JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY 2014 BY THE

VOL. 64, NO. 1, 2014 ISSN 0735-1097/$36.00

AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY FOUNDATION PUBLISHED BY

http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2014.03.047

ELSEVIER INC.

REVIEW TOPIC OF THE WEEK

Behavioral Cardiology

Current Advances and Future Directions

Cross
Mark

Alan Rozanski, MD

ABSTRACT

Evidencia epidemiogica creciente identifica los dominios claves relevantes para Cardiologa del comportamiento,
incluyendo comportamientos de salud, las emociones, las mentalidades mentales, manejo del estrs, conectividad
social y un sentido de propsito. Cada uno de estos dominios existe a lo largo de un continuo, que van desde factores
positivos que promueven la salud, los factores negativos, que son patofisiolgicos. Hasta la fecha, ha habido
relativamente pequea traduccin de esta creciente base de conocimiento a la prctica de la cardiologa. Se proponen
cuatro iniciativas para responder a este reto: 1) Generar una mayor conciencia de la potencia de los factores de riesgos
psicosociales; 2) superacin de una corriente "divisin artificial" entre los factores de riesgo psicosociales y
convencionales; 3) desarrollo de nuevas intervenciones costoeficaces usando Internet y aplicaciones mviles de salud,
consejera grupal y desarrollo de la gestin del comportamiento en niveles de atencin; y 4) en el reconocimiento de
que "una medida no vale todo" con respecto a las intervenciones conductuales, desarrollando a especialistas que
pueden aconsejar a los pacientes de manera multidisciplinar y utilizar enfoques basados en la evidencia para la
promocin de la motivacin del paciente y la ejecucin de los objetivos de salud. (J Am Coll Cardiol 2014;64:100-10)
2014 by the American College of Cardiology Foundation.

iversos factores psicosociales, como la depresin

entre la cardiopata coronaria y la inactividad fsica, una

y el estrs crnico, se han relacionado con la

dieta deficiente y el tabaquismo estn bien establecidas.

patognesis de la enfermedad cardaca coronaria

Tambin emergentes literatura apunta 2 otros factores

(CHD) (1). En 2005, sobre la base de una revisin de estas

relacionados con el comportamiento: falta de sueo y

asociaciones, el surgimiento de un nuevo campo de la

descanso inadecuado y relajacin. Con respecto al sueo,

cardiologa del comportamiento fue predicha (2). De hecho,

recientes metanlisis identican insomnio (3) y la duracin

en la ltima dcada, los estudios de factores de riesgo

del sueo, ya sea corto o largo (4), como factores de riesgo

psicosocial para CHD han aumentado exponencialmente.

de cardiopata coronaria (Fig. 1). Duracin del sueo podra

Por consiguiente, la presente revisin explora nuevos

ser un potencial marcador de depresin o comorbilidades

conocimientos sobre factores de riesgo conductuales y

mdicas. Sueos de corta duracin pueden ser

psicosociales, con particular nfasis en los estudios meta-

multifactoriales, incluyendo sueo que est restringida por

analticos, que eran casi inexistentes antes de 2005. En

la preocupacin y otras causas del insomnio o que se

segundo lugar, el presente informe aborda un particular

recortaran voluntariamente. Inters en menor duracin del

desafo actual para

el campo

de la

cardiologa

del

comportamiento: su traduccin en un campo clnico

integrado dentro de la medicina cardiovascular.
EPIDEMIOLOGICAL ADVANCES
Basado en datos epidemiolgicos, los factores de riesgo

sueo ha aumentado con base en las investigaciones

enlazan a reducido dormir a la disfuncin autonmica y
neuroendocrina, inflamacin y aumento del apetito.
El valor de la relajacin en salud es de creciente inters a la
luz de las tendencias hacia las cargas de trabajo ms
pesados, ritmo de vida ms acelerado

conductuales para CHD puede ser divididos en cinco

categoras, como se resume en la tabla 1 y discutidos en el
texto siguiente.
COMPORTAMIENTOS DE SALUD FSICA. La asociacin
From the Division of Cardiology and Department of Medicine, Mount Sinai St. Lukes and Roosevelt Hospital Center, New York, New York. Dr. Rozanski has reported
that he has no relationships relevant to the contents of this paper to disclose.
Manuscript received December 26, 2013; revised manuscript received February 27, 2014, accepted March 11, 2014.

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Advances in Behavioral Cardiology

y la dilucin de los lmites entre el trabajo y el ocio. Sobre

relacin entre la tensin conyugal y los eventos

ABBREVIATIONS

una base terica, los posibles beneficios de la relajacin son

cardiovasculares.

AND ACRONYMS

apoyados por un "paradigma de la flexibilidad" que parece

Ha habido un creciente inters en otros 2

ser beneficioso para la funcin tanto fisiolgica y cognitiva

factores estresantes: experiencias de la niez

(5). Hasta la fecha, sin embargo, el estudio epidemiolgico en

adversa y el estrs asociado con enfermedad

este mbito ha sido relativamente escaso.

mdica. Con respecto a las adversidades de la

TRASTORNOS EMOCIONALES Y LAS MENTALIDADES

infancia, de salud estudio 2 las enfermeras, que

NEGATIVAS. Depresin. Los estudios han demostrado

implic un seguimiento de 16 aos de 66.798 mujeres (24),

consistentemente que la depresin es un potente factor de

es el estudio ms grande hasta la fecha. Casi una quinta

riesgo para CHD. Una serie de anlisis ha confirmado la

parte report abuso infantil severa, y este grupo tuvo un

importancia pronstica de la depresin, el ms grande es

aumento de aproximadamente prediabetes en eventos

un anlisis de 54 estudios que mostraron un incremento de

cardiovasculares de aparicin temprana. El desarrollo de la

aproximadamente 2 veces en el riesgo entre las cohortes de

enfermedad es un potente factor estresante debido a su

la comunidad (Fig. 2), con una elevacin similar seal

capacidad

entre los pacientes con conocida CHD (6).

aislamiento social y prdida de la autoestima (a partir de

Sntomas y sindromes de ansiedad. En los ltimos aos, se

una imagen perdida de la buena salud). Adems, estudios

ha aclarado el papel de la ansiedad como un factor de riesgo

han comprobado que PTSD, ms comnmente identificado

de

han

como una enfermedad relacionada con la guerra, tambin

identificado un mayor riesgo asociado con sntomas de

puede resultar de una variedad de enfermedades mdicas.

ansiedad en la comunidad tanto de cohortes de pacientes

En un metanlisis de 24 estudios, Edmondson et al (25)

(7,8). Otros estudios recientes han establecido que el riesgo

encontr una prevalencia de 12% de PTSD entre los

de CHD evento es elevada entre los pacientes con trastorno

pacientes con sndrome coronario agudo.

cardiopata

coronaria.

Varias

meta-anlisiss

para

reproducirse,

depresin,

CHD = coronary heart disease

PTSD

ansiedad,

de ansiedad generalizada (9,10), ataques de pnico (11) y

En particular, uno se percibe sensacin de estrs

sndrome de estrs postraumtico (TEPT) (12). Pesimismo. La

tambin puede ser un determinante importante de salud. Un

perspectiva mental tambin es un determinante de la salud.

estudio importante por Keller et al., (26) evalu a 28.753

El ejemplo ms fuerte viene de los estudios de optimismo y

temas para su nivel de estrs percibido y su percepcin de

pesimismo (13-20). Optimismo se asocia con una mayor

si su tensin fue deteriorando su salud. El incremento de

experiencia

mortalidad en asociacin con el estrs se limit solo al estrs

de

las

emociones

positivas,

mejora

el

funcionamiento social y mejor recuperacin de infarto de

percibido.

miocardio y cardiolgica. Estudios epidemiolgicos recientes

han demostrado que el pesimismo aumenta el riesgo de

tabla 1 Factores de riesgo conductuales asociados a enfermedad coronaria CHD

eventos cardacos, accidente cerebrovascular, o todas las

A. Comportamientos de salud fsica

causas mortalidad, mientras que el optimismo ejerce un

1. Sedentarismo

papel amortiguador (cuadro 2). Ira y hostilidad. Ira y

2. Mala dieta y obesidad

hostilidad han sido ampliamente estudiados, derivados de

3. Fumar

inters original en "personalidad de tipo A" que es una trada

de hostilidad, impaciencia, y urgencia de tiempo. No
obstante, un metaanlisis ha encontrado que el cociente de
riesgo de eventos cardacos en asociacin con ira y hostilidad
se increment slo 19% entre los 25 estudios a que implican
inicialmente sanos y 24% entre 19 estudios que implican las
poblaciones con CHD (21). Estrs crnico. Hasta la fecha, la

4. Sueo pobre o dificultades para dormir

5. Descanso inadecuado e incapacidad de relajarse
B. Emociones negativas y perspectivas mentales (mentalidad)
1. Sntomas depresivos
2. Ansiedad
3. Pesimismo
4. Ira y hostilidad
C. Estrs crnico

mayora estudios del estrs crnico han considerado factores

1. Estresores situacionales

de estrs situacionales.

Laboral

Estrs

laboral

ha

sido ms

ampliamente estudiado, comnmente segn un modelo de

"tensin de trabajo" (es decir, demanda de empleo alto con
poca latitud). En recientes metanlisis, solamente un 1.23fold aumento en incidente CHD fue encontrado en asociacin
con la tensin de trabajo (22), en comparacin con un 1.63-

Marital
Sociales
Tensin del cuidador
Abuso infantil
Enfermedades
2. Estrs percibido

fold aumento en la mortalidad con el desempleo (23).

D. Aislamiento social o pobre soporte social

Divorcio y separacin matrimonial son otros factores

E. Falta de sentido o de propsito

estresantes comunes que aumentan el riesgo de mortalidad,

y estudios epidemiolgicos aislados tambin sugieren una

CHD = coronary heart disease. Enfermedad coronaria

disorder

post-traumatic

stress

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Advances in Behavioral Cardiology

FIGURE

1 Riesgo cardiovascular asociado con la duracin del sueo

Riesgo relativo para el desarrollo de la enfermedad cardaca coronaria (CHD) o mortalidad cardiaca se muestra en asociacin con el corto y largo sueo versus tiempo normal para dormir. CI =
Intervalo de confianza. Adaptado con permiso desde Cappuccio et al. (4).

su riesgo como perjudiciales para su salud. Un estudio

FALTA

complementario de Jamieson et al (27) sugiere que mandaba

observacionales indican que tiene un fuerte sentido de

DE

sujetos a percibir sus sntomas del estrs de una manera

propsito en la vida es un componente esencial del bienestar

funcional positiva pueden llevar a mejoras respuestas

positivo, mientras que una falta de propsito en la vida se

cognitivas y cardiovasculares al estrs. Combinados, estos

asocia

datos sugieren la necesidad de ms investigacin en la

aburrimiento y disminuye la resistencia durante el estrs.

percepcin subjetiva de estrs y cmo su modificacin puede

Aunque solamente escaso estudio ha evaluado las secuelas

afectar los resultados de salud.

patofisiolgicas de un bajo sentido de propsito, substancial

con

SENTIDO

mayor

DE

riesgo

PROPSITO .

de

Los estudios

desarrollar

depresin,

reciente estudio ha demostrado un riesgo de aumento de la

Los

mortalidad asociado con un bajo sentido de propsito (tabla

estudios epidemiolgicos han establecido sistemticamente

3) (29-36). Por ejemplo, en un estudio con 43.391 sujetos

que pequeas redes sociales, soporte funcional pobre,

seguido por 7 aos, el cociente de riesgo ajustado para todas

soledad o una sensacin de pobre apoyo emocional aumenta

las causas de mortalidad entre los

AISLAMIENTO

SOCIAL

APOYO

SOCIAL

POBRE .

el riesgo de eventos cardacos (1,2). Al igual que con otros

factores de riesgo psicosocial, se ha observado una relacin
gradiente entre el grado de apoyo social reducida y la
probabilidad de eventos cardacos adversos. Se evalu el
papel de varios factores sociales en un metanlisis reciente
de 148 estudios (28). Una medida combinada de integracin
social positiva se asoci con un aumento casi doble de
supervivencia.

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FIGURE 2 Depression and Cardiovascular Risk

Relative risk for prediction of coronary heart disease events (cardiac death or myocardial infarction) in association with depression among community cohorts for unadjusted and adjusted
data. CI = confidence interval; RR = risk ratio. Adapted with permission from Nicholson et al. (6).

que reportaron un bajo y alto sentido de propsito en

un meta-analisis de 35 estudios demostrando mayor longevidad en asociacin

la vida era 1.5 (95% intervalo de confianza [IC]: 1,3 a

con las emociones positivas (39).

1,7) (Fig. 3) (31).

FUNCIONAMIENTO PSICOSOCIAL POSITIVO .
Como con comportamientos fsicos, cada dominio de riesgo
psicosocial puede ser considerada a lo largo de un espectro,
extendindose de positivo a negativo (Fig. 4). Factores
psicosociales negativos promueven enfermedad fomentando
comportamientos negativos para la salud y sus efectos
fisiopatolgicos directos. Estos efectos pueden variar segn
el tipo de estrs psicosocial, pero como grupo incluyen la
induccin
reactividad

de

la

disfuncin

cardiovascular,

autonmica,

resistencia

una
la

mayor

insulina,

obesidad central, mayor riesgo de hipertensin, endotelial y

disfuncin de la plaqueta y alteraciones desfavorables en la
plasticidad cerebral y la funcin cognitiva (1,2). Por el
contrario, los factores psicosociales positivos estn asociados
con comportamientos ms saludables y promocin de efectos
fisiolgicos favorables,

incluyendo la

funcin inmune,

endotelial y autonmica mejorada (37,38). Adems, el

funcionamiento psicosocial positivo ayuda a promover la
vitalidad (es decir, un sentido innato de la energa), que a su
vez produce una mayor sensacin de bienestar, mejor
bsqueda de meta y resiliencia mejorada (1,15). La
importancia de la funcin psicosocial positiva es apoyada por

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concepto podra ayudar a explicar una

interesante relacin entre la magnitud
de

la

tensin

experiencial

los

resultados clnicos, en forma de U como

se muestra en un reciente estudio
longitudinal (Fig. 5) (43). La tensin del
cuidador puede representar un ejemplo
de un escenario donde la interaccin
entre un fuerte factor estresante y el
significado implcito en la entrega de
atencin

influye

clnicos

(44).

en

los

resultados

Potencialmente,

el

significado implcito para trabajar el

estrs

tambin

modificacin

CAD = coronary artery disease; other abbreviations as in Table 2.

podra

ser

importante

de

una
riesgo

clnico.

DIRECCIONES FUTURAS EN LA GESTIN CLNICA

Estas

observaciones

plantean

la

necesidad

de

futuras

investigaciones

Considerando

que

el

estudio

epidemiolgico

epidemiolgicas que examinen cmo un estmulo desfavorable en un dominio

patofisiolgico en Cardiologa del comportamiento

conductual o psicosocial puede compensarse mediante cambios favorables en

ahora est bastante avanzado, la traduccin clnica

otros dominios. Un escenario en el cual esta complejidad es sobradamente

de este campo est an en su infancia relativa. Hasta

evidente est en la interaccin entre aptitud fsica y riesgo psicosocial. La aptitud

la

fsica reduce la frecuencia cardaca, presin arterial y las respuestas de cortisol al

intervenciones

estrs psicosocial (40), neutraliza la relacin entre la depresin y la inflamacin

grandes ensayos conductuales produjeron resultados

(41), y disminuye la probabilidad de que el metabolismo de la glucosa en respuesta

contradictorios

al estrs crnico (42).

conductuales sofisticadas y multidimensionales se

fecha,

no

existe

claro

pueden
(2),

consenso

funcionar

pero

posibles

sobre

mejor.

qu

Iniciales

intervenciones

han convertido y adaptado, , ofreciendo una base de

evidencia cada vez mayor para apoyar su uso en la
prctica cardiaca cotidiana. Lo mejor para integrar
estos enfoques prcticos prestacin en la atencin,
sin

embargo,

constituye

un

desafo

importante.

Cuatro iniciativas que podran ayudar a enfrentar

este desafo se tratan aqu :
UNA LLAMADA A LA ACCIN . Se difundirn un mayor

reconocimiento de la importancia de factores de riesgo

psicosocial. Varias lneas de evidencia subrayan este riesgo.
En primer lugar, comparacin de estudios de gran tamao o
metaanalisis muestra casi comparables niveles de riesgo
entre

algunos

factores

de

riesgo

psicosociales

convencionales (tabla 4) (45-51). Segundo los Factores de

riesgo psicosociales, tienden a asociarse en cluster, esto
conduce a menudo a agravar el riesgo, como puede ocurrir
cuando la ansiedad y la depresin estn presentes. En tercer
lugar, ha demostrado una relacin dosis-respuesta fuerte
para los factores de riesgo psicosociales ms, con evidencia
de que los efectos clnicos adversos pueden empezar a ocurrir
As, los estudios epidemiolgicos futuros deberan tratar

incluso menores niveles de angustia. Esto es ilustrado por

de investigar ms las interacciones sinrgicas entre factores

un metaanlisis de 10 estudios de cohorte grande, basado en

de riesgo psicosocial positivos y negativos. Un rea fructfera

la comunidad que cada uno evala angustia psicolgica por

para ver la interaccin entre un estresor crnico y el sentido

el cuestionario 12 elementos de salud General (GHQ-12) (51).

del

estresante.

Pequeas elevaciones en las puntuaciones GHQ-12 se

especficamente, la necesidad humana bsica de propsito

asociaron con un aumento de 25% en la mortalidad cardiaca

implica un deseo de asumir los desafos de la vida (estrs

(Fig. 6). En cuarto lugar, suele ser el riesgo asociado con

"bueno"). "Malo" o "txicos" estrs es la tensin que llega a

factores de riesgo psicosocial ajustado por riesgo del

ser abrumadora, incontrolable o no significativo. Este

comportamiento

significado

asociado

con

ese

factor

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factores, pero la estimulacin de conductas perjudiciales para

la salud es un mecanismo causal clave mediante el cual los
factores psicosociales aumentan riesgo clnico.
ABORDAR LA "DIVISIN ARTIFICIAL" . Dos comportamientos

de salud, actividad fsica y dieta o gestin de peso, comnmente

se agrupan con la gerencia "convencional" factor de riesgo de
cardiopata

coronaria.

Clnico,

sin

embargo,

estos

comportamientos comnmente se separan de otros factores de

riesgo conductuales y psicosociales. Superar esta brecha podra
conducir al desarrollo de las intervenciones conductuales ms
integrados y eficaces. Por ejemplo, hay un creciente inters en
el uso de ejercicio como terapia mdica para los sntomas
depresivos. Este inters es apoyado por el aumento de datos
epidemiolgicos (52), as como ensayos aleatorios prospectivos
que han encontrado ejercicio entrenando para ser comparables
a los efectos de la medicacin antidepresiva (53) (Fig. 7).
Adems, como qued demostrado por Victoria et al (54),
caracterizacin de los pacientes por tanto los sntomas
depresivos y el ejercicio pueden optimizar la estratificacin del
riesgo y ayudar a identificar a cohortes de pacientes con la ms
alta necesidad de intervenciones conductuales (Fig. 8).
Al igual que el uso de ejercicio puede ayudar a tratar factores
de riesgo psicosocial, lo contrario tambin es cierto. Este
potencial se entiende mejor segn un modelo 3-componente de
bsqueda de la meta del comportamiento (Fig. 9). Motivar a los
pacientes a seguir comportamientos de salud es crtico para

Adversidad acumulada en el tiempo de vida

5 Relacion cuadrtica entre
adversidad acumulada y Bienestar
FIGURE

Se muestran los resultados para 4 tazas:

Distres global, deterioro funcional, satisfaccin
vital, y sntomas de estres post traumatico
(PTS), evaluada entre 2.398 personas
reportando la exposicin continuada a eventos
negativos. Una exposicin versus ninguna
exposicin a estrs predijo menor angustia y
mayor satisfaccin en la vida. Adaptado con
permiso de Seery et al. (43).

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mejora de estos comportamientos y puede ser promovida

en parte por apoyar la autonoma de los pacientes (es decir,
ayudar a pacientes a identificar sus propias razones y
preferencias para la bsqueda de la meta y ejecucin),
aumentar la autoeficacia (por ejemplo, metas segn las
creencias de los pacientes acerca de lo que pueden alcanzar),
mediante

incentivos

financieros

de

otros,

relatos

inspiradores y entrevistas motivacionales. Sin embargo,

estimulando la motivacin con frecuencia no es suficiente.
De hecho, en un metanlisis de 622 estudios, motivacin
representaron slo el 28% de la varianza en la bsqueda de
la meta (55). El resto fue en gran medida el resultado de la
falta para ejecutar o mantener los objetivos en el tiempo.
Varias tcnicas pueden ser aplicadas para promover la
ejecucin de la meta, incluyendo las siguientes: ayudar a los
pacientes a
mensurables;

identificar

los

compromiso

objetivos muy
de

revisin

especficos,

verbal

la

introspeccin en metas de forma regular; promocin de la

automonitorizacin paciente (por ejemplo, utilizacin de
podmetros para promover el ejercicio); aplicacin de
tcnicas de gestin de tiempo; y uso de tcnicas psicolgicas
sencillas, tales como las intenciones de la aplicacin, en el
que los pacientes se les pide para identificar una seal
externa para servir de estmulo para iniciar una prctica
conductual (56). Un meta-anlisis de 94 estudios demostr
que el uso de implementacin las intenciones

tiene un

moderadoca gran efecto en inducir una acertada bsqueda

del objetivo (57). Contraste mental es

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otra nueva tcnica que puede promover la bsqueda del

comportamiento (58).
Con respecto al mantenimiento de la meta, 2 pilares
principales son la provisin de retroalimentacin y
apoyo

social.

Adems,

la

planificacin

de

contingencia (es decir, identificacin prospectiva de

una mnima base de accin en la presencia de estrs),
aplicacin de tcnicas para apoyar la gestin del
estrs

(es

decir,

ensear

habilidades

de

afrontamiento), y gestin de la energa (es decir,

mejor higiene del sueo) puede ayudar a fomentar el
mantenimiento de la meta. Las tcnicas tambin
pueden combinarse, como el uso de la obligacin de
apoyan la s intenciones, que combinan social con
intenciones de implementacin (Fig. 10).
INNOVACIONES

COSTO-EFECTIVAS EN LAS

FIGURE 7 Reduction of HAM-D in 3 Treatment Groups

INTERVENCIONES CONDUCTUALES .

Los sistemas de salud actualmente estn limitados con

respecto a entregar o proporcionar los tipos de herramientas
necesarias para ayudar a los pacientes en el desafo
inherente de cambiar comportamientos de salud. Este reto

Comparacin

de

reduccin

tras

aleatorizacin

de

pacientes

con

enfermedad cardaca coronaria con ejercicio aerbico, sertralina o

placebo. Tanto ejercicio y sertralina resultaron en reducciones ms
grandes que el placebo. Adaptado con permiso de Blumenthal et al (53).
HAM-D = grado de depresin de Hamilton.

se ve agravado por las restricciones econmicas actuales que

requieren el desarrollo de intervenciones de bajo costo. Una
forma de lograr a esta misin es aprovechar la capacidad de
las aplicaciones de Internet y el telfono mvil para apoyar la
educacin

del

informacin

de

paciente

salud

ms

el

compromiso,
accesible,

haciendo

inspirador

personalmente relevantes; proporcionando ms variadas,

frecuente y asesora a medida del paciente; y por medio de
retroalimentacin generada por computadora con respecto a
los esfuerzos del comportamiento y autocontrol.
Un segundo mtodo es el desarrollo de programas
grupales adaptados a medida para proporcionar a los
pacientes

informacin

prctica

del

comportamiento

tcnicas con respecto a la dieta, ejercicio, higiene del sueo,

descanso, relajacin, estrs, y las prcticas de gestin del
tiempo. El uso de grupos puede ser fuente de inspiracin,
proporcionar apoyo social y complementar las intervenciones
de consejera cara a cara y basada en Web.
Un tercer componente es el desarrollo de un modelo en
niveles (o "escalonado") para la atencin de la salud
conductual. Un modelo de 3 niveles tendra servicios
mdicos como el primer nivel, responsable de la admisin de
pacientes deteccin de riesgo del comportamiento y la
provisin
implicara

de

asesoramiento

breve.

El

segundo

derivacin del mdico de pacientes a

nivel
los

programas de intervencin conductual diseados para

proporcionar intervencin integral a travs de los dominios
amplio de factores conductuales. El tercer nivel implicara la
remisin de pacientes a especialistas en el comportamiento
cuando depresin, ansiedad, estrs, u otros problemas
psicosociales mandan.
UN TAMAO NO ENCAJA TODO . En el ncleo de dicha

asistencia en niveles propuesto estan el diseo y la funcin

de los programas de intervencin conductual. ptimamente,
estos programas deben abordar dos objetivos claves.

Primero, dirigir la dificultad de acompaar los cambios del

comportamiento, estos programas deben ser integrales.
En

la

actualidad,

muchos

tipos

de

programas

de

intervencin conductual tienden a residir en sus propios

silos, incluyendo programas de capacitacin de ejercicio,
nutricin, servicios de asesoramiento de peso

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loss

programs,

and

sleep

centers.

Psychological

in-

terventions also tend to be highly fractionated.

Second, although the treatment of most CHD risk factors
is guideline driven, a high degree of flexibility and clinical
judgment is required for the treatment of behavioral risk
factors. To illustrate, consider the hypothetical example of
John F., a 56 year-old busy midlevel executive of a company
that is downsizing. John presents to his physician with
nonanginal chest pain that, following testing, is identified as
functional. Because John has gained weight and is highly
sedentary, his physician establishes exercise and weight loss
as health goals. A brief psychosocial

review reveals that John goes to sleep too late as a result of

work pressure, has mild insomnia, and feels a bit down and
pessimistic about his work situation, which he believes is
thwarting his sense of purpose. John is also socializing less.
Thus, Johns work situation has led to dysfunction in each
of the behavioral domains (Fig. 4).
What, then, is the optimal first behavioral intervention for
assisting John? In the behavioral domain, one size does not
fit

all.

Life

circumstances,

current

habits,

personal

preferences, motivation, and coping skills, for instance, may

dictate varied alternatives to initiating a specific behavioral
intervention for John. Rather, the art of optimizing
behavioral intervention is based on clinical judgment that is
derived from an experience base in providing coordinated,
integrated care. Whereas many professionals are currently
trained to provide specialized expertise in such areas as
fitness instruction, dietary counseling, sleep hygiene, rest
and relaxation techniques, and psychological counseling, few
are trained in integrating these services. The development of
such expertise would aid the growth of behavioral cardiology
as

new,

distinct

subspecialty

within

cardiology.

CONCLUSIONS

Epidemiological studies over the last decade demonstrate

generally strong dose-response relationships between an
expanding number of psychosocial risk factors and CHD.
Increasing data also indicate that positive psychosocial
functioning serves to improve health. To date, however, there
has been relatively little translation of these findings into
cardiac

practice.

approaches

The

application

of

evidence-based

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CENTRAL ILLUSTRATION

The Clinical Basis for Behavioral Cardiology

Tanto los comportamientos negativos para la salud y una variedad de factores de riesgo psicosocial aumentan el riesgo de cardiopata coronaria, a
menudo de manera sinrgica. Un nmero creciente de tcnicas basadas en la evidencia se han desarrollado como estrategias de gestin para la
promocin de comportamientos saludables y el mejoramiento del bienestar psicosocial. CHD = enfermedad cardaca coronaria.

hacia la promocin de la motivacin del paciente y la

de

ejecucin de la meta, aplicaciones innovadoras de tecnologa,

cardiaca,

suscitar

las intervenciones basadas en grupo y el desarrollo de un

pueden ahora estar haciendo este desafo ms difcil,

sistema de atencin del comportamiento en niveles son

incluyendo las tendencias hacia un ritmo ms rpido

necesarios para ayudar a cardiologa del comportamiento se

de la vida, tiempo y trabajo creciente estrs, sueo

convierten en un campo maduro (ilustracin Central). La

reducido, aumento de la obesidad y la disminucin de

necesidad de esta maduracin est resaltada por el desafo

la actividad fsica.

as

un

cambio

como

las

conductual
tendencias

en

prctica

sociales

que

general
REPRINT REQUESTS AND CORRESPONDENCE:

Dr. Alan Rozanski, Division of Cardiology, Mount Sinai St.

Lukes and Roosevelt Hospital Center, 1111 Amsterdam
Avenue,

New

York,

arozanski@chpnet.org.

New

York

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JACC VOL. 64, NO. 1, 2014

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Rozanski
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K E Y WORDS behavioral cardiology, coronary disease, psychology, stress