Sunteți pe pagina 1din 673

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Radiologie i imagistic pediatric/ Stelian Petcu


Editura Medical Bucureti, 2006
683 p.: 21/29,7 cm
ISBN (10) 973-39-0589-5
ISBN (13) 978-973-39-0589-9

616-073.7-053.2

Toate drepturile rezervate. Nici o parte din aceast lucrare nu poate fi reprodus sub nici o
form prin nici un mijloc mecanic sau electronic, sau stocat ntr-o baz de date fr acordul
prealabil, n scris, al autorului.

Coperta: Conf. univ. dr. Cheu Cristian


Tehnoredactare computerizat i culegere de text: Ing. Ionu Burc
Liliana Bolboac

Imagini: Spitalul Clinic de Recuperare Cluj-Napoca, Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii
M.S. Curie Bucureti, Spitalul Clinic de Urgent pentru Copii Sf. Maria Iai, Spitalul
Clinic de Copii Cluj, Institutul Clinic Fundeni, Institutul Inimii Niculae Stncioiu Cluj,
Clinica Ginecologie II Dominic Stanca Cluj, Institutul Oncologic Ion Chiricu Cluj,
Spitalul Clinic de Pediatrie Sibiu,
Achiziie i prelucrare de imagini: Dr. Ion Rzvan Ivan
Dr. Silviu Bivol

Tiprit n Romnia
Tiparul executat la Print Art Cluj-Napoca
Tel. 0264-593903, email: printartcluj@gmail.com

BUCURETI 2006

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


Stelian Petcu
Radiologie i imagistic pediatric/ Stelian Petcu
Editura Medical Bucureti, 2006
683 p.: 21/29,7 cm
ISBN (10) 973-39-0589-5
ISBN (13) 978-973-39-0589-9
616-073.7-053.2

Toate drepturile rezervate. Nici o parte din aceast lucrare nu poate fi reprodus sub nici o
form prin nici un mijloc mecanic sau electronic, sau stocat ntr-o baz de date fr acordul
prealabil, n scris, al autorului.

Coperta: Conf. univ. dr. Cheu Cristian


Tehnoredactare computerizat i culegere de text:

Ing. Ionu Burc


Liliana Bolboac

Imagini: Spitalul Clinic de Recuperare Cluj-Napoca, Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii
M.S. Curie Bucureti, Spitalul Clinic de Urgent pentru Copii Sf. Maria Iai, Spitalul
Clinic de Copii Cluj, Institutul Clinic Fundeni, Institutul Inimii Niculae Stncioiu Cluj,
Clinica Ginecologie II Dominic Stanca Cluj, Institutul Oncologic Ion Chiricu Cluj,
Spitalul Clinic de Pediatrie Sibiu,
Achiziie i prelucrare de imagini: Dr. Ion Rzvan Ivan
Dr. Silviu Bivol
Tiprit n Romnia
Tiparul executat la Print Art
Str. Rahovei nr 2, 400212 Cluj-Napoca
Tel.: 0264-593903
email: printartcluj@gmail.com

RADIOLOGIE I IMAGISTIC
PEDIATRIC
STELIAN PETCU
Confereniar, doctor
Medic primar radiolog
U.M.F.Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca
COLABORATORI
Otilia Fufezan
Doctor n medicin
Medic primar radiolog
Clinica pediatrie III, Cluj-Napoca

Dumitru Zdrenghea
Profesor, Doctor
Medic primar cardiolog
U.M.F. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca

Mariana Coman
Doctor n medicin
Medic primar radiolog
Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii
M.S. Curie, Bucureti

Carmencita Dene
Medic primar radiolog
Clinica Pediatrie I, Cluj-Napoca

Vasile Popia
Doctor n medicin
Medic primar radiolog
Institutul Oncologic I. Chiricu,
Cluj-Napoca
Alexandru Vlad
Doctor n medicin
Medic primar radiolog
Spitalul clinic de urgen pentru copii
Sf. Maria, Iai
Simona Opria
Medic primar cardiolog
Institutul Inimii N, Stncioiu, Cluj-Napoca
Ion Rzvan Ivan
Medic primar radiolog
Spitalul Clininic de Recuperare,
Cluj-Napoca
Ioana Lupescu
Confereniar,doctor
Medic primar radiolog
U.M.F. Carol Davila, Bucureti
Ligia Blaga
ef lucrri, doctor
Medic primar pediatru
U.M.F. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca

Emilia Pop
Medic primar radiolog
Clinica Chirurgie Infantil, Cluj-Napoca
Mrgrit Stnescu
Doctor n medicin
Medic primar radiolog
Institutul Inimii N, Stncioiu, Cluj-Napoca
Gabriel Andrie
ef lucrri, doctor
Medic primar medicin nuclear
U.M.F. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca
Adrian anta
Confereniar, doctor
Medic primar radiolog
Facultatea de medicin Victor Papilian Sibiu
Floarea Drban
Medic primar radiolog
Spitalul Clinic de Urgen pentru copii
M.S. Currie, Bucureti
Cristina Alexandra Nicolae
Medic specialist radiolog
Institutul Clinic Fundeni, Bucureti

CUPRINS
Cuvnt nainte ...................................................................................... 13

1. APARATUL RESPIRATOR
Stelian Petcu
1. METODE DE EXAMINARE .................................................................... 15

1.1. Radiografia toracic ........................................................................ 15


1.2. Radiografia toracic de profil .......................................................... 25
1.3. Radioscopia .................................................................................... 26
1.4. Ecografia ....................................................................................... 26
1.5. Computer tomografia ....................................................................... 27
1.6. IRM ................................................................................................ 30
1.7. Radioprotecia ................................................................................ 30
Bibliografie ............................................................................................ 37

2. ANATOMIE RADIOLOGIC ................................................................... 38

2.1. Scheletul toracic ............................................................................. 38


2.2. Prile moi ...................................................................................... 39
2.3. Diafragmul ..................................................................................... 39
2.4. Plmnul ........................................................................................ 40
Bibliografie ............................................................................................ 48

3. AFECIUNI NEONATALE ...................................................................... 49

3.1. Dezvoltarea plmnului .................................................................. 49


3.2. Adaptarea la viaa extrauterin ....................................................... 51
3.3. Detresa respiratorie neonatal ....................................................... 52
3.4. Tulburri ventilatorii neonatale ...................................................... 54
3.5. Modificrile circulaiei n perioada neonatal .................................. 63
3.6. Pneumoniile neonatale ................................................................... 64
Bibliografie ............................................................................................ 64

4. MALFORMAII PULMONARE ................................................................. 66

4.1. Stenoza traheal ............................................................................ 66


4.2. Traheomalacia ..................................................................................... 66
4.3. Agenezia pulmonar ....................................................................... 67
4.4. Hipoplazia pulmonar .................................................................... 67
4.5. Sindromul venolobar congenital
(Scimitar Syndrome, sindromul plmnului hipogenetic) ................ 69
4.6. Chiste pulmonare ........................................................................... 70
4.7. Emfizemul lobar congenital ............................................................. 73
4.8. Fibroza chistic pulmonar ............................................................ 74
4.9. Sechestraia pulmonar .................................................................. 77
4.10. Broniectazia ................................................................................ 79
4.11. Sindromul Marfan ........................................................................ 83
Bibliografie ............................................................................................ 83

5. SCHELETUL TORACIC ........................................................................... 85

5.1. Sternul ........................................................................................... 85


5.2. Coastele ......................................................................................... 85
5.3. esuturile moi ................................................................................ 87
5.4. Forma toracelui .............................................................................. 88
Bibliografie ............................................................................................ 91

6. DIAFRAGMA ......................................................................................... 92

6.1. Ascensionarea diafragmei ...................................................................... 94


6.2. Micrile diafragmei ....................................................................... 95
6.3. Herniile diafragmatice ..................................................................... 96
Bibliografie ............................................................................................ 99

7. INFLAMAII PULMONARE ................................................................... 100

7.1. Bronitele ..................................................................................... 101


7.2. Pneumoniile bacteriene ................................................................ 103
7.3. Bronhopneumonia sau pneumonia lobular ................................. 109
7.4. Abcesul pulmonar ........................................................................ 109
7.5. Supuraia pulmonar ................................................................... 111
7.6. Pneumonia interstiial ................................................................ 112
7.7. Pneumonia mixt ......................................................................... 113
7.8. Pneumonii cu aspect radiologic specific n funcie de etiologie ....... 113
7.9. Parazitoze pulmonare ................................................................... 119
7.10. Micozele pulmonare .................................................................... 120
7.11. Forme rare de pneumonie ........................................................... 121
Bibliografie ......................................................................................... 134

8. OBSTRUCIA CILOR AERIENE ........................................................... 136

8.1. Atelectazia .................................................................................... 136


8.2. Hiperinflaia obstructiv ............................................................... 143
8.3. Plmnul hipertransparent unilateral
(Sindromul Swyer-James-Mac Leod) .............................................. 143
8.4. Deficiena de alfa-1-antitripsin .................................................... 144
8.5. Astmul bronic ............................................................................. 144
8.6. Corpii strini ................................................................................ 146
Bibliografie .......................................................................................... 148

9. CIRCULAIA PULMONAR .................................................................. 149

9.1. Hiperemia .................................................................................... 149


9.2. Oligemia ........................................................................................ 151
9.3. Hipertensiunea venoas pulmonar .............................................. 151
9.4. Hipertensiunea arterial pulmonar ............................................. 155
9.5. Edemul pulmonar ......................................................................... 156
Bibliografie .......................................................................................... 159

10. AFECIUNILE PLEUREI .................................................................... 160

10.1. Pneumotoracele ......................................................................... 160


10.2. Coleciile pleurale ....................................................................... 163
10.3. Hidropneumotorace .................................................................... 168
10.4. ngroarea pleural ..................................................................... 169
Bibliografie .......................................................................................... 170

11. TUMORI PULMONARE ...................................................................... 171

11.1. Tumori pulmonare benigne ......................................................... 171


11.2. Tumori pulmonare maligne ......................................................... 172
11.3. Pseudotumorile inflamatorii ........................................................ 174
Bibliografie ........................................................................................... 174

12. BOLI INTERSTIIALE I ALTE AFECIUNI PULMONARE ................... 175

12.1. Pneumonia interstiial idiopatic ............................................... 175


12.2. Histiocitoza ................................................................................. 175
12.3. Sarcoidoza .................................................................................. 176
12.4. Hemosideroza pulmonar idiopatic ............................................ 177
12.5. Boli de depozit pulmonare ........................................................... 178
12.6. Proteinoza alveolar .................................................................... 178
Bibliografie .......................................................................................... 179

13. TRAUMATISME TORACICE ............................................................... 180

Bibliografie .......................................................................................... 181

2. MEDIASTINUL
Stelian Petcu

1. METODE DE EXAMINARE....................................................................182

1.1. Radiografia toracic ...................................................................... 182


1.2. Ecografia ...................................................................................... 184
1.3. CT mediastin ................................................................................. 185
1.4. IRM (Ion Rzvan Ivan) .................................................................... 187

2. TIMUSUL ............................................................................................ 188


3. MASE MEDIASTINALE
(Stelian Petcu, Mariana Coman, Ioana Lupescu, Ion Rzvan Ivan) .................. 193
3.1 Mase situate n mediastinul anterior ............................................. 194
3.2 Mase situate n mediastinul mijlociu .............................................. 200
Bibliografie .......................................................................................... 209

3. APARATUL CARDIOVASCULAR
Stelian Petcu
1. METODE DE EXAMINARE .................................................................. 210

1.1. Radiografia toracic ...................................................................... 210


1.2. Ecografia (Stelian Petcu, Simona Opria, Dumitru Zdrenghea) .......... 221
1.3. IRM (Stelian Petcu, Ioana Lupescu) .................................................. 227
1.4. CT ................................................................................................ 230

2. CARDIOPATII CONGENITALE .............................................................. 231

2.1. Metode de examinare .................................................................... 231

2.2. Clasificarea cardiopatiilor congenitale ........................................... 240


Bibliografie .......................................................................................... 269

4. APARATUL DIGESTIV
Stelian Petcu
1. ESOFAGUL (Otilia Fufezan, Stelian Petcu) ........................................... 271

1.1. Metode de examinare .................................................................... 271


1.2. Anatomia radiologic a esofagului ................................................ 272
1.3. Malformaii congenitale ale esofagului ........................................... 273
1.4. Hernia hiatal .............................................................................. 275
1.5. Tulburri de motilitate ale esofagului ............................................ 277
1.6. Alte afeciuni ................................................................................ 278
Bibliografie .......................................................................................... 280

2. STOMACUL (Otilia Fufezan, Stelian Petcu) ............................................... 281

2.1. Atrezia gastric ............................................................................. 282


2.2. Volvulusul gastric ......................................................................... 282
2.3. Gastritele ..................................................................................... 282
2.4. Boala ulceroas peptic ................................................................ 283
2.5. Atrezia i stenoza duodenal ......................................................... 283
2.6. Stenoza hipertrofic de pilor ......................................................... 285
Bibliografie .......................................................................................... 287

3. INTESTINUL SUBIRE ........................................................................ 288

3.1. Atrezia i stenoza de intestin subire. ........................................... 289


3.2. Anomalii de rotaie i fixare .......................................................... 291
3.3. Diverticulul Meckel ....................................................................... 293
3.4. Chistele enterice (chiste de duplicaie) .......................................... 294
3.5. Malformaii limfatice mezenterice (Chiste mezenterice,
retroperitoneale, n bursa omental) ................................................... 295
3.6. Obstruciile intestinale ................................................................. 297
3.7. Invaginaia intestinal .................................................................. 300
3.8. Purpura Henoch-Schonlein .......................................................... 306
3.9. Fibroza chistic a tractului digestiv ............................................... 307
3.10. Limfadenita mezenteric ............................................................. 307
3.11. Boala Crohn ............................................................................... 308
Bibliografie .......................................................................................... 310

4. COLONUL ........................................................................................... 311


4.1. Anomalii anorecatale .................................................................... 311
4.2. Boala Hirschprung ....................................................................... 314
4.3. Duplicaia colonului ..................................................................... 317
4.4. Sindromul megavezic-microcolon-hipoperistaltism ...................... 317
4.5. Apendicita acut ........................................................................... 305
4.6. Colita neutropenic. (Tiflita) .......................................................... 324
4.7. Colita pseudomembranoas ......................................................... 325
4.8. Colita granulomatoas ................................................................. 325

4.9. Colita ulcerativ ........................................................................... 325


4.10. Hiperplazia limfoid .................................................................... 328
4.11. Tumorile colonului ..................................................................... 328
Bibliografie .......................................................................................... 330

5. PATOLOGIA PERITONEULUI ............................................................... 331


6. FICATUL I CILE BILIARE ................................................................. 336

6.1. Mase hepatice la copil.


(Stelian Petcu, Mariana Coman, Ioana Lupescu, Ion Rzvan Ivan) .......... 336
6.2. Abcesul hepatic ............................................................................ 349
6.3. Hepatitele acute ........................................................................... 350
6.4. Ciroza hepatic ............................................................................ 350
6.5. Traumatismele hepatice ............................................................... 353
6.6. Cile biliare .................................................................................. 355
Bibliografie .......................................................................................... 362

7. PANCREASUL ...................................................................................... 363

7.1. Metode de explorare ..................................................................... 363


7.2. Malformaii congenitale ale pancreasului ...................................... 364
7.3. Pancreatitele acute ....................................................................... 365
7.4. Pancreatite cronice ....................................................................... 367
7.5. Traumatismele pancreatice ........................................................... 367
7.6. Tumori pancreatice ....................................................................... 368
7.7. Chiste pancreatice ........................................................................ 369
Bibliografie .......................................................................................... 369

8. SPLINA ................................................................................................ 370


8.1. Metode de examinare .................................................................... 370
8.2. Anomalii de form, sediu, numr, dimensiuni .............................. 371
8.3. Traumatismele splenice ................................................................ 373
8.4. Abcesul splenic ............................................................................ 375
8.5. Chiste splenice congenitale ............................................................ 375
8.6. Tumorile splenice .......................................................................... 376
Bibliografie .......................................................................................... 377

5. APARATUL URINAR
Stelian Petcu
1. METODE DE EXAMINARE .................................................................. 378

1.1. Ecografia ...................................................................................... 379


1.2. Radiografia renal simpl ............................................................. 385
1.3. Urografia ...................................................................................... 385
4. Pielografia retrograd ...................................................................... 395
5. Cistouretrografia retrograd ............................................................. 396
6. Computer tomografia ...................................................................... 400
Bibliografie .......................................................................................... 402

2. INFECIILE APARATULUI URINAR ...................................................... 403

2.1. Pielonefrita acut ......................................................................... 404


2.2. Abcesul renal ............................................................................... 409
2.3. Pionefroza ..................................................................................... 413
2.4. Pielonefrita cronic ....................................................................... 415
2.7. Infeciile fungice ........................................................................... 424
2.8. Chistul hidatic .............................................................................. 424
Bibliografie .......................................................................................... 426

3. REFLUXUL VEZICOURETERAL ........................................................... 427

Bibliografie .......................................................................................... 431

4. MALFORMAII RENALE ...................................................................... 432

1. Anomalii de numr .......................................................................... 434


2. Anomalii de poziie i sediu .............................................................. 436
3. Anomalii de dimensiuni .................................................................... 443
4. Anomalii de sructur ....................................................................... 445

5. MALFORMAIILE CONGENITALE ALE


APARATULUI PIELOCALICEAL ............................................................ 447

Bibliografie .......................................................................................... 467

5. CHISTE RENALE ................................................................................ 468


5.1. Bolile chistice genetice .................................................................. 468
8.2. Chiste renale nongenetice ............................................................. 465

6. LITIAZA URINAR. NEFROCALCINOZA ............................................... 481

1. Litiaza renal ................................................................................... 481


2. Nefrocalcinoza ................................................................................. 487
Bibliografie .......................................................................................... 488

7. TUMORI RENALE (Stelian Petcu, Mariana Coman, Ioana Lupescu,


Vasile Popia) ............................................................................................ 489

1. Tumori maligne ............................................................................... 489


2. Tumori benigne ............................................................................... 496
Bibliografie .......................................................................................... 498

8. TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR ............................................ 499

Bibliografie .......................................................................................... 501

9. BOLI VASCULARE RENALE ................................................................ 502


GLANDA SUPRARENAL ......................................................................... 504

1. Anatomie imagistic ........................................................................ 504


2. Hiperplazia congenital de gland suprarenal ................................ 504
3. Hemoragia de gland suprarenal ................................................... 504
4. Neuroblastomul ............................................................................... 505
5. Feocromocitomul ............................................................................. 507
Bibliografie .......................................................................................... 507

6. APARATUL OSTEOARTICULAR
(Stelian Petcu)

1. METODE DE EXAMINARE .................................................................. 508

1.1. Radiografia ................................................................................... 508


1.2. Variantele radiografiei standard .................................................... 510
1.3. Fistulografia ................................................................................. 510
1.4. Computer tomografia .................................................................... 511
1.5. Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) ................................... 512
1.6. Ultrasonografia .............................................................................. 513
Bibliografie .......................................................................................... 513

2. ANATOMIE RADIOLOGIC .................................................................. 514

2.1. Particulariti ale osului la copil ................................................... 514


2.2. Modelarea i creterea osoas ....................................................... 521
2.3. Vrsta osoas ............................................................................... 524
Bibliografie .......................................................................................... 530

3. INFLAMAIILE SISTEMULUI OSTEOARTICULAR ............................. 531

3.1. Infecii transplacentare ................................................................. 531


3.2. Osteomielita ................................................................................. 534
Bibliografie .......................................................................................... 553

4. OSTEONECROZE ASEPTICE (AVASCULARE) ...................................... 554

Bibliografie ......................................................................................... 564

5. TRAUMATISME OSTEOARTICULARE .................................................. 565

5.1. Particularitile scheletului la copil ............................................... 565


5.2. Diagnosticul imagistic ................................................................... 566
5.3. Semiologia radiologic a fracturilor ................................................ 567
5.4. Vindecarea fracturilor .................................................................. 570
5.5. Complicaiile fracturilor ................................................................ 571
5.6. Tipurile de fractur la copil .......................................................... 573
Bibliografie .......................................................................................... 579

6. TULBURRI DE STATIC ................................................................... 580

6.1. Scolioza ........................................................................................ 580


Bibliografie .......................................................................................... 591

7. OSTEOPATII METABOLICE I ENDOCRINE ........................................ 592

7.1. Osteopatii metabolice ................................................................... 592


7.2. Osteopatii endocrine ...................................................................... 600
Bibliografie .......................................................................................... 604

8. BOLI HEMATOLOGICE CU MANIFESTRI OSOASE ............................ 605

8.1. Aspecte IRM ale mduvei osoase n funcie de vrst ..................... 605
8.2. Anemia cu celule falciforme .......................................................... 605
8.3. Talasemia ..................................................................................... 606
8.4. Hemofilia ...................................................................................... 607
8.5. Leucemia ...................................................................................... 608
Bibliografie .......................................................................................... 608

9. TUMORI OSOASE (Stelian Petcu, Vasile Popia, Ion Rzvan Ivan) .............. 609

9.1. Diagnosticul imagistic .................................................................. 609


9.2. Clasificarea i stadializarea tumorilor ........................................... 614
9.3. Tumori benigne ............................................................................ 616
9.4. Tumori maligne ............................................................................ 629
Bibliografie ......................................................................................... 638

10. DISPLAZIILE SCHELETICE ............................................................... 639

10.1. Anomalii scheletice congenitale ................................................... 639


10.2. Displazii complexe ...................................................................... 652
Bibliografie .......................................................................................... 672

Indice .................................................................................................... 673

Cuvnt nainte

Practicarea Radiologiei Pediatrice este considerat pe tot mapamondul un gest de temeritate.


Curajoii sunt puini. Marea majoritate a radiologilor, printre care mrturisesc ca m numr, am
fugit de Radiologia copilului pentru c este grea, cu rspundere foarte mare i nelucrativ. Am
fugit de ea n ciuda faptului c este extrem de frumoas ca posibiliti i satisfacii profesionale.
Patologia pediatric este o patologie dinamic cu rezultate rapide i lipsit de balastul marilor
boli cronice i de uzur. Unii printre care se numr i Dl.Conf.Stelian Petcu, au cochetat cu
ea toata viaa, iar alii din varii motive fortuite, au rmas s o slujeasc cu resemnare.
n Romnia, dup dispariia marilor corifei ai Radiopediatriei morfologice doctorii
Balaban, Buca, Fruchter, Mardare i a retragerii din activitate a generaiei consecutive
doctoriele Zoie Nicoar, Liliana Enchescu, Mariana Rdulescu i alii, numrul radiologilor
dedicai exclusiv pediatriei a sczut dramatic, pn aproape de dispariie.
S-a extins categoria hibrid a radiologilor cu profil de aduli care practic i
Radiopediatria. Instruirea teoretic si practic a acestora este, de multe ori justificat, deficitar
din lipsa unei motivaii clare i din lipsa maetrilor.
Dac peste acest neajuns mai adugai faptul c spitalele de copii au fost cu rare
execepii , rezultat al interveniei unor entuziati solitari, cele mai npstuite ca aparatura,
v putei imagina cam unde suntem.
Iniiativa Conf.Stelian Petcu de a scrie o carte de Radioimagistica Pediatric romneasc
pentru romni, este un act de patriotism, de curaj i sper de eficien.
Tratatul pe care am onoarea de a-l prefaa este o adevrat man cereasc pentru literatura
radiologic din Romania. De ce? Pentru urmtoarele motive (i nu numai acestea):
Abordeaza problema bazat n principal pe Radiologia standard si Ecografie. Acestea
rmn metodele eseniale de explorare, una a toracelui i oaselor i cealalt a abdomenului.
Acestea sunt totodat si cele mai la ndemn metode de explorare disponibile n Romnia. .
Cartea este n acest sens citibil si util oricrui radiolog sau pediatru cu standarde profesionale
de vrf i chiar oricrui npstuit care, cine tie prin ce cotlon de ar, ncearc singur s se
descurce ntr-o patologie special.
Nu insist asupra detaliilor privitoare la tehnicile imagistice sofisticate (computer
tomografia si rezonana magnetic). Sunt metode de indicaie limitat, greu abordabile i cu
un rezultat de cele mai multe ori sub ateptri. Sunt examene lungi, laborioase, la care este
indispensabil cooperarea copilului sau anestezia (sedarea) lui, cronofage i cu o calitate a
imaginilor mult inferioar celor de la adult. Ele trebuiesc pstrate pentru situaii speciale, cu

indicaii stricte i selectate cu parcimoniozitate. Tnra generaie de practicieni are tendina de


a se arunca direct in aceste metode. Cartea de fa are darul de a-i ateniona i a le demonstra
c pot obine rezultate similare mai simplu, mai scurt, mai puin iradiant i mai ieftin.
Propovduiete abinerea de la explorarea radiologic . Este un reflex prezent numai
la radiologii pediatri. Pe lng reflex, Stelian Petcu mai dispune i de ample cunotine
de Radioprotecie, dobndite ntr-o mprejurare fortuit din viaa sa i anume Teza de
Doctorat.
Cartea se citete i se nelege uor, autorul fiind o persoan cu experiena scrisului.
Iconografia este strict original i sugestiv. Tehnologia modern de prelucrare a imaginilor
a permis ameliorarea informaiei originale.
Personal, recomand cartea i i prevd o via lung prin accesibilitatea i adresabilitatea
ei.
Realizarea acestei cri care nsumeaz peste trei ani de munc este nu numai un
succes al lui Stelian Petcu, ci este un punct marcat de comunitatea radiologic din Romnia
n lupta cu obscurantismul i lipsa de nelegere a factorilor de decizie, care nu pot sau nu vor
s neleag c unui pacient mic i se adreseaz o Radiologie mare. Aceasta trebuie s dispun
de cele mai perfecionate mijloace tehnice i de cei mai instruii specialiti. n sensul celor de
mai sus consider apariia crii ca un moment de referin, o carte bun este rar, iar lucrarea
de fa ndeplinete aceste condiiuni.
mi permit ca n calitatea de Preedinte al Societii de Radiologie i Imagistic Medical
din Romnia i de fost radiolog pediatru, s-i mulumesc Dlui Confereniar Stelian Petcu i
grupului de prestigioi colaboratori pentru aceast carte i s-i asigur de toat gratitudinea
comunitii radiologice romneti.

Prof. Dr. erban Alexandru Georgescu


Bucureti, 23 august 2006

APARATUL
RESPIRATOR

metode de examinare
anatomie radiologic
afeciuni neonatale
malformaii pulmonare
scheletul toracic
diafragma
inflamaii pulmonare
obstrucia cilor aeriene
circulaia pulmonar
pleura
tumori pulmonare
boli interstiiale i alte
afeciuni pulmonare
traumatisme toracice

1. METODE DE EXAMINARE
Bolile aparatului respirator reprezint una din cauzele cele mai frecvente de mbolnviri
la copil. n condiiile avalanei de perfecionri tehnice i a introducerii de noi metode de
investigaie, examenul radiologic al aparatului respirator ncepe cu radiografia toracic.

1.1. Radiografia toracic


Radiografia toracic este, dup examenul clinic, metoda fundamental de investigare a
afeciunilor pulmonare.
Pe toate radiografiile toracelui trebuie s existe criterii de identificare a copilului: numele,
vrsta, data, iar n cazurile grave i ora la care a fost efectuat investigaia.
Dei exist criterii de orientare stnga-dreapta, uneori la copil acestea nu se vizualizeaz,
aa nct este necesar s existe imprimat pe film un marker de stnga sau de dreapta.
1.1.1. Proiecia (incidena)
La nou nscut i copilul mic radiografia toracic se efectueaz n inciden AP i n
clinostatism.
Dup vrsta de 3-4 ani, radiografia toracic se execut n incidena PA n ortostatism. Este
preferat aceast poziie deoarece permite o mai bun interpretare a vaselor pulmonare, a
poziiei i conturului diafragmului, a cordului i vaselor mari. Pe radiografia n clinostatism
cordul apare mrit n totalitate, iar raportul dintre vasele de la baz i cele de la vrf este unitar.
Pe radiografia efectuat n ortostatism raportul este 2:1 datorit acceleraiei gravitaionale care
face ca vasele de la baz s fie mai dilatate.

16

Aparatul respirator

Fig. nr. 1.1. Radiografie toracic la un copil cu vrsta de 5 ani: a) PA, b) LL stng.

Pe o radiografie se poate preciza dac


a fost efectuat n PA sau AP chiar dac
nu este notat pe film, dup dimensiunile
arcurilor costale. Dac filmul a fost plasat
lng peretele toracic anterior, iar tubul
poziionat posterior, deci n inciden PA,
arcurile costale posterioare vor fi mai late
dect cele anterioare, deoarece sunt situate
mai departe de film.
Pe radiografia din PA omoplaii sunt
scoi n afara cmpului pulmonar prin
rotirea umerilor ctre nainte. Marginile
inferioare ale ultimelor vertebre cervicale
i ale primelor vertebre dorsale de pe
radiografia n PA apar nete, deoarece sunt
tangente la fasciculul de radiaii X.
Este tiut faptul c pe o radiografie PA, Fig. nr. 1.2. Radiografie toracic AP la un copil cu
la copil, aproximativ o treime din cmpul vrsta de 1 an.
pulmonar nu se vizualizeaz. Mediastinul
la copil, din cauza hipertrofiei timusului, acoper o mare parte din regiunea median a
plmnilor. n plus, pe radiografiile n decubit, la nou nscut i copilul mic, mediastinul
acoper chiar mai mult de o treime din cmpii pulmonari.
Incidena laterolateral sau transversal se face pentru a preciza topografia unei leziuni
sau pentru a vizualiza regiunile situate n faa sau spatele mediastinului. Deoarece o imagine
apare cu att mai clar cu ct este situat mai aproape de film, acesta va fi plasat lng
hemitoracele afectat.
La nou nscut, radiografia lateral se obine prin poziionarea orizontal a tubului fa de
masa de radiografiat pe care copilul este culcat.

Metode de examinare

17

Fig. nr. 1.3. Poziionarea copilului


pentru realizarea radiografiei toracice
n incidena AP cu raza lateral

Fig.nr. 1.4. Repartiia dozei de iradiere


n diferite puncte ale cmpului: a) la
un tub vechi, b) la un tub nou.

1.1.2. Poziia
Poziia reprezint situaia pacientului fa de film. Copilul poate fi radiografiat n clinostatism
(culcat) sau n ortostatism (n picioare). La nou nscut i copilul mic, cu care nu putem
coopera, radiografia toracic se face n clinostatism i inciden AP cu distana focarfilm de 1 m. Fasciculul de radiaii X se va proiecta perpendicular pe masa de examinare.
Radiografiile in incidena AP se pot realiza i prin poziionarea copilului n decubit lateral
cnd fasciculul va fi proiectat paralel cu masa de examinare. Deseori, pentru imobilizarea
copilului este necesar folosirea unui sistem de contenie realizat din saci cu nisip sau band
adeziv.
Aezarea pe mas este foarte important deoarece fasciculul de radiaii X nu este omogen
pe ntreaga suprafa expus. Doza de iradiere este mai mare ctre catod. Gonadele vor fi
plasate ntotdeauna spre anod unde doza de iradiere este mai mic.
Aezarea n mod greit cu craniul ctre anod face ca doza de iradiere gonadic s fie mult
mai mare. Determinnd diferena dintre doza de iradiere n regiunea anodului i catodului la
un tub Rntgen nou am constatat c este de 0,68 mC/kg (O,159 mC/kg fa de 0,237 mC/kg).
(1) La tuburile mai vechi diferena este i mai mare.
Dimensiunile mici ale copilului i teama de a nu surprinde ntreaga arie pulmonar,
determin tehnicianul radiolog s nu nchid corect diafragmele, ceea ce determin pe de o
parte accentuarea inomogenitii fasciculului de radiaii i pe de alt parte creterea suprafeei
de iradiere pn la nivelul gonadelor.
n plus, cmpul de expunere mare determin centrarea fasciculului mai caudal i creterea
dozei de iradiere la nivelul gonadelor.
Radiografia toracic trebuie efectuat n condiii standard pentru a se putea compara cu cele
efectuate anterior sau n alte servicii. Distana focar-film la radiografia PA n ortostatism este
de 1,5 m. S-a constatat c la aceast distan mrirea cordului este minim.
Tubul de radiaii trebuie s fie perpendicular pe film deoarece o nclinare doar cu 10 ctre

18

Aparatul respirator

Fig. nr. 1.5. Centrarea i diafragmarea fasciculului. a) Corect;


b) Incorect, centrarea fascicului mai caudal i cmpul prea mare.

gonade poate crete foarte mult doza de iradiere, iar o nclinare lateral produce nnegrirea
neuniform a filmului. Doza gonadic primit n timpul unei radiografii toracice poate fi dublat
la o nclinare caudal a tubului de doar 50. (2)
Pentru vizualizarea vrfurilor pulmonare, claviculele trebuie s se proiecteze ct mai sus.
Pentru aceasta tubul va fi nclinat cranial cu 50-600. Poziia n hiperlordoz se practic pentru
a vizualiza mai bine lobul mijlociu. Pentru aceasta copilul va fi poziionat n hiperlordoz, iar
tubul va fi nclinat caudal cu 50-600. n aceast inciden afeciunile lobului mediu sau coleciile
nchistate n scizura orizontal sunt bine vizualizate.
Muli copii n timpul efecturii radiografiei ridic abdomenul sprijinindu-se pe clcie i
accentundu-i lordoza. Acelai efect l produce i ridicarea braelor pe lng corp. Hiperlordoza
duce la modificarea aspectului cordului, care fiind mai departe de film, apare mrit.
De asemenea, claviculele ridicate mpiedic vizualizarea vrfului plmnului. Arcurile costale
anterioare i posterioare apar suprapuse.
La copilul mic, la care radiografiile toracice se fac din AP, trebuie ca braele s fie situate
pe lng corp, iar centrarea s se fac n spaiul intercostal anterior IV cu distana focar-film
de 1 m, pentru ca prin divergena fasciculului de radiaii X s diminueze efectele produse de
hiperlordoz.
O alt manoper util care poate
evita hiperlordoza este nclinarea
tubului ctre caudal, astfel nct s fie
paralel cu peretele anterior toracic. O
centrare prea sus face ca vrful inimii
s se proiecteze sub diafragm. n
centrrile prea joase, vrful inimii este
ovoid, situat deasupra diafragmului,
iar arcul mijlociu stng este concav.
1.1.3. Rotaia
Rotaia chiar cu cteva grade n
jurul uneia din cele 3 axe ale corpului
produce modificri care dac nu sunt
cunoscute pot da natere la interpretri
eronate. Toracele trebuie s fie paralel
cu filmul, iar claviculele situate
simetric. Distana de la marginea lor

Fig. nr. 1.6. Radiografie toracic PA. Opacitate paracardic


dreapt care mimeaz o alveolit.

Metode de examinare

19

anterioar pn la linia median este egal n dreapta i n stnga. Rotaia capului ctre lateral
face ca un hemitorace s fie hipertransparent i cu vascularizaie mai slab reprezentat.
1.1.4. Faza respiratorie
Pe o radiografie corect executat:
claviculele i marginile anterioare ale coastelor se proiecteaz simetric; distana de
la marginea anterioar a claviculelor sau coastelor pn la linia median este egal
n dreapta i n stnga;
bifurcaia traheei (carina) se proiecteaz peste pediculul vertebral al corpului T4 n
dreapta;
nu exist o diferen de aerare ntre cei doi plmni;
hemidiafragmele sunt rotunjite, arcul anterior al coastei VI-VII la copilul mare i
IV-V la copilul mic intereseaz diafragmul;
mai puin de 1/3 din cord se proiecteaz sub diafragm;
nivelul lichid-aer din stomac indic faptul c radiografia a fost efectuat n
ortostatism.
Este de dorit ca radiografia toracic s fie efectuat n inspiraie profund. La copilul mic,
cu care nu se poate nc coopera i care are frecvena respiratorie crescut, acest fapt este mai
greu de realizat. Folosirea unor timpi de expunere foarte scuri evit estomparea cinetic dat
de micrile respiratorii. Dac copilul plnge, expunerea se face n ultima parte a inspirului.
Inspirul profund din timpul plnsului produce hipertransparena cmpilor pulmonari.
Radiografia toracic nu trebuie efectuat
n inspiraie forat. Hiperinflaia produs de
o inspiraie forat poate produce reducerea
diferenei dintre vasele de la vrf i de la
baz i poate crea impresia unui cord mai
mic dect este n realitate.
Una dintre cauzele cele mai frecvente care
determin plnsul ntr-o sal de examinare
radiologic este disconfortul termic. Trebuie
asigurat confortul termic n ncpere. Caseta
trebuie ntotdeauna nclzit i acoperit cu Fig. nr. 1.7. Poziionarea copilului pentru realizarea
un prosop.
radiografiei toracice n incidena AP.
Ruloul din bumbac aplicat sub gt i sub
picioare (n special la copilul prematur) extinde capul i corecteaz hiperlordoza.
Pe o radiografie n expiraie se constat:
mai mult de 1/3 din nlimea cordului se proiecteaz sub diafragm;
diafragmul este ascensionat i intereseaz arcul costal anterior IV-V la copilul mare
i III-IV la copilul mic;
transparena pulmonar este redus;
opacitatea cardiac apare mrit, iar vasele sunt apropiate crend impresia unor
opaciti patologice.
Radiografia n expiraie se folosete ns pentru a aprecia retenia de aer n obstruciile
bronice incomplete produse prin mecanism de ventil.
Pentru a demonstra o retenie de aer se face o radiografie n inspir i alta n expir.

20

Aparatul respirator

Obstruciile bronice incomplete


nu permit evacuarea aerului din
plmn, astfel c:
n expiraie hemitoracele afectat apare hipertransparent, iar
mediastinul este deplasat ctre
partea sntoas i hemidiafragmul aplatizat;
n inspiraie hemitoracele afectat este mai opac deoarece
obstacolul bronic mpiedic
intrarea aerului, iar mediastinul este deplasat spre partea
n care exist obstrucie.

1.1.5. Expunerea

Fig. nr. 1.8. Radiografie toracic n inspir la un copil cu


vrsta de 3 ani.

Condiiile de expunere a radiografiei influeneaz n mare msur calitatea filmului. Un


film supraexpus este prea negru, iar unul subexpus este prea alb, nepermind o interpretare
corect a aspectului plmnului.
Pe un film corect expus trebuie s se vad net vasele pn la 1 cm de peretele toracic,
trabeculele osoase ale coastelor, pielea, esutul celular subcutanat i muchii scheletici. Prin
opacitatea mediastinului trebuie s fie vizibile primele 4-6 vertebre toracale. Atunci cnd
coloana se vede i n jumtatea inferioar a cordului, iar vasele pulmonare nu se pot aprecia,
radiografia este supraexpus.
Diafragmarea este obligatorie astfel nct pe film s apar un chenar marginal. Expunerea
se face la sfritul inspiraiei, cu un timp de expunere ct mai scurt (0,01 sec).
Folosirea casetelor din fibr de carbon, a foliilor ntritoare cu pmnturi rare cu factor
de ntrire 400 reduc mult doza de iradiere. La copilul mic nu se folosete dispozitivul
Bucky. El este util la copiii
supraponderali sau dup
vrsta de 5 ani.

Fig. nr. 1.9. Radiografie


toracic n expir la un
copil cu vrsta de 3 ani.

21

Metode de examinare

1.1.6. Radiografia toracoabdominal


Toracele si abdomenul se radiografiaz pe acelai film pentru:
localizarea sondei nasojejunale, a cateterului
arterial ombilical i a cateterului venos
ombilical;
malformaii congenitale care intereseaz att
toracele ct i abdomenul (hernia diafragmatic,
atrezia esofagian cu fistul etc.);
primul film al copilului cu detres respiratorie
deoarece cauza poate fi la nivelul abdomenului.
Fasciculul de raze X trebuie centrat la nivelul toracelui,
centrarea joas sub diafragm accentund proiecia
lordotic a toracelui.
Expunerea este adecvat att pentru torace ct i
pentru abdomen numai la nou-nscutul mic prematur.
Nou-nscutul la termen necesit o expunere mai lung
pentru abdomen, motiv pentru care vor fi efectuate filme
separate, unul pentru torace i unul pentru abdomen.
Dac este necesar doar localizarea unui cateter,
detaliile plmnului pot fi sacrificate, iar filmul va fi
efectuat cu constante pentru abdomen.

Fig. nr. 1.10. Radiografie la un nou


nscut pentru torace i abdomen.

Tabel nr.1. Interpretarea radiografiei toracice


Identificarea pacientului
nume, vrst, sex
data efecturii
Tehnica de examinare
poziia
proiecia
centrarea
expunerea
Semiologie radiologic
Cutia toracic:
oase
pri moi
coaste
stern
coloana vertebral
intensitate
structur
Diafragm
poziie
form
contur

Pleura
unghiuri cardio
i costodiafragmatice
scizuri
Plmn
trahee
bronhii
vase pulmonare
transparenta pulmonar
interstiiu

Hili pulmonari
sediul
dimensiuni
intensitate
Regiunea subdiafragmatic
gaze
calcificri

1.1.7. Interpretarea radiografiei


Interpretarea unei radiografii toracice la copil necesit mult experien, care se dobndete
n timp, prin compararea diagnosticului radiologic cu alte investigaii precum i prin urmrirea

22

Aparatul respirator

n timp a bolnavului dup tratament. Fiecare examinator are propria sa metoda de interpretare,
dar exist un model de baz care este unanim acceptat.
Interpretarea radiografiei ncepe ntotdeauna cu urmrirea elementelor ce permit identificarea
pacientului. Astfel se va verifica numele, vrsta i data cnd a fost efectuat investigaia.
Dei exist criterii de orientare stnga-dreapta, uneori la copil acestea nu se vizualizeaz,
aa nct este necesar s existe imprimat pe film un marker de stnga sau de dreapta. Pentru
interpretarea corect a radiografiilor toracice trebuie inut cont i de posibilitatea apariiei
pe imaginea radiologic a unor sumaii de structuri anatomice care pot conduce la erori
diagnostice.
Pe radiografia toracic se vor aprecia apoi condiiile tehnice.
Expunerea
Pe un film corect expus trebuie s se vad net vasele, trabeculele (traveele) osoase ale
coastelor, pielea, esutul celular subcutanat i muchii scheletici. Coloana nu trebuie s se
vad net prin opacitatea cordului, iar prin opacitatea mediastinului trebuie s fie vizibile
doar primele IV-VI vertebre toracale. Dac se vizualizeaz coloana prin opacitatea cardiac,
putem considera radiografia supraexpus. Vasele pulmonare trebuie s se vad net cel puin
n 1/3 intern a cmpului pulmonar.
Micarea copilului n timpul expunerii duce la apariia unor contururi flu ale vaselor,
diafragmului, coastelor.
Faza respiratorie
Pe radiografia n decubit dorsal din AP n inspiraie, deasupra diafragmului trebuie s se
vad minim VI arcuri costale anterioare i VIII posterioare.
Pe o radiografie expus n expiraie:
diafragmul este sus situat, iar deasupra sa se afl mai puin de 6 arcuri costale
anterioare i 8 posterioare (peste 8 nseamn hiperinflaie). Reducerea n nlime
a toracelui produce o aparent cardiomegalie i accentuarea circulaiei n regiunile
parahilare;
plmnul apare opacifiat, n special la baze;
traheea este mult ncurbat ctre
dreapta;
expunerea trebuie fcut cnd distensia
abdominal este maxim (de notat c
respiraia este abdominal la copilul
mic);
dac se afl pe dispozitiv ventilator,
expunerea trebuie fcut cnd acul
indicator este ndreptat spre inspir.
Rotaia
n rotaia spre dreapta sau stnga:
distana de la extremitatea anterioar
a claviculelor sau coastelor pn la
linia median nu este egal n stnga i
dreapta. Simetria claviculelor nu este
ntotdeauna un criteriu fidel la copil
i din acest motiv aprecierea rotaiei
trebuie s urmreasc i alte criterii;

Fig. nr. 1.11. Torace rotat. Radiografie toracic


PA cu uoar rotaie spre stnga.

Metode de examinare

23

arcurile costale anterioare apar scurtate, iar cele posterioare sunt alungite spre partea
n care s-a fcut rotaia;
forma i dimensiunile cordului sunt modificate;
mediastinul ocup cea mai mare parte a hemitoracelui spre care s-a fcut rotaia;
exist o diferen de transparen ntre cei doi plmni, hemitoracele situat mai
departe de film fiind mai transparent;
cauza cea mai frecvent este capul copilului lsat s stea pe o parte.
Aprecierea lordozei
Pe o radiografie corect executat, arcurile costale posterioare sunt orientate ntr-o uoar
oblicitate spre lateral i caudal, iar cele anterioare au un traiect oblic medial i n jos.
n hiperlordoz arcurile costale posterioare sunt orizontale, iar arcurile anterioare
sunt orientate medial i n sus;
arcul costal anterior orientat de jos n sus se proiecteaz deasupra celui posterior;
vrful cordului este ridicat;
diafragmul sus situat mascheaz
poriunea inferioar a cmpurilor
pulmonare.
Hiperlordoza se datoreaz:
abdomenului proeminent al nounscutului;
braele copilului atunci cnd
sunt situate n extensie deasupra
capului arcuiesc spatele;
fasciculul centrat prea jos cnd se
include i abdomenul pe acelai
film, produce expunerea oblic
de jos n sus a toracelui.
Poziia capului craniul trebuie
poziionat cu faa ctre tub. Faa privete
nainte. ntoarcerea capului spre lateral Fig. nr. 1.12. Radiografie toracic AP. Hiperlordoza.
accentueaz curbura traheii i produce
un uor grad de scolioz. Flectarea capului face ca mandibula s se proiecteze peste vrful
plmnului.
Examinarea copilului asistat
n cazul copilului asistat trebuie menionat poziia sondelor naso-gastrice i a cateterelor
vasculare:
Intubaia creeaz o multitudine de complicaii dintre care unele grave. Sonda poate fi
plasat necorespunztor, se poate nfunda cu snge, mucus. Sonda de intubaie trebuie
poziionat la aproximativ 1 cm sub corzile vocale i la 2 cm deasupra bifurcaiei
traheale (3). Extremitatea distal a sondei de intubaie trebuie s se proiecteze la nivelul
marginii inferioare a claviculei. Pentru aprecierea poziiei sondei capul copilului
trebuie fixat n poziie neutral. Orice deplasare a capului (hiperflexie, extensie,
deplasare lateral) face ca pe radiografie sonda s par malpoziionat. Presiunea
ventilatorie sczut la nivel pulmonar determin opacifierea difuz pulmonar, fr
a avea semnificaia unui prognostic nefavorabil;

24

Aparatul respirator

Sonda gastric trebuie s ajung n stomac


i nu trebuie s depeasc pilorul, vrful
sondei trebuie s priveasc spre coloana
vertebral;
Sonda duodenal ia forma literei C la
trecerea jonciunii duodenojejunale
deoarece duodenul la copil este mobil,
tortuos, iar ligamentul Treitz nu este nc
fixat;
Cateterul ombilical trece prin: artera
ombilical, artera iliac intern, artera
iliac comun, aort; sau prin vena
ombilical n vena cav inferioar.
Introducerea accidental n vena port
poate duce la apariia trombozei.
Cateterul venos central se folosete
frecvent pentru asigurarea suportului
nutriional; captul lui distal trebuie
localizat la nivelul AD. (4)
Introducerea substanelor nutritive (de exemplu
trigliceride) la nivelul arterei pulmonare, poate
determina leziuni la nivelul parenchimului
pulmonar. (5)

Fig. nr. 1.14. Schema traiectului sondelor


i cateterelor mai frecvent folosite.

Fig. nr. 1.13. Schema circulaiei fetale

Fig. nr. 1.15. Radiografie toracic AP. Cateter la nivelul


venei cave superioare. Sond de intubaie traheal.

Examinarea abdomenului la copil este obligatorie. Stafilococia pleuro-pulmonar debuteaz


cu o distensie abdominal important. Uneori coleciile pleurale subpulmonare (situate ntre
baza plmnului i diafragm) nu pot fi difereniate de o ascensionare a diafragmului sau de o

25

Metode de examinare

Fig. nr. 1.16. Sond traheal. Radiografie toracoabdominal


la un nou nscut. a) Incorect poziionat; b) Aspect dup
extragerea sondei.

Fig. nr. 1.17. Cateter ombilical


situat incorect n vena port.
Radiografie toracoabdominal la
un nou nscut.

pneumonie localizat supradiafragmatic. Ecografia evideniaz diafragmul i vizualizeaz zona


transsonic dat de colecia lichidian.
Examinarea radiografiei se face centripet i trebuie nceput din colul n care sunt
nscrise datele de identificare ale copilului, apoi se verific semnul de stnga sau dreapta.
Se continu cu abdomenul, esuturile moi extratoracice, os, diafragm, plmn, mediastin.
ntruct uneori exist simptomatologie clinic respiratorie important, iar examenul
radiologic este normal, iar alteori exist modificri pulmonare fr s existe o simptomatologie
clinic evident, interpretarea radiografiei trebuie fcut n contextul datelor clinice. Mai
mult, exist aspecte radiologice asemntoare pentru entiti clinice diferite. (6)
Cunoaterea datelor clinice ale copilului este obligatorie. Unii medici radiologi ns prefer
s examineze mai nti filmul i apoi s compare datele obinute cu cele clinice. Ei consider c
interpretarea aspectului radiologic poate fi influenat n mod eronat de cunoaterea prealabil
a datelor clinice. Acestea par uneori sugestive pentru diagnostic i l susin cu deosebit
pregnan, nct influeneaz interpretarea datelor radiologice.

1.2. Radiografia toracic de profil


Nu se face de rutin.
Este indicat n examinarea:
mediastinului;
adenopatiilor;
metastazelor.
Spaiul retrosternal este opac pn la 3-4 ani
datorit timusului.

Fig. nr.1.18. Poziionarea copilului pentru


realizarea radiografiei toracice n inciden
lateral cu raza central orizontal.

26

Aparatul respirator

La copilul mic se constat uneori o amprent pe faa anterioar a traheei dat de ctre
artera nenumit; ea dispare la copilul mare.
Dac diagnosticul de pneumotorace sau colecie lichidian pleural nu este cert, se face
radiografie lateral. Pentru a evidenia un pneumotorace, copilul este aezat n decubit
lateral cu partea afectat n sus, iar pentru evidenierea coleciei lichidiene este poziionat n
decubit lateral cu partea afectat n jos. Ambele pot fi nlocuite sau completate cu o examinare
ecografic. La nou nscut, radiografia lateral se obine prin poziionarea orizontal a tubului
fa de masa de radiografiat pe care copilul este culcat.

1.3. Radioscopia
La copil radioscopia toracic este indicat doar
n cazurile n care nu se poate face radiografie,
pentru explorri dinamice sau cnd se conteaz pe
obinerea unor informaii utile pentru diagnostic.
n timpul examenului radioscopic copilul poate fi
rotat, evitndu-se astfel efectul de sumaie.
Radioscopia, prin expunerea copilului n
fasciculul primar de radiaii ntr-un interval de
timp mult mai lung dect la radiografie, produce o
iradiere mult mai mare. Pe de alt parte, calitatea
imaginii este mai redus n radioscopie putnd trece
neobservate unele leziuni.
Examenul
radioscopic
trebuie
precedat
ntotdeauna de o scurt anamnez.
Fig. nr. 1.19. Dispozitiv pentru susinerea
Pulsaiile unor opaciti trebuiesc interpretate copiilor n timpul examenului radioscopic
cu pruden, deoarece ele pot fi transmise de la
structurile vasculare din vecintate. Opacitile
vasculare i modific dimensiunile n timpul manevrei Valsalva sau odat cu schimbarea
poziiei copilului. Pentru eficientizarea tehnicii i scderea implicit a iradierii din timpul
examinrii radioscopice la copilul mic pot fi folosite unele dispozitive speciale de fixare.

1.4. Ecografia
Ultrasunetele traverseaz spaiile intercostale, cartilagiile costale anterioare i permit o
bun vizualizare a mediastinului, a inimii, marilor vase, timusului.
Ecografia pulmonar este indicat n:
depistarea coleciilor lichidiene mici;
diagnosticarea formaiunilor situate lng peretele toracic;
dirijarea punciilor;
evidenierea unor modificri patologice pulmonare mascate de coleciile pleurale.
Ecografia precizeaz:
natura masei examinate: vascular, tisular, solid sau lichid;
raporturile cu structurile nvecinate: crosa aortic, diafragm, cord etc.;
structura: omogen, inomogen.
Ultrasunetele nu trec prin spaiile aeriene pulmonare i din acest motiv parenchimul
pulmonar nu poate fi examinat ecografic. Plmnul normal aerat apare ecografic ca o imagine

Metode de examinare

27

hiperecogen, cu reverberaie posterioar n


coad de comet; imaginea hiperecogen fiind
dat de aerul din alveole.
Pleura poate fi explorat, ntre spaiile
intercostale aprnd ca o linie ecogen
continu. n timpul respiraiei se poate urmri
micarea foielor pleurale care alunec una pe
lng cealalt. Aceast micare este mai bine
evideniat atunci cnd exist o cantitate mic
de lichid intrapleural.

Fig. nr. 1.20. Ecografie folosind ficatul ca


fereastr ecografic. Diafragm normal.

Diafragmul se evideniaz transabdominal folosind ficatul i splina ca fereastr ecografic.


El apare ca o linie puternic ecogen. De asemenea, n timpul respiraiei se mai pot urmri i
micrile diafragmului.
Mediastinul poate fi examinat prin ferestrele ecografice suprasternale, subcostale,
parasternale cu traductorul nclinat n diverse incidene.
Ecografia este de un real folos n examinarea copiilor care pe radiografie prezint opaciti
lng peretele toracic. Ecografia permite stabilirea naturii solide sau lichide a formaiunii.
Examenul ecografic este deosebit de util i pentru diagnosticul prenatal al unor afeciuni
pulmonare. Astfel, hipoplazia pulmonar apare ecografic ca o mas ecogen intratoracic.
Malformaiile chistice adenomatoide apar ecografic ca imagini complexe cu structur
inomogen. Coleciile pleurale apar ca zone transsonice cu ntrire posterioar i sunt uor de
recunoscut. De asemenea, n hernia diafragmatic se evideniaz zona de discontinuitate.

1.5. Computer tomografia


CT este indicat n examinarea copilului atunci cnd se consider c toate celelalte metode de
examinare nu au putut preciza diagnosticul i beneficiul adus este mai important dect iradierea.
CT nu poate nlocui radiografia toracic, cele dou examinri fiind complementare.
Indicaiile cele mai frecvente ale CT la copil sunt: evaluarea maselor pulmonare, a
complicaiilor supurative ale pneumoniilor, aprecierea leziunilor posttraumatice, a evoluiei
din cadrul fibrozei chistice (mucoviscidoza), a sindromului HIV.
Protocolul folosit n examinarea i interpretarea CT toracice la copil va fi adaptat
particularitilor legate de vrst.
Prima condiie pentru ca examinarea imagistic a unui copil s fie reuit, din punct de
vedere tehnic, este reducerea anxietii prinilor i copilului.
Faptul c trebuie administrat substan de contrast, c trebuie sedare i c iradierea este
mai mare n comparaie cu radiografia constituie inconveniente importante pentru familie
i pentru copil.
CT spiral reprezint examinarea standard pentru diagnosticul afeciunilor aparatului
respirator. Odat cu introducerea CT spirale a sczut numrul artefactelor de micare.

28

Aparatul respirator

Fig. nr. 1.21. Seciuni toracice axiale CT. a) Cu fereastr de mediastin; b) Cu fereastr de parenchim.

CT spiral este o variant de achiziie volumetric a CT convenionale n care, n timpul


unei apnei prelungite, sistemul tub detectori execut o micare de rotaie continu n jurul
pacientului cu o vitez de o rotaie pe
secund, emind continuu radiaii X.
n acelai timp, masa, pe care este aezat
pacientul, execut o micare continu
de translaie craniocaudal cu vitez
constant. Tubul de radiaii X descrie o
micare elicoidal n jurul toracelui, iar
achiziia datelor se face sub forma unui
volum cilindric compact care poate fi
ulterior reconstruit.
CT spiral permite examinarea
toracelui pe durata unei apnei de 1520 secunde sau chiar mai puin i poate
evita artefactele de micare.
La CT spiral o colimare a seciunii
de 5 mm i o vitez a mesei de 10 mm,
pitch egal cu 2, duce la un timp de
scanare de aproximativ 20 secunde i
o calitate bun a imaginii.
Pentru CT spiral la copil uzual se
folosete un pitch de 1,5.
Fereastra pentru parenchim se
ncadreaz ntre -700, -500/ 1000,
1500, iar fereastra mediastinal ntre
50 / 350.

Fig. nr. 1.22. Seciuni toracice axiale


CT n fereasr de parenchim pulmonar
cu rezoluie nalt ntr-un caz cu
sarcoidoz.

Metode de examinare

29

Kilovoltajul folosit n examinarea pediatric este de 90, 100 KV iar miliamperajul trebuie
adaptat greutii copilului. Pentru o greutate de 9 Kg se folosesc 40 mA, pentru 18 Kg 50 mA,
pentru 27 Kg 60 mA, pentru 36 Kg 70 mA, pentru 45 Kg 80 mA. (7)
Examinarea CT la copil se face n inspiraie ori de cte ori este posibil, dar scanarea se
poate derula i n respiraie linitit. Mai muli copii prezint dispnee sau polipnee iar oprirea
respiraiei pentru cteva secunde nu este posibil.
Artefactele datorit inspiraiei scad dac scanarea se face caudo-cranial. Este recomandat
s se fac o hiperventilare prin 2-3 respiraii profunde nainte de nceperea scanrii. (8)
Cea mai cunoscut capcan n interpretarea imaginilor la copil este dat de imaginea de
sticl mat ce poate apare dac seciunea nu a fost efectuat la sfritul inspiraiei. Peretele
posterior al traheei este convex ctre exterior n inspiraie i ctre interior n expiraie.
La copiii care pot s menin o inspiraie cteva secunde este bine s se nceap scanarea
la sfritul inspiraiei.
Sedarea poate fi nlocuit la sugari prin alimentarea cu biberonul n timpul examinrii.
La copilul sub 6 luni i peste 3 ani sedarea este rareori necesar. Sedarea la copil trebuie
efectuat de medicul anestezist pediatru.
Rareori un copil poate sta n apnee 20-30 de secunde ct dureaz scanarea. Micarea mesei,
senzaia de grea care apare uneori dup administrarea substanei de contrast contribuie la
scurtarea timpului de apnee. Uzual scanarea se face n respiraie linitit.
Substanele de contrast folosite pentru opacifierea vaselor n CT toracic sunt nonionice.
Se injecteaz automat n doz de 1,5 ml/kg cu o rat de administrare de 2 ml/sec i un delay
de 20 sec. Injectarea manual duce la o ncrcare a vaselor destul de greu de prevzut i nu
este recomandat la copil.
CT cu nalt rezoluie HRCT (Hight Resolution Computer Tomography) este folosit
pentru examinarea parenchimului, mai ales n afeciunile difuze. Efectuarea unor seciuni cu
grosimea de 1-2 mm, cu un interval de 10-20 mm ntre seciuni i folosirea unui miliamperaj
mai redus, 50 mA, face ca doza de iradiere s nu fie foarte mare, iar calitatea imaginilor s
fie optim. (9)
n CT cu nalt rezoluie, chiar dac miliamperajul folosit este mai mare i doza pe seciune
este mai mare, doza pacientului este mai mic datorit distanei mari dintre seciuni.
HRCT permite reconstrucia imaginilor cu o bun rezoluie i contrast a structurilor.
Interpretarea parenchimul pulmonar nainte de vrsta de 5 ani este dificil deoarece:
gradientul de densitate ntre parenchim i aerul alveolar este puin favorabil examinrii
(esutul parenchimatos fiind bogat n ap);
sunt frecvent ntlnite unele zone de condensare parenchimatoas datorate decubitului
sau sedrii;
frecvena cardiac crescut face dificil aprecierea zonelor paracardiace. (10)
Folosirea CT este uneori indispensabil n radiologia pediatric. Iradierea produs de CT
este moderat iar beneficiile aduse sunt importante pentru diagnostic. Folosirea unor oruri
plumbate, ce acoper gonadele, este obligatorie.
Este necesar ca iradierea copiilor s fie ct mai mic, dar fr a afecta calitatea examinrii.
Kilovoltajul, miliamperajul i pitch-ul trebuie adaptate dimensiunilor copilului. (11)
Reducerea Kv la 100 sau chiar 80 Kv, n funcie de dimensiunile copilului, i folosirea
unui miliamperaj minim, dar care permite obinerea unor imagini de calitate, poate reduce
doza de iradiere chiar pn la 1-2 mSv.

30

Aparatul respirator

CT multislice
Tehnica CT multislice reprezint o nou mbuntire a performanelor CT care:
reduce timpul de scanare;
crete lungimea segmentului scanat;
reduce grosimea seciunii permind o mai bun reconstrucie a imaginilor.
Sistemul standard de tomografie computerizat folosete un singur arc sau inel de detectori.
CT multislice folosete dou sau mai multe coroane de detectori care sunt expui simultan.
Reducerea timpului de scanare este important n examinarea copilului deoarece reduce
artefactele de micare i permite examinarea celor dispneici sau aflai n stare critic dup
un traumatism.
Timpul scurt de scanare permite o bun apreciere a seciunilor postcontrast evideniind
captarea n zona afectat i caracterizarea leziunii. De asemenea permite reducerea volumului
de substan de contrast administrat.
Distana lung de scanare n aceeai unitate de timp este deosebit de util n angiografia CT
permind examinarea aortei toracoabdominale, a carotidelor i a circulaiei intracraniene.
Examinarea n seciuni subiri permite obinerea unor imagini aproape izotrope care au aceeai
rezoluie spaial n toate direciile. CT multislice permite o bun reconstrucie a imaginilor.
Doza de iradiere este similar cu cea din CT spiral, dar atunci cnd sunt necesare seciuni
subiri de o mare calitate, doza de iradiere este mai mare.

1.6. IRM
IRM prezint avantajul contrastului spontan al vaselor i o bun vizualizare a mediastinului.
Sincronizarea seciunilor cu btile cardiace evit artefactele de micare.
Se pot realiza seciuni multiple n orice plan.
IRM este indicat n examinarea mediastinului, a peretelui toracic, prilor moi.
IRM este deosebit de util n examinarea prenatal, permind o bun apreciere a
malformaiilor n aceast perioad. De asemenea, aduce date importante de diagnostic n:
malformaiile pulmonare, atrezia bronic, chistul bronhogen, sechestrarea pulmonar, chistul
adenomatoid etc.
IRM nu permite deocamdat analiza fin a parenchimului pulmonar.
Folosirea produilor paramagnetici permite creterea contrastului unor structuri al cror
semnal este puin diferit fa de cele nvecinate pe examinarea nativ.
Pentru examinare este necesar imobilizarea pacientului. Copiii cu vrste ntre 3 luni si 5
ani necesit sedare. Calitatea informaiilor de anatomie topografic i posibilitile de studiere
a fluxului sangvin fac din aceast explorare o tehnic de viitor.

1.7. Radioprotecia
esuturile n cretere ale tnrului sunt sensibile la iradiere. Examinrile cu riscuri n
general i cele radiologice n special trebuie efectuate doar atunci cnd sunt indispensabile.
Ele trebuie nlocuite ori de cte ori este posibil cu metode alternative: ecografia, IRM.
Radiaiile ionizante produc modificri la nivel celular prin excitare, ionizare i formare
de radicali liberi. Aceste procese induc modificri chimice la nivel molecular, modificri

Metode de examinare

31

genetice care afecteaz celulele, esuturile sau chiar ntregul organism. (12) Dozele sub 100
mSv sunt considerate doze mici de iradiere i pot produce efecte stocastice, iar probabilitatea
de apariie a acestora crete odat cu doza total. Dintre metodele de examinare imagistice,
doar CT produce doze cuprinse ntre 1 mSv i 20 mSv. Iradierea din surse naturale este n
jur de 3 mSv/an. (13)
Sperana de via mult mai mare la copil, n comparaie cu adultul, permite apariia unor
leziuni postiradiere.
La copil esuturile sunt repartizate diferit. Astfel, o CT a membrelor inferioare la un
adult afecteaz doar mduva galben, pe cnd la copil este afectat i o cantitate de mduv
roie.
Proliferarea celular este mult mai accentuat la copii n perioada de cretere i din acest
motiv sensibilitatea la radiaii este mai mare. Cu ct vrsta este mai mic, cu att riscul de
apariie a unor efecte este mai mare. Expunerea la radiaii n primii 10 ani are un risc de
apariie al unor efecte duntoare de 3-4 ori mai mare dect expunerea la 30-40 ani i de 5-6
ori mai mare dect expunerea la 50 de ani. Fetele au o sensibilitate mai mare dect bieii.
Tiroida i glanda mamar sunt organe cu o sensibilitate mare n copilrie. Iradierea glandei
mamare chiar cu 10 mGy nainte de 35 de ani, crete riscul de cancer mamar cu 14%. (14)
Dozele de iradiere trebuie adaptate dimensiunilor copilului, iar volumul iradiat trebuie
s fie ct mai mic.
Orice examinare radioimagistic creeaz anxietate att copilului ct i prinilor. Reducerea
anxietii creeaz premisele unei examinri reuite. Pentru aceasta este necesar s se explice
prinilor c examinarea este util, iar beneficiul este mult mai mare n comparaie cu riscul.
Timpul scurt de pregtire al aparaturii naintea expunerii reduce mult anxietatea copilului i
prinilor.
Dozele folosite n diagnosticul imagistic nu prezint riscuri. Pn acum nu exist o dovad
cert c dozele de radiaii X folosite n radiologia convenional sau CT ar produce un efect
asupra corpului uman. Este ns posibil s existe efecte care nu au fost nc depistate.
Deocamdat este unanim acceptat principiul ALARA (As Low As Reasonably Achievable)
i anume folosirea celei mai mici doze posibile care s permit obinerea unei imagini de
calitate, dar care s nu produc efecte nedorite. (15)
ICRP (International Committee of Radiation Protection) presupune c exist un risc chiar
pentru dozele foarte mici, dar susine c riscul este neglijabil. (16)
Dar numind un risc neglijabil n loc de foarte mic, este un fel de a spune c trebuie
ignorat, iar ignorarea unui risc cunoscut necesit justificri.
ICRP a propus un nivel de excludere de 0,01 mSv/an, mai puin de 1/100 din doza anual
efectiv provenit din surse naturale. Dac doza efectiv pentru majoritatea persoanelor
expuse este sub 0,01 mSv/an, atunci riscul este neglijabil i se poate considera c protecia
este optim, fr a mai fi necesare alte reglementri. (16)
ICRP ncearc s introduc conceptul de prag minim, sugernd c reducerea riscului
individual sub acest nivel nu este viabil economic. Avnd n vedere problemele etice
implicate, trebuie oferite argumente solide n favoarea aplicrii propunerii ICRP n locul
politicii care ia n calcul riscul total.
1.7.1. Argumentele ICRP pentru introducerea unui prag minim sunt:
nu au fost demonstrare efecte dup expunerile medicale;
estimrile apariiei efectelor s-au fcut prin extrapolare liniar, la supravieuitorii
bombardamentelor nucleare (efectele cresc odat cu doza). Aceast metod este cea

32

Aparatul respirator

mai conservatoare, dar nu cea mai corect;


exist o doz de expunere prag de 5 cGy sub care nu au fost descrise niciodat efecte;
Dozele sub acest nivel ar trebui excluse din sistemul de protecie;
doza de iradiere nu este msurat, ci calculat;
efectele sunt apreciate statistic statistical life;
se pune problema suportabilitii costurilor necesare pentru radioprotecie;
este foarte important pstrarea ncrederii publice n autoritatea profesional a
medicului radiolog i n autoritile care reglementeaz protecia la radiaii.
1.7.2. Argumente mpotriva introducerii unui prag de excludere a radioproteciei:
Riscurile naturale pot fi mult mai mari dect se bnuiete.
un risc insignifiant sau neglijabil nu este neaprat acceptabil. Un risc acceptabil nu
este neaprat neglijabil; (17)
problema riscurilor multiple. Exist numeroase riscuri pentru sntate i un risc
n plus nu este de dorit;
teoria discriminrii victimelor nedetectabile susine c pot exista efecte care nu pot
fi identificate cu metodele actuale;
efectul hormesis: dozele mici produc efecte de stimulare i nu de distrugere
celular;
efectele deterministice (certe) apar la doze foarte mari, imposibil de atins n
diagnosticul radiologic.
1.7.3. Ct de puin este destul de puin?
UNSCEAR (United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation) a
analizat sursele de iradiere a populaiei globului i dozele de radiaii medii anuale provenite
din toate sursele naturale i artificiale de iradiere:
doza de iradiere medie efectiv anual este de 2,809 mSv
iradierea medical n scop diagnostic = 0,4 mSv
fondul natural radioactiv = 2,4 mSv (18)
Reducerea iradierii medicale prin mijloace administrative ar putea afecta calitatea actului
medical.
Este totui necesar un prag minim sub care se poate considera c doza de iradiere este
neglijabil i poate fi ncadrat ntre celelalte riscuri cotidiene ale civilizaiei.
Argumentarea c riscurile sunt mici, comparativ cu cele datorate fondului natural, nu
poate fi o justificare pentru riscurile adiionale.
O posibil soluie privind reglementarea riscurilor mici ar fi s ne asigurm c valoarea
ateptat a efectelor nocive (cuantificat prin doza colectiv) s fie meninut mic.
Probabilitatea apariiei unor efecte produse de iradierea n scop diagnostic este practic nul.
1.7.4. Cancerul radioindus
Iradierea este considerat un carcinogen natural, dar nu toate esuturile sunt sensibile la
aceast aciune. Expunerea la doze mici ocazionale este mai puin nociv dect expunerea la
doze mici constante deoarece permite repararea posibilelor leziuni. Sensibilitatea la radiaii
depinde de cantitatea total de ADN din celule.
Iradierea pare a fi responsabil de inducia, promoia i progresia procesului de
oncogenez. Factorul major de iniiere a oncogenezei este considerat a fi pierderea funciei
genei supresoare tumorale. Iradierea altereaz rspunsul proliferativ al celulei i conduce
la progresia neoplazic. (19)

Metode de examinare

33

Exist zone cu iradiere teluric crescut, n care nu s-au constatat efecte importante ale
acestei iradieri. Aceast adaptare este rezultatul unor mecanisme complexe de aprare
mpotriva efectelor radiaiilor.
Cel mai important rspuns adaptativ la expunerea de radiaii a fost observat n cazul
limfocitelor umane. Se pare c efectul adaptativ este legat de capacitatea crescut de reparaie
a ADN-ului. A fost observat ntrzierea ciclului celular n condiii de doze relativ ridicate
(peste 200mGy). Aceast ntrziere permite repararea distrugerii celulare, naintea nceperii
unui nou ciclu celular.
1.7.5. Optimizarea proteciei
Pentru a reduce i mai mult contribuia iradierii n scop diagnostic la doza efectiv anual,
se recomand:
aplicarea constrngerilor dozei prin justificarea examinrii;
optimizarea proteciei i folosirea dozelor de referin ca reper al calitii proteciei
radiologice.
innd cont de riscul biologic crescut al iradierii copilului, este necesar ca fiecare examinare
radiologic s fie justificat i realizat cu cea mai mic doz de iradiere posibil.
Orice indicaie de examinare a unui copil trebuie efectuat n colaborare cu medicul pediatru.
Rezultatul radiologic trebuie interpretat n contextul datelor clinice. Un rezultat care nu confirm
o supoziie clinic este la fel de util ca un diagnostic confirmat.
Una dintre problemele importante ale radiologiei pediatrice este utilizarea nejustificat
a examinrilor radiologice. De exemplu: controalele radiologice repetate ale pneumoniilor
interstiiale, cunoscut fiind faptul c aspectul radiologic persist mai multe sptmni dup
vindecarea clinic.
Medicul pediatru trebuie informat asupra posibilitilor fiecrei metode de examinare n cazul
dat, pentru a putea decide dac procedura de diagnostic este util pacientului. Nu trebuie creat
o dependen a diagnosticului clinic de diagnosticul imagistic. Nu este ntotdeauna necesar
o susinere cu imagini a diagnosticului clinic.
Medicul radiolog trebuie s evite toate modalitile de examinare care duc la repetri inutile
i s foloseasc toate elementele tehnice care permit obinerea unor imagini de calitate, cu o doz
de iradiere minim. Folosirea la CT a unui miliamperaj mai mic duce la reducerea semnificativ
a dozei cu obinerea unor imagini de aceeai calitate.
Stabilirea unor doze de referin n radiodiagnostic, care s nu fie depite n examinrile
curente, este o necesitate. Msurarea dozei de iradiere n timpul fiecrei proceduri, stabilirea
unor protocoale standard de examinare pot duce la identificarea dozelor mari care apar
accidental i la evitarea lor.
Este obligatorie o inspecie de rutin a aparatului, efectuat periodic de ctre firma de service,
pentru a fi sigur c aparatura funcioneaz n continuare la parametrii optimi.
Este necesar o preocupare continu a ntregului personal din secia de radiodiagnostic
pentru reducerea dozei de iradiere, prin adaptarea procedurii de examinare la particularitile
fiecrui copil n parte.
Factorii tehnici pot contribui mult la reducerea dozei de iradiere.
Filtrarea mai mare a fasciculului prin adugarea unui filtru suplimentar de cupru de 0,2
mm la aparatele folosite n radiologia pediatric ar reduce iradierea copiilor. (20)
Colimarea fasciculului de radiaii la dimensiunile copilului reduce suprafaa de corp
expus, crete calitatea imaginii i reduce radiaia de mprtiere. Exist o diafragmare automat

34

Aparatul respirator

n funcie de mrimea filmului care de cele mai multe ori este mai mare dect dimensiunile
copilului. Este necesar folosirea diafragmrii manuale.
Folosirea grilelor antidifuzoare care absorb fotonii mprtiai crete calitatea imaginii,
dar necesit mrirea elementelor de expunere i implicit a dozei de iradiere. n radiologia
pediatric ele pot fi folosite doar atunci cnd diametrul segmentului de examinat are peste
12-16 cm. n aceste cazuri, folosirea grilei reduce cu pn la 40% energia absorbit de corp.
(21)
Radiologul trebuie s aleag grilele cu raport ct mai mic pentru a reduce miliamperajul
i doza de iradiere. O gril cu raport 8:1 reduce miliamperajul cu 20% n comparaie cu o
gril cu raport 12:1.
La copilul mic radiografiile se efectueaz fr gril.
Folosire unor casete din fibre de carbon i a unor ecrane ntritoare din pmnturi rare cu
vitez ridicat 400-800 cresc calitatea imaginii i reduc mult doza de iradiere. Folosirea unor
ecrane ntritoare cu vitez 400 n locul celei de 200 reduce doza la piele cu pn la 50%.
Folosirea imaginilor digitale scade mult doza de iradiere prin postprocesarea imaginilor
i evitarea repetrilor inutile i, n plus, ajut la arhivarea acestora.
Imobilizarea este o problem specific pediatriei. Copiii trebuie fcui s coopereze prin
diferite metode verbale sau nonverbale, metode care se perfecioneaz odat cu acumularea
experienei profesionale. Folosindu-se dispozitive de susinere, saci cu nisip, benzi adezive
etc. aceste iradieri inutile pot fi evitate.
Dozele de iradiere variaz n limite extrem de largi n funcie de tipul aparatului, expunere,
timpul efectiv de iradiere etc.
Folosirea radiografiei care are un timp de expunere scurt i evitarea radioscopiei scade de
asemenea iradierea copilului. Atunci cnd radioscopia nu poate fi nlocuit printr-o alt metod
este preferabil radioscopia pulsat, n locul celei continue, deoarece permite reducerea dozei
de expunere cu 50-90% pentru aceeai calitate a imaginii. (22)
Folosirea echipamentului de protecie este obligatorie la fiecare examinare.
Protecia gonadelor este dificil la copil, dar limitarea cmpului i poziionarea copilului
n procubit face ca acestea s primeasc un fascicul atenuat. Aplicarea unor oruri plumbate
ce acoper gonadele este obligatorie. Protecia gonadic nu nlocuiete colimarea fasciculului
i trebuie aplicat numai atunci cnd nu afecteaz diagnosticul. Plasarea incorect a orurilor
de protecie duce la repetri inutile i la creterea dozei de iradiere. (23)
O protecie n plus pentru cristalin, tiroid, sni se poate obine prin folosirea incidenei
PA n loc de AP deoarece doza la ieire este mai mic dect cea de la intrare.
Evitarea examinrilor de rutin ar reduce mult iradierea populaiei.
Din pcate n ara noastr nc se mai efectueaz microradiofotografie, radiografie sau
radioscopie toracic la copiii care vor intra ntr-o colectivitate. Numrul extrem de redus de
cazuri noi de boal depistate prin aceste examinri nu justific iradierea produs unui grup de
populaie cu sensibilitate crescut la radiaii.
De asemenea este necesar ca personalul care nsoete copii s nu stea n camera de
examinare n timpul expunerii.
n unele servicii se apeleaz la prini sau la personalul sanitar pentru imobilizarea copilului
n timpul expunerii. Acest fapt nu este recomandat deoarece chiar dac dozele de iradiere sunt
mici, prin repetare ele pot atinge valori care depesc limitele admisibile. Nici o persoan nu
trebuie s rmn n sala de radiografii n timpul expunerii. Doza primit la nivelul minilor

Metode de examinare

35

care imobilizeaz copilul i care sunt de obicei n fasciculul primar de radiaii este egal cu
cea a pacientului.
Echivalentul dozei absorbite la nivelul mduvei sternale de persoanele care imobilizeaz
copilul n timpul efecturii unei radiografii i care nu poart or de protecie este de aproximativ
0,0033 mSv. Aceeai doz este primit la nivelul regiunilor care nu sunt acoperite. Sub acest
or doza nu este practic detectabil. n timpul examenului radioscopic, personalul care susine
copilul are minile n fasciculul primar de radiaii, iar restul corpului n zona de aproximativ
0,00258 mC/kg (10 mR/or) sau chiar mai mult, atunci cnd stau mai aproape de raza central
a fasciculului. (1)
Pentru a evita iradierea inutil a personalului care imobilizeaz copiii n timpul examinrii
radiografice este necesar folosirea mijloacelor de contenie care ar trebui s devin un
echipament auxiliar obligatoriu, n orice serviciu de radiologie pediatric.
1.7.6. Iradierea ftului
Iradierea embrionului provoac o considerabil anxietate i determin un numr nejustificat
de mare de indicaii i cereri de avorturi, dei riscul de apariie a unor efecte este foarte mic.
Efectele iradierii depind de momentul expunerii i de doza absorbit.
Ovocitul din foliculii de Graaf este mult mai sensibil la radiaiile X n metafaza I i II, care
au loc cu 6-7 sptmni nainte de ovulaie, iar iradierea n aceast perioad duce la creterea
ratei mutaiilor. Spermatozoidul este de cinci ori mai sensibil la radiaii dect ovulul.
Este necesar o preocupare medical sporit pentru meninerea la un nivel minim a
expunerii gonadelor.
Radiosensibilitatea embrionului este maxim n primele zile postconcepie. n primele
3 sptmni dup concepie, nainte de nidaie se aplic regula totul sau nimic, adic fie
leziunea este major i se produce avort spontan, fie leziunea se repar fidel i se dezvolt
normal. Dup a treia sptmn de la concepie, n perioada organogenezei, iradierea poate
produce malformaii. Aceste efecte au caracter deterministic. Dup 26 sptmni crete riscul
naterilor premature i al mortalitii infantile.
Dozele mai mari de 100 mSv, care sunt practic imposibil de atins din iradierea medical,
pot produce malformaii i necesit avort terapeutic.
Este posibil ca expunerea la radiaii s conduc la efecte stocastice, inclusiv inducerea
cancerului la copiii nscui vii. Aceste efecte au caracter deterministic, doza prag la om,
evaluat prin experimente pe animale, fiind de 100mSv.
Efectele asupra SNC sunt datorate:
vulnerabilitii celulelor nervoase nedifereniate;
incapacitii de refacere a neuronilor.
Efectele produse de iradiere asupra cogniiei i inteligenei (conform studiului efectuat pe
1541 supravieuitori ai bombardamentelor din Japonia) arat urmtoarele:
copiii expui in utero cu doze de 1 Gy, n intervalul 8-15 sptmni, au prezentat
o reducere a coeficientului de inteligen (IQ) cu 25-30 de puncte, efectul fiind
proporional cu valoarea dozei;
s-a constat c, la doze de 1 Sv, numrul copiilor sever napoiai mintal crete cu pn
la 40 %;
Acest studiu asupra supravieuitorilor bombardamentelor din cel de al doilea rzboi
mondial este i astzi de referin pentru efectele iradierii asupra omului i sunt aplicate
neselectiv i asupra iradierii medicale.

36

Aparatul respirator

n timpul sarcinii se pot efectua fr riscuri:


radiografie dentar;
radiografie de craniu, extremiti;
radiografie toracic, inclusiv mamografie;
CT cranian, torace, extremiti.
ICRP recomand ca doza fetal s nu depeasc 0,5 mSv/lun, oricare ar fi luna de
sarcin.
Riscul acceptabil pentru embrion i ft, n conformitate cu legislaia n vigoare din ara
noastr, impune limitarea dozei efective care provine din toate sursele, cu excepia iradierii
medicale, la 0,5 mSv/lun.
Toate examinrile imagistice trebuie justificate; beneficiul trebuie s fie mai mare dect
riscul.
Orice ntrziere a ciclului trebuie considerat ca fiind datorat unei sarcini, pn la proba
contrarie.
Gravidele (personal medical) pot lucra att timp ct doza fetal este sub 1 mGy pe toat
durata sarcinii.
Gravidele trebuie informate despre tipul i gravitatea efectelor produse de expunerea la
radiaii:
microcefalie;
retard mintal;
ntrzieri ale creterii;
alte defecte ale SNC.
1.7.7. Iradierea unei sarcini necunoscute.
Dac iradierea a fost efectuat nainte ca sarcina s fie cunoscut, trebuie calculat
doza primit de ft. Calculul dozimetric este complex dar poate fi nlocuit printr-unul
aproximativ.
Aceast doz a fost aproximat la 0,5 mSv n cazul folosirii ecranelor cu pmnturi rare
i la 2 mSv pentru ecranele standard, n cazul n care uterul s-a aflat n fasciculul primar de
iradiere iar incidena a fost AP. n cazul incidenelor LL doza estimat este n jur de 6 mSv.
n cazul n care uterul a fost la distan (radiografia pulmonar, craniu, membre etc.) doza
fetal este de cteva zecimi de mSv. (24)
innd cont de faptul c iradierea natural este n jur de 1 mSv, iradierile sub 2 mSv
trebuie considerate ca doze neglijabile. Reamintim c la copil o radiografie pulmonar induce
aproximativ 2 mSv.
La o doz care depete 50 mSv, care se poate obine doar din examinri multiple n
fascicul direct (CT cu seciuni fine, radiografie bazin, urografie, bariu pasaj), din pruden
trebuie recomandat avortul dei dozele sub 100 mSv nu provoac leziuni.
La o sarcin n primele 10 sptmni, chiar i la o doz de 15 mSv nu este recomandat
avortul.
Radiologul trebuie s manifeste maxim pruden n examinarea femeilor n perioada de
fertilitate.
1.7.8. Iradierea unei sarcini cunoscute
Atunci cnd iradierea unei femei gravide este necesar i examinarea nu poate fi nlocuit
prin alte metode, trebuie folosite toate mijloacele de protecie i de reducere la minim a
dozei.

Metode de examinare

37

Indicaia trebuie s fie absolut necesar. Numrul de expuneri trebuie redus la minim.
Colimarea fasciculului trebuie redus doar la zona de interes. Radioscopia este interzis.
Incidena fasciculului trebuie s fie PA pentru a reduce doza pentru ft. Examinarea CT
trebuie s cuprind un numr ct mai mic de seciuni.
Dac o radiografie de bazin pentru pelvimetrie poate fi evitat, o radiografie n caz de
traumatism este absolut necesar, iar beneficiile sunt mult mai mari dect riscurile.

Bibliografie
1. Petcu S. Radiologie Pediatric. Aparatul Respirator 1996. Ed Daco-Press Cluj-Napoca
2. Petcu S. Radiolgie Imagistic Medical 2001. Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu Cluj
Napoca
3. Shuster M, Nave H, Piepenbrock S, Pabst R, Panning B. The carina as a landmark in central venous
catheter placement. Brit Anaesth 2000; 85: 192-194
4. Vesely TM. Central venous catheter tip position: a continuing controversy. J Vasc Interv Radiol
2003; 14: 527-534
5. Rocadio JM, Doellman DA, Johnson ND, Bean JA, Jacobs BR. Pediatric peripherally inserted central
catheters: complication rates related to catheter tip location. Pediatrics 2001; 107; E28
6. Bramson R T, N. Thorne Griscom, and Robert H. Cleveland.Interpretation of Chest Radiographs in
Infants with Cough and Fever.Radiology 2005; 236: 22-29
7. Hollingsworth C, Frush DP, Cross M, Lucaya J. Helical CT of the body: a survey of techniques used
for pediatric patients. AJR 2003;180:401-406
8. Boone JM, Geraghty EM, Seibert JA, Wootton-Gorges SL. Dose reduction in pediatric CT: a rational
approach. Radiology 2003; 228:352-360
9. Owens C. The Radiology of Diffuse Interstitial Pulmonary Disease in Children. Syllabus, Postgraduate
Course, Pediatric Radiology Paris May 2001; 133-142
10. Lucaya J,PiquerasJ,Garcia-Pena P, et al. Low-dose high-resolution CT of the chest in children and
young adults: dose, cooperation, artifact, incidence, and image quality. AJR 2000; 175:985-992
11. Siegel Marilyn, B. Schmidt, D. Bradley, C. Suess, Ch. Hildebolt. Radiation Dose and Image Quality
in Pediatric CT: Effect of Technical Factors and Phantom Size and Shape. Radiology 2004; 233:
515-522
12. Voch P. CT dose reduction in children. Eur Radiol 2005; 15: 2330-2340
13. Frush DP (2003) Radiation safety and dose pediatric CT. Pediatr Radiol 33:S56 S58
14. Brenner DJ, Elliston CD, Hall EJ, Berdon WE. Estimated risks of radiation-induced fatal cancer from
pediatric CT. Am J Roentgenol 2001; 176:289-296
15. Slovis TL. The ALARA concept in pediatric CT: myth or reality. Radiology 2002; 223:5-6
16. ICRP 2003. The evolution of the system of radiological protection: the justification for the new
ICRP recommendations. Journal of Radiological Protection ICRP; 23: 129-142
17. Lindell B. Logic and ethics in radiation protection. Journal of Radiological Protection 2001; 21:
377-380
18. UNSCEAR 2000 report to the general assembly, vol I: sources. United Nations, New York
19. Brenner DJ, Doll R, Goodhead DT, et al. Cancer risks attributable to low doses of ionizing radiation:
assessing what we really know. Proc Natl Acad Sci U S A 2003; 100:13761-13766
20. Raissaki Maria Pediatric radiation protection. Eur Radiol Syllabus 2004;14:74-83
21. Nicholson RA, Thornton A, Akpan M. Radiation dose reduction in paediatric fluoroscopy using
added filtration. Br J Radiol 1995; 68: 296-300
22. Brown PH, Thomas RD, Silberberg PJ, Johnson LM. Optimization of a fluoroscope to reduce radiation
exposure in pediatric imaging. Pediatr Radiol 2000; 30: 229-235
23. Dowd SB, Tilton ER. Protecting the patient in radiography. In Dowd ST, Tilton ER (eds). Practical
radiation protection and applied radiobiology, 2nd edn 1999. Saunders, London; 218-262
24. UNSCEAR report (1998). Sources, effects and risks of Ionizing radiation. UNSCEAR publication

2. ANATOMIE RADIOLOGIC
2.1. Scheletul toracic
Dimensiunile i configuraia toracelui variaz mult de la natere pn la perioada de adult.
La nou nscut toracele este aproape sferic, ns pe msur ce copilul crete are loc o alungire
mult mai exprimat a diametrului craniocaudal fa de cel anteroposterior.
La copil treimea extern a diafragmei este situat mai sus. Ea se proiecteaz pe radiografia
n PA peste arcul costal posterior VII-IX, spre deosebire de copilul mare i adult unde atinge
arcul X-XI ntr-o inspiraie normal. Dac radiografia este efectuat n AP i cu braele
ridicate are loc o accentuare a lordozei i o ridicare mai pronunat a poriunii anterioare a
diafragmului care se va proiecta la nivelul arcului posterior V-VI. De asemeni, arcurile costale
anterioare se vor proiecta peste cele posterioare, timusul va apare mrit, claviculele ridicate.
n aceast situaie doar o mic poriune din cmpul pulmonar mai este vizibil. Este necesar
ca radiografiile s fie efectuate cu braele pe lng corp sau, atunci cnd acestea sunt ridicate
s se ncline tubul astfel nct s se reduc la maximum efectele hiperlordozei.
De un real folos este aprecierea apariiei nucleilor secundari de osificare.
Prezena nucleului secundar de cretere al extremitii proximale a humerusului nu se
ntlnete la copiii prematuri. El apare n 82% din cazuri n sptmna 42. Acest nucleu nu
se osific nainte de sptmna 36 de via intrauterin.
Msurarea lungimii coloanei dorsale de la marginea superioar T1 pn la cea inferioar
T12 este un alt criteriu de apreciere a vrstei gestaionale. Coloana dorsal are la natere n
peste 90% din cazuri lungimea de 9-10 cm. Dimensiuni mai mari se remarc la copiii nscui
din mame diabetice, iar mai mici sugereaz o retardare a creterii intrauterine.
Pe radiografia n PA coloana prezint o linie transparent median datorat defectului
fiziologic de fuziune al procesului spinos. Fuziunea are loc ntre 3 i 5 ani.

Fig. nr. 2.1. a) Radiografie toracic PA; b) Detaliu.


Linie transparent median. Hipertrofie de timus.

39

Anatomie radiologic

Fig. nr. 2.2. Nuclei epifizari humerali proximal. Linie transparent median.

Tabel nr.2. Vrsta apariiei nucleilor secundari de osificare ai articulaiei scapulohumerale


Nucleu de osificare
Capul humeral
Coracoid
Acromion

Data apariiei
Biei
5 luni
6 luni
12 ani

Fete
4 luni
5 luni
11 ani

2.2. Prile moi


Examinarea prilor moi este util n primul rnd pentru aprecierea calitii radiografiei.
Pe o radiografie corect executat prile moi sunt bine vizualizate. Uneori la copil pot aprea
factori de eroare datorai acestora. Astfel:
pliurile cutanate la nou-nscui dau opaciti liniare ce pot fi confundate cu un
pneumotorace;
opacitatea mamar n perioada prepubertar, asimetric, cu contur flu, ar putea fi
confundat cu o condensare alveolar.

2.3. Diafragmul
La nou-nscut hemidiafragmul stng este mai sus situat dect cel drept, datorit distensiei
camerei de aer a stomacului. n jurul vrstei de 1 an cele dou hemidiafragme sunt situate la
acelai nivel apoi cel drept apare mai sus cu 1-3 cm.
La nou nscut i copilul mic diafragmul este situat la nivelul arcului costal anterior IVV i posterior V-VI. Unghiurile costodiafragmatice sunt largi i puin adnci. Convexitatea
diafragmului este puin exprimat.
Dup vrsta de 5 ani diafragma se proiecteaz n dreptul arcului anterior VI-VII i posterior
VII-IX. Pe radiografiile efectuate n clinostatism diafragmul este mai sus situat cu aproximativ
dou arcuri costale.

40

Aparatul respirator

2.4. Plmnul
2.4.1. Scizurile
Forma i dimensiunile scizurilor i lobilor pulmonari sunt variabile. Frecvent se descriu
scizuri incomplete sau cu traiect modificat.
Scizura oblic apare ca o linie fin opac, simetric i poate fi evideniat mai bine
pe radiografiile n LL. Ea pornete de la vertebra a V-a toracal, este tangent la marginea
posterioar a hilului i se ndreapt oblic ctre diafragm. Extremitatea sa inferioar se oprete la
nivelul diafragmului la 1-3 cm napoia peretului toracic anterior. Traiectul su este ntructva
asemntor cu cel al coastei a VI-a.
Pe radiografia n inciden PA scizura oblic nu se evideniaz dect rareori, cnd o anumit
poriune a sa este tangent la fasciculul de radiaii.Uneori exist o linie opac numit scizur
vertical care apare pe radiografia din PA ca o opacitate liniar vertical ce coboar din
mijlocul cmpului pulmonar mijlociu ctre diafragm care este de fapt jumtatea inferioar a
scizurii oblice. (1)
Scizura orizontal dreapt este bine vizibil att pe radiografia n inciden PA ct i n
LL. n PA apare ca o linie opac, fin, orizontal ce pornete din hil ctre peretele toracic. Ea
se proiecteaz n dreptul arcului costal posterior V-VI. Extremitatea lateral uneori coboar
ctre diafragm. Scizura orizontal poate avea o abatere de 100 fa de orizontal, fr s fie
patologic.
Uneori scizura orizontal are forma literei S. n aceast situaie pe radiografia n inciden PA
scizura apare format din dou linii fine opace. Acest fapt se datoreaz proieciei radiologice.
Cele dou bucle ale literei S devin tangente la fasciculul de radiaii X i dau o imagine
radiologic independent una de cealalt. Pe radiografia n inciden LL scizura orizontal
pornete de la unirea treimii superioare cu cele dou treimi inferioare ale scizurii oblice,
aproximativ de la marginea posterioar a hilului i merge anterior ctre peretele toracic.
n inciden LL scizura mic are un traiect orizontal i se oprete la aproximativ 1-2 cm n
spatele sternului.

Fig. nr. 2.3. Radiografie toracic AP. Scizura orizontal


dreapt.

Fig. nr. 2.4. Radiografie toracic n incidena LL drept. Scizurile pulmonare.

Anatomie radiologic

41

La aproximativ 0,7% din populaie se descrie scizura lobului venei azigos. Denumirea ei
este improprie deoarece nu exist un lob azigos. Scizura lobului venei azigos este o varietate
anatomic. n viaa intrauterin vena azigos este situat paramediastinal n dreapta. n timpul
dezvoltrii ea se deplaseaz medial i
ajunge n mediastin. n unele cazuri
nu are loc aceast deplasare iar vena
apas asupra vrfului plmnului n
care se nfund i este nconjurat de
foiele parietale. n realitate nu este
vorba despre o segmentare complet,
ci de o poriune de parenchim situat
ntre aceast scizur poziionat lateral
i mediastin situat medial. Aceast
anomalie poate fi familial. La necropsie
incidena scizurii lobului venei azigos
ar fi de 1%, dar radiografic se gsete
doar la 0,4% din cazuri. (2)

Fig. nr. 2.5. Radiografie toracic PA detaliu. Scizura


lobului venei azigos.

Fig. nr. 2.6. Seciune toracic


axial CT. Scizura oblic stng:
linie fin dens, parahilar cu
traiect orizontal.

Radiologic se constat o opacitate liniar oblic de sus n jos, din afar nuntru, care la
extremitatea inferioar prezint o opacitate ovalar bine delimitat, dat de vena azigos. La
copilul mic este mai greu vizibil deoarece este acoperit de opacitatea timic. La copilul
mare aspectul radiologic este destul de caracteristic, dar opacifierea lobului azigos poate
ridica problema unei mase paratraheale, ns simptomatologia clinic sau CT precizeaz
diagnosticul.
Se mai descriu unele scizuri supranumerare (accesorii) mai rar ntlnite ca scizura ce separ
lingula de restul lobului inferior stng i care sunt anomalii de segmentare a parenchimului

42

Aparatul respirator

pulmonar. Se mai menioneaz scizuri care separ segmentele mediale de cele laterale ale
lobului inferior drept. La copil aceste scizuri sunt rar vizualizate.
Uneori scizurile sunt incomplete i permit difuziunea unui proces inflamator sau ventilaiei
colaterale dintr-un lob n altul. Datorit acestui tip de ventilaie unele compresiuni bronice
centrale nu produc atelectazie. (3)
CT scizurile apar fie ca linii dense fine, fie ca zone avasculare pe 1-3 seciuni contigue.
2.4.2. Hilul pulmonar
Hilul este o opacitate format de arterele i venele pulmonare cu o contribuie minor a
broniilor, limfaticelor, nervilor.
Radiologic hilul apare ca o zon opac, paramediastinal bilateral, bine delimitat ctre
cmpul pulmonar, care se proiecteaz n dreptul corpului vertebral T5-T6. Dimensiunile i
intensitatea opacitii hilare sunt egale n dreapta i stnga; nlimea hilului variaz ntre 1
cm la o lun i 2-3 cm la 15 ani.
Hilul stng este mai sus situat dect cel drept cu 1-2 cm, el fiind parial mascat de opacitatea
cordului. Aceasta se datoreaz traiectului oblic al arterei pulmonare stngi care trece dedesubtul
broniei lobare superioare stngi.
Situarea mai joas a hilului drept se datoreaz oblicitii mai accentuate a arterei i broniei
pulmonare drepte fa de cea stng. Prin opacitatea hilului n mod normal se pot distinge
componentele sale, vase, bronii i se pot msura.
Vasele apar ca opaciti sub form de band bine delimitate, iar broniile primare se
vizualizeaz ca benzi transparente mrginite de dou linii opace paralele care sunt date de
pereii acestora.
Bronia pentru lobul superior este de obicei radiografiat n axul longitudinal, fiind situat
superior i lateral fa de hil i apare ca o zon transparent rotund, mrginit de un inel
opac. Lng bronhie se afl artera lobului superior care apare ca o opacitate rotund, bine
delimitat.
Hilul poate suferi modificri de dimensiuni i de reorientare a unora dintre componentele
sale, prin apariia unor opaciti patologice.
Diminuarea dimensiunilor hilului la copil se ntlnete mai frecvent n hipoplazia de arter
pulmonar sau cnd debitul su este sczut.
Mrirea hilului se datoreaz cel mai adesea creterii debitului i mai rar presiunii n arterele
pulmonare. Mrirea hilului de cauz tumoral este ntlnit la copil.
Deplasrile hilului sunt ntotdeauna patologice. Atelectaziile produc atracie, iar bulele
emfizematoase amprentarea i dislocarea elementelor hilare.
2.4.3. Cile aeriene
Traheea apare radiologic ca o band transparent vertical care se proiecteaz peste
marginea dreapt a coloanei, de la C4 la D5, unde se bifurc. Banda transparent este bine
delimitat de dou linii opace paralele, date de pereii traheei. Grosimea lor nu depete 3-4
mm. La copil uneori bifurcaia are loc la D3. Carina la copil se proiecteaz peste pediculul
vascular drept. Cunoaterea localizrii carinei este important pentru aprecierea poziionrii
sondei de intubaie. Extremitatea distal a sondei de intubaie nu trebuie s depeasc
marginea inferioar a claviculei.
Diametrul traheei la copil este egal cu cel al arterei pulmonare drepte. La nou nscut
i copilul mic traheea este destul de moale. Datorit lungimii mai mari n comparaie cu
toracele, a raporturilor cu aorta i mobilitii mari pe care o are i care scade pe msur ce

43

Anatomie radiologic

copilul crete, traheea prezint o convexitate


anterioar i ctre dreapta n poriunea sa
inferioar. Aceasta se accentueaz n expiraie
sau la ntoarcerea capului ctre dreapta.
Acest aspect radiologic al traheei nu trebuie
considerat patologic.
Traheea la nou nscut se proiecteaz n
jumtatea dreapt a coloanei, peste pediculii
vertrebrali pn la nivelul corpului D3 unde
se bifurc.

Fig. nr. 2.7. Radiografie toracic AP. Deviaia


normal a traheei spre dreapta.

Toate deviaiile si modificrile aspectului traheei sunt patologice:


traheea median: posibil dublu arc aortic;
traheea deviat la stnga: aort pe dreapta;
compresiune extrinsec;
ngustarea localizat: inel vasculoligamentar;
sechel dup intubaie;
ngustarea diametrului orienteaz diagnosticul spre traheomalacie;
orice amprent este patologic i este dat de o
compresiune extrinsec, cu excepia celei date
de artera nenumit pe faa anterioar a traheei
la copilul mic. (4)
Broniile primare se desprind din trahee n dreptul
vertebrei D3-D5, sunt vizibile pe orice radiografie i
trebuie urmrite pn la bifurcaie. La copil unghiul
dintre trahee i bronie este egal n dreapta i stnga. Dup
vrsta de 15 ani bronia stng devine mai orizontal
dect cea dreapt cu 15-200. Unghiul interbronic, care
n mod uzual are 70-800, crete n expiraie sau n unele
procese patologice.

Fig. nr. 2.8. Radiografie toracic


PA. Broniile normale.

n cazul n care bronia este radiografiat n axul transversal ea apare ca o band transparent,
bine delimitat de dou linii opace. Acest aspect este bine vizibil la nivelul broniilor primare
i lobare de aceea el trebuie cutat n hil i regiunea perihilar.
Atunci cnd bronia este radiografiat n axul longitudinal apare ca o zon transparent,
rotund, mrginit de un perete inelar fin opac.

44

Aparatul respirator

Foarte rar pot fi surprinse i ramuri segmentare. Acestea sunt


evideniate mai frecvent n incindena ortorntgenograd.
De la trahee pn la broniolele respiratorii exist aproximativ
23 diviziuni.
CT standard vizualizeaz bronii care au diametrul de pn la
3 mm deci de ordinul 4.
CT cu nalt rezoluie cu o colimare a seciunii de 1-2 mm
permite vizualizarea broniilor pn la 1-2 mm, deci de ordinul
8. (5)
Broniile intralobulare n mod normal nu sunt vizibile.
Prezena lor la periferia plmnului la distan de 2 cm fa de
peretele toracic este patologic i poate fi dat fie de dilatarea
lumenului fie de ngroarea pereilor. Umplerea lumenului cu un
material endobronic produce imaginea de arbore nmugurit i
semnific afectarea broniolelor centrolobulare (broniolit acut,
tuberculoz diseminat etc.) (6)
2.4.4. Parenchimul pulmonar

Fig. nr. 2.9. Radiografie


toracic PA detaliu. Arter
i bronie radiografiate n
axul longitudinal (ortorntgenograd).

Parenchimul pulmonar, datorit aerului din alveole, apare


radiologic ca o zon transparent cuprins ntre peretele toracic i
mediastin. La copil, datorit dimensiunilor reduse ale diametrului
AP al toracelui, al coninutului mare de ap i a densitii reduse
a peretelui toracic, transparena pulmonar este mai mare dect la adult. Contrastul ntre
zona transparent i celelalte compartimente intrapulmonare este destul de redus datorit
coninutului mare de ap al acestora. Transparena pulmonar are aceeai intensitate n
dreapta i n stnga.
Pe radiografia toracic n PA se vd bine cmpurile pulmonare, dar nu se pot evidenia
regiunile situate ntre stern i mediastin i cele din spatele cordului. Pentru vizualizarea
acestora este necesar o radiografie din incidena LL. Intensitatea transparenei n spaiul
retrosternal i retrocardiac este asemntoare.
Transparena pulmonar este strbtut
de o reea de linii opace, date n principal de
vasele pulmonare.
n primele ore dup natere poate persista o
cantitate mic de lichid rezidual intrapulmonar.
Radiologic plmnul poate prezenta opaciti
difuze care nu trebuie considerate patologice
n primele 4 ore de via. Dac nu dispar n
primele dou zile de via se suspecteaz mai
nti: boala membranelor hialine, aspiraia
meconial sau pneumonia neonatal.
ncepnd cu a doua lun de via plmnul
copilului mic devine mai transparent.
La nou nscut i copilul mic bronhograma
aeric este vizibil n mod normal n treimea
intern a cmpilor pulmonari i trebuie
considerat patologic doar cnd este vizibil Fig. nr. 2.10. Schema arborelui bronic. Lobulul
pulmonar.
la periferie.

Anatomie radiologic

45

CT cu nalt rezoluie reuete s identifice lobulul secundar care conine aproximativ 12


acini, are un diametru de 10-20 mm, este nconjurat de septe conjunctive i are n centru o
broniol i arteriol. (7) n mod normal peretele lobulului nu se vede CT.
esutul interstiial este localizat:
peribronhovascular (la nivelul hililor);
perilobular;
perialveolar;
subpleural.
Interstiiul pulmonar nsoete broniile i vasele pn n centrul lobulului i constituie
interstiiul central sau axial. n septele care susin alveolele exist esut conjunctiv interstiial
i este denumit interstiiul septal sau intralobular. De asemenea, la periferia lobulului exist

Fig. nr. 2.11. Seciuni CT toracice axiale n fereastra


de parenchim pulmonar. Anatomia segmentelor
plmnului.

46

Aparatul respirator

esut conjunctiv interstiial i constituie


interstiiul periferic sau interlobular.
Interstiiul interlobular nu se vede n
mod normal CT. ngroarea sa provoac
apariia unor linii fine denumite linii
septale care apar ca linii frnte crend
un aspect poligonal geometric. (8)
Aceste linii permit aprecierea:
centrului lobului n care pot
aprea noduli (aa cum se
Fig. nr. 2.12. Lobulul secundar
ntmpl n broniolit);
periferiei lobului unde de asemenea pot aprea noduli perilobulari (ca n sarcoidoz).
ngroarea esutului interstiial poate avea cauze diverse:
inflamaia, ca n pneumoniile interstiiale;
edemul interstiial datorit stazei venoase;
invadarea, ca n limfangita metastatic;
proliferarea de esut anormal sau proliferarea celular, ca n fibroza interstiial,
granuloame.
Aspectul CT al ngrorii esutului interstiial poate fi de:
sticl mat care indic o afectare predominant a segmentului perialveolar;
opaciti nodulare, miliare, sub 3 mm n diametru, care se ntlnesc mai ales n
tuberculoz miliar, histiocitoz, hemosideroz pulmonar secundar, candidoze;
opaciti nodulare cavitare care se ntlnesc n tuberculoz, embol septic, infecii
fungice, granulomatoz Wegener;
opaciti liniare care indic o afectare a esutului interstiial pot fi:
ngroarea septelor interlobulare cnd apar ca linii opace de 1-2 cm lungime
care pornesc de la pleur spre parenchim sau au aspect reticular. Se ntlnesc
n fibroz pulmonar idiopatic, boli de colagen, displazii;
linii subpleurale care apar ca opaciti liniare curbe de 2-10 mm paralele cu
suprafaa pleurei. Sunt ntlnite mai ales n fibroza pulmonar;
opaciti reticulare formate din linii opace ngroate care se intersecteaz formnd o
reea i care indic o afectare predominant a esutului interstiial peri i interlobular aa
cum se ntmpl n fibroza pulmonar primitiv Hamman-Rich sau histiocitoz;
fibroz tip fagure de miere care este stadiul ultim al distruciei pulmonare din
fibroza idiopatic.
Densitatea parenchimului pulmonar n inspiraie este de 800-900 UH. n expiraie este cu
150 UH mai mare. Deoarece copilul este examinat n clinostatism densitatea este mai mare
cu 10-20 UH n partea posterioar. (9)
2.4.5. Circulaia pulmonar
Aprecierea circulaiei pulmonare are o importan deosebit n diagnosticul afeciunilor
cordului. Pentru aceasta este necesar o radiografie n inciden PA i una n LL n ortostatism.
La nou nscut i copilul mic radiografiile se efectueaz n clinostatism. Pe ct este posibil
expunerea trebuie s se fac n inspiraie, radiografiile efectuate n expiraie pot crea confuzii
datorit lrgirii cordului i conturului imprecis delimitat al vaselor. De asemenea se pot
preta la interpretri eronate radiografiile efectuate n hiperlordoz. Pe aceste radiografii artera
pulmonar este lrgit. Pentru a evita hiperlordoza, ce apare mai ales la radiografiile efectuate

47

Anatomie radiologic

n clinostatism, trebuie ca minile copilului s stea pe lng corp iar centrarea filmului s se
fac n spaiul intercostal anterior IV.
Radiologic se vizualizeaz circulaia funcional pulmonar reprezentat de artera
pulmonar i ramurile ei. Circulaia nutritiv format de arterele i venele bronice nu se
vizualizeaz n mod normal.
Circulaia pulmonar la nou nscut poate fi apreciat doar n regiunea hilar i
perihilar.
diametrul arterei pulmonare drepte la intersecia sa cu vena lobului superior drept
este egal cu diametrul traheei deasupra amprentei aortice;
diametrul arterei pulmonare drepte variaz cu vrsta:
Tabelul nr. 3. Valorile diametrului mediu al arterei
pulmonare drepte
Vrsta
(ani)
0-1
1-2
2-4
4-6
6-8
8-10
10-12
12-14
14-16
Peste 16

Diametrul mediu al arterei


pulmonare drepte (mm)
4
5
7
8
9
10
11
12
14
15

Fig. nr. 2.13. Radiografie toracic PA. Msurarea


diametrului arterei pulmonare drepte.

Artera pulmonar stng este practic continuarea trunchiului arterei pulmonare dup
bifurcare i merge n sus i posterior, apoi se ndreapt ctre stnga i ajunge n hil unde
trece deasupra broniei stngi. Datorit traiectului ascendent al arterei, hilul stng este mai
sus situat dect cel drept cu aproximativ 1-2 cm. Datorit orientrii sale, artera pulmonar
stng este bine vizibil pe radiografia n LL.
Radiologic n cele dou treimi externe ale cmpurilor pulmonare nu se poate face o distincie
net ntre artere i vene. n regiunea central ns orientarea venelor
i arterelor este diferit. Astfel, n jumtatea inferioar a plmnului
venele au un traiect mai orizontal, pe cnd arterele sunt mai verticale.
n lobul superior, atunci cnd exist dou vase unul lng cellalt,
cel intern este artera. Venele pulmonare se formeaz prin unirea a 2-3
ramuri subiri iar trunchiul format crete n mod brusc n diametru.
Unghiul de dihotomizare al arterelor este ascuit, regulat, pe cnd
al venelor este variabil, mai frecvent obtuz.
Venele lobului superior apar ca linii opace oblice de sus n jos
i din afar nuntru n spaiul I-III intercostal. Diametrul lor nu
depete 2 mm. (10)
n hilul drept ntre trunchiul comun pentru lobul mijlociu i
inferior i venele lobului superior se formeaz un unghi numit Fig. nr. 2.14. Ungiul hilar

48

Aparatul respirator

unghiul hilar. El este n mod normal ascuit. Atunci cnd venele se dilat, aa cum se ntmpl
n hipertensiunea venoas pulmonar, acest unghi devine obtuz sau poate chiar s dispar. n
formele severe de insuficien cardiac se produce o important dilatare a venelor pulmonare,
iar marginea extern a hilului devine convex.
Vascularizaia pulmonar este identic pe cele dou cmpuri pulmonare. Aspectul radiologic
al vaselor este mult mai bine vizibil n inspiraie.
Msurarea diametrului arterelor pulmonare la nivelul hilului este deosebit de util n
diagnosticul afeciunilor cordului. n dreapta msurarea se face mai uor dect n stnga datorit
traiectului oblic posterior al vasului. Diferena dintre diametrul arterei pulmonare dreapte i
stngi nu depete 1-2 mm. Msurtoarea se face n dreapta la nivelul trunchiului comun
pentru lobul mediu i inferior, iar n stnga dup bifurcaie la nivelul ramurii inferioare.
Raportul ntre dimensiunea arterei i broniei pulmonare adiacente este unitar att la
nivelul hilului ct i la periferie. Diametrul extern al arterei este egal cu diametrul intern al
broniei.
Dimensiunile vaselor pulmonare difer n funcie de poziia n care s-a fcut radiografia.
Atunci cnd copilul este n ortostatism vasele de la baz sunt mai groase de 2-3 ori dect cele
de la vrf. Raportul dintre vasele de la vrf i cele de la baz la copil este n mod obinuit 1:2.
Cnd radiografia este efectuat n clinostatism vasele de la vrf i de la baz sunt egale. Acest
fapt se datoreaz acceleraiei gravitaionale care face ca n ortostatism presiunea hidrostatic
n capilare s fie mai mare la baz dect presiunea alveolar. Aceasta din urm este egal pe
ntreaga arie pulmonar, pe cnd cea hidrostatic crete cu 1 mmHg de la vrf spre baze pentru
fiecare centimetru de nlime.
Vasele bronice nu se vd radiologic. Anatomia lor este destul de variabil. Pornesc de pe
faa ventral a aortei descendente n dreptul vertebrei T4-T6. n stnga se afl dou ramuri, iar n
dreapta una. Ele intr n hil acompaniind broniile. Venele se dreneaz n cele pulmonare.
Dilatarea arterelor bronice se manifest radiologic prin apariia unor noduli cu dimensiuni
mici n jurul hililor. n regiunea perihilar apar opaciti liniare fine cu lungime de civa
milimetri. Rareori dilatarea arterelor bronice produce amprente pe esofag. Lrgirea arterelor
bronice este ntlnit n broniectazie sau n cardiopatiile congenitale cianogene.

Bibliografie
1. Frush DP, Donnelly LF, Chotas HG. Contemporary pediatric thoracic imaging. AJR 2000; 175:841851
2. Sutton D. Textbook of radiology and imaging. 7th edn.,Elsevier Science Ltd, Edinburgh 2003
3. Hayashy K, Aziz A, Ashizawa K. Radiographic and CT appearances of the major fissures.
Radiographics 2001; 21: 861-874
4. Swischuk LE. Imaging of the newborn, infant and young child. Lippincott Williams& Wilkins
Philadelphia 2004
5. Qihang Chen, Jin Mo Goo, Joon Beom Seo, Myung Jin Chung,Yu-Jin Lee, Jung-Gi Im. Evaluation
of Tracheobronchial Diseases: Comparison of Different Imaging Techniques Korean J Radiol
2000;1:135-141
6. Eisenhuber E. The tree-in-bud sign. Radiology 2002; 222:771-772
7. Grenier PA, Beigelman-Aubry C, Fetita C. New frontiers in CT imaging of airways desease. Eur
Radiol 2002; 12:1022-1044
8. Rogers LF. Taking care of children: check out the parameters used for helical CT. AJR 2001;
176:287
9. Prokop M, Galanski M. Computed Tomography of the body. Georg Thieme Verlag Stuttgart 2003
10. Klaus Dietrich E, Blickman H, Willich E, Richter E.Radiologie pediatrique: de l image au diagnostic.
Ed. Flammarion Paris 2001

3. AFECIUNI NEONATALE
3.1. Dezvoltarea plmnului
3.1.1. Perioada embrionar
Plmnul se dezvolt din endodermul unei pungi ventrale a intestinului fetal. Perioada
embrionar ncepe din ziua 26 i continu pn n sptmna 6.
Un grup de celule epiteliale formeaz un tub care se divide apoi n dou ramuri ce vor fi
broniile primare. Procesul de diviziune celular continu, cele dou ramuri se alungesc i
se separ de esofagul precursor prin cretere ctre lateral i ptrund n mezoderm cu care
formeaz septul traheobronic. n ziua 30-32 mugurele pulmonar se divide n dreapta n 3
ramuri, iar n stnga n dou. Aceste ramuri vor deveni bronii lobare.
Circulaia pulmonar se dezvolt din al VI-lea arc aortic ctre sfritul perioadei embrionare
i penetreaz mezenchimul.
3.1.2. Perioada pseudoglandular
n timpul acestei perioade (sptmna 6-16) cile aeriene cresc n dimensiuni, se ramific
pn la nivelul broniolelor terminale. De asemenea, ele se acoper cu un epiteliu cuboidal
nalt. La sfritul sptmnii a 16-a de gestaie, arborele bronic este format pn la nivelul
broniolei terminale inclusiv. Urmtoarele generaii de bronii se vor dezvolta mai trziu. (1)
Cartilagiile i vasele limfatice se dezvolt ncepnd din a zecea sptmn.
Glandele mucoase i cartilagiile apar dup sptmna a 12-a de gestaie.
Broniile continu s se dezvolte n generaii succesive, iar cilii apar dup sptmna a
13-a i se dezvolt progresiv spre periferie.
Vasele pulmonare continu s se dezvolte alturi de arborele bronic i fuzioneaz cu
canalele arteriale care se dezvolt n mezenchim. Artera pulmonar ia natere din al VI-lea
arc aortic stng, iar cel drept dispare parial. Rmne ns poriunea sa dorsal din care se
formeaz ductul arterial ce leag direct artera pulmonar cu aorta.
3.1.3. Perioada canalicular
n aceast perioad numit i faza acinar, care este cuprins ntre sptmna 16 i 28,
cile aeriene continu s se dezvolte i s se acopere cu un epiteliu cuboidal. Multiple ducte
alveolare pornesc din bronhiolele respiratorii. Ductele alveolare sunt tapetate cu celule
alveolare (pneumocite) de tip II care sunt capabile s secrete surfactant. Pneumocitele de tip
I deriv din cele de tip II.
Pneumocitele de tip II au un diametru mai mare de 10 m i au ca principal rol producerea
de surfactant pulmonar. Aceste celule conin nite incluziuni granulare osmofilice n care se
nmagazineaz surfactanctul pulmonar ce are rol n mpiedicarea colabrii alveolelor n timpul
respiraiei prin creterea tensiunii superficiale. Mici cantiti de surfactant au fost depistate
nc din sptmna 23-24, dar o cantitate apreciabil apare dup sptmna a 30-a. (2)
Plmnul i cile respiratorii sunt pline cu lichid secretat de pneumocitele de tip I. Cantitatea
de lichid pulmonar se mrete progresiv i ajunge la natere la 30 ml/kg. Dup natere acest
lichid este nlocuit cu aer care constituie capacitatea rezidual funcional a plmnului.
Spre sfritul acestei faze, ntre sptmna 24-28, sacii distali primitivi (alveolele primitive)
ncep s se formeze prin procesul denumit septare primar.

50

Aparatul respirator

Capilarele pulmonare se dezvolt de asemenea n jurul ultimelor generaii de broniole


respiratorii i ducte alveolare. Vasele preacinare (artere i vene) urmeaz dezvoltarea cilor
aeriene intraacinar pn la nivelul alveolelor. (3)
ngroarea progresiv a interstiiului pulmonar permite schimbul de gaze odat cu
dezvoltarea capilarelor i a celulelor alveolare de tip I.
3.1.4. Perioada sacular
Faza sacular, sptmna 28-34, este caracterizat prin creterea numrului de saci
terminali, reducerea grosimii interstiiului, proliferarea patului capilar i prin dezvoltarea
primelor alveole adevrate prin septare secundar n jurul sptmnii 32 de sarcin.
3.1.5. Perioada alveolar
Faza alveolar se extinde pn n sptmna 36, dar continu i n primele 18 luni dup
natere, dar cu o intensitate mai mare n primele 5-6 luni. (4)
La nou nscutul la termen alveolele au un perete format dintr-un strat de celule aezat pe
membrana bazal i pe endoteliul capilar permind schimbul de gaze.
Dup natere, n primii doi ani de via tunica muscular a arterelor se dezvolt i ajunge
pn la nivelul arteriolelor ce nsoesc broniolele respiratorii. ntre doi i zece ani tunica
muscular se formeaz i la nivelul arteriolelor ductelor alveolare. La adult artere cu tunic
muscular sau parial muscular se gsesc pn aproape la nivelul alveolelor.
La natere plmnul nu este complet dezvoltat, numrul alveolelor fiind de 50- 150 milioane.
Alveolele se dezvolt dup natere din sacii alveolari. Din cei aproximativ 20-50 milioane
de saci alveolari se vor dezvolta pn la vrsta de 8 ani, 300 milioane alveole. Multiplicarea
alveolelor continu pn la vrsta de 8 ani, iar ca dimensiuni continu s creasc o dat cu
toracele pn la vrsta adult. (5)
Suprafaa alveolar care are la natere 4 m2 va fi de 12,2 m2 la 1 an i de 75 m2 la adult. Acinul
pulmonar msoar 1-2 mm la natere i ajunge la 6-10 mm n jurul vrstei de 12 ani. (6)
O multitudine de factori influeneaz creterea i dezvoltarea plmnului att n viaa
fetal ct i dup natere astfel nct numrul i dimensiunile alveolelor variaz n limite
foarte largi.
Creterea i dezvoltarea plmnului este un proces continuu din primele momente de via
fetal i pn la adult, dar cursul firesc poate fi modificat cu efecte profunde asupra structurii
i funciei plmnului.
Plmnul copilului i patologia sa sunt diferite fa de cele ale adultului. Dimensiunile mici
ale cilor aeriene periferice fac ca o cantitate mic de edem al peretelui, un mic dop de mucus
sau puroi s produc efecte obstructive importante care dau atelectazie sau hiperinflaie.
Ventilaia colateral prin porii Kohn i canalele Lambert este puin eficient la copil datorit
dezvoltrii insuficiente a acestora, a dimensiunilor mici ale alveolelor i unor septe groase
de esut conjunctiv.
n arborele bronic exist multe glande secretante de mucus. Traheea i broniile primare
sunt uor de comprimat. n consecin orice exudat inflamator n arborele bronic produce
retenie de aer localizat sau generalizat i/sau zone de atelectazie. n plus se produce
infiltrat i edem peribronic, vizibil radiologic prin ngroarea inelului bronic n seciunile
longitudinale i apariia imaginii de linii paralele n cea transversal. Aceast ngroare
peribronic este tranzitorie n inflamaii, dar este persistent n mucoviscidoz i astmul
bronic.
Nou nscutul are o patologie distinct, iar la copil predomin patologia inflamatorie,
malformativ, corpii strini. Rareori o malformaie nu este depistat n copilrie.

Afeciuni neonatale

51

Perturbarea procesului de adaptare la viaa extrauterin sau malformaiile congenitale


constituie cauzele cele mai frecvente ale mbolnvirilor n perioada neonatal.

3.2. Adaptarea la viaa extrauterin


n viaa intrauterin plmnul este doar parial expandat. El conine un volum de lichid de
20-30 ml/kg, care difer de lichidul amniotic. n timpul expulziei, toracele este comprimat,
presiunea intratoracic crete pn la aproximativ 50 cm/H2O i o parte din lichid se elimin.
Aproximativ dou treimi din lichidul pulmonar este absorbit prin capilarele limfatice
pulmonare. Copiii nscui prin seciune cezarian, care nu elimin o parte de lichid n timpul
travaliului, rmn n primele ore dup natere cu o cantitate mai mare din lichid n plmn,
ceea ce le poate crea dificulti de adaptare postnatal.
Dup expulzie, micrile respiratorii se instaleaz n aproximativ 20 secunde. Declanarea
primelor micri respiratorii este indus de hipoxia i acidoza secundare travaliului i
ntreruperii circulaiei feto-placentare odat cu secionarea cordonului ombilical. O serie de
factori tactili i termici contribie la apariia primelor micri respiratorii. Asupra plmnilor
acioneaz presiuni ntre -40 i +80 cm H2O. n vederea adaptrii la viaa extrauterin, dup
natere secreia lichidului pulmonar nceteaz cu cteva ore nainte de natere, iar eliberarea
surfactantului din pneumocitele de tip II vor permite ca la 30-40 minute de la natere s
se formeze capacitatea funcional respiratorie rezidual, aproximativ 30 ml/kg, i volumul
curent respirator.
La natere numrul alveolelor este de 40 pn la 100 de milioane ceea ce reprezint
aproximativ 10-30% din numrul de alveole ale adultului. (7)
Odat cu apariia alveolelor volumul i suprafaa intern a plmnului cresc exponenial.
Numrul de alveole raportat la diferite vrste gestaionale este destul de diferit, ceea ce explic
supravieuirea unor prematuri.
Folosirea oxigenoterapiei ncetinete procesul de formare al alveolelor i duce la apariia
unor alveole largi i cu structur modificat. n timpul expiraiei are loc reducerea suprafeei
alveolare, dar conform legii lui La Place crete tensiunea superficial ceea ce duce la colabarea
plmnului. Pentru a o mpiedica, plmnul uman secret o substan de natur fosfolipidic
numit surfactant care scade tensiunea superficial.
O serie de factori contribuie la scderea produciei de surfactant. Cei mai importani sunt
asfixia la natere i prematuritatea. De asemenea, hipoxia, acidoza, hipotermia, meconiul
ncile respiratorii, contribuie la scderea cantitii de surfactant.
Odat cu prima respiraie are loc o scdere important a rezistenelor vasculare pulmonare
i o cretere a fluxului sanguin pulmonar. Rezistena vascular sistemic crete ca rezultat
al eliminrii placentei.
n perioada fetal exist o suprasolicitare a ventriculului drept, datorit rezistenelor
vasculare pulmonare foarte mari. Odat cu secionarea cordonului ombilical i deschiderea
circulaiei pulmonare, presiunile din circulaia pulmonar scad concomitent cu creterea
presiunilor n circulaia sistemic i se produce nchiderea unturilor fetale. Astfel foramen
ovale se nchide funcional. Dup cteva minute de la natere fluxul sanguin prin canalul
arterial devine bidirecional cteva ore, iar apoi se inverseaz i curge stnga, dreapta de la aort
ctre artera pulmonar. Canalul arterial mai rmne funcional 24-48 de ore, cnd aproximativ
30-50% din debitul ventriculului stng se rentoarce n circulaia pulmonar. Circulaia prin
canalul arterial persist mai mult timp la copiii prematuri i la cei cu asfixie acut la natere.
Datorit volumului mare de snge care se rentoarce din plmn n atriul stng acesta se

52

Aparatul respirator

destinde i are loc o nchidere funcional a comunicrii interatriale. nchiderea anatomic


are loc cteva luni mai trziu, dar s-au descris cazuri de foramen ovale patent la adult fr s
existe simptomatologie clinic. La nchiderea foramen ovale contribuie i scderea fluxului
prin vena port i vena cav inferioar dup ntreruperea circulaiei ombilicale.

3.3. Detresa respiratorie neonatal


Dup natere, o dat cu primele respiraii, se produce aerarea plmnului. Detresa
respiratorie este cea mai frecvent cauz de morbiditate la nou-nscut i este produs n mai
mult de jumtate din cazuri de cauze pulmonare. Apare mult mai frecvent la prematuri sau
la copiii cu greutate mic la natere. (8)
Naterea la termen are loc n sptmnile 37-41. Naterea prematur are loc nainte de
sptmna 37 (259 zile). Sarcina este considerat suprapurtat dup sptmna 41. Prematurii
sunt considerai copiii nscui nainte de sptmna 37 i cu greutate mai mic de 2500 g.
Perioada neonatal este considerat prima lun de via. (9)
Simptomele clinice apar de la natere sau n primele 12 ore dup natere.
Anatomopatologic plmnul este necompliant, atelectatic, interstiiul pulmonar mult
accentuat, iar cile aeriene terminale dilatate i acoperite cu membrane hialine. Boala
membranelor hialine este doar una din cauzele sindromului detresei respiratorii i se datoreaz
absenei surfactantului.
Cauzele detresei respiratorii neonatale sunt prezente n tabelul nr. 1
Explorarea imagistic debuteaz cu o radiografie toraco-abdominal.
Semnul radiologic cel mai constant ntlnit n 90% din cazuri este aspectul reticulonodular
al plmnului. Nodulii sunt cauzai de atelectaziile acinare. Hipoaeraia face ca transparena
pulmonar s fie mult redus, cu bronhograma aeric pozitiv. Bronhograma se datoreaz
atelectaziilor care nconjoar broniile dilatate.
Dilataiile bronice pot duce la emfizem interstiial.
Dac radiografia la 6 ore este normal
se poate infirma diagnosticul de detres
respiratorie.
n formele moderate opacitile
granulare i hipertransparena pulmonar
persist 3-5 zile. Dispariia lor se face de
la periferie spre hil i de la vrfuri ctre
baze. n formele severe are loc o opacifiere
progresiv, difuz bilateral. Opacitatea se
datoreaz atelectaziilor acinare, edemului
interstiial i alveolar peste care se pot
suprapune hemoragii pulmonare.
Formele severe duc de obicei la deces
n primele 72 de ore.
Chiar i pe filmele bune, din punct de
vedere tehnic, interpretarea radiografiei
unui nou nscut cu insuficien respiratorie
reprezint una dintre problemele cele mai Fig. nr. 3.1. Detresa respiratorie. Radiografie toracic
PA la un nou nscut de 48 ore. Plmn cu aspect
dificile din radiografia pediatric.
reticulonodular. Fractur clavicul dreapt.

53

Afeciuni neonatale

Tabelul nr. 1. Cauzele detresei respiratorii neonatale.


Pulmonare

Pleurale
Digestive

ORL
(nazofaringelaringe)
Scheletale

Tumorale

Nervoase
Metabolice
i alte cauze

Cardiace vasculare

- tahipneea tranzitorie, retenia de lichid intrapulmonar


- imaturitatea pulmonar
- hipoplazia pulmonar
- boala membranelor hialine i complicaiile ei: emfizemul
interstiial, pneumomediastinul, pneumotoracele, embolia
gazoas, hemoragia pulmonar, displazia bronhopulmonar
- sindromul Wilson Mikity
- aspiraia amnotic meconial
- pneumonia congenital
- emfizemul lobar
- atelectazia
- limfangiectazia
- hernia i eventraia diafragmatic
- paralizia diafragmatic
- traheomalacia
- chilotoracele
- empiemul
- hemotoracele
- fistula traheo-esofagian
- atrezia esofagian
- refluxul gastro-esofagian
- mas abdominal
- obstrucia, perforaia intestinal
- ascita
- hemangiomul
- micrognaia
- higromul chistic
- sindromul Connrad
- laringomalacia
- distrofia toracic asfixiant
- osteogeneza imperfect
- acondroplazia
- miopatii
- hipofosfatazemia
- displazia tanatofor
- chistul bronhogenic
- malformaia chistic adenomatoid
- teratomul
- neuroblastomul
- chistul neurenteric
- hemoragia intracranian
- tumori
- meningita
- septicemia
- acidoza
- insuficiena renal
- anemia, policitemia
- hipoglicemia
- persistena circulaiei fetale

54

Aparatul respirator

Muli copii sunt asistai prin ventilaie mecanic i plmnul poate apare hipertransparent
n inspiraie datorit unei presiuni a aerului uor crescut.
n cazurile n care copilul plnge, iar radiografia se efectueaz n inspiraia ce urmeaz
expirului prelungit, plmnul va apare de asemeni hipertransparent.
n interpretarea radiografiilor trebuie inut cont i de faptul c rezistena crescut n
circulaia pulmonar fetal scade treptat, iar pe filmele expuse n primele ore sau zile dup
natere aspectul va fi asemntor cu cel ntlnit n hipertensiunea pulmonar. Vasele dilatate,
bine vizibile la nou nscut, constituie un aspect radiologic normal.
Unele aspecte radiologice caracteristice la copilul mare trebuie interpretate cu pruden
la nou nscut. Astfel bronhograma aeric la nou nscut poate fi prezent i n mod normal.
Aspectul granitat al plmnului poate fi rezultatul sumaiei unor zone de colaps alveolar cu
contribuia reteniei de lichid pulmonar neabsorbit pe cale limfatic. (10)
De asemenea, bronhograma aeric poate fi confundat la nou nscut i cu zone de emfizem
interstiial. Acestea pot comprima vasele din jur i unta sngele prin foramen ovale sau
canalul arterial contribuind astfel la creterea hipoxiei.
n citirea radiografiei trebuie inut cont de toate examinrile de laborator efectuate i nici
una dintre ele nu trebuie absolutizat deoarece, atunci, pe radiografie vedem ceea ce vrem
s vedem i nu ceea ce este. n radiologia pediatric nu trebuie nceput lectura unui film cu
ideea preconceput a existenei unei boli grave ci mai degrab invers. Chiar dac radiografia
toracic a unui nou nscut nu permite ntotdeauna precizarea unui diagnostic ea constituie
un ghid pentru urmrirea evoluiei ulterioare a copilului.
Pe radiografie trebuie apreciat poziia cateterului ombilical, a sondei digestive, a canulei
de intubaie. Este necesar precizarea poziiei diafragmului i mediastinului, urmrindu-se
apoi scheletul toracic, transparena pulmonar, vascularizaia. La nivelul abdomenului se
urmrete pneumatizarea fiziologic sau apariia unor colecii de aer patologic.
Ecografia precizeaz existena hemoragiilor intraventriculare cerebrale, a afeciunilor
cordului, poziia i integritatea diafragmului, a sediului i morfologiei organelor parenchimatoase
abdominale. Atunci cnd opacitatea este situat lng peretele toracic, ecografia precizeaz
natura lichidian sau solid a acestuia.
Examinarea nou nscutului prin CT sau IRM este rareori indicat.
Indiferent de patologia iniial, pe parcursul evoluiei unei detrese respiratorii ventilate
pot apare complicaii legate de durata ventilaiei, presiunilor utilizate i gradul de
prematuritate.

3.4. Tulburri ventilatorii neonatale


Tulburrile ventilatorii constituie cauza cea mai frecvent a insuficienei respiratorii
neonatale. Tulburrile de ventilaie pot produce complicaii mecanice ca de exemplu:
pneumotoracele sau probleme circulatorii (persistena circulaiei fetale). Aceste procese pot
coexista i produc modificri complexe.
3.4.1. Tahipneea tranzitorie (retenia de lichid intrapulmonar; plmnul umed)
La prematuri sau la copiii nscui prin cezarian o parte din lichidul pulmonar nu se elimin
la natere sau se resoarbe lent i constituie o cauz de detres respiratorie tranzitorie.
Tahipneea acut tranzitorie a nou nscutului dureaz cteva zile i produce scderea fluxului
sanguin pulmonar, hipoxie i hipercapnie pulmonar i meninerea dechis a sunturilor
fetale. La rndul ei hipoxia produce vasoconstricie. Dac durata hipoxiei este mai mare

Afeciuni neonatale

55

apare o cretere a permeabilitii membranei


alveolocapilare cu apariia unui transudat
alveolar. De asemenea, apare edem interstiial
datorit diminurii drenajului limfatic.
Aspectul radiologic este destul de caracteristic.
La nceput apare hiperinflaie pulmonar
cu diafragme aplatizate, mrirea spaiului
retrosternal i retrocardiac care o deosebesc de
boala membranelor hialine n care se constat
hipotransparen pulmonar, opaciti liniare cu
aspect reticulonodular granular i bronhogram
aeric. Vascularizaia pulmonar este accentuat.
Se constat cardiomegalie moderat.
Fig. nr. 3.2. Retenie de lichid intrapulmonar. Radiografie toracic AP.

Uneori boala debuteaz cu un aspect de infiltrat asemntor cu cel ntlnit n afectrile


interstiiului care dispare destul de repede n timp.
La aproape toate cazurile se constat edem pulmonar interstiial simetric. Se poate observa
o ngroare a scizurilor, iar la un sfert din cazuri i mici colecii pleurale.
Tahipneea acut tranzitorie a nou nscutului se ntlnete mai frecvent la copiii nscui
prin seciune cezarian i este posibil s fie datorat unei capaciti funcionale reziduale
pulmonare mai reduse. (11)
Dei aspectul radiologic este nespecific, simptomatologia nu foarte exprimat, dispariia
semnelor clinice i radiologice n primele dou zile de via ajut diagnosticul diferenial
cu boala membranelor hialine, pneumonia neonatal, aspiraia meconial sau insuficiena
cardiac congestiv.
Dispariia modificrilor radiologice ncepe la 10-12 ore de via, iar opacitile sunt nlocuite
de un aspect reticulonodular ce mimeaz aspectul din boala membranelor hialine. Modificrile
radiologice dispar n 48-72, de ore dar hiperaeraia persist nc 4-5 zile.
n cazurile n care simptomatologia nu cedeaz se impune efectuarea ecografiei cerebrale,
cardiace sau chiar a CT toracice pentru a depista cauza care produce tahipneea.
3.4.2. Boala membranelor hialine
Una dintre cauzele sindromului de insuficien respiratorie la copil este boala membranelor
hialine. Aceasta apare la copii prematuri sau nscui din mame cu diabet zaharat i se
datoreaz deficienei cantitative sau calitative a surfactantului pulmonar secretat de celulele
alveolare de tip II. Mai este denumit boala deficitului de surfactant. Pe lng imaturitatea
pulmonar, asfixia la natere i hipotermia acioneaz de asemeni ca factori favorizani.
Surfactantul pulmonar este o substan fosfolipidic ce tapeteaz alveolele, reduce forele
de suprafa i menine destinse alveolele n cursul ciclului respirator.
Pneumocitele de tip II secret i stocheaz surfactantul n nite lamele, ncepnd din
sptmnile 22-23 d gestaie i l elibereaz la nivelul alveolelor dup sptmna 35 de
sarcin.

56

Surfactantul pulmonar este sintetizat


n plmnul fetal din sptmna a 24-a
de gestaie, dar el este produs n cantitate
semnificativ mai mare dup sptmna
30-32.
n lipsa surfactantului se produce
atelectazie, inflamaie, necroz epitelial
rezultnd membrane hialine care conin
fibrin i detritusuri celulare. Lipsa
surfactantului pulmonar poate favoriza i
nchiderea bronhiolelor n expiraie i pot
apare zone de emfizem obstructiv.
Anatomopatologic aspectul macroscopic este de plmn neaerat, iar microscopic se evideniaz membranele hialine
formate dintr-un material amorf care
tapeteaz peretele alveolelor i cile
aeriene periferice. Se mai descriu zone de
atelectazie, necroze ale pneumocitelor de
tip II i congestie vascular.
Insuficienta dezvoltare a musculaturii
respiratorii i slaba complian a peretelui
toracic reduc capacitatea de adaptare
a copilului la disfuncia respiratorie i
cresc efortul respirator. Din aceast cauz
primele semne clinice ale bolii apar la 1-3
ore dup natere iar perioada de stare este
cuprins ntre 2-72 ore. Perioada final
cuprins ntre 12-22 de ore duce fie la exit,
fie la vindecarea cu sau fr sechele.
Radiologic modificrile se constat
imediat dup natere, iar un aspect
radiologic normal la 6 ore poate exclude
diagnosticul.
Triada caracteristic bolii membranelor
hialine este:
hipoaeraia;
opaciti simetrice cu aspect
reticulonodular;
bronhogram aeric.
Se evideniaz lipsa de aerare a
plmnului care apare hipotransparent
sau cu aspect de sticl mat i cu
bronhograma aeric pozitiv pe broniile
primare i segmentare. Semnele radiologice
apar n primele ore dup natere i se
agraveaz dup 12-24 ore de via.

Aparatul respirator

Fig. nr. 3.3. Boala membranelor hialine. Radiografie


toracic AP. Hipoaeraie. Opaciti simetrice cu aspect
reticulo-nodular.

Fig. nr. 3.4. Boala mebranelor hialine. Radiografie


toracic AP. Opacifiere simetric a ambilor plmni
cu bronhogram aeric.

Fig. nr. 3.5. Boala membranelor hialine. Radiografie


toracic AP. Opacifiere simetric a ambilor plmni
cu bronhogram aeric. Pneumotorace.

Afeciuni neonatale

57

Datorit colapsului alveolelor care cuprinde grupuri mici de alveole, plmnul apare la
nceput cu aspect reticulonodular. Apoi, pe msura progresiunii bolii, opacitatea crete n
intensitate i dimensiuni cuprinznd ntreg plmnul. Opacitile sunt simetrice, pornesc de la
vrf i coboar spre baz. Opacitile asimetrice se datoreaz mai ales sondei traheale plasate
necorespunztor. O dat cu apariia tratamentului cu surfactant sintetic, dup tratament
opacitile granulare pot disprea, iar opacitile mari pot fi asimetrice.
Bronhograma aeric rmne bine vizibil doar pe broniile primare. Se constat o scdere
a volumului pulmonar.
n fazele avansate ale bolii apar opaciti masive care cuprind zone mari pulmonare ce
terg conturul cordului sau diafragmului.
Uneori, din cauza ventilaiei mecanice, pot s apar zone de hipertransparen alternnd
cu zone opace. Frecvent se constat pneumotorace.
Edemul pulmonar complic tabloul radiologic. El apare datorit alterrii permeabilitii
membranei alveolocapilare i persistenei ductului arterial.
n formele medii modificrile radiologice ncep s regreseze de la sfritul primei sptmni
de via.
Ecografic plmnul are ecogenitate crescut, datorit sumaiilor pereilor alveolari colabai.
CT cu nalt rezoluie nu prezint semne specifice dar este util pentru confirmarea apariiei
displaziei bronhopulmonare ntlnit la mai mult de 50% din cazuri. (13)
Dup tratament cu surfactant sintetic unii copii se vindec, iar la 2-3 sptmni dup
remisiunea clinic dispar i semnele radiologice.
3.4.3. Sindromul de aspiraie meconial
Aspiraia unor cantiti mici de lichid amniotic, meconiu sau snge la nivel pulmonar
este relativ inofensiv, dac nu depete ramurile mari bronice i dac msurile de toalet
postnatal la nivelul cilor aeriene sunt corespunztoare.
Meconiul poate fi aspirat nainte sau n timpul naterii. Sindromul aspiraiei meconiale se
ntlnete mult mai frecvent la copiii nscui la termen sau n sarcinile suprapurtate.
Aspectul clinic i radiologic depinde de dimensiunile aspiratului. Cnd acesta are dimensiuni
mari i obstrucia are loc la nivelul traheei sau broniilor primare, copilul prezint asfixie
acut. Atunci cnd dimensiunile aspiratului sunt mici el ajunge ctre periferie producnd
obstrucii segmentare sau lobulare.
n plus, meconiul este iritant pentru parenchimul pulmonar i produce bronho-spasm
i pneumonie chimic i inactivarea
surfactantului. (14)
Radiologic remarcm hiperinflaie,
de obicei bilateral i zone opace difuz
delimitate, rspndite uniform n cmpii
pulmonari. Uneori meconiul produce
o obstrucie incomplet prin mecanism
cu ventil ducnd la apariia unor zone
de hiperinflaie localizat n teritoriul
obstruat. Alteori obstrucia este complet
aprnd zone de atelectazie.
Fig. nr. 3.6. Sindrom de aspiraie meconial.
Radiografie toracic AP. Hiperinflaie
bilateral. Opacitate omogen n lobul
superior drept.

58

Aparatul respirator

Fig. nr. 3.7. Sindrom de aspiraie meconial Radiografie


toracic AP. Hiperinflaie n dreapta. Atelectazie plmn
stng.

Fig. nr. 3.8. Sindrom de aspiraie meconial


Radiografie toracic AP. Atelectazie lob
superior drept. Aspect reticulonodular.
Hiperinflaie.

Cazurile severe din punct de vedere clinic prezint radiologic pe un fond de hiperinflaie
opaciti difuze cu structur omogen. Uneori apar semne radiologice de edem pulmonar.
Pneumotoracele sau pneumomediastinul, emfizemul interstiial sunt complicaii
frecvente i prin efectul lor hipoxic conduc la vasoconstricie arterial pulmonar cu
hipertensiune pulmonar, unt dreapta-stnga la nivelul ductului arterial i persistena
circulaiei fetale. (15)
Radiografia este util i pentru aprecierea poziiei sondei de intubaie endotraheal.
Recuperarea dup aspiraia meconial se produce treptat, lent, iar hiperinflaia, infiltrarea
nodular i opacitile cu aspect reticular pot persista mai multe zile sau chiar sptmni.
3.4.4. Aspiraia de lichid amniotic
Aspiraia de lichid amniotic produce, de asemenea,
asfixia acut sau insuficien respiratorie cronic la
copil.
Se ntlnete mai ales la copii noi nscui prin
seciune cezarian, dar poate apare i n cursul
naterii normale.
Radiografia executat n primele ore dup natere
evideniaz hiperinflaie generalizat, cardiomegalie,
semne de edem pulmonar interstiial. De asemenea,
acolo unde aerul a fost nlocuit din alveole cu lichid

Fig. nr. 3.9. Aspiraie lichid amniotic. Radiografie


toracic AP. Opacifiere pulmonar dreapt. Hiperinflaie
generalizat. Cardiomegalie.

Afeciuni neonatale

59

apar opaciti pulmonare. Uneori apar obstrucii incomplete care dau zone de retenie de aer
localizate.
Starea clinic i aspectul radiologic se modific de la o or la alta. Majoritatea copiilor se
vindec fr sechele.
3.4.5. Emfizemul interstiial spontan localizat
Emfizemul interstiial aparent spontan, persistent, ca o arie pseudochistic localizat, de
obicei unilateral.
Histologic se constat aer interstiial i vase limfatice dilatate care conin aer.
Emfizemul interstiial este frecvent ntlnit i la copii intubai.
Radiologic se observ linii transparente sau zone mici transparente, situate oriunde n
plmn. Uneori iradiaz spre hil; pot fi focale sau difuze; mai frecvent afecteaz un singur
lob: cel superior stng. Modificrile radiologice sunt tranzitorii.
Nu sunt necesare alte investigaii imagistice. n cazurile n care se efectueaz pentru
alte cauze CT evideniaz aer care nconjoar arterele pulmonare sau densiti punctiforme
nconjurate de aer.
3.4.6. Chistele subpleurale idiopatice
La nou nscuii la termen s-a constatat apariia unor chiste subpleurale bazale care
regreseaz spontan.
3.4.7. Complicaiile terapiei intensive neonatale
Suportul ventilator, realizat prin intubaie endo-traheal i ventilaie mecanic sau prin
masc facial asigur o presiune pozitiv continu sau intermitent la nivelul cilor aeriene
i a crescut considerabil rata supravieuirii mai ales n cazul sindromului detresei respiratorii
i prematuritii, dar produce i unele complicaii:
emfizem interstiial pulmonar;
pneumotorace;
pneumomediastin;
embolie gazoas;
boala de ventilaie i sindromul Wilson Mikity;
displazia bronhopulmonar (boal cronic pulmonar);
sechele tardive ale afeciunilor pulmonare neonatale.
3.4.7.1. Emfizemul pulmonar interstiial
Este rezultatul unei ventilaii pulmonare cu presiuni prea mari. Rupturile alveolare, datorate
unei hiperpresiuni de insuflaie, permit aerului s ptrund n interstiiu i limfatice. (16)
Uneori emfizemul interstiial a fost ntlnit i la copiii neventilai. (17)
Iniial procesul este localizat, dar se extinde rapid de-a lungul septelor conjunctive i
axelor bronhovasculare.
Radiologic apar fie numeroase zone mici transparente, fie linii transparente de-a lungul
septelor bronhovasculare care merg de la hil spre periferie.
Uneori aerul se colecteaz i apar chiste aerice mari n parenchim sau subpleural, care
se pot rupe i dau pneumotorace fr retracia plmnului. Aerul care migreaz spre hil d
pneumomediastin n care se constat o linie transparent n jurul cordului. Pe radiografia din
LL se vizualizeaz aerul situat substernal.
Timusul este nconjurat de aer i apare ridicat, iar lobii si se ndeprteaz. n formele
grave apare i pneumopericard.

60

Aparatul respirator

Volumul plmnului afectat este crescut, iar mediastinul este deplasat.


Dac sunt afectai ambii plmni se pot produce compresiuni asupra venelor pulmonare
cu tulburri ale ntoarcerii venoase spre cord.
3.4.7.2. Pneumotoracele
La nou nscut cauza cea mai frecvent a
pneumotoracelui este ventilaia mecanic
sau aspirativ.
La nou nscut aspectul radiologic
al pneumotoracelui este diferit fa de
adult. Datorit aderenei mari a pleurei de
parenchim rareori se ntlnete retracia
plmnului ctre hil, aa cum se ntlnete
la adolesceni i aduli, pneumotoracele
fiind limitat, cu dimensiuni reduse.
Fig. nr. 3.10. Radiografie toracic AP.
Pneumotorace la nivelul vrfului plmnului drept.

3.4.7.3. Pneumomediastinul
Aerul de la nivel interstiial poate ajunge prin fasciile peribronhovasculare n hil i
mediastin, cel mai frecvent acumulndu-se anterior.
n multe cazuri pneumomediastinul este mic i nu are semnificaie clinic.
n forma medie, radiologic apare o transparen median n jurul cordului, bine delimitat
lateral de pleur. Persistena ligamentului sternopericardic reine aerul n mediastinul anterior
i mpiedic difuzia sa n esutul celular subcutanat de la nivelul gtului.
Aerul nconjoar timusul, care devine mai bine vizibil. Uneori cei doi lobi timici se
ndeprteaz lund aspect de pnz de corabie. Pe radiografia LL timusul este bine vizibil,
apare ca opacitate n form de limb de clopot n mediastinul antero-superior.
n pneumotorace aerul nu nconjoar timusul. Pe radiografia n decubit, aerul din
pneumotorace se ridic n poriunea cea mai nalt a spaiului pleural, pe cnd n
pneumomediastin rmne localizat central.
n pneumomediastinul masiv aerul se extinde n spatele cordului n mediastinul posterior
pn la diafragm.
Radiologic, uneori, evidenierea pneumomediastinului poate fi dificil. Aerul localizat la
nivelul mediastinului inferior subpulmonar, ntre opacitatea cardiac i diafragm, face ca
linia conturului diafragmatic s fie continu semnul diafragmei continue. n mod normal
poriunile mediale ale celor dou diafragme nu se identific distinct radiologic.
3.4.7.4. Embolia gazoas
Este o complicaie rar, dar deseori fatal a emfizemului pulmonar interstiial,
pneumomediastinului i pneumotoracelui.
Aerul ptrunde n arborele circulator i poate fi vizualizat n cavitile cardiace sau vase.

Afeciuni neonatale

61

3.4.7.5. Boala de ventilaie i sindromul Wilson Mikity


Sindromul a fost descris iniial ca o dismaturitate pulmonar. Ulterior s-a constatat c
aceleai aspecte clinice radiologice i anatomopatologice se ntlnesc i la copiii tratai
cu oxigenoterapie i ventilaie artificial. Dup aproximativ o sptmn de la natere se
instaleaz o distensie toracic cu formarea unor bule transparente, n special la baze. Apare
atelectazie n band, ceea ce denot tulburri de ventilaie. Acelai aspect a fost ntlnit i
la prematurii cu greutate mic la natere (sub 1500 grame) care nu au fost ventilai, dar au
primit oxigenoterapie. Acesta este adevratul sindrom Wilson-Mikity. (18)
Iniial cmpurile pulmonare sunt bine ventilate, apoi, o dat cu instalarea detresei
respiratorii, capt un aspect reticular grosier, n fagure de miere, datorat unor zone de
atelectazie alveolar i hiperaeraie.
Aspectul radiologic dispare progresiv n cteva luni dac copilul supravieuiete.
n unele cazuri apar complicaii ireversibile la nivelul sistemului nervos central.
3.4.7.6. Displazia bronhopulmonar (boala cronic pulmonar)
Displazia bronhopulmonar este o boal cronic ce afecteaz copiii prematuri care
supravieuiesc terapiei intensive neonatale i la care se utilizeaz oxigen cu concentraie
mare i ventilaie mecanic.
Termenul de displazie bronhopulmonar a fost folosit pentru prima dat de Nortway n
1967, pentru a descrie o boal ce urmeaz dup o insuficien respiratorie neonatal tratat
prin ventilaie mecanic sau oxigenoterapie. Denumirea de boal cronic pulmonar pare
mai adecvat dect cea de displazie bronhopulmonar. (10)
Barotraumele produse de ventilaia mecanic i modificrile tisulare locale induse de
concentraia crescut a oxigenului par s fie factorii etiologici cei mai importani care
acioneaz pe un plmn imatur.
Factorul determinant n etiologia displaziei bronhopulmonare este prematuritatea. Este
o corelaie pozitiv ntre incidena bolii i gradul prematuritii. Studii recente sugereaz
c anomaliile de dezvoltare a vascularizaiei pulmonare contribuie direct la anomalii ale
alveolelor la copiii prematuri. (19)
Toxicitatea oxigenului i ventilaia mecanic agresiv sunt principalii factori ai formei
clasice de displazie bronhopulmonar. Astzi, prin folosirea corticoterapiei antenatale, a
surfactantului exogen, a monoxidului de azot, a aprut o form diferit de boal, moderat
din punct de vedere clinic i la care imaturitatea i factorul inflamator sunt pe primul loc.
(20)
S-a constatat c exist cazuri de prematuri cu o inflamaie minor care evolueaz spre
displazie bronhopulmonar. Este posibil ca aceti copii s fie expui n urma unei corioamniotite
maternale sau s contacteze o infecie respiratorie postnatal precoce. (21)
Este posibil i ca factorul genetic s creasc susceptibilitatea unui copil supus unei agresiuni
pulmonare. Este cunoscut predominana apariiei bolii la biei. (22)
Histologic se descrie o metaplazie difuz a epiteliului bronhial i broniolar, zone de
emfizem i chiar fibroz interstiial.
Radiologic n fazele iniiale remarcm opaciti omogene bilaterale sau opaciti n lobii
superiori cu hiperinflaie la baze. Alteori se constat hiperinflaie difuz, diafragme aplatizate,
bombarea sternului, creterea spaiului retrosternal i retrocardiac. Uneori, pe acest fond apar
zone chistice sau opaciti ntinse datorate unor zone de atelectazie. Frecvent se observm
opaciti liniare ce pornesc din hil ctre periferie. Este posibil ca acestea s fie date de
parenchimul pulmonar colabat de zone de emfizem bulos adiacente. Aspectul radiologic este

62

Aparatul respirator

Fig. nr. 3.11. Displazie bronhopulmonar


Radiografie toracic. AP. Hiperinflaie
difuz. Opaciti liniare care pornesc din
hil ctre periferie. Cteva transparene
chistice.

Fig. nr. 3.12. Displazie bronhopulmonar. Radiografie


toracic AP. Opaciti cu intensitate redus n lobii
superiori cu hiperinflaie la baz.

destul de complex atunci cnd se suprapun infecii sau cnd apare edem pulmonar secundar
insuficienei cardiace.
Descrierea radiologic clasic n patru stadii este astzi rar ntlnit.
Mortalitatea n displazia bronhopulmonar este mare (aproximativ 40%). Vindecrile se
produc cu sechele: hiperaeraie, chiste, opaciti liniare care dispar dup vrsta de 3-5 ani. Dei
aspectul radiologic se modific, persist tulburrile funcionale care duc la infecii pulmonare
repetate cu consecinele lor. (23)
CT evideniaz scderea densitii pulmonare sau atenuare n mozaic, opaciti liniare cu
aspect reticular, distorsiuni ale arhitecturii plmnului, zone de atelectazie, air-traping,reducerea
diametrului bronic cu micorarea raportului arter bronie, linii septale situate mai ales
subpleural, opaciti subpleurale triunghiulare date mai probabil de atelectazii. (24)
Broniectazia a fost rareori descris.
3.4.7.7. Sechele tardive ale afeciunilor pulmonare neonatale
Copiii care supravieuiesc n urma prematuritii i a sindromului detresei respiratorii pot
prezenta rareori modificri radiologice tardive; ele constau din opaciti liniare ce reprezint
zone de fibroz.
Copiii cu displazie bronhopulmonar pot prezenta tardiv opaciti liniare, asociate mai rar
cu arii de hiperinflaie i distorsionarea arhitecturii normale bronhovasculare. (25)
Modificrile radiologice dispar sau se atenueaz odat cu creterea. Diametrul anteroposterior
al toracelui la copiii cu displazie bronhopulmonar neonatal este sczut n copilrie, dar n
adolescen are loc o recuperare a creterii.
Dei modificrile radiologice tardive sunt minime, modificrile funcionale pot persista i
favorizeaz infeciile repetate cu toate consecinele lor.

Afeciuni neonatale

63

3.5. Modificrile circulaiei n perioada neonatal


Nou nscuii cu probleme circulatorii prezint sindromul insuficienei respiratorii. unturile
stnga-dreapta importante sau obstrucia n ntoarcerea venoas se pot manifesta la cteva
zile dup natere. Formele medii ns se manifest clinic cteva luni mai trziu.
Copiii care prezint persistena circulaiei fetale sau persistena canalului arterial mai
ales, dac sunt prematuri prezint insuficien respiratorie i greu se poate face un diagnostic
diferenial ntre o boal pulmonar sau o cardiopatie congenital cianogen.
3.5.1. Persistena circulaiei fetale
Ftul are o rezisten vascular pulmo-nar crescut ceea
ce produce o hipertensiune pulmonar fiziologic. Dup
natere are loc o scdere important a rezistenei n circulaia
pulmonar.
La copiii care prezint asfixie n timpul naterii schimbrile
n circulaia fetal se produc doar parial. Hipoxia produce
vasoconstricie i creterea presiunii arteriale pulmonare. n
plus, dup natere, datorit hipercapneei i acidozei, are loc
o vasoconstricie arteriolar ce crete i mai mult rezistena
vascular. n aceste cazuri ductul arterial rmne deschis i
se produce un unt dreapta - stnga la fel ca i n viaa fetal
i n aceste cazuri se vorbete de persistena circulaiei fetale,
iar clinic apare detres respiratorie i cianoz.
Fig. nr. 3.13. Persitena circulaiei fetale. Radiografie toracoabdominal AP la un prematur cu vrsta de 28 sptmni
i greutate de 1000 g. Oligemie. Hipertransparen. Aspect
reticulonodular. Cardiomegalie cu vrful inimii ridicat.

Uneori, histologic nzlnim o insuficient formare a capilarelor alveolare care nu vin n


contact cu epiteliul alveolar, intestin gros, ???????. (26)
Radiologic se constat oligemie, hipertransparen i creterea cavitilor drepte. Aspectul
radiologic este greu de deosebit de o cardiopatie cianogen major, ca transpoziia de mari vase.
Hipoxia prelungit produce alterri ale celulelor alveolare i scade cantitatea de surfactant
pulmonar, ceea ce favorizeaz apariia unor zone de colaps alveolar. Radiologic pe un fond
de hipertransparen apar opaciti difuz delimitate. (27)
Tabloul radiologic este complex atunci cnd persistena circulaiei fetale se datoreaz o
aspiraie de lichid amniotic sau meconiu.
Ecocardiografia este de un real folos n aceste cazuri infirmnd afeciunea cardiac.
3.5.2. Persistena canalului arterial
Persistena canalului arterial este destul de rar ntlnit la copiii nscui la termen. Peste
40% din copiii prematuri cu greutate la natere n jur de 1 kg i 20% din cei cu greutate ntre
1-1,5 kg prezint o persisten a canalului arterial. (28)
Semnele clinice apar n primele 3-4 zile dup natere i se accentueaz pe msur ce
rezistena n circulaia pulmonar scade. Peste cteva zile untul stnga dreapta crete i apare
edemul pulmonar interstiial i scderea complianei pulmonare, ceea ce duce la creterea
efortului ventilator. Excesul de lichid contribuie la meninerea deschis a canalului arterial,

64

Aparatul respirator

suprasolicitarea cordului drept antreneaz hepatomegalie.


Radiologic se relev cardiomegalie i hiperemie pulmonar. Vasele pulmonare apar dilatate,
merg pn la peretele toracic, transparena pulmonar este redus.
Ecografia confirm diagnosticul i exclude alte leziuni cardiace.

3.6. Pneumoniile neonatale


Pneumonia neonatal reprezint aproximativ 10% din patologia serviciilor de terapi intensiv
neonatal. Pneumoniile pot fi bacteriene, virale sau
fungice. Ele sunt achiziionate fie intrauterin, fie n
timpul travaliului din flora vaginal, fie dup natere.
Cel mai frecvent ntlnite sunt formele bacteriene
date de streptococul nonhemolitic, stafilococul aureu,
Esherichia coli, Chlamidia trahomatis. (29)
Factorii predispozani sunt prematuritatea, asfixia
la natere, ruperea precoce a membranelor.
Aspectul radiologic nu este caracteristic. El se
aseamn destul de mult cu cel al bolii membranelor
hialine. (30)
Fig. nr. 3.14. Pneumonie neonatal. Radiografie toracic
AP. Opacitate cu caractere alveolare cu bronhogram
aeric n lobul superior i paracardiac n dreapta. Aspect
reticulonodular al ambilor plmni. Cord n limite
normale.

Frecvent se evideniaz un aspect reticulonodular cu bronhograma aeric pozitiv.


Volumul pulmonar este normal sau crete uor la copiii cu pneumonie. Spre deosebire de
boala membranelor hialine, n pneumonie aspectul reticulonodular este asimetric. n plus
apar mici colecii lichidiene care sunt rar ntlnite n boala membranelor hialine. Cele dou
afeciuni pot coexista. Rareori pneumonia apare radiologic, la nou nscut, ca opacitate lobar
sau segmentar. Nu sunt necesare alte metode de investigaie imagistic.

Bibliografie
1. Lubkin SR, Murray JD. A mechanism for early branching in lung morphogenesis. Meth. Biol. 1995;
34 (1): 77-94
2. Brauner R, Zegher F. Croissance et maturation fetales. Rev Medicine Sciences 1993; 9(3):113-119
3. Suresh G.Current surfactant use in premature infants. Clin Perinatol. 2001;28(3):671-94
4. Burri PH. Structural aspects of prenatal and postnatal development and growth of the lung. in
McDonald JA, ed. Lung and growth development. New York, Marcel Dekker, 1997; 1-35
5. Wood PJ, Kolassa EJ, Mc Bride J. Changes in alveolar septal border length with personal postnatal
lung gowth. Am. J. Physiol. (Lung Cell. Mol. Physiol.), 1998; 19: 1157-1163
6. Quanjer SH. Human lung growth a review. Pediatric Pulmonology 1996; 21: 383-97
7. Keeling WJ. Fetal and neonatal pathology. 3rd Edition, Ed. Springer, London 2001; 552-457

Afeciuni neonatale

65

8. Engle WA. Age terminology during the perinatal period. Pediatrics 2004; 114;1362-1364
9. Johnston PGB.The newborn child. Eight edition.1998. Churchil Livingstone Edinburgh London
Melbourne and New York
10. Kuhn JP, Slovis ThL, Haller JO. Caffeys Pediatric Diagnostic Imaging 2003.10 TH Edition. Ed.
Mosby Inc
11. Zanardo V. Neonatal respiratory morbidity risk and mode of delivery at term: influence of timing
of elective caesarean delivery. Acta Paediatr 2004; 93(5): 643-7
12. Newman B, Kuhn JP, Kramer SS, Carcillo JA. Congenital surfactant protein B deficiency: Emphasis
on imaging. Pediatr Radiol 2001; 31:327-331
13. Donnelly LF et al. Diagnostic Imaging Pediatrics 2005. Amyrsis Inc
14. Dargavill PA,South M, McDougall PN. Surfactant and surfactant inhibitors in meconium aspiration
syndrome.J Pediatr 2001; 138:113-115
15. Gelfand SL Meconium stained fluid:approach to the mather and the baby.Pediatr CLIN North Am.
2004; 51(3):655-657
16. Donnely LF, Lucaya J, Oyelame V. CT findings and temporal course of persistent pulmonary
interstitial emphysema in neonates: a multi-institutional study. AJR Am J Roentgenol 2003; 180:
1129-1133
17. Gurakan B, Tarcan A, Arda IS, Coskun M. Persistent pulmonary interstitial emphysema in an
unventilated neonate. Pediatr Pulmonol 2002; 34: 409-411
18. Hodgman JE. Relationship between Wilson-Mikity syndrome and the new bronchopulmonary
dysplasia. Pediatrics 2003; 112: 1414-1415
19. Parker TA, Abman SH. The pulmonary circulation in bronchopulmonary dysplasia. Semin Neonatol
2003; 8:51-62
20. Agrons GA, Courtney SE, Stocker JT, Markowitz RI. Lung Disease in Premature Neonates: RadiologicPathologic Correlation. RadioGraphics 2005; 25: 1047-1073
21. Speer CP. New insights into the pathogenesis of pulmonary inflammation in preterm infants. Biol
Neonate 2001; 79:205-209
22. Hallman M, Haataja R. Genetic influences and neonatal lung disease. Semin Neonatol 2003; 8:1927
23. Eber E. Long term sequelae of bronchopumonary dysplasia (chronic lung disease of infancy). Thorax.
2001; 56(4)317-23
24. Nievas FF, Chernick V. Bronchopulmonary dysplasia (chronic lung disiease of infancy): an update
for the pediatrician. Clin Pediatr (Phila) 2002; 41:77-85.
25. Howling SJ, Northway WH Jr, Hansell DM, Moss RB, Ward S, Muller NL: Pulmonary sequelae of
bronchopulmonary dysplasia survivors: high-resolution CT findings. AJR Am J Roentgenol 2000;
174:1323-1326
26. Cheliah BP, Brown D, Cohen M. Alveolar capilary displasia a cause of persistent pulmonary
hypertension unresponsive to a second course of extracorporeal membrane oxygenation.Pediatrics
1995; 96:1159-1161
27. Goldman AP, Tasker RC, Haworth SG. Four pattern of inhaled nitric oxid for persistent pulmonary
hipertension of the newborn. Pediatrics 1996; 98:706-713
28. Van Overmeire B, Van de Broek H, Van Laer P, Weyler J, Vanbaesebrouck P. Early versus late
indomethacin treatment for patent ductus arteriosus in premature infants with respiratory distress
syndrome. J Pediatr 2001; 138:205-211
29. Swischuk LE. Imaging of the newborn,infant,and young child. Lippincott Williams& Wilkins
Philadelphia 2004
30. Kothari NA, Kramer SS. Bronchial disease and lung aeration in children. J Thorac Imaging 2001;
16: 207- 223

4. MALFORMAII PULMONARE
Anomaliile de dezvoltare pulmonar depind de momentul apariiei (vrsta gestaional),
de tipul i severitatea mecanismelor de producere (traumatisme, ischemii, infecii etc.).
ntreruperea dezvoltrii bronice sau arteriale pot conduce la agenezie pulmonar total,
lobar sau segmentar. Cu ct oprirea n dezvoltare se produce mai tardiv cu att leziunile
se vor localiza mai distal.
Anomaliile localizate pot conduce la dezvoltri anormale ale arborelui bronic i
parenchimului distal (de ex: stenoze bronice, chiste bronhogenice etc.).
n unele cazuri poate apare ntreruperea dezvoltrii unor ramuri arteriale pulmonare,
aportul sangvin necesar dezvoltrii arborelui bronic provenind din ramuri ale vascularizaiei
arteriale sistemice. O dat cu dezvoltarea caudal a aortei primitive, originea aortic a acestor
vase se va deplasa i ea distal proiectndu-se n final la nivelul regiunii toracale inferioare sau
abdominale superioare. Aceste artere aberante se vor diferenia de arterele bronice normale.
n cele mai multe cazuri, se va produce o dezvoltare deficitar a arborelui traheo-bronic n
zonele corespunztoare vascularizaiei aberante.

4.1. Stenoza traheal


Este ngustarea localizat sau difuz a traheei. La aproximativ 50% din cazuri stenoza este
focal, la 30% este generalizat, iar la 20% are form de plnie. (1) Radiografia are tendina
de a supraestima ntinderea i gradul stenozei. O radiografie n inspir i alta n expir permit
aprecierea gradului stenozei.
Extinderea stenozei i anatomia paratraheal se pot aprecia mai bine pe seciuni CT
multislice sau IRM care permit reconstrucia imaginilor.

4.2. Traheomalacia
Traheomalacia este un termen care indic o ngustare anormal a traheei. n prezent
exist tendina de a folosi termenul de traheomalacie
att pentru ngustrile de calibru n expiraie secundar
alterrilor cartilajului ct i pentru compresiile extrinseci
din partea altor organe. (2)
Traheomalacia este o modificare structural a pereilor
cartilaginoi ai traheei care i pierd rigiditatea i pot fi
uor comprimai.
n traheomalacia primar exist o imaturitate a
cartilajului traheal. n formele secundare boala se datoreaz
degenerescenei cartilaginoase secundar intubaiilor,
infeciilor, traumatismelor sau compresiunii din partea
altor structuri. (3)
Fig. nr. 4.1. Radiografie toracic LL n expiraie.
Traheomalacie. Diametrul anteroposterior al traheei
apare uor ngustat.

Malformaii pulmonare

67

n timpul expiraiei se produce un colaps al lumenului traheal cu obstrucie de tip expirator.


(4) Simptomele sunt asemntoare astmului.
Examinarea imagistic are rolul de a preciza ngustarea anormal a calibrului i eventual
cauza care l produce.
Radiografic traheea are perei paraleli. Exist o uoar aplatizare a peretelui posterior n
poriunea membranar.
n traheomalacie modificarea de lumen se produce intratoracic i const n scderea
diametrului n expiraie i modificarea formei. ngustarea poate fi localizat sau difuz.
CT este metoda cea mai potrivit pentru diagnostic, evideniind modificrile de lumen,
dar trebuie folosit doar n cazuri bine selectate. Scderea diametrului n expiraie cu mai
mult de 50% pledeaz pentru traheomalacie. (5)
n mod normal, n expiraie are loc o reducere a diametrului traheei cu 10 -30 %.
Reconstruciile tridimensionale permit evidenierea ngustrii lumenului i etiologia sa.

4.3. Agenezia pulmonar


Agenezia pulmonar nseamn lipsa de dezvoltare a broniei, arterei i a parenchimului
unui plmn sau lob.
Agenezia pulmonar poate fi bilateral, cnd nu este compatibil cu viaa, sau unilateral.
Uneori se remarc i agenezii lobare. Se asociaz frecvent cu alte malformaii congenitale
cardiovasculare sau ale scheletului toracic (scolioz, asimetrii toracice). (6)
Radiologic scheletul toracic n partea afectat este hipoplazic, iar plmnul este opac.
Mediastinul, cordul, diafragmul nu pot fi individualizate, ele fiind deplasate i nglobate n
opacitate. Plmnul contralateral se dezvolt compensator i de obicei herniaz ctre partea
afectat.
CT evideniaz absena parenchimului, a arborelui bronic, a vaselor pulmonare. Examinrile
pentru precizarea diagnosticului se fac ct mai trziu posibil n funcie de simptomatologia
clinic a fiecrui caz n parte. n mod uzual se trateaz afeciunea acut care a atras atenia
asupra sa, apoi, dup ameliorarea simptomatologiei clinice se urmrete bolnavul n timp.

4.4. Hipoplazia pulmonar


Hipoplazia pulmonar reprezint scderea numrului de acini i bronii ntr-un
anumit teritoriu i/sau de reducerea dimensiunilor acestora. Leziunea s-ar datora unei
combinaii ntre reducerea dimensiunilor i
a numrului broniilor i sacilor alveolari.
(7)
Histologic se observ scderea numrului de alveole, broniole periferice i
Fig nr. 4.2. Hipoplazie pulmonar stng
form medie. Radiografie toracic PA.
Hemitoracele stng cu dimensiuni uor
reduse. Mediastinul deplasat ctre stnga.

68

Aparatul respirator

de artere pulmonare mici care au tunica


muscular hipertrofic. n formele uoare
aspectul histologic este normal, dar
plmnul are dimensiuni mai reduse.
Hipoplazia
pulmonar
poate
fi
primar, idiopatic, sau secundar unui
oligohidroamnios sau unei compresiuni a
plmnului de ctre o hernie diafragmatic.
Fig. nr. 4.3. Hipoplazie plmn stng, form
sever. Radiografie toracic PA. Hemitoracele
stng cu dimensiuni reduse. Opacitate a
ntregului hemitorace stng care atrage
mediastinul. Hiperinflaie n dreapta.

Fig. nr. 4.4. Hipoplazie pulmonar stng.


a) Radiografie toracic AP. Nou nscut
de 3 sptmni. Hemitoracele stng cu
dimensiuni reduse. Deplasarea mediastinului
ctre stnga. Hiperinflaie compensatorie n
dreapta.
b) Acelai caz la vrsta de 1 an. Radiografie
toracic PA. c) CT torace seciune axialtransvers n fereastra de parenchim
pulmonar. Bronia primar stng cu aspect
hipoplazic. Atragerea mediastinului ctre
stnga.

Malformaii pulmonare

69

Sarcinile nsoite de pierderi cronice de lichid amniotic n cantiti mici duc la oligohidroamnios
care limiteaz expansiunea plmnului. (8)
Copiii cu hipoplazie pulmonar bilateral prezint simptomatologie clinic imediat dup
natere i adesea decedeaz n primele luni de via.
Aspectul radiologic n formele medii este asemntor cu cel ntlnit n persistena circulaiei
fetale. Plmnul este hipertransparent, iar vasele pulmonare sunt bine vizibile. Toracele are
dimensiuni reduse.
Hipoplazia unilateral este mai frecvent ntlnit. De regul se asociaz cu alte malformaii
ale coloanei sau cordului. Au fost descrise mai multe cazuri n aceeai familie. (9)
Copiii pot fi asimptomatici sau pot prezenta frecvent infecii respiratorii acute. Ruperea
prematur a membranelor constituie un important factor care contribuie la apariia hipoplaziei
pulmonare. (10)
Radiologic se constat o opacitate a ntregului hemitorace, cu intensitate redus, cu
caractere retractile. Hilul este mic. Adesea, prin opacitate pe radiografiile ceva mai dure
se poate msura artera pulmonar. Aceasta are dimensiuni reduse n comparaie cu vrsta
copilului. n cazul n care pe radiografiile standard nu se vizualizeaz artera pulmonar, CT
sau arteriografia pot ajuta diagnosticul.
Cordul este atras ctre opacitate, iar marginea sa nu se poate identifica datorit unei opaciti
cu structur inomogen, difuz delimitat dat de un esut areolar extrapulmonar situat de-a
lungul marginii cordului ntre pleura parietal situat posterior i peretele toracic anterior.
Acest esut areolar ia locul lobului hipoplazic i se ntinde ntre stern i diafragm.
Hemitoracele afectat este mai mic, iar cel contralateral prezint hipertrofie compensatorie
i hiperinflaie. Deplasarea mediastinului se accentueaz n inspiraie.
Hiplopazia unilateral trebuie difereniat de atelectazia obstructiv. Dar aceasta are
simptomatologie clinic i debut relativ brusc. Opacitatea prezint caractere retractile marcate,
iar scheletul toracic este normal dezvoltat.
CT evideniaz hipoplazia bronic, deplasarea mediastinului ctre partea afectat,
hiperinflaie n plmnul contralateral.

4.5. Sindromul venolobar congenital


(Scimitar Syndrome, sindromul plmnului hipogenetic)
Este un sindrom malformativ n care un retur venos pulmonar aberant parial este nsoit de
hipoplazie pulmonar. Se asociaz cu alte malformaii vasculare, toracice, diafragmatice.
n formele obinuite drenajul venos pulmonar anormal parial se face ctre vena cav
inferioar sau atriul drept.
n forma complet se constat anomalii de drenaj ale plmnului drept sau a unui lob,
hipoplazia arterei pulmonare, anomalii ale sistemului arterial al lobului inferior drept care
provine din aorta abdominal, dextroversia inimii. (11)
n forma infantil exist un important unt ntre artera aberant pentru lobul inferior drept
i aorta subdiafragmatic.
n forma adultului debitul untului este redus. (12)
Aspectul clinic depinde de gradul untului. La mai mult de 40% din cazuri depistarea este
ntmpltoare pe o radiografie toracic.
Radiologic se constat:
hemitorace mic;
opacitate situat peste marginea dreapt a cordului (la fel ca n orice agenezie
pulmonar);
opacitate retrosternal pe radiografia LL.

70

Aparatul respirator

Alteori se constat opacifierea ntregului plmn drept care apare mai mic i este nsoit de
o deplasare a mediastinului ctre dreapta. Conturul drept al cordului nu se poate vizualiza.
Semnul paloului este dat de ramurile venoase care sunt destul de pronunate i se pot
vizualiza pe radiografia standard ca opaciti liniare bine delimitate, ncurbate ca un palo
care urmeaz marginea dreapt a cordului i dreneaz sngele venos pulmonar spre vena
cav inferioar sau atriul drept. Sunt oblice de sus n jos i din afar nuntru avnd form
de palo (scimitar).
Ecografia evideniaz intrarea venei aberante n vena cav inferioar.
CT se constat un plmn hipoplazic cu anomalii ale broniilor ca diverticuli, bronectazii.
De asemenea se constat anomalii venoase, mai frecvent ntlnit este existena unei singure
vene de drenaj pentru ntreg plmnul drept situat inferior, paralel cu marginea dreapt a
cordului care se vars n vena cav inferioar. (13)
IRM evideniaz n seciuni axiale vena anormal care se unete cu vena cav inferioar.

4.6. Chiste pulmonare


Chistele pulmonare pot fi congenitale sau ctigate (secundare unei infecii pulmonare cu
stafilococ sau Klebsiella ce apar mai ales la copiii cu deficiene imunitare).
4.6.1. Chistul bronhogen
Chistul bronhogen face parte din categoria chistelor de duplicaie: chistul bronhogen,
chistul enteric, chistul neuroenteric.
Chistul bronhogenic deriv dintr-un mugure ventral anormal al arborelui traheobronic
care nu reuete diferenierea alveolar ntre ziua 26-40 de dezvoltare intrauterin.
Dac mugurele aberant se detaeaz precoce de arborele traheobronic va aprea un chist
bronhogen mediastinal, iar dac se detaeaz tardiv, apare un chist intraparenchimatos.
Chistele bronhogene sunt pulmonare n mai mult de 70% din cazuri i mediastinale n
30%. (14)
Chistul pulmonar conine aer, dar poate conine i lichid, fiind de obicei unic, cu dimensiuni
variate, situate mai ales n treimea medie a cmpului pulmonar. Peretele chistului bronhogen

Fig. nr. 4.5. Chiste aerice pulmonare. Radiografie toracic PA i LL drept. Imagini transparente,
bine delimitate de o fin linie opac.

Malformaii pulmonare

71

Fig. nr. 4.6. Chist lichidian pulmonar. a) Radiografie


toracic PA. Opacitate rotund, bine delimitat, cu
structur omogen, situat n cmpul pulmonar
mijlociu drept. b) Ecografie toracic. Imagine
transonic cu ntrire posterioar

este tapetat cu un epiteliu de tip bronic secretant ceea ce explic coninutul su lichidian.
Chistul bronhogen nu se asociaz cu anomalii vertebrale spre deosebire de cel medistinal
care le nsoete frecvent.
Radiologic chistele care conin aer apar ca zone transparente rotunde, bine delimitate de o
linie fin opac dat de peretele chistului. Chistele care conin lichid apar radiologic ca zone
opace, ovalare, bine delimitate, cu structur omogen, intensitate hidric i nu comprim
esuturile din jur.
Uneori chistele pulmonare pot comunica cu arborele traheobronic i apar ca imagini
hidroaerice.
Frecvent chistele pulmonare se suprainfecteaz i pot fi mascate de opacitatea dat de
pneumonie sau pot apare imagini hidroaerice. Dup episoade inflamatorii repetate n pereii
chistelor apar calcifieri.
Chistele pulmonare multiple formnd
plmnul polichistic.
Radiologic se observ multiple aspecte
chistice dnd plmnului aspect de fagure
de miere.
CT se constat o imagine hipodens bine
delimitat. Atunci cnd chistele conin
mucus densitatea lor este mai mare dect
a apei. (15)
Densitatea chistelor bronhogene variaz
n limite destul de largi, ntre 0 i 120 UH,
datorit coninutului bogat n proteine. Nu
capteaz contrast.
Fig. nr. 4.7. Plmn polichistic. Radiografie toracic PA. n stnga se vizualizeaz multiple zone
transparente bine delimitate de linii fine opace.

72

Aparatul respirator

Examinarea CT este necesar doar n cazurile n care chistele se suprainfecteaz i nu


reacioneaz prompt la tratament.
IRM aspectul semnalului este variabil n funcie de coninut care poate fi proteinaceu.
Peretele este imperceptibil. Chistul bronhogen apare ca hiposemnal n T1 n secvenele SE
(spin eco) i ca hipersemnal n T2, n secvena STIR (short T1 inversion-recovery).
4.6.2. Chistul adenomatoid congenital
Chistul adenomatoid este datorat unei opriri n dezvoltarea broniilor cu dilataia chistic
a parenchimului pulmonar imatur, situat n aval, tributar broniei afectate. El comunic cu
arborele respirator prin canale anormale ceea ce explic aerarea progresiv dup natere. (16)
Chistul adenomatoid congenital reprezint o mas cu structur chistic. Leziunea chistic
este nconjurat de o mas adenomatoid.
Anatomopatologic n mai mult de 75%
din cazuri apar chiste cu dimensiuni de 210 cm, iar n 40% chiste mici multiple. n
restul cazurilor aspectul macroscopic este
de mas solid, iar microscopic se constat
multiple chiste.
Chistele adenomatoide sunt clasificate n dou categorii: macrochistice
cu diametrul mai mare de 5mm i
microchistice sub 5 mm care apar ca mase
solide. (17)
Aspectul radiologic depinde de
dimensiunea i coninutul chistelor. Atunci
cnd exist o mas solid multichistic,
radiologic se constat imagini mixte ce
ocup un ntreg hemitorace. Uneori chistele
rmn pline cu lichid i nu conin aer, iar Fig. nr. 4.8. Chist adenomatoid congenital, form
radiologic apar opaciti bine delimitate macrochistic. Radiografie toracic AP.
cu intensitate hidric.
Uneori predomin imaginile transparente, alteori cele opace. Rareori se constat n chiste
nivele hidroaerice. Aspectul radiologic poate mima uneori o hernie diafragmatic, ns o
radiografie abdominal sau un bariu pasaj traneaz diagnosticul.
Zonele chistice produc compresiuni pulmonare i dau insuficien respiratorie la nou
nscut.
Ecografia este util pentru analizarea imaginilor opace situate lng peretele toracic
deoarece poate preciza natura lor lichidian. Prenatal ecografia evideniaz o mas ecogen
pulmonar.
CT, n funcie coninutul chistelor, evideniaz fie imagini chistice, fie mase cu structur
mixt solid i chistic, fie mase solide. Peretele chistic i componentele solide au o captare
a contrastului variabil.
CT evideniaz extinderea leziunilor, starea parenchimului restant, deplasarea mediastinului
i comprimarea parenchimului de ctre masa chistic. CT este folosit mai ales preoperator
pentru c permite o mai bun caracterizare a formaiunii i a parenchimului adiacent.
IRM este folosit pentru diagnosticul prenatal i evideniaz o mas cu hipersemnal n T2.
Tratamentul este chirurgical i trebuie efectuat ct mai trziu cu putiin. Vrsta optim este
n jur de 6-9 ani.

Malformaii pulmonare

73

4.7. Emfizemul lobar congenital


Emfizemul lobar congenital este o distensie aeric a unui lob care comprim esuturile din
jur i care produce insuficien respiratorie.
n cazurile n care compresiunea esuturilor din jur nu este important poate rmne
asimptomatic. Cel mai frecvent afectat este lobul superior stng, apoi lobul mijlociu i superior
drept. (18)
Cauza emfizemului lobar congenital poate fi o deficien a cartilajului bronial sau a
esutului elastic. Uneori boala este secundar unei compresiuni extrinseci a vaselor care
se dilat i comprim bronhiile lobare. Prin mecanism de ventil expirator are loc distensia
segmentului tributar broniei parial obstruate.

Fig. nr. 4.9. Emfizem lobar congenital. Radiografie toracic PA. Zona
hipertransparent
n
jumtatea
inferioar a hemitoracelui stng
care aplatizeazeaz diafragmul i
deplaseaz mediastinul spre dreapta.

Radiologic se constat o zon transparent, cu dimensiuni mari, care comprim diafragmul


ce apare aplatizat. Lobul afectat deplaseaz mediastinul i de obicei herniaz prin spaiul
retrosternal.
n primele sptmni de via, lobul afectat este plin cu lichid i apare opac. Apoi are loc
o resorbie a lichidului rmnnd un aspect reticulat. Aspectul clasic de hipertransparen la
nivelul unui lob prin care se vd vasele pulmonare este ntlnit dup vrsta de 1 an.
La copiii mici plmnul contralateral poate fi opac datorit compresiunii (atelectazie prin
compresiune) i nu trebuie confundat cu un proces patologic.
La copiii fr simptomatologie clinic s-a constatat uneori resorbia spontan a
emfizemului.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu un pneumotorace, dar acesta nu produce o herniere
att de important a plmnului i nici o aplatizare att de marcat a diafragmei. n plus, prin
transparena pneumotoracelui nu se vd vase aa cum se ntmpl n emfizemul lobar.
n emfizemul lobar congenital, care cuprinde lobul superior, nu se constat vase la nivelul
vrfului.
Afectarea lobului mijlociu drept comprim lobul superior care prezint atelectazie de
compresiune.
Emfizemul lobar congenital trebuie difereniat de chistele pulmonare unice care de regul
au dimensiuni mai reduse, cu peretele ceva mai gros i nu comprim esuturile din jur.
CT evideniaz o zon hipodens cu vascularizaie redus. Spaiile aeriene sunt largi n
comparaie cu parenchimul sntos, iar vasele au o atenuare redus. (19)
Mediastinul este deplasat ctre partea sntoas.

74

Aparatul respirator

4.8. Fibroza chistic pulmonar


Fibroza chistic pulmonar este o boal autosomal recesiv caracterizat printr-o secreie
exocrin vscoas care explic patologia pulmonar i digestiv.
Autorii anglosaxoni denumesc boala fibroz chistic iar cei francofoni mucoviscidoz.
Frecvena ei variaz ntre un caz la 17000 de nateri n SUA i un caz la 2600 de nateri n
Italia sau 2500 n Anglia. Mai afectate sunt aparatul digestiv i respirator, boala cuprinznd
i glandele exocrine. (20)
Diagnosticul se poate face prenatal n sptmna 16-18 de gestaie prin amniocentez
folosind un test cu acid dezoxiribonucleic. Se pare c gena responsabil de producerea fibrozei
chistice se afl pe braul lung al cromozomului cu numrul 7.
Boala debuteaz de obicei prin infecii respiratorii. Acestea sunt favorizate de hipersecreia
de mucus care, atunci cnd este vscos, produce obstrucii bronice i infecii.
Anatomopatologic se constat dilataia i hipertrofia glandelor mucoase bronice i
metaplazia epiteliului broniilor. Aceste modificri duc la apariia unor dopuri de mucus n
cile aeriene periferice i la apariia infeciilor pulmonare. Obstrucia i infecia vor produce
distrugeri ale peretelui bronic cu apariia ulterioar a bronectaziei. Aceasta la rndul ei este
nsoit de infecii recurente ce duc la fibroz pulmonar cu obstrucie respiratorie cronic
i insuficien respiratorie, iar n final la cord pulmonar.
Manifestrile respiratorii apar la copilul mare. n primele stadii ale bolii aspectul radiologic
poate fi normal sau poate prezenta: uoar hiperinflaie generalizat sau focal, opaciti liniare
parahilare, ngroarea pereilor bronici. Din cauza secreiei bronice foarte vscoase activitatea
cililor este ineficient. Se formeaz dopuri de mucus care produc obstrucii bronice cu
consecinele lor.
Obstruciile incomplete antreneaz un emfizem difuz cu retenie aeric prin mpiedicarea
evacurii aerului n expir, iar cele complete, zone de atelectazie.
Radiologic observm:
semnele distensiei cutiei toracice (diafragme aplatizate, spaii intercostale lrgite,
stern proeminent, torace cifotic) i ale reteniei de aer (hipertransparen, spaiul
retrocardiac i retrosternal apar
crescute pe radiografia lateral);
obstruciile complete care dau
atelectazie;
pereii bronici ngroai; radiologic cnd bronia este radiografiat
n seciune transversal inelul
bronic apare ngroat, iar n
seciune longitudinal apare
sub forma a dou benzi paralele
ngroate;
frecvent apar bronectazii, broniile dilatate putnd fi pline cu
lichid, aer sau ambele cnd apar
nivele hidroaerice;
n zonele slab aerate se dezvolt
abcese i supuraii bronice, care
necesit rezecie chirurgical. Fig. nr. 4.10. Fibroz chistic pulmonar. Radiografie
Ele apar ca opaciti difuze cu toracic PA. Interstiiul pulmonar mult accentuat,
structur inomogen;
multiple zone chistice, hiperinflaie compensatorie.

Malformaii pulmonare

hili proemineni, fie datorit adenopatiilor, fie arterelor pulmonare mari,


datorit hipertensiunii arteriale pulmonare;
adenopatiile hilare care dispar dup
tratament antiinfecios;

Fig. nr. 4.11. Fibroz chistic pulmonar


sever. Radiografie toracic PA. Sond
de intubaie. Multiple opaciti liniare
cu traiecte variate n ambii cmpi
pulmonari. Cteva imagini chistice.
Opacitate supradiafragmatic n dreapta cu
bronhogram pozitiv.

Fig. nr. 4.12. Fibroz chistic pulmonar


form medie.
a) Radiografie toracic PA. Hiperinflaie.
Multiple opaciti liniare care pornesc din
hil ctre periferie.
b)
CT de torace. Seciune axial.
Interstiiul pulmonar accentuat. Cteva
zone de emfizem pulmonar subpleural.

apariia semnelor (radiologice) de


hipertensiune pulmonar ce are un
prognostic nefavorabil, deoarece se
instaleaz cordul pulmonar cronic;
opacitatea cordului nu pare mrit
n comparaie cu cea a cmpilor
pulmonari hiperaerai, dar trunchiul
pulmonarei este bombat;
sinusurile paranazale sunt bine
dezvoltate, apar opacifiate precoce.
Sinusurile frontale sunt uzual
hipoplazice. Sinusurile sfenoidal,
etmoidal i maxilar apar complet
opacifiate. Nu se constat semne de
distrucie osoas.

75

76

Aparatul respirator

Fig. nr. 4.13. Fibroz chistic pulmonar.


CT de torace, seciune axial. ngroarea
pereilor bronici. Interstiiu pulmonar
accentuat. Aspect n mozaic. Cteva zone de
enfizem. Supuraie a lobului superior drept.
Pneumopatie alveolar paramediastinal
superioar stng.

Malformaii pulmonare

77

transparena sinusurilor constituie un semn de excludere a mucoviscidozei. Polipoza


nazal este frecvent;
o complicaie frecvent o constituie i apariia pneumotoracelui, secundar unei rupturi
n pleur a unei bule de emfizem. Majoritatea pneumotoracelor sunt compresive,
necesitnd aspiraie.
CT cu nalt rezoluie permite o mai bun evaluare a modificrilor morfologice i a extensiei
bolii. CT cu nalt rezoluie evideniaz ngroarea precoce a pereilor bronici, a interstiiului
peribronic, retenie de mucus ce poate duce la atelectazii, perfuzie n mozaic ce arat afectarea
cilor aeriene mici, existena bronectaziei, a zonelor de emfizem. (21)
Uneori, datorit secreiilor din broniile centrolobulare remarcm opaciti n form de
Y sau V, aspect de arbore nmugurit. Broniile dilatate cu artera alturi apar ca un inel cu
pecete.
Diagnosticul diferenial se face cu boala cililor imobili n care se constat n 50% din
cazuri situs inversus (sindromul Kartagener). Aspectul radiologic este asemntor cu cel al
mucoviscidozei, dar testul clorurii de sodiu este negativ. n mucoviscidoz concentraia de
clorur de sodiu n transpiraie este mult crescut. De asemenea, creterea tripsinogenului
seric pledeaz pentru mucoviscidoz.

4.9. Sechestraia pulmonar


Sechestraia pulmonar este o zon de parenchim pulmonar nefuncional, cauzat
de o anomalie congenital de dezvoltare ce const ntr-o lips de conectare la arborele
traheobronic i arterele pulmonare. Vascularizaia sa arterial este de tip sistemic
prin ramuri din aorta descendent. Segmentul pulmonar afectat este nefuncional i
displazic.
Sechestraie nseamn separare. Un mugure supranumerar ia natere din intestinul primitiv
n aval de mugurele traheobronic i i conserv vascularizaia sistemic. n cursul migrrii
sale caudale, mugurele traheobronic normal l nconjoar i se va dezvolta o sechestrare
intrapulmonar. Dac mugurele supranumerar apare mai trziu, el rmne separat de plmn
i apare sechestrare extrapulmonar.
esutul pulmonar patologic poate fi situat n parenchimul pulmonar normal, cnd vorbim
de sechestraie intralobar sau n afara cmpurilor pulmonare, n poziie ectopic, extralobar,
cel mai adesea deasupra diafragmului avnd propria sa pleur. (22)
n sechestraia intralobar:
drenajul venos se face prin venele pulmonare;
deoarece segmentul sechestrat nu are comunicare cu sistemul bronic, el apare ca o
opacitate rotund, omogen, destul de mare, uneori triunghiular, cel mai frecvent
situat bazal posterior n stnga;
uneori sufer o transformare chistic.
Sechestraia extralobar:
cel mai frecvent situat deasupra diafragmului;
drenajul venos se face prin venele sistemice spre vena cav inferioar sau vena
port.
Clinic, sechestrarea pulmonar este asimptomatic i n cele mai multe cazuri se depisteaz
prin apariia infeciilor.

78

Aparatul respirator

Aspectul radiologic depinde de gradul de


aerare i de prezena unor infecii pulmonare.
n marea majoritatea a cazurilor sechestrarea
pulmonar apare radiologic ca opacitate ovalar
cu intensitate redus. Atunci cnd conine aer
poate apare un aspect chistic.
Diagnosticul de sechestraie pulmonar
se poate pune prin ecografie antenatal care
evideniaz n plmn o imagine triunghiular
hiperecogen bazal mai frecvent n stnga,
juxtadiafragmatic. (23)
Radiologic, dup natere, sechestraia
intralobar ridic problema unui focar
pneumonic recidivant bazal, iar cea extralobar
a unui mase mediastinale.
CT aspectul depinde de gradul de aerare al
segmentului afectat. n cazurile n care exist
o comunicare cu restul parenchimului de
obicei se suprainfecteaz are loc un proces de
necroz ce se transform ntr-o zon chistic.
n jurul zonei sechestrate se constat o arie
de hiperinflaie sau emfizem. Sechestraia
extralobar, n general, nu comunic cu bronia
i apare ca o mas cu densitate hidric sau de
esuturi moi. Postcontrast artera anormal i
masa se ncarc imediat dup opacifierea aortei
sugernd diagnosticul. (24)
IRM este folosit pentru a identifica
ramurile arteriale aortice care irig segmentul
sechestrat. Vasul nutritiv apare ca o band
lipsit de semnal n T1 n secvenele spin
eco i ca hipersemnal n secvenele eco de
gradient. Zona de parenchim afectat are un
semnal intermediar sau hipersemnal. Prenatal
sechestraia apare n hipersemnal T2.

Fig. nr. 4.14. Sechestraie pulmonar. Radiografie


toracic
a) inciden AP,
b) inciden OAD,
c) inciden LL dreapt.
Opacitate ovalar, bine delimitat, omogen,
situat supradiafragmatic bazal posterior n
dreapta.

Malformaii pulmonare

79

4.10. Bronectazia
Bronectazie nseamn o dilatare ireversibil a arborelui bronic. Ea poate fi congenital
sau ctigat n urma unor infecii persistente ce distrug musculatura i esutul elastic al
peretelui bronic. Poate fi localizat sau difuz. Dischinezii ale micrilor cililor pot nsoi
de asemenea bronectazia.
Dischinezii ale motilitii ciliare apar frecvent secundar unor infecii virale sau bacteriene,
dar revin dup tratament antiinfecios. Copiii cu modificri ale funcionalitii cililor au
n perioada neonatal insuficien respiratorie cronic, din care mai trziu se va dezvolta
bronectazia.
Forma cea mai cunoscut de bronectazie congenital este sindromul Kartagener (sinuzit,
dextrocardie, bronectazie) i se datoreaz unui defect embrionar de dezvoltare a inelelor
cartilaginoase. Sindromul deficienei imunitare, n special hipogamaglobulimenia, se asociaz
frecvent cu infecii recurente i bronectazie. Bronectazia produce o obstrucie cronic a
arborelui bronic.
Anatomopatologic bronectazia se clasific n trei categorii:
bronectazia cilindric se prezint ca o dilatare moderat, cu perete neregulat, a unei
poriuni a arborelui bronic. Obstrucia produs de acest tip de bronectazie nu este
n general, mare. Ea este considerat reversibil, dilatri asemntoare fiind descrise,
i n bronita cronic. Bronectazia cilindric se mai numete i pseudobronectazie
deoarece poate dispare dup tratamentul cauzei care a produs-o;
bronectazia varicoas n care dilataia arborelui bronic este mai important. Sunt
prinse n special ramurile segmentare i subsegmentare. Peretele bronic este ngroat
neregulat. Unele ramuri bronice se termin n fund de sac. Numrul ramurilor bronice
este redus. Acest tip de bronectazie produce obstrucie cronic permanent;
bronectazia saciform (chistic). Arborele bronic prezint o dilatare progresiv spre
periferie unde se termin printr-o dilataie saciform. Distana de la pleur pn la
brona dilatat este de obicei mic. Unele ramuri bronice sunt obstruate. Numrul
de ramuri bronice este redus. Bronectazia chistic este, de obicei, congenital, fiind
considerat o form a plmnului polichistic n care esutul alveolar normal nu se
dezvolt.
Bronectazia poate fi localizat sau generalizat. Este situat, de obicei, n lobii inferiori. Forma
care nsoete fibroza chistic pulmonar
afecteaz mai ales lobii superiori.
Pe radiografia standard n incidena PA
se remarcm:
opaciti liniare care mrginesc
benzi transparente atunci cnd
bronia conine aer. n cazurile n
care se acumuleaz lichid apar benzi
opace destul de bine delimitate care,
n unele cazuri, se ramific. Aceste
benzi situate mai ales bazal trebuie
deosebite de vase;
Fig. nr. 4.15. Bronectazie. Radiografie toracic PA. Benzi opace paralele reprezentnd
pereii bronici ngroai i lumenul bronic
dilatat situate bazal bilateral.

80

Aparatul respirator

bronii dilatate, radiografiate ortortgenograd, apar


ca noduli opaci atunci cnd conin lichid sau ca zone
rotunde transparente, mrginite de un inel opac cu
peretele gros neregulat cnd sunt pline cu aer. n
cazurile n care dilataia bronic este doar parial
umplut de lichid, radiologic se constat imagine
hidroaeric;

Fig. nr. 4.16. Bronectazie.


a) Radiografie PA detaliu. Benzi opace paralele. Opaciti
de sumaie
b) Bronhografie. Dilataii sacciforme ale arborelui bronic
n lobul mijlociu i inferior drept
c) Seciunea axial toracic CT. Zone cu coninut aeric,
bine delimitate, datorate unor dilataii bronice.

n condiiile unor multiple dilataii


chistice apare aspect de fagure. n
aceste cazuri datorit pierderii de
volum pulmonar prin nlocuirea cu
dilataii chistice, radiologic se constat
dilatarea trunchiului arterei pulmonare,
ca urmare a unei hipertensiuni
pulmonare;
n bronectazie, cnd o parte a circulaiei
funcionale este afectat se deschid
anastomoze ntre circulaia bronic i
sistemic ce fac s creasc presiunea n
circulaia pulmonar. Aceast cretere
a presiunii este responsabil de apariia
hemoragiilor intrapulmonare, iar
radiologic apar semne ale dezvoltrii
circulaiei bronice. Deoarece aceste
anastomoze se fac ntre arterele bronice
i vasele pulmonare se produce practic
un unt stnga-dreapta, ceea ce poate
duce la mrirea cavitilor stngi ale
inimii;
suprainfeciile frecvent ntlnite n
bronectazie duc la apariia unor
opaciti ntinse cu structur inomogen, difuz conturate;
CT a nlocuit bronhografia n diagnosticarea bronectaziei i evideniaz gradul
dilatrii, extinderea, starea peretelui
bronic.

Malformaii pulmonare

81

Fig. nr. 4.17. Bronectazie. a) Radiografie PA. Opaciti pulmonare liniare paralele datorate unor
bronii cu perete ngroat. Nivel hidroaeric n lobul superior drept. b), c), d) Seciuni toracice
axiale CT. Dilataii bronice sacciforme n jumtatea dorsal a plmnului drept.

Criteriul uzual pentru diagnosticul de


bronectazie este creterea diametrului
intern al broniei mai mult de o dat i
jumtate fa de vasul aferent. (25)
ntruct s-a constatat o mare varietate
a acestui raport este ntotdeauna
necesar i existena altor criterii ca:
ngroarea peretelui bronic;
modificarea formei conice a
lumenului bronic;
persistena aceluiai diametru
ca i la bronia din care deriv
pe o distan mai mare de 2 cm
poate fi considerat un semn
de bronectazie. Diametrul
broniilor n mod normal
scade de la bronia primar
spre periferie;
vizualizarea broniilor n
spaiul subpleural sau lng
pleura mediastinal.
Uneori mai ntlnim atelectazii i/
sau perfuzie n mozaic ceea ce arat o
afectare a broniilor mici.
n examinarea broniilor CT cu

82

Aparatul respirator

nalt rezoluie, folosind un nivel al ferestrei de 700 UH i o lrgime de 1000 UH, se obine
o imagine optim. Folosirea unei ferestre prea nguste poate produce o ngroare artificial
a ngrorii peretelui.
Deoarece bronia este nsoit de artera pulmonar n seciunile axiale apare imaginea de
inel cu pecete.
n formele varicoase dilataiile bronice apar ca un irag de perle. Peretele bronic apare
ngroat, neregulat. CT apreciaz extinderea afeciunii, starea parenchimului adiacent.
n bronectazia chistic CT evideniaz dilataiile chistice care au aspect de ciorchine
de strugure. Nivelele hidroaerice care se formeaz frecvent n bronectazie sunt bine
evideniate.
n bronectazia cilindric atunci cnd planul de seciune este paralel cu bronia pereii
acesteia apar ca linii paralele imitnd inele de tren.
Bronectazia cilindric se recunoate uor atunci cnd bronia este perpendicular pe
planul de seciune. Peretele broniei apare ca un inel opac, cu perete gros, al crui diametru
este mai mare dect al arterei omoloage. Peretele gros indic un edem al mucoasei sau o
component inflamatorie. (26)
Atunci cnd broniile sunt pline cu mucus apar ca structuri liniare cu densitate de esut
moale situate subpleural cu lungime de 5-10 mm care se termin cu o mic dilataie, aspect
asemntor copacului nmugurit. Alteori structurile liniare au forma literei V sau Y.
n cazurile n care bronia conine lichid,
aspectul poate fi confundat cu un nodul
pulmonar. Efectuarea de seciuni cu bolnavul
n alt poziie mobilizeaz lichidul i permite
evidenierea lumenului bronic.
Trebuie inut cont i de distribuia
vascularizaiei pulmonare deoarece n zonele
cu oligemie se poate pune un diagnostic fals
pozitiv, iar n cele cu vasodilataie se poate
omite diagnosticul de bronectazie. De
asemenea, hipertensiunea pulmonar conduce
frecvent la rezultate fals negative.
Vasele pulmonare pot avea uneori dublu
contur datorit pulsaiilor sau micrilor
respiratorii care pot mima bronectazia.
Examenul CT are o senzitivitate i o
specificitate destul de mare, apreciat de muli
autori, ntre 84-97% pentru senzitivitate i 8293% pentru specificitate. (27)
Bronhografia este o metod prin care se
precizeaz diagnosticul i extensia bolii, dar
care este din ce n ce mai puin folosit, locul
ei fiind luat de CT. Practic ea este utilizat
doar n unele cazuri preoperator.

Fig. nr. 4.18. Bronhografie. Bronectazie.


Important dilatare a arborelui bronic n
plmnul stng.

Malformaii pulmonare

83

Bronhografia este o metod de examinare care comport unele riscuri la copil, chiar i atunci
cnd se respect o pregtire corespunztoare naintea examinrii, cnd se folosesc substane
hidrosolubile i intubri cu introducerea selectiv a sondei strict n teritoriul afectat. (29)
n bronectazia cilindric bronhografia evideniaz o uoar dilatare a arborelui bronic
care prezint perete neted.
n formele varicoase se observ dilatri, distorsiuni, constricii ale peretelui care apare
neregulat. n formele chistice, substanele de contrast se muleaz pe peretele bronic i
evideniaz importante dilatri ce se termin n caviti chistice.
Prognosticul bronectaziei depinde de asocierea altor boli i de posibilitile de aprare
ale organismului mpotriva infeciei.

4.11. Sindromul Marfan


Sindromul Marfan este caracterizat prin: arahnodactilie, laxitate ligamentar articular,
malformaii valvulare, anevrism aortic, miopie. (30)
Manifestrile pulmonare sunt:
pneumotoracele spontan;
emfizemul pulmonar;
boala chistic pulmonar;
susceptibilitata crescut a tractului
respirator la infecii.
Indexul metacarpian
Este raportul dintre lungimea i limea celui
de-al doilea metacarp.
Are valori cuprinse ntre 7 i 9,9. Este mai mare
la fete. Valori peste 8 la biei i peste 9 la fete
sugereaz sindromul Marfan.

Fig. nr. 4.19. Sindrom Marfan. Radiografie toracic


PA. Torace alungit. Coaste subiri. Hipertransparen
pulmonar.

Bibliografie
1. Johnson AM. Congenital anomalies of the fetal/neonatal chest. Semin Roentgenol 2004. 39(2):197214
2. Donnelly LF. Diagnostic Imaging Pediatrics 2005. Amyrsis Inc, Salt Lake City
3. Berdon WE. Ring, sling, and other things:vascular compression of the infant trachea updated from
the mid century to the millenium the legacy of Robert E. Gross, MD, and Edwuard B.D. Neuchauser,
MD Radiology 2000; 216:624-632
4. Lee KH, Lee KH, Zoon CS, et al. Use of imaging for assessing anatomical relationship of tracheobronchial
anomalies associated with left pulmonary artery sling. Pediatr Radiol 2001; 31:269-278
5. Gilkeson RC, Ciancibello LM, Hejal RB, et al. Tracheobronchomalacia dynamic airway with
multidetector CT. AJR 2001; 176:205-210
6. Bush A. Congenital lung disease: a plea for clear thinking and clear nomenclature. Pediatr Pulmonol
2001; 32: 328-37

84

Aparatul respirator

7. Cay A, Sarihan H. Congenital malformation of the lung. J Cardiovasc Surg 2000; 41:507- 510
8. Laudy JA, Wladimiroff JW. The fetal lung. II. Pulmonary hypoplasia. Ultrasound Obstet Gynecol
2000; 16:482-494
9. Green RAR, Shaw DG, Haworth SG. Familial pulmonary hypoplasia: plain film apparence with
histopatological correlation.Pediatr radiol 1999; 29:455-458
10. Berocal Teresa, Madrid Carmen, Novo Ssusana, Gutierrez Julia, Arjonila Antonia. Congenital
anomalies of the traheobronhial tree,lung,and mediastinum: embriology,radiology,and pathology
RadioGraphics 2004; 24(1): 17
11. Husain AN, Hessel RG. Neonatal pulmonary hypoplasia: an autopsy study of 25 cases. Pediatr
Pathol 1993; 13:475-484
12. Vaes MF. Scimitar syndrome. JBR-BTR 2002; 85(3):160-1
13. Eli Konen, Lisa Raviv-Zilka, Cohen R A., Monica Epelman, Inbal Boger-Megiddo, Bar-Ziv J, Hegesh
J, Ofer A, Konen O, Miriam Katz, Gayer G, Judith Rozenman. Congenital Pulmonary Venolobar
Syndrome: Spectrum of Helical CT Findings with Emphasis on Computerized Reformatting.
RadioGraphics 2003; 23: 1175
14. Ghaye B, Szapiro D, Fanchamps JM, Dondelinger RF.Congenital Bronchial Abnormalities Revisited
RadioGraphics 2001; 21: 105
15. Ashizava K, Okimoto T, Shirafuji T, Kusano H, Ayabe H, Hayashi K.Anterior mediastinal bronchogenic
cysts: demonstration of complicating malignancy by CT and MRI. Br J Radiol 2001; 74:959-961
16. Liechty KW, Crombleholme TM, Quinn TM, Cass DL, Flake AW, Adzick NS. Elevated plateletderived growth factor-B in congenital cystic adenomatoid malformations requiring fetal resection.
J Pediatr Surg 1999; 34: 805-809
17. Adzick NS, Harrisson MR, Crombleholme TM, Flake AW, Howell LJ. Fetal lungs lesions: management
and outcome. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 884-889
18. Thakral CL, Maji DC, Sajwani MJ. Congenital lobar emphysema: experience with 21 cases. Pediatr
Urg Int 2001; 17:88-91
19. Tander B. Congenital lobar emphysema: a clinicopathologic evaluation of 14 cases 2003. Eur J
Pediatr Surg. 13(2):108-111
20. Davenport M: Current outcome of antenatally diagnosed cystic lung disease. J Pediatr Surg 2004;
39(2):549-556
21. Brody AS. High-resolution computed tomography in young patients with cystic fibrosis:distribution
of abnormalities and correlation with pulmonary function tests. J Pediatr. 2004;145(1):32-38
22. Daltro P. CT of congenital lung lesions in pediatric patients. AJR Am JRoentgenol. 183(5): 1497-506,
2004
23. Corbett HJ. Pulmonary sequestration. Paediatric Respir Rev. 5(1):59-68, 2004
24. Bolca N. Bronhopulmonary sequestration: radiologic findings. Eur J Radiol. 2004; 52(2): 185-191
25. Coleman LT, Kramer SS, Markowitz RI, Kravitz RM. Bronchiectasis in children. J Thorac Imaging
1995; 10:268-279
26. Kim JS, Muller NL, Park CS. Cylindrical bronchiectasis: diagnostic findings on thin-section CT.
AJR 1997;168:751-754
27. McGuinness G.CT of airways disease and bronchiectasis. Radiol Clin North Am. 2002;40(1):1-19
28. Munro NC, Cooke JC, Currie DC, Strickland B, Cole PJ. Comparison of thin section computed
tomography with bronhography for identifyng bronhiectatic segments in patients with chromic
sputum production. Thorax. 1999; 45:135-139
29. Smevik B, Strake G. Bronchography Revisited. Syllabus,Postgraduate Course, Pediatric Radiology
Paris May 2001; 127-132
30. De Paepe A, Devereux RB, Dietz HC, Hennekam RCM, Pyeritz RE. Revised diagnostic criteria for
the Marfan syndrome. Am J Med Genet 1996; 62:417-426

5. SCHELETUL TORACIC
5.1. Sternul
Nucleii secundari de osificare ai sternului apar dup vrsta de 5-6 luni. La nivelul
manubriului nucleul de osificare este de obicei unic. Corpul sternului se dezvolt din 3-4
grupuri de cte doi nuclei pentru fiecare sternebr. Acetia cu timpul se unesc ntre ei, iar
apoi cu cei din sternebrele adiacente.
Pe radiografiile din PA opacitatea sternului nu se vede datorit suprapunerii peste coloan
i mediastin. Uneori se vd marginile laterale ale manubriului sternal ca dou linii opace
paravertebrale. Cea din stnga poate mima o lrgire a butonului aortic, iar cea din dreapta
o formaiune mediastinal. n inciden oblic sau lateral sternul este bine vizibil n
totalitate.
Anomaliile de dezvoltare ale sternului sunt rar ntlnite i se asociaz cu malformaii
cardiace. Astfel defectul de sept ventricular se asociaz cu agenezie sternal, torace n caren,
sau fuzionare prematur a centrilor de osificare. n defectul se sept atrial i sindromul Marfan
se ntlnete frecvent toracele n plnie. Centrii secundari de osificare dubli sunt menionai
n sindromul Down. (1)
Tabelul 1. Datele de apariie a centrilor
secundari de osificare ai sternului.
Centre
de osificare
Manubriul
Sternebra I
Sternebra II
Strenebra III
Sternebra IV
Apendicele xifoid

Vrsta
de apariie
6 luni
7 luni
8 luni
1 an
5-6 ani
7-14 ani

Fig. nr. 5.1. Radiografii toracice LL. a) La un


copil cu vrsta de 8 luni. b) 6 ani. Sternebre
cu aspect normal.

5.2. Coastele
Coastele sunt bine vizibile pe radiografia standard. Pe o radiografie corect executat se
evideniaz trabeculele osoase, iar conturul este net delimitat. Coastele prezint uneori eroziuni
sau amprente pe marginea superioar sau inferioar, uni sau bilateral.
Eroziuni pe marginea superioar a coastelor apar n sindromul Marfan, artrita reumatoid,
neurofibromatoze, hiperparatiroidism.
Eroziuni pe marginea inferioar dau tumorile neurogene i coarctaia de aort. n aceasta
crete presiunea sngelui n arterele mamare interne i intercostale, excepie fcnd primele
dou artere intercostale care pornesc din poriunea proximal a trunchiului costocervical.
Ultimele arcuri costale nu sunt amprentate dect n afectarea aortei abdominale. Coarctaia
preductal nu produce eroziuni costale. (2)

86

Aparatul respirator

Eroziuni pe marginea inferioar a


coastelor unilateral mai apar n stenoze ale
arterei subclaviculare sau n coarctaia de
aort ce cuprinde i artera subclavicular
stng. Bilateral, eroziuni ale marginii
inferioare a coastelor mai pot fi ntlnite
n aortite, obstrucii ale venelor cave,
unturi ntre arterele intercostale i artera
pulmonar sau n bolile care produc
oligemie pulmonar ca tetralogie Fallot,
atrezie de arter pulmonar, trunchi arterial
etc.
Anomalii congenitale ale coastelor ca
hipoplazii, arc bifid, puni intercostale, apar
destul de frecvent i nu ridic probleme de
diagnostic diferenial.
Excepie face doar spina ventoza care nu
trebuie confundat cu un arc anterior bifid.
Spina ventoza este o form particular de
tuberculoz osoas care se caracterizeaz
prin osteoliz central i reacie periostal
periferic ce duce la ngroarea coastei.
Coasta cervical are o inciden de
1-2%, dar foarte rar se manifest clinic n
copilrie. n sindromul Down se ntlnesc
doar 11 perechi de coaste. (3)
Coasta I poate fi hipoplazic. La aceste
cazuri ea se aseamn cu o coast cervical
care este n mod uzual hipoplazic.
Coasta I pornete de la T1 ce are procesele
transversale orientate cranian iar coasta
cervical de la C7 ce are procesele
transversale nclinate caudal.
Osteoscleroza la nivelul coastelor
se ntlnete n boli ca osteopetroza,
mielofibroza, metastaze etc. n talasemie
se constat o accentuare a desenului
trabecular. Trabeculele osoase sunt
ngroate, au intensitate crescut dar sunt
rare dnd osului aspect de osteoporoz de
tip hipertrofic. Coastele par mai late i mai
nalte, mai ales la nivelul arcului posterior.
Lrgirea extremitii anterioare a coastelor
se ntlnete n rahitism, sindromul Hurler
etc.

Fig. nr. 5.2. Radiografie toracic PA. Puni interosoase


ntre arcurile costale posterioare VI - VII, n stnga

Fig. nr. 5.3. Radiografie toracic PA, detaliu. Coast


cervical n dreapta.

Fig. nr. 5.4. Osteopetroz. Osteoscleroz important a platourilor


corpilor vertebrali.

87

Scheletul toracic

Fig. nr. 5.5. Talasemie. Radiografie toracic PA.


Osteoporoz cronic de tip hipertrofic.
Fig. nr. 5.6. Radiografie toracic PA, detaliu.
Coasta III n stnga prezint arc anterior
bifid.

Fig. nr. 5.7. Spina ventoza. Radiografie


toracic PA detaliu. La nivelul arcului
anterior al coastei I n dreapta se constat
o zon de osteoliz central nconjurat de
o important reacie periostal.

5.3. esuturile moi


Leziunile esuturilor moi parascheletale pot mima afeciuni pulmonare.
Artefactele date de prul mpletit n cosie, mbrcminte, sunt uor de recunoscut i nu
apar dac se respect tehnica de examinare. De obicei, opacitatea dat de ele se extinde i n
afara toracelui.
Leziuni cutanate ca nevi pigmentari sau lipoame, neurofibromatoz dau opaciti care
uneori se proiecteaz peste aria pulmonar. Examinarea clinic a copilului poate evita cu
uurin astfel de erori.
Opacitatea dat de glandele mamare este n perioada de formare a acestora asimetric i
poate mima o afeciune pulmonar.
Absena congenital a muchiului pectoral mare nsoit de sindactilie i anomalii ale
coastelor se ntlnete n sindromul Poland.
Radiologic se constat zone de hipertransparen pulmonar ns fr alte modificri.
Examinarea clinic a copilului este obligatorie nainte de efectuarea unei radiografii toracice.
Emfizemul subcutanat, ntlnit mai frecvent posttraumatic sau iatrogen, poate mima
afeciuni pulmonare care produc zone transparente, dar anamneza i examenul clinic al
copilului precizeaz diagnosticul.

88

Aparatul respirator

5.4. Forma toracelui


Forma toracelui se poate modifica
n totalitate fie datorit unor afeciuni
ctigate, fie datorit unor afeciuni
congenitale ale scheletului.
Toracele de tip emfizematos este mrit
att anteroposterior ct i laterolateral.
Pe radiografia din fa pereii laterali ai
toracelui apar ca dou paranteze, arcurile
costale posterioare sunt orizontalizate,
iar cele anterioare par mai verticale, mai
ales n jumtatea inferioar. Diafragmul
este aplatizat, jos situat. Plmnul este
hipertransparent iar unghiurile cardio i
costodiafragmatice sunt mrite, cordul este
n contact cu diafragmul pe o suprafa
Fig. nr. 5.8. Radiografie toracic PA. Emfizem subcutanat
mult mai mic i pare suspendat, cord laterotoracic si laterocervical. Pneumotorace.
n pictur.
Pe radiografiile n inciden LL sternul proemin anterior, coloana dorsal are cifoza
accentuat, diametrul AP al toracelui este mrit, lordoza coloanei cervicale i lombare este
mai exprimat, spaiul retrosternal i retrocardiac sunt mrite.
Toracele n plnie (pectus escavatum) apare datorit unei depresiuni a jumtii inferioare
a sternului care produce o micorare a diametrului anteroposterior al toracelui. Arcurile costale
posterioare sunt orizontale, iar cele anterioare sunt nclinate inferior. n formele severe se
constat comprimri i deplasri ale organelor adiacente. Toracele n plnie se asociaz cu
alte malformaii.
Radiografic pe lng deformarea sternului se remarcm i deplasarea cordului ctre
stnga, proeminena arterei pulmonare pe conturul stng i creterea indicelui cardiotoracic.

Fig. nr. 5.9. Pectus escavatum. Radiografie toracic: a) n inciden PA, b) n inciden LL drept.

Scheletul toracic

89

n prezena unor sufluri sistolice, care


ridic suspiciunea unei cardiopatii
congenitale, este necesar efectuarea i
a unei radiografii din inciden LL care
evideniaz depresiunea sternal, preciznd
diagnosticul. Uneori, deplasarea cordului
ctre stnga face ca structurile paraspinale
drepte s apar mai proeminente i mai
opace ridicnd problema unor opaciti
patologice. Conturul drept al cordului nu
se vizualizeaz datorit acestor opaciti.
Deprimarea toracelui deplaseaz cordul
ctre stnga i nlocuiete parenchimul
pulmonar adiacent marginii drepte a
cordului. Inima este n acelai timp rotat i
mimeaz o cardiomegalie sau o configuraie
mitral. Atriul stng este situat imediat
posterior fa de stern i poate fi afectat Fig. nr. 5.10. Pectus escavatum sever. Radiografie
n timpul interveniei chirurgicale sau al toracic PA. Torace de tip emfizematos. Deplasarea
mediastinului ctre stnga.
traumatismelor.
Pe radiografia lateral se poate identifica gradul depresiei, sternul fiind situat mai posterior
dect arcurile costale anterioare. Indicele Haller de apreciere a gradului depresiei este raportul
dintre diametrul transversal i cel sagital al toracelui. Un raport mai mare de 3,2 recomand
intervenia chirurgical. (4)
Astzi se practic o intervenie minim invaziv prin tehnica NUS care const n introducerea
unei bare metalice n form de T transversal, anterior fa de stern i coaste pentru inversarea
curburii sternului. (5) Radiografia este necesar pentru urmrirea efectului terapeutic sau a
complicaiilor (deplasarea barei, coleciile pleurale, pneumotoracele etc.)
Formele medii sunt asimptomatice, dar cele severe se nsoesc de insuficien respiratorie
cronic i chiar de hipertensiune pulmonar. Aceste cazuri necesit corecie chirurgical. (6)

Fig. nr. 5.11. Torace de tip emfizematos. Radiografie toracic PA i LL stng.

90

Aparatul respirator

Fig. nr. 5.12. Torace


Radiografie toracic PA.

cifoscoliotic.

Fig. nr. 5.13. Torace n caren. Radiografie


toracic n inciden LL stng.

CT este util n cazurile severe deoarece reconstrucia 3D a imaginilor permite o mai bun
apreciere a raporturilor scheletului cu aparatul cardiovascular i a gradului de compresiune
al cilor aeriene i plmnului. Examinarea CT este necesar pre i postoperator pentru a
preciza beneficiile funcionale ale interveniei chirurgicale. (7)
Toracele plat este o varietate anatomic ce se caracterizeaz prin reducerea diametrului
antero-posterior. Sternul nu este deformat, dar cifoza dorsal este mult redus i din aceast
cauz se mai numete spate drept. (8)
Diametrul transversal al toracelui este mrit. Cordul este uor deplasat spre stnga i deseori
se constat sufluri sistolice ce se amplific n expiraie datorit compresiunii anteroposterioare
a cordului.
Pe radiografia din inciden LL sternul i coloana sunt paralele, iar diametrul anteroposterior
este mult mai mic dect cel transversal.
Toracele n caren se datoreaz protruziei anterioare a sternului i cartilagiilor condrocostale.
Este posibil s fie o consecin a fuzionrii premature a nucleilor de osificare a sternului i
este frecvent nsoit de malformaii cardiace. (9)
Poate fi ntlnit de la natere ca o malformaie congenital sau poate apare secundar unor
forme severe de rahitism.
Toracele cifoscoliotic. Tulburrile de static produc deformri importante ale toracelui. Pe
radiografia n inciden PA un hemitorace este opac, cu dimensiuni reduse, iar cellalt este
hipertransparent i cu dimensiuni mai mari. Coastele sunt verticalizate, spaiile intercostale
sunt ntr-o parte apropiate iar n cealalt ndeprtate.
Pe radiografia din LL spaiul retrosternal i retrocardiac au dimensiuni i transparene
diferite. Sternul este proeminent, hiperlordoza lombar accentuat. (10)
Toracele rahitic este redus ca volum n totalitate. Cartilagiile condrocostale sunt deplasate
ctre interior, producnd dou anuri oblice simetrice submamare Harrison. Aceste anuri
corespund locului de inserie al diafragmului. Extremitatea anterioar a coastei este mrit
ca volum, n form de cup, datorit unei reacii periostale marginale (mtnii costale).

Scheletul toracic

91

Fig. nr. 5.14. Boala Morquio.


Radiografii:
a) Incidena PA
b) Incidena LL drept.
Corpi vertebrali cu aspect
de treapt, accentuarea
cifozei, evazarea bazei
toracelui.

Diametrele toracelui la baz sunt mult mai mari fa de vrf. Toracele apare evazat. Uneori,
n rahitism, constatm torace n caren sau plnie.
Toracele n displazii. Alturi de alte anomalii la nivelul toracelui ntlnim deformri ale
coastelor, sternului, coloanei.
n distrofia asfixiant toracic ce se caracterizeaz prin torace mic, hipoplazia aripilor iliace,
membre scurte i displazii renale, extremitatea anterioar a coastelor este lrgit. Clinic se constat
insuficien respiratorie cronic, deoarece exist i un grad de hipoplazie pulmonar.
Alte displazii n care se ntlnesc modificri toracice sunt: osteogeneza imperfect,
acondroplazia, hipofosfatazia, displazia condroectodermal. n aceste boli anomaliile cutiei
toracice sunt variabile, dar n formele severe se produc uneori decese prin insuficien respiratorie
cronic. Asocierea cu alte afeciuni, mai ales renale, duce la deces n primul an de via. Cei
care supravieuiesc au frecvente infecii pulmonare i n final ajung la cord pulmonar.

Bibliografie
1. Sutton DA. Textbook of radiology and imaging 7th ed., Elsevier Scientta. Edinburg, 2003
2. Glass RB, Norton KI, Mitre SA, Kang E. Pediatric ribs: a spectrum of abnormalities. RadioGraphics
2002; 22: 87-104
3. Ronald B. Pediatric Ribs: A Spectrum of Abnormalities. RadioGraphics 2002; 22: 87
4. Daunt SW. Age related normal rangers for the Haller index in children. Pediatr Radiol 2004.
34(4):326-330
5. Croitoru DP. Experinece and modification update for the minimally invasive Nuss technique for
pectus excavatum repair in 303 patients. J Pediatr Surg 2002; 37(3):437-45
6. Mi-Young Jeung, Gangi A,. Gasser B, Vasilescu Cornelia,. Massard G, Wihlm JM, Roy Catherine.
Imaging of Chest Wall Disorders. RadioGraphics 1999; 19: 617
7. Chuang J H, Wan Z L. Evaluation of pectus escavatum with repeated CT scan Pediatr Radiol 1995;
25: 654-656
8. Guttentag AR,. Salwen Julia K.Keep Your Eyes on the Ribs: The Spectrum of Normal Variants and
Diseases That Involve the Ribs.RadioGraphics 1999; 19: 1125
9. Donnelly LF, Frush DP. Abnormalities of the chest wall in pediatric patients. AJR 1999; 173:15951601
10. Erkula G, Sponseller PD, Kiter AE. Rib deformity in scoliosis. Eur Spine J 2003; 12:281-292

6. DIAFRAGMA
Diafragma formeaz podeaua toracelui, iar afeciunile sale produc modificri respiratorii la
copil. Are o structur fibromuscular i radiologic se vede doar atunci cnd este nconjurat
de aerul pulmonar deasupra i de pneumoperitoneu dedesubt.
Radiologic prin diafragm se denumete limita superioar a opacitii abdominale superioare
date de ficat, colon, stomac, splin, peste care se muleaz muchiul diafragma.
Pe radiografia n incidena PA diafragma se prezint ca o opacitate cu structur omogen,
bine delimitat n partea superioar ctre plmn. Conturul diafragmei este format din dou
linii curbe continue de o parte i de alta a cordului. La contactul cu inima conturul diafragmei
nu se poate urmri. Uneori conturul diafragmei este format din mai multe arcuri ce pot fi
consecina unor contracii independente ale diferitelor bandelete musculare ce o compun.
n condiii de pneumoperitoneu diafragma apare ca opacitate liniar cu grosime de 2-3
mm.
Pe radiografiile efectuate n incidena PA, n ortostatism, la copilul mic diafragma se
proiecteaz n dreptul arcului costal posterior V-VI sau anterior IV-V. Dup vrsta de 5-7
ani diafragma este mai cobort, ajungnd
la adolescent n dreptul arcului posterior
VII-IX sau anterior VI-VII. Pe radiografiile
efectuate n clinostatism diafragma este
mai sus situat cu aproximativ dou arcuri
costale.
n primele luni de via hemidiafragma
stng este mai sus situat dect cea drept
i aceasta probabil datorit distensiei
camerei de aer a stomacului. Apoi, treptat,
hemidiafragma dreapt ascensioneaz, Fig. nr. 6.1. Determinarea convexitii diafragmei. a)
n incidena PA b) n incidena laterolateral.
iar cea stng coboar; n jurul vrstei de
un an cele dou sunt la acelai nivel. La
copilul precolar hemidiafragma dreapt
este net mai sus situat dect cea stng
cu aproximativ 1,5 cm.
Convexitatea diafragmei este puin
exprimat la copil. Unghiurile costodiafragmatice nu sunt foarte adnci, iar la nou
nscut sunt aproape obtuze. Pentru a msura convexitatea diafragmei se traseaz
o linie ntre poriunea cea mai decliv a
sinusului costo i cardiodiafragmatic, apoi
se ridic o perpendicular pe aceast linie n
poriunea cea mai nalt a hemidiafragmei.
Lungimea acestei perpendiculare este n
mod uzual n jur de 1,5 cm. Diafragma este
considerat aplatizat atunci cnd aceast
Fig. nr. 6.2. Diafragm Radiografie toracic n incidena
distan este mai mic.
LL. Un an. Unghiul costodiafragmatic anterior este
obtuz.

Diafragma

93

Pe radiografia n incidena LL cele dou


hemidiafragme se proiecteaz una peste
cealalt. Ele sunt n contact cu peretele
toracic anterior n dreptul celui de-al VIlea spaiu intercostal, iar cu cel posterior la
nivelul celei de a XII-a perechi de coaste.
Hemidiafragma dreapt este mai sus situat
dect cea stng cu 2-3 cm. Cea stng este
n contact cu cordul i n aceast regiune este
imprecis delimitat. Hemidiafragmul drept
este net conturat i poate fi urmrit de la
coloan pn la stern.
Vena cav inferioar este bine vizibil
deasupra hemidiafragmei drepte; camera
de aer a stomacului este n contact cu
hemidiafragma stng.
Distana ntre camera de aer a stomacului
i conturul superior al diafragmei este de 5-8
mm. Creterea acestei distane poate apare Fig. nr. 6.3. Diafragm cu contur policiclic.
n colecii lichidiene subpulmonare, abcese Radiografie toracic PA.
subfrenice, tumori ale diafragmei, stomacului etc.
Pe radiografia n inciden LL se pot urmri unghiurile costodiafragmatice posterior i
anterior. La copilul mic unghiul anterior este obtuz, el devenind ascuit abia dup 5-7 ani,
pe cnd unghiul posterior este ascuit de la natere.
Examenul radioscopic evideniaz mai bine micrile diafragmei. Asincronismul lor este
mai bine vizibil n LL, cnd cele dou diafragme se mic n paralel. Amplitudinea maxim
a micrii este n partea posterioar a diafragmului. n cea anterioar amplitudinea micrii
este mai redus, fiind n mod uzual doar dou treimi din cea posterioar. (1)
Ecografia este o metod deosebit de util pentru investigarea afeciunilor diafragmului.
Se folosesc ca ferestre ecografice organele parenchimatoase abdominale, ficatul i splina.
Colecia lichidian pleural poate fi folosit,
de asemeni, ca fereastr ecografic. Diafragma
apare ca o linie hiperecogen continu ntre
plmn i ficat sau splin. De multe ori
diafragma apare ca o linie tripl. Prima linie
este interfaa ficat - diafragm, a doua este
interfaa diafragm - plmn, iar a treia este
un artefact n oglind datorit primei interfee
care se proiecteaz supradiafragmatic.
Uneori se observ hipertrofia unor
fascicule musculare care ptrund n suprafaa
ficatului mimnd leziuni ale parenchimului
hepatic.
Examenul CT evideniaz cu uurin
diafragma deoarece este situat ntre
grsimea subdiafragmatic i aerul pulmonar
supradiafragmatic.
Fig. nr. 6.4. Ecografie. Diafragm. Aspect normal.

94

Aparatul respirator

6.1. Ascensionarea diafragmei


Diafragma poate fi situat mai sus, n funcie de unele cauze de vecintate. Astfel, n
urma creterii presiunii abdominale ca n
distensia ileal secundar unei obstrucii,
ileus paralitic, ascit, megacolon etc.,
diafragma este mai sus situat. n reteniile
importante de aer, aa cum se ntmpl n
astm, emfizem bulos etc. diafragma este
aplatizat i situat mai jos. Aceste deplasri
constituie un semn de diagnostic.
Fig. nr. 6.5. Ascensionare a hemidiafragmului
stng prin aerocolie

Fig. nr. 6.6. Ascensionare parial a hemidiaframului drept. Radiografie toracic a) AP,
b) LL drept. Opacitate ovalar n contact cu
diafragma cu intensitate medie i structur
omogen. Unghiul format de opacitate cu
diafragmul este obtuz.

Fig. nr. 6.7. Radiografie toracic n condiii


de pneumoperitoneu n incidena PA. Se
constat o ascensionare parial a hemidiafragmei drepte.

Diafragma

95

De asemenea, se pot ntlni ridicri unilaterale ale unei hemidiafragme ca n distensiile gastrice,
hepato sau splenomegalie, aerocolie, atelectazie etc. Nici aceste deplasri nu sunt patologice, ele
constituind o reacie la procesul de vecintate. Interpoziia colonului situat ntre ficat i diafragm
(sindrom Chilaiditi) este o varietate anatomic ce duce la ascensionarea hemidiafragm drepte. El
nu trebuie confundat cu pneumoperitoneul.
Ascensionri pariale patologice se ntlnesc la copilul mare i apar datorit traciunii unor
cordoane fibroase ce apar secundar unor procese patologice vindecate prin cicatrizare.
Se mai pot evidenia ascensionri pariale ale unor fascicule musculare care, dac sunt
nsoite de organele abdominale, se pot prezenta radiologic ca opaciti bine delimitate ctre
parenchimul pulmonar. Este greu de precizat pe radiografiile standard dac opacitile aparin
parenchimului pulmonar sau diafragmei. n aceste cazuri metoda de examinare de prim
intenie este ecografia.
Tabel nr. 8.1. Cauzele ascensionrii diafragmei
Cauze unilaterale
Cauze bilaterale
- eventraie
1. Factori tehnici - radiografie
- varieti anatomice:
n clinostatism
sindrom Chilaiditi
- radiografie n expiraie
2.Cauze pulmonare - reducerea elasticitii
B. Ctigate
- infecii
pulmonare ca n alveolit
- posttraumatic
1.Paralizia
- postoperator
fibrozant
nervului frenic
- diabet zaharat
- tumori
- idiopatic
3.Cauze
- obezitate
2.Osoase
- scolioz
subdiafragmatice - ascit
- fracturi costale
- eventraie
- hiperostoz cortical
infantil
- tumori masive abdominale
3.Pulmonare
- atelectazie
- hipoplazie
- pneumonectomie
4.Pleurale
- colecie lichidian
subpulmonar
- pleurezie
- ngroare pleural
5.Subdiafragmatice - hepato sau spleno- megalie
- distensia stomacului sau
colonului
- abces subfrenic
A. Congenitale

Ecografia evideniaz conturul integru al diafragmei i structura organului abdominal care


urmeaz relaxarea diafragmei. De obicei, ficatul prezint boseluri pe contur care ptrund n
aceste relaxri sau care se formeaz prin mpingere. (2) Aceste boseluri nu sunt patologice i
sunt uor evideniate ecografic.

6.2. Micrile diafragmei


Amplitudinea micrilor diafragmei este variabil (3-6 cm), dar nu mai mic de 1,5 cm.
Aprecierea micrilor diafragmei se face pe o radiografie n inspiraie i pe una n expiraie
sau radioscopic. Diafragma coboar n inspiraie i urc n expiraie.
Micarea hemidiafragmelor este mai uor de urmrit la examenul radioscopic n incidena
laterolateral cnd cele dou se mic n paralel.
Amplitudinea micrilor diafragmei este mai mare n jumtatea posterioar.

96

Aparatul respirator

Cauzele paraliziei nervului frenic sunt multiple. Ele pot fi congenitale sau ctigate,
unilaterale sau bilaterale.
Poate apare ca urmare a unui accident obstetrical ce produce alungirea plexului brahial de
aceeai parte cu lezarea nervului frenic, a crui rdcin este la C4. Prezena unei paralizii
de nerv frenic, n absena accidentului obstetrical, sugereaz o hernie diafragmatic. Este de
obicei asociat cu paralizia plexului brahial de aceeai parte. Hemidiafragma dreapt este
mai frecvent afectat.
Radiologic, n paralizia nervului frenic, diafragma este mai sus situat. n inspiraie
micarea sa este diminuat sau absent. Uneori apar micri paradoxale ce pot fi evideniate
prin examen radioscopic. Hemidiafragma paralizat urc n inspiraie i coboar n expiraie.
Mediastinul este deplasat n expiraie spre partea sntoas.

6.3. Herniile diafragmatice


6.3.1. Hernia diafragmatic congenital
La embrion cavitatea toracic i abdominal comunic larg. n cavitatea celomic primitiv,
ntre sptmna a 4-a i a 12-a de sarcin, se formeaz diafragma prin fuziunea septului
transversal (viitorul centru frenic) care se dezvolt din anterior spre posterior, cu o proliferare
mezenchimatoas posterioar: pilierii Uskow. De o parte i cealalt a centrului frenic exist
o comunicare larg prin canalele pleuroperitoneale care se vor nchide ulterior prin formarea
pleurei i peritoneului.
nchiderea canalelor pleuroperitoneale are loc n sptmna a 8-a, mai nti n dreapta i
apoi n stnga, ceea ce explic frecvena mai mare a herniei n partea stng.
Cele dou foie, pleura i peritoneul, iniial lipite sunt separate de migraia i dezvoltarea
elementelor musculare care au origine parietal. Pilierii diafragmatici provin din mezoesofag.
Herniile posterolaterale prin orificiul Bochdaleck se datoreaz unui defect de fuziune ntre
septul transversal i membrana pleuroperitoneal.
Herniile retrosternale prin foramen Morgani
se datoreaz unui defect de fuziune a septului
transversal cu peretele anterior.
Dac nchiderea canalelor pleuroperitoneale se
produce cu ntrziere, organele digestive, care se
formeaz n aceast perioad, nu sunt limitate n
ascensiunea lor i ajung n torace. Se formeaz astfel
o hernie fr sac, numit hernie embrionar.
Hernia diafragmatic poate apare i n timpul
dezvoltrii fetale, n momentul n care diafragma
nu este muscularizat. n aceste cazuri diafragma
apare sub forma unui sac fibros destins de presiunea
abdominal, ce conine organele abdominale
subjacente. Vorbim n acest caz despre hernia cu
sac (hernia fetal sau eventraie).
Eventraia poate cuprinde ntreg diafragmul sau
poate fi doar parial. Cnd cuprinde o hemidifragm
Fig. nr. 6.8. Eventraia hemidiafragmei
este mai frecvent n stnga, iar cnd este parial este stngi. Tranzit baritat. Organele
localizat mai ales n poriunea anteromedian.
abdominale urmeaz hemidiafragmul care
este situat mult mai sus.

Diafragma

97

Viscerele care herniaz sunt: epiplonul, intestinul subire, colonul, ficatul, splina, foarte
rar rinichiul.
Hernia diafragmatic se poate depista antenatal prin ecografie fetal.
Herniile diafragmatice congenitale pot fi de la nceput simptomatice sau pot fi depistate
ntmpltor.
Radiologic n herniile fetale (eventraiile) largi se constat o ascensionare important
a diafragmului urmat de organele abdominale cu mobilitate crescut (stomac, intestin).
Deasupra organelor abdominale apare imaginea clar a diafragmei ca o linie opac, continu.
Micrile diafragmei sunt extrem de reduse sau lipsesc.
Eventraiile pariale apar ca opaciti semicirculare omogene cu baza pe diafragm. Sunt
mai frecvent ntlnite n poriunea anterioar a hemidiafragmei drepte. Aceste opaciti sunt
mai exprimate n inspiraie profund cnd diafragma normal din jur coboar, iar poriunea
patologic rmne la acelai nivel. (3)
n herniile embrionare nou nscutul prezint detres respiratorie, iar pe radiografia toracoabdominal se constat opacifierea unghiului cardiofrenic, cu devierea mediastinului spre
partea opus.
Pe msur ce tractul digestiv se umple cu aer opacitatea prezint numeroase arii transparente
bine delimitate de linii opace, policiclice, datorate gazelor din intestinul subire i stomac
sau colon.
La nou nscut sonda gastric se oprete la nivelul jonciunii esogastrice i este deviat n
partea opus herniei. Vrful cateterului ombilical este deviat spre hernie. (4)
Odat cu creterea, devierea contralateral a mediastinului este tot mai mare. Plmnul
prezint atelectazie prin compresiune.
Organele parenchimatoase herniate (splina, ficat, rinichi) pot fi bine evideniate ecografic.
La nivel abdomenului se constat puine gaze. Intestinele sunt malrotate i malfixate. n
cazul hernierii colonului se evideniaz haustrele caracteristice. Zonele transparente din
torace se continu peste opacitatea diafragmei n abdomen.
Cea mai important complicaie este hipoplazia pulmonar care cauzeaz acidoz ce
favorizeaz persistena circulaiei fetale.
n cazul n care diagnosticul nu este cert, se introduc printr-o sond nazo-gastric aer
sau sulfat de bariu care vor mula peretele intestinal. Pe radiografia efectuat la 6-8 ore se va
evidenia traiectul intestinului subire, iar pe cea la 24 de ore, cel al intestinului gros.
Ecografia sau CT difereniaz cu uurin o eventraie parial de o formaiune tumoral
sau chistic pleural, mediastinal sau pericardic. (5)
Examenul ecografic prenatal evideniaz o mas cu structur mixt la nivelul unui
hemitorace, deplasarea cordului, absena camerei de aer n poziie normal.
CT nu este necesar pentru diagnosticul herniei diafragmatice dar atunci cnd se face pentru
alte cauze sau pentru aprecierea maselor chistice pulmonare evideniaz ansele intestinale
n torace.
IRM evideniaz prezena anselor intestinale sau a altor organe abdominale n torace,
scderea volumului pulmonar, deplasarea structurilor cardiace. (6)
Diagnosticul diferenial ntre o eventraie i paralizia unei hemidiafragme este destul de
dificil. Zona eventrat n inspiraie rmne pe loc sau schieaz o uoar coborre, pe cnd
n paralizie diafragma prezint micri paradoxale, adic urc n inspiraie i coboar n
expiraie.
Diagnosticul diferenial cu chistul adenomatoid congenital este dificil. Acesta apare ca o
mas multichistic, uneori cu nivele hidroaerice. Nu i modific aspectul odat cu poziia
aa cum se poate ntmpla n cazul herniilor.

98

Aparatul respirator

6.3.2. Hernia prin orificiul Bochdalek


Herniile diafragmatice prin orificiul Bochdalek se datoreaz persistenei sau nchiderii
incomplete a canalului pleuroperitoneal. Hernia se produce prin hemidiafragmul stng n
80% din cazuri i se nsoete de ascensionarea stomacului, intestinului subire i gros, iar
uneori i de alte organe abdominale.
La jumtate din cazurile cu hernie diafragmatic congenital rinichiul se afl n torace, dar funcia
renal este bun. (7) Ecografia sau urografia vor preciza sediul i funcionalitatea rinichiului.
Hernierea coninutului abdominal n torace este nsoit de dezvoltarea insuficient a
plmnului care apare hipoplazic. Severitatea hipoplaziei depinde de volumul organelor
herniate. Uneori, n herniile importante, are loc deplasarea mediastinului ctre partea
contralateral i afectarea ambilor plmni. De obicei aceste cazuri sunt nsoite i de alte
malformaii. (8)
Intervenia chirurgical pentru nchiderea orificiului herniar nu suprim ntotdeauna
ntreaga simptomatologie clinic. Un uor grad de insuficien respiratorie va persista deoarece
reexpansiunea plmnului comprimat se face n timp. n plus, prin nchiderea orificiului
crete presiunea abdominal ceea ce face ca diafragma s fie n totalitate mai sus situat.
De asemenea, poate exista concomitent un grad de hipertensiune pulmonar, prin persistena
canalului arterial sau a defectului de sept atrial.

Fig. nr. 6.9. Hernie prin orificiul Bochdalek. a) n incidena


PA se constat haustraiile colonului care trec din abdomen
prin orificiul Bochdalek al diafragmei n torace. b) n
incidena laterolateral drept la 24 de ore dup ingerarea
bariului se confirm diagnosticul de hernie diafragmatic.

6.3.3. Hernia prin orificiul Morgani (spaiul Larey)


Hernia prin orificiul Morgani se datoreaz unei insuficiente fuziuni ntre elementele
fibrotendinoase ale prii sternale i costale ale diafragmului. Foramen Morgani sau spaiul
Larey este o zon triunghiular plin cu grsime acoperit de pleur deasupra i de peritoneu
dedesubt.
n herniile prin spaiul Larey peritoneul i o parte din coninutul abdominal ptrunde n
torace. Herniile congenitale se datoreaz probabil insuficientei muscularizri a acestei zone.
(9) La copil boala se depisteaz n perioada neonatal prin apariia simptomelor respiratorii.

Diafragma

99

Hernia este mai frecvent situat


n dreapta, deoarece pericardul
i cordul acoper partea stng a
defectului.
Examenul radiologic standard
evideniaz, n regiunea retrosternal, fie o zon opac, dac
herniaz ficatul, fie zone aerice,
cnd organul ascensionat este
intestinul. Examinarea cu substan de contrast este util n
hernierile intestinului i precizeaz diagnosticul.

Fig. nr. 6.10. Hernie prin orificiul


Morgani. Irigoscopia a) n incidena AP; b) n incidena LL
evideniaz hernierea colonului prin spaiul retrosternal.

6.3.4. Hernia prin orificiul esofagian este mai rar congenital i va fi tratat la afeciunile
tubului digestiv.
6.3.5. Herniile posttraumatice
Herniile posttraumatice la copil se produc foarte rar i apar n acele locuri n care exist o
musculatur mai slab. Ele apar n timp, sunt mici i de obicei de la nceput simptomatice.
Ecografia prin evidenierea orificiului diafragmatic precizeaz diagnosticul.
Examenul baritat prin urmrirea tranzitului intestinal vizualizeaz la 6 sau 24 de ore
intestinul subire sau colonul situat n torace.

Bibliografie
1. Jonson AM et al: Congenital anomalies of the fetal/neonatal chest. Semin Roentgenol. 39(2):197214, 2004
2. Metkus AP, Filly RA, Stringer MD, Harrison MR, Adzick NS Sonographic predictors of survival in
fetal diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg 1996; 31: 148-151
3. Holt PD et al: Newborns with diaphragmatic hernia:initial chest raiography does not have a role
in predicting clinical outcome. Pediatr Radiol. 34(6):462-464, 2004
4. Sakurai M et al: Congenital duaphragmatic hernia in neonates:variations in umbilical catheter and
enteric tube position. Radiology. 216(1): 112-116, 2000
5. Guibaud L, Filiatrault D, Garel L, Grignon A, Dubois J, Miron MC, Dallaire L Fetal congenital
diaphragmatic hernia: accuracy of sonography in the diagnosis and prediction of the outcome after
birth. Am J Roentgenol. 1996; 166: 1195-1202
6. Keller TM et al:MR asessment of fetal lung development using lung volumes and signal intensities.
Eur Radiol. 14(6):948-949, 2004
7. Kuhn JP, Slovis Th.L, Haller JO. Caffeys Pediatric Diagnostic Imaging 2003.10 TH Edition. Ed.
Mosby Inc
8. Thibeault DW, Haney B. Lung volume, pulmonary vasculature, and factors affecting survival in
congenital diaphragmatic hernia. Pediatrics 1998; 101: 289-295
9. Moore A, Umstad MP, Stewart M, Stokes KB. Prognosis of congenital diaphragmatic hernia Aust
N Z J Obstet Gynaecol 1998; 38: 16-21

7. INFLAMAII PULMONARE
Inflamaiile aparatului respirator reprezint una din cauzele cele mai frecvente de mbolnviri
la copil. Examenul radiologic trebuie s precizeze diagnosticul, sediul i extinderea procesului,
apariia complicaiilor i evoluia sub tratament.
La copilul nainte de 7 ani, 90% din pneumonii sunt virale, iar la cel de vrst colar 30%
din cazuri sunt date de Mycoplasma pneumoniae.
Examenul radiologic precizeaz diagnosticul de pneumonie, dar nu poate preciza cu
certitudine etiologia. Exist totui unele semne radiologice care apar mai frecvent cnd
inflamaia este cauzat de un anumit germen. Examenul radiologic n contextul datelor
clinice poate incrimina un germen, fr a avea ns pretenia rigurozitii unui diagnostic
bacteriologic.
Aspectul radiologic al pneumoniei variaz n funcie de vrst. La copilul mic, datorit
dimensiunilor reduse ale cilor aeriene periferice i a faptului c acestea sunt uor comprimabile,
apare mult mai repede obstrucia, ceea ce duce la hiperaeraie generalizat n obstruciile
incomplete sau la atelectazie n cele complete.
Rezistena n calea trecerii aerului ntr-un tub este invers proporional cu raza la cub.
ngustarea bronhiolelor, chiar minim, favorizeaz retenia de aer intrapulmonar. n plus,
la nou nscut i sugar numrul de alveole i bronii este de 10 ori mai mic dect la adult, iar
suprafaa respiratorie de 20 de ori mai redus. Aceste cifre reprezint ritmul creterii de la
nou nscut la adult. Reducerea suprafeei de schimburi respiratorii printr-un proces patologic
se nsoete de hiperaeraie compensatorie n teritoriul indemn.
Deoarece porii Kohn i canalele Lambert sunt puin dezvoltate nu se produce o ventilaie
colateral corespunztoare. Aspectul radiologic al plmnului este de obicei inomogen, zone
hipertransparente alternnd cu zone opace datorate fie atelectaziei, fie nlocuirii aerului cu
exudat. Este posibil ca majoritatea zonelor opace s fie date mai probabil de atelectazie dect
de acumularea de lichid. Pentru aceasta ar pleda modificarea destul de rapid a aspectului
radiologic, chiar i n decursul a ctorva ore. Dezobstruarea unei bronii, n urma resorbiei
edemului peretelui, urmat de reexpansiunea parenchimului se poate face ntr-un interval
de timp mult mai scurt dect dispariia exudatului alveolar.
Abundena glandelor mucoase face ca inflamaia s produc o ngroare a peretelui bronic.
Acest semn este mai bine vizibil n infeciile respiratorii joase.
La copilul mic aceste trei semne radiologice, hiperaeraia generalizat, structura inomogen
a opacitilor i ngroarea peretelui bronic, se ntlnesc att n inflamaiile virale ct i n
cele bacteriene.
Inflamaiile respiratorii afecteaz mai nti epiteliul i glandele mucoase bronice. De aici
inflamaia strbate membrana bazal i trece n spaiul peribronic.
Anatomopatologic peretele bronic prezint edem i infiltraie cu leucocite mononucleare.
Acest aspect anatomopatologic caracterizeaz bronita acut. Inflamaia coboar la nivelul
broniolelor i n acest caz se vorbete de broniolit. Apoi procesul inflamator cuprinde i
septele interlobulare.
Nu exist o corelaie perfect ntre aspectul anatomopatologic i cel radiologic deoarece
peste modificrile morfologice descrise se suprapun cele funcionale. n plus, peste inflamaia
viral se poate suprapune una bacterian ce modific i mai mult aspectul radiologic.
Pe un teren imunodeprimat apar infecii cu germeni oportuniti ca pneumocystis carinii
i micoze.

Inflamaii pulmonare

101

Pneumoniile pot lsa sechele:


atelectazie;
bronectazie;
plmnul hipertransparent unilateral (sindromul Mac Leod sau sindromul SwyerJames);
varicela produce uneori calcifieri pulmonare n parenchim. (1)
Examenul CT are indicaii exacte n diagnosticul inflamaiilor pulmonare la copil. Datorit
posibilitilor sale de a depista modificri discrete ale densitii, CT permite vizualizarea
precoce a opacitilor difuze din pneumonia cu pneumocystis carinii care nu se pot evidenia
net pe radiografia standard datorit intensitii lor reduse. De asemeni n cazul opacitilor
masive CT permite depistarea precoce a zonelor cavitare. Diagnosticul diferenial ntre
abcesul pulmonar i empiemul pleural se poate face tot prin CT. Nodulii limfatici hilari sau
mediastinali, constituie indicaii ale examinrii CT. Diagnosticarea aspergilozei pulmonare
se poate face cu uurin prin CT care evideniaz zona opac inelar, ghemul fungic i zona
aeric ce l nconjoar.
Datorit iradierii destul de ridicate i a cuprinderii n fasciculul primar de radiaii a unor
organe cu radiosensibilitate mare, CT la copil, n inflamaiile pulmonare, trebuie indicat cu
pruden.

7.1. Bronitele
7.1.1. Bronitele acute
Sunt inflamaia arborelui bronic proximal. Apar mai frecvent la copilul mare.
Radiologic
peretele bronic ngroat este evideniat radiologic prin opaciti liniare paralele cu
aspect de in, mai ales la baz, cnd bronia este prins n seciune transversal i
de inel cu perete ngroat n seciune longitudinal;
opacitatea hilar are dimensiuni i intensitate crescut;
conturul vaselor este difuz delimitat;
hiperinflaia poate fi uneori singurul semn radiologic;
opaciti focale cu contur flu situate perihilar;
atelectazie n band.
Uneori pe radiografia toracic nu apar modificri.
7.1.2. Broniolita acut
Broniolita acut este o infecie la nivelul broniolelor cauzat n peste 70% din cazuri
de virusul sinciial respirator, dar i de alte virusuri ca: parainfluena, adenovirusuri. Este
ntlnit mai frecvent n primul an de via.
Infecia provoac modificarea arhitecturii locale, edem submucos, necroz celular.
Creterea secreiei de mucus i detritusuri celulare duc la obstrucie bronic. Diametrul
broniolelor este cuprins ntre 75 i 300 m. Obstrucia complet produce mici focare de
atelectazie. Obstruciile incomplete contribuie la apariia hiperinflaiei care este bilateral, la
modificarea raportului ventilaie-perfuzie. Aceste semne sunt asemntoare cu cele ntlnite
n displazia bronhopulmonar.

102

Aparatul respirator

Radiologic ntlnim o important accentuare a interstiiului pulmonar i hiperinflaie:


multiple opaciti liniare, simetrice, care pornesc din hil spre periferie;
opacitatea hilar are dimensiuni i intensitate crescut. Acest aspect este mai bine
evideniat pe incidenele laterale;
poriunea central a plmnului
apare ptat, iar cea periferic
transparent;
hipertransparena pulmonar este
mai bine apreciat pe radiografia
din LL
distensia cutiei toracice:
creterea diametrului anteroposterior al toracelui;
stern proeminent;
creterea spaiului retrocardiac
i retrosternal;
aplatizarea diafragmelor;
deasupra diafragmului se afl
mai mult de 8 arcuri costale
Fig. nr. 7.1. Broniolit acut. Radiografie toracic PA.
anterioare i 9 posterioare;
ngroarea peretelui bronic se manifest radiologic prin apariia unor cordoane opace
care pornesc din hil ctre periferie. Dac bronia este radiografiat ortorntgenograd
apare un inel opac cu perete gros neregulat;
vasele pulmonare sunt difuz conturate datorit edemului peribronhovascular.
Uneori apar mici focare de atelectazie datorit obstruciei bronice care apar ca opaciti
triunghiulare difuz conturate. Aceste opaciti au o mare variabilitate n timp. Ele i modific
sediul, forma, dimensiunile, chiar n decursul a ctorva ore. Interpretarea greit a atelectaziei
ca focar de pneumonie este una dintre cele mai frecvente erori n radiologia pediatric.
Se mai constat adenopatii hilare care nu au o semnificaie alarmant aa cum se ntmpl
la adult.
Alteori exist o discrepan ntre aspectul radiologic cu modificri puine i starea clinic
grav cu insuficien respiratorie, polipnee, cianoz. (2)
CT cu nalt rezoluie, dei nu este necesar pentru diagnostic, evideniaz:
mici noduli centrolobulari de la care pleac linii dense care reprezint fie peretele
bronic ngroat, fie broniolele dilatate pline cu puroi, mucus, sau esut de granulaie.
Acest aspect este asemntor unui copac nmugurit;
hilul proeminent i imprecis delimitat se continu cu densiti liniare ctre
periferie;
n unele cazuri se constat arii de condensare pulmonar sau aspect de sticl mat;
uneori apar adenopatii hilare.
Dup broniolit apar mai frecvent episoade de wheezing. Aceti copii rmn cu o labilitate
bronic, ceea ce favorizeaz mbolnvirile ulterioare. (3)
7.1.3. Broniolita obliterant cronic
Broniolita obliterant cronic este o obstrucie cronic a cilor respiratorii periferice,
secundare unei fibroze ale pereilor acestora. Broniolita obliterant poate urma dup o form
sever de broniolit acut sau poate continua boala cronic pulmonar din perioada neonatal.
(4)

Inflamaii pulmonare

103

Broniolita obliterant apare dup o broniolit acut care produce tulburri de cretere
pulmonar la nivel broniolar sau distal. Exist i alte cauze care produc broniolita obliterant:
rujeol, infecii cu adenovirus. (5)
Radiologic se constat hiperaeraie pulmonar. Transparena pulmonar este crescut,
diafragmul apare situat mai jos i aplatizat, spaiile retrosternale i retrocardiace sunt mrite,
iar toracele prezint coaste orizontalizate i spaii intercostale lrgite. Pe acest fond apar
opaciti liniare n regiunea hilar i perihilar cu contur neregulat care se termin uneori
cu o mic dilataie. De asemeni se constat semne de edem interstiial. Vasele pulmonare au
contur imprecis delimitat. Opacitatea hilar are dimensiuni i intensitate crescut. Peretele
bronic este ngroat. Radiografiat n axul lung bronia apare ca o opacitate inelar cu perete
gros neregulat. Cnd, peste aceste modificri, apare i insuficiena cardiac se constat
semne de hipertensiune venoas pulmonar. n timp se instaleaz hipertensiunea arterial
pulmonar.
CT cu nalt rezoluie evideniaz perfuzie n mozaic. Uneori se constat bronectazie
central sau periferic. (6)

7.2. Pneumoniile bacteriene


Afecteaz alveolele sau acinii pulmonari i progreseaz centrifug ocupnd un segment
sau un lob.
Sunt mai puin frecvente dect cele virale (5% din cazuri). Germenii cei mai frecvent
ntlnii sunt:
la sugar: streptococul;
ntre 3 luni i 5 ani: haemophilus i mai rar pneumococul;
peste 5 ani: pneumococul.
Virusurile afecteaz rareori peretele alveolar, cu cteva excepii: rujeola, adenovirusurile.
Modificarea morfologic cea mai important este apariia exudatului alveolar care nlocuiete
aerul din alveole i este responsabil de apariia pe radiografie a unei opaciti.
Pentru un diagnostic cert de pneumonie este necesar o radiografie PA i LL deoarece multe
pneumonii sunt situate retrocardiac i nu pot fi vizualizate ntr-o singur inciden.
Radiologic pneumoniile bacteriene se caracterizeaz prin apariia unei opaciti cu
intensitate hidric, difuz conturat, cu dimensiuni variate nodulare, segmentare, lobare.
Uneori poat cuprinde un ntreg plmn. Atunci cnd opacitatea ajunge pn la scizur este
bine delimitat. Forma opacitii este ovalar cnd dimensiunile sunt mici i triunghiular
n afectrile segmentare sau lobare. Structura opacitii n perioada de stare este omogen. n
stadiul iniial sau atunci cnd ncepe resorbia structura este inomogen. Prezena unui grup
de alveole normal aerate n interiorul unei opaciti se numete alveologram.
Un semn de diagnostic foarte important este bronhograma aeric. Ea apare ca o band
transparent bine delimitat situat n interiorul opacitii. Prezena bronhogramei aerice
indic faptul c bronia este liber.
Uneori se constat unele semne de acompaniament ca: ngroarea pleurei, adenopatiile,
colecie pleural sau hiperinflaia compensatorie.
ngroarea pleurei poate fi mascat de opacitate, dar ea devine vizibil n stadiul de
resorbie.
Frecvent se remarc o minim colecie pleural parapneumonic n sinusul costodiafragmatic.
Atunci cnd simptomatologia clinic nu se remite sub tratament trebuie difereniat un simplu
transsudat de empiemul pleural.

104

Aparatul respirator

Adenopatiile sunt mai bine vizibile pe radiografiile n LL, deoarece n PA pot fi mascate
de opacitatea mediastinal.
Atunci cnd opacitatea pneumonic are dimensiuni mari se constat hiperinflaie
compensatorie.
Cnd opacitatea vine n contact cu peretele toracic, ecografia pune n eviden structura
parenchimului strbtut de vase i bronii. (7)
Pneumoniile bacteriene au uneori form rotund, bine delimitat, situat, mai frecvent,
n segmentul superior al lobului inferior cu aspect pseudotumoral. Acest tip este ntlnit
n jurul vrstei de 8 ani i este dat de streptococus pneumonie. Un sfert din cazuri prezint
bronhogram aeric. Opacitile dispar dup tratament cu antibiotice. Pot fi confundate cu o
mas mediastinal posterioar (neuroblastom). Dup vrsta de 8 ani, pneumoniile rotunde sunt
rar ntlnite datorit dezvoltrii circulaiei colaterale prin porii Kohn sau canalele Lambert i
sugereaz fie o etiologie atipic (fungi), fie o rezisten imunitar deficitar. (8)
Anumite aspecte ar putea evoca tipul etiologic:
imaginea escavat: stafilococ, Klebsiela sau tuberculoz;
creterea n volum a segmentului afectat: Klebsiela.
Modificri radiologice specifice afectrii fiecrui lob
Lobul superior drept. Afectarea n
totalitate a lobului superior drept d o
opacitate triunghiular bine delimitat
inferior de scizura orizontal dreapt.
n peste 80% din cazurile de pneumonie
a lobului superior drept se constat
bronhograma aeric pozitiv. Pneumonia
lobului superior drept se nsoete uneori
i de un uor grad de atelectazie. n aceast
situaie se evideniaz o opacitate cu
bronhogram aeric ce atrage uor scizura
orizontal. Aceasta apare ca o linie curb
cu concavitatea n jos, mai sus situat.
Oblicitatea ei este mai mare de 100 fa
de orizontal. Pe radiografiile efectuate Fig. nr. 7.2. Nou nscut, o lun. Pneumonie lob
succesiv, la interval de 2-3 zile, se poate superior drept. Radiografie toracic AP
constata c atelectazia dispare odat cu
introducerea n tratament a mucoliticelor care
accelereaz dezobstrucia bronic.
Acest aspect radiologic are o deosebit importan
clinic i trebuie menionat pe buletinul radiologic
deoarece atrage atenia asupra introducerii n
tratament a unei noi clase de substane.
Afectarea segmentului anteroinferior produce
o opacitate aproximativ dreptunghiular, bine
Fig. nr. 7.3. Segmentit. Radiografie toracic LL drept.
Se observ o opacitate cu structur omogen bine
delimitat inferior de scizura orizontal dreapt i
difuz delimitat superior cuprinznd segmentul 3 al
lobului superior drept.

Inflamaii pulmonare

105

delimitat inferior, care terge conturul


aortei ascendente. Ea poate fi confundat
cu o pneumonie perihilar, dar radiografia
n LL precizeaz sediul suprascizural al
opacitii.
Localizarea procesului inflamator la
nivelul segmentului posterosuperior sau
al vrfului trebuie s atrag atenia i
asupra unei tuberculoze pulmonare.
Lobul mijlociu drept. Pneumonia
lobului mijlociu drept pe radiografia n
PA d o opacitate bine delimitat superior,
de scizur care terge conturul drept
al cordului n dreptul atriului drept. Pe
radiografia din LL se observ o opacitate Fig. nr. 7.4. Pneumonie a lobului mijlociu drept.
triunghiular, bine delimitat superior de Radiografie toracic PA. Opacitate cu structur omogen,
scizura orizontal i inferior de scizura intensitate hidric net i liniar delimitat superior.
oblic. Are form triunghiular cu vrful
n hil iar baza anteroinferior pe diafragm
i peretele toracic anterior.
Lobul inferior drept. Pneumoniile
lobului inferior drept pot debuta uneori
neltor prin dureri abdominale.
Diagnosticul
pneumoniilor
situate
retrocardiac este greu de fcut pe radiografia
din PA. n cazul radiografiilor supraexpuse
prin imaginea cordului paravertebral se
poate evidenia o opacitate cu caractere
alveolare. Radiografia din incidena LL
este obligatorie deoarece precizeaz
sediul retrocardiac i caracterul alveolar
al opacitii.
Localizarea n celelalte segmente
Fig. nr. 7.5. Pneumonie de lob superior i inferior drept.
ale lobului inferior produce tergerea Opacitate cu structur omogen a lobului superior i
conturului hemidiafragmului drept.
inferior care nu modific esuturile din jur.
Diagnosticul de pneumonie cu localizare
n lobul inferior drept trebuie fcut cu pruden, atunci cnd expunerea nu a fost fcut n
inspiraie profund. Uneori vasele nu se ndeprteaz suficient unele de altele i dau impresia
unei opaciti situate n unghiul cardiofrenic drept care dispare ns pe o radiografie n
inspiraie profund. Atunci cnd opacitatea este traversat de opaciti liniare, mai probabil
nu este vorba de o pneumonie.
Pe radiografiile cu uoar rotaie, uneori vasele perihilare pot mima o opacitate ce nu
trebuie confundat cu o opacitate pneumonic.
Lobul superior stng. Pneumoniile lobului superior stng sunt rareori totale. Mai frecvent
apar segmentite.
Afectarea segmentului anterior apare radiologic ca o opacitate perihilar difuz conturat.
Pe radiografia din inciden LL opacitatea apare bine delimitat posterior de scizura oblic
i difuz delimitat anterior.
Inflamaia segmentului apical se vede mai bine pe radiografia din PA la care apare o

106

Aparatul respirator

Fig. nr. 7.6. Segmentit n lingula. Radiografie toracic a) n incidena PA; b) n incidena LL stng.
Opacitate cu structur inomogen parahilar stng care pe radiografia din incidena LL se proiecteaz
n segmentul 6.

opacitate n regiunea vrfului, cu contur difuz inferior, care terge butonul aortic. Nu trebuie
confundat cu hipertrofia de timus care este bine delimitat, cu structur omogen i nu are
bronhograma aeric.
Lobul inferior stng. Pneumonia lobului inferior stng apare ca o opacitate n jumtatea
inferioar a hemitoracelui stng i produce tergerea conturului ventriculului stng, a aortei
descendente i a diafragmei.
Afectarea parenchimului retrocardiac
apare ca o opacitate destul de bine
delimitat care se sumeaz peste imaginea
cordului. Opacitatea cordului n aceast
regiune vizibil pe radiografiile mai dure
este mult mai mare n comparaie cu cea
a segmentului suprajacent.
Radiografia n inciden LL permite
localizarea pneumoniei datorit faptului
c opacitatea terge conturul diafragmei
n treimea sa posterioar.
Ecografia. n pneumonii nlocuirea
aerului din alveole cu lichid, descuamarea
celular transform structura areolar
ntr-o structur solid sau semilichid
ceea ce favorizeaz o bun transmitere a Fig. nr. 7.7. Pneumonie total stng. Opacitatea
plmnului stng care nu modific esuturile din jur.
ultrasunetelor.
Ecografia poate identifica bronhograma aeric ce apare ca o linie hiperecogen n interiorul
unui focar de condensare i este echivalentul liniei transparente de pe radiografie.
n faza de resorbie a pneumoniei n interiorul focarului solid apar imagini punctiforme
hiperecogene date de reapariia aerului n alveole. n plus, examinarea Doppler permite

Inflamaii pulmonare

107

Fig. nr. 7.8. Pneumonie supradiafragmatic


stng. 16 ani.
a) Radiografie toracic PA detaliu. Opacitate supradiafragmatic stng cu diametrul
de aproximativ 5 cm, difuz delimitat.
b) Ecografie n modul B. Imagine ecogen
parenchimatoas supradiafragmatic.
c) Ecografia Doppler color evideniaz
vase n interiorul zonei ecogene date de
pneumonie.

identificarea vaselor. Bronhograma i alveolograma, identificarea vaselor nu sunt ntlnite


n tumori. (7)
Vascularizaia n interiorul focarelor de consolidare poate fi urmrit prin examinarea
Doppler i poate fi normal sau redus. Uneori formele cu vascularizaie redus sunt nsoite
i de arii necrotice care au structur inomogen.
CT este rareori necesar n diagnosticul pneumoniilor la copil.
Aspectul tipic este de consolidare focal sau extins cu bronhogram aeric pozitiv.
Pneumoniile lobare sunt caracterizate printr-o infiltrare a unui lob bine delimitat de
scizur. S-au mai descris arii cu aspect de sticl mat, noduli centrolobulari.
n bronhopneumonie se constat multiple focare de consolidare peribroniale care cuprind
mai multe teritorii cu tendin la confluare cuprinznd segmente sau chiar lobi.
n pneumoniile atipice date de Mycoplasma pneumoniae, care debuteaz ca o broniolit
i evolueaz spre bronhopneumonie, aspectul CT este dominat de noduli centrolobulari,
semne de obstrucie cu air trapping, perfuzie n mozaic, opacitate n sticl mat sau zone de
consolidare cu distribuie lobular. (9)

108

Aparatul respirator

La copil, frecvent la 1-2 ani dup pneumonia cu Mycoplasma, se constat semne de


obstrucie aeric n ariile afectate iniial.
n pneumoniile interstiiale CT evideniaz arii de parenchim cu atenuare heterogen i
arbore bronic cu aspect de copac nmugurit, ngroarea septelor interlobulare. n formele severe
se constat i focare de consolidare peribronial datorate edemului alveolar i hemoragiilor
inflamatorii. (10)
CT este important n cazul pneumoniilor recurente n evaluarea cazurilor n care
simptomatologia persist sau se agraveaz sub tratament n aprecierea coleciilor parapneumonice
sau a complicaiilor supurative. (11)
n cazul pneumoniilor rotunde CT evideniaz o mas rotund cu bronhogram pozitiv,
care respect anatomia lobar i nu depete scizura. Postcontrast se constat o ncrcare
moderat, iar vasele pulmonare strbat leziunea.
O colecie parapneumonic poate fi un simplu transsudat sau empiem.
CT evideniaz ntr-un empiem:
ngroarea pleurei;
ngroarea i creterea atenurii esutului subcostal extrapleural;
edem al peretelui toracic;
ncrcare postcontrast a pleurei parietale.
n diagnosticul diferenial al empiemului fa de un transsudat, ecografia
permite evidenierea n empiem a unei
structuri lichidiene n care se constat
imagini hiperecogene date de puroi,
septe, compartimentri. n transsudat
avem o imagine transonic, omogen cu
ntrire posterioar. Ecografia este util n
ghidarea punciilor evacuatorii a coleciilor
nchistate.
Diferenierea unui simplu transsudat
de un empiem este foarte important
pentru atitudinea terapeutic. CT nu
reuete evidenierea septelor, dar
msoar densitatea coleciei, evideniaz
cloazonrile lichidiene i modificrile
parenchimului, poziia tubului de drenaj. Fig. nr. 7.9. Colecie parapneumonic. Ecografie
Complicaiile parenchimatoase sunt Transsudat. Imagine transonic omogen n sinusul
costodiafragmatic.
reprezentate de:
abcesul pulmonar care reprezint
o supuraie localizat. CT n fazele iniiale evideniaz o zon hipodens central n
interiorul unui focar de consolidare, lipsa de vizualizare a bronhogramei, lipsa de
captare a contrastului. n fazele avansate apare o cavitate plin cu lichid sau cu un
nivel lichid-aer al crui perete gros capteaz substana de contrast; (12)
fistula bronhopulmonar este identificat CT ca o comunicare direct ntre o bronie
i pleur;
supuraia pulmonar apare ca o consolidare a unui lob sau plmn cu multiple
zone cavitare pline cu lichid, aer sau nivele hidroaerice care nu capteaz contrast la
periferie.
Se constat modificarea arhitecturii pulmonare, scderea captrii contrastului n zona
afectat, dispariia limitei nete dintre pleur i parenchim.

Inflamaii pulmonare

109

7.3. Bronhopneumonia sau pneumonia lobular


Este o inflamaie pulmonar bronhocentric, multifocal, ce afecteaz lobulii pulmonari.
Apare mai frecvent la copiii cu o rezisten sczut la infecii i poate fi dat de o multitudine
de germeni gram pozitivi sau negativi.
Radiologic se constat multiple opaciti cu intensitate redus, dimensiuni micronodulare,
difuz delimitate, rspndite n ambii cmpi pulmonari. Nu se constat bronhograma aeric.
Pentru evidenierea acestor opaciti este necesar ca radiografia s nu fie dur.

Fig. nr. 7.10. Bronhopneumonie. a) Multiple opaciti nodulare rspndite n ambii cmpi pulmonari.
b) Bronhopneumonie pseudolobar. Opaciti micronodulare care conflueaz n segmentul apical stng.

Opacitile la nceput sunt micronodulare, dar prin coalescen cresc n dimensiuni i


cuprind segmente sau chiar lobi. Cnd au dimensiuni mari structura lor este inomogen. Atunci
cnd este opacifiat un lob, iar n restul parenchimului se constat opaciti micronodulare,
se folosete termenul de bronhopneumonie pseudolobar. O caracteristic a opacitilor din
bronhopneumonie este modificarea dimensiunii i formei lor n timp. Pe radiografiile efectuate
la interval de cteva ore, atunci cnd starea clinic o impune, se constat aspecte radiologice
diferite att ca localizare ct i ca aspect al opacitilor.

7.4. Abcesul pulmonar


Abcesul pulmonar este o colecie de
puroi n interiorul unei zone de necroz a
plmnului. Dup eliminarea prin bronie
a esutului necrozat se formeaz o cavitate
ce conine aer. Zona de necroz apare n
interiorul unui proces de alveolit, iar
peretele abcesului este gros n faza acut.
Fig. nr. 7.11. Radiografie toracic PA.Opacitate
masiv a lobului superior stng cu multiple
zone transparente, difuz delimitate.

110

n urma tratamentului, pe msur ce


abcesul se vindec, resorbia ncepe de la
periferie, iar peretele devine din ce n ce
mai subire.
Radiologic se constat o zon
transparent n interiorul unei opaciti.
Marginile zonei transparente sunt
anfractuoase. Dac zona transparent este
mic ea poate fi mascat de opacitate. Cnd
cavitatea conine lichid, radiologic apare
o imagine hidroaeric. Nivelul de lichid
se modific odat cu poziia pacientului.
Uneori ntlnim o colecie lichidian sau
adenopatii regionale.

Aparatul respirator

Fig. nr. 7.12. Abces pulmonar. Radiografie toracic


PA. Imagine hidroaeric cu perete gros.

Fig. nr. 7.13. Abces pulmonar n evoluie. a) Radiografie toracic PA. Opacitate cu structur inomogen
situat n segmentul II al lobului superior drept. b, c) Seciuni toracice axiale CT. Zon de condensare
pulmonar cu structur inomogen cu cteva imagini aerice proiectate central.d) Radiografie toracic
PA dup vomic. Imagine hidroaeric cu perete gros.

Inflamaii pulmonare

111

Abcesul pulmonar nu trebuie confundat cu pneumatocelul. Abcesul are perete gros cu


contur difuz la exterior i anfractuos n interior, spre deosebire de pneumatocel care are un
perete fin. n faza de resorbie este destul de greu de difereniat radiologic un pneumatocel
de abcesul pulmonar, dar examenul clinic i de laborator ajut diagnosticul.
CT abcesul apare ca o mas hipodens central n interiorul unei condensri pneumonice.
Dup contrast se constat o ncrcare periferic n jurul hipodensitii centrale.
n pneumoniile necrozate date de bacili gram negativi, anaerobi, streptococ, stafilococ
aureu se constat multiple microabcese. Atunci cnd abcesul comunic cu o bronie cavitatea
central conine aer. Abcesul se difereniaz de pneumatocel pentru c are peretele gros.
(13)
Majoritatea abceselor pulmonare sunt secundare unei septicemii. Puine sunt cazurile n
care pneumonia este urmat de abces.
Abcesul pulmonar trebuie difereniat i de un chist pulmonar suprainfectat. Radiologic
peretele chistului este bine delimitat spre interior. Chiar i n cazurile n care exist nivel
orizontal de lichid i n jurul chistului un proces de alveolit peretele este mai subire dect
n cazul unui abces.
Abcesul pulmonar poate fi unic. Cnd exist mai multe abcese se vorbete de supuraie sau
gangren pulmonar. Mai frecvent termenul de gangren se folosete pentru multiple abcese
mici care cuprind poriuni mari de plmni (segmente, lobi).

7.5. Supuraia pulmonar


Supuraia pulmonar apare radiologic ca o opacitate masiv, difuz, cu structur inomogen,
cu multiple imagini hidroaerice, cu dimensiuni mici. Frecvent se nsoete de pleurezie.
CT se constat o zon mare de consolidare, difuz delimitat, cu structur inomogen,
uneori cu nivele hidroaerice. Zona afectat nu capteaz contrast. Frecvent apar adenopatii
hilare sau mediastinale i colecii pleurale.

Fig. nr. 7.14. Supuratie pulmonar. Radiografie toracic AP i LL. Opacitate inomogen a lobului
inferior drept cu nivele hidroaerice.

112

Aparatul respirator

Mortalitatea prin abcese i supuraii pulmonare este nc


mare 5-15%. (14) Prognosticul este rezervat n cazurile n
care abcesul apare pe organisme debilitate prin boli cronice
sau deficiene imunitare. n cazurile n care abcesul apare
pe o bronectazie sau cnd distrugerile parenchimatoase
sunt mari poate evolua spre cronicizare.

Fig. nr. 7.15. Supuraie pulmonar. Radiografie toracic PA.


Detaliu. Supradiafragmatic n dreapta, opacitate cu structur
inomogen cu cteva nivele hidroarerice.

7.6. Pneumonia interstiial


Pneumonia interstiial este dat de virusuri i urmeaz, de obicei, unei rinofaringite.
Radiologic:
afecteaz ambii plmni;
tabloul radiologic este dominat de hiperinflaie n focare sau generalizat;
interstiiul peribronhovascular ngroat se traduce radiologic prin multiple opaciti
liniare care merg ctre periferie, ajungnd pn la peretele toracic. Aceste cordoane
opace se ntlnesc i n mantaua pulmonar. La intersecia lor apar opaciti de
sumaie. Ele dispar pe radiografiile n inspiraie profund, datorit ndeprtrii
cordoanelor opace.
transparena pulmonar este diminuat, datorit sumaiei liniilor opace;
prin intersecia acestor linii
plmnul are un aspect reticular
sau reticulonodular;
conturul vaselor i broniilor
este difuz delimitat prin apariia
edemului peribronhovascular;
dimensiunile i intensitatea opacitii hilare sunt mrite. Conturul
hilului este imprecis delimitat;
uneori se constat tulburri
de ventilaie tranzitorie, iar
radiografic o alternan de arii
de hiperinflaie i atelectazie;
Fig. nr. 7.16. Pneumonie interstiial.
Hiperinflaie. Multiple cordoane opace
care pornesc din hil i merg pn n
mantaua pulmonar. Opacitatea hilar are
dimensiuni i intensitate crescut.

Inflamaii pulmonare

113

n pneumonia interstiial se mai descriu adenopatii hilare care apar ca opaciti


nodulare bine delimitate;
rareori ntlnim mici colecii lichidiene sau pneumotorace.
Modificrile radiologice persist sptmni sau chiar luni dup o vindecare clinic.
La unii copii se constat frecvente pusee de pneumonie interstiial dup care apare
bronectazie sau broniolit cronic obliterant. Ei au o reactivitate bronic modificat ceea
ce i predispune la frecvente broniolite ce pot fi urmate de astm bronic.
Pneumonia virotic nu necesit examinare CT. n cazurile n care boala exist iar examinarea
se face pentru o alt afeciune, se constat hil mrit de volum, interstiiu pulmonar accentuat,
opaciti cu aspect de sticl mat, adenopatii hilare.

7.7. Pneumonia mixt


Infeciile virale care se grefeaz pe un organism debilitat adesea interfer cu o infecie
bacterian. Aceste suprainfecii se datoreaz faptului c virusurile produc modificri ale
cililor, ntrzie mobilizarea leucocitelor, favorizeaz aderena unor bacterii i mpreun cu
acestea distrug fagocitele.
Radiologic pe un fond de interstiiu accentuat apar opaciti cu caractere alveolare. Ele sunt
nesistematizate, au forme i dimensiuni variate. Odat cu apariia procesului de condensare se
observ hiperinflaie compensatorie important mai ales n regiunea vrfurilor i la baze.

7.8. Pneumonii cu aspect radiologic specific n funcie de etiologie


7.8.1. Stafilococia pleuropulmonar
Stafilococul aureu este un germen gram pozitiv cu o mare putere necrozant. El produce o
pneumonie cu evoluie rapid, progresiv, aprnd mai ales la copiii debilitai n jurul vrstei
de 1 an. Debutul bolii este de obicei bronhopneumonic.

Fig. nr. 7.17. Stafilococie


pleuro-pulmonar. Radiografie
toracic PA. Se constat 3
opaciti
macronodulare
bine delimitate de un inel
fin transparent. Imagine de
noduli sechestrai.

114

Aparatul respirator

Fig. nr. 7.18. Stafilococie pleuropulmonar. Radiografie toracic PA a) La debut. Opacitate cu caractere
alveolare n segmentul extern al lobului superior drept. ngroare pleural; b) Dup trei zile. Apar
pneumatocele.

Radiologic
La debut semnele radiologice sunt puin alarmante:
important distensie abdominal (aerocolie, aeroilie);
cteva mici focare alveolare discrete, nodulare, bine delimitate, nconjurate de o linie
fin transparent. Acest aspect se mai numete nodul sechestrat. Nu este prezent
bronhogram aeric.
Alteori boala debuteaz cu opaciti alveolare cu dimensiuni variate,nsoite de ngroare
pleural.
ngroarea pleural este unul dintre cele mai constante semne radiologice ntlnite n
stafilococia pleuropulmonar.Ea apare ca o band opac lng peretele toracic, bine delimitat
ctre parenchim.

Fig. nr. 7.19. Stafilococie pleuropulmonar n evoluie. a) Radiografie toracic PA. Opacitate a ntregului
plmn drept cu cteva pneumatocele. b) Acelai caz dup 5 zile.

Inflamaii pulmonare

115

La mai mult de dou treimi din cazuri


se ntlnete colecie lichidian pleural
sau empiem. Colecia lichidian este
important i uneori se poate nchista.
Ecografia este util pentru indicarea
locului de aspiraie.

Fig. nr. 7.20. Stafilococie pleuropulmonar.


Opacitate cu structur inomogen a
plmnului drept. ngroare pleural.
Hiperinflaie compensatorie important n
stnga.

Fig. nr. 7.21. Stafilococie pleuropulmonar. Hidropneumotorace. a) Radiografie n ortostatism.


b) Radiografie n clinostatism.

n infeciile cu stafilococ, datorit proprietilor necrozante ale acestuia, apar frecvent caviti
numite pneumatocele. Radiologic ele apar ca zone transparente destul de bine delimitate, cu
perete subire n interiorul unor opaciti dat de procesul inflamator alveolar. Sunt compresive
i cresc rapid n dimensiuni. Numrul i mrimea pneumatocelelor variaz n timp, cresc rapid
n dimensiuni, ocupnd o suprafa mare din aria pulmonar i domin tabloul radiologic.
Pneumatocelele sunt compresive i se pot rupe n pleur, dnd hidropneumotorace sau
piopneumotorace.
Pneumatocelul este de obicei multiplu, regreseaz dup tratament, dar uneori persist i
apare ca o imagine chistic. n mai mult de 60% dintre cazurile cu stafilococie pleuropulmonar
se semnaleaz pneumatocele.
Procesul inflamator ptrunde uneori i n interiorul pneumatocelelor i atunci aspectul
radiologic este de imagine hidroaeric. Cantitatea de lichid este mic. Pneumatocelul, care
conine i un nivel de lichid, trebuie difereniat de abcesul pulmonar. De obicei, abcesul

116

Aparatul respirator

apare radiologic ca o imagine hidroaeric


unic, cu perete gros neregulat, pe cnd
pneumatocelul este multiplu i apare ca
o imagine transparent bine delimitat
ntr-o opacitate. Chiar dac are un nivel
de lichid pneumatocelul dispare n cteva
zile dup tratament.

Fig. nr. 7.22. Stafilococie pleuropulmonar.


Pneumatocele. n interiorul opacitii
ce cuprinde ntreg hemitoracele stng
se constat dou zone transparente bine
delimitate.

CT evideniaz n interiorul unei zone de consolidare o imagine chistic cu perete subire


care nu capteaz contrast. n practica clinic ns CT este rareori necesar, radiografia standard
preciznd diagnosticul.
Stafilococia pleuropulmonar este nsoit de un meteorism important. n ciuda aspectului
radiologic impresionant i a strii clinice grave mortalitatea prin stafilococie pleuropulmonar
a sczut.
Vindecarea se face n cteva luni prin restitutio ad integrum. Rareori se constat chiste
secundare pneumatocelelor.
7.8.2. Pneumonia dat de Klebsiella
Infeciile cu Klebsiella pneumoniae sunt mai rar ntlnite, dar cu forme clinice grave.
Cazurile netratate evolueaz spre septicemie.
Radiologic se constat o opacitate cu structur omogen bine delimitat, situat de obicei
n segmentul extern al lobului superior drept. n cteva zile apare o cavitate sau mai multe
ce cresc n dimensiuni i nlocuiesc opacitatea. Rareori apare pneumotorace. n mod uzual
vindecarea se face prin restitutio ad integrum.

Fig. nr. 7.23. Pneumonie cu Klebsilla. a) Radiografie toracic PA. Opacitate inomogen bine delimitat n
cele dou treimi superioare ale hemitoracelui drept. b) Acelai caz dup 2 sptmni de tratament.

Inflamaii pulmonare

117

7.8.3. Pneumonia cu Bordetella pertussis


Bordetella (Hemophilus) pertussis este un germene gram negativ care produce tusea
convulsiv.
Datorit imunizrilor repetate n ara
noastr se ntlnete mai rar sau cu forme
clinice atenuate. Cu toate acestea uneori
se constat cazuri severe.
Aspectul radiologic este caracteristic:
cordoane opace multiple hilare i perihilare
dnd aspect de inim n flcri. Frecvent
se constat opacitate triunghiular n sinusul
cardiodiafragmatic drept dat, probabil
de un focar de atelectazie. Hiperinflaia
se ntlnete n toate cazurile. Uneori se
constat adenopatii hilare. Deoarece tusea
convulsiv apare la cazuri cu imunitate
redus se constat suprainfecii i cu ali
germeni. Rareori apare pneumomediastin
sau pneumotorace.
Fig. nr. 7.24. Pneumonia cu Bordetella pertussis.
Modificrile radiologice persist cteva Radiografie toracicn incidena PA. Interstiiul
sptmni dup ncetarea acceselor de pulmonar accentuat n regiunea hilar i perihilar.
tuse. Tardiv dup vindecare s-au descris Aspect de inim "n flcri".
cazuri de bronectazie. O consecin pe
termen lung, dup o infecie cu Bordetella pertusis este scderea rezistenei la infecii. La
aproximativ 20% din copiii care au prezentat tuse convulsiv apar pneumonii. Germenii mai
frecvent incriminai sunt: pneumococul, stafilococul i Hemophilus influenzae.
7.8.4. Pneumonia din rujeol
Dei rar ntlnit prin aspectul ei se preteaz la erori de diagnostic. n perioada de stare
a bolii opacitatea hilar are dimensiuni i intensitate crescut. Apar opaciti cu caractere
alveolare care pot cuprinde un segment sau un lob. De asemenea pot apare unul sau mai
muli noduli pulmonari destul de bine delimitai care persist mult timp (uneori chiar i 2
ani) dup dispariia simptomatologiei clinice. Aceti noduli pot fi interpretai n mod eronat
ca neoplasm pulmonar. (15)
n mod frecvent n rujeol se ntlnesc
adenopatii hilare i colecii lichidiene.

Fig. nr. 7.25. Pneumonia din rujeol.


Opacitate rotund, bine delimitat,
parahilar n dreapta.

118

Aparatul respirator

7.8.5. Pneumonia cu Pneumocystis carini


Pneumocystis carini este un protozoar cu o perioad de incubaie de 30-60 zile. Studii
mai recente ncadreaz Pneumocystis carini n categoria fungilor. Boala apare endemic n
colectiviti i mai frecvent la copiii peste 1 an care prezint deficiene imunitare.
Anatomopatologic se constat inflamaie alveolar descuamativ important, iar n spaiile
alveolare mase parazitare. Trofozoizii i chistele parazitare sunt vizibile prin colorani
speciali.
Aspectul radiologic:
la copilul mic:
hiperinflaie compensatorie;
infiltrat difuz reticulonodular, cu aspect de sticl mat;
vasele pulmonare nu mai sunt vizibile;
bronhograma aeric este accentuat.

Fig. nr. 7.26. Pneumonie cu pneumocystis


carini. Opacitate cu intensitate redus structur
granitat. Aspect de sticl mat. Bronhograma
aeric.

Fig. nr. 7.27. Pneumonie cu pneumocystis carini.


Hipotransparena ambilor plmni. Multiple
opaciti micronodulare diseminate cu tendin
la confluare n lobul superior drept. Hiperinflaie
compensatorie la baze.

la copilul mare:
opacifiere hilar i perihilar care crete treptat n intensitate i dimensiuni;
n final se produce opacifierea a ambilor cmpi pulmonari;
bronhogram bine vizibil;
hiperinflaie compensatorie la baze i la vrf;
frecvent adenopatii hilare;
uneori colecii lichidiene;
rareori apare pneumotorace i pneumomediastin.
CT cu nalt rezoluie evideniaz imagine n sticl mat, imagine n mozaic, ngroarea
septelor interlobulare, noduli pulmonari i imagini chistice. Chistele sunt de obicei multiple
i apar mai frecvent n lobii superiori.

Inflamaii pulmonare

119

7.9. Parazitoze pulmonare


Chistul hidatic
Chistul hidatic este dat de infestarea cu echinococcus granulosus. Chistul se dezvolt n
plmn.
Radiologic se constat opacitate rotund sau ovalar cu dimensiuni variate, intensitate
hidric, structur omogen, contururi bine delimitate. De obicei, chistul hidatic este situat
n jumtile inferioare ale plmnului. Poate fi unic sau multiplu. La mai mult de un sfert
din cazuri este multiplu, recidivnd dup intervenia chirurgical.

Fig. nr. 7.28. Chiste hidatice pulmonare. Radiografie toracic PA i LL drept. n hemitoracele drept
se constat dou opaciti macronodulare, rotunde, bine delimitate, cu structur omogen, la nivelul
lobului superior i inferior drept.

Chistul hidatic este uor deformabil.


El i modific dimensiunile cu respiraia,
scznd n inspiraie i crescnd n
expiraie. Dac este n contact cu peretele
toracic, mediastinul sau un vas mare, n
zona respectiv apare aplatizat.
Chistul hidatic se poate rupe i
coninutul su se elimin prin bronie.
n aceast situaie radiologic se constat
un nivel hidroaeric iar membrana intern
endochistul se decoleaz i plutete n
lichid.
Fig. nr. 7.29. Chist hidatic parial evacuat.
Semnul membranei plutitoare. Imagine
hidroaeric. Nivel orizontal cu aspect
ondulat.

120

Aparatul respirator

Radiologic nivelul de lichid este


ondulat, iar acest aspect radiologic este
cunoscut sub denumirea de semnul
membranei plutitoare.
Ruperea chistului n cavitatea pleural
produce hidropneumotorace. Frecvent,
dup evacuarea coninutului, n cile
aeriene apar suprainfecii. Uneori chistul
prezint calcifieri. Chistele neoperate cresc
n dimensiuni i produc compresiuni ale
esuturilor din jur.
Aspectul CT depinde de stadiul de
dezvoltare al chistului care poate fi
unilocular sau un chist complex cu Fig. nr. 7.30. Chist hidatic pulmonar. Seciune axial
celule fiice. Pe imaginile precontrast CT. Imagine chistic cu perete propriu, gros, net
chistul hidatic apare ca o mas chistic, trasat
ovalar, bine delimitat, cu densitate
fluid. Celulele fiice apar ca structuri septate n interiorul chistului mam sau ca imagini
multiloculare. Densitatea coninutului chistic este de cele mai multe ori fluid dar poate fi
mare n jur de 45 UH datorit nisipului hidatic. Densitatea celulelor fiice este aceeai ca i a
chistului mam. Uneori peretele chistului prezint calcifieri.
Postcontrast perichistul capteaz contrast i permite identificarea membranei chistice i
a stratului germinativ.
Captarea contrastului la nivelul peretelui i septelor permite diagnosticul diferenial cu
chistele obinuite care nu capteaz contrast.

7.10. Micozele pulmonare


Infeciile fungice apar la copiii cu deficiene imunitare sau la cei care au fost tratai timp
ndelungat cu antibiotice. De asemenea, se ntlnesc i la copii cu neutropenie. Cel mai frecvent
ntlnite sunt infeciile cu Candida albicans sau cu Aspergillus.
7.10.1 Penumonia cu Candida albicans.
Infecia cu Candida albicans ncepe n cavitatea bucal, trahee, dar se rspndete apoi n
plmn, putnd afecta uneori i peretele toracic.
Anatomopatologic modificrile se aseamn cu cele din tuberculoz. Se constat un focar
de infecie primar, leziuni perifocale, apoi necroz tisular dup care urmeaz vindecarea
prin apariia unui esut de fibroz i chiar calcifieri. (16)
Radiologic se constat zone opace de obicei bilaterale, n care se pot observa frecvent
zone chistice. Boala poate progresa, din aproape n aproape, cuprinznd i coastele unde
produce zone de osteoliz difuze, ntinse, imprecis delimitate. n cazurile severe ntlnim
opacifierea unui ntreg lob. n timp ce unele opaciti dispar apar altele, iar ntre ele se afl
zone transparente cu hiperinflaie.
n pneumonia fungic apar fie opaciti cu caractere alveolare, fie opaciti mici nodulare
din care, histologic, se poate evidenia candida. Aceti noduli ns sunt destul de greu de
evideniat radiologic datorit dimensiunilor reduse ale copiilor i a calitii radiografiilor care
dat fiind starea clinic grav, se fac la pat cu aparate portabile.

Inflamaii pulmonare

121

CT apare un infiltrat difuz sau nodular care este nconjurat de un halou cu aspect de sticl
mat. Rareori se constat colecii pleurale sau caviti. (17)
7.10.2. Aspergiloza pulmonar
Aspergiloza pulmonar este foarte rar ntlnit la copil. Aspergillus fumigatus grefat n
plmnul uman produce modificri variate, n funcie de competena imunitar a gazdei. (18)
Aspergiloza bronhopulmonar alergic se poate manifesta prin astm bronic. Radiologic
se remarc semne de retenie de aer i producere patologic de mucus, ce se manifest prin
apariia de opaciti variate pe un fond de hipertransparen.
Unii bolnavi prezint opaciti segmentare sau lobare care abcedeaz. Aspergillus fumigatus
nsoete frecvent tuberculoza i uneori este greu de precizat dac infecia este primar sau
secundar. Aspergiloza se ntlnete la copiii cu modificri imunitare importante. (19)
Aspergilomul pulmonar este un ghem fungic n interiorul unei caviti, de obicei preformate
tuberculoase sau chistice.
Radiologic depistm o opacitate cu intensitate redus n interiorul unei caviti. Uneori
aerul din interiorul cavitii are form de semilun. Ghemul fungic este mobil. Alteori infecia
fungic provoac doar ngroarea unui perete al cavitii.
Aspergiloza invaziv apare la copiii cu incompeten imunitar sau tratai cu antibiotice,
imunodepresive sau corticosteroizi. Fungii ptrund n vase, le obstrueaz producnd infarct
i pneumonie necrozant.
Radiologic se manifest prin opaciti masive care abcedeaz dnd un aspect de gangren
pulmonar.
CT evideniaz zone de consolidare segmentar nconjurate de imagini cu aspect de sticl
mat sau imagini nodulare nconjurate de un halou datorat hemoragiei pulmonare. (20)
n mai mult de jumtate din cazuri apar caviti datorate unor mici zone de infarct. Aerul
din cavitate are form de semilun fiind situat ntre zona de infarct, care se retract, i
parenchimul adiacent.

7.11. Forme rare de pneumonie


7.11.1. Pneumonia de aspiraie
Pneumonia de aspiraie rezult prin ptrunderea anormal n plmn a unor secreii
endogene sau substane exogene prin cile aerice.
Ptrunderea anormal n cile respiratorii a unor secreii interne se poate datora unor
deficite neurologice sau unor boli esofagiene precum hernia hiatal, refluxul gastroesofagian,
cardiospasmul. (21) De asemenea, starea de com, diminuarea reflexului de tuse sau
compromiterea nchiderii glotice favorizeaz aspirarea.
Pneumonia de aspiraie se datoreaz apariiei unei reacii inflamatorii independent de
infecia bacterian. Substanele cel mai frecvent ntlnite sunt hidrocarburile volatile, alcoolul,
uleiul mineral. Cea mai cunoscut pneumonie chimic este ns cea secundar aspirrii de
acid gastric. Este cunoscut sub numele de sindrom Mendelson, dup numele celui care a
descris-o n 1846.
7.11.2. Pneumonia chimic datorat aspirrii acute de acid gastric
Lichidul gastric datorit pH-ului su sczut provoac edem pulmonar, hemoragie
peribronic, degenerarea epiteliului bronic i obstrucie.
Radiologic apar semne de edem pulmonar acut: opaciti hilare i perihilare cu intensitate

122

Aparatul respirator

hidric, difuz delimitate, cu tendin la confluare. Modificrile apar rapid la 1-2 ore dup
aspirare. Dimensiunile cordului sunt normale. Resorbia opacitilor ncepe dup ziua a 3a i dureaz 2-3 sptmni. Se poate vindeca prin restitutio ad integrum sau prin formarea
unor mici zone de fibroz.
Aspiraia cronic de saliv sau de alimente lichide sau semisolide se ntlnete la copiii
care prezint anomalii congenitale sau necoordonarea procesului de nghiire. Copiii prezint
episodic wheezing, infecii respiratorii i hiperinflaie pulmonar.
Aspectul radiologic depinde de frecvena i volumul aspiratului. Examinarea plmnului din
PA evideniaz hiperinflaie, opaciti liniare date de peretele bronic ngroat, iar atunci cnd
se suprapune o infecie apar opaciti difuz delimitate, segmentare sau lobare. Pe radiografia
din LL, retenia de aer face ca spaiul retrosternal i retrocardiac s fie hipertransparente cu
dimensiuni crescute. Diafragmul este aplatizat.
Aspiraia intermitent este evideniat printr-o examinare baritat urmrind trecerea
substanei de contrast n trahee sau reflux gastroesofagian, hernie hiatal, esofagit de
reflux.
7.11.3. Pneumonia acut prin inhalarea unor substane aromatice
ntre substanele mai frecvent inhalate la copil n mod accidental se numr i hidrocarburile
aromatice. Datorit vscozitii i tensiunii superficiale sczute aceasta scap pe lng
epiglot, n timpul nghiirii, n trahee. Dup absorbia n tubul digestiv, ele se elimin prin
patul capilar pulmonar i n aceast faz produc modificri ale capilarelor pulmonare. (22)
Substanele
aromatice
produc
inflamaii, necroze bronice i broniolare,
edem peribronic, bronhopneumonii.
Radiologic se constat modificri mai
exprimate n segmentele posterioare ale
lobilor superiori i inferiori. Apare edem
interstiial i opaciti alveolare nodulare,
difuz delimitate. Leziunile sunt, de obicei,
simetrice.
Modificrile radiologice apar dup
6-12 ore. Dac n primele 24 de ore nu
apar modificri radiologice nseamn c
aspiraia nu a fost important. Resorbia
ncepe dup 3-4 zile cu posibilitatea
apariiei unor pneumatocele n zonele
Fig. nr. 7.31. Intoxicaie acut cu substane aromatice.
cu necroze importante.
Interstiiul pulmonar accentuat, cteva opaciti
micronodulare n cmpul pulmonar drept. Edem
interstiial.

7.11.4. Pneumonia cauzat de inhalarea de fum


Simptomatologia clinic i aspectul radiologic depind att de durata i severitatea expunerii ct
i de substanele toxice sau cantitatea de monoxid de carbon prezente n fum. n cile respiratorii
superioare fumul produce o reacie inflamatorie, iar la nivelul celor distale bronhospasm i
broniolit obliterant. La nivel alveolar se produce edem i chiar hemoragie. (23)

123

Inflamaii pulmonare

Radiologic se constat edem interstiial


i alveolar manifestat prin vase i
bronhii cu contur flu. Opacitatea hilar
are dimensiuni i intensitate crescut.
Modificrile radiologice apar dup 48
de ore de la inhalare. n cazurile severe
apare insuficiena respiratorie i apar
suprainfecii.

Fig. nr. 7.32. Intoxicaie acut cu fum.


Interstiiul pulmonar accentuat. Edem
interstiial i alveolar.

7.11.5. Pneumonia din infeciile cu HIV (Human Immunodeficiency Virus)


Infeciile cu HIV devin n ultimul timp tot mai numeroase, fiind ntlnite la peste 10% din
copiii cu deficiene imunitare primare. Datorit transmisiei pe vertical de la mam la ft,
copiii reprezint 2% din cazurile de infecii cu HIV, iar debutul clinic este precoce. (24)
La copii infectai cu HIV se ntlnesc frecvent infecii bacteriene virale sau cu germeni
oportuniti mai ales pneumocystis carini.
Limfocitele i macrofagele infectate cu HIV i pierd puterea lor chimiotactic. Astfel
capacitatea de aprare a organismului scade i apar infecii. Frecvena inflamaiilor pulmonare
la copiii cu HIV este de 45-60%.
Infeciile oportuniste sunt date fie de protozoare ca pneumocystis carini, toxoplasma
gondi, fie de virusuri ca Micobacterium avium, Epstein Bar, Varicela zoster, citomegalovirus,
Legionella pneumophila, Salmonela, fie de micoze ca cryptococus neoformans, candida
albicans, aspergilus.
Infeciile non oportuniste sunt date de germeni obinuii: streptococus pneumoniae,
stafilococ aureu, Klebsiella etc.
La 60-80% din pacienii infectai
cu HIV se constat i o infecie cu
pneumocystis carini. (25) Aceasta
constituie uneori prima manifestare
clinic a bolii i de cele mai multe ori
constituie cauza de deces. Din acest
motiv se propune tratament profilactic
precoce dup prima infecie.
Chistele
ajunse
n
plmn
prin aerosoli produc un rspuns
inflamator cu o important proliferare
a limfocitelor i macrofagelor n
interstiiu i a pneumocitelor de
tip II la nivelul epiteliului alveolar.
Fig. nr. 7.33. Infecie cu HIV i pneumocystis carini.
Radiografie toracic PA. Opacitate cu intensitate redus
i aspect de sticl mat. Bronhogram aeric pozitiv.

124

Aparatul respirator

Fig. nr. 7.34. Pneumonie interstiial limfoid. Radiografie n incidente PA i LL. Interstiiul
pulmonar accentuat. Unele bronii cu perete ngroat. Hiperinflaie.

De asemenea, se constat un exudat alveolar ce conine un material proteic n care se depisteaz


i chiste de pneumocystis carini.
Aspectul radiologic este de infiltrat interstiial care se extinde rapid. Apar opaciti fine
liniare ce pornesc din hil ctre periferie i provoac o hipotransparen pulmonar.
Apariia exudatului alveolar provoac opaciti reticulare nodulare cu aspect de sticl
mat. Bronhograma aeric este pozitiv. Acest aspect este mai bine vizibil pe CT. Uneori pe
radiografia standard aspectul este normal, dar CT evideniaz numeroase zone hiperdense
datorate infiltratelor celulare. n infeciile cu HIV, CT evideniaz fibroz interstiial care
nu se ntlnete n infeciile cu pneumocystis carini obinuite. La copil au mai fost descrise
chiste aerice adesea asociate cu pneumotorace sau pneumomediastin. (26)
n infeciile cu HIV s-a descris o pneumonie interstiial limfoid caracterizat printro proliferare a limfocitelor, plasmocitelor, histiocitelor, care formeaz uneori foliculi
limfoizi n jurul vaselor. Infiltraia cuprinde spaiul peribronhovascular i septele
interalveolare. (27)
Radiologic apare un aspect reticulonodular dnd plmnului un aspect granitat, asemntor
cu cel ntlnit n pneumonia cu pneumocystis carini. Hilii pulmonari au dimensiuni i
intensitate crescut, bronhograma aeric este pozitiv. Uneori apar i opaciti cu caractere
alveolare.
CT evideniaz atenuarea n sticl mat, zone de condensare, noduli centrolobulari sau
peribroniolari, mici chiste cu perete fin, adenopatii. Aceti copii ar fi afectai de o combinaie
de pneumocystis carini, sarcom Kaposi i o form virulent de virus Epstein. Aspectul radiologic
este un infiltrat nodular difuz pulmonar i adenopatii bilaterale. (28)
Mrirea n dimensiuni i apariia unor chiste timice reprezint o alt manifestare a infiltrrii
limfocitare. Ecografic timusul este mrit n volum i prezint cteva chiste. Coninutul chistelor
are o atenuare redus CT i hiposemnal n T2 la examinarea IRM.

Inflamaii pulmonare

125

Mrirea cordului cu aspect radiografic de cardiomiopatie dilatativ este adesea asociat


cu colecii pleurale. (29)
Patologia tumoral ntlnit n SIDA cuprinde sarcomul Kaposi, mai rar limfoame non
Hodgkiniene.
Sarcomul Kaposi este frecvent ntlnit la copiii cu SIDA. El apare la mai mult de 20%
dintre copiii cu leziuni cutanate. Etiologia sa nu este cunoscut. Angiosarcomul Kaposi se
manifest anatomopatologic prin infiltrate liniare sau nodulare.
Radiografia standard, dar mai ales CT evideniaz opaciti liniare cu intensitate redus la
nceput, difuz delimitate, care pornesc de la periferie ctre hil i au tendin la coalescen
cnd formeaz opaciti mari cu structur omogen. Alteori sarcomul Kaposi se manifest prin
apariia unor opaciti difuz delimitate cu diametrul de 1-3 cm, situate perihilar i asociate
cu noduli similari subpleurali.
Un alt aspect radiologic este ngroarea peretelui traheei n poriunea sa distal, a bronhiilor
primare i lobare. n stadiile finale se constat adenopatii importante i colecii pleurale.
7.11.6. Reacii alergice pulmonare
O multitudine de boli se manifest prin eozinofilie i modificri pulmonare. Cea mai
cunoscut este sindromul Lffler sau eozinofilia benign care este o reacie alergic ce se
caracterizeaz prin infiltrate pulmonare, creterea eozinofiliei i simptomatologie clinic
moderat.
Modificrile radiologice au dimensiuni reduse, sunt schimbtoare i tranzitorii.
Se constat opaciti situate de obicei periferic cu intensitate redus. Aceste opaciti sunt
asimetrice i i modific aspectul chiar n cursul aceleiai zile. Pot apare opaciti miliare,
ce mimeaz tuberculoza, dar sunt localizate la un segment sau lob. Alteori apar opaciti
nodulare asemntoare metastazelor sau bronhopneumoniilor. (30) Caracterul tranzitoriu al
aspectului radiologic i simptomatologia clinic precizeaz diagnosticul.
CT cu nalt rezoluie evideniaz imagini cu aspect de sticl mat sau nodulare i arii
hipodense situate n zonele mijlocii i bazale.
Nodulii pulmonari au dimensiuni mici sub 5 mm apar bilateral, au contur difuz i sunt
distribuii peribroniolar, centrolobular. Ariile hipodense sunt datorate air-traping-ului i
arat afectarea cilor aeriene mici. (31)
Eozinofilia cronic pulmonar are acelai aspect radiologic ca i sindromul Lffler, dar
persist mai mult timp. Opacitile pulmonare pot dispare dup tratarea cauzei care le-a
produs.
CT evideniaz semne de fibroz pulmonar care respect bazele.
n apariia eozinofiliei cronice pulmonare sunt incriminate infestrile parazitare, o serie
de medicamente (nitrofurantoin, penicilina, sulfamide etc.), infeciile cu fungi (n special
aspergilus fumigatus).
Copiii netratai dezvolt tardiv zone de fibroz pulmonar.
7.12. Complicaiile pneumoniilor
n cele mai multe cazuri pneumoniile se vindec prin restituio ad integrum. Rareori se
constat mici zone de fibroz, calcifieri, mici focare de atelectazie, bronectazie, plmn
hipertransparent unilateral.
Bronectazia
Infeciile pulmonare att cele virale ct i cele bacteriene constituie cea mai frecvent
cauz a bronectaziei la copil (vezi capitolul Bronectazia).

126

Aparatul respirator

Plmnul hipertransparent unilateral


Cunoscut i sub denumirea de sindrom Mac Leod sau sindromul Swyer-James este definit
radiologic ca o hipertransparen unilateral asociat cu diminuarea dimensiunilor i numrului
vaselor pulmonare i absena opacifierii broniilor periferice la bronhografie.
Infeciile produc broniolite obliterante care se vindec prin fibroz i produc obstrucie
bronic cu retenie de aer.
Radiografia toracic evideniaz un hemitorace hipertransparent (mai rar un lob
hipertransparent). Numrul i dimensiunile vaselor pulmonare este redus. Radiografia n
expiraie evideniaz air-trapping.
Timpul scurs ntre infecia pulmonar i apariia plmnului hipertansparent este cuprins
ntre 7 i 30 luni.
Bronhografia evideniaz o bronectazie cilindric moderat cu oprirea substanei de
contrast la nivelul ramurilor de gradul 4-5, cu aspect de arbore fr frunze.
Angiografia evideniaz diminuarea circulaiei n plmnul afectat.
CT plmnul afectat este hipodens cu vascularizaie gracil, redus numeric, perfuzie n
mozaic, bronectazii. n plmnul hipertransparent se constat air-traping.
7.13. Tuberculoza pulmonar
7.13.1. Complexul primar
Primul contact cu bacilul Koch (Mycobacterium tuberculosis) are loc de obicei n copilrie,
cnd germenele ptrunde n plmn pe cale aerogen. Contaminarea fetal prin sngele matern
sau prin aspirarea de lichid amniotic infectat este extrem de rar ntlnit. Ocazional bacilul
Koch poate ptrunde i pe cale digestiv prin lapte sau mncare infectat. Ajuns la nivel
alveolar provoac un proces inflamator exudativ localizat cu dimensiuni variate.
Focarul pulmonar constituit reprezint afectul primar tuberculos sau ancrul de inoculare.
De aici germenul se rspndete pe cale limfatic spre prima staie ganglionar determinnd
i aici o inflamaie exudativ. Astfel apare limfangita i adenopatia tuberculoas. Complexul
lezional format din afectul primar, limfangita i adenopatia regional este cunoscut sub numele
de complexul primar tuberculos Ranke. De la nivelul ganglionilor bacilul trece n canalul
toracic i de aici prin vena subclavicular stng n circulaie. La o treime din bolnavi se
constat i afectarea pleurei care se manifest prin ngroare i minim colecie lichidian.
Complexul primar tuberculos devine vizibil radiologic dup o perioad de incubaie de
3-10 sptmni de la aspirarea bacilului odat cu pozitivarea testului la tuberculin. Apariia
complexului primar reflect conversia de la starea de insensibilitate fa de bacilul Koch i
proteinele sale, la posibilitatea de a reaciona cu acesta. Odat cu apariia acestei posibiliti
reacia fa de bacilul Koch se intensific, procesul exudativ crete n dimensiuni i intensitate
devenind vizibil radiologic.
Examenul radiologic are un important rol n detectarea bolii, n precizarea localizrii, a
extinderii, a strii de activitate. Pentru precizarea diagnosticului trebuie ntotdeauna efectuat
pe lng radiografia standard i o inciden LL, deoarece la copilul mic o treime din cmpii
pulmonari nu sunt vizibili pe radiografia din incidena PA. Cunoaterea localizrii are o
deosebit importan. Tuberculoza trebuie cutat mai ales n regiunile superioare i dorsale
ale plmnului. Localizrile n jurul hilului pot fi mascate de acesta pe radiografiile din PA
i de aceea este important s efectum i o radiografie din LL sau din incidene oblice.
CT evideniaz afectarea parenchimului care apare ca o arie de condensare omogen, ce
cuprinde de obicei un segment i adenopatie satelit. Afectarea ganglionar este ntrziat n
83-95% n tuberculoza primar la copil. (32)

Inflamaii pulmonare

127

CT este util i n determinarea extinderii bolii i a complicaiilor.


CT cu nalt rezoluie evideniaz n diseminarea tuberculozei: noduli centrolobulari sau
ngroarea septelor interlobulare.
Formele particulare de tuberculoz sub raportul localizrii i extinderii trebuie interpretate
cu pruden. La copiii diabetici se constat localizri la baz, ceea ce este puin obinuit
pentru tuberculoz. Uneori apar forme de tip pneumonic extinse sau de tip bronhopneumonic
greu de diagnosticat etiologic. (33) Observarea n timp a bolnavului sub tratament precizeaz
diagnosticul. Coexistena unei infecii mixte cu alte bacterii sau fungi complic tabloul
radiologic i necesit mult discernmnt i pruden n afirmarea unui diagnostic etiologic.
7.13.1.1. Afectul primar
Afectul primar este un focar de alveolit exudativ i apare radiologic ca o opacitate cu
intensitate redus. El are dimensiuni variate, cuprinse ntre 1 mm i dimensiunile unui
segment sau lob. Forma opacitii este rotund sau policiclic, cu contur difuz ters i structur
omogen. De obicei radiologic se depisteaz un singur focar, dar uneori la necropsie se
depisteaz nc 2-6 focare, pe lng cel vizibil radiografic. (28)

Fig. nr. 7.35. Complex primar: a) radiografie toracic n inciden PA. b) detaliu. Opacitate cu intensitate
redus laterotoracic n dreapta. Benzi opace situate ntre hil i opacitate. Adenopatie hilar.

n timp, imaginea radiologic a afectului primar urmeaz dinamica oricrui proces exudativ.
Astfel poate s se resoarb i s se vindece prin restitutio ad integrum sau se cazeific i se
fibrozeaz lsnd o cicatrice ce apare radiologic ca o opacitate liniar sau stelar cu intensitate
medie. Dup 1-2 ani se poate calcifia formnd aa numitul focar Ghon. La scurt timp dup
apariia afectului primar germenul se rspndete pe cale limfatic spre ganglionii regionali.
Aceast diseminare se produce la copiii cu stare de nutriie necorespunztoare sau cu rezisten
redus.

128

Aparatul respirator

7.13.1.2. Limfangita tuberculoas


Limfangita tuberculoas constituie al doilea element al complexului primar i apare datorit
inflamaiei vaselor limfatice prin care bacilul Koch este drenat de la afectul primar spre
ganglion.
Radiologic se constat apariia unor benzi opace cu intensitate redus, contur difuz
delimitat sau chiar mici noduli dispui liniar cu aspect n irag de perle. Imaginea radiologic
a limfangitei poate persista o bun perioad de timp. Rareori persist cteva cordoane
fibroase.
7.13.1.3. Adenopatia satelit
Adenopatia satelit este rezultatul hipertrofiei ganglionare datorat procesului inflamator.
Adenopatia corespunde teritoriului de drenaj limfatic i este responsabil de evoluia ulterioar
a bolii. Afectarea ganglionar este ntlnit ntr-un procent mult mai ridicat fa de adult, de
pn la 96%. Adenopatiile sunt mai frecvente la copilul mic. (34)
Radiologic adenopatia apare ca o opacitate ovalar bine delimitat, unilateral, cu intensitate
medie i dimensiuni reduse (1-2 cm). Mai frecvent adenopatiile apar hilar i paratraheal drept
i mai rar subcarinar. Adenopatiile sunt mai bine evideniate de radiografiile LL sau CT.
O radiografie pulmonar normal nu exclude o adenopatie. De aceea n prezena contactului
cu un bolnav cu tuberculoz sau n prezena unei simptomatologii sugestive, dac radiografia
pulmonar este normal, se efectueaz o radiografie LL sau CT mai ales la copiii sub 2 ani
care pot dezvolta o meningit specific. Dac ganglionul are dimensiuni normale dar centrul
hipodens, se ridic problema unui focar de tuberculoz n parenchim. n cazul prinderii mai
multor grupuri ganglionare, opacitatea are contur policiclic. Uneori nu se vizualizeaz afectul
primar datorit dimensiunilor sale mici i intensitii reduse, ci doar adenopatia. Adenopatiile
hilare importante pot produce uneori compresiuni pe bronhii ducnd la obstrucii pariale
sau complete. Obstruciile incomplete dau hiperinflaie i retenie de aer, iar cele complete
atelectazie.
Evoluia complexului primar este de obicei benign. Componentele sale se resorb treptat
i se fibrozeaz, iar ulterior se calcific.
Datorit unei stri de hipersensibilitate a organismului fa de toxina bacilului Koch apare
un aspect de primoinfecie extensiv inflamatorie. Ea se caracterizeaz prin apariia unor
leziuni care nu au semnificaia de complicaie i au o evoluie benign.
CT cu achiziie spiral poate evidenia un nodul parenchimatos i adenopatia hilar sau
paratraheal care n unele cazuri poate fi compresiv. Adenopatiile au dimensiuni de 1520 mm, sunt omogene att pe examinarea
nativ ct i pe cea postcontrast.
Adenopatiile mari au structur mai
heterogen, cu o hipodensitate central,
cu ncrcare periferic postcontrast.
Hipodensitatea central este specific
tuberculozei.

Fig. nr. 7.36. Seciune axial toracic


CT. Adenopatii mari (posibil necroz)
cu hipodensitate central, paratraheale
superioare drepte.

Inflamaii pulmonare

129

Leziunea secundar cea mai frecvent ntlnit este congestia perifocal numit i
epituberculoz
Congestia perifocal are ca substrat morfologic o alveolit exudativ sau un proces de
atelectazie spastic. Radiologic n jurul afectului primar apare o opacitate cu intensitate redus,
contur ters, care face ca dimensiunile sale s creasc de cteva ori. De cele mai multe ori focarul
primar nu mai poate fi evideniat, el avnd acelai indice de absorbie ca i congestia perifocal.
Uneori congestia perifocal prinde un segment sau un lob. Starea clinic nemodificat,
evoluia benign sugereaz diagnosticul. Acest aspect radiologic trebuie cunoscut pentru a nu
fi interpretat ca evoluie nefavorabil. De
asemeni, scderea brusc n dimensiuni nu
trebuie s ne induc iluzia unei vindecri
pentru c focarul cazeos poate rmne pe
loc i se poate ulterior excava.
Congestia perifocal periganglionar
apare ca o opacitate cu intensitate redus
care nglobeaz adenopatiile rednd un
aspect pseudotumoral.
O alt leziune secundar benign este
i pleurezia serofibrinoas. n lichidul de
puncie nu se evideniaz bacilul Koch
ceea ce pledeaz pentru faptul c pleurezia
se datoreaz strii de hipersensibilitate a
Fig. nr. 7.37. Congestie perifocal. Adenopatii hilare
organismului. Dispare la scurt timp dup n dreapta.
apariie. Pleurezia poate fi considerat mai
degrab ca o component a tuberculozei primare, dect ca o complicaie. Cnd este n cantitate
mare poate masca celelalte leziuni. Fluctuaiile cantitative de lichid pleural sunt concomitente
cu leziunile perifocale. (35)
Uneori dup vindecarea bolii rmne o ngroare pleural minim, sechelar.
CT evideniaz afectarea parenchimului care apare ca o arie de condensare omogen ce
cuprinde un segment i adenopatia satelit. Afectarea ganglionar este ntlnit n 83-95%
din tuberculoza primar la copil. (34)
CT este util i n determinarea extinderii bolii i a complicaiilor.
CT cu nalt rezoluie evideniaz n diseminarea tuberculozei noduli centrolobulari sau
structuri lineare ramificate.
7.13.1.4. Complicaiile complexului
primar
n evoluia sa, complexul primar poate
da complicaii prin extensie la esuturile
adiacente (bronie, parenchim, pleur),
sau poate disemina n organism prin
ptrunderea n vasele sanguine limfatice.

Fig. nr. 7.38. Adenopatie hilar dreapt.


Opacifierea lobului mijlociu drept ntr-o
comunicare adenobronic.

130

Aparatul respirator

7.13.1.4.1. Complicaiile bronice


Fistula adenobronic este o comunicare ntre un ganglion cazeificat i o bronie. Dei
este considerat o complicaie, aceast fistul este un mod de evoluie, de eliminare a unei
mase de cazeum. Dup eliminarea cazeumului fistula se nchide i se cicatrizeaz.
Atelectazia
Atelectazia este o complicaie mai rar ntlnit i se datoreaz formrii unui esut de
granulaie care obstrueaz o bronie. n teritoriul distal obstruciei apare o opacitate cu
structur omogen, cuprinde un segment sau un lob i atrage esuturile din jur. Opacitatea
dispare odat cu repermeabilizarea broniei.
Uneori, datorit mobilizrii unor mase mari de cazeum se pot produce atelectazii mici
lobulare. Ele apar ca opaciti nodulare cu contur policiclic, cu dimensiuni variate de la
2-3 mm la 1-2 cm i dispar n cteva zile dup repermeabilizarea broniolelor. Atunci cnd
obstrucia este incomplet i se produce un mecanism de ventil expirator n teritoriul adiacent
apare hiperinflaie.
Radiologic se constat hipertransparen difuz ce deplaseaz elementele anatomice
nvecinate.
Caverna ganglionar apare n mod excepional la copil.
7.13.1.4.2. Complicaiile parenchimatoase
Complicaiile complexului primar care afecteaz parenchimul sunt date de extinderea
procesului inflamator sau de cazeificarea uneia din componentele sale i apariia cavernelor.
Congestia perifocal
Congestia perifocal se datoreaz extinderii procesului inflamator i poate apare ca o
segmentit sau lobit. Evolueaz fr simptomatologie clinic evident.
Anatomopatologic se constat exudat alveolar, edem al peretelui, lichid intraalveolar n
care se gsesc leucocite, celule epiteliale alveolare descuamate i civa bacili Koch. Uneori
n focarul exudativ se gsesc zone necrotice.
Radiologic apar opaciti cu caractere alveolare care le mresc pe cele preexistente.
Diagnosticul se pune prin urmrirea n timp a bolnavului.
Pneumonia cazeoas
Pneumonia cazeoas este o complicaie major a tuberculozei la copil i se datoreaz
rezistenei sczute a organismului acestuia. Apare prin suprainfectarea cu bacilul Koch a
unei zone de congestie perifocal.
Aspectul radiologic este de opacitate cu
intensitate mic la nceput, care cuprinde
de obicei un lob. n timp, intensitatea
opacitii crete, structura devine
inomogen iar conturul este bine delimitat
de scizur. Dup un interval de timp de
cteva sptmni n interiorul opacitii
apar zone transparente cu contur difuz i
dimensiuni variate realiznd un aspect
Fig. nr. 7.39. Segmentit
Adenopatii hilare.

cazeoas.

131

Inflamaii pulmonare

asemntor cu miezul de pine, mult mai


bine evideniat CT.
Substratul anatomopatologic al acestei
transparene este ulceraia care are tendin
de extindere. Ulterior ulceraiile cresc n
dimensiuni i conflueaz producnd caverne.
n urma tratamentului procesul de condensare
pulmonar dispare, iar cavernele rmn i i
urmeaz dinamica obinuit.
Fig. nr. 7.40. Seciune axial CT. Pneumonie
cazeoas. Imagine n miez de pine n regiunea
apical pulmonar superioar dreapt

Caverna primar
Caverna primar, destul de rar ntlnit la copil, este o
complicaie grav, fiind urmat de obicei de diseminri i de
extinderea procesului.
Caverna primar apare fie pe afectul primar, fie pe adenopatia
satelit i apare radiologic ca o zon transparent sau ca o
imagine hidroaeric nconjurat de un perete gros, destul de
bine delimitat la exterior, cu evoluie lent. Cavernele specifice
au o cantitate mic de lichid i sunt localizate n segmentele
posterioare ale lobilor superiori sau n cele apicale ale lobilor
inferiori. Peretele cavernei este gros i neregulat n abcesele
recente i apoi, pe msur ce boala se vindec, ele devin din
ce n ce mai subiri. Dup apariia cavernei frecvent apar noi
focare exudative.
CT evideniaz mai bine dect radiografia standard cavitile
din tuberculoz care sunt de obicei multiple i apar n arii de
condensare. Iniial cavitile au perete gros neregulat dar pe
msur ce se vindec, peretele devine tot mai subire.

Fig. nr. 7.41. Cavern bacilar.

Fig. nr. 7.42. Seciuni toracice axiale CT a i b. Cavern ntr-o zon de condesare pulmonar. Zon de
consolidare difuz delimitat, structura inomogen, bronhogram pozitiv i cavern degajat n lobul
superior pulmonar drept

132

Aparatul respirator

7.13.1.4.3. Diseminri
Diseminarea infeciei cu bacilul Koch se face pe cale bronhogen, hematogen sau limfatic.
Diseminrile bronhogene apar atunci cnd un focar cazeos a fost eliminat printr-o bronie.
Acest tip de diseminare la copil se produce mai ales dup apariia fistulelor adenobronice,
cnd bacilul Koch este vehiculat ctre broniile distale. Diseminarea bronhogen poate apare
ca un focar de condensare de tip pneumonic sau ca o bronhopneumonie.
Pneumonia bacilar este asemntoare celei nespecifice i apare mai rar la copil.
Bronhopneumonia difuz tuberculoas apare la copiii cu rezisten sczut la infecii.
Radiologic se vizualizeaz opaciti cu dimensiuni de 2-5 mm diseminate n ambii cmpi
pulmonari, mai ales n regiunile mijlocii. Intensitatea opacitii este mai mare n centru i
descrete spre periferie. Structura opacitilor este neomogen. Vrfurile i bazele sunt de
obicei respectate. Frecvent sunt i adenopatii hilare. Dimensiunile i intensitatea opacitii
hilare sunt crescute.
Acest tip de diseminare se produce
cnd fistula apare la nivelul unei bronii
mari, iar bacilul Koch disemineaz n
ambii plmni. Atunci cnd fistulizarea
are loc ntr-o bronie mic se produce
bronhopneumonie pseudolobar.
Aspectul radiologic este asemntor
celui descris la bronhopneumonie difuz,
dar este localizat ntr-un singur lob. La
copiii mici, bronhopneumonia poate lua
o form miliar. Dup tratament, nodulii
bronhopneumonici se resorb sau se
fibrozeaz i se calcific.
CT cu nalt rezoluie detecteaz Fig. nr. 7.43. Bronhopneumonia pseudolobar.
diseminarea tuberculozei prin evidenierea Radiografie toracic AP. Multiple opaciti miliare
unor noduli centrolobulari de 2-4 mm i a diseminate n ambii cmpi pulmonari. Opacitate
unor structuri liniare centrolobulare sau a omogen a lobului superior drept.
imaginii de arbore nmugurit. Frecvent se
constat colecie pleural.
Diseminarea limfatic
Vehicularea germenilor se face de la focarul parenchimatos ctre staia ganglionar afectat.
Radiologic aspectul la copil nu este caracteristic. Se constat cordoane opace difuz delimitate
ce pornesc de la focarul parenchimatos ctre hil, care se datoreaz inflamaiei vaselor limfatice.
Mai apar mici opaciti n jurul acestor cordoane, dar ele sunt mai greu vizibile la copil i se
pierd ntre focarele de diseminare bronhogen sau hematogen.
Diseminrile hematogene
Diseminarea hematogen se produce prin deschiderea ntr-un vas a unui focar cazeos.
Prin deschiderea n vasele limfatice se ajunge prin canalul toracic tot n torentul circulator.
Diseminrile hematogene sunt generalizate sau localizate.
Diseminarea hematogen generalizat produce granulia sau bronhopneumonia miliar
tuberculoas. nsmnarea se produce i n alte organe ca: rinichi, creier, testicul etc. sau n
seroase cum sunt meningele, peritoneul, pleura. Granulia bacilar apare radiologic la nceput

Inflamaii pulmonare

133

Fig. nr. 7.44. Bronhopneumonie miliar tuberculoas. Radiografie toracic


n inciden PA. Multiple opaciti miliare diseminate n ambii cmpi
pulmonari.

sub forma unor opaciti miliare, situate periferic n mantaua pulmonar. Interstiiul pulmonar
este accentuat. Ulterior intensitatea opacitilor crete, conturul lor devine net, aspectul
plmnului este granitat. Opacitile sunt situate simetric, dar afecteaz mai ales vrfurile,
fiind din ce n ce mai puine de la vrf spre baze. Frecvent se constat colecii pleurale. Sub
tratament, opacitile pulmonare dispar sau se fibrozeaz i apoi se pot calcifia.
Diseminarea hematogen localizat se datoreaz descrcrii n circulaie a unui numr
redus de germeni la un copil cu rezisten destul de bun.
Radiologic cele mai cunoscute diseminri paucibacilare localizate sunt ngrorile pleurale
ale vrfurilor i nodulii apicali.
ngrorile pleurale se datoreaz de fapt unei diseminri n esutul conjunctiv subpleural i
n interstiiul din vecintate cu formarea unei fibroze pleuroseptale. (36) Radiologic se constat
opaciti sub form de band la nivelul vrfului cu contur net, care trimite unele prelungiri
fine spre parenchimul pulmonar. n timp, acest proces se fibrozeaz, atrage esuturile din jur
sau poate produce bule de emfizem care nu trebuiesc confundate cu cavernele.
Nodulii apicali Simon, Aschoff Puhl, sunt complicaii postprimare i se datoresc diseminrii
n regiunea vrfului sau subclavicular. Radiologic opacitile au intensitate redus bine
delimitate. Pot fi unice sau multiple, uni sau bilaterale, iar uneori se pot calcifia.
7.13.2. Tuberculoza secundar (Ftizia)
Infiltratul precoce poate lua natere din nodulii apicali Simon. n jurul lor se constat
apariia unei opaciti inelare cu intensitate redus, contur difuz i tendin la extindere. Dac
nodulii Simon sunt calcifiai, intensitatea opacitii lor se reduce progresiv, se fragmenteaz
i ulterior sunt nglobai n opacitate fr s mai poat fi identificai n interiorul acestuia.
Acest aspect radiologic se numete infiltrat nodular apical.

134

Aparatul respirator

Alteori infiltratul precoce apare subclavicular i


este numit infiltrat rotund subclavicular Asman.
Radiologic apare ca o opacitate rotund cu intensitate
mic, structur omogen, contur difuz, diametrul de
1-2 cm.
Uneori infiltratul precoce apare ca un proces de
alveolit exudativ, cuprinznd un segment sau chiar
dou. Opacitatea este situat periferic ,mai ales n
mantaua pulmonar are structur inomogen i este
destul de greu de sesizat pe radiografie la copil. Acest
aspect radiologic este cunoscut sub denumirea de
infiltrat nebulos periferic Raedeker. Infiltratul
precoce, indiferent sub ce form apare, poate s se
vindece sub tratament prin restitutio ad integrum
sau poate lsa o mic zon de fibroz. Resorbia
ncepe uneori din centru, realiznd un fals aspect
de cavern care se recunoate prin faptul c are un
Fig. nr. 7,45. Infiltrat rotund subclavicular
contur intern ters i dispare n cteva zile. Alteori
Asman. Opacitate rotund, cu intensitate
infiltratul precoce se ncapsuleaz i se transform redus, subclavicular n dreapta.
n tuberculom.
Radiologic apare ca opacitate rotund bine delimitat, cu structur omogen care, cu timpul,
se poate calcifia. n cazurile n care rezistena organismului este sczut infiltratul precoce
se lichefiaz i se elimin printr-o bronie realiznd un aspect de cavern.
Radiologic caverna apare ca o imagine hidroaeric nconjurat de o opacitate inelar, cu un
perete gros de civa milimetri. Dup apariia cavernei frecvent apar i alte focare exudative la
distan, prin diseminare bronhogen sau hematogen. Evoluia infiltratului precoce depinde
de reactivitatea organismului i de tratamentul aplicat. n formele cu evoluie nefavorabil,
focarele cazeoase devin exudative sau se ncapsuleaz ducnd la ftizie cronic evolutiv. n
majoritatea cazurilor ns tuberculoza secundar se vindec prin restitutio ad integrum sau
prin zone minime de fibroz pulmonar.
Orice copil cu opacitate alveolar, nsoit de adenopatie sau pleurezie, trebuie suspectat
de tuberculoz, mai ales dac debutul bolii nu este acut.

Bibliografie
1. Clark CE, Coote JM, Silver DA. Asthma after childhood pneumonia: six year follow up study. BMJ
2000; 320 (7248):1514-1516
2. Virkki R, Juven T, Rikalainen H, Svedstrom E, Mertsola J, Ruuskanen O. Differentiation of bacterial
and viral pneumonia in children. Thorax 2002 May;57(5):438-41.
3. Markowitz RI, Ruchelli E. Pneumonia in infants and children: radiological-pathological correlation.
Semin Roentgenol 1998; 33:151-162
4. Lyon A. Chronic lung disease of prematurity: the role of intra-uterine infection. Eur J Pediatr 2000;
159:798-802
5. Lau DM, Siegel MJ, Hildebolt CF et al. Bronchiolitis obliterans syndrome: thin-section CT diagnosis
of obstructive changes in infants and young children after lung transplantation. Radiology 1998;
208:783-788
6. Hartman TE, Primack SL, Lee KS, Swensen SJ, Muller NL: CT of bronchial and bronchiolar diseases.
Radiographics 1994; 14: 991-1003
7. Kim OH, Kim WS, Kim MJ. US in the diagnosis of pediatric chest diseases. Radiographics 2000;653-671.

Inflamaii pulmonare

135

8. Donnelly LF, Klosterman LA. The yield of CT of children who have complicated pneumonia and
noncontributory chest radiography. AJR Am J Roentgenol 1998; 170:1627-1631
9. Eggli KD, Newman B: Nodules, masses, and pseudomasses in the pediatric lung. Radiol Clin North
Am 1993; 31:651-666
10. Ujita M,. Renzoni Elisabetta, Veeraraghavan S, Wells AU, Hansell DM. Organizing Pneumonia:
Perilobular Pattern at Thin-Section CT.Radiology 2004; 232: 757-761
11. Lucaya J, Strife JL. Pediatric Chest Imaging: chest imaging in infants and children. Springer-Verlag
2002
12. Donnelly LF, Klosterman LA. Cavitary necrosis complicating pneumonia in children: Sequential
findings on chest radiography. AJR Am J Roentgenol 1998; 171:253-256
13. Donnelly LF, Klosterman LA. Pneumonia in children: Decrease parenchymal contrast enhancementCT sign of intense illness and impeding cavitary necrosis. Radiology 1997; 205:817-820
14. Dowell SF, Kupronis BA, Zell ER. Mortality from pneumonia in children in the United States, 1939
trough 1996. N Engl J Med 2000; 342(19): 1399-1407
15. Swingler GH, Hussey GD, Zwarenstein M. Randomised controlled trial of clinical outcome after
chest radiograph in ambulatory acute lower-respiratory infection in children. Lancet 1998; 351:404408
16. McAdams HP, Rosado-de-Christenson ML, Templeton PA, Lesar M, Moran CA. Thoracic mycoses
from endemic fungi: radiologic-pathologic correlation. RadioGraphics 1995;15:255
17. ProkopM, Galanski M.Computed Tomography of the body. Georg Thieme Verlag 2003
18. Miller WT. Aspergillosis: a disease with many faces. Semin Roentgenol 1996; 31:52-66
19. Thompson BH, Stanford W, Galvin JR. Varied radiologic appearances of pulmonary aspergillosis.
RadioGraphics 1995; 15:1273-1284
20. Franquet T, Mller NL, Gimnez Ana, Guembe P, Jesus de la Torre, Bagu S. Spectrum of Pulmonary
Aspergillosis: Histologic, Clinical, and Radiologic Findings. RadioGraphics 2001; 21: 825
21. Rossi SE, Erasmus JJ, McAdams HP, Sporn TA, Goodman PC: Pulmonary drug toxicity: radiologic
and pathologic manifestations. Radiographics 2000; 20:1245-1259
22. Franquet T, Gimnez Ana, Rosn Nuria, Torrubia Sofa, Sabat JM, Prez Carmen. Aspiration
Diseases:Findings,Pitfalls,and Differential Diagnosis. RadioGraphics 2000; 20: 673
23. Marom EM, McAdams HP, Erasmus JJ, Goodman PC. The many faces of pulmonary aspiration. AJR
1999; 172:121-128
24. Tomiyama N, Muller NL, Johkoh T. Acute parenchymal lung disease in immunocompetent patients:
diagnostic accuracy of high-resolution CT. AJR 2000; 174:1745-1750
25. Mayberry JP, Primack SL, Muller NL: Thoracic manifestations of systemic autoimmune diseases:
radiographic and high-resolution CT findings. Radiographics 2000; 20:1623-1635
26. Marks MJ, Haney PJ, McDermott MP, White SC, Vennos DA.Thoracic Disease in Children with
AIDS, RadioGraphics 1996; 16:1349-1362
27. Owens C. The Radiology of Diffuse Interstitial Pulmonary Disease in Children. Syllabus, Postgraduate
Course. Pediatric Radiology Paris May 2001;133-142
28. Kuhn JP, Slovis Th.L, Haller JO. Caffeys Pediatric Diagnostic Imaging 2003. 10 TH Edition. Ed.
Mosby Inc
29. Leonidas JC, Berdon WE, Valderrama E, Neveling U, Schuval S, Weiss SJ, Hilfer C, Godine L. Human
immunodeficiency virus infection and multilocular thymic cysts. Radiology 1996; 198: 377
30. King MA, Pope-Harman AL, Allen JN, Christoforidis GA, Christoforidis AJ. Acute eosinophilic
pneumonia: radiologic and clinical features. Radiology 1997; 203:715-719
31. Small JH, Flower CD, Traill ZC. Air-trapping in extrinsic allergic alveolitis.Clin Radiol 1996;43:8-12
32. Im JG, Itoh H, Han MC. CT of pulmonary tuberculosis. Semin Ultrasound CT MR 1995; 16:420434
33. Leung AN, Mller NL, Pineda PR, FitzGerald JM. Primary tuberculosis in childhood: radiographic
manifestations. Radiology 1992; 182:87-91
34. Kim WS, Moon WK, Kim IO. Pulmonary tuberculosis in children: evaluation with CT. AJR 1997;
168:1005-1009
35. Moon WK, Kim WS, Kim IO, Im JG, Kim JH, Yeon KM, Han MC. Complicated pleural tuberculosis
in children: CT evaluation. Pediatr Radiol 1999; 29:153-157
36. Merino JM, Carpintero I, Alvarez T, Rodrigo J, Sanchez J, Coello JM. Tuberculous pleural effusion
in children. Chest 1999; 115:26-30

8. OBSTRUCIA CILOR AERIENE


Obstrucia unei bronii poate s creasc sau s reduc volumul de aer din teritoriul afectat
n funcie de tipul procesului patologic i de sediul lui. Obstrucia complet duce la atelectazie
,pe cnd cea incomplet duce la retenie de aer (air trapping).

8.1. Atelectazia
Atelectazie nseamn reducerea cantitii de aer dintr-un teritoriu pulmonar, urmat de
diminuarea volumului acestuia. Termenul de colaps este sinonim cu atelectazia i este folosit
mai ales pentru atelectazia prin compresiune produs de pleurezie, pneumotorace etc.
Anectazie nseamn insuficienta expansiune a parenchimului pulmonar la nou nscut i
nu trebuie confundat cu atelectazia.
Dup obstrucia bronic total presiunea aerului alveolar n teritoriul tributar scade
i volumul alveolar se reduce. Pe msur ce aerul se resoarbe n sistemul circulator,
colabarea alveolelor se accentueaz. Acest tip de atelectazie se mai numete obstructiv sau
resorbtiv.
Diagnosticarea precoce a unei obstrucii bronice este deosebit de important pentru
aplicarea de urgen a tratamentului adecvat.
n afara obstruciei bronice, atelectazia se mai poate produce i prin compresiunea extrinsec
a plmnului. Acest tip de atelectazie se mai numete extrinsec sau de compresiune.
Alte cauze de atelectazie la copil mai rar ntlnite sunt: cicatricile datorit fibrozrii esutului
pulmonar (atelectazia cicatriceal), alterri ale calitii sau volumului surfactantului pulmonar
(atelectazia adeziv) sau prin mecanism reflex (atelectazia lamelar).
8.1.1. Atelectazia obstructiv (resorbtiv)
Radiologic atelectazia obstructiv apare ca o opacitate cu caractere retractile. n cazul
afectrii unui lob se disting semne lobare i extralobare.
Semne lobare directe
Lobul afectat prezint o opacitate cu dimensiuni variate n funcie de:
timpul scurs de la obstrucie;
prezena unei afeciuni pulmonare sau pleurale preexistente;
volumul de aer sau de lichid din teritoriul afectat;
posibilitatea circulaiei colaterale a aerului;
gradul obstruciei;
sediul i dimensiunea bronei.
Opacitatea va avea dimensiuni mai mari n cazul existenei unei pahipleurite sau a unei
fibrozri parenchimatoase, secundare unor procese patologice mai vechi, vindecate prin fibroz
local care nu permit retracia. Dimensiunile vor fi din ce n ce mai mici pe msur ce timpul
scurs de la obstrucie este mai mare, iar obstacolul nu a fost ndeprtat i de asemenea n
cazul existenei unei posibiliti de ventilare prin ci colaterale.
La nceput, opacitatea are intensitatea unui voal. Pe msur ce volumul de aer scade sau
este nlocuit cu lichid intensitatea opacitii crete. La creterea intensitii contribuie i
vasoconstricia local secundar hipoxiei.

Obstrucia cilor aeriene

137

Un semn important de diagnostic n fazele incipiente, cnd intensitatea opacitii este


redus iar pierderea de volum nu este mare, este diminuarea unghiurilor de dihotomizare
ale vaselor n teritoriul afectat, n comparaie cu parenchimul indemn.
Forma opacitii este aproximativ triunghiular cu vrful ctre hil i baza ctre peretele
toracic. n fazele incipiente opacitatea pare suspendat de hil prin vase i bronhii.
Structura opacitii este omogen. Nu se constat bronhograma aeric n atelectazia
resorbtiv, dar este frecvent ntlnit n cea prin compresiune sau adeziv. Conturul opacitii
este bine delimitat dac acesta ajunge pn la scizur.
Semne extralobare (indirecte) Datorit reducerii volumului pulmonar, n teritoriul afectat
are loc o deplasare a esuturilor din jur spre leziune. Deplasarea este cu att mai mare cu ct
timpul trecut de la obstrucie este mai lung.
Ridicarea hemidiafragmului este mai evident n atelectaziile lobilor inferiori, dar se
ntlnete i n afectrile celor superiori. Atragerea scizurilor, traheii, hilului, cordului,
reducerea spaiilor intercostale este ntlnit n toate atelectaziile mai vechi.
Lobul adiacent celui afectat este hipertransparent datorit unui uor grad de hiperinflaie
compensatorie. n acest lob numrul de vase pe unitatea de suprafa este mai redus, iar
unghiul de dihotomizare este mai mare. Hiperinflaia compensatorie trebuie deosebit de cea
obstructiv care nu se modific n expir.
Aspectul CT al atelectaziei este de arie cu densitate crescut fa de parenchimul din jur cu
structur omogen, ce atrage esuturile din jur. Scizurile atrase apar concave ctre parenchim,
vasele au unghiuri de dihotomizare reduse, hiperinflaie compensatorie.
Postcontrast se constat o captare omogen. (1)
Ecografia. Atunci cnd aerul din alveole dispare, transmisia ultrasunetelor este bun, iar
plmnul are un aspect ecografic asemntor ficatului sau splinei.
n atelectazie plmnul ecografic are un aspect parenchimatos cu multiple puncte
hiperecogene datorate aerului restant alveolar i structuri liniare datorate broniilor care pot

Fig. nr. 8.1. Atelectazie. Ecografie.


Plmnul apare ecogen cu bronhogram
ecografic lichidian

Fig. nr. 8.2. Ecografie. Pleurezie. Atelectazie prin


compresiune. Imagine transonic datorat coleciei
lichidiene pleurale. Plmnul atelectaziat apare ecogen
cu multiple benzi hiperecogene cu ntrire posterioar.

138

Aparatul respirator

Fig. nr. 8.3. Atelectazie lob superior drept. Radiografie toracic n incidena a) PA; b) LL.

fi hipercogene atunci cnd conin aer sau hipoecogene atunci cnd conin lichid. Prin analogie
cu aspectul radiografic aceste structuri liniare au fost denumite bronhogram ecografic.
n atelectazie, unde are loc o reducere a volumului pulmonar, broniile care conin aer
apar aglomerate i au un traseu paralel. Acest aspect este mai bine evideniat n atelectazia
prin compresiune. (2 ).
Atelectazia lobului superior drept
Atelectazia lobului superior drept pe radiografia n PA produce radiologic o opacitate
cu structur omogen, intensitate medie bine delimitat inferior de scizura orizontal care
apare concav inferior i este situat mai sus. n mod obinuit, scizura orizontal este situat
la nivelul arcului anterior al coastei a IV-a. n atelectazie ea pivoteaz n jurul hilului. Pe
radiografia din PA poriunea lateral a scizurii urc spre apex. n LL se constat ascensionarea
jumtii anterioare a scizurii. Traheea este deplasat ctre dreapta, hilul drept este ridicat.
n atelectaziile mai vechi artera i bronhia pulmonar dreapt sunt mai orizontalizate.
Hemidiafragmul drept este normal sau uor ridicat. Coastele apar normale.
Pe radiografia n PA atelectazia poate fi confundat cu o hipertrofie unilateral de timus
sau cu o lrgire a mediastinului.
Hipertrofia unilateral de timus apare
ns ca o opacitate bine delimitat inferior
de o linie dreapt, pe cnd n atelectazie
marginea inferioar este concav.
Opacitatea dat de atelectazie nu se
modific cu respiraia, pe cnd cea din
hipertrofia de timus scade n inspiraie i
crete n expiraie.

Fig. nr. 8,4, Hipertrofie timus. Radigrafie


toracic AP.

Obstrucia cilor aeriene

139

Atelectazia lobului superior stng.


Opacitatea dat de atelectazia lobului superior stng nu este o imagine n oglind a celui
drept. Pe radiografia din PA se constat o opacitate n jurul hilului care cuprinde cele dou
treimi superioare ale plmnului stng. Hilul este ridicat, iar artera i bronia pulmonar
stng sunt mai orizontalizate.
n lobul inferior stng se observ hiperinflaie. Pe radiografiile din LL se constat o band
opac paralel cu peretele toracic anterior, bine delimitat posterior de scizura oblic stng.
n atelectaziile vechi se poate constata i ridicarea hemidiafragmului stng.
La copiii cu cardiomegalie a fost descris o form de atelectazie asemntoare cu cea din
lobul superior drept. Deplasarea spre stnga a cordului comprim bronia lobului superior i
parenchimul producnd opacifierea jumtii superioare a hemitoracelui stng. (3)
Atelectazia lobului mijlociu drept.
Frecvent ntlnit la copii, atelectazia lobului mijlociu drept este relativ uor de diagnosticat
radiologic datorit vizualizrii scizurii orizontale drepte.
n mod uzual pe radiografia n PA scizura orizontal dreapt poate avea o nclinare de
100 ctre vrf sau ctre baz, dar ea rmne ntotdeauna dreapt. Pe radiografiile efectuate
n hiperlordoz poate exista un uor grad de ncurbare a scizurii orizontale cu o uoar
convexitate ctre vrf. n atelectazie scizura apare ca o linie curb cu concavitatea n jos. n
cazurile n care pierderea de volum este mai important n segmentul lateral scizura orizontal
are o oblicitate mai marcat pe radiografia n PA.
Pe radiografia din LL ambele scizuri apar deplasate una ctre cealalt, fiind concave. Scizura
orizontal este deplasat inferior, iar cea oblic superior.
Deplasarea scizurilor este cel mai important semn de atelectazie, opacitatea, produs de
pierderea de volum pulmonar are la nceput o intensitate redus i destul de greu de evideniat
radiologic. n plus, pe radiografia din PA aceasta este greu de difereniat de opacitatea
hilului, iar din LL este mascat de cord. n cazurile n care pierderea de volum pulmonar

Fig. nr. 8.5. Radiografie toracic: a) n inciden PA, b) n laterolateral drept. Atelectazie lob mijlociu
drept. Opacitate cu structur omogen i caractere retractile.

140

Aparatul respirator

Fig. nr. 8.6. Atelectazie lob mediu. Radiografie toracic n inciden AP i LL drept.

este important, atelectazia apare pe radiografia n PA ca o opacitate triunghiular cu vrful


n hil i baza pe peretele toracic, avnd intensitate medie, bine delimitat n sus i structur
omogen. Opacitatea terge marginea dreapt a cordului (semnul siluetei).
Pe radiografiile n hiperlordoz opacitatea are intensitate mai mare i este mai uor de
evideniat. n aceast inciden forma opacitii este tot triunghiular, dar baza este situat pe
marginea dreapt a cordului, iar vrful ctre peretele toracic; contururile sunt bine delimitate.
Semnele extralobare de atelectazie n cazul lobului mijlociu sunt mai reduse din cauza
volumului mic al acestuia.
Atelectazia lobului mijlociu trebuie difereniat de colecia lichidian n scizura orizontal
care d tot opacitate, dar cu contururi convexe.
Termenul sindrom de lob mijlociu se refer la o atelectazie persistent dat fie de o
stenoz, fie de o compresie bronic extrinsec. La copil cauza cea mai frecvent a atelectaziei
cronice o constituie corpii strini radiotranspareni urmat de adenopatiile peribronice.
Atelectazia lobului inferior drept sau stng
Atelectazia lobilor inferiori are aspect radiologic asemntor n stnga i n dreapta, pierderea
de volum pulmonar ducnd la deplasarea jumtii inferioare a scizurii oblice posterior ctre
sinusul costodiafragmatic.
Atelectazia lobului inferior drept pe radiografia din PA d o opacitate situat supradiafragmatic
drept, difuz delimitat, care voaleaz conturul hemidiafragmului. n LL opacitatea este situat
posterior avnd structur omogen i fiind bine delimitat anterior ctre scizura oblic ce
apare deplasat posterior. Scizura orizontal nu este modificat, dar n cazurile severe poate
fi convex n sus datorit hiperinflaiei compensatorii a lobului mijlociu. Hemidiafragmul
drept apare ters n dreptul opacitii.
Atelectazia lobului inferior stng pe radiografia din PA se evideniaz mai greu, mai ales pe
radiografiile uor subexpuse. n cazurile n care se suspicioneaz o atelectazie a lobului inferior
stng, o radiografie oblic anterior stng permite evidenierea opacitii. Atelectazia lobului
inferior stng apare ca o opacitate triunghiular bine delimitat extern ctre parenchimul

Obstrucia cilor aeriene

141

Fig. nr. 8.7. Aspectul radiologic n


atelectazia de lob inferior stng i drept.
Fig. nr. 8.8. Atelectazia lobului inferior
stng. Radiografie toracic PA.

pulmonar care se vede prin imaginea cordului i terge conturul hemidiafragmului stng n
poriunea sa medial.
Un semn ajuttor n atelectazia lobului inferior stng pe radiografia din PA este apariia
unor opaciti nodulare n jurul conturului stng al cordului. Aceste opaciti apar datorit
redistribuirii fluxului sangvin pulmonar i/sau rotaiei unora dintre vase radiografiate
ortorntgenograd.
Un alt semn ajuttor ar fi reducerea dimensiunilor hilare datorit atragerii n jos a unora
dintre componentele sale.
n atelectaziile vechi intensitatea opacitii crete. Are loc atragerea mediastinului, a
diafragmului, a hilului. Apare hiperinflaia compensatorie n lobul superior stng sau chiar
n plmnul drept.
Atelectazia unui ntreg plmn
La copil atelectazia unui ntreg plmn constituie una din cauzele cele mai frecvente de
opacifiere a unui hemitorace. Cauza obstruciei
o constituie de obicei corpii strini.
Radiologic avem o opacitate cu intensitate
medie, care cuprinde un ntreg hemitorace
i atrage esuturile din jur. Se evideniaz
o important deviere, ctre partea afectat
a traheei, a cordului. De asemenea, apare
hernierea plmnului contralateral att anterior
(retrosternal) ct i posterior (n recesul azigo esofagian). Hemidiafragmul n partea afectat
este ridicat, iar cel contralateral cobort
datorit hiperinflaiei compensatorii.

Fig. nr. 8.9. Atelectazia plmnului drept.


Radiografie toracic PA, detaliu.

142

Aparatul respirator

Atelectazia unui ntreg plmn trebuie difereniat de alte cauze ale opacifierii unui
hemitorace n totalitate. Astfel, pneumonia, destul de frecvent ntlnit la nou nscut i
copilul mic, produce radiologic tot o opacitate a ntregului hemitorace, dar are bronhogram
aeric i nu produce atragerea esuturilor din jur.
Atelectazia rotund
CT se constat o mas dens rotund, sau triunghiular situat mai frecvent n lobul
inferior, lng peretele toracic, care se ncarc omogen postcontrast. Diagnosticul se pune
prin evidenierea semnelor indirecte de pierdere de volum pulmonar: deplasarea vaselor i
broniilor adiacente care iau aspect de coad de comet. (4)
8.1.2. Atelectazia prin compresiune (pasiv)
Apare lng procese patologice benigne care comprim parenchimul pulmonar. Se ntlnete
mai ales n lobii inferiori acompaniind coleciile pleurale, pneumotoracele.
Radiologic apare ca o opacitate de form semilunar, cu intensitate maxim subpleural i
din ce n ce mai redus ctre parenchim; ea dispare odat cu cauza care a generat-o. Atelectazia
prin compresiune face ca dimensiunile pleureziei s par mai mari dect sunt n realitate.
8.1.3. Atelectazia cicatriceal
Atelectazia cicatriceal se datoreaz
atragerii parenchimului pulmonar de ctre
zone de fibroz, secundare unor procese
patologice mai vechi, i se ntlnete doar
la copilul mare sau adolescent.
Radiologic, lng o opacitate cu
intensitate mare, datorat fibrozei, se
constat o voalare cu dimensiuni i
intensitate mai redus.
CT evideniaz o imagine hiperdens
care atrage vasele din jur
8.1.4. Atelectazia lamelar
(subsegmentar)
Atelectazia lamelar este o form
particular care se datoreaz obstrurii
broniolelor subsegmentare. Atelectazia
lamelar se mai numete linia Fleischner
i apare n procese patologice de vecintate
ca: peritonite, abces subfrenic, intervenii
chirurgicale pe abdomen, embolie
pulmonar etc.
Radiologic ntlnim o opacitate liniar
lung de 3-4 cm i groas de 3-4 mm,

Fig. nr. 8.11. Radiografie toracic PA.


Atelectazie lamelar.

Fig. nr. 8.10. Seciune axial CT. Atelectazie cicatricial.

Obstrucia cilor aeriene

143

situat supradiafragmatic, uor concav n jos. Datorit formei sale mai este denumit discoid
sau plat. Atelectazia lamelar dispare odat cu cauza care a produs-o sau dup o inspiraie
sau expiraie profund. Acest fapt pledeaz pentru producerea sa prin mecanism reflex.

8.2. Hiperinflaia obstructiv


Obstrucia incomplet a unei bronii se poate datora unui mecanism cu ventil. n inspiraie
aerul ptrunde n plmni, iar n expiraie iese parial sau nu iese deloc. Cauza cea mai
frecvent a obstruciei incomplete o constituie inflamaiile care prin ngroarea peretelui i/sau
dopuri de puroi sau mucus produc o blocare incomplet a ieirii aerului din plmni.
Cauzele hiperinflaiei obstructive sunt intriseci sau extrinseci. ntre cele intrinseci: corpii
strini, stenozele bronice, adenomul bronic, dopurile de mucus sau de puroi sunt mai frecvent
ntlnite. Cauzele extrinseci care produc obstrucie bronic precum adenopatiile, neoplasmele
(limfoamele), inflamaiile (tuberculoza), chistul bronhogen, anomaliile cardiovasculare sunt
ntlnite mai rar.
Hiperinflaia obstructiv dat de
infecii este generalizat n infeciile virale
i localizat n cele bacteriene. Infeciile
respiratorii virale produc obstrucii n
evacuarea aerului din plmn producnd
air trapping sau atelectazie.
Inflamaia peretelui bronic duce la
ngroarea acestuia i la obstrucii parietale
care produc retenie de aer. (5)
Radiologic toracele apare dilatat,
cu diafragme aplatizate, unghiurile
cardiofrenice i costodiafragmatice mrite,
hipertransparen pulmonar.
Infeciile bacteriene, prin obstruciile
produse, duc la dilatri ale unor grupuri
alveolare cu ruperea pereilor acestora i
formarea unor caviti (bule, pneumatocel) Fig. nr. 8.12. Radiografie toracic PA. Hipertransparen
generalizat i interstiiul pulmonar accentuat ntr-un
care comprim esutul pulmonar din jur
caz cu pneumonie interstiial.
dnd atelectazie compresiv.

8.3. Plmnul hipertransparent unilateral


(sindromul Swyer-James-Mac Leod)
Sindromul Swyer-James-Mac Leod se datoreaz mai probabil unei broniolite obliterante
ce apare n primii ani de via i care apoi se cronicizeaz.
Radiologic se constat hipertransparena unui hemitorace; hilul are dimensiuni reduse,
iar artera pulmonar din partea afectat prezint dimensiuni mai mici dect ar trebui pentru
vrsta respectiv. Vascularizaia pulmonar apare redus. Dimensiunile hemitoracelui sunt
normale, dar uneori pot fi reduse. Se constat retenie de aer n expiraie. Pe radiografia
PA n expir un hemitorace rmne hipertransparent, mediastinul se deplaseaz ctre partea
sntoas, hemidiafragmul rmne cobort.

144

Aparatul respirator

Apariia unui hemitorace hipertransparent se poate datora unor cauze multiple. O rotaie
a pacientului ctre dreapta sau stnga cu doar cteva grade sau un film centrat incorect face
ca un hemitorace s apar hipertransparent.
Absena congenital a muchiului pectoral produce radiologic acelai efect. Emfizemul bulos
unilateral, pneumotoracele, hiperinflaia compensatorie, obstrucia parial prin mecanism de
ventil a uneia din broniile primare duc la apariia hipertransparenei unui hemitorace. (6)
CT evideniaz artera pulmonar cu dimensiuni reduse, circulaia periferic srac i,
uneori, semne de bronectazie.
Arteriografia vizualizeaz artera pulmonar hipoplazic cu ramuri subiri gracile.
Scintigrafia cu perfuzie confirm hipoperfuzia n comparaie cu partea sntoas, iar
scintigrafia ventilatorie retenia de aer.

8.4. Deficiena de alfa-1-antitripsin


La copil deficiena de alfa-1-antitripsin este cauza unui emfizem panlobular.
Radiografic i CT se constat hiperinflaie, zone de emfizem, bule cu perete subire,
vascularizaie periferic atenuat.
Boala afecteaz lobii inferiori, dar, de obicei, este generalizat.

8.5. Astmul bronic


Astmul bronic este definit de ctre American Thoracic Society ca o cretere a sensibilitii
cilor aeriene la stimuli variai, manifestat prin obstrucie difuz, reversibil spontan sau
dup tratament.
Diagnosticul astmului bronic se face pe baza examenului clinic ce evideniaz o boal
recurent caracterizat prin dispnee, tuse, wheezing. Prevalena astmului bronic n ara
noastr este ntre 4,5 si 5,5%.
Astmul bronic afecteaz mai ales sexul masculin nainte de 7 ani. Raportul biei-fete
este de 2/1. Dup aceast vrst raportul devine unitar. Bieii au n general forme mai severe
de boal. (7)
Fiziopatologic, obstrucia cilor aeriene este nsoit sau favorizat de o hipersecreie de
mucus i de inflamaia epiteliului bronic. Pereii bronici sunt ngroai. Stratul muscular
neted care la copilul sntos are un rol protector, mpiedicnd ptrunderea n alveole a unor
substane din atmosfer, bacterii sau virusuri, la copilul astmatic prin contracie prelungit
produce obstrucie. Pe lng sensibilitatea crescut la diveri stimuli, la producerea obstruciei
contribuie i secreia n exces de mucus precum i edemul peretelui bronic.
Examinarea imagistic n astmul bronic este rareori necesar. Ea este indicat atunci cnd
rspunsul la tratament nu este cel ateptat, exist suspiciune de pneumonie sau de apariie
a altor complicaii ca atelectazie, pneumotorace, pneumoperitoneu. (8)
Examenul radiologic n astmul bronic apreciaz stadiul bolii, complicaiile sale sau
depisteaz alte cauze de wheezing.
Radiologic se constat:
retenie de aer
distensia cutiei toracice, aplatizarea diafragmelor
modificri ale circulaiei pulmonare.
n fazele incipiente sau la pacienii care au crize intermitente se poate constata aspect
radiologic normal. De asemenea, ntre crize toracele poate fi normal;

Obstrucia cilor aeriene

145

retenia de aer este ntlnit ntotdeauna


n timpul crizelor, dar n cazurile severe
persist i ntre crize i se manifest
prin hipertransparen pulmonar
datorat unei obstrucii respiratorii
cronice i apare la mai mult de 80%
dintre copii;
distensia cutiei toracice: diametrele
cutiei toracice sunt crescute, spaiul
retrosternal i retrocardiac sunt lrgite,
coastele sunt orizontalizate. n timpul
crizelor muchii intercostali sunt
deplasai ctre exterior;
diafragmele sunt mai jos situate i
aplatizate;
vasele pulmonare hilare sunt mai
groase, n timp ce vasele periferice sunt
normale sau ngustate. Aceast lrgire
s-ar putea datora unei hipertensiuni
pulmonare tranzitorii ce apare n Fig. nr. 8.13. Astm bronic. Radiografie toracic PA. Torace
timpul strii astmatice i se remite de tip emfizematos. Hipertransparen pulmonar.
ntre crize; (9)
n astmul bronic, mai ales n cazurile vechi, se constat o ngroare a peretelui bronic.
Radiologic se observ opaciti liniare ce pornesc din hil ctre periferie i mrginesc benzi
transparente. n cazurile n care bronia este radiografiat ortorntgenograd lng opacitatea
rotund dat de vase se constat un inel opac, cu perete ngroat, neregulat. Conturul
cordului este intersectat de linii opace care i dau un aspect zburlit shaggy heart.
CT este rareori necesar n examinarea astmului bronic. Ea se efectueaz mai ales la copii
care prezint complicaii sau pentru identificarea altor cauze de wheezing. CT evideniaz
ngroarea pereilor bronici care poate fi ntlnit i n afara crizelor, ngustarea sau dilatarea
arborelui bronic, hiperinflaie, perfuzie n mozaic datorit reteniei de aer i oligemiei. Uneori
se constat opaciti centrolobulare. CT este metoda cea mai potrivit pentru identificarea
bronectaziei.
Compliciile astmului bronic la copil sunt favorizate de dimensiunile reduse care duc
uor la ngustri i obstrucii n timpul crizelor.
Complicaiile cele mai frecvent ntlnite n astmul bronic sunt infeciile pulmonare. Ele
se manifest radiologic prin apariia pe un fond de hipertransparen a unor opaciti cu
caractere alveolare.
O alt complicaie destul de frecvent ntlnit la copil este atelectazia, datorit probabil
unor dopuri de mucus. Atelectazia n astmul bronic afecteaz mai ales ramurile bronice mici
i este tranzitorie. (10) Radiologic apare ca o opacitate cu caractere retractile. O complicaie
mai rar ntlnit este pneumotoracele sau pneumomediastinul care se datoreaz rupturii unor
grupuri alveolare, dilatate, situate subpleural n timpul unei expiraii forate.
O complicaie redutabil este bronectazia care favorizeaz apariia crizelor, a
suprainfeciilor.
Examenul radiologic are un rol deosebit n precizarea diagnosticului altor boli care
produc wheezing. ntre acestea menionm: corpii strini, broniolitele, fibrozele pulmonare,

146

Aparatul respirator

compresiile traheobronice date de adenopatii, tumori etc. Examenul radiologic baritat exclude
o hernie hiatal sau un reflux gastroesofagian care, de asemenea, pot produce wheezing.

8.6. Corpii strini


Corpii strini traheobronici produc obstrucie acut sau cronic i constituie una din
cauzele de insuficien respiratorie la copil. Corpii strini apar mai frecvent ntre 6 luni i 5
ani cu o inciden maxim ntre 1-3 ani. Sunt mai frecvent ntlnii n bronia dreapt.
Corpii strini radioopaci sunt mai uor evideniai radiologic datorit conturului pus n
eviden de aerul care i nconjoar pe cnd cei radiotranspareni se intuiesc prin semne
radiologice indirecte de obstrucie.
Corpii strini radiotranspareni sunt vizualizai radiologic doar n aproximativ 10% din
cazuri. Materialele vegetale datorit proprietilor lor higroscopice i mresc dimensiunile
i produc obstrucie. Deoarece sunt radiotransparente se vizualizeaz mai greu, iar celuloza
pe care o conin produce iritaie local favoriznd suprainfeciile.
Aspectul radiologic depinde de mrimea
corpului strin i diametrul broniei n
care ajunge. Corpii strini mari care se
opresc n trahee dau asfixie acut. Corpii
strini mici dau fie obstrucie complet, fie
incomplet prin mecanism de ventil.
Obstrucia bronic complet se
manifest radiologic prin atelectazie.

Fig. nr. 8.14. Atelectazie plmn stng


datorat unui corp strin radiotransparent.
Hiperinflaie n plmnul drept.

Fig. nr. 8.15. Radiografie


toracic n incidena PA.
Corp strin radioopac care
obstrueaz bronia lobului
mijlociu drept. Se constat
opacitate
cu
caractere
retractile a lobului mijlociu
drept.

147

Obstrucia cilor aeriene

Normal

Ventilaie

normal <1%

Hiperinflaie

80%

Atelectazie

20%

Fig. nr. 8.16. Schema ventilaiei n prezena unui corp strin

Obstrucia
incomplet,
datorit
mecanismului de supap va produce
hiperinflaie. Ea este bine vizualizat pe
radiografia pulmonar n expiraie. Pe
radiografia n inspir aspectul radiologic
este normal. n expiraie plmnul sau
lobul afectat rmn hipertransparente i
mping esuturile din jur.
Vasele pulmonare apar mai subiri,
probabil datorit unei vasoconstricii
reflexe.
La copiii la care nu se pot realiza
radiografii n expir, se indic o radiografie
n decubit lateral cu partea afectat n sus.
Se constat hipertransparen n teritoriul
adiacent broniei afectate. (11)
Radiografia
pulmonar
lateral
efectuat n decubit cu partea afectat
n sus confirm retenia de aer chiar
dac pe radiografia din PA n expiraie
hiperinflaia nu este net. Radioscopia
toracic confirm deplasarea ctre partea
sntoas a mediastinului n expiraie
i reducerea excursiei diafragmatice n
partea afectat. Diafragmul pare imobil,
fixat n inspiraie.
n cazurile n care obstrucia nu este
mare i pe radiografia n expiraie nu apare
o hipertransparen net este necesar
efectuarea CT.
CT poate detecta un corp strin
radiotransparent prin diferena de
densitate dintre aceasta i parenchimul

Fig. nr. 8.17. Corp strin radiotransparent intrabronic: a) Pe radiografia toracic n inspiraie se
vizualizeaz o opacitate cu intensitate redus n
hemitoracele stng. b) Radiografia toracic n expiraie
evideniaz hipertransparena hemitoracelui stng.

148

Aparatul respirator

pulmonar nconjurtor, reacia tisular din jurul acestuia, complicaiile produse: air-traping
atelectazie, pneumonie. (12)
O colimare de 3-5 mm i reconstrucia imaginilor este deosebit de util. Folosirea unui
miliamperaj sczut 33-50 mAs face ca doza de iradiere s fie mai redus.
Corpii strini cu dimensiuni mici care ptrund n ramurile de gradul III pot s nu se
manifeste dect prin pneumonii repetate, care recidiveaz n acelai teritoriu. Din aceast
cauz o pneumonie, care apare periodic n acelai segment, trebuie s ridice i problema
unui corp strin.
Scintigrafia pulmonar evideniaz n aceste cazuri absena ventilaiei i hipoperfuzie n
segmentul afectat.
Dac exist suspiciunea clinic de corp strin, iar radiografia toracic este normal exist
posibilitatea s nu fi fost inhalat n arborele traheobronic i atunci trebuie cutat ORL sau
n tubul digestiv. Dac totui a fost inhalat este necesar o radioscopie toracic care poate
evidenia o retenie de aer asimetric n cazul unui obstacol bronic sau simetric, atunci
cnd corpul strin este situat n trahee. (13)
Orice copil sub 3 ani, care este suspectat de corpi strini i la care apare o pneumonie,
trebuie n continuare investigat. La un copil suspect de corpi strini, orice semn radiologic
asociat cu air trapping sugereaz prezena acestuia.
Dac corpul strin nu este extras n primele zile se instaleaz un proces inflamator care prin
edemul i secreiile produse contribuie la obstrucia complet a broniei i apariia semnelor
de atelectazie. Frecvent datorit absenei ventilaiei i hipoperfuziei inflamaia se extinde
complicnd tabloul radiologic ducnd la abces pulmonar. Rareori poate apare pneumotorace,
pneumomediastin sau mai trziu bronectazii n amonte de stenoz sau fistule. Din pcate
uneori poate apare asfixie fatal.

Bibliografie
1. Johnson JL, Kramer SS, Mahboubi S.Air trapping in children: evaluation with dynamic lung
densitometry with spiral CT. Radiology 1998; 206: 95-101
2. Kim OH, Kim WS, Min S. US in the diagnosis of Pediatric Chest Diseases. Radiographics 2000; 20:
653-671.
3. Felson B. Chest Rntgenology, 1990, Ed. WB. Saunders Company Philadelphia
4. Sargent MA, McEachern AM, Jamieson DH, Kahwaji R. Atelectasis on pediatric chest CT: comparison
of sedation techniques. Pediatr Radiol 1999; 29:509-513
5. Rencken I, Patton WL, Brasch RC: Airway obstruction in pediatric patients. From Croup to BOOP.
Radiol Clin North Am 1998; 36:175-187
6. Kuhn JP, Slovis Th.L, Haller JO. Caffeys Pediatric Diagnostic Imaging 2003.10 TH Edition. Ed.
Mosby Inc
7. Chabat Franois, Yang Guang-Zhong, Hansell DM.Obstructive Lung Diseases: Texture Classification
for Differentiation at CT.Radiology 2003; 228: 871-877
8. Spottswood SE. The clinical significance of lung hypoexpansion in acute childhood asthma. Pediatr
Radiol 2004. 34(4):322-5
9. Foster WL Jr, Gimenez EI, Roubidoux MA, Sherrier RH, Shannon RH, Roggli VL, Pratt PC.The
emphysemas: radiologic-pathologic correlations. RadioGraphics 1993; 13: 311
10. Faiqa Q. Management of children with acute astma in the emergency department.Pediatr Emerg
Care 1999; 15:206-213
11. Cleveland RH. The pediatric airway. Contemp Diagn Radiol 1996; 19:1-6
12. Ducou Le Pointe H. High Resolution Computed Tomography of the Chest. Syllabus Postgraduate
Course. Pediatric Radiology Paris May 2001; 143-150
13. Lim-Dunham JE, Yousefzadeh DK.The interrupted bronhus:a fluoroscopic sign of bronhial foreign
body in infants and children. AJR 1999;173:969-973

9. CIRCULAIA PULMONAR
Aprecierea corect a modificrilor circulaiei pulmonare necesit o radiografie n ortostatism
din PA n inspiraie i experien n interpretarea radiografic a afeciunilor cordului la copil.
Fr o corelare a datelor clinice, ecografice, radiologice, uneori i ale cateterismului cardiac
nu se poate ajunge la un diagnostic corect.
Deoarece o radiografie toracic normal nu poate exclude o cardiopatie sever exist
tendina de a minimaliza rolul acesteia n precizarea diagnosticului afeciunilor cardiace.
ntr-adevr, valoarea radiografiei toracice variaz foarte mult de la cazurile n care se poate
preciza corect diagnosticul la altele n care aspectul radiologic este normal, dar copilul prezint
o cardiopatie sever. Cu toate acestea nu se poate face abstracie de radiografia toracic pentru
interpretarea circulaiei pulmonare.
Circulaia pulmonar poate prezenta modificri ale perfuziei sau ale rezistenei vasculare,
precum i afectri ale circulaiei bronice.
Perfuzia pulmonar poate fi mrit i atunci se vorbete de hiperemie sau poate fi redus,
i se numete oligemie.
Creterea rezistenei n circulaia pulmonar poate afecta sectorul venos sau arterial.
mpiedicarea ntoarcerii sngelui din venele pulmonare n atriul stng sau insuficiena
ventriculului stng din diferite cauze produc hipertensiune pulmonar venoas. Creterea
rezistenei arteriolare periferice produce hipertensiune pulmonar arterial. Uneori are
loc creterea rezistenei att n sectorul venos ct i n cel arterial i atunci se vorbete de
hipertensiune pulmonar mixt.

9.1. Hiperemia
Cauza cea mai frecvent a hiperemiei o constituie unturile stnga-dreapta. Se consider
c evidenierea pe o radiografie pulmonar a hiperemiei se face cu certitudine atunci cnd
raportul dintre fluxul pulmonar i cel sistemic este de 2:1.
Creterea perfuziei se manifest radiologic prin dilatarea arterelor i venelor pe toat
aria pulmonar. Vasele pulmonare sunt bine vizibile pn la periferie, chiar i n mantaua
pulmonar. Msurarea diametrului transversal al vaselor este util, evideniind valori
crescute fa de cele normale pentru vrsta
respectiv. La copil n hiperemie arterele
pulmonare au diametrul transversal mai
mare dect traheea.
Are loc, de asemenea, o egalizare a
dimensiunilor vaselor de la vrf i de la
baz pe radiografia n ortostatism.

Fig. nr. 9.1. Hiperemie 1 luna. Radiografie


toracic AP. Dilatare important a vaselor
pulmonare. Opacitate hilar cu dimensiuni
cresute. Hiperinflaie. Cardiomegalie.
Fracturi arcuri costale posterioare VIIVIII.

150

Aparatul respirator

Opacitatea hilar are dimensiuni i


intensitate crescut. Conturul extern
al hilului este bine delimitat, iar prin
opacitatea sa se disting vasele i bronia
primar.
Uneori, n regiunea hilar i perihilar,
se constat vase radiografiate ortorntgenograd care apar ca opaciti rotunde,
destul de bine delimitate. Ele se mai
numesc pastile vasculare. n situaia n
care lng arter se vizualizeaz i bronia
raportul arter-bronie este supraunitar,
diametrul extern al vasului fiind mai mare
dect diametrul intern al broniei.
unturile stnga-dreapta determin i
un uor grad de hipertensiune pulmonar
ce se manifest prin edem interstiial
sau chiar alveolar. Cnd exist edem
Fig nr. 9.2. Hiperemie 12 ani. Radiografie toracic PA.
interstiial peribronhovascular inelul
Vasele pulmonare vizibile pn la periferie. Opacitate
bronic apare ngroat, imprecis delimitat. hilar cu dimensiuni crescute. Trunchiul pulmonarei
Transparena pulmonar este sczut, iar mult bombat. Hipertrofie biventricular.
conturul vaselor este difuz. Poate exista
edem subpleural care este mai bine vizibil
pe o radiografie n decubit lateral, unde
apare ca o linie opac fin lng peretele
toracic. Uneori exist mici colecii
lichidiene intrascizurale. Cutia toracic
apare destins, iar diafragmele sunt mai
jos situate. n cazurile n care exist edem
interstiial i n septele interlobulare
radiologic se vd benzile Kerley. Frecvent
se constat i zone de hipertransparen fie
supradiafragmatic laterotoracic, fie la vrf
datorit hiperinflaiei compensatorii.
Apariia unor pastile vasculare
supradiafragmatic sau n spaiul intercostal
IX-X este un semn important de diagnostic.
(1) Ele sunt vase mult dilatate, radiografiate
Fig. nr. 9.3. Circulatie pulmonar inegal. Radiografie
n axul lung.
toracic PA. Hiperemie in plmnul stang. Circulaie
Uneori hiperemia, care n cele mai pulmonar normal n dreapta. Canal arterial aortmulte cazuri este simetric, poate fi mai arter pulmonar stng.
exprimat ntr-o parte. Aa se ntmpl n
defectul de sept ventricular n care dilatarea vaselor este mai exprimat n lobul superior
drept.
De asemeni, n stenozele sau hipoplaziile unilaterale de arter pulmonar creterea perfuziei
se face numai n partea contralateral, iar n unturile ntre o arter pulmonar i aort
hiperemia este situat de aceeai parte.

Circulaia pulmonar

151

Creterea perfuziei pulmonare are loc n dou grupuri de cardiopatii:


n cele necianogene cu unt stnga-dreapta, defectul de sept atrial, persistena de
canal arterial, i defectul de sept ventricular etc.
n cardiopatii cianogene care produc obstrucie n circulaia pulmonar sau amestecarea
sngelui, ca transpoziia marilor vase, drenaj venos pulmonar anormal, ventricul unic
etc.

9.2. Oligemia
Aprecierea scderii perfuziei pulmonare se poate
face pe o radiografie bine executat din punct de
vedere tehnic. O radiografie supraexpus poate
masca oligemia.
Radiologic se constat o reducere n dimensiuni a
vaselor pulmonare. Opacitatea hilar are dimensiuni
i intensitate redus. Diametrul transversal al
arterei pulmonare este mai mic dect al traheei.
Pe radiografia din LL se remarc mult mai bine
dimensiunile reduse ale hilului i ale vaselor
segmentare sau lobulare. Raportul arter - bronie
este subunitar. Vasele se opresc la distan mare
de peretele toracic i transparena pulmonar este
crescut. Diametrele cutiei toracice sunt de asemeni
mrite, iar diafragmul este aplatizat. Este posibil ca
transparena pulmonar crescut s fie dat i de o
hiperinflaie produs pe seama creterii volumului
respirator curent i a accelerrii frecvenei
Fig. nr. 9.4. Oligemie. Radiografie
respiraiilor, secundare hipoxiei.
toracic PA. Stenoz pulmonar sever.
n interpretarea unei radiografii toracice la un Arter pulmonar dreapt cu dimensiuni
copil suspectat de oligemie trebuie s se in cont reduse. Raport arter bronie subunitar.
i de faptul c la nou nscut plmnul este nc Hipertransparen pulmonar. Trunchiul
hipoperfuzat, probabil datorit faptului c arteriolele pulmonarei mult bombat. Hipertrofie
ventricul drept.
pulmonare postnatal se dilat progresiv. (2)
Deoarece s-au descris cazuri de stenoze pulmonare importante la care aspectul radiologic
al circulaiei pulmonare prea normal, este mai bine ca, n prezena unui copil cu cianoz
central i vascularizaie pulmonar radiologic normal, s efectum o scintigrafie cu perfuzie
care evideniaz hipoperfuzia pulmonar.
La copilul mai mare sau cnd hipoxia este sever are loc dezvoltarea circulaiei colaterale
pulmonare prin arterele bronice. n aceast situaie are loc modificarea aspectului circulaiei.
Se constat n regiunea perihilar apariia unor opaciti liniare cu aspect reticulonodular i
a unor opaciti rotunde destul de bine delimitate, date de arterele bronice dilatate.

9.3. Hipertensiunea venoas pulmonar


Hipertensiunea venoas pulmonar este cauzat de creterea rezistenei n faa circulaiei
venoase pulmonare sau de reducerea complianei ventriculului stng. Insuficiena ventricular
stng este cauza cea mai frecvent a hipertensiunii venoase la copil.

152

Aparatul respirator

Radiologic n stadiile incipiente ale hipertensiunii venoase pulmonare, cnd presiunea


capilar depete 10 mm Hg, are loc o redistribuire a fluxului sanguin ctre vrf. Aspectul
i severitatea modificrilor radiologice depind de gradul i durata obstruciei fluxului venos.
La nceput, prin descreterea fluxului n vasele lobilor inferiori i creterea n cei superiori,
pe radiografia toracic n PA n ortostatism vasele de la vrf i de la baz vor fi egale.
Datorit dilatrii venelor lobului superior unghiul hilar devine obtuz. Unghiul hilar
este format din ramura comun pentru lobul mediu i inferior al arterei pulmonare i din
venele lobului superior. Artera pulmonar dreapt este acoperit de aceste vene n jumtatea
superioar a hilului. Marginea lateral a hilului, n mod normal concav, devine dreapt i
apoi convex. Aceste semne radiologice sunt importante pentru diagnosticarea hipertensiunii
venoase pulmonare i sunt considerate semne vasculare. Celelalte modificri radiologice se
datoreaz afectrii spaiilor extravasculare i apar ceva mai trziu. Exist un interval de timp,
uneori destul de mare, ntre creterea presiunii venoase i apariia semnelor extravasculare,
probabil datorit adaptrii organismului la noile condiii impuse.
n stadiul II de hipertensiune venoas pulmonar redistribuirea fluxului sanguin ctre
vrf este i mai evident, vasele de la vrf fiind mai groase dect cele de la baz. Unghiul
hilar este obtuz sau chiar dispare. Opacitatea hilar are dimensiuni i intensitate crescut,
iar componentele sale nu se pot individualiza. Conturul extern al hilului este imprecis
delimitat.

Fig. nr. 9.5. Unghiul


hilar: a) normal; b) c) d)
hipertensiune venoas
pulmonar stadiile I, II
i III.

Atunci cnd presiunea n capilarele


pulmonare depete 15-20 mm Hg apare
edemul interstiial peribronhovascular i
interlobular. (3)
Acumularea de lichid n spaiul
interstiial peribronhovascular se manifest
radiologic prin vase cu contur flu imprecis
delimitat. Vasele dilatate prinse n axul lor
longitudinal n regiunea perihilar apar ca
opaciti rotunde bine delimitate i sunt
numite pastile vasculare. Inelul bronic n
inciden ortorntgenograd este ngroat,
cu contur difuz delimitat.
Fig. nr. 9.6. Hipertensiune venoas pulmonar stadiu II. Radiografie toracic PA.
Redistribuirea fluxului sanguin ctre vrf.
Unghi hilar disprut. Opacitate hilar cu
dimensiuni crescute. Benzi Kerley de tip B.

Circulaia pulmonar

Fig. nr. 9.7. Benzi Kerley tip A. Radiografie toracic PA. Multiple
linii fine opace formnd o reea n regiunea perihilar.Foiele
scizurii orizontale apar ca dou linii opace uor ngroate
datorit edemului pleural.

153

Fig. nr. 9.8. Benzi Kerley tip B.


Radiografie toracic PA, detaliu. Linii
opace orizontale supradiafragmatic
drept.

Edemul interstiial n septele interlobulare apare sub forma benzilor opace Kerley.
La copil benzile Kerley de tip A sunt mai vizibile dect cele de tip B. Ele apar ca opaciti
liniare lungi de 2-6 cm n regiunea perihilar unde formeaz prin sumaie o reea cu aspect
reticulonodular. Benzile Kerley de tip A sunt bine vizibile pe radiografia n LL unde se
constat opaciti liniare cu contur difuz n regiunea central a plmnului, mai bine vizibile
retrosternal.
Liniile Kerley de tip B sunt vizibile la nivelul bazelor pulmonare, supradiafragmatic, unde
apar ca opaciti liniare perpendiculare pe peretele toracic n numr de 2-3 cu lungime de 2-3
cm i grosime de 2-3 mm. Pe radiografia
n inciden LL se proiecteaz anterior
formnd un unghi drept cu peretele
toracic.
Liniile Kerley de tip C apar paracardiac
n regiunea inferioar ca opaciti liniare
ce formeaz o reea. Nu se cunoate cu
exactitate mecanismul de producere a
benzilor Kerley de tip C, ele putnd fi

Fig. nr. 9.9. Hemosideroza. Radiografie


toracic
PA.
Multiple
opaciti
micronodulare cu intensitate medie i mare
rspndite n ambi cmpi pulmonari.

154

Aparatul respirator

produse prin sumaia benzilor Kerley de tip B. Benzile Kerley n mod obinuit dispar dup
scderea presiunii venoase pulmonare.
Depunerea de hemosiderin n septele interlobulare poate n timp s favorizeze depunerea
de calciu i s apar ca opaciti micronodulare cu intensitate mare bine delimitate. Acest
aspect radiologic este cunoscut sub numele de hemosideroz.
Hipertensiunea venoas pulmonar sever, stadiul III se manifest radiologic prin apariia
edemului alveolar, cnd presiunea capilar depete 25 mm Hg. Edemul alveolar se manifest
radiologic prin opaciti cu dimensiuni
milimetrice, la nceput difuz conturate, cu
intensitate redus dar care, n lipsa unui
tratament adecvat sau eficient, pot conflua
crescnd n dimensiuni
n formele severe de edem alveolar
radiologic se constat opaciti perihilare
masive, difuz delimitate bilateral, cu
aspect de aripi de fluture. Uneori datorit
poziiei n decubit lateral drept, opacitatea
este mai accentuat n aceast parte.
Copiii prefer aceast poziie pentru
c d senzaia subiectiv de confort.
Decubitul lateral stng pare s le modifice
amplitudinea pulsaiilor cardiace. n
plus s-a demonstrat scintigrafic faptul c
n decubit lateral ventilaia i perfuzia
Fig. nr. 9.10. Hipertensiune venoas pulmonar sever.
sunt mai accentuate n plmnul situat
deasupra. (4)
Uneori se constat o discrepan ntre starea clinic destul de bun i aspectul radiologic
impresionant.
n toate cazurile n care se constat semne radiologice pulmonare de hipertensiune venoas
apar i modificri din partea cordului. Dac acestea lipsesc atunci edemul pulmonar are o
alt cauz, noncardiogen.
CT nu este necesar pentru diagnostic, dar atunci cnd se efectueaz pentru alt cauz
constat:
ngroarea septelor interlobulare;
ngroarea pereilor bronici i a interfeelor bronhovasculare;
aspect reticular fin al plmnului;
apariia unei linii subpleurale, datorate obstruciei limfaticelor de ctre edemul
interstiial;
n formele moderate de edem pulmonar se constat i unele opaciti centrolobulare
mici, datorate arterei centrolobulare proeminente i ngrorii interstiiului
perivascular. (5)
Edemul alveolar poate apare n forme focale mai difuze de cretere a densitii parenchimului
cu aspecte foarte variate, care merg de la aspect de sticl mat pn la cel de opacitate extins,
n funcie de severitatea bolii. n spaiul subpleural, vasele devin bine vizibile.
Uneori se constat creterea difuz a densitii parenchimului, iar broniile sunt bine
vizibile ca linii hipodense semnul broniilor negre.
Frecvent se constat colecii pleurale.

155

Circulaia pulmonar

9.4. Hipertensiunea arterial pulmonar


Hipertensiunea arterial pulmonar este
definit ca o cretere a presiunii arteriale
medii peste 20 mm Hg i a presiunii
sistolice peste 30 mm Hg.
Creterea presiunii arteriale pulmonare
se ntlnete n toate unturile stnga
dreapta i chiar n unturile bidirecionale.
Acest tip de hipertensiune se mai numete
hiperchinetic.
Creterea presiunii sngelui n arterele
pulmonare poate s se datoreze i unei
vasoconstricii prelungite aa cum se
ntmpl n persistena circulaiei fetale
sau obliterarea arteriolelor pulmonare
secundar fibrozei chistice pulmonare,
reacie Eisenmenger, diferite arterite etc.
Hipertensiunea arterial pulmonar
poate fi secundar hipertensiunii venoase
ntlnite la copil n malformaii cardiace
congenitale sau ctigate, cardiomiopatie
obstructiv etc. (6)
Semnul radiologic cel mai important este
dilatarea arterelor pulmonare n regiunea
central pulmonar n contrast cu cele
periferice care apar ngustate, subiri i se
opresc la distan mare de peretele toracic.
Mantaua pulmonar Felix este larg, iar
cmpul pulmonar este hipertransparent.
Diafragmele sunt aplatizate.
Fig. nr. 9.11. Hipertensiune pulmonar arterial 8
ani. a) Radiografie toracic PA. Raport arter bronie
supraunitar. Diametrul arterei pulmonare drepte
mrit. Hili cu dimensiuni crescute prin care se
disting vasele. Pastile vasculare. Trunchiul arterei
pulmonare bombat. Hipertrofie biventricular.
b) Radiografie toracic PA, detaliu.

Fig nr. 9.12. Sindrom Eisenmenger. Radiografie


toracic PA.

156

Aparatul respirator

n hipertensiunea arterial hiperchinetic secundar unturilor stnga-dreapta n cmpul


pulmonar mijlociu se constat un numr mare de vase pulmonare dilatate. Discrepana dintre
vasele hilare dilatate i cele din cmpul pulmonar mijlociu nu este att de net.
Pe msur ns ce se produc modificri structurale la nivelul pereilor arteriolari (reacia
Eisenmenger) vasele periferice devin din ce n ce mai subiri, iar cele centrale din ce n ce
mai groase, dimensiunile cordului reducndu-se.

9.5. Edemul pulmonar


Organizarea structural a plmnului este perfect adaptat funciilor sale. Septul alveolar
reprezint o barier ntre aerul alveolar i sngele din capilare. Septul este format din fibre
de esut conjunctiv care au pe faa alveolar un strat de celule epiteliale. Membrana bazal
a capilarelor este acoperit de un strat de celule endoteliale. n anumite poriuni cele dou
membrane bazale sunt unite. Aceste zone sunt destinate probabil schimbului de gaze. ntre
cele dou membrane bazale se afl esut conjunctiv, o cantitate mic de lichid i proteine.
Acest spaiu interstiial servete ca rezerv pentru excesul de lichid. El conine vase limfatice
care dreneaz lichidul din spaiul extrapulmonar cu care se continu.
Evolutiv n edemul pulmonar lichidul se acumuleaz n spaiul interstiial, apoi n
peretele alveolar i n spaiile aeriene. n faza interstiial lichidul este distribuit n jurul
vaselor, broniolelor, n septele interlobulare. n faza alveolar, care apare cnd volumul
lichidului crete, are loc o ngroare a pereilor alveolari. n final lichidul ocup spaiile
aeriene alveolare.
Fluxul de lichid depinde de relaia dintre presiunea hidrostatic din spaiul endo i
perivascular i de presiunea osmotic a plasmei i a spaiului extravascular. De asemeni,
permeabilitatea membranei alveolocapilare influeneaz fluxul de lichid. n condiii normale
o cantitate de ultrafiltrat plasmatic strbate membrana alveolocapilar i trece n spaiul
interstiial. De aici trece n spaiile peribronhovasculare sau prin capilarele limfatice n spaiile
extrapulmonare i n circulaia sistemic.
Modificarea permeabilitii membranei alveolocapilare sau a echilibrului dintre presiunea
hidrostatic sau osmotic a spaiului intra i extravascular duce la apariia edemului
pulmonar.
Cauza cea mai frecvent a edemului pulmonar o constituie insuficiena ventricular stng
sau stenoza mitral ce produce retrograd o cretere a presiunii venoase i apoi o mrire a
presiunii sngelui n capilarele pulmonare. Acest tip de edem pulmonar, rezultat prin creterea
presiunii hidrostatice, se numete cardiogen sau hidrostatic.
Atunci cnd presiunea la nivel capilar este normal i edemul apare secundar unor tulburri
ale permeabilitii membranei capilare se vorbete de edem pulmonar noncardiogen.
9.5.1. Edemul pulmonar cardiogen
Radiologic se constat:
ngroarea septelor interlobulare;
ngroarea pereilor bronici i a interfeelor bronhovasculare;
aspect reticular fin al plmnului;
apariia unei linii subpleurale datorate obstruciei limfaticelor de ctre edemul
interstiial;
n formele moderate de edem pulmonar se constat i apariia unor opaciti
centrolobulare proeminente i ngroarea interstiului perivascular.

Circulaia pulmonar

157

Edemul pulmonar cardiogen se datoreaz frecvent insuficienei ventriculare stngi sau


obstrucionrii ntoarcerii venoase n atriul stng. Cauze mai rar ntlnite sunt creterea
presiunii lichidului cefalorahidian, hiperhidratare parenteral etc.
n evoluia edemului pulmonar se disting trei stadii:
redistribuirea vascularizaiei pulmonare;
edem interstiial peribronhovascular;
edem alveolar (situat n septele interlobulare, iar apoi n stadiul final n spaiile
aeriene);
Redistribuirea vascularizaiei pulmonare are loc atunci cnd presiunea n capilarele
pulmonare se dubleaz. n mod normal este mai mic de 10 mm Hg. n poziie ortostatic
datorit presiunii exercitate de acceleraia gravitaional vasele de la baz sunt mai
groase dect cele de la vrf. Odat cu creterea presiunii venoase are loc o vasoconstricie
reflex i o redistribuire a sngelui ctre vasele de la vrf. Prin aceast redistribuire
vasele de la vrf vor fi mai groase dect cele de la baz. La copilul mic aceste semn este
mai greu de identificat deoarece majoritatea radiografiilor se fac n clinostatism.
Edemul interstiial peribronhovascular apare atunci cnd presiunea capilar pulmonar
depete 20-25 mm Hg i esutul interstiial peribronic i perivascular este ngroat.
Edemul alveolar apare atunci cnd presiunea capilar depete 25 mm Hg i mecanismele
de compensare sunt ineficiente. Anatomopatologic se manifest prin acumulare de lichid n
septele interlobulare i/sau n spaiile aeriene.
Edemul alveolar produce ngroarea septelor interlobulare care se vizualizeaz radiologic
sub forma liniilor Kerley.
Acumularea de lichid n septele interlobulare este nsoit i de mici colecii pleurale.
Radiologic se constat lng peretele toracic o band opac fin, bine delimitat lng
parenchim. Frecvent scizurile sunt ngroate i devin bine vizibile mai ales pe radiografia n
incidena LL.
Radiologic, pe lng semnele descrise
anterior se constat i apariia unor
opaciti micronodulare cu intensitate
redus, difuz delimitate, cu tendin
la confluare. Aceste opaciti au mare
variabilitate n timp, dac la nceput se
constat mici opaciti acinare dispersate,
prin confluare pot deveni ntinse cu
bronhogram aeric.
Uneori edemul pulmonar apare ca
opacitate masiv hilar i perihilar
bilateral simetric n aripi de fluture,
destul de bine delimitat ctre parenchimul
pulmonar cu structur omogen. Periferia
plmnului
este
hipertransparent.
Acest aspect radiologic este nsoit de
simptomatologie clinic grav. Adesea
opacitatea perihilar nu este simetric,
fiind mai accentuat ntr-o parte, probabil Fig. nr. 9.13. Edem pulmonar. Radiografie toracic
datorit poziiei copilului care dat fiind PA. Opacitate masiv perihilar bilateral n aripi de
starea clinic grav st imobilizat mai mult fluture.
timp n decubit lateral.

158

Aparatul respirator

Aspectul radiologic al edemului pulmonar produs prin hipervolemie, aa cum se ntmpl


n afeciunile renale, sau a celui produs prin creterea presiunii lichidului cefalorahidian,
secundar traumatismelor craniene este diferit de cel al edemului produs prin afeciuni
cardiace deoarece apar i unele modificri ale permeabilitii membranei alveolocapilare.
Radiologic se vd opaciti difuze cu dimensiuni variate localizate att central ct i la
periferie. Noile opaciti se adaug peste cele descrise anterior i dau un aspect complex
imaginii radiologice. Aceste cazuri trebuiesc interpretate cu pruden n contextul datelor
clinice.
CT edemul pulmonar alveolar apare ca zone focale sau difuze de cretere a densitii
parenchimului cu aspecte foarte variate, care merg de la aspecte de sticl mat pn la cel de
opacitate extins, n funcie de severitatea bolii. Broniile sunt bine vizibile ca linii hipodense
semnul broniilor negre. n spaiul subpleural vasele sunt bine vizibile. Colecii pleurale
apar frecvent. (7)
9.5.2. Edemul pulmonar noncardiogen
Edemul pulmonar noncardiogen se datoreaz alterrii permeabilitii membranei capilare.
n spaiul interstiial i n alveole se poate constata, n funcie de cauza care produce edemul,
snge, un lichid bogat n proteine, detritusuri celulare etc.
Tabelul nr. 12.1 Cauzele edemului pulmonar
Edem pulmonar cardiogen
Creterea presiunii hidrostatice.
- afeciuni cardiace
- obstrucia venelor pulmonare
- creterea presiunii lichidului
cefalorahidian
- hiperhidratare parenteral

Edem pulmonar noncardiogen


Creterea permeabilitii capilare
- glomerulonefrit acut
- creterea presiunii lichidului
cefalorahidian (posttraumatic, tumori
celebrale)
- reexpansiune brusc a parenchimului
dup o comprimare mai ndelungat
(pneumotorace, colecie pleural)
- administrarea intravenoas de substane
de contrast
- reacii posttransfuzionale i post
medicamentoase
- pneumonia de aspiraie Mendelson
- inhalarea de fum sau lichid

n formele severe de boal apare insuficien respiratorie acut. n primele 12 ore aspectul
radiologic este normal, apoi dup 24 de ore se evideniaz opaciti difuz delimitate i cu
dimensiuni variate n ambii plmni. Opacitile din edemul pulmonar noncardiogen se
localizeaz la periferie, iar dup 3-4 zile au caractere net alveolare cu structur inomogen
i tendin la confluare, cuprinznd zone mari de plmn. n cazurile de vindecare,
opacitatea devine reticular, persistnd cordoane opace datorit fibrozei interstiiale i
alveolare. (8)
Cordul apare normal i nu se constat redistribuirea circulaiei ctre vrf. Vasele perihilare
au contur net i n plus exist o alt boal cunoscut ce se ncadreaz printre cauzele ce pot
produce edem pulmonar noncardiogen.
n formele uoare de boal se percepe doar o tergere a conturului vaselor sau opaciti
nodulare cu intensitate redus i scderea transparenei pulmonare. Radiologul trebuie s

Circulaia pulmonar

159

Fig. nr. 9.14. Edem pulmonar


noncardiogen ntr-un caz de
intoxicaie acut cu petrol.
Radiografie toracic PA.

caute cu atenie zone mici de edem interstiial pentru c ele pot atrage atenia asupra alterrii
permeabilitii membranei alveolocapilare.
n multe cazuri exist unele semne radiologice distinctive care permit diferenierea
edemului pulmonar cardiogen de cel produs prin modificarea permeabilitii membranei
alveolocapilare.
n edemul capilar noncardiogen nu se constat redistribuirea circulaiei pulmonare ctre
vrfuri, acestea pstrndu-i dimensiunile i distribuia normal. Opacitile cu caracter
alveolar n edemul cardiogen sunt situate central i au structur omogen, pe cnd n cel
noncardiogen sunt localizate periferic i au structur inomogen. De asemeni, n edemul
pulmonar cardiogen hilul pulmonar apare lrgit cu intensitate crescut, iar vasele abia se
disting, pe cnd n cel noncardiogen hilul nu prezint modificri. Cordul este mrit n edemul
cardiogen i normal n majoritatea formelor de edem noncardiogen.
Cooperarea dintre radiolog i clinician poate preciza forma de edem pulmonar i optimiza
strategia terapeutic.

Bibliografie
1. Grainger RG, Allison DJ, Adam A, Dixon AK. Diagnostic Radiology: A textbook of medical imaging
Churchill Livingstone Edinburgh 2001
2. Carty Helen, Shaw D, Brunelle F. Kendall B. Imaging children. Churchil Livingstone Edinburg
1994
3. Nauwelaers J. Radiopediatrie Guide pratique. Ed. Heure de France Paris1999
4. Swischuk LE. Imaging of the newborn,infant,and young child. Lippincott Williams& Wilkins
Philadelphia 2004
5. Haaga JR, Lanzieri ChF, Gilkeson RC. CT and MR Imaging of the Whole Body. Mosby St. Louis
2003
6. Klaus Dietrich E, Blickman H, Willich E, Richter E.Radiologie pediatrique: de l image au diagnostic.
Ed. Flammarion Paris 2001
7. Gluecker Th, Capasso P, Schnyder P, Gudinchet F, Schaller Marie-Denise, Revelly JP, Chiolero R,
Vock P, Wicky S. Clinical and Radiologic Features of Pulmonary Edema. RadioGraphics 1999; 19:
1507
8. Sutton D. Textbook of radiology and imaging. Elsevier Science Ltd Edinburgh 2003

10. AFECIUNILE PLEUREI


Pleura este o membran seroas care acoper suprafaa intern a toracelui i pe cea extern
a plmnului.
Este format din dou foie: una visceral i una parietal. Pleura visceral este aderent
de plmn, iar cea parietal de diafragm, mediastin, peretele toracelui. La nivelul hilului cele
dou foie formeaz un pliu care merge inferior i formeaz ligamentul plmnului. Pleura
visceral ptrunde ntre lobii pulmonari n scizuri. ntre foiele pleurale se afl un spaiu care
conine civa mililitri de lichid.
Plmnul are tendina natural de a se colaba ctre hil. Acestei tendine i se opun forele
de expansiune. Foiele pleurale i lichidul dintre ele menin echilibrul ntre diferitele fore
elastice ale plmnului i peretele toracic. Atunci cnd ntre foiele pleurale ptrunde aer sau
lichid forele de expansiune pulmonar diminu i plmnul tinde s se colabeze ctre hil.
Radiologic pleura normal se vede doar cnd este situat tangenial fa de radiaiile X i
apare ca o linie opac subire fin. n mod patologic pleura se vizualizeaz cnd este ngroat,
sau cnd ntre foiele ei se afl aer sau lichid. Prezena aerului ntre foiele pleurale se numete
pneumotorace, iar acumularea de lichid se denumete prin adugarea prefixului hemo, pio,
hidro etc. la cuvntul torace. Atunci cnd nu se cunoate etiologia lichidului pleural se
folosete expresia colecie pleural.

10.1. Pneumotoracele
Aerul ptrunde n spaiul pleural fie prin foia visceral, datorit unor afeciuni pulmonare
sau bronice, fie prin cea parietal, datorit punciilor exploratorii, traumatismelor etc. Uneori
nu se depisteaz cauza pneumotoracelui i este considerat spontan. Este posibil totui s
existe mici bule de emfizem situate subpleural care se deschid n pleur.
La nou nscut cauza cea mai frecvent a pneumotoracelui este ventilaia mecanic.
Examenul imagistic precizeaz diagnosticul, etiologia, apreciaz gravitatea i evoluia sub
tratament.
Diagnosticul pneumotoracelui se
face prin radiografie pulmonar. n
ortostatism aerul se acumuleaz ctre
apex, iar cnd radiografia se efectueaz
cu copilul n clinostatism aerul se
acumuleaz anterior retrosternal, n
unghiurile costodiafragmatice anterioare,
subpulmonar sau n scizuri.

Fig. nr. 10.1. Pneumotorace n stnga.


Radiografie toracic PA. Transparen
apical i laterotoracic stnga, cu structur
omogen i fr vase. Band transparent
lng conturul stng al cordului.
Plmnul stng prezint atelectazie de
compresiune.

Afeciunile pleurei

161

Radiologic semnul de certitudine este prezena unei transparene cu structur omogen,


fr vase, situat ntre peretele toracic i plmn, care este colabat ctre hil i bine delimitat
de foia visceral a pleurei. Aceasta (foia visceral), aflndu-se ntre dou zone transparente,
apare ca o linie fin opac.
Atunci cnd cantitatea de aer este mic pe radiografia n PA n ortostatism aerul se localizeaz
la nivelul vrfului. Dac diagnosticul nu este cert o radiografie n expiraie sau cu bolnavul culcat
pe partea sntoas sunt utile. Pe radiografia efectuat n decubit lateral pe partea sntoas
aerul chiar n cantiti mici apare ca o linie fin transparent lng peretele toracic.
Pe radiografiile n expiraie plmnul sntos este mai transparent dect cel afectat. Pe
msur ce crete cantitatea de aer ntre foiele pleurale colabarea plmnului se accentueaz
i el devine tot mai opac.
La nou nscut i la sugar aspectul radiologic al pneumotoracelui este diferit fa de adult.
Datorit aderenei mari a pleurei de parenchim rareori se ntlnete retracia plmnului ctre
hil, aa cum se ntlnete la adolesceni i aduli.
La copilul mic i n cazurile grave,
cnd nu se poate face radiografie dect n
clinostatism, trebuie inut cont de faptul
c aerul se acumuleaz anterior i medial
ntre mediastin i plmn, unde apare
ca o band transparent ce nu trebuie
confundat cu un pneumomediastin.
Alteori, pneumotoracele se localizeaz
anterior deplasnd posterior plmnul,
fiind una din cauzele hemitoracelui
hipertransparent. n aceste cazuri se
efectueaz o radiografie LL cu raza
orizontal pentru a determina gradul
de tensiune n vederea decomprimrii.
Radiologic se constat hipertransparena Fig. nr. 10.2. Pneumotorace n dreapta. Radiografie
hemitoracelui afectat, diafragmul este mai toracic AP. Transparen supradiafragmatic i
jos situat, sinusul costodiafragmatic apare laterotoracic dreapt, cu structur omogen i fr
mrit. ntre cord i diafragm se constat o vase. Atelectazie prin compresiune.
fin linie transparent.
Uneori pneumotoracele este situat
doar ntr-o zon limitat a spaiului
pleural. n aceste condiii el trebuie
difereniat de alte cauze care produc zone
hipertransparente.
Nu se poate afirma diagnosticul de
pneumotorace atunci cnd:
unghiul costodiafragmatic este
ascuit;
cnd exist esut pulmonar la
periferie;
cnd zona transparent este
intersectat de vase. (1)
Fig. nr. 10.3. Pneumotorace.Radiogrfie toracic PA.
Aderene pleurale.

162

Aparatul respirator

Pliul cutanat axilar anterior d uneori o opacitate liniar, paralel cu peretele toracic, care
nu trebuie confundat cu pneumotoracele.
Atunci cnd pneumotoracele apare pe o pleur care prezint aderene acestea sunt bine
vizibile ca linii opace ntre foia visceral i parietal.
Tabel nr. 12.2 Cauzele hemitoracelui hipertransparent.
Artefacte

- tub asimetric n cupol


- gril descentrat
- poziionare incorect a copilului
Parietale
- atrofie de mas muscular
- torace scoliotic
Pleurale
- pneumotorace
Parenchimatose Hipertrasparen unilateral cu airtraping pe radiografia n expiraie
- corp strin (obstrucie incomplet)
- atrezie bronic
- compresiune bronic extrinsec
- emfizem lobar gigant
Hipertransparen unilateral fr airtraping
- sindrom Mac Leod
- agenezie/hipoplazie de arter pulmonar
- hiperinflaie compensatorie
Pneumotoracele compresiv.
Presiunea n spaiul pleural este subatmosferic i variaz n limite foarte mici n timpul
respiraiei. n pneumotorace dac persist comunicarea cu exteriorul presiunea este pozitiv.
n acele forme n care pneumotoracele se formeaz prin perforarea pleurei viscerale este posibil
s apar un mecanism de supap cu ventil i presiunea aerului s creasc mult. n aceast
situaie pneumotoracele devine compresiv.

Fig. nr. 10.4. Pneumotorace compresiv. Radiografie toracic PA i LL.


Pneumotorace stng voluminos, sub tensiune, mpingnd mediastinul spre
partea dreapt.

Afeciunile pleurei

163

De asemenea, dac plmnul nu permite


o colabare suficient presiunea aerului ntre
foiele pleurale crete i are loc o deplasare
a mediastinului ctre plmnul sntos
cu comprimarea acestuia. Se mai constat
aplatizarea diafragmului, lrgirea spaiilor
intercostale.
n cele mai multe cazuri pneumotoracele
este sub tensiune i este compresiv, mpingnd
mediastinul spre partea opus, aplatiznd
diafragmul i necesit decomprimare.
Plasarea cateterului de drenaj se face sub
control radioscopic.
Ecografia, dei ofer doar indicii indirecte,
Fig. nr. 10.5. Pneumotorax drept. CT de torace n
este util diagnosticului mai ales n urgene.
fereastr de parenchim pulmonar. Zon hipodens,
Ecografia se indic n cazurile n care aeric antero-lateral dreapt situat ntre peretele
pneumotoracle este mic sau nu se vizualizeaz toracic i foia visceral a pleurei.
radiografic. (2)
Se folosete ca fereastr spaiul intercostal anterior i se constat lipsa liniei pleurale i a
ecourilor de reverberaie obinuite datorate aerului din alveole.
CT pneumotoracele apare ca o zon hipodens, aeric, situat de obicei anterior. CT se
efectueaz sistematic doar la copii politraumatizai sau la cei care urmeaz s fie ventilai,
deoarece un mic pneumotorace poate crete dup intubaie din cauza presiunilor de ventilaie
ridicate i trebuie ntotdeauna drenat pentru a nu deveni compresiv.

10.2. Coleciile pleurale


Acumularea de lichid ntre foiele pleurale este denumit convenional colecie lichidian.
n mod normal ntre foiele pleurale se afl aproximativ 5 ml lichid, produs de pleura parietal
i absorbit de cea visceral prin capilarele limfatice. Acesta are un coninut redus de proteine
1,8 g%. (3) Lichidul acumulat patologic ntre foiele pleurale poate fi exudat, transsudat,
snge, chil etc.
Transsudatul conine o cantitate redus de proteine mai puin de 3 g/dl, o celularitate
mic sub 300 /mm3, este de obicei bilateral. ntlnit mai ales n insuficiena cardiac apare
mai nti n dreapta iar apoi bilateral i n hipoproteinemii secundare sindromului nefrotic,
anemii severe, ciroz hepatic etc.
Exudatul apare n inflamaiile pleurale. Coleciile purulente mai sunt denumite empiem
pleural.
Diferenierea cert ntre transsudat i exudat o face doar analiza lichidului extras prin
puncie. n stadiul exudativ lichidul conine proteine peste 3 g/dl, o celularitate mai mare
de 300/mm3, glucoz > 40 mg/dl (2,2, mmol/l) pH > 7,2.
n stadiul fibrinopurulent lichidul este gros, pH 7, glucoza < 40 mg/dl. n acest
stadiu, datorit depozitrii fibrinei pe suprafaa pleural, apar septele care dau o imagine
multilocular.
n stadiul cronic empiemul este nsoit de ngroare pleural, limitarea micrilor.
Hemotoracele nseamn acumulare de snge ntre foiele pleurale i apare mai ales
posttraumatic. Rareori se ntlnete n hemofilie.

164

Chilotoracele nseamn acumularea de


chil ntre foiele pleurale i se ntlnete dup
lezarea sau obstrucia vaselor limfatice toracice
mari.
Radiologic nu se poate face un diagnostic
etiologic, lichidul pleural aprnd ca o opacitate
cu intensitate hidric ce se localizeaz n
poriunile declive. Pe radiografia toracic PA
n ortostatism lichidul pleural se localizeaz
n poriunea posterioar a unghiului
costovertebral.
Cantitatea minim de lichid care se poate
detecta radiologic este de 10-15 ml prin
efectuarea unei radiografii n decubit lateral
pe partea afectat. Aceast examinare nu este
recomandat fiind preferat ecografia. (4)
Ecografia evideniaz deasupra diafragmului
o zon transsonic bine delimitat, ctre
parenchim, de foia pleural visceral. Deoarece
plmnul conine aer nu se constat ntrire
posterioar ci imagini hiperecogene cu ntrire
posterioar n coad de comet.

Aparatul respirator

Fig. nr. 10.6. Ecografie toracic folosind ca


fereastr spaiul intercostal. Supradiafragmatic
se constat o zon transsonic bine delimitat.
Pleurezie n cantitate mic.

Colecia lichidian n cantitate mic apare ca o band opac cu intensitate hidric


situat ntre peretele toracic i parenchimul pulmonar. Atunci cnd se suspicioneaz o colecie
lichidian mic o ecografie este deosebit de util i n acelai timp inofensiv pentru copil.
Pe radiografia n inciden PA n ortostatism colecia lichidian este localizat n regiunile
declive subpulmonar ntre diafragm i plmn, n sinusul costodiafragmatic. n dreapta punctul
cel mai nalt al convexitii hemidiafragmului se deplaseaz lateral. Unghiul costodiafragmatic
nu mai este ascuit ci devine obtuz. n stnga, atunci cnd distana dintre camera de aer a
stomacului i hemidiafragm este mai mare de 1,5 cm, se poate suspiciona o colecie lichidian
n cantitate mic situat subpulmonar.
Pe msur ce colecia lichidian crete, sinusul costodiafragmatic devine opac. Odat
cu acumularea a 100-200 ml lichid diafragmul nu mai poate fi identificat fiind mascat de
opacitatea dat de pleurezie a crei limit superioar urc pe peretele toracic, iar unghiul
format de laturile sale este obtuz.
La copilul mic, la care radiografia nu se poate face numai n decubit, diagnosticul este dificil
deoarece lichidul se colecteaz posterior i nu are o linie tangent la radiaiile X. Colecia d
o opacitate cu intensitate redus care nu terge vasele dar care poate face s apar indistinct
o mic poriune din diafragm, o linie paravertebral mediastinal. Uneori lichidul urc spre
vrful plmnului care apare opac. Deoarece sensibilitatea radiografiei n decubit este n jur
de 70% este recomandat ca ori de cte ori se suspicioneaz o colecie lichidian expunerea
s se efectueze n ortostatism.
Colecia lichidian n cantitate medie d opacitate n sinusul costodiafragmatic i
deasupra diafragmului cu structur omogen i intensitate hidric. Marginea superioar a
coleciei este concav i urc pe peretele toracic, captul su lateral fiind situat mai sus dect
cel medial. Pe radiografia din LL concavitatea este situat cranial i anterior.

165

Afeciunile pleurei

Fig. nr. 10.7. Colecie lichidian n cantitate medie n


dreapta. Radiografie toracic PA. Opacitate omogen
cu intensitate hidric concav n sus. Atelectazie
de compresiune. Minima deplasare a cordului spre
stnga

Fig. nr. 10.8. Colecie lichidian n cantitate


mare. Radiografie toracic PA. Opacitate
masiv omogen cu intesitate hidric
situat n hemitoracele stng, care mpinge
mediastinul spre dreapta.

Datorit colabrii parenchimului pulmonar din vecintate se produce atelectazie de


compresiune. ntre opacitatea cu intensitate hidric dat de colecia lichidian i transparena
pulmonar dat de aerul din alveole se afl o zon opac cu intensitate din ce n ce mai
redus de la lichid ctre plmn. Aceast opacitate creeaz impresia unei colecii lichidiene
mai mari dect este n realitate.
Dac starea clinic sau alte condiii nu permit efectuarea de radiografii n ortostatism
atunci pe cea n clinostatism va apare o opacitate cu intensitate redus pe ntreg hemitoracele,
deoarece lichidul se dispune decliv deci dorsal. Prin opacitate se disting vasele pulmonare.
Deoarece prin capilaritate lichidul urc pe peretele toracic lateral ctre anterior pe radiografie
mai apare o band opac laterotoracic cu intensitate medie
Colecia lichidian n cantitate
mare produce o opacitate masiv a
hemitoracelui cu intensitate hidric
i structur omogen ce mpinge
mediastinul ctre partea opus. Pe
radiografiile n ortostatism se poate
constata aplatizarea diafragmului, iar
n stnga chiar i a camerei de aer a
stomacului care apare deprimat i
uor deplasat medial.
Coleciile lichidiene n cantitate mare
sunt uor de diagnosticat radiologic i
cu greu pot fi confundate cu alte cauze
care produc opacifierea unui ntreg
hemitorace ca pneumoniile, atelectaziile, ageneziile pulmonare etc.

Fig. nr. 10.9. Radiografie toracic AP. Colecie lichidian


lamelar. Pneumatocel. Stafilococie pleuropulmonar

166

Aparatul respirator

Uneori, colecia lichidian pulmonar


are un aspect atipic. Astfel, coleciile
lamelare se localizeaz ntre peretele
toracic i plmn i apar ca benzi opace
lng peretele toracic, bine delimitate ctre
parenchimul pulmonar. Ele apar mai ales
n infeciile cu stafilococ aureu.
Alteori, colecia lichidian este situat
ntre diafragm i plmn i nu urc dect
foarte puin pe peretele toracic, fiind
denumit subpulmonar.
Radiologic diafragmul pare mai sus
situat, iar vrful convexitii sale deplasat
lateral. Atunci cnd este situat n stnga Fig. nr. 10.10. Colecie lichidian subpulmonar.
distana dintre camera de aer a stomacului Radiografie toracic PA. Hemidiafragmul drept este
i plmn crete peste 1,5 cm. Intensitatea mai sus situat, iar vrful convexitii sale este deplasat
opacitii hemidiafragmului este mai mare lateral.
dect cea din partea opus. Pe radiografia
n inciden LL unghiul costodiafragmatic posterior este obtuz.
O radiografie pulmonar cu bolnavul culcat pe partea afectat confirm diagnosticul de
colecie pleural prin apariia unei benzi opace situate ntre plmn i peretele toracic, dar
este preferat ecografia.
Ecografia poate detecta cantiti mici de lichid. Aceast metod a nlocuit practic radiografia
n decubit lateral pentru depistarea coleciilor mici. Deasupra diafragmei se constat o zon
transsonic, cu structur omogen bine delimitat de parenchim printr-o linie hiperecogen
net dat de pleura visceral i parenchimul colabat. Colecia lichidian se mic odat cu
diafragmul n timpul respiraiei.
n coleciile purulente n zona trassonic se mai constat unele ecouri date de detritusurile
celulare.
Parenchimul colabat apare ca o imagine hiperecogen care se mic odat cu respiraia i
este nsoit de artefacte n coad de comet. (5)
Ecografic pot fi depistate i ngrorile pleurale sau apariia septelor ntre foiele
pleurale.
Ecografia are un rol esenial n ghidarea locului de puncie.
CT poate preciza cu exactitate sediul i cantitatea coleciei lichidiene, dar iradierea mare
produs nu justific la copil examinarea. Diagnosticul de pleurezie se face n marea majoritatea
a cazurilor prin examinare radiografic standard i ecografie.
Empiemul pleural
Reprezint ultimul stadiu evolutiv, cronic, al unei pleurezii netratate sau care nu rspunde
la tratament. Un empiem pleural trece printr-un stadiu exudativ, fibrinopurulent i de
organizare.
n acest ultim stadiu ntre foiele pleurale apar aderene. La nivelul scizurilor aderenele apar
ntre foiele viscerale, iar la nivelului peretelui toracic ntre foia parietal i cea visceral.
Coleciile lichidiene nchistate urmeaz, de obicei, unei pleurezii purulente.
Ecografia evideniaz o imagine transsonic n care se constat frecvent ecouri datorate
detritusurilor celulare. Se pot vizualiza aderenele dintre foiele pleurale, care apar ca linii
ecogene subiri, ce delimiteaz spaii transsonice. (6)

Afeciunile pleurei

Ecografia permite cu exactitate stabilirea


locului pentru puncia pleural.
Radiologic
pleurezia
purulent
nchistat localizat pe peretele toracic
apare ca o opacitate ovalar bine delimitat
ctre parenchimul pulmonar cu structur
omogen. Unghiul pe care l face marginea
opacitii cu peretele toracic este obtuz.
Uneori se constat nchistri multiple
supraetajate.
nchistarea n scizura orizontal se
ntlnete mai frecvent n insuficiena
cardiac. n cazurile n care colecia este
mic pe radiografia din inciden PA
se constat o opacitate difuz delimitat
cu intensitate redus. n laterolateral se
constat o opacitate bine delimitat, cu
structur omogen situat ntre foiele
pleurale.
nchistarea n scizura longitudinal
este mai greu de evideniat n jumtatea
sa inferioar datorit suprapunerii peste
opacitatea cordului. Pe radiografia din PA
colecia lichidian apare ca o opacitate
triunghiular situat posterior fa de
cord. Marginea coleciei se vizualizeaz
prin opacitatea cordului (semnul siluetei).
n incidena LL se evideniaz o opacitate
biconvex, bine delimitat, cu structur
omogen.

167

Fig. nr. 10.11. Ecografie toracic. Empiem pleural.

Fig. nr. 10.12. Pleurezie nchistat n scizura


orizontal. Radiografie toracic PA. Banda opac
orizontal ce se ntinde hilar i perihilar drept nspre
peretele laterotoracic.

Fig. nr. 10.13 Colecie lichidian nchistat n scizura longitudinal dreapt. Radiografie toracic PA
i LL stng.

168

CT permite cu acuratee diagnosticul


de pleurezie, iar prin aprecierea densitii
poate preciza etiologia. Astfel: un
hemotorace recent apare hiperdens; un
chilotorace apare hipodens; un exudat sau
un transsudat apare cu densitate hidric.
Diferenierea unui exudat de un
transsudat se face prin injectarea substanei
de contrast i efectuarea de seciuni tardive
la 60 de secunde. n exudat se constat o
captare a contrastului de ctre pleur care
apare ngroat. (7)
Empiemul pleural are:
o form lenticular;
unghiurile de racordare la perete
obtuze;
un perete intern regulat;
deplaseaz parenchimul adiacent
de care se delimiteaz printr-o
linie net.

Aparatul respirator

Fig. nr. 10.14. Pleurezie stng. Seciune axial toracic


CT. Colecie lichidian important n marea cavitate
pleural stng, colaps pasiv al parenchimului pulmonar
adiacent, bascularea mediastinului spre stnga.

CT permite diferenierea empiemului de un abces pulmonar periferic.


Abcesul pulmonar are:
o form rotund;
unghiuri de racordare ascuite;
perete gros;
contururi difuze.
CT poate, de asemenea, diferenia o colecie pleural de una peritoneal prin efectuare de
seciuni fine i reconstrucie n plan frontal sau sagital.
CT poate preciza cu exactitate sediul i cantitatea coleciei lichidiene, dar iradierea mare
produs nu justific la copil examinarea. Diagnosticul de pleurezie se face n marea majoritatea
a cazurilor prin examinarea radiologic standard i ecografie.

10.3. Hidropneumotorace
Acumularea de lichid i aer ntre foiele
pleurale se numete hidropneumotorace.
Pe radiografiile efectuate n ortostatism
lichidul situat decliv se prezint ca o
opacitate cu structur omogen bine
delimitat superior de o zon transparent,
n care nu se constat vase pulmonare.
Plmnul colabat ctre hil apare opac,
datorit atelectaziei prin compresiune.
Foia visceral pleural delimiteaz net
ctre peretele toracic plmnul atelectatic
i se vizualizeaz ca o linie fin opac, iar
cea parietal apare ca o band opac lng
peretele toracic.

Rgr. nr. 10.15. Hidropneumotorace stng. Radiografie


toracic PA, detaliu. Imagine hidroaeric n stnga

169

Afeciunile pleurei

Fig. nr. 10.16. Hidropneurotorace compresiv

Nivelul orizontal al lichidului i modific sediul n funcie de poziia bolnavului.


Mediastinul este deplasat ctre hemitoracele opus.

10.4. ngroarea pleural


Inflamaiile pleurei, pleuritele se manifest radiologic la nceput prin ngroare pleural.
Radiologic se constat o opacitate sub form de band bine delimitat ctre parenchimul
pulmonar cu lime de civa milimetrii. Atunci cnd inflamaia se produce la nivelul scizurilor
se vorbete de scizurit.
Frecvent inflamaia la nivelul pleurei este nsoit de producerea de exudat i atunci apare
pleurezia.

Fig. nr. 10.17. Scizurit i periscizurit. Radiografie toracic PA i LL drept. Opacitate sub form de
band, omogen, difuz delimitat ctre parenchimul pulmonar la nivul scizurii orizontale.

170

Aparatul respirator

Fig. nr. 10.18. Pahipleurit laterotoracic dreapt. a) aspect radiografic b) aspect ecografic.

Dup vindecarea inflamaiilor pleurale uneori persisten unele ngrori pleurale, ce apar mai
frecvent la nivelul scizurilor sau sinusurilor costodiafragmatice. Radiologic sinusul costodifragmatic
nu mai apare ascuit, ci obtuz, aspectul radiologic mimnd o minim colecie lichidian, dar
ecografia sau radiografia, cu copilul culcat pe partea afectat, precizeaz diagnosticul.
Ecografic se constat o ngroare a foielor pleurale. Reamintim imaginea n oglind care
este un artefact datorat reflexiei totale a ultrasunetelor atunci cnd ntlnesc pleura sub un
anumit unghi i apare ca o duplicare a structurilor pleurale proiectate peste plmn. Acelai
aspect se ntlnete la diafragm.
Pe radiografia n decubit lateral nu apar benzi opace lng peretele toracic, aa cum apare
n pleurezii.
Radioscopic diafragma nu coboar n poriunea sa cea mai lateral, ci este fixat pe peretele
toracic. n timpul inspiraiei unghiul costodiafragmatic devine obtuz, iar n expiraie ascuit.
Radioscopic micarea diafragmului este asemntoare cu cea a unei balamale. n mod normal
n timpul respiraiei unghiul costodiafragmatic rmne ascuit.
ngroarea unilateral a pleurei este ntlnit la copil posttraumatic sau secundar pleureziilor.
De asemenea, dup vindecarea hemotoracelui sau dup empiemul pleural se constat frecvent
ngrori pleurale.

Bibliografie
1. Grainger RG, Allison DJ, Adam A, Dixon AK. Diagnostic Radiology: A textbook of medical imaging.
Churchill Livingstone Edinburgh 2001
2. Kim OH, Kim WS, Kim MJ, Jung JY, Suh JH. US in the diagnosis of pediatric chest diseases.
Radiographics 2000; 20:653-671
3. Ellis JR, Gleeson FV. Non traumatic thoracic emergencies: imaging and treatment of thoracic fluid
collections (including pneumothorax). Eur Radiol 2002; 12: 1922-1930
4. Enriquez G, Serres X. Ultrasound of the Pediatric Lung Parenchyma and Pleura. Syllabus,
Postgraduate Course, Pediatric Radiology Paris May 2001; 132-136
5. Wernecke K. Ultrasound study of the pleura. Eur Radiol 2000; 10:1515-1523
6. Beckh S, Bolcskei PL, Lessnau KD. Real-time chest ultrasonography: a comprehensive review for
the pulmonologist. Chest 2002; 122:1759-1773
7. Mcloud Tc. CT and MR in pleural disease. Clin Chest med 1998; 19: 261-276

11. TUMORI PULMONARE


11.1. Tumori pulmonare benigne
Tumorile benigne pulmonare sunt foarte rare la copil. Mai frecvent se ntlnesc hamartoame,
hemangioame.
Radiologic tumorile pulmonare benigne apar ca opaciti cu dimensiuni nodulare cu
structur omogen, bine delimitate, care cresc ncet i nu invadeaz esuturile din jur. Uneori
au dimensiuni mari i produc compresiuni ale esuturilor adiacente.
Tumorile benigne trebuiesc difereniate de malformaii vasculare, sechestraie pulmonar,
pseudotumori inflamatorii.
Hamartomul
Hamartomul este o mas de esut asemntoare organului afectat, dar cu structur
dezorganizat care cuprinde i alte esuturi. Hamartomul este descoperit ntmpltor pe
radiografie.
Diagnosticul se pune CT care evideniaz o mas de esut moale coninnd grsime i
calcifieri punctiforme sau conglomerate. (1)

Fig. nr. 11.1. Hamartom pulmonar. Radiografii toracice PA i LL. Opacitate rotund, n segmentul
10 al lobului inferior drept, bine delimitat, cu structur mai inomogen cu calcifieri.

Papiloamele
Papiloamele sunt tumori benigne mai frecvent ntlnite n regiunea laringotraheal. Este
posibil s fie date de infeciile cu papiloma virus. Aproximativ 1% se ntlnesc i la nivelul
bronhoalveolar. (2)
Radiografic i CT apar ca mici noduli pulmonari cu densitate de esut moale. Odat cu
creterea n dimensiuni pot deveni cavitari. Mai frecvent apar ca mase intraluminale bronice.
Combinaia nodul intrabronic cu nodul pulmonar este tipic pentru papilomatoz.

172

Aparatul respirator

11.2. Tumori pulmonare maligne


Tumorile pulmonare maligne primare sunt foarte rar ntlnite la copil, marea majoritatea
a cazurilor fiind metastaze.
Dintre tumorile maligne primare au fost descrise n literatur doar cteva cazuri de
adenoame bronice, sarcoame, blastoame i carcinoame bronhogene. (3) n cazurile descrise
s-au constatat radiologic opaciti masive cu contur invadant i structur omogen. Timpul
scurs de la debutul clinic pn la deces a fost destul de scurt.
Alteori tumorile pulmonare primare apar ca opaciti nodulare care cresc rapid n
dimensiuni, timpul de dedublare fiind de doar cteva sptmni sau luni. Uneori n chistele
pulmonare solitare se constat un nodul malign. (4)
Blastomul pleuropulmonar
Blastomul pulmonar sau pleuropulmonar este o tumor malign agresiv ce apare de obicei
la copilul mic nainte de 5 ani. Deriv din blastemul primitiv i poate fi chistic, solid sau
mixt. Uneori se constat noduli n interiorul unor chiste cum ar fi chistul bronhogen sau
chistul adenomatoid congenital. (5)
Localizarea blastomului pulmonar este intratoracic i pornete din parenchim sau pleur
i invadeaz mediastinul, diafragmul.
Radiologic se constat o opacitate cu dimensiuni mari care deplaseaz mediastinul. Uneori,
structura este inomogen prezentnd n interior un aspect chistic. Frecvent se gsete colecie
pleural. Nu invadeaz peretele toracic.
Ecografic se constat o mas solid heterogen i colecie pleural.
CT aspectul este de mas cu structur mixt predominnd fie aspectul chistic, fie cel solid.
Uzual observm o mas heterogen care pornete din pleur sau parenchim i care invadeaz
mediastinul, diafragmul sau vasele. Foarte rar prinde peretele toracic i nodulii limfatici. Tipic
este unilateral. Frecvent se constat colecie pleural. (6)
Metastazele apar n creier, oase, ficat.
Adenomul bronic
Adenomul bronic este cea mai comun tumoare bronic i este localizat n 80% din
cazuri n broniile mari, avnd un grad de malignitate redus.
Aspectul radiologic depinde de localizare. Adenoamele periferice apar ca opaciti
nodulare. Cele localizate central pe broniile mari pot mima un corp strin deoarece produc
air trapping, atelectazii, infecii recurente, abces.
CT confirm prezena unei mase intrabronice care se ncarc postcontrast, precizeaz
extensia extrabronic i consecinele obstruciei.
Metastaze pulmonare
O multitudine de tumori dau metastaze pulmonare, dar la copil un tropism ridicat pentru
plmn au: tumora Wilms, sarcomul osteogenic, rabdomiosarcomul. Acestea sunt unice sau
mai frecvent multiple i debuteaz ca mici noduli pulmonari ce cresc rapid n dimensiuni.
Radiologic metastazele apar ca opaciti nodulare cu intensitate medie, destul de bine
delimitate la nceput, dar cresc rapid n dimensiuni, conturul lor devenind invadant cu
numeroase prelungiri. Sunt localizate oriunde n cmpul pulmonar, dar trebuie cutate mai
ales periferic, subpleural.
CT este metoda cea mai sensibil n depistarea i caracterizarea metastazelor la copil.
Uzual apar sub form de noduli periferici sau subpleurali, bine delimitai care se ncarc
postcontrast.

Tumori pulmonare

Fig. nr. 11.2. Multiple opaciti rotunde bine delimitate


cu intensitate hidric. Metastaze pulmonare de la un
seminom.

Fig. nr. 11.4. Metastaze pulmonare de nefroblastom.


CT de torace. Noduli pulmonari localizai n lobii
superiori.

173

Fig. nr. 11.3. Metastaz pulmonar. Nodul


pulmonar parahilar stng bine delimitat cu
structur omogen

Fig. nr. 11.5. Metastaze de osteosarcom. CT de


torace. Multiple imagini nodulare bilaterale cu
calcefieri. Colecie pleural n cantitate medie
n dreapta.

Exist metastaze care au unele caractere particulare. Astfel cele produse de osteosarcoame
prezint calcifieri care sunt mai bine vizibile CT dect pe radiografia standard. Metastazele
date de osteosarcom produc frecvent pneumotorace.
Unele metastaze sunt cavitare i au fost descrise n tumoarea Wilms, boala Hodgkin i n
osteosarcoame.
Metastazele din tumorile tiroidiene apar ca mici opaciti micronodulare multiple, situate
bilateral. (7)
Leucemia d frecvent modificri pulmonare.
Radiologic se constat un infiltrat interstiial difuz sau chiar opaciti micronodulare
bilateral. Infiltratul leucemic evolueaz rapid, crete n intensitate ducnd la apariia unor
opaciti masive. n leucemie frecvent apar suprainfecii care, prin opacitile de tip alveolar
produse, modific tabloul radiologic. (8)

174

Aparatul respirator

Fig. nr. 11.6. Radiografie toracic PA.


Interstiiul pulmonar accentuat. Opaciti
masive cu caractere alveolare ntr-un caz
cu leucemie limfoid.

11.3. Pseudotumorile inflamatorii


Pseudotumorile inflamatorii numite i granuloame cu celule plasmocitare sunt procese
reparative inflamatorii care conin plasmocite mature i apar mai probabil ca sechele dup
pneumonii. (9)
Sunt ntlnite ntmpltor radiografic i apar ca mase solitare bine delimitate, cu diametrul
de la 1 cm la 4-5 cm, situate mai ales n lobii inferiori. Conin calcifieri sau zone cavitare.
Uneori sunt localizate intrabronic producnd air trapping, atelectazie. Aspectul imagistic
nu este patognomonic.
CT apar ca mase solide bine delimitate cu atenuare eterogen. Postcontrast se constat o
captare moderat. n 25% din cazuri se constat calcifieri. Rareori apar adenopatii, colecii
pleurale, atelectazii. Uneori apar ca mase mediastinale care nglobeaz sau ngusteaz bronia
i comprim vasele adiacente. (10)
IRM n T1 apar ca mase cu semnal intermediar, heterogen, iar n T2 au hipersemnal. IRM
este util n aprecierea invaziei vasculare.

Bibliografie
1. Collins J. CT sign and paterns of lung disease. Radiol Clin North Am 2001; 1115-1135
2. Siegel J Marilyn, Coley BD. Pediatric Imaging. Lippincott Williams &Wilkins Philadelphia 2006
3. Kuhn JP, Slovis ThL, Haller JO. Caffeys Pediatric Diagnostic Imaging.10 TH Edition. Ed. Mosby
Inc 2003
4. Shady K, Siegel MJ, Glazer HS.CT of focal pulmonary masses in childhood. RadioGraphics 1992;
12: 505
5. Hasiotttou M. Pleuropulmonary blastoma in the area of a previouuusly diagnosed congenital lung
chist:report of two cases.Acta radiol 2004; 45(3):289-292
6. Naffaa LN, Donnelly L.F. Imaging findings in pleuropulmonary blastoma. Pediatr Radiol. 2005;
35(4): 387-391
7. Joon Beom Seo, Jung-Gi Im, Jin Mo Goo, Myung Jin Chung, Mi-Young Kim Atypical Pulmonary
Metastases: Spectrum of Radiologic Findings RadioGraphics 2001; 21: 403-409
8. Winer-Muram HT, Rubin SA, Fletcher BD, Kauffman WM, Jennings SG, Arheart KL, Bozeman
PM.Childhood leukemia: diagnostic accuracy of bedside chest radiography for severe pulmonary
complications.Radiology 1994; 193: 127
9. Donnelly LF. Diagnostic Imaging Pediatrics 2005. Amyrsis Inc
10. Narla LD. Inflammatory pseudotumor. Radiographics. 2003; 23(3):719-720

12. BOLI INTERSTIIALE I ALTE AFECIUNI PULMONARE


Bolile interstiiale difuze reprezint un grup de afeciuni heterogen care produc modificarea
schimbului de gaze i disfuncie ventilatorie restrictiv.

12.1. Pneumonia interstiial idiopatic


Reprezint un sindrom caracterizat prin insuficien respiratorie i hipoxemie. Histologic
este clasificat n pneumonie interstiial cu celule gigante, descuamativ i limfocitar.
Radiologic se constat interstiiul pulmonar accentuat mai ales n regiunea perihilar i
spre baze, bilateral. Modificrile radiologice sunt uneori minime, dei starea clinic este grav.
Fibroza progresiv duce la apariia unui aspect reticulonodular n fagure de miere.
CT cu nalt rezoluie confirm aspectul reticulonodular al interstiiului care, uneori,
prezint i arii de condensare.
Se mai constat arii cu imagine de sticl mat situate mai ales subpleural, ngroarea
septelor interlobulare i intralobulare, imagine n fagure. Uneori apar chiste subpleural n
lobul superior, n apropierea imaginilor de sticl mat. (1)

12.2. Histiocitoza
La debut este adesea asimptomatic, existnd o disociere clinico-radiologic. Atunci cnd
debutul este sub vrsta de 10 ani boala are tendin la regresie spontan. La copilul mare
aspectul este asemntor adultului. (2)
n fazele iniiale pe radiografia toracic se deceleaz opaciti alveolare distribuite perihilar
sau cu aspect de sticl mat.
n fazele avansate apare un sindrom interstiial reticular, micronodular sau reticulonodular,
care, n general, respect vrfurile pulmonare i teritoriul pulmonar din vecintatea recesurilor
costodiafragmatice.
CT cu nalt rezoluie detecteaz micronoduli peribronici i peribroniolari. Aceti noduli
se transform n chiste cu perete gros la nceput, apoi subire.
Chistele pulmonare situate subpleural pot provoca pneumotorace.
Chistele pot avea perete gros sau subire n funcie de faza evolutiv, form rotund sau
neregulat. Forma neregulat se poate datora fuziunii unor chiste.
Leziunile respect sinusurile costodiafragmatice fiind situate la nivelul vrfurilor sau n
zona mijlocie.
La copil, boala poate evolua n cteva luni cu distrugerea parenchimului pulmonar (1)
La copii, histiocitoza evolueaz rar spre fibroz pulmonar extins (aspect n fagure de
miere).
Adenopatiile sunt rar ntlnite.
n cazul aspectului de fibroz pulmonar diagnosticul diferenial se va face cu: fibroza
pulmonar idiopatic, hemosideroza, pneumopatii imuno-alergice sau de alt etiologie.
Pneumotoracele poate fi ntlnit n toate stadiile bolii.

176

Aparatul respirator

12.3. Sarcoidoza
Este o boal granulomatoas sistemic cu etiologie necunoscut.
Apare ntre 3 i 17 ani mai frecvent dup 9 ani, fiind o afeciune rar n copilrie. Atunci
cnd boala apare la copilul mare este asemntoare adultului cu afectarea plmnului i
adenopatii.
La copilul mic aspectul este diferit. Se constat un sindrom cu erupii cutanate, uveite
i artrite. Afectarea pulmonar este rar. Diagnosticul poate fi confundat cu artrita cronic
juvenil.

Fig. nr. 12.1. Sarcoidoz cu manifestri


pulmonare n evolutie. a, b) Radiografie
toracic PA si LL, 8 ani. Multiple
adenopatii hilar bilateral. c) Radiografie
toracic PA, acelai caz la 17 ani.
Adenopatii hilare bilateral. Interstiiul
pulmonar accentuat.

Adenopatiile sunt prezente la aproape toi copiii n momentul diagnosticului i sunt


bilaterale. Adenopatiile paratraheale i hilare sunt mai frecvente la copil. Adenopatia
paratraheal unilateral dreapt asociat cu adenopatii hilare bilaterale este neobinuit la
copil.
Afectarea parenchimului este asemntoare adultului att ca aspect ct i ca frecven. Se
constat o accentuare a interstiiului cu aspect reticulonodular. Uneori apar opaciti miliare

Boli interstiiale i alte afeciuni pulmonare

sau acinare i leziuni fibrotice. Aspectul


uzual este de interstiiu accentuat cu
aspect reticulonodular neregulat.
Granulomul pleural poate duce la
apariia pneumotoracelui spontan i a
emfizemului mediastinal
Coleciile pleurale sunt rar ntlnite.
CT cu nalt rezoluie evideniaz
granuloamele
de
sarcoidoz
care
sunt situate n jurul limfaticelor,
tecilor peribronhovasculare, septelor
interalveolare i pleurale. Granuloamele
apar ca imagini nodulare de 2-10 mm cu
margini neregulate situate n parenchim
sau pe pleur, la nivelul scizurilor.
Uneori nodulii conflueaz sau pot deveni
cavitari.
Apariia fibrozei pulmonare se manifest
prin:
- imaginea de sticl mat;
- apariia liniilor septale;
- deplasarea posterioar a broniei
lobului superior afectat ceea
ce indic pierdere de volum
pulmonar;
- chiste sau bule de emfizem;
- imagine n fagure. (3)

12.4. Hemosideroza pulmonar


idiopatic
Este o afeciune rar, cu etiologie
necunoscut care clinic evolueaz cu
hemoptizii frecvente. La copil este mai
frecvent nainte de 3 ani i afecteaz n
mod egal ambele sexe.
Hemoragiile pulmonare sunt urmate de
descompunerea hemoglobinei i depunerea
hemosiderinei n septele alveolare, urmat

Fig. nr. 12.3. Hemosideroz primar. a)


Radiografie toracic PA n faza acuta.
Opaciti granulare difuze. Aspect
reticulonodular. b) Radiografie toracic PA
n faza subacut. Mici opaciti granulare
hilar i perihilar bilateral.

177

Fig. nr. 12.2. Sarcoidoz. Seciune axial CT


subcarinar. Desen interstiial accentuat cu
micronoduli, cu aspect confluent n lobul inferior
stng

178

Aparatul respirator

de apariia fibrozei pulmonare. Aspectul radiologic debuteaz cu apariia unor opaciti mici,
fine, granulare difuze. Apoi apar opaciti liniare, reticulare. Rareori apar colecii pleurale.
n faza acut HCRT evideniaz aspect de sticl mat sau focare de consolidare.
n formele subacute se constat multiplii noduli de dimensiuni egale.
n formele cronice apar multiplii noduli cu aceleai dimensiuni rspndii n ambii cmpi
pulmonari i ngroarea septelor interlobulare. (4)

12.5. Boli de depozit pulmonare


Boala Niemann Pick
Este o afeciune a metabolismului lipidic caracterizat printr-o deficien n producerea de
sfingomielinaz care duce la depozitarea anormal de sfingomielin n plmn, ficat, creier,
mduva osoas.
Radiologic se constat interstiiul pulmonar accentuat cu aspect reticulonodular i noduli
cu dimensiuni mici datorai acumulrii de celule spumoase n plmni.
Boala Gaucher
Este o deficien a beta glucozidiazei care metabolizeaz glucosilceramida.
Boala Gaucher se datoreaz acumulrii n exces a glucosilceramidei n esutul interstiial
alveolar, esutul endotelial hepatic, splenic, oase, creier.
Radiologic apar opaciti miliare sau aspect reticulonodular. Uneori se constat leziuni
osteolitice ale coastelor.

12.6. Proteinoza alveolar


Este o boal rar ntlnit i se caracterizeaz prin depunerea intraalveolar a unui
material lipoproteic PAS pozitiv ce produce tulburri de transport a gazelor i o inflamaie
a interstiiului.
Au fost descrise dou forme:
una
congenital,
foarte
rar, datorat unui defect
autosomal recesiv n care
se constat o deficien a
surfactantului care debuteaz
n perioada neonatal cu
insuficien
respiratorie
i care, radiografic ,este
asemntoare bolii membranelor hialine.
Fig. nr. 12.4. Proteinoz alveolar. Pe
radiografia n inciden PA se constat:
torace de tip emfizematos, multiple
opaciti micronodulare n ambii
cmpi pulmonari, hipertransparen
compensatorie la vrf. Cord n limite
normale.

Boli interstiiale i alte afeciuni pulmonare

179

Cauza acestei boli pare s fie un defect de metabolism lipidic i o anomalie de producere
i metabolism a surfactantului. Materialul proteic se formeaz prin ingerarea
surfactantului de ctre macrofage, care apoi se dezintegreaz intraalveolar; (5)
Alta care debuteaz mai trziu, dup cteva luni sau civa ani, i care se manifest
prin infecii respiratorii recurente sau insuficien respiratorie.
Copiii cu proteinoz alveolar prezint uneori deficiene imunitare, limfopenie, aplazie
timic.
Macroscopic plmnul nu este uniform afectat. Se constat noduli cu dimensiuni de la
civa milimetri la 2 cm sau chiar mai mult.
Radiologic n funcie de faza evolutiv a bolii se constat la nceput accentuarea interstiiului
pulmonar, iar apoi multiple opaciti liniare fine, difuze n regiunea perihilar. Peste acestea
se suprapun opaciti miliare sau nodulare care dau plmnului un aspect granitat. Aceste
opaciti au tendin la confluare, lund uneori aspect de aripi de fluture. n timp apare
hipertransparena generalizat, iar uneori imagini chistice datorate probabil dilatrii spaiilor
aeriene terminale. (6)
Toracele este mult mrit n dimensiuni mai ales n jumtatea superioar. Diafragmele sunt
aplatizate. Silueta cordului este normal.
Se difereniaz trei tipuri de aspecte radiologice:
1. reticulonodulare;
2. opaciti miliare;
3. opaciti nodulare cu tendin la confluare i apariia de focare de condensare; (7)
frecvent se constat suprainfecii.
CT evideniaz un aspect reticular al plmnului, peste care se suprapun arii normale
alternnd cu zone cu densitate crescut. Acest aspect radiologic a fost denumit crazy paving
patern.
Uneori apar linii septale sau opaciti cu aspecte variate alternnd de la cel de sticl mat
pn la cel de consolidare extins, bine delimitat, nconjurat de parenchim normal. (8)
Boala poate fi staionar o perioad lung de timp, iar apoi progreseaz rapid. O mic parte
din cazuri se remit spontan sau se vindec prin fibroz pulmonar.
Proteinoza alveolar a fost ntlnit n limfoame, leucemie i sindromul deficienei
imunitare.

Bibliografie
1. Seely JM, Effmann EL, Muller NL. High-resolution CT of pediatric lung disease: imaging findings.
AJR 1997;168:1269-1275
2. Vade A, Hayani A, Pierce K. Congenital Histiocitosis X. Pediatr Radiol 1993; 23: 181-182
3. Ducou Le Pointe. High Resolution Computed Tomography of the Chest. Syllabus, Postgraduate
Course, Pediatric Radiology Paris May 2001; 143-150
4. Owens C. The radiology of diffuse interstitial pulmonary disease in children. Syllabus, Postgraduate
Course, Pediatric Radiology Bergen 2002;133-141
5. Newman B,Kuhn JP, Kramer SS. Congenital surfactant protein B deficiency-emphasis on imaging.
Pediatr Radiol 2001;31: 327-331
6. Sutton D. Textbook of radiology and imaging. 7th edn. Elsevier Science Ltd, Edinburgh 2003
7. Herman TE, Nogee LM, McAlister WH. Surfactant protein B deficiency: radiogrphic manifestation.
Pediatr Radiol 1993; 23: 373-375
8. Rossi SE, Erasmus JJ, Volpacchio M, Franquet T, Castiglioni T, Mc Adams HP. Crazy-pavig pattern
at this-section CT of the lungs: radiologic-pathologic overview. RadioGraphics 2003; 23:1509-19

13. TRAUMATISME TORACICE


Spectrul leziunilor toracice posttraumatice la copil include contuzia, laceraia,
pneumotoracele sau hemotoracele, fracturi costale sau de clavicul.
Contuzia pulmonar este o leziune focal parenchimatoas care const din hemoragie i
edem n spaiile alveolare i interstiiale ca rezultat al afectrii pulmonare n traumatismele
toracice. Contuziile apar lng locul de impact n apropierea fracturilor costale sau n partea
opus acestora. Fracturile costale la copil apar mai puin frecvent dect la adult datorit
elasticitii toracelui i sunt situate la nivelul arcurilor posterioare. (1)

Fig. nr. 13.1 Traumatism toracic n evoluie. Contuzie pulmonar a) Radiografie toracic PA. Opacitate
difuz delimitata situat n jumtatea inferioar a hemitoracelui stng. Hidropneumotorace. Emfizem
subcutanat. b) Radiografia toracic PA dup 10 zile evideniaz reducerea semnificativ a leziunilor.

Radiologic modificrile apar n primele 4-6 ore dup traumatism i dispar n urmtoarele
3-8 zile. Contuzia pulmonar apare ca o opacitate difuz delimitat cu structur mai inomogen
adiacent coastelor sau corpilor vertebrali. Radiografia pulmonar are o sensibilitate destul
de sczut n identificarea contuziilor toracice. (2)
CT nu se efectueaz de rutin n
evaluarea
traumatismelor
toracice
neinvazive, ns se folosete pentru
a identifica leziunile aortei sau ale
organelor abdominale. CT se remarc fie
arii de consolidare localizate periferic,
fie zone cu aspect de sticl mat. Uneori
se pot constata acumulri lichidiene cu

Fig. nr. 13.2. Traumatismtoracic. Emfizem


subcutanat. Pneumotorace. Tub de
drenaj.

Traumatisme toracice

181

Fig. nr. 13.3. Pneumopericard. Radiografie toracic PA i LL.

aspect semilunar, iar n cazurile severe


opaciti multiple, masive, confluente. n
trumatismele toracice aria de consolidare
situat periferic este separat de peretele
toracic de o linie transparent subpleural
de 1-2 mm care nentlnit n alte afeciuni
ca atelectazie sau pneumonie.
Identificarea contuziilor pulmonare
este important n prognosticul copiilor
traumatizai. (3)
Laceraia
pulmonar
reprezint
o ruptur n parenchimul pulmonar,
secundar unui traumatism toracic.
Radiologic se constat fie o opacitate
destul de bine delimitat n parenchim, Fig. nr. 13.4. Traumatism toracic. Radiografie toracic
fie un pneumatocel, fie ambele. Laceraiile AP. Emfizem subcutanat n stnga. Fracturi ale
pot fi unice sau multiple, ovale sau sferice, arcurilor costale posterioare VII, VIII, IX e linia axilar
uni sau multiloculare, msurnd 2-14 cm., posterioar. Voalare cu structur mai inomogen a
localizate de obicei la locul de impact plmnului stng. Hemidiafragmul stng mai sus
situat.
maxim al traumatimsului.
CT evideniaz ntr-o zon de consolidare caviti sau nivele hidroaerice. Prezena acestora
constitue un factor de gravitate i apar de regul n traumatismele severe.

Bibliografie
1. Sartorelli KH. The diagnosis and management of children with blunt injury of the chest. Semin
Pediatr Surg. 2004; 13(2):98-105.
2. Hall A. The imaging of paediatric thoracic trauma. Paediatr Respir Rev. 2002; 3(3):241-247.
3. Sivit CS. Paediatric thoracic trauma: imaging considerations. Emerg Radiol. 2002; 9(1):21-25.

2 MEDIASTINUL

metode de examinare
timusul
mase mediastinale

Mediastinul este definit ca un spaiu extrapleural situat ntre cele dou caviti pleurale.
El este delimitat lateral de pleura mediastinal, inferior de diafragm, iar superior de orificiul
superior al toracelui.
Examinarea imagistic a mediastinului ncepe cu radiografia toracic. Lrgirea mediastinal
sau apariia unor mase n mediastinul anterior i mijlociu sunt mai bine caracterizate prin
examinarea CT. Pentru masele situate n mediastinul posterior IRM este metoda cea mai
potrivit de examinare deoarece permite i aprecierea mduvei. Ecografia este folosit pentru
examinarea vaselor mari situate n mediastin i pentru caracterizarea maselor situate lng
peretele toracic.

1. M
METODE
ETODE DE EXAMINARE
1.1. Radiografia toracic
Contururile mediastinului sunt reprezentate practic de marginile cordului i ale marilor
vase.
Radiografia toracic confirm existena unei mase mediastinale i reuete localizarea sa
topografic n compartimentul anterior, mijlociu sau posterior.
Semnul siluetei permite precizarea topografiei unei leziuni pe radiografia standard naintea
efecturii CT.
1.1.1. Compartimentele radiologice ale mediastinului
mprirea clasic pe compartimente a mediastinului este mai puin folosit. S-a propus
o mprire a mediastinului care poate fi folosit att pe radiografia standard ct i pe CT,
trasndu-se nite linii imaginare care nu au un corespondent anatomic. (1)

Metode de examinare

183

Pe o radiografie lateral se duce o


linie la nivelul marginilor anterioare ale
corpilor vertebrali i o linie care coboar
de la marginea posterioar a manubriului
sternal pn la diafragm, paralel cu
prima.
Posterior fa de linia care trece pe
marginea anterioar a corpilor vertebrali
se afl mediastinul posterior. Anterior
fa de linia care pornete din manubriul
sternal se afl mediastinul anterior. ntre
cele dou repere se afl mediastinul
mijlociu.
Fig. nr. 1.1. Compartimentele mediastinului
Pe o seciune CT axial prin bifurcaia
bronic cele dou planuri sunt trasate similar.
Aceste compartimente sunt arbitrare i nu corespund unor planuri anatomice. Dac o
tumor mediastinal cuprinde unul sau dou compartimente, epicentrul ei este considerat
locul anatomic de origine. Formaiunile din mediastinul posterior sunt situate n anurile
paravertebrale.
Mediastinul anterior
Conine: timusul, nodulii limfatici, arterele pulmonare, aorta ascendent, nervii frenici,
poriunea substernal a glandei tiroide. Masele cel mai frecvent ntlnite n mediastinul
anterior sunt teratoamele urmate de higroame, tumori timice, tiroidiene. Hiperplazia timic
constituie cea mai comun pseudotumor din mediastinul anterior. (2)
Mediastinul mijlociu
Conine poriunea posterioar a inimii, arcul aortic, originea vaselor brahiocefalice, arterele
pulmonare, traheea i broniile mari, noduli limfatici, nervii vagi, venele cave, vena azygos
i esofagul.
Patologia mediastinului mijlociu este legat de adenopatii, malformaii ce au ca origine
intestinul primitiv.
Mediastinul posterior
Conine canalul limfatic toracic, aorta descendent, vena azygos i hemiazygos, nervii
spinali, lanurile simpatice paravertebrale.
La copil, n mediastinul posterior, tumorile neurogene sunt cel mai frecvent ntlnite.
1.1.2. Liniile mediastinului
La nou nscut i copilul mic se vd bine liniile mediastinale posterioare produse de
reflectarea pleurei. Se vd mai bine cnd sunt tangente la fasciculul de radiaii X, pe filmele
supraexpuse i n cazurile n care esofagul conine aer.
Linia pleural stng trece peste aort este mai bine vizibil n 1/3 inferioar i nu trebuie
confundat cu o colecie pleural. Aceast linie este deplasat de neuroblastoame sau limfoame
care se extind spre plmn.
Liniile mediastinale poart numele structurii anatomice care o formeaz: de exemplu linia
paraaortic, paravertebral etc.
Deformarea, deplasarea sau dispariia lor atrag atenia asupra unei modificri patologice
n mediastin.

184

Mediastinul

Fig. nr. 1.2. Schema liniilor medistinale:1. linia subclavicular 2. linia de reflectare posterioar a pleurei.
3. trunchi brahiocefalic- paravenos superior drept 4. linia para-azygos 5. linia mediastinal anterioar
6. linia paraaortic 7. paravertebral dreapt i stng 8. vena cav inferioar.9. linia paraesofagian.

Prile moi paravertebrale au aceeai lime ca i cea a pediculului vertebral. O dimensiune


mai mare este patologic.
O atelectazie de lob mijlociu drept terge arcul inferior drept al cordului. O atelectazie de
lob inferior drept terge linia paravertebral dreapt i linia paraazygoesofagian.
Atunci cnd o linie mediastinal bombeaz este vorba de o formaiune mediastinal. La
copil cel mai frecvent se constat adenopatii ce deplaseaz lateral liniile mediastinale. Astfel,
adenopatiile laterotraheale lrgesc mediastinul superior, care are contur policiclic, adenopatiile
subcarinare deplaseaz recesul azygoesofagian etc.
Atelectaziile datorate obstruciei unei bronii primare (la copil mai frecvent prin corpii
strini) produc o important retracie pulmonar i duc la deplasarea liniilor mediastinale
nspre partea afectat, cu hernierea prin spaiile mediastinale anterioare sau posterioare a
plmnului sntos. (3)
Deplasarea liniilor mediastinale are loc i datorit distensiei spaiilor aeriene. Un emfizem
congenital produce o puternic deplasare a
liniilor mediastinale.

1.2. Ecografia
Mediastinul poate fi examinat ecografic
supraclavicular, suprasternal, parasternal sau
subcostal.

Fig. nr. 1.3. Teratom, 16 ani. Ecografia prin


spaiul II intercostal drept evideniaz o
formaine parenchimatoas situat n
mediastinul anterior, care prezint o zon
central cu ecogenitate crescut.

185

Metode de examinare

Poriunea iniial a aortei este bine examinat folosind ca fereastr ecografic spaiul
parasternal stng, iar aorta ascendent spaiul supraclavicular. Crosa aortei i cele trei mari
trunchiuri arteriale pot fi evideniate aplicnd traductorul suprasternal, iar aorta descendent
situat posterior de cavitile cardiace n incidena subcostal. Se examineaz traiectul,
diametrul, peretele, fluxul sanguin.
Ecografic se pot examina adenopatiile paratraheale care apar ca mase tisulare ovalare ce
pot deplasa traheea i uneori pot da detres respiratorie.
Ecografia este util atunci cnd masa tumoral este situat lng peretele toracic i exist
fereastr ecografic.
Ecografia precizeaz natura solid sau lichid a leziunii, dar nu poate aprecia extinderea,
invadarea celorlalte organe nvecinate, prezena adenopatiilor. n examinarea timusului
ecografia poate preciza structura, dimensiunile, evitnd uneori examinarea CT.

1.3. CT mediastin
CT spiral este metoda de examinare cu cele mai bune performane n investigarea
afeciunilor mediastinului.
Se efectueaz n respiraie linitit i dureaz 10-15 secunde. Grosimea seciunii este 10
mm ,dar atunci cnd trebuie examinate leziuni mici sau sunt asociate afeciuni ale cilor
respiratorii, grosimea seciunii scade la 5 mm. Un pitch de 2 este de dorit pentru a scdea timpul
de scanare. Uzual n examinarea mediastinului pitch-ul este 1,5. Intervalul de reconstrucie
are aceeai grosime (sau mai mare) ca i cea a seciunii. (4)
Seciunile fr substan de contrast se fac pentru examinarea unor mase detectabile pe
radiografia toracic, dar, n majoritatea cazurilor, este necesar administrarea contrastului. n
mod uzual, la copil se injecteaz 90 ml cu un debit de 2 ml/s.
Postcontrast apar hipervasculare: esutul tiroidian ectopic, paraganglioamele, adenoamele
paratiroide.

VBCD

VBCS
ASS

Fig. nr. 1.4. Seciune axial CT la nivelul orificiului


toracic. Se evideniaz: traheea (T), esofagul (E),
artera carotid comun dreapt (ACCD), artera
carotid comun stng (ACCS), vena brahiocefalic
dreapt (VBCD), trunchiul brahiocefalic stng
(TBCS), artera subclavicular dreapt (ASCD),
artera subclavicular stng (ASS).

Fig. nr. 1.5. Seciune axial CT la nivelul trunchiului


brahiocefalic stng. Se evideniaz: vena
brahiocefalic stng (VBCS), artera brahiocefalic
dreapt (ABCD), vena brahiocefalic dreapt (VBCD),
artera carotid comun stng (ACCS), artera
subclavicular stng (ASS), trahee (T).

186

Mediastinul

Fig. nr. 1.6. Seciune axial CT la nivelul arcului


aortic. Se evideniaz: arcul aortic (AA), vena cav
superioar (VCS), traheea (T), esofagul (E).

Fig. nr. 1.7. Seciune axial CT la nivelul


arcului venei azigos i ferestrei aortopulmonare.
Se evideniaz: aorta ascendent (A), aorta
descendent (D), vena cav superioar (VCS),
vena azigos (AZ), traheea (T), esofagul (E).

Fig. nr. 1.8. Seciune axial CT la nivelul


trunchiului pulmonarei i arterei pulmonare
drepte. Se evideniaz: trunchiul pulmonarei (TP),
artera pulmonar dreapt (APD), aorta ascendent
(A), aorta descendent (D), vena cav superioar
(VCS).

Fig. nr. 1.9. Seciune axial CT la nivelul


arterei pulmonare stngi. Se evideniaz: artera
pulmonar stng (APS), aorta ascendent (A),
aorta descendent (D), vena cav superioar
(VCS), recesul azigoesofagian (RAZE), bifurcaia
traheii (T).

Focare de necroz intratumorale se constat n limfoame i tumora cu celule


germinative.
Leziuni chistice care nu capteaz contrast (au o diferen de atenuare pre i postcontrast
mai mic de 10 UH) se ntlnesc n chistele pleuropericardice, bronhogene, enterice.
Seciunile prin mediastin trebuie efectuate la nivelul orificiului toracic, venei brahiocefalice
stngi, arcului aortic, arcului azigos i ferestrei aortopulmonare, arterei pulmonare stngi,
arterei pulmonare drepte, atriului stng, patru camere, trei camere.
Recesul azigoesofagian variaz cu vrsta. Asfel, sub vrsta de 6 ani apare convex, ntre 6
i 12 ani apare drept sau convex, iar dup 12 ani este concav. Acest aspect este datorat venei
azigos sau esofagului care sunt situate n acest reces.

Metode de examinare

Fig. nr. 1.10. Seciune axial CT la nivelul celor


3 camere. Se evideniaz: atriul drept (AD),
ventriculul drept (VD), ventriculul stng (VS),
aorta descendent (D).

187

Fig. nr. 1.11. Seciune axial CT la nivelul celor


4 camere. Se evideniaz: atriul stng (AS), atriul
drept (AD), ventriculul drept (VD), ventriculul
stng (VS), aorta descendent (D).

1.4. IRM
IRM la copil este folosit complementar examinrii computer tomografice. Mediastinul se
examineaz n secvenele ecou de spin n ponderaie T1 i T2. Utilizarea tehnicilor cu dou
ecouri simetrice, n secvene ponderate T1, permit diferenierea semnalelor emise de fluxul
sanguin de cele parietale (invadare, tromboz).
Pentru diminuarea artefactelor datorate btilor cardiace, achiziiile se realizeaz prin
sincronizare cardiac ce permit analizarea leziunilor situate n proximitatea cordului i vaselor
mari.
Cele mai utile incidene folosite sunt cele axiale. Acestea pot fi completate de seciuni
frontale necesare pentru optimizarea vizualizrii ferestrei aorto-pulmonare i a regiunii
subcarinare. Secvenele sagitale sau frontale n ponderaie T2 sunt utile pentru aprecierea
invaziei peretelului toracic.
Folosirea produilor de contrast este benefic n aprecierea compoziiei parenchimatoase sau
chistice a maselor mediastinale examinate. Totui, utilizarea produilor de contrast prezint i
unele incoveniente n special n ceea ce privete diferenierea de structurile anatomice nvecinate,
cunoscut fiind c masele mediastinale cu structur parenchimatoasa vor prezenta postinjectare
un hipersemnal similar semnalului nativ al structurilor grsoase ce le nconjur.
Pentru aprecierea invaziei pericardului i cordului tehnicile IRM se dovedesc a fi mai
performante dect cele computer tomografice. Nu acelai lucru se poate spune despre leziunile
calcificate care sunt mult mai corect apreciate de examinrile CT.
IRM este mai performant dect CT n analiza raporturilor tumorilor mediastinale cu canalul
rahidian i mduva, n detectarea eventualelor invazii sau compresiuni medulare. O alt
indicaie a IRM este reprezentat de aprecierea invaziei peretelui toracic de ctre masele
mediastinale lipomatoase voluminoase situate n mediastinul anterior.
IRM este foarte util la pacienii cu limfom pentru precizarea naturii fibroase sau tumorale
a maselor reziduale postterapie. Astfel, prezena unei mase cu hiposemnal n secvenele
ponderate T1 i T2 este n favoarea unei remanieri postterapeutice fibroase cicatriciale, n
timp ce o mas cu hiposemnal T2 este nespecific, fiind imposibil de precizat dac este o
leziune rezidual tumoral sau o inflamaie a esutului fibros posterapeutic. n acest caz
scintigrafia cu Galiu este mai performant datorit fixrii selective a radiotrasorului doar la
nivelul tumorii, dar nu i la nivelul fibrozei.

2. T
TIMUSUL
IMUSUL
Este situat n mediastinul anterosuperior, naintea marilor vase i a cordului.
La natere, opacitatea timusului este uor identificabil n mediastinul anterosuperior, dar
nu poate fi delimitat de cea a vaselor mari peste care se sumeaz. Pe radiografia n PA timusul
lrgete mediastinul, are contur bine delimitat i structur omogen. Absena sa sugereaz
o deficien a limfocitelor T. Dup primele 24-48 ore, probabil datorit stresului, are loc o
regresie a opacitii timice. Aceasta reapare la sfritul primei luni de via.
Timusul situat n mediastinul anterior este bine vizibil pe radiografia din LL n spaiul
retrosternal care la copilul mic apare opac.

Fig. nr. 2.1. Timus normal 2 luni. Radiografie toracic AP i LL stng.

Timusul crete n dimensiuni n copilrie atingnd greutatea maxim 30-40 g la pubertate,


apoi involueaz progresiv. Cu toate acestea raportul ntre volumul timusului i volumul cutiei
toracice este mai mare n primii doi ani de via. Hipertrofia timic este ntlnit n proporie
de 80% din cazuri la biei.
Dup vrsta de 5 ani, la mai puin de 2% dintre copii, timusul mai poate fi identificat pe
o radiografie toracic. (5)
La nou nscut opacitatea timusului sufer o mrire geometric, datorat situaiei anatomice
n mediastinul anterior i radiografiei n AP i decubit.
Timusul d o opacitate hidric, cu structur omogen, cu dimensiuni variabile (uzual se
ntinde de la manubriul sternal pn n dreptul cartilajului condrocostal IV), unilateral sau
bilateral. Prin opacitatea timusului se vad vasele. Conturul timusului este ondulat datorit
amprentelor costale semnul valului. Timusul nu produce compresiuni asupra cilor aeriene
sau vaselor.

Timusul

189

Fig. nr. 2.2. Schema aspectului radiologic al timusului la


copil.
1. Dezvoltare unilateral dreapt sau stng, forma
triunghiular, alungit
2. Forma triunghiular n pnz de corabie, datorit
insinurii n mica scizur
3. Timus absent
4. Dezvoltare unilateral
5. Form sferic bilateral
6. Imagine cardio - timic
7. Form triunghiular bilateral, detaat de cord, cu
contururi ondulate (semnul valului)
8. Lrgirea mediastinului superior (timus nalt)

Fig. nr. 2.3. Hipertrofie lob drept


timus, 5 luni. a) Radiografie toracic
AP. Opacitate la nivelul vrfului
pulmonar drept, triunghiular,
omogen b, c) Pneumomediastin.
Radiografii AP i LL evideniaz
lobii timici. Hipertrofie lob drept.
Lob stng cu aspect normal.

190

Mediastinul

Fig. nr. 2.4. Hipertrofie timus. Radiografie toracic AP i LL stng. Mediastin superior lrgit bilateral
mimnd un aspect de cifr 8. Diagnostic diferenial cu returul venos anormal. Opacitate n lobul
superior i mijlociu drept, cu bronhogram pozitiv - pneumonie.

Fig. nr. 2.5. Imagine cardiotimic. Radiografie toracic. a) n inciden PA. b) n condiii de
pneumomediastin. Lobul timic stng hipertrofiat se suprapune pe conturul stng al cordului mimnd
o cardiomegalie.

Forma i dimensiunile opacitii timice variaz destul de mult.


Poziia corpului i faza respiratorie pot s modifice mult dimensiunile opacitii timice.
Ele scad n ortostatism i n inspiraie. De asemenea, dup o perioad de stres sau tratament
cu cortizon dimensiunile timice se reduc.
Rotaia i poziia lordotic a toracelui cresc dimensiunile opacitii timice.
Timusul histologic normal este pliabil, nu produce compresiunea sau deplasarea esuturilor
adiacente.

Timusul

191

Exist localizri ectopice cervicale,


mediastinale posterioare. n aceste situaii
CT este deosebit de util, preciznd forma
i densitatea timusului. (6)
Timusul se poate insinua n scizura
orizontal dreapt i radiologic d imaginea
n pnz de corabie.
Absena opacitii timice (agenezia
timic) evoc fie o rubeol congenital,
fie un deficit imunitar.
Fig. nr. 2.6. Timus normal, aspecte radiologice:
a) n pnza de corabie, b) n coloan, c) form
sferic bilateral.

Opacitatea timusului poate mima o formaiune mediastinal pulmonar sau poate crea
impresia unei cardiomegalii. Interpretarea datelor radiologice n contextul clinic previne
multe erori de diagnostic. De asemenea, o radiografie mai dur sau o ecografie pot fi deosebit
de utile.
Ecografic timusul este bine vizibil la
copilul mic, unde apare ca o structur
parenchimatoas omogen, cu ecogenitate
mai mic dect a ficatului sau splinei
i prin care se pot identifica unele linii
hiperecogene, datorate traveelor fibroase,
sau puncte ecogene. (7)

Fig. nr. 2.7. Ecografie timus. Structur


parenchimatoas situat n mediastinul
anterior.

192

Dimensiunile timusului (dimensiunea


cea mai mare perpendicular pe axul lung)
scad cu vrsta de la 1,5 +/- 0,46 cm nainte
de 10 ani, la 1,05 +/- 0,36 cm ntre 10 i
20 ani. (8)
Examenul CT precizeaz dimensiunile,
forma i densitatea timusului.
timusul are structur omogen, cu
densitate asemntoare muchilor
cutiei toracice, form patrulater,
cu margini laterale uor convexe
sau drepte. Cu rare excepii, lobul
stng este mai mare dect cel
drept.
nu prezint calcifieri sau zone cu
atenuare redus
rareori are prelungiri n mediastinul mijlociu sau posterior.
dup pubertate timusul are form
triunghiular cu margini concave
sau drepte. Structura sa devine
mai inomogen datorit infiltrrii
grsoase.
La examenul IRM:
intensitatea semnalului la copilul
mic este ceva mai mare dect a
muchiului n T1, i ceva mai
mic sau egal cu a acestuia n
T2 n secvenele cu suprimarea
semnalului
grsimii.
Dup
pubertate intensitatea semnalului
crete n T1 datorit infiltrrii
grsoase.

Fig. nr. 2.9. Timus normal. Seciuni CT:


a) precontrast, b) postcontrast. Structur
tisular, cu margini convexe prezentnd
aceeai atenuare ca i musculatura, fr
captare semnificativ postcontrast.

Mediastinul

Fig. nr. 2.8. Agenezie timus. Radiografie toracic AP.

3. MASE MEDIASTINALE
naintea vrstei de doi ani tumorile simptomatice sunt cel mai adesea benigne, iar dup
vrsta de 2 ani sunt mai frecvent maligne.
Localizarea masei mediastinale este un element de orientare diagnostic.
La copil predomin hiperplazia de timus i trei grupe de tumori:
de origine nervoas, malign n unul din dou cazuri (50%)
disembrioame, maligne: 2 din 10 cazuri (20%)
localizarea mediastinal a limfoamelor i leucemiilor, mai frecvente dup vrsta de
7 ani.
Simptomatologia clinic poate orienta diagnosticul:
deficit imunitar + mas mediastinal, pledeaz pentru limfom sau timom
pubertate precoce + mas mediastinal, este frecvent ntlnit n teratoame secretante
benigne sau maligne.
un nivel crescut de alfa1fetoproteina, pledeaz pentru teratom.
Vrsta de apariie:
nainte de 2 ani:
chist bronhogenic;
neuroblastom;
limfangiom;
teratom;
mai rar duplicaii sau tumor mezenchimatoas.
peste 7 ani:
limfom i leucemii.
Elemente radiologice de orientare
Calcifieri:
punctiforme multiple, asociate cu o mas mediastinal posterioar specifice unei
tumori nervoase (cel mai frecvent neuroblastom);
neregulate, asociate cu mase anterioare (teratoame);
nodulare de tip flebolit specifice pentru limfangioame.
Leziuni osoase i mase posterioare
tumorile nervoase de la nivelul mediastinului posterior pot produce: impresiune
pedicular, lrgirea gurii de conjugare, eroziuni costale, creterea concavitii
marginii posterioare a corpului vertebral.
Colecii pleurale:
asocierea: colecia pleural + mas mediastinal anterioar + adenopatii n mediastinul
mijlociu, este evocatoare pentru: limfomul nonHodgkin, boala Hodgkin sau leucemia
acut limfoblastic
asocierea: colecie pleural + mas mediastinal, este posibil n: TBC, limfangioame,
tumori maligne (teratoame) i excepional n caz de mase mediastinale ce comprim
sau invadeaz venele pulmonare.

194

Mediastinul

3.1 Mase situate n mediastinul anterior


3.1.1. Teratoamele
Teratoamele provin din celulele germinative primordiale i din acest motiv sunt
denumite i tumori cu celule germinative, ele cuprind: teratoamele, teratocarcinoamele,
coriocarcinoamele.
Teratoamele conin esuturi moi, grsime, calcifieri.
Radiologic apar ca opaciti rotunde, bine delimitate, uneori cu dimensiuni mari ce comprim
plmnul, cu cteva calcifieri neregulate care reprezint os, cartilagiu calcificat sau dini.

Fig. nr. 3.1. Teratom. Radiografie toracic a) AP si b) LL stng. Opacitate voluminoas, rotund,
cu structur inomogen cu calcifieri situat n jumtatea inferioar a hemitoracelui stng, care
deplaseaz mediastinul ctre dreapta.

Fig. nr. 3.2. Teratom. Ecografie. a) Modul B. Formaine parenchimatoas situat n mediastinul
anterior care prezint o zon central cu ecogenitate crescut. b) Doppler. Formaiunea nu prezint
semnal vascular

Mase mediastinale

195

Fig. nr. 3.3. Teratom. Radiografie toracic


a) AP si b) LL la o pacient cu vrsta de
16 ani. Opacitate situat n mediastinul
anterior, bine delimitat, cu structura
omogen. c) Seciune axial toracic
CT. Formaiune cu structur mixt,
coninnd esuturi moi i grsime.

Teratoamele produc deplasarea posterioar sau lateral a traheei, esofagului i astfel pot
fi difereniate de hipertrofia timusului care nu produce deplasarea elementelor anatomice
adiacente.
Uneori teratoamele se localizeaz intrapericardic producnd o boselur pe conturul
cordului, iar alteori colecie pericardic.
CT i IRM precizeaz natura heterogen a tumorii.
CT teratoamele au un coeficient de atenuare foarte redus, datorit coninutului mare de
grsime, i pot fi considerate teratoame grsoase benigne.
O tumor cu structur mixt care conine grsime, lichid, calcificri i osificri are toate
ansele s fie teratom. Prezena osificrilor cu cortical i os spongios sunt patognomonice
pentru teratom. (9)
Aproximativ 10% din teratoame sunt maligne. Aspectul lor CT este predominant
parenchimatos, uneori cu coninut de grsime i calcifieri. Postcontrast se constat o captare
inomogen. (10)

196

Mediastinul

IRM teratoamele apar ca mase heterogene, intensitatea semnalului variind n funcie de


componentele tumorii (grsime, lichid). Lichidul are un semnal cu intensitate egal sau
mai mic dect al muchiului n T1, dar dac conine snge sau proteine poate apare ca
hipersemnal. Lichidul uzual apare mai hiperintens dect grsimea n T2 i pe secvenele cu
suprimarea grsimii. Grsimea are hipersemnal att n T1 ct i n T2, dar lipsete semnalul
pe secvenele "fat suppressed". Calcifierile apar ca hiposemnal n toate secvenele.
Fiind situate n mediastinul anterior pot fi evaluate i ecografic.
Ecografia poate detecta inomogenitatea i unele componente ale tumorii cum ar fi sferulele
de grsime, din interiorul chistelor, atunci cnd teratomul are form chistic. Examinarea
Doppler evideniaz o formaiune hipovascularizat.
2.2.2. Chistul pleuropericardic
Este o anomalie de segmentare a sacului celomic primitiv. Se prezint o mas chistic
localizat anterior n 92% din cazuri, n dreapta n 70% i posterior n 8%. l gsim situat n
unghiul cardiofrenic drept n mediastinul anterior. (11)
n cazul n care comunic cu pericardul n decubit i pot scdea dimensiunile.
Pe radiografia toracic se constat o opacitate hidric bine delimitat, omogen, situat
n mediastinul anterior n contact cu cordul i sternul. Nu este pulsatil. Nu crete n
dimensiuni.
Ecografia este util mai ales pentru precizarea naturii lichidiene a masei.
CT aspectul este de imagine hipodens, lichidian, ovalar, bine delimitat.
Diagnosticul diferenial se face cu acumularea de grsime pericardic, ce are densitate
negativ CT, i cu herniile diafragmatice retroxifoidiene prin hiatusul Larrey, care au un
aspect caracteristic de imagini mixte hidroaerice.

Fig. nr. 3.4. Chist pleuropericardic. Radiografie toracic PA si LL drept. Opacitate


paracardiac dreapt, rotund, bine delimitat, cu structur omogen care pe radiografia
n inciden LL se proiecteaz n mediastinul anterior.

Mase mediastinale

197

Fig. nr. 3.5. Timom. Seciuni toracice axiale CT. Mas tisular, cu structur inomogen, cu cteva
imagini hipodense placat pe aorta ascendent i trunchiul pulmonarei cu efect de mas asupra acestor
structuri, ce sunt basculate spre dorsal . Colecie pleural dreapt.

2.2.3. Timomul
Apare la copilul mare i este depistat, mai frecvent, incidental. Majoritatea timoamelor
sunt benigne i foarte rar se asociaz cu miastenia gravis.
Radiologic se constat o opacitate cu intensitate hidric, structur omogen, care lrgete
mediastinul superior. Uneori nu se vizualizeaz pe radiografia standard, fiind necesar
examinarea CT.
Timomul produce comprimarea sau deformarea traheei.
CT evideniaz o mas parenchimatoas n mediastinul anterior care n 20-30% din cazuri
prezint calcifieri. (12) Uneori apar arii chistice datorate necrozelor sau hemoragiilor.
IRM aspectul este variabil. Adesea n T2 apare un semnal heterogen.
Timoamele maligne sunt rar ntlnite la copii. Asocierea unei mase mediastinale cu
metastaze pleurale pledeaz pentru timom malign. (13)

Fig. nr. 3.6. Timom. a), b) Seciuni CT torace postcontrast. Mas voluminoas situat retrosternal,
anterior fa de vasele mari, cu structur inomogen.

198

Mediastinul

3.1.4. Timolipomul
Este o tumor rar ntlnit la copil.
Anatomopatologic tumora conine grsime matur, septe i esut timic. Apare mai ales n
a doua decad i este depistat ntmpltor pe radiografia standard.
Radiologic se evideniaz o opacitate cu dimensiuni mari care se extinde caudal spre
diafragm, putnd mima, uneori, o cardiomegalie.
CT se constat o mas heterogen coninnd grsime, esuturi moi. Timolipomul nu produce
comprimarea sau invadarea structurilor adiacente. (8)
Ecografia este util n precizarea naturii parenchimatoase a formaiunii, structurii omogene
i a raporturilor cu esuturile nvecinate.

Fig. nr. 3.7. Timolipom. a) Seciune CT torace postcontrast. Mas hipodens neiodofil, voluminoas,
care deplaseaz structurile adiacente fr a le invada, situat n mediastinul anterior. b) Ecografie.
Formaiune parenchimatoas cu structur omogen.

3.1.5. Limfomul timic


Timusul poate fi infiltrat difuz n limfoame.
Radiografic se constat o lrgire a mediastinului anterosuperior, cu margini convexe sau
polilobate.
Ecografic timusul apare mrit, cu
structur omogen, bine delimitat.
n examinarea Doppler se observ
hipervascularizaie.
CT i IRM infiltrarea timusului duce
la mrirea n volum, cu margini convexe
sau polilobate. Infiltrarea poate fi difuz
sau poate afecta un lob. Uneori apar
calcifieri. Acestea sunt mai frecvente
posterapeutic. Postcontrast se constat o
ncrcare redus. (14)
Rareori limfomul timic are component
chistic, datorit necrozelor ischemice
secundare. Frecvent se depisteaz
pleurezie i adenopatii. Dup tratament,
dimensiunile timusului se reduc. Masele Fig. nr. 3.8. Limfom. Seciuni toracice axiale CT a)
Adenopatie n loja Barety, hiperplazie timic.

Mase mediastinale

199

de fibroz rmn la aceleai


dimensiuni sau scad, pe cnd
masele tumorale cresc.
IRM masele de fibroz au
un hiposemnal asemntor
muchilor n T1 i T2 n
secvenele
cu
suprimarea
grsimii, n timp ce masele
tumorale restante au hiposemnal
n T2. Creterea intensitii
semnalului nu este specific
tumorilor, putnd fi ntlnit i
n infecii, hemoragii, necroze i
n esutul fibrotic imatur.
3.1.6. Hiperplazia timic

Fig. nr. 3.8. Limfom non Hodgkin. Seciune toracic axial.CT. Mas
parenchimatoas care nglobaz i deplaseaz vasele.

La
copil
se
constat
hiperplazie timic reactiv secundar ntreruperii tratamentului cu corticosteroizi. n timpul
tratamentului are loc o depleie limfocitar a poriunii corticale a timusului. Dup cteva
luni de la oprirea tratamentului se produce o o repopulare limfocitar i o cretere n volum
a timusului.
Are loc o mrire difuz a timusului cu pstrarea formei, a atenurii CT i a intensitii
semnalului IRM. n timp se reduce treptat dimensiunile.
Alte cauze ale hipertrofiei timusului sunt leucemia, histiocitoza, miastenia gravis (mult
mai rar dect la adult), hipertiroidism. Timusul poate fi sediul unor hemoragii difuze.

Fig. nr. 3.9. Hiperplazie timic. Seciuni CT postcontrast. Timus cu dimensiuni crescute, cu aspect
pseudotumoral, structur omogen.

3.1.7. Chistele timice


Chistele timice sunt, de cele mai multe ori, congenitale i se datoreaz persistenei ductului
timofaringeal. Rareori sunt ctigate i apar posttraumatic. Alteori se datoreaz histiocitozei
sau infeciei cu HIV. (15)
Ecografic apar ca imagini transsonice, cu perete fin. CT apar ca imagini hipodense omogene,
cu densitate hidric.

200

Mediastinul

Fig. nr. 3.10. Chiste timice. Seciuni toracice axiale CT. a) Precontrast, b) Postcontrast. Hipertofia
timusului cu cteva imagini cu densitate hidric.

IRM dau hiposemnal n T1 i hipersemnal n T2.


3.1.8. Gua ectopic
Este foarte rar ntlnit la copil ca un esut tiroidian, separat de gland printr-un esut
uneori vascularizat.
Scintigrafic se constat fixarea intens a iodului radioactiv. Uneori gua ectopic nu fixeaz
radiofarmaceuticul. Scintigrafia trebuie efectuat naintea CT, din cauza perturbrii produse
de administrarea de iod.
CT evideniaz o mas ectopic n care uneori se poate gsi un adenom hipodens sau chiar
calcifieri. CT este necesar i pentru a preciza existena tiroidei normale preoperator. n plus,
uneori, gua plonjant se poate situa retrosternal unde este vizualizat cel mai bine CT.

3.2 Mase situate n mediastinul


mijlociu
3.2.1 Adenopatiile
Adenopatiile sunt fie inflamatorii, fie
datorate unor afectri maligne primitive sau
secundare.
Radiologic se constat opaciti nodulare
rotunde, ovalare, bine delimitate, cu structur omogen.

Fig. nr. 3.11. Boala Hodgkin. Radiografie


toracic PA. Adenopatii voluminoase n hilul
pulmonar drept.

Mase mediastinale

201

Fig. nr. 3.12. Adenopatii. a) n mediastinul antero-superior, b) pretraheal.

CT este metoda de elecie pentru identificarea adenopatiilor. O adenopatie apare ca o mas


nodular cu densitate de esut moale i este considerat patologic cnd diametrul ei, cel mai
mic, depete 1 centimetru.
Mai mult de 50% din adenopatii pot avea sediul n mediastinul anterior.
n funcie de sediu, adenopatiile pot fi evocatoare pentru un diagnostic.
Adenopatiile hilare bilateral i laterotraheal drept pledeaz pentru o sarcoidoz mai ales
dac i interstiiul pulmonar este accentuat.
n histoplasmoz adenopatiile sunt localizate mai ales hilar, paratraheal drept,
subcarinar.
n boala Hodgkin, adenopatiile sunt situate mai ales n mediastinul anterior i sunt nsoite
de afectarea timusului care este mrit n volum, iar uneori prezint chiste.
n cancerul pulmonar, adenopatiile au sediul n teritoriul de drenaj limfatic. Plmnul
drept se dreneaz n grupul laterotraheal drept, cu un releu subcarinar pentru lobul mijlociu
i inferior. Lobul superior stng se dreneaz n grupul laterotraheal stng i laterotraheal

Fig. nr. 3.13. Adenopatii cu necroz central ntr-un caz cu tuberculoz pulmonar. Seciuni toracice
axiale CT a) precontrast, b) postcontrast

202

Mediastinul

drept. Lobul inferior stng, dup un


releu subcarinar, se dreneaz n grupul
laterotraheal drept i foarte rar n stnga.
n tuberculoz, adenopatiile sunt
localizate paratraheal n dreapta sau
traheobronic i au n mod uzual o
necroz central. Aceasta este ntlnit i
n metastaze, sau alte infecii i foarte rar
n limfoame.
Metastazele
teratocarcinomului
testicular sunt adesea necrozate.
Adenopatii cu calcifieri se ntlnesc n
metastazele din osteosarcom, carcinom Fig. nr. 9. 26. Metastaze pulmonare calcifiate avnd ca
punct de plecare un osteosarcom. Zon de condensare
tiroidian, limfoamele tratate, infecia cu cu bronhogram pozitiv, n lobul superior stng.
pneumocistis carini la copiii cu HIV.
IRM adenopatiile au un semnal cu intensitate mai mare dect a muchilor, dar mai mic dect
a grsimii att n T1 ct i n T2.
Una dintre insuficienele imagisticii este c nu poate aprecia dect dimensiunea ganglionilor
fr s poat identifica etiologia adenopatiei. Uneori un ganglion mare poate fi inflamator,
iar unul mic tumoral.
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET scan) analizeaz activitatea metabolic a unui
ganglion i poate preciza dac este sau nu tumoral, tiut fiind faptul c neoplaziile au un
turnover metabolic crescut.
3.2.2. Chistul bronhogen
Este cea mai frecvent form de chist ntlnit la copil. Chistul bronhogen este derivat
dintr-un mugur anormal al esofagului primitiv sau al arborelui traheobronic care nu are
difereniere alveolar. Acest mugure se detaeaz precoce de arborele traheobronic n cazul
chistelor mediastinale i tardiv n cazul celor intraparenchimatoase.
Uneori este situat n parenchimul pulmonar i poate fi aerat sau poate conine lichid. Este
localizat mai frecvent n mediastinul mijlociu, n jurul bifurcaiei bronice sau n plmn,
laterotraheal, subcarinar sau n hil. Poate fi situat ectopic n mediastinul anterior sau posterior,
n plmn, n peretele esofagian sau chiar subdiafragmatic. (16)
Chistele bronhogenice nu se asociaz cu malformaii vertebrale, aa cum se ntmpl cu
cele enterice.
Anatomopatologic este o cavitate cu dimensiuni variabile, tapetat cu un epiteliu bronic, i
conine un lichid seromucos cu densitate
variabil.
Chistul bronhogen are un perete de
tip bronic secretant, ceea ce explic
coninutul lichidian.
Clinic chistele bronhogene sunt
asimptomatice, dar uneori pot deveni
compresive. Cele situate subcarinar sau
n hil pot produce compresie asupra
structurilor adiacente sau chiar emfizem
obstructiv.
Fig. nr. 3.14.
bronhogen.

Seciune

CT.

Chist

Mase mediastinale

203

Radiologic apare ca o opacitate ovalar, uneori polilobat, bine delimitat cu structur


omogen, intensitate hidric. Este situat n mediastinul mijlociu, mai ales n dreapta.
Rareori chistul bronhogenic este multiplu.
Uneori poate exista o comunicare cu arborele traheobronic, iar radiologic poate apare o
imagine hidroaeric. Alteori poate apare fenomenul de supap, iar radiologic imaginea de
chist sub tensiune.
La copilul mare pot exista calcifieri n perete, secundare, probabil, suprainfeciilor.
Ecografia evideniaz coninutul lichidian al formaiunii atunci cnd aceasta este situat
aproape de peretele toracic.
CT n funcie de densitatea lichidului coninut chistul bronhogen poate fi hipo, izo sau
hiperdens. Coninutul su are o densitate variabil de la 0 la 120 UH. Chistele bronhogene
apar hiperdense spontan datorit unui coninut crescut de cristale de oxalat sau carbonat de
calciu sau a unui material proteinaceu. Uneori chistul bronhogen prezint un nivel lichidlichid sau aer-lichid cnd exist o comunicare cu arborele bronic. (17)
Postcontrast se constat un inel vascular periferic care nconjoar o mas hipodens
central.
IRM n T1 semnalul este variabil n funcie de coninutul chistului mucoid, hemoragic,
bogat n proteine. n T2 apare hipersemnal, mai mult sau mai puin intens, uneori cu nivel
lichid-lichid.
3.2.3 Chistul enteric
Chistul enteric datorat unei duplicaii gastrointestinale este denumit i de duplicaie sau
nemoenteric. Este localizat n perete sau lng peretele digestiv i este format dintr-un perete
muscular tapetat cu mucoas din alt poriune a tubului digestiv. Uzual este solitar.
Cauza acestor chiste se pare a fi o insuficient recanalizare a intestinului fetal n perioada
separrii sale de tubul neuroenteric. n favoarea acestei ipoteze pledeaz existena unor
conexiuni fibroase ale chistului cu canalul spinal i asocierea uneori cu anomalii de segmentaie
a corpilor vertebrali.
Mucoasa digestiv capteaz Techneiu 99 m, scintigrafia fiind o examinare util n
diagnosticul acestor chiste.
Aspectul radiologic este asemntor
cu cel al chistului bronhogenic, dar este
n general mai mare i este localizat mai
frecvent n mediastinul posterior. Se
asociaz cu malformaii vertebrale.
Unele chiste enterice au localizare
n mediastinul mijlociu lng esofag i
apar radiografic ca opaciti rotunde,
care deplaseaz esofagul sau structurile
adiacente.
Examinarea baritat evideniaz
o compresiune extrinsec asupra
Fig. nr. 3.15. Chist enteric. Seciune CT de torace.
esofagului.
Formaiune
cu oninut fluid delimitat de un perete
Chistele enterice sunt mai bine
propriu, fin
caracterizate CT unde apar ca mase
hipodense bine delimitate care nu
capteaz contrast.

204

Mediastinul

3.2.4 Limfoamele
Limfoamele constituie cauza cea mai frecvent de mase mediastinale anterioare la copil,
limfoamele Hodgkin ntlnindu-se de 3-4 ori mai frecvent comparativ cu cele nonHodgkin.
3.2.4.1 Limfomul nonHodgkin
Limfoamele nonHodgkin apar mai frecvent ntre 7 i 11 ani, predominnd la biei ntr-un
un raport de 3:1.
Anatomopatologic se descriu limfoamele nonHodkin: limfoblastice, nedifereniate non
Burkitt, nedifereniate Burkitt, cu histiocite sau cu celule mari.
Exist o bun corelaie ntre tipul histologic i locul de apariie. Astfel, limfoamele
nedifereniate Burkitt sau non Burkitt uzual debuteaz n abdomen, mai ales n regiunea
ileocecal. Atunci cnd apar n mediastin se localizeaz predominant n cel mijlociu.
Histiocitoza apare rar n mediastin.

Fig. nr. 3.16. Limfom non Hodgkin. Seciuni CT de torace nainte i dup tratament.

Limfoamele non Hodgkin sunt n mai mult de 70% din cazuri diseminate n momentul
depistrii.
Aspectul radiologic este de opacitate nodular, bine delimitat, de intensitate hidric,
structur omogen, unic sau polilobat. Uneori se constat multipli noduli pulmonari care
pot deveni cavitari. Frecvent se asociaz cu sindrom interstiial, pneumonie interstiial
limfocitar, datorit mpiedicrii drenajului limfatic. La nivelul pleurei se constat colecii
lichidiene, noduli pleurali solitari.
CT i IRM demonstreaz un numr mic de
noduli limfatici sau mai muli conglomerai
cnd nu se mai poate identifica fiecare
individual.

Fig. nr. 3.17. Limfom nonHodgkin. CT


abdominal. Hepatomegalie. Splin cu
structur inomogen prezentnd dou arii
spontan hipodense, cu aspect de leziuni
ischemice. Pleurezie bazal stng.

205

Mase mediastinale

CT este metoda de elecie pentru examinarea adenopatiilor i pentru selectarea volumului


int pentru iradiere. Seciunile CT postcontrast demonstreaz o captarea inomogen, aspect
vizualizat n special postterapeutic prin apariia unor arii de necroz.
La copil limfoamele nonHodgkin sunt extraganglionare cuprinznd splina, ficatul, rinichiul,
tractul gastrointestinal producnd mase hipodense parenchimatoase sau infiltrri difuze.
Trebuie menionat similaritatea imagistic ntre leucemia limfocitar acut i limfomul
non Hodgkin. (18)
IRM nu are modificri caracteristice n limfomul nonHodgkin.
3.2.4.2. Limfoamele Hodgkin
Apare mai rar n copilrie, de obicei debuteaz n adolescen. Frecvent, debutul este cu
adenopatie cervical, urmat de adenopatie toracic, paraaortic sau cu afectare splenic.
n boala Hodgkin la copil, mediastinul este afectat circa 95% din cazuri la nivelul nodulilor
paraaortici n timp ce n limfoamele nonHodgkin compartimentul mediastinal este afectat la
numai jumtate din pacieni. [8]
n ceea privete compartimentul ganglionar abdominal boala Hodgkin afecteaz preponderent
nodulii din jurul trunchiului celiac i mai rar pe cei mezenterici, aa cum se ntmpl n
limfoamele nonHodgkin.
Toracic sunt afectai ganglionii limfatici prevasculari, paratraheali, hilari, subcarinari,
posteriori i din unghiul cardiofrenic.
Afectarea parenchimului pulmonar este rar, dar pot apare multipli noduli sau zone
de consolidare. Uneori apar colecii pleurale. n fazele avansate apar compresiuni asupra
organelor nvecinate.
Stadializare
Stadiul I
- un singur grup de adenopatii;
Stadiul II - dou grupuri de adenopatii de aceeai parte a diafragmului;
Stadiul III - afectare sub i supra diafragmatic;
Stadiul IV - localizri extrapulmonare:
A asimptomatice;
B simptomatice (20% febr, transpiraii nocturne, pierdere n
greutate 10%).

Fig. nr. 3.18. Limfom Hodgkin. Seciune CT


nativ. Adenopatii n compartimentul mediastinal
anterior, n spaiul lateroaortic i la nivelul lojei
Barety. Colecie lichidian n cantitate medie n
cavitatea pleural dreapt.

Fig. nr. 3.19. Limfom Hodgkin. Seciune CT


de torace postcontrast. Voluminoas mas
paramediastinal dreapta n contact dorsal cu vena
pulmonar inferioar.

206

Mediastinul

CT se constat mase mediastinale cu margini neregulate, atenuare heterogen care comprim


structurile adiacente, iar captarea este mai inomogen.
Comprimarea sau invadarea cilor aeriene i a venei cave au un prognostic rezervat.
3.3 Mase situate n mediastinul posterior
n 60% din cazuri tumorile mediastinului posterior au originea n sistemul nervos,au
dimensiuni mari i se extind n mediastinul mijlociu. Cele care au originea n regiunea gtului
se extind n torace.
3.3.1 Neuroblastomul
Neuroblastomul este tumora cel mai frecvent ntlnit n mediastinul posterior i apare
nainte de 2 ani. Are o malignitate ridicat. Clinic, n funcie de localizare neuroblastoamele,
se manifest prin insuficien respiratorie sau sindrom Claude Bernard Horner. (19)
Radiografia toracic poate depista formaiunea n mediastinul posterior care apare ca o
opacitate paravertebral, bine delimitat care conine uneori calcifieri granulare sau neregulate.
Alteori produce eroziuni vertebrale, lrgete spaiul intercostal i produce eroziuni costale.
Invadeaz pediculul vertebral i lrgete gaura de conjugare.
Metastazarea se produce n ficat i os.
Menionm faptul c la copil n spaiul paravertebral stng exist n mod normal o uoar
lrgire a esuturilor moi paravertebrale. Acest aspect nu este ntlnit n dreapta. Neuroblastomul
se ntlnete mai frecvent n dreapta. (20)
Ecografia este util deoarece precizeaz natura parenchimatoas a formaiunii care n
examinarea Doppler color apare hipervascularizat.
CT i IRM confirm localizarea, stadiul i permit o bun caracterizare a masei.
Identificarea calcifierilor, care se ntlnesc n mai mult de 50% din cazuri, pledeaz pentru
neuroblastom.
CT evideniaz o mas fuziform situat n anul costovertebral i are o ncrcare redus
postcontrast.

Fig. nr. 3.20. Neuroblastom. Radiografie AP i LL stng. Opacitate paravertebral stng, ovalar,
voluminoas situat n mediastinul postero-inferior.

Mase mediastinale

207

Fig. nr. 3.21. Neuroblastom. Ecografie. a) Bidimensional b) Doppler. Formaiune


parenchimantoas supradiafragmatic hipervascularizat.

Fig. nr. 3.22. Neuroblastom. Radiografie AP si LL drept. Opacitate paravertebral dreapt, ovalar,
situat n mediastinul postero-superior.

n mai mult de 85% din cazuri se constat calcifieri.


Uneori se constat mase heterogene datorit necrozelor i hemoragiilor. Aproximativ 10%
din cazuri se dezvolt intrarahidian strbat gaura de conjugare, ce apare lrgit i se dezvolt
n anul costovertebral. (21)
Tumorile care au ca punct de plecare rdcina nervilor au, de obicei, form sferic i sunt
situate la unirea corpului vertebral cu coasta i au o ncrcare moderat postcontrast. Frecvent
aceste tumori invadeaz canalul rahidian.
Tumorile care au ca punct de plecare lanurile simpatice difuzeaz spre abdomen prin
hiatusul aortic sau esofagian sau prin invazie direct. (22)

208

Mediastinul

IRM este metoda de elecie pentru aprecierea extinderii intrarahidiene a tumorii.


Neuroblastomul apare ca un hiposemnal n T1 i ca un hipersemnal n T2 datorit coninutului
mare de grsime. Structura este adesea inomogen i se ncarc postcontrast.

Fig. nr. 3.23. Neuroblastom. Seciune axial CT. Mas


dens situat n anul costovertebral drept.

Fig. nr. 3.24. Neuroblastom. Seciune CT


postcontrast tardiv, n procubit. Mas tumoral
situat n sanul costovertebral drept, cu
structur inomogen, invaziv cu osteoliz de
arc costal posterior i extensie extracanalar
epidural.

Fig. nr. 3.25. Neuroblastom. Seciune IRM a) axial T1 b) coronal T2. Formaiune ce prezint hipersemnal
situat n anul costovertebral drept.

3.3.2. Meningocelul
Este o tumoare rar ntlnit n copilrie.
Se dezvolt n continuarea sacului dural. Traverseaz gaura de conjugare i se dezvolt n
mediastinul posterior.
CT evideniaz coninutul lichidian identic cu LCR.
IRM n ponderaia T2 evideniaz formaiunea care apare ca un hipersemnal identic
cu lichidul cefalorahidian. Pe o seciune sagital n T2 se poate identifica comunicarea
meningocelului cu sacul dural.

Mase mediastinale

209

Bibliografie
1. Kirks DR. Diagnostic Radiology of infants and children. Lippincott Williams and Wilkins Philadelphia
3rd edition.1998
2. Ok Hwa Kim, Woo Sun Kim, Min Jung Kim, Jin Young Jung, and Jung Ho Suh. US in the Diagnosis
of Pediatric Chest Diseases. Radiographics 2000; 20: 653-671
3. Lucaya J, Garcia-Pena P, Herrera L. Expiratory chest CT in children. AJR Am J Roentgenol 2000;
174 (1):235-241
4. Brody AS. Thoracic CT technique in children. J Thorac Imaging 2001; 16:259- 268
5. Sklair-Levy M, Agid R, Sella T, Strauss-Liviatan N, Bar-Ziv J. Age-related changes in CT attenuation
of the thymus in children. Pediatr Radiol 2000; 30: 566-569
6. Rubb M, Keilani R, Howatson AG. Benign symptomatic thymic tumors.J Pediatr Surg. 2000;35:13621364
7. Han BK, Suh YL, Yoon HK. Thymic ultrasound. Intrathymic anatomy in infants. Pediatr Radiol
2001; 31: 474-479
8. Siegel J Marilyn, Coley BD. Pediatric Imaging. Lippincott Williams &Wilkins Philadelphia 2006
9. Meza MP, Benson M, Slovis TL. Imaging of mediastinal masses in children. Radiol Clin North Am
1993; 31:583-604
10. Strollo DC. Primary mediastinal malignant germ cell neoplasm: imaging features. Chest Surg Clin
N Am. 2002; 12(4):645-58
11. Swischuk L.E. Imaging of the newborn,infant,and young child. Lippincott Williams& Wilkins
Philadelphia 2004
12. Lam WW, Chan FL, Lau YL, Chau MT, Mok CK. Paediatric thymoma: unusual occurrence in two
siblings. Pediatr Radiol 1993; 23: 124-126
13. Rosado-de-Christenson Melissa L, Galobardes J, Moran CA.Thymoma: radiologic-pathologic
correlation. RadioGraphics 1992; 12: 151
14. Spiers AS, Husband JES, Mac Vicar AD. Treated thymic lymphoma: comparison of MR imaging
with CT. Radiology 1997;203:369-376
15. Leonidas JC, Berdon WE, Valderrama E, et al. Human immunodeficiency virus infection and
multilocular thymic cysts. Radiology 1996;198:377-379
16. McAdams HP, Kirejczyk Wanda M, Rosado-de- Christenson Melissa L, Shigeru Matsumoto.
Bronchogenic Cyst: Imaging Features with Clinical and Histopathologic Correlation. Radiology
2000; 217: 441
17. Mi-Young Jeung, Gasser B, Gangi A, Bogorin Adriana, Charneau Dominique, Wihlm Jean Marie,
Dietemann Jean-Louis, Roy Catherine. Imaging of Cystic Masses of the Mediastinum. RadioGraphics
2002; 22: 79
18. Bragg DG, Chor PJ, Murray KA, Kjeldsberg CR. Lymphoproliferative disorders of the lung: histopathology,
clinical manifestations, and imaging features. AJR Am J Roentgenol 1994; 163:273-281
19. Slovis TL, Meza M P,Cushing B,et al. Thoracic neuroblastoma what is the best imaging modality
for evaluation extent ofdisease? Pediatr Radiol 1997; 27:273-275
20. Mehta K. Imaging neuroblastoma in children. Crit Rev Comput Tomogr 2003; 44(1):47-61
21. Lonergan GJ. Neuroblastoma,ganglioneuroblastoma,and ganglioneuroma: radiologic patologic
corelation. Radiographics.2002; 22 (4): 911-934.
22. Williams HJ. Imaging of paediatric mediastinal abnormalities.Paediatr Respir Rev. 2003; 4(1):55-66

210

Aparatul cardiovascular

APARATUL
CARDIOVASCULAR
metode de examinare
particularitile cordului
la copil
cardiopatii congenitale

1. M
METODE
ETODE DE EXAMINARE
Metoda de prim intenie n examinarea cordului la copil este ecografia, urmat de
radiografia toracic. n practica medical, de cele mai multe ori examinarea ncepe cu
radiografia toracic.

1.1. Radiografia toracic


1.1.1. Particularitile cordului la copil
Dup natere, cordul i circulaia fetal sufer o serie de modificri ajungnd n civa ani
la o configuraie asemntoare cu cea a adultului.
n viaa intrauterin rezistena pulmonar este mare, peretele vaselor este gros, presiunea
n arterele pulmonare este crescut, iar ventriculul drept este hipertrofiat.
Circulaia neonatal are o serie de particulariti:
odat cu prima respiraie, vasoconstricia pulmonar diminu, scznd rezistena
pulmonar; fluxul pulmonar i saturaia n oxigen crete;
datorit eliminrii placentei, rezistena vascular sistemic crete;
ventriculul drept i stng vor lucra n serie;
la cteva minute dup natere fluxul prin ductul arterial este direcionat stnga
dreapta i va rmne funcional 24-48 ore;
fluxul prin ductul venos nceteaz odat cu ligaturarea ombilicului, iar debitul
fluxului prin vena port i vena cav inferioar scade;
ntoarcerea venoas pulmonar crete, presiunea din AS crete, debitul venei cave
scade, mpreun favoriznd nchiderea funcional a ferestrei ovale.

Metode de examinare

211

Modificri importante se produc i n zilele urmtoare:


fereastra oval se nchide treptat pn n perioada de adult; exist cazuri n care
fereastra oval rmne parial deschis, fr simptomatologie clinic evident;
anumite condiii care duc la creterea presiunii n atriul drept sau stng pot deschide
fereastra oval ducnd la apariia unturilor;
n mod obinuit canalul arterial se nchide la aproximativ 18 ore dup natere. La nou
nscuii la termen canalul arterial se contract i este anatomic nchis prin tromboz
n aproximativ 2 sptmni de la natere, apoi se fibrozeaz treptat. Procesul de
nchidere este ntrziat la prematuri i la copiii cu hipoxemie.
Radiografic, la nou nscut i copilul mic:
cordul este globulos, iar incizurile dintre arcuri nu se pot individualiza;
nu exist golful inimii ca la adult nainte de vrsta de 5 ani;
uneori trunchiul arterei pulmonare este bombat, n special la fete;
discreta rotaie ctre stnga datorit dimensiunilor ventriculului i atriului drept
simuleaz mrirea cordului. La nou nscut ventriculii sunt aproximativ egali n
dimensiuni, artera pulmonar i aorta de asemenea;
opacitatea timusului acoper vasele mari de la baza inimii lrgind astfel mediastinul
superior, sau se proiecteaz pe ambele contururi ale cordului, aspect care se numete
imagine cardiotimic.

Fig. nr. 1.1. Cord normal. a) Radiografie toracic


AP, 3 sptmni; b) Radiografie toracic PA, 5
luni; c) Radiografie toracic PA, 5 luni, imagine
cardiotimic.

212

Aparatul cardiovascular

Fig. nr. 1.2. Cord normal. a) 1 an, b) 5 ani;


c) 10 ani.

La copilul mic cordul sufer variaii fiziologice n dimensiuni. Astfel, dup o expiraie
prelungit, aa cum se ntmpl n timpul plnsului sau n tusea convulsiv, inima este
mrit i plmnii apar opaci. Forma cordului este relativ constant n timpul primelor 6 luni.
Creterea rapid a ventriculului stng n primul an de via mpinge ventriculul drept ctre
dreapta, diafragmul ncepe s coboare, iar cordul se rotete de la stnga ctre dreapta trecnd
din poziia transversal (orizontal) n poziia oblic. Acest proces continu lent n timpul
celui de-al doilea an, opacitatea cardiac aprnd ceva mai mic. ntre 3 i 5 ani cordul are o
poziie oblic (intermediar), vrful coboar ctre diafragm; arcul II stng este rectiliniu sau
chiar bombat. Pediculul vascular se ngusteaz, iar toracele crete n nlime.
la copilul mic opacitatea cordului ocup 2/3 din hemidiafragmul stng i 1/2 din
cel drept. La copilul mare i la adult inima ocup 1/3 din hemidiafragmul drept i
jumtate din cel stng;
n jurul vrstei de 5 ani apare butonul aortic i opacitatea venei cave superioare;
creterea inimii ntre 5 i 7 ani duce la ngustarea opacitii cardiace, iar segmentele
care formeaz contururile cordului pot fi destul de bine difereniate;
coborrea diafragmului i alungirea inimii permite o bun separare a opacitii vasculare
de cea a cordului i apariia golfului inimii. Datorit rotaiei ctre dreapta, cordul are o
orientare mai vertical, vrful inimii apare mai cobort, atriul drept este deplasat mai
ctre dreapta, opacitatea cordului se ngusteaz i se apropie de poziia median;

213

Metode de examinare

n inciden PA opacitatea cardiovascular poate fi: vertical, oblic, orizontal


(transversal). Tipul cardiac depinde de forma toracelui, astfel: n toracele cu diametrul
AP mic ntlnim tipul vertical, iar n toracele cu diametrul anteroposterior larg, tipul
oblic.
La copilul mic se ntlnete tipul transversal, cordul fiind globulos, diametrul su transversal
aprnd mult mai mare comparativ cu cel al toracelui. Aceste dimensiuni n parte reale,
n parte aparente, se datoreaz ficatului mare al copilului, camerei de aer voluminoase a
stomacului i poziiei nalte a diafragmului.
Tipul respirator la copil este diafragmatic, coastele fiind orizontale. Dup 6 luni coastele
coboar treptat devenind oblice, pn la 11 ani cnd ajung la aspectul adultului.
La 10-11 ani rotaia inimii ctre dreapta este complet ajungndu-se la o poziie asemntoare
adultului.
1.1.2. Indicele cardiotoracic
Indicele cardiotoracic este raportul dintre diametrul transvers maxim al cordului i diametrul
transvers maxim al toracelui. Datorit multiplilor factori de care depinde: faza respiratorie,
poziia diafragmului, starea de distensie abdominal etc., are o valoare orientativ.
Tabel nr.1. Indicele cardio-toracic
Vrsta
1 zi - 1 an
1- 3 ani
3 5 ani
5 10 ani
10 15 ani

Indice
cardio-toracic
0,65
0,60
0,55
0,50
0,45

Indicele cardiotoracic are o mai mare variabilitate dect la adult, limita sa superioar fiind
0,65.
Cordul este considerat mare:
dac indicele cardiotoracic depete limita superioar pentru perioada de
vrst
dac pe radiografia lateral se micoreaz spaiul
retrocardiac sau se depete linia vertical care
coboar pe diafragm de la vrful carinei. (1)
n cazul suspiciunii unei cardiopatii congenitale este
necesar o radiografie lateral i control ecografic.
Tehnica radiografic influeneaz aspectul cordului:
o radiografie rotat modific forma cordului i
transparena pulmonar, iar plmnul spre care se
face rotaia este mai transparent, ridicnd problema
unui sindrom Mc Leod, unei oligemii unilaterale
etc.;

Fig. nr. 1.3. Cord normal. Linia vertical care coboar din vrful
carinei nu intersecteaz cordul.

214

Aparatul cardiovascular

Fig. nr. 1.4. Cord normal. Radiografie toracic. Expunere n a) expiraie, b) inspiraie.

hiperlordoza sau centrarea prea joas produce ridicarea vrfului inimii;


efectuarea radiografiei n inspiraie incomplet face s apar o lrgire a opacitii
cordului, fapt care ridic problema unei cardiopatii congenitale i implicit va supune
copilul la examinri inutile;
Orice radiografie toracic trebuie comparat cu cele realizate anterior i cu examenul
ecografic. O cardiomegalie apare ntotdeauna att pe imaginea n PA ct i pe cea din
lateral.
1.1.3. Modificri ale cavitilor cardiace
Mrirea atriului stng
Pe radiografia din PA la copil, marginea dreapt a AS se vede prin opacitatea cardiac i
apare ca o linie paralel cu conturul drept al cordului. Atunci cnd AS este mrit, aceast

Fig. nr. 1.5. a) AS mrit. Radiografie toracic PA.


Dublu contur concentric. Buton aortic ters. Arc II
stng mult bombat. b) Atriu drept mrit.

Metode de examinare

215

linie este mai jos situat, mai oblic i mai bombat, formnd un dublu contur concentric.
Uneori, cnd mrirea AS este important, se constat dublu contur excentric.
Pe radiografia din LL stng, AS mrit deplaseaz posterior bronia primar stng.
Mrirea atriului drept
Radiologic, pe imaginea n PA, se constat o bombare a arcului inferior drept al cordului
care se extinde cranial spre artera pulmonar dreapt.
Mrirea ventriculului stng
Dilatarea VS produce o rotaie antiorar i deplasarea ctre stnga i n jos a vrfului inimii.
Arcul inferior stng este mai convex, arcul II stng concav, iar butonul aortic este ters.
Pe incidena LL stng arcul inferior proemin posterior ctre coloan, ngustnd spaiul
retrocardiac.
Hipertrofia de VS produce o uoar rotunjire i deplasare ctre stnga a vrfului inimii. n
cazurile n care mrirea VS se produce prin hipertrofie nu are loc coborrea vrfului inimii,
aa cum se ntmpl n cazul dilatrii. Arcul II stng este concav.
Mrirea prin hipertrofie a VS este destul de greu de deosebit radiologic de hipertrofia VD
sau de dilatarea ambilor ventriculi. Corelarea aspectului radiografic cu cel ecografic este
deosebit de util.

Fig. nr. 1.6. Dilatare ventricul stng. Radiografie


toracic PA. Vrful inimii cobort i deplasat
lateral. Arc inferior stng convex, arc II stng
concav. Buton aortic ters.

Fig. nr. 1.7. Hipertrofie ventricul stng. Radiografie


toracic PA. Copil cu vrsta de 5 ani. Vrful inimii
deplasat ctre stnga, rotunjit. Arcul II stng
concav.

Mrirea ventriculului drept


Atunci cnd VD se dilat, cordul se rotete n sensul acelor de ceasornic, vrful inimii se
deplaseaz spre stnga i n sus, iar arcul inferior stng se aplatizeaz. n cazurile de hipertrofie
lrgirea opacitii cardiace este mai puin pronunat, ns vrful inimii apare ridicat, rotunjit
i deplasat lateral. (2)

216

Fig. nr. 1.8. Dilatare ventricul drept. Radiografie


toracic PA. Copil cu vrsta de 6 ani.Vrful inimii
deplasat lateral, uor ridicat. Arcul II stng concav.
Oligemie.

Aparatul cardiovascular

Fig. nr. 1.9. Hipetrofie ventricul drept. Radiografie


toracic PA. Cord cu vrful rotunjit, deplasat
lateral, uor ridicat. Trunchiul pulmonarei
bombat. Oligemie.

Fig. nr. 1.10. Radiografie toracic PA. Dilatare


biventricular.

1.1.4. Situsul cardiac


Situsul cardiac descrie tipul organizrii anatomice visceroatriale, poziia organelor
asimetrice fa de planul sagital sau fa de linia median, respectiv poziia stnga dreapta a
inimii fa de organele nepereche : ficat, splin, intestin, sau fa de plmni.
Tubul cardiac primitiv sufer un proces de ndoire i face o curbur, fie ctre dreapta
(D-loop), fie (mai rar) ctre stnga (L-loop), nsoit de inversarea poziionrii ventriculilor.
Atunci cnd curbarea se face n aceeai parte cu AD i ficatul se numete concordant,
iar cordul va fi normal, n timp ce ndoirea ctre stnga L-loop se numete discordant i va
produce transpoziie corectat de mari vase.
Curbarea ctre dreapta, D-loop, nu este nsoit de inversarea ventriculilor, n timp ce
curbarea ctre stnga L-loop este urmat de inversare ventricular.
n situs solitus, curbarea are loc fie ctre dreapta, i aspectul cordului este concordant
(cordul este normal), fie are loc ctre stnga i aspectul cordului este discordant, aprnd
transpoziie corectat de mari vase.

Metode de examinare

217

n situs inversus, D-loop este discordant n timp ce L-loop este concordant.


Transpoziia de mari vase corectat apare cu D sau L-loop discordant.
Situs solitus. Situs inversus. Izomerism drept. Izomerism stng
Situs solitus este situaia normal n care plmnul cu trei lobi, atriul venos i ficatul sunt
situate n dreapta, iar plmnul cu doi lobi, atriul arterial, stomacul i splina sunt situate n
stnga.
Deoarece AD corespunde ntotdeauna situsului bronic, aprecierea pe radiografie a acestora
este important. Bronia stng este mai lung de 1,5 ori dect cea dreapt, este mai orizontal
i este n raport cu AS. (3)
n situs solitus:
AD este situat de aceeai parte cu ficatul; primete snge din vena cav inferioar;
este situat de partea opus camerei de aer a stomacului;
AS este situat de partea opus ficatului.
Practic, identificarea situsului visceroatrial se face pe radiografie, ecografie sau IRM.
Identificarea atriului drept permite aprecierea situsului cardiac.
Atunci cnd cavitatea cu aspect morfologic de atriu drept este situat n dreapta, putem
vorbi de situs solitus (aspect normal).
Atunci cnd atriul cu aspect morfologic drept este situat n stnga se vorbete de situs
inversus, iar cnd se constat atriu morfologic drept bilateral, de izomerism drept.
Atunci cnd se constat atriu morfologic stng bilateral se vorbete de izomerism stng.
Situsul cardiac nu este definit n funcie de ventricule, ci de atrii.
Poziia ventriculilor este definit n funcie de rotaia din timpul dezvoltrii intrauterine
prin termenii D-loop sau L-loop.
n perioada embrionar tubul cardiac se pliaz spre dreapta, D-loop, astfel nct ventriculul
drept ajunge la dreapta i anterior fa de ventriculul stng. Atunci cnd curbarea se face spre
stnga, L-loop, ventriculul drept se va situa la stnga ventriculului stng.

Fig. nr. 1.11. Situsul cardiac. a) Situs solitus. b) Situs inversus; c) Situs ambiguu
Izomerism drept. Asplenie. d) Situs ambiguu. Izomerism stng. Polisplenie.

218

Aparatul cardiovascular

Fig. nr. 1.12. Aspectul traheii n: situs solitus, situs inversus, izomerism drept, izomerism stng.

Situs inversus
n situs inversus total exist o imagine n oglind n care plmnul cu trei lobi, ficatul i
atriul venos sunt situate n stnga, iar plmnul cu doi lobi, stomacul, splina i atriul arterial
sunt situate n dreapta.
n situs inversus izolat viscerele toracice sunt inversate, iar cele abdominale sunt n poziie
normal de situs solitus. n aceste cazuri incidena cardiopatiilor congenitale este ridicat.
Situs ambiguu sau incert este o situaie neobinuit n care organele asimetrice tind s
fie simetrice.
Situs ambiguu poate fi bilateral ca n partea dreapt (izomerism drept), n care:
ambii plmni au dou scizuri;
broniile primare sunt simetrice i au morfologia celei drepte;
ambii plmni au trei lobi;
ambele atrii au morfologia AD;
vena cav i aorta sunt situate n aceeai parte;
ficatul i stomacul sunt situate pe linia median;
splina este absent.
Situs ambiguu poate fi bilateral ca n partea stng (izomerism stng), n care:
ambii plmni au o singur scizur;
atriile au morfologia AS;
broniile sunt simetrice i au morfologia celei stngi;
vena azigos continu vena cav inferioar, venele hepatice se conecteaz direct n
atriu;
vena cav superioar poate fi bilateral sau se poate conecta n sinusul coronar;
ficatul este situat median;
exist polisplenie.
Copiii cu asplenie au frecvent cardiopatii congenitale cu scderea vascularizaiei oligemie,
iar cei cu polisplenie au cardiopatii complexe cu hiperemie.
1.1.5. Poziia cordului
Dextrocardia. Dextroversia. Mezoversia.
Dextrocardie nseamn cord situat n hemitoracele drept cu vrful orientat spre dreapta.
Dextrocardia se poate asocia cu situs solitus, cu situs inversus, sau poate fi nsoit de alte
malformaii.
n dextrocardia cu situs inversus apare imaginea n oglind, n care vrful inimii este
orientat spre dreapta, AS i VS formeaz conturul drept al cordului, iar AD i VD pe cel stng.
Raporturile dintre caviti sunt normale. Exist un situs inversus i al celorlalte organe astfel,
nct camera de aer a stomacului apare n dreapta, opacitatea ficatului n stnga.

Metode de examinare

219

n dextroversie are loc o rotaie


exagerat a cordului de la stnga spre
dreapta astfel nct AD i VD, datorit
excesului de rotaie, vor fi situate posterior,
dar rmn n dreapta, iar AS i VS anterior,
formnd conturul stng al cordului. Poate
exista sau nu un situs inversus al celorlalte
organe, dar frecvent apar alte cardiopatii
congenitale.
n mezoversie sau mezocardie are loc
o rotaie incomplet a inimii ctre dreapta,
astfel nct vrful inimii este orientat Fig. nr. 1.13. Dextrocardie. Situs solitus. Transpoziie
corectat fiziologic de vase mari.
anterior.
n aceste cazuri se asociaz frecvent polisplenie sau numeroase alte anomalii viscerale.
Ecografia permite caracterizarea anomaliilor intracardiace, conectarea anormal a vaselor.
Determinarea conexiunilor ntre segmentele cardiace.
Ecografia identific conexiunea venoatrial: venele pulmonare se vars n atriul stng,
iar venele cave n atriul drept.
Conexiunea atrioventricular poate fi:
concordant, atunci cnd atriul morfologic drept este conectat cu ventriculul
morfologic drept;
discordant, atunci cnd atriul morfologic drept este conectat cu ventriculul morfologic
stng;
ambigu, cnd exist o valv atrioventricular unic.
Conexiunea atrioventricular poate fi prin valv normal, imperforat, atrezic, comun,
displazic, hipoplazic, stenotic.
Conexiunea ventriculoarterial prin valvele sigmoide aortice sau pulmonare (3 cuspe, 3
comisuri, inel fibros) poate fi:
concordant, cnd AP iese din VD, iar aorta din VS;
discordant cnd AP pornete din VS, iar aorta din VD;
cu cale dubl de ieire;
cu cale unic de ieire, ca n atrezia de valve aortice sau pulmonare;
Raportul vaselor mari cu ventriculii poate fi definit:
n raport cu septul interventricular: atunci cnd exist un defect de sept, iar vasul
este situat clare pe sept, se consider c acesta ia natere din ventriculul deasupra
cruia se afl mai mult de 50% din diametrul su;
n funcie de orientarea spaial a vaselor mari i anatomia infundibular:
D-malpoziie, cnd valva aortic este situat anterior i la dreapta valvei pulmonare,
iar infundibulul sub aort, aa cum se ntlnete n transpoziia de vase mari;
L-malpoziie, cnd valva aortic este situat anterior i la stnga valvei pulmonare,
iar infundibulul subaortic, ca n transpoziia de mari vase corectat.
A-malpoziie, cnd infundibulul este situat subaortic sau bilateral, ca n transpoziia
de mari vase.
IRM permite determinarea situsului visceroatrial i a malpoziiilor cardiace. IRM permite
identificarea morfologic a ventriculilor i conexiunea lor cu vasele mari. IRM poate identifica
raporturile arterelor pulmonare cu broniile primitive, raporturile aortei descendente cu VCI
i localizarea ficatului.

220

Aparatul cardiovascular

1.1.6. Aspectul radiologic al vaselor mari


Aorta
La copilul mic aorta este mai greu de identificat datorit opacitii timusului.
Butonul aortic nu se vizualizeaz dect dup vrsta de 5 ani.
Incidena de elecie pentru examinarea aortei toracice este oblic anterior stng, n care se
vizualizeaz aorta ascendent, crosa i aorta descendent. Aorta apare ca o band opac cu
intensitate redus.
n incidena PA se examineaz butonul
aortic i se msoar diametrul arterei prin
metoda Kreutzfuchs cu esofag baritat.
Msurarea se face la nivelul impresiunii
aortice pe esofag i este reprezentat
de distana dintre marginea stng a
esofagului baritat i marginea extern a
butonului aortic.

Fig. nr. 1.14. Metoda Kreutzfuchs. Radiografie toracic PA cu esofag baritat.


Aprecierea diametrului butonului aortic
prin opacifierea esofagului.

Fig. nr. 1.15. Determinarea diametrului aortei i a ramurei


comune pentru lobul mediu i
inferior al arterei pulmonare.

Distana de la marginea superioar a butonului aortic pn la marginea inferioar a claviculei


are urmtoarele valori: o lun-1 an = 0,5 cm; peste 1 an = 1 cm.
Alungirea aortei micoreaz aceast distan. Dilatarea aortei face ca arcul superior drept
s fie convex ctre cmpul pulmonar stng.
La copilul mic este important identificarea aortei care este situat n stnga liniei mediane.
Situarea n dreapta ridic problema unui inel vascular sau a unei cardiopatii congenitale.

Metode de examinare

221

Artera pulmonar
n incidena PA trunchiul arterei pulmonare formeaz arcul II stng al cordului.
La copilul mic, n mod normal, acest arc este rectiliniu sau uor bombat, datorit faptului
c artera pulmonar are aproximativ acelai diametru ca i aorta.
Ramura comun pentru lobul mijlociu i inferior al arterei pulmonare drepte este bine
vizibil n hilul drept.
Diametrul ramurii comune al arterei pulmonare drepte variaz n medie de la 4 mm la 0-1
an pn la 12 mm la 12 -14 ani.
Trunchiul arterei pulmonare se mai apreciaz i n inciden OAD unde este situat ntre
arcul aortei i al ventriculului drept, pe conturul anterior.

1.2. Ecografia
Ecografia este metoda cea mai important de examinare a cordului, permind aprecieri
morfologice i funcionale.Ecografia trebuie s precizeze situsul visceroatrial, loop-ul ventricular
(D-loop, L-loop), analiza morfologic a segmentelor, analiza conexiunii atrioventriculare i
ventriculoarteriale, anomaliile de ntoarcere (unturi, obstrucii) i a consecinelor lor.
1.2.1. Particulariti ale ecocardiografiei la copil.
n ecocardiografia pediatric se folosesc sonde de 3-3,5 MHz, iar la nou nscui de 5-7
MHz.
Examinarea la copil trebuie s nceap cu seciunea subcostal n care se vizualizeaz cel
mai bine majoritatea structurilor.
Incidena subcostal este cea mai potrivit pentru aprecierea cavitilor drepte, frecvent
afectate n cardiopatiile congenitale. n plus, n aceast inciden, se poate identifica situsul
atrial, etap important n diagnosticul cardiopatiilor congenitale.
n incidenele parasternale se vd bine cavitile stngi; cele drepte situate imediat substernal
necesit focalizarea scurt a fasciculului pentru a fi bine evideniate.
Incidena apexian este dificil de realizat din cauza dimensiunilor sondei, mai ales la nou
nscui.
La copil incidenele suprasternale sau subclaviculare permit vizualizarea (spre deosebire
de adult) a cavitilor cardiace, a marilor vase i a ramurilor lor.
Ecografia cardiac prin abord transtoracic reprezint metoda cea mai potrivit pentru
diagnostic. Abordul transesofagian este mai performant, dar necesit sedare i este mai rar
folosit n pediatrie.
O examinare complet cuprinde examinarea bidimensional n modul B, unidimensional
n modul M i Doppler color, pulsat, continuu.
1.2.2. Ecografia bidimensional (2D) permite examinarea cordului n dou dimensiuni n
timp real, oferind o seciune anatomic a inimii n micare.
Cordul este scanat n cele trei planuri ortogonale urmrindu-se axul lung - seciune
longitudinal, axul scurt - seciune transversal i seciunea n 4 camere.
Traductorul poate fi plasat parasternal n stnga, apical, subxifoidian (subcostal),
suprasternal.

222

Aparatul cardiovascular

1.2.2.1 Incidena parasternal stng


Seciunea n axul lung, longitudinal se folosete aplicnd traductorul n spaiul 4
intercostal stng, lateral fa de stern, nclinnd traductorul ntre apex i baza aortei.
n aceast seciune se vizualizeaz:
ventriculul stng;
valvele mitrale: cea anterioar n
continuarea peretelui posterior al
aortei i cea posterioar n continuarea
peretelui posterior al AS;
septul interventricular n continuarea
peretelui anterior al aortei;
camera de intrare a VD;
aorta cu cele dou valve sigmoide
Fig. nr. 1.16. Ecografie cord. Seciune parasternal
aortice.
stng longitudinal.

Fig. nr. 1.17. Seciune n axul lung, 2 caviti stngi.

Seciunea n axul scurt transversal se obine folosind ca fereastr ecografic tot spaiul 4
parasternal stng, dar cu traductorul rotat cu 90 grade n sens orar. Prin nclinarea traductorului

Fig. nr. 1.18. Seciune axul scurt, transaortic.

223

Metode de examinare

de la baz spre apex se pot obine seciuni care trec prin valvele aortice, mitrale i muchii
papilari (transaortice, transmitrale i transventriculare).
Seciunea transaortic permite evidenierea camerei de ieire a VD care este situat anterior
fa de aort i care are la stnga valva tricuspid i la dreapta valva pulmonar. Atriul stng
este situat posterior fa de aort i este separat prin septul interatrial de atriul drept.
n seciune transsternal la nou nscut se pot analiza valvele mitrale i orificiul mitral.
n seciune transventricular se vizualizeaz VS i cei doi pilieri ai valvei mitrale.
1.2.2.2. Incidena apical
Traductorul este plasat la nivelul ocului apexian cu fasciculul orientat n lungul axului
longitudinal al cordului, deci orientat spre umrul drept. Se poate examina cordul n seciunea
patru caviti i n seciunea dou caviti stngi.
Seciunea patru camere permite vizualizarea celor doi ventriculi separai de septul
interventricular, iar posterior a celor dou atrii separate prin septul interatrial.
Apexul este situat n partea superioar a imaginii, iar, prin convenie, cavitile stngi sunt
n partea dreapt a imaginii, iar cele drepte, n stnga.

Fig. nr. 1.19. Seciune apical 4 camere.

VS are form rotunjit. Peretele su lateral se ndeprteaz n diastol i se apropie n


sistol de septul interventricular.
VD are form triunghiular, este mai mic dect cel stng. Peretele lateral este mai subire
dect al VS. VD are o camer de admisie (de umplere) i un infundibul.
Valvele mitrale sunt situate mai posterior cu 3-5 mm fa de cele tricuspide.
Septul interatrial prezint n zona foramen ovale o ecogenitate sczut sau chiar lacunar.
Uneori se pot individualiza venele pulmonare care se vars n AS.
Angulnd tranductorul spre anterior se poate vizualiza valva aortei i aorta (apical 5
camere).
Seciunea dou camere stngi
Prin rotirea traductorului cu 30 grade n sens orar se poate identifica VS n poriunea
superioar a imaginii i AS posterior. Aceast seciune permite explorarea peretelui anterior
i inferior al VS

224

Aparatul cardiovascular

Fig. nr. 1.20. Seciune apical 2 camere

1.2.2.3. Incidena subxifoidian (subcostal)


Plasarea traductorului n epigastru sub apendicele xifoid este util atunci cnd fereastra
toracic est deficitar.
n incidena subxifoidian se poate examina cordul n seciune longitudinal 4 camere.

Fig. nr. 1.21. Seciune subcostal ax scurt transaortic.

Fig. nr. 1.22. Seciune subcostal (VS, Ao)

225

Metode de examinare

Aceast inciden este deosebit de util la copil deoarece permite o bun vizualizare a
septului interatrial. n aceast seciune nu apare imaginea fals hipoecogen sau lacunar
ntlnit n inciden apical.
n seciune transversal se pot efectua seciuni n axul scurt la nivelul marilor vase,
transmitrale, transventriculare.

Fig. nr. 1.23. Seciune subcostal transatrial ax scurt

Fig. nr. 1.24. Seciune suprasternal ax scurt.

Fig. nr. 1.25. Seciune suprasternal ax lung.

226

Aparatul cardiovascular

1.2.2.4. Incidena suprasternal


Permite vizualizarea aortei ascendente, a crosei i a trunchiurilor sale. La copilul mic, n
aceast inciden, se pot identifica i cavitile cardiace.
1.2.3. Ecografia monodimensional TM
Ecografia monodimensional TM permite o nregistrare grafic a micrilor unor structuri
cardiace strbtute de un fascicul ngust n funcie de timp (Time-Motion: TM), n timp real.
n pediatrie este folosit numai pentru diagnosticul malformaiilor.
Graficul nregistrrii ecografice unidimensionale are dou coordonate: o scar orizontal
de timp pe care este marcat viteza de nregistrare (uzual 25 sau 50 mm pe secund) i o scar
vertical de profunzime format din puncte ntre care distana este de 10 mm.
Ecografia monodimensional este folosit pentru analiza micrilor valvulare sau ale
pereilor ventriculului stng.
Ecografia monodimensional permite efectuarea unor msurtori ale cavitilor, pereilor
septului, ale cineticii valvulare. Msurtorile se fac n telediastol la debutul undei Q sau n
telesistol. Dimensiunile obinute au o valoare orientativ i trebuie interpretate n contextul
celorlalte date clinice, a vrstei i datelor antropometrice ale copilului.
Diametrul aortei se msoar la nivelul sigmoidelor n telesistol.
Atriul stng se msoar n telesistola ventricular incluznd i peretele posterior al
aortei.
Ventriculul stng se msoar n telesistol i telediastol, la nivelul inseriei muchilor
papilari. La nou nscut dimensiunile VS descresc rapid sub cordaje i, din acest motiv,
msurarea se face la extremitatea valvei mitrale.
Pentru aprecierea diametrului septului i peretelui posterior este necesar o imagine pe care
s se poat identifica endocardul. Aspectul trabeculat al VD i prezena cordajelor tricuspidiene
mpiedic uneori identificarea endocardului septal drept. Cordajele mitrale de ordinul 3 dau
multiple ecouri naintea endocardului peretelui posterior. Msurarea peretelui se face de la
linia anterioar pn naintea liniei posterioare.
Msurarea diametrului VD se face la nivelul corpului ventricular la copilul mare i la
nivelul valvelor atrioventriculare la nou nscut. Grosimea peretelui se msoar la nivelul
peretelui anterior.
Valva mitral este bine examinat cnd sunt nregistrate cele dou foie. Se poate aprecia
amplitudinea de deschidere.
Dimensiunile cavitilor cordului la copil depind de vrst, greutate, suprafa corporal.
Valorile sunt diferite la nou nscut, copilul mic i copilul mare.
Tabel nr.2. Dimensiunile ecografice (n centimetri) ale structurilor cardiace
VD
VS
AS
Sept, perete post.
Aorta

Nou nscut
0,2-0,5
1,2-2,3
0,5-1
0,2-0,4
0,7-1,2

Copil mic
0,3-1,5
1,3-3,2
0,7-2,4
0,4-0,6
0,7-1,5

Copil mare
0,4-1,7
2,4-5,2
1,7-3
0,5-0,8
1,3-2,7

Metode de examinare

227

1.2.4. Ecografia Doppler


Permite obinerea de informaii despre fluxurile intracardiace. Sunt utilizate dou sisteme
Doppler: pulsat i continuu. Doppler color este o form de Doppler pulsat codificat color.
n sistemul Doppler pulsat cristalul piezoelectric este unic, emite i recepioneaz
alternativ ultrasunete. Ultrasunetele sunt emise discontinuu cu o anumit frecven de repetiie
a impulsului PRF. Aceast frecven poate fi joas LPRF sau nalt HPRF.
Sistemul cel mai folosit este Doppler pulsat cu frecven joas, dar are inconvenientul c
nu poate msura vitezele sanguine mai mari de 1-1,5 m/s, iar localizarea fluxului este mai
puin precis.
n sistemul Doppler continuu se folosesc dou cristale piezoelectrice, unul pentru emisie
i altul pentru recepia ultrasunetelor. Emisia se face n mod continuu. Sistemul poate msura
toate vitezele sanguine, dar cu preul apariiei unei ambiguiti de profunzime (absena
rezoluiei spaiale)
n sistemul Doppler continuu spectrul este plin deoarece sunt msurate toate vitezele, pe
cnd n Doppler pulsat unda spectral delimiteaz un spaiu liber n interior.
n sistemul Doppler color, semnalele recepionate sunt codificate color printr-un sistem
informatizat n funcie de direcia, viteza i gradul de organizare a fluxului.
Fluxurile laminare care se apropie de traductor apar colorate n rou, iar cele care se
ndeprteaz, n albastru.
Fluxurile turbulente apar colorate n verde. Atunci cnd un flux turbulent se apropie de
traductor, el apare colorat n portocaliu (amestec de rou i verde), iar cnd se ndeprteaz
apare predominant turcoaz (amestec de albastru i verde).
Pentru vitezele mai mari de 1 m/s i n cazul Doppler color care este un Doppler pulsat
codificat color, apare fenomenul de aliasing ce se manifest prin amestecul culorilor.
Sistemul Doppler color permite analiza n timp real a fluxurilor cardiace care apar suprapuse
peste imaginea bidimensional.

1.3. IRM
IRM este o metod de investigaie noninvaziv, permite examinarea cordului i vaselor mari
datorit contrastului spontan existent ntre structurile cardiovasculare i sngele circulant.
Dup 1984, IRM se impune ncet ca un examen de a doua intenie (4). Este tot mai frecvent
folosit n evaluarea:
fluxului intracardiac i a marilor vase;
anatomiei n cardiopatiile congenitale i mai ales a conexiunilor venoase;
aspectului morfologic al atriilor i ventriculilor pentru aprecierea situsului cardiac;
relaiei cavitilor cu marile vase;
Secvenele utilizate n examinarea cordului sunt n ecou de spin i n ecou de gradient.
Pe secvenele ecou de spin sngele este lipsit de semnal i apare negru, iar pe secvenele n
ecou de gradient are hipersemnal i apare alb. De cele mai multe ori este necesar administrarea
de substan de contrast.
Secvenele n ecou de gradient sunt sincronizate cu nregistrarea EKG i permit obinerea
de imagini ponderate n T1, T2 sau n densiti de protoni. Secvenele n ecou de gradient

228

Aparatul cardiovascular

permit studierea fluxului sanguin i a cineticii cordului. Imaginile obinute sunt asemntoare
cu cele angiografice. De asemenea, se pot msura debitul i volumul sanguin ale fluxurilor,
fracia de ejecie ventricular i cinetica pereilor cardiaci.
Sincronizarea (gating) secvenei de achiziie cu unda R de pe EKG, unde unda R declaneaz
achiziia semnalului, evit artefactele de micare ale cordului.
Sincronizarea cardiac permite o achiziie selectiv a datelor n timpul ciclului cardiac i
reducerea artefactelor de micare, reducerea artefactelor de faz legate de micrile pulsatile
ale vaselor.
Folosind rotaia electronic a cmpurilor magnetice se pot efectua seciuni n orice plan
al toracelui.
Reconstruciile de tip angiografic MIP, maximum intensity projection, sau tridimensionale
de suprafa, shaded surface, permit analizarea anatomiei complexe a cordului.
Reconstrucia MIP ofer o imagine de tip angiografic a structurilor vaselor. Obinerea
imaginilor se face prin proiectarea pixelilor cu intensitate maxim pe un plan n funcie de
un ax dat.
Reconstrucia 3D de suprafa permit o imagine spaial n relief a structurilor vasculare. Ele
se obin prin definirea unui nivel de densitate numit valoare prag. Valorile sub pragul ales sunt
eliminate din imagine, iar cele situate deasupra vor fi reprezentate cu aceeai tonalitate.
Indicaii. Anatomie secional.
IRM este indicat n primul rnd n examinarea malformaiilor congenitale ale inimii i
vaselor mari. IRM aduce date de diagnostic decisive n malformaiile complexe n care exist
anomalii de situs sau de conectare a vaselor pulmonare sau sistemice. IRM este tot mai mult
folosit n examinarea prenatal pentru diagnosticul cardiopatiilor congenitale. IRM a redus
numrul examinrilor invazive preoperatorii n cardiopatiile congenitale. (5)
IRM este deosebit de util n diagnosticul afeciunilor aortei. Secvena angiografiei IRM cea
mai folosit este eco gradient 3D dup injectarea de gadolinium. Reconstrucia cu maximum
intensity projection i shaded surface permite evidenierea detaliilor anatomice.
n coarctaia de aort IRM precizeaz tipul, lungimea zonei stenozate, circulaia colateral
i ofer date funcionale permind msurarea gradientului presional.
La pacienii cu transpoziie de vase mari IRM evideniaz direct emergena aortei din VD
i a arterei pulmonare din VS.
IRM permite aprecierea miocardului care prezint un semnal cu intensitate medie. n
cardiomiopatia hipertrofic, IRM este cea mai bun metod de evaluare a miocardului.
IRM este utilizat n funcie de tabloul clinic att pre ct i postoperator, mai ales pentru
a aprecia morfologic cavitile cardiace i marile vase, ct i pentru a analiza direcia i
amplitudinea fluxului sngelui intracardiac i la nivelul vaselor mari. Este de asemenea util
n urmrirea postoperatorie a unturilor. (6)
Sngele din interiorul cavitilor cardiace nu prezint semnal iar suprafaa endotelial este
net delimitat. Uneori se vizualizeaz muchii papilari i cordajele tendinoase.
IRM permite identificarea fiecrei caviti i diagnosticarea anomaliilor de situs. VS apare
ca o cavitate cu perete neted cu form elipsoidal, iar orificiul atrioventricular este situat
la distan de apex. VD apare ca o cavitate triunghiular, cu peretele intern trabeculat, iar
valva atrioventricular este situat aproape de apex. n plus, prezint n interior bandeleta
moderatoare.
Atriul stng are form patrulater i este situat posterior fa de aort i anterior fa de
corpii vertebrali. Pe peretele posterior al AS se vizualizeaz orificiile de deschidere ale venelor
pulmonare.

Metode de examinare

229

Fig. nr. 1.26. a, b) Seciuni coronale IRM. Se


evideniaz: atriul stng (AS), atriul drept (AD),
ventriculul stng (VS), ventriculul drept (VD),
aorta (Ao), trunchiul pulmonarei (TP), vena
cav inferioar (VCI), vena cav superioar
(VCS). c) Seciune IRM: axul lung

Fig. nr. 1.27. Seciune axial oblic IRM la nivelul


celor 4 camere. Se evideniaz: atriul stng
(AS), atriul drept (AD), ventriculul stng (VS),
ventriculul drept (VD).

Fig. nr. 1.28. Seciune axial oblic IRM la nivelul


emergenei aortei. Se evideniaz: atriul stng
(AS), atriul drept (AD), ventriculul stng (VS),
ventriculul drept (VD), aorta (Ao).

230

Fig. nr. 1.29. Seciune axial IRM. Se evideniaz:


atriul drept (AD), ventriculul stng (VS), ventriculul
drept (VD), aort (Ao), vena cav inferioar (VCI),
ficatul (F).

Aparatul cardiovascular

Fig. nr. 1.30. Seciune axial IRM la nivelul celor


4 camere. Se evideniaz: atriul stng (AS), atriul
drept (AD), ventriculul stng (VS), ventriculul
drept (VD).

Pericardul apare ca o imagine liniar de intensitate sczut ce separ miocardul de grsimea


epicardiac. Grosimea pericardului depinde de cantitatea de lichid seros existent ntre foiele
pericardului i de foia sa fibroas.
Septul interatrial fiind subire are un semnal redus n regiunea fosei ovale, iar cel
interventricular fiind mai gros este mai bine evideniat.
IRM permite explorarea lumenului vascular fr substan de contrast i n seciuni multiple
pe care se evideniaz n ntregime vasul i raporturile lui. Fluxul sagvin ncetinit genereaz
semnal i este greu de difereniat de un tromb.
Limite. La copii dispneici apar artefacte de micare, iar la cei cu tulburri de ritm imaginile
obinute nu sunt de bun calitate.
La copii operai n cazurile n care s-au implantat materiale cu proprieti feromagnetice,
examinarea IRM este contraindicat.

1.4. CT
Este util n examinarea vaselor mari mai ales n cazul copiilor care nu pot beneficia de
IRM din cauza unor dispozitive implantate anterior.
CT are o rezoluie mai bun dect IRM, iar timpul de examinare este mai scurt.
Angiografia CT permite reconstrucia 3D a imaginilor i este deosebit de util n examenul
aortei, ramurilor arterelor pulmonare, emboliilor pulmonare.
CT expune copiii la o iradiere destul de mare i necesit substan de contrast. Cordul
nu poate fi examinat CT datorit artefactelor de micare sau metalice date de implantele
anterioare (clipsuri, spirale etc.)

2. CARDIOPATII CONGENITALE
Afeciunile cardiace ale nou nscutului i copilului mic sunt n cea mai mare parte
congenitale.
Stabilirea diagnosticului de cardiopatie congenital n timpul sarcinii este posibil n
aproximativ 80% din cazuri.
Depistarea antenatal a cardiopatiilor congenitale permite informarea corect a prinilor
i luarea deciziilor adecvate. Astfel, diagnosticul intrauterin al unor malformaii cardiace
grave cum ar fi hipoplazia inimii stngi, atrezia aortic, ventriculul unic etc. va conduce fie
la ntreruperea sarcinii fie la adoptarea unei atitudini terapeutice corespunztoare pentru
ameliorarea prognosticului.
Diagnosticul prenatal al afeciunilor congenitale cardiace a crescut responsabilitatea
medicului examinator care trebuie s informeze prinii asupra gravitii afeciunii, dar a
ridicat n acelai timp probleme de etic i deontologie. (7)

2.1. Metode de examinare


Cardiopatiile congenitale la copil pot fi diagnosticate prin ecografie fetal.
Dup natere ele sunt depistate prin examenul clinic sau prin radiografie toracic i
ecografie.
Angiocardiografia IRM este folosit tot mai frecvent n imagistica pediatric deoarece ofer
date morfologice i funcionale, nu folosete radiaii X, este noninvaziv. CT i angiografia
sunt utilizate n cazuri speciale.
La un copil suspectat de cardiopatie congenital trebuie efectuat o radiografie toracic
n inciden PA i profil, tranzit baritat esofagian, ecografie cu examinare Doppler, iar atunci
cnd diagnosticul nu este cert se va apela la IRM, angiografie sau cateterism cardiac. (8)
Angiocardiografia i cateterismul cardiac se realizeaz n serviciile de cardiologie.
2.1.1. Examenul clinic.
Examenul clinic are o importan capital n diagnosticul cardiopatiilor congenitale la
copil.
Copii prezint insuficien cardiac congestiv i/ sau cianoz.
Vrsta la care apar semnele clinice ajut diagnosticul.
Semnele insuficienei cardiace aprute:
imediat dup natere sunt date, probabil, de:
hipoplazia inimii stngi;
coarctaia sau stenoza aortic sever;
retur venos pulmonar anormal cu obstrucie;
fistule arteriovenoase largi.
ntre o sptmn i o lun insuficiena cardiac poate fi dat de:
transpoziia necorectat de mari vase;
cardiomiopatii;
unturi largi stnga dreapta;
anomalii de origine ale arterelor coronare.
dup o lun se manifest clinic:
untul stnga dreapta;
trunchiul arterial comun;

232

Aparatul cardiovascular

retur venos pulmonar anormal fr obstrucie;


cord triatrial.
Cianoza
Atunci cnd cianoza apare n prima sptmn, ea se poate datora:
transpoziiei de mari vase;
hipoplaziei inimii stngi;
atreziei de arter pulmonar;
atreziei de valv tricuspid;
bolii Ebstein;
retur venos pulmonar anormal.
ntre o sptmn i o lun, cianoza apare n:
tetralogia Fallot;
atrezia de tricuspid;
trunchiul arterial comun.
dup o lun cianoza apare n:
tetralogia Fallot;
boala Eisenmenger.
Rolul examenului imagistic este de a preciza diagnosticul.
2.1.2. Radiografia toracic
Radiologia convenional nu este de neglijat n diagnosticul cardiopatiilor congenitale
deoarece permite aprecierea conturului i dimensiunilor cordului i a vascularizaiei
pulmonare.
Radiografia pulmonar permite afirmarea diagnosticului n cardiopatiile tipice ca stenoza
valvelor pulmonare, tetralogia Fallot, coarctaia de aort, comunicarea interatrial.
Radiografia permite aprecierea situsului cardiac. De asemeni permite diagnosticul diferenial
ntre o cardiomegalie adevrat i una dat de o deformaie toracic (pectus escavatus, spate
drept cu deplasare lateral stng a cordului), hipertrofie de timus.
Indicele cardiotoracic, dei are o valoare relativ, poate fi folosit la acelai copil pentru
aprecierea evoluiei cardiomegaliei. Indicele cardiotoracic poate fi considerat patologic dac
depete 0,65 pn la o lun, 0,60 pn la 2 ani, 0,55 ntre 2 ani i 12 ani, i 0,50 peste 12
ani. ntotdeauna trebuie interpretat n contextul celorlalte semne radiologice i clinice.
Radiografia toracic PA este de cele mai multe ori suficient pentru a suspiciona o cardiopatie
congenital.
Radiografia lateral este necesar pentru a confirma o cardiopatie. Aceasta trebuie
evideniat att pe radiografia AP sau PA ct i pe radiografia LL.
Examinarea esofagului cu bariu este necesar cnd se suspicioneaz o anomalie
vascular.
Tehnica radiologic are o importan deosebit n diagnosticul cardiopatiilor congenitale.
Ideal la nou nscut i copilul mic o radiografie trebuie efectuat n ortostatism din AP prin
expunere la sfritul inspirului cu 60-70 kV, ecrane ntritoare rapide. La copilul foarte mic
i la cei cu stare clinic grav se practic o expunere n AP n clinostatism.
Radiografia digital, prin posibilitatea postprocesrii, crete calitatea actului diagnostic
i scade iradierea prin evitarea repetrilor inutile.
O radiografie n PA n ortostatism se poate efectua doar la copilul mare.
n interpretarea radiografiei trebuie inut cont de condiiile tehnice de efectuare.

Cardiopatii congenitale

233

O radiografie supraexpus mimeaz o hipertransparen i o vizualizare redus a vaselor


pulmonare, ridicnd suspiciunea unei oligemii. O radiografie subexpus poate da impresia
unei hiperemii.
O radiografie chiar uor rotat poate face ca un contur al cordului s par proeminent,
anormal.
Anomalii asociate cardiopatiilor congenitale
Modificri osoase
Unele modificri osoase sunt congenitale, altele sunt dobndite. Fuziunea prematur a
sternebrelor asociat cu torace n caren este frecvent asociat cu cardiopatiile congenitale
cianogene cu cardiomegalie important. Uneori sternul este scurt.
Frecvent se constat scolioz. Alteori se constat hipoplazia radiusului.
Hemitoracele stng este mai dezvoltat dect cel drept.
unturile stnga-dreapta importante, antreneaz o deformare a toracelui cu depresiune
submamar i proeminena anterioar a poriunii superioare a plastronului sternocostal.
Eroziunile arcurilor costale posterioare IV-VII sunt simptomatice (evocatoare) pentru o
circulaie arterial colateral la nivelul peretelui toracic, sunt vizibille dup vrsta de 5 ani
i apar n coarctaia de aort, n atrezia pulmonar cu defect de sept ventricular, tetralogia
Fallot avansat etc.
Modificri ale transparenei pulmonare
Modificri localizate
Datorit compresiei exercitate de vase sau cord apar zone de hiperinflaie ori atelectazie.
Atelectazia lobului inferior este frecvent ntlnit n mrirea cavitilor stngi.
Hiperinflaie generalizat
Este ntlnit la aproape toi copiii cu cardiopatie congenital, fie c acestea sunt cu creterea
ori cu diminuarea fluxului pulmonar.
Hiperinflaia este un fenomen compensator datorat hiperpneei care ncearc s compenseze
hipoxemia.
Distensia arterelor i venelor pulmonare duce la scderea complianei pulmonare i ca
urmare la retenia de aer.
Modificrile circulaiei pulmonare n cardiopatiile congenitale
n cardiopatiile congenitale modificrile circulaiei pulmonare pot fi datorate unui debit
crescut sau unor obstrucii n calea curgerii normale a fluxului sanguin.
n cazul unui debit crescut, cavitile cardiace sufer un proces predominant de dilatare,
pe cnd n cazul unei obstrucii predomin hipertrofia.
Circulaia pulmonar n cardiopatiile congenitale poate avea modificri de debit i de
presiune.
Modificrile de debit sunt:
hiperemie (hipervascularizaie sau debit crescut sau pletor);
oligemie (hipovascularizaie sau debit sczut).
Modificrile de presiune sunt:
hipertensiune venoas postcapilar, denumit i hipervascularizaie pulmonar prin
obstacol postcapilar;
hipertensiunea arterial pulmonar.

234

Aparatul cardiovascular

Hiperemia
Cauza cea mai frecvent a hiperemiei este: untul stnga dreapta fr stenoz pulmonar.
Radiografic creterea perfuziei se manifest prin:
dilatarea arterelor i venelor pe toat aria pulmonar;
la copil diametrul arterei pulmonare este mai mare dect cel al traheei;
opacitatea hilar are dimensiuni i intensitate crescute dar conturul extern este bine
delimitat iar prin opacitatea sa se disting vasele i bronia primar;
vasele dilatate i radiografiate ortorntgenograd apar ca apaciti rotunde numite
pastile vasculare;
raport arter-bronie supraunitar.
Oligemia sau scderea vascularizaiei pulmonare este secundar diminurii fluxului
pulmonar datorat unei stenoze, hipoplazii sau coarctaii de arter pulmonar. Oligemia mai
este ntlnit n boala Ebstein, tetralogia Fallot etc.
Radiologic se constat:
reducerea n dimensiuni a vaselor pulmonare;
diametrul arterei pulmonare este mai mic dect al traheei;
raportul arter / bronie este subunitar;
vasele se opresc la distan de peretele toracic;
opacitatea hilar are dimensiuni i intensitate redus;
mantaua pulmonar este larg;
transparena pulmonar este
crescut;
cordul prezint mrirea cavitilor
drepte, bombarea trunchiului
arterei pulmonare.
n cardiopatiile congenitale la copil
oligemia poate fi asimetric sau poate fi
ntlnit doar ntr-un singur plmn.

Fig. nr. 2.1. Oligemie. 2.1. Radiografie


toracic PA. Hipertrofie de ventricul drept.
Aorta este situat pe dreapta.

Hipertensiunea venoas pulmonar


Radiografic se constat redistribuirea fluxului sanguin ctre vrfuri, dilatarea venelor
pulmonare i edem interstiial.
venele pulmonare sunt dilatate i au contur imprecis delimitat. Modificrile sunt
mai pronunate n regiunea hilar i perihilar;
venele de la vrful plmnului sunt mai groase dect cele de la baz pe radiografia
n ortostatism;
opacitatea hilar are dimensiuni i intensitate crescut. Conturul hilului este imprecis
delimitat i devine convex. Prin opacitatea hilului nu se mai disting vasele i broniile.
n regiunea perihilar apar vase dilatate -pastile vasculare;
n formele medii sau severe se constat edem interstiial cronic care se manifest
prin apariia benzilor Kerley;

Cardiopatii congenitale

235

n cazurile severe apare edem alveolar i pleural;


cordul prezint cardiomegalie cu predominena
mririi cavitilor stngi;
n perioada de nou nscut hipertensiunea venoas
poate produce un aspect granular sau reticular,
mimnd afeciuni pulmonare.
Hipertensiunea venoas pulmonar este uneori mai greu
de difereniat de hiperemie. n hiperemie plmnul are
hiperinflaie, iar vasele dilatate se vd bine prin opacitatea
diafragmului. n hipertensiunea venoas plmnul este mai
rigid, tinznd s aib o reducere n volum, iar n zonele
inferioare vasele sunt contractate pe cnd la vrf sunt
dilatate.
Cauzele cele mai frecvente de hipertensiune venoas
la copil sunt: hipoplazia de ventricul stng, returul venos
pulmonar anormal, stenoza mitral congenital, stenoza sau
insuficiena aortic, coarctaia de aort etc.

Fig. nr. 2.2. Edem pulmonar la un

Hipertensiunea arterial pulmonar la copil este nou nscut cu hipoplazia inimii


asociat cu untul stnga - dreapta vechi sau cu alte stngi.
leziuni. untul stnga - dreapta produce creterea debitului,
plmnul reacioneaz ntr-o prim faz prin vasoconstricia arteriolelor periferice rezultnd o
hipertensiune pulmonar tranzitorie, iar apoi prin hipertrofia mediei ducnd la hipertensiune
pulmonar permanent.
Radiologic se constat:
dilatare a arterelor pulmonare i a ramurilor hilare i perihilare;
diminuarea vascularizaiei periferice;
vasele pulmonare au aspect amputat, se opresc brusc n regiunea perihilar;
conturul vaselor pulmonare este net;
transparena pulmonar este crescut;
hilii pulmonari au dimensiuni crescute, iar la radioscopie prezint pulsaii
sistolice;
cordul prezint uzual cardiomegalie cu predominena mririi cavitilor drepte.
Circulaia pulmonar inegal
Un semn adjuvant n diagnosticul
cardiopatiilor congenitale este inegalitatea
circulaiei pulmonare. Astfel, n tetralogia
Fallot, oligemia este mai evident n

Fig. nr. 2.3. Circulaie pulmonar inegal.


Radiografie toracic PA. Artera pulmonar
stng are diametrul mai mare n comparaie
cu cea stng, vasele pulmonare n stnga
sunt mai numeroase i mai groase dect n
dreapta.

236

Aparatul cardiovascular

plmnul stng, iar n persistena canalului arterial poate fi afectat oricare plmn sau poate
fi afectat mai ales un lob.
n stenoza valvular pulmonar fluxul sanguin intr preferenial n artera pulmonar stng,
care este mai dilatat, n plmnul stng circulaia pulmonar fiind mai accentuat, iar n cel
drept normal sau oligemic. (9)
n plus, afectarea vaselor pulmonare, emboliile, malformaiile arteriovenoase fac circulaia
pulmonar s fie inegal.
2.1.3. Ecografia
Ecografia joac un rol major att n diagnosticul antenatal ct i postnatal al cardiopatiilor
congenitale. Pe lng informaiile morfologice, datorit introducerii tehnicii Doppler, ecografia
aduce date hemodinamice asupra fluxului de snge cardiac sau vascular i vizualizeaz
sediul, direcia, viteza fluxului i dac acesta este sau nu turbulent. De asemeni permite
evidenierea foielor valvulare i a jetului de snge dup stenozele orificiilor. Ecografia
permite identificarea cavitilor cardiace, unturilor intracardiace, a stenozelor valvulare i
a consecinelor acestora.
Identificarea cavitilor cardiace.
Atriile se identific dup aspectul morfologic i dup conexiunile venoase.
Vena cav inferioar:
se dreneaz n mod normal n atriul
morfologic drept posteroinferior;
este ovoid, nepulsatil ;
este situat uor anterior fa de
aort;
este bine vizibil n incidena
subcostal n axul scurt.

Fig. nr. 2.4. Atriu unic. Seciune subcostal.

Fig. nr. 2.5. Atriu drept. Seciune subcostal.


Fig. nr. 2.6. Seciune subcostal la nivelul atriilor.

Cardiopatii congenitale

237

VC superioar se conecteaz cu atriul morfologic drept n zona posterosuperioar fiind


bine evideniat n incidenele subcostal, suprasternal, parasternal dreapt. Uneori poate
fi dubl.
Venele pulmonare se dreneaz n atriul
stng, n zona sa posterioar, i se evideniaz
n seciunea apical 4 camere, subcostal,
suprasternal.
Atriul morfologic drept se identific
dup aspectul su morfologic prin: valva
lui Eustachio, limbul fosei ovale, creasta
terminal, vrsarea sinusului coronarian.
Urechiua atriului drept are baz larg de
implantare, este mai scurt dect cea stng
i cu aspect piramidal.
Atriul morfologic stng se identific dup
Fig. nr. 2.7. Atriu drept. Sinus coronar.
valva fosei ovale, dup urechiua stng care
are baza ngust de implantare, este mai lung dect cea dreapt i are aspect digitiform.
Atriul unic este un aspect funcional n care nu se identific septul interatrial; pereii au
morfologie de atriu stng i drept. Este ntlnit n canalul atrioventricular.
Ventriculii se identific dup:
poziie
form
grosimea peretelui
dimensiuni
aspectul celor trei componente: camera de primire, poriunea trabecular, camera
de ejecie.
Ventriculii pot fi identificai n incidenele parasternal ax scurt, apical 4 camere, subcostal
4 camere, ax lung, ax scurt.
Ventriculul morfologic drept normal este situat anterior i la dreapta, avnd form
triunghiular n seciunea longitudinal i semilunar n seciunea transversal.

Fig. nr. 2.8. Ventriculii. Seciune parasternal ax


scurt.

Fig. nr. 2.9. Seciune apical 4 camere. Ventricul


unic. Tip ventricul stng cu dubl cale de intrare.

238

Aparatul cardiovascular

Pereii si au grosimea mai mic dect


ai VS. Este conectat cu atriul drept prin
valva tricuspid.
Valva tricuspid are 3 foie, 3 comisuri,
3 muchi papilari, dintre care cel
anterior este cel mai bine dezvoltat, are
numeroase inserii de cordaje pe septul
interventricular. Valva tricuspid se inser
mai jos dect valva mitral cu 3-5 mm.
VD are band moderatoare i trabeculaii
grosiere. Calea de ejecie este un conduct
muscular numit infundibul sau conus,
care separ valva tricuspid de valva
pulmonar.
Fig. nr. 2.10. Seciune parasternal n axul scurt
Ventriculul morfologic stng normal transmitral
este situat posterior i n stnga. n seciune
longitudinal are form elipsoidal iar
n seciune transversal este circular.
Grosimea peretelui su este mai mare
dect a ventriculului drept. Este conectat
cu atriul prin valva mitral.
Valva mitral are dou foie, dou
comisuri, doi muchi papilari, nu prezint
inserie de cordaje tendinoase pe septul
interventricular i este situat mai sus fa
de valva tricuspid.
VS nu prezint band moderatoare i
are trabeculaii fine. Calea de ejecie a VS
este reprezentat de zona dintre septul
interventricular i valva mitral, fr Fig. nr. 2.11. Seciune parasternal n axul scurt
interpoziie muscular.
transventricular
Exist o continuitate direct fibroas
ntre valva mitral i valva aortic.
Ventriculul hipoplazic i pstreaz caracteristicile morfologice, dar are dimensiuni mult
mai mici, pereii cu grosime mai redus.
Ventriculul comun: septul interventricular este practic absent.
Ventriculul cu morfologie nedeterminat este adevratul ventricul unic n care nu se poate
determina morfologia.
Ventriculul unic. Se vorbete de ventricul unic atunci cnd exist un singur ventricul
din punct de vedere funcional. Termenul de ventricul unic le poate include pe cele de mai
sus.
Vasele mari se identific dup orientare i modul n care se ramific.
Artera pulmonar se bifurc n Y ntotdeauna, chiar i atunci cnd este hipoplazic.
Aorta formeaz un arc i dup un traiect mai lung d primele ramuri la nivelul crosei. Din
poriunea ascendent pornesc arterele coronare.
Normal, vasele mari se intersecteaz dup origine: artera pulmonar este situat la origine
anterior, iar aorta posterior. Valva pulmonar este situat anterior, superior fa de valva
aortic.

Cardiopatii congenitale

239

n caz de transpoziie de vase mari cele dou vase sunt paralele, aorta fiind situat anterior
fa de artera pulmonar, indiferent de tipul de transpoziie simpl sau corectat.
Arcul aortic poate fi stng, dac primul vas, la nivelul arcului aortic, este trunchiul brahiocefalic
care merge spre dreapta iar aorta descendent traverseaz bronia principal stng.
Arcul aortic poate fi drept dac primul vas la nivelul arcului este trunchiul brahiocefalic
care merge spre stnga.
Trunchiul arterial comun este un vas unic ce pornete de la nivelul inimii i d n poriunea
ascendent coronarele i arterele pulmonare apoi formeaz arcul aortic din care pleac vasele
gtului i membrelor superioare.
unturile pot fi prezente la unul sau mai multe nivele, iar ecografia trebuie s precizeze
existena, localizarea, dimensiunea, direcia untului, aspectul marginilor orificiilor.
Primul semn care atrage atenia asupra existenei unui unt este o cavitate mrit. Cavitile
care primesc sngele ce trece prin unt sunt mrite.
unturile semnificative hemodinamic produc mrire de caviti. unturile mari pot fi
vizualizate n examinarea 2D unde apar ca ntrerupere a continuitii septelor.
unturile mici nu se pot vizualiza direct i necesit examen Doppler color, pulsat, continuu,
care evideniaz un flux anormal.
Structurile cardiace fiind tridimensionale necesit examinare n incidene multiple pentru
a surprinde unturile mici. Examinarea Doppler permite identificarea gradientului de presiune
prin defect prin msurarea diferenei de presiune ntre cavitile ntre care exist unt.
untul poate fi :
restrictiv, atunci cnd exist gradient de presiune prin defect, n cazul unturilor
mici sau moderate
nerestrictiv, atunci cnd nu exist presiune prin defect, n cazul unturilor mari.
Ecografia evideniaz obstruciile: prezena, localizarea i severitatea lor. Prin ecografia
Doppler se poate determina gradientul prin aria stenozat.
Ecografia este esenial n diagnosticul prenatal al cardiopatiilor congenitale.
La nou nscutul cu cianoz i detres cardiorespiratorie ecografia trebuie s precizeze sau
s infirme existena unei cardiopatii congenitale i tipul ei.
n absena cardiopatiei, simptomatologia poate fi dat de o infecie pulmonar, de
persistena circulaiei pulmonare fetale etc.
n prezena unei cardiopatii trebuie precizat dac:
1. este vorba de o hipoplazie a inimii stngi care are prognostic rezervat
2. este vorba de cardiopatii ce necesit cateterism sau intervenie chirurgical precoce
ca:
transpoziia de mari vase care necesit manoper Rashkind;
atrezia pulmonar cu sept intact sau deschis care necesit tratament cu
prostaglandine pentru meninerea deschis a canalului arterial, pentru a amna
un scurt interval de timp intervenia chirurgical
ntreruperea arcului aortic, coarctaia strns, stenozele aortice, necesit investigaie
IRM i dilatarea stenozei sau intervenie chirurgical
Unele cardiopatii nu necesit tratament chirurgical de urgen, dar trebuie monitorizate
comunicrile interventriculare, canalul arterial, canalul atrioventricular, tetralogia Fallot,
stenoza pulmonar.
Ecografia are unele limite. Cmpul de vizualizare este limitat i dependent de operator. La
copiii cu deformaii toracice sau la cei operai, care prezint sternotomie median, rezultatul
este uneori suboptimal. Fereastra ecografic este defectuoas.

240

Aparatul cardiovascular

2.2. Clasificarea cardiopatiilor congenitale


Exist multiple clasificri ale cardiopatiilor congenitale, dar cea mai utilizat n prezent
este cea propus de Moss i Adams n 1996.
Comunicare anormal ntre circulaia sistemic i pulmonar
Anomalii ale tractului de ieire din ventriculul stng
Anomalii ale tractului de ieire din ventriculul drept
Anomalii ale valvelor atrioventriculare
Originea anormal ale marilor vase i a arterelor coronare
Anomalii de ntoarcere a circulaiei venoase pulmonare
2.2.1. Comunicare anormal ntre circulaia sistemic
i cea pulmonar (unt stnga dreapta)
Toate cardiopatiile congenitale cu unt stnga dreapta au n comun:
proeminena trunchiului arterei pulmonare pe conturul stng
artera pulmonar dilatat
hiperemie
mrirea cavitilor cordului n funcie de locul untului.
2.2.1.1. Defectul de sept atrial
Defect de sept atrial (DSA) nseamn comunicare anormal ntre cele dou atrii. n viaa
intrauterin cele dou atrii comunic ntre ele printr-un orificiu numit fosa oval, care se
nchide funcional i apoi anatomic n primele sptmni dup natere.
DSA are:
dou forme principale: de tip ostium secundum i tip ostium primum
dou forme mai rar ntlnite: de tip sinus venos i tip sinus coronar.
DSA de tip ostium secundum este cel mai frecvent ntlnit i se datoreaz unui exces de
resorbie sau printr-o deficien de cretere a septum primum care n mod normal acoper
i nchide fosa oval. Septum primum este situat ntre lipsa de sept (defect) i valvele
atrioventriculare. Pot exista mai multe defecte, septul interatrial fiind fenestrat.
DSA de tip ostium primum se datoreaz unei anomalii a mugurului endocardic primitiv ceea
ce duce la un defect de formare a septului interatrial n poriunea sa inferioar, n apropierea
valvelor atrioventriculare, intrnd n categoria defectelor de tip canal atrioventricular.
n DSA de tip sinus venos orificiul de comunicare este situat posterior fa de fosa oval
n apropierea orificiului VCS sau VCI i se asociaz cu retur venos parial anormal.
n DSA de tip sinus coronar orificiul este situat posteroinferior n apropierea sinusului
coronar, lng deschiderea VCI.
Hemodinamica
Persistena dup natere a comunicrii prin foramen ovale duce la creterea volumului
sanguin n atriul drept att n sistol ct i n diastol. Din acest motiv AD i VD vor fi
lrgite.
Aorta este ngust deoarece volumul de snge care circul prin ea este mai redus.
La nou nscut unde presiunea din AD i AS este aproximativ egal nu se produce un unt
stnga dreapta semnificativ. Odat cu scderea rezistenei n circulaia pulmonar debitul
untului crete.
Debitul untului depinde i de mrimea orificiului interatrial.
unturile mici sunt depistate ntmpltor n perioada de adult. unturile cu debit mare
dau simptomatologie clinic din copilrie.

Cardiopatii congenitale

Debitul untului scade pe msur ce se


dezvolt hipertensiune pulmonar.
Radiologic aspectul este asemntor n
toate cazurile de defect de sept atrial.
Circulaia pulmonar prezint semne
de hiperemie cu att mai importante cu
ct debitul untului este mai larg.
Arterele pulmonare au diametrul mai
mare dect al traheei. Venele pulmonare
perihilare sunt dilatate.

Fig. nr. 2.12. DSA. 1 an i 6 luni. Radiografie


toracic PA. Cord global mrit cu
predominena cavitilor drepte. Hiperemie.
Trunchiul pulmonarei bombat.

Fig. nr. 2.13. DSA. 8 ani. a) Radiografie


toracic PA. Butonul aortic nu se
vizualizeaz. Trunchiul pulmonarei
bombat. Mrirea moderat a AD i
VD. Hiperemie. Artera pulmonar
dreapt 10 mm. b) Radiografie
toracic LL. Reducerea spaiului
retrosternal prin hipertrofie de AD i
VD. c) Radiografie LL postoperator.
Dispozitiv de tip Amplatz.

241

242

Aparatul cardiovascular

Opacitile hilare au dimensiuni i intensitate crescut, dar prin ele se pot identifica vasele
pulmonare dilatate.
Cordul prezint atriul drept i ventriculul drept dilatate. La copilul mic, uneori, se
constat o uoar dilatare a AS ce se manifest ca dublu contur concentric. Trunchiul arterei
pulmonare este dilatat. Aorta are dimensiuni normale sau reduse. Modificrile cordului sunt
bine evideniate pe radiografia lateral.
Radiografia este util i pentru evideniera dispozitivului Amplatz folosit pentru nchiderea
orificiului interatrial.
Diagnosticul DSA se pune prin ecografie i radiografie toracic i nu necesit alte investigaii
naintea interveniei chirurgicale.
Ecografia evideniaz defectul, lipsa
de continuitate a septului (dimensiuni,
form, localizare) i anomaliile asociate.
De asemeni, evideniaz dimensiunile
cavitilor (atriul drept i ventriculul drept
dilatate, artera pulmonar dilatat, micare
paradoxal a septului interventricular
atunci cnd QP/QS > 1,5). Defectul este mai
bine evideniat n seciunea apical patru
camere sau n seciunile subcostale.
Ecografia Doppler color vizualizeaz un
flux interatrial anormal. Volumul untului
se apreciaz prin raportul dintre debitul Fig. nr. 2.14. Defect de sept atrial de tip ostium
primum. Seciune subcostal
pulmonar(QP) i debitul sistemic(QS):
QP/QS.
Un raport mai mic de 1,5 nu are
consecine hemodinamice importante.
Debitele mari duc la instalarea
hipertensiunii pulmonare. n cazurile
n care raportul debit pulmonar / debit
sistemic este mai mare de 1,5, este indicat
intervenia chirurgical. (10) Examinarea
Doppler color permite evidenierea
direciei untului.
Vrsta optim pentru intervenie este 45 ani. Copii cu unturi mici, cu diametrul
sub 4 mm i fr simptomatologie clinic
nu necesit intervenie chirurgical.
Fig. nr. 2.15. Defect de sept atrial de tip ostium
IRM permite vizualizarea defectelor de secundum. Seciune subcostal.
sept interatrial indiferent de localizarea
acestora. Este util mai ales n cazul defectelor de tip sinus venos situat la jonciunea septului
cu VCS care sunt mai greu de evideniat ecografic. (11)
n formele de tip ostium secundum trebuie inut cont de subierea normal a septului
interatrial care apare pe o singur seciune n plan axial i poate fi confundat cu un defect
de sept de tip ostium secundum. Leziunea apare ntotdeauna pe mai multe seciuni, iar
grosimea septului este mai mare pe marginea defectului, aspect care nu este ntlnit n cazul
artefactelor.

Cardiopatii congenitale

243

2.2.1.2. Defectul de sept ventricular


Defectul de sept ventriculat (DSV) este cea mai frecvent anomalie cardiac congenital.
Apare fie izolat fie n asociere cu alte malformaii.
Septul interventricular are o poriune mic membranoas i una mai mare muscular.
Poriunea muscular separ calea de intrare, vrful i calea de ieire dintre cei doi ventriculi.
Poriunea membranoas este situat la locul n care valvele mitral, tricuspid i aortic au
o continuitate fibroas. DSV poate fi nalt (membranos) sau jos (muscular).
DSV situat n poriunea membranoas mai este denumit i perimembranos deoarece
defectul are de cele mai multe ori extensii spre septul muscular: fie posterior spre calea de
intrare, fie anterior spre calea aortic, fie spre poriunea trabecular. Rareori defectul are
marginile integral fibroase. Este cea mai frecvent form de DSV, fiind ntlnit n aproximativ
80% din cazuri i este situat aproape de valva aortei.(12)
DSV subarterial numit i supracristal este situat dedesubtul valvelor aortice i pulmonare.
Se asociaz cu insuficien aortic.
DSV muscular are margini strict musculare i poate fi situat n septul infundibular, n cel
de admisie sau n cel trabecular. Poate fi unic sau multiplu.
Atunci cnd defectul este mic sau muscular se poate nchide spontan, fenomen care nu se
ntmpl n cazul defectelor mari, a celor subarteriale sau de tip malaligneament.
Hemodinamica.
Debitul sanguin stnga dreapta depinde de dimensiunile orificiului i de rezistena vascular
pulmonar.
Exist DSV cu unt mic restrictiv, n care defectul are dimensiuni reduse de 0,5 cm/m i
n care raportul QP/QS<1,5. n aceste cazuri VD este normal. Aceste defecte se nchid sau se
reduc n dimensiuni n primii 10 ani de via.
n cazul DSV cu unt moderat defectul este de 0,5-1 cm/m, iar raportul QP/QS < 1,5.
VD este mrit i n timp se poate dezvolta hipertensiune pulmonar i boal vascular
pulmonar.
n DSV cu unt mare cu defect larg mai mare de 1 cm/m se constat apariia precoce a
hipertensiunii pulmonare i a insuficienei cardiace. (13)
Defectul poate fi considerat larg dac diametrul su este egal cu cel aortic.
Radiologic
n unturile cu debit mic modificrile radiologice sunt puin exprimate. Hiperemia devine
evident cnd raportul dintre fluxul pulmonar i cel sistemic este de 2:1.
n unturile cu debit mediu se ntlnete hiperemie, AS mrit, hipertrofie biventricular.
n formele medii de DSV la copil cordul este mrit mai ales prin dilatarea cavitilor stngi.
Mrirea AS este evident pe radiografia de fa prin apariia dublului contur concentric i
orizontalizarea broniei stngi. Vrful inimii este rotunjit i deplasat lateral.Pe radiografia din
inciden lateral se constat proeminena arcului posterosuperior i orizontalizarea broniei
stngi, iar perpendiculara cobort de la bifurcaia bronic pe diafragm intersecteaz cordul
ceea ce confirm cardiomegalia.
Aorta este mai mic dect n mod normal. Trunchiul arterei pulmonare este situat n
poziie nalt, mimnd butonul aortic.
Semnele de hipertensiune pulmonar se instaleaz dup vrsta de 2-3 ani.
n unturile largi, n care diametrul orificiului este egal cu cel aortic, se ajunge la
hipertensiune pulmonar dup 6-12 luni de via, iar circulaia pulmonar la periferie devine
srac. Cordul prezint o dilatare moderat cu mrirea ambilor ventriculi.
n unturile largi sau chiar n cele moderate se constat hiperinflaie datorit complianei
anormale a plmnului sau comprimrii arborelui bronic de ctre vasele pulmonare dilatate.

244

Fig. nr. 2.16. DSV 2 luni. Radiografie toracic


AP. Important hiperemie. Cord global mrit
cu predominana cavitilor stngi.

Aparatul cardiovascular

Fig. nr. 2.17. DSV 11 luni. Radiografie toracic AP.


Trunchiul pulmonarei mult bombat. Hipertrofie
biventricular. Hiperemie.

Apariia sindromului Eisenmenger


duce
la
apariia
semnelor
de
hipertensiune pulmonar sever cu
artere pulmonare dilatate, cu hili mari,
cu vase pulmonare care se ntrerup brusc
n regiunea perihilar (vase amputate),
hipertransparen pulmonar, mantaua
pulmonar larg. Cordul este global mrit
,cu predominena cavitilor drepte, cu
trunchiul pulmonarei bombat.
Ecografia evideniaz lipsa de
continuitate a septului interventricular,
iar prin metoda Doppler color vizualizeaz
fluxul anormal. Metoda trebuie s
precizeze dimensiunile i numrul
defectelor, relaia cu valvele, aspectul
marginilor, malalinierea i anomaliile Fig. nr. 2.18. DSV. 7 ani. Radiografie toracic PA. Buton
asociate. Ecografia power Doppler permite aortic ters. Bombarea trunchiului arterei pulmonare
cuantificarea unturilor. Atunci cnd care are o poziie nalt. Hipertrofie biventricular. AS
dimensiunile orificiului sunt egale cu cele mrit produce dublu contur concentric i orizontalizarea
ale aortei, untul este considerat mare, iar broniei stngi. Hiperemie.
cnd reprezint o treime din acesta este
considerat mic. Comunicrile mici sunt mai bine evideniate cu ecografia Dopller color. n
unturile mici se poate evidenia gradientul de presiune dintre cei doi ventriculi i raportul
QP/QS. Atunci cnd acesta este mai mare de 1,5 este necesar intervenia chirurgical.
Fluxul poate fi turbulent sau nu. Ecografia evideniaz ncrcarea de volum a cavitilor
stngi care prezint hiperkinezie. VS este dilatat. VD este dilatat i hipertrofiat, AS i AP

Cardiopatii congenitale

245

sunt dilatate. Devierea anterioar sau


posterioar a septului infundibular poate
produce stenoz pulmonar sau aortic
subvalvular.
IRM defectele de sept interventriculare
mari sunt uor de identificat n seciunile
axiale. De asemenea se pot evidenia
consecinele lor hemodinamice.
Septul interventricular care n mod
normal este convex ctre VD devine
rectiliniu sau concav atunci cnd presiunea
n VD este crescut.
IRM msoar simultan fluxul n aort
i AP permind aprecierea volumului
untului stnga dreapta i a raportului
ntre fluxul pulmonar i sistemic QP/QS.
CT nu se folosete n mod uzual pentru
diagnostic la copil, ci doar n cazurile n
care exist compresiune bronic.

Fig. nr. 2.19. DSV . 11 ani. a) Radiografie


toracic PA. Bombarea exprimat a
trunchiului arterei pulmonare. Hipertrofie
biventricular. Hipertensiune pulmonar
de tip arterial. b) Radiografie toracic LL.
Spaiul retrocardiac disprut, datorit
dilatrii VS. Spaiul retrosternal ngustat
prin dilatare de AD i VD.

Fig. nr. 2.20. Defect de sept ventricular


subaortic. Seciune parasternal ax lung.

Fig. nr. 2.21. DSV perimembranos. DSV muscular

246

Aparatul cardiovascular

Fig. nr. 2.23. Defecte de sept ventricular muscular


mic n zona medie a septului.
Fig. nr. 2.22. Defecte de sept ventricular muscular
mic n zona medie a septului.

Cateterismul cardiac se folosete astzi doar n unele cazuri preoperator, pentru a determina
gradul hipertensiunii pulmonare sau prezena defectelor multiple.
2.2.1.3. Canalul atrioventricular
Este o comunicare ntre inima stng i dreapt, att la nivel interatrial tip ostium primum,
ct i interventricular la nivelul septului membranos i septului de admisie. Se asociaz cu
anomalii ale valvelor atrioventriculare.
Se datoreaz unor tulburri ale dezvoltrii mugurilor endocardici din care se formeaz
valvele atrioventriculare i segmentele septelor interatrial i interventricular adiacente.
Exist forme pariale cu defect de sept atrial de tip ostium primum asociat cu o despictur
(cleft) a valvei mitrale.
n forma complet exist DSA de tip ostium primum, DSV posterior i o valv unic
comun atrioventricular. Hemodinamic, comunicarea interatrial, interventricular precum
i ntre VS i AD fac s existe un debit
pulmonar crescut, cu o suprasolicitare a
ambilor ventriculi care duce la insuficien
cardiac i hipertensiune pulmonar.
Mortalitatea n copilrie este foarte mare
dac nu se intervine chirurgical. (14)
Radiologic.
Se evideniaz hiperemie cu hili foarte
mari, artere mult dilatate.
Cordul este global mrit cu predominana cavitilor drepte.
Fig. nr. 2.24. C.A.V.C. Schmit 1 an 6 luni.
Radiografie toracic PA. Cardiomegalie cu
hipertrofie biventricular. AD, AS mrite.
Hiperemie.

Cardiopatii congenitale

247

n formele mai puin severe, evoluia


este asemntoare cu a DSA asociat cu
insuficien mitral, n care semnele
de hiperemie i mrirea AD i VD este
important, iar VS este mrit. n plus
se constat i semne de hipertensiune
venoas.
Ecografia precizeaz tipul complet
sau parial evideniaz defectul de sept
atrial de tip ostium primum, defectul
de sept interventricular nalt, o valv
atrioventricular
unic.
Ecografia
evideniaz deplasarea anterosuperioar
i alungirea aortei cu ngustarea cii de Fig. nr. 2.25. Canal atrioventricular comun complet.
ejecie a VS, i permite aprecierea dilatrii Seciune apical 4 camere.
cavitilor cordului i AP, obstrucia cii
de ejecie a VS ("goose neck").
Ecografia Doppler color apreciaz untul, severitatea insuficienei mitrale i tricuspide,
obstrucia cii de ejecie a VS, apariia hipertensiunii pulmonare.
3.2.2.1.4. Persistena canalului arterial
Comunicarea dintre aort i pulmonar este normal n viaa fetal. Persistena canalului
arterial dup natere duce la formarea unui unt stnga-dreapta care ncarc circulaia
pulmonar i inima stng.
nchiderea canalului arterial depinde de un esut contractil specializat ce se dezvolt n
ultimul trimestru de sarcin. La copiii nscui la termen canalului arterial se nchide dup
dou sptmni de la natere, pe cnd la prematuri nchiderea se produce dup trei luni de
la natere.

Fig. nr. 2.26. Persisten de canal arterial. 4 luni.


Radiografie toracic AP. Cord global mrit. Pedicul
vascular larg. Hiperemie.

Fig. nr. 2.27. Persisten de canal arterial. 4 ani


i 6 luni. Radiografie toracic AP. Hipertensiune
pulmonar. Trunchiul pulmonarei bombat.
Dilatare ventricul drept.

248

Aparatul cardiovascular

n viaa intrauterin canalul arterial este meninut deschis prin aciunea prostaglandinelor
care inhib contracia musculaturii netede peritubulare. Indometacinul (inhibitor al sintezei
prostaglandinelor) poate fi administrat pentru nchiderea canalului la copiii prematuri.
Hemodinamic, ca orice unt stnga-dreapta, PCA duce la creterea debitului pulmonar, la
creterea ntoarcerii venoase n inima stng i la dilatarea cavitilor stngi. La nou nscutul
la termen, printr-un canal scurt i ngust i mpotriva unei rezistene pulmonare crescute n
perioada neonatal, debitul untului este redus sau moderat n cele mai multe cazuri. Uneori
ns debitul untului este mare cu consecine hemodinamice importante. (15)
Radiologic, PCA este ntlnit frecvent la prematuri ca parte a sindromului de persisten
a circulaiei fetale. De asemeni poate nsoi alte cardiopatii precum: hipoplazia inimii stngi,
transpoziia de mari vase, coarctaia preductal de aort, atrezia pulmonar, care sunt boli
duct dependente.Prematurii care prezint aceste cardiopatii nu supravieuiesc fr canalul
arterial deschis, administrndu-li-se prostaglandine E2 pn la intervenia chirurgical.
La prematuri, la care hipoxia pulmonar este frecvent ntlnit, canalul arterial rmne
deschis ducnd la apariia untului stnga-dreapta care duce la insuficien cardiac.
Radiologic se constat mrirea global a cordului i semne de hipertensiune venoas.
Pediculul vascular este larg.
La nou - nscutul la termen:
unturile cu debit mic nu dau simptomatologie clinic i nici semne radiologice sau
ecografice i pot s nu fie depistate n copilrie.
Un unt cu debit moderat este de obicei depistat ntre 2-5 luni, n cursul unei infecii
respiratorii.
Radiologic se constat hiperemie AS i VS dilatat. Aorta este normal, dar uneori este lrgit.
Atunci cnd diagnosticul se pune tardiv sau n cazurile neoperate apare hipertensiune
pulmonar. (16)
unturile cu debit mare se prezint la consultaie de obicei cu insuficien cardiac
Radiologic prezint hiperemie, dilatare biventricular i de AS. Sub butonul aortic se constat
o mic proeminen pe contur datorat originii canalului arterial.
La copiii mari butonul aortic poate fi dilatat.
Ecografia, folosind ca fereastr ecografic spaiul suprasternal sau parasternal stng,
evideniaz comunicarea prin canal ntre aort i artera pulmonar. Cu metoda Doppler
color se poate aprecia dimensiunea i
direcia untului i se poate vizualiza
fluxul turbulent anormal sistolicodiastolic
n artera pulmonar. Ecografia permite
cuantificarea untului prin raportul QP/
QS, dar indiferent de valoarea sa, se indic
corecia intervenional sau chirurgical.
n unturile largi se pot evidenia cavitile
mrite ale AS i VS. Doppler pulsat arat un
flux inversat diastolic n aorta descendent
i abdominal i accelerarea fluxului prin
zona ngust a ductului. (17)
Inversarea fluxului n diastol duce la
hipoperfuzie intestinal sau renal i la
apariia de enterocolite necrozante sau Fig. nr. 2.28. Canal aterial permeabil cu unt stnga
disfuncii renale.
dreapta. Examinare Doppler parasternal ax scurt la
nivelul vaselor mari.

249

Cardiopatii congenitale

IRM evideniaz ductul n seciunile sagitale i oblice, permite reconstrucii tridimensionale,


apreciaz funcia VD n cazurile apariiei sindromului Eisenmenger.
Cateterismul cardiac este rareori necesar pentru diagnostic, fiind utilizat doar n cazul
nchiderii percutane cu dispozitive.
CT este util pentru aprecierea dimensiunilor ductului naintea introducerii dispozitivului
de nchidere.
Dac ductul nu se nchide dup tratament cu prostaglandine E2 sau indometacin este
indicat ocluderea, fie prin ligaturare, fie prin introducerea de dispozitive de tip Amplatz,
Rashkind, Ivalon n cazul ductelor largi, cu diametrul mai mare de 4 mm, fie de dispozitive
tip "coil" Gianturco, n cazul celor sub 4 mm.
2.2.2 Anomalii ale tractului de ieire din ventriculul stng
2.2.2.1. Stenoza aortic congenital.
n funcie de sediu, stenoza poate fi:
valvular, supravalvular i subvalvular.
Stenoza aortic valvular
congenital.
Este dat de ngustarea orificiului
Valsalva i a dezvoltrii anormale a
cuspelor. Exist tipuri cu hipoplazie i fr
hipoplazie de inel aortic. Valvele aortice
semilunare sunt ngroate, rigide, unite,
alctuind o cupol cu concavitatea spre
lumenul aortic i un orificiu central.
Stenoza aortic supravalvular
congenital.
Este dat de ngustarea aortei distal
de sinusul Valsalva. Uneori ngustarea
este localizat la jonciunea sinusului
Valsalva cu aorta ascendent. Alteori este
o ngustare mai ntins, putnd cuprinde
aorta pn la originea subclaviei stngi.

Fig. nr. 2.29. Stenoza aortic. 5 ani. Radiografie


toracic PA. Arcul II stng concav. Butonul aortic
dilatat. Hipertrofie de ventricul stng.

Stenoza aortic subvalvular


congenital.
Este dat de ngustarea cii de ieire a
VS prin structuri fibroase sau musculare
situate sub nivelul valvei aortice.
Stenoza aortic valvular afecteaz
bieii ntr-un raport de 3:1 fa de fete;
uneori se asociaz cu sindrom Turner. La
10% din copii, pe lng stenoz se constat
i insuficien valvular. (18)
Fig. nr. 2.30. Stenoza aortic. 13 ani. Radiografie
toracic PA. Arcul II stng concav. Butonul aortic
dilatat. Hipertrofie de ventricul stng.

250

Radiografic n perioada neonatal i la copilul mic


aspectul radiologic poate fi normal sau se constat
hipertensiune venoas iar cordul prezint hipertrofie
de ventricul stng.
La copilul mare cu un grad mediu al stenozei
circulaia pulmonar poate fi normal dar VS este uor
hipertrofiat. Arcul II stng concav, vrful inimii este
rotunjit i deplasat spre stnga i inferior.
Fluxul crescut sanguin excentric i turbulent prin
valv produce dilataie poststenotic a aortei. Butonul
aortic este proeminent, dilatarea poststenotic poate fi
absent n stenozele sub sau supravalvulare.
Ecografia evideniaz grosimea i mobilitatea
valvelor, dimensiunea orificiului valvular. Ecografia
permite msurarea dimensiunilor cavitii ventriculare,
a grosimii pereilor i contractilitii acestora. n forma
supravalvular ecografia vizualizeaz ngustarea
aortei.
Ecografia Doppler msoar viteza
fluxului sanguin prin orificiul stenozat i
gradientul de presiune transvalvular i
aria valvular.
IRM permite: aprecierea funciei
ventriculare, a severitii stenozei;
evaluarea fluxului, a valvelor; modificarea
dimensiunii ventriculului i a grosimii
peretelui.

Aparatul cardiovascular

Fig. nr. 2.31. Coarctaie de aort, schem.


Aspect de cifr 3. Eroziuni costale.

2.2.2.2 Coarctaia de aort


Coarctaia de aort este o zon de
ngustare a lumenului aortic. n funcie
de localizare i ntindere se disting dou
tipuri:
preductal sau infantil, care
Fig. nr. 2.32. Stenoz aortic supravalvular. Seciune
const dintr-un lung segment parasternal n axul lung.
ngustat situat proximal fa de
jonciunea cu canalul arterial, uneori ntre acesta i artera subclavie stng. Frecvent
se asociaz cu alte anomalii ca DSV, persisten de canal arterial.
juxtaductal sau de tip adult istmic, n care zona ngustat este scurt i discret fiind
localizat distal fa de jonciunea cu artera subclavie stng i canalul arterial.
Hemodinamic n forma preductal sau istmic pe lng ncrcarea VS, frecvent exist i
un DSV cu unt stnga dreapta. Are loc o ncrcare att a inimii stngi ct i drepte ceea ce
duce la cardiomegalie cu hipertensiune venoas precoce.
Circulaia colateral se dezvolt treptat prin artera subclavie, arterele mamare interne,
arterele intercostale i cele din jurul scapulei, n forma de tip adult. n forma de tip infantil,
fluxul sanguin vine n aorta descendent prin canalul arterial.

Cardiopatii congenitale

251

Fig. nr. 2.33. Coarctaie de aort. 12 ani a) Radiografie toracic PA. Hipertrofie VS: vrful inimii rotunjit
i deplasat ctre stnga. Aspect de cifr 3. Hipertensiune venos. Eroziuni costale. b) Detaliu. Eroziuni
costale.

Fig. nr. 2.34. Coarctaie de aort. 6 ani a) Radiografie toracic PA. Hipertrofie VS: vrful inimii
rotunjit i deplasat ctre stnga. Aspect de cifr 3. Hipertensiune venos. b) Aortografie inciden
OAS. Important stenoz aortic la nivelul regiunii istmice.

Radiologic n forma preductal infantil cordul este ovalar global mrit i nsoit de
hipertensiune venoas.
La copilul mare cu form medie de boal, circulaia pulmonar poate fi normal iar cordul
prezint hipertrofie de VS moderat. Marginea stng a cordului este rotunjit. Aorta dilatat
face ca arcul superior drept s fie alungit i convex.
Aorta poate fi normal sau poate prezenta o dilatare pre i poststenotic aprnd nc o
proeminen sub butonul aortic ceea ce duce la apariia cifrei 3 n poriunea superioar a
conturului stng. Dilatarea prestenotic se datoreaz arterei subclavii i aortei, iar incizura
este dat de zona stenozat.

252

Fig. nr. 2.35. Coarctaie de aort. 16 ani. Aortografie. Stenoz


a regiunii juxtaductale cu dezvoltarea circulaiei colaterale
ntre arterele mamare interne, subscapulare i intercostale.
Aorta ascendent uor dilatat. Eroziuni costale III, IV, V,
VI bilateral. Hipertrofie ventricul stng.

Uneori aorta pre i poststenotic este


hipoplazic. Alteori, datorit dilatrii arterei
subclavii stngi ce apare unit cu butonul
aortic, mediastinul superior are marginile
laterale paralele n form de emineu.
La examinarea baritat esofagul prezint
dou amprente, una dat de aort i baza
arterei subclaviei stngi i cealalt dat de
dilatarea poststenotic, aspect asemnat cu
cifra 3 inversat sau cu litera E.
Eroziunile costale datorate pulsaiilor
arterelor intercostale sunt mai evidente la
coastele IV-X, nu apar nainte de vrsta de 5
ani i regreseaz dup intervenia chirurgical.
Uneori apar eroziuni asociate retrosternale,
datorate pulsaiilor arterei mamare interne.
Eroziunile de pe marginea inferioar a
coastelor mai pot fi date de fistulele arteriovenoase
ale peretelui toracic, neurofibromatoza cu
localizare pe nervii intercostali, poliomielita,
anastomoza Blalock-Taussig. Rareori eroziunile
costale se mai pot ntlni i n alte cardiopatii
congenitale ca tetralogia Fallot, atrezia de arter
pulmonar, boala Ebstein. (19)
Fig. nr. 2.37. Coarctaie de aort istimic.
a) Seciune suprasternal. b) Examinare
Doppler suprasternal. Flux turbulent n
zona istmic.

Aparatul cardiovascular

Fig. nr. 2.36. Coarctaie de tip adult. Seciune


parasagital angio-RM: reconstrucie MIP.
Stenoz preductal; circulaie colateral n
peretele toracic.

Cardiopatii congenitale

253

Ecografia evideniaz locul i ntinderea zonei ngustate la nivelul ismului aortic, imediat
sub emergena subclaviei stngi, dilatarea sau hipertrofia VS, dimensiunea arcului aortic,
poziia arterei subclavii, starea canalului arterial. Examinarea Doppler permite evidenierea
unui flux turbulent cu velocitate crescut, flux turbulent n colaterale, aprecierea fluxului
prin zona stenozat i calcularea gradientului transstenotic. (20).
IRM este metoda cu cea mai mare fiabilitate n diagnosticul coarctaiei i permite aprecierea
sediului, ntinderii, dilataiei prestenotice, a circulaiei colaterale.
Pe seciunile orientate n OAS se evideniaz aorta ascendent, crosa i poriunea proximal
a descendentei. IRM vizualizeaz exact zona stenozat, calculul gradientului presional la
nivelul coarctaiei i amploarea circulaiei colaterale prin msurarea fluxului sangvin n
poriunea distal a aortei toracice.
2.2.2.3. Pseudocoarctaia de aort
Este o dolihoaort n care arcul aortic este tortuos dilatat, rsucit iar pe radiografia toracic
poate mima coarctaia. n pseudocoarctaie butonul aortic este mai sus situat, cifra 3 este bine
demarcat. VS este normal. CT, IRM, angiografia precizeaz cu uurin diagnosticul.
2.2.2.4. Hipoplazia inimii stngi
Cuprinde o varietate de leziuni care au n comun un grad de hipoplazie al unor segmente
ale inimii stngi.
n cele mai severe cazuri se constat o atrezie sau stenoz strns a valvelor aortice i
mitrale iar AS, VS i aorta ascendent sunt hipoplazice.
n alte cazuri ntlnim atrezie de valve aortice cu VS hipoplazic, dar cu AS normal sau
mrit. Se consider c nchiderea prematur a foramen ovale ar fi o condiie pentru producerea
acestei leziuni. (21)

Fig. nr. 2.38. Hipoplazia inimii stngi. La


un nou nscut. Cardiomegalie. ngustarea
mediastinului superior prin atrofie de
timus. Hipertensiune venoas cu edem
pulmonar.

Fig. nr. 2.39. Hipoplazia inimii stngi. Seciune apical


4 camere. Ventricul stng hipoplazic. Atrezie valv
mitral. Comunicare interatrial.

254

Aparatul cardiovascular

Hemodinamic se constat reducerea fluxului ctre circulaia sistemic i unturi stngadreapta cu debit mare prin DSA i PCA. VD i AP vor fi mult lrgite. Sngele ajunge n circulaia
sistemic, din artera pulmonar n aort, prin canalul arterial.
Radiologic dup natere la una dou zile se constat hipertensiune venoas i cardiomegalie.
Cordul este oval, datorit dilatrii AD i VD.
Aorta este mic i greu de identificat pe radiografia toracic.
Circulaia pulmonar prezint hipertensiune venoas dar n unele cazuri aspectul
plmnului este reticular prin dilatarea venelor mici pulmonare i limfaticelor.Frecvent se
relev hiperinflaie i ngustarea mediastinului prin atrofie timic.
Ecografia evideniaz dimensiunile reduse ale ventriculului stng care are un perete gros,
hipoplazia inelului valvular mitral i aortic, hipoplazia aortei ascendente care are un diametru
de doar 5-7 mm. Cavitile drepte i AP apar dilatate. Ecografia vizualizeaz ductul arterial
i defectul de sept atrial.
Ecografia Doppler color identific untul prin defectul de sept atrial, regurgitarea
tricuspidian, fluxul aortic.
Diagnosticarea prin ecografie fetal este foarte important innd cont de imposibilitatea
actual a unei corecii eficiente, de mortalitatea ridicat n perioada neonatal, dar n acelai
timp ridic numeroase probleme de etic medical i familiale legate de ntreruperea cursului
sarcinii n aceste cazuri.Prenatal se evideniaz flux retrograd n aorta ascendent care are un
calibru redus, oprirea creterii VS, care devine manifest ntre sptmna 18-22 de sarcin.
IRM permite:
determinri funcionale n vederea stabilirii oprtunitii interveniei de tip Fontan
(crearea unui unt ntre apendicele AD i AP dreapt);
determinarea volumului ventricular pentru aprecierea fezabilitii reparrii
biventriculare;
msurarea fluxului prin aort, defectul de sept atrial, persistena de canal arterial.
2.2.3. Anomalii ale tractului de ieire din ventriculul drept
2.2.3.1. Stenoza de arter pulmonar
Stenoza de AP poate fi subvalvular
(infundibular), valvular sau supravalvular.
Poate fi izolat sau poate face parte dintr-o
anomalie complex.
n aproximativ 10% din cazuri stenoza
de AP apare izolat. Valvele sunt ngroate
i parial fuzionate. n unele cazuri inelul
valvular este mic iar valvele sunt displazice.
Valvele nu se nchid i n sistol formeaz un
dom cu o mic deschiztur n vrf.
Radiologic: circulaia pulmonar prezint
oligemie. n unele cazuri n care stenoza este
larg, circulaia pulmonar poate fi normal.
n alte cazuri circulaia pulmonar este
asimetric, fiind mai oligemic n dreapta.
Trunchiul pulmonar i artera pulmonar
stng sunt dilatate deoarece fluxul sanguin la
nivelul trunchiului pulmonar este turbulent
i se transmite i n artera pulmonar stng.
AD i VD sunt mrite.

Fig. nr. 2.40. Stenoza pulmonar sever. Radiografie


toracic PA. Important bombare a trunchiului
arterei pulmonare. Vrful inimii apare rotunjit si
uor ascensionat datorit hipertrofiei ventriculului
drept.

Cardiopatii congenitale

255

Ecografic valvele apar ngroate, displazice, cu micri de amplitudine redus n sistol.


Comisurile valvulare apar unite, valvele au aspect de dom. AD i VD sunt dilatate. Trunchiul
pulmonarei apare dilatat poststenotic.
Ecografia Doppler evideniaz viteza
crescut a fluxului sanguin poststenotic
i permite aprecierea gradientului de
presiune, transvalvular.

Fig. nr. 2.41. Stenoz pulmonar valvular.


Seciune parasternal ax scurt la nivelul
vaselor mari. Vlava pulmonar ngroat
n dom. Dilatare poststenotic a arterei
pulmonare.

Fig. nr. 2.42. Stenoz pulmonar


valvular. Examinare Doppler continuu
din parasternal ax scurt la nivelul
vaselor mari. Gradientul presional prin
valva pulmonar stenotic.

2.2.3.2. Atrezia de arter pulmonar


Este o afeciune rar cu un grad de mortalitate ridicat.
n atrezia de arter pulmonar valva pulmonar de obicei displazic, nsoit de cele mai
multe ori cu hipoplazie de VD i de valv tricuspid produce obstrucia total a cii de ieire
a VD, supravieuirea fiind condiionat de prezena foramen ovale i de PCA.
Valva pulmonar este neperforat, iar fluxul sanghin pulmonar este asigurat prin PCA.
Atrezia arterei pulmonare este nsoit de defect de sept ventricular sau septul interventricular
poate fi intact.
2.2.3.3. Atrezia de arter pulmonar cu defect de sept ventricular
Este o variant de tetralogie Fallot n care infundibulul este complet obstruat. Arterele
pulmonare sunt fie absente, fie hipoplazice. Aorta este clare pe un DSV larg, ceea ce face
ca ambii ventriculi s fie hipertrofiai. Fluxul sanguin din ambii ventriculi trece n aort iar

256

Aparatul cardiovascular

o parte este derivat prin canalul arterial,


prin vasele colaterale arterelor bronice
sau alte colaterale aortopulmonare. Aceste
colaterale dreneaz sngele spre arterele
lobulare sau segmentare ale plmnului.
(22)
Radiografic plmnul prezint oligemie
sau o circulaie dezorganizat datorit
dezvoltrii vaselor colaterale care suplinesc
absena arterelor pulmonare.
Cordul este global mrit prin dilatare
biventricular. Trunchiul pulmonarei este
inaparent, golful inimii este adncit. Aorta
este larg, iar n 30% din cazuri este situat
pe dreapta.
Ecografia evideniaz DSV, aorta clare,
absena vaselor pulmonare i originea
unora dintre vasele colaterale aortopulmonare.
2.2.3.4. Atrezia de arter pulmonar
cu sept interventricular intact
n atrezia de arter pulmonar valvele
pulmonare sunt sudate, arterele pulmonare
dreapta i stng sunt normal dezvoltate i
fluxul sanguin ajunge la ele prin canalul
arterial. n cele mai multe cazuri valvele
tricuspide au dimensiuni reduse, iar
cavitatea VD este mic.
Radiografic plmnul prezint oligemie
iar cordul este mare datorit lrgirii
AD i VS. Frecvent aorta este situat pe
dreapta.
Ecografia evideniaz atrezia de valve
pulmonare, starea valvelor tricuspide,
dimensiunile atriilor i ventriculilor,
persistena canalului arterial.

Fig. nr. 2.43. Atrezia valvei pulmonare a i b. Examinare Doppler parasternal ax scurt. Artera pulmonar
hipoplazic. Septul interventricular intact. Flux
pulmonar dependent de persistena canalului
arterial.

2.2.3.5. Tetralogia Fallot


Este cea mai frecvent cardiopatie congenital cianogen cuprinde: stenoz infundibular
de arter pulmonar, defect de sept ventricular, aorta clare peste septul interventricular,
hipertrofie de VD.
Deplasarea anterioar a poriunii infundibulare a septului interventricular creeaz stenoz
infundibular de arter pulmonar i un larg DSV. Datorit stenozei pulmonare VD se
hipertrofiaz.
Stenoza de arter pulmonar poate fi valvular, la nivelul trunchiului sau chiar pe vasele
periferice.
Dimensiunile i poziia aortei sunt variabile, n 20-30% din cazuri aorta este situat pe
dreapta.

Cardiopatii congenitale

257

Aspectul radiologic depinde de condiiile hemodianmice.


circulaia pulmonar prezint
oligemie sau mai rar este
normal. n cazurile n care
stenoza de arter pulmonar este
moderat se constat hiperemie.
n tetralogia Fallot circulaia
pulmonar este inegal. Frecvent
artera pulmonar stng este
hipoplazic sau absent.
cordul are dimensiuni normale,
dar are modificri de caviti.
Atunci cnd cordul are dimensiuni
mari exist posibilitatea asocierii
cu alte anomalii ca DSA, absena
Fig. nr. 2.44. Tetralogie Fallot. Radiografie toracic
valvelor pulmonare.
AP. Traheea deplasat spre stnga de butonul aortic
infundibulul i trunchiul arterei n dreapta. Golful inimii mult adncit. Vrful inimii
pulmonare sunt hipodezvoltate, ridicat, rotunjit: cord n sabot. Linia paraaortic n
iar arcul II stng este aplatizat sau dreapta. Oligemie
concav.
VD hipertrofiat face ca vrful inimii s fie uor deplasat lateral i ridicat, dnd aspectul
de inim n sabot.
atriul drept este uor dilatat.
aorta ascendent este dilatat, iar n 25% din cazuri este situat pe dreapta. Butonul
aortic este aplatizat, linia paraaortic este situat pe dreapta. n evoluie, datorat
rotaiei ctre dreapta a cordului secundar hipertrofiei VD, aorta devine median.

Fig. nr. 2.45. Tetralogie Fallot. Radiografie toracic AP. a) Preoparator. Hipermie. Cord global mrit cu
predominena cavitailor drepte. b) Postoperator. Normalizarea circulaiei pulmonare.

258

Aparatul cardiovascular

Ecografia evideniaz o aort larg


situat clare peste un defect de sept
ventricular, stenoz infundibular a AP,
hipertrofie de VD.
Examinarea Doppler apreciaz dimensiunile i direcia untului prin DSV,
gradientul de ieire al fluxului din VD.
IRM evideniaz n T1 pe secvenele
axiale stenoza pulmonar; postoperator
untul Blalock-Taussig (ntre artera
subclavie i artera pulmonar) iar n T2
volumul ventriculilor, fracia de ejecie.
Secvenele postinjectare de gadoliniu
evideniaz anatomia arterei pulmonare
i a colateralelor aortopulmonare. IRM
permite aprecierea funciei VD (fracia de
ejecie) i regurgitarea pulmonar. (23)
CT multislice permite diagnosticarea
preoperatorie a anomaliilor de coronare
asociate, iar postoperator
aprecierea
funciei VD la cazurile care au
contraindicaii pentru IRM. CT este mai
puin afectat de artefactele metalice dect
IRM.

Fig. nr. 2.46. Tetralogie Fallot. Seciune parasternal


ax lung. DSV mare subaortic. Aorta clare pe septul
interventricular. VD hipertrofiat.

Fig. nr. 2.47. Tetralogie Fallot. Seciune


subcostal ax lung. Sept infundibular deviat
anterior n calea de ejecie a VD producnd
stenoz subvalvular de arter pulmonar
i defect de sept ventricular.

2.2.4. Anomalii congenitale ale valvei mitrale


Stenoza mitral congenital
Stenoza mitral congenital poate fi dat de afectarea foielor valvei mitrale, cordajelor
sau muchilor papilari. Este o entitate rar i poate apare sub diferite forme: hipoplazia
inelului mitral, fuziunea comisurilor, orificiu mitral dublu, scurtarea i ngroarea cordajelor
tendinoase, valv mitral n paraut n care toate cordajele sunt ataate unui singur muchi
papilar. (24) n mod normal cele dou foie valvulare sunt ataate prin cordaje tendinoase
la doi muchi papilari. Uneori se constat mai multe foie valvulare i obstrucia tractului
de intrare i de ieire al VS, aspect denumit complex Shone. Atrezia de valv i hipoplazia
ventriculului stng fac parte din hipoplazia inimii stngi.

Cardiopatii congenitale

259

Forma izolat este rar ntlnit, ns asocierea cu coarctaia de aort i stenoza valvular
aortic congenital este mai frecvent constatat.
Hemodinamic, la ft stenoza sau chiar
atrezia valvei mitrale nu are consecine
funcionale importante deoarece ntoarcerea venoas n AS este redus, iar
circulaia colateral prin ductul arterial va
suplimenta circulaia sistemic.
Dup natere stenoza mitral sever
netratat are o mortalitate ridicat. Obstrucia fluxului sanguin la nivelul valvei mitrale
produce creterea presiunii n atriul stng
i apoi n venele pulmonare. n timp apare
hipertensiunea pulmonar.
Clinic copii cu stenoz mitral sever
prezint detres respiratorie imediat dup
natere dac nu exist o comunicare
interatrial larg care s decomprime atriul
stng. Existena acesteia produce hiperemie
i scade debitul cardiac.
Copiii cu stenoz moderat pot s nu
prezinte simptomatologie sau pot s
manifeste semne respiratorii: tahipnee,
tuse, infecii pulmonare.
La copilul mare stenoza mitral se
manifest clinic asemntor adultului.

Fig. nr. 2.48. Stenoza mitral. Radiografie toracic PA.


AS mrit: dublu contur concentric. Orizontalizarea
broniei primare stngi. Arcul II stng bombat.
Hipertensiune venoas.

Radiologic n formele medii dilatarea


atriului stng apare ca dublu contur
concentric. Pe radiografia din lateral,
atriul stng amprenteaz i orizontalizeaz
bronhia primar stng. Urechiua
stng produce o bombare a arcului II
stng. Circulaia pulmonar prezint
hipertensiune venoas.
Ecografia este cea mai important
metod de diagnostic n stenoza mitral
deoarece furnizeaz date anatomice i
hemodinamice.
Ecografia vizualizeaz morfologia
foielor valvulare, apreciaz motilitatea
lor i permite msurarea diametrului
orificiului valvular. Ecografic pot fi
apreciate diametrul AS i existena
trombilor intracavitari. De asemenea,
ecografia permite aprecierea gradienilor
de presiune transorificiali i msurarea
presiunii sistolice n VD.

Fig. nr. 2.49. Stenoza mitral. Radiografie toracic PA. 3


ani. AS mrit: dublu contur excentric. Orizontalizarea
broniei primare stngi. Arcul II stng rectiliniu.
Hipertensiune venoas.

260

Aparatul cardiovascular

Fig. nr. 2.50. Stenoz mitral. Orificiu mitral dublu. Ecografie bidimensional. a) Seciune longitudinal.
b) transversal.

2.2.5. Anomalii congenitale ale valvei tricuspide


2.2.5.1. Atrezia valvei tricuspide
Atrezia valvei tricuspide este o malformaie care produce o lips de comunicare ntre AD
i VD iar supravieuirea nu este posibil n absena unturilor.
exist o form de atrezie tricuspidian cu sept ventricular intact care este nsoit
de VD hipoplazic, stenoz de AP, n care circulaia pulmonar se face prin ductul
arterial. n aceste cazuri se constat oligemie.
exist o alt form mai rar ntlnit de atrezie tricuspid cu defect de sept ventricular
larg n care se constat hiperemie. Aceast form este nsoit de transpoziie de mari
vase.
n funcie de poziia vaselor mari, exist forme cu vase normopuse i cu transpoziie de
vase mari. Mrimea DSV poate fi mare, moderat i mic, cu producerea de stenoz de arter
pulmonar sau de aort i cu instalarea precoce a hipertensiunii pulmonare.
Hemodinamic, se constat o:
forma comun care prezint oligemie i hipoplazie VD
forma mai rar ntlnit care prezint hiperemie i DSV larg.
n atrezia de valv tricuspid exist
ntotdeuna i un unt dreapta-stnga
interatrial pentru a scdea presiunea n
AD i unul sau mai multe unturi stngadreapta.

Fig. nr. 2.51. Atrezie tricuspid. DSA. DSV


larg. Radiografie toracic AP. Cardiomegalie.
Hiperemie.

Cardiopatii congenitale

261

Radiografic se constat:
fie oligemie, cord cu dimensiuni
aparent normale dar cu un VD
hipoplazic
fie hiperemie i cardiomegalie
Aorta este uneori situat pe dreapta.
Ecografia poate preciza diagnosticul
prenatal sau postnatal. Ea evideniaz lipsa
comunicrii AD cu VD datorit atreziei de
valv tricuspid. Precizeaz dimensiunile
VD, evideniaz defectul de sept ventricular
i atrial, anomaliile asociate.
IRM este indicat la copiii care nu au Fig. nr. 2.52. Atrezie de valv tricuspid. Seciune
fereastr acustic pentru ecografie sau la apical 4 camere. VD hipoplazic. Comunicare
cei mari care i pot ine respiraia.
interatrial. Stenoz de arter pulmonar.
Seciunile n spin eco sau eco de gradient
evideniaz imaginea anatomic. Administrarea de gadolinium este util pentru aprecierea
modificrilor funcionale i pentru o mai bun evideniere a detaliilor anatomice.
Postoperator, IRM evideniaz funcia VS i anastomozele cavopulmonare realizate. (25)
Reconstruciile tridimensionale permit aprecierea conexiunilor ventriculoarteriale.
2.2.5.2. Boala Ebstein
Anomalia Ebstein const n inseria anormal a valvelor tricuspide mai jos pe peretele
ventricular. Inelul valvular este normal situat, dar cuspele septale, posterioar i uneori
anterioar se inser mai spre cavitatea VD ducnd la o lrgire a AD i la atrializarea acestei
poriuni. Poriunea de ventricul dintre inel i valv funcioneaz ca o parte a AD ceea ce
face ca VD s aib o capacitate funcional redus. n funcie de relaia cu vasele mari i
mrimea DSV, ecografia evideniaz existena unei stenoze de AP sau de aort i prezena
hipertensiunii pulmonare.(26)
Valvele sunt n mod obinuit displazice
i de cele mai multe ori incomplete sau
stenotice. Cuspa anterioar este de obicei
mai mare, n form de pnz de corabie.
AS i VD sunt dilatate datorit insuficienei
tricuspide i uneori persistenei unui defect
de sept interatrial.
Radiografia
toracic
evideniaz
vascularizaie pulmonar normal sau
oligemie. Cordul poate fi normal la natere
dar uneori prezint o lrgire important a
AD i VD. Dilatarea cii de ieire a VD duce
la apariia unei proeminene pe conturul
stng. Vena cav este de asemenea lrgit.
Pediculul vascular este ngust.
Fig. nr. 2.53. Boala Ebstein. 13 ani. Radiografie
Dimensiunile cordului cresc gradual
toracic PA. AD mult mrit. Golful inimii rectiliniu.
n timp, ajungnd n cazurile netratate, la VD dilatat cu vrful inimii deplasat spre stnga i n
valori foarte mari n adolescen.
sus, iar arcul inferior stng aplatizat. Oligemie.

262

Fig. nr. 2.54. Boala Ebstein. Seciune apical 4


camere. Valva tricuspid jos inserat. Atriul drept
mult mrit. DSA de tip ostium secundum.

Aparatul cardiovascular

Fig. nr. 2.55. Boala Ebstein . Eco Dopller, seciune


apical 4 camere. Atriul drept mult mrit. DSA
de tip ostium secundum cu unt drept-stng.

Ecografia evideniaz:
deplasarea apical a foielor valvei tricuspide sub planul inelului atrioventricular,
micornd cavitatea ventriculului drept (distana inseriei valvei tricuspide este mai
mare sau egal cu aproximativ 8 mm faa de inseria valvei mitrale;
atrializarea zonei din VD care devine atrial prin inserarea joas a valvei;
inelul valvei tricuspide este lrgit, iar valva are aspect displazic;
ecografia Doppler relev insuficiena valvular i evideniaz untul stnga dreapta
prin foramen ovale atunci cnd exist.
IRM evideniaz cavitile drepte, permite determinarea volumului ventricular, a fraciei de
ejecie a fiecrui ventricul, a fraciei de regurgitare tricuspidian. VD mrit afecteaz funcia
VS, iar septul interventricular apare bombat ctre stnga. (27)
2.2.6 Originea anormal a vaselor mari
2.2.6.1. Transpoziia complet a vaselor mari (D-transpoziie)
Raporturile atrioventriculare sunt concordante dar raporturile dintre vasele mari i ventriculi
sunt discordante. Astfel, aorta pleac din VD, iar artera pulmonar din VS. Raporturile dintre
atrii i ventricule sunt normale.
Supravieuirea nu este posibil fr o comunicare ntre circulaia sistemic i pulmonar,
care se realizeaz de obicei la nivelul septului interatrial i interventricular sau prin persisten
de canal arterial.
Dac aceast comunicare nu exist, ea trebuie efectuat chirurgical pentru a favoriza
amestecul de snge dintre circulaia pulmonar i sistemic.
Uneori se asociaz cu alte anomalii ca: stenoza de arter pulmonar, DSV, coarctaia de
aort, anomalii coronare etc.
Boala apare preponderent la biei (70% dintre copii), i nu are determinism genetic.
n funcie de leziunile asociate se constat:
transpoziii de mari vase cu amestec redus de snge n care septele sunt intacte sau
debitul untului este mic. n acest caz se constat de la natere cianoz i hipoxemie
sever. Prognosticul este sever, supravieuirea la 2 luni fiind mai mic de 20%;

Cardiopatii congenitale

263

Fig. nr. 2.56. Transpoziie complet de vase mari. Cu unt stnga-dreapta mic la un nou nscut.
a) Aspect preoperator. b) Aspect postoperator dup corecia cu dublu switch.

n formele cu debit crescut cu DSV mare i fr obstrucie a cii de ieire a VS se


constat nc de la natere insuficien cardiac, prognosticul fiind sever, doar 30
% dintre copii atingnd vrsta de 1 an. Precoce apare hipertensiune pulmonar
important.
Aspectul radiologic este dominat de cardiomegalie. Cordul are form ovalar, pediculul
vascular este ngustat.
Circulaia pulmonar prezint hiperemie important n cazurile n care nu exist obstrucie
la calea de ieire iar DSV are debit mare i o hiperemie moderat cnd obstrucia este moderat
sau redus.
Ecografia evideniaz originea anormal a aortei din VD i a AP din VS i anomaliile
asociate care permit supravieuirea.

Fig. nr. 2.57. Transpoziie de vase mari. Radiografie


toracic AP. Cord global mrit cu aspect ovalar,
pedicul vascular ngust. Hiperemie.

Fig. nr. 2.58. Transpoziie de vase mari. Seciune


parasternal n ax scurt la baza inimii. Aorta este
situat anterior i la dreapta, iar artera pulmonar
posterior.

264

Aparatul cardiovascular

Ecografia permite aprecierea discordanei ventriculoarteriale, identificnd fiecare cavitate


i conexiunile sale. VS are form rotunjit. Peretele su lateral se ndeprteaz n diastol
i se apropie n sistol de septul interventricular. VD are form triunghiular, este mai mic
dect cel stng. Peretele lateral este mai subire dect al VS. Vasele mari au traiect paralel.
Este important precizarea originii coronarelor.
Ecografia detecteaz asocierea defectelor de sept atrial sau ventricular sau a persistenei
de canal arterial a sensului i debitului unturilor.
IRM evideniaz concordana atrioventricular i discordana ventriculoarterial, prezena
defectului de sept interatrial, interventricular i a persistenei de canal arterial. IRM este
metoda cea mai potrivit pentru aprecierea funciei cardiace i pentru msurarea volumului
ventricular.
2.2.6.2. Transpoziia corectat fiziologic a vaselor mari (L-transpoziie)
Aceast afeciune este caracterizat printr-o discordan de conexiune ntre atrii i ventriculi,
care este corectat de o inversare a conectrii marilor vase cu ventriculii.
Venele cave se vars n atriul drept anatomic. Atriul drept este conectat prin valva mitral
la VS morfologic iar din acesta pornete artera pulmonar.
Fluxul sanguin se ntoarce din plmni prin venele pulmonare care se vars n atriul stng
care este conectat prin valva tricuspid la VD morfologic, din care pornete aorta.
Hemodinamic nu se constat modificri.
Circuitul sngelui este fiziologic deoarece inversiunea de conectare atrioventricular este
corectat de inversiunea de conectare a vaselor mari.
Tulburrile de hemodinamic apar doar n cazul leziunilor asociate: DSV n peste trei
sferturi din cazuri, stenoz de arter pulmonar. (28)
Radiografia toracic prezint conturul stng ca o linie dreapt. Alte modificri sunt
determinate de leziunile asociate.
Ecografia evideniaz:
un ventricul situat n dreapta cu suprafa interioar neted, cu absena camerei de
ieire spre valva pulmonar, aspect care este specific VS;
un ventricul situat n stnga cu aspect trabeculat cu band moderatoare i infundibul
dedesubtul valvei aortice care este caracteristic VD;
septul interventricular apare ca o linie dreapt vertical;
ecografia evideniaz continuitatea dintre valva mitral situat n dreapta i inelul
valvei pulmonare i discontinuitatea dintre tricuspid situat n stnga i inelul
aortic;
aspectul i funcia valvei tricuspide;
frecvent se constat anomalii
de tip Ebstein, DSV;
funcia VD care n transpoziie este ventricul sistemic.

Fig. nr. 2.59. Dextrocardie. Situs solitus.


Transpoziie corectat fiziologic de
vase mari

Cardiopatii congenitale

265

2.2.6.3. Persistena trunchiului arterial comun


Persistena trunchiului arterial comun,
este o anomalie puin frecvent i se
datoreaz lipsei de diviziune a acestuia n
aort i arter pulmonar. Un singur vas
dreneaz ambii ventriculi apoi d natere
aortei, arterelor pulmonare i arterelor
coronare. Frecvent exist un defect de sept
interventricular nalt, o singur coronar,
iar n 30% din cazuri aorta este situat n
dreapta.
Hemodinamic se constat unt cu
debit pulmonar crescut, sau mai rar cu
debit pulmonar sczut datorit unor
artere hipoplazice sau stenozate. Formele
cu debit crescut duc la hipertensiune Fig. nr. 2.60. Trunchi arterial comun. Radiografie
toracic AP. Hiperemie. Cord global mrit.
pulmonar precoce.
Radiologic, n funcie de debitul untului, se constat:
n formele cu debit crescut: hiperemie, cord mare. n 30 % din cazuri aorta este situat
n dreapta;
n formele cu debit sczut: oligemie, cardiomegalie cu hipertrofia VD, bombarea
trunchiului arterei pulmonare;
apariia hipertensiunii pulmonare duce la creterea dimensiunilor cordului prin
hipertrofia VD, la mrirea hilurilor pulmonare cu vase amputate n cmpul pulmonar
mijlociu, cu hipertransparen, lrgirea mantalei Felix.
Uneori se constat mediastin ngust datorit ageneziei timice. Alteori, arterele pulmonare
dilatate comprim broniile i se produce atelectazie.
Ecografia evideniaz un singur orificiu arterial cu o valv comun, un trunchi comun larg
care pornete din ambele ventricule, un defect de sept ventricular nalt. Ecografia permite
vizualizarea valvei comune care poate avea dou, trei sau patru cuspe. (29)

Fig. nr. 2.61. Trunchi arterial comun. 9 ani. Aspect postoperator. Radiografie toracic: a) inciden
PA, b) inciden LL stng.

266

Aparatul cardiovascular

Examinarea Doppler permite aprecierea gradului stenozelor sau insuficienelor valvulare i a debitului untului
prin defectul de sept ventricular.
untul este uzual bidirecional.Dup
vrsta de 2 sptmni apare, de obicei,
hipertensiunea pulmonar.
IRM evideniaz anatomia cordului
preoperator, funcia ventricular, insuficiena valvei comune.
2.2.7. Anomalii de ntoarcere
venoas pulmonar
Returul venos pulmonar
anormal

Fig. nr. 2.62. Trunchi arterial comun. Seciune subcostal.

La embrion plexurile venoase


pulmonare se dreneaz ctre plexurile
venoase splahnice (venele cardinale
i ombilico-viteline) prin intermediul
venei pulmonare comune. n timpul
dezvoltrii embrionare venele pulmonare comune se unesc cu venele
pulmonare primitive care se formeaz
prin evaginarea peretelui posterior al
atriului primitiv. Ulterior conexiunile
vasculare dintre venele pulmonare i
cele splahnice involueaz iar venele
Fig. nr. 2.63. Trunchi arterial comun. Seciune
pulmonare comune vor fi ncorporate
parasternal ax scurt.
atriului stng.
Absena fuziunii dintre venele pulmonare comune cu cele primitive va conduce la apariia
drenajului venos pulmonar aberant total.
Anomaliile de involuie pariale dintre plexurile vasculare pulmonare i venele cardinale
sau defectele de incorporare pariale a venelor pulmonare la nivelul atriului stng conduc la
apariia drenajului venos aberant parial.
ncorporarea incomplet la nivel atriului stng a venelor pulmonare comune poate determina
dezvoltarea cordului triatrial sau a stenozelor venelor pulmonare.
Cele patru vene pulmonare care n mod normal se vars n AS, se conecteaz anormal n AD,
sinusul venos sau venele sistemice: vena azigos, vena nenumit stng (vena brahiocefalic
stng), vena cav inferioar sau superioar, vena port.
n forma cea mai frecvent venele pulmonare se unesc ntr-un trunchi comun i apoi se
vars n AD.
Sunt descrise patru tipuri anatomopatologice:
tipul I i II au vrsarea supradiafragmatic;
tipul III cu vrsare subdiafragmatic;
tipul IV este mixt.
n tipul I numit i supracardiac venele pulmonare se dreneaz n vena vertical, situat
n stnga (care este o ven cav stng persistent) sau n vena azigos n dreapta. Vena

Cardiopatii congenitale

267

vertical se unete cu vena nenumit (vena brahiocefalic stng) care traverseaz mediastinul
i se dreneaz n vena cav superioar. Cele trei vene formeaz un U inversat care lrgete
mediastinul.
n tipul II numit i cardiac venele pulmonare se vars n AD sau n sinusul coronar.
n tipul III numit i infracardiac venele pulmonare traverseaz diafragmul mpreun cu
esofagul i se unesc de obicei cu vena port i mai rar cu vena cav inferioar. Uzual tipul
III este obstructiv.
n tipul IV exist o combinaie a primelor trei tipuri.
Hemodinamic, exist forme pariale n care conexiunea anormal a una sau dou vene nu
are consecine hemodinamice majore. Cele mai frecvente tipuri ntlnite sunt:
venele pulmonare stngi se vars n vena nenumit;
una din venele pulmonare drepte se vars n AD, iar cealalt n VCI;
venele pulmonare drepte se vars n VCI deasupra diafragmei. Aceast anomalie se
asociaz cu hipoplazie de plmn i de arter pulmonar dreapt i este ncadrat
n "scimitar sindrom" (sindromul paloului).
Formele
complete
se
nsoesc
obligatoriu de unturi dreapta-stnga la
nivel atrial necesare supravieuirii. Sngele
care ajunge n AD trece o parte n inima
stng iar cealalt parte n VD i circulaia
pulmonar.
n marea majoritate a cazurilor fluxul
sanguin nu este obstruat. n unele cazuri
exist o obstrucie a fluxului sanguin
datorat unui traiect sinuos al venei verticale
sau unor compresiuni asupra acesteia din
partea broniei primare stngi.
n tipul III exist o obstrucie la trecerea
venelor pulmonare prin diafragm i o
rezisten crescut din partea circulaiei
portale. n formele cu obstrucie gradul
hiperemiei este redus i apar semne de
hipertensiune venoas pulmonar.
Copiii care prezint o form nonobstructiv de retur venos pulmonar anormal nu prezint simptomatologie clinic
evident n primele luni de via. Au
o cianoz medie, tahipnee i infecii
respiratorii.
Copiii care prezint form obstructiv
au simptomatologie din primele zile de
via: cianoz sever, dispnee, insuficien
cardiac.
Aspectul radiologic depinde de gradul
de obstrucie al fluxului.
n cazurile n care nu exist obstrucie
se constat hiperemie iar n cele n care
exist se constat semne de hipertensiune
pulmonar.

Fig. nr. 2.64. Drenaj Venos Pulmonar Anormal.


Radiografie toracic PA. Mediastinul superior lrgit
cu aspect de cifr 8: vena vertical n stnga, vena
cava superioar n dreapta. Trunchiul pulmonar
bombat. Cord global mrit.

Fig. nr. 2.65. Timus cu aspect sferic bilateral care


poate mima un aspect de drenaj pulmonar anormal

268

Aparatul cardiovascular

La nou nscui se constat un aspect reticular sau nodular al plmnului asemntor cu


cel ntlnit n afeciunile pulmonare.
Cordul apare mrit, cu predominana cavitilor drepte i a trunchiului arterei pulmonare.
Venele care primesc fluxul anormal sunt dilatate.
Aspectul radiologic tipic pentru returul supracardiac este de lrgire bilateral a mediastinului
superior dnd cordului un aspect de cifra 8 sau de om de zpad. Acest aspect se datoreaz
dilatrii venelor: vertical n stnga, nenumit superior, i vena cav superioar n dreapta,care
au aspect de U inversat i formeaz poriunea superioar a cifrei 8.
Uneori un timus mare poate ridica suspiciunea de retur venos pulmonar anormal dar
circulaia pulmonar este normal.
Atunci cnd drenajul are loc n vena azigos aceasta se dilat i produce o proeminen pe
marginea superioar dreapt a cordului.
Atunci cnd drenajul se produce n sinusul coronar sau chiar n AD cordul apare mrit,
cu predominana arcului inferior drept.
n formele cu drenaj subdiafragmatic se constat hipertensiune pulmonar de obicei
sever.
Ecografia evideniaz:
absena conectrii normale a venelor pulmonare n AS;
prezena unui canal colector i jonciunea sa cu cordul sau alte vene;
caracterul obstructiv sau nonobstructiv;
prezena DSA i aspectul su;
mrirea AD, VD i a arterelor pulmonare;
ecografia evideniaz i alte anomalii asociate ca DSV, canal arterial etc.
Ecografia Doppler demonstreaz sensul de curgere, identific zonele de obstrucie i
precizeaz locul de jonciune. Conectarea venelor pulmonare la AD se vizualizeaz mai bine
n seciunea patru camere apical sau subcostal.
IRM precizeaz tipul anatomic, fiind deosebit de util mai ales n formele de tip
infradiafragmatic, mai greu analizate ecografic. (30) IRM permite analiza fluxurilor sanguine
i depisteaz anomaliile asociate.

Fig. nr. 2.66. a) i b) Retur venos pulmonar anormal n sinusul coronarian. Ecografie. Seciune subcostal.
Cele dou vene pulmonare dreapt i stng se unesc ntr-un conduct comun care se dreneaz n sinusul
coronarian.

Cardiopatii congenitale

269

Bibligrafie
1. Haller JO, Slovis TL. Pediatric Radiology 1995. Springer-Verlag Berlin Heidelberg
2. Boxt LM. Radiology of the right ventricle. Radiol Clin North Am 1999; 37:379-400
3. Hernanz-Schuman M, Ambrosino MM, Genieser NB, Friedman D, Banner H. Current evaluation
of the patient with abnormal visceroatrial situs. AJR 1990;154: 792-802
4. Helbing WA, Deroos A. Clinical application of cardiac magnetic resonance imaging after repair of
tetralogy of Fallot Pediatr. Cardiol. 2000; 21: 70-79
5. Ho V, Kinney JB, Sahn DJ. Contributrions of newer MR imaging strategies for congenital heart
disease. Radiographics 1996;16: 43-60
6. Holmqvist C, Sthalberg F, Hanseus K, Hochbergs P, Sandstrom S, Larsson EM, Laurin S. Collateral flow
in coarctation of the aorta with magnetic resonance velocity mapping:correlation to morphological
imaging of collateral vessels. J Magn Reson Imaging 2002; 15(1):39-46
7. Gunderman RB, Engle WA. Ethics and the Limits of Neonatal Viability Radiology 2005; 236: 427429
8. Russel J, Justino H, Dipchand A. Non invasive imaging in congenital heart disease. Current opinion
in cardiology 2000; 15: 224-237
9. Bruno MA, Milne NC, Stanford W, Smith CW.Pulmonary Oligemia in Aortic Valve Disease.Radiology
1999; 210: 237
10. Ebeid MR. Percutaneous catheter closure of secundum atrial septal defects: a review. J Invasive
Cardiol 2002; 14:25-31
11. Beerbaum P. Atrial septal defects in pediatric patients: noninvasive sizing with cardiovascular MR
imaging. Radiology 2003; 228(2):361-369
12. Wang ZJ. Cardiovascular shunts: MR imaging evaluation. Radiographics 2003; 23: S181-194
13. Amplatz K, Moller JH. Radiology of congenital heart disease 1993; St Louis, Mosby-Year Book
14. Ten Harkel AD. Development of left atriventricular valve regurgitation after correction of
atrioventricular septal defect. Ann Thorac Surg 2005; 79(2):607-612
15. Lilly LS. Pathophysiology of heart disease. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 1998
16. Rao PS. Coil occlusion of patent ductus arteriosus. J Invasive Cardiol 2001; 13:36-38
17. Davies MW. A preliminary study of the application of the transductal velocity ratio for assesing
persistent ductus arteriosus. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000. 82(3):195-199
18. Weinberg PM, Hubard AM, Fogel MA. Aortic arch and pulmonary artery anomalies in children.
Seminars in Roentgenoly 1998, 33 (3): 262-280
19. Crowley JJ, Oh KS, Newman B, Ledesma-Medina J. Telltale signs of congenital heart disease. Radiol
Clin North Am 1993; 31:573-582
20. Kinsara A. Noninvasive imaging modalities in coarctation of thr aorta. Chest. 2004;126(4):10161018
21. Bardo DM., Frankel DG,Applegate KE, Murphy DJ, Hypoplastic left heart syndrome.Radiographics
2001; 21(4):263-265
22. Donnelly LF, Higgins CB. MR Imaging of conotruncal abnormalities. AJR 1996; 166: 925-928
23. Straten, van A. Right ventricular function late after total repair of tetralogy of Fallot. Eur Radiol.
2005; 15(4):702- 707
24. Schaverien MV, Freedom RM, McCrindle BW. Independent factors associated with outcomes of
parachute mitral valve in 84 patients. Circulation 2004 May 18; 109(19): 2309-2313
25. Lilje C. Magnetic resonance imaging follow up of total cavopulmonary connection. Heart 2005;
91(3):395
26. Joris PA, Woodard Pamela K. Ebstein Anomaly.Radiology 2004; 231: 747-751
27. Chauvaud S. Ebsteins anomaly:repair based on functional analysis. Eur J Cardiothorac Surg. 2003;
23(4):525-31
28. Reddy GP, Caputo GR.Congenitally Corrected Transposition of the Great Arteries. Radiology 1999;
213: 102
29. Muhler MR. Truncus arteriosus communis in a midtrimester fetus: comparison of prenatal ultrasound
and MRI with postmortem MRI and autopsy. Eur Radiol. 2004; 14(11):2120-2124
30. Gaba RC, Carlos RC. Weadock WJ, Reddy GP, Sneider MB. Cascade Ph.N.Cardiovascular MR
Imaging: Technique Optimization and Detection of Disease in Clinical Practice. RadioGraphics
2002; 22: 6

270

Aparatul digestiv

APARATUL
DIGESTIV

esofagul
stomacul
intestinul subire
colonul
cavitate peritoneal
ficatul
ci biliare
pancreasul
splina

Examinarea imagistic a aparatului digestiv dispune n prezent de multiple metode


de investigaie, dar cu toate acestea n marea majoritate a cazurilor ncepe cu radiografia
abdominal sau ecografia.
Radiografia abdominal evideniaz: aerul liber din cavitatea peritoneal sau peretele
intestinal, prezena i sediul obstruciilor intestinale, localizarea, maselor abdominale.
Examinarea cu substan de contrast este metoda optim pentru investigarea afeciunilor
esofagului, obstruciilor n cazul n care radiografia abdominal este echivoc, a inflamaiilor
intestinale, malabsorbie.
Ecografia i CT constitue metodele de prim intenie n examinarea abdomeului acut,
maselor abdominale, abceselor i n investigarea extinderii extraluminale a inflamaiilor
intestinale.
Substanele de contrast folosite n examinarea tubului digestiv la nou nscut, trebuie s
fie hidrosolubie, izotonice, coninnd 170 mg iod /ml. Dac ptrund n cavitatea peritoneal
sau plmn aceste substane sunt repede absorbite.
Substanele hiperosmolare nu sunt recomandate deoarece afecteaz balana hidroelectrolitic.
Sulfatul de bariu este iritant att pentru arborele bronic, ct i pentru peritoneu.
Substanele izoosmolare au o absorbie redus prin mucoasa intestinal permind o bun
opacifiere i un contrast optim.
Toate soluiile administrate copilului trebuie nclzite la temperatura corpului. De
asemenea, substanele izoosmolare trebuie diluate n proporie de 2:1 cu ap sau ser fiziologic.
Diluarea n proporie de 1:1 creeaz de cele mai multe ori o soluie hiperosmolar i necesit
urmrirea atent a echilibrului hidroelectrolitic.
n ileusul meconial este preferat irigografia cu gastrografin care, fiind hipertonic i
hiperosmolar, atrage o mare cantitate de ap n colon i are efect terapeutic.

1. ESOFAGUL
Esofagul este o structur tubular musculomembranoas situat ntre hipofaringele
distal (aproximativ la nivelul C7) pna la nivelul jonciunii esogastrice (T 10). Impresiuni
esofagiene extrinseci fiziologice sunt determinate de aorta i bronia principal stnga. Esofagul
este frecvent deviat uor spre dreapta, la nivelul atriului stng, chiar nainte de hiatusul
diafragmatic.
Esofagul este delimitat de sfinctere. Asigur transportul alimentelor n stomac. Are rol n
prevenirea refluxului gastroesofagian i esofagofaringian.
Funcia motorie a esofagului const n activitatea sfincterelor esofagiene i activitatea
peristalitic, de propulsare a bolusului alimentar. Sfincterul esofagian superior previne
refluxul esofago-faringian i rezist la presiuni de 40-100 cm H2O. Se relaxeaza tranzitoriu la
ptrunderea bolului alimentar n esofag din faringe.
Sfincterul esofagian inferior se menine n condiii bazale contractat, tonusul bazal se
menine prin mecanism nervos intrinsec. Se realizeaz la acest nivel tranziia dintre presiunea
sczut intratoracic i presiunea crescut intraabdominal. Sfincterul esofagian inferior se
relaxeaz n momentul n care unda peristaltic primar ajunge n treimea medie a esofagului
i se mai menine relaxat nc 5-7 sec dup trecerea undei peristaltice. Rezist la presiuni
cu 12-30 cm H2O superioare celor intragastrice. Tonusul SEI crete simultan cu presiunea
intragastric.

1.1. Metode de examinare


Radioscopia i examinrile cu substan de contrast opac sunt investigaiile de prim
intenie utilizate n explorarea multor afeciuni ale esofagului. Sugarii i copiii mici, de multe
ori, necesit imobilizare pentru aceste investigaii, de preferat cu braele situate n extensie
deaspupra capului. Este obligatorie ntotdeauna protecia gonadelor.
Substana de contrast utilizat n evaluarea esofagului, suspensia de bariu, rmne
o alternativ pentru copilul mare. Cnd suspicionm prezena unei perforaii sau fistule
esotraheale, substanele de contrast nonionice cu osmolaritate
redus sunt alternativa de preferat.
Evaluarea funciei de deglutiie trebuie totdeauna efectuat
cnd iniiem studiul imagistic al esofagului. Pentru aprecierea
acesteia se utilizeaz imaginile obinute din proiecie lateral.
Pentru copiii mari se administreaz substana de contrast cu
paharul, pentru sugari se utilizeaz sticlele cu tetin. Dac
sugarul nu dorete s nghit bariul se instaleaz n gur un
cateter prin care se injecteaz lent bariul chiar n spatele
limbii, pentru iniierea deglutiiei.
Dup iniierea deglutiiei i vizualizarea acesteia din
proiecie lateral, este necesar evaluarea esofagului din
proiecii anteroposterioare, laterale i oblice. Esofagografia n
dublu contrast este dificil de efectuat la pacienii cu vrste
Fig. nr. 1.1. Esofag normal. examinare cu substan de
contrast.

272

Aparatul digestiv

sub 8 ani. Pacienii cu vrste mai mici de 8


ani, chiar dac reuesc s coopereze pentru
nghiirea aerului, l elimin prin eructaie
nainte de a obine imagini satisfcatoare.
Examinarea n dublul contrast se utilizeaz
pentru aprecierea leziunilor mucoasei
esofagiene, n special n cadrul esofagitelor
infecioase, care apar mai frecvent la copiii
mai mari. Studii esofagiene n dublu contrast
neprogramate apar n special la sugarii care
plng, nghit aer i eructeaz n timpul
examinrii.
Scintigrafia i ecografia pot fi utilizate n Fig. nr. 1.2. Seciune axial CT la nivelul esofagului
toracic superior.
evaluarea bolii de reflux gastroesofagian.
Scintigrafia se utilizeaz de asemenea n aprecierea timpului de tranzit esofagian n
afeciunile care determin modificri ale motilitii esofagiene. Modificri la nivel esofagian
se pot identifica i la examinarea tomografic computerizat, efectuat de obicei din alte
raiuni dect cele legate de patologia esofagian (de exemplu: varicele esofagiene, modificri
ale calibrului i peretelui esofagian). Tot mai mult teren cstig n ultima vreme ecografia
endoscopic, fiind o tehnic preioas n studierea modificrilor de la nivelul peretelui
esofagian (poate vizualiza toate straturile peretelui esofagian). Aceast tehnic este utilizat i
pentru decelarea afeciunilor care determin compresiuni extrinseci la nivelul esofagului.

1.2. Anatomia radiologic a esofagului


Faza oral a deglutiiei const n mestecarea alimentelor i mixajul acestora cu saliva. Bolul
alimentar este transportat rapid la nivelul faringelui cu ajutorul muchilor limbii. n timpul
fazei faringian, bolusul este propulsat caudal i palatul moale este ridicat pentru prevenirea
refluxului la nivelul nasofaringelui. Bolusul este propulsat n esofagul cervical. Urmeaz faza
esofagian a nghiirii, distensia esofagului cervical declaneaza undele peristaltice la nivelul
esofagului. Treimea superioar a esofagului conine musculatur striat i reglarea motilitii
la acest nivel este dependent de reflexele neurale medulare i vagale. Peristaltismul n cele
dou treimi inferioare ale esofagului, care conin musculatur neted, este independent de
sistemul nervos central i se realizeaz n principal prin mecanism intrinsec mediat vagal.
Pasajul bolusului alimentar declaneaz la nivelul esofagului unde peristaltice primare.
Pentru curirea complet a esofagului se declaneaz undele secundare (mecanismul de
clearance esofagian). n timp ce fiecare episod de deglutiie declaneaz unde peristaltice noi,
mecanismul peristaltic normal va aprea ntrerupt atunci cnd se produc deglutiii repetate.
Contraciile teriare nu se ntlnesc la sugarul i copilul sntos.
Traiectul esofagului nu este perfect rectiliniu, acesta prezentnd amprente fiziologice la mai
multe nivele. Pe seciunile laterale, esofagul cervical apare amprentat posterior de contracia
muchiului cricofaringian. Alte amprente fiziologice la nivelul esofagului sunt determinate
de ctre aort, atriul stng i bronia principal stng.
Traiectul esofagian poate fi amprentat i de anomalii vertebrale (cifoscolioze severe) sau
dilatri aortice. Anomaliile de arc aortic pot cauza de asemenea compresiuni la nivel lateral sau
posterior al esofagului, iar o arter pulmonar stng aberant poate detemina compresiune
extrinsec n poriunea anterioar. Esofagul se prezint din punct de vedere radiologic ca

Esofagul

273

structur tubular cu perete propriu i prezint cteva pliuri longitudinale. Lumenul esofagian
este n mod normal colabat (dar sugarii pot prezenta n mod fiziologic aer la nivel esofagian,
datorat episoadelor de plns). La administrarea unui singur bolus de substan de contrast
oral se declaneaza unda peristaltic primar, care n mod fiziologic destinde esofagul la
nivelul bolusului, iar deasupra acestei zone determin colabarea lumenului esofagian (bolusul
cu contrast avnd astfel forma literei V inversat). Unda peristaltic primar se propag
craniocaudal. Uneori deasupra hiatusului diafragmatic se deceleaza o dilatare tranzitorie a
esofagului, care este fiziologic, i poart numele de ampul epifrenic.

1.3. Malformaii congenitale ale esofagului


Atrezia esofagian
Atrezia esofagian se datoreaz unor erori de difereniere a esofagului n timpul dezvoltrii
sale embrionare din trahee i se produce la unirea treimii medii cu treimea superioar.
Exist 5 tipuri de atrezie esofagian cu sau fr fistul. Forma cea mai frecvent ntlnit
este de atrezie esofagian cu fistul distal cu traheea. Au mai fost descrise atrezii fr fistule,
fistul esotraheal fr atrezie, atrezie esofagian cu fistul proximal sau atrezie esofagian
cu fistul dubl proximal i distal.
Segmentul absent are o lungime variabil. Fistula este de obicei mic i face legtura ntre
segmentul existent i trahee sau esofagul distal. (1)
Copiii care prezint aceast afeciune au o salivaie excesiv sau tuse care se accenturaz
n timpul suptului. Sonda nazogastric nu reuete s ptrund pn n stomac.
Radiografia simpl evideniaz sonda ncurbat n treimea proximal a esofagului.
Introducerea de aer pe sond evideniaz terminarea esofagului n deget de mnu. Efectuarea
de radiografii laterale este necesar pentru evidenierea fistulei esotraheale de tip H. Prezena
aerului n stomac indic faptul c exist o fistul cu esofagul inferior.
Pe radiografie trebuie examinat cu atenie plmnul deoarece, n cazul n care exist fistul
esotraheal, se constat frecvent pneumonie chimic localizat mai ales n lobul superior
drept. Examinarea cu substan de contrast este rareori necesar i atunci trebuie efectuat
doar cu substane hidrosolubile.
Este necesar cutarea altor anomalii deoarece atrezia esofagian se asociaz deseori cu
anomalii din constelaia VACTERL.
Fistula esotraheal fr atrezie esofagian este dificil de diagnosticat att clinic ct i
radiologic. Aceti pacieni prezint n general pneumonii recurente. Fistula esotraheal
congenital fr atrezie mai poart numele de fistula n H. Traiectul fistulei este deviat
cranial dinspre esofag spre trahee, aspectul acesteia fiind mai degrab al literei N. Dac fistula
este larg se manifest precoce i este relativ uor de identificat, fistulele mici necesitnd n
schimb examinri repetate pentru evideniere. Se efectueaz incidene laterale cu pacientul
n decubit drept, fistula putnd fi vizualizat ca o extensie anterioar i cranial de la esofag
spre trahee. Aceste fistule necesit uneori pentru vizualizare poziionarea pacientului n
pronaie i efectuarea de expuneri cu raza orizontal. Pentru vizualizarea ntregului traiect
fistulos pot fi necesare incidene oblice i urmrire radioscopic.
Rar, bronia principal dreapt poate emerge din esofag determinnd o anomalie denumit
esofagotrahee sau bronie esofagian, manifestat prin detres respiratorie sever la tentativa
de alimentaie i se poate asocia cu atrezie esofagian i/sau fistula esotraheal.
Defectele laringotraheoesofagiene sunt reprezentate de comunicri nalte ntre hipofaringe

274

Aparatul digestiv

i laringe. Aceti pacineni prezint de timpuriu detres respiratorie n timpul alimentaiei.


Diagnosticul poate fi efectuat radiologic cu ajutorul substanelor de contrast, prin tomografie
computerizat cu administrare de contrast sau prin esofagoscopie.
Aceast malformaie necesit intervenie chirurgical reparatorie precoce. Atrezia
esofagian poate asocia alte malformaii. VACTERL este o formul memotehnic pentru
anomaliile vertebrale, atrezia anal, anomalii cardiace, fistula esotraheal, anomalii renale
i ale extremitilor.
Complicaiile interveniei chirurgicale sunt reprezentate de: recurena fistulei, stenoze
esofagiene, dehiscena suturii la nivelul anastomozei, diverticuli esofagieni, tulburri de
motilitate esofagian.
Dup intervenia chirurgical, instituirea alimentaiei orale se efectueaz dup o examinare
radiologic prealabil cu substana de contrast la nivelul esofagului. Aceasta permite evidenierea
locului anastomozei, stenozele la acest nivel, dehiscena anastomozei. Pierderile de substan

Fig. nr. 1.3. Atrezie esofagian fr fistul esotraheal. a) Radiografie AP. b) inciden LL.

Fig. nr. 1.4. Atrezie esofagian cu fistul esotraheal distal.

275

Esofagul

de contrast la nivelul anastomozei pot fi identificate precoce prin examen radiologic. Frecvent
acestea se pot nchide spontan. Postchirurgical pot aprea stricturi esofagiene. Radiologic, se
evideniaz nivelul stricturii, dilatarea esofagului suprajacent stenozei. Uneori postchirurgical
apar tulburri de motilitate esofagian de tipul bolii de reflux gastroesofagian i complicaii
ale acestei afeciuni cum ar fi esofagita de reflux.
Alte malformaii congenitale la nivelul esofagului sunt reprezentate de chiste de duplicaie
care conin mucoas gastric sau intestinal, uneori i esut neural, fiind denumite din aceast
raiune i chiste neuroenterice. Acestea au conexiune cu canalul spinal i se asociaz cu
anomalii vertebrale, cel mai frecvent de segmentaie. Radiografia toracic evideniaz o mas
mediastinal posterioar, mai frecvent n hemitoracele drept, i o malformaie vertebral.
Natura chistic a formaiunii poate fi identificat prin ultrasonografie, tomografie computerizat
sau rezonan magnetic. Examinarea cu contrast a esofagului pune n eviden devierea
esofagului de ctre formaiunea mediastinal, fr s evidenieze conexiuni ntre aceste
structuri. Chisturile enterice, care conin mucoas gastric secretoare, pot fi identificate prin
studii de medicin nuclear. Acestea pot prezenta ulceraii i hemoragii.

1.4. Hernia hiatal


Herniile hiatale se clasific n hernii prin alunecare, atunci cnd jonciunea esogastric
este ascensionat, i prin rostogolire, atunci cnd jonciunea esogastric se menine n poziie
normal, ascensionnd doar stomacul.
Radiografia toraco-abdominal nativ va arta, n cazul herniei hiatale prin rostogolire,
prezena camerei de aer a stomacului, ascensionat intratoracic.
Examenul cu substan de contrast evideniaz protruzia intratoracic a zonei cardiofundice
prin apariia unui aspect caracteristic de bul voluminoas. Protruzia este favorizat de
unele manevre care cresc presiunea intraabdominal (tuse, manevra Valsalva). Examinarea
se efectueaz prin aezarea bolnavului, succesiv, n mai multe poziii (Trendelenburg,
decubit lateral stang i drept). Substana de contrast cel mai des folosit este sulfatul de
bariu, n concentraie variabil sau produi iodai cu osmolaritate redusa, nonionici, n cazul
suspicionrii prezenei unei comunicri esotraheale. Examinarea morfologic se execut n
contrast simplu (n umplere), metoda standard; n
dublu contrast i n strat subire pentru aprecierea
reliefului mucoasei i posibilitatea diagnosticrii
prezenei ulceraiilor. Aceast ultim examinare
implic ingestia unei cantiti de substan de contrast,
care s fie suficient pentru a mula mucoasa, dar fr
a destinde lumenul.
Metoda standard n contrast simplu permite
detectarea anomaliilor de poziie cardiotuberozitare
sau a fundului de sac gastric. Tehnica n dublu contrast
permite i evidenierea eroziunilor mucoasei. Uneori,
datorit vrstei mici a pacienilor, este dificil sau chiar
imposibil de colaborat cu acetia, ceea ce duce la

Fig. nr.1.5. Hernie hiatal prin alunecare.

276

Aparatul digestiv

scderea acuitii metodelor de examinare radiologic.


Dup administarea per os a sulfatului de bariu sub control radioscopic se efectueaz radiografii
centrate pe jonciunea esogastric. Se evalueaz: peristaltismul esofagian, neregularitile la
nivelul mucoasei, prezena ulceraiilor, stricturile esofagiene, precum i poziia cardiei.
Pentru evaluarea tipului de hernie hiatal se apreciaz poziia cardiei, unghiul Hiss i

Fig. nr. 1.6. Hernie hiatal prin alunecare. Examinare cu substan de


contrast.a) Radiografie PA b) LL.

aspectul fornixului gastric. Examinarea pacienilor cu hernie hiatal prin alunecare relev
prezena cardiei deasupra diafragmului, refluxul gastroesofagian i traiectul sinuos al esofagului.
Hernia hiatal prin rostogolire se diagnosticheaz prin prezena fornixului gastric insinuat
paraesofagian la nivel intratoracic, cardia meninndu-se subdiafragmatic.

Fig. nr. 1.7. Hernie prin hiatusul Larey. Radiografie toracoabdominal a) PA b) LL.

277

Esofagul

1.5. Boala de reflux gastroesofagian


Boala de reflux gastroesofagian este cea mai frecvent tulburare de motilitate la nivelul
tractului digestiv superior.
Examinarea radiologic cu substan de contrast ofer date asupra morfologiei esofagului
i detecteaz apariia esofagitei de reflux.
n prezent, pH metria esofagian distal pe 24 ore este considerat tehnica de elecie pentru
decelarea acestei afeciuni. Sensibilitatea examenului radiologic comparativ cu pH-metria
esofagian distal a fost apreciat ntre 31-86%, specificitatea 21-83%, iar valoarea predictiv
pozitiv 80-82%. Rezultate fals pozitive au fost descrise n 25-30% din cazuri. (4)
Scintigrafia gastroesofagian permite determinarea cantitativ a materialului refluat. Este
metoda utilizat n decelarea microaspiraiilor materialului refluat. Ca i la tehnica radiologic,
i la tehnica scintigrafic s-a constatat o inciden crescut a rezultatelor fals pozitive.
Scintigrafia esofagian are o sensibilitate prea redus pentru a fi recomandat ca test
screening pentru decelarea refluxului gastroesofagian. Comparativ cu pH-metria, sensibilitatea
scintigrafiei esofagiene este de 64%.
Scintigrafia esofagian este considerat n prezent metoda de elecie n evidenierea
microaspiraiilor.
S-a propus utilizarea acestei metode n decelarea modificrilor din cadrul esofagitei de
reflux prin adugarea sucralfatului la radiotrasorul utilizat (99m Tc colloidal). Prin aceast
tehnic, leziunile mucoasei esofagiene, din cadrul esofagitei de reflux, sunt evideniabile
datorit hipercaptrii.
Principalul rol al ecografiei esofagiene la copil este excluderea refluxului gastroesofagian.
ntruct ultrasonografia este o metod imagistic cu pre de cost relativ redus, neinvaziv,
fiziologic, utilizat pe scar larg, uor de efectuat, cu acuratee mare i fr iradiere ar
putea fi utilizat ca test screening la pacienii cu simptomatologie sugestiv pentru reflux
gastroesofagian i chiar pentru diferenierea refluxulului gastroesofagian patologic de
cel fiziologic. Ultrasonografia ar putea chiar evidenia riscul pentru apariia refluxului

Fig. nr. 1.8. Reflux gastroesofagian

278

Aparatul digestiv

gastroesofagian patologic prin vizualizarea tuturor episoadelor de reflux gastroesofagian.


Sensibilitatea metodei ultrasonografice, n decelarea refluxului gastroesofagian, poate fi
crescut prin completarea cu examinarea Doppler color. Pe de alt parte, ultrasonografia
nu permite evaluarea calitativ a refluxului gastroesofagain i nu este o tehnic sensibil n
aprecierea esofagitei de reflux. (5)
Stadializarea esofagitei de reflux trebuie efectuat pentru acordarea unei terapii adecvate.
Refluxul gastroesofagian determin inflamaia peretelui esofagian, care poate determina fibroz
cu pierderea complianei. n esofagita de reflux stadializarea endoscopic este limitat la
modificrile mucoasei, n timp ce ultrasonografia endoscopic ar putea decela modificrile
din straturile peretelui esofagian. Ultrasonografia endoscopic ar putea nlocui endoscopia
n stadializarea esofagitei de reflux, deoarece progresia inflamaiei nu poate fi ntotdeauna
decelat endoscopic. S-a evideniat o corelaie bun ntre gradul modificrilor obinute la
ultrasonografia endoscopic i modificrile evideniate la manometria esofagian, respectiv
pH-metrie esofagian.
Examinarea radiologic cu contrast a esofagului poate da rezultate fals negative n cazul
esofagitelor de reflux. Totui, uneori pot fi decelate modificri ale peristaltismului n poriunea
distal a esofagului (hipoperistaltism) sau contracii neperistaltice (3). Se pot constata modificri
ale pliurilor esofagiene, care n mod normal sunt longitudinale, iar la pacienii cu esofagita
de reflux apar transversale. Datorit leziunilor mucoasei esofagiene poate aprea o aderen
neuniform a bariului la peretele esofagian, cu aspect granular al mucoasei. Se pot evidenia
de asemenea eroziuni i ulceraii ale peretelui esofagului care determin contur neregulat
al acestuia. Examinarea cu contrast poate decela uneori chiar ulcere esofagiene, vizibile ca
imagini de adiie la peretele esofagian.

1.6. Alte afeciuni


Stenozele esofagiene determinate de ingestia de substane caustice
Ingestia de substane acide afecteaz mai ales stomacul pe cnd cele alcaline esofagul.
Radiografiile toracice iniiale (efectuate postingestie) pot pune n eviden lrgirea
mediastinului, dilatarea esofagului i prezena aerului n esofag.
Examenul radiologic cu substan de contrast este
preferat esofagoscopiei deoarece aceasta din urm
poate determina perforaii. Substana de contrast
utilizat n aceast situaie este de preferat s fie
nonionic, cu osmolaritate mic. Dac nu exist
perforaie sau fistul investigaia poate fi efecuat cu
suspensie de bariu. n faza acut sau subacut se pot
evidenia neregulariti ale mucoasei, tulburri de
motilitate esofagian i ulceraii.
Fibrozarea peretelui esofagian n timp determin
stenoza, iar n fazele tardive stricturi esofagiane cu
dilatare suprajecent. Stenozele postcaustice sunt
axiale i ntinse.
Epidermoliza buloas distrofic este o afeciune
Fig. nr.1.9. Stenoz esofagian postcaustic a)
congenital care afecteaz epiteliul scuamos,
n cele dou treimi inferioare ale esofagului.
determinnd esofagita. La nivelul pielii se constat b) n treimea inferioar a esofagului.

279

Esofagul

numeroase leziuni buolase friabile. Leziunile esofagiene sunt reprezentate de neregulariti


ale mucoasei, tulburri de motilitate, ulceraii i stenoze.
Boala Crohn la nivelul esofagului este rar ntlnit i n general este evideniat prin
studii endoscopice. Cel mai frecvent sunt ntlnite ulceraiile i stricturile. Acelai aspect poate
fi detectat n boala Behcet, care poate determina, ca i n boala Crohn, afectare ileocolic.
Stricturi esofagiene sunt descrise i n boala granulomatoas cronic.
Esofagitele infecioase sunt determinate n general de germeni oportuniti, fiind descrise
la pacienii imunodeprimai. Se prefer n aceste situaii examinarea n dublu contrast pentru
evidenierea leziunilor focale elevate de tipul nodulilor, i a edemului de mucoas. Aceti
pacieni prezint i tulburri de motilitate. Aspectul de shaggy mucosa (de mucoas rugoas)
a fost descris n trecut n infecia cu Candida albicans, dar este ntlnit i n etilogiile virale
ale esofagitelor infecioase (esofagita herpetic i infecia cu citomegalvirus n special). Acest
aspect este determinat de psudomembranele ce pot aprea n aceste afeciuni i care determin
discrete imagini lacunare. (2)
Diverticulii esofagieni
Diverticulii esofagieni sunt rar ntlnii la copil.
Dup modalitatea de producere, diverticulii esofagieni se
clasific n diverticuli de pulsiune i de traciune.
Diverticulii de pulsiune sunt hernieri ale mucoasei
i submucoasei prin zone mai laxe congenital la nivelul
peretelui esofagian. n general, stratul muscular nu este
ncorporat n pertele acestor diverticuli. Sunt localizai mai
frecvent deasupra claviculei, se extind din peretele lateral
sau posterior, iar cnd cresc n dimensiuni determin
compresiune. Se examineaz din incidena lateral i
oblic, vizualizndu-se opacifierea cu substana de
contrast. Se umplu rapid, evacundu-se relativ lent.
Diverticulii de traciune se formeaz mai des anterior
sau lateral. Apar n general sub bifurcaia traheei.
Traciunea este cauzat de esutul areolar paraesofagian.
Radiologic apar ca imagini de adiie triunghiulare care se
evacueaz rapid.

Fig. nr. 1.10. Diverticul de pulsiune.

Achalazia
Este o afeciune rar n pediatrie. Este reprezentat
de deficitul de relaxare la nivelul sfincterului esofagian
inferior. Este determinat de o degenerare a celulelor de la
nivelul plexului mienteric Auerbach. Pacienii se prezint
cu disfagie, dureri toracice, simptomatologie respiratorie
i uneori vrsturi. Diagnosticul final este apanajul
manometriei esofagiene.
Radiografia toracic standard evideniaz aer la nivelul
esofagului, uneori cu nivel hidroaeric; se poate decela de
asemenea lrgirea mediastinului, n special n dreapta, i
absena camerei de aer a stomacului.
Esofagograma cu contrast pune n eviden iniial o
activitate peristaltic necoordonat la nivelul esofagului, Fig. nr. 1.11. Achalazie. Examinare
cu substan de contrast.

280

Aparatul digestiv

uneori un esofag de dimensiuni mari, cu peristaltism modificat, sau complet aton. Contrastul
oral administrat sedimenteaz la nivelul esofagului distal, unde se pot evidenia i resturi
alimentare. Poriunea distal a esofagului apare efilat cu aspect de cioc de pasare.
Varicele eosfagiene sunt secundare hipertensiunii portale. Se prefer pentru diagnostic
endoscopia digestiv superioar. La administrarea suspensiei de bariu, varicele esofagiene
apar ca defecte de umplere serpiginoase la nivelul esofagului.
Tumorile esofagiene sunt extrem de rare la copil, fiind n general benigne (hamartom,
leiomiom, hemangiom). Carcinoamele au fost raportate dup esofagit caustic i n achalazie.
Tumorile mediastinale determin compresiuni extrinseci la nivelul esofagului.

Fig. nr.1.12. Corp strin esofagian

Corpii strini esofagieni


Corpii strini radiopaci sunt uor de identificat radioscopic. Corpurile ascuite se pot opri
oriunde la nivelul esofagului. Corpii strini pot fi n esofag sau trahee. Acestea sunt evideniate
n poziie coronal la nivelul esofagului i sagital dac sunt situate n trahee.
Corpii strini radiotranspareni necesit administrare de contrast pentru vizualizare,
aprnd ca lacune radiotransparente nconjurate de substane de contrast.

Bibliografie
1. Crabbe DC. Isolated tracheo-oesophageal fistula. Paediatr Respir Rev. 2003; 4(1):74-78.
2. Del Rosario JF. Common paediatric esophageal disorders. Gastroenterologist. 1998; 6(2):104-121.
3. Gold BD. Review article: epidemiology and management of gastro-oesofagian reflux in children.
Aliment Pharmacol Ther. 2004; 19 Suppl 1:22-27.
4. Poes CF. Gastroesophageal reflux: a critical review of its role in preterm infants. Paediatrics. 2004;
113(2):128-132.
5. Sood MR. Gastroesophageal reflux in adolescents. Adolesc Med Clin. 2004; 15(1):17-36.

2. STOMACUL
Stomacul se dezvolt din tubul primitiv i este evident la 6 sptmni de gestaie. Stomacul
iniial se prezint ca un cilindru care se rotete cu 90 grade n sensul acelor de ceasornic
n jurul axului lung. Poriunea posterioar devine marginea stng, care are o dezvoltare
mai pregnant dect poriunea opus, rezultnd astfel marea curbur n stnga i curbura
mic n dreapta. Fixarea stomacului se realizeaz prin jonciunea esogastric cranial i prin
prima poriune a duodenului distal. De asemenea, fixarea sa se produce i prin gastrofrenic,
gastrohepatic, gastrosplenic i gastrocolic.
Forma, poziia i dimensiunile stomacului variaz n funcie de volumul coninutului
gastric i vrst, particularitile individuale, fenotip.
La copilul mare ca i la adult, stomacul are forma clasic a literei J, care n general nu se
regsete la examinrile radiologice cu substana de contrast ale sugarului, la care stomacul
apare situat mai nalt i cu poziie mai transversal. Dei stomacul proximal, respectiv fundusul
i corpul, au aspect variabil de la individ la individ, poziia i aspectul regiunii antropilorice
(stomacul distal) este relativ constant. (1)
Fundusul gastric i marea curbur prezint n mod normal mici neregulariti ale conturului
date de pliurile mucoasei. Acestea sunt mai puin proeminente la sugar, cu creterea n vrsta
devenind tot mai evidente. Conturul mucoasei se evalueaz mai bine dup administrarea unei
mici cantiti de substan de contrast. Studiile de dublu contrast se realizeaz cu dificultate la
sugar i copilul mic. Undele peristaltice normale sunt vizibile din perioada de nou nscut, dar
activitatea peristaltica crete cu vrsta. Peristaltica normal este coordonata dinspre poriunea
proximal spre cea distal i are caracter propulsiv. Regiunea antropiloric prezint episoade
de spasm muscular care ntrerup peristaltismul normal.

Fig. nr. 2.1. Stomac normal a) La un nou nscut.b) La vrsta de 8 ani.

282

Aparatul digestiv

2.1. Atrezia gastric


Atrezia gastric este o afeciune rar, fiind reprezentat ntr-un procent de sub 1% din totalul
obstruciilor intestinale congenitale. Atrezia gastric apare datorit absenei recanalizrii
lumenului n viaa intrauterin, fiind asociat uneori cu anomalii vasculare. Atrezia gastric
poate fi familial sau asociat cu epidermoliza buloas. Clinic se manifest prin vrsturi
nonbilioase dup prima alimentaie. Radiografia abdominal simpl evideniaz aer ntr-o
mic poriune a stomacului restant i absena aerului n restul abdomenului.

2.2. Volvulusul gastric


Volvulusul gastric este datorat unui defect n fixarea fiziologic a stomacului. n funcie
de axul de rotaie volvulusul poate fi mezenteroaxial sau organoaxial.
Volvulusul mezenteroaxial este caracterizat
prin rotaia stomacului n jurul unui ax
perpendicular pe axul lung al stomacului.
Astfel, antrul gastric este situat superior i
anterior, astfel nct obstrucia poate apare la
nivelul pilorului sau al jonciunii esogastrice.
Volvulusul mezenteroaxial este de obicei
acut i asociat cu eventraia sau hernia
diafragmatic. (2)
Radiografia abdominal simpl evideniaza
stomac destins cu aer sau fluid i eventraia
diafragmatic. Examinarea cu substana de
contrast red pilorul i antrul situat superior
i fundul stomcului inferior.
Volvulusul organoaxial se caracterizeaz
prin rotaia stomacului n jurul unui ax paralel
cu axul lung al stomacului. Astfel, marea
curbur a stomacului este localizat superior,
Fig. nr. 2.2. Volvulus mezentericoaxial
iar mica curbur inferior. Este rar n pediatrie i
se asociaz de obicei hernie hiatal larg. (3)
Examinarea cu substan de contrast evideniaz poziia patologic a celor dou curburi
i semnele de obstrucie.

2.3. Gastritele
Gastritele la copil au variate etiologii.
Gastita chimic este secundar ingestiei unor substane corozive. Examinrile radiogice
ncep ntotdeauna cu o radiografie abdominal simpl, efectuat n ortostatism sau n decubit
cu raz orizontal, pentru excluderea sau identificarea unui pneumoperitoneu. Dac nu exist
perforaie, se efectueaz examinarea cu dublu contrast, care poate pune mai bine n eviden
leziunile la nivelul mucoasei. Uneori a fost raportat n aceste gastrite prezena aerului la
nivel intramural: pneumatoza.
Gastrita antral cu Helicobacter pylori produce lrgirea pliurilor gastrice la nivel
antropiloric.

Stomacul

283

Lrgirea marcat a pliurilor gastrice este tipic asociat cu boala Menetrier.


Gastrita eozinofilic poate determina aspect nodular la nivel antral.
n boala granulomatoas cronic, examinarea cu substan de contrast pune n eviden
ngustarea lumenului antropiloric, secundar inflamaiei cronice i fibrozei.
Boala Crohn poate determina leziuni ulcerative i la nivel gastroduodenal, n regiunea
antropiloric, dar i la nivel suprajacent acestei poriuni.

2.4. Boala ulceroas peptic


Ulcerul gastric i duodenal pot apare la toate categoriile de vrst. Ulcerul gastric este
mai frecvent dect cel duodenal la nou nscuti. La sugar i copilul mare boala ulceroas are
caracteristici mai apropiate de forma de la adult, dect ulcerul ntlnit n perioada neonatal.
Boala ulceroas peptic poate fi acut sau cronic. Aspectul radiologic al ulcerului la copil
este similar cu cel ntlnit la adult. n explorarea radiologic a acestor pacieni se utilizeaz
suspensia de bariu, cnd nu este suspectat perforaia. Atunci cnd se pune n discuie
prezena perforaiei se prefer substanele de contrast nonionice cu osmolaritate sczut.
Explorarea cu substan de contrast n boala peptic ulceroas relev cteva semne
radiologice. Semnul radiologic cert este nia care apare ca un plus de substan opac pe
contur. Uneori, iritabilitatea bulbului poate fi singura modificare prezent, deoarece suspensia
de bariu trece rapid prin bulb, sau un cheag de fibrin s acopere ulcerul. Craterul ulceros poate
fi de asemenea identificat i la nivelul regiunii pilorice. Ulcerul primar gastric se localizeaz
de obicei la nivelul micii curburi a stomacului. Craterul este bine delimitat i este nconjurat
de edem, iar pliurile gastrice au aspect radiant la acest nivel. Ulcerele secundare, de stress,
sunt multiple i puin extinse n profunzime. Acestea pot fi prezente att la nivelul stomacului
ct i la nivelul duodenului. Datele din literatur relev c detectarea ulcerului prin studii
radiologice cu substan de contrast a fost posibila la aproximativ 70% din pacieni. Frevena
detectrii ulcerului duodenal a fost de 89%, pe cnd cea a decelrii ulcerului gastric a fost de
aproximativ 50%. Studiile n dublu contrast pot crete sensibilitatea acestei tehnici n decelarea
bolii ulceroase la copil, cu meniunea c la vrst mic acestea sunt dificil de efectuat. n
ulcerele duodenale cronice bulbul duodenal apare deformat.
Radiografia abdominal simpl efectuat n ortostatism sau decubit lateral cu raz
orizontal relev prezena aerului n cavitatea peritoneal atunci cnd exist perforaie.
Ultrasonografia nu este utilizat de rutin n evaluarea bolii ulceroase. Totui, exist studii
care au demonstrat prezena unor modificri ultrasonografice de tipul ingrorii mucoasei
antropilorice, elogrii canalului piloric, spasm piloric persistent, evacuare gastric ntrziat
la copiii cu boal ulceroas peptic.
Endoscopia digestiv superioar rmne procedura diagnostic de elecie n decelarea
bolii peptice ulceroase la copil, confirmnd diagnosticul la 97% dintre pacieni.

2.5. Atrezia i stenoza duodenal


Atrezia duodenal reprezint obliterarea congenital complet a lumenului duodenal.
Diafragmul duodenal este considerat o form usoar de atrezie. Stenoza duodenal, respectiv
obstrucia incomplet a lumenului duodenal, este determinat de modificri aprute n viaa

284

Aparatul digestiv

Fig. nr. 2.3. Atrezie duodenal.a) Radiografie abdominal b) c) examinare cu substan de contrast.

intrauterin, ncadrnd practic i aceast entitate n spectruul afeciunilor congenitale.


Etiologia atreziei sau stenozei duodenale nu este cunoscut dar se incrimineaz ischemie
vascular intrauterin.
Atrezia duodenal apare cu o incidena de 1 la 6000 de nounascui n SUA, raportul pe sexe
fiind aproximativ unitar. n cele mai multe situaii apare dup ampula lui Vater, foarte rar fiind
proximal de aceasta. Manifestarea clinc tipic pentru atrezia duodenal sau stenoza sever
este reprezentat de vrsturile bilioase, aprute chiar n prima zi de via. Dac nu se intervine
chirugical prompt n cazul atreziei duodenale sau stenozelor duodenale severe, evoluia este
rapid nefavorabil, fatal, datorit pierderilor semnificative de fluide. Alte anomalii asociate
sunt: malrotaii intestinale, atrezia esofagian, anus ectopic, atrezia veziculei biliare sau a
cilor biliare, anomalii vertebrale. Se descrie asociere frecvent cu trisomia 21 (aproximativ
22-30% din pacienii cu obstrucii duodenale au trisomie 21).
Radiografia abdominal simpl evideniaz dou bule de aer, corespunztoare stomacului
i duodenului, fr alte imagini aerice intraabdominale. n cazul stenozelor se evideniaz
aer subjacent duodenului.
n cazul atreziilor complete nu este necesar administrarea de substan de contrast pe
cale oral. Dac pacientul este poziionat n ortostatism sau se efectueaz examinare cu raza
orizontal se pot evidenia dou imagini hidroaerice corespunztoare stomacului i duodenului
dilatat (aspectul de double bubble). Temporiznd intervenia chirurgical se efectueaz
ntotdeauna i clisma baritat pentru evidenierea unei posibile malrotaii intestinale. Dac
se asociaz i atrezia esofagian fr fistul distal, atunci examinarea preferenial este
ultrasonografia, care evideniaz distensia gastric i duodenal. n aceast ultim situaie,
absena aerului la nivel abdominal face dificil diagnosticul radiologic. n atreziile esofagiene
cu fistul distal asociate cu atrezia duodenal, aerul este prezent n stomac i duoden.
Diagnosticul diferenial n atreziile duodenale implic urmatoarele entiti: pancreasul inelar,
diafragmul duodenal, stenoza duodenal, vena port preduodenal, bridele Ladd, duplicaia
duodenal, tumori duodenale, hematom duodenal, tumor retroperitoneal.

Stomacul

285

2.6. Stenoza hipertrofic de pilor


Pentru a explica patogeneza stenozei hipertrofice de pilor au fost lansate mai multe ipoteze:
bazate pe modificari ale inervaiei i musculaturii pilorice; hormonale; moleculare. Apare de
obicei la pacienii de sex masculin, manifestndu-se prin vrsturi nonbilioase n jet, dup
cteva sptmni de la natere. Incidena bolii este de 1-4 la 1000 nou nscui, cu rapot pe
sexe de 2-5:1 sex masculin: sex feminin. (4)
Boala debuteaz de obicei la 2-8 sptmni postnatal, cu inciden mai mare la 3-5
sptmni postnatal. Investigaia preferat pentru diagnostic este ultrasonografia, ntruct
permite vizualizarea direct a muchiului piloric. Pilorul apare ca o structur hipoecogen
cu interfaa mucoas/ submucoas ecogen i seroas ecogen. (5)
Radiografia abdominal simpl poate pune n eviden:
distensie marcat a stomacului (peste 7 cm n lungine sau margine inferioar situat
sub nivelul vertebrei lombare 2),
undele peristaltice produc un contur ondulat al stomacului,
perete antral ngroat d o imagine lacunar la nivelul antrului (proiecia muchiului
piloric), vizibil mai bine n procubit,
hipoaeraie intestinal
Dei utilizat n trecut ca investigaie de prim intenie n diagnosticul stenozei hipertrofice
de pilor, examinarea cu substan de contrast a fost practic nlocuit n prezent de
ultrasonografie.
Radioscopia cu substan de contrast trebuie s fie rapid i cu iradiere minim. Se
plaseaz n stomac o sond nasogastric prin care se aspir coninutul gastric, dup care se
introduce n antru o cantitate mic de contrast (sulfat de bariu sau substan hidrosolubil). La
un pacient sntos stomacul se evacueaz rapid. Evacuarea este tardiv la pacienii cu stenoz
hipertrofic de pilor. Radiografiile centrate pe regiunea antropiloric se vor efectua obligatoriu
din urmatoarele incidene: decubit lateral drept, procubit i proiecie oblic posterioar dreapt.
(6)
Diagnosticul se stabilete pe baza urmtoarelor criterii: canal piloric aperistaltic, care nu
se destinde; creterea lungimii canalului piloric i creterea grosimii muchiului piloric.
Muchiul piloric hipertrofiat determin ngustarea i alungirea canalului piloric, ncurbndul superior i spre stnga, oferindu-i aspectul literei J. De obicei se vizualizeaz mai mult de
o imagine liniar opacifiat, cu contrast la nivelul canalului piloric, aceste imagini sunt
date de extensia central a muchiului hipertrofiat n canalul piloric. Aspectul este de linii
paralele opacifiate, cu contrast la nivelul canalului piloric, denumite semnul double-track
sau triple-track n funcie de numrul acestora. Hipertorfia muchiului piloric produce
amprent la nivelul antrului gastric, alungirea i efilarea canalului piloric i amprent la nivelul
bulbului duodenal. Efectul de mas la nivelul antrului ofer curburii mici gastrice aspectul
denumit shoulder sign (semnul umrului). Muchiul piloric hipertrofiat amprenteaz i
bulbul duodenal, producnd un aspect comparat cu o ciuperc (mushroom sign).
Deoarce majoritatea pacienilor cu stenoz hipertrofic de pilor asociaz reflux
gastroesofagian, substana de contrast trebuie ndepartat din stomac la ncheierea examinrii.
Evacuarea gastric ntrziat, pe lnga stenoza hipertrofic de pilor, poate fi determinat i
de ali factori: spasm piloric, hipotonia gastric (gastropareza), sepsis, ileus sau alte cauze ca:
membrane antrale, membrana piloric, duplicaie gastric, ulcer al canalului piloric, pancreas
aberant, pilor dublu, diverticul gastric, chist coledocian.
Ecografia este considerat n prezent investigaia de elecie pentru diagnosticul stenozei
hipertrofice de pilor. Examinarea se efectueaz cu transductor liniar cu frecven mare. Se

286

Aparatul digestiv

Fig. nr. 2.4. Stenoz hipertrofic de pilor. Examinare cu substan de contrast.

administreaz pacientului o soluie de glucoz. Imaginile regiunii antropilorice sunt efectuate


cu pacientul n decubit dorsal, decubit lateral drept i de preferin din oblic posterior
stng. Pilorul apare cu aspectul de structur hipoecogen delimitat de interfaa mucoas/
submucoas ecogen i de seroas. Criteriul de apreciere a dimensiunilor pilorului este formula
mnemotehnica (3, 14): grosimea muchiului piloric peste 3 mm i lungimea canalului piloric
peste 14 mm.
Ecografia evideniaz mucoasa piloric hipertrofic. Stomacul este hiperperistaltic.
La examinarea ultrasonografic se urmrete i relaia vena mezenteric superioar/ artera
mezenteric superioar (pentru evidenierea unei posibile malrotaii intestinale) i posibilul
aspect patologic al rinichilor, ntruct i aceste afeciuni pot fi cauza vrsturilor.

287

Stomacul

Fig. nr. 2.5. Stenoz hipertrofic de pilor. Aspect ecografic.

Ecografia Doppler evideniaz creterea fluxului att la nivelul muchiului ct i la nivelul


mucoasei. (7)
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu spasmul piloric care este tranzitoriu. La examinarea
cu substan de contrast evideniaz ngustarea antrului, evacuare ntrziat.
Ecografia relev un muchi piloric cu grosime normal i o lungime a canalului piloric
normal. (8)
Prostaglandinele E folosite n diagnosticul persistenei de canal arterial duc la hiperplazia
mucoasei gastrice, uneori la alungirea canalului piloric
Ecografia evideniaz hiperplazia de mucoas i un muchi piloric normal. Aspectul dispare
dup ncetarea tratamentului.

Bibliografie
1. Millar AJ, Rode H, Cywes S. Malrotation and volvulus in infancyand childhood. Semin Pediatr
Surg. 2003; 12:229-236
2. Shivanand G. Gastric volvulus: acute and chronic presentation. Clin Imaging. 2003; 27(4):265268.
3. Godshall D. Gastric volvulus: case report and review of the literature. J Emerg Med. 1999; 17(5):837840.
4. Helton KJ. The impact of clinical imaging children with hypertrophic pyloric stenosis. Paediatr
Radiol. 2004; 34(9):733-736.
5. Lowe LH, Banks W, Shyr Y. Efficacy in the diagnosis of hypertrophic pyloric stenosis. J Ultrasound
Med. 1999; 18:773-777
6. Cohen HL. The sonographic double-track sign: not pathognomonic for hypertrophic pyloric stenosis;
can be seen in pylorospasm. J Ultrasound Med. 2004; 23(5):641-646.
7. Hernanz-Schulman M. Hypertrofic pyloric stenosis in infants: US evaluation of vascularity of the
pyloric canal. Radiology. 2003; 229(2):389-393.
8. Cohen HL, Zinn HN, Haller JO. Ultrasonography of pylorospasm: findings may simulate hypertrophic
pyloric stenosis. J Ultrasound Med. 1999; 17:705-711

3. INTESTINUL SUBIRE
Prima poriune a intestinului subire, jejunul, ncepe la flexura duodenojejunal care la
copiii cu un situs normal este localizat n stnga coloanei n hipocondrul stng. Jejunul este
situat central, n jumtatea superioar a abdomenului.Ileonul este situat n abdomenul inferior
i se continu cu cecul la nivelul valvei ileocecale.
Metoda de examinare de prim intenie n afeciunile intestinului subire este radiografia
abdominal urmat de ecografie i apoi de examinarea cu substan de contrast.
Radiografia abdominal este indicat, n toate cazurile n care se suspicioneaz o obstrucie
pentru confirmarea diagnosticului, precizarea sediului, eventual a etiologiei.
Mucoasa intestinului subire este fin i greu de individualizat n primele 6 luni de via.
Grosimea ei este de 2-3 mm. Valvulele conivente pot fi identificate uneori pe radiografia
simpl ca pliuri fine lng aerul din intestin.
Pe radiografia abdominal simpl i pe examinarea cu substan de contrast nu se poate
identifica locul de trecere ntre jejun i ileon.
Ecografia permite aprecierea pereilor intestinali i a vascularizaiei acestora. Se utilizeaz
transductoare liniare cu frecvene ntre 7, 5 i 10 MHz.
Datorit ecogenitii lor diferite cele 5 straturi ale intestinului subire pot fi identificate
distinct:
epiteliului mucoasei apare ca o fin linie hiperecogen;
mucoasa are aspect hipoecogen;
submucoasa este ecografic hiperecogen, datorit coninutului bogat n fibre de
colagen. Subucoasa conine vase sangvine i limfatice;
stratul muscular apare hipoecogen, fiind constituit din fibre musculare circulare
cu dispoziie intern i longitudinale dispuse extern. Uneori aceste dou straturi
musculare apar separate printr-o fin linei hiperecogen;
seroasa are aspect hiperecogen.
n examinarea cu substan de contrast pliurile mucoasei sunt bine evideniate i au aspect
circular la nivelul jejunului i n prima poriune a ileonului. n a doua poriune a ileonului
sunt longitudinale.
Ansele intestinului subire pot fi deplasate i amprentate de ctre sigmoid i rect, atunci
cnd sunt pline, putnd crea un aspect de compresiune extrinsec.
Intestinul subire poate fi examinat cu substan de contrast care este ori ingerat ori
introdus prin sond enteroclism. Introducerea prin sond trebuie efectuat doar n cazurile
n care copilul nu poate ingera o cantitate suficient de substan de contrast pentru a realiza
o opacifiere suficient a intestinului i a vizualiza mucoasa, peristaltismul, tranzitul.
Tranzitul substanei de contrast din stomac pn la valva ileocecal este extrem de variabil
i dureaz ntre 1 i 6 ore. La copiii cu constipaie este mai redus. Unele ntreruperi ale coloanei
opace sau situarea ntregii cantiti de substan de contrast ntr-o ans sunt normale la copil.
Tranzitul poate fi modificat medicamentos.
Uneori la copiii cu hiperplazie limfoid la examinarea baritat se constat aspect ptat de
piatr de pavaj.

Intestinul subire

289

Fig. nr. 3.1. Intestinul subire cu aspect normal.


a) b) Examinare cu substan de contrast.

3.1. Atrezia i stenoza de intestin subire.


Atrezia i stenoza de intestin subire se datoreaz unei ischemii sau unui volvulus n viaa
intrauterin. n obstruciile totale debutul clinic are loc n perioada neonatal i se manifest
prin vom, care apare de regul dup prima alimentaie, distensie abdominal. Obstruciile
incomplete pot debuta clinic mai trziu.
Diagnosticul se pune de obicei pe radiografia abdominal care evideniaz cteva anse
intestinale dilatate i absena aerului distal din zona obstruat.
Menionm c aerul este prezent n stomac de la natere de unde progreseaz n primele
3 ore n intestinul subire, la 5-6 ore ajunge n colon, iar la 8-9 ore n rect. n cazurile cu
insuficien respiratorie sever, ventilaie mecanic, septicemie, traumatisme la natere etc.,
tranzitul aerului prin intestin poate fi ncetinit.
Numrul anselor dilatate poate indica sediul obstruciei:
multe anse dilatate pledeaz pentru obstrucie joas pe ileon sau colon
puine anse dilatate pledeaz pentru obstrucie nalt jejunal sau ileal
Atrezia sau stenoza poate cuprinde:
jejunul i atunci pe radiografie se constat doar una sau dou anse intestinale
dilatate,
poriunea mijlocie a intestinului cnd se constat cteva anse dilatate sau
ileonul cnd toate ansele intestinale apar dilatate.
n poriunea inferioar a abdomenului nu se constat aer. Pe incidenele n ortostatism se
constat nivele hidroaerice. n obstruciile joase dilatarea anselor intestinale este important,
iar pliurile se aplatizeaz astfel nct nu se pot diferenia de colon.
n cazurile n care obstrucia este nalt nu mai sunt necesare alte examinri, diagnosticul
se pune uzual intraoperator. n obstruciile joase este necesar i investigaia cu substan de
contrast pentru a exclude i alte zone de obstrucie.

290

Aparatul digestiv

Pe radiografia simpl nu se poate face diagnosticul diferenial ntre o obstrucie de colon


i una de intestin.
n obstruciile jejunale nalte colonul este normal irigografic deoarece n restul intestinului
se produce o cantitate suficient de secreii care coboar n colon, pe cnd n cele joase colonul
este mic, spastic i este denumit microcolon. Substana de contrast folosit trebuie s fie
hidrosolubil i izoosmotic cu fluidele organismului. Atunci cnd irigoscopia evideniaz
aspect normal, ceea ce se ntmpl rar, se poate introduce pe sonda nazogastric substan
de contrast n cantitate mic, dup pilor, pentru a exclude un volvulus intestinal. (1)
Exist o form rar de atrezie jejunal numit n coaj de mr care const n atrezie
jejunal i important scurtare a intestinului sub zona atretic, absena mezenterului dorsal
i a arterei mezenterice superioare.
Distal de zona atretic intestinul este spiralat n jurul pediculului vascular i este asemnat
cu o coaj de mr. Astfel intestinul este scurt i are tendin de a dezvolta enterocolite severe
necrozante. (2)
Diagnosticul diferenial al atreziei intestinale n perioada neonatal se face n primul rnd
cu ileusul meconial n care obstrucia are loc fie n ultima ans ileal fie n colon.
Pe radiografia abdominal n ileusul meconial se constat dilatarea anselor intestinale i
absena nivelelor hidroaerice. Absena nivelelor hidroaerice pledeaz pentru ileus meconial,
dar nu l exclude. Irigografia evideniaz microcolon. Pe o ans intestinal gsim un aspect
de bule de spun datorit amestecului meconiului cu gazele. Acest aspect poate fi ntlnit i
n atrezie.
Ecografic n ileusul meconial se evideniaz peretele intestinului n al crui lumen se
constat un material ecogen dat de meconiu. n atrezie se constat ansa dilatat deasupra
zonei atretice, iar lumenul are coninut lichidian.
n atrezia intestinal n peretele intestinal apar uneori calcifieri, liniare sau neregulate.
Deasupra zonei afectate pot apare diverticuli sau dilataii chistice.
Atrezia etajat multipl este rar ntlnit. Nu se constat anomalii asociate.

Fig. nr. 3.2. Atrezie de ultim ans ileal. a) Radiografie abdominal. Nivele hidroaerice situate pe
intestinul subire de tip obstrucie joas; b) i c) Irigoscopie. Radiografie AP i LL. Ultima ans ileal
se termin n deget de mnu.

Intestinul subire

291

3.2. Anomalii de rotaie i fixare


Tractul digestiv se dezvolt dintr-o pung a sacului Yolk, iar n sptmna 3-4 de via
intrauterin are forma unui tub nchis n fund de sac la ambele capete. Tubul digestiv sau
intestinul primitiv are o poriune cranian denumit intestin anterior, nchis de membrana
bucofaringian, i o poriune caudal intestin posterior, nchis de membrana cloacal.
n sptmna a 5-a intestinul anterior se alungete rapid i formeaz o bucl dorsoventral
n forma de agraf n jurul arterei mezenterice superioare. Ansa situat cranial fa de vasele
mezenterice formeaz jejunul i ileonul, iar ansa caudal colonul ascendent i transvers.
n sptmna a 6-a alungirea intestinului continu i are loc o rotaie de 900 n jurul vaselor
mezenterice astfel nct braul cranial coboar i ajunge n dreapta, iar cel caudal urc i
ajunge n stnga. Aceast rotaie este complet la sfritul sptmnii a 8-a.
Deoarece ansa intestinal crete mai repede dect cavitatea abdominal, aceasta herniaz
n ombilic, n afara cavitii abdominale.
Ulterior, pn n sptmna a 11- a ansa intestinal primitiv reintr n cavitatea abdominal
i n acelai timp sufer un nou proces de rotaie cu nc 1800, nct va ajunge n stnga arterei
mezenterice superioare.
n acelai timp braul inferior (ansa ileocolic) sufer un proces de rotaie de 1800 grade
antiorar ajungnd n dreapta arterei mezenterice.
n urma acestei rotaii duodenul devine fixat retroperitoneal n stnga coloanei lombare L1,
intestinul subire este fixat prin mezenter de peretele abdominal posterior, iar colonul trece
anterior fa de stomac. Cecul este ultima poriune care se fixeaz n fosa iliac dreapt.
Anomaliile de rotaie se pot datora: nonrotaiei, rotaiei incomplete sau rotaiei n sens
invers.
n nonrotaie, intestinul subire este situat n ntregime n dreapta, iar colonul n stnga.
Ileonul traverseaz linia median de la dreapta spre stnga pentru a intra n cec. Nu se
constat simptomatologie clinic. Se depisteaz ntmpltor fie pe radiografia abdominal, fie
prin examinarea baritat. Aceast anomalie mai este cunoscut sub denumirea de mezenter
comun.

Fig. nr. 3.3. Nonrotaie (mezenter comun). Bariu pasaj. Intestinul subire este
situat n dreapta, iar colonul n stnga.

292

Aparatul digestiv

n rotaia incomplet, de numai 1800, intestinul


este situat ntr-o poziie intermediar ntre nonrotaie
i aspectul normal. Ansa duodenojejunal rmne
dedesubtul ansei ileocolonice i dedesubtul vaselor
mezenterice. Cecul i ileonul sunt situate mai sus i
median. Mezenterul scurt favorizeaz volvusul ultimei
anse intestinale i cecului n jurul vaselor mezenterice.
Benzile preduodenale numite i benzile Ladd pot
produce obstrucii. Ligamentul Treitz este absent.
n rotaia inversat, flexura hepatic i colonul
transvers sunt situate posterior fa de a doua poriune a
duodenului i artera mezenteric superioar. Cecul este
malrotat, situat medial, iar intestinul subire este plasat
n partea dreapt. Se constat benzi preduodenale care
pot fi obstructive. Frecvent apare volvulus.
n anomaliile de rotaie mezenterul este scurt,
rezultnd o ngustare a pediculului mezenteric i o
Fig nr. 3.4. Ligamentul Treitz este situat
poziionare anormal a ligamentului Treitz.
n dreapta coloanei. Bariu pasaj.
Radiologic. Cu puine excepii anomaliile de rotaie
sunt detectate neonatal, datorit obstruciilor pe care le produc. Copiii prezint dilataii
abdominale, vrsturi, rolul examenului radiologic fiind de a determina prezena, locul i
cauza obstruciei. (3)
Copilul mare prezint de obicei obstrucii pariale care produc simptomatologie intermitent.
La nou nscui examinarea de prim intenie este radiografia abdominal.
Identificarea jonciunii duodenojejunale sau a ligamentului Treitz este unul dintre cele mai
utile semne n diagnosticul malrotaiilor. n mod normal acesta este situat n stnga coloanei,
la acelai nivel sau mai sus fa de bulbul duodenal. Duodenul nu intersecteaz coloana.
Pe incidenele laterale duodenul are un traiect posteroinferior. Identificarea ligamentului
Treitz mai jos sau la dreapta coloanei este un semn important de malrotaie. La copilul mic
jonciunea duodenojejunal este destul de mobil putnd migra uneori n poziii anormale,
dar nu este nsoit de simptomatologie clinic.
Prezena gazelor doar la nivelul stomacului i duodenului, care apar destinse, pledeaz
pentru o obstrucie nalt i nu mai necesit alte investigaii. Prezena duodenului destins
situat n dreapta coloanei semnific n cele mai multe cazuri obstrucii prin benzi Ladd i
necesit intervenie chirurgical.
Lipsa sau o cantitate mic de aer n abdomenul inferior pledeaz de asemenea pentru
obstrucie nalt.
n cazul obstruciei incomplete se constat dilataie a duodenului i aeraie normal distal
de obstrucie.
Ecografia. Anomaliile de rotaie pot fi suspectate atunci cnd ecografic vena mezenteric
superioar este situat n stnga arterei. Normal artera mezenteric superioar este situat n
faa aortei iar vena mezenteric superioar anterior i la dreapta n faa arterei. n anomaliile
de rotaie, sunt situate invers. (4)
Acest semn are o valoare orientativ deoarece exist cazuri n care vasele au o poziionare
anormal, dar nu sunt nsoite de malrotaii ale intestinului, dup cum exist malrotaii n care
vasele mezenterice sunt poziionate normal. Din aceast cauz examenul radiologic rmne
metoda cea mai potrivit de diagnostic atunci cnd se suspicioneaz o malrotaie.
Prin ecografia Doppler color n volvulus, vena mezenteric superioar poate fi identificat
n jurul arterei ca o spir. (5)

Intestinul subire

293

CT vasele mezenterice sunt mai bine identificate: artera este rotund, nconjurat de grsime,
iar vena este mai larg cu perete subire. Artera este situat n mod normal n dreapta fa de
vena mezenteric i anterior fa de aort. n malrotaie artera este situat n stnga venei.
Examinarea baritat este contraindicat n caz de suspiciune de volvulus. n cazurile n
care se efectueaz pentru alte cauze, evideniaz unghiul duodenojejunal situat n dreapta
coloanei. Cecul este sus situat superior i median n flancul drept sau chiar n fosa iliac
stng.
n caz de volvulus cronic se evideniaz spira de torsiune a primei anse jejunale n jurul
vaselor mezenterice. n cazurile de nonrotaie examinarea baritat evideniaz situaia anormal
a ntregului intestin subire care este localizat n dreapta i a colonului n stnga.

3.3. Diverticulul Meckel


Diverticulul Meckel este o anomalie congenital a intestinului subire care se datoreaz
unei atrofii incomplete a canalului omfalomezenteric.
Canalul vitelin sau omfalomezenteric este o comunicare ntre sacul Yolk i intestinal mijlociu.
n timpul sptmnii a 6-a a embriogenezei intestinul se alungete i herniaz n cordonul
ombilical. Apoi sufer un proces de rotaie cu 900 n jurul vaselor mezenterice superioare.
n acelai timp intestinul se alungete foarte mult, iar canalul omfalomezenteric se nchide.
n sptmna a 10-a intestinul reintr n cavitatea abdominal, iar canalul omfalomezenteric
devine o band fibroas sau se resoarbe complet.
Lipsa nchiderii i absorbiei poate mbrca aspecte diverse ca:
fistula ileoombilical este un canal care leag ileonul cu peretele abdominal anterior
la nivelul ombilicului.
sinusul ombilical rezult prin lipsa de nchidere doar a poriunii ombilicale a
canalului.
chistul omfalomezenteric sau vitelin este datorat nchiderii la ambele capete i
pstrarea doar a unei mici poriuni permeabile. Poate fi localizat oriunde de-a lungul
cordonului i conine mucus datorit tapetrii cu mucoas intestinal.
banda fibroas apare atunci cnd ntreg canalul se nchide dar nu se resoarbe. Are
importan clinic deoarece poate produce obstrucii sau volvulus
diverticulul Meckel este cea mai frecvent anomalie i apare atunci cnd poriunea
ombilical a canalului se nchide i se atrofiaz, iar cea ileal rmne permeabil.
Atunci cnd poriunea ombilical nu se resoarbe, diverticulul este legat de ombilic
printr-un cordon fibros. La adult este situat la aproximativ 100 cm de valvula ileocecal,
iar la copil, n funcie de vrst, de la 30 la 90 cm. Dimensiunile diverticulului sunt
variabile, dar de obicei lungimea sa este de 5-6 cm.
Frecvent mucoasa diverticulului Meckel conine mucoas heterotopic gastric, pancreatic,
duodenal, jejunal.
Diverticulul este irigat de vase omfalomezenterice care sunt situate ntr-un fald separat al
mezenterului care susine diverticulul.
Diverticulul Meckel nu se asociaz cu alte malformaii majore.
Clinic diverticulul Meckel, n cele mai multe cazuri, rmne asimptomatic fiind depistat
ntmpltor i devine simptomatic de cele mai multe ori nainte de 20 de ani, afectnd n
mod egal ambele sexe.
La copil debutul poate fi nespecific cu dureri abdominale, vrsturi sau mai frecvent prin
sngerri digestive, uneori importante, date de ulcerarea mucoasei gastrice ectopice situat

294

Aparatul digestiv

n diverticul. Diverticulita acut mimeaz apendicita. Alteori apar obstrucii sau invaginaii
prin ptrunderea diverticulului n lumenul intestinal, sau volvulus datorit pesistenei bandei
fibroase care leag intestinul de ombilic.
Complicaia cea mai frecvent a diverticulului Meckel la copil este hemoragia.
Ecografia este metoda de prim intenie de examinare. Se evideniaz fie o ngroare a
peretelui ileonului, necompresibil, fr peristaltism, fie o ans care se termin n fund de
sac ce conine lichid.
n cazurile n care diverticulul nu comunic cu lumenul intestinal aspectul ecografic este
de chist cu perete gros multistratificat, asemntor chistului enteric.
Diverticulita clinic mimeaz apendicita, dar ecografic aspectul difer de cel de apendicit
prin localizarea la distan de cec, prin diametrul mai mare i prin identificarea structurii
peretelui intestinal.
Eco Doppler evideniaz hiperemia peretelui diverticulului i vase anormale.
Uneori diverticulul Meckel este punctul conductor al invaginaiei intestinale i poate fi
identificat ecografic ca un scurt segment intestinal, cu perete gros, care se termin n fund
de sac situat n interiorul intestinului care conine lichid. (6)
Scintigrafia cu Techneiu 99 m este metoda care permite identificarea mucoasei gastrice
ectopice situat n diverticul i care a suferit un proces de ulceraie. Scintigrafic se constat
o mic zon rotund de acumulare a substanei radioactive n fosa iliac dreapt.
Examinarea scintigrafic este mai sensibil la copil dect la adult deoarece mucoasa gastric
heterotopic involueaz cu vrsta.
Examinarea cu substan de contrast a intestinului este rareori folosit i evideniaz
diverticulul ca o imagine de adiie sacular, situat de obicei n fosa iliac dreapt sau pelvis
pe marginea antimezenteric a intestinului. Uneori n diverticul se constat defecte de umplere
date de enterolii, sau corpi strini.
La unirea diverticulului cu ileonul se constat un platou triunghiular de mucoas sau un
pliu triunghiular care reprezint locul de inserie a canalului omfalomezenteric de ileon.
Radiografia abdominal are o valoare redus putnd evidenia enterolii sau uneori nivel
hidroaeric n diverticul. Radiografia este util n diagnosticul complicaiilor.
CT este rareori folosit pentru diagnosticul de divericul Meckel, fiind rezervat doar n
cazul complicaiilor care nu au putut fi identificate ecografic sau scintigrafic.

3.4. Chistele enterice (chiste de duplicaie)


Chistele enterice denumite i de duplicaie au trei caracteristici:
sunt localizate n perete sau lng peretele intestinal
sunt formate dintr-un perete muscular
sunt tapetate cu mucoas din alt poriune a tubului digestiv care poate secreta enzime
(acid gastric, enzime pancreatice, mucus) ce predispun la hemoragii sau rupturi.
Cauza acestor chiste se pare a fi o insuficient recanalizare a intestinului fetal n perioada
separrii sale de tubul neuroenteric. n favoarea acestei ipoteze pledeaz existena unor
conexiuni fibroase ale chistului cu canalul spinal i asocierea uneori cu anomalii de segmentaie
a corpilor vertebrali. Cea mai mare parte a chistelor de duplicaie sunt localizate intraabdominal
75%, dar se pot localiza i n torace 20% sau toracoabdominal 5%. n aproximativ 20% din
cazuri chistele de duplicaie sunt sincrone toracic i abdominal, necesitnd o examinare
atent IRM sau CT. (7)
Majoritatea chistelor intestinale sunt solitare i afecteaz ileonul, fiind situate pe marginea
mezenteric, dar se pot localiza n orice segment al tubului digestiv.

Intestinul subire

295

Clinic pot fi descoperite ntmpltor sau pot


provoca obstrucii pariale sau complete. Pot
constitui punctul conductor ntr-o invaginaie
sau pot produce volvulus. Uneori se pot
complica cu hemoragii sau infecii. n perioada
de nou nscut apar ca mase abdominale.
Mucoasa digestiv capteaz Techneiu
99 m, scintigrafia fiind o examinare util n
diagnosticul acestor chiste.
Ecografia evideniaz un chist cu coninut
transsonic care poate conine uneori material
ecogen datorat probabil hemoragiilor. Caracteristic chistelor intestinale este identificarea
tunicii musculare, mucoasei i seroasei care
apar ca trei linii inelare concentrice una n
interior ecogen (mucoasa), alta mijlocie
Fig. nr. 3.5. Chist enteric. Ecografie. Formaiune
hipoecogen (stratul muscular) i alta la transonic, masiv, bine delimitat de un perete
exterior ecogen (seroasa). Aceast evideniere stratificat.
a straturilor permite diferenierea chistelor
enterice de alte chiste abdominale. Uneori se pot evidenia unde peristaltice. ntotdeauna
chistul enteric este situat lng peretele intestinal, fapt ce poate fi evideniat destul de uor
n fosa iliac dreapt. Aspectul ecografic al chistului enteric este variabil n timp.
CT se constat o mas omogen, care nu capteaz contrast, situat lng sau n peretele
intestinal. Atunci cnd comunic cu tubul digestiv conine aer.
IRM coninutul chistului este hipointens n T1 i hiperintens n T2.
Pe radiografia abdominal simpl, se constat o mas cu intensitate hidric ce poate
deplasa ansele dac are dimensiuni mari.
Examinarea cu substan de contrast evideniaz o formaiune extrinsec ce produce
amprent pe peretele intestinal.

3.5. Malformaii limfatice mezenterice


(Chiste mezenterice, retroperitoneale, n bursa omental)
Chistele de origine limfatic sunt situate
mai ales pe mezenterul intestinului subire
60%, colonului 24%, retoperitoneal 14, 5% i
au dimensiuni care variaz ntre civa mm i
40 cm.
Simptomatologia depinde de sediul i de
dimensiunile chistului n marea majoritate a
cazurilor sunt depistate ntmpltor.

Fig. nr. 3.6. Chist retroperitoneal. Ecografie.


Formaiune transonic bine delimitat, situat
anterior fa de coloan i posterior fa de aort
i vena cav inferioar, cu perete fin.

296

Aparatul digestiv

Fg. nr. 3.7. Chist mezenteric. Ecografie. Imagine transonic cu ntrire posterioar, bine delimitat. a)
seciune longitudinal, b) seciune transversal.

Cnd sunt de dimensiuni mici i sunt


situate pe mezenter pot produce invaginaie.
Cnd au dimensiuni mari produc deplasarea
organelor adiacente, distensie abdominal,
dureri abdominale, iar la palpare apar ca mase
abdominale.
Examinarea de prim intenie este ecografia
care evideniaz o formaiune transonic,
rotund sau ovalar cu perete subire, fin.
Uneori chistele sunt septate. Prezena unor
ecouri n interior indic fie o hemoragie, fie
un lichid cu densitate mare datorit unui
coninut ridicat de proteine.
Rareori apar calcifieri n perete. Diferenierea
de chistele de duplicaie intestinale se face
ecografic prin aspectul stratificat al peretelui Fig. nr. 3.8. Chist mezenteric cu coninut ecogen.
Ecografie. Imagine hipoecogen cu multiple ecouri
care reprezint semntura intestinului.
n cazurile n care ecografic chistul este punctiforme ecogene bine delimitat.
complex, examinarea CT preoperaorie este
util i poate evidenia o mas fluid cu densitate variabil n funcie de compoziia chistului:
seroas, hemoragic, chil. Uneori se constat calcifieri n perete. Rareori chistele mezenterice
sunt complexe cu detritusuri celulare, hemoragii, infecii sau cu nivele lichidiene. Postcontrast
se constat captare important. (8)
Atunci cnd ecografic apar ecouri n interior, examinarea IRM evideniaz hipersemnal
att n T1 ct i n T2.
Diagnosticul diferenial cuprinde n primul rnd chistele ovariene, tumorile chistice sau
chistele de duplicaie.
Tratamentul este chirurgical sau aspiraie percutan sub control ecografic i scleroterapie
intracavitar.

Intestinul subire

297

3.6. Obstruciile intestinale


Obstrucia intestinului la copil este rar ntlnit i poate aprea n perioada de nou nscut
fiind n cele mai multe cazuri rezultatul unui obstacol mecanic. Rareori se constat ocluzie
intestinal funcional aa cum se ntmpl n aganglionoz.
La nou nscut, obstruciile pot fi localizate n orice zon ntre duoden i anus.
Clinic simptomatologia depinde de caracterul complet sau parial al obstacolului i de
sediul su: nalt duoden i jejun, sau jos ileon i colon.
n cazul obstruciilor incomplete manifestarea clinic poate apare mai trziu. n cazul
obstruciilor nalte primul simptom este voma incolor apoi bilioas.
Absena eliminrii meconiului este un semn important de obstrucie. Meconiul se elimin
n primele 24 de ore la copilul nscut la termen i n 48 de ore la prematuri. Dac eliminarea
are loc cu ntrziere poate fi un semn precoce de boal Hirschprung. O eliminare normal
a meconiului nu exclude o obstrucie n perioada neonatal deoarece unele obstrucii pot
debuta mai trziu. Meteorismul abdominal este important n ocluziile joase i moderat n
cele nalte.
Obstrucia mecanic este produs cel mai frecvent de invaginaie, hernie ncarcerat,
bride, volvulus n jurul diverticulului Meckel.
n cazul suspiciunii unei obstrucii, examinarea de prim intenie este radiografia urmat
de ecografie.
Radiologic semnele obstruciei sunt dilatarea anselor proximal fa de zona obstruat cu
acumulare de lichid i aspect de nivele hidroaerice situate mai ales central, care sunt mai mult
late dect nalte. Nivelele hidroaerice sunt evideniate pe radiografia n ortostatism. Prezena
gazelor n intestin distal de zona obstruat depinde de tipul ocluziei, total sau parial, i de
timpul scurs de la debutul bolii.
Locul obstruciei nalt sau jos este apreciat n funcie de numrul nivelelor hidroaerice. n
forma joas sunt mai multe i au un aspect de scar. n forma nalt sunt mai puine.

Fig. nr. 3.9. Obstrucie mecanic nalt. Radiografia abdominal.


a) AP; b) LL.

Fig. nr. 3.10. Ocluzie mecanic


joas. Radiografie abdominal
AP.

298

Aparatul digestiv

n cazurile n care se face


aspiraie prin sond nazogastric
este posibil ca nivelele hidroaerice
s nu apar n primele anse
intestinale. De asemeni, nivelele
hidroaerice pot lipsi n cazurile
acumulrii unei cantiti mari de
lichid. n aceste cazuri examinarea
ecografic este deosebit de util
deoarece precizeaz existena
lichidului i de cele mai multe
ori i cauza obstruciei.
Radiografia din inciden LL
este util pentru a preciza existena aerului n rect.
n cazurile n care diagnosticul Fig. nr. 3.11. Radiografie abdominal AP cu copiliul n decubit
este incert, examinarea cu sub- lateral. Nivele hidroaerice.
stan de contrast hidrosolubil
nonionic cu osmolaritate redus, diluat cu ap n proporie de 1:1. poate fi util. Calea
de administrare oral sau rectal depinde de sediul obstruciei. Folosirea gastrografinului
necesit pruden mai ales la copilul mic, deoarece este o soluie hiperton care duce la
apariia de tulburri hidroelectrolitice. La copilul mare este preferat examinarea baritat.
Pentru obstruciile joase irigoscopia poate evidenia sediul obstruciei. Uneori postirigoscopie
tranzitul se poate relua. n perioada de nou nscut administrarea oral a substanei de contrast
nu este recomandat.
Ileusul paralitic sau adinamic
Ileusul paralitic sau adinamic se datoreaz absenei undelor peristaltice urmate de dilatarea
anselor intestinale i a colonului, de acumularea de gaz i lichid.
Radiologic se constat dilatarea anselor intestinului
subire i a colonului dar nu att de important ca n
obstruciile mecanice. Dilatarea cuprinde ntreg intestinul
fr a putea deosebi intestinul subire de colon. Uneori se
constat pe radiografia n ortostatism cteva mici nivele
hidroaerice. Lng organul afectat se afl o ans intestinal
dilatat numit ansa sentinel.
Cauza cea mai frecvent a ileusului paralitic este
intervenia chirurgical abdominal recent, peritonita,
traumatismele, septicemiile, gastroenteritele.
Diagnosticul diferenial obstrucie mecanic-ileus
adinamic.
repartiia gazelor abdominale: n obstrucia
mecanic exist multe gaze proximal de obstrucie
i mai puine distal de aceasta. n ileusul adinamic
exist distensie aeric important att n intestinul
subire ct i n colon. n obstrucia mecanic
ansele care conin mult lichid apar opace i dau Fig. nr. 3.12. Ileus paralitic. Radioimpresia de gaze puine.
grafie abdominal AP.

Intestinul subire

299

La nou nscut hiperaeraia este primul semn att de obstrucie ct i de ileus.


Hiperaeraia digestiv se poate ntlni n multe situaii: nghiire a aerului n
insuficiena respiratore, septicemii etc. Organizarea anselor intestinale se face mai
trziu.
Nivele hidroaerice apar n obstrucia mecanic pe radiografia n ortostatism n ansele
dilatate deasupra obstruciei. n ileusul dinamic apar uneori mici nivele hidroaerice
n orice poriune a intestinului.
Aranjarea anselor intestinale n obstrucia mecanic este ordonat n scar un
nivel hidroaeric deasupra celuilalt i dezordonat n ileusul adinamic. Uneori n
obstrucia mecanic se constat o ans intestinal n form de U inversat cu un mic
nivel hidroaeric la capete.
n ileusul paralitic ansele i pstreaz aspectul peretelui unde se pot identifica
pliurile intestinale sau haustrele, pe cnd n obstrucia mecanic acestea nu sunt
vizibile.
n ileusul adinamic apare o ans intestinal dilatat, lng organul afectat, care
provoac adinamia intestinal i este numit ansa sentinel.
Peristaltismul intestinal este diferit: n obstrucia mecanic se constat hiperperistaltism,
iar n ileusul paralitic hipoperistaltism sau chiar absena undelor peristaltice.
Peristaltismul este mai bine evideniat ecografic.
Ileusul meconial
Ileusul meconial este o manifestare precoce a fibrozei chistice. Mai apare i n alte afeciuni
ca atrezia de pancreas sau stenoze ale ductului pancreatic.
Pe radiografia simpl se constat o important dilatare a anselor intestinale din cauza unei
obstrucii intestinale joase. Meconiul este aderent, gros i produce obstrucia ileonului distal
sau a colonului proximal. Secreia redus a glandelor mucoase, meconiul aderent i ferm
mpiedic apariia nivelelor hidroaerice. Acestea pot aprea n cazul n care exist asociat o
stenoz sau atrezie intestinal sau n cazurile n care apare i volvulus. (9)
Prezena nivelelor hidroaerice nu exclude ileusul meconial.
Uneori dilataia anselor intestinului subire este
mare, aceasta neputnd fi deosebite de colon. Alteori
amestecul meconiului cu gazele intestinale produce o
imagine asemntoare bulelor de spun. Aceast imagine
alturi de absena nivelelor hidroaerice sunt caracteristice
ileusului meconial, dar nu patognomonice deoarece apar