Sunteți pe pagina 1din 16

Sindromul dureros

femuro-patelar

Todireanu Bogdan

Iai 2014

Cuprins

I. Anatomia genunchiului..............................................................................3
a. Osteologie................................................................................................. 3
b. Miologie...................................................................................................... 3
c. Artrologie.................................................................................................. 5
II. Biomecanica genunchiului......................................................................7
III. Rolul patelei n articulaia genunchiului...........................................8
IV. Sindromul dureros femuro-patelar...................................................9
1. Condromalacia rotulian......................................................................11
2. Instabilitatea rotulian cu sau fr luxaie................................13
3. Boala Hoffa............................................................................................15

Anatomia genunchiului
12

I.

a. Osteologie
Articulaia genunchiului este cea mai mare i mai complicat articulaie. Dei
structural se aseamn unei articulaii de tip balama, este o articulaie sinovial condilian,
ntre cei doi condili ai femurului i tibie. De asemenea, include i o articulaie n a ntre
femur i patel.
Femurul. Este cel mai lung os al corpului omenesc. Este un os pereche, iar pe schelet este
oblic, ndreptat de sus n jos i latero-medial. Cnd clciele sunt alipite, cele dou femururi 1 se ating
prin epifizele lor inferioare. Aceast oblicitate este mai accentuat la femei, deoarece pelvisul este mai
larg dect la brbai. Femurul prezint de studiat corpul i dou epifize.
Patela (rotula) este un os scurt, turtit i pereche, situat n tendonul muchiului cvadriceps
femural. Acest os prezint dou fee: anterioar i articular. Faa anterioar este convex i aspr. Faa
articular (posterioar) este destinat articulaiei cu faa patelar a femurului i prezint o creast
vertical i dou povrniuri.
Tibia este un os lung, pereche i prezint un corp i dou epifize. Corpul tibiei, prismatic
triunghiular, prezint dou uoare curburi care i dau aspectul literei S. Acesta prezint trei fee i trei
margini. Faa medial este plan i neted, nefiind acoperit de muchi. Faa lateral este evident
numai n poriunea superioar, n cea inferioar i schimb orientarea, devenind anterioar. n
poriunea superioar se inser muchiul tibial anterior. Fa a posterioar prezint n poriunea
superioar o linie oblic, orientat n jos i medial (linia solearului). Deasupra aceste linii se inser
muchiul popliteu. Dedesubtul liniei se inser muchiul flexor al degetelor i tibialul posterior.
Principala importan a acestei linii o reprezint gaura nutritiv a osului care se gsete la nivelul ei.

b. Miologie
Miologia este partea anatomiei care are ca obiect de studiu muchii i toate formaiunile
anexate lor. n cadrul aparatului locomotor se studiaz numai muchii scheletici. Muchii scheletici
sunt componenta activ a aparatului locomotor, spre deosebire de oase care reprezint componenta
pasiv. n esutul muscular striat, contractilitatea, care este o proprietate general a protoplasmei, i0a
gsit cel mai nalt grad de perfeciune. Pe lng funcia contractil, muchii scheletici constituie i
principala sur de cldur i mai au rol asupra circulaiei, favoriznd indirect circulaia venoas i
limfatic.
Importana muchilor scheletici rezult i din masa lor mare absolut i relativ. La un brbat
de 70 kg greutate corporal, musculatura scheletic reprezint aproximativ 25 kg (30-40%) din
greutatea corporal, scheletul abia 14%. Aceast proporie variaz cu vrsta i cu starea de

12

1 Plural conform DOOM 2 (ediia 2005)

antrenament a individului (la sugar 20%, la femeia adult 35%, la btrni 25-30%, la halterofili
50%).

Muchiul croitor este cel mai lung muchi al corpului (aprox. 50 cm) i se ntinde de
la pelvis la gamb, strbtnd n diagonal regiunea anterioar a coapsei i trecnd peste doua
articulaii. Acest muchi i are inseria pe spina iliac antero-superioar. Fasciculele sale sunt
aezate paralel, mergnd n jos i medial, apoi ocolind vastul medial i condilul medial al
femurului. Tendonul se termin printr-o expansiune aponevrotic pe faa medial a tibiei, sub
condilul ei medial. ntre tendonul terminal al croitorului i tendoanele subiacente ale
gracilisului i semi-membranosului se afl bursele subtendinoase ale croitorului.
Muchiul semi-membranos se ntinde ntre ischion i tibie. Se prinde n sus pe
tuberozitatea ischiadic i se continu cu un corp muscular rombic, format din fascicule
paralele.
Muchiul semi-tendinos este situat ntre tuberozitatea ischiadic i tibie, jumtatea lui
inferioar fiind format de un lung tendon terminal. Acest muchi i are originea pe
tuberozitatea ischiadic printr-un tendon comun cu cel al poriunii lungi a bicepsului. Corpul
lui muscular este turtit i desprit de o intersecie tendinoas oblic. Tendonul su terminal se
inser pe faa medial a tibiei.
Muchiul gracilis este cel mai lung i cel mai medial din grupul adductorilor coapsei,
dar i singurul care trece peste articulaia genunchiului. Inseria terminal este situat pe
partea superioar a feei mediale a tibiei. Aici formeaz, mpreun cu expansiuni fibroase ale
tendoanelor croitorului i semi-tendinosului, un complex fibros numit piciorul gtei.
Muchiul popliteu este situat n regiunea poplitee, pe faa posterioar a articulaiei
genunchiului. El i are originea pe condilul lateral al femurului, iar inseria pe linia poplitee a
tibiei i pe suprafaa de deasupra ei. Este inervat de nervul tibial.
Muchiul biceps femural este situat n partea postero-lateral a coapsei i este format
din dou poriuni, una cu origine pelvian, alta cu origine femural.
Muchiul cvadriceps femural este cel mai puternic i voluminos muchi al corpului
(aprox. 2 kg) i are patru capete de origine, dintre care trei sunt uniarticulare, iar al patrulea
este biarticular, depind i articulaia coxofemural. Capetele uniarticulare, vastul medial,
vastul lateral i vastul intermediar i au originea n partea proximal a femurului. Dei cele
patru capete, au origini diferite, acestea coboar n jos i se unesc toate printr-un singur
tendon, care nglobeaz patela i fixeaz prin intermediul ligamentului patelar pe tuberozitatea
tibiei. Cei trei vati nconjoar complet corpul femurului, lsnd numai interstiiul liniei aspre,

12

pentru inseria adductorilor i a scurtei poriuni a bicepsului femural.

c. Artrologie

Artrologia (sindesmologia) este partea anatomiei care are ca obiect de studiu


articulaiile. Articulaiile sunt constituite din totalitatea elementelor prin care oasele se unesc
ntre ele, iar aceste elemente sunt reprezentate prin formaiuni conjunctive i muchi.
Artrologia trateaz ndeosebi formaiunile conjunctive, n timp ce muchii sunt studiai de
miologie.
Articulaia genunchiului este cea mai mare articulaie a corpului omenesc. Comparativ
cu alte articulaii mari, aceasta este cea mai puin acoperit i protejat de pri moi, astfel
explicndu-se frecventele sale expuneri la aciunea factorilor nocivi externi. O alt
particularitate a aceste articulaii este faptul c este foarte mult solicitat n static i
locomoie, ceea ce grbete uzura mai accentuat a elementelor sale componente. De
asemenea, genunchiul este afectat de multe ori de traumatisme i unele procese inflamatorii
i tumorale. Dei aceast articulaie se ncadreaz n grupul articulaiilor bicondiliene, unii
autori o consider o articulaie trohleean.
Meniscurile intra-articulare sunt dou fibrocartilaje ce s-au dezvoltat la periferia
fiecreia din fosele articulare tibiale. Rolul lor este de a contribui la o mai bun concordan
ntre suprafeele condiliene femurale i fosele articulare ale tibiei, insuficient excavate. Pe
seciune vertical, fiecare menisc prezint dou fee (una concav, ce rspunde condilului
femural, alta plan, aplicat pe fosa articular a tibiei), o baz (ce rspunde capsulei
articulare), o creast (cu mult mai subire i ntins spre centrul articulaiei) i cte dou
extremiti (una anterioar i alta posterioar, numite coarne).
Capsula se prezint ca un manon care unete cele trei oase din articulaia
genunchiului (femurul, tibia i patela). n partea anterioar, capsula este perforat de patel pe
marginile creia se i inser. Inseria femural a capsulei descinde pn sub epicondili, acetia
rmnnd extra-capsulari. De acolo, capsula se confund cu ligamentele ncruciate. Inseria
tibial urmrete conturul condililor tibiali, ncepnd de la aria intercondilian anterioar i
terminndu-se n aria intercondilian posterioar, necuprinznd astfel articulaia tibiofibular.
Ligamentul patelei (ligamentul rotulian) este o formaiune fibroas, puternic, situat
anterior articulaiei genunchiului. Are forma unui triunghi, baza inserndu-se pe vrful patelei,
iar vrful pe partea inferioar a tuberozitii tibiei. Prin faa sa anterioar, ligamentul rotulian
intr n contact cu fascia femural, n timp ce fa posterioar rspunde unei mase celuloadipoase (corpul adipos infrapatelar), iar mai jos unei burse sinoviale (bursa infrapatelar
profund). Marginile ligamentului vin n raport cu formaiunile de ntrire ale capsulei, iar

12

acest ligament se poate vedea i palpa sub piele.

Ligamentele posterioare se gsesc ntr-un plan fibros situat n partea posterioar a


articulaiei genunchiului. Ligamentul popliteu oblic reprezint o expansiune larg i sidefoas
care pornete din tendonul muchiului semimembranos, ndreptndu-se n sus i n afar,
terminndu-se pe calota fibroas corespunztoare condilului lateral.
Ligamentul colateral fibular se inser n partea superioar pe epicondilul lateral al
femurului, iar n cea inferioar pe partea antero-lateral a capului fibulei. Acest ligament nu
ader pe capsul, n extensie fiind ntins, iar n flexie relaxat.
Ligamentul colateral tibial este o formaiune fibroas mai aplatizat fa de
ligamentul colateral fibular, care n mare msur se poate confunda cu capsula. n grosimea
acestui ligament se gsesc trei feluri de fibre: verticale, oblice descendente i oblice
ascendente.
Ligamentele ncruciate sunt n numr de dou i se gsesc posterior, n fosa
intercondilian, inserndu-se pe feele intercondiliene ale tibiei i pe ariile intercondiliene ale
tibiei. Deoarece sunt n afara membranei sinoviale, aceste ligamente se gsesc n afara
articulaiei, n ciuda faptului c sunt situate profund.

II. Biomecanica genunchiului


Fiind o articulaie pe un singur ax, articulaia genunchiului (femuropatelotibial)

12

prezint dou micri principale: flexia i extensia. Pe lng acestea sunt posibile micri

secundare, de rotaie intern (medial) i extern (lateral). Dei foarte reduse ca amplitudine,
n aceast articulaie se mai pot produce i micri de nclinare marginal, medial i lateral.
Meniscurile se deplaseaz deodat cu platoul tibial, gsindu-se n acea parte a
platoului care suport presiunea condililor femurali. De aici se poate trage concluzia c
meniscurile au un rol foarte important n dinamica articulaiei genunchiului. n flexie, aceste
fibrocartilaje intraarticulare sunt mpinse dinainte spre napoi, apropiindu-se ntre ele prin
extremitile posterioare, extensia determinnd exact opusul flexiei, fcnd meniscurile s se
aproprie prin extremitile anterioare. Meniscul lateral este mai rezistent i mai mobil fa de
cel medial, executnd deplasri mai ntinse. n ciuda faptului c aceste cartilaje urmresc
foarte fidel direcia impus de condili, se poate ntmpla ca unul sau chiar ambele s fie prinse
sub condili, suferind leziuni, rupturi sau fisuri.
Patela alunec pe condilii femurali, cobornd n flexie i urcnd n extensie. n timpul
flexiei maxime, patela intr n contact cu tibia, acoperind condilii femurali. La nceputul
acestei micri, patela vine n raport cu condilii numai prin treimea sa inferioar, iar cnd
flexia ajunge la 45 grade, patela ajunge n raport cu condilii prin treimea sa medie. Atunci
cnd prin micarea de flexie se depete pragul de 60 de grade, patela ajunge n raport cu
condilii prin treimea sa superioar.
n micrile de flexie i extensie, tensiunea ligamentelor ncruciate nu este uniform.
Aceste ligamente sunt elemente ce asigur soliditatea articulaiei n flexie, pe cnd
ligamentele colaterale servesc la meninerea soliditii articulaiei n extensie. De asemenea,
dispoziia ligamentelor ncruciate constituie unul din factorii care explic combinarea
micrilor terminale ale genunchiului cu micri de rotaie. Extensia genunchiului poate fi
accentuat dac femurul execut o micare de rotaie intern sau tibia o rotaie extern, astfel
ligamentul ncruciat anterior se relaxeaz i permite extensia anterioar. Micrile terminale
de rotaie care nsoesc extensia maxim aduc o siguran sporit locomoiei, n special pe
terenurile accidentate.

III. Rolul patelei n articulaia genunchiului


Rotula este un os mobil situat pe partea din fa a genunchiului. Acest os unic este nfurat de

12

ctre muchii din partea anterioara a coapsei i se continu cu tendonul rotulian care se inser pe tibie.

Tendonul cvadriceps mpreun cu rotula, dau numele de mecanismul de extensie sau mecanismul
antigravitaional. Dei ne gndim la el ca un singur dispozitiv, mecanismul de extensie are dou
tendoane separate, tendonul cvadriceps aflat deasupra rotulei i tendonul patelar, sub rotul.
Contracia muchiului cvadriceps foreaz genunchiul s se ndrepte. Rotula acioneaz ca un
punct de sprijin pentru a crete fora muchiului cvadriceps.
Partea inferioara a rotulei este acoperit cu cartilajul articular, parte neteda i alunecoasa prin
care se articuleaz cu femurul. Aceast suprafa ajut la alunecarea rotulei ntr-un an special fcut
de femur. Acest an este numit anul femural.
Doi dintre muchii coapsei se ataeaz pe rotula i ajut la controlul poziiei sale n anul
femural, atunci cnd genunchiul se ndreapt. Aceti muchi sunt Vastul Medial Oblic(VMO) i Vastul
Lateral (VL). VMO este localizat pe partea intern a coapsei, iar VL se afl de-a lungul prii
exterioare a coapsei. n cazul n care sincronizarea dintre cei doi muchi este oprit, rotula poate fi
scoas de pe pist.

12

IV. Sindromul dureros femuro-patelar

Sub denumirea de Sindrom dureros femuro-patelar, se nelege orice durere care


poate avea ca i punct de plecare articulaia femuro-patelar.
Cauzele cele mai des ntlnite a acestui sindrom reprezint urmtoarele
afeciuni:

condromalacia rotulian,

instabilitatea rotulian cu sau fr luxaie,

boala Hoffa.

Etiopatogenie:
Aceast afeciune poate fi determinat de uzarea excesiv, lezarea cartilajului articular,
supraponderabilitate, dezalinierea elementelor anatomice de la nivelul genunchiului.
Tendoanele rigide (tractul iliotibial) sau muchii hipertoni (muchii posteriori ai
coapsei) favorizeaz dezaxarea rotulei spre lateral, avnd contact permanent cu femurul, ceea
ce duce la apariia semnelor de uzur.

Simptome:
Apar fenomene algice n timpul executrii flexiei, n timpul sriturilor, la urcatul
scrilor, localizate sub- i perirotulian. n timpul mersului pot aprea cracmente osoase
respectiv senzaie de instabilitate.
n timp poate evolua spre artroz.
Tratament:
- Igienodietetic:
- se va evita statul ndelungat pe genunchi;
- se va evita desfurarea activitilor care determin apariia simptomatologiei.
- Medicamentos:
- antiinflamatoare nesteroidiene orale: Ibuprofen, Naproxen;
- Glucozamin i Condroitin sulfat.
- Fiziokinetoterapeutic:
- comprese cu ghea;
- repaus n poziie funcional;
- bandaj elastic sau taping pentru stabilizarea genunchiului;

12

- kinetoterapie: tonifierea grupelor musculare interne ale coapsei (adductorii,


vastul medial), ntinderi musculare pentru grupul muscular posterior al coapsei,
cicloergometru (cu genunchii semiflectai);
- electroterapie;
- masaj;
- hidrotermoterapie.

Figur 1 - Condromalacie femuro-patelar

1. Condromalacia rotulian
Definiie i cauze:
12

Condromalacia rotulian reprezint o afeciune, ce se caracterizeaz prin apariia unor


leziuni la nivelul cartilajului articular al rotulei. Se dezvolt datorit dezalinierii rotulei, care
n timpul micrii de flexie-extensie al genunchiului irit partea medial a condilului femural.
La nivelul suprafeelor articulare, datorit contactului repetitiv, apar vezicule,
cartilajul devine rugos, provocnd n final inflamaie i durere local.
Alte cauze:
- suprasolicitare articular (asociat i unor activiti sportive);
- uzura simpl (artroza femuro-patelar) pe msura naintrii n vrst;
- leziuni acute traumatice;
- probleme de biomecanic articular (aliniament articular);
- insuficiene musculare;
- modificarea unghiului Q: reprezint mrirea unghiul format dintre punctele de
inserie ale muchiului cvadriceps pe spina iliac, mijlocul rotulei i inseria tendonului
rotulian pe tuberozitatea tibiei.
Condromalacia rotulian se regsete i sub denumirile: genunchiul atletului sau
genunchiul alergtorului.

Simptome:
Se manifest printr-o durere n regiunea anterioar sau antero-intern a genunchiului,
care se accentueaz la urcatul i cobortul scrilor, deoarece n acest caz genunchii suport de
3 ori greutatea corpului.
Durerile apar i n cazul meninerii unor poziii n care genunchii sunt flectai, n
timpul mersului pe teren accidentat, ceea ce se nsoete de instabilitate articular.
Tratament:
n fazele dureroase, acute, se recomand crioterapia, medicaie antiinflamatoare,
repausul articulaiei n poziie funcional.
Tratamentul fiziokinetoterapeutic:
- electroterapie: TENS, ultrasunet, laser, magnetodiaflux;
- kinetoterapie;
- taping: metoda McConnel pentru realinierea rotulei;
- masaj: articular i periarticular (metoda press-pull-release);
- hirdotermoterapie: du subacval, mpachetare cu parafin.

12

Exerciii terapeutice recomandate:

- creterea mobilitii articulare i a supleei musculare:


- cicloergometru cu rezisten minim (fr s provoace durere),
- din decubit dorsal flectarea genunchiului prin alunecarea clciului pe saltea,
- stretching al muchiului drept femural, tendonului iliotibial, muchiului triceps sural,
rotatorilor coapsei i a muchiului gastrocnemian.
- creterea forei musculare:
- din ortostatism cu spatele drept, flectarea genunchilor (pn la limita durerii).

Figur 3 - Unghiul Q la brbai i


femei

Figur 2 - Unghiul Q (normal


i anormal)

2. Instabilitatea rotulian cu sau fr luxaie


Definiie i cauze:

12

Instabilitatea rotulian reprezint o afeciune n care mecanismul extensor al


genunchiului, format din muchiul cvadriceps, tendonul muchiului cvadriceps, rotula i
tendonul rotulian, este dezaxat (nu respect axele anatomice normale). Datorit acestei
dezaxri, rotula, care n mod normal gliseaz uniform n anul trohlear al femurului, este
supus unor fore direcionate n exterior, ceea ce duce la luxaia sau subluxaia rotulei.
Cauzele pot fi de origine scheletal sau musculo-ligamentar. Dintre cauzele
scheletale

cele mai rspindite sunt: displaziile rotuliene (rotula mic, nalt sau plat),

laxitatea ligamentar, respectiv anomaliile de torsiune ale membrelor inferioare (torsiune


femural intern, torsiune tibial extern).
Cele mai frecvente cauze musculo-ligamentare sunt reprezentate de insuficiena
vastului medial, dezechilibrele dintre vastul medial i lateral, displazii ale muchiului
cvadriceps (scurtat), oblicitatea excesiv a ligamentului rotulian ca urmare a unui genu
valgum.

Figur 4 - Rotul luxat

Forme clinice:

a) Instabilitate femuro-patelar cu luxaie:


- frecven mai crescut la fete;

12

- debut la aproximativ 13 ani datorit unui traumatism;

- la 1/3 dintre cazuri apare bilateral;


- se manifest prin: dureri vii, hemartroz, senzaie de instabilitate;
- palparea evideniaz dureri la nivelul feei interne a rotulei i la nivelul inser iei
vastului medial.
Examenul radioimagistic arat o displazie femuro-patelar i inconstant
subluxaia extern a rotulei.
Tratamentul este chirurgical dar se poate adopta i tratamentul conservator de
reabilitare medical n cazurile mai puin severe.
a) Instabilitate femuro-patelar fr luxaie:
- debut mai tardiv;
- se manifest prin: durere n regiunea anterioar al genunchiului, senzaie de
instabilitate la mobilizare n flexie asociat cu rotaie extern, hidartroz.
Exemenul radiologic pune n eviden o subluxaie sau o displazie femuro-patelar.
Tratamentul este conservator cu antialgice i reabilitare medical.
Instabilitatea femuro-patelar se poate datora, de asemenea i rupturii ligamentului
patelofemural

medial

(principalul

stabilizator

al

rotulei)

timpul

luxaiei

de

genunchi. Simptomele n acest caz sunt: durere n regiunea anterioar a genunchiului, sub i
perirotulian, dificultate n a urca sau cobor scrile, discomfort resimit la primii pai dup o
perioad mai ndelungat de stat pe scaun, blocaj articular, instabilitate articular.

12

3. Boala Hoffa

Definiie i cauze:
Boala Hoffa (Fat pad impingement)
se

caracterizeaz

prin

hiperplazie

posttraumatic localizat (lipom) sau difuz a


esutului adipos subrotulian i a sinovialei
articulaiei genunchiului. n timpul micrii
de extensie al genunchiului, stratul adipos
subrotulian poate fi prins ntre condilii
femurali i rotul declannd inflamaie, i
datorit unei inervri bogate la nivelul
esutului adipos, durere.

Figur 5 - Boala Hoffa

Activitile sportive n care exist


posibilitatea unei czturi pe genunchi poate
declana apariia acestui sindrom. Alte cauze pot fi, genu recurvatum, leziunile la nivelul
ligamentului ncruciat anterior (scade stabilitatea genunchiului), sindromul de tendon
iliotibial.

Simptome:
Durerea este localizat subrotulian, pe partea medial i lateral a tendonului rotulian.
Senzaia dureroas se intensific n timpul ortostatismului prelungit cu genunchii meninu i n
hiperextensie, la urcatul scrilor.

Testul lui Hoffa:


Pacientul st n eznd pe un pat cu genunchii flectai, examinatorul preseaz cu
ambele police partea medial i lateral a tendonului rotulian, sub rotul. Pacientul este rugat
s-i extind genunchiul examinat, dac n timpul acestei micri apare durere sau ezitare din
partea celui testat, testul lui Hoffa se consider pozitiv.
Tratament:
- repaus segmentar, n cazul unei accidentri, respectiv suspendarea temporar a
activitilor sportive;
- n faza acut sau imediat posttraumatic: crioterapie sau comprese reci (5-10C);

12

- medicaie oral sau local: antiinflamatoare nesteroidiene, analgetice, infiltra ie cu


corticosteroizi;
- electroterapie: TENS (Stimulare nervoas electric transcutanat), ultrasunet (0,5
W/cm2, 5 minute), laser;
- taping: cu scopul de a mri spaiul dintre rotul i spaiul intercondilian;

12

- kinetoterapie: tonifiere muscular periarticular.