Anamnese Neuropsicolgica

Identificao:
Nome: _________________________________________________________________________
Idade na avaliao: _________________ Data de nascimento: ____/___/___ Sexo: ( ) M ( ) F
Endereo: ______________________________________________________________________
Tel. Residencial: ___________________ Tel.celular:____________________________________
Naturalidade: ___________________________________________________________________
Escolaridade: ___________________________________________________________________
Repetio ( ) sim ( ) no
Quantas vezes: _________ Quando: _______________________
Profisso/Ocupao:______________________________________________________________
Filiao:
Nome do Pai: ___________________________________________________________________
Profisso/Ocupao: ______________________________________________________________
Nome da Me: ___________________________________________________________________
Profisso/Ocupao_______________________________________________________________

Motivo da Consulta:
Encaminhado por (nome, endereo, fone, especializao) :________________________________
______________________________________________________________________________
Queixa principal/sintomas: (incio, como ocorreu, quando):_______________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Que situao estava vivendo na poca que iniciou? ______________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Genetograma:

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Panorama Familiar (Com quem mora)

Nome

Parentesco

Idade

Escolaridade

Ocupao

Sade

Faz (e/ou fez) acompanhamento com outros especialistas? ( ) Sim ( ) No

Se sim com quem? __________________________________ Quando? _______Quanto tempo?
_______
Toma medicamentos? ( ) No ( ) Sim - Dosagem/Freqncia: _______________________________
___________________________________________________________________________________
_
Qual teu hbito com bebidas alcolicas, fumo e/ou alguma substncia psicoativa? (incio, idade,
evoluo,
freqncia,
padro
de
consumo)
__________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_
___________________________________________________________________________________
_
Higiene e Hbitos (o que consegue fazer sozinho (a): banho, escova os dentes, veste-se, arruma os
cabelos,
desde
quando,
etc.).
_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_
___________________________________________________________________________________
__
Tens
habito
de
leitura/escrita
(freqncia,
tipo
de
leitura/escrita)?
________________________________
___________________________________________________________________________________
__
___________________________________________________________________________________
__
Reconhece Direito-Esquerda: ( ) Sim ( ) No

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Vida estudantil/ acadmica:

Desempenho Escolar (adaptao, rendimento, aptides, dificuldades, relao com professores/colegas,
jogos, divertimentos, freqentou maternal, pr-escola, ofereceu resistncia (atitude tomada), interesses,
agitao,
irritabilidade,
impulsividade):
____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_
___________________________________________________________________________________
_
___________________________________________________________________________________
_
Higiene do Sono (hbitos ao deitar: ler, tomar ch, leite, caf, TV, msica, etc.):
____________________
___________________________________________________________________________________
__
Como o sono (agitado, tem apnia, bruxismo, custa p/ dormir, qtas hora de sono):
_________________
___________________________________________________________________________________
_
Problemas
de
_________________________________________________________________

Memria:

Sintomas Cognitivos (esquecimento queixa cognitiva, fez tratamento antes, avaliaes, algum tipo de
tratamento,
quanto
tempo):
______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_
Sintomas Emocionais (comportamento, humor, irritabilidade, insnia, dificuldades sexuais,
pensamentos
suicidas,
problemas
de
alimentao,
conduta
social):
__________________________________________
___________________________________________________________________________________
__
___________________________________________________________________________________
__
Algum Sintoma Comportamental (quanto tempo): ___________________________________________
___________________________________________________________________________________
Tem problema para Dirigir? ____________________________________________________________
Problemas/sintomas Fsicos (nuseas, tonturas, visuais, audio, dores de cabea, dores em geral,
problemas de: peso, paladar, apetite, fragilidade-debilidade, vmitos em geral, enurese noturna,
encoprese):
___________________________________________________________________________
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__
___________________________________________________________________________________
__

Antecedentes Familiares:
Algum
ansioso
ou
que
j
tenha
sido
internado,
na
famlia?
____________________________________
___________________________________________________________________________________
_
H na famlia algum com dificuldades intelectuais?
______________
H na famlia algum que ingere abusivamente bebidas alcolicas ou dependente de alguma outra
substncia?
___________________________________________________________________________
H na famlia algum com alergia ou asma?
______________
Doenas e Tratamentos (infncia, enfermidades, cirurgias, hospitalizaes, acidentes/quedas):
___________________________________________________________________________________
__
___________________________________________________________________________________
__
Observaes: (condies motoras, fala: expresso e compreenso, tremor, tnus e presso motora,
piscar
de
olhos,
motricidade
fina
(escrita/desenho).
________________________________________________
___________________________________________________________________________________
__
___________________________________________________________________________________
__
Responsvel pelas Informaes:
______________________________
Assinatura

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Examinador: __________________________________________
___________

CRP:

Data: ___/___/____

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