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ACTUALIZACIN

Cncer de ovario
A. Gmez Bernal y P. Snchez Garca
Servicio de Oncologa. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca.

Introduccin
El cncer de ovario se clasifica en tres entidades: carcinomas
epiteliales, tumores germinales y tumores estromales. El
90% de los casos son epiteliales. Es la quinta neoplasia en incidencia en mujeres en EE.UU., con 50 casos ao por
100.000 mujeres. Se estima que ms de 165.000 mujeres padecen cncer de ovario cada ao en todo el mundo. El carcinoma epitelial de ovario es el segundo cncer ginecolgico
en frecuencia, pero es el primer tumor ginecolgico en mortalidad, ya que habitualmente se presenta en etapas avanzadas (cerca del 70%)1.

Etiologa y epidemiologa
La incidencia vara segn las distintas localizaciones geogrficas, as es de 3 a 7 veces ms frecuente en los pases occidentales que en Japn, aunque en las inmigrantes japonesas
en EE.UU. se iguala la incidencia. Ms del 80% aparecen
en mujeres postmenopusicas con un pico de incidencia a los
65 aos y menos del 1% aparecen antes de los 30 aos, siendo ms frecuentes en estas edades los tumores germinales.
La tasa de incidencia anual aumenta de un 16 por 100.000 mujeres entre los 40 y 44 aos hasta un 57 por 100.000 en mujeres de 70 a 74 aos. En EE.UU. es ms frecuente en mujeres
de raza blanca que en negra2.
Se han identificado una serie de factores hormonales que
podran estar vinculados al desarrollo de cncer epitelial de
ovario. El embarazo parece tener un efecto protector, mientras que la infertilidad y los frmacos que estimulan la fertilidad aumentan el riesgo de padecer cncer de ovario cuando se utilizan con frecuencia. El uso de anticonceptivos
orales disminuye la incidencia, demostrndose que la toma
de anticonceptivos durante 5 aos igual al riesgo de las nulparas al de las multparas. El uso de estrgenos no se ha relacionado con un mayor riesgo. Asimismo, la ligadura de
trompas y la histerectoma estn relacionadas con una menor
incidencia3 (tabla 1).
Esta asociacin entre factores hormonales y cncer epitelial de ovario apoyan la llamada hiptesis de la ovulacin, que
postula que el riesgo de padecer cncer epitelial de ovario
est en relacin directa con el nmero de ciclos ovulatorios
11

PUNTOS CLAVE
Etiologa y epidemiologa. Es la quinta neoplasia
en la mujer, con un pico de mayor incidencia en
los 65 aos. Su etiologa se relaciona con factores
hormonales y ambientales y con factores
genticos, estando vinculado en estos casos a
mutaciones en el gen BRCA1.
Historia natural. La forma ms importante de
diseminacin es por exfoliacin de clulas
tumorales a la cavidad peritoneal, pudiendo dar
metstasis linfticas y ms raras veces metstasis
a distancia. Su forma de presentacin es insidiosa
y en los casos avanzados se presentan con
masa y ascitis.
Diagnstico. El diagnstico precoz slo es til en
las mujeres pertenecientes a familias con
sndromes hereditarios. El diagnstico
fundamental es por exploracin quirrgica.
Se har previamente la exploracin ginecolgica,
radiografa de trax y TAC abdmino-plvica.
No se precisan otras exploraciones. El
diagnstico diferencial se har con tumoraciones
benignas y malignas ginecolgicas y metstasis
ovricas de otros tumores
Factores pronsticos. Los factores pronsticos
ms importantes son el grado histolgico y el
residuo tumoral inferior a 1 cm tras la ciruga
citorreductora.
Tratamiento. El tratamiento de inicio fundamental
es la ciruga, debiendo ser lo ms radical
posible con el objeto de dejar la mnima
enfermedad residual. Posteriormente se
completar el tratamiento con quimioterapia.
En caso de no extirpacin inicial del tumor se
tratar con quimioterapia de induccin y
posteriormente se realizar ciruga de intervalo
para resecar el tumor. Los frmacos ms activos
son los derivados del platino y los taxanos.
A pesar de ser tumores radiosensibles, la
radioterapia no se utiliza en el esquema de
tratamiento de este tumor.

a lo largo de la vida. Del epitelio superficial del ovario se requiere una proliferacin y reparacin despus de cada ovulacin y a mayor nmero de ovulaciones es mayor el riesgo
potencial de error en la reparacin, lo que lleva a una transformacin maligna4.
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (III)

TABLA 1

Factores de riesgo
en cncer de ovario
Factores hormonales
Aumentan el riesgo
Nuliparidad
Infertilidad
Disminuyen el riesgo
Anticonceptivos orales
Estrgenos
Ligadura de trompas
e histerectoma
Factores ambientales
Dieta rica en grasas
Dieta rica en carnes

Se ha observado tambin la influencia de factores ambientales.

Algunos estudios han demostrado
la asociacin entre este tumor y la
dieta rica en grasas animales y carnes. El tabaco y el caf no tienen
relacin y parece haber un mayor
incremento con la ingesta de alcohol. No existe una clara asociacin con las radiaciones y los carcingenos industriales y en algunos estudios puede haber relacin
con la utilizacin de los polvos de
talco.

Alcohol
Polvos de talco
Factores genticos

Riesgo hereditario

Sndrome de Cncer Familiar

Mama-Ovario

La mayor parte de los cnceres epiteliales de ovario son espordicos.

Menos del 10% pueden definirse
Sndrome Lynch tipo II
como hereditarios, en los que la
predisposicin sigue un patrn de
trasmisin autosmica dominante
con un variable grado de penetrancia. Se han identificado
tres genotipos diferentes.
El primero y ms frecuente es el sndrome de cncer familiar ovario-mama. En estas familias existe una mayor incidencia de ambos tumores entre sus miembros de primer y
segundo grado. Las mujeres presentan los tumores en edades
ms precoces y con mayor agresividad. Se ha asociado con la
presencia del gen BRCA1 en el cromosoma 17q21. Se ha
identificado un segundo gen en el cromosoma 13q12, el
BRCA25. El segundo es el sndrome de cncer de ovario familiar en el que existe un mayor riesgo de presentar cncer
de ovario en los familiares de primer y segundo grado. El
tercero es el sndrome de cncer familiar Lynch tipo II en el
que existe una mayor incidencia de adenocarcinomas de diversas localizaciones como cncer de colon no poliptico,
cncer de endometrio, cncer de ovario y mama en menor
frecuencia, tumores genitourinarios y otros tumores digestivos.
En este grupo se han asociado otros genes como el hMSH2
y hMLH16.
Las mujeres pertenecientes a estos grupos tienen un
riesgo de ms del 40% de presentar cncer de ovario que la
poblacin normal. El uso de anticonceptivos orales parece
reducir la incidencia de cncer de ovario en familias con
BRCA1 y 2.
Sndrome Cncer de Ovario
Familiar

Historia natural
Los tumores epiteliales de ovario tienen cuatro vas principales de diseminacin, la invasin local con extensin a rganos vecinos como el tero, trompas, vejiga o recto-colon.
La forma de diseminacin ms importante es la va exfoliativa, por la cual, mediante un fenmeno de descamacin o rotura del tumor, las clulas tumorales caen a la cavidad peritoneal siendo arrastradas por el movimiento del lquido
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asctico fisiolgico existente en la cavidad, pudiendo implantarse en cualquier rgano o superficie desde el saco de
Douglas a la superficie inferior del diafragma7. La diseminacin linftica se hace a travs del drenaje a los ganglios
plvicos y retroperitoneales, pudiendo llegar, en algunos
casos, a los ganglios supraclaviculares izquierdos. Tambin
pueden afectarse los ganglios inguinales a travs de los ganglios iliacos externos. La diseminacin hematgena es infrecuente en el momento del diagnstico (8%). En los casos avanzados puede haber metstasis en hgado, pulmn,
huesos y cerebro8.

Anatoma patolgica
Existen tres tipos fundamentales de tumores de ovario: epiteliales, estromales y germinales. Los tumores epiteliales representan el 80%-90% de los cnceres de ovario. Proceden
del epitelio de superficie o serosa del ovario. Dentro de este
grupo se definen una serie de tumores de bajo potencial maligno que son los tumores borderline, los cuales tienden a estar confinados en el ovario y se asocian con buen pronstico,
son lesiones que no presentan invasin estromal verdadera y
la mayora aparecen en mujeres premenopusicas siendo las
lesiones metastsicas inusuales.
El 75% de los tumores epiteliales son de tipo seroso e
histolgicamente recuerdan al epitelio de la trompa de Falopio, el 20% son mucinosos y recuerdan al endocrvix y el 2%
son endometrioides y recuerdan al endometrio. El resto lo
componen los tumores de clulas claras, el tumor de Brenner
y los indiferenciados. Los tumores se clasifican tambin atendiendo a su grado de diferenciacin en bien, moderado o pobremente diferenciados, siendo estos ltimos los de peor
pronstico.
Los tumores estromales son raros. Derivan de los cordones sexuales y del mesnquima o estroma del ovario. Aparecen en mujeres de edad avanzada. Suelen tener un comportamiento poco agresivo y su tratamiento principal es la
ciruga.
Los tumores germinales derivan de las clulas germinales primordiales del ovario y aparecen en edades inferiores a
30 aos. Su clasificacin y tratamiento es equiparable a la de
los tumores germinales del varn.

Manifestaciones clnicas
La mayora de las mujeres con cncer de ovario tienen sntomas inespecficos inicialmente. En las premenopusicas puede haber alteraciones en la menstruacin, tensin abdominal o dispareunia. Si la masa plvica oprime urter o intestino, puede ocasionar retenciones urinarias o estreimiento y
en el caso de que el tumor ovrico se rompa o torsione dar
clnica de abdomen agudo. En casos ms avanzados aparecer distensin abdominal con anorexia, nuseas y saciedad que
se relaciona con la presencia de ascitis, metstasis en omento o en intestino9.
Los signos ms frecuentes son la presencia de masa plvica slida, dura y fija que puede concomitar con ascitis.
12

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CNCER DE OVARIO

Diagnstico precoz
Los mtodos de diagnstico precoz tienen un valor limitado
en esta neoplasia dado que su localizacin en la cavidad peritoneal limita la accesibilidad a la exploracin directa. Se valoran 3 mtodos de cribado: la exploracin bimanual recto-vaginal, la ecografa transvaginal y la determinacin del
marcador CA 125.
La ecografa transvaginal es muy sensible en la deteccin
de cambios precoces en el ovario asociado a crecimiento,
pero la especificidad y el valor predictivo positivo limita su
uso. En un estudio de revisin en 11.283 mujeres asintomticas con ecografa y doppler slo se detectaron 5 casos de
carcinoma epitelial de ovario invasivo en estadio I10.
Las elevaciones del marcador CA 125 son tiles en el seguimiento de pacientes ya diagnosticadas. Dichas elevaciones
tambin estn relacionadas con otro tipo de tumoraciones
malignas o benignas, como la endometriosis, o bien, con situaciones fisiolgicas como el embarazo o la menstruacin. El
CA 125 est elevado en el 80%-85% de las tumoraciones malignas, aunque solamente se eleva en el 50% de las estadios I11.
En la actualidad slo se aconseja la realizacin de cribado a las mujeres pertenecientes a familias con sndromes hereditarios.

de esta clasificacin se determinarn los tratamientos posteriores.

Para el correcto estadiaje debe hacerse siempre una laparotoma supra-infraumbilical que permita la revisin de toda
la cavidad abdominal, dado la peculiar diseminacin por exfoliacin de este tumor. Se aspirar y analizar el lquido asctico que exista en la cavidad. En caso contrario se harn
lavados de la cavidad con suero salino analizndose posteriormente. Se har una inspeccin y palpacin de la cavidad
valorando cualquier anomala y se proceder a la extirpacin
de tero y ambos anejos y del omento. Se harn biopsias de
cualquier lesin sospechosa y en ausencia de ellas se tomarn
biopsias a ciegas de peritoneo vesical, fondo de saco de Douglas, adherencias, cpulas diafragmticas y peritoneo plvico.
Se valorar la superficie heptica y esplnica y las asas de intestino delgado tomando biopsias si existen lesiones sospechosas. En caso de ganglios aumentados de tamao se har
una linfadenectoma plvica y retroperitoneal. Si no existe
sospecha de afectacin se har un muestreo bipsico de dichas zonas. En caso de tratarse de un tumor mucinoso se realizar una apendicectoma.
Una vez realizado estos pasos se clasificar el tumor siguiendo las directrices de la FIGO (tabla 2).

Diagnstico diferencial
Diagnstico
El diagnstico fundamental debe hacerse con exploracin quirrgica mediante laparotoma supra-infraumbilical. Previamente se realizar una exploracin fsica ginecolgica y con
ecografa transvaginal en la que podr apreciarse la presencia de una masa dependiente de anejos, pudiendo valorar si
es mvil o fija, uni o bilateral. Las masas slidas, fijas e irregulares son susceptibles de ciruga. Las masas qusticas, mviles, unilaterales y de superficie lisa pueden vigilarse durante 2 meses y valorar su evolucin y, si no regresan en este
tiempo, son susceptibles de ciruga.
Se har una determinacin analtica rutinaria y marcadores. Es preciso la realizacin de una tomografa axial computarizada (TAC) o RM abdomino-plvica para valorar la relacin de la masa con el resto de las estructuras abdominales,
detectar la ascitis precozmente, as como los implantes peritoneales y la existencia de ganglios retroperitoneales. Esta
tcnica no permite visualizar las lesiones inferiores a 1 cm. Se
realizar radiografa de trax para descartar metstasis pulmonares y derrame pleural. No es preciso la realizacin de
pruebas seas o cerebrales.
Es preciso descartar la posibilidad de otras neoplasias abdominales que puedan provocar metstasis en el ovario como
el cncer de colon o cncer gstrico, o bien el cncer de mama
y el cncer de endometrio.

El cncer de ovario debe diferenciarse de las neoplasias

benignas de ovario y de los quistes funcionales. Existen una
variedad de procesos ginecolgicos que pueden simular el
cncer de ovario como la endometriosis, los leiomiomas uterinos pedunculados o la enfermedad plvica inflamatoria.
Habr que descartar otros tumores plvicos no ginecolgicos
como los tumores de colon. Los marcadores tumorales tales

TABLA 2

Clasificacin de la FIGO
Estadio I. Crecimiento limitado a los ovarios
Estado Ia. Limitado a un ovario, sin ascitis maligna, sin tumor en la superficie
externa, sin rotua capsular
Estadio Ib. Crecimiento limitado a ambos ovarios, sin ascitis maligna, sin tumor en
la superficie externa, sin rotura capsular
Estadio Ic. Cualquier tumor en estadio Ia o Ib, pero con tumor en la superficie, o
con cpsula rota, o ascitis maligna o lavado peritoneal positivo
Estadio II. Crecimiento que invade uno o los dos ovarios con invasin plvica
Estadio IIa. Extensin y/o metstasis al tero y/o trompas
Estadio IIb. Extensin a otros tejidos plvicos
Estadio IIc. Cualquier estadio IIa y IIb con tumor en la superficie, con rotura
capsular o con ascitis maligna o lavado peritoneal positivo
Estadio III. Tumor que invade uno o dos ovarios con implantes peritoneales o
ganglios inguinales. Metstasis superficiales en hgado. Tumor limitado a la pelvis
verdadera, pero con invasin histolgica a intestino delgado y omento con siembra
microscpica histolgicamente positiva en el peritoneo abdominal
Estadio IIIa. Tumor limitado a pelvis con ganglios negativos pero con implantes
microscpicos
Estadio IIIb. Tumor en uno o ambos ovarios con implantes histolgicamente
confirmados en el peritoneo abdominal, ninguno mayor de exceder 2 cm.
Ganglios negativos

Estadificacin
La estadificacin se basa en la Clasificacin Internacional
de la FIGO de 1988, revisada posteriormente12. En funcin
13

Estadio IIIc. Implantes peritoneales > de 2 cm y/o ganglios retroperitoneales o

inguinales
Estadio IV. Invasin de uno o dos ovarios con metstasis a distancia. Si existe
derrame pleural, debe ser positivo para incluirlo en este grupo. Metstasis
parenquimatosas hepticas

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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (III)

TABLA 3

Diagnstico diferencial
Neoplasis benignas de ovario

como el CA 125 y el CEA son tiles en la distincin de procesos

benignos y malignos (tabla 3).

Endometriosis
Leiomiomas uterinos
pedunculados
Enfermedad plvica inflamatoria
Cncer de colon
Metstasis de otros tumores

TABLA 4

Factores pronsticos

Factores pronsticos
Los factores pronsticos permiten
valorar la posible evolucin de las
pacientes antes de su tratamiento.
Se pueden clasificar en factores
clnicos, anatomo-patolgicos y
biolgicos (tabla 4).

Factores clnicos
Edad y estado general
Ascitis o citologa peritoneal

Factores clnicos

Estadio tumoral
Marcador CA 125
Rotura capsular
Tamao residual tras ciruga
Factores anatomo-patolgicos
Tipo histolgico
Grado histolgico
Ploida tumoral
Factores moleculares o
biolgicos
EGFR
ErbB2
VEGF

Edad y estado general

Algunos autores relacionan un
mejor pronstico en mujeres con
edad inferior a los 30 aos en relacin con mujeres mayores. La
edad parece estar vinculada a estadios ms iniciales y a tumores de
bajo grado. Los pacientes con un
estado ptimo toleran mejor los
tratamientos y tienen mayor supervivencia que las de peor estado
general13.

Marcador CA 125
Es una glucoprotena de alto peso
molecular que se encuentra en el epitelio celmico de la superficie del ovario. Puede aparecer tambin elevado en tumores benignos y enfermedades que afecten al peritoneo. Se
sugiere que es un factor pronstico de supervivencia. Si no
desciende a valores normales despus de tres ciclos de tratamiento se considera un factor de mal pronstico. Su elevacin en una paciente tratada es indicativo de recidiva. En los
estadios I es positivo slo en el 50% de los casos14.
Presencia de ascitis o citologa peritoneal positiva
Constituye un factor pronstico por s mismo, ya que supone el transporte de clulas tumorales a travs de toda la cavidad peritoneal con su posible implantacin. En los estudios
realizados por diferentes autores unos encuentran que s es
un factor de mal pronstico mientras que existen otros estudios en los que no se demuestra que sea un factor independiente15,16.
Rotura de la cpsula
Existe una correlacin entre la rotura de la cpsula tumoral
y un peor pronstico siendo un factor independiente en lo
anlisis estadsticos uni y multivariados15,16.
Estadio tumoral
Es importante estadiar correctamente a las pacientes. Se ha
demostrado que las pacientes no estadiadas correctamente
tienen peor pronstico, siendo un factor independiente para
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la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global17.

Tamao del tumor residual tras la ciruga
En las pacientes con enfermedad avanzada el volumen de enfermedad residual tras la ciruga citorreductora es el factor
pronstico ms importante. Se ha demostrado en numerosos
estudios y dos metaanlisis que la supervivencia es mayor en
aquellas pacientes en que el resto tumoral es inferior a 1 cm,
teniendo ms probabilidades de alcanzar remisin completa
tras un tratamiento de quimioterapia y una mayor supervivencia18,19.

Factores anatomopatolgicos
Histologa
Los distintos tipos histolgicos se relacionan con distintos
comportamientos biolgicos y distintos patrones de diseminacin y recurrencia. En el metaanlisis de Vergote con
1.545 pacientes en estadio I se demostr que los tumores de
clulas claras son los que tienen peor pronstico y que la supervivencia de los tumores serosos no difiere de las otras histologas, aunque tiene tendencia a empeorar20.
Grado histolgico
Es el factor pronstico ms importante y el de mayor significacin estadstica, siendo los tumores pobremente diferenciados los de peor pronstico15,17,20.
Ploida tumoral
Los tumores de bajo grado y los estadios precoces suelen ser
diploides y los de alto grado y estadios avanzados aneuploides. Los tumores diploides tienen mejor pronstico con intervalos libre de enfermedad y supervivencia superiores16.

Factores moleculares y biolgicos

Actualmente estn en estudio diversos factores biolgicos
para valorar la relacin de su expresin tumoral con el pronstico. Entre ellos podemos citar el receptor del factor
de crecimiento epidrmico (EGFR), erbB2, factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), expresin de la coenzima COX-2, p53, kalikrenas (KLK), bcl-2 y glucoprotena P.
Los estudios con estos factores muestran resultados contradictorios respecto a su validez como factores pronsticos21,22.

Modalidades de tratamiento
Ciruga
Ciruga citorreductora primaria
Se har de forma reglada con histerectoma total, doble salpingo-ooforectoma, omentectoma y apendicectoma e inspeccin de la cavidad abdominal, como se ha descrito previamente. Se realizar como primera pauta de tratamiento
14

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CNCER DE OVARIO
TABLA 5

con el objetivo de resecar la mayor parte del tumor, incluso a expensas de realizar cirugas
que comprendan extirpacin del
Ciruga
tracto digestivo o urinario, para
Ciruga citorreductora
conseguir un tumor residual infeCiruga de intervalo
rior a 1 cm y facilitar la actuacin
Ciruga second-look
de los tratamientos posteriores. El
Radioterapia
beneficio consiste en la disminucin de clulas tumorales y clones
Quimioterapia
Quimioteapia sistmica
resistentes, aumentando la fracadyuvante
cin de crecimiento y mejorando
Quimioterapia sistmica de
la perfusin tisular, lo que favoreinduccin
a
ce la respuesta a la quimioterapia.
Quimioterapia de rescate (2
y 3a lnea)
Asimismo mejora la capacidad inQuimioterapia intraperitoneal
munolgica del paciente.
Se considera ciruga citorreductora ptima cuando el resto tumoral es inferior a 1 cm, y subptima en caso contrario. Estudios del GOG (Gynecologic Oncology Group) demuestran
mayor supervivencia en las pacientes con enfermedad ptima
tras la primera ciruga. Un metaanlisis que analiza la evolucin de las pacientes con cncer de ovario sometidas a ciruga
citorreductora y posterior quimioterapia basada en cisplatino
demuestra que la citorreduccin ptima es una variable pronstica independiente para la supervivencia19 (tabla 5).
Modalidades de
tratamiento en el cncer
de ovario

Ciruga de intervalo
Es la que se realiza en un segundo tiempo cuando no ha sido
posible la ciruga inicial completa. Se realizar tras 3-4 ciclos
de quimioterapia con intencin de resecabilidad y con la
misma minuciosidad que la anterior. Se han realizado varios
ensayos fase III para establecer su valor. En un estudio de la
EORTC se demostr que la ciruga de intervalo tras 3 ciclos
de quimioterapia basada en cisplatino tuvieron mejor supervivencia libre de progresin y global que los tratados con
6 ciclos sin ciruga, mostrando a la ciruga de intervalo como
un factor pronstico independiente23.
Ciruga second-look
Actualmente slo se recomiendan como parte de estudios de
investigacin. Es la que se realiza en pacientes sin evidencia
clnica de enfermedad y con marcadores negativos, tras la ciruga inicial y la quimioterapia adyuvante, para comprobar la
respuesta completa del tumor y discontinuar el tratamiento.
Se comprob que la realizacin de esta ciruga no supona
la existencia de una curacin, ya que hasta un 50% en estas
condiciones podan recaer posteriormente24.

pia est excluida de los protocolos de tratamiento del cncer

de ovario.

Quimioterapia
La quimioterapia sistmica es el tratamiento ms indicado en
el carcinoma avanzado de ovario tras ciruga citorreductora
o no. Se han estudiado numerosos regmenes siendo comparados con frmacos individuales. Hasta la aparicin de los taxanos los frmacos ms activos eran los compuestos de platino. As, en un estudio del GOG comparando un grupo de
pacientes tratados con ciclofosfamida y adriamicina frente a
otro grupo tratado con cisplatino, adriamicina y ciclofosfamida (CAP), se observ que la combinacin CAP era superior en cuanto a respuesta global (51% frente al 26%),
intervalo libre de progresin (13,1 m frente al 7,7 m) y supervivencia (15,7 m frente al 9,7 m)25. Un metaanlisis posterior mostr una ventaja en la supervivencia con las combinaciones de platino frente a las combinaciones sin platino26.
El desarrollo del carboplatino, anlogo del cisplatino pero
menos txico, ha llevado al desarrollo de varios estudios comparando ambos frmacos, tanto en monoterapia como en
combinacin. En un metaanlisis que incluye todos los trabajos comparndolos en monoterapia no existen diferencias
significativas entre ambos frmacos27.
Los taxanos, paclitaxel y docetaxel han demostrado actividad en estos pacientes tras progresin de la enfermedad
por resistencia al cisplatino. Esto se ha confirmado en varios
estudios fase II28. La combinacin de cisplatino y paclitaxel
ha mostrado ser superior a otras combinaciones de cisplatino en cuanto a tasa de respuesta, intervalo libre de enfermedad y supervivencia29. Asimismo la combinacin de carboplatino y paclitaxel ha demostrado una gran actividad, y en
los estudios comparativos con la combinacin de platino no
se observan diferencias significativas30. En la actualidad la
combinacin de carboplatino y paclitaxel se considera el tratamiento estndar en el carcinoma localmente avanzado de
ovario.
La quimioterapia intraperitoneal se basa en el beneficio
terico de la intensidad de dosis, consiguiendo dosis altas de
frmaco en el tumor de la superficie peritoneal minimizando
los efectos secundarios generales de la quimioterapia sistmica. Se requiere la presencia de enfermedad residual mnima para favorecer su actuacin y la implantacin de un catter intraperitoneal. Los frmacos ms activos por esta va son
los derivados del platino. En los estudios comparativos aleatorizados entre quimioterapia intraperitoneal y sistmica los
resultados son equiparables e incluso superiores en algunos
casos con la intraperitoneal31.

Radioterapia
El cncer epitelial de ovario es radiosensible, pudindose utilizar esta tcnica como tratamiento complementario tras la
ciruga o en casos de enfermedad mnima residual. Sin embargo, los efectos secundarios que conlleva sobre los rganos
intraabdominales y el hecho de que la quimioterapia sea tan
eficaz y mejor tolerada ha determinado que esta tcnica no
se utilice de forma estndar. En la actualidad la radiotera15

Tratamiento por estadios

Tumores borderline
Los tumores borderline tienen bajo potencial maligno. El tratamiento recomendado es la reseccin quirrgica del tumor
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (III)

Ia-Ib, grado I

Ia-Ib, grado 2-3, Ic y II

Estas mujeres deben ser sometidas a un seguimiento estricto

con exmenes plvicos peridicos y marcadores, completndose la ciruga posteriormente. La supervivencia a los 5 aos
es del 95%-100%.
En el estadio Ia-Ib grado 2-3, estadio Ic y II, tras la ciruga se realizar un tratamiento con quimioterapia adyuvante. Los estudios iniciales demostraron que la supervivencia era mayor en aquellas pacientes que reciban
tratamiento con platinos frente a los sometidos a observacin u otros tratamientos como melfalan o fsforo 3233,34.
Dos estudios actuales, el ACTION (EORTC 55904) y el
ICON-1, en el que se valora un tratamiento adyuvante basado en cisplatino frente a observacin determina que las
pacientes en estadios precoces sometidas a quimioterapia
presentan mayor intervalo libre de enfermedad y mayor supervivencia35,36 (fig. 1).

Histerectoma
+ doble anexectoma

Histerectoma
+ doble anexectoma

Estadio III y IV

Seguimiento

Quimioterapia adyuvante

Tumores ovricos borderline

Si conservacin de fertilidad
Salpingo-ooforectoma
unilateral

Histerectoma
+ doble anexectoma

Seguimiento estricto

Cncer de ovario
Estadios I y II

Fig. 1. Algoritmo de tratamiento en tumores borderline y en estadios precoces del cncer de ovario.

primario tras correcto estadiaje. Si la paciente es premenopusica y desea conservar la funcin ovrica y la fertilidad
puede realizarse una salpingo-ooforectoma unilateral. En
el caso de pacientes en las que se extirpa el ovario por una
supuesta patologa benigna y se encuentra un tumor borderline en el anlisis anatomo-patolgico no es necesaria una intervencin quirrgica posterior inmediata. No existe evidencia de
que un tratamiento complementario con quimioterapia mejore la
supervivencia. La supervivencia
para los estadios I es del 99% con
un seguimiento de 7 aos; en presencia de implantes peritoneales,
Extirpacin completa
estadio III, la supervivencia a 5
aos es del 96% y a 10 aos del
77%32 (fig. 1).

Estadio I y II
Se realizar una histerectoma abdominal total con salpingo-ooforectoma bilateral, omentectoma
y revisin de la cavidad abdominal.
En el estadio Ia-Ib grado 1 el
tratamiento quirrgico ser suficiente. Puede conservarse el tero
y el ovario contralateral en mujeres
que deseen preservar la fertilidad.
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En las pacientes en las que sea posible una extirpacin completa del tumor se tratar con quimioterapia complementaria como en los estadios previos. En las pacientes que no
pueda realizarse la extirpacin completa se llevar a cabo una
ciruga citorreductora lo ms amplia posible. Si no es factible, se proceder a la toma de biopsias de todas las reas sospechosas.
Posteriormente se continuar el tratamiento con quimioterapia. En aquellos casos en los que persista enfermedad se
realizar una segunda ciruga de intervalo para resecar el tumor. Si la paciente no ha respondido a la primera lnea de
quimioterapia, o tras la segunda laparotoma queda resto tu-

Cncer de ovario
Estadios III
Ciruga citorreductora

Extirpacin parcial

E. residual < 1 cm

E. residual > 1 cm
Quimioterapia de 1a lnea

Quimioterapia adyuvante
Quimioterapia adyuvante

Seguimiento

Slo biopsia

Ciruga de intervalo

E. residual < 1 cm

E. residual > 1 cm
o sin respuesta

Quimioterapia de 2a lnea

Fig. 2. Algoritmo de tratamiento en estadios avanzados del cncer de ovario.

16

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CNCER DE OVARIO

moral, se administrar una segunda lnea de quimioterapia

(fig. 2).
Los tratamientos de quimioterapia recomendados se basan en los estudios aleatorizados que establecieron que la
combinacin de paclitaxel y cisplatino era superior a la combinacin de ciclofosfamida y cisplatino29. Los estudios comparando el uso de cisplatino o carboplatino en dicha combinacin no han mostrado diferencias significativas entre ambos
respecto a respuestas o intervalo libre de progresin, aunque
s un mejor perfil de toxicidad referido a la combinacin con
carboplatino30.

Tratamiento de la enfermedad
refractaria o recurrente
La paciente que recae de un carcinoma epitelial de ovario
puede considerarse como incurable, pese a lo cual se trata. A
la hora de establecer el tratamiento ms adecuado hay que
tener en cuenta el intervalo que ha transcurrido desde el
control inicial de la enfermedad a la recada. Se establecen 3
tipos de pacientes: platino sensibles, platino resistentes y platino refractarias.
Las pacientes que recaen despus de 6 meses se consideran sensibles al tratamiento con cisplatino, siendo este beneficio mayor cuanto mayor sea el tiempo transcurrido. Se tratarn de nuevo con las combinaciones iniciales, es decir,
paclitaxel ms carboplatino. Existen estudios aleatorizados
en este sentido que demuestran este beneficio37.
Las pacientes que recaen en menos de 6 meses (platino
resistentes) o progresan durante el tratamiento (platino refractarias) deben ser tratadas con frmacos diferentes que
no presenten resistencias cruzadas con los anteriores. Entre
estos frmacos se encuentran la gemcitabina, la adriamicina liposomal, el topotecan, oxaliplatino, docetaxel, el etopsido oral o la vinorelbina38-40. Este grupo de pacientes
es de mal pronstico, no existiendo un tratamiento efectivo para ellas. La eleccin de uno u otro frmaco debe hacerse en base al estado general de la paciente, toxicidad
de los frmacos, tratamientos previos y deseo de la paciente.

Pronstico
Incluyendo pacientes de todos los estadios, la supervivencia
a 5 aos de las pacientes con menos de 50 aos es del 50%60% y con ms de 50 aos del 35%. Las pacientes con estadios I tienen una supervivencia del 80%-90%, dependiendo
del grado tumoral. Para las pacientes con estadios II y IIIa es
del 40%-50% , para las de IIIb del 25% y para las de estadio
IV del 10% .
Incluyendo todos los estadios, la supervivencia a 5 aos
en las pacientes con tumores grado 1 es del 50%-60%, comparada con las de grado 2 que es del 30% y las de grado 3 del
5%-10%.
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Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
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