INTRODUCCIN

REFLEXIN

Sneca suplicaba: Quien hay en el mundo que me

oiga? Aqu estoy yo; ste soy yo, con mi desnudez, mis
heridas, mi culpa secreta, mi desespero, mi rendicin,
mi dolor que no puedo expresar, mi terror, mi
abandono. yeme siquiera durante un da, una hora,
un momento, para que as, al menos, yo pueda morir
en mi desierto, en solitario silencio. Oh Dios! Hay
alguien que me oiga?

Este texto pretende llenar los vacos que a travs de mi experiencia como estudiante y
docente universitaria he observado en la formacin de los estudiantes de medicina en
el arte de la ejecucin de la historia clnica.
Va encaminado a los estudiantes que empiezan su aprendizaje en clnicas, queriendo
aportar algunos elementos que son muy importantes en la prctica mdica y que por
lo general no se encuentran en un solo texto de semiologa como son los aspectos
bsicosen la formacin humana del mdico, sugerencias para lograr xito en el
interrogatorio, recomendaciones para obtener la mxima informacin posible en los
puntos que competen al motivo de consulta, la enfermedad actual, los antecedentes y
la revisin de sistemas o sea la historia clnica propiamente dicha en su parte
fundamental de la anamnesis.
El objetivo principal es permitir la familiarizacin del estudiante con los distintos
recursos que debe disponer para hacer de la entrevista mdica un dilogo y no un
monlogo, as como para lograr una buena relacin mdico-paciente.
Tambin pretende dar algunos conceptos que permitan la unidad de criterios al
sistematizar la informacin obtenida en la entrevista con el paciente. El estudiante que
inicia clnicas, se encuentra con ausencia de criterios nicos y bien definidos sobre el
sitio de la historia clnica donde debe consignar la informacin de la anamnesis, pues
lamentablemente tanto en los profesores como en los distintos textos de semiologa hay
ideas diferentes.
El motivo que dio origen a este libro se me plante por primera vez hace 10 aos
cuando me correspondi discutir en conferencia clnico-patolgica el caso de un
paciente de 65 aos de edad cuyo problema clnico principal era sndrome de derrame
pleural izquierdo sanguinolento, con anemia, disnea y dolor torcico. Segn el
documento de historia clnica el tiempo de evolucin de la sintomatologa era de 6
meses y en concordancia con ese tiempo de evolucin y con todos lo exmenes
paraclnicos negativos, asum mi diagnstico de Ca broncognico con compromiso
pleural. La gran sorpresa fue que el diagnstico post-mortem mostr diseccin de
aorta y el derrame pleural sanguinolento era secundario a ste.
Cul fue una de las razones principales para que no se hubiera hecho el diagnstico
en vida y para que en mi discusin no planteara entre las posibilidades diagnsticas
finales, la diseccin artica?
La razn estuvo en que en ningn momento en los distintos reportes de la historia

clnica elaborados por internos y residentes de Medicina Interna, se le dio importancia

a cul haba sido el sntoma o sntomas por el cual el paciente haba buscado ayuda
mdica y cunto tiempo llevaba experimentndolo.
Este hecho me motiv a ensayar distintas formas alternativas de cmo obtener
informacin fidedigna y exacta del padecimiento del paciente y fue as como en la
ctedra de semiologa despus de mltiples pruebas con distintos grupos de estudiantes,
as como de discusin con otros profesores de la materia, desarroll hace tres aos, un
modelo o protocolo el cual al cumplir con varias etapas y mediante autoevaluaciones,
permite al mdico interrogador organizar la informacin y tener claridad sobre la
verdadera enfermedad actual.
Posteriormente, siendo responsable del contenido terico en conferencias magistrales
sobre la anamnesis en la historia clnica, comenc a percibir en los estudiantes, que se
les planteaban muchas dudas, al encontrar que las instrucciones y las exigencias en las
clases prcticas con los profesores, no concordaban con el contenido terico recibido
y que adems no haba un texto de semiologa que pudiera responder a esas inquietudes.
Todos estos hechos hicieron que se cristalizara la necesidad de escribir un texto
donde el estudiante pudiera encontrar toda la informacin y orientacin posible sobre
la anamnesis y que adems les diera la oportunidad de conocer y poner en prctica
nuevas alternativas para obtener, organizar y sistematizar la informacin.
Este texto, entonces, pretende dar una respuesta al estudiante de medicina y poner
en consideracin de todos aquellos colegas docentes de semiologa, propuestas
concretas para lograr un cambio y perfeccionamiento de la formacin del estudiante
de medicina.
No deseo finalizar esta introduccin sin confesar la enorme preocupacin no solo
ma sino compartida por otros colegas docentes de la ctedra de semiologa tanto de
mi universidad como de otros centros universitarios del pas y del mundo por la prdida
paulatina pero significativa de la importancia y del puesto que debe tener la semiologa
dentro de las distintas materias clnicas en la formacin del estudiante de medicina.
Las instituciones universitarias han reducido el tiempo de la dedicacin
tanto de la enseanza terica como prctica de la semiologa y parece que se
ha abandonado la investigacin en esta rea que permita la formulacin de
nuevas formas alternativas para lograr que cada da tengamos mdicos egresados
de nuestras universidades que puedan responder de forma satisfactoria con
gran eficiencia tcnica pero tambin conscientes de la condicin humana del
paciente, al mundo de hoy, en que tanto los pacientes como la sociedad han
modificado radicalmente su relacin con el mdico, su manera de ver al mdico
y a la medicina, imponiendo grandes exigencias al mdico en su condicin
tanto tcnico-profesional como humana.A los distinguidos docentes de clnicas y
preferencialmente a aquellos encargados de la ctedra de semiologa mi invitacin
a volver los ojos de nuevo hacia la semiologa. Si al estudiante de medicina se le
motiva y se le da la oportunidad de valorar la importancia y la necesidad de lograr
una excelente preparacin en el rea de la semiologa, de hacer de ella un requisito
previo fundamental no slo acadmico sino ntimo, ese ser uno de los grandes pilares
base en que se sustentar tanto su formacin acadmica posterior como su xito
profesional y que le permitir adems rescatar ante los pacientes y la comunidad en
general su papel de persona no slo tcnicamente bien preparada, sino dispuesta a

prestar una ayuda humana, honesta y responsable.

La autora

PRIMERA PARTE
EL PACIENTE COMO SER HUMANO
INTRODUCCIN
De manera general qu entraa el concepto ser humano? quin es persona? Se
reconocen cuatro caractersticas fundamentales en el ser humano que lo
diferencian del animal.
La identidad, donde cada persona es nica en el mundo, siendo igual como
persona, slo, a s mismo.
El poder de crtica, donde el ser humano en la medida en que se haga preguntas
y cuestione el fundamento y la validez de las distintas normas, teoras y de muchas
reglas del estado, utiliza su capacidad de raciocinio para discernir en qu mundo est
viviendo.
El ser reflexivo, cuestionndose a s mismo sobre sus decisiones y sus propios
pensamientos y conclusiones.
El ser autnomo, pudiendo el ser humano, en su condicin de persona, responder
ante s mismo de sus propias acciones.
Por qu es importante que el mdico reconozca las cualidades que son inherentes
al ser humano como persona?
Porque en la medida en que se trate al paciente como persona con su capacidad
crtica, reflexiva, su autonoma y la certeza de que l es importante porque es nico,
se conseguir una relacin mdico -paciente digna y respetuosa, evitando que el
paciente llegue a sentirse atropellado o violentado por la forma de dirigirnos a l, de
conducir la entrevista, de imponerle nuestro pensamiento, de presionarlo a tomar
decisiones, de mantenerlo ignorante de su condicin obligndolo a aceptar la prctica
de algunos procedimientos, de crearle falsas expectativas, de exigirle un comportamiento
determinado traspasando nuestro lmite de dar sugerencias para que tome sus propias
decisiones.
Tambin el reconocer en todo paciente a un ser humano, nos permitir una
relacin mdico - paciente justa para no herirlo en su pudor, sus costumbres y
su forma de ver al mundo, la vida y la muerte.
Ahora entraremos a analizar en forma particular los aspectos concernientes al
paciente como persona.
Indudablemente antes de iniciar la historia clnica propiamente dicha, el estudiante
de medicina, el mdico graduado y el especialista debern estar familiarizados con los
distintos aspectos que conciernen a la actitud del paciente frente al mdico, al aspecto
emocional que vive cuando cree estar enfermo, las expectativas que tiene de su mdico
escogido, de la integridad tica en su prctica e incluso los derechos que l, como
paciente, tiene al sufrir una enfermedad, no solamente con l mismo, sino respecto al
mdico y a la sociedad

Cundo el ser humano se convierte en paciente?

Una persona se convierte en paciente:
En el momento en que empieza a experimentar sntomas, toma conciencia de que
ha perdido la salud, y consulta sobre ello.
Cuando comienza a experimentar temor a perder la salud, a sufrir una
enfermedad, a no tener salud, sin saberlo, y a la muerte.
Aunque ya el individuo sea paciente, l tendr la opcin voluntaria de ir a la consulta
mdica, de postergar este encuentro con el mdico hasta muy tarde, incluso cuando el
proceso se ha hecho irreversible, o de ser llevado a la fuerza al mdico.
Cuando el paciente toma la opcin voluntaria de buscar ayuda mdica, se inician
las condiciones que permitirn una relacin mdico-paciente ptima desde el punto de
vista de colaboracin, tanto para la ejecucin de la historia clnica como para seguir las
indicaciones mdicas. Si es llevado a la fuerza no colaborar desde el principio de la
historia clnica, omitiendo informacin, o mintiendo sobre los sntomas, e incluso
sencillamente negndose a hablar. As, cuando estamos ante el paciente, es importante
verificar cuan voluntariamente vino a nuestra consulta, para escoger cmo llegar a l
si est en una actitud de no colaboracin.

Porqu viene una persona a consultar al mdico?

Una persona consulta a su mdico cuando:
Se siente enfermo y quiere estar sano
En este caso es muy posible que se consiga una excelente relacin mdico
-paciente, ms an si el mdico ha sido escogido por el enfermo.
Cuando el paciente tiene la posibilidad de seleccionar un mdico especial por
consejo de familiares y amigos e incluso de otros mdicos, se establece la confianza
y la "fe" de que slo l lo puede curar. Esta creencia es fundamental en el proceso
dinmico que se establece en la relacin del mdico con el enfermo.
Ciertamente para el manejo de las enfermedades existe un determinado nmero de
drogas y de medidas teraputicas no farmacolgicas las cuales estn a la disponibilidad
de todo el cuerpo mdico. Sin embargo el modo especial de conducir el dilogo con
el paciente, la manera de prescribir los medicamentos, la comprensin, el respeto y la
confianza que logre el mdico de su paciente van a ser la diferencia para tener xito.
Se siente enfermo y quiere saber qu tiene
Cuando el paciente ante todo exige que se le diga con exactitud el nombre de la
probable enfermedad que padece, seguramente ha estado expuesto a hechos mdicos
que no han sido totalmente exitosos en los resultados y de alguna manera se siente
inseguro con el proceder mdico.
En los ltimos aos, en la medida en que la comunidad en general est teniendo
acceso a mayor nivel de educacin y a ms informacin mdica a travs de revistas,
de la radio y de la televisin, se ha modificado la actitud sumisa y poco crtica del
paciente en relacin con su salud y bienestar, hecho, que indudablemente debe
modificar la estructura de la entrevista.
Para el mdico debe ser una prioridad no slo establecer el diagnstico del proceso
patolgico que afecta al enfermo sino contar con las herramientas necesarias en la

comunicacin para que el paciente comprenda sus palabras y en la medida de lo posible

acepte positivamente la verdad.
Algo le sucede, pero no puede definir bien qu es. Se pregunta: estar
enfermo?
En algunas ocasiones estas dudas nacen cuando el paciente tiene familiares o
amigos muy cercanos a quienes se les ha encontrado una enfermedad grave o mortal,
la cual hubiera tenido alguna posibilidad de curacin con un diagnstico oportuno.
A un familiar le diagnosticaron un cncer y desea saber si l tiene lo
mismo
La mayora de las veces el paciente refiere espontneamente esta gran duda. Sin
embargo la manera de descubrir si el paciente est atemorizado por esta incertidumbre
es preguntndole qu hecho o circunstancia lo motiv a venir al mdico o qu lo hace
pensar que l pueda tener esa enfermedad.
Para el mdico es muy importante conocer la situacin anmica del paciente con
el fin de darle la seguridad posible de la ausencia de dicha enfermedad en la situacin
en que esa sea la circunstancia real.
Desea hablar con alguien, y toma al mdico como confesor
Esta situacin no es infrecuente y en lo posible se debe permitir hablar al paciente.
Desea repetir una prescripcin formulada previamente por otro mdico, la cual
requiere frmula mdica para su consecucin.
Desea obtener una excusa certificada para ausentarse de su trabajo y busca
incapacidad.
En estas dos ltimas circunstancias muy rpidamente el mdico puede descubrir la
intencin, lo cual es muy desagradable y puede afectar negativamente la condicin
emocional del mdico. Se siente irrespetado y utilizado.
Busca refugio en la enfermedad
En esta situacin el paciente persigue un "diagnstico ante la sociedad" y desea
conseguir una certificacin que sea socialmente eficaz.
Esta observacin fue analizada por el doctor Pedro LainEntralgo en su libro la
relacin mdico enfermo.
Simplemente desea un chequeo mdico de rutina
En las ltimas dos dcadas se ha popularizado el chequeo mdico de rutina
como un intento por parte de la comunidad de lograr un diagnstico temprano
de una enfermedad. Esta clase de consulta exige por parte del mdico un
interrogatorio exhaustivo en los captulos que tienen que ver con los antecedentes
personales, familiares, as como de revisin por sistemas.

Cul es la reaccin emocional del paciente ante la

enfermedad?
La enfermedad afecta a la persona en su totalidad, no slo en su expresin fsica,

sino en toda su dimensin personal y ambiental, colocndola en una situacin de gran

inseguridad y minusvala. El paciente siente y tiene necesidad de recibir ayuda
profesional competente; ignora qu es necesario hacer, quin lo va a hacer y qu van
a hacer con l.
La inseguridad y el temor se van apoderando de su persona al prever verse
enfrentado a una condicin clnica potencialmente letal y a quedar con cierto grado de
invalidez que le impida cumplir con las obligaciones contradas, como la eventual
necesidad de cancelar en parte o totalmente sus proyectos a mediano y largo plazo.
Empieza a experimentar sufrimiento, rabia, humillacin, tristeza y miedo. Todas
estas vivencias y la incertidumbre de qu va a pasar con l, suelen producirle una
condicin de angustia y, cuando el cuadro clnico no se resuelve rpidamente o se
vuelve crnico, puede llevar al paciente a un estado de depresin.
El mdico es la persona que debe rescatar al paciente, en su condicin de experto
en salud, asumir la responsabilidad de llevarlo a un estado de bienestar fsico y
emocional. El paciente entra en un estado de dependencia del mdico y, algunos,
presentan temores y se muestran agresivos, decepcionados y tristes ante la continuidad
de los sntomas.
En general el estado anmico del paciente ante la enfermedad segn el doctor
Pedro LainEntralgo ser:
De confianza o desconfianza.
De esperanza o desesperacin.
De voluntad de lucha ante la enfermedad.
O de total postracin ante la enfermedad.
Es nuestro deber profundizar sobre esta temtica para la comprensin integral de la
relacin mdico-paciente.

Qu expectativas tienen los pacientes del mdico?

Que tenga gran calidad humana
Por tanto el paciente espera:
Que le permita hablar
La primera necesidad de todo paciente es la exteriorizacin de sus inquietudes" y de
sus preocupaciones. Adems, el ser odo ampliamente y con pleno respeto, es un
derecho inalienable del paciente.
Por lo anterior, el mdico debe crear las circunstancias de tiempo y de lugar que
faciliten al paciente la expresin de todas sus dudas, quejas y temores.
Cuando el mdico emplee el computador para la elaboracin de la historia clnica,
es de especial importancia evitar la mecanizacin y dar al paciente total oportunidad
de expresin; para ello conviene mirar ms al paciente que al computador.
Ser escuchado
El mdico interrogador procurar mantener una "escucha activa" en
el dilogo con el paciente.
Cmo?

Estableciendo contacto visual con el paciente, mirndolo a su cara y mostrndole

una expresin facial y corporal apropiada ante sus palabras.
Hacindole ver que est muy atento y entendiendo su mensaje, asintiendo con la
mirada, con un movimiento de la cabeza o mencionando algunas palabras que expresan
reconociendo como: ya veo, s estoy comprendiendo, contine, etc.
Incentivando la comunicacin, ayudando al flujo de la misma, usando frases como:
podra contarme qu pas ese da? por favor cunteme todo lo que le ocurri en el
accidente, etc.
Demostrndole que estamos comprendiendo sus palabras, repitiendo parte de su
exposicin en sus propias palabras, para luego proseguir con el resto del interrogatorio.
Promoviendo la autodireccin de la comunicacin, aclarando algunos puntos de la
exposicin del paciente al resumir algunas de las ideas principales de su relato.
Modelando su preocupacin al reflejar simpata, aceptacin o comprensin mediante
un uso adecuado de la expresin facial, de los gestos y de las palabras.
Que no cometa ciertos errores
Cules?
Transmitir con la expresin facial, los gestos y las palabras una actitud de crtica.
Utilizar palabras que de alguna manera hagan sentir al paciente como si estuviera
en una sala judicial.
Dar soluciones antes de haber terminado todo el interrogatorio, el examen fsico y
la interpretacin. Lo ms apropiado es dar orientaciones ms que aconsejar y permitir
que el paciente tome sus propias decisiones.
Transmitir una actitud de despreocupacin o temor al cambiar el tema, mostrarse
impertrrito o impvido e incluso hacer bromas ante el relato del paciente.
Que le demuestre inters
Es importante que el mdico demuestre autntica preocupacin por los problemas
que aquejan al paciente y con cuidadosa y esmerada atencin, dejar en l la absoluta
conviccin de que se le brinda el mximo inters posible.
Paralograr lo anterior, es de vital importancia evitar las interrupciones directas o
telefnicas, cualquier elemento que genere distraccin, darle al paciente la absoluta
certeza de que se est preparado fsica y psicolgicamente para su consulta y
consideramos de importancia todos los detalles relativos a ella.
Que se le d un trato eminentemente profesional
Dentro de un trato eminentemente humano, el paciente debe sentir que su mdico
acta con criterios estrictamente profesionales. Para ello debe evitar la excesiva
familiaridad, la invasin de la vida privada o cualquier actitud que despierte en el
paciente un sentimiento ajeno a la relacin estrictamente profesional (sexo,
sentimentalismos, inters econmico, excesiva camaradera, coquetera, etc.).
Todo consultorio debe ser para el mdico y para el paciente, un templo de la ciencia
ydel servicio. Toda consulta mdica debe ser sagrada y toda relacin mdico-paciente
sacralizada.
Que sea como un confesor
El paciente debe tener la firme conviccin de que al revelar su intimidad al mdico,
no est poniendo dicha informacin al alcance del pblico. As, el nivel de amenaza

al ego se reduce y la comunicacin se facilita.

Por lo anterior, es deber del mdico generar y proteger la confianza de su paciente.
Que lo comprenda
Nuestro comportamiento en el trato con los pacientes deber ser de pleno respeto
y aceptacin, evitando dar la imagen de censura y/o castigo ante las actitudes tomadas
por el paciente. Lo anterior exige, por parte del mdico, un gran equilibrio emocional,
as como calidad humana para la comprensin de la conducta del individuo ante una
crisis emocional, v.gr. sentirse enfermo.
Dentro del dilogo con el paciente, es muy importante hacerle sentir que tiene toda la
libertad posible para manifestar no slo sus quejas sino sus posibles fallas. Por eso
l debe esperar del mdico:
Que no lo regae
Lo anterior exige del mdico que, como muestra de su total comprensin, evite
actitudes y expresiones que hagan que el paciente se sienta censurado o, lo que es peor,
regaado.
Que no lo aminore
El mdico debe a toda costa evitar cualquier actitud o comportamiento que haga que
el paciente se sienta aminorado, ofendido, opacado, humillado o menospreciado.
Un gesto, una mirada, una palabra, una risa, una actitud arrogante, una expresin,
un comentario, etc, bien sea momentneo o permanente, puede inducir en el paciente
un sentimiento de incomodidad y una actitud de ira o de rechazo.
Todo mdico debe dominar "el arte de los mayores pormenores".
Que no lo juzgue
Mediante una actitud comprensiva y condescendiente se lograr que el paciente
sienta libertad de ser l mismo, de expresarse abiertamente, tanto en los aspectos
censurables de su vida privada como los apenas susceptibles de ser criticados. No
podemos olvidar que el paciente tiene la plena autonoma para decidir cmo
comportarse con su salud misma y con la sociedad.
Que no lo engae
En la actualidad se ha modificado el temor a saber la verdad y ya se plantea por la
gran mayora de pacientes y sus familiares la necesidad del absoluto conocimiento de
la real situacin del paciente. Es una exigencia para el mdico decir y/o escribir la
verdad y tener la habilidad para transmitirla de una manera amable, considerada y con
gran respeto a las leyes ticas, en especial con temas como la enfermedad grave,
crnica y la posibilidad de muerte.
Que lo valore y respete
Por la dignidad que todo ser humano tiene, por el hecho de ser:

un ser espiritual,

integrado a una familia,

al grupo laboral,
a la comunidad,
y a la sociedad.

Exige que se le valore y se le respete.

Por lo tanto el mdico no slo debe interesarse en la enfermedad del paciente sino
en el hombre enfermo y su realidad social.
Que se le tenga gran paciencia ycomprensin
Lo anterior para que no se niegue a atenderlo an si tiene defectos fsicos o
emocionales que impidan la comunicacin.
Que se sienta apoyado
Es importante que el mdico demuestre gran espritu de ayuda y est dispuesto a
atender cuidadosamente al paciente, an si sufre una enfermedad infecto-contagiosa.
Que se le haga sentir como un ser humano
Que nada de lo que hagamos lo convierta en un objeto, ya sea desde el punto de vista
econmico, o cientfico. Que no se sienta explotado ni utilizado. En otras
palabras el paciente desea un mdico humano.
Que sea considerado
Consideracin implica tener en cuenta que si su paciente es de otro sexo, o es de
diferente edad a la suya debe comportarse muy particularmente de acuerdo a su
experiencia y sera bueno en cada entrevista preguntarse, y preguntarle si se siente
incmodo por este tipo de situaciones.
El mdico debe tener una conducta especial por toda persona en calidad de paciente
y brindarle todo el apoyo necesario para lograr su pronta curacin o alivio dependiendo
de la patologa que lo est afectando.
Hay situaciones particulares que exigirn del mdico una esmerada consideracin
por el estado fsico o emocional especial y singular que afecta a los siguientes grupos
de pacientes:
El paciente con enfermedad crnica no mortal
Es un paciente usualmente sintomtico persistente y por ende deprimido y con
grandes dificultades en la aceptacin de continuar enfermo. Usualmente busca cura
para su mal, encontrndose cada vez con una mayor frustracin al no lograrlo y no es
nada raro que abandone los tratamientos alopticos y busque medicinas alternativas.
Se debe mantener un alto grado de comprensin y apoyo para este tipo de paciente que
persiste siempre en buscar a alguien que lo ayude a tolerar mejor su realidad.
El paciente con enfermedad rpidamente mortal
Este caso es un reto de habilidad, integridad y responsabilidad ante el paciente y
sufamilia ya que se congregan en l la prdida de una vida y el poco tiempo para
adaptarsea este evento inevitable. Debe ser trabajado en equipo y con un altsimo
grado deconsideracin ante la informacin que se debe suministrar al paciente y

a la familia y entender que la peor alternativa es la mentira ya sea por omisin de

la informacino por falsas esperanzas. Es de vital importancia entender que en
contados casos se debe omitir la informacin al paciente por su tipo de
personalidad.
A estos pacientes es obligatorio preguntarles: usted se siente capaz de tolerar y
manejar la informacin que yo pueda suministrarle de su enfermedad sea cual sea su
gravedad?
Una vez que el paciente nos haya dado permiso o nos haya solicitado la informacin,
trataremos de darla, en forma muy humana y cariosa, evitando deformarla verdadera
realidad del problema.
El paciente con cncer
Cuando a un paciente se le habla de cncer inmediatamente asimila la palabra a
"morir". Como mdicos sabemos que los caminos son muy variados y que van desde
la curacin total hasta un largo tratamiento y posterior convalecencia o hasta un
proceso lento o rpido de muerte, acompaado de muchos sntomas difciles de tolerar
como puede ser el dolor, la disnea, las hemorragias, la desnutricin y la indefensin
fsica total.
Todo esto es lo que nos hace huir muchas veces de estos pacientes. Si entendemos
que nuestro compromiso no est solamente en el curar sino en el llevar al bien morir,
debemos adiestrarnos en el manejo de todo el alivio sintomtico de este paciente, no
solo fsico y afectivo, sino tambin pensando que la familia debe sufrir un proceso
supremamente doloroso de compaa al ser querido y nuestras acciones debern estar
encaminadas a aliviar el dolor y aumentar la tolerancia a este proceso.
El paciente quemado
Espera que el mdico no se horrorice de su estado, ante su deformacin y no sienta
incomodidad ante las secreciones generadas por la quemadura.
El paciente amputado
Espera que su limitacin y su dificultad para el movimiento sean comprendidas, ya
que pueden generarle pena y temor.
El paciente paraltico
La mayora de las veces el paciente se siente "feo" y por lo tanto experimenta pena
y temor.
El paciente hipoacsico
Este paciente se siente maltratado pues al no estar al tanto de toda la conversacin
a su alrededor asume que se le est escondiendo algo, que se le est rechazando y que
se le quiere negar su puesto en la toma de decisiones en el rol familiar y en el de trabajo.
Nuestro deber ser facilitar la entrevista con los medios tcnicos de que podamos
disponer para que el paciente nos pueda comprender las preguntas. En lo posible no
demostrar nuestro desagrado ante el volumen de voz que le da el paciente a sus
palabras.
El paciente invidente

Dada la importancia que tiene el contacto visual en la relacin mdico-paciente, se

debe incrementar la expresin verbal y el contacto fsico para compensar la ausencia
de la visualizacin.
Si este hecho es importante con las personas ciegas de nacimiento, adquiere mayor
significancia en las personas que alguna vez fueron videntes. Ellas requieren mayor
atencin y cuidado porque a su limitacin agregan el duro sentimiento de prdida.
El paciente ostomizado
Este paciente se siente rechazado, se siente que huele mal, que la gente lo mira. Se
asla. No lleva una vida sexual activa y no se puede vestir adecuadamente. Se siente
limitado. Lo recomendable es dirigirse a l como si la ostoma fuera una condicin
normal. Que nada de nuestro actuar le haga recordar su limitante condicin.
La paciente mastectomizada
La paciente se siente incompleta. Se siente menos mujer. Se le daa su vida sexual
y siente la muerte pronto. Ella requiere un trato lo ms normal posible para que nada
le haga recordar su prdida.
El paciente maloliente
En la mayora de las ocasiones son personas de la tercera edad con incontinencia
urinaria, con cncer, con gangrena, con lceras infectadas, condiciones que
indudablemente van a llevar al rechazo de las personas que conviven a su alrededor,
ocasionando la prdida de su autoestima.
Estas personas requieren un trato muy cuidadoso, para que ninguna actuacin
nuestra pueda ser interpretada como de asco o rechazo
El paciente con una malformacin gentica
Este paciente se siente acomplejado o tiende a exagerar su condicin de anormalidad
manifestando que este problema no lo afecta. Es aconsejable si el motivo de consulta
y la enfermedad actual no estn relacionados con la anormalidad al examinarlo,
ignorar dicha condicin; pero si hay relacin, o la anormalidad es susceptible de
correccin o tratamiento especfico, se debe orientar al paciente o a sus padres sobre
la conducta aconsejable a seguir.
El paciente con retardo mental
Esta limitacin afecta a todo el ncleo familiar y precisamente es con la familia con
quien de hecho se va a realizar la entrevista. Como la familia rechaza al enfermo la
mayora de las veces, para obtener la informacin fidedigna tendremos que preparar
especialmente el interrogatorio. Adems, en la mayora de las ocasiones, tendremos
que incentivar a la familia para que le brinde un buen trato al paciente y el mayor apoyo
posible.
Hay que anotar que, aunque parezca increble y extrao, algunos mdicos sienten
y, lo que es peor, manifiestan que el paciente con retardo mental no amerita atencin
mdica.
Ante todas estas limitaciones de las personas, el mdico debe tomar una actitud
serena, de ayuda, y brindarle al enfermo mayor apoyo para que la entrevista se pueda
realizar con el mnimo de traumas, tanto para el mdico como para el paciente.

Que tenga excelente formacin profesional y cientfica

El paciente espera y confa en que el mdico:
Ha hecho una carrera con dedicacin exclusiva al estudio.
Permanentemente est buscando y obtenindolos distintos medios para actualizarse.
Tiene la suficiente experiencia para practicar los procedimientos de diagnstico a
que se compromete.
Tiene la suficiente experiencia para practicarlos procedimientos quirrgicos a que
se compromete.
Est motivado para adquirir los nuevos adelantos mdicos no slo desde el punto
de vista diagnstico sino teraputico.
Asiste constantemente a los simposios, cursos y seminarios de educacin continuada
sobre los nuevos y ltimos avances en los diferentes tpicos mdicos.
En otras palabras el paciente desea un mdico que est actualizado y que sea un
experto en la materia.

Que sea muy honesto

Honestidad significa:
Anunciar y practicar el trabajo y desempeo mdico para el cual ha finalizado los
estudios y prctica profesional requeridos por las autoridades universitarias y sanitarias
del pas.
Tener la disposicin real de remitir al paciente a otro colega o institucin
cuando sienta que hay un especialista que puede realizar un trabajo mdico
especfico mejor que l. (Porque otro mdico es un experto, o es quien ms ha
investigado ese tpico, o es el qu tiene ms experiencia en el manejo de una
tcnica diagnstica invasiva o en el uso de un medicamento, etc.).
Estar dispuesto a corregir las fallas que involuntariamente se produzcan en el
desempeo mdico.
Que el ejercicio profesional mientras lo ejerza est fundamentado en el respeto por
la vida del paciente, supeditndolo a la exigencia personal de estar bien informado y
familiarizado con los ltimos conceptos cientficos, las ltimas tcnicas diagnsticas
y teraputicas y las diferentes innovaciones en el manejo de los distintos problemas
mdicos
Solicitar los exmenes de laboratorio, las ayudas diagnsticas y las distintas
intervenciones tanto teraputicas como de ayuda farmacolgica que sean
indispensables y estn de acuerdo con los conceptos cientficos y ticos del
momento.

Que sea responsable

Esto implica:
Dedicar todo el tiempo que sea necesario a lograrla salud y el bienestar del paciente

bajo nuestro cuidado.

Solicitar la ayuda de otros colegas cuando lo crea justo y necesario.
Utilizar las pruebas de laboratorio y las ayudas diagnsticas y teraputicas que se
ameriten y a tiempo ante las condiciones dadas del paciente.
Dedicar el tiempo necesario para explicar al paciente la enfermedad que padece ascomo
la forma en que debe recibir la medicacin, adems de sus posibles efectos
secundarios.
Elaborar las medidas preventivas y sanitarias que sean necesarias con la familia
del enfermo, los compaeros de trabajo y la sociedad.

Cules son los derechos del enfermo?

Afortunadamente en los ltimos aos se ha venido tomando conciencia de todos
aquellos derechos que al paciente, como persona enferma, le corresponden.
Es deber del mdico tener en cuenta, conocer y respetar los distintos derechos que
al enfermo como persona le asisten, en la relacin mdico - paciente a nivel individual
como tambin asegurar que los mismos se cumplan por parte de los colegas y los otros
miembros del staff dcsalud de la Institucin donde l trabaje.
El enfermo tiene derecho
A recibir un tratamiento respetuoso en consideracin a su dignidad de persona.
A obtener informacin del mdico en relacin a su padecimiento. A conocer la
verdad sobre el diagnstico, pronstico y tratamiento.
A que se le interrogue sobre su consentimiento en relacin con la realizacin de
procedimientos, diagnsticos invasivos o tratamientos potencialmente riesgosos.
A que se le respete su autonoma como persona sobre todo en lo concerniente a
investigacin en humanos.
Tiene el derecho legal al secreto mdico.
A que no se divulguen sus confidencias.
Finalmente, en relacin a las cualidades personales que debe poseer un mdico y
que se vern reflejadas en su trato con el paciente, vale la pena mencionar algunos
estudios que se han realizado al respecto, por ejemplo (ver anexo 1).

La tica mdica en la semiologa

De la Ley 23 de 1981, del Decreto reglamentario 3380 de 1981: Normas sobre
tica Mdica nos permitimos extraer aquellos artculos que el estudiante de medicina
en el nivel de semiologa le competen:

Del captulo 1: DECLARACIN DE PRINCIPIOS

Artculo 1.- La siguiente declaracin de principios constituye el fundamento
esencial para el desarrollo de las normas sobre tica Mdica.
1.- La medicina es una profesin que tiene como fin cuidar de la salud del hombre
y propender por la prevencin de las enfermedades, el perfeccionamiento de la especie
humana y el mejoramiento de los patrones de vida de la colectividad, sin distingos de
nacionalidad, ni de orden econmico-social, racial, poltico o religioso. El respeto por
la vida y los fueros de la persona humana constituyen su esencia espiritual. Por
consiguiente el ejercicio de la medicina tiene implicaciones humansticas que le son
inherentes.
2.- El hombre es una unidad psquica y somtica, sometido a varias influencias
externas. El mtodo clnico puede explorarlo como tal, merced a sus propios recursos,
a la aplicacin del mtodo cientfico natural que le sirve de base, y a los elementos que
las ciencias y la tcnica ponen a su disposicin.
En consecuencia, el mdico debe considerar y estudiar al paciente como persona
que es, en relacin con su entorno, con el fin de diagnosticar la enfermedad y sus
caractersticas individuales y ambientales, y adoptar las medidas curativas y de
rehabilitacin correspondientes. Si as procede, a sabiendas podr hacer contribuciones
a la ciencia de la salud, a travs de la prctica cotidiana de su profesin.
4o.- La relacin mdico-paciente es elemento primordial en la prctica mdica. Para
que dicha relacin tenga pleno xito, debe fundarse en un compromiso responsable,
leal y autntico, el cual impone la ms estricta reserva profesional.
Del captulo I: DE LAS RELACIONES DEL MEDICO CON EL PACIENTE.
Artculo 11.- La actitud del mdico ante el paciente ser siempre de apoyo. Evitar
todo comentario que despierte su preocupacin y no har pronsticos de la enfermedad
sin las suficientes bases cientficas.
Del captulo III: DE LA PRESCRIPCIN MEDICA, LA HISTORIA
CLNICA Y EL SECRETO PROFESIONAL Y ALGUNAS CONDUCTAS
Artculo 34.- La historia clnica es el registro obligatorio de las condiciones de salud
del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que nicamente puede ser
conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la
Ley.
Conc. D. 3380/81 Art. 23.- "El conocimiento quede la historia clnica
tengan los auxiliares del mdico o de la institucin en la cual ste labore, no son
violatorios del carcter privado y reservado de sta".
Artculo 36.- En todos los casos la historia clnica deber diligenciarse con claridad.
Cuando quiera que haya cambio de mdico, el reemplazo est obligado a entregarla,
conjuntamente con sus anexos, a su reemplazante.
Artculo 37.- Entindese por secreto profesional mdico aquello que no es tico o
lcito revelar sin justa causa. El mdico est obligado a guardar el secreto profesional
en todo aquello que por razn del ejercicio de su profesin haya visto, odo o
comprendido, salvo en casos contemplados por disposiciones legales.

Conclusiones
En conclusin el paciente y la comunidad en general esperan que el mdico tenga una gran
calidad humana, una buena formacin profesional y cientfica, que sea honesto y que sea
responsable.

Si hemos analizado las expectativas que tienen los pacientes del mdico, vale la
pena preguntarse que intenciones fundamentales puede tener el mdico para con el
paciente:
Al respecto el doctor Pedro LainEntralgo en su libro Larelacin mdico - enfermo,
nos invita a reflexionar sobre estas ideas: ser?
- Genuina vocacin mdica?
- Inters puramente cientfico?
- Deber profesional?
- Apetito de lucro?
- Apetito de prestigio?
- Alguna combinacin de ellas?
Como el fin mdico debe ser lograr la salud del enfermo y/o mejorar la calidad de
vida en el paciente con enfermedad crnica o irreversible, el mdico como ser humano,
deber utilizar todos los medios y recursos ticos posibles para conseguir este objetivo
y para hacerlo debe estar dispuesto en todo momento de su desempeo profesional, a
ayudar al paciente, sacrificando muchas veces su vida personal, su vida familiar, su
vida social y su tiempo libre y sin esperar siempre una retribucin econmica.
Slo aquel mdico con genuina vocacin mdica, podr responder satisfactoriamente a las mltiples expectativas y exigencias que impone el paciente y al deber que
tiene como profesional de la medicina para con los mismos, sin perder de vista que
alpaciente hay que respetarle sus derechos de enfermo y tratarlo con la consideracin
y el respeto que amerita su condicin humana.
La realidad es que el enfermo no puede escoger una hora del da o una fecha
especial para enfermarse, no puede controlar el curso y la presentacin de la enfermedad,
no es responsable de que no mejore a una terapia prescrita, no es responsable de que
su condicin clnica no sea clara y no pueda hacerse con facilidad el diagnstico.
Por eso la tarea del profesional mdico no es fcil y se requiere gran vocacin de
ayuda, para que nuestro papel sea desempeado con dignidad, con entusiasmo y con
acierto. Sera importante concluir este captulo con algunas reflexiones del doctor
Pedro Lan Entralgo:
"En el encuentro del paciente con el mdico debemos tener presente que el hombre
es en esencia persona y que la relacin mdico - paciente vincula mutuamente a dos
hombres, antes que a un mdico y a un enfermo, por lo tanto la relacin que se debe
establecer debe ser interpersonal"
El encuentro personal entre el mdico y el enfermo y la relacin diagnstico
-teraputica a l consecutiva son rigurosamente imprescindibles para una prctica
humana del arte de curar.
"Cul sera la relacin mdico - paciente ideal?
La que se establece entre un mdico con genuina vocacin mdica y un enfermo con
autntica voluntad de curacin, sin una mentalidad mgica o supersticiosa especialmente
acusada y con alguna confianza en la capacidad tcnica y en la persona de quien le
atiende."

SEGUNDA PARTE

PRINCIPIOS GENERALES DE LA HISTORIA CLNICA

Generalidades
La historia clnica es un documento escrito donde deberan estar narrados todos los
aspectos positivos y negativos de la anamnesis, permitiendo estar seguros, todo el
tiempo, de que nosotros s interrogamos.
Para poder obtener todos estos datos, es el interrogador el responsable de adquirir
la informacin del paciente evitando al mximo permitirse justificaciones como: el
paciente slo me cont que... el paciente slo me refiri... no se cmo est funcionando
el sistema... porque el paciente no me manifest ninguna queja.
La historia clnica inicial deber contener en lo posible la transcripcin concisa y
clara de los distintos sntomas actuales, que estn en relacin directa con la EA y
tambin aquellos que puedan estar afectando al paciente en relacin con compromiso
de otros rganos y sistemas que el paciente haya omitido.
Este punto es muy importante porque la mayora de las veces cuando nosotros
volvemos a ver al paciente en una segunda consulta que puede ser mucho tiempo
despus, cuando otro cuerpo mdico requiere nuestra historia o cuando el paciente
muere y se deben analizarlos datos en reunin clnico-patolgica, es posible que no
podamos recordar con exactitud si en verdad se interrog por un sntoma determinado
o si el paciente estaba totalmente asintomtico en relacin con probable disfuncin
de un rgano o sistema.
Adems, en la mayora de las circunstancias, el mdico interrogador que ha
elaborado la historia clnica no est en la discusin posterior del caso clnico de
mortalidad o CPC.
Infortunadamente la memoria nos traiciona.

No tenemos un slo paciente bajo nuestra responsabilidad... es muy difcil

recordar todos los aspectos de un interrogatorio ms si han sido negativos.
El mdico que escribe la historia clnica debe pensar mientras la hace que
ella hade ser leda por otros colegas con propsitos de evaluacin o de
enseanza.
Ello exige un estilo claro, conciso, sin abreviaturas ni siglas ininteligibles y
provistode cierta elegancia descriptiva. As el estilo convierte a la historia
clnica en algo agradable de ser ledo o, por el contrario, en una empresa
tediosa y fatigante.
En la historia clnica quedan impresos el estilo, la claridad de la
narracin, la concisin, los conocimientos cientficos y el poder de
observacin del mdico.

Importancia de la historia clnica

La historia clnica permite:
Documentar el estado de salud y/o enfermedad de un paciente.
Establecer el diagnstico exacto del proceso patolgico que est
produciendo manifestaciones clnicas en el paciente.
Curar al paciente de las dolencias que lo estn afectando
Establecer el pronstico para la enfermedad que cursa en el paciente y
definir un plan de accin concerniente a prevenir que el proceso patolgico
contine avanzando y anticiparse a complicaciones que puedan
presentarse.
Disear un programa que permita la rehabilitacin del paciente cuando est indicada.
Educar al paciente sobre la entidad que lo afecta y la manera cmo l
puede disminuir los efectos de la enfermedad sobre l mismo, la familia y el
ambiente de amigos o compaeros de trabajo ms cercano, sobre todo cuando la
entidad patolgica en particular pueda afectar no slo la familia sino a la
comunidad.
Juzgar retrospectivamente la calidad de la asistencia mdica prestada a
cada enfermo.
Evaluar la calidad del trabajo mdico puesta de manifiesto en la forma de
interrogar y examinar al paciente, en las tcnicas semiolgicas empleadas, en
la estructuracin del plan de estudio del paciente, las investigaciones
solicitadas, el plan teraputico, frecuencia con que se examina al enfermo y curso
evolutivo de la afeccin.
Ser utilizada para estudios epidemiolgicos: ello slo es factible cuando
se han contemplado todos los aspectos fsicos y emocionales, preventivos y

curativos, individuales y sociales del paciente.

Adems constituye un instrumento decisivo en toda investigacin mdica; de

sucalidad depende que ella pueda ser utilizada en estudios retrospectivos para
juzgar aspectos epidemiolgicos, diagnsticos o teraputicos.
Muchas veces debe desecharse un material clnico muy valioso por insuficiencia
de los datos consignados en la historia clnica. Las imperfecciones de la historia clnica
se ponen de manifiesto as mismo cuando ella es utilizada en ejercicios
clnico-patolgicos. Al leer la historia salen a relucir las ambigedades, errores,
omisiones y defectos metodolgicos.
Sirve tambin como material de consulta para otros hospitales en los que el
enfermo se hospitaliza. De ah que el mdico que realiza la historia debe tener
constantemente en consideracin la posibilidad de que un futuro lector en otro hospital
juzgue la calidad de su labor anticipndose asa los distintos interrogantes que aqul
se formular as como a las crticas sobre las tcnicas de examen y la exactitud de
los datos recogidos.
Constituye un documento legal que puede ser requerido por un juzgado. La
trascendencia de este hecho no puede ser menospreciada y ello obliga al mdico a
cumplir todos los requisitos en la elaboracin de la historia clnica y a transcribir de una
manera clara, concisa y completa los diferentes aspectos que competen a la historia
clnica desde la inicial hasta el resumen final o epicrisis. /

Interrogatorio
Generalidades
El mdico que aspire a la perfeccin de su arte
debe, por supuesto, interrogar detenidamente al
enfermo, pero ms an debe esforzarse por conocer "lo que el enfermo no puede decir".
Pedro LainEntralgo

La anamnesis es la informacin obtenida mediante interrogatorio y consiste en

un registro cronolgico de los sntomas desde el comienzo de la enfermedad hasta el
momento en que el paciente consulta al mdico y debe incluir no solo el relato de la
enfermedad actual o anamnesis prxima sino tambin la historia de las enfermedades
pasadas o anamnesis remota.
La anamnesis desempea un papel esencial en el diagnstico en todos los campos
de la medicina. Hace el diagnstico mnimo en el 50% de los casos, constituyendo las
nicas excepciones, el paciente comatoso y el retrasado mental. Por estas razones el
estudiante de medicina debe cultivar y tratar de llevar al mayor grado de perfeccin
posible el difcil arte de interrogar, ya que siendo la anamnesis parte especial y muchas

veces la ms importante, si se falla en ella finalmente es muy posible que demos un

diagnstico equivocado, resultando en un plan teraputico errado que puede conducir
al paciente enfermo al empeoramiento de su condicin clnica e inclusive a su muerte.
La entrevista del paciente como la prctica mdica en general, es un arte que no
se aprende a cabalidad sino con base en la experiencia personal. No hay libro ni
profesor capaz de ensear al mdico en formacin la clase de preguntas ni la forma en
que conviene hacerlas a cada paciente. Esto es asunto que el estudiante debe ir
descubriendo por s mismo.
En general las pautas que deben tenerse en cuenta para obtener la informacin
masfidedigna del paciente son:

CON RELACIN ALAFORMADE HACER LAS PREGUNTAS

Hacer preguntas sencillas y breves.
Formular preguntas de respuesta abierta y pasar a preguntas cerradas slo cuando
necesite informacin especfica.
Estar familiarizado con el lenguaje popular con el cual la gente de los
diferenteslugares del pas identifica sus quejas.
Manejar un lenguaje sencillo que le permita una comunicacin clara y gil con el
paciente, que facilite el proceso de entender exactamente las preguntas y obtener
respuestas adecuadas y correctas a las mismas.
Conocer y manejar las distintas alternativas posibles de hacer la misma pregunta.
Estimular al paciente a usar sus propias palabras y no a recitar diagnsticos o
interpretaciones de otros mdicos.
Evitar que, por la forma de hacer nuestras preguntas, el paciente se sienta "mal",
"dolido" o "distrado".
Hacer preguntas de manera neutra y amplia; as evitamos que el interrogador d a
entender que espera una clase especial de respuesta. Lo ms importante es
que no se sugiera la respuesta.
Ejemplos:
Ha tenido alguna molestia con su respiracin?
Ha tenido alguna molestia con su digestin? Ha
tenido alguna molestia al orinar?
Despus de estas preguntas amplias si la respuesta del paciente es negativa ahora
s se pueden hacer preguntas ms especficas aunque neutras.
Ejemplo:
Ha tenido tos?
Cmo es?
Qu tan frecuente es?

Tambin en la noche? Lo despierta?

Al toser ha notado si bota esputo o materia?
Si es positiva la respuesta preguntamos:
De qu color es?
Ha notado manchas ... o pintas de sangre?
Tiene algn olor? qu consistencia tiene?
Podra decirnos qu cantidad en las 24 horas, ej:... media cucharadita? ... una
cucharadita? ... una cucharada? ... una taza?.
Evitar al mximo hacer preguntas
negativasEjemplos:
Usted no ha tenido dolor de cabeza?
A usted no se le han hinchado las piernas?
Nunca ha tenido vmito con sangre?
Nunca ha convulsionado?
Esta clase de preguntas puede conllevar a obtener slo respuestas negativas del
interrogatorio.
Lo inverso tambin sucede cuando se utilizan las preguntas de forma afirmativa.
Si alguna pregunta coloca al paciente en posicin embarazosa, aturdido o apenado,
ir a otro tpico; pero si esa informacin es significante explorar de nuevo, ms tarde,
la pregunta en cuestin.
No gastar mucho tiempo y esfuerzo en detalles especficos porque el paciente y el
mdico pueden llegar a estar exhaustos antes de que las preguntas importantes hayan
sido hechas.
El atributo de la informacin clnica que obtengamos es que sea lo ms exacta y
precisa posible, de manera que la informacin pueda ser reproducida.
CON RELACIN AL AMBIENTE
Dar la conviccin de que se dispone del tiempo suficiente para orlo.
El paciente debe sentir que el mdico no est distrado o pendiente de otra cosa al mismo
tiempo.
Preferiblemente entrevistar al paciente a solas.
Evitar escribir notas detalladas mientras el paciente est hablando; debe dar la
impresin de que es una conversacin ms que el dictado para un diario.
Entrevistar a la familia en el tiempo apropiado.
Re interrogar al paciente en otro tiempo si las condiciones no permiten el
interrogatorio completo o si se cree que hay datos contradictorios confusos o incompletos.
Evitar llevar al cansancio al paciente o a empeorar su condicin crtica si est en
malas condiciones generales.
En esta situacin particular se proceder normalmente con el orden indicado
anteriormente hasta terminar la enfermedad actual. Cuando el paciente haya mejorado
su condicin clnica general, se finalizar el resto del interrogatorio de la anamnesis,
en orden de prioridad, unas horas o das despus.
Procuraren lo posible un ambiente privado sin ruido. Recordar que el paciente

debesentirse muy confortable para que nosotros logremos la mxima colaboracin

posible.

CON RELACIN A LA CONSIGNACIN DE LA INFORMACIN

Interpretar adecuadamente la informacin dada por el paciente.
Transcribir la informacin obtenida del paciente, de forma completa y fidedigna,
a un escrito.
Finalmente vale la pena enfatizar que se debe evitar:

Hacer preguntas demasiado ntimas antes de inspirar confianza.

Saltar de un tema a otro con frecuencia y/o en forma abrupta.
Cortar al paciente antes de terminar su respuesta.
Abrumar al paciente con muchas preguntas.
Volver a repetir la misma pregunta en forma innecesaria.
Actuar con demasiada sequedad o excesiva familiaridad.
Procurar que el paciente pueda confiaren el mdico interrogador y recordar que
para inspirar confianza se debe tener confianza en s mismo y esto slo se obtiene
cuando se adquiere el ntimo conocimiento de lo que se es y de lo que no se es.

Teniendo en cuenta la importancia que tiene el interrogatorio dentro del contexto

de la historia clnica, sera deseable que el mdico interrogador pudiera autoevaluar
el desarrollo de su entrevista.
A continuacin algunas ideas presentadas por F. M. Kate & R. Snow. en el Manual
de formacin y supervisin de la OMS 0) en el cual se revisan los criterios ms
importantes para lograr un dilogo exitoso con el paciente .
Autoevaluacin de la entrevista
En el curso de la entrevista con cunta frecuencia usted utiliza los siguientes
recursos?
Inicialmente
Saluda al paciente con su nombre, con gestos sociales convenientes?
Se presenta a s mismo y explica la finalidad de la entrevista?
Explica la duracin y obtiene la aprobacin del paciente?
Concede atencin a la comodidad e intimidad del paciente y el entrevistador?
Comunicacin no verbal
Se interesa por lo que dice el paciente, mirndole a los ojos, inclinndose hacia
adelante, animndole con la mirada y asintiendo con la cabeza?
Aptitudes para formular preguntas
Las preguntas son sencillas y breves?

Formula preguntas de respuesta abierta y pasa a preguntas cerradas y concretas

slo cuando necesite informacin especfica?
Formulacin de preguntas: resumen y claridad
Resume peridicamente el contenido de la entrevista? Formula preguntas
para esclarecer el sentido y las respuestas confusas del paciente?
Actitudes para la entrevista
Deja que la entrevista avance espontneamente, para obtener toda la historia
clnica, pero la reencamina cuando resulta inapropiada o fragmentaria?
Utiliza refuerzos propios?:
Mirada, inclinacin hacia adelante, aprobacin con la cabeza, sonrisa, repeticin de
palabras y frases claves.
Utiliza restricciones idneas? o las emplea inapropiadamente? por ejemplo:
Deja de emplear gestos o palabras de refuerzo? Logra mantener el
centro de la entrevista?
Aptitudes para escuchar: generalidades:
Utiliza eficazmente los silencios para sonsacar informacin al paciente? Emplea
tcnicas de escucha activas, cuando corresponde, como la repeticin de frases, los
resmenes y las "incitaciones". Efecta interpretaciones cuando es preciso?
Comprensin
Demuestra habilidad para reflejar con simpata al paciente lo que ste ha dicho?
Es sensible al carcter y los sentimientos del paciente?
Gestos personales
Est libre de gestos personales que distraigan al paciente durante la entrevista?
Las expresiones faciales transmiten una sensacin de aceptacin? Los gestos son
correctos?
Registra con precisin las observaciones sobre el estado fsico del comportamiento
del paciente? (postura, cuidado del cuerpo, carcter, habla, amaneramientos, gestos y
movimientos)
Permiti al paciente que hablara sin interrumpirle innecesariamente?
Permiti al paciente que relatara su caso con sus propios trminos?
Formul preguntas de respuesta abierta cuando era conveniente?
Utiliz un lenguaje apropiado a la capacidad de comprensin del paciente?
Mantuvo la direccin de la entrevista?
Evit intimidar al paciente para tratar de obtener informacin?
Intervino con respuestas apropiadas cuando el paciente era incapaz de facilitar
informacin pertinente?
Obtuvo eficazmente informacin?

METODOLOGA DE LA INFORMACIN CLNICA

La historia clnica sigue ordenamiento lgicoque refleja el proceder
metdico del mdico en la experiencia con el enfermo.
Consta de una serie de componentes cuya secuenciaesconveniente seguir
sistemticamente.
ENCABEZAMIENTO O IDENTIFICACIN
MOTIVO DE CONSULTA.
ENFERMEDAD ACTUAL O EVOLUCIN DEL MOTIVO DE CONSULTA.
ANTECEDENTES.
REVISIN DE SISTEMAS.
EXAMEN FSICO.
DIAGNOSTICO CITICO.
FORMULAR O ENUNCIAR EL O LOS PROBLEMAS CLNICOS
ACTIVOS MAS IMPORTANTES.
ENUNCIAR LA HIPTESIS DIAGNOSTICA PARA EL PROBLEMA
CLNICO PRINCIPAL AS COMO PARA LOS OTROS PROBLEMAS
CLNICOS.
ENUNCIAR LA HIPTESIS DIAGNSTICA FINAL, O SI ES POSIBLE,
EL DIAGNSTICO.

TERCERA PARTE
IDENTIFICACIN
INTRODUCCIN
Con el interrogatorio de identificacin se inicia la relacin mdico - paciente. Este
interrogatorio le va a permitir al mdico conocer en forma general quin es el
paciente como persona, cmo vive en la sociedad y su relacin con la misma.
Siendo la identificacin la primera parte de la historia clnica, va a ser muy
importante la forma en que se conduzca su interrogatorio, pues desde este momento
el mdico puede conseguir que el paciente decida ser muy colaborador o el paciente
opte por hablar lo mnimo o no querer hacerlo.
Una vez se conozcan los datos personales del enfermo como su nombre, la edad,
el sexo, su raza, la ocupacin, su estado civil, su escolaridad y su religin se podrn
definir por parte del MD interrogador las diferentes estrategias a seguir exactamente
en ese paciente especfico para obtener el mayor xito en la comunicacin.

Metodologa
A continuacin se enuncian y analizan los distintos parmetros a investigar:
Edad
Conociendo que hay patologas con mayor incidencia en ciertas pocas de la vida,
este dato nos va a orientar ala hora de decidirnos porua u otra posibilidad diagnstica.
Ejemplos:
Fiebre reumtica en jvenes, polimialgia reumtica en ancianos, enfermedades
venreas en adultos jvenes.
Sexo
Hay enfermedades que afectan en ms del 90% a un solo sexo y aquellas que se
heredan genticamente y se manifiestan slo en un sexo.
Ejemplos:
En la mujer hay mayor incidencia de lupus eritematoso sistmico, anorexia
nerviosa e hipertiroidismo.

En el hombre, gota, hemofilia y espondilitis anquilosante.

Raza
Su importancia radica en que hay enfermedades con mayor prevalencia segn la
raza debido a factores genticos y hereditarios.
Ejemplos:
Anemia de clulas falciformes y sarcoidosis en la raza negra. La fibrosis qustica
en la raza blanca.
La raza negra tiene mayor incidencia de cncer que la raza blanca.
Ocupacin
Este aspecto es fundamental en la etiologa de algunos cuadros clnicos que estn
en relacin directa con el ambiente laboral y la profesin.
Dentro del sinnmero de agentes nocivos a los cuales pueden estar expuestos los
pacientes tenemos los siguientes:
Exposicin a polvos minerales, humos o vapores que pueden alcanzar el parnquima
pulmonar, produciendo neumoconiosis como la silicosis con la exposicin al dixido
de silice, la neumoconiosis del carbn en individuos expuestos en la explotacin de
este material y la asbestosis en trabajadores expuestos a esta fibra
Exposicin a polvos orgnicos produciendo neumonitis por hipersensibilidad
como en los criadores de pjaros, el pulmn del granjero, de los humidificadores y del
aire acondicionado.
Exposicin a sustancias qumicas como el plomo, el mercurio y el arsnico con
toxicidad a nivel cutneo, gastrointestinal, neurolgico perifrico y central.
Exposicin a productos proteicos animales o vegetales con poder
sensibilizanteocasionando asma ocupacional.
A elementos solos o combinados con potencial cancergeno a cualquier nivel del
cuerpo humano, como al nquel, asbesto y uranio.
En agricultores y personal dedicado al cultivo y manejo de plantas de ornamentacin
averiguar por exposicin activa, indirecta o accidental a herbicidas.
Con el desarrollo de microempresas y de trabajos independientes puede existir
exposicin y contacto a sustancias con potencial alrgico, fibrognico o cancergeno
incluso en la misma casa. Puede existir exposicin no laboral al vivir cerca de
complejos industriales y en el mismo ambiente familiar con la exposicin a sustancias
abrasivas y detergentes.
Por otra parte hay ciertas ocupaciones y profesiones con alto riesgo de exposicin
laboral o accidental a agentes infecciosos con potencial de causar patologa, no slo
orgnica local, sino sistmica, como ocurre en mdicos dedicados a la investigacin
de laboratorio, bacterilogos y tcnicos de laboratorio entre otros, que son susceptibles
a adquirir infecciones como el SIDA, hepatitis y la histoplasmosis, etc.
En el rea de la ganadera, agricultura y la veterinaria, es posible contraer
enfermedades que los animales pueden transmitir al hombre como la brucelosis,
leptospirosis y la esporotricosis.

Tambin la exposicin laboral puede ser la responsable de la prdida de la funcin

fisiolgica, visual, auditiva y olfatoria; sin olvidarnos de los trastornos a nivel psquico
que pueden facilitar algunos ambientes laborales.
Para el interrogatorio propiamente dicho preguntaremos:
Cul fue su primer empleo? Qu edad tena?
Cunto permaneci en l?
Conoce si estuvo expuesto a polvos, humos o sustancias capaces de producir
enfermedad?
Cuntas horas diarias o semanales estuvo expuesto?
Cmo eran las condiciones del lugar de trabajo?
Utiliz o utiliza elementos protectores?
Cul era especficamente su trabajo dentro de la mina, la fabrica o la industria?
Conoce si algn compaero debi retirarse por enfermedad profesional?
Por qu cambi de empleo?
Acaso estaba enfermo?
Cuando han existido mltiples empleos hay que relatar todas las ocupaciones hasta
el momento del retiro o de la actual consulta.
Estado civil
Las mujeres solteras y las casadas sin hijos tienen ms riesgo de cncer del seno.
Por ejemplo el CA de mama es ms frecuente en las religiosas. Las casadas
multparas tienen mayor riesgo de cncer de crvix.
Los hombres solteros viven menos que los hombres casados.
Escolaridad
El nivel educacional de nuestro paciente va a dictar las pautas a seguir en la
conduccin del interrogatorio.
As, si es analfabeta se debe utilizar un lenguaje muy sencillo, adems es muy
posible que tengamos que recurrir a preguntas muy especficas para obtener informacin.
En la medida en que el nivel educacional y cultural sean ms altos, se utilizan
preguntas abiertas con grandes posibilidades de obtener respuestas confiables.
El nivel educacional y cultural tambin puede aportar explicaciones para la
presencia de algunas patologas.
Religin
Su importancia radica en la baja o alta posibilidad de adquirir ciertas enfermedades
de acuerdo a las prohibiciones alimenticias o a la prctica de ciertos ritos.
Ejemplo:
La posibilidad de adquirir cisticercosis cerebral ser mnima en los judos, debido
a la prohibicin de consumir carne de cerdo.
Los testigos de Jehov prohben la aplicacin de sangre o derivados de la misma,
aun en casos en que la vida est en peligro. De esta manera el mdico deber tener otras
alternativas teraputicas a la mano para poder salvar la vida del paciente.

Nacionalidad
Su importancia radica en que por factores ecolgicos y ambientales hay algunas
patologas producto de exposicin a agentes infecciosos o qumicos o de origen
hereditario que han sido reconocidas cientficamente en ciertos lugares del mundo.
Ejemplos:
Enfermedades tropicales en los pases del trpico.
La talasemia en los pases del mediterrneo.
Amiloidosis familiar frecuente en los portugueses.

Residencia habitual
Es importante conocer cul o cules han sido los sitios geogrficos a nivel urbano
o rural, donde ha permanecido el paciente la mayor parte de su vida.
Algunos factores como el clima, las caractersticas topogrficas, el hbitat, las
costumbres desde el punto de vista alimenticio, religioso, folclricos, etc. pueden
incidir en que el paciente presente algunos trastornos desde el punto de vista
fisiopatolgico.
Ejemplos:
En pacientes que viven en climas muy fros puede existir poliglobulia.
En reas donde se consume dieta baja en yodo puede encontrarse mayor nmero de
pacientes con bocio;
Adems hay procesos patolgicos de tipo hereditario, infecciosos, etc., que han
sido identificados plenamente en relacin al rea geogrfica.
Procedencia
Puede dar la clave para aclarar la etiologa de un proceso febril, as como de ciertos
cuadros clnicos respiratorios, digestivos, cardiolgicos o neurolgicos o de
infecciones en casos de epidemias, al encontrar que se han descubierto varios
casos con igual sintomatologa procedentes de la misma regin cuyo agente
etiolgico ya se conoce.
Ejemplos:
Paracocciodiodomicosis, clera, paraparesia espstica del Pacifico, enf. de Chagas,
brucelosis y leptospirosis.
La razn de conocer si el paciente procede de una regin diferente al sitio
geogrfico de la residencia habitual, estriba precisamente en que en algunas
oportunidades es posible adquirir enfermedades infecciosas o exponerse a fuentes con
emisin de alta radiactividad o agentes carcingenos, o a sustancias con poder de
producir malformaciones congnitas en el feto.
Dependiendo del grado de intensidad y del tiempo de exposicin a estos agentes va
a existir mayor o menor probabilidad de lesin orgnica de presentacin inmediata,
mediata o a largo plazo.
Ejemplos:
Rusia = NEO y malformaciones por la exposicin a la radiactividad de la explosin de
una planta nuclear en Chernobyl. Pases tropicales = clera

CONCLUSIONES
Le parece que hay correspondencia entre la edad
cronolgica y la edad aparente?

Si_ No__

Tiene dudas que debe aclarar en el interrogatorio de antecedentes

sobre el sexo del paciente?
Si___No__
De acuerdo a los datos obtenidos considera que:
Fue exhaustivo al interrogar h ocupacin? Realmente investig
desde el primer empleo hasta e) ultimo o el actual?
Si__ No__
Ya conoce el lenguaje a utilizar para dirigirse al paciente?

Si _ No__

Hay riesgos de probable disfuncin orgnica o de patologa en

relacin a:
Edad
Si_ No__
Ocupacin
Si _ No__
Porqu
Cul o cuales?_____________________________________
Sexo:

Si__ No_
Cul?____________________________________________

Lugar de Procedencia
Si___No___
Cul?____________________________________________

Otros:_____________________________________________________

Podr existir restriccin en el manejo teraputico por:

La religin?
La raza?

Si_ No___
Si_ No___

Ejemplo de identificacin
Nos permitiremos enunciar un ejemplo de cmo se hara la identificacin en un
paciente dado.
HISTORIA CLNICA
No ...Identificacin
Nombre:
Edad:
Sexo:
Raza:
Ocupacin:
Estado Civil:
Escolaridad:
Religin:
Lugar de Nacimiento:
Lugar de Procedencia:
Lugar de Residencia:
Fecha de Ingreso:
Fecha toma de datos:
Origen de referencia:
Informante:
Confiabilidad:
Interrogador:

Diomedes Palomino Ros (D.P.R)

57 aos
Masculino
Mestiza
Agricultor
Casado
Analfabeta
Catlico
Pereira
Venezuela
La Virginia (Barrio La Victoria)
2 de abril de 2008
13 de mayo de 2008
Ninguna
El paciente
"No muy buena"

CUARTA PARTE
MOTIVO DE CONSULTA

INTRODUCCIN
Es en esta fase del interrogatorio donde el MD interrogador va a enterarse "del por
qu" de la visita del paciente. A ese porqu, expresado en forma de quejas se le
denomina motivo de consulta.
En otras palabras el MC se define como la queja principal expresada por el paciente
agregndole las otras quejas (sntomas o signos) experimentadas por l.
Se procurar que el paciente exponga lo ms espontneamente posible su queja
principal o fundamental, en su habitual medio de expresin. Si se utilizan palabras
textuales del enfermo en el reporte escrito se anotarn entre comillas. Se utilizarn
preferiblemente las mismas palabras del paciente siempre que ellas expresen una queja
concreta o sea la clara expresin de un fenmeno. Si esas palabras pueden traducirse
en un nombre tcnico es posible hacerlo.
Cuando el paciente exprese su queja principal en contenido no lgico, el mdico
deber tratar de comprender en qu consiste la queja y expresarlo en trminos
comprensibles.

Metodologa
Debe consignarse en las frases ms breves posibles, no anotando los diagnsticos, ni
los nombres de enfermedades, sino las quejas del paciente. No debe incluirse la
cualidad del sntoma o signo. No debe expresarse como: remitido de "tal
institucin" o por" tal mdico".
La primera queja del MC deber ser la expresada espontneamente por el paciente.
El texto del MC estar completo cuando rena no slo la queja ms importante para
el paciente sino todos los sntomas principales, incluyendo aqul que lo oblig a pedir
ayuda mdica.
Deber anotar slo una queja, si realmente es nica como sntoma principal en el
texto de la EA.
Muchos pacientes manifiestan ms de una queja y el interrogador puede aplazar su
decisin sobre cul o cules deben considerarse como la o las quejas principales, ya que
a medida que se va definiendo la enfermedad actual, se va viendo que un sntoma tiene
ms importancia y el examinador, cuando vaya a hacer la redaccin final de la historia,
lo escoger como queja principal.
Para tratar de ilustrar cmo sera el abordaje del interrogatorio del motivo de
consulta se presentan varios ejemplos de diferentes motivos de consulta.

Caso nmero 1

Paciente femenina de 30 aos de edad, ama de casa.

- Cunteme qu le est ocurriendo?
"Tengo fiebre desde hace 8 das"
Aunque esta respuesta probablemente representa el sntoma ms importante para
la paciente y de hecho puede ser muy significativo para el cuadro clnico que ella est
padeciendo, es aconsejable que el MD interrogador indague si hay otros sntomas
presentes.

De qu manera se proseguira el interrogatorio?

- Qu otras cosas le estn pasando?
La respuesta podra ser:
"Me duele al orinar y me duele el cuadril derecho"
Seguiramos:
- Algo ms le est ocurriendo en estos 8 das?
"Estoy sin apetito y me siento muy decada"
El motivo de consulta se redactara as:
MC: Fiebre, dolor al orinar, dolor en el "cuadril" derecho, decaimiento y falta de
apetito.
Para un mdico graduado y experimentado el MC podra escribirlo as:
MC: Fiebre, disuria, lumbagia derecha, astenia y anorexia.

Caso nmero 2
Paciente de 40 aos, agricultor:
Iniciamos el interrogatorio as:
Cunteme qu lo trae por aqu?
- El paciente puede decirnos:
"Estoy sintiendo un gato en el estmago"
En estas circunstancias hay que intentar aclararla respuesta del paciente formulando
otras preguntas. Cules seran?
-Qu est sintiendo en el estmago?
-Qu le est ocurriendo, cunteme todo.
-Mustreme donde ha venido sufriendo la molestia.
Con el interrogatorio anterior es posible que aclaremos cul es el motivo de
consulta, pero si el paciente no lo puede explicar de otra manera, tendramos dos
opciones:
La primera:
Esperar el relato de la enfermedad actual para extraer de all la queja o quejas
principales.
La segunda:
Modificar la respuesta del paciente colocndola en el contenido lgico. Podra ser as:
MC: Sensacin de "masa" en el estmago.
MC: Sensacin de cuerpo extrao en el estmago"

Caso nmero 3
Paciente masculino, de 65 aos de edad, jubilado bancario y fumador.
- Cunteme qu lo trae por aqu?
"Tengo bronquitis crnica desde hace un ao".
En esta circunstancia es importante hacer otras preguntas para encontrar el
verdadero motivo de consulta.
As preguntaramos:
- Qu le est ocurriendo ahora?
El paciente podra respondernos:
" La tos no me deja dormir, y me estoy sintiendo asfixiado hasta para hablar". En
estas circunstancias colocaramos el MC as: MC: Tos y asfixia. Tambin
podra ser: Me: Tos y disnea.

Pero antes de escribir el texto definitivo del MC es importante estar seguros de que
no existen otros sntomas.
-

La secuencia a seguir sera:

Qu ms ha .tenido en este tiempo en que se siente tan enfermo?
Qu cosas aparte de la tos y la asfixia, le estn ocurriendo?
En este momento se podran obtener dos clases de respuestas:

La primera:
" Estoy botando flema verde; tengo hervidillo"
Antes de terminar esta fase del motivo de consulta hay que indagar si hay ms
quejas, preguntando una vez ms:
- Hay algo ms que le est pasando? ...
Finalmente el texto del MC sera:
MC: Tos, asfixia, esputo verde y hervidillo. o
MC: Tos, disnea, expectoracin purulenta y chillido.
La segunda respuesta podra ser:
... El paciente inicia espontneamente el relato de la enfermedad actual. La
estrategia a seguir en este caso es obtener del relato de la EA los otros sntomas
principales que deben ir en el texto del motivo de consulta

Caso nmero 4
Paciente femenina, de 40 aos de edad, secretaria, quien consult al servicio de
urgencias del hospital
Cunteme qu le est ocurriendo?
"Vengo porque me puse amarilla".
"Hace tres semanas fui por primera vez al mdico y esta es la tercera vez que vengo
al servicio de urgencias".
- En este caso hay que aclarar:

S consult por el mismo sntoma en las otras tres ocasiones?

Cul fue el sntoma principal por el cual consult en esas oportunidades?
Si hubo otros sntomas importantes en esas consultas?
As preguntaramos:
- Cuando visit por primera vez al mdico ya estaba amarilla?
La respuesta podra ser:
"No, tena dolor en el abdomen".
Seguiramos:
-Hubo otras cosas que la hicieran sentir mal junto al dolor abdominal?
"Tena nuseas y poco apetito".
La secuencia a seguir sera:
- En las otras visitas a urgencias recuerda por qu consult? Qu la hizo venir al
hospital?
Podramos obtenerlas siguientes respuestas:
"En la primera vez que vine al servicio de urgencias tuve una crisis muy fuerte de
dolor en el abdomen y haba empezado a vomitar".
"La segunda vez que fue hace una semana no tena el dolor tan fuerte pero me senta
muy decada, muy dbil y sin nada de apetito".
- En estas circunstancias redactaramos el MC as:
MC: " Me puse amarilla", tena dolor abdominal, nuseas, vmito, decaimiento,
debilidad y falta de apetito.
Nuevamente antes de terminar esta fase del MC debemos averiguar por la
existencia de otros sntomas:
-Ha sentido alguna otra cosa aparte del dolor abdominal y de las otras quejas que
me ha contado?
La respuesta podra ser:
"Si, hace dos das estoy con fiebre y con sed. Tambin me parece que he perdido
peso".
Finalmente el texto del MC sera:
MC: "Me puse amarilla", dolor abdominal, nuseas, vmito, decaimiento, debilidad,
falta de apetito, fiebre y prdida de peso.
Para el mdico graduado y experimentado el texto podra ser: MC: Ictericia, dolor
abdominal, nuseas, vmito, astenia, anorexia, fiebre y prdida de peso.
En este caso especfico sera recomendable esperar el relato de la E A para redactar
el texto definitivo del MC.
A manera de ejemplos enunciaremos los motivos de consulta ms frecuentes en el
paciente geritrico:
Cefalea
Dolor articular
Estreimiento
Asfixia
Prdida de memoria

Mareo
Insomnio
Temblores
Tos
Dolor cervical

CONCLUSIONES (MOTIVO DE CONSULTA)

Pudo conocer con exactitud por qu vino el paciente a la
Si
consulta?

No

Cul o cules fueron los sntomas?

La primera queja del texto fue la expresada

espontneamente por
el paciente?

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Logr obtener informacin sobre otros sntomas presentes?

Conoci cul fue el sntoma o signo que definitivamente
motiv
al paciente a la actual consulta?
Cree que pudo obtener el texto completo del MC?
Cree que necesite del interrogatorio de la EA para redactar
el texto
definitivo del MC?

QUINTA PARTE ENFERMEDAD ACTUAL

INTRODUCCIN
Tambin llamada Evolucin del motivo de consulta es la narracin cronolgica
clara y concisa de los diferentes sntomas y signos por los cuales el paciente busca
ayuda mdica, debiendo incluir la descripcin desde la primera queja que experiment
el paciente hasta el momento que consulta por primera vez al mdico interrogador.
Se debe considerar como la parte ms importante de la historia clnica y a la que
debe darse mayor nfasis.
Deber ser expuesta exhaustivamente cindose a un esquema mental que permita
extraer de cada sntoma todo lo que l pueda proporcionar con fines diagnsticos.
Se prestar la debida atencin a un anlisis muy cuidadoso del sntoma o signo que
el paciente considere como principal o principales, determinando:
Cronologa. La cual incluye:
poca de comienzo
Duracin Periodicidad
Curso
Localizacin
Irradiacin Calidad
del sntoma
Cuantificacin o gravedad:
Intensidad
Extensin
Frecuencia
Nmero
Volumen
Otras caractersticas.
Circunstancia en que se present el sntoma.
Manifestaciones asociadas o coexistentes teniendo en cuenta el curso.
Factores agravantes y precipitantes,
Factores aliviantes.
Efecto del sntoma sobre las actividades diarias.
Tratamiento recibido, si el paciente lo conoce y la respuesta al mismo.
El anlisis secuencial de los distintos aspectos mencionados antes, permite la
caracterizacin de cada sntoma.

Caractersticas semiolgicas fundamentales de los sntomas

Cronologa poca de comienzo:

Toda enfermedad actual tiene su poca de comienzo, la cual se inicia en el momento

en que el paciente deja de sentirse totalmente bien.
Para tratar de obtener una respuesta fidedigna se puede iniciar el interrogatorio as:
- Hasta cundo se sinti perfectamente bien?
- Hasta cundo se sinti de maravilla?
- Cunto hace que comenz a sentirse enfermo?
Para el paciente que experimenta por primera vez una enfermedad es muy fcil que
l defina qu da o qu semana del mes comenz a sentirse enfermo.
Este dato permitir concluir, en la mayora de las enfermedades, si el proceso es
superagudo, agudo, subagudo, subcrnico y crnico, dependiendo de si el cuadro
clnico tiene menos de 48 horas de evolucin, menos de un mes, menos de seis meses,
menos de un ao, o ms de un ao, respectivamente.

Su importancia radica en que de acuerdo a la poca de comienzo se

plantearn
ciertas posibilidades diagnsticas y se tomarn determinadas medidas
teraputicas.
Tambin a todo sntoma deber conocrsele su fecha de iniciacin y su fecha de
terminacin, si la hay.
La pregunta sera: Cundo comenz a sentir o a tener
?
Duracin
La segunda pregunta deber ser:
Durante cunto tiempo?
Hay sntomas que pueden durar fracciones de segundo, como el dolor en la
angina de pecho y la prdida de la conciencia en el sndrome de Stoke Adams,
as como prolongarse horas, como el dolor del infarto agudo del miocardio o de
una contusin muscular.
Veamos unos ejemplos:
Un paciente de 60 aos, fumador consulta por dolor precordial. Si es de corta
duracin de 2 a 10 minutos: sugiere angina de pecho Si se ha prolongado ms de
30 minutos: sugiere IAM
Ahora un paciente de 70 aos consult por Paresia del MSD
Si tiene menos de 24 horas de duracin y mejora totalmente al da siguiente:
sugiereun ataque isqumico transitorio.
Si tiene ms de 24 horas de duracin y no mejora posteriormente: sugiere dao
cerebral orgnico por trombosis o infarto.
Periodicidad
Hay cuadros clnicos que se presentan en forma peridica dependiendo de
estaciones, del medio ambiente, de factores precipitantes como ingestin de
frmacos, exposicin a agentes qumicos o trmicos, etc.
Cuando estemos ante enfermedades que se manifiestan en episodios recurrentes
con manifestaciones clnicas similares, se debe averiguar:

La fecha del primer episodio en la vida.

Las manifestaciones que experiment el paciente en ese primer episodio. Modo
de presentacin y manifestaciones clnicas de un episodio tpico. La duracin
mnima y mxima de cada episodio. Su frecuencia de presentacin al mes, al ao
o incluso cada cuntos aos. La intensidad general del cuadro clnico con cada
episodio. Modo de presentacin de los ltimos episodios, si hay alguna
diferencia en la intensidad de los sntomas con los precedentes.
Fecha del ltimo episodio.
Como ejemplo de enfermedad recurrente tenemos: el asma, la porfiria, la colitis
ulcerosa, el colon irritable, etc.

Curso
Al cuadro clnico de una enfermedad aguda como al de una enfermedad crnica se
le debe indagar por su curso. Si ha sido de aparicin y resolucin rpida (horas a das),
progresiva (semanas), o insidiosa (meses); si ha sido regresiva o recurrente, adems
para evaluar si la enfermedad se ha mantenido estable, ha mejorado, ha empeorado, o
incluso ha llegado a un punto crtico.

Ejemplos de enfermedades de aparicin y resolucin rpida:

Neumona.
Paludismo.

Enfermedades de aparicin y curso progresivo:

Cncer
Enfermedad granulomatosa crnica como TBC
Enfermedad de curso regresivo: hepatitis aguda
Enfermedades de curso recurrente: asma crnica
Tambin a cada sntoma de la enfermedad actual se le debe seguir su evolucin,
desde el momento en que aparece o se manifiesta en el cuadro clnico; conocer si se
manifiesta de forma permanente o si su presentacin es intermitente, en paroxismos,
fluctuante o simplemente aislada y si est presente o ausente al momento de la consulta.
En la medida de lo posible se debe averiguar cuando tenemos un sntoma
intermitente, cada cunto se manifiesta (minutos, horas, das). Ejemplo de un
sntoma intermitente:
Disfagia
Ejemplo de un sntoma recurrente
Dolor abdominal
Ejemplo de un sntoma progresivo
Disfagia
Ictericia
Ejemplo de un sntoma regresivo
Ictericia

Disfuncin motora del esfago, espasmo

esofgico, esfnter hipertnico
Porfiria, enteritis regional, colitis ulcerosa,
colon irritable
Ca esofgico, acalasia,
Obstruccin biliar, hepatitis crnica activa.
Hepatitis aguda, liberacin de obstruccin
de las vas biliares.

Ejemplo de un sntoma de aparicin y resolucin rpida

Rash cutneo
Mononucleosis infecciosa viral.

Localizacin
Este parmetro es muy importante cuando estemos en presencia de dolor. A
otros sntomas que se les puede y debe averiguar el sitio y extensin, son:
Lesiones cutneas tanto de origen drmico como vascular.
Adenopatas
Edemas
Cianosis
Parestesia - anestesia
Lesiones articulares
Desviacin de estructuras seas
Tumefaccin o depresin de tejidos blandos.

El localizar el sntoma y/o signo va a ser de gran ayuda para orientarnos sobre cul
puede ser el rgano que est en disfuncin, cul la naturaleza fisiopatolgica del
proceso y junto con la extensin y dependiendo de que la localizacin sea nica o
mltiple, cul puede ser la causa etiolgica.
Ejemplo:
Tenemos un paciente que consulta por artralgias y/o periartritis.
Segn su localizacin se podr inferir de qu proceso articular se trata.

Sitio de compromiso
Sacro ilaca y raquis lumbar

Enfermedades
Interfalngicas proximalesEspondilitis anquilosante,
Artropata psorisica

Caderas y hombros
Espondilitis anquilosante.
Rodillas y caderas
Artrosis
Muecas
Artritis reumatoidea
Metacarpofalngicas de manos y metalarsofalngicas
de pies
Artritis reumatoidea

Interfalngicas distales

Artritis reumatoidea, Nodulos indoloros de Bouchard

en artros
Artrosis, Ndulos de Heberden en artrosis, artropata
psorisica.
Gota

En el grueso artejo del pe

Cualquiera de las articulaciones

Fiebre reumtica aguda

Dependiendo del comportamiento nico o mltiple tenemos las siguientes posibilidades.

Una sola articulacin

Gota

Slo una o pocas articulaciones

Artritis reumatoidea, enfermedad del suero, fiebre

reumtica, sndrome de Reiter, artritis viral.

Pasando rpidamente de una

articulacin a otra con compromiso de una o dos de ellas al
mismo tiempo

Fiebre reumtica

Psicgeno
Mltiples o todas

Calidad e irradiacin
Como son elementos claves en las caractersticas del sntoma dolor, se tratarn ms
adelante cuando se ample la informacin de este sntoma especial.

Cuantificacin o gravedad
Intensidad
A todo sntoma que permita la cuantificacin debe valorrsele este parmetro.
Ejemplos:
El dolor puede ser leve, moderado, severo, o intolerable en intensidad, dependiendo
de la necesidad de usar analgsicos, de si responde con la va oral, o la parenteral o no
responde.
La disnea ser de grandes, medianos, pequeos esfuerzos o de reposo, dependiendo
de la distancia en metros, en terreno empinado o plano o al vestirse o baarse que
desencadene el sntoma.
La tos es de intensidad severa cuando desencadena sncope tusgeno, disnea
marcada, vmito post prandial y despierta al paciente varias veces en la noche.

Frecuencia y nmero
Estas caractersticas permitirn evaluar qu tan severo es un sntoma. Se podr
reportar cada cunto aparece y cuntos episodios por hora, en las 24 horas, en la
semana, al mes o al ao.

Ejemplo:
Episodio diarreico: 20 deposiciones en las 24 horas.
Nmero de convulsiones: aproximadamente cada 5'
Episodios de dolor abdominal tipo clico: cada 30'
Jaqueca: una al mes.
Episodios sincpales: dos por semana.

Volumen
Parmetro importante, para concluir, qu tan severamente se est afectando la salud del
paciente, al tener por ejemplo diarrea, hemoptisis, vmito o diaforesis. As se podr
informar:
En un paciente con diarrea: llena la taza con cada deposicin.
En un paciente con hemoptisis: expector mas de 400 ce de sangre en menos de 6 horas
En un paciente con vmito: vomit ms material del que est comiendo
En un paciente con diaforesis: empapa hasta las sbanas.
En general, se reportarn los cambios en el volumen en cc., una cucharadita, 1
cucharada, 1/2 pocillo tintero, un pocillo, una taza.

Extensin
De particular inters en lesiones de la piel, que pueden aumentar progresivamente
de tamao como ocurre con lceras, tumores, signos de inflamacin en un rea
determinada, extensin de lesiones vesiculosas o ampollares.
Tambin es un dato valioso dentro de las caractersticas semiolgicas del dolor, al
expresar la magnitud y direccin de extensin del mismo.

Otras caractersticas
Este aspecto es muy importante porque aporta datos muy valiosos en relacin a:
color, olor, consistencia, contenido de sangre, moco, alimentos no digeridos, pus,
grasa y otros elementos. Dependiendo del material que estemos analizando ya sea
vmito, diarrea, lquido pleural, liquido asctico, material de un absceso o de una fstula
etc., se van a especificarlas preguntas pertinentes.
En qu radica la importancia de esta informacin?

Evaluemos un ejemplo: Imaginemos que nuestro

paciente viene por diarrea:

Aspecto

Causa

Si son acuosas

Sugiere enfermedad inflamatoria del intestino

delgado; giardiasis o gastroenteritis vrica

Si son verdosas

Salmonelosis, giardiasis

Si son blanquecinas en
agua de arroz

Clera

S son en cuncho de caf

Hemorragia del TGI alto

Si contienen moco y/o sangre

Colitis amebiana, shigelosis. enteritis por

salmonella

Si moco pero sin sangre

sndrome de colon irritable

Si pus

Enteritis aguda, shigelosis

Si grasa

Enfermedad inflamatoria del intestino delgado

Si alimentos no digeridos

Salmonelosis, giardiasis

Si ftidas
Si inodoras

Shigelosis.

(4) Tomado y modificado del libro: El Diagnstico a travs de la Historia Clnica por Maurice Kraytman, M.D.

Sntomas asociados
Frecuentemente cuando un sistema del cuerpo humano sufre alguna patologa, se
manifiesta con ms de un sntoma pero el paciente al referirnos la EA puede contarnos
solo uno, el principal para l.
Lo usual es que existan otros sntomas que se presenten concomitantemente con el
sntoma expresado por el paciente, los cuales son importantes para la etapa de
interpretacin de la EA.
As el MD interrogador debe averiguar por la existencia de probables sntomas
asociados.
Inicialmente por todos aquellos que denotan patologa al mismo nivel del sistema
en el cual est el sntoma principal.
Posteriormente por aquellos sntomas conocidos que pueden manifestarse junto al
sntoma principal y que reflejan disfuncin de otros rganos, siendo todos ellos parte
del mismo sndrome clnico.
Finalmente indagaremos por la presencia de dolor, fiebre, escalofro y de sntomas
constitucionales como anorexia, prdida de peso, astenia, polidipsia y diaforesis.
Inicialmente esta etapa es difcil pues exige del entrevistador un conocimiento
previo, detallado, de las mltiples manifestaciones que hacen parte de los diferentes
cuadros clnicos.
Ejemplo:
Tenemos un paciente que consulta por edema de MMII
Qu sntomas asociados pueden existir?
Disnea con ejercicio
Disnea paroxstca nocturna (DPN)
Ortopnea
El cuadro clnico sugiere insuficiencia cardaca congestiva
(I.C.C.)
Pero puede suceder que el paciente tenga
Disminucin del volumen urinario
Disminucin de la frecuencia urinaria
Edema palpebral
Aumento de peso
El cuadro sugiere problema
renal
Otros sntomas pudieran ser
Dolor: ms que todo, si es unilateral. Este cuadro podra sugerir:
Edema de origen local como: celulitis, linfangitis, tromboflebitis aguda.
Y si adems del dolor se agrega cambios en la coloracin e hipertermia: El
cuadro clnico estar a favor de celulitis o tromboflebitis.

Otros sntomas asociados podran ser:

Diarrea y dolor abdominal.
El cuadro clnico sugerir un sndrome de mala absorcin con
hipoproteinemiasecundaria.

Circunstancia en que se present el sntoma

En ocasiones este factores bsico para dilucidar qu rgano o qu estructura tisular est
lesionado y cual puede ser su causa. Ejemplos:
Tenemos un paciente con diarrea aguda.
Si despus de las comidas:

Diarrea osmtica, colon irritable, enteritis

regional.colitis ulcerosa.

Si despus de comer queso,

helados, yogurt y leche:

Corresponde a dficit
de lactasa.

Tenemos un paciente con disnea:

Con el ejercicio y el esfuerzo:

En reposo:

Asma, I.C.C., EPOC, enfermedad intersticial

pulmonar, anemia, obesidad, embarazo,

hipertensin pulmonar.
Asma, obstruccin de vas areas altas,

embolismo pulmonar, neumotrax, derrame

pleural, edema agudo del pulmn, neumona,
psicgena.

En decbito:

I.C.C, Asma, EPOC

Posterior exposicin ambiental

a humos y polvo:

Asma, EPOC

Unas horas despus de ingresar

al sitio de trabajo:

Asma ocupacional

Al practicar deportes:

Asma del ejercicio

Factores agravantes, precipitantes y atenuantes

Esta informacin puede ser espontneamente referida por el paciente, sin
embargo la mayora de los enfermos no le presta importancia.
Otros pacientes contarn su propia interpretacin, pudiendo aportar datos que
suenan descabellados, a la luz del conocimiento del MD interrogador, aunque
excepcionalmente puede resultar que s eran vlidos e importantes, al descubrirse y
explicarse su presencia en la patologa demostrada posteriormente en el paciente.
Cuando estemos ante esta circunstancia se colocarn entre comillas aquellos
hechos que nos resulten fuera de proporcin.
El MD entrevistador deber estar atento a dilucidar mediante preguntas abiertas si
efectivamente han existido factores precipitantes, agravantes o atenuantes del sntoma
principal mencionado por el paciente.

Ejemplos:
Continuaremos con nuestro paciente cuyo MC es edema MMII.
Qu factor agravante o desencadenante puede existir?
Si aparece o empeora con la bipedestacin prolongada
El cuadro clnico sugiere insuficiencia venosa crnica, ICC, edema postural.
S vesperal nicamente
El cuadro clnico sugiere ICC, insuficiencia venosa crnica.
Despus de estar mucho tiempo sentado
El cuadro clnico sugiere insuficiencia venosa crnica, edema postural.
Qu otros factores atenuantes pueden existir?
Si desaparece en la madrugada y disminuye al elevar los pies
El cuadro clnico sugiere insuficiencia venosa crnica, edema postural

Efecto del sntoma sobre las actividades diarias

Limitacin parcial o total para:
El movimiento del cuerpo dentro de la casa.
La deambulacin.
Para efectuar las tareas domsticas.
Para continuar el trabajo habitual a nivel domiciliario o laboral.
Reposo en cama obligado.
Cuando al paciente le hayan sido practicados procedimientos o exmenes de
laboratorio durante el curso de su EA y conozca los resultados, los mismos se deben
incluir dentro de la descripcin temporal de la enfermedad actual o en nota adjunta al
terminar la misma. (Transcribir slo el comentario que le merezca el resultado).
Igualmente, cuando el paciente est hospitalizado y tenga varios das o
semanas dentro de la institucin donde el mdico interrogador vaya a hacer la
historia clnica es aconsejable colocarla informacin obtenida de la evolucin de los
sntomas dentro de la institucin en nota adicional al finalizar la EA.
Para el mdico interrogador que est iniciando su formacin en el arte de la
historia clnica es difcil conocer de antemano cuales son los sntomas
concomitantes y acompaantes de los sntomas principales que debe averiguar.
El mecanismo recomendable es: una vez finalizado el interrogatorio dft la EA,
efectuar un interrogatorio amplio en el aspecto de revisin por sistemas dejando
muy claro en el paciente que toda la informacin es pertinente al tiempo de la
EA y transcribir toda la informacin positiva as como la negativa importante, al
texto de la EA definitiva.
La figura No. 1 objetiviza las lneas de pensamiento que debe seguir el mdico
en el anlisis de los distintos aspectos que permiten la caracterizacin de cada
sntoma.

Sntomas ms importantes en la prctica mdica general

Dolor
Cefalea
Torcico Precordial
Abdominal Articular
Fiebre
Palidez y anemia
Disnea
Tos
Hemoptisis
Vmito
Hematemesis
Diarrea
Melenas

Ictericia
Astenia-adinamia
Anorexia
Prdida de peso
Oligura - anura
Hematuria
Edemas
Localizado
MMII
Anasarca
Cianosis Paresia-Plejia
Alteracin de la conciencia
Alteraciones de la memoria

Teniendo en cuenta que el dolor es el sntoma ms frecuente y que en general a

nivel de todos los rganos, el sntoma dolor puede ser la primera manifestacin
clnica de un proceso patolgico, as como puede ser el anuncio de una
emergencia mdica, es importante hacer un anlisis de las caractersticas
semiolgicas del mismo.

El dolor como sntoma

El dolor es el sntoma ms frecuente en la consulta diaria y puede ser la primera y
nica manifestacin de un proceso patolgico. Siendo una manifestacin subjetiva de
enfermedad la nica forma de evaluarlo correctamente es mediante un interrogatorio
muy cuidadoso de todas las caractersticas semiolgicas de un sntoma. Esta
investigacin permitir aproximarse a un diagnstico correcto del cual depende la vida
del paciente sobre todo en situaciones de cuadros clnicos agudos y severos en los
cuales es imperativo y crucial para la vida, quitar o resolver la causa
Se debe tener en cuenta que hay factores que alteran la percepcin del dolor
haciendo que el umbral del mismo est alto o bajo, dependiendo de las circunstancias.
As hay personas nerviosas y sensitivas que con un dolor leve pueden reaccionar con
angustia, miedo y aprehensin, consultando al mdico inmediatamente, mientras otros
pacientes con un dolor severo pueden soportarlo y solamente buscar la ayuda mdica
cuando el dolor sea intolerable.
Los pacientes con lesin del lbulo frontal perciben el dolor pero no lo manifiestan,
no hay respuesta emocional en ellos.

Aspectos clnicos
Clnicamente se distinguen varios tipos de dolor, pero en general es importante
conocer si el dolor es superficial, visceral o profundo.

Dolor superficial
Se deriva de injuria de la piel y de estructuras somticas superficiales.
Puede tener dos formas de presentacin: agudo, punzante, con sensacin de picadura,
as como lento, sordo y que persiste por perodos prolongados despus de la injuria inicial.
Es sentido superficialmente y puede ser localizado con precisin de forma correcta
por el paciente, sindole posible sealar el punto exacto del dolor con un dedo.
En la mayora de las ocasiones la lesin que produce el dolor superficial es
fcilmente aparente con raras excepciones como por ejemplo, cuando tenemos un
paciente con compromiso de las races nerviosas por enfermedad del disco cervical y
el paciente siente el dolor en el brazo o aquel paciente en el cual hay artralgia del
hombro y el problema es angina.

Dolor visceral
Es un dolor descrito por el paciente como profundo.
La localizacin del dolor corresponde generalmente al nivel segmentario del
rgano afectada. Pero puede ocurrir que no pueda ser localizado con facilidad,
debido a que est originado en estructuras viscerales profundas y se distribuye en
dos a tres segmentos sensoriales. El dolor visceral est mediado por fibras
viscerales aferentes que acompaan los troncos simpticos.
Es experimentado en reposo. Cuando es severo puede asociarse a una respuesta
vasovagal como ocurre en el clico "biliar", renal e intestinal, en el dolor vesical,
pancreatitis y lcera pptica, as como en la angina.
Tambin hay respuesta vasovagal cuando hay injuria a msculos, aponeurosis,
peritoneo y arterias.

Dolor profundo
Es vago y frecuentemente difcil de localizar. Es sentido por el paciente como
inicindose en un rea debajo de la superficie ms que en un punto especial. Puede
manifestarse engaosamente en un punto distinto al rea real del problema creando
dificultades en el anlisis como ocurre por ejemplo cuando tenemos un paciente
con peritonitis diafragmtica con dolor referido en escpula.

Caractersticas semiolgicas fundamentales del dolor

Localizacin
La localizacin del dolor es obvia cuando la causa del dolor es una lesin
superficial, pero cuando es una lesin profunda el paciente puede confundir el rea de
irradiacin con el sitio de origen, aspecto que puede engaar al mdico.
Se debe pedir al paciente que indique con un dedo de su mano el sitio exacto del
dolor as como su patrn de irradiacin si lo hay. Adems que describa qu tan
profundo est localizado el mismo.
En trminos generales el patrn del dolor generado por lesiones de cualquier
estructura anatmica puede ser extremadamente variable dependiendo de si su sitio de
origen es superficial, profundo o es un dolor referido.
Un ejemplo tpico de cmo un dolor originado en un mismo sitio anatmico y por
la misma causa pude manifestarse en distintos sitios lo tenemos con el dolor de la
angina de pecho el cual puede ser experimentado por el paciente en regin esternal
media, subesternal, en el rea interescapular, en el hombro, en el brazo, en la mueca,
en los dedos e incluso en la nuca, la mandbula y la arcada dentaria.

Con el dolor abdominal se conoce que si se localiza en regin media epigstrica se

asocia a estructuras inervadas de T6 a T8 principalmente el estmago, duodeno,
hgado, pncreas y tracto biliar.
Cuando el dolor es periumbilical est relacionado con inervacin de T9 a TO
incluyendo estructuras como el intestino delgado, apndice, urteres, testculos y
ovarios.
El dolor abdominal inferior est originado en estructuras inervadas de TI 1 a TI 2
como el colon, la vejiga, los urteres bajos y el tero.
En conclusin la localizacin del dolor nos debe orientar en primera instancia hacia
patologa en relacin con el rgano que anatmicamente est all.
Ejemplos:
Sitio
Causa
Base hemitrax derecho
Pleuritis
Infarto pulmonar
Neumona y/o con derrame
Absceso heptico
En fosa iliaca derecha
Apendicitis
Patologa anexial
Trastorno urinario
En hipocondrio derecho
Colelitiasis y/o colecistitis
Hepatitis
Absceso heptico
lcera duodenal
Pleuritis

Irradiacin y propagacin
Este elemento es de gran importancia para la fase de interpretacin.
Inicialmente debemos pedir al paciente que nos seale o trace con un dedo de la
mano hacia dnde se va el dolor. No se debe olvidar que ocasionalmente el punto de
origen del dolor es silencioso y as el rea de irradiacin se puede convertir para el
mdico en el sitio de origen.
Ejemplo:
Evaluemos qu posibilidades diagnsticas tiene un paciente con dolor
abdominal en epigastrio:

Carcter o tipo de dolor

Puede ser difcil de describir un dolor cuando el paciente no lo ha experimentado
antes en su vida. Por eso, casi siempre, el paciente utiliza una analoga para describirlo,
manifestndolo en palabras que responden al vocabulario que l utiliza en la vida diaria
y a la interpretacin que l hace de lo que le est ocurriendo.
Se conocen ciertas caractersticas bsicas que pueden servir de gua para que el
mdico pueda identificar la causa del dolor.
Ejemplos:
En un paciente con dolor abdominal, el dolor puede ser:
Tipo
Sordo
Quemante hambre que corroe
Constrictivo
Picada
Clico, espasmdico
Lancinante

Causas
En epigastrio: lcera pptica
Suprapbico: obstruccin de la vejiga, pielonefritis
En epigastrio: lcera duodenal
Aneurisma disecante de aorta
lcera pptica
Hernia del hiato
Trastornos funcionales gastrointestinales
Enteritis regional
Intestinal
Renal
Oclusin vascular mesentrica (fase inicial)
Herpes zster, hernia discal

El verdadero dolor tipo clico abdominal asociado a contracciones peristlticas

vigorosas, es el dolor caracterstico de la obstruccin de vscera hueca, como

ocurre con la obstruccin intestinal.
Para detectar cundo un dolor es de tipo clico debern hacerse preguntas
especiales como:
El dolor aparece y desaparece intermitentemente?
El dolor inicialmente es de intensidad leve a moderada y rpidamente aumenta de
intensidad a un mximo y desaparece?
Permanece por uno a cinco minutos con intervalos libres de dolor de hasta 30
minutos?
El dolor anginoso puede ser descrito por el paciente como: opresin, ardor,
apretamiento, peso, quemadura, que corta la respiracin, pero bsicamente tiene un
componente de lnea media y es estable sin una fluctuacin apreciable.
Un dolor tipo desgarramiento muy intenso puede ser descrito en el paciente con
diseccin de un aneurisma.
El dolor de tipo palpitante sugiere que la pulsacin arterial es un factor importante.
El dolor caracterstico de compromiso de races nerviosas es transitorio, agudo y de
tipo quemante.

Intensidad
La magnitud del dolor va a depender de la causa y del sitio de origen, as como
tambin de la personalidad del individuo incluyendo el umbral general del dolor.
Cuando el dolores tolerado por el paciente sin tomar analgsicos, lo calificamos de
intensidad leve, si amerita analgsicos orales de intensidad moderada y si slo
responde a analgsicos parenterales, de intensidad severa.
Si responde slo a analgsicos del tipo de la codena o no responde, se califica como
intolerable o de gran severidad.
Siempre deber prestrsele gran importancia a la intensidad del dolor, ms si es
severo o intolerable y considerar su presencia como indicador de un proceso grave.
En general cuando un paciente consulte por dolor como sntoma nico o sntoma
predominante y principal, debe drsele gran significancia y tratar de encontrarla causa
lo antes posible.

Sntomas asociados
Se debe indagar por todos los sntomas o signos experimentados por el paciente
mientras est ocurriendo el dolor. Entre ellos tenemos sntomas generales como
disnea, diaforesis, nuseas, vmito, palpitaciones, sncope y angustia. Tambin habr
que preguntar por sntomas locales de acuerdo al rgano y/o localizacin del dolor.

Relacin con el tiempo

>.

Comienzo y terminacin
Conocer el tiempo que permanece el dolor es de gran significancia para la fase de
interpretacin y frecuentemente es un dato definitivo para el diagnstico.
Por ejemplo se conoce que el dolor de la lcera pptica puede demorar horas si no
se ingiere comida o un anticido. El clico intestinal desaparece en segundos en
relacin con el movimiento peristltico. El dolor de la angina de pecho demora unos
pocos segundos y su alivio se consigue por la inmovilidad que el mismo paciente se
impone. En el infarto agudo del miocardio el dolor torcico demora ms de 30 minutos

y puede prolongarse varias horas y en la pericarditis permanecer varios das.

Frecuencia y tiempo especfico en el cual ocurre el dolor

Hay enfermedades en las cuales el dolor se intensifica en las noches como ocurre con
el dolor seo en columna en el Ca Metastsico, el dolor abdominal en pacientes con lcera
pptica y el dolor torcico en pacientes con hernia hiatal y angina de decbito.
En otras enfermedades el dolor ocurre en el da y en relacin constante con las
comidas como en el dolor epigstrico en pacientes con lcera pptica.
En todo paciente que consulta por dolor es fundamental conocer si el paciente es
la primera vez que lo experimenta y en este caso estaramos ante un proceso agudo o
si l haba tenido episodios similares en el pasado, correspondiendo entonces a un
proceso recurrente. La informacin anterior nos permitir tener ms xito a la hora de
la interpretacin de la enfermedad actual.

Factores precipitantes y agravantes

Lo primero que debemos conocer es en qu situacin ocurri el dolor. La
primera pregunta a nuestro paciente ser:
- Qu estaba haciendo cuando experiment o le dio el dolor?
Es aconsejable adicionar las siguientes preguntas:
- Qu haba pasado momentos antes de experimentar el dolor?
- Haba tenido alguna molestia en su salud antes del momento en que inici el
dolor?
- Estaba recibiendo alguna medicacin antes del dolor?
- Le parece que hubo algo, algn hecho o factor que le desencadenara el
dolor?
Ejemplos:
La cefalea con la lectura por problemas de refraccin.
El dolor abdominal postprandial en relacin con la pancreatitis y la litiasis biliar.
- Haba algo que le aumentara el dolor?
Por ejemplo: Alguna cosa que hiciera.
Algn movimiento especial de una parte de su cuerpo
Alguna posicin
El toser - El respirar profundo
El comer
El hacer deposicin
La relacin sexual, etc.

Factores aliviantes
Este dato es de gran importancia ponqu puede ser clave para el diagnstico diferencial.
Frecuentemente el paciente no refiere espontneamente si hay algn hecho que le alivie
o le quite el dolor y el MD interrogador es el que debe tratar de encontrarlos.
Como?
Podamos preguntar:
- Nota si en algn momento el dolor disminuy o desapareci?
- Con qu disminuy o desapareci el dolor?
- Reposo

- Adoptando una posicin especial

- Ingiriendo alguna comida
- Con droga. Cul?
Es posible que el paciente nos manifieste dentro de los factores aliviantes, hechos
que suenen muy extraos, raros o franca y aparentemente, fuera de la realidad. En esta
situacin hay que tener mucho cuidado en rotular la informacin del paciente como
"sin sentido" y permitirle que se exprese con libertad, siendo prudente creer y registrar
lo dicho por el paciente y no tratar de acomodar sus respuestas de acuerdo a lo que s
tiene sentido para el MD interrogador. Es probable que en la evolucin del cuadro
clnico se encuentre que la respuesta s "tena sentido" y se le d el valor real a la hora
de la interpretacin.
Vale la pena recordar que algunas drogas analgsicas y antinflamatorias, sobre todo
aquellas con contenido de codena, pueden alterar el patrn del dolor y de esta manera
al estar siendo usadas por el paciente para resolver un problema clnico especial,
enmascarar el anuncio de un nuevo problema clnico agudo.
As mismo estas drogas pueden inducir sntomas o cambios de las manifestaciones
clnicas de la enfermedad para la cual el paciente est recibiendo la medicacin. Este
problema va a ser ms notorio cuando estemos ante molestias crnicas o recurrentes
en las cuales el diagnstico diferencial va a ser difcil pues los frmacos pueden
modificar la descripcin que hace el paciente del dolor o de cualquier otro sntoma.
Analizaremos en forma ms concreta el sntoma dolor, al ejemplificar el dolor
torcico, de acuerdo a las caractersticas fundamentales del sntoma y las causas que
pueden producirlo. Con este ejemplo se puede valoraren forma real la importancia que
tiene el conocer las caractersticas semiolgicas de cada sntoma principal de la
enfermedad actual

Caractersticas semiolgicas del dolor torcico

Teniendo en cuenta que el sntoma dolor torcico es muy frecuente tanto en jvenes
como en ancianos, que puede estar presente en mltiples trastornos clnicos,de origen

cardaco,respiratorio,vascular,msculo-esqueltico y digestivo, y que su presencia

puede indicar un desorden no orgnico o funcional,una enfermedad leve no
peligrosa ,as como una enfermedad de gran gravedad,incluso con riesgo mortal,se ha
escogido su anlisis,para ejemplificarla descripcin con todas sus caractersticas
semiolgicas fundamentales que deben averigursele al sntoma de dolor,las cuales
pueden ser el punto clave para el anlisis posterior desde el punto de vista de
diagnstico etiolgico.
Ahora se discutirn las caractersticas semiolgicas fundamentales, en los aspectos
de localizacin, irradiacin, tipo de dolor, forma de inicio y circunstancia en que
apareci, intensidad, duracin, sntomas asociados, factores agravantes y precipitantes
y factores aliviantes en relacin a la probable causa etiolgica .

Sensacin de quemadura
Agudo de tipo pualada
Con el puo cerrado sobre el
esternn (Levine)
Peso presin tirantez
Cuchillada fugaz
Agudo punzante
Intenso insoportable
Leve a moderado

Tipo de analoga
Esofagitis
No coronario
Isquemia miocrdica
Coronariopata
Compromiso de medula espinal
Compromiso de races nerviosas
Pleuritis, pericarditis
Intensidad
IAM
TEP masivo
Aneurisma disecante de aorta
Pericarditis
Angina de pecho

Sntomas acompaantes
Palpitaciones

Temor a muerte inminente Disnea

Prolapso vlvula mitra!Arritmias

secundarias a IAM

Mareo

IAM
Tromboembolismo pulmonar Angina
IAM
Neumotorax
Prolapso de vlvula mitra!CC
Edema agudo del pulmn secundario a
IAM

Sncope

IAM
Embolismo pulmonar

Diaforesis profusa Mareo

Nuseas y vmitos

Parestesias
Eructos
Tos

Prolapso de vlvula mitra!

Neumotrax
Raro: angina
Prolapso de vlvula mitral Estenosis
artica Hipertensin pulmonar
Diseccin artica
Raro: angina
IAM
Pancreatitis Colecistitis
Sind.
radicularHiperventilacin
Crisis anginosa

Neumona

Pierna dolorosa y/o aumentada de

volumen

Trombosis venosa
con embolismo pulmonar

Hemoptisis

Tromboembolismo pulmonar
Ca

Fiebre
Tromboembolismo pulmonar
Ca broncognico

Neumona
Raro: Tromboembolismo pulmonar

Dolor abdominal

Referido a estructuras subdiafragmticas

Hipersensibilidad en la pared
torcica

Dolor funcional
Ansiedad
Trastorno msculo- esqueltico
Policondritis

(7) (8) (9) Tomado y modificadodel libro: El Diagnstico a travs de la Historia Clnica por MauriccKraytman, MD.

FACTORES ALIVIANTES

Factor
Desaparece al suspender el esfuerzo
Al sentarse e inclinarse hacia delante
Al sentarse
Ingestin de anticidos
Nitroglicerina
Placebo
Cambio de posicin y analgsico
Eructar
Despus de comer (90 minutos a
varias horas)
Contener la respiracin

Causa
Pericarditis, angina
Pericarditis
Esofagitis por reflujo
Angina de decbito
Esofagitis por reflujo
lcera duodenal
Angina
Espasmo esofgico
Esofagitis por reflujo
Raro: angina
Musculoesqueltico
Reflujo gastroesofgico
Distensin gaseosa del estmago o del
ngulo esplnico del colon
lcera duodenal
Lesin pleural

Sugerencias a seguir para el interrogatorio y el texto de la

enfermedad actual
La secuencia en que la historia es obtenida la darn las circunstancias especficas
en que se encuentre el estado clnico del paciente. Cuando se encuentre severamente
enfermo o emocionalmente ausente, slo se indagar hasta la EA y el resto del
interrogatorio, como los antecedentes y la revisin de sistemas, se postergar.
Debe tenerse en cuenta:
Permitir al paciente que refiera su sintomatologa en forma espontnea hasta donde
sea posible y en sus propios trminos; para ello hay que dejarle que relate su enfermedad
a su manera, sin interrumpirlo innecesariamente, as sea esta narracin incompleta y
desordenada, para no forzar el interrogatorio y no sugerir o acomodar las respuestas.
Cmo iniciar el interrogatorio de la enfermedad actual?
Despus de que se haya definido el MC invitaremos al paciente a que nos refiera

todo el cuadro clnico de la enfermedad actual.

Cmo se hara?
- Por favor, cunteme qu ha pasado desde que ud. comenz a sentirse enfermo
hasta ahora?
- Qu le ha pasado desde el da o el momento que tuvo "X sntoma" hasta ahora?
El mdico interrogador slo debe intervenir cuando la narracin del paciente se
haga vaga e imprecisa o el paciente sea incapaz de facilitar la informacin pertinente.
Es importante que el interrogador no suprima las ideas del paciente y no intente
sustituirlas por las suyas propias. Igualmente, no introducir por fuerza nuestros
pensamientos en la mente del
enfermo.

Cuando el paciente haya terminado el relato espontneo de la enfermedad actual

debemos tener claro:

Cundo comenz a experimentar los primeros sntomas? Hasta cundo se

sinti perfectamente bien?
Cul fue el primer sntoma?
Qu otros sntomas principales fueron apareciendo en el curso del cuadro
clnico?
Qu sntomas persisten y cules son los ms recientes al momento de la consulta?
Cual o cules sntomas hacan sentir ms mal al paciente?
Por cul sntoma o sntomas decidi buscar la ayuda mdica?
Si hubo dolor, fiebre y sntomas constitucionales como adinamia, astenia,
anorexia y prdida de peso, junto a los sntomas principales de la EA.

Si notamos que no tenemos clara alguna de estas preguntas o la mayora, se debe re

interrogar al paciente. Cmo lo haramos?
Tomemos como ejemplo el caso nmero uno de la paciente femenina de 30 aos
de edad que al averiguarle qu le estaba ocurriendo respondi que tena fiebre haca
ocho das y cuyo MC fue: Fiebre, disuria, lumbagia derecha, astenia y anorexia.
-

Hasta cundo se sinti perfectamente bien de salud?

Qu fue lo primero que ud. empez a sentir que no estaba bien en su salud?
Junto con el "X sntoma" tuvo al mismo tiempo otras cosas?
Qu pas despus con el "X sntoma"?
Todava lo est sintiendo?
Qu otras cosas le han pasado en este tiempo?
De todo lo que me cuenta, qu la ha hecho sentir ms mal?...Qu la
molesta ms?
- Por qu decidi venir a la consulta ahora?
Imaginemos las siguientes respuestas:
- Me senta muy bien hasta hace ocho das.
- Me empez fiebre en la noche y as estuve durante cinco das.
- Al da siguiente de la fiebre tena dificultad para orinar, senta dolor y ardor y
orinaba oscuro.

- Hace dos das me empez un dolor en el cuadril derecho que es casi permanente.
- Desde que me empec a sentir mal se me ha ido el apetito y me he sentido muy
decada.
- Lo que ms me est molestando es el dolor al orinar.
- Vine a verlo porque ya estaba orinando con mucha dificultad y con sangre.
El mdico interrogador deber ampliar la informacin proveniente del paciente
destacando las caractersticas fundamentales de cada sntoma o signo principal, sus
relaciones mutuas, la aparicin concomitante de otras quejas, teniendo especial
cuidado de ser lo ms exactos posibles en describir el perodo de tiempo, cundo
aparecieron estas quejas adicionales, cundo desaparecieron, as como su frecuencia
y la intensidad.
De manera prctica, cmo procederamos con la paciente del ejemplo nmero 2?
Del interrogatorio anterior extraemos los sntomas principales y le analizamos
todas las caractersticas semiolgicas fundamentales debiendo completar toda la
informacin. Si notamos que faltan datos invitamos en este momento al paciente
aconcretar cul ha sido el tiempo de aparicin y el curso de cada sntoma, etc, de
tal manera que se pueda construir el texto de la enfermedad actual.

Cmo se hara?
Verifiquemos cules fueron los sntomas principales en esta paciente.
Fiebre
Disuria
Lumbalgia derecha
Astenia y anorexia
Hematuria?
Qu informacin nos hace falta?
De la fiebre:
Si fue cuantificada. Cunto tena?
Si haba varios picos al da y en la noche?
Si estaba acompaada de escalofro y sudoracin y en qu secuencia?

Si la temperatura alta se mantena igual todo el tiempo o haba variaciones

en la intensidad con un pico mximo?
Duracin de la misma? Slo 5 das?
Si tom antipirticos. Cules?
Si la fiebre ceda espontneamente, o
Ceda la fiebre parcial o totalmente al antipirtico?
Cunto se demoraba en estar afebril?
Haba sntomas asociados a la fiebre?
como:
- Nuseas
- Vmito
- Polidipsia
- Mialgias
- Ostealgias
- Cefalea

De la disuria

Al momento de la consulta persiste la disuria? Se

presenta antes, durante o despus de la miccin? Se

acompaa de:
Miccin imperiosa
Tenesmo vesical
Cambios en el volumen urinario
De la lumbagia derecha:
Verificar donde es el dolor
Si se irradia y a qu sitios
Intensidad
Si es constante o intermitente
Si est presente al momento de la consulta
De la hematuria:
Aclarar el color de la orina
Tiempo de aparicin
Si hay disuria concomitante
Si conoce si la hematuria es inicial, terminal, o global
Si se asocia a crisis de dolor en la regin lumbar
Debe verificarse su presencia observando directamente la orina y con parcial de
orina.
Con toda esta informacin se construir el texto de la EA.
Utilizar preguntas neutras:' Tener presente que muchas veces las respuestas
dependen no solamente de la manera como el mdico hace las preguntas sino de las
propias reacciones del paciente. Algunos contestan SI a cuanto se les pregunta. Ello en
ocasiones es una actitud neurtica pero tambin se puede deber a que el paciente no
entiende bien la pregunta y se avergenza de confesarlo o puede ser que en su interior
crea que el mdico espera una respuesta positiva o afirmativa y que si no la obtiene no
se interesar por el caso.
Si se sospecha que la respuesta es inexacta o imprecisa, para salir de dudas, se debe
repetir usando un giro diferente o haciendo que el paciente aclare qu entiende por el
sntoma que se le pregunta.
Hay que dejar constancia de todos aquellos sntomas que se hayan interrogado, no
importando que sean negativos, porque de lo contrario, su ausencia en el reporte podra
conducir a una interpretacin errnea.
El escoger cules sntomas vale la pena mencionar como no existentes, vara con
cada paciente y es cosa que supone un detallado conocimiento de las enfermedades
y que se va aprendiendo con la experiencia. Al principio el mdico en formacin no
podr ser muy selectivo a este respecto y quiz ni siquiera aprecie el inters que en un
caso determinado tiene el saber que estn ausentes ciertos sntomas, pero el tiempo y
el estudio le van enseando bastante con esta manera de proceder.
Se har una revisin de sistemas (se trata en la stima parte, pg. 161) "modificada",
averiguando por todos los sntomas y signos que hayan podido presentarse durante el
tiempo de evolucin de la EA nicamente, para as poder completar toda la informacin
de la enfermedad actual.
Debe hacerse, debido a que el paciente usualmente, omite sntomas o signos por
olvido o por considerarlos desprovistos de importancia clnica.
*

Verificar:
En cuanto se ha modificado la vida diaria del paciente por la enfermedad:

Incapacidad parcial o completa? Lo limita a estar recluido en casa? Lo

limita a estar en el lecho? Otras limitaciones especiales?

En conclusin la estrategia a seguir para construir el texto de la

EA ES:
Permitir el relato espontneo del paciente sobre toda la evolucin de la EA desde
que empez a sentirse enfermo hasta el momento de la consulta actual.
Completar la lista de sntomas y signos principales que deben ir en el texto
definitivo del MC.
Verificar qu informacin ha omitido el paciente sobre los aspectos semiolgicos
pertinentes a cada sntoma o signo principal, para poder completar el texto de la E A.
Realizar un interrogatorio general de RxS, parael perodo de evolucin de la EA,
con el fin de encontrar ms informacin y consignarla en el texto definitivo de la EA.
En este punto se debe tener especial cuidadores slo la informacin de "RxS"
que sea nueva y haya aparecido nicamente ahora, durante el perodo de la EA,
ser
incluida dentro del
texto.
Verificar qu sntoma o signo motiv al paciente a solicitarla ayuda mdica actual.
Verificar si hubo fiebre y sntomas constitucionales en la evolucin de la EA.
Verificar cunto y cmo se modific la vida diaria del paciente por la enfermedad.
Al finalizar el interrogatorio de la EA, debemos tener claro cundo COMIENZA
sta, teniendo en cuenta:
Si el paciente por primera vez en su vida presenta la sintomatologa descrita en la
EA y en este caso concluiremos que el paciente ha sido PREVIAMENTE SANO.
El paciente ha sido previamente sano con respecto a la enfermedad actual?

Si el paciente ha estado padeciendo la sintomatologa por tiempo prolongado

de meses a aos, concluiremos en este caso que el paciente tiene una
ENFERMEDAD CRNICA y que ahora consulta por descompensacin del
cuadro de base.
El paciente tiene una enfermedad crnica con respecto a la enfermedad actual?

En estas circunstancias podramos tener dos situaciones diferentes:

La primera, que realmente el paciente todo el tiempo desde el inicio de la
sintomatologa haya estado sintomtico y por tanto sin perodos LIBRES de
sntomas En esta situacin la EA comienza cuando se haya iniciado el cuadro
clnico Slo que debe quedar bien definido el llamado AHORA MISMO de la EA
que se redactar al finalizar toda la evolucin del cuadro clnico. Este ahora
mismo es muy importante porque definir la conducta teraputica a seguir para
ste momento determinado del paciente enfermo, de esa entidad clnica crnica.
Cmo definiramos este AHORA MISMO DE LA EA o EL HOY de la

enfermedad de base?
El ahora mismo de la enfermedad actual incluye las manifestaciones clnicas con
todas las caractersticas semiolgicas, desde que el paciente not un cambio
dramtico en la frecuencia y/o intensidad de los sntomas; o la aparicin de sntomas
nuevos, expresin de probables complicaciones o simplemente cuando la enfermedad
ha estado estable, el periodo de tiempo ms reciente a partir del ltimo control.
En la segunda situacin, el paciente S ha tenido, periodos de meses a aos en
que ha permanecido LIBRE de enfermedad o casi asintomtico y en esta
circunstancia la EA comienza desde que aparece DE NUEVO la sintomatologa
ms reciente siendo sta, la VERDADERA ENFERMEDAD ACTUAL o el
Hoy de la enfermedad debase".
Cmo definiramos la Verdadera enfermedad actual? o el Hoy de la
enfermedad de base?

La verdadera enfermedad actual correspondera a todas las

manifestaciones clnicas experimentadas por el paciente desde que dej
de sentirse bien por ltima vez hasta el momento de la consulta. La
descripcin deber seguir el anlisis secuencial de las caractersticas
fundamentales de los sntomas.
Tanto el ahora mismo como la Verdadera enfermedad actual, estn constituidos
por los sntomas y signos actuales as como complicaciones que estn haciendo
cambiar radicalmente el estado "estable", de "compensacin" o "descompensacin" de
la enfermedad de base del paciente.
En ocasiones, el paciente ha tenido cuadros clnicos similares al de la EA, para
los cuales nunca consult al mdico o no se le pudo demostrar la enfermedad que
padeci.
En estas circunstancias la entidad se manifiesta en episodios tan cortos como das
y tan prolongados como algunos meses, con perodos de tiempo de meses a aos, en
los que el paciente se siente perfectamente bien de los sntomas que lo aquejan durante
los intervalos sintomticos.
En todo paciente con una enfermedad crnica, respecto a la enfermedad actual,
debe establecerse cul es el PRESENTE o el HOY de la enfermedad de
base, que ha motivado la consulta actual.

El diagrama No. 4 es una gua til para tener claro cundo comienza la enfermedad
actual, pero, como todo algoritmo, no siempre es posible seguirlo.
Cuando los sntomas recientes han aparecido dentro del contexto de una enfermedad
crnica de larga evolucin se recomienda preguntar primero todo lo relacionado con
El Ultimo Episodio para luego proceder con la historia de la enfermedad subyacente.
Despus de haber terminado el interrogatorio del Hoy o el Presente de la
enfermedad de base, o sea la sintomatologa ms reciente, deber agregarse en nota
adjunta separada el Ayer o La Historia de la Enfermedad de Base o Subyacente la cual
algunos mdicos prefieren anotar muy detalladamente en antecedentes patolgicos.
Este Ayer de la enfermedad de base est constituido por la evolucin clnica, la

respuesta al tratamiento, los xitos o fracasos, los distintos mtodos teraputicos, las
complicaciones y 1as secuelas que haya dejado la enfermedad en el paciente hasta antes
de iniciar la verdadera enfermedad actual.

Puntos clave en el interrogatorio del AYER DE LA ENFERMEDAD DE

BASE O SUBYACENTE:

Cundo le hicieron el diagnstico o cunto hace que

padece esa enfermedad?
Mediante qu examen le demostraron la enfermedad?
(cuando se conozca que ello puede ser posible y necesario).
Qu tratamientos ha recibido? (si el paciente puede
recordar el nombre de la medicacin, la dosis y el tiempo
recibido).
Ha tenido exacerbaciones fuertes o crisis? cada cunto?
cunto hace fue la ltima vez?
Ha tenido que visitar el servicio de urgencias por esta
entidad? Cuntas veces al mes o al ao? cundo fue la
ltima vez? sabe qu tratamiento le han dado?
Ha tenido periodos de tiempo casi o totalmente
asintomticos? Cunto tiempo ha durado el ms
prolongado?
Cunto hace que fue el ltimo?
Ha tenido que ser hospitalizado? cuntas veces? cundo
fue la ltima vez?
Recuerda qu tratamiento ha recibido la mayor parte del
tiempo?
Cunto hace en meses o aos que est asintomtico de
manera constante hasta ahora?
Recibe la droga juiciosamente? o interrumpe
voluntariamente la medicacin?
Ha estado siempre en controles mdicos desde que le
hicieron el diagnstico?
Cunto hace que fue el ltimo control?
Ha aparecido alguna complicacin?
En general, en su parecer la enfermedad ha empeorado,
mejorado o ha permanecido estacionaria?

Al terminar el interrogatorio de la enfermedad actual se debe practicar una

autoevaluacin, para autoevaluar la exactitud de la informacin que hemos obtenido
intentando responder las siguientes preguntas:
En el paciente previamente sano con respecto a los sntomas por los cuales busca
ayuda mdica actual:
Hasta cuando estuvo perfectamente bien el paciente?
Cul fue el primer sntoma del paciente?
Cul o cules fueron el sntoma/signo predominantes en la EA, casi
constantes o muy frecuentes?
Cul sntoma o sntomas le causaban ms molestia al paciente?
Qu sntoma o signo lo oblig a consultar o a pedir ayuda mdica?
Cuando nos demos cuenta que no hay claridad en la contestacin del cuestionario
hay que ir de nuevo al paciente y reinterrogarlo las veces que sea necesario. Incluso
debe ser posible graficar la EA cuando esta lleva ms de una semana de duracin.
En paciente con una enfermedad crnica conocida por l o por el mdico y que por
descompensacin o alguna complicacin o simplemente por control, viene a
consulta mdica:
Hace cunto tiempo que ha notado un cambio dramtico (por aumento
en la intensidad o en la frecuencia de los respectivos sntomas/signos
en la enfermedad de base?
Qu cambios ha ocurrido? Cul fue el primero que empez a notar?
Qu cambios se han mantenido ms o menos constantes hasta el
momento de pedir ayuda mdica?
Han aparecido sntomas/signos nuevos? Cules?
Qu le oblig a pedir la ayuda mdica?

Debe ser posible graficar toda la evolucin de la enfermedad actual, que incluir
el tiempo de inicio y de terminacin si lo hay, su frecuencia de presentacin, adems
de la intensidad de todos los sntomas y los signos principales que hayan aparecido en
el transcurso de la enfermedad actual.
Se le dar categora de sntoma principal a todo aquel sntoma y/o signo que haya
estado presente todo el tiempo o la mayor parte del tiempo de la evolucin de la EA,
o que haya sido muy frecuente desde su aparicin en el cuadro clnico, a aquellos que
hayan hecho sentir ms mal al paciente, a aquellos que lo obligaron a pedir ayuda
mdica y a todo sntoma y/o signo indicador de enfermedad seria, presente en el cuadro
clnico, no importa su frecuencia.
No olvidar, despus de todo lo anterior, formarse un concepto sobre lo que el
paciente piensa en relacin con su enfermedad; su manera de reaccionar frente a ella
y si sus ideas estn influenciadas por prejuicios surgidos de lo que ha odo decir a sus
familiares, a sus amigos o a otros mdicos.

Sugerencias para la redaccin final de la enfermedad actual Es

fundamental tener claridad sobre:
Tiempo de iniciacin y tiempo de finalizacin de cada sntoma principal as como
de los sntomas acompaantes.
La intensidad de cada sntoma desde el inicio de la EA hasta el momento de la consulta.
Si la presentacin del sntoma ha sido constante o si ha habido perodos sin l, que
pueden ser de horas, das, semanas e incluso meses.
Si obtuvo la informacin completa de todas las caractersticas semiolgicas como
son la cronologa, localizacin, calidad, cuantificacin, factores agravantes, atenuantes
y precipitantes para cada sntoma expuesto en el motivo de consulta y para todos los
sntomas principales que vayan apareciendo en el curso de la enfermedad actual.
Adems siempre que existan sntomas concomitantes o asociados a los sntomas
principales, el texto debe incluir la informacin de los aspectos de localizacin,
calidad y cuantificacin de los mismos.
Cual o cuales sntomas motivaron u obligaron al paciente a solicitar la ayuda
mdica?

EJEMPLO DE GRFICA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

(Desde su inicio hasta el ingreso a la institucin)

SNTOMAS

Dolor
Torcico

Disnea -

Hemoptisis ~

Sntomas
Constitucionales

Inicio

TIEMPO (Semanas)

CONSULTA

La respuesta que obtengamos es muy valiosa.

En la mayora de las ocasiones expresa una o ms complicaciones del cuadro clnico
de la EA, o simplemente el empeoramiento del mismo.
Excepcionalmente es la expresin de complicaciones debido a la intervencin
mdica o emprica en relacin con el uso de medicamentos, medidas de soporte, plantas
medicinales, etc. Ocasionalmente puede no tener relacin con el motivo de consulta
que expuso el paciente al comenzar la anamnesis.
Se recomienda si no est contraindicado, dar una solucin teraputica lo ms rpido
posible a estos sntomas.
Cuando el mdico los pasa por alto y se dedica a encauzar su trabajo slo a dilucidar
la causa etiolgica del cuadro clnico, el paciente puede sentirse frustrado o incluso su
misma condicin clnica puede empeorar dramticamente y poner en peligro su vida.
En conclusin, este punto es muy importante porque puede damos la clave
principal para:
- Encauzar nuestro anlisis diagnstico posterior.
- Justificar medidas inmediatas en el manejo teraputico.
Para el texto de la EA debe quedar claro cundo aparecieron estos sntomas y cul
fue el curso de los mismos en el tiempo.
En concepto del paciente cul ha sido el curso del problema clnico o de la
enfermedad que est padeciendo? Ha empeorado, ha mejorado o se ha mantenido
estacionaria?
En el texto de la EA deber consignarse el relato de la informacin obtenida del
paciente, con todas las especificaciones anotadas antes y no la interpretacin que
nosotros demos a la evolucin de los sntomas y signos de la enfermedad actual.
Poder graficar el texto de la enfermedad actual. Cuando no sea posible su
elaboracin significa que hay informacin que no est completa y se debe
reinterrogaral paciente hasta construir el diagrama definitivo de la EA.

Recomendaciones a seguir al terminar el texto de la

enfermedad actual
Verificar si puede contestar las siguientes preguntas:
El paciente ha sido sano con respecto a la enfermedad actual?

En esta circunstancia:
Logr obtener toda la informacin pertinente de la EA?
La enfermedad actual hace parte del contexto de una enfermedad crnica de larga
evolucin?
En este caso:

La EA ha evolucionado sin perodos libres de enfermedad? En esta circunstancia:

Logr obtener toda la informacin desde el inicio del problema clnico del
paciente?
Qued claro cundo comenz y qu pas en el "ahora mismo de la enfermedad
actual?
La EA ha evolucionado con perodos libres de enfermedad?
En esta circunstancia:
Qued claro cundo comenz y qu pas durante la "verdadera enfermedad
actan
Logr obtener toda la informacin pertinente al "ayer" o la historia de la
enfermedad subyacente o de base?

Granear la enfermedad actual o el "ahora mismo" de la EA o "la verdadera" EA,

cuando lleve ms de una semana de evolucin. .
El estudiante en formacin podr estar seguro de que el texto de la enfermedad
actual est bien hecho, cuando al exponerlo o escribirlo, otros compaeros puedan
graficar la EA en forma exacta a como lo hizo el MD interrogador.

Conclusiones de la Enfermedad Actual

Un buen interrogatorio debe permitir obtener una informacin veraz, precisa y
completa que conlleve a poder sacar conclusiones importantes, Cules seran?

El paciente ha sido previamente sano en relacin con la EA?

Si_____
No_____

En este paciente:
:
La enfermedad actual es .
Super-aguda _____
Aguda
___...
Sub-aguda
______
Sub-crnica _____
Crnica
_____
Podra inferir qu sistema u rgano est afectado?
Si____No.______Cual?_______________________

Hay varios sistemas comprometidos?

Si.___No ___ Cules?
Qu relacin hay entre ellos?_________________.
Cul es el ms comprometido?________________
Hay compromiso del estado general, del paciente?
Si..._
No_
Leve...___
Moderado.......
Severo____
Hay fiebre y/o sntomas constitucionales prolongados que puedan
sugerir:

Proceso infeccioso crnico de tipo granulomatoso?________________

Proceso neoplsico________________
Enfermedad del colgeno
____
Desorden degenerativo________________
Problema psiquitrico________________
Otro
Cul?___________________________________

La informacin de la EA le permite plantear una explicacin fisiopatolgica

para el proceso que padece el paciente?
S i _ N o ____
- Infeccioso____Viral ___ Bacteriano ______
Otro_ Cul?_____________________
- Inflamatorio Agudo_____Crnico_____
de que clase?

Inmunolgico

Inmunodeficiencia Congnita_____
Adquirida
__________
Autoinmunidad Cual? ______________________
Otro Cul?_________________________________

Hiperfuncin_____De_________________________
Hipofuncin ____ De______________________

Endocrino

Otro: Cul?_________________________________

-Neoplsico De__________________________________
- Degenerativo Cul?________________________________
Los datos de la enfermedad actual le permiten inferir si el paciente trae
complicaciones?
Si____No_____
En relacin directa con el proceso fisiopatolgicao responsable del
cuadro clnico?
S i _ _ N o ____
Cual? ________________________________________________
Sin relacin directa con el proceso fsiopatolgico responsable del
cuadro clnico?
Si_____ No______
Cul? ___________________________________________________ .

En el paciente con una enfermedad crnica con respecto a la EA y que viene por
descompensacin o para cumplir con una cita
mdica de control:
- Conoce la duracin en tiempo del "presente" o el "hoy" de la
de base?

______________________________________________________

Podra inferir la causa que ha llevado a la descompensacin?

Hay compromiso del estado general del

paciente?
Si_____No_____
Leve____ Moderado____Severo________
- Hay alguna complicacin en relacin directa con la enfermedad de base
conocida?
Si____No.__
Cual?___________________________________________
- Hay una o ms complicaciones sin relacin aparente con la enfermedad
de base conocida?
Si__No__
Cual?:

Considera que conoci en profundidad y de forma completa,

los aspectos semiolgicos del cuadro clnico de la enfermedad
actual, antes del ahora mismo o el hoy de la enfermedad de base?
Si_____ No____
S la respuesta es negativa:
Porqu
_________________________________________________________
________________________________________________________
Considera que conoci en profundidad y de forma completa, todos los
aspectos semiolgicos del "ayer" de la enfermedad de base o
subyacente?
Si.____No_____
Si la respuesta es negativa:
Porqu.______________________________________________________
____________________________________________________________

Presentacin de casos ejemplo de motivo de consulta

y enfermedad actual
Los primeros cinco casos pertenecen a pacientes previamente sanos con respecto
a la enfermedad actual.

Caso nmero 4:
Paciente de 59 aos, agricultor, casado.
MC: Dolor lumbar, disuria y hematuria EA:
Cuadro clnico que se inicia hace aproximadamente 45 das (julio 9/94),
caracterizado por dolor lumbar bilateral de tipo urente, severo y que no se irradia, que

se mantiene constante hasta el ingreso al hospital universitario, de inicio sbito en la

noche y que lo incapacita para conciliar el sueo la primera noche. Este dolor se agrava
al agacharse y al cambiar rpidamente de posicin. Adems se atena con el reposo
y el decbito. El cuadro comienza despus de un da de arduo trabajo, razn por la cual
el paciente no consulta a MD y asume como debido al ejercicio.
Desde el inicio de la sintomatologa y por espacio de tres das hay disuria, oliguria
y hematuria, que remiten al tomar una droga formulada por un MD y cuyo nombre el
paciente no recuerda. El paciente refiere que trataba de miccionar muchas veces en el
da pero slo consegua evacuar algunas gotas sanguinolentas cada vez. Este cuadro
miccional se acompaaba de dolor suprapbico, urente, continuo en esos tres das,
severo, que se agravaba progresivamente y ceda al evacuar alguna cantidad mayor de
orina con el tratamiento mdico. Esta orina era de color amarillo zapote, espesa y
ftida.
Hace aproximadamente 40 das se presenta concomitantemente astenia que ha
venido aumentando progresivamente con el tiempo hasta el ingreso al hospital
universitario. Hace 30 das y por tener dolor lumbar severo y astenia que le
imposibilitaba la marcha decide consultar al hospital de Zapatoca donde es hospitalizado
(Julio 16/94).
El paciente presenta fiebre no cuantificada, continua desde el inicio del cuadro,
de comienzo sbito y predominio nocturno que se mantuvo constante por una semana.
En ocasiones se acompaaba de escalofros y diaforesis nocturna. Hace un mes,
durante su estancia en el hospital de Zapatoca, presenta un estado confusional de
comienzo agudo, de una semana de evolucin y curso fluctuante, con perodos de
desorientacin en tiempo, principalmente; refiere no recordar muy bien esta etapa y
slo sabe lo que le contaron los dems enfermos y familiares. Tambin hay edema de
miembros inferiores y aumento del volumen abdominal, desde hace aproximadamente
30 das, con una duracin al parecer de 10 das (por el estado confusional que present
no se sabe con exactitud la duracin).
Por consejo del MD tratante es remitido al hospital universitario.

especialmente en las horas de la maana; el resto del da persisti expectoracin

blanco-amarillenta, de moderada cantidad, no ftida; adems se aade dolor tipo
punzada en base de hemitrax derecho, de moderada intensidad, irradiado a hipocondrio
derecho, desencadenado por los episodios de tos. Astenia y adinamia concomitantes.
Desde hace un mes el cuadro aumenta en intensidad y frecuencia; persiste la tos con
las caractersticas descritas; la disnea progresa a pequeos esfuerzos (vestirse, hablar); el
dolor, punzante, en base de hemitrax derecho, de intensidad severa, incapacitante,
continuo, sin desencadenantes, que empeora con el movimiento y la tos. Visita mdico
particular en Valledupar, el cual prescribe Bactrim y Teoelixir, desaparece la
expectoracin hemoptoica con persistencia del resto del cuadro. En las ltimas 24 horas el
dolor lo obliga a adoptar posicin decbito supino; visita nuevamente al mdico quien
prescribe Winadol. La no mejora del cuadro lo obliga a trasladarse a Bucaramanga y
consultar a urgencias del hospital universitario, en donde se decide su hospitalizacin.
En todo el transcurso de la E. A. el paciente no ha presentado DPN, ortopnea,
fiebre, ni sudoracin.
NOTA: El paciente desde hace ms o menos un ao viene presentando disnea
inicialmente de grandes esfuerzos y con progreso muy lento hasta el inicio de la E.A.
Los casos siguientes representan pacientes con enfermedad crnica de larga
evolucin.

Caso nmero 6:
Paciente de 27 aos, bachiller, desempleado, soltero.
MC: "Diarrea crnica"
EA:
Cuadro clnico de aproximadamente cuatro aos de evolucin, caracterizado por
diarrea crnica intermitente, de aparicin insidiosa, evolucin progresiva, consistente
en deposiciones en nmero de tres a cuatro por da, la mayora de las veces treinta
minutos despus de las comidas y en las noches. Las heces son inicialmente blandas,
en moderada cantidad, blanco amarillentas, ftidas, espumosas, con moco, sin sangre,
con restos alimenticios, con progresin a deposiciones lquidas, flotantes, en cantidad
suficiente para llenar toda la taza; antecedentes de dolor abdominal tipo retortijn y
sensacin de plenitud abdominal, adems de ventosidades. Ocasionalmente, la adopcin
de posiciones como el decbito lateral, antecede la evacuacin intestinal. En ocasiones
se acompaa de pujo y tenesmo. La diarrea alterna con perodos mximos de quince
das de deposiciones normales. Ocasionalmente nauseas; no vmito. Tambin, dolor
abdominal en epigastrio dos veces a la semana, precipitado por ingestin de bebidas
acidas. Desde el inicio de la EA hay prdida de peso (12 Kg.), astenia, adinamia,
anorexia. ltimamente, aparecieron lesiones papulares de tamao puntiforme, del

Caso nmero 7:
Paciente de 70 aos atendida por consulta externa en los servicios de Oncologa
y Gastroenterologa del cual lo envan a consulta externa de Neumologa.
EA: Ahora mismo la paciente se "siente bien" de la respiracin. Al efectuar la RxS
encontramos los siguientes hallazgos respiratorios: "Hoy" de la enfermedad de
base: Disnea de medianos esfuerzos (una cuadra) y disnea de pequeos esfuerzos,
en los dos ltimos meses. Tambin disnea en reposo ocasionalmente. Chillido leve y
no frecuente. No dolor torcico concomitante con la disnea. No ortopnea. No DPN.
82

No hemoptisis.
Como la paciente refera que ella sufra de asma haca muchsimo tiempo,
desarrollamos el interrogatorio de:

"Ayer" de la enfermedad de base o subyacente:

Asmtica (MD) hace 3 aos. El cuadro clnico inicial consisti en tos seca,
ocasional, fiebre no cuantificada, chillido y cefalea, acompandose posteriormente
a los pocos minutos, de disnea marcada y progresiva y cianosis peribucal, por lo cual
consult al hospital de Aguachica, donde la examinaron, le practicaron Rx de trax y
otros laboratorios que no recuerda. Similares episodios se han repetido cada ao, desde
hace cinco aos en que aument su frecuencia a tres episodios por ao. En todas las
ocasiones ha consultado el servicio de urgencias donde le han administrado oxgeno
y nebulizaciones con Brycanil. Fue hospitalizada en una ocasin durante 5 das hace
dos meses. Ha tenido perodos casi asintomticos, el ms prolongado por espacio de
dos aos, hace cinco aos. En los perodos intercrticos slo hay chillido ocasional. En
el ltimo ao hay disnea con tos seca al suspender la medicacin.

La paciente tom Sherisolona, una tableta al da por ms de 10 aos hasta hace

dos aos.
Caso nmero 8:

Paciente de 60 aos, ama de casa, viuda.

MC: "Tena infectados los riones". Disuria polaquiuria y nicturia
EA:
"Verdadera" enfermedad Actual o el "Hoy" de la enfermedad de base:
Paciente con diabetes mellitus insulino dependiente diagnosticada hace 3 aos, quien
presenta cuadro clnico de 1 1/2 meses de evolucin, caracterizado por disuria,
polaquiuria (9 veces al da) y nicturia (4-5 veces por noche) acompaados de astenia,
adinamia, anorexia y prdida no cuantificada de peso que perdura hasta el ingreso al
hospital universitario. Hace un mes consulta a hospital de San Vicente de Chucur en
donde desde el ingreso presenta vmito postprandial inmediato, una a dos veces por
da; fiebre sin predominio horario, cuantificada, pero cuyas cifras la paciente no

83

84

recuerda, escalofros; epigastralgia moderada que se exacerba con la ingesta de

alimentos; mialgias en miembros superiores e inferiores especialmente en
pantorrillas y parestesias en las extremidades. El cuadro doloroso cede
parcialmente con la administracin de acetaminofn; adems hay hematuria por dos
das y poliuria durante toda su estada que progresivamente aumenta. Se diagnostica
infeccin urinaria e inician tratamiento con Insulina y Norfloxacina y la remiten al
hospital universitario.

"Ayer" de la enfermedad de base :

Diabetes mellitus insulino-dependiente hace tres aos. Tratada con insulina (no
refiere qu tipo, ni dosis) que la paciente. recibe intermitentemente por el alto costo.
Desde el diagnstico ha sido hospitalizada 4 veces en el hospital de San Vicente; la
ltima y ms prolongada hace 1 mes, por espacio de 30 das aproximadamente. Refiere
mejora con la administracin de Insulina y empeoramiento con su suspensin. La
sintomatologa predominante ha sido poliuria, polidipsia y prdida progresiva de peso.

Caso nmero 9:
Paciente de 35 aos, secretaria, casada, quien consulta al servicio de urgencias.
MC: "Fatiga, chillido y dolor en el pecho". EA:
Asmtica conocida, quien hace 3 das inicia proceso "gripal", consistente en
fiebre, estornudo, rinorrea y prurito en ojos y odos. A las 24 horas aparece chillido,
disnea nocturna con ortopnea (2 almohadas) y dolor torcico anterior tipo apretamiento.
Hoy ha permanecido con disnea constante, incluso al hablar, con aumento del chillido
y del dolor torcico, motivo por el cual llega a esta institucin.
La descripcin anterior corresponde a la "Verdadera" EA. o sea el "Hoy" de
la enfermedad de base.
AYER de la Enfermedad de base o subyacente:
Asmtica desde los 3 aos de edad, cuando inici episodios de disnea, chillido y tos con
esputo cristalino, acompaando a los procesos gripales. A los 13 aos desaparecieron estos
sntomas, pero desde el primer embarazo a los 24 aos, de nuevo ha estado sintomtica,
predominando la disnea y el chillido con el ejercicio. En los ltimos 5 aos ha tenido que
consultar al servicio de urgencias una vez al ao y ha sido hospitalizada por ms de 48 horas
en dos ocasiones. Permanece "casi" asintomtica entre las exacerbaciones, las cuales se
estn presentando cada 6 meses, la ltima vez hace 4 meses.
En general la paciente responde rpidamente al tratamiento en 48 horas. Las drogas
que ha recibido han sido B-agonistas, xantinas y esferoides, por tiempos cortos. Antes
de que iniciara la actual descompensacin vena recibiendo Salbutamol inhalado a
necesidad. Adems slo estaba experimentando disnea de grandes esfuerzos, sin
disnea nocturna. Chillido ocasional.

85

ANTECEDENTES
INTRODUCCIN
Esta seccin de la historia clnica proporciona una visin clara del estado de salud general del
paciente antes de la EA y de la salud de sus familiares, del estilo de vida, creencias religiosas, la
ocupacin, hbitos, hobbies y hechos importantes en su vida, como el servicio militar, el matrimonio y
la situacin econmica.
As mismo, las costumbres dietticas, higinicas y sexuales potencialmente riesgosas para la
salud.
Otro aspecto importante es el ambiente fsico y emocional que vive el enfermo tanto en casa como en el
trabajo y que pueden estar incidiendo en la produccin de patologas ya diagnosticadas o por manifestarse y
que al conocerse van a determinar la toma de medidas con el paciente mismo, en su vida personal, con su
familia y en el trabajo, para evitar que aumente la posibilidad de dao progresivo en el funcionamiento
de los distintos sistemas del cuerpo humano.

Objetivos generales
Conocer si hay factores de riesgo
Los factores de riesgo pueden ser iniciadores, promotores, potenciadores o intensificadores de
los diversos procesos patolgicos a nivel orgnico, a nivel emocional y psiquitrico.
Para algunas enfermedades el factor de riesgo puede constituir una asociacin fuerte y
consistente, precediendo el comienzo del cuadro clnico.
Un solo factor de riesgo puede tener valor predictivo, aunque puede haber varios factores de riesgo
presentes para la misma enfermedad y, en este caso, va a aumentar la incidencia.
Ejemplo:
Desde el punto de vista estadstico, se han clasificado los factores de riesgo para la enfermedad
coronaria en mayores y menores. Factores de riesgo mayores Hipercolesterolemia HTA
Tabaquismo Se conoce, que si slo est presente un factor mayor, va a aumentar cierto nmero de
veces la probabilidad de que se presente enfermedad coronaria y que entre ms factores de riesgo existan, se va
potencializando el efecto multiplicante de esta probabilidad.
Entre los llamados factores de riesgo menores, tenemos: Personalidad
tipo A - Vida sedentaria -Hipertrigliceridemia - Obesidad Genticos, etc.
Estos factores de riesgo menores son importantes, pero la asociacin no es muy fuerte.
Cmo se detecta si hay factores de riesgo importantes para la EA?
La informacin se obtendr al investigar los diferentes antecedentes personales como los
quirrgicos y traumticos, los gineco-obsttricos, farmacolgicos y transfusionales, los txicos, los
86

aspectos en relacin con el uso del tiempo libre y del tiempo laboral as como los
socioeconmicos.
Cul sera la importancia de conocer si existen factores de riesgo en nuestro
paciente?
Implementar en nuestro paciente una serie de medidas preventivas y educacionales que generen un
cambio de vida y de ambiente de trabajo, para as conseguir disminuir el riesgo de enfermedad,
prevenirla e incluso revertira, cuando ello sea posible.
Conocer el estado de salud del paciente antes de la EA.
Esta informacin se va a obtener mediante el interrogatorio de antecedentes personales
patolgicos.

Investigacin do antecedentes
Para facilitar la transcripcin detoda la informacin que debe investigarse en
antecedentes, se tratar de seguir el siguiente orden, teniendo en cuenta:
1. Antecedentes personales
2. Antecedentes familiares.
1. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLGICOS MDICOS
De la infancia
De la juventud
De la vida adulta
Enfermedades
Tropicales
Infecciosas
De la piel
De los ojos
De los rganos de los sentidos
Respiratorias
Cardiovasculares
Digestivas
Renales
Hematolgicas
Neurolgicas
Osteomusculares
lnmunolgicas
Articulares
Endocrinas
Psiquitricas
Sexualmente transmisibles
Alrgicas

87

QUIRRGICOS Y TRAUMTICOS
GINECO-OBSTETRICOS
FARMACOLGICOS Y TRANSFUSIONALES
TXICOS
USO DEL TIEMPO LIBRE
USO DEL TIEMPO LABORAL
SOCIOECONMICOS

Antecedentes personales patolgicos

El objetivo es conocer:
Los Problemas Pasivos, constituidos por las enfermedades mdicas o quirrgicas pasadas y ya
resueltas.
Ocasionalmente algunas de estas enfermedades pasadas sufren reactivacin mu aos despus, teniendo
alguna relacin de esta forma con la "nueva" EA.
Tambin puede suceder que comiencen a aparecer nuevos problemas debido a las secuelas o las
cicatrices dejadas por la entidad en los rganos que afect, los cuales adquieren en ese momento
importancia como sntomas en la "nueva" enfermedad actual.
Ejemplos:
TBC; Paracocciodiodomicosis; hepatitis; sfilis; tiroidectoma.
Los problemas activos, constituidos por las entidades clnicas que nunca se curaron
totalmente y que hasta la fecha de la consulta actual continan creando problemas en la salud
general del paciente, en mayor o en menor grado.
Estos problemas activos no estn en relacin directa con el MC y la EA y pueden ameritar o no,
algn tipo de terapia.

LOS
estn constituidos por todas aquellas enfermedades que nunca se curaron totalmente
problemas yque hasta la fecha de la consulta actual continan creando problemas en la salud
activos
general del paciente en mayor o menor grado
La intensidad de las manifestaciones clnicas de estas entidades puede aumentarse, disminuirse o
permanecer igual, durante el tiempo de la EA.
Ejemplos: hipertensin arterial, diabetes, artritis crnicas.
Hospitalizaciones anteriores, teniendo cuidado de anotar la causa, el tiempo de hospitalizacin
y el diagnstico de salida. Si esta informacin ya ha sido consignada antes, no repetir los datos.
Medicamentos consumidos con alguna regularidad hasta antes de la EA.

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Metodologa
Para conocer si la salud de nuestro paciente ha sido afectada por varias enfermedades en el curso de su
vida tenemos que utilizar una metodologa que le ayude a incentivar la memoria.
As indagaremos por:
Patologa adquirida en la niez hasta los doce aos y que pueden tener repercusin
en su vida adulta.
Patologa en la etapa de la juventud hasta antes de los 22 aos. Dentro de este tiempo una clave
podra ser la prestacin del servicio militar.
Patologas en la vida adulta hasta el momento de la consulta. Dentro de este tiempo una clave
podra ser la edad del matrimonio, ao en que empez a trabajar, ao en que cambi de
empleo, ao del nacimiento de hijos etc.
Preguntaramos:
Ha estado enfermo alguna vez en su vida antes de esta consulta?
Ha visitado al mdico alguna vez en su vida antes de la actual consulta?
Se nos podran presentar cuatro situaciones:
La primera, que realmente el paciente nos manifieste que l ha estado totalmente
sano antes de la actual consulta y que es la primera vez en su vida que visita un mdico.
En esta circunstancia no vale la pena hacer preguntas especficas sobre enfermedades.
La segunda, que el paciente ha estado enfermo en una o ms ocasiones pero sin visitar un
mdico.
La tercera, ha estado enfermo e incluso hospitalizado pero no conoce exactamente el nombre de la
enfermedad.
La cuarta, ha estado enfermo y conoce el diagnstico del problema clnico que padeci y/o
sigue padeciendo.
En este caso, la obtencin de la informacin se facilitar enormemente por el grado de veracidad de
sus palabras.
Sin embargo hay que aceptarlas con cautela debido a que, en ocasiones, no se ha dicho la verdad a l
ni a su familia, principalmente cuando se trata de una enfermedad censurable por la sociedad como
ocurre con la TBC y el Sida.
En stas enfermedades generalmente se les hace creer que tiene una neumona o una infeccin. En casos
como el cncer ocurren situaciones similares.
Ejemplo:
Paciente de 28 aos quien viene a consulta de neumologa por hemoptisis en los dosltimos aos.
En antecedentes patolgicos refiri episodio de neumona, pero al hacer un interrogatorio
exhaustivo conocimos que en aquella oportunidad haba sido tratado durante seis meses, los dos
primeros con tres drogas incluyendo inyecciones.

89

Indudablemente el cuadro clnico del paciente haba sido de TB y no de neumona.

Otras veces el paciente conoce la verdad pero la niega por miedo al rechazo o porque considera que el
mdico anterior se equivoc en el diagnstico.
Cules seran las recomendaciones a seguir para obtener el mayor grado de informacin
posible?
Cuando no se tenga el diagnstico, preguntaremos:
De todas las veces que ha estado enfermo en qu ocasiones se sinti muy mal o el problema se
prolong ms de una semana?
Qu le pasaba? Cunteme todo lo que le ocurri. Qu lo hizo
sentir muy mal en esa oportunidad?
Si no visit al mdico tiene idea de qu le ocurri? En cunto
tiempo volvi a sentirse bien?
Si visit al mdico, le insinu de qu se trataba?
Si el proceso manifestado por el paciente adquiere la dimensin de "probable enfermedad X",
deben relatarse en antecedentes en el sistema respectivo, anotando probable Dx no MD.
Ejemplo:
El paciente nos cuenta:
Hace diez aos estuve enfermo del pecho con fiebre, escalofro y despus tos con esputo purulento
durante una semana. Tom frmaco automedicado y me puse bien ocho das despus.
Nosotros podramos concluir que el paciente tuvo una bronquitis purulenta o una neumona y por
lo tanto podremos consignar esta informacin en antecedentes respiratorios como probable bronquitis
aguda o neumona No MD.
Si no es posible formular una "probable enfermedad X", valdra la pena indagar si existieron
sntomas "mayores" en esa oportunidad y si los hay, averiguarle todas las caractersticas
semiolgicas posibles, consignando la informacin en RxS.
Ejemplo:
Paciente de 50 aos de edad, quien consulta por sndrome diarreico agudo de 48 horas de
evolucin.
Al indagar por antecedentes patolgicos nos cuenta que a la edad de 25 aos present
convulsiones en dos ocasiones y que fue atendido en una institucin de salud.
Se interroga sobre la existencia de otros sntomas acompaantes pero el paciente no
recuerda ms datos y adems ignora cul fue el diagnstico.
En este ejemplo la informacin aportada por el paciente no nos permite inferir cual fue el
proceso patolgico o la enfermedad que probablemente padeca.

Como las convulsiones constituyen un sntoma "mayor", se consignar la existencia del

mismo en revisin por sistemas.
Siempre que el paciente haya tenido una enfermedad o sndrome clnico atendido por
mdico o un cuadro clnico con la dimensin de enfermedad se deber registrarla siguiente
informacin:
90

El diagnstico fue mdico?

Cundo hicieron el Dx?
Mediante qu examen le comprobaron la enfermedad?
Anotar si el cuadro clnico fue o es compatible.
Fue hospitalizado, durante cunto tiempo?
Recuerda qu tratamiento recibi y por cunto tiempo?
Cundo fue el ltimo control?
Tuvo alguna complicacin?
Le dieron de alta? Cunto hace? "
Cuando sea una enfermedad crnica, agregar si a su parecer la evolucin de la
enfermedad ha sido hacia la mejora, el empeoramiento o ha permanecido
estacionario
Si ha requerido otras hospitalizaciones y cuando fue la ltima vez.
Ultimo tratamiento recibido
Todo este interrogatorio nos va a permitir inferir:
Cul fue en realidad el proceso patolgico que sufri el paciente.

Si hubo curacin. Si
dej secuelas.
Si es una enfermedad crnica y/o recidivante, conocer cul ha sido elcomporta miento del proceso
biolgico y el grado en que el paciente ha sido afectado.
Seguidamente enunciaremos algunos ejemplos de las enfermedades ms frecuentes
encontradas en la prctica general.
Enfermedades de la niez
Se deber averiguar por enfermedades congnitas y hereditarias y por enfermedades adquiridas. Dentro
de las enfermedades adquiridas debemos tener en cuenta:
Eruptivas como: Sarampin, rubola y varicela.
Infecciosas como: Fiebre reumtica, difteria, tos ferina, corea menor, parotiditis y paludismo.
En esta seccin debern quedar claras las Inmunizaciones que haya recibido el paciente con las
fechas, las dosis y a que edad la ltima dosis recibida.

Enfermedades de la vida adulta

Tropicales
Paludismo,
dengue,
leishmaniasis,
enfermedad
paracoccidiodomicosis, fiebre amarilla, leptospirosis.

de

Chagas,

Infecciosas
Clera, sida, paludismo, estafilococcemias, meningococcemias
De la piel
Dermatomicosis cutnea, furunculosis, foliculitis, imptigo, ectima, celulitis, escabiosis, acn,
psoriasis, eritema multiforme, sndrome de Stevcns Johnson.
91

Respiratorias
Neumona, asma, TB, bronquitis aguda, bronquitis crnica, enfisema, EPOC,
bronquiectasias, tromboembolismo pulmonar.
Cardiovasculares
HTA, angina de pecho, infarto agudo del miocardio, sndromes de: ICC, pericarditis,
cardiomiopata y valvulopatas, Fiebre reumtica, endocarditis y arritmias.
Digestivas
Esofagitis, hernia hiatal, acalasia, gastritis, lcera pptica, hepatitis, colelitiasis,
colecistitis. pancreatitis, parasitosis, absceso heptico amebiano, colitis, sndrome diarreico
agudo, hemorragia digestiva.
Renales
Glomerulonefritis aguda - crnica, pielonefritis, sndrome nefrtico, infeccin urinaria, riones
poliqusticos, nefrolitiasis, sndrome de insuficiencia renal aguda-crnica.
Hematolgicas
Sndrome anmico, prpuras, sndrome trombocitopnico, leucosis, anemia aplstica,
hemofilia, esferocitosis y talasemia.
Neurolgicas
Meningitis, meningoencefalitis, migraa, epilepsia, accidente cerebro -vascular,
neuropata, cisticercosis, hidrocefalia, Sndrome hipertensin endocraneana, sndrome
demencia, esclerosis mltiple, miastenia grave.
Osteomusculares
Osteoporosis, mieloma mltiple, miopatas, parlisis peridicas.
Inmunolgicas y articulares
LES, artritis reumatoidea, esclerodermia, polimialgia reumtica, gota, espondilitis
anquilosante, dermatomiositis e inmunodeficiencias.
Endocrinas
Diabetes, enfermedad tiroidea: hiper-hipotiroidismo, tiroiditis, ndulo tiroideo; Snd.
Cushing, insuficiencia suprarrenal; feocromocitoma; enfermedad hipofisiaria: hiperhipo funcin; hiperlipidemia.

Psiquitricas
Sndromes: depresivo, agitacin psicomotora, angustia, psicosis, confusional. Cuadro de
intento de suicidio.
Sexualmente transmisibles
Sfilis, gonorrea, chancro, granuloma inguinal, linfogranuloma venreo, herpes genital,
uretritis no gonoccica.
Alrgicos
Reacciones alrgicas a drogas como: penicilina, sulfas, antipirticos,
analgsicos, laxantes, sedantes, sueros y otros. A alimentos como: leche, huevo y al man.
Enfermedades como: dermatitis atpica, rinitis alrgica, urticaria.
92

Hipersensibilidad a picadura de insectos.

En lo posible consignar en qu consiste la reaccin que experimenta el paciente y si
ha sido documentado por MD.
Respecto al cnceres una enfermedad que puede afectar todos los rganos y puede presentarse
a cualquier edad, pero a medida que envejecemos aumenta la incidencia especialmente despus
de los 45 aos, en U.S.A.
A partir de los 25 aos se dobla la incidencia con cada 5 aos de incremento en la edad.
Despus de los 30 aos se aumenta la tasa de cncer de prstata, colon y estmago en sexo
masculino.
Es muy importante conocer si el paciente ya ha sufrido algn cncer en su vida, pues tiene mayor riesgo
a sufrir un segundo. Vale la pena recordar cuales son los tipos ms frecuentes de cncer en nuestro
pas:

En Mujeres:
La piel
Crvix
Seno
Estmago

En hombres:
- Estmago
- Prstata
- Pulmn

Igualmente la primera causa de mortalidad por cncer es por cncer gstrico.

QUIRRGICOS Y TRAUMATOLOGICOS
Transcribir:
Motivo para la ciruga.
Fecha
Si requiri hospitalizacin, qued bien?, si hubo alguna complicacin.
Cul fue el Dx patolgico, si fue practicada patologa a la biopsia o pieza quirrgica.

Cuando la ciruga est muy reciente a la fecha de la EA, indagar si se us anestesia general, si fue
entubado; si hubo anestesia regional, cul. Adems si ha permanecido en reposo o inmovilizado
durante cunto tiempo antes de la actual consulta.
En cuanto a los antecedentes traumticos: transcribir:
Sitio del cuerpo, circunstancia, si hubo fracturas, si hubo prdida del conocimiento y por cuanto
tiempo. Qu exmenes especiales le hicieron.
GINECO-OBSTETRICOS
Vida ginecolgica:
Menarquia
Formula menstrual: ciclos menstruales: cada cunto -duracin
Intensidad:
E = Escasa
Medido por el nmero de
93

N = Normal
A = Abundante
FUR: Fecha ltima
regla o menopausia.

toallas que utilice la

paciente.

Vida sexual:
I. R. S = edad inicio relaciones sexuales.
No. C S = nmero de compaeros sexuales.
(estos datos son muy importantes por ser factores de riesgo para cncer de crvix).
El cncer de crvix es el cncer de mayor incidencia en la mujer en nuestro pas.)
Vida obsttrica:
GPACMEV
G = Nmero de embarazos P = Nmero de partos A =
Nmero de abortos C = Numero de cesreas M =
Mortinatos E = Ectpicos V = Vivos
Lactancia post-parto?
Este dato es muy importante porque su ausencia obliga a estudiar presencia de problema
endocrinologa).
Antecedentes ginecolgicos
Edad de la madre al tener su primer hijo a trmino, (factor de riesgo para cncer de seno)
Fecha ltimo parto
Planificacin. Qu mtodo. Desde cunto hace.
Fecha de ltima citologa y resultado.
Enfermedades ginecolgicas.
Crvico-vaginitis, sndrome hemorrgico uterino anormal, cncer cervical, enfermedades
inflamatoria plvica, herpes genital.
Enfermedades obsttricas
Amenaza de aborto, aborto incompleto, embarazo ectpico, enfermedad trofoblsticagestacional, HTA
inducida por el embarazo.
FARMACOLGICOS Y TRANSFUSIONALES
Los farmacolgicos son muy importantes por el gran nmero de problemas clnicos asociados o
resultantes del empleo de medicamentos, ya sea como efectos secundarios o por iatrogenia, sin
olvidarnos de su uso indiscriminado no MD.
Debe anotarse la dosis, frecuencia, as como el tiempo de consumo.
Entre el sin nmero de drogas preguntar por:
Antihipertensivos, antibiticos, analgsicos, antiinflamatorios, anticidos, antipirticos,
vitaminas, corticoides, anticonceptivos, anticoagulantes, tiroideos, sedantes, inmunosupresivos y
agentes quimioterpicos.
94

Esta informacin en ocasiones es vital, ms an cuando su consumo es reciente a la EA o incluso

concomitante a ella, pues puede tratarse de que la EA sea consecuencia del uso de un frmaco especial.
Entre los problemas clnicos tenemos: Lupus
inducido por drogas.
Enfermedad pulmonar intersticial causada por agentes quimioterpicos, nitrofurantona,
oro y radiacin.
Broncoespasmo por algn antihipertensivo
Reacciones anafilcticas a algunos antibiticos y antipirticos.
Transfusionales
Nmero de transfusiones
Tipo de sangre y grupo sanguneo
Reacciones
Fecha de la transfusin o ao
Volumen.
TXICOS
Alcohol

Tratar de establecer:
Cantidad
Consumo diario, semanal o mensual Fecha de comienzo Tipo de bebida Constancia
o discontinuidad Si llega hasta la embriaguez todas las veces, la mayora o muy pocas
veces.
Est probado por diferentes autores que el consumo de 80 a 160 gramos de alcohol al da por ms de
10 aos lleva a una alta posibilidad de desarrollar cirrosis heptica y este pronstico se aumenta si el
consumo es mayor de 160 gramos.
Los efectos patolgicos del alcohol en el tubo digestivo se han encontrado tambin asociados con
mayor frecuencia de Ca de esfago, gastritis y pancreatitis.
Tabaquismo
Edad de comienzo.
nmero de paquetes al da.
con filtro, sin filtro, aspiracin.
Si es exfumador. Por qu dej de fumar, cunto hace?
Si fuma tabaco, cuntos al da?
Si usa pipa, cuntos gramos al da?
La primera pregunta que se hace al paciente es:
A qu edad empez a fumar?
Cuntas cajetillas de cigarrillos al da?
La mayor parte de su vida ha fumado esta cantidad?
Cuntas cajetillas est fumando ahora?
El pasado esquema se sugiere teniendo en cuenta que algunos pacientes pueden decirnos sencillamente que
95

no fuman y la verdad es que slo un mes antes dejaron de hacerlo.

Uso y consumo de sustancias prohibidas
Hay que saber cul o cules.
poca de comienzo.
Manera de usarlo.
Uso de jeringas compartidas.
Consume drogas que exigen frmula mdica? Cunto hace?

NOTA. En los Antecedentes TXICO-ALRGICOS deben ir las intoxicaciones o

envenenamientos voluntarios o accidentales y las alergias a sustancias (frmacos,
polen, polvo) En cambio, el tabaquismo, alcoholismo, uso de sustancias
psicoactivasdeber ir en HBITOS NOCIVOS (de la Historia psicosocial)

USO DEL TIEMPO LIBRE

En la literatura usualmente ha aparecido dentro del interrogatorio el trmino hbitos. Hoy en da
con el movimiento guiado a insistir en la llamada calidad de vida del paciente, se encuentra el
denominado uso del tiempo libre que incluye la ejecucin de todos los hbitos diferentes al trabajo y por
eso he querido unificarlo bajo este ttulo.

Hbitos dietticos
Indagar por consumo diario de:
Alimentos que contengan vitaminas, minerales y aminocidos (carne, huevo, pollo, pescado, cereales,
verduras, frutas, leche y derivados) indispensables para la vida, permitindonos concluir si la
alimentacin es balanceada o rica en carbohidratos.
Alimentos prefabricados ricos en grasas de origen animal, preservativos o en
tartrazina (Carnes fras y colorantes).
Picantes.
Residuos.
Caf, t y aguas aromticas.
Limpieza de los alimentos para su consumo.
Si evita algunos alimentos y por qu?
Consumo de alimentos potencialmente transmisores de enfermedades; por
ejemplo, carne de cerdo en relacin con cisticercosis.
Actividad sexual
Pasada y actual, incluyendo iniciacin, frecuencia, tipo de pareja, una nica pareja,
varias parejas conocidas, varas parejas desconocidas, costumbres, problemas en lamujer con el orgasmo
y molestias durante la relacin sexual; en el hombre problemas le la ereccin o de la eyaculacin, uso de
proteccin y cul, y uso de anticonceptivos.
El interrogatorio de la actividad sexual exige mucho tacto y delicadeza por parte le interrogador y
la mayora de las veces es un trabajo difcil para ambos: paciente y mdico, debido a los tabes
sociales.
Se recomienda iniciarlo cuando estemos seguros de habernos ganado la confianza del paciente y si
96

el MC y la EA ameritan dicha investigacin. En ocasiones ser conveniente postergarlo para otra

entrevista.
Deportes
Realiza actividad fsica?
Qu tipo de actividad fsica?
Cuntas veces por semana?
Cunto tiempo de duracin cada vez?
Por qu hace actividad fsica?

Practica algn deporte? Qu tipo de

deporte? Cuntas veces por semana?
Cunto tiempo de duracin cada vez? Por
qu hace deportes?
La informacin anterior nos permitir concluir:
Vida sedentaria
El tipo de actividad fsica que hace es aerbico o anaerbico
Que riesgos est teniendo?
A pesar de practicar deportes lleva una vida sedentaria?
Molestias relacionadas con alguna prctica deportiva.
Ejemplo asma post-ejercicio.
Calidad del sueo
A qu hora se acuesta?
Cunto se demora entre acostarse y lograr la conciliacin del sueo?
Profundidad del sueo
Hora de despertarse
Interrupciones del sueo
Cuntas horas en promedio diarias.
Viajes
Su importancia estriba en la posibilidad de adquirir enfermedades infecciosas comunes en ciertas
regiones geogrficas, por encontrarse all el agente infeccioso y/ o por la prctica de ciertas
costumbres que facilitan la transmisin.
Culturales
Qu tan frecuentemente asiste al cine, teatros, ftbol. Hobbies
Conocer los hobbies del paciente nos va a proporcionar datos muy valiosos que pueden explicar
algunos hechos de las enfermedades en el paciente.
Ejemplos:
Para un paciente que le guste la pesca puede haber la posibilidad de intoxicacin alimenticia.
Ciertos deportes pueden dejar consecuencias crnicas debido a traumas repetidos.
Los deportes de alto rendimiento los fines de semana o espordicos pueden llevar a IAM.
La pintura y el que trabaja la cermica o porcelana puede exponer al paciente a qumicos con
97

poder txico.

SOCIOECONMICOS
Caractersticas de la vivienda
Material: piso - paredes - techo
Existencia de servicios sanitarios
Agua potable - electricidad

Cocina con lea? En sitio ventilado o no ventilado?

En qu duerme?
Nmero de personas que viven en la misma casa
Cuntas personas de la misma familia?
Nmero de personas que duermen en la misma pieza del paciente
Existencia de tosedores crnicos
Numero de personas no familiares que viven en la misma casa
Servicios de cocina, sala y comedor en la misma pieza del paciente
I
Presencia de animales domsticos y cuntos?
Presencia de animales de corral dentro de la misma casa y/o en los alrededores Existe
alguna industria familiar dentro de la misma casa? Aspectos ambientales: Hay
fbricas cercanas que produzcan polucin, ros contaminados, aguas negras no
canalizadas?
Al finalizar el anterior interrogatorio podramos concluir:
Condicin de vivienda: Higinica - saludable.
Hay servicios sanitarios higinicos.
El agua es potable.
Hay hacinamiento.
Hay posibilidad de enfermedad endmica
Hay posibilidad de zoonosis.
Nivel socioeconmico
Slo cuando sta informacin sea requerida por la institucin, cuando haya
compromiso del estado emocional del paciente y cuando el paciente est padeciendo
enfermedades orgnicas que puedan ser agravadas o desencadenadas por el estrs.
Ingresos:

Sueldo
Nmero de empleos
Tambin trabaja en la misma casa?

Personas a cargo
Hay problemas financieros?
Tiempo para el descanso y la recreacin
Uso del tiempo laboral
98

Qu significa para ud. el trabajo?

Est a gusto en el trabajo que est desempeando?
Hay presiones de ndole laboral?
Satisfecho con la remuneracin?
Sobrecarga laboral.
Riesgos laborales.
Existencia de situaciones emocionalmente conflictivas.
|

Situaciones especiales
Dificultades econmicas.
Dificultades de pareja.
Dificultades familiares.
Eventos traumticos socio-polticos.
Circunstancias que amenazan la estabilidad de origen delincuencial (secuestro,
atraco, violacin)
Describir un da cotidiano (DA TPICO)
Es una herramienta que nos permite mirar en la prctica las actividades que el paciente realiza as
como el aprovechamiento de su tiempo libre, adems de analizar la dependencia que pueda tener de
algunas personas o cosas, las cuales pueden explicar, en parte, la sintomatologa del paciente.
Ejemplo:
El paciente termina relacionando que cada vez que sale de la casa siente el dolor, o que cada vez
que llega al trabajo experimenta el mareo, la tos o la disnea.
Al enunciar las actividades en la vida diaria se podr inferir: Si el paciente es:
Independiente.
Semindependiente.
Dependiente.
Calidad en el uso del tiempo libre. Tiempo que
dedica al tiempo libre. Calidad en el uso del
tiempo laboral. Tiempo que dedica al tiempo
laboral.

___________________________________________________________
2. ANTECEDENTES FAMILIARES
Objetivo:Encontrar factores de riesgo
Esta seccin de antecedentes busca determinar si hay presencia o ausencia de enfermedades
familiares, algunas de las cuales pueden tener importancia para el diagnstico del cuadro actual del
paciente o para estar alerta de la aparicin de posibles enfermedades en la vida futura del paciente.
Igualmente al momento de la consulta es posible que existan otros familiares enfermos con
cuadro clnico similar al del paciente lo cual sugiere exposicin a un agente infeccioso o txico
99

comn.
Consignar y ojal graficar la edad y el estado de salud de toda la familia, desdeabuelos, padres,
hermanos e hijos. En quienes han muerto especificar, la edad y la causa.
Ejemplo:
Paciente de 31 aos, soltero, tcnico en mquinas de escribir, no fumador, quien hasta hace 6
meses practicaba deportes.
El paciente es enviado a la consulta de neumologa para que se le practique una endoscopia
bronquial por presencia de infiltrados en una Rx de Trax.
Los datos positivos obtenidos al interrogatorio fueron:
Sintomtico respiratorio desde los 8 aos de dad, con tos con esputo verde, sin otros sntomas
acompaantes. A los 22 aos de edad se agrega disnea con el ejercicio, sin chillido.
Actualmente en los 2 ltimos meses ha aumentado el volumen de esputo verde expectorado y llena
una taza de caf al da. Aparece disnea en reposo, DPN y ortopnea. No edema de miembros inferiores.

Llama la atencin la presencia de hemoptisis en manchas en los ltimos 3 aos.

En antecedentes los datos positivos fueron:
En personales patolgicos:
Gastritis (MD) hace 3 aos, la cual contina sintomtica de forma intermitente. No se le
practic endoscopia digestiva.
Txicos: Nunca ha fumado. Bebedor hasta la embriaguez de cerveza cada 8 das, desde hace 1 ao.
FAMILIARES:
Este paciente haba sido visto en varias oportunidades por mdicos generales y por especialistas en
Medicina interna, quienes haban asumido que el paciente era asmtico y por los infiltrados deba
descartrsele tuberculosis pulmonar. Sin embargo, gracias al interrogatorio se pens en una enfermedad
de tipo hereditario y finalmente se lleg al diagnstico de fibrosis qustica.(Vase grfico Ne. 6).
En relacin al concepto de enfermedades familiares deben incluirse:
Las enfermedades francamente hereditarias como es la anemia de clulas falciformes y
la hemofilia.
Las enfermedades sin transmisin gentica clara pero cuya presentacin se observa en
grupos familiares como son la hipertensin arterial y la diabetes.

Posteriormente agregar si hay alguna enfermedad especial.

100

101

Ejemplos de las enfermedades ms frecuentes:

Diabetes
H. T. A.
Obesidad
TBC
Asma
Neoplasia
Casos de muerte sbita
Infartos en jvenes
Epilepsia
Hipersensibilidad a frmacos
Alergias
Artritis
Gota
Bocio
Cardiopatas congnitas
Enfermedades degenerativas
Enfermedades hereditarias como la hemofilia
Se indagar por las enfermedades ms frecuentes en padres, hermanos del enfermo, hijos, abuelos, tos
y primos, haciendo nfasis en aquellas entidades que puedan tener relacin con la causa fisiopatolgica
sospechada o con el sistema comprometido, de acuerdo al cuadro clnico del paciente.
Aunque el cnyuge es parte vital de la familia, para el caso de antecedentes familiares no se
tendr en cuenta esta informacin.

102

CONCLUSIONES DE ANTECEDENTES
Paciente previamente sano?Si______No _____
Paciente con problemas clnicos de base activos?
Cuales?

Hubo problemas clnicos pasivos?

Cules?

Que" elementos aporta la informacin obtenida en antecedentes para resolver el

problema clnico que se plantea en la EA.
- Hay justificacin para pensar en una enfermedad:
Transmisible
Hereditaria
Ocupacional o profesional
- Hay justificacin para pensar en enfermedades en relacin a:
Malas condiciones higinicas
Hacinamiento
Desnutricin
Promiscuidad
- Hay justificacin para sospechar enfermedad orgnica o mental en relacin a:
Clase de vida del paciente
Actividad que el paciente realiza en su vida diaria
Condicin ambiente familiar del paciente.
Condicin ambiente laboral del paciente.
- Hay justificacin para sospechar lesin o enfermedad en relacin a:
Alcoholismo.
Tabaquismo.
Consumo de drogas alucingenas,
Consumo de somnferos.
- Hay antecedentes familiares positivos?
Aunque para el caso especfico de la EA, la informacin positiva de los antecedentes
no est en relacin directa con ella, /.aporta algunos elementos por los cuales el MD
interrogador debe plantearse una tarea de evaluacin exhaustiva,- preventiva
-educacional?
Cules?

103

CASO EJEMPLO DE RESUMEN DE

HISTORIA CLNICA
IDENTIFICACIN
Nombre:
Edad:
Sexo:
Raza:
Ocupacin:
Estado Civil:
Escolaridad:
Religin:
Lugar de Nacimiento:
Lugar de Procedencia:
Lugar de Residencia:
Fecha de Ingreso:
Fecha toma de datos:
Origen de referencia:
Informante:
Confiabilidad:
Interrogador:

GLADYS PREZ SNCHEZ

37 aos
Femenino
Mestiza
Hogar
Casada
4o. bachillerato
Catlica
Bucaramanga
Bucaramanga
Bucaramanga
24 de marzo de 1993
24 de febrero de 1994
La paciente
El paciente
Buena

MC: "Diarrea, ahogo y malestar general".

EA: Cuadro clnico de 8 das de evolucin consistente en diarrea ftida, abundante, 4 a 6 deposiciones
diarias, sin pujo ni tenesmo y sin dolor abdominal concomitante. 2 das ms tarde aparece vmito
postprandial alimenticio, astenia, osteomialgias difusas y fiebre no cuantificada sin predominio
horario. 4 das antes de la consulta, inicia disnea de pequeos esfuerzos, ortopnea y tos con
expectoracin hemoptoica, con ms sangre que esputo en tres oportunidades, con un volumen inferior a 1
cucharadita. No esputo purulento. Adems se agrega, oliguria, disminucin de la fuerza de miembros
superiores, de predominio izquierdo y edema de miembros inferiores.
ANTECEDENTES:
PERSONALES
PATOLGICOS:

MDICOS:
De la infancia: Recibi todas las inmunizaciones. No present enfermedades
eruptivas.

De la juventud: Amigdalitis tres veces por ao, tratada (MD) con penicilina, sin
complicaciones. Se han presentado desde la adolescencia hasta hace 1ao.

De lavida adulta:
104

Tropicales: Negativo para dengue, Paludismo y fiebre amarilla, entre otros.

Infecciosas: Amigdalitis 3 veces por ao, tratada MD con penicilina. Ultimo episodio
hace un ao.
Sndromes gripales tres veces por ao, automedicndose con tetraciclina,
fenilpropanolamina y ASA.

De la piel: Tina pedishace un ao, No MD, autocontrolada. Desde hace 1 1/2 aos, presenta
lesiones maculares eritematodescamativas en trax y abdomen, pruriginosas con
diagnstico MD como tina corporis, sin recibir el tratamiento tpico prescrito.

De los ojos: Negativo para conjuntivitis, catarata y pterigin.

De los rganos de los sentidos: Negativo para sinusitis, otitis y rinitis alrgica.

Respiratorios: Negativo para TBC pulmonar, asma, bronquiectasias, Neumona y

Tromboembolismo pulmonar.

Cardiovasculares: Negativo para Hipertensin arterial, valvulopata, fiebre reumtica,

arritmia y Sind. ICC.

Gastrointestinales: Enfermedad acidopptica desde los 15 aos de edad, MD, para lo cual
recibe tratamientos con anticidos. Presenta exacerbaciones mensuales, autocontroladas con
diferentes anticidos en suspensin. Nunca se han realizado estudios diagnsticos adicionales al
concepto clnico. Negativo para hepatitis, colelitiasis, pancreatitis, parasitosis intestinal y
absceso heptico.
Renales: Cistitis durante las gestaciones, MD. Recibi tratamiento con AcidoNalidxico y
Ampicilina con mejora completa de su cuadro clnico. Negativo para pielonefritis,
nefrolitiasis, glomerulonefritis e insuficiencia renal.
Hematolgicas: Negativo para Sndrome anmico, prpura y sndrome
trombocitopnico entre otros.

Neurolgicas: Negativo para migraa, accidente cerebro-vascular,

cisticercosis, meningitis y neuropata entre otros.

Osteomusculares: Negativo para miopatas y osteoporosis entre otras.

Inmunolgicas y articulares: Negativo para LES, artritis reumatoidea, polimialgia

reumtica y dermatomiositis, entre otras.

Endocrinas: Negativo para diabetes, enfermedades tiroidea, enf. hipofisiaria, sind.

de Cushing e hiperlipidemia, entre otros.

Psiquitricas: Negativo para sndrome depresivo, angustia y psicosis.

Sexualmente transmisibles: Negativo para sfilis, herpes genital y gonorrea entre

otros.

Alrgicas: No historia de alergia a drogas, ni alimentos. Negativo para rinitis alrgica y

105

dermatitis atpica, entre otras.

HOSPITALARIOS: No ha sido hospitalizada por ningn concepto.
QUIRRGICOS: No ha sido sometida a cirugas torcica, abdominal, ginecolgica, etc.
TOXICOLOGICOS: Nunca fum ni ingiri licor.
TRANSFUSIONALES: Negativo para transfusiones de sangre total, glbulos rojos
empaquetados, plaquetas, etc.
GINECOOBSTETRICOS: Menarca a los 13 aos. Hipermenorrea en la adolescencia. Ciclos
de 28- 30/3 normales. G6P4A2C0V4. Partos normales atendidos en el hospital universitario, sin
complicaciones. Control prenatal completo en cada uno de los embarazos, de curso normal. Los
abortos fueron espontneos y se presentaron en la tercera y cuarta gestacin, a los dos meses de la
misma, sin una causa aparente. Planific con anticonceptivos orales de micro y macrodosis MD, desdelos
25 aos hasta los 28 aos; posteriormente DIU (Espiral) por espacio de un ao. Lo retir con el fin de obtener
un embarazo. El primer parto lo tuvo a los 22 aos y el ltimo a los 29 aos.
FARMACOLGICOS: Negativos
USO DEL TIEMPO LIBRE:

Hbitos dietticos: Baja en protenas (carnes rojas, carnes blancas, huevos, lcteos,
solo una vez en la semana) frutas y verduras en proporcin adecuada. Consumo diario
de carbohidratos (principalmente arroz, yuca).

Actividad sexual pasada y actual: Inici su vida sexual activa a los 22 aos con su
esposo. Sostiene en promedio cuatro relaciones por mes. Relaciones satisfactorias,
existiendo una buena interrelacin con su esposo. No relaciones con personas diferentes
a l.

Deportes: No practica ninguno.

Calidad de sueo: Se acuesta a las 8 de la noche. No hay problema en la conciliacin del

sueo, no interrupciones. Se despierta a las 4 de la maana para ir a trabajar. Duerme en
promedio 8 horas diarias.

Viajes: No acostumbra viajar.

Culturales: No asiste a ningn acto cultural

Hobbies: No tiene hobbie alguno

USODEL TIEMPO LABORAL

El trabajo ha significado un medio de sustento y de ayuda para la casa. Siempre se ha sentido a gusto
con el trabajo que desempea (vendedora de telas) ya que le agrada atender al pblico y conocer
personas. Considera que siempre ha recibido la remuneracin justa y nunca ha estado sometida a
riesgos laborales.
SOCIOECONMICOS:
106

Siempre ha vivido en la ciudad, en una casa con todos los servicios pblicos bsicos, piso de
cemento, teja de fibrocemento. Nunca cocin con lea. Viven en la casa 6 personas (la pareja y 4
hijos); su habitacin la comparte slo con su esposo. La casaest ubicada en el interior de un taller
de forjas, donde se realiza fundicin de metales, existiendo gran cantidad de humo y ruido
durante lodo el da. En la parte posterior de la casa se encuentra un molino de arroz, que
produce gran cantidad de cisco que contamina el ambiente.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Sus padres fallecieron por causa que no precisa; cuenta con 5 hermanos, todos menores,
sin ninguna enfermedad.

107

SPTIMA PARTE
REVISIN POR SISTEMAS

INTRODUCCIN

La revisin por sistemas proporciona una visin global sobre la salud general
del paciente, no slo en relacin con la EA, sino con el estado de salud del enfermo
antes de la enfermedad actual.
De esta manera la RxS permite complementar el contenido de la enfermedad actual,
conocer si antes de la EA han existido sntomas "mayores" nunca investigados o
investigados pero sin resultados positivos para identificar la lesin patolgica, as
como dar claves con las cuales se puede inferir si hay otras patologas activas al
momento de la consulta, las cuales estaban presentes desde antes de la EA.
Es as entonces como en el texto de la RxS se consignarn:

Los sntomas y signos negativos del sistema afectado en el contexto de la EA.

Sntomas similares a los sntomas de la EA, ocurridos independiente y
espordicamente antes de la EA con o sin consulta MD.
Sntomas y signos padecidos por el paciente ANTES de la evolucin de la
EA y SIN RELACIN con el rgano u rganos en disfuncin expresados
en la EA.
108

Objetivos
Completar la informacin de la EA.
Despus de que el mdico crea haber obtenido la mxima informacin sobre la
EAdeber pasar revista sobre el funcionamiento de oros rganos y sistemas y
muy especialmente sobre aquellos que no hizo referencia al narrar su enfermedad
actual. Estos datos pueden suministrar claves adicionales en relacin con la
misma EA.
Para alcanzar este objetivo este interrogatorio se har al finalizar la EA y es
mediante este sistema que se podr inferir:
S slo hay un sistema comprometido o si hay compromiso multisistmicosiendo
una sola la enfermedad que est padeciendo el paciente.
Conocer cmo est funcionando desde el punto de vista fisiolgico cada
sistema.
Este dato ser de gran importancia en los pacientes de edad avanzada en quienes a
causa del envejecimiento se empiezan a modificar los patrones de funcin "normal" de
sus rganos y sistemas.
Descubrir patologa previa a la EA
El mdico debe indagar si el paciente ha tenido sntomas similares antes de la EA.
Cundo por primera vez, cmo y en qu forma y la evolucin de los mismos a travs
del tiempo.
Si antes de la EA han existido sntomas importantes por los cuales el paciente nunca
consult o a los cuales no se les pudo demostrar su causalidad y que adems,
eventualmcntc puedan tener relacin con la EA.
Descubrir y valorar si existe ms de una patologa activa en el paciente.
Es importante conocer qu tan activas e incluso dcscompensadas estn al momento
de la consulta una o varias enfermedades sub-agudas o crnicas padecidas por el
paciente antes de la EA y que no estn en relacin directa con el motivo de consulta
y la enfermedad actual.
Descubrir patologa en el paciente "aparentemente" sano y quien slo viene
a un chequeo de rutina

Metodologa
En trminos generales debe tenerse en cuenta lo siguiente:
Averiguar por el conjunto de sntomas y signos ms frecuentes que pueden
presentarse con la disfuncin de cada rgano dentro de los diferentes sistemas que
componen el cuerpo humano. As, al final de este interrogatorio podremos afirmar o
negar la existencia de una probable patologa que slo estuvo presente en el pasado o
109

con relacin a la actual por la cual consulta el paciente.

Expresarse con trminos mdicos en la medida que sea posible, describiendo las
distintas caractersticas en trminos de cronologa y gravedad del sntoma.
Anotar las quejas que sean confiables y precisas evitando expresiones cuya
interpretacin no sea posible. Si no hay claridad es preferible utilizar comillas y usar
las palabras del paciente.
Nota: Al hacer la redaccin final de la historia trate de evitar repeticiones. Si en
la EA ya se mencion que el paciente tiene un sntoma determinado y ha sido explicado
en todos sus aspectos, no hay para qu repetirlo en la revisin de sistemas.
El hecho de haber descubierto un determinado sntoma en la RxS, no relatado por
el paciente durante el interrogatorio de la EA, pero que indudablemente ha ocurrido
durante la evolucin de ella, no obliga al mdico a consignarlo en esta parte de la
historia clnica al hacer su redaccin final; al contrario, si de acuerdo con su criterio,
este sntoma encuadra mejor dentro de la EA, es all donde debe consignarse con la
nica condicin de intercalarlo respetando el orden cronolgico que debe seguirse
al describir la aparicin de los sntomas.
Teniendo en cuenta los objetivos, examinemos cmo sera la forma de abordar este
interrogatorio en la prctica:
PARA COMPLETAR LA INFORMACIN DE LA EA
Averiguar inicialmente por todos aquellos sntomas y signos en relacin con el
sistema u rgano afectado en la EA los cuales no hayan sido referidos espontneamente
por el enfermo.
Posteriormente se constatar cmo han estado funcionando los otros sistemas del
cuerpo durante la EA.

El porqu de estas preguntas radica en conocer si efectivamente la

informacindada por el paciente en el interrogatorio de la EA fue completa o si el
enfermo ha olvidado algunos sntomas significativos los cuales son fundamentales
para la fase de interpretacin de los datos.
Qu tan exhaustivo se debe ser en este interrogatorio depender del concepto que
nos hayamos hecho del paciente y del proceso patolgico que lo est afectando.
As, si el paciente se muestra de pocas palabras, si deja ver huellas de cansancio,
si realmente luce en malas condiciones generales en su estado fsico, si hemos notado
que tiene grandes fallas en la memoria, si el proceso patolgico parece muy claro y
"sencillo" o si al parecer aport la informacin de manera completa, podramos pasar
por alto esta fase del interrogatorio o postergarla para otro momento de encuentro con
el paciente. Si se interroga al enfermo sera aconsejable slo hacer preguntas muy
generales de respuesta abierta y que por supuesto no estn resueltas en la informacin
110

de la EA.
Ejemplo:
Tenemos un paciente con MC y EA de un mes de evolucin, expresando sntomas
respiratorios.
De manera muy pausada preguntar:
- Durante este tiempo que ha estado enfermo: ha tenido alguna molestia o algn
problema en un sitio de su cuerpo diferente al pecho?
Si su respuesta es negativa seguir as:
- Por ejemplo: ha tenido dolor u otra molestia en:
la cabeza?
la garganta?
con su digestin?
para orinar?
se ha hinchado?
ha perdido peso?
ha tenido fiebre?
cmo han estado sus energas?
quisiera no hacer nada?
debi permanecer en cama?
Para el paciente en buenas condiciones y colaborador, tambin es aconsejable
iniciar con preguntas muy generales, pasando a preguntas especficas y de respuesta
abierta.
Ejemplo:
Tenemos al mismo paciente con sintomatologa respiratoria en la EA.
Preguntaramos: - Ha tenido alguna molestia en:
cabeza?
ojos?
nariz?
boca?
garganta?
con su voz?
alguna molestia en odos?
Ha notado algo diferente en el cuello?
Cmo ha estado de la digestin ahora desde que se puso enfermo?. Alguna
molestia especial:
por ejemplo:
Ha tenido nuseas o vmito?
ha tenido diarrea?
ha estado con dolor abdominal?
Cmo ha estado de la orina? Algn cambio en especial desde que est
enfermo? Por
ejemplo:
Ha notado un cambio en el color?
que est orinando cada rato?
que le duela al orinar?
Ha tenido dolor en: Sus
coyunturas? huesos?
111

msculos? o en otro
sitio?
Ha notado algn cambio en la piel, las articulaciones o en otro sitio del
cuerpo?
Mientras ha estado enfermo ha notado alguna molestia para mover alguna
parte de su cuerpo? Por ejemplo: cabeza? brazos?
Ha perdido peso? Ha tenido
fiebre? Cmo ha estado de
energas? Quisiera no hacer
nada? Quisiera quedarse en
cama?
Para descubrir patologa previa a la EA, as como existencia de
patologa activa diferente a la EA al momento de la consulta, como
tambin descubrir patologa en el paciente "sano":
Inicialmente efectuar una o dos preguntas muy generales sobre cada rgano o
sistema.
Si la respuesta es negativa:
Hacer preguntas especficas por lo menos cinco en relacin con el sistema
examinado.
Tener en cuenta que las preguntas estn dirigidas:
A conocer el estado de la funcin fisiolgica del rgano.
Ejemplo: En relacin con los ojos:
Usa lentes?
alguna molestia para leer?
alguna dificultad para ver de lejos? otro
ejemplo: en relacin con el tubo digestivo:
Cada cunto hace del cuerpo?
cmo es la deposicin?
alguna molestia para hacer del cuerpo?
A encontrar patologa
Ejemplo: tomemos al mismo paciente anterior cuyo MC y EA estn en relacin
con el sistema respiratorio.
Ahora deseo hacerle unas preguntas sobre su salud antes de que ud. se pusiera
enfermo, o sea antes de hace un mes:
Cunteme: recuerda si alguna vez ha tenido molestias en:
Su cabeza:
Que le duela con frecuencia?
En sus ojos:
que se le pongan rojos?
que le piquen?
o le lagrimeen con frecuencia?
En su nariz:
Que viva con efusin nasal?
que se le tape?
que le viva rascando?
112

que sangre frecuentemente?

Continuar as, sucesivamente con cada rgano.
En la mayora de los pacientes jvenes y en un porcentaje menor en pacientes de
edad avanzada, este interrogatorio es muy probable que sea negativo.
Que clase de sntomas y signos se averiguarn, depender del sexo, de la edad, y
de los antecedentes personales patolgicos que hayan sido positivos.
No olvidar hacer preguntas sobre los sntomas ms importantes en la prctica mdica
general (listado de la pgina 80), as como los sntomas indicativos de enfermedad seria
(listado pgina 177).
A cada sntoma o signo positivo se le indagar la cronologa, la calidad, cuantificacin,
frecuencia y periodicidad.
SUGERENCIAS PARA LA REDACCIN FINAL DE LA REVISIN
POR SISTEMAS
Todos los sntomas y signos que se hubiesen presentado durante el tiempo de la EA
y que aparentemente estn en relacin estrecha con el MC y la EA debern consignarse
en la descripcin de la EA. No en RxS. Adems es innecesario repetir esta informacin
de nuevo en el texto de RxS.
A cada sntoma o signo positivo deben agregrsele todas las cualidades posibles
desde cronologa, calidad, cuantificacin, etc. Dejar muy claro la frecuencia y la
periodicidad y hasta cundo estuvo presente.
Cuando existan sntomas y signos positivos en un sistema, es deseable que se realice
un interrogatorio exhaustivo y completo de todos los sntomas que puedan expresar
patologa a ese nivel. Esta informacin va a permitir encontrar con ms facilidad la
probable causa de la disfuncin del rgano.
Debe averiguarse por los sntomas y signos ms frecuentes que expresan disfuncin
de cada rgano y transcribirlos.
Iniciar el texto escrito con todos los hallazgos positivos de cada sistema y
posteriormente adjuntar todos los sntomas y signos negativos que se averiguaron.
Los sntomas y signos encontrados en esta fase del interrogatorio son la expresin
de los diferentes procesos fisiopatolgicos que estn afectando a los rganos y sistemas
y que van desde la hiperfuncin - hipofuncin, obstruccin intrnseca,
compresinextrnseca, degeneracin, inflamacin, hasta la eliminacin de la funcin
de un rgano por reemplazo total, debido a cncer, fibrosis o cicatriz.
Se debe tener en cuenta que la disfuncin de algunos sistemas, especialmente el
endocrino y el inmunolgico, se manifiestan con sntomas y signos en diferentes
rganos, no necesariamente de forma simultnea y de esta manera van a existir
sntomas locales en varios rganos diferentes, siendo su causa fisiopatolgica una sola.
113

Igualmente algunas patologas como por ejemplo los procesos infecciosos,

inflamatorios y el cncer, de acuerdo al grado de compromiso, al tiempo de evolucin
delaEA y a la severidad del proceso patolgico, tienen gran posibilidad de comprometer
varios rganos, permitiendo que haya mltiples sntomas expresando alteracin de
sistemas muy diferentes.
Por eso mismo, un solo sntoma puede expresar disfuncin de ms de un
rgano y asimismo tener mltiples causas diferentes.
Es importante que el estudiante se familiarice con cada sntoma, debiendo conocer
en principio los siguientes parmetros:
Conocimientos mnimos de cada sntoma o signo
Definicin
Significancia desde el punto de vista fisiopatolgico: qu expresa su presencia.
Ejemplos de la forma en que el paciente lo puede referir espontneamente.
Maneras de averiguar si el paciente lo ha experimentado.
Sntomas asociados y acompaantes que ordinariamente estn presentes junto al
sntoma investigado.
La nica manera de estar seguros de que la funcin de un rgano o de un sistema,
siempre ha sido normal, a travs de la vida del paciente, es mediante un interrogatorio
exhaustivo.
Ahora enunciaremos un listado de los sntomas y signos ms frecuentes con la
disfuncin de los distintos rganos o sistemas que componen el cuerpo humano.

GENERAL
Fiebre
Diaforesis
Escalofro

Anorexia Prdida de peso Astenia

- Adinamia
PIEL Y FANERAS
Prurito
Anestesia
Ardor - quemaduras
Manchas o Mculas
Ampollas
Escamas
Pstulas
Costras
Alopecia

Cambios textura y humedad

114

Eritema
Ulcera
ppulas
Cicatriz
Atrofias

Tumor
Vescula
Placas
Cambio aspecto lunares
CABEZA

Cefalea

Masa
OJOS

Lentes
Fotofobia
Epifora
Dolor ocular
Miopa
Edema palpebral
Xeroftalma
Secreciones nocturnas con adherencias

Visin borrosa
Fosfenos
Escotomas
Prurito ocular
Defectos de refraccin
Nictalopa
Enrojecimiento

NARIZ
Obstruccin
Epistaxis
Prurito
Rinorrea
Dolor
Estornudo
Masa
Cacosmia
Goteo post-nasal

115

Hiposmia
Hiperosmia
Hipersensibilidad facial
ODOS
Signos externos de inflamacin
Otalgia
Algiacusia
Hipoacusia
Paracusia
Sordera
Tinitus

Otoliquia
Otorrea
Acfenos
Prurito
Vrtigo
OROFARINGE

Anodoncia

Prtesis dental

Gingivorragia
Xerostoma
Cambios en el sentido del gusto
Halitosis
Sialofagia
Asialia
Ageusia
Hiperageusia
Sensacin de cuerpo extrao en la boca
Sensacin de cuerpo extrao en hipofaringe
Disfagia para slidos
Carraspeo
Produccin de secreciones farngeas
Perversiones del apetito
Proclividad a ingerir carbohidratos

Ulceras en lengua u
otros sitios
Sarcofobia
Odinofagia
Sialorrea
Sialofagia
Hipoageusia
Tialismo
Disfagia para lquidos
Disfona
Pica
Gasodinia
Afona
Antojos

CUELLO
Dolor en rea tiroidea
Rigidez nucal

Masa
Tortcolis

RESPIRATORIO

Tos

Hemoptisis

Expectoracin
Dolor torcico
Ronquido

Disnea
Chillido

CARDIOVASCULAR
Dolor precordial Disnea progresiva con el
ejercicio Disnea paroxstica nocturna
Edema vesperal de MMIIsOrtopnea
Palpitaciones Soplo Sncope
Claudicacin intermitente Frialdad y
116

parestesia de una o ambas

extremidades.

Cianosis distal
Edema progresivo y de evolucin
rpida de una extremidad Dolor, ms en
territorio de venas
trombosadas Distensin de venas

Aparicin de venas
colaterales Cianosis
localizada Cianosis
central Desvanecimiento

GASTRO - INTESTINAL
Hbito intestinal
Anorexia
Hiporexia
Bulimia
Halitosis
Sialorrea
Odinofagia
Singultos-eructos
Disfagia
Agrieras
Regurgitacin
Rumiacin
Nauseas
Pirosis
Hematcmcsis-melanemesis
Vmito
Llenura post prandial
Epigastralgia

Dolor abdominal
Intolerancia a alimentos
Diarrea
Dispepsia
Estreimiento
Constipacin
Flatulencia-meteorismo
Clico
Melenas
Flatos (ventosidades)
Ardor-prurito anal
Tenesmo rectal
Ictericia
Rectorragia-hematoquecia
Acolia
Expulsin de parsitos
Disquexia
Dolor en hipocondrio derecho
Hematobilia

171

117

UROLGICO
Dolor lumbar
Polaquiuria
Urgencia Urinaria
Edema palpebral
Nicturia
Estranguria
Anuria
Intermitencia urinaria
Neumaturia
Incontinencia urinaria
Uretrorragia
Aspermia
Hemospermia
Hipospermia
Secrecin uretral

Hematuria
Nocturia
Poliuria
Lesiones ulcerosas
Tenesmo vesical
Oliguria
Hesitancia
Retencin urinaria
Quiluria
Enuresis
Impotencia
Espermatorrea
Priapismo
Clculos

Urgencia urinaria
NicturiaNocturi
aTenesmo
vesical
Para pacientes mayores de 60 aos tener en cuenta:
Estranguria Intermitencia urinaria Hesitancia
Polaquiuria Retencin urinaria
GINECOLGICO
Amenorrea
Hipermenorrea
Hipomenorrea
Oligomenorrea
Metrorragia
Dismenorrea
Tensin premenstrual
Dolor plvico
Leucorrea
Mixorrea
Sinusorragia: Se considera el signo ms
precoz de Ca. de crvix

Galactorrea Dispareunia
Enuresis Prurito vulvar
Masa vaginal Peso en
hipogastrio Tensin
mamaria Incontinencia
fecal Incontinencia
urinaria Clororrea

NEUROLOGICO
Cefalea

Paresia
Temblor
Alteraciones de memoria
Alteraciones del lenguaje
Incoordinacin motora
Alteraciones de conciencia

Sncope.
Lipotimia
Vrtigo
Diplopia
118

Tics
Lagunas
Insomnio
Somnolencia
Inversin del ritmo circadiano
Ausencias

Desmayo
Convulsiones
Mareo
Amaurosis
Parestesias
Parlisis
Ataxia
Somnolencia
Sonambulismo
Narcolepsia
Trastorno de esfnteres
Fosfenos
Hemianopsia
Ptosis
Amnesia
sueo-vigilia
Hipersomnia
Catapleja

ENDOCRINO
Amenorrea

Prdida de peso con aumento del

apetito
Termofilia Hiperhidrosis
Ansiedad y psicosis
Ginecomastia Onicorrexis
Bradilalia
BradiquineciaBradipsiquia
Estreimiento Voz fona
TermofobiaResequedad en
la piel Macroglosia
Aumento leve de peso con
anorexia

Galactorrea
Impotencia
Disminucin de la libido
Infertilidad
Enanismo (talla baja)
Gigantismo
Acromegalia
Tiromegalia
Bocio
Ndulo tiroideo
Logorrea
Temblor fino distal
Exoftalmos
Hiperdefecacin - diarrea
Taquicardia

Hipoacusia - vrtigo
Calambres musculares
Depresin
Edema de manos, cara y
extremidades
Obesidad centrpeta - centrfuga
Estras
Hirsutismo
Pltora facial
HiperpigmentacinmucocutneaOligomenorrea y otros
119

trastornos menstruales Acn

Astenia - adinamia Prdida de peso Anorexia
Hiperpigmentacin
Nuseas - vmito - lipotimia
postural
Poliuria
Polidipsia
Polifagia Parestesias Agenesia, hipoplasia o involucin
mamaria
Hipoplasia o hipertrofia de
genitales externos Criptorquidia
Prdida del vello pbico y axilar. Cefalea
Cambios de comportamiento Labilidad emocional Diaforesis
Algunos sntomas generales que aparecen en algunos subgrupos pueden ser
compartidos por otros. As mismo no aparecen otros sntomas generales que ya han
sido mencionados en otros sistemas.
ARTICULAR
Artralgia
Artritis
Tumefaccin
Hipertermia
Enrojecimiento
Rigidez articular
Rigidez matinal

Limitacin parcial o total de la movilidad

Deformidad Cojera
Ruidos articulares:
Chasquidos -crujidos -roces
Bloqueos articulares

MUSCULO-ESQUELETICO
Mialgias
CervicobraquialgiaLumbalgia
Coccigodinia

Cervicalgia
Dorsalgia Coxalgia
Lumbocitica

Alodinia
Impotencia funcional Plejia
Atrofia
Hiperpata
Debilidad muscularAnestesia
Calambres musculares
HEMATOPOYETICO
Palidez muco-cutnea
Manifestaciones hemorrgicas en

piel y mucosas
120

Epistaxis
Gingivorragia
Petequias
Equimosis
Hematomas

Sangrado fcil y prolongado

despus de venopunciones o
injuria cutnea
ganglios o "masas"
Ictericia+orinasoscuras+heces
coloreadas
Diaforesis
Prdida de peso + astenia +
adinamia + anorexia
LINFORRETICULAR

Palidez muco-cutnea Ganglios o

"masas" indoloras Prurito no
explicado "masas" en la piel

Dolores seos
Diaforesis
Prdida de peso + astenia +
adinamia + anorexia

PSIQUITRICOS
Sntomas somticos mltiples y de
todo tipo ms:
Sensacin de miedo o temor a cosas
conocidas o desconocidas
Deseos de salir corriendo
Sensacin de muerte inminente o de
estar loco
Llanto fcil
Tristeza
Ideacin suicida
Insomnio o hipersomnia
Anorexia - Astenia

Bulimia
Autismo ms ideas delirantes y
alucinaciones auditiva y/o
visuales.
Sentimientos de minusvala o culpa
excesiva
Disminucin en la capacidad para
concentrarse
Disminucin del inters o del placer
Sentimientos de auto rechazo
Dificultad para las tareas mentales

Debido a que en la mayora de las ocasiones no es fcil que el paciente cuente

espontneamente cmo se siente con respecto a la vida, es necesario tener algunas
pautas para poder obtener la informacin pertinente. A continuacin se exponen
algunas ideas al respecto:
Disfruta de la vida?
Ha tenido ideas malas?
Estara mejor muerto?
Ha pensado morir?
Ha pensado quitarse la vida?
Sntomas y signos frecuentes en la edad geritrica y que no se consultan
El por qu de resaltar los sntomas en pacientes geritricos responde al hecho real
del aumento de la expectancia de vida de la poblacin adulta.
Los sntomas y signos frecuentemente padecidos por ellos y que no manifiestan
espontneamente al mdico son:
121

Incontinencia urinaria
Disfuncin erctil
Hipoacusia
Disminucin de la agudeza visual
Trastornos de la marcha
Deformidad de columna y extremidades
"Cadas-

Leucorrea
Disminucin de la libido
"Postracin"
Prolapso genital
Cadas

Sntomas y signos indicativos de enfermedad seria, an si slo ocurren

temporalmente
Teniendo en cuenta la multiplicidad de sntomas con los cuales el organismo
humano se manifiesta, se enumerarn los llamados "sntomas y signos indicativos de
enfermedad seria", los cuales siempre que hayan estados presentes en la vida del
paciente, tienen un gran significado.
Por esta misma razn hay que indagar por ellos cuando nuestro paciente slo venga
a un chequeo rutinario y con mayor razn si viene con un MC especfico, cualquiera
que sea l.
Sntomas que indican enfermedad seria
Dolor agudo de gran severidad
generalizadas
Fiebre
Hemoptisis
Hematemesis
Melenas - rectorragia
Hematuria
Ictericia
Convulsiones
lugar
Prdida pasajera de la conciencia
Adenopatas mltiples

Equimosis y petequias
Dolor crnico localizado
Prdida de peso
Trastorno de esfnteres
Paresia
Parestesias y disestesias selectivas
Agitacin psicomotora
Desorientacin global (personas
y tiempo)
Inconciencia

Aunque todo sntoma merece una explicacin, los sntomas anteriores

demandan una urgente explicacin.
CONCLUSIONES DE LA REVISIN POR SISTEMAS
Paciente previamente a la EA, sano?Si_____No______
Alguna ve/ el paciente ha tenido sntomas y signos indicativos de enfermedad
seria antes de la EA? Cual o Cuales? Cunto hace?
Sntoma

Fecha(1)

Fecha(2) MD Si/No

Duracin Frecuencia

En qu sistemas encontr alteraciones sugestivas de mal funcionamiento o

122

lesin patolgica, antes de la EA.

Sistema
Alteracin fisiopatolgica probable
En paciente con problemas clnicos activos de base, previos a la EA, Intentar tener
claro las siguientes preguntas para Cada problema clnico:
Asintomtico actualmente? Si_ . No______
Cunto hace?:____________________________________
Sintomtico actualmente? Si____ No__
Antes de la EA el problema clnico estaba:
Estable_____
Descompensado____
Qu ocurri con la sintomatologa durante la EA?
Aument? Si____No______
Intensidad____Frecuencia_______Ambas______
Sin cambio durante la EA? Si_____No______
Finalmente podra decir si el problema clnico del paciente al momento de la
consulta est:
Estable____
Descompensado____
En el paciente que lleg para un chequeo de rutina:
Hay sntomas o signos que sugieren algn tipo de disfuncin?
Actualmente? Si_____No______

Presentacin de un paciente como caso ejemplo de reporte

de revisin por sistemas
Paciente masculino de 35 aos de edad, soltero, vendedor ambulante, con escolaridad
de tercero primaria.
MC: "Vmito de sangre", dolor abdominal y debilidad.
EA: Se inici hace diez das con dolor urente, continuo y moderado en epigastrio
que se exacerba con la ingesta de alimentos y cede con el reposo; este cuadro lgico
se acenta paulatinamente y persiste hasta su ingreso al hospital. En las ltimas
24horas present dos episodios de hematemesis con sangre fresca y abundante,
precedido de nuseas y con restos de contenido alimenticio, razn por la cual
consulta a esta institucin. Durante el cuadro clnico ha tenido astenia, anorexia y
prdida de aproximadamente dos kg de peso.
Antecedentes:
(Se encontraron datos positivos en:)
Personales patolgicos:
Enfermedades de la niez: sarampin en la infancia. Enfermedades en la juventud:
123

"Gripes" a repeticin (No MD). [Cuadro clnico compatible: cefalea, rinorrea acuosa,
tos seca, astenia y fiebre durante tres das]
Enfermedades de la vida adulta: Sano hasta la EA.
Traumticos: trauma de Trax hace tres aos por cada de escalera.
Txicos: fumador de dos cigarrillos al da durante cinco aos, hasta hace diez aos.
Ex fumador por presentar tos seca al fumar. Bebedor de cerveza cada ocho das hasta la
embriaguez.

Revisin por sistemas:

General:
Piel y Faneras:
Cabeza:
Ojos:
Nariz:
Odos:
Boca:
Cuello:
Respiratorio:
Cardiovascular:
Gastrointestinal:

Genitourinario:
Neurolgico:

Negativo
No: Alopecia, eritemas, prurito, lesiones de hiper o
hipopigmentacin.
Niega cefalea
Negativo para: fotofobia, edema palpebral, fosfenos, escotomas,
epifora y diplopia.
Rinorrea ocasional con episodios gripales. No estornudo,
obstruccin, prurito ni goteo posterior. Tampoco epistaxis.
Niega otalgias, otorrea, otoliquia, prurito, hipoacusia.
Ulceraciones en labios ocasionalmente. Negativo para ageusia,
gingivorragia, sialorrea, halitosis y odinofagia.
Niega masas.
Negativo para disnea, dolor torcico, tos frecuente, chillido y
hemoptisis.
No precordialgias, palpitaciones, ortopnea, DPN, y edema de
miembros inferiores.
Dolor sordo y leve en mesogastrio, irradiado a flanco derecho,
intermitente desde hace un ao. Melenas frecuentes desde hace
6 meses. Prurito anal en el ltimo mes.
Hbito intestinal una vez al da.Negativopara: disfagia, pirosis,
flatulencia,distensin abdominal
e ictericia. Tampoco pujo ni tenesmo.
Negativo para disuria, oliguria, poliuria, coluria, nicturia y
hematuria. Tampoco dolor lumbar, clculos ni secrecin uretral.
"Convulsiones" en dos oportunidades a los 25 aos de edad, No
MD. Negativo para: Disartria, paresia, parestesias,
ptosispalpebral y fasciculaciones.

Articular:

Niega artralgias, tumefaccin - hipertermia y enrojecimiento

delas articulaciones, artritis, limitacin para el movimiento.
Msculo esqueltico: Negativo para mialgias o plejias.
Endocrino:
Niega: polidipsia, polifagia, bocio, intolerancia al fro, temblor.
Linfo-hematopoytico: Negativo para: Palidez mucocutnea, petequias, equimosis,
124

Psiquitricos:

hematomas, sangrado fcil y prolongado post- injuria cutnea

y adenopatas.
Negativo para llanto fcil, tristeza, ideacin suicida, insomnio e
hipersomnia.

APNDICE

Presentacin de un paciente como caso ejemplo del reporte de una

historia clnica
Identificacin
JOS DE JESS PABON PARRA
74 aos
Masculino
Mestiza
Agricultor
Casado
Primero elemental
Catlica
Silos (Norte de Santander)
Bucaramanga
Barrio Girardot (Bucaramanga)
Marzo 3 de 1994
Marzo 3 de 1994
El paciente
El paciente
Buena
Nombre:
Edad:
Sexo:
Raza:
Ocupacin:
Estado civil:
Escolaridad:
Religin:
Lugar de nacimiento:
Lugar de procedencia:
Lugar de residencia:
Fecha de ingreso:
Fecha toma de datos:
Origen de referencia:
Informante:
Confiabilidad:
Interrogador:
125

MC: Dolor de espalda

EA: Hace 2 meses inici dolor torcico en regin dorsal, bilateral, de
predominio izquierdo, tipo urente, irradiado a flancos; episdico, severo, de
cerca de 5 minutos de duracin, el cual espontneamente; se presenta
en 5 oportunidades al da, hacindose cada vez ms frecuente e intenso.
Nota que se incrementa con maniobras de valsava, al caminar, al
incorporarse de la posicin sentado y que responde poco a analgsicos
comunes.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:

MDICOS
-

De la infancia: varicela. No hubo inmunizaciones.

De la juventud: orzuelos frecuentes no tratados mdicamente.
De la vida adulta:

Tropicales: negativo para paludismo, dengue, leishmaniasis, enfermedad de

Chagas, y fiebre amarilla.

Infecciosas: negativo para clera, sida, meningococcemias y estafilococcemias,

etc.

De la piel: herpes Zoster hace 5 aos en regin facial derecha, (MD) y recibi
tratamiento que no recuerda. Ha persistido neuralgia pos herptica leve.

De los ojos: ausencia de cataratas, pterigin, etc.

De rganos de los sentidos: negativo para sinusitis, otitis, amigdalitis, etc.

Respiratorias: sndromes gripales uno a dos veces por ao. No MD, leves,
autocontrolados. ltimo episodio hace 6 meses.

Cardiovasculares: hace 4 meses se le diagnostic infarto agudo de miocardio de

cara anteroseptal. El diagnostico se confirm por electrocardiografa y determinacin
de enzimas cardacas. Se encontraron cambios ecocardiogrficos consistentes en
hipomotilidad de la pared anteroseptal ventricular izquierda y aneurisma
septalapical como complicacin. Fue tratado en la unidad de cuidado intensivo del
hospital universitario durante 4 das y luego hospitalizado en medicina interna por
espacio de 15 das ms. Present como complicacin arritmia
supraventriculartemprana y angina pos infarto. Fue dado de alta en buenas condiciones
y recibiendo tratamiento con ASA 100 mg/da y Enalapril 5 mg/da.

Gastrointestinales: hace 26 aos tuvo melanemesis en una sola ocasin, la

cual cedi espontneamente, sin recurrencias posteriores. No MD. Hace 25
aos rectorragia en varias oportunidades por hemorroides, recibiendo trata126

miento con productos tpicos con mejora y sin posterior recurrencia.

Renales: negativo para glomerulonefritis, sndrome nefrtico, infecciones

urinarias y nefrolitiasis.

182

Hematolgicas: negativo para anemia, prpura, leucemia, y hemofilia, etc.

Neurolgicas: hace 50 aos present parlisis facial perifrica izquierda.

Recibi tratamiento farmacolgico que no recuerda, con mejora. Queda como
secuela, discreta desviacin de la comisura labial a la derecha.

Osteomuscular: negativo para miopatas, mieloma, osteoporosis, parlisis

peridica, etc.

Inmunologa y articulares: negativo para LES, artritis reumatoidea,

esclerodermia, polimiosistis, etc.

Endocrinas: negativo para diabetes, enfermedades tiroideas, de glndula

suprarrenal, hipfisis, etc.

Psiquitricas: negativo para depresin, ansiedad y psicosis.

Sexualmente transmisibles: gonorrea hace 20 aos, tratada farmacolgicamente

MD.

Alrgicas: negativo para reacciones alrgicas para drogas o alimentos. No

presencia de rinitis o dermatitis alrgicas.

QUIRRGICOS: negativo para intervenciones quirrgicas

HOSPITALARIOS: hace 4 meses en el hospital universitario durante 19 das
porIAM descrito en antecedentes patolgicos.
TOXICOLOGICOS: bebedor diario de guarapo (3 1/2 da) por espacio de 12
aos, hace 40 aos.
Bebedor de aguardiente sin llegar a la embriaguez cada 6 meses desde los 20 aos
hasta hace 40 aos.
Nunca ha fumado.
TRAUMTICOS: negativo para todo tipo de trauma.
TRANSFUSIONALES: nunca ha recibido transfusiones de sangre total, glbulos
rojos empaquetados, plaquetas, etc.
FARMACOLGICOS: desde hace 4 meses recibe Enalapril 5 mg. al da y ASA
100 mg/da, posterior a su infarto agudo de miocardio.
127

USO DEL TIEMPO LIBRE:

Hbitos dietticos: se basa principalmente en sopas de verduras, frutas y pollo
ocasional.
No ingesta de carnes rojas, ni huevos. Escasa cantidad de harinas (arroz, papa,
yuca).

Actividad sexual pasada y actual: relaciones sexuales con su esposa en un

promedio de2 veces por semana hasta hace 14 aos. Posteriormente no
sostiene relaciones por no existir deseo en ninguno de los miembros de la
pareja. Relaciones sexuales en la juventud, ocasionales, con prostitutas.
Deportes: no practica ninguno.

Calidad de sueo: se acuesta a las 7 p.m. todos los das, no tiene ninguna
dificultad para conciliar el sueo. Se despierta 4 veces en la noche por deseo
de orinar, no tiene dificultad posterior para conciliar de nuevo el sueo, duerme
10 horas diarias, se despierta a las 5 a.m.

Viajes: no acostumbra viajar

Culturales: no asiste a obras de teatro, cine, espectculos deportivos, etc.

Hobbies: jugar cartas o domin

USO DEL TIEMPO LABORAL:

El trabajo que desempe siempre signific una distraccin, una forma de vivir y
gastar el tiempo. Siempre se sinti a gusto con el trabajo desempeado. No considera
que su trabajo haya sido riesgoso.
SOCIOECONMICOS:
Desde la infancia hasta hace 35 aos vivi en zona rural, en casa pajiza, con piso de
tierra, sin servicios sanitarios, sin agua potable, ni luz. Se cocin con lea toda la vida, pero
en una rea completamente aparte del sitio de habitacin, y bien ventilada. Vivan 12
personas en total y tena que compartir el cuarto con 5 personas ms, todos familiares.
Desde hace 35 aos viven en zona urbana con todo los servicios pblicos; comparte
su habitacin slo con su esposa.
FAMILIARES:
Su padre falleci hace 20 aos, por infarto agudo de miocardio, y su madre hace

14 aos, por causa no precisada. Son cuatro hermanos, siendo l, el mayor. La

segunda hermana falleci hace 5 aos, a la edad de 68 aos por infarto agudo de
miocardio.
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REVISIN POR SISTEMAS:

General: perdida de peso de aproximadamente 2 kg desde hace cuatro
meses. Negativo para astenia, adinamia y anorexia.
Piel: negativo para cambio en el aspecto de los lunares, para prurito,
tumoraciones y cambios en el cabello.
Cabeza: negativo para cefalea y masas.
Ojos: desde hace 10 aos disminucin progresiva de la agudeza visual de
cerca. No MD. No usa lentes. Negativo para diplopia, fosfenos, fotofobia
y epifora.
Odos: negativo para otalgia, otorrea, acfenos, tinitos y sordera, vrtigo
y secreciones.

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Nariz: negativo para epistaxis, estornudo, rinorrea, obstruccin

nasal, hipersensibilidad facial, hiposmia y anosmia.
Orofaringe: prtesis dental superior desde hace 30 aos.
Negativo para halitosis, odinofagia, disfona y carraspeo.

Cuello: dolor cervical tipo pesantez desde hace 30 aos, que aumenta con el
ejercicio y calma con el reposo. No MD.
Respiratorio: negativo para hemoptisis, disnea, tos y chillido.
Cardiovascular: negativo para disnea de esfuerzo, edema de miembros inferiores,
palpitaciones, ortopnea, D.P.N., sncope y cianosis.
Gastrointestinal: desde hace 4 meses presenta estreimiento, caracterizado por
deposiciones duras, cada 4 das, con pujo para la defecacin, sin sangrado. Negativo
para: disfagia, singultos, agrieras, vmito, nuseas, hematemesis, epigastralgia,
intolerancia a alimentos, flatulencia e ictericia. Hbito intestinal una vez al da de
apariencia normal.
Urolgico: desde hace 4 aos presenta disminucin progresiva del calibre del
chorro urinario, goteo terminal, disuria al inicio de la miccin, polaquiuria,
urgencia urinaria, tenesmo vesical y nicturia, lo cual ha venido aumentando
lentamente en intensidad. No MD. Negativo para: hematuria.
Musculoesqueltico: negativo para mialgias, calambres musculares e impotencia
funcional.
Articular: desde hace 4 meses presenta dolor a nivel de articulacin coxo femoral
derecha, el cual se exacerba con el movimiento y calma con el reposo. Negativo para
rigidez matinal y fasciculaciones.
Linforeticular: negativo para: palidez muco-cutnea, ganglios y diaforesis.
Hematopoytico: negativo para: Sangrado fcil y prolongado as como
manifestaciones hemorrgicas en piel.
Neurolgico: negativo para cefalea, convulsiones, vrtigo, diplopia, amaurosis,
paresia, parestesias, parlisis, temblor y trastorno de esfnteres.
Endocrino:
negativo
para:
ginecomastia,
macroglosia,
hiperpigmentacinmucocutnea e intolerancia a cambios de temperatura.
Psiquitricos: desde hace 4 meses se encuentra deprimido, ansioso, con
somnolencia diurna y prdida del inters por muchas cosas ambientales.
Nota: Cuando este paciente fue hospitalizado por el infarto agudo de miocardio,

todo el interrogatorio estuvo "dirigido" al problema coronario. Aparentemente no

haba otros sntomas que obligaran a descartar patologa en otro sitio del cuerpo. El
nico hallazgo fue en una radiografa del trax donde se encontr una densidad radioopaca en regin lateral del hemitrax izquierdo, que por sus caractersticas no era
posible diferenciar entre lesin pleural o lesin en la pared torcica con proyeccin a
la cavidad. En ese momento no se tom biopsia de la lesin.
Cuando vino el paciente al control por neumologa, se le practic el interrogatorio
ya descrito en la historia clnica reportada.
Despus de los estudios pertinentes el diagnstico definitivo fue CA de prstata, con
metstasis a la pared torcica y por gammagrafa, mltiples metstasis seas
incluyendo a costillas.
Esta explicacin se considera pertinente teniendo en cuenta que si en la anterior
hospitalizacin se le hubiera practicado un interrogatorio completo, an sin la lesin
en la Rx de trax se hubieran podido efectuar las medidas de diagnstico adecuadas.