Dominio: 12

Clase:1 confort fsico

Confort
Diagnstico de enfermera
NANDA
Enfoque
(Problema) (P):
Dolor agudo

Resultado (NOC)
Nivel de Dolor

Dolor referido
Prdida del
apetito
Muecas de
dolor
Frecuencia
respiratoria

Apetito

Factores Relacionados
(Causas) (E):
Agentes lesivos biolgicos

Escala de
Medicin

Indicador

Deseo de
comer
Estmulos para
comer
Dolor

.
1. Grave
2. sustancial
3. Moderado
4: Leve
5. Ninguno
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido

Sueo
Caractersticas Definitorias
(Signos y Sntomas):
Expresa dolor, cambios en el apetito,
trastornos del patrn del sueo, expresin
fcil, cambios en la presin arterial,
cambios en la frecuencia cardiaca, cambios
en la frecuencia respiratoria.

Dolor
Dificultad para
conciliar el
sueo

Temperatura
corporal
Frecuencia
respiratoria.
Presin arterial
sistlica.
Presin arterial
diastlica.
Presin del
pulso.

Signos Vitales:

1. Desviacin

2.
3.
4.
5.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA:

grave del
rango normal.
Desviacin
sustancial del
rango normal.
Desviacin
moderada del
rango normal.
Desviacin
leve del rango
normal.
Sin desviacin
del rango
normal.

Puntuac
in
Diana

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL DOLOR

Actividades

INTERVENCIONES (NIC) Administracin de analgsicos

Actividades

1.
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que
incluya la localizacin, caractersticas, aparicin/duracin,
frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y
factores desencadenantes.
2.
Observar signos no verbales de molestias,
especialmente en pacientes que no pueden comunicarse
eficazmente.
3.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidaos
analgsicos correspondientes.
4.
Utilizar
estrategias
de
comunicacin
teraputicas para reconocer la experiencia del dolor y
mostrar la aceptacin de la respuesta del paciente al dolor.
5.
Evaluar con el paciente y el equipo de cuidaos, la
eficacia de las medidas pasadas de control que se hayan
utilizado.
6.
Determinar la frecuencia necesaria para la
realizacin de una valoracin de la comodidad del
paciente y poner en prctica un plan de seguimiento.
7.
Disminuir o eliminar los factores que precipiten o
aumenten la experiencia del dolor.
8.
Verificar el nivel de molestias con el paciente,
anotar los cambios e informar a otros profesionales
sanitarios que trabajen con el paciente.
9.
Instaurar y modificar las medidas de control del
dolor en funcin de la respuesta del paciente.
10.
Monitorizar el grado de satisfaccin del paciente
con el control del dolor a intervalos especficos.
11.
Fomentar
periodos
de
descanso/sueo
adecuados que faciliten el alivio del dolor.

1.
Determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y
gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
2.
Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al
medicamento, dosis y frecuencia del analgsico prescrito.
3.
Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
4.
Elegir el analgsico o combinacin de analgsicos
adecuados cuando se prescriba ms de uno.
5.
Determinar la seleccin de analgsicos segn el tipo y
la intensidad del dolor.
6.
Controlar los signos vitales antes y despus de la
administracin de los analgsicos narcticos, con la primera dosis
o si se observan signos inusuales.
7.
Establecer expectativas positivas respecto de la
eficacia de los analgsicos para optimizar la respuesta del
paciente.
8.
Considerar el uso de infusin continua ya sea sola o
juntamente con opiceos en bolo, para mantener los niveles
sricos.
9.
Instruir precauciones de seguridad para quienes reciban
analgsicos narcticos segn corresponda.
10.
Informar a la persona de que con la administracin de
narcticos puede producirse somnolencia durante los primeros 23 das que luego remite.
11.
Evaluar la eficacia del analgsico a intervalos regulares
despus de cada administracin, pero especialmente despus de
las dosis inciales y se debe observar tambin si hay signos y
sntomas de efectos adversos.
12.
Llevar acabo aquellas acciones que disminuyan los
efectos adversos de los analgsicos.

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE SIGNOS

VITALES
Actividades
1. Monitorizar la presin arterial, pulso, temperatura y
estado respiratorio, segn corresponda.
2.
Observar tendencias y fluctuaciones de la presin
arterial.
3.
Monitorizar la presin arterial despus de que el
paciente tome las medicaciones, si es posible.
4.
Auscultar la presin arterial en ambos brazos y
comparar, segn corresponda.
5.
Poner en marcha y mantener un dispositivo de
control continuo de la temperatura, segn corresponda
6.
Monitorizar y registrar si hay signos y sntomas
de hipotermia e hipertermia
7.
Monitorizar la presencia y calidad de los pulsos.
8.
Palpar los pulsos apical y radial al mismo tiempo
y anotar las diferencias, segn corresponda.
9.
Observar si hay pulso alternante
10.
Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiacos.
11.
Monitorizar los tonos cardiacos.
12.
Monitorizar los ruidos pulmonares.
13.
Monitorizar la pulsioximetria.
14.
Observar si se producen esquemas respiratorios
anormales.
15.
Monitorizar peridicamente el color, la
temperatura y la humedad de la piel.
16.
Monitorizar si hay cianosis central y perifrica.
17.
Comprobar peridicamente la precisin de los
instrumentos utilizados para la recogida de los datos del
paciente

Dominio:11
INTERVENCIONESClase:6
(NIC) REGULACIN DE LA TEMPERATURA
Seguridad/Prot Termorregulacin
Actividades
eccin
1. Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, segn
corresponda
Diagnstico
dearterial,
enfermera
2. Controlar
la presin
el pulso y la respiracin,
segn (NOC)
Resultado
NANDA
corresponda.
Enfoque
3. Observar el color y la temperatura de la piel
(Problema)
4. Observar(P):
y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia
Hipertermia
e hipertermia.
Termorregulacin:
5. Favorecer una ingesta nutricional y de lquidos adecuada
6. Utilizar un colchn de enfriamiento, mantas de agua
circulante, baos tibios, compresas de hielo o aplicacin de
compresas de gel, as como un cateterismo intravascular de
enfriamiento para disminuir la temperatura corporal, segn
corresponda.
7. Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del
paciente.
8. Administrar medicamentos antipirticos, si est indicado.
Factores Relacionados
(Causas) (E):
Enfermedad
Severidad de la
infeccin:

Caractersticas Definitorias
(Signos y Sntomas):
Calor al tacto, taquicardia, taquipnea,
aumento de la temperatura corporal por
encima del limite normal.
Signos Vitales

INTERVENCIONES (NIC) TRATAMIENTO DE LA FIEBRE

Actividades

1. Controlar la temperatura y otros signos vitales.

2. Observar el color y la temperatura de la pielPuntuac
Escala de
in
Indicador
3. Controlar
las entradas y salidas, prestando atencin
a los
Medicin
Diana
cambios en las prdidas insensibles de lquidos
Frecuencia cardiaca .
4. Administrar medicamentos o lquidos I.V. (p.ej.
apical.
1.Gravemente
Antipirticos,
y agentes antiescalofros)
Frecuencia antibiticos
del
comprometido
5. No
administrar
aspirina
a los nios
pulso radial
2.Sustancialmente
6. Frecuencia
Cubrir al paciente con
una manta o con ropa ligera,
comprometido
dependiendo
de la fiebre (es decir, ofrecer una
respiratoria. de la fase 3.Moderadamente
Hipertermia.
comprometido
manta
para la fase de escalofros
y ropa o ropa de cama
Irritabilidad.
4.Levemente
ligera para las fases de fiebre y de defervescencia)
7. Fomentar el consumo comprometido
de lquidos
5.No
comprometido
8. Facilitar el reposo, aplicando
restricciones de actividad, si
es preciso
1.Grave
9. Administrar oxgeno, segn corresponda
Fiebre.
2.Sustancial
10.Prdida
Aplicarde
unapetito.
bao tibio 3.Moderado
con esponja con cuidado (es decir,
administrarlo
a
los
pacientes
Colonizacin del
4.Levecon fiebre muy alta, pero no
durante
la fase de defervescencia
coprocultivo
5.Ninguno y evitar en los pacientes
queDolor.
tengan fro).
11. Aumentar la circulacin del aire.
12. Controlar la presencia de complicaciones relacionadas
con la fiebre y de signos y sntomas de la afeccin causante
de la fiebre (p.ej., crisis comicial, disminucin del nivel de
consciencia, anomalas electrolticas, desequilibrio acido
Temperatura
bsico, arritmia cardaca y cambios celulares anmalos)
corporal.
13.. Garantizar
las medidas de seguridad si
Frecuencia que se aplican
1. Desviacin
el paciente
desarrolla
agitacin
delirio
respiratoria.
grave delo rango
.Presin arterial
sistlica.
. Presin arterial
diastlica.
.Presin del pulso

normal.
2. Desviacin
sustancial del
rango normal.
3. Desviacin
moderada del rango
normal.
4. Desviacin leve
del rango normal.
5. Sin desviacin
del rango normal.

Dominio: 3

Clase:2 Funcin
gastrointestinal

INTERVENCIN NIC: MONITORIZACIN DE SIGNOS VITALES

Actividades
Diagnstico de enfermera
Escala de
Resultado (NOC)
Indicador segn corresponda.
1. Monitorizar NANDA
la presin arterial, pulso, temperatura
y estado respiratorio,
Medicin

Puntuac
in
Diana

2.
EnfoqueObservar tendencias y fluctuaciones de la presin arterial.
* Patrn de
1.
Gravemente
3.
Monitorizar
la presin arterial despus
de que
el paciente
tome las medicaciones,
(Problema)
(P):
Eliminacin
intestinal
eliminacin
comprometido si es posible.
4.
segn corresponda.
Diarrea Auscultar la presin arterial en ambos brazos y comparar,
* Diarrea
2. Sustancialmente
5.
Poner en marcha y mantener un dispositivo de control
continuo
* Grasa en las de la temperatura,
comprometido. segn corresponda
6.
Monitorizar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia
e
hipertermia
heces
3. Moderadamente
7.
Monitorizar la presencia y calidad de los pulsos.
comprometido
8.
Palpar los pulsos apical y radial al mismo tiempo y anotar las diferencias,
corresponda.
4. segn
Levemente
9.
Observar si hay pulso alternante Hidratacin
comprometido
Turgencia
10.
Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiacos.
5. No comprometido
cutnea
11.
Monitorizar los tonos cardiacos.
Membranas
12.
Monitorizar los ruidos pulmonares.
mucosas
13.
Monitorizar la pulsioximetria.
1. Grave
hidratadas
Factores Observar
Relacionadossi se producen esquemas respiratorios anormales.
14.
2. Sustancial
(Causas)Monitorizar
(E): Procesos infecciosos
15.
peridicamente el color,
la temperatura
y la humedad de la 3.
piel.
Severidad
de la
Moderado
Fiebre
16.
Monitorizar si hay cianosis central
y
perifrica.
infeccin
4. Leve
17.
Comprobar peridicamente la precisin de los instrumentos utilizados 5.
para
la recogida de los datos
Ninguno
Dolor
del paciente.
Caractersticas Definitorias
(Signos y Sntomas): Dolor abdominal,
sonidos intestinales hiperactivos,
eliminaciones de al menos 3 deposiciones
liquidas al da.

Sntomas
gastrointestinal
es

Prdida de
apetito

Dominio: 2
Clase: 5 Hidratacin
INTERVENCIONES (NIC) MANEJO DE LA DIARREA
Nutricin
Actividades
1. Determinar la historia de la diarrea.
Diagnstico de enfermera
Resultado (NOC)
2. Obtener una muestra de heces para realizar un cultivo y
NANDA
antibiograma si la diarrea continuase.
Enfoque
3. Evaluar el perfil de la medicacin por si hubiera efectos
(Problema)
Equilibrio electroltico
secundarios(P):
gastrointestinales.
Riesgo
de desequilibrio
electrolticoque registreny acido
base
4. Solicitar
al paciente/familiares
el color,
volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones.
5. Fomentar la realizacin de comidas en pequeas
cantidades, frecuentes, y aadir fibra de forma gradual.
6. Observar si hay signos y sntomas de diarrea.
7. Observar la turgencia de la piel con regularidad.
8. Observar la piel perianal para ver si hay irritacin o
ulceracin.
9. Medir la produccin de diarrea/ defecacin.
10. Notificar al mdico cualquier aumento de frecuencia o tono
Factores Relacionados
de los sonidos intestinales.
(Causas) (E): Diarrea

Equilibrio hdrico
Caractersticas Definitorias
(Signos y Sntomas):.

INTERVENCIONES (NIC) MANEJO DE LIQUIDOS/ELECTROLITOS

Actividades

1. Monitorizar los cabios del estado respiratorio

o cardiaco
Puntuac
Indicador
Escala de
que indiquen una sobrecarga Medicin
de lquidos o deshidratacin
in
Diana de los
2. Obtener muestras para el anlisis de laboratorio
-Frecuencia
niveles de lquidos o electrolitos alterados ( hematocrito,
1. Desviacin
cardiaca apical
protena, bum, sodio, potasio)grave del
-Sodio Srico
3. -Potasio
Controlarsrico
los valores de rango
laboratorio
normal.relevantes para el
equilibrio
de
lquidos
(
hematocrito,
2. Desviacin bum, albumina,
-pHsrico
protenas
los niveles
sustancial
del de osmolaridad
-Diarreatotales, aumento de
rango normal.
urinaria)
3. entradas
Desviaciny salidas
4. llevar un registro preciso de
moderada
del de retencin de
5. observar si hay signos y sntomas
rango normal.
lquidos
4. Desviacin
6.Vigilar los signos vitales segn
levecorresponda
del rango
7. proporcionar la dieta prescrita
apropiada para restaurar el
normal.
equilibrio de lquidos o electrolitos
especifico ( baja en
5. Sin
sodio, con restriccin de lquidos,
desviacin
renal ydelsin adiccin de sal
normal. ( ayudar con la
8. Preparar al paciente pararango
la dilisis
colocacin de catter para dilisis), cuando sea preciso
9. Observar
si hay perdida de lquidos ( hemorragia,
Confusin
1. Gravemente
vmitos,
y taquipnea)
comprometido
diarrea,
Entrada ytranspiracin

Funcin
gastrointestinal

salida diarias
equilibradas
Humedad de
membranas
mucosas
Hidratacin
cutnea
Electrolitos
sricos

Volumen de
las
deposiciones
Frecuencia
de
deposiciones
Consistencia
de las
posiciones

2.Sustancialmente
comprometido
3. moderadamente
comprometido
4. levemente
comprometido.
5. no
comprometido

INTERVENCIONES (NIC) MANEJO DE LA DIARREA

Actividades
1. Determinar la historia de la diarrea.
2. Obtener una muestra de heces para realizar un cultivo y
antibiograma si la diarrea continuase.
3. Evaluar el perfil de la medicacin por si hubiera efectos
secundarios gastrointestinales.
4. Solicitar al paciente/familiares que registren el color,
volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones.
5. Fomentar la realizacin de comidas en pequeas
cantidades, frecuentes, y aadir fibra de forma gradual.
6. Observar si hay signos y sntomas de diarrea.
7. Observar la turgencia de la piel con regularidad.
8. Observar la piel perianal para ver si hay irritacin o
ulceracin.
9. Medir la produccin de diarrea/ defecacin.
10. Notificar al mdico cualquier aumento de frecuencia o tono
de los sonidos intestinales.

INTERVENCIONES (NIC) MANEJO DE LIQUIDOS/ELECTROLITOS

Actividades

1. Monitorizar los cabios del estado respiratorio o cardiaco

que indiquen una sobrecarga de lquidos o deshidratacin
2. Obtener muestras para el anlisis de laboratorio de los
niveles de lquidos o electrolitos alterados ( hematocrito,
protena, bum, sodio, potasio)
3. Controlar los valores de laboratorio relevantes para el
equilibrio de lquidos ( hematocrito, bum, albumina,
protenas totales, aumento de los niveles de osmolaridad
urinaria)
4. llevar un registro preciso de entradas y salidas
5. observar si hay signos y sntomas de retencin de
lquidos
6.Vigilar los signos vitales segn corresponda
7. proporcionar la dieta prescrita apropiada para restaurar el
equilibrio de lquidos o electrolitos especifico ( baja en
sodio, con restriccin de lquidos, renal y sin adiccin de sal
8. Preparar al paciente para la dilisis ( ayudar con la
colocacin de catter para dilisis), cuando sea preciso
9. Observar si hay perdida de lquidos ( hemorragia,
vmitos, diarrea, transpiracin y taquipnea)

INTERVENCIN NIC: MONITORIZACIN DE SIGNOS VITALES

Actividades
1. Monitorizar la presin arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, segn corresponda.
2.
3.
4.

Observar tendencias y fluctuaciones de la presin arterial.

Monitorizar la presin arterial despus de que el paciente tome las medicaciones, si es posible.
Auscultar la presin arterial en ambos brazos y comparar, segn corresponda.

5.
Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, segn corresponda
REFERENCIAS
BIBLIOGRAFICAS
Y ELECTRONICAS
6.
Monitorizar
y registrar
si hay signos y sntomas de hipotermia e hipertermia
7.
Monitorizar la presencia y calidad de los pulsos.
1. NANDA. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones: 2012-2104. Editorial Elsevier. Barcelona,
8.
Palpar los pulsos apical y radial al mismo tiempo y anotar las diferencias, segn corresponda.
Espaa 2013.
9.
Observar
si hay
pulso alternante
2. Moorhead,
S.; Johnson,
M.; L.Mass, M.; Swanson, E. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC).5
10.
Monitorizar
el
ritmo
y
la
frecuencia
cardiacos.
edicin. Editorial Elsevier. Barcelona,
Espaa;2013
11.
Monitorizar
losG.;
tonos
cardiacos.
3. M. Bulechek,
K. Butcher,
H.; M. Dochterman, J.; M. Wagner, C. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera
12.
Monitorizar
los
ruidos
pulmonares.
(NIC). 6 edicin. Editorial Elsevier. Barcelona, Espaa; 2013.
13.
Monitorizar la pulsioximetria.
14.
Observar si se producen esquemas respiratorios anormales.
15.
Monitorizar peridicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
PARTICIPANTES
16.
Monitorizar
siOmar
hay Antonio
cianosis
central
y perifrica.
Estudiante
de la Lic. Enfra.
Escobar
Gordillo
17.
Comprobar peridicamente la precisin de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos
del paciente.