Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
NICOLAE TESTEMIANU
Foaie de observaie
clinic
Numele si prenumele pacientului: Rita Harcomici
Anul naterii:
1971 20 mai
Chiinu 2012
casnica
Domiciliul
or.Chiinu
ora 9.00
ora 10.00
ora 14.00
II.Acuzele bolnavului:
La momentul curaiei pacienta nu prezinta acuze.
La internare:
Bolnava a fost adusa de catre serviciul ambulanta intr-o stare semigrav.
Acuze principale- pacienta acuza aparitia de dureri cu caracter insidios, care
au aparut in plina stare de sanatate, pe data de 01.10.12 la ora 9.00 ,mai intii in
regiunea epigastrica care mai tirziu s-au localizat in regiunea iliaca dreapta
(semnul Koher). Durerea nu se amelioreaza indiferent de pozitia pe care o ia
pacienta si nici nu cedeaza la administrare de spasmolitice.
Pacienta acuz i o stare de inapeten, grea, vom care a urmat dupa aparitia
durerii si nu calmeaz durerea, de asemenea ea acuz o stare de constipatie ce a
precedat aparitia durerii.
4.Deprinderi nocive
Nu fumeaz, nu consum droguri , alcool, substante tonizante.Apa consum
cca. 1.5-2 litri pe zi.
6.Anamneza alergologic
Pacienta menioneaz lipsa oricror manifestari alergice ca urticarie, prurit
cutanat, edeme localizate sau difuze, accese de astm bronsic sau oc la careva
medicamente, vaccinuri, seruri, produse alimentare.
7.Anamneza de asigurare social
Pacienta nu este asigurata social.
n ultimele 12 luni nu a fost internata, si nu a avut pierdere temporar a capacitii
de munca confirmat prin fi medical.
8.Antecedente eredocolaterale
Prinii: tatal- in viata, sanatos, mama decedata, hepatita C.
Frai, surori- toi in via cu excepia fratelui mai mare care a adecedat, a fost
bolnav de hapetita C.
Sotul si copii pacientei sunt sanatosi, in viata. Pacienta neag prezenta oricror alte
boli n familie.
APARATUL RESPIRATOR
Acuzele
La momentul curaiei, bolnava nu acuz dispnee(inspiratorie, expiratorie, sau
mixt), ins la internare bolnava acuza o respiraie superficial reflectorie din
cauza durerii.
Accese de sufocare, tuse(uscat, umed,sonor sau voalat), hemoptizie sau
dureri in cutia toracic(neptoare, surd, continu sau periodic), bolnava nu
acuz.
Inspecia
Respiraia nazal este liber,aripile nasului nu particip n respiraie, prezena
herpesului nazal i a secreiilor nazale lipsete. Puncte dureroase in regiunea feei,
(oto-mastoidiana i sinusurile anterioare), bolnava nu acuz.
Vocea- nemodificat.
Cutia toracic:
Fosele supraclaviculare i subclaviculare sunt moderat adncite, spaiile
intercostale nivelate nu participa in actul de respiratie, colaterale venoase pe cutia
toracic lipsesc.
Ambele hemitorace particip uniform n actul de respiraie.
Tipul de respiraie este mixt, micrile respiratorii sunt ritmice, moderat
profunde, frecvena respiraiilor- 18 resp./min.
Excursia cutiei toracice este de 5 cm(perimetrul cutiei toracice la inspir -91cm., la
expir -86cm., n repaos -88cm.).
Palparea
cutia toracic este normostenica.
cutia toracic este simetric.
cutia toracic e moderat elastic.
ambele hemitorace particip uniform in actul de respiraie.
punctele dolore ale cutiei toracice nu s-au depistat.
freamtul vocal n regiuni simetrice ale cutiei toracice se propag uniform
nemodificat, se percepe ca vibraie uoar.
Percuia
I.Percuia comparativ:
La percuia comparativ n focare simetrice ale cutiei toracice, deasupra ariilor
pulmonare s-a depistat sunet percutor clar pulmonar.
II.Percuia topografic:
1. Limitele pulmonare
apexiene
a) anterioare
b) posterioare
2. Banda Krnig
Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
b) medio-clavicular
c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular
g) paravertebral
Mobilitatea bazei
pulmonare pe linia
axilar medie
Dreapta
Stnga
4 cm superior de
clavicul
1cm mai jos de procesus
spinosus C 7
4 cm superior de clavicul
5 cm
5 cm
Dreapta
Stnga
Spaiul intercostal 5
Marginea superioar a
coastei 6
Marginea superioar a
coastei 7
Marginea superioar a
coastei 8
Marginea superioar a
coastei 9
Marginea superioar a
coastei 10
La nivelul vertebrei Th
11
4 cm
Marginea inferioar a
costei 7
Marginea inferioar a
costei 8
Marginea inferioar a
costei 9
Marginea inferioar a
costei 10
La nivelul vertebrei Th 11
4 cm
Auscultaia
La auscultatia plmnilor deasupra ariilor pulmonare se auscult murmur
vezicular.
Suflu tubar patologic, suflu amforic, sau zgomote supraadugate(raluri
umede/uscate,crepitaie frotaie pleural,sau frotaia pleuro-pericardiac) nu se
auscult. Bronhofonia n focare simetrice ale cutiei toracice se propag uniform
nemodificat.
APARATUL CARDIOVASCULAR
Acuzele
Bolnava nu acuz dispnee( continua, sub form de accese, n repaos sau n efort
fizic, n timpul mesei sau a emoiilor), palpitaii i alte senzaii neplcute in
regiunea cordului, dureri, hemoptizie, sau edeme care apar spre sear i dispar spre
diminea.
Inspecia
La examinarea vaselor sangvine n regiunea gtului nu s-a evideniat dans
arterial, puls venos pozitiv, turgescena sau dilatarea venelor jugulare.
La inspecia regiunii precordiale nu s-a depistat bombarea precordial.
ocul apexian s-a evideniat n spaiul intercostal V cu 1.5 cm mai lateral de linia
medioclavicular stng.
Pulsaii n alte regiuni:fosa jugular, spaiul intercostal 2, regiunea epigastric
nu s-au evideniat.
Retractie sistolic n sediul ocului apexian nu s-a remarcat.
Palparea
ocul apexian s-a depistat in spaiul intercostal 5 cu 1.5cm mai lateral de linia
medioclavicular stng, limea cca. 2cm, moderat nalt, moderat puternic,
moderat rezistent.
ocul cardiac palpator nu s-a determinat.
Alte senzaii n regiunea precordial i pe vasele sangvine mari( freamtul catar
diastolic pe apex i sistolic n regiunea vaselor sangvine mari, galop) nu s-au
depistat palpator.
Percuia
Matitatea relativ:
Limita dreapt cu 1cm mai lateral de marginea dreapt asternului n spaiul
intercostal 4.
Limita stng cu 1.5cm mai lateral de linia medioclavicular stng n spaiul
intercostal 5.
Limita superioar la nivelul coastei 3 pe linia parasternal.
Limea pediculului vascular n spaiul intercoatal 2 este de 5cm.
Auscultaia
Zgomotele cardiace sunt ritmice.
Sonoritatea sunetelor la baza cordului sunt similare zgomotul I e mai slab , iar
zgomotul II e mai puternic(1:3).
n focarul tricuspidian i mitral zgomotul I e mai puternic iar zgomotul II e mai
slab(2:1).
Prezena accenturii zg. II pe aort sau artera pulmonar, a dedublrii sau
scindrii zgomotelor, a suflurilor sistolic, diastolic( protodiastolic, mezodiastolic,
presistolic) nu s-a determinat auscultativ.
Frotaia pericardic, pleuro-pericardic sau suflul cardiopulmonar nu s-au
depistat auscultativ.
Frecvena batilor cardiace 75 bti/min.
Examinarea vaselor sangvine mari
La examinarea venelor gtului nu s-a depistat pulsaia i turgescena lor.
La palpare se determin pulsul pe arterele radiale, carotide, femurale, poplitee,
arterele regiunii dorsale a labei piciorului.
Gradul de manifestare a pulsatiei este moderat intens.
Pe arterele radiale pulsul este identic la ambele mini, ritmic, cu frcvena de 75
bti/min,plin, tensiunea i amplitudinea moderate,deficit de puls nu s-a evideniat,
puls capilar la examinare nu s-a remarcat.
Pe arterele carotide nu se auscult suflu.
La inspecia i palparea venelor membrelor inferioare s-au depistat varice
neinsemnat evidente, hiperemia local a tegumentelor nu remarcat, nu s-au
evideniat sedimente dure i nici durere la palpaie pe traseul venelor.
Dublu ton Traube i suflu Duroziez-Vinogradov nu s-au determinat auscultativ
pe arterele femurale.
La auscultaia venelor gtului nu s-a determinet zgomotul de drmb.
TA: la momentul curaiei la ambele brae este de 117/65 mmHg.
APARATUL DIGESTIV
Acuzele
Ficatul
Inspecie
La inspecia regiunii hipondrului drept nu se evideniaz pulsaie.
n aceast regiune nu se evideniaz proeminene.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Kurlov: intre punctele 1 si 2-9 cm, intre punctul 3
i 4- 8 cm, intre punctul 3 i 5-7 cm.
Palpaia
Prin palpare s-a apreciat marginea ficatului la rebordul costal, deplasarea limitii
de jos de sub arcul costal nu s-a determinat, senzaia de durere la palpaie.
Suprafaa ficatului nu se palpeaz, marginea este indolora, moale.
Vezica biliara
Palpare
Prin palpare vezica biliara nu se determin.
Semnul frenicus -
Semnul Courvosier -
Semnul Ker -
Semnul Merfi -
Percuia
La percuia regiunii biliare semnul LPN Vinogradov -, la lovire uoar pe
rebordul costal semnul Ortner - semnul Mendel -.
Pancreasul
Palpare
La palparea regiunii de proiecie a capului pancreasului se determin simptomul
Korte + , pancreasul nu se palpeaz.
4.SISTEMUL URINAR
Acuze
Bolnavul nu acuz edeme pe fa, palpebrale.
Dureri n regiunea lombar bolnavul nu menioneaz.
Miciunile sunt moderat frcvente- 7-8 ori pe zi, libere, far dificultate, jetul urinar
nentrerupt, nu se asociaz cu dureri, sau arsuri.
Incontinen de urin sau retenie, bolnavul nu acuz.
Inspecia
La inspecia regiunii lombare nu s-a depistat prezena tumefierii sau hiperemia
pielii.
Edeme nu s-au observat.
Palparea
La palparea bimanuala rinichii nu se determin,senzaii dureroase lipsesc.
La palparea regiunii suprapubice si pe traiectul ureterelor nu s-a evideniat durere
sau modificri sesizabile.
Percutia
5.SISTEMUL HEMATOPOIETIC
Acuze
Pacienta acuza starea de astenie,fategabilitate,scaderea capacitatii de munca.
Dispnee (respiratie superficial) bolnava nu acuza.
Bolnava nu acuza palpitatii ,vertije,lipotimii,insa acuza febra 37-37,5 C, care a
succedat durerea.
Perversiune a gustului (picacism-tendinta de a minca creta, carbune,lut) si a
mirosului, bolnava nu mentioneaza.
Bolnava nu acuza hemoragie cutanata si pe mucoasele vizibile,hemoragii nazale
, din gingii, gastrointestinale, pulmonare sau renale.
Nu acuza dureri spontane in oase (mai ales cele plate)dureri in git la deglutitie,
arsura pe virful limbii.
Inspectia
Tegumentele sunt roz-palide, fara diateze hemoragice.
Unghiile sunt fara deformatii, fara striatii longitudinale sau transversale.
Parul lucios, elastic fara caderi..
Angina necrotica nu se evidentiaza
Palparea
Ganglionii limfatici sunt nepalpabili, indolori.
Splina palpator e indolora.
Percutia
Senzatii de durere la percutarea oaselor nu se remarca.
Dimensiunile splinei sunt 7/5 cm.
Auscultatia
Frotaii splenice auscultativ nu s-au evidentiat
6.SISTEMUL ENDOCRIN
Acuze
Bolnava nu prezinta acuze asupra sistemului endocrine.
Inspectia
La inspectie, regiuni de depunere a tesutului adipos subcutanat exagerat nu s-a
depistat.
7 Diagnosticul diferential
Apendicita acuta trebuie de diferentiat de:
- afectiinile gastrice---pentru aceasta e necesar fibrogastroduodenoscopia
-afectiunile colonului---e necesar colonoscopia, irigografia.
-de patologiile renale---e necesar examenul complet de urina
-de perforatia unui organ cavitar---e necesar efectuare radiografiei de
-ansamblu a abdomenului(pneumoperitoneum in caz de perforatii
-de ocluzia intestinala---e necesar de asemenea radiografia de ansamblu
a abdomenului(coproliti, nivele hidroaerice in abdomen ocluziv)
-de afectiunile anexelor la femei
-de sarcina extrauterina-e necesar anamneza
-de apoplexia ovariana-e necesar anamneza
-de patologia prostatei-la tuseu rectal si USG
-de toxicoinfectia alimentara- anamneza
Insa datele anamnezei ,palpatiei, percutiei---semnul clopotelului,
manevra Rowzing, manevra Voskresenskii, manevra Sitkovski, Iavorski
obtiratorului, Bartomier-MIhelson, semnul Cusnirenco, plus triada
Dlafois(durere , hiperestezie si defans muscular in regiunea iliaca
dreaptatoate pozitive vi sa sustina diagnosticul de apendicita acuta
DIAGNOSTICUL PRELIMINAR
Lund n considerare durerea aparuta in plina sanatate , cu caracter insidios mai
intii in regiunea epigastrica apoi cu localizare in fosa iliaca dreapta, si deasemenea
tinind cont de semnele specifice din cadrul examinarii putem presupune o
apendicita acuta.
Prezumia diagnostic este susinut de prezena greei i a vrsturilor ce au
succedat durerea, dar care nu au oferit bolnavei senzatie de usurare,si a febrei 3737.5 C.
3.75 mmol/l
Creatinina
63.9 mmol/l
Bilirubina totala
8.8 mmol/l
Bilirubina conjugata
5.0 mmol/l
Bilirubuna libera
3.8 mmol/l
Glucoza
6.54 mmol/l
ALAT
150.2 mmol/l
ASAT
78.3 mmol/l
A amilaza
42.1 mmol/l
fierul
9.7 mmol/l
c/mari
Leucocite
04.05.12
Eritrocite nemodificate
Nu sunt
Eritrocite modificate
01.02.12
Mucozitati
Nu sunt
112% (norma70-100%)
0.89
Fibrinogenul
03.02.12
122 g/l
Eritrocite
4.0*1012 /l
Leucocite
9.8*109/l
Nesegm
8,00%
Segm.
54,00%
Limfocite
22,00%
Mon.
5,00%
VSH
20 mm/h
150 ml
Coloarea
Galbena
Transparenta
Transparenta
Densitatea
1025
Reactia
Neutra
Proteine
Absente
Glucoza
absenta
Grupa sangvina
hemoleucograma :
VSH 20
leucocite 9.8
A(II) Rh+
Diagnostcul clinic
apendicita acuta