Avant tout, prenez le temps de lire ces

quelques lignes !
Elles vous feront gagner un temps prcieux

Nous attirons votre attention sur la diffrence que vous devez faire entre avoir fait son choix de formation et avoir un projet professionnel . Remplir ce dossier doit tre laboutissement dun travail de
rflexion que vous avez engag depuis de longs mois, pour construire un projet professionnel et/ou personnel dont vous avez pu vrifier la faisabilit. Ceci, notamment, en rencontrant des professionnels du
mtier et en ayant consult les ressources utiles.

Nos conseillers du FONGECIF PACA sont votre service. Nhsitez pas ! Ce que vous
considrez peut-tre comme une prise de retard est bien souvent une prcaution
pour viter les mauvaises surprises.
Pour cela, appelez le 0805 850 100
Vous devez avoir choisi :
1) La formation la plus adapte votre projet
2) Lorganisme de formation vous offrant le plus de garantie possible de russite

Nos conseillers du FONGECIF PACA sont votre service. Nhsitez pas. Mfiez-vous de
vos certitudes en matire de formation, cest un domaine complexe.
Pour cela, appelez le 0805 850 100
Connaissez-vous les tapes et dmarches faire ainsi que les priorits pour lexamen des dossiers ?
Avez-vous pris le temps de consulter notre site ?
Savez-vous si la formation que vous avez choisie est enregistre au Rpertoire National des
Certifications Professionnelles ? Renseignez-vous auprs de votre organisme de formation.
Dans ce dossier, vous devrez tre prcis dans la prsentation de votre projet professionnel car cest
un des lments dterminants dans la prise de dcision de la Commission.

Si vous rencontrez des difficults expliquer votre projet, si vous rencontrez des difficults remplir ce dossier. Nhsitez pas. Les conseillers du FONGECIF PACA seront
dun appui prcieux.
Pour cela, appelez le 0805 850 100

CIF CDI - 01-2014

ATTENTION ! LES PAGES 5 ET 6 QUI SUIVENT DOIVENT RETENIR TOUTE VOTRE ATTENTION.

1 /11

PRIORITS ET CRITRES 2014

Le FONGECIF PACA est amen procder des choix, quand le budget des demandes est suprieur ses
disponibilits budgtaires alloues chaque Commission, selon un chancier mensuel vot chaque anne
par son Conseil dAdministration.
SONT CONSIDRES COMME PRIORITAIRES DANS LEXAMEN DES DOSSIERS :
l Les demandes de CIF faisant lobjet dune convention (FPSPP, FSE, Conseil Rgional, DIRECCTE, SAMETH, ADEC...).
l Celles faisant lobjet dun cofinancement par lOPCA et/ou par lentreprise.
l Les demandes de Formations Hors Temps de Travail.
l Les formations prconises par un jury de VAE ainsi que les formations faisant suite une formation
relevant du Socle de Comptences.
l Les demandes pour des formations certifiantes enregistres au Rpertoire National des Certifications
Professionnelles (RNCP) sont examines en tant quactions prioritaires (94% du budget).
Les demandes concernant des formations non enregistres au RNCP (www.rncp.cncp.gouv.fr)
seront traites en actions non prioritaires (5% du budget).
LES DOSSIERS SONT EXAMINS SELON LANCIENNET DANS LA VIE PROFESSIONNELLE (calcule selon
la date dentre dans la vie active, atteste par le 1er contrat de travail obtenu aprs la fin des tudes, en
formation initiale) et en fonction des critres suivants :
l

l
l
l

Le niveau dtudes du demandeur, en favorisant les salaris de bas niveau de qualification ou ne justifiant
daucune certification.
La qualit du projet personnel et/ou professionnel en termes de prsentation, de dmarches engages (sur
le plan de sa faisabilit) et de choix de formation.
Navoir jamais bnfici de financement dun CIF ou dune Formation Hors Temps de Travail,
sauf dans 2 cas : 1) le dlai entre les 2 demandes est suprieur 6 ans.
2) la dure de la prcdente formation na pas excd 300 h et la nouvelle demande
sinscrit dans la mme logique de parcours.
Le projet ne doit relever ni du plan de formation de lentreprise ni de la priode de professionnalisation.
Le cot et la dure de la formation.
La taille de lentreprise laquelle appartient le demandeur en favorisant les TPE et les PME.

Les demandes de financement des congs (bilan de comptences, VAE, pr-VAE, PACRE) bnficient dun
taux dacceptation de 100%
NE SONT PAS PRIORITAIRES :
l Les demandes pour lesquelles lautorisation dabsence aura t accorde par lemployeur dans des
conditions plus favorables que celles prvues par les textes.
l Les mmes demandes prsentes plusieurs fois.

CIF CDI - 01-2014

NE SONT PAS RECEVABLES les demandes de financement de prestation (formation, bilan de

comptences, VAE, PACRE...) :
l Envoyes hors dlai et/ou incompltes
l Ayant commenc avant lenvoi du dossier.

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Cadre rserv au FONGECIF :

N DOSSIER ........................................................................................................
Dbut de Formation: ........................................................................
CPAD (mois) : ..................................................................................................

DOSSIER REMIS LE ..........................................................................

IDENTIFIANT ........................................................................................................

mpl

et, 2
1/

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o
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BP 97212 - 10, Place de la Joliette - Les Docks - Atrium 10.8 - 13567 MARSEILLE Cedex 02

Tl. 0805 850 100 Fax : 04 91 13 93 81 8 http ://www.fongecif-paca.com

Cadre rserv au FONGECIF :

q RECONV.

SUIVI PAR :

q DIPL.

q VAE (suite)

q VS

1e jo rage
plus
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q ANP

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

OBSERVATIONS

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

x CONG INDIVIDUEL DE FORMATION (CIF)

q
l

Intitul de la Formation :

Organisme de Formation :

x C.D.I.
q

NOM

PRNOM
N S.S.

Nom de jeune fille

Date de naissance

Cl

Lieu de naissance ....................................................................................................................................................................................

Pays .................................................................................................................................................. Nationalit ............................................................................................................................................................................................................

ADRESSE

Tl. personnel

VILLE
Tl. professionnel

Mobile
E-mail
q RECONNAISSANCE DE LA QUALIT DE TRAVAILLEUR HANDICAP
l Frais annexes : une partie des frais de transport (uniquement sur la base dun tarif officiel de transports en
commun) et dhbergement peut vous tre rembourse, au regard de devis joints ce dossier et selon la dcision
prise par la Commission Paritaire dAcceptation des Dossiers.
l Tout dossier incomplet ou envoy hors dlai vous sera retourn. Notre fonds ne saurait tre engag par votre dcision
deffectuer une formation sans avoir reu au pralable une notification dacceptation de prise en charge.
Les informations recueillies font lobjet de traitements informatiques destins la gestion interne des donnes et la ralisation denqutes et de statistiques
par le FONGECIF PACA et, ventuellement, un prestataire extrieur. Conformment la loi informatique et liberts du 6 janvier 1978 modifie au J.O. du 7 aot
2004, vous bnficiez dun droit daccs et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication
des informations vous concernant ou vous opposer au traitement de vos donnes, veuillez adresser un courrier au FONGECIF PACA ladresse ci-dessus.

3/11

CIF CDI - 01-2014

Code postal

 COMPLTER ET A SIGNER OBLIGATOIREMENT PAR LE DEMANDEUR

DATE DENTRE DANS LA VIE ACTIVE (Date du 1er contrat de travail aprs les tudes)
Le FONGECIF se rserve le droit de demander le document lattestant.

Expriences professionnelles

CURRICULUM VITAE ( dtailler sur papier libre)

Anne

Employeur

Poste occup et dtail des activits

......................................

....................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

......................................

....................................................................................................................................................

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......................................

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......................................

....................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

......................................

....................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

Intitul

Diplmes obtenus

......................................

....................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

......................................

....................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

......................................

....................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

......................................

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..............................................................................................................................................................................................................

......................................

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......................................

....................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

Formations

Anne

q Cochez si vous avez effectu une formation dans les 5 ans.

(Niveau I : Master 2 - DEA - Doctorat - Ingnieur Niveau II : Licence - Master 1
l Niveau du dernier diplme obtenu :
l

Niveau III : BTS - DUT - DEUG l Niveau IV : BP - Bac Technique - BT - Bac Gnral l Niveau V : BEP - CAP)

Prcisez votre projet professionnel lissue de la formation ( complter obligatoirement)

(poste vis, changement dentreprise, nouvelles missions...)

Attention ! Si votre choix de formation a volu depuis une prcdente demande, expliquez pourquoi.
Si votre formation se droule sur plusieurs annes, expliquez comment vous avez prvu de financer les autres annes.
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
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............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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CIF CDI - 01-2014

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

PRSENTATION DE VOTRE PROJET PROFESSIONNEL

Ce document est destin vous aider vrifier que vous avez engag les dmarches ncessaires la construction
de votre projet professionnel au niveau : des recherches dinformations, des rencontres de professionnels, des
dmarches engages...
Ce document sera trs prcieux pour notre Commission Paritaire dAcceptation des Dossiers, dans sa prise de
dcision au regard de votre demande.
Si vous rencontrez des difficults pour remplir ce document, nhsitez pas faire appel nos quipes :
en appelant le 0 805 850 100 ou en participant un Atelier dEchanges Personnaliss ou en vous rendant
lEspace Conseil Immedia, dans les locaux de notre sige Marseille.
Merci de cocher votre rponse.
1. Avez-vous dj suivi des formations, en cours demploi ?
Si oui, lesquelles :

Oui

Non

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ont-elles marqu un changement professionnel ?

..................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Aujourdhui, envisagez-vous une volution professionnelle ?

dans votre entreprise ?
ou une reconversion ?
dans votre entreprise ?
Si oui, dans quel mtier :

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

..................................................................................................................................................................................................................................................................................

Je connais ce mtier par ma famille, des amis...

Oui

Non

Je lai dj exerc en loisirs, stages, bnvolat...

Oui

Non

Je nai aucune pratique du mtier...

Oui

Non

Oui

Non

ou une cration (reprise) dentreprise ?

Commentaires :

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Comment a t tablie la dure de votre formation ?

q Lorganisme de formation ma propos une rduction de la dure de ma formation car jai dj
des connaissances et des expriences dans le domaine.
q La dure de ma formation correspond la dure habituelle
q Lorganisme de formation ne ma pas questionn sur mon parcours antrieur pour ajuster la
dure de ma formation.
Commentaires :

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

CIF CDI - 01-2014

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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PRSENTATION DE VOTRE PROJET PROFESSIONNEL

4. Connaissez-vous les actions prioritaires du FONGECIF PACA ?

Oui

Non

Si non, reportez-vous au document Priorits et Critres accessible depuis notre site internet et joint ce dossier.

5. La formation est-elle inscrite au Rpertoire National des Certifications Professionnelles (RNCP) ?

Oui
Non
En cas de doute, demandez votre organisme de formation
6. Connaissez-vous nos conditions de prise en charge financire :
- des heures de formation ?
Oui
Non
- des heures de stage pratique ? Oui
Non
Commentaires : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7. Avez-vous un stage pratique effectuer ?

Oui

Non

q Je connais la prise en charge de mes heures de

q Je lai dj trouv
stage par le FONGECIF
q Jai trouv un stage qui peut dboucher
q
Je ne connais pas la prise en charge de mes heures
sur un emploi
de stage par le FONGECIF*
q Lorganisme de formation se charge de me le trouver
(le barme de prise en charge est consultable sur notre
q Je men occuperai le moment venu
site www.fongecif-paca.com)
Commentaires : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

8. Quelles sont vos perspectives demploi (ou de poste) lissue de la formation ?

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

9. Avez-vous bnfici dun conseil ou dun accompagnement ?

Oui
Non
Si oui, par qui ? q Ple Emploi
q Mission Locale
q Boutique de Gestion avec une PACRE
q Organisme de Bilan de Comptences
q Organisme de formation
q Intervenant dans le cadre dune VAE
q Conseiller du FONGECIF PACA
q Sameth ou Cap Emploi
Si non, pourquoi ? : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

10. Avez-vous rencontr des professionnels travaillant dans le secteur ou le mtier vis ?

Oui

Non

11. Connaissez-vous les possibilits demploi ?

Oui

Non

Quelles sont-elles ? :

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

12. Avez-vous compar les organismes de formation (programme, quipe, mode de validation, taux de
russite ou dinsertion dans lemploi, cot, dure) ?
Oui
Non
Si oui, combien ? Et pourquoi avez-vous choisi celui-ci ? : ......................................................................................................................................................................................
CIF CDI - 01-2014

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

q Jatteste lexactitude des informations fournies.

Fait

....................................................................................................................................

Le ............................................................................................................ Signature :

6/11

PROPOSITION DE DEVIS DE L'ORGANISME DE FORMATION

soumis lapprciation de la Commission Paritaire dAcceptation des Dossiers
l

Je soussign(e) : Nom ...................................................................................... Prnom

....................................................................................................................................................................................................

agissant en qualit de : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Tl. .............................................................................................................................................................................................................................................................................. Fax :

..........................................................................................................................

Email ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Reprsentant l'ORGANISME :
ADRESSE
Code postal

VILLE

ADRESSE du lieu de FORMATION si diffrente

Code postal

VILLE

Code Interne au FONGECIF

N SIRET :
N de dclaration d'activit (valide obligatoire) :
(Si en cours, joindre obligatoirement la demande auprs de la DIRECCTE)

Intitul de la formation : ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

qui va se drouler du :
date de dbut
date de fin
cas de changement de dates,
Rythme : q temps partiel q En discontinu
q temps plein neEnpas
raturer ni mettre de blanc.
(moins de 30 h de cours par semaine)

(avec plusieurs squences de formation)

Joindre une attestation de lorganisme

prcisant les nouvelles dates.

q distance

STAGES EN ENTREPRISE

FORMATION EN CENTRE
MATIN
L
M
M
J
V
S
D

( complter imprativement mme si le stage se fait dans lentreprise du salari)

APRS-MIDI

TOTAL HEURES PAR JOUR

de ...................... ..................
de ...................... ..................
de ...................... ..................
de ...................... ..................
de ...................... ..................
de ...................... ..................
de ...................... ..................

....................................................................................

TOTAL DE LA SEMAINE

....................................................................................

de .................. ......................
de .................. ......................
de .................. ......................
de .................. ......................
de .................. ......................
de .................. ......................
de .................. ......................

....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................

X ................................................................................
DURE TOTALE DE LA FORMATION THORIQUE A = ................................................................................
NOMBRE DE SEMAINES DU CALENDRIER

Hors priode dexamen

MATIN
L
M
M
J
V
S
D

APRS-MIDI

TOTAL HEURES PAR JOUR

de ...................... ..................
de ...................... ..................
de ...................... ..................
de ...................... ..................
de ...................... ..................
de ...................... ..................
de ...................... ..................

....................................................................................

TOTAL DE LA SEMAINE

....................................................................................

de .................. ......................
de .................. ......................
de .................. ......................
de .................. ......................
de .................. ......................
de .................. ......................
de .................. ......................

....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................

X ................................................................................
DURE TOTALE EN HEURES DE CES STAGE B = ................................................................................
NOMBRE DE SEMAINES DU CALENDRIER

DURE TOTALE EN HEURES (Formation thorique+pratique A + B )= ..........................................................................

Examens : dates ( indiquer obligatoirement mme si non dfinitives) et nombre de jours

Priodes dinterruption

La formation est inscrite au Rpertoire National des Certifications Professionnelles (RNCP) q

(joindre justificatif)
La formation est sanctionne par :
q Certification professionnelle (diplme, titre, CQP) Date de fin de validit
q Qualification reconnue par la branche professionnelle
q Pas de certification
En cas de certification, taux de russite de la session prcdente :

l
l

Taux de placement dans lemploi vis :

Niveau de formation du stagiaire avant l'entre en formation (voir lgende ci-dessous) :

Niveau de formation exig lentre de la formation (voir lgende ci-dessous) :
Niveau de formation vis lissue de la formation (voir lgende ci-dessous) :

Lgende : N i ve a u I : M a s t e r 2 - D E A - Do c t o ra t - I n g n i e u r l N i ve a u I I : L i c e n c e - M a s t e r 1
Niveau III : BTS - DUT - DEUG l Niveau IV : BP - Bac Technique - BT - Bac Gnral l Niveau V : BEP - CAP
l

Le candidat est-il admis ce jour ? : q OUI

q NON

Si non, date des rsultats de la slection :

7 /11

CIF CDI - 01-2014

PROPOSITION DE DEVIS DE L'ORGANISME DE FORMATION

soumis lapprciation de la Commission Paritaire dAcceptation des Dossiers

Rsultat du positionnement pdagogique effectu avant lentre en formation.

Nom du pdagogue : .................................................................................................................................................................... atteste que le stagiaire possde bien les prrequis pour effectuer la formation.

REMPLIR OBLIGATOIREMENT :

Liste des modules,

Dure prvue

Dure adapte au stagiaire

enseignements ou matires

dans le rfrentiel

compte-tenu de ses comptences

l ................................................................................................................................................ ...................................................................................................................... ................................................................................................................................

l ................................................................................................................................................ ...................................................................................................................... ................................................................................................................................
l ................................................................................................................................................ ...................................................................................................................... ................................................................................................................................
l ................................................................................................................................................ ...................................................................................................................... ................................................................................................................................
l ................................................................................................................................................ ...................................................................................................................... ................................................................................................................................
l ................................................................................................................................................ ...................................................................................................................... ................................................................................................................................
l ................................................................................................................................................ ...................................................................................................................... ................................................................................................................................
l ................................................................................................................................................ ...................................................................................................................... ................................................................................................................................
l ................................................................................................................................................ ...................................................................................................................... ................................................................................................................................
l ................................................................................................................................................ ...................................................................................................................... ................................................................................................................................

Nombre dheures en centre :

................................................................................................................h
(hors travaux personnels, de recherche, distance, par internet)
l

..........................................................................................................................

..............................................................

..........................................................................................................................

Nombre dheures de stage en entreprise :

................................................................................................................

Dure totale du parcours :

................................................................................................................

Maximum pris en charge :

30% des heures en Centre.

Soit une rduction de parcours de : ..............................................................h

l Nbre dheures de regroupement pour les formations distance : .................................................. h
En cas de non rduction de parcours, merci dargumenter :................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

q dune reconversion
q dune certification
q dune activit sociale/culturelle q autres : ......................................................................................................................................................

LE PROJET DU DEMANDEUR SINSCRIT DANS LE CADRE :

q dune suite de VAE

,
........................................................,
........................................................,

uros net de taxe (hors frais dinscription et de scolarit)

Ou si Organisme soumis la TVA
........................ uros TTC (hors frais dinscription et de scolarit)
Soit cot horaire de
........................ uros (Cot total/nombre dheures en centre, les
stages pratiques ne sont pas facturables)
LOrganisme sengage avoir pris connaissance de notre barme sur notre site internet : www.fongecif-paca.com
Cot de la Formation aprs rduction de parcours

........................................................

........................

FACTURATION : La facturation de la formation devra parvenir au FONGECIF au fur et mesure de lexcution de celle-ci. - Art. R 6332-25
du Code du travail : Le paiement des frais de formation pris en charge par les organismes paritaires collecteurs seffectue aprs excution des
prestations de formation et sur production de pices justificatives, dont les attestations de prsence signes par les stagiaires. Pour les
CDI, celles-ci sont adresser lemployeur qui devra les retourner au FONGECIF accompagnes des copies des bulletins de salaire.
Clause contractuelle : Lorganisme de Formation dispose dun dlai maximum de 3 mois compter de la date de fin de la formation pour
prsenter sa crance et les justificatifs sy affrant. Au-del de ce dlai, aucune somme ne pourra tre rclame au FONGECIF PACA.
Jatteste de la sincrit de tous les renseignements ports sur la prsente demande et jaccepte la clause contractuelle.
............................................................................................................................................................................................

Cachet de lorganisme de formation

(obligatoire)

Le ........................................................................................................................................................................................

Nom et qualit du signataire

Signature

(dirigeant juridiquement responsable)

(faire prcder de la mention lu et approuv)

8/11

CIF CDI - 01-2014

Fait

AUTORISATION DABSENCE DE LEMPLOYEUR

Je soussign(e) : Nom ...................................................................................................................................................................... Prnom ......................................................................................................................
agissant en qualit de : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
l

Tl. .............................................................................................................................................................................................................. Fax : ............................................................................................................................................................................................

Email : ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
RAISON SOCIALE de l'ENTREPRISE
ADRESSE du SIGE
Code postal

VILLE

ADRESSE de l'TABLISSEMENT o travaille le salari

Code postal

VILLE
N SIRET SIGE

N SIRET TABLISSEMENT ( remplir obligatoirement) :

CODE NACE
Cotisations URSSAF verses .................................................................................................... Activit de l'entreprise....................................................................................................................
Nom de votre OPCA de Branche .................................................................................................... Convention Collective ..........................................................................................................................
EFFECTIF DE LENTREPRISE : ............................................................................................................ DE LTABLISSEMENT : ................................................................................................................
Autorisation de mise en uvre du chmage partiel de la DIRECCTE de moins de 12 mois q OUI q NON
l

Autorise le salari, la salarie : Mme, Mlle, M. ....................................................................................................................................................................................................................

Emploi occup..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Description des tches professionnelles ............................................................................................................................................................................................................................................................................
Nature du contrat de travail
q CDI
q CDD - Date de fin

Cas particuliers : En cas de cong parental, mi-temps thrapeutique... du

au
(Rappel : le bnficiaire ne peut cumuler 2 congs, tout cong doit tre termin avant lentre en CIF).
CATGORIE PROFESSIONNELLE

q Ouvrier non qualifi

q Ouvrier qualifi
q Agent de Matrise, Technicien, Prof. intermdiaire

q Employ
q Ingnieur - cadre

DATE D'EMBAUCHE : ................................................ HORAIRE DE TRAVAIL HEBDOMADAIRE ........................................ MENSUEL ........................................

remplir imprativement car lhoraire de travail permet de dterminer la prise en charge :
MATIN
APRS MIDI
MATIN
APRS MIDI
Jeudi de ............................ .................................. de .............................. ................................
Lundi de.............................. ................................ de ................................ ................................
Mardi de............................... .............................. de ................................ ................................
Vend. de ............................ .................................. de .............................. ................................
Merc. de.............................. ................................ de ................................ ................................
Sam. de ............................ .................................. de .............................. ................................
Le salari est - il astreint un horaire variable ?

q OUI

q NON (si oui, joindre un calendrier dtaill)

Si le salari a des horaires de travail dcals par rapport aux horaires de formation (ex. : salari travaillant
de nuit, le week-end) ou si les jours travaills sont diffrents des jours de formation, lemployeur lui accorde un repos compensateur quivalent au nombre dheures de formation prises en charge par le FONGECIF
PACA dans la limite de lhoraire moyen mensuel de travail (attestation joindre).
q OUI
q NON
l

s'absenter pour suivre : la formation :

..........................................................................................................................................................................................................................................

selon les dates de dbut et de fin indiques par lorganisme de formation reportes ci-dessous :
En cas de changement de dates, ne pas raturer ni mettre de blanc.
Joindre une attestation de lemployeur prcisant les nouvelles dates.

q temps plein

date de fin

q temps partiel

+ date dexamen du

au

Stage pratique effectu dans votre entreprise q OUI

q NON

ATTENTION, vous pourrez tre amen revoir les modalits d'absence en cas de ramnagement par le FONGECIF de la formation
demande.
Il est rappel que pendant les priodes d'interruption de la formation, le salari ne relve plus du FONGECIF.
L'employeur convient avec le salari :
q qu'il rintgre l'entreprise
q qu'il utilise ses droits aux congs pays
q qu'il se trouve en CIF non rmunr

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CIF CDI - 01-2014

date de dbut

AUTORISATION DABSENCE DE LEMPLOYEUR

DTERMINATION DU SALAIRE MOYEN MENSUEL BRUT (en Euros)
Salaire de base lenvoi du dossier hors primes ci-dessous

(ou moyenne des 12 derniers bulletins de salaire en cas de rmunration variable)

________________________________________________________________

Attention, tous les lments doivent tre soumis cotisation pour tre pris en compte
PRIMES CARACTRE DE SALAIRE ( prciser) :

Montants mensuels :

____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

AVANTAGES EN NATURE sur le brut soumis cotisation :

SALAIRE MOYEN MENSUEL BRUT :

______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

LMENTS NON PRIS EN COMPTE

Primes caractre occasionnel l Gratifications bnvoles l Tout lment non soumis aux charges salariales.

NOMBRE D'HEURES MENSUELLES =

Taux des charges patronales applicables sur le salaire

__________________

Congs pays Btiment

Lemployeur certifie
l

que le salari satisfait aux conditions requises pour exercer son droit un Cong Individuel de Formation et quil lautorise
sabsenter ;
avoir vers sa contribution au financement du Cong Individuel de Formation au FONGECIF au titre de lanne coule (valable pour
les entreprises de 20 salaris et plus, et toutes les entreprises ayant employ un salari en Contrat Dure Dtermine) ;
la sincrit de tous les renseignements ports sur le prsent document.

et sengage
l
l

faire lavance du salaire - Art. L6322-20 ;

demander le remboursement au FONGECIF des rmunrations selon les modalits notifies sur lacceptation de prise en charge
en joignant la copie du bulletin de salaire et lattestation de prsence reue de lorganisme de formation signe et de lemployeur.
Dautre part, en cas de rupture du contrat de ce salari, lemployeur sengage en informer les services du FONGECIF par crit
dans les plus brefs dlais. Lemployeur reconnat galement avoir pris connaissance du descriptif de la formation.

Clause contractuelle : Lemployeur dispose dun dlai maximum de 3 mois compter de la date de fin
de la formation pour prsenter sa crance.
Au-del de ce dlai, aucune somme ne pourra tre rclame au FONGECIF PACA.
Jatteste de la sincrit de tous les renseignements ports sur la prsente demande et jaccepte la
clause contractuelle.
Il est convenu entre lemployeur et le salari que cette autorisation dabsence est subordonne lobtention dune prise en charge du FONGECIF PACA.
En cas de refus du FONGECIF PACA, le ou la salari(e) pourra effectuer la formation en cong non rmunr.

Cachet de lemployeur
(obligatoire)

Le ......................................................................................................................

Nom et qualit du signataire

Signature

(dirigeant juridiquement responsable)

(faire prcder de la mention lu et approuv)

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CIF CDI - 01-2014

Fait ......................................................................................................................................

PICES JOINDRE VOTRE DOSSIER CONG INDIVIDUEL DE FORMATION

POUR CDI

Pices
jointes

Pices
manquantes
(rserv au
FONGECIF PACA)

La copie de vos contrats de travail justifiant de 24 mois dactivit

salarie de droit priv, si vous avez une anciennet infrieure 24 mois
chez votre employeur actuel, pour vrifier louverture de vos droits.

Votre CV dtaillant vos expriences professionnelles.

Votre RIB en cas de demande de prise en charge de frais.

Le cas chant, la dcision de linscription de votre formation au

Rpertoire National des Certifications Professionnelles (la demander
votre organisme). Dans le cas contraire, votre formation sera considre comme non prioritaire.

Justifiez de votre activit salarie

l

La copie de vos 12 derniers bulletins de salaire en CDI

Vos bulletins de salaire sont ncessaires pour calculer la prise en charge de votre rmunration.

Le programme pdagogique de la formation dtaillant les

objectifs, le contenu et le mode de validation.
l

Si votre dossier fait suite une VAE, copie du document du

jury de validation avec les prconisations de celui-ci pour
lobtention de la certification.

Si vos horaires de formation sont diffrents de vos horaires de

travail, merci de joindre une attestation de repos compensateur de
la part de votre employeur.

dossier

de la form

CIF CDI - 01-2014

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