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des prcocits
pubertaires
Perspectives thrapeutiques
Co ex
Env onnemen
Neu omd a eu s
Hypo ha amus
Puberts prcoces :
les conditions du traitement
GnRH
Hypophyse
La pubert commence en moyenne 11 ans et demi, chez les garons comme chez les filles,
mais on ne parle de pubert prcoce quavant 8 ans chez les filles, 9 ans chez les garons.
Quand un traitement tiologique nest pas ralisable, les analogues de la Gn-RH nous donnent
aujourdhui la possibilit dagir dans certaines situations.
Chez le garon, la pubert est value par la mesure du volume testiculaire, qui doit tre > 4 ml
(G2). Elle se produit un ge moyen de 11,5 ans
(entre 9,8 ans et 13,8 ans), dans ltude hollandaise
qui a concern 3 909 garons.
Chez ces derniers, on ne retrouve pas de modifications des limites de la pubert chez les garons depuis plusieurs dcennies. On parle de pubert prcoce quand G2 se produit avant 9 ans, et de
retard de pubert quand les premiers signes de pubert ne sont pas survenus aprs 14 ans.
Hype ac v
hypo ha amohypophysa e
chez a e ?
L or g ne d une
prcoc puber a re
orsqu ne s ag pas
d hormones exognes
ou ex ra gonad ques
peu remon er
usqu au cor ex
d aprs F Desper
LH
FSH
Etiologie : do viennent
les hormones responsables ?
Sources :
Communications du Dr Jean-Pierre Bourguignon
(Service de Mdecine de lAdolescent et de Pdiatrie Ambulatoire, CHU de Lige), du Pr JeanClaude Carel (Service dEndocrinologie pdiatrique, Inserm U. 342, Hpital Saint-Vincentde-Paul, Paris), du Dr Rgis Coutant (Service de
Pdiatrie, CHU dAngers) et du Dr Franois Despert (Service de Pdiatrie-Diabtologie-Endocrinologie du CHU Clocheville, Tours) lors du symposium Prcocits pubertaires organis dans
le cadre du XXme congrs de la Socit Franaise dEndocrinologie (Tours, octobre 2002) avec
le soutien dIpsen Biotech.
24
Age annes
n uence de ge de a mnarche sur a a e adu e d aprs FM B ro 2001
des prcocits pubertaires o sont associs le dveloppement de plusieurs caractres sexuels, laugmentation de la vitesse de croissance (bien mise en
vidence en dessinant la courbe de croissance) et
lacclration de la maturation osseuse.
Mais dautres prcocits pubertaires sont dissocies, marques par le dveloppement isol dun
caractre sexuel.
Dveloppement prmatur des seins chez la
petite fille, mais avec des mamelons peu ou pas pigments, vulve non stimule et taux destradiol normal.
Rgles prmatures chez des fillettes de 1
3 ans, qui ncessitent dliminer une cause tumorale.
Dveloppement isol de la pilosit, tmoignant dune imprgnation par les andrognes qui,
aprs limination dun bloc enzymatique ou dun
processus tumoral son dbut, peut correspondre
une mise en route prmature de la scrtion hormonale au niveau des surrnales. Le bilan biologique
montre alors une testostrone normale, ainsi que la
2003 - A.I.M. 85
GONADES
Sou ces ex a-gonad ques
umeu s
b oc enzyma que
Ca ac es sexue s
so s
Rg es p ma u es
Dve oppemen
p ma u des se ns
Dve oppemen
p ma u de a p os
Appo s
exognes
HORMONES
SEXUELLES
V esse de c o ssance
Ma u a on osseuse
Mu p es
PRCOCIT
PUBERTAIRE
sosexue e +++
h osexue e
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Fo mes
d opa h ques
Fo mes
neu o og ques
76 %
Nomb e
Ta e cm
34 %
24 %
F es
66 %
Ga ons
25
quement dtermins
La majeure partie des variations physiologiques de lge de dbut de la pubert dpend de la signalisation hypothalamique o
sont impliqus des facteurs familiaux, ethniques ou lis au sexe, qui pourraient tre associs des polymorphismes gntiques. La
corrlation de lge de la mnarche chez les
jumelles homozygotes, qui atteint 0,7 0,8,
alors quelle est de 0,3 chez les jumelles htrozygotes ou chez les non apparents, tmoigne de ce dterminisme gntique dont
on ignore encore le substrat, mais qui porte
certainement sur les neurotransmetteurs, les
neuropeptides et les rcepteurs ces diffrents signaux.
Un grand rle de lenvironnement
Certaines situations de troubles de la pubert peuvent mettre en jeu des signaux dorigine priphrique comme la leptine, la ghrline, lIGF-1, linsuline ou encore les strodes
sexuels. Mais on connat des sujets dficients
en leptine qui prsentent un retard pubertaire,
alors mme que physiologiquement, le rle de
la leptine sur le dclenchement de la pubert
reste trs controvers. Il faut se garder dappliquer la mme logique de comprhension
une situation physiologique de dclenchement
de la pubert et des situations pathologiques.
Cependant, la trs grande prvalence
des prcocits pubertaires chez la fille, releve notamment dans ltude du BSGPE, o
sur 145 patients, 135 sont des filles, incite
rflchir linfluence des strodes sexuels
sur cette diffrence, dont de nombreux travaux font tat. Ces observations, ainsi que de
nombreux arguments exprimentaux (chez le
singe), tmoignent dune hyper-ractivit de
la fonction hypothalamo-hypophysaire dans
le sexe fminin, de la priode post-natale
lge adulte.
alpha de la protine G de certains rcepteurs membranaires la LH, entranant une activit cellulaire
autonome.
veloppement mammaire, de signes dhyperandrognie tels quun hirsutisme fait voquer une production anormale de testostrone, provenant soit
dun bloc enzymatique surrnalien, soit dune tumeur ovarienne ou surrnalienne, ou en rapport
avec un dficit en aromatase ou une rsistance au
cortisol.
Formes isosexuelles :
selon le rle de la LH-RH
Les causes des prcocits pubertaires isosexuelles varient selon quelles dpendent ou non
de la LH-RH.
Les prcocits pubertaires (P.P.) dorigine
centrale, dpendantes de la LH-RH, sont marques
par un test LH-RH positif, avec un pic de LH > 8
UI, suprieur au pic de FSH. Chez le garon, les
deux testicules sont stimuls de faon symtrique
(volume du testicule > 4 ml, taille > 25 mm). Chez
les filles, les deux ovaires et lutrus sont daspect
stimul lchographie. Une IRM hypothalamo-hypophysaire est ralise la recherche dun processus organique, plus frquent chez le garon (tumeurs
du SNC : gliome des voies optiques, astrocytome,
hamartome). Les PP dorigine centrale peuvent tre
galement en rapport avec des anomalies du SNC
(encphalopathies chroniques, traumatismes crniens), ou encore dorigine idiopathique, comme
cest le cas le plus souvent chez la fille.
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En an s ange s
non adop s n = 12
8,3 %
F es n = 135
0,7 %
En an s ange s
adop s n = 29
Ga ons n = 10
19,3 %
46,9 %
4,8 %
18,6 %
O g ne d opa h que n = 70
O g ne o gan que
n = 34
1,4 %
26
Con es h s o ques
T p o ne
5319
Age de dbu
de a pube
6 3 1 6*
Quel traitement ?
Quel pronostic ?
Le traitement des puberts prcoces centrales
repose sur les formes libration prolonge des
agonistes de la GnRH, dont laction permanente
permet de bloquer la synthse de LH et FSH. Leur
utilisation est en apparence simple, mais impose une
grande rigueur, dans lvaluation des indications
ainsi que dans la surveillance court et long terme,
explique le Pr Jean-Claude Carel (Paris).
Agonistes de la GnRH :
des indications prcises
Eliminer une cause tumorale par lIRM (ou
dfaut par le scanner) de la rgion hypothalamique
reste une tape indispensable.
Mais dcider dexplorer une pubert prcoce ne veut pas dire quun traitement sera systmatiquement envisag. En effet, en dehors des
formes o un traitement tiologique est possible, une
thrapeutique nest pas toujours indique. Dune
part, lge physiologique de dbut de la pubert est
une notion statistique qui reste mal prcise, car elle
dpend de lethnie, de ltat nutritionnel et de facteurs individuels gntiques pour linstant inconnus.
Dautre part, de nombreux variants non volutifs de
pubert prcoce ont t dcrits.
Dans ces conditions, les indications thra-
Ta e na e
152 3 7 6
Ta e p d e avan
e a emen
156 4 6 3
161 1 5 9**
Ta e na e
Ces donnes biologiques restent un critre fondamental. Ainsi, dans une tude prospective europenne concernant 145 enfants qui prsentaient une
pubert prcoce clinique et taient susceptibles dtre
inclus dans un essai clinique, la distribution du pic
de LH en rponse au test la GnRH a montr que
seuls la moiti de ces enfants prsentaient des pics
de LH 7 UI/l, critre principal dinclusion avec la
hauteur utrine mesure lchographie.
Jusqu quel ge ?
Le devenir long terme des patients traits reste mal connu, car il nexiste pas de srie prospective sur le long terme, en particulier pour ce qui
concerne la vie reproductive des patients, la fonction ovarienne ou encore linfluence du traitement
sur les composantes psychosociales chez lenfant.
Propos recueillis
par le Dr Patricia de la Bretonnire
Les p odu s c s dans ce a c e peuven e dans un
cad e exp men a ne co espondan pas aux nd ca ons
de AMM Se epo e au V da
27