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Cardiologie

Insuffisance cardiaque : comment faire mieux ?


Pr Jean-Paul Bounhoure (Toulouse)
Le traitement de linsuffisance cardiaque (I.C.) demeure, malgr ou cause de ses amliorations,
un art complexe. Le nombre de molcules en valuation ne cesse de crotre, mais aucun grand progrs
na t divulgu au congrs de lESC, Berlin, et il semble difficile damliorer nettement
les performances des thrapeutiques actuelles.

omme lACC ou lAHA,


la publication des rsultats de
grands essais contrls au
congrs de la Socit Europenne de
Cardiologie est trs attendue, en particulier dans le cadre de linsuffisance
cardiaque. Cette pathologie touche
en effet environ 1 % de la population
des pays dvelopps (120 000 nouveaux cas par an en France !).

CARMEN : le carvdilol
associ lnalapril
amliore la fonction VG
Lactivation neuro-hormonale
joue un rle majeur dans lvolution
de linsuffisance cardiaque et malgr
quelques dceptions, son inhibition
demeure la base du traitement. Il
sagit de contrler le remodelage
structural et fonctionnel du ventricule
gauche, facteur cl de la progression
de la dysfonction ventriculaire et de
la morbimortalit. Les mdicaments
de rfrence sont actuellement les
inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC), recommands dans toutes
les formes dinsuffisance cardiaque.
Les btabloqueurs, quant eux,
ont fait la preuve de leur efficacit
dans les formes lgres, moyennes et,
depuis Copernicus, svres dinsuffisance cardiaque. Les tudes se poursuivent pour prciser leurs actions.
Ltude CARMEN (Carvedidol
ACE Inhibitor Remodeling Mild CHF
EvaluatioN) est une tude contrle,
prospective, en double insu, mene
sur 18 mois pour comparer les effets
de lassociation nalapril-carvdilol, du carvdilol seul et de lnalapril seul chez 572 patients en insuffisance cardiaque modre (1).
Le critre principal tait chocardiographique : lvolution de lindex de volume tlsystolique ventriculaire gauche (LVESVI) de
lentre dans ltude au 18me mois
dans les groupes Carvdilol + Enala-

Source :
Congrs 2002 de lEuropean Society of
Cardiology (ESC), tenu Berlin en septembre.

Carvdilol et nalapril

Carvdilol

Enalapril

p = NS
p < 0,002

Index de volume tlsystolique du VG


Ltude CARMEN montre que lassociation du carvdilol un IEC prvient les effets
nocifs du remodelage ventriculaire chez les patients en insuffisance cardiaque.

pril, Enalapril seul et Carvdilol seul.


Les critres secondaires taient lvolution des index tlsystoliques et
diastoliques pour les groupes Carvdilol et Enalapril seuls, les modifications de la fraction djection, la mortalit globale, et un critre composite
associant mortalit globale et hospitalisations toutes causes confondues.
Les patients inclus taient en insuffisance cardiaque modre, stable
depuis deux mois, avec une FE
< 40 % et des enregistrements chocardiographiques dexcellente qualit technique. Les patients instables
ou ncessitant une revascularisation
taient exclus de lessai.
Au total, 745 patients (ge
moyen : 62 ans, 80,8 % dhommes)
ont t recruts dans 13 pays europens, mais un certain nombre ont t
carts pour des raisons de technique
chocardiographique. 65 % des patients taient en classe II, 27,5 % en
classe III et 7,5 % en classe I. Les sujets inclus, traits par diurtique et digoxine dose stable, ont t rpartis
en trois groupes : 191 patients sous
traitement combin Enalapril + Carvdilol, 191 sous Carvdilol + placebo, et 190 sous Enalapril + placebo.
Ces effectifs taient donc assez rduits, ce que lon peut regretter.
Les doses cibles taient de 25 mg
x 2/jour pour le carvdilol (50 mg x
2 pour les patients de poids > 80 kg)
et 10 mg x 2/jour pour lnalapril.
Quatre chocardiographies furent ralises pour chaque patient : linclusion et aux 6me, 12me et 18me
mois.

Les rsultats montrent que lassociation carvdilol + nalapril


entrane une rduction trs significative de lindex de volume
ventriculaire gauche par rapport
au carvdilol seul ou lnalapril
seul (p = 0,002), rduction apparue
ds le sixime mois et confirme au
18me. En prescription isole, le carvdilol fait mieux que lnalapril,
quoique cette diffrence ne soit pas
significative. Le carvdilol a des effets suprieurs ceux de lnalapril
sur la prvention du remodelage. Il
napparat pas de diffrence significative entre les trois bras de traitement lgard de la mortalit globale
+ hospitalisations.
Le pourcentage darrt du traitement est du mme ordre (18 %
21 %) dans les diffrents groupes.
En rsum, lassociation nalapril + carvdilol peut tre recommande chez les patients en I.C.

modre stable pour prvenir les


effets dltres du remodelage.
La prvention de la dysfonction
ventriculaire gauche ischmique, toujours avec le carvdilol, tait aussi
lobjectif de ltude CHRISTMAS.
Le myocarde hibern, dont la contractilit est rduite mais la viabilit
conserve, est rcuprable si la perfusion myocardique et lapport en
oxygne sont amliors ou restaurs.
Le carvdilol est vasodilatateur et
anti-oxydant, donc susceptible damliorer la perfusion et la fonction systolique et de prvenir le remodelage.
Lobjectif principal de cette tude
tait dtudier si la prsence ou labsence de myocarde hibernant pouvait prdire lamlioration de la
fonction ventriculaire gauche sous
carvdilol.
Les rsultats sont difficiles analyser. Le carvdilol amliore la fonction ventriculaire (FE : + 3,2 %)
quel que soit ltat dhibernation du
myocarde. Cette augmentation est cependant suprieure chez les patients
ayant du myocarde hibernant
(3,6 % contre 2,4 % en son absence)
et elle est dautant plus nette que la
FE est plus atteinte : + 6 % quand
la FE est < 24 % et + 4, 5 % si la FE
est entre 24 et 35 %.

Inhibition
neuro-hormonale :
difficile de faire mieux
Le traitement de lI.C. ischmique aprs infarctus du myocarde
parat difficile amliorer. Au bout

La resynchronisation confirme
Bien sr, la resynchronisation a justifi plusieurs prsentations.
Lvaluation long terme des rsultats de MUSTIC aprs un suivi de
deux ans confirme les effets bnfiques de la technique pour les quipes spcialises. Le bnfice fonctionnel constat aprs 6 mois demeure, avec
une amlioration du test de marche de 6 minutes, un gain sur la qualit de vie
et le pic VO2, qui se maintient aprs un an.
Les rsultats de lessai MIRACLE ont t redtaills. Ils montrent une
rduction des hospitalisations, de leur dure et des traitements majeurs chez
les patients resynchroniss par rapport au groupe contrle.
Une tude irlandaise a valu les conomies ralises par ce mode de
traitement chez 25 insuffisants cardiaques svres : elles dpasseraient
99 000 livres !

A.I.M. 84 - 2002

A suivre
Statines

de 2,7 ans de suivi moyen, OPTIMAAL na pas dmontr que le losartan tait suprieur au captopril
sur le critre de la mortalit globale
chez les patients avec dysfonction
ventriculaire aprs infarctus (voir
AIM 82). Si le blocage du systme rnine-angiotensine est plus complet
avec un AA II, on peut penser que les
effets vasodilatateurs des bradykinines (dont la dgradation est vite
par les IEC) jouent un rle dans laction du captopril.
Quoi quil en soit, la conclusion
pratique est nette : les IEC demeurent le mdicament de premire intention dans linsuffisance cardiaque compliquant un infarctus
du myocarde. Le losartan doit tre
rserv aux patients intolrants aux
IEC. Son utilisation chez ces derniers
est dautant plus intressante quil
napparat pas dinteraction ngative
entre le losartan et les btabloqueurs.
Par ailleurs, plusieurs sessions
ont refait le bilan des nouvelles thrapies inhibant lactivation neurohormonale. Les rsultats dcevants
des essais OVERTURE (avec lomapatrilat) et ENABLE (avec le bosentan) montrent (sans les expliquer) les
limites de cet axe thrapeutique. Seuls
les antagonistes des rcepteurs de
la vasopressine nont pas du : les

rsultats des premires tudes humaines sont encourageants, surtout


chez les patients hyponatrmiques o
laugmentation de la diurse et de la
clairance de leau libre par les antagonistes mixtes anti-V1a et V2 parat
trs bnfique. Mais attendons les
tudes de mortalit.
Les essais valuent aujourdhui
les uns contre les autres des mdicaments actifs, chez des patients dj
sous traitement efficace. On comprend quon ne puisse avoir des rsultats spectaculaires et trs significatifs dans un domaine thrapeutique
o bien des progrs sont survenus depuis quelques annes.

Pr Jean-Paul Bounhoure
(Toulouse)
1) Cette tude europenne na pu inclure des Centres de cardiologie et des patients franais, les IEC tant une prescription incontournable chez tous les
insuffisants cardiaques dans notre pays.

Les produits cits dans cet article peuvent


ltre dans un cadre exprimental ne correspondant pas aux indications de lAMM.
Se reporter au Vidal.

Attention lanmie et lamaigrissement


chez linsuffisant cardiaque
Lanmie apparat comme un important facteur de mauvais pronostic
dans lI.C. Elle est associe un tat clinique alarmant, une importante altration de la capacit fonctionnelle et une augmentation significative de la mortalit.
Dfinie comme un taux dhmoglobine infrieur 11 g/100 ml chez la
femme et 12 g/100 ml chez lhomme, cest la consquence de nombreux facteurs intriqus : la rduction du dbit cardiaque altre les capacits de la
moelle osseuse, facilitant linsuffisance rnale, dautant que les concentrations leves de cytokines rduisent la synthse de lEPO. Chez les 5 010 patients suivis dans lessai Val-HeFT, la mortalit annuelle chez les patients
anmiques est de 25 % contre 16 % chez les non anmiques ; ces chiffres
sont de 23 % et 9 % chez 2 400 insuffisants cardiaques suivis en ambulatoire.
La correction de lanmie se prsente donc comme un nouvel axe thrapeutique de lI.C. Elle utilise des injections hebdomadaires de petites
doses dEPO et des perfusions IV de 200 mg de fer jusqu atteindre une
hmoglobinmie de 12 g/100 ml et une ferritinmie de 400 g/l. Chez une petite srie de patients suivis pendant 8 mois, ce traitement a amlior ltat clinique, rduit la dose de diurtiques et le nombre dhospitalisations, frein linsuffisance rnale et amlior la fraction djection.
La dnutrition et la cachexie sont aussi lordre du jour.
La cachexie des insuffisants cardiaques est secondaire laltration des
mtabolismes des protines et des lipides, lhypoxie tissulaire, lactivation immunitaire et hormonale. Cette cachexie a une composante priphrique (rduction de la masse grasse et maigre, fonte musculaire) et une composante cardiaque (rduction de la cavit ventriculaire gauche et de la masse
musculaire du myocarde).
Anker, qui insiste beaucoup sur le dsquilibre anabolisme-catabolisme
chez linsuffisant cardiaque, souligne la gravit de la perte de poids dans lIC,
les dmes tant vacus : Un cardiaque qui maigrit a une esprance
de vie trs rduite. On a soulign lintrt danabolisants petites doses,
de la DHEA et de lhormone somatotrope, toujours en valuation.
Pr J.-P. Bounhoure
Daprs les communications du congrs 2002 de lESC (Berlin).

2002 - A.I.M. 84

Latorvastatine rduit le risque cardiovasculaire


chez les hypertendus cholestrol normal

essai ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial) comportait un mme critre, la mortalit coronarienne et les infarctus
non fatals, et avait deux buts :
comparer chez 18 000 hypertendus haut risque lefficacit de
lamlodipine ( IEC) et de latnolol ( diurtique).
comparer chez 10 000 de ces patients, ayant un cholestrol total
2,5 g/l, et un rapport CT/HDL 4,5, lefficacit de latorvastatine (Tahor) (10 mg/j) et dun placebo.
Cette seconde partie de lessai a t interrompue le 1er octobre, plusieurs mois avant la date prvue, car lavantage du groupe atorvastatine sur le groupe placebo tait trop marqu pour quil soit thique
de poursuivre ltude : environ un tiers dinfarctus en moins, selon
les Pr Dahlof (Sude) et Sever (Londres), coprsidents dASCOT.
Cette efficacit dune statine sur la morbimortalit coronaire chez des
patients nayant pas un cholestrol lev nest pas sans voquer les rsultats dHPS (voir AIM 76). Cest aujourdhui vident, les statines sont loin
Dr F.T.
dtre de simples hypocholestrolmiants.
Syndrome de menace

Lassociation tirofiban-HBPM
au moins aussi bien tolre que tirofiban-hparine

haque anne en France, 50 000 patients sont hospitaliss pour syndrome coronaire aigu risque dinfarctus : angor instable, infarctus
sans onde Q Selon les recommandations de la Socit Europenne
de Cardiologie, lutilisation prcoce des anti-GP IIb/IIIa a fait progresser la
prise en charge de ces malades, et lemploi de ces anti-agrgants plaquettaires saffine avec les tudes.Ainsi,le tirofiban (Agrastat) est indiqu pour la
prvention dun infarctus du myocarde prcoce chez les patients
souffrant dangor instable ou dinfarctus sans onde Q,dont le dernier
pisode de douleur thoracique est survenu dans les douze heures prcdentes et saccompagne de modifications ECG et/ou dune lvation des enzymes cardiaques.
Lutilisation des anti-GP IIb/IIIa dans cette indication est prconise en
association avec laspirine et lhparine non fractionne, mais en pratique,
les hparines fractionnes (HBPM) sont de plus en plus utilises. Lessai
ACUTE II (Cohen M et al. Am Heart J 2002 ; 144 : 470-7) a t la premire
tude publie dmontrant quun anti-GP IIb/IIIa, le tirofiban, tait
aussi bien tolr avec une HBPM, lnoxaparine, quavec lhparine
non fractionne. Effectu sur 525 patients prsentant un syndrome coronaire aigu,ACUTE II tait essentiellement une tude de tolrance.Tous
les patients ont reu tirofiban + aspirine et, de faon randomise, soit de
lnoxaparine, soit de lhparine non fractionne (HNF). Le critre principal, lincidence des saignements selon les critres TIMI (1), a t de 4,8 %
dans le groupe tirofiban-HNF et de 3,5 % dans le groupe tirofiban-HBPM (2).
Ce rsultat confirme le bon profil de tolrance du tirofiban avec les
deux types dhparine, et notamment avec une HBPM.
Par ailleurs,lassociation tirofiban-HBPM est associe un risque moindre
dischmie rfractaire (0,6 % contre 4,3 %) ou de rhospitalisation pour
angor instable (1,6 % contre 7,1 %).
Dr F. S.
(1) Saignements graves, mineurs ou sans site identifi.
(2) Des saignements oraux et cutans ont cependant t plus frquemment constats avec lassociation tirofiban-HBPM.

Daprs une confrence de presse organise par les Laboratoires MSD,


avec le Pr Alec Vahanian (CHU Bichat, Paris).
Formation

Artres sur internet

e Laboratoire Merck Lipha Sant a rcemment lanc lintention des


mdecins, gnralistes et spcialistes, un site internet au titre explicite : <www.pathologiesarterielles.com>. Ce site propose des
prsentations de cas cliniques par le texte, limage et la vido. Un item savoir plus permet de mettre jour ses connaissances sur les sujets traits.
Ces prsentations seront compltes par un kiosque et une mdiathque.
Dr F.T.