Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Disfuncia diastolic
n Presiunea
condiii nclinice,
atriul drept,
valoarea
mmHg
presarcinii este apreciat indirect prin intermediul presiunii
telediastolice ale ventricolului drept (masurabil cu o sond Swan-Ganz) sau prin aprecierea
volumelor telediastolice al ventricolelor (msurabile prin ecocardiografie transtoracic sau
2
urmare, se consider c un debit cardiac sczut este rezultatul diminurii contractilitii numai dup
ce au fost exclude alte cauze: hipovolemie, tahicardie, ischemie, valvulopatie, disritmie.
a
D
b
C
un pacient dat, capacitana vascular se modific puin n condiii acute, deci, modificrile n
presiunea de puls sunt cel mai precoce indicator al variaiilor volumului sistolic.
Interferena cord-plmn. Circulaia mic tranziteaz tot debitul cardiac printr-un volum
relativ mic. Rezistena vascular pulmonar fiind joas, asigur condiii pentru un flux
sanguin crescut. Circulaia mic are proprietatea de a stoca ntre 500 i 1500 mL de snge,
fr a induce variaii de presiune. Aceast rezerv sanguin asigur umplerea optimal a
atriului stng n diverse condiii de activitate, fiziologice (ex: efort fizic) sau patologice (ex:
valvulopatii, hipervolemie). Presiuna din mircrovasculatura pulmonar este echilibrat de
presiunea alveolar. Gradientul hidrostatic, presiunea alveolar i cea microvascular
stabilete echilibrul dintre ventilarea i perfuzia pulmonar (aa-numitele zone West
pulmonare). Dac un pacient ventilat artificial i este i hipovolemic, atunci interferena cordplmn provoac efecte nedorite, cu potenial letal: instabilitate hemodinamic, ischemie
cardiac i dereglri de ritm. Mecanismul este explicat n Figura 4.
Figura 4. Interferena cord-plmn.
La pacientul hipovolemic, ventilat artificial, presiunea
alveolar n inspir o depete pe cea microvascular.
Sngele pompat de inim n inspir ramne blocat de
alveole n circuitul mic. Scade returul venos pentru AS,
deci i volumul sistolic. La expir, sngele acumulat
anterior este eliberat. Urmeaz o serie de contracii ale
VS cu volum de ejecie mare (n acelai timp, volumul de
ejecie pentru VD este mic). Alternana volum micvolum mare de ejecie ventricular produce instabilitate
hemodinamic. Disritmiile sunt produse de bombarea
alternativ a septului interventricular spre ventricolul mai
puinplin. Perfuzarea i.v. de lichide crete presiunea
hidrostatic microvascular i efectul descris dispare.
albastr) al cateterului Swan-Ganz. Apa rece iese prin orificiul corespunztor n atriul drept i se
amestec cu snge, nclzindu-se. Cele dou termode ale sondei, prima situat la nivelul atriului,
iar cealalt la nivelul ventricolului drept, nregistreaz continuu variaia temperaturii amestecului
snge-ap, iar monitorul o prezint sub form de curb. Aria de sub curb este egal cu DC. De
asemenea, cu ajutorul sondei Swan-Ganz se pot msura presiunile din camerele cordului, iar softul monitorului hemodinamic calculeaz automat parametrii hemodinamici derivai (Tabelul 2).
.
Figura 5. Aprecierea DC prin metoda termodiluiei cu ajutorul
sondei Swan-Ganz (explicaia n text).
Tabelul 2
Unii parametri de monitorizare a funciei sistemului cardiovascular i hemodinamicii centrale
parametrul (abreviere)
Frecvena cardiac (HR)
Coeficientul de utilizare al O2 (ERO2)
Fracia ejecie a VD (FEVD)
Indexul cardiac (IC)
Indexul de lucru mecanic/btaie al VD (RVSWI)
Indexul de lucru mecanic/btaie al VS (LVSWI)
Presiunea arterial diastolic (PAD)
Presiunea arterial medie (PAM)
Presiunea arterial sistolic (PAS)
Presiunea n atriul stng (PAtS)
Presiunea de inclavare a capilarului pulmonar (PICP)
Presiunea diastolic n artera pulmonar (PAPD)
Presiunea medie n artera pulmonar (PAPM)
Presiunea sistolic n artera pulmonar (PAPS)
Presiunea sistolic n ventricolul drept (PSVD)
Presiunea telediastolic n VD (PTDVD)
Presiunea venoas central (PVC)
Resisten vascular sistemic indexat (IRVS)
Rezisten vascular pulmonar indexat (IRVP)
Transportul de oxigen (DO2)
Utilizarea de oxigen (VO2)
Volum de ejecie indexat (IVEJ)
Volum telediastolic indexat al VD (VTDIVD)
Volum telesistolic indexat al VD (VTSIVD)
Volumul sistolic indexat (SVI)
uniti de msur
valori normale
bpm
proporie
proporie
L/min/m2
gm/m2
gm/m2
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
dynescm-5/m2
dynescm-5/m2
mL/min/m2
mL/min/m2
mL/btaie/m2
mL/m2
mL/m2
mL/bt/m2
60 80
0,22 0,30
0,40 0,60
2,8 4,2
7 12
44 64
60 90
70 105
100 140
56
2 12
4 12
9 16
15 30
15 30
08
08
1600 2400
250 430
500 650
110 150
30 65
60 100
30 60
30 65
presiunii de puls (PP) pe durata unui ciclu respirator (Figura 6). Inconvenientul parametrilor
dependeni de presarcin este c se pot aprecia doar la un pacient cu cutia toracic intact, ventilat
artificial n regim controlat.
O valoare 13% indic la un pacient care va rspunde la perfuzarea i.v. de soluii prin
creterea debitului cardiac. n acest caz, se va perfuza cantitatea de volum care va conduce la
scderea valorii PP sub 13%, ceea ce nseamn c pacientul este izovolemic i cordul are o
presarcin optimal. Dac n aceste condiii debitul cardiac rmne sczut, atunci optimizarea
funciei cardiace va continua cu cutarea rspunsului la ntrebrile ce urmeaz.
Totui, aspectele ce in de perfuzarea sau neperfuzarea pacientului sunt mult mai complexe
dect cele expuse aici. Multiplele componente, ce determin debitul cardiac, volumul sanguin
intravascular i capacitana vascular, rspunsul postagresiv imuno-inflamator etc fac starea unui
pacient critic extrem de dinamic. De exemplu, trecerea de la starea de izovolemie la cea de
hipovolemie (fr pierderi externe) se poate produce n cteva zeci de secunde; izovolemia poate
deveni hipervolemie (fr perfuzare) n doar cteva minute...
2. Oare frecvena i ritmul cardiac sunt n limite fiziologice?
Cu excepia unor dereglri de ritm acute, cu potenial letal imediat (fibrilaia ventricular,
torsada vrfurilor, tahicardia ventricular, fibrilaia atrial cu instabilitate hemodinamic,
bloculatrio-ventricular de gradul III etc), corecia ritmului cardiac i adaptarrea frecvenei
cardiace se face dup rezolvarea problemei nr. 1: optimizarea presarcinii cardiace. De multe ori,
disritmia sau frecvena cardiac neadaptat (n special, tahicardia) se corecteaz de la sine n
paralel. Frecvena cardiac este considerat adaptat n limita 60-90 bpm. Dac frecvena
cardiac la un pacient izovolemic >90 bpm, la nceput se (re)evalueaz calitatea analgeziei,
sedrii sau anxiolizei i, eventual, nivelul de adaptare la regimul n curs de ventilare pulmonar
artificial. Abia dup trecerea n revist (timp de cteva minute) i excluderii (sau coreciei)
condiiilor enumrate, se purcede la tratamentul beta-blocant: esmolol, un bols de 500 g/kg,
urmat de o perfuzie continu de 150-300 g/kg/min sau labetalol, un bolus de 5 mg, urmat de
rebolsuri de 5mg la fiecare 5 min., pn la atingerea unei frecvene cardiace dorite (<90 bpm).
Efectul pentru ambele preparate se instaleaz n cca 10 min. Esmololul e preferabil n cazurile
cnd tahicardia este acompaniat de hipertensiune arterial. Preparate cu aciune mai lung
(propranololul, atenololul) sunt greu maniabile n condiii de insuficien cardiac acut.
Bradicardia necesit tratament n cazurile cnd: FCC 35 bpm, indiferent de nivelul
tensiunii arteriale, sau FCC50 bpm, n cazul cnd produce hipotensiune arterial. Se va atrage
atenia, n acest caz, asupra nivelului de potasiu n plasm, hipotiroidism, tratament cronic cu
beta-blocant, glicozide cardiace, blocante a canalelor de calciu, alte antiaritmice. Tratamentul: de
8
scurt durat: Atropin bolus 0,5 mg i.v., rebolus la necesitate. Atenie: dozele mai mici de 0,5
mg pot avea efect paradoxal, bradicardizant, iar cele mai mari de 2 mg (cumulate) pot produce
un efect periculos sindromul colinergic cenral. Dac este necesar susinerea frecvenei
cardiace pe un timp mai ndelungat, sau dac atropina nu este eficient, se utilizeaz
izoproterenolul (2-10 g/min, titrat). n cazul ineficienei izoproterenolului, sau n cazul
prezenei unui bloc atrio-ventricular de gr. III, unica soluie este ritmul electro-antrenat (pacingul temporar extern sau transesofagian).
3. Care stare a RVS vasoconstricie, vasodilatare sau tonus normal vor contribui la
optimizarea (creterea) debitului cardiac?
Nu exist un tipar stabil i predictibil al rezistenelor vasculare sistemice n insuficiena
cardiac acut. Starea de vasoconstricie sau vasodilatare depinde de muli ali factori, care,
foarte frecvent sunt asociai la starea de insuficien cardiac. Clasic, rezistenele sunt crescute n
ocul cardiogen, hipovolemic, hipertensiunea arterial, hipercapnie, hipoxemie, acidoz,
dezadaptarea de ventilator, durere, anxietate, i diminuate n sepsis, pancreatita acut, ciroza
hepatic, trauma craniocerebral sever, insuficiena adrenal, ocul anafilactic i cel neurogen.
Astfel, determinarea valorii actuale a rezistenelor vasculare sistemice este indispensabil.
n cazul unor rezistene sistemice crescute (>2400 dynescm-5/m2) sau prezenei
hipertensiunii arteriale (PAS>140 mmHg sau PAM >100 mmHg), este indicat administrarea de
vasodilatatoare: nicardipina (bolus iniial de 2,5 mg, urmat de perfuzie i.v. continu de 2-4
mg/or) sau nitroprusiatul de sodiu (perfuzie iniial 0,3 g/kg/min, cretere titrat, sub controlul
permanent al presiunii arteriale sau RVS pn la doza maxim de 0,3 g/kg/min).
n cazul cnd insuficiena cardiac acut este asociat cu hipotensiune sau rezisten
vascular sistemic joas, se administreaz un vasopresor (noradrenalina, perfuzie continu 2-12
g/min). Valorile-int pentru presiuna arterial sistolic este de 100 mmHg, iar pentru RVS
>1600 dynescm-5/m2).
4. Este oare balana de oxigen (DO2-VO2) echilibrat?
O balan echilibrat de oxigen (relaia dintre aportul i consumul de oxigen, a nu se
confunda cu raportul, ERO2) este reflectat de o SvO2 >65% sau de o D(a-v)O2 5 mg/dL . Sunt
parametri importani, deoarece contribuie la luarea unei decizii corecte n situaie limit. De
exemplu, un indice cardiac de 1,8 L/min/m2 reflect o perfuzie tisular diminuat. E suficient,
oare, acest perfuzie? Dac SvO2 >65% sau D(a-v)O2 5 mg/dL, atunci debitul cardiac este
considerat suficient pentru pacientul dat n condiia dat (exemplu, pacint sedat, ventilat artificial),
sub rezerva prezenei strii de izovolemie i a unei frecvene cardiace cuprinse ntre 50-90 bpm. n
acest caz, nici o msur terapeutic suplimentar nu se impune. Din contra, dac SvO2 <65% sau de
o D(a-v)O2 >5 mg/dL, atunci se impune creterea debitului cardiac. n acest scop, se reevalueaz
aspectele din ntrebrile 1-3, dup care se trece la examinarea ultimii ntrebri.
5. Care este starea contractilitii miocardice ?
Dup cum am menionat anterior, afectarea contractilitii miocardica va fi suspectat
drept cauz a debitului cardiac sczut doar dup optimizarea volemiei, ritmului, frecvenei i
rezistenei vasculare sistemice. Informaia adiional ne ofer ecocardiografia (clasic sau
transesofagian) i, mai puin precis cateterul Swan-Ganz (estimarea presiunilor din camerele
inimii i vasele magistrale). O insuficien contractil se poate corecta prin perfuzia de
dobutamina. Se ncepe cu doze minimale (0,5-1,0 g/kg/min), apoi, se crete treptat doza la
intervale de cteva minute, sub controlul presiunii arteriale, debitului urinar, activitii cardiace
ectopice, frecvenei cardiace i debitului cardiac pn la o doz maximal de 20 g/kg/min.
Trebuie de inut minte urmtorul fapt: ntotdeauna perfuzia de doutamin (sau orice alt preparat
inotrop) crete consumul cardiac de oxigen, deci, suprasolicit cordul.
La eecul tratamentului cu dobutamin, concomitent cu celelalte tratamente descrise,
unica soluie rmne asietena circulatorie mecanic: balonul de contrapulsare aortic sau
ventricolul artificial (Figura 7, a, b, c, respectiv).
9
Sindroamele coronare acute. Din ele fac parte infarctul miocardic acut cu und Q, cel nonQ i angina pectoral instabil. Cauza lor comuna: ruperea plcii ateromatoase. Factori de
risc: hipertensiunea arterial, dislipidemia, fumatul, diabetul zaharat, ereditatea. Diagnostic
bazat pe triada: semne clinice, date ECG, markeri enzimatici. Clinic: durere anginoas
(68%), anxietate, dispnee. Se pot manifesta i prin grea, vom, sincop, palpitaii, dureri
epigastrale, confuzie. Modificri ECG (numai n 40% cazuri de IMA): und Q, supradenivelare ST >1mV n 2 sau mai multe derivaii. Markeri enzimatici: mioglobina, troponina
T (TnTc), creatinfosfokinaza (CPK-MB). Tratament de urgen: aspirin, clopidogrel, O 2,
morfin. Betablocani. Tromboliz. Heparin nefracionat sau fracionat. Inhibitori de
enzim de conversie. Chirurgical (de urgen, indiferent de starea pacientului, dar depinde de
posibilitile sistemului de sntate): stentare coronar, dilatare coronar cu balon, by-pass
aortocoronar. Complicaiile IMA: oc cardiogen, fibrilaie ventricular, disritmii cu potenial
letal imediat, dilatare cardiac acut, insuficien mitral acut, edem pulmonar, tamponad
cardiac, ruptur de pilier.
Tahicardiile supraventriculare (TSV). Termenl include mai mule entiti nozologice. Cele mai
comune sunt fibrilaia (FbA) i flutterul atrial (FlA). Alte tipuri: tahicardia sinusal i cea atrial
multifocal (TAM), tahicardia de reintrare atrio-ventricular. ECG nu este capabil de a le elucida
mecanismele concrete de declanare. Cauzele cele mai frecvente pentru FbA i FlA: trombembolia
arterei pulmonare, hipertensiunea arterial, valvulopatii, febra, pericardita, miocardita,
hipertiroidia. TAM se caracterizeaz printr-un ritm cardiac neregulat, cu o frecven >100 bpm i
cu minim 3 morfologii distincte ale undei P. Cel mai frecvent TAM se observ la pacienii cu tar
respiratorie, tratai cu bronhodilatatoare inhalatoare sau teofilin. Tratamentul TAM e foarte dificil
i se rezum, n special, la ameliorarea funciei respiratorii. Pericolul principal al este rspunsul
ventricular rapid la impulsurile provenite din atrii, n special pentru pacienii cu BIC sau hipertrofie
ventricular. FbA mai comport i un risc trombembolic important. Obiectivul terapeutic n cazul
TSV este reducerea frecvenei ventriculare i stabilizarea hemodinamicii. Daca hemodinamica
pacientului nu este compromis, stabilizarea electric a cordului poate fi atins cu betablocani,
diltiazem, digoxin. n caz contrar, este indicat de urgen cardioversia. Pentru fibrilaia atrial
mai eficiente sunt amiodarona, procainamida.
Tahicardia ventricular (TV), monomorf, sinusoidal sau polimorf, este o aritmie cu complex
QRS larg (>0,12 sec), care apare pe o durat de cel puin 3 bti consecutive i are o frecven
minimal de 100 bpm. Mecanismul producerii este cel de reintrare (reentry). TV cu o durat de 30
de secude este una prelungit. Produce des hipotensiune, sincop, edem pulmonar, moarte subit.
Necesit monitorizare cardiac i a presiunii arteriale. Defibrilatorul disponibil la patul
bolnavului (cardioversie urgent: practic, unicul tratament eficient). n cazul TV fr puls,
cardioversia (50J) se repet de 3 ori, nainte de a ncepe msurile de resuscitare. Tratemente
probabil utile : amiodarona, procainamida, lidocaina.
Torsada vrfurilor este o TV polimorf, cu interval QT mai mare de 500 ms. Conduce la fibrilare
ventricular. Tratamentul: cardioversie. Medicamentos: MgSO4 1-2 g, rebolus la 15 minute, dac
torsada persist. Dup trecerea episodului : ritm electro-antrenat (pacing) extern, cu o frecven de
110-120 bpm (pentru a scurta astfel intervalul QT), sau administrare de atropin, isoproterenol
(contraindicat, dac originea torsadei este ischemia). Lidocain, amiodaron. Corecia dereglrilor
electrolitice. Anularea medicamentelor ce lrgesc intervalul QT.
11