TRABALHADORES POR CONTA DE OUTREM

INSCRIO/ENQUADRAMENTO

ANTES DE PREENCHER LEIA COM ATENO AS INFORMAES

IDENTIFICAO DO TRABALHADOR

Nome completo
N. de Identificao
de Segurana Social

Data de nascimento

Cdigo do Servio
de Finanas

N. Identificao
Fiscal
ano

ms

Sexo

dia

Naturalidade: Freguesia

Estado civil

Concelho
Pas

Distrito
Nacionalidade

N. de Identificao Civil vlido

Nome do pai
Nome da me
Morada
Cdigo postal

Distrito

Localidade
Concelho
2

Telefone

Freguesia

SITUAO PROFISSIONAL DO TRABALHADOR

Incio da prestao de trabalho

ano

Contrato de trabalho sem termo

ms

Profisso/Atividade

dia

Contrato de trabalho a termo

Outro, qual

Se o trabalhador est abrangido por contrato a tempo parcial, indique:

- Percentagem de trabalho prestado, por referncia ao perodo normal semanal a tempo completo

%;

N. de horas mensais

Se o trabalhador est abrangido por uma relao jurdica de emprego pblico, indique a natureza do contrato:
No caso de trabalhador do ser vio domstico, preencha tambm:
Tipo de remunerao:

Horria

Diria

Mensal

Se assinalou remunerao mensal indique o valor efetivamente recebido

3

IDENTIFICAO DA ENTIDADE EMPREGADORA

N. de Identificao
de Segurana Social

Cdigo do Servio
de Finanas

N. Identificao
Fiscal

Nome/Designao
da firma
Morada da sede
Cdigo postal

Distrito

Concelho

Telefone

Fax

Freguesia
E-mail
(continua na pg. seguinte)

Os dados constantes deste documento sero objeto de registo informtico na base de dados da Segurana Social. Poder consultar
pessoalmente a informao que lhe diz respeito, bem como solicitar a sua correo.
As falsas declaraes so punidas nos termos da lei.
Mod. RV 1005/2012 - DGSS

(Pgina 1 de 2)

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A PREENCHER, APENAS, NO CASO DE ESTAR/TER ESTADO ABRANGIDO POR OUTRO SISTEMA

DE SEGURANA SOCIAL (1)

Nome da instituio para onde desconta/descontou

Nmero
Exerce outra atividade em simultneo?

Sim

No

Se sim, indique qual

Recebe Penso de Invalidez/Velhice/Aposentao?

Sim

No

Se sim, indique o nome da instituio:

Se recebe ou recebia outras prestaes sociais

, indique o nome da instituio pagadora:

(2)

CERTIFICAO DA ENTIDADE EMPREGADORA

Generalidade

dos

trabalhadores

As declaraes prestadas correspondem verdade e no omitem qualquer informao relevante.

ano

ms

dia

Assinatura e carimbo

Trabalhadores do servio domstico

-

Declaro que o trabalhador exerce, com carter regular e sob a minha direo e autoridade, mediante retribuio, a profisso
de servio domstico.
Declaro, ainda, no ter com o trabalhador, grau de parentesco (3) legalmente impeditivo desta relao de trabalho, para efeitos
de Segurana Social.

ano

ms

dia

Assinatura conforme documento de identificao civil vlido

CERTIFICAO DO TRABALHADOR

As informaes prestadas correspondem verdade e no omitem qualquer informao relevante.

ano

ms

dia

Assinatura conforme documento de identificao civil vlido

INFORMAES
DOCUMENTOS A APRESENTAR

Generalidade dos trabalhadores

Fotocpia de documento de identificao civil vlido

(4)

Trabalhadores do servio domstico

Fotocpia de: - documento de identificao civil vlido (4) da entidade empregadora;
- contrato ou acordo escrito, no caso de ter sido acordado o pagamento de contribuies calculadas com base nas
remuneraes efetivamente auferidas.
Trabalhadores
estrangeiros
Modelo RV1006 - Identificao Complementar.
8

LOCAL E PRAZO DE ENTREGA

Este boletim deve ser entregue, pela entidade empregadora, no servio do Instituto da Segurana Social, I.P., at ao final do ms
seguinte ao do incio da prestao de trabalho.
( 1 ) Caixa Geral de Aposentaes ou organismo estrangeiro.
( 2 ) Desemprego, Doena, Abono de Famlia, Deficincia ou Dependncia.
( 3 ) Cnjuge/unio de facto, descendente at ao 2. grau ou equiparado e afim, ascendente ou equiparado e afim, irmo e afim.
( 4 ) Bilhete de Identidade ou Certido de Registo Civil.

Mod. RV 1005/2012 - DGSS

(Pgina 2 de 2)

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