la sobrevida de los nios de muy bajo peso ha aumentado el

62

nmero de casos con ductus persistente, haciendo ms relevante el problema. El uso de la

ecocardiografa bidimensional con Doppler ha permitido diagnosticar casos en que no se ausculta
soplo.
El hallazgo de PDA en un RNT, est generalmente asociado a un defecto anatmico del Ductus o de
otras partes del corazn.
Otros factores que influyen en la persistencia del ductus en los prematuros, son la presencia de
enfermedades respiratorias agudas, especialmente la enfermedad de membrana hialina, la excesiva
administracin de lquidos y la altura sobre el nivel del mar. En poblaciones que viven a ms de
4500 mts la persistencia del ductus aumenta 30 veces.
La persistencia del ductus altera la mecnica pulmonar y el intercambio gaseoso como resultado de
una insuficiencia cardaca izquierda.
Cuadro Clnico. La historia habitual, es la de un prematuro de muy bajo peso que con frecuencia
tiene una membrana hialina, por lo cual est en ventilacin mecnica y que en el curso de los
primeros 3 das de vida presenta un soplo sistlico de eyeccin, menos frecuente continuo, que se
ausculta mejor en la regin infraclavicular izquierda y borde paraesternal superior izquierdo y que
con frecuencia se irradia al dorso. Su intensidad puede variar en poco tiempo, de un da a otro. La
aparicin del Ductus puede ir acompaado de los siguientes signos :

Pre cordi o hi pe racti vo. El l ati do card aco se

apre ci a por el movi mi e nto de l a re gi n pre cordi al
e n forma muy caracte r sti ca .
Taqui ca rdi a de ms de 1 70 / mi n.

Pul sos sal tone s e n l a re gi n postduct al . El pul so

e s fci l de auscul tar e n di sti ntas arte ri as. A ve ce s
se si e nte el l ati do card aco e n l a pal ma de l a
mano de l RN .

Taqui pne a de ms de 6 0/ mi n

Apne a.

Agrava mi e nto de un pre matu ro e n ve nti l aci n

me cni ca que estaba e n me j or a. Apa re ce n
re te nci n de CO 2 y aume nto de l os
re que ri mi e ntos de O2 y de l os parme t ros
ve nti l atori os.

La radiografa de trax puede mostrar cardiomegalia y signos de congestin pulmonar. La

ecocardiografa bidimensional con Doppler confirma el diagnstico y permite apreciar la magnitud
del flujo a travs del PDA.
La presencia de signos asociados, en especial el requerimiento de ventilacin mecnica, indica el
grado de significacin hemodinmica del ductus. En los prematuros de menos de 1.000g, en nuestra
experiencia ste siempre adquiere significancia hemodinmica.
Tratamiento
Medidas generales:

63

Ade cua da oxi ge naci n y apoyo ve nti l atori o.

Mante ne r un he matocri to e ntre 40 y 4 5 %

Re stri cci n de l qui dos. sta es una me di da que

de be consi de rarse e n todos l os pre matu ros de
muy baj o pe so e n l os pri me ros d as de vi da.

Medidas especficas:
Indometacina. La eficacia del cierre farmacolgico del PDA con inhibidores de las prostaglandinas
ha sido comprobado en numerosos estudios. El mas utilizado es la Indometacina.

IV. INFECCIONES RESPIRATORIAS del RECIEN NACIDO: NEUMONA

1. NEUMONA NEONATAL
Incidencia y etiopatogenia. El pulmn es el rgano que con mayor frecuencia se compromete en
infecciones que se desarrollan en las primeras 24 horas de vida. El 90% de las infecciones fatales
estn acompaadas de compromiso respiratorio. La va de infeccin connatal es habitualmente
ascendente, asociada a ruptura de membranas , pero puede ocurrir con membranas intactas al
contaminarse el recin nacido con la flora genital y/o anal materna durante su paso por el canal del
parto. La otra forma frecuente de infecciones de la va respiratoria es la nosocomial en recin
nacidos hospitalizados, especialmente prematuros.
El recin nacido tiene gran susceptibilidad a desarrollar infecciones pulmonares por sus
caractersticas anatmicas y limitaciones en la inmunidad.
Los agentes microbianos ms frecuentes son:
- En las infecciones connatales bacterianas: el Streptococcus grupo B, la E. coli, y la Listeria.
En las infecciones connatales virales: el Herpes simplex, Citomegalovirus, Rubola, virus de la
Influenza, Adenovirus y Echovirus.
Despus de los primeros das aparecen grmenes nosocomiales como: Klebsiella, Pseudomona,
Enterococcus, Staphylococcus y E. coli. Tambin el Citomegalovirus, el Herpes tipo II, el
Ureaplasma y el Pneumocystis Carinii, han sido identificados como agentes causales en
neumopatas tardas, que pueden dar cuadros similares a la displasia broncopulmonar.
La Candida albicans complica a prematuros que reciben alimentacin parenteral y antibiticos de
amplio espectro o que han sido sometidos a ciruga intestinal.
La Chlamydia trachomatis, un organismo que frecuentemente produce conjuntivitis neonatal, puede
causar una neumopata de aparicin tarda. (2 a 12 semanas de vida), a pesar de su adquisicin
perinatal
Diagnstico. Los sntomas fundamentales son polipnea, quejido y cianosis, que se agravan
rpidamente en ausencia de tratamiento. Las apneas precoces son sugerentes de infeccin connatal.
Los crpitos y disminucin del murmullo vesicular, caractersticos del lactante, no son frecuentes de

64

encontrar en el recin nacido. La presencia de acidosis metablica sin una etiologa clara y la
tendencia al shock tambin son sugerentes de una infeccin.
La radiografa de trax, puede revelar reas de infiltracin pulmonar, condensaciones y/o derrames
pleurales. Sin embargo, con frecuencia se ven de atelectasia y broncograma areo indistinguibles de
una enfermedad de membrana hialina.
Los cultivos de secreciones de vas areas orientan sobre el agente etiolgico cuando se efectan
mediante aspiracin traqueal precoz, (en las primeras horas de vida). Los hemocultivos positivos en
presencia de una radiografa alterada confirman el diagnstico. El hemograma puede mostrar
leucocitosis o leucopenia y desviacin a la izquierda. Estos cambios pueden tambin aparecer en
casos de asfixia perinatal o en otras situaciones de stress. Ms all de la primera semana de vida, los
cambios en el hemograma son ms especficos de infeccin.
Tratamiento Estos nios requieren ser tratados en Unidades de Cuidado Intensivo. Su tratamiento
incluye: medidas generales de control de sus signos vitales y estabilidad del medio interno(gases en
sangre, glicemia, calcemia, hematocrito). Muchos de ellos requieren soporte ventilatorio y
hemodinmico con drogas vasoactivas. El tratamiento especfico debe ser orientado segn el agente
causal.
En la sospecha de infeccin connatal bacteriana se debe iniciar precozmente el tratamiento
antibitico previo toma de cultivos. En caso de ser referido a una unidad especializada debe
iniciarse previo tomas de cultivos antes del traslado a sta. El esquema usado de acuerdo a los
grmenes mas frecuentes es ampicilina y un aminoglicsido los cuales se modificarn si es
necesario al identificar el germen o segn la respuesta clnica.

V. PROBLEMAS RESPIRATORIOS CRONICOS: DISPLASIA BRONCOPULMONAR.

Concepto e incidencia. Es un cuadro caracterizado por alteraciones crnicas de la funcin
pulmonar, en nios que han requerido ventilacin mecnica y oxigenoterapia en la edad neonatal.
Hoy se emplean indistintamente los trmino (DBP) displasia broncopulmonar y (EPC) enfermedad
pulmonar crnica.
Este cuadro es expresin del compromiso grave que se produce en la morfologa pulmonar; la
arquitectura alveolar se ve muy alterada por fibrosis, con zonas atelectsicas y enfisematosas. Las
vas areas tienen disminuido su calibre con metaplasia escamosa, hipertrofia muscular, junto a
edema y fibrosis. Existe importante edema intersticial y los linfticos estn dilatados y tortuosos.
Pueden encontrarse evidencias de compromiso cardiovascular.
La incidencia es variables en las distintas unidades. La mayora de las revisiones comunican una
frecuencia que oscila entre un 10 a 20% de los recin nacidos prematuros que requieren de
ventilacin mecnica. En nuestra unidad la incidencia es de 9,5% de los RN ventilados en el
perodo 1983-1987. La incidencia aumenta significativamente al aumentar la sobrevida de los
recin nacidos de muy bajo peso. As en los recin nacidos de <1500g al nacer la presenta alrededor
de un 25% de los sobrevivientes.
Etiopatogenia. Su fisiopatologa es multifactorial . Los factores ms importantes asociados a ella
adems de la inmadurez son: el barotrauma y volutrauma de la ventilacin mecnica y la toxicidad

65

del uso de altas concentraciones de oxigeno. Crecientemente, se ha relacionado la DBP con factores
inflamatorios.
Diagnstico. Los criterios diagnsticos ms frecuentemente empleados (de acuerdo a Bancalari y
col.) son:

Ante ce de nte s de ve nti l aci n me cni ca y empl e o de ox ge no

por un pe r odo mayor de 2 4 horas.
Re que ri mi e ntos de ox ge no por un pl azo mayor de 2 8 d as o
de spu s de l as 3 6 se manas de e dad ge staci onal .
C ambi os crni cos e n l a radi ograf a pul mon ar caracte ri zado
por re as de mayor de nsi dad e i mge ne s radi ol ci das.

Prevencin y tratamiento. En la prevencin son importantes las siguientes medidas:

Pre ve nci n de l parto pre matu ro y corti coi de s pre natal e s.

En el tratamiento neonatal son importantes: el uso apropiado de la ventilacin mecnica y del

oxigeno; el uso de surfactante y la restriccin hdrica. La buena nutricin es importante para superar
el problema al permitir el buen desarrollo de la va area. Una vez que se ha superado el perodo
agudo del problema respiratorio, lo que mas ayuda en la mejora de la enfermedad son una buena
oxigenacin y nutricin. Es frecuente que durante el primer ao de vida tengan infecciones
respiratorias graves por lo que es importante su prevencin y tratamiento oportuno. Otros
tratamientos incluyen el uso de broncodilatadores, kinesioterapia, estimulacin y diurticos, lo cual
se determina caso a caso. Tambin se ha empleado corticoide como anti-inflamatorio: sus efectos
agudos son favorables en la prevencin y evolucin de la DBP, sin embargo sus efectos adversos en
especial a largo plazo (puede producir dao neurolgico) no lo hacen recomendable salvo casos
excepcionales. Mayores detalles ver en referencias.

66

PREMATURIDAD Y BAJO PESO DE NACIMIENTO

5. 1. 1 8 Dr. Pa tri c i o Ventura -J unc
5. 1. 1 9

CONCEPTO Y DEFINICION
Biolgicamente el feto requiere de un cierto nmero de semanas en el tero para que su organismo
est maduro para adaptarse a la vida extrauterina. Cuando nace antes de haber completado este
ciclo de maduracin decimos que ha nacido prematuramente y por lo tanto puede presentar
problemas en su adaptacin a esta nueva situacin.
En el Capitulo 1 quedaron definidos los conceptos de Prematurez y bajo de peso de nacimiento.

IMPORTANCIA Y MAGNITUD DEL PROBLEMA

Las dos variables ms importantes y determinantes de la mortalidad y morbilidad de los recin
nacidos son la prematurez y el bajo peso de nacimiento. Esto es fcilmente visible al cotejar edad
gestacional o peso con mortalidad (Figura 1.4). Aunque hay variaciones segn los pases y el
desarrollo de la Neonatologa, alrededor de un 30 a 60% de las muertes neonatales es causada por
los nios de menos de 1.500 gr. y entre el 60 a 80% de todas las admisiones a las Unidades de
Cuidado Intensivo Neonatales estn condicionadas por problemas derivados de la prematurez.
Se calcula que en el mundo nacen al ao alrededor de 20 millones de nios con peso menor de
2.500 g. (10 a 20% de los recin nacidos vivos), de los cuales un 40 a 70% son prematuros.
En muchos casos, el tratamiento de ellos requiere de hospitalizaciones prolongadas y costosas, a
lo que se debe agregar que un porcentaje de ellos puede quedar con secuelas neurolgicas y de otro
tipo, especialmente si no han tenido un cuidado adecuado.
Considerando el impacto que esto tiene en la morbibilidad y mortalidad de la infancia, este debe ser
reconocido como un problema de Salud Pblica de primera magnitud, en el cual se debe invertir
recursos para prevencin primaria y secundaria y en centros capacitados para su tratamiento.

CONDICIONANTES DE LA PREMATUREZ Y BAJO PESO DE NACIMIENTO

La prematurez y el bajo peso se asocian a variables socioeconmicos - culturales, a condiciones
biolgicas de la madre y a diversas patologas que afectan a la madre y al feto.
Las variables socio econmicas - culturales y biolgicas asociadas al parto prematuro han sido
estudiadas especialmente en los pases desarrollados (Tabla 12. 1). Hay diversos antecedentes y n

67

patologas de la madre, del feto, de la placenta y del tero que se asocian con la prematurez y el
bajo peso de nacimiento:

Tab la 1 2.1

Factores socioeconmicos y biolgicos que se asocian con parto prematuro y bajo peso
de nacimiento.

C l ase soci al baj a

Anal fa be ti smo o escol ari dad i nsufi ci e nte

Mad re sol te ra

L argas j ornadas de trabaj o con esfue rzo f si co

Vi aj e s l argos si n confort

Escal e ras para l le gar al hogar

Edad mate rna < 1 8 > 4 0

Tal l a baj a (< 15 0 cm)

Fumad ora e n l a ge staci n

Drog adi cci n

Fal ta de C ontrol Pre natal

El ant e ce d e nte d e un p art o p re mat uro p re vio . El rie sgo de un

nue vo parto pre matu ro aume nta prog re si vame n te con cada nue vo
parto de pre t rmi no.

Snt o mas d e p art o p re mat uro

Ro t ura p re mat ura de me mb ranas .

Inco mp e t e ncia ce rvical

Bajo pe so p re co nce p cio nal, ins ufi cie nt e aume nt o de p es o e n

e l e mb arazo .

Emb arazo mlt ip le .

Hay un porcentaje importante de partos prematuros en los que no es posible identificar factores de
riesgo previo.
En aquellas embarazadas en que se ha identificado el riesgo de parto prematuro se debe evaluar
mejor el riesgo estudiando: la dilatacin y largo del cuello uterino; el screening de productos del
corion y decidua (fibronectina, prolactina y leucotrienes) y la bsqueda de infeccin vaginal por
(vaginosis) por Gardnerella vaginalis. Con esto mtodos se puede determinar con ms precisin el
riesgo de parto prematuro y tomar conductas oportunas para su prevencin.

68

En los pases en desarrollo, uno de los factores ms determinantes del bajo peso de nacimiento y del
peso inadecuado para la edad gestacional, es el bajo peso preconcepcional de la madre y un
aumento de peso insuficiente durante el embarazo.
En el caso de los nios pequeos para la edad gestacional, su peso insuficiente se puede deber
tambin a diversas enfermedades maternas y del embarazo que llevan a una insuficiencia
placentaria con desnutricin del feto, como es el caso de la hipertensin gravdica y otras. En los
casos ms graves, hay que considerar como causa las enfermedades genticas, infecciones
congnitas y malformaciones, las cuales pueden ser estudiadas durante el embarazo.

PREVENCION Y ENFOQUE PERINATAL DE LA PREMATUREZ Y BAJO PESO DE

NACIMIENTO
La prevencin de la prematurez y del bajo peso de nacimiento, debe ser una de las prioridades en
la salud pblica de los pases, por su frecuencia, por el impacto que tiene en salvar vidas con una
larga expectativa de vida intacta. A esto se agrega el alto costo que tiene el cuidado neonatal del
prematuro.
Como ya se mencion, hay una gran variedad de factores socio-econmicos y culturales que
influyen sobre las condiciones y estilos de vida de la mujer que inciden en este problema y que
deben ser considerados. La intervencin sobre ellos escapa muchas veces a la accin mdica
directa. Hay otros factores que si son responsabilidad directa de la atencin mdica:

Co nt ro l p re nat al. Este de be cubri r a todas l as e mbaraza das. Esta

e s una me d id a f und ame nt al para l a pre ve nci n de l a pre matu re z.
Pe rmi te id e nt ifi car o po rt uname nt e los factore s de rie sgo,
int e rve nir ant icip ad ame nt e y de ri var conse cue nte me nte l os
casos cali fi cados a ce ntros de ni vel se cundari o y te rci ari o.
Re g io nalizaci n de l Cuid ad o Pe rinat a l. L a ate nci n pe ri natal e n
l a mayor parte de l os casos, se ati e ne a l a supe rvi si n de una
s it uaci n fi s io l g ica como e s e l e mbaraz o y el naci mi e nto. Si n
e mbargo hay un porce ntaj e que re qui e re de alt a co mp le jid ad e n
su cui dado pre y post natal . Esto e s l o que j usti fi ca di ve rsos
nive le s d e at e nci n e n cada uno de l os cual e s de be exi sti r el
e qui pami e nto y e l pe rsonal capaci tado corre spondi e nte . L a
re gi onal i zaci n de l cui dado pe ri natal se basa en una re d de
ce nt ro s de ate nci n pri mari a y se cundari a cone ctados con un
ce ntro te rci ari o de al ta compl e ji dad, que ati e nde una de te rmi nada
re gi n de un pa s. Esta organi z aci n pe rmi te darl e l a mayor
s eg urid ad a la mad re y al re ci n nacid o con una e fi ci e nte
i nve rsi n de costo be ne fi ci o (Fi gura 1 .5 ) Se e vi ta que se de sarrol l e n
ce ntros de al ta compl e j i dad con pe que o nme ro de paci e nte s que
son de al to costo y e n l os cual e s e s di f ci l mante ne r l a capaci taci n
de l pe rsonal . Una bue na re gi onal i z aci n si rve ade ms de base para
l a formaci n de m di cos y e nfe rme ras y para l a re al i zaci n de
trabaj os de i nve sti gaci n. Para que el l a funci one , e s ne ce sari o que
l as autori da de s de sal ud acre di te n l os ce ntros de ate nci n
pre ci san do lo s re q uis it os e n p lant a fs ica pe rs o nal y
e q uip amie nt o que de be te ne r cada ni ve l de ate nci n y l os cri te ri os
para una de rivaci n op o rt una.
N o e s ace ptabl e que hoy d a un pre mat uro, espe ci al me nte si es de
muy baj o pe so, nazca e n un l ugar si n cui dado i nte nsi vo ne onatal . El
trasl ado oportu no de l a madre e s mucho mas fci l y se guro que e l

69

trasl ado de un pre matu ro de spu s de l naci mi e nto: "no hay me jo r

incub ad o ra d e t rans p o rt e q ue e l t e ro mat e rno ".

Evalu aci n p e rinat al, int e g raci n o bs t t rico neo nat al. Es
i ndi spe nsa bl e consi de rar l a conti nui dad del proce so de l embara zo
con el naci mi e nto. En los casos e n que se pre se ntan pro bl e mas
compl e j os como es l a e ve ntual i da d de un parto pre ma turo o l a
ne ce si dad de de ci di r l a i nte rrupci n de un e mbaraz o de bi do a que
l as condi ci one s del fe to e n el te ro, comi e nzan a se r ms pe l i grosas
que e l nace r pre ma tura me nte , es ne ce sari o que se an conoci das y
di scuti das por obste tras y ne onatl ogos. En el caso de un parto
pre ma turo, pe rmi te al e qui po de ate nci n ne onatal pre par arse
anti ci pad ame nte para re ci bi r al ni o, conoci e ndo l as patol og as
concomi ta nte s que pue dan exi sti r. C uando se trata de de ci di r l a
i nte rrupci n del e mbarazo, se re qui e re conoce r cul e s son l a
expe ctati vas de vi da que ti e ne n l os pre matu ros en l a Uni dad donde
va a nace r y e val uar conj untame nte con l os obste tras si stas son
me j ore s que e l ri e sgo que e st te ni e ndo de ntro de l te ro.

Co rt ico id e s p re nat ale s : Este de be se r consi de rado un hi to e n l a

pre ve nci n de uno de los mayo re s pro bl e mas de l a pre matu re z
(C ap tul o 11 ).

Ce s re a o p arto vag inal. L a v a de re sol uci n de l parto es

mo t ivo de co nt ro ve rs ia en cuanto a cul es aque l l a forma que
ti e ne me nos rie sgos para el ni o pre mat uro. Al gunos e studi os
comuni ca n me nor i nci de nci a de hi poxi a, traum a y he morragi a
i ntracrane an a e n l os ni os de baj o pe so cuando stos nace n por
ce sre a. Si n e mbargo, estudi os poste ri ore s no han de mostrado que
l a ope raci n ce sre a de ruti na pro po rci one ve ntaj as para e l
pre ma turo. N o exi ste n e studi os pros pe cti vos con re sul tados
concl uye nte s.
Es i mporta nte que cada ce ntro e val e su pro pi a expe ri e nci a. C omo
re come ndaci n ge ne ral , se consi de ra conve ni e nte o f re ce r un
p art o vag inal cuando el trabaj o se i ni ci e spont ne ame nte , l a
pre se ntaci n es ce fli ca de v rti ce y l as co nd icio ne s mat e rnas y
f et ale s s o n no rmale s , si e mpre que se trate de un fe t o nico .
Esto exi ge un espe ci al control de l de sarrol l o del trabaj o de parto.

MORBILIDAD DEL PREMATURO Y RN DE BAJO PESO DE NACIMIENTO.

La caracterstica que define la patologa del prematuro es la inmadurez de sus diferentes sistemas,
los cuales no estn preparados para responder a las exigencias de la vida extrauterina. De acuerdo a
esto, a menor edad gestacional ms graves y frecuentes son los problemas de adaptacin y ms
complejo su tratamiento. Prcticamente no hay ningn rgano o sistema que no requiera de una
adecuacin a las nuevas condiciones que demanda la vida extrauterina y que en el caso del
prematuro puede estar afectado y requiere de cuidado (Tabla 1.1 y 1.3). Los problemas ms crticos
se dan en el sistema respiratorio y cardiocirculatorio, los cuales, ponen rpidamente en peligro la
vida del nio. Problemas frecuentes y de gravedad variable, se relacionan con: la regulacin de su
temperatura; la nutricin y alimentacin; las infecciones; la hemorragia intracraneana y la
hiperbilirrubinemia.

Pro b le mas d e ad ap t aci n re sp irat o ri a. Estos fue ron tratados e n

e l C ap tul o 11 .

70

Te rmo rre g ul aci n. Uno de los pri me ros avance s imp o rt ant e s en
e l cui dado del pre mat uro fue ron l as obse rvaci one s sobre l as
di fi cul tade s que e ste ti e ne para mante ne r su te mpe ratura y l a
re l aci n de e sto con l a mo rt alid ad . El te ma e st tratado e n e l
C ap tul o 6.

N ut rici n. L a nutri ci n de l pre matu ro pre se nta de saf os tanto

de sde e l punto de vi sta de te ne r re q ue rimie nt o s ms alt os de
al gunos nutri e nte s compara do con e l ni o a t rmi no, como por l as
l i mi taci one s que ti e ne para al i me ntarse por l a inmad ure z
anat mico f uncio nal de su tubo di ge sti vo.

El lograr una nutricin adecuada tiene impacto en el desarrollo de todos los rganos y sistemas del
prematuro y por ende en facilitar la resolucin de sus principales problemas de adaptacin.
El momento de iniciar la alimentacin enteral en el prematuro, ha sido motivo de controversia.
Como norma general, se requiere que antes de iniciarla se haya logrado la estabilizacin de
funciones bsicas como son el estado respiratorio, cardiocirculatorio y la termorregulacin.
En los nios de menos de 1.500 gr., esta estabilizacin es ms demorosa y lo habitual es que se
requiera dejarlos en rgimen 0 por 24 a 72 horas. No es posible establecer normas rgidas en este
aspecto. Se requiere balancear las ventajas que tiene la alimentacin precoz con los problemas que
ella puede producir. El aporte enteral, especialmente si es leche humana fresca de la propia
madre, aunque sea en pequeas cantidades, estimula la maduracin intestinal, disminuye la ictericia
colestsica que se asocia a la alimentacin parenteral y aporta factores de inmunidad. En esta
decisin hay que considerar las facilidades de enfermera, la experiencia de cada Unidad y las
posibilidades de administrar alimentacin parenteral completa.
El alimento de eleccin para el prematuro es la leche fresca de la propia madre. Esta tiene una
composicin ms rica en protenas y sodio que la leche madura, y es as ms concordante con las
necesidades nutricionales del prematuro. Sus ventajas inmunolgicas son imposibles de reproducir
con una frmula artificial. En el caso de los nios de menos de 1.500 g. se requiere adicionar
algunos nutrientes que estn contenidos en forma insuficiente en la leche humana: calcio; fsforo;
vitaminas A, C y D; protenas y algunos oligoelementos. Esto se ha visto facilitado por la existencia
de productos comerciales denominados suplementos de la leche humana, que cumplen con aportar
los nutrientes arriba mencionados.
La mayora de los nios de menos de 34 semanas y de peso inferior a 1.800 g. tienen una funcin de
succin y deglucin inmaduras y requieren ser alimentados por sonda nasogstrica.
Como criterio general, mientras ms prematuro un nio se debe ser ms cuidadoso en el inicio de la
alimentacin y en su tcnica. Comenzando con volmenes pequeos fraccionados en 1 a 3 hrs.
segn el caso, y evitando aumentos bruscos en el volumen administrado. Esto ltimo se ha asociado
a enterocolitis necrotizante.
- Infecciones: La alta incidencia de infecciones en los prematuros es un hecho descrito desde los
comienzos de la Neonatologa. Estas evolucionan con rapidez hacia una generalizacin con
carcter de septicemia. Esto se debe principalmente a una inmadurez en su inmunidad celular.
El prematuro puede tener infecciones parasitarias, virales y bacterianas. Las virales y parasitarias
son adquiridas en su gran mayora dentro del tero. Las bacterianas son las ms frecuentes
(Captulo 13).

71

- Hemorragia Intracraneana. La hemorragia intracraneana que se ve especialmente en el

prematuro es la periventricular. Esta es una complicacin grave, ms frecuente en los nios de
1.500 g., y que aumenta a menor peso.
Su incidencia ha disminuido desde la dcada de los 70, cuando en los prematuros con pesos
inferiores a 1.500 g. era de 39 a 49%. En la dcada de los 80 ha disminuido a alrededor de un 20%,
segn datos de estudios colaborativos en los Estados Unidos de Amrica. Sin embargo, hay una
gran variabilidad entre las distintas unidades. Es necesario que cada centro tenga su propio registro
al respecto. En nuestra unidad, la incidencia periventriculares en RN de menos de 1500g bajo de un
23% en la dcada del 80 a un 14% en la dcada de los 90. En recin nacidos de 500 a 750 g se han
reportado incidencias de hasta 70%.
La hemorragia intraventricular, puede dar escasas signologa clnica, o signos clnicos sugerentes,
tales como un brusco deterioro general y/o descenso del hematocrito. Es la ultrasonografa
cerebral la que permite el diagnstico preciso y su gravedad.
La clasificacin ms utilizada es la descrita por Papile:
Grado I: Cuando hay slo hemorragia de la matriz germinal subependimaria sin que pase a
los ventrculos laterales.
Grado II: Hay paso de sangre a los ventrculos sin provocar dilatacin.
Grado III: Hay sangre que ocupa los 2/3 de los ventrculos con dilatacin de stos.
Grado IV: Hay, adems de lo anterior, hemorragia intraparenquimatosa.
Los grados III y IV son los ms graves en cuanto a pronstico vital y especialmente en la
incidencia de secuelas.
Los principales factores que condicionan el que los prematuros presenten esta complicacin son:
una anatoma vascular ms lbil en la regin subependimaria y limitaciones en su capacidad para la
autorregulacin del flujo cerebral. Esto implica que todos los factores que alteran la presin
arterial repercuten en el flujo cerebral y por ende en el riesgo de hemorragia. Para su prevencin es
de especial importancia la estabilidad hemodinmica del paciente. La administracin cuidadosa de
lquidos evitando su infusin rpida ha demostrado disminuir la incidencia de hemorragia. Por
ltimo hay que evitar episodios de hipoxia e hipercapnia que alteran el flujo cerebral y su
regulacin y pesquisar oportunamente alteraciones de los factores de la coagulacin.
- Hiperbilirrubinemia
La hiperbilirrubinemia es un problema muy frecuente en el prematuro debido a la inmadurez de su
sistema de conjugacin y excrecin heptico.
En los recin nacidos prematuros el pasaje de bilirrubina al sistema nervioso central puede
ocurrir con cifras bastante ms bajas que en el nio a trmino.
Esto se debe a que el prematuro presenta con frecuencia condiciones para que aparezca bilirrubina
libre no conjugada, es decir no unida a la albmina srica, capaz de atravesar la barrera
hematoenceflica. Entre estos hay que mencionar los siguientes: bajas protenas sricas, acidosis,

72

enfriamiento. Por estas razones se trata de prevenir el problema utilizando la fototerapia

preventiva precozmente, con cifras de bilirrubina bastante mas bajas que las peligrosas. Estas
varan segn el peso y las condiciones del nio. La bilirrubina debe controlarse diariamente en los
primeros das de vida.
- Otras Causas de Morbimortalidad
Los prematuros presentan con frecuencia alteraciones de la homeostasis del calcio y de la
glucemia, especialmente en los primeros das de vida. La glucemia y la calcemia deben ser
controladas durante este perodo, especialmente en los prematuros de muy bajo peso que pueden
tener hipoglucemia e hipocalcemia sintomticas.
Tambin son frecuentes las alteraciones de la coagulacin y la anemia. Estas patologas deben
ser consideradas para su oportuna pesquisa y eventual prevencin. Los prematuros requieren
suplemento de hierro cuando cumplen 2 meses de edad postnatal o cuando duplican el peso. Se les
administra 2 a 4mg/Kg./da de hierro elemental.
La enterocolitis necrotizante (ECN) es otra complicacin temible que afecta especialmente a los
prematuros. Tiene una alta mortalidad y morbilidad. Su fisiopatologa es multifactorial. Est
condicionada fundamentalmente por la inmadurez anatmica-funcional e inmunolgica del intestino
sobre el cual actan factores predisponentes como son: la hipoxia, la hipoperfusin del intestino,
la alimentacin muy precoz con volmenes altos y la invasin de la mucosa intestinal por
diferentes grmenes.
En los ltimos aos se estudia el rol que juega el factor activador de plaquetas en su etiopatogenia.
Este se ha encontrado elevado en los recin nacidos con ECN. En estudios animales, el uso de
antagonistas de este factor ha frenado la enfermedad
En su prevencin hay que considerar todos los factores antes mencionados y usar leche materna,
teniendo precaucin de no alimentar en forma muy precoz y con aumento brusco de volmenes.
Hay que estar alerta a sus primeros sntomas, que son poco especficos: alteraciones de la
termorregulacin, apnea, hipotona, baja reactividad. Ms especficos y tpicos es la triada de
residuo gstrico bilioso, distensin abdominal y deposiciones con sangre. La confirmacin del
diagnstico se hace con la radiografa de abdomen donde se observan imgenes tpicas de gas
intraluminal: neumatosis intestinal aire en la circulacin portal.
Por ltimo mencionaremos la fibroplasia retrolental, importante causa de ceguera en los nios. El
sustrato fundamental para su gnesis es la inmadurez de los vasos retinianos y la exposicin a altas
presiones parciales de oxgeno.
Morbilidad del Recin Nacido Pequeo para la Edad Gestacional.
Estos nios tienen una morbilidad propia relacionada con la desnutricin e hipoxia crnica que
sufren dentro del tero. Esta se agregar a los problemas propios del prematuro en caso de que se
trate de nios pretrmino PEG. Los problemas que mencionaremos se ven especialmente en
aquellos nios PEG que estn bajo el percentil 6 y con mayor frecuencia si estn bajo el 2 de las
curvas de crecimiento intrauterinas utilizadas en nuestra Unidad.
- Mayor incidencia de asfixia perinatal y en algunos casos se ha descrito hipertensin pulmonar
persistente.

73

- Hipoglucemia: la falta de reservas de glicgeno condiciona que en las primeras 24 a 48 horas de

vida estos nios tengan mayor riesgo de hipoglucemia. Se debe controlar sistemticamente durante
este perodo c/4-6 hrs. Para su prevencin, se debe iniciar precozmente la alimentacin oral o en los
RN PEG de muy bajo peso, iniciar una infusin de suero glucosado, con una carga de 4 a 6
miligramos de glucosa por Kg. por minuto. La hipoglucemia se acompaa a veces de hipocalcemia.
- Poliglobulia: como resultado de la hipoxia crnica, estos nios presentan con frecuencia
poliglobulia, que se define como un hematocrito venoso mayor de 65%. Esta debe tratarse con un
recambio parcial de sangre por plasma o suero fisiolgico, cuando presenta sntomas o si el
hematocrito excede el 70%.
- Enterocolitis Necrotizante: En todos los nios bajo el percentil 2, esta es una complicacin que
se debe tener presente. Hay que considerar las medidas preventivas anteriormente mencionadas, en
especial el ser muy cuidadoso en el inicio de la alimentacin y en el aumento de sta.

M alf o rmacio ne s , esti gmas de inf e ccio ne s vi rale s cong ni tas y

g e ne to p at as . Los

RN con este tipo de problemas son con frecuencia RN PEG severos. Este hecho debe tenerse
presente cuando se est evaluando a este tipo de nios.
El prematuro y sus padres.
Todo el perodo neonatal es un tiempo muy importante para la relacin de los padres con su hijo.
Para la madre es un momento especialmente sensible e importante para el fortalecimiento de sus
vnculos maternales. Esto adquiere gran relevancia para el nio muy prematuro que requiere de
perodos largos de hospitalizacin. Los estudios de Klaus demostraron como este vnculo se
debilitaba radicalmente cuando las madres estaban impedidas de visitar y tocar a sus hijos
prematuros. Por eso este contacto debe ser estimulado y facilitado en las unidades de prematuros y
de cuidados intensivos neonatales. Quien ha podido observar el cario y la abnegacin que van
desarrollando las madres en contacto con sus nios prematuros, se da cuenta de la importancia que
esto tiene para el desarrollo del nio dentro de la Unidad y para el cuidado futuro despus del alta.
Seguimiento del Prematuro y Recin Nacido de bajo peso
Todos los prematuros con peso inferior a 1.500 g. o que han requerido de cuidado intensivo, deben
entrar en un programa de seguimiento especial con controles regulares. Este tiene por objeto apoyar
a los padres, evaluar su desarrollo y dar guas para estimularlo; requisar y tratar oportunamente
problemas que resultan de su patologa neonatal. Los problemas ms frecuentes son: la displasia
broncopulmonar; diversas alteraciones o retrasos en el desarrollo psicomotor; alteraciones
sensoriales, especialmente auditivas y la fibroplasia retrolental. La intervencin oportuna en cada
uno de estos campos puede prevenir o paliar el desarrollo de mayores complicaciones.

74

75

INFECCIONES PERINATALES
5. 1. 2 0 Dr. Pa tri c i o Ventura -J unc
5. 1. 2 1

5.1.21.1

INTRODUCCION

Las infecciones del feto y el recin nacido son una causa importante de morbilidad, mortalidad y
secuelas en el RN. Las caractersticas propias de la etapa fetal hacen que las infecciones que
ocurren en este perodo tengan una patogenia especial y produzcan una infeccin con caractersticas
clnicas nicas. Estas varan segn el semestre del embarazo en que ocurren. En el perodo neonatal,
las caractersticas propias de la inmunidad del RN le dan tambin una forma de presentacin y
evolucin caractersticas.
5.1.21.2
5.1.21.3

FORMAS DE TRANSMISION

Las infecciones pueden ser transmitidas de la madre al feto y al RN por los siguientes mecanismos:

I ntraute ri na: Esta pue de se r por v a transpl ace n tari a o por v a

asce nde nte de sde l a vagi na, he cho que ocurre e spe ci al me nte
cuand o hay rot ura pre mat ura de me mbrana s.
Durante el parto y el pe r odo i nme di ato de spu s de l naci mi e nto. En
e l canal del parto pue de n exi sti r age nte s i nfe cci osos que i nfe cte n al
RN . En e l pe r odo i nme di ato de spu s de l naci mi e nto hay tambi n
de te rmi nadas i nfe cci one s pre se nte s e n l a mad re que pue de n se r
transmi ti das al RN por e l contacto de e ll a con l o a trav s de su
l e che .

5.1.21.4
5.1.21.5

INFECCIONES BACTERIANAS

Las infecciones bacterianas del RN tienden a la diseminacin, resultando en Sepsis y Meningitis,

cuadros clnicos graves que requieren una oportuna sospecha, pesquisa y tratamiento precoz si se
quiere evitar la alta morbilidad y mortalidad potencial que tienen.
Segn su forma de adquisicin, se denominan infecciones connatales a aquellas que son adquiridas
por transmisin materna y que se presentan habitualmente precozmente en los primeros das de
vida. Se denominan nosocomiales aquellas infecciones que son adquiridas por contagio
intrahospitalario de grmenes provenientes de otros nios o del personal de la Unidad de Recin
Nacidos.
5.1.21.6

Infecciones Connatales

Son infecciones en general graves y es importante sospecharlas anticipadamente. Para esto hay que
evaluar los siguientes factores predisponentes:
76

Rot ura pre mat ura de me mbran as e i nfe cci n mate rna
pe ri parto
C ol oni zaci n vagi nal con stre ptoc occus ti po B

Trabaj o de parto pre mat uro. Este pue de se r l a pri me ra

expre si n de una i nfe cci n, e spe ci al me nte si se han
de scartado causas no i nfe cci osas y si se trata de un
pre ma turo de < 1 .5 0 0 g.

O tros factore s i ncl uye n: i nfe cci n uri nari a de l a mad re , parto
prol o nga do, i nstrume ntaci n de l parto.

El factor de riesgo neonatal ms importante es el bajo peso de nacimiento. La frecuencia de sepsis

en el prematuro de < 1500 g. es 8 a 10 veces mayor que en el RNT.
Los grmenes que con ms frecuencia dan Sepsis y Meningitis Connatal son el Streptococcus
Grupo B, la Listeria monocitogenes y la Escherichia coli.
5.1.21.7

Diagnstico y cuadro clnico:

La buena anamnesis perinatal es la clave para identificar a los nios de riesgo. Segn l evaluacin
de los antecedentes de riesgo de infeccin, se toman cultivos, hemograma y se inicia el tratamiento
antibitico inmediatamente (caso de nios de muy bajo peso) o se deja al RN en observacin (caso
de RNT asintomticos) y se espera el resultado de los exmenes.
Los signos de infeccin son inespecficos y con frecuencia sutiles: inestabilidad trmica,
disminucin del tono y de la actividad, dificultad para alimentarse, letargia, distensin abdominal.
El compromiso del aparato respiratorio es muy frecuente y da signos de dificultad respiratoria.
Otros signos sugerentes de infeccin son prpura, petequias, palidez, hipotensin y convulsiones.
El diagnstico se confirma con el hemocultivo y el cultivo de lquido cefalo-raqudeo. Estos no
siempre salen positivos y en estos casos deben predominar los antecedentes perinatales y la
signologa clnica para el inicio y duracin del tratamiento antibitico. El hemograma ayuda en esta
decisin. Son sugerentes de infeccin una desviacin a la izquierda de la serie blanca con una
relacin >0.2 de las formas inmaduras divididas por los neutrfilos totales. Tambin es importante
si hay <5.000 leucocitos o < de 1.000 neutrfilos.
5.1.21.8

Tratamiento:

Estos nios requieren ser cuidados segn su gravedad en una unidad especializada que cuente con
cuidado intensivo e intermedio. El tratamiento comprende dos aspectos fundamentales:
5.1.21.9

Tratamiento especfi co con antibiticos:

Cuando el germen no es conocido el esquema ms utilizado es un aminogliccido y una penicilina.

En nuestra Unidad utilizamos:

ampi ci l i na 15 0 mg/ K g. IV c/1 2

Ge ntami c i na 2, 5 mg/ K g. I V c/1 2 a 24 hrs. se gn l a e dad
ge staci onal de l ni o:
o

C ada 12 hrs. e n RN T

C ada 18 hrs. e n RN Pr de 30 a 36 se manas

77

C ada 24 hrs. e n RN Pr de < 3 0 se manas

La duracin del tratamiento es de 7 a 10 das o hasta 5 a 7 das despus de que han desaparecido los
signos de infeccin.
5.1.21.10 Tratamiento general de sostn:

Incluye el control permanente de signos vitales; ambiente trmico neutral; apoyo hemodinmico y
respiratorio; correccin de anemia, acidosis y problemas de coagulacin; apoyo nutricional;
aislamiento para evitar contagio de otros nios.
5.1.21.11 Infecciones nosocomiales:

Son muy frecuentes en las unidades de cuidado intensivo en que hay gran manipulacin y uso de
procedimientos y vas invasivas. El germen vara segn cada unidad, pero el Stafilococcus es el ms
frecuente en la mayora de los casos. Lo ms importante es prevenirlas. Dentro de las normas para
evitar el contagio de otros nios, la ms importante y decisivo es el buen lavado de manos antes y
despus de examinar al nio y el uso de material estril o limpio segn el caso. La unidad debe
tener un espacio suficiente con una apropiada distribucin de los pacientes que permita mantener el
aislamiento de los nios infectados.
5.1.21.12
5.1.21.13 INFECCIONES VIRALES Y PARASITARIAS

Cuando la infeccin ocurre intrautero el resultado puede ser la muerte del feto, la presencia de
distintos estigmas y malformaciones y a veces secuelas que se presentan en el desarrollo posterior
del nio. Estas se denominan infecciones congnitas. Cuando ocurre en el parto o inmediatamente
despus se denominan perinatales. Muchos agentes infecciosos pueden producir ambas pero con
distintas consecuencias.
Los siguientes signos deben llevar a sospechar e investigar la presencia de una infeccin viral o
parasitaria congnita en un RN :

Re tardo de l cre ci mi e nto i ntraute ri no grave si n causa e vi de nte

Hi droce fal i a y mi croce fal i a

Al te raci one s ocul are s: catarata y cori ore ti ni ti s.

C al ci fi caci one s ce re bral e s

Prp ura o pe te qui as

He patoe spl e nome gal i a

Al te raci one s ne urol gi ca s

Los antecedentes epidemiolgicos y la anamnesis perinatal revisada de manera focalizada segn la

infeccin que se sospecha son claves para la orientacin diagnstica.
El desarrollo de la virologa ha permitido identificar una gran cantidad de agentes capaces de
producir infecciones en el feto y el RN. Aqu describiremos resumidamente aquello agentes virales
y parasitarios ms frecuentes y que producen cuadros de mayor gravedad.

78

Citomegalovirus:
Las mujeres embarazadas susceptibles varan segn la regin geogrfica y el nivel socioeconmico
en Chile:

5 a 15 % del ni ve l soci oe conmi co baj o

4 0 a 5 0% e n ni vel soci oe conmi co al to

El riesgo de transmisin al feto en infeccin primaria materna es de un 40%. Un 7 a 11% de los

fetos infectados son sintomticos al nacer. Un 10% de los infectados presentan sntomas al nacer
con una letalidad de un 10-20%. Un 15% de los asintomticos desarrollarn secuelas tardas.
La signologa en el recin nacido incluye retardo del crecimiento intrauterino, microcefalia,
corioretinitis, y calcificaciones cerebrales. Puede tambin presentarse como una sepsis viral con
compromiso multiorgnico, presencia de hepatomegalia, prpura, petequias, ictericia, anemia y
trombocitopenia. Las secuelas ms frecuentes son retardo mental, alteraciones de la audicin y
espasticidad. El diagnstico se confirma con la deteccin del virus en la orina, secreciones
nasofarngeas o sangre. La determinacin de IgM es la alternativa para el diagnstico cuando no se
puede realizar cultivo.
El tratamiento incluye las medidas generales de sostn y eventual rehabilitacin cuando hay
secuelas. El tratamiento especfico antiviral est en etapa experimental. Se ha usado el Ganciclovir.
Tambin se ha usado la gammaglobulina hiperinmune con resultados no concluyentes.
Rubola:
Alrededor del 10% de las embarazadas en Chile es susceptible a la Rubola. El perfil
epidemiolgico puede estar cambiando con la introduccin de la vacuna, que se indica al ao de
edad junto a la del sarampin y parotiditis. Se recomienda repetirla entre los cuatro y seis aos de
vida.
Los efectos de la infeccin por el virus rubola sobre el feto dependen del perodo del embarazo en
que este es adquirido. As el riesgo de infeccin fetal es de alrededor :

8 1% e n l as pri me ras 1 2 se manas

5 6% de l as 13 a 16 se manas

3 6% de l as 17 a 22 se manas

Los fetos infectados en las primeras 8 semanas presentan malformaciones especialmente cardacas y
sordera en el 50% de los casos. Entre las 9-12 semanas el riesgo de malformaciones es de alrededor
de 40% y entre las 13-16 semanas baja a un 16%. No se han reportado anormalidades cuando la
infeccin es adquirida despus de las 20 semanas.
El diagnstico clnico tiene algunas caractersticas especiales que se ha denominado Sndrome
Rubelico. Este se caracteriza por la triada de: catarata, sordera y malformaciones cardacas. A stas
se agregan el retardo de crecimiento intrauterino, la retinopata, meningoencefalitis, prpura y
hepatomegalia. La confirmacin de laboratorio se puede efectuar por : aislamiento del virus en
orina o secreciones nasofarngeas, por deteccin de IgM especfica y control seriado de IgG en los
primeros meses de vida.

79

La rubola no tiene un tratamiento especfico, por lo que el nfasis debe estar dado en la
prevencin. Ya mencionamos la vacuna que est dentro del Programa Chileno de Inmunizaciones.
En el caso de las mujeres en edad frtil que no han recibido vacuna ni han tenido contacto con el
virus se recomienda que se vacunen, advirtindoles evitar el embarazo en los siguientes tres meses
posteriores despus de colocada sta.
Contraindicaciones para la vacuna en mujeres susceptibles son: el embarazo, las inmunodeficiencias
y el haber recibido inmunoglobulinas o sangre en los ltimos tres meses.
5.1.21.14 Virus de Inmunodefi ciencia Humana:

La prevalencia creciente de este virus en madres embarazadas le da especial relevancia a aspectos

de prevencin de la madre que escapan al mbito de este captulo en el cual nos referiremos
especialmente a la transmisin y prevencin del virus al feto.
Estudios epidemiolgicos han demostrado que el riesgo de transmisin de una madre infectada al
feto y al RN es de alrededor de un 17 a 30%. El mecanismo de transmisin puede ser
transplacentario durante el parto y a travs de la leche materna.
La transmisin transplacentaria y periparto de la infeccin al feto se ha logrado reducir
aproximadamente en dos tercios con el uso de Zidobudina en las embarazadas infectadas, que es la
terapia antiretroviral de eleccin. El esquema actualmente recomendado es el siguiente:

Iniciar entre las 14 y 34

100 mg 5 veces al da
semanas de gestacin hasta el
parto

Oral

Durante el trabajo de parto

Intravenoso

2 mg/Kg. durante la
primera hora, y luego 1
mg/Kg. /hora hasta que
ocurra el parto

En el RN iniciar tratamiento a 2 mg/Kg. 4 veces al da

las 8 a 12 horas despus del
parto hasta las 6 semanas de
vida

Oral

5.1.21.15 Infeccin por Parvovirus:

El Parvovirus es el agente que produce el eritema infeccioso. La seroprevalencia en adultos es de

alrededor de un 50%.. En los casos en que la embarazada contrae la infeccin, la transmisin
vertical al feto es de alrededor de un 30%. Esta puede resultar en infeccin asintomtica o producir
una enfermedad grave con anemia, insuficiencia cardaca e hydrops y eventual muerte del feto. No
hay tratamiento especfico.

80

5.1.21.16 Infeccin por Herpes Simplex:

El virus habitualmente es transmitido al recin nacido en el momento del parto por contagio con
lesiones herpticas en el cuello y vulva de la madre. En estos casos la transmisin al RN es de
alrededor del 95%. La transmisin antenatal es muy rara.
El virus Herpes produce una enfermedad grave con una mortalidad mayor al 50%. Compromete el
sistema nervioso central, piel, ojos y boca y en los casos ms graves hay una infeccin diseminada
con compromiso multiorgnico. Se dispone ahora de una efectiva terapia antiviral: el Aciclovir. En
los casos en que la madre tiene herpes genital se debe optar por la operacin cesrea.
Para la conducta precisa del uso de aciclovir segn las distintas condiciones y alternativas del parto
se requiere acudir a la orientacin especializada de un infectlogo.
5.1.21.17 Infeccin por virus Varicela Zoster:

Alrededor de un 25% de los RN se infectan en las madres que desarrollan Varicela en el perodo
alrededor del parto. La infeccin ms grave ocurre cuando la madre desarrolla la enfermedad en los
cuatro das previos al parto. Actualmente existe un tratamiento antiviral efectivo con
inmunoglobulina y Aciclovir. Las medidas de aislamiento y el tratamiento deben ser consultados en
sus distintas alternativas con un infectlogo.
5.1.21.18 Toxoplasmosis:

La infeccin por Toxoplasma gondii es frecuente en la poblacin general. La prevalencia de mujeres

susceptibles vara segn la edad y la regin geogrfica. En Chile un 25 a 30% de las madres en edad
frtil han tenido exposicin al Toxoplasma. La transmisin vertical al feto es de un 30 a 40% y vara
segn el trimestre del embarazo en que se adquiere la infeccin. De un 15% en el primer trimestre
aumenta a una 60% en el tercer trimestre. El toxoplasma se contagia fundamentalmente por la
ingestin de carne cruda y del contacto con gatos, que son antecedentes epidemiolgicos
importantes de investigar en la madre cuando se sospecha de esta infeccin.
La forma clnica de presentacin en el recin nacido vara segn el perodo del embarazo en que fue
adquirida. En los casos ms precoces se encuentran hidrocefalia, microcefalia, coreoretinitis,
calcificaciones cerebrales y convulsiones. Un 50 a 80% de los nios infectados son asintomticos al
nacer, pero tienen un alto riesgo de desarrollar compromiso de retina y neurolgico a largo plazo. El
diagnstico se realiza por el cuadro clnico y se confirma con la identificacin del toxoplasma en la
placenta y en la sangre del nio. Tambin se puede realizar por la deteccin de IgM especfica y por
el control seriado de IgG. El tratamiento del nio y de la madre y las medidas de prevencin deben
realizarse con la asesora de un infectlogo.
5.1.21.19 Sfi lis Congnita:

La infeccin por Treponema Pallidum en el embarazo puede resultar en un aborto espontneo,

mortinato o infeccin del feto con manifestaciones precoces durante el perodo neonatal o tardas
durante la infancia.
La incidencia de la Sfilis vara segn las situaciones geogrficas, siendo ms alta en los centros
urbanos. La promiscuidad sexual es un factor de riesgo importante.

81

La Sfilis Congnita debera desaparecer con el control precoz y adecuado del embarazo. La
serologa(VDRL) permite identificar a las madres infectadas y su oportuno tratamiento.
El diagnstico en el RN se sospecha por la historia materna y conductas de alto riesgo. El
antecedente ms importante es la serologa de la madre, sin embargo en la mayora de los casos de
sfilis congnita el control prenatal ha sido inadecuado. En estos casos debe efectuarse un VDRL en
el recin nacido.
En el RN hay una variedad de manifestaciones clnicas que van desde nios asintomticos a una
infeccin diseminada con caractersticas de septicemia. El tratamiento de las embarazadas y del
recin nacidos se efecta con penicilina G.
Hay numerosos otros agentes infecciosos que pueden producir infecciones perinatales. El manejo de
esto supone el trabajo integrado del obstetra, el neonatlogo y el infectlogo para implementar
medidas efectivas de prevencin, pesquisa, diagnstico precoz y tratamiento apropiado.

82

LACTANCIA MATERNA
5 .2

V E NTAJ AS GE NE RALE S Y NUTRI CI O NALE S PARA EL NI O ME NO R DE 1 AO

5 .2 . 1 Dra . Ga brie l a J ue z G a rc a .
5. 2. 2

La lactancia natural es la mejor opcin para alimentar al nio durante el primer ao de vida. Las
ventajas para el lactante son: superioridad nutricional, ausencia de agresin fsico-qumica y
antignica, apoyo inmunolgico especfico e inespecfico, apoyo al crecimiento y desarrollo del
tubo digestivo y prevencin de morbimortalidad. Las ventajas para la madre son: recuperacin
fsica postparto, separacin de los embarazos y menor probabilidad de cncer mamario y ovrico y
de osteoporosis en edades futuras. Adems, la lactancia ofrece un espacio para mayor y mejor
interaccin entre la madre y el nio, lo que influye en el desarrollo psicomotor del lactante.
5.2.2.1

Superioridad nutricional

La leche materna es superior a las frmulas derivadas de la leche de vaca y de otras fuentes, ya que
los nutrientes que contiene: protenas, grasas, hidratos de carbono, minerales, vitaminas y agua
estn en cantidad y proporcin adecuados para lograr una mxima biodisponibilidad en el lactante
menor de 1 ao. La osmolaridad de la leche materna y su contenido en enzimas digestivas y en
factores moduladores de crecimiento permiten su mejor digestin y contribuyen al desarrollo del
tubo digestivo durante los primeros meses de vida del nio. La relativa ausencia de antgenos
alimentarios en la leche materna reduce considerablemente el riesgo de enfermedades alrgicas. Los
factores moduladores de crecimiento promueven el desarrollo de la mucosa intestinal, lo que reduce
la posibilidad de ingreso de protenas extraas, como macromolculas, que desencadenen
reacciones alrgicas. La leche materna no provoca las microhemorragias demostradas en lactantes
alimentados con leche de vaca, los cuales pierden fierro por esta va.
Es preciso enfatizar algunos detalles que hacen superior a la leche materna. Sus protenas (1,2 a 1,6
g/100 ml) tienen una proporcin 70:30 de protenas del suero: casena, lo que produce un cogulo
gstrico blando y de vaciamiento rpido. La proporcin de aminocidos es nica, destacndose la
cantidad de cistena que es esencial para los primeros meses de vida, y de taurina, que es un
modulador de crecimiento y que interviene en la sntesis de cidos biliares. El nitrgeno no proteico
en la leche materna tiene valor nutritivo en presencia de la cistena.
La lactosa es el hidrato de carbono ms abundante en la leche materna y su presencia en el lumen
hasta porciones distales del intestino delgado contribuye a una buena absorcin de calcio, fierro,
magnesio y ligoelementos en el nio. Se encuentra en cantidades de 7 g/100 ml y aporta el 37% de
las caloras totales. La presencia de lactosa en el lumen intestinal (la fraccin de lactosa que
permanece no digerida y experimenta hidrlisis en el lumen) es responsable del trnsito acelerado
normal, con deposiciones lquidas, cidas y con cuerpos reductores presentes, en el lactante.
Los lpidos estn presentes en cantidades de 3,5 a 4,5 g/100 ml en la leche materna y son una
importante fuente de energa. La ptima utilizacin de las caloras grasas de la leche materna se
debe a la formacin de glbulos lipdicos pequeos, adecuados al desarrollo linftico intestinal del

83

lactante menor, como tambin a la contribucin de la taurina a los cidos biliares. La lipasa humana
presente en la leche materna, se suma a la lipasa pancretica, cuya actividad es todava insuficiente
en el lactante menor.
La composicin de cidos grasos guarda ptima relacin con las cantidades de fierro y vitamina E
para lograr una apropiada composicin de las membranas celulares. El fierro, calcio, fsforo, los
oligoelementos y las vitaminas A, C, D, B y E se encuentran en la leche humana en condiciones de
ptima biodisponibilidad. La presencia de cidos grasos: oleico, linoleico, araquidnico y
docosahexanoico es importante para el metabolismo del sistema nervioso central, particularmente
de la retina y de los centros auditivos. Estudios prospectivos internacionales comunican menor
desarrollo auditivo, visual y psicomotor a mediano plazo, (edad preescolar y escolar), en nios que
no recibieron estos cidos grasos en su alimentacin en el perodo de lactante.
La proporcin de nutrientes, el pH, la cantidad y calidad de las protenas, el contenido en cido
ascrbico y otros factores en la alimentacin, influyen en la absorcin de fierro por parte del
intestino. Esta absorcin es mxima y varias veces superior en el lactante alimentado al pecho
exclusivo que en aqul con alimentacin combinada o artificial. Es necesario destacar que la
adicin de slidos u otros alimentos a la dieta del lactante al pecho produce un quiebre en el
equilibrio descrito, por la interferencia de fitatos (verduras), lactatos y xantinas (t) en la absorcin
de fierro. La vitamina D se encuentra en baja proporcin en la leche materna. Sin embargo, sta
contiene una dosis importante de vitamina D hidrosoluble, cuyo rol biolgico se encuentra en
estudio.
5.2.2.2

Aporte inmunolgico

La presencia de inmunoglobulinas, lactoferrina, lisozima y clulas linfocticas vivas en la leche

materna produce una proteccin local y general contra las infecciones. La leche materna, como
rgano vivo, trasplanta en el nio menor la experiencia inmunolgica de su madre adulta. El recin
nacido recibe inmunoglobulinas de la clase IgG a travs del transporte placentario, pero las produce
lentamente en los primeros meses, debido a la menor funcin de sus linfocitos T y B. Presenta,
adems, un dficit relativo de IgA, y de SIgA (inmunoglobulina IgA secretora). Por esta razn, es
dependiente de la inmunidad que recibe de la madre a travs de la leche materna.
La leche materna aporta al nio inmunoglobulinas IgG e IgM y, especialmente, SIgA, que es el
anticuerpo dominante y que se sintetiza en la glndula mamaria. El nio recibe 0,5 g diarios de
SIgA por la leche materna, la cual es resistente a la destruccin por enzimas proteolticas y se une a
bacterias, virus y antgenos, constituyendo un tipo de defensa local muy importante. En la fraccin
SIgA de la leche humana se han descrito anticuerpos contra muchas bacterias y virus. Conviene
destacar que SIgA protege contra E. coli, Salmonella, B. Pertussis y virus Polio.
La sntesis de anticuerpos en la glndula mamaria se realiza con informacin proporcionada por el
tubo digestivo de la madre, a travs del llamado crculo enteromamario, por migracin de
linfoblastos (Figura 1). La leche materna proporciona, adems, mecanismos de defensa
inespecficos (lactoferrina y lisozimas) y clulas vivas que llevan informacin inmunolgica de la
madre adulta a su hijo: linfocitos T y B que colonizan los rganos hematopoyticos del lactante.
La fraccin de la leche rica en anticuerpos tiene receptores anlogos y se une a bacterias,
impidiendo que stas ingresen a las clulas farngeas. Probablemente sta es una de las
explicaciones de la menor incidencia de infecciones respiratorias en nios amamantados. En
resumen, la leche materna contiene los siguientes factores de defensa: anticuerpos, receptores

84

anlogos, lactoferrina, lisozima y leucocitos, que estn representados por macrfagos, granulocitos
y linfocitos T y B, cuyo rol biolgico es desconocido.
La barrera intestinal del lactante madura anatmica y funcionalmente durante los primeros meses de
vida, impidiendo el paso de bacterias y antgenos en edades posteriores. La leche materna brinda
proteccin pasiva y acelera la maduracin, mediante los moduladores de crecimiento.
5.2.2.3

Aspectos prcticos

Estudios prospectivos han demostrado que el crecimiento de nios en lactancia es similar a los
patrones normales, aceptados internacionalmente. Tambin se describe ausencia de dficit de fierro
en lactantes cuyas madres no estn afectadas por enfermedad ferropriva. El raquitismo por dficit
de vitamina D es raro en nios alimentados al pecho.
La supervisin del crecimiento y desarrollo del nio, como tambin de la salud integral de la madre
por parte de un equipo de salud capacitado, garantizar el xito de la lactancia materna. Las
experiencias chilenas han corroborado la buena lactancia de la mujer sana atendida por un equipo
de salud capacitado, el adecuado crecimiento del nio sano en lactancia exclusiva y la rareza de
anemia ferropriva y morbilidad importante en el nio amamantado con xito.
El mtodo para lograr lactancia materna de buen xito que se us en estos estudios chilenos fue
fundamentalmente el siguiente: permitir al nio alimentarse por libre demanda, no interferir con
chupetes ni slidos y controlar el binomio madre-hijo por personal de salud capacitado. La curva
ponderal del nio fue analizada en forma individual, con criterio riguroso y comparada con un
patrn de crecimiento normal adecuado. La metodologa empleada para promover la lactancia
prolongada se resume en: preparacin de la madre durante el embarazo, amamantamiento por libre
demanda, cuidado del pecho materno, alimentacin equilibrada de la madre, supervisin de madre e
hijo por personal de salud capacitado, introduccin de no lcteos en el segundo semestre y
diagnstico de falla de lactancia slo por cuidadosa evaluacin de la curva ponderal del nio.
Si bien hay un grupo de madres que tendrn lactancia de buen xito en forma espontnea y an sin
cumplir estas recomendaciones, es preciso enfatizar que con estos consejos bsicos es como
investigadores chilenos han logrado los resultados que se presentan. Varios autores chilenos han
conseguido que el 50-60% de las mujeres sanas, con hijos sanos, amamanten 6 meses en forma
exclusiva y que slo un 10-30 por ciento hayan llegado al destete a esa edad. (Figura 2). Dichos
resultados han demostrado ser estables en el tiempo, en el estudio de Juez y cols., mostrando la
evolucin de la lactancia en el primer semestre de aproximadamente 3000 nios en un perodo de 8
aos de funcionamiento del Consultorio del Instituto Chileno de Medicina Reproductiva (ICMER).
Se destaca que 50 a 60% de las mujeres estn dando lactancia exclusiva al sexto mes, que el peso
promedio de los nios es 8 kg y 10 kg a los 6 y 12 meses, respectivamente, y que el alza ponderal
promedio de los nios en los primeros 6 meses de vida es de 4,5 Kg. (Figura 3).
El crecimiento de los nios de trmino sanos, en lactancia exclusiva y en control adecuado, ha
demostrado ser ptimo y muchas veces superior a los patrones internacionales. El crecimiento de
1217 nios chilenos en lactancia exclusiva durante el primer ao de vida se distribuye en percentiles
de peso para la edad, al menos tan apropiados como los percentiles OMS. (Figura 4).
Los incrementos de peso mensuales en el primer ao de vida mostraron un patrn tpico de mayor
velocidad de crecimiento durante el primer trimestre, que desciende progresivamente, en
coincidencia con el logro de pesos absolutos apropiados para la edad, existiendo los mnimos

85

riesgos de obesidad en nios amamantados. (Figura 5). El incremento de peso debe ser analizado de
acuerdo a este patrn, al peso absoluto y al canal de crecimiento que el nio sigue.
En 114 de los mismos nios, la hemoglobina (Hb) promedio al sexto mes fue 11,8% con una
desviacin estndar de 0,9 g/dl, habindose detectado slo 3 casos con valores entre 9 y 10 g/dl y
ninguno bajo 9, lo que muestra una baja probabilidad de anemia ferropriva en hijos de madres con
Hb normal y en el rango de peso al nacer (PN) de 2.500-3.850 g, que fue estudiado. Cabe sealar
que la adicin de no lcteos a la dieta del nio y la enfermedad ferropriva de la madre aumentan el
riesgo de dficit de fierro en el nio, pudiendo as aparecer anemia en lactantes amamantados. La
Academia Americana de Pediatra recomienda indicar fierro oral desde los seis meses a los lactantes
con pecho exclusivo y desde los cuatro meses a los dems.
El mismo estudio (ICMER) y otros, han corroborado lo dicho en comunicaciones internacionales al
evidenciar bajos ndices de morbilidad, desnutricin y mortalidad en los nios alimentados al pecho
exclusivo. Las causas de hospitalizacin en este estudio chileno (4 de 242 nios en sus primeros
seis meses) fueron: bronquitis obstructiva, hernia inguinal y torsin testicular. No ha habido
fallecimientos durante el primer ao de vida, en una experiencia que actualmente cuenta con
alrededor de 4.000 nios (ICMER, comunicacin personal).
El recin nacido (RN) de pretrmino tambin es beneficiado al ser alimentado con leche de su
propia madre, la que presenta caractersticas apropiadas a la inmadurez del nio (ejemplo: mayor
contenido de sodio y de nitrgeno) y que le transmite factores inmunolgicos. Puede ser
complementada su alimentacin segn necesidad individual. En los prematuros de muy bajo peso
de nacimiento, se adicionan diferentes nutrientes (protenas, lpidos de determinada composicin,
hidratos de carbono, sodio y cloro, Ca y P, vitaminas, ligoelementos) a la leche de su madre.
En Neonatologa de la Universidad Catlica funciona un sistema de lactario, que consiste en
disponer cada 24 horas de leche fresca de la madre, extrada bajo condiciones aspticas.
Aproximadamente 2/3 de los RN sobrevivientes con PN inferior a 1.500 g se van de alta siendo
amamantados, la mitad de ellos en forma exclusiva. Reciben fsforo, calcio y fierro de acuerdo a
recomendaciones internacionales. El sistema de lactario contribuye, adems, al equilibrio emocional
de la madre, la cual se siente partcipe en la recuperacin de su hijo.
La bilirrubinemia es mayor y ms prolongada en los RN alimentados al pecho exclusivo, lo cual es
fisiolgico. La ictericia patolgica puede sumarse a este hecho y requerir fototerapia. El diagnstico
de ictericia por leche materna se hace por descarte y obedecera a dos mecanismos, especialmente:
durante la primera semana, la escasez de leche y la baja de peso excesiva se asocian a una mayor
reabsorcin ntero-heptica de bilirrubina; durante las semanas siguientes, con abundante cantidad
de leche materna y con buena curva ponderal del lactante, la hiperbilirrubinemia puede atribuirse
por descarte e hipotticamente a una deconjugacin excesiva de monoglucournidos de bilirrubina
en el lumen intestinal y reabsorcin ntero-heptica. Este ltimo mecanismo se atribuye a la
presencia de glucuronidasa en la leche de algunas madres; tambin la leche de algunas madres
contendra cidos grasos y/o pregnanediol que pudieran interferir con la glucoroniltransferasa en la
conjugacin heptica de la bilirrubina, lo cual no est demostrado en la literatura moderna. La
asociacin entre lactancia materna y la hiperbilirrubinemia del recin nacido es errtica y no se debe
abusar de ese diagnstico en desmedro de otros diagnsticos diferenciales de la ictericia,
particularmente con la relativamente reciente identificacin de que los determinantes genticos del
Sndrome de Gilbert llevan a una mayor incidencia de hiperbilirrubinemia no conjugada en las
primeras semanas de vida. La recomendacin de la Academia Americana de Pediatra es promover
la lactancia frecuente (10 veces por da) para evitar la baja de peso y la acumulacin de bilirrubina

86

en el lumen intestinal. La lactancia se suspende por 24-48 horas, solamente si hay bilirrubinemia de
20 mg/dl o ms.
Por otra parte, es conveniente considerar el cuidado necesario para alimentar con frmulas al
lactante menor, que es difcil en los pases subdesarrollados debido a la situacin socioeconmica y
cultural deficitaria. Adems las frmulas son de costo elevado y la introduccin de frmulas se
asocia con un marcado incremento en la tasa de infecciones gastrointestinales. An en los pases
desarrollados, el nio que no es amamantado corre riesgo de disminuir su relacin afectiva con la
madre y las frmulas artificiales no son individualizadas ni aportan factores inmunolgicos. La
evidencia cientfica actual seala a la leche materna como la frmula ptima.
Fertilidad de la mujer durante la lactancia
La fertilidad de la mujer durante los meses de lactancia es significativamente menor que durante sus
ciclos sin lactancia. Los mtodos de regulacin de los nacimientos son particularmente efectivos en
este perodo. La separacin de embarazos que la mujer desee puede ser apoyada con buenos
mtodos naturales. La lactancia tiene que ser absoluta (sin adicin de lquidos ni slidos y sin
horario) y mantener un buen crecimiento del lactante; durante la amenorrea la mujer es no frtil
hasta dos meses y levemente frtil hasta los seis meses post parto; los momentos de rpida
recuperacin de fertilidad son: el tercer mes post parto, el primer sangramiento menstrual, aunque
sea gotas, y los seis meses post-parto aunque la lactancia y la amenorrea sean absolutas. Estos son
los resultados de los estudios internacionales y chilenos de fertilidad durante las ltimas dcadas. El
uso de mtodos artificiales de control de natalidad (especialmente los estrgenos), conlleva riesgo
de disminuir la lactancia y de afectar al lactante en menor medida.
Fomento de Lactancia
El conocimiento acerca de la importancia de la lactancia lleva naturalmente a recomendarla a las
madres y a la poblacin. La prctica de amamantar forma parte de los estilos de vida, de modo que
es susceptible de modificarse negativa o positivamente. La actitud y conocimientos del personal de
salud se correlaciona con los resultados de la lactancia en la poblacin. Los conocimientos que
hemos revisado en las lneas precedentes se llevan a la prctica desde un punto de vista
epidemiolgico mediante "Hospitales Amigos de la Madre y del Hijo" (iniciativa UNICEF) y
consultorios de seguimiento de la lactancia despus del alta de Maternidad, "Clnicas de Lactancia".
Las organizaciones internacionales y las leyes chilenas promueven la lactancia.
LEYENDAS A LAS FIGURAS
1 . Fi gura 1 . C rcul o e nte rom amari o. Mi graci n pre fe re nci al a l a
gl nd ul a mamari a de li nfobl ast os con i nformaci n
i nmunol gi ca de sde el i nte sti no haci a l a gl nd ul a mamari a.
(Re fe re nci a 10 ).
2 . Fi gura 2 . Estudi o chi l e no mue stra que e l 6 0% de l as madre s
e st e n l actanc i a excl usi va al sexto me s y e l 2 0% al ao
de spu s del parto. Sol ame nte un 1 0% ha aban don ado l a
l actanci a al pe cho al sexto me s y al ao se obse rva un 4 4%
de amama ntami e nt o, i ncl uye ndo l as l actanci as parci al e s y l as
l actanci as excl usi vas. (Re fe re nci a 8).
3 . Fi gura 3 . Esta fi gura mue stra re sul tados e stabl e s durante
ocho aos de trabaj o e n el C onsul tori o del I nsti tuto C hi le no
de Me di ci na Re p rod ucti va. L a estrate gi a fue li bre de manda y

87

supe rvi si n pe rsonal i zada y capaci tada de l bi nomi o madre hi j o. (Re fe re nci a 10 ).
4 . Fi gura 4 . El cre ci mi e nto de 1 21 7 l actante s chi le nos dura nte el
pri me r ao e n l actanci a excl usi va re ve l a se r pti mo,
compara do con l os pe rce nti l e s O MS. (Re fe re nci a 5 ).
5 . Fi gura 5 . El i ncre me nto de pe so me nsual al canza su mxi mo
e n el se gundo me s y de cae de spu s, en concorda nci a con e l
pe so absol uto al to. (Re fe re nci a 8 ).

88

5. 2. 3
5 .2 . 4 RE CI E N NACI DO , CO NCE P TO, RI E SG O Y CLAS I FI C AC I O N

5.2.4.1
Dr. Javier Cifuentes R .
Dr. Patricio Ventura- Junc T.
5.2.4.2
5 .3 Tabl a 1 . 1
Pa tol og a de l re ci n nac i do y a da pta c i n
5. 4

5.4.1.1

PROBLEMAS DE ADAPTACION DEL PERIODO

NEONATAL

5.4.1.2

Organo o Sistema
afectado

5.4.1.3

Patologa

1. Sistema Nervioso Central

I nmadu re z anat mi ca y funci onal

de vasos ce re bral e s

Hemorragia Intraventricular

2. Sistema Respiratorio

Fal ta de Surfactan te

Membrana Hialina

I nmadu re z C e ntro Re spi ratori o

Apnea del Prematuro

Re abso rci n L qui do Pul mon ar

Distress Transitorio

I nmadu re z Anat mi ca

Insuficiencia Respiratoria del

Prematuro

3. Sistema Circulatorio

Hi pe rte nsi n Pul monar

Circulacin Fetal Persistente

I nmadu re z C ontrol Vasomotor de l

Ductus

Ductus Persistente - Insuficiencia

Cardaca

I nmadu re z Vasos Re ti nari os al O 2

Fibroplasta Retrolental

89

4. Sistema Coagulacin y Hematopoytico

De fi cie nci a pro ducci n Vi tami na K

Facto re s C oagul aci n

Coagulacin Basal
Intradiseminada

De fi cie nci a Vi ta mi na E

Anemia Hemoltica

De fi cie nci a Fi e rro y Producci n

G. R.

Anemia del Prematuro

Sindrome Hemorrgico del Recin

Nacido

5. Inmadurez heptica

Hiperbilirrubinemia Neonatal

6. Inmadurez Sistema Termorregulador

Enfriamiento Neonatal

7. Problemas de Adaptacin Qumica

Hipoglicemia
Hipocalcemia

8. Inmadurez del Tubo Digestivo

Dificultades de Alimentacin y
Enterocolitis Necrotizante

9. Inmadurez del Sistema Inmunitario

Diseminacin de Infecciones

10. Inmadurez Renal

Edema
Dificultad en Equilibrio
Hidroelectroltico

90

5. 4. 2
5 .4 . 3 RE CI E N NACI DO , CO NCE P TO, RI E SG O Y CLAS I FI C AC I O N

5.4.3.1
Dr. Javier Cifuentes R .
Dr. Patricio Ventura- Junc T.
5.4.3.2
5 .5 Tabl a 1 . 2
Fa c tore s que i de nti fi c a n a l re ci n na c i do de rie s go
5. 6

5.6.1.1
I.

RECIN NACIDOS DE ALTO RIESGO

Edad Ge staci onal : < 3 7 se manas y > de 4 2 se manas

I I.

Pe so de naci mi e nto: < 2 50 0 g y > de 40 00 g

II I.

Pe so di scordante para e dad ge staci onal : pe que o o gran de para e dad

ge staci onal

I V.

Embara zo ml ti pl e

V.

VI.

VI I.

VII I.

C ompl i caci one s Mate rnas: Enfe rme dad mate rna pre - exi ste nte , i nfe cci n
mate rna, s ndro me hi pe rte nsi vo de l e mbaraz o, col e stasi a, di abe te s, mal
i ncre me nto ponde ral , e dad mate rna > de 35 aos y < de 20 aos.
C ompl i caci one s Pl ace ntari as: Rup tura pre matur a de me mbranas, i nfe c ci n
ovul ar o sospe cha de i nfe cci n ovul ar, de spre ndi mi e nto pre ma tu ro de
pl ace nta normoi nse rta, pl ace nta pre vi a, ol i goamni os, l qui do amni ti co
con me coni o.
C ompl i caci one s Fe tal e s y ne onatal e s: Pre se nci a o sospe cha de
mal formaci o ne s, hi droam ni os, al te raci one s e n e l re gi stro de l ati dos
cardi ofe tal e s, pre se ntaci n anormal , i ncompati bi l i da d de grupo, mal as
condi ci one s al nace r (asfi xi a).
Soci al e s: Madre adol e sce nte, mad re sol te ra, ause nci a de control pre natal ,
adi ci n a drog as o al cohol .

5.6.1.2

91

5. 6. 2
5 .6 . 3 RE CI E N NACI DO , CO NCE P TO, RI E SG O Y CLAS I FI C AC I O N

5.6.3.1
Dr. Javier Cifuentes R .
Dr. Patricio Ventura- Junc T.
5.6.3.2
5 .7

Tabl a 1 . 3 Pa tol og a de l re ci n na c i do pre ma turo

5. 8

5.8.1.1
I.

I I.

II I.

I V.

V.

PROBLEMAS NEONATALES ASOCIADOS A LA PREMATUREZ

GEN E RAL E S
o

Te rmo rre g ul aci n

Hi pe rbi l i rrubi ne mi a

Ane mi a de l pre ma turo

Al te raci n de l a coagul aci n

METAB L I C O S, EQ UI L IB RI O HI DRO - EL EC TRO L TI C O Y AC I DO B ASE

o

Hi pogl i ce mi a e hi pe rgl i ce mi a

Hi pocal ce mi a

Hi po e hi pe rnatre mi a

Hi pe rkal e mi a

De shi drataci n y sobre hi drataci n

Aci dosi s me tabl i ca

Enfe rme dad me tabl i ca se a (O ste ope ni a de l pre ma tu ro)

N EURO L GI C O S, AUDI C I N Y VI SI N
o

He morragi a i ntrave ntri cul ar

Le ucomal aci a

Asfi xi a

Re ti nop at a de l pre matu ro

Se cue l as: Hi droce fal i a, Parl i si s ce re bral , sorde ra - Hi poacusi a,

ce gue ra

RESPI RATO RI O S
o

Enfe rme dad de l a me mbran a hi al i na

Apne as

Enfe rme dad pul monar crni ca

C ARDI OVA SC UL A RES

o

I ne stabi l i dad C ardi ovascul ar

Ductus arte ri oso pe rsi ste nte

92

o
VI.

Hi pe rte nsi n

GAST RO - IN TESTI N AL ES Y N UTRI CI O N AL ES

VI I.

I ntol e ranci a a l a al i me ntaci n e nte ral

Ente rocol i ti s ne croti za nte

De snutri ci n

I NF EC CI O N ES
VII I.

IATROGEN IA
o

Ane mi a

C at te re s

N e umotorax

Extravasaci n de i nfusi n e ndove nosas.

5. 8. 2
5 .8 . 3 AN AM N E S I S P E RI NATAL

5.8.3.1

Dr. Patricio Ventura- Junc

5.8.3.2

5. 9

TABLA 2 .1 . Tes t de Apga r

5. 10

5.10.1.1

ESQUEMA DE PUNTUACION DEL TEST DE APGAR

5.10.1.2 SIGNO
/ PUNTAJE

Frecuencia Cardaca
Esfuerzo Respiratorio
Tono Muscular
Irritabilidad Refleja
Color

5.10.1.3

5.10.1.4

5.10.1.5

Ause nte

< 10 0

> 1 00

Ause nte

D bi l , i rre gul ar

Ll anto Vi go roso

F l aci de z Total

Ci e rta fl exi n de
extre mi dade s

Movi mi e ntos
Acti vos

N o hay re spue sta

Re acci n di scre ta
(mue cas)

Ll anto

C i anosi s total

C ue rpo rosado
ci anosi s di stal

Rosado

93

94

5. 10 . 2
5. 10 . 3 EVAL U AC I O N DE L A E D AD GE S TAC I O N AL DE L CRE CI MI E NTO I NTRAUT E RI NO
5. 10 . 4
5 .11 Fi gura 3. 1
E va l uac i n de l a e da d ge s tac i onal . .
5 .11. 1 Ba l la rd e t al 19 79 J. Pe di a tr 19 79 ;9 5: 76 9
5. 11.2

95

5. 11.3
5 .11. 4 E X AME N FIS I CO DE L RE CIE N N ACI DO

5.11.4.1 Dr. Alvaro Gonzlez M.

Dr. Patricio Ventura- Junc T.
5.11.4.2
5 .1 2 Fi gura 5. 1
S utura s y fonta ne l as e n e l rec i n na c i do. P la zos de c ie rre .
5. 13

96

5. 13 . 1
5 .1 3 .2 TE RMO RRE G UL AC I N

5.13.2.1

Dr. Patricio Ventura- Junc

5.13.2.2

5 .1 4 Tabl a 6 .1
Pe rdi da s de c al or e n e l rec i n na c i do y el a dul to
5. 15

5.15.1.1 MAYORES PERDIDAS DE CALOR DEL RECIEN NACIDO Y

PREMATURO EN COMPARACION AL ADULTO EN CONDICIONES
AMBIENTALES SEMEJANTES
5.15.1.2

(Desnudos 28C de temperatura ambiental, 50% de

humedad)

5.15.1.3

Mayor relacin sup/vol

Mayor conductancia de la piel
Total mayores prdidas de
calor por kg de peso

Adult 5.15.1.4 RN
o
3 kg

5.15.1.5 RN
Pr 1,5
kg

2, 7

3 ,5

1, 4

1 ,6

4, 0

5 o ms

97

5. 15 . 2
5 .1 5 .3 TE RMO RRE G UL AC I N

5.15.3.1

Dr. Patricio Ventura- Junc

5.15.3.2

5 .1 6 Fi gura 6. 1
Dis tri buc i n de l a gras a pa rda .
5. 17

98

5. 17 . 1
5 .1 7 .2 TE RMO RRE G UL AC I N

5.17.2.1

Dr. Patricio Ventura- Junc

5.17.2.2

5. 18 Tabl a 6. 2 Re s pues ta me ta bl i ca al fr o.
5. 19

5.19.1.1 RESPUESTA METABOLICA AL FRIO, DE RN DE TERMINO Y

PREMATUROS LOS PRIMEROS DIAS DE VIDA A DIFERENTES
TEMPERATURAS AMBIENTALES

5.19.1.2
5.19.1.3 0 a 6
horas

Horas y das de vida

5.19.1.4

2 a 3
das

5.19.1.5

4 a 6
das

5.19.1.6 Tem
5.19.1.7
5.19.1.9
5.19.1.11
peratur
32 - 5.19.1.8
32 - 5.19.1.10 32 - 5.19.1.12
a
34
23
34
23
34
23
ambient

al (C)
5.19.1.13 Res
puesta
Metabl
ica
en
kcal/kg/
h en:

RN de trmino
Prematuros 1.000 a
2.000 g

1 ,6 3

2 ,9 8

1 ,5 8

3 ,5 7

1 ,5 8

3 ,8

1 ,4 4

2 ,0 4

1 ,4 0

2 ,6 3

1 ,4 7

2, 96

99

5. 19 . 2
5 .1 9 .3 TE RMO RRE G UL AC I N

5.19.3.1

Dr. Patricio Ventura- Junc

5.19.3.2

5 .2 0 Fi gura 6. 2
Tempe ra tura ne utra l de la i nc uba dora se gn el re c i n nac i do es te ve s ti do o
de s nudo. Ada pta do de He y, E. N. y O 'Co nne l , B. : O xy ge n c ons umpti on a nd he a t
ba l a nc e i n the c ot-nurs e d ba by. Arc h. Di s. Chi l d. 45 :33 5 , 1 97 0.
5. 21

10 0

5. 21 . 1
5 .2 1 .2 TE RMO RRE G UL AC I N

5.21.2.1

Dr. Patricio Ventura- Junc

5.21.2.2

5 .2 2 Tabl a 6 .3
Tabl a s de t ne utra l pa ra re c i n nac i dos de dis ti nto pe s o, eda d ge s tac i ona l y
pos tna ta l. Ada pta do de Sc opes J, Ada ms I . Arc h Di s Chi l d 4 1 :4 1 7, 1 96 6

5.22.1.1

TEMPERATURAS NEUTRALES SEGUN PESO Y EDAD

CRONOLOGICA

5.22.1.4
5.22.1.2

36 - 48
horas

Edad y Peso

Menos de 1.200 g
1.200 a 1.500 g
1.501 a 2.500 g
Ms de 2.500 (y 36
sem)

48 - 72
horas

Menos de 1.200 g
1.200 a 1500 g
1.501 a 2.500 g
Ms de 2.500 (y 36
sem)

72 - 96
horas

Menos de 1.200 g
1.200 a 1.500 g

5.22.1.3

Temperatur
a inicial

Rango
de
temperat
ura

34 ,0

34 ,0 - 35 ,0

33 ,5

33 ,0 - 34 ,1

32 ,5

31 ,4 - 33 ,5

31 ,9

30 ,5 - 33 ,3

34 ,0

34 ,0 - 35 ,0

33 ,5

33 ,0 - 34 ,0

32 ,3

31 ,2 - 33 ,4

31 ,7

30 ,1 - 33 ,2

34 ,0

34 ,0 - 35 ,0

33 ,5

33 ,0 - 34 ,0

10 1

1.501 a 2.500 g
Ms de 2.500 (y 36
sem)
4 - 12 das

Menos de 1.500 g
1.501 - 2.500 g

32 ,0

31 ,1 - 33 ,2

31 ,3

29 ,8 - 32 ,8

33 ,5

33 ,0 - 34 ,0

32 ,0

31 ,0 - 33 ,2

31 ,0

29 ,5 - 32 ,0

30 ,9

29 ,4 - 32 ,3

30 ,6

29 ,0 - 32 ,2

30 ,3

29 ,0 - 31 ,8

30 ,1

29 ,0 - 31 ,4

33 ,5

32 ,6 - 34 ,0

32 ,1

31 ,0 - 33 ,2

29 ,8

29 ,0 - 30 ,8

33 ,1

32 ,2 - 34 ,0

31 , 7

30 ,5 - 33 ,0

32 ,6

31 ,6 - 33 ,6

31 ,4

30 ,0 - 32 ,7

32 ,0

31 ,2 - 33 ,0

30 ,9

29 ,5 - 33 ,2

31 ,4

30 ,6 - 32 ,3

Ms de 2500 (y 36
sem)
4 - 5 das
5 - 6 das
6 - 8 das
8 - 10 das
10 - 12 das
12 - 14 das Menos de 1.500 g
1.501 - 2.500 g
Ms de 2500 ( y 36
sem)
2-3
semanas

Menos de 1.500 g
1.501 a 2.500 g

3-4
semanas

Menos de 1.500 g
1.501 a 2.500 g

4-5
semanas

Menos de 1.500 g
1.501 a 2.500 g

5-6

Menos de 1.500 g

10 2

semanas

1.501 a 2.500 g

30 ,4

29 ,0 - 31 ,8

10 3

5. 22 . 2
5 .2 2 .3 TE RMO RRE G UL AC I N

5.22.3.1

Dr. Patricio Ventura- Junc

5.22.3.2

5 .2 3 Fi gura 6. 3
P erdi da s de ca l or de l re ci n na c i do al na c e r por ra di a ci n y ev apora ci n.
Toma do de Da hm, L. S . y Ja me s , L. S . : New born Tempe ra ture : He a t los se s in the
de l i ve ry room . Pe dia tr. 49 :50 4 , 1 97 2

10 4

5. 23 . 1
5 .2 3 .2 I CTE RI CI A NO HE MO LI TI CA DE L RE CI E N NACI DO DE TE RMI NO

5.23.2.1

Dr. Patricio Ventura- Junc T.

5.23.2.2
5 .2 4 Fi gura 7. 1
Me ta bol is mo de l a Bil i rrubi na
5. 25

10 5