El sujeto de la enfermedad mental.

Problema a elucidar

Resumen:
El presente trabajo busca hacer una reflexin sobre la nocin de sujeto que subyace al modelo mdicopsiquitrico de atencin a los enfermos mentales, e intenta mostrar que es una mirada que nulifica al
sujeto y promueve adems que la respuesta institucional hegemnica, el hospital psiquitrico, siga
prevaleciendo a pesar de sus severas deficiencias. A la luz de la teora psicoanaltica, se intenta mostrar al
sujeto del inconsciente como pieza clave para poder pensar en la urgente transformacin de los servicios
de salud mental en Mxico.

This paper look to clarify on the notion of subject that underlies the psychiatric medical model of care for
the mentally ill, and tries to show that it nullifies the subject and also promotes that the hegemonic
institutional response, the psychiatric hospital, prevail despite its serious shortcomings. Taking into
account of psychoanalytic theory, I try to show the unconscious as a key concept, which aids to thinking
about the urgent transformation of mental health services in Mexico.

Palabras clave:
Sujeto, hospital psiquitrico, psicoanlisis, modelo mdico

El tema de la locura ha sido motivo de numerosos estudios y reflexiones por parte de

filsofos, historiadores, psiquiatras, socilogos, antroplogos y psicoanalistas que han
buscado elucidar, desde enfoques distintos, el enigma que ha constituido su existencia
en la historia de la humanidad. Lo que llamamos hoy por hoy enfermedad mental no
slo plantea interrogantes a quienes la experimentan, conviven con ella o quienes
tendran el encargo de tratarla, sino que, en el afn de explicarla, estudiosos y legos por
igual, buscan respuestas sobre su naturaleza, su etiologa, sus efectos, la interrelacin
que puede tener con la pobreza, el poder, la violencia, la herencia, etc. Los estudios
historiogrficos, aunque alejados del ejercicio clnico (Colina, 1999), es decir, de la
tarea consagrada a atender directamente el sufrimiento humano mediante la escucha
atenta, han contribuido de forma importante a comprender la realidad de la locura en
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toda su complejidad. Desde sus propios bordes, la historia nos ha mostrado que el
trabajo del clnico no puede prescindir de los referentes que aquella aporta, sino al
precio de recortar su mirada y verse extraviado en una prctica que se encuentra llena de
dificultades. En pleno siglo XXI podemos ver que el campo de la Salud Mental, es
decir, el campo donde se entrecruza el sufrimiento de un sujeto con los modos que la
sociedad se vincula con l, las respuestas que se producen, en la familia, en las
instituciones sociales, las estrategias que se proponen, las miradas que subyacen, las
acciones pblicas, al menos en Mxico, sigue siendo muy problemtico y con un atraso
importante, por lo que resulta urgente y necesario analizarlo, en un dilogo constante
con todas estas disciplinas interesadas en su abordaje.
Mxico, en la primera dcada del siglo XX, opt por incorporar de manera oficial el
modelo manicomial que, se pensaba, corresponda a las necesidades e idiosincrasia del
pueblo mexicano y al hacerlo tambin adopt un tipo de respuesta que intentaba estar en
consonancia con el proyecto de orden y progreso que el gobierno de Porfirio Daz haba
importado de Europa. A casi 100 aos de haberse escrito esta historia, la labor del
clnico se encuentra empantanada. Las personas aquejadas de algn padecimiento
mental siguen sufriendo no slo de la fractura que viven en su mundo interno, sino que,
al mismo tiempo, a pesar de los avances que las ciencias sociales y naturales han podido
lograr y cuyos efectos son visibles en las prcticas y modos de comprender sus
problemas, en el campo de la Salud Mental hemos de reconocer que estos avances no ha
aportado los frutos que debiera, es decir, no se ven reflejados en el bienestar del sujeto
que padece y que se encuentra, en trminos institucionales, en condiciones vulnerables y
de abandono.
Por ello el clnico, el que interviene directamente con el sujeto sufriente, necesita
dialogar con el filsofo, con el historiador, con los referentes que ellos proporcionan si
quiere analizar su prctica y pensar las tareas que quedan por resolver. En ese sentido
resulta interesante la reflexin que hace Colina: La clnica, adems, al igual que la
historia, es un ejercicio forzoso de memoria, voluntario e intempestivo a la vez. Ambas
se nutren del pasado y desde l proyectan su actuacin. El recuerdo la anamnesis- es el
primer escaln para reordenar el sentido de los acontecimientos y reconstruir de modo
continuo nuestro pretrito. El historiador intenta actualizar con maestra una poca y
uno sucesos, rescatando con ese fin, en un difcil ejercicio de tcnica e imaginacin, los
hechos, la mirada y la sensibilidad de otros tiempos. El clnico, por su parte, procura,
con su disponibilidad y conocimiento, que el alma naufragada del psictico construya
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con las cenizas de su pasado una identidad si no prspera s bastante para ofrecer y
compartir su deseo con los dems, del mismo modo que aspira a que el psictico forje
una interpretacin suficiente de su vida, capaz de abrirse a la dimensin del sentido
aunque ste, en el menos bueno de los casos, sea un sentido delirante. (Colina, 1999:
17)
La anamnesis cobra sentido porque tanto uno como otro, historiador y clnico, buscan
reconstruir el pasado para comprender un aspecto de nuestra realidad que suele quedar
al margen, en las fronteras de la vida social y que nos muestra lo ms abyecto quizs del
ser humano, tanto en su desgarradura como en el rechazo y la violencia que ella genera
en los dems.

Es una tarea urgente pues recordar,

hurgar en el pasado, tanto

individual como social, puede ser la va posible para evitar repetir y perpetuar las
condiciones que mantienen una realidad lastimosa que parece resistirse al cambio.
En el campo de la filosofa y de la historia, uno de los pensadores que dej una profunda
huella en el estudio de la locura y su relacin con la sociedad, fue Michel Foucault.
Algunos autores reconocen a travs su obra, especialmente en Historia de la Locura en
la poca clsica, un hito que inaugura una nueva forma de comprender las redes en las
que la enfermedad mental se encuentra inserta, as como la respuesta social que
recibe. Su reflexin ha contribuido a mantener un ejercicio crtico con respecto a las
respuestas sociales que han mantenido al enfermo mental excluido en instituciones que
lo mantienen en condiciones de abandono y marginacin. Foucault muestra de una
manera osada, diran algunos, que la locura no es una entidad real u objetiva ni es
independiente de la historia, sino ms bien est en ntima relacin con el conjunto
social, la familia, el Estado, las instituciones y profesionales que han tenido el encargo
de tratarla.
Nos permite ver el pasado y conocer las prcticas que prevalecieron desde la Edad
Media hasta la actualidad. Si en el presente se habla de nuevas patologas, (Galende,
1997) es porque hemos aprendido que el sufrimiento humano est vinculado no slo con
las formas de vida que prevalecen,

-producto quizs de las condiciones sociales,

econmicas, incluso morales que vivimos en la actualidad, de la globalizacin y de las

polticas neoliberales que predominan en todo el mundo- sino tambin con las creencias,
ideas ms arraigadas, con los valores y las normas que toman carta de naturalidad
aunque sean slo un efecto de las condiciones que prevalecen en un momento histrico
dado. La depresin, la perversin por ejemplo, aunque forman parte de la condicin
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humana y por lo tanto han estado presentes en la historia de la humanidad, ahora toman
nuevas modalidades, rasgos inditos, novedosos. Igualmente podemos ver que las
formas de consumo de medicamentos y drogas para calmar estos malestares son
diferentes a antao, como tambin la bsqueda de soluciones rpidas y mgicas y que
cada vez son ms las personas que recurren a remedios light para sofocar su
sufrimiento. Es menester que esta realidad tan contrastante y paradjica, donde
confluyen paradigmas positivistas con otros muy diferentes, la tome en cuenta el clnico
si quiere incidir y promover algn cambio.
Lo que a Foucault le interes interrogar a lo largo de su vasta obra fue
fundamentalmente al sujeto. La disciplina, el control de los cuerpos, el poder o el saber
fueron las vas para acceder a l. Si se interes en espacios como la crcel, la escuela o
el hospital psiquitrico fue porque ah poda observar tanto las formas de control como
de exclusin de lo diferente a s mismo, hbil recurso de un pensador que quera
comprender cmo se instaura en el mundo social la ley de la razn. Por eso, el inters
que mostr en la locura y sus formas de exclusin result privilegiado. As, intent
reconocer las diferentes figuras que fueron tomando a lo largo de cuatro siglos para
mostrar que el enfermo mental, tal como lo reconocemos hoy en da, es una
construccin histrica, no una realidad objetiva y que en cada poca, con sus
singularidades, sus formas de pensar, sus creencias, se produjeron tambin figuras
distintas donde poda distinguirse al loco, lo que al mismo tiempo permita establecer
los confines de la razn.
Con este filsofo, podemos ver en la perspectiva histrica tambin las formas de la
exclusin, del aislamiento, como tambin del rechazo o el miedo que produce.
En Historia de la locura, Foucault va mostrando los espacios que fueron creados para
albergar a los locos, los leprosarios en la Edad Media, las Naves de los locos en el
Renacimiento, los lugares de encierro, llamados de manera equvoca hospitales, pues
tenan ms la funcin de encierro y castigo y donde confluan tanto locos, como
desempleados, pobres, degenerados; la escoria social, que concluye con el clebre acto
de Pinel a finales del siglo XVIII de romper las cadenas que los mantenan atados,
dando inicio al sistema asilar y su tratamiento moral cuya vocacin fue la proteccin y
el cuidado al alienado mental mediante el aislamiento, hasta finalmente la consolidacin
de una relacin que perdurar hasta la actualidad: la del psiquiatra y su enfermo mental.
Esa relacin produce, como sabemos, lugares, llamados hospitales, donde se atiende, se
estudia, se diagnostica,

se investiga, se crean tcnicas de intervencin como los

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choques insulnicos o el electroshock, a la par que se desarrolla la produccin de

medicamentos especializados que apoyarn al internamiento y el control de esa nueva
entidad llamada enfermedad mental.
La estrategia del filsofo fue la de observar las formas de pensar de la sociedad en un
momento dado a travs de sus producciones, privilegiando las iconogrficas y literarias.
El relato del viaje de los insensatos al pas de la locura a travs de los poemas de Brand,
las pinturas fantsticas de Bosco que expresan los terrores, angustias, creencias que se
respiraban en la atmsfera de finales de la Edad Media o la obra de Brueghel con sus
temas grotescos, revela eso que Foucault llam experiencia trgica de la locura, en la
medida que expresan sin pudor el desgarramiento y el sufrimiento que conlleva la
locura. Al mismo tiempo, encuentra producciones como la de Erasmo de Rotterdam que
tienen un sentido social distinto a esa mirada trgica, cruda, y que define como
experiencia crtica, que observa, se mantiene fuera, analiza: En el dominio de la
expresin literaria y filosfica, la experiencia de la locura, en el siglo XV, toma sobre
todo el aire de una stira moral Mientras Bosco, Brueghel y Durero eran espectadores
terriblemente terrestres, implicados en aquella locura que vean manar alrededor de
ellos, Erasmola observa desde lo alto de su Olimpo (Foucault, 1990: 46)
Durante la Edad Media cohabitaron la mirada trgica y la experiencia crtica a pesar de
ser opuestas pero a partir de la poca clsica aquella ltima dominar el pensamiento
occidental en torno a la locura como reflejo del triunfo de la Razn. As, podramos
parafrasear a Foucault y decir que desde lo alto de su Olimpo, los psiquiatras de hoy,
actan sobre las acciones de quienes son considerados enfermos mentales e intentan
modificarlas. De hecho as define este filsofo el poder: el ejercicio de poder no es
simplemente una relacin entre distintas partes, individuales o colectivas; es una forma
en la que ciertas acciones modifican otras (Foucault, 1995: 179) y ms adelante: en s
mismo, el ejercicio de poder no es violencia: ni es consentimiento, el cual es,
implcitamente, renovable. Es una estructura total de acciones destinadas a actuar sobre
otras posibles acciones: incita, induce, seduce, facilita o dificulta; en ltimo extremo,
coacciona o prohbe absolutamente; y siempre es, sin embargo, una forma de actuar
sobre un sujeto actuante o sujetos actuantes en virtud de su actuacin o de su capacidad
de accin. Un conjunto de acciones sobre otras acciones (Foucault, 1995: 181)
Cmo no ver una relacin de poder donde la mirada determina el objeto observado, las
prcticas, las estrategias. El saber, que no se refiere al conocimiento sino a las prcticas
discursivas que articulan un saber sobre lo que somos, deberamos ser y lo que se aparta
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de la normatividad establecida en esas prcticas, se refiere entonces a lo que pensamos,

nuestras convicciones y nuestros modos de actuar. Porque la psiquiatra produce una
idea de lo que es la norma bajo la cual nuestras acciones pueden ser consideradas
normales, producto de la razn o bien, apartarse de ella. Se trata de prcticas discursivas
que en este caso obturan la posibilidad de la palabra, contrario a otras prcticas, como el
psicoanlisis que, al explorar la sexualidad humana, ofrecen vas para abrir y pensar de
otra manera.
Cabe tambin advertir que estas transformaciones no necesariamente reflejan avances o
retrocesos, ni tampoco algn supuesto progreso del hombre que se dirige hacia la
construccin o hacia el encuentro- de una verdad que por fin podr descubrir. La
conviccin de que la ciencia natural, emprica, en su intento de excluir al sujeto y sus
contingencias, podr un da descubrir la verdad indiscutible e irrefutable, -al menos en
lo que respecta a la locura- (y la idea que amparndose en la medicina podr lograrlo)
es una ilusin narcisista y nada ms.
El contexto social con su ideologa, normas y valores son las razones histricas y
sociales que contribuyen a construir una mirada, como tambin las acciones que se
derivan de ella. Como lo seala Villoro, El sentido de nuestras acciones no es ajena al
momento histrico en el que aparecen. La idea que tenemos de nosotros mismos es
producto del contexto histrico en el que se producen. (Villoro, 1992: 42) Por ello el
dilogo con otras disciplinas en el campo de la Salud Mental, es indispensable si
queremos aproximarnos a lo que hace, en todo caso, su verdad.
A pesar del profundo impacto que produjo su obra, Foucault fue tambin objeto de
severas crticas y cuestionamientos, sobre todo por parte de psiquiatras, psiclogos y
tambin historiadores. El psiquiatra Henri Ey, por ejemplo, calific el aporte
foucaultiano como psiquiatricida. Roudinesco, Derrida, Changuilhem y otros dan cuenta
de los efectos en el medio intelectual, acadmico, que produjo la obra de Foucault.
(Roudinesco et al., 1996) La crtica que este autor hace de la nocin de enfermedad
mental no es bien recibida, pues impugna la sustancia de la prctica psiquitrica.
Aunque Foucault no comparte del todo las ideas freudianas, su enseanza y la de Freud
no se contraponen, incluso podramos decir que se complementan. Por otra parte, su
denuncia del poder psiquitrico coincide con la que tuvo lugar en la dcada de los
sesentas del siglo XX y que conocemos como movimiento antipsiquitrico.
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Habra que recordar que el poder llamado psiquitrico no es necesariamente del

psiquiatra sino de la estructura social que impone a los actores sociales, a travs de los
gestos, los discursos, saberes, un modo de ser y de pensar que se considera natural. El
anlisis que hace del poder le permite ver uno de los ngulos ms pertinentes para
iluminar no slo cmo se constituye un sujeto, sino qu lo tiene sujetado, alienado,
sometido a una estructura, disciplinaria, normada y excluyente. Si se interes en la
locura, fue para mostrar los juegos donde la razn se impone. El discurso cientfico, de
acuerdo a Foucault, puede constituirse a partir del deslinde con respecto a otra categora
diferente a la razn. Por eso la locura, la criminalidad, la anormalidad sern referentes
necesarios para demarcar las fronteras e imponer el discurso de la razn.
Las ideas de incurabilidad o peligrosidad con las que la locura se asocia, como tambin
de degeneracin y de enfermedad, discurren en las redes discursivas y se imponen como
verdades incuestionables. Los mdicos y psiquiatras son actores determinantes en esta
trama como tambin lo son otros especialistas; educadores, legisladores, familiares y
sociedad en general, todos participamos de esa condicin, de esa realidad. Si queremos
suponer, -al menos esa es la intencin de mi investigacin- que esa condicin, que esa
realidad, puede no ser, la pregunta que sustenta mi incursin en este campo es si
pudiera ser otra manera y de qu depende, o bien, cmo podra ser.
De acuerdo a mi experiencia como investigadora y como acadmica, la reforma
psiquitrica en Mxico es una tarea pendiente, an. Con ello quiero decir que a pesar de
ciertos movimientos, avances o cambios, la situacin de la atencin al paciente
psiquitrico sigue siendo, como lo seala J. Clavreul refirindose al orden mdico,
inamovible.

(Clavreul,

1978:

15)

Desde un plano aparente, vemos que las respuestas que el enfermo mental recibe por
parte de las instituciones ha sufrido cambios favorables y que la sociedad est ms
participativa y conciente. En ese sentido afirmaramos que en Mxico se han hecho
avances en materia de salud mental. La sociedad est ms conciente y organizada, las
organizaciones sociales que defienden los derechos humanos de las minoras se han
ampliado. En los hospitales psiquitricos se siguen haciendo investigaciones, se
promueven los derechos civiles, ciudadanos de los usuarios, vemos incluso nuevas
formas de intervencin por parte de algunos especialistas; que han intentado crear
centros comunitarios por parte de instancias del gobierno de nuestro pas. Tambin a
nivel de polticas pblicas, se hacen mejoras en los espacios donde viven, se construyen
7

casas de entrenamiento, parece que se reconocen, al menos en papel, los derechos de los
usuarios, la necesidad de la rehabilitacin psicosocial o de la reinsercin social y
laboral. Muchos de los reglamentos de los hospitales psiquitricos as como de las casas
para indigentes con problemas mentales, en el Distrito Federal, han incluido al interior
de sus instituciones una normatividad donde se estipula ofrecer condiciones de vida
dignas, trato humano, rehabilitacin psicosocial y reinsercin familiar, laboral o social.
Podemos encontrar en los terrenos de los hospitales psiquitricos, la edificacin de
casas, llamadas de entrenamiento habitadas por las o los usuarios ms funcionales
espacios de talleres para que los internos realicen trabajos manuales, de pintura, costura.
Algunos de ellos incluso pueden salir al exterior, si el mdico o el psiclogo as lo
autoriza.

Se proponen proveer de servicios sanitarios y mdicos permanentes y

constantes, hacer un seguimiento de su padecimiento y en algunos hospitales se han

dado a la tarea de intentar reintegrarlos con sus familiares. Asimismo algunos cuentan
en su organigrama con unidades de rehabilitacin, prevencin y psiquiatra comunitaria
(Yllescas Rivas, 2008: 40) pero sigo sosteniendo, a pesar de esos cambios, visibles y
reconocibles, la situacin del enfermo mental sigue siendo inamovible en el sentido que
Foucault lo analiza, es decir, porque existen saberes, formas discursivas que sostienen
las relaciones que as se instituyen. Lo normal sigue requiriendo de lo otro que queda
fuera, lo insano, lo patolgico, lo anormal. La razn en funcin de la locura, que en
nombre de aquella, quedar desterrada del mundo social. Las evaluaciones que se han
realizado en los ltimos aos (2004 y 2010) en Mxico por parte de la OPS, OMS o
Disability Rights International con respecto al enfermo mental as lo confirman. An
tomando en cuenta el modelo Hidalgo -que surge de la reestructuracin del Hospital
Ocaranza- donde se incorporan algunas ideas que emanan de la restructuracin de los
servicios de salud en Mxico a raz de la Declaracin de Caracas en 1990, la situacin
que viven los enfermos mentales en nuestro pas, es inamovible porque la estructura que
los mantiene sigue conservando a veces junto a los cambios- los principios y valores
sobre los que el sistema asilar se edific. No puede confundirse la mejora en la
infraestructura con los cambios estructurales. Durante los aos que llevo visitando los
hospitales y centros dedicados a la atencin de personas con padecimientos mentales,
puedo constatar que en esos centros el tiempo no transcurre. El informe que DRI realiza
en el ao 2010 subraya haber encontrado el mismo estado de cosas que haba reportado
diez aos atrs en su anterior informe. Seguramente una de las razones por las cuales es
as, a pesar de los cambios mencionados, es que se sigue manteniendo un modelo, tras el
8

cual subyace una mirada, creencias,

valores y normas que son las que sostienen

inamovible la misma estructura. No vemos que se proponga recuperar la palabra del

sujeto que ah habita, su vida de relacin o sus vnculos con la comunidad que
probablemente puedan transformar su vida de manera real. Quizs en otros pases se
puede hablar de reinsercin laboral, por ejemplo, o pisos protegidos en la misma
comunidad, porque tanto el personal que trabaja en los hospitales, como los familiares y
la sociedad en general han podido, como dira Foucault, pensar de otro modo, o bien,
pensar al enfermo mental como un sujeto, de derechos, con capacidades, como tambin
con deseos y como parte de la comunidad, en comunidad tambin con la sinrazn de
todos los otros.
Los hospitales psiquitricos que fueron creados en la dcada de los sesentas por el
gobierno de Daz Ordaz, fueron parte del plan gubernamental de descentralizacin,
como resultado del cierre del Manicomio de la Castaeda. Dicho manicomio fue
clausurado por los serios problemas que enfrentaba: hacinamiento, abandono, deterioro,
sobrepoblacin- y en su lugar se construyeron una serie de hospitales que se
propusieron ofrecer cambios favorables para los pacientes que vivan en la Castaeda,
seguramente influenciados por los movimientos que en esos aos, finales de los
sesentas, tuvieron lugar en otros continentes.
Los pacientes que habitaron estos nuevos hospitales, la gran mayora provenientes de la
Castaeda, fueron separados por edad, sexo y tambin con criterios diagnsticos:
algunos de los nuevos hospitales fueron pensados para pacientes con crisis agudas, otros
para atender pacientes crnicos. El

proyecto no slo se propona desmantelar el

Hospital de la Castaeda, sino mejorar los servicios y terminar as con los vicios en los
que el antiguo hospital se haba empantanado.

La construccin de estos nuevos

hospitales contemplaba tambin la investigacin. Se fundaron con la idea de ofrecer

espacios abiertos a los usuarios, grandes reas verdes donde los pacientes podran
ocuparse y trabajar. Pero las mejoras fueron slo de forma. De fondo persista el
antiguo modelo mdico de atencin. Este se conserv inamovible, modificando el
entorno, ampliando las reas verdes, construyendo casas, pero al interior, desde el
interior. El personal, las estrategias, los servicios, la distribucin, la administracin y el
diseo arquitectnico, muestran ya la marca de una mirada que se resiste a ver en el
usuario un sujeto, no slo objeto, sea de control, de vigilancia, sea de cuidados, de
proteccin y con derechos, -cuando se reconocen- sino un sujeto, en correspondencia

con el pathos, en condiciones de sufrimiento, de contrariedad, de vaco existencial como

lo describe Benedetti cuando habla de la esquizofrenia. (Benedetti, 1996)
Sucede con frecuencia que cuando los estudiantes de psicologa cursan el mdulo
Conflicto psquico, salud mental y sociedad visiten un par de centros donde se atiende
a pacientes psiquitricos. Dichos centros son los pocos que permiten el acceso a sus
instalaciones sin mayor dificultad, sobre todo cuando se trata de un grupo que suele ser
numeroso. En los ltimos aos los centros visitados en el curso del trimestre se han
reducido a dos. Un psiquitrico y una casa para indigentes con trastorno mental. Las
diferencias entre ambos son visibles. El primero cuenta con mayores recursos, ms
personal, mejor mantenimiento, talleres ocupacionales, usuarios ms funcionales,
mejor atencin, mientras que el segundo deja mucho que desear.

Sus usuarios

deambulan, muchos de ellos desnudos, los olores denuncian cierto abandono, el

personal es numricamente muy inferior, etc. Los estudiantes toman en cuenta sus
caractersticas, sus diferencias estructurales, reconocen que se trata de instituciones
distintas, sin embargo, extraen conclusiones sorprendentes: Su visita al segundo, al
centro para indigentes, que suele dejar en ellos mucho malestar e impotencia, cuando no
miedo y horror, los lleva a sentir confort con el primero, el hospital psiquitrico. An
sabiendo que se trata en ambos casos de instituciones totales, que Goffman desde las
primeras lnea de su trabajo describe as: un lugar de residencia y trabajo, donde un
gran nmero de individuos en igual situacin, aislados de la sociedad por un perodo
apreciable de tiempo, comparten en su encierro una rutina diaria, administrada
formalmente (Goffman, 2004: 13), los estudiantes se reconfortan, quizs se apaciguan
de la experiencia del espectculo menos sombro, y al ser interpelados con Goffman, no
saben qu decir. Compartir en un encierro una rutina diaria, administrada formalmente,
es decir, donde el tiempo no transcurre ah, donde la vida, aunque sea cuidada,
respetada, -como lo han promovido los grupos que luchan por los derechos humanos,
entre los cuales se encuentra la OMS, la OPS, el DRI- transcurre sin movimiento, en
una rutina en condiciones de encierro que ahoga y mata, aunque las condiciones
externas, los muros, las camas, la comida sean mejores. Insisto: el modelo que subyace
tanto en el hospital aqu descrito, como en aquel centro para indigentes, es el mismo,
aunque, por cierto, este ltimo no cuente con psiquiatra de planta. Sigue prevaleciendo
una mirada mdica en ambos y su materia de trabajo es igual: la enfermedad mental.

10

Prcticamente existe un consenso entre los especialistas y estudiosos del tema que la
enfermedad mental obedece a causas tanto biolgicas, como psicolgicas y sociales.
Aunque nadie objeta tal afirmacin, a la hora que hay que definir y determinar la
naturaleza y participacin de cada uno de estos factores en la aparicin de ese vaco
existencial, la tarea se vuelve confusa por decir lo menos. Los que se apegan al modelo
mdico ms tradicional, sustentan la hiptesis de un sustrato biolgico como
fundamento, que adems justifica implcitamente el trmino mismo de enfermedad
mental, (mental equivale para ellos a cerebral)

aunque no siempre hay consenso,

coherencia ni tampoco solidez en los argumentos. Puede verse por ejemplo, los ensayos
de Morgan, Stevens o Szasz, donde muestran las inconsistencias de esta hiptesis. Un
ejemplo puede ilustrar esta idea. La depresin es uno de los padecimientos que se cree
pueden tener que ver con la liberacin anormal de ciertos neurotransmisores, pero no se
ha podido establecer cientficamente si son causa o por el contrario su efecto.
Encontrar niveles bajos de serotonina, por ejemplo, no necesariamente significa que
ellos han causado el estado de afliccin. Bien podra ser a la inversa: que este estado
haya provocado tal alteracin.
En cuanto a los factores psicolgicos y sociales implicados en la presencia de
perturbaciones anmicas, pueden ser igualmente inciertos. Un sufrimiento puede tener
efectos en la vida psico-social del sujeto que lo padece o a la inversa. Entonces?
Explicitar la concepcin de sujeto implicado en la locura puede permitir salir de esta
dificultad.
Que la locura no es una entidad en espera a que alguien logre descubrir sus secretos, es
algo que he tratado de argumentar desde el inicio. Es una produccin social a partir de
la cual, las respuestas, el re-conocimiento y su abordaje, estarn supeditadas al contexto
socio-histrico, producto de lo que en determinado momento ofende o molesta a la
sociedad, ms all que el sufrimiento humano, el padecimiento del alma, sea
consustancial al ser humano sin importar la poca o el lugar. Podra tomar como
ejemplo el trato que se le ha dado a la homosexualidad en la sociedad y tambin por
parte de los especialistas del comportamiento. Hasta hace 44 aos, la Asociacin
Psiquitrica Americana la consideraba una patologa. As era definida en el DSM II
editado en 1968. Ms tarde, en 1973, en la siguiente edicin del DSM, se aprob
mediante votacin no considerarla ms como tal. Esta decisin no es ajena,
evidentemente, al contexto social, de lucha y movimiento social que caracteriz la
dcada de los sesentas. Si la enfermedad mental fuera realmente una enfermedad en el
11

mismo sentido que las enfermedades fsicas, la idea de descalificar a la homosexualidad

o cualquiera otra mediante el voto sera tan absurdo como que un grupo de mdicos
descalifiquen el cncer o la diabetes de la categora de enfermedad. Pero la enfermedad
mental no es una enfermedad como las otras. A diferencia de las enfermedades fsicas
donde hay hechos fsicos que tratar, las enfermedad mental es completamente una
cuestin de valores, de lo correcto y lo equivocado, de lo apropiado y lo inapropiado
(Stevens, 1990).

Es efectivamente una cuestin de valores, como tambin

implcitamente o no, es el resultado de la mirada que tenemos del sujeto, en particular

del sujeto sufriente.
Para Clavreul, el saber mdico es un saber sobre la enfermedad, no sobre el hombre que
porta, soporta, dicha enfermedad. El ser humano no es de inters del mdico, sino slo
en tanto portador de una enfermedad. Es sta su objeto de estudio, de manera tal que el
ser humano que la porta queda de ah excluido. La enfermedad mental no es slo el
lugar, sino el sujeto de la enfermedad. Ella es el objeto al que apunta la prctica
psiquitrica. Los sntomas, el diagnstico realizado, son algo que viene de fuera, ajeno
de alguna manera a su ser. Foucault tambin apunt a mostrar el ingreso de la locura al
campo de la ciencia y su efecto desubjetivante. Escribe Clavreul: la lesin orgnica
adquiri el status de lo escrito, aquello que indica el destino, aquello que permite
interpretar la enfermedad, su evolucin, la inconstancia de los sntomas, su carcter
tramposo. La inscripcin corporal tiene el estatuto de lo que no engaa y puede
sustituirse a las hiptesis del Ser. La enfermedad es un Ser extranjero al enfermo
(Clavreul, 1978: 114-115) He ah el valor que para la psiquiatra tiene apoyarse en la
medicina para justificar sus acciones, sean estas algo invisibles y poco eficaces.
En su trabajo titulado Explaining Mental Illness, David Morgan, socilogo ingls,
aborda el mismo problema. Encuentra tambin que la mirada que se tiene del sujeto es
eminentemente mdica, pero con la intencin de mostrar sus contradicciones y
ambigedades. El psiquiatra, dice este socilogo, parte de la idea de un sujeto que tiene
una patologa, cuyas causas bsicamente son orgnicas, bio-qumicas y aunque puede
reconocer sus componentes psicolgicos y sociales, no los considera determinantes en
la aparicin de la enfermedad. Morgan subraya el nfasis que el modelo mdico pone
sobre la idea de enfermedad: Se enfatiza, sin embargo, que aunque los episodios de
enfermedad mental pueden llevar a desviaciones sociales o conductas aflictivas, el
hecho de la desviacin no es una condicin necesaria, ni tampoco suficiente, para
considerar la presencia de enfermedad (Morgan, 1975: 264) La enfermedad mental
12

depende, fundamentalmente, de acuerdo al modelo mdico, de la estructura y

funcionamiento del organismo individual, (Morgan, 1975: 265), no de causas sociales
o psicolgicas. Lo social es as, independiente de las condiciones psico y fisiolgicas
del sistema individual.
La validez de este modelo se apoya en la supuesta conexin entre aquellas conductas
consideradas signos y sntomas de enfermedad y una disfuncin demostrable del
sistema psicofisiolgico. (Morgan, 1975: 265)
La legitimidad de la psiquiatra como prctica mdica se funda en el intento de formular
criterios confiables de salud y enfermedad, no de evaluaciones intuitivas, morales y
sociales del paciente y su conducta. Sin embargo esto ltimo es lo que realmente
sucede. El tratamiento de los desordenes mentales es incierto. Igualmente incierto son
sus pronsticos con respecto a la duracin de la enfermedad o la eficacia del
tratamiento, puesto que no existe un criterio concensuado de lo que es la salud.
Esquizofrenia y depresin son dos de los trminos que ms se utilizan para referirse a
los padecimientos mentales, aunque su sentido es incierto, ambiguo y confuso. Su uso,
an en el medio cientfico y acadmico sigue siendo polivalente.1
En general el carcter ambiguo e incierto de la psiquiatra la hace ms prxima a las
ciencias sociales que las naturales en las que se asienta la medicina, pero, lo que me
parece ms interesante, es la idea que sostiene este autor a lo largo de su ensayo: La
expansin de la psiquiatra no se justifica por trminos estrictamente mdicos. Parece
ms bien apoyarse, en su creciente intervencin en los asuntos humanos, en la filosofa
liberal y secular del Estado de bienestar, ms que en cualquier reclamo cientfico o
mdico. (Morgan, 1975; 267) Esta observacin es muy importante porque alude a una
cierta simulacin en la que la psiquiatra se ha mantenido y de la que todos
participamos. Por ms de doscientos aos, que no son pocos, el problema del
sufrimiento del alma ha recado en manos de un especialista cuyo saber ha sido de
provecho para todos, excepto aquel que se supone es al que va dirigida su labor. Ha
ocupado un lugar central aunque no ha hecho ms que cuidar y proteger al enfermo
mental, eso si, amparado en el saber mdico para justificar su lugar y su hegemona. Se
habla en trminos de durabilidad o incurabilidad, de salud, de atencin primaria, que en
trminos prcticos se reduce al uso de psicofrmacos, incuestionablemente eficaces
pues son una herramienta de gran ayuda, pero que no justifican el papel protagnico que
1

Resultan interesantes en ese sentido una serie de ensayos escritos por Lawrence Stevens que con
agudeza cuestionan estas dos patologas. Puede consultarse en la web:
www.antipsyquiatry.org/espanol.htm.

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tiene en esta historia. Dicho de otra manera, el psiquiatra, amparado en una plataforma
mdica, en realidad lo que hace es una tarea social, (que puede ser muy importante,
valiosa, generosa), tambin moral, asunto que, paradjicamente adems, desplaza l
mismo a ltimo trmino.
Como lo seala Mannoni, el universo de la locura ha estado centrado en su
administracin. El enfermo mental no ha sido otra cosa que el objeto vaco de la
administracin en estado puro (Mannoni, 1989: 205) aunque amparado en las ciencias
mdicas que mantienen su labor inamovible.
El aislamiento, el encierro, el abandono son otras formas de ver parte de esa
administracin que sustrae al sujeto, convertido en objeto en estado puro como lo
advierte Mannoni. Por eso, an si el control y la vigilancia son ms relajadas, si se
permite la entrada a visitantes, si los usuarios pueden salir eventualmente, los efectos de
una misma rutina en condiciones de encierro son devastadores para el sujeto que ha
enfermado precisamente a causa de la ruptura o fractura de sus vnculos, sus lazos
familiares, etc. Ah, en el encierro, su condicin de sujeto, desgarrado, fracturado, se
encuentra estrangulada.

Por eso, antes de terminar, quisiera desarrollar, aunque

brevemente, lo que me parece que este modelo anula e ignora y que es justamente lo
que quizs permita mirar de otro modo, luego entonces, actuar de forma distinta ante el
sufrimiento psquico del ser humano.
Me parece que lo que el modelo mdico excluye, de manera evidente, an habiendo
incorporado el discurso de los derechos ciudadanos fuere slo en papel, es al sujeto que
cuestiona La Razn como ordenadora de la realidad humana. No slo Foucault lo
denuncia, sino tambin Freud al descubrir esa otra regin del alma humana y asegurar
que no es exclusiva del otro de la locura, sino consustancial al si mismo de la razn.
En ese sentido inaugura tanto una forma nueva de entender la locura como tambin al
sujeto mismo, sujeto cartesiano por excelencia. No slo porque descubre otro
escenario donde tienen lugar procesos psquicos determinantes, sino porque propone
escuchar la sin-razn y encontrar su propia lgica. Algunos psiquiatras de la poca en la
que este psicoanalista da entrada a la escucha del discurso del psictico, les resulta
inaceptable hablar de lgica, cuando de produccin delirante se trata. Sin embargo,
Freud presta odos a ese discurso loco y sostiene que no es carente de sentido; que lo
que el delirio expone es un fragmento de verdad de la vida de todo sujeto, no slo del
loco, pues es condicin humana, universal, la condicin de la falta, ergo, la fragilidad, la
fractura como posibilidad, como contingente y no exclusiva de un ser marginal. No
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existe normalidad posible. Todos, de alguna manera, estamos vinculados por

estructura- con las mismas condiciones que pueden llevar a un sujeto a la locura. No se
trata de un sustrato biolgico lo que est en el fondo de esta condicin. El deslinde con
respecto a lo corporal es, ese si, necesario. La condicin humana se aborda como una
produccin vinculada con la historia, los significantes, las vicisitudes, los silencios, los
secretos, las historias no dichas de un sujeto. Es decir, ya con esta tesis inicial podemos
ver que, por lo pronto, lo psicolgico y lo social no son entidades separables. El delirio,
que nos resulta loco, enigmtico, incoherente, toma su coherencia cuando vemos a ese
sujeto en la trama de las redes sociales que lo han constituido y que participan de su
quiebre. Ah la locura puede ser mirada, tener un lugar y pensarse en un trabajo
orientado y fundamentado. Pero la locura, tambin habra que decirlo, revela, y esto es
lo ms escandaloso, la naturaleza de la condicin humana. Ella es frgil, escindida,
conflictiva. La condicin humana est supeditada a procesos diversos que se nos
aparecen en oposicin y justo eso lo que nos escinde. Cuando Freud se adentra en las
profundidades del alma humana, cuando escucha el sufrimiento, el conflicto, el dolor
psquico, se da cuenta que el sujeto no es unitario, ni tampoco orientado por facultades
intelectuales que le permitan encontrar su bien. Nuestra voluntad se orientara, de
acuerdo a nuestras facultades ms elevadas, hacia la bsqueda de nuestro bien, pero si
miramos ms de cerca, no es una tarea sencilla. No slo dependemos de los factores
externos. Con frecuencia al sujeto mismo se le aparecen tendencias, deseos, impulsos,
de los que puede adems no estar conciente y que lo pueden llevar a lo peor. Esta
oposicin que aparece en el sujeto mismo no es la excepcin, es la regla. Es lo que
Freud intento explicar cuando escribi su libro sobre la Interpretacin de los sueos, al
demostrar que el sujeto es de algn modo desconocimiento, engao e ilusin.
El sujeto freudiano, es un sujeto cuyas condiciones existenciales son ms bien las del
conflicto y el padecimiento, la divisin y el extravo. Por eso deca Freud que la vida
humana es un trabajo que se construye y en la que se lucha, se trabaja, a veces con xito
y a veces sin l, por alcanzar su bienestar. Desde esta mirada, la nocin de enfermedad
es una produccin ideolgica, como tambin la de anormalidad, desviacin o demencia.
El delirio, deca Lacan, muestra un grano de verdad del sujeto, que para el hombre
comn y corriente se suele ocultar.
Las formas para referirnos a las personas que sufren algn padecimiento mental, loco,
demente, alienado, enfermo, enajenado, sin-razn,

desmienten esa condicin. Son

expresiones que parten de la creencia de un sujeto que pose facultades superiores y

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luego, por alguna razn que no es muy clara, se ve privado de ellas. Esta idea no es slo
cuestionada por Freud. Poetas y filsofos lo hacen tambin. El mundo griego saba que
el hombre estaba en manos de fuerzas ms poderosas que las suyas. Aristteles
reconoca la vida fantasmtica como acompaante de la vida del alma.
La tesis del inconsciente, va de la mano con otras formulaciones tan escandalosas como
chocantes desde la perspectiva positivista. Aunque contamos indudablemente con la
razn como facultad humana, los procesos inconscientes la desplazan y la reducen. Ms
conforme a la realidad humana sera considerar su aspecto pulsional (diferente al
aspecto instintivo) como central y ver que el sujeto es una creacin de deseo, no slo de
razn o de necesidad. Lo racional se entreteje con elementos irracionales, deseos,
sueos y fantasmas. Las pulsiones son las que nos animan, nos mueven, como tambin
nos hunden, pues al pasar por la existencia del otro, por su reconocimiento, nos hace
vulnerables. Por cierto es esto lo que nos asegura o nos priva- de un lugar en lo
simblico social. Puede vislumbrarse que el sujeto no se constituye psquicamente solo
o de forma intrapsquica. Eso, si fuera posible, no producira otra cosa que un salvaje.
Supondra una tesis biologicista, puesto que la Naturaleza bastara para que la vida
anmica tuviera lugar. La vida psquica, que es lo propiamente humano, est en todo
caso en un lugar fronterizo, entre lo psquico y lo somtico. En la frontera, no significa
que equivale a lo corporal, slo que se vincula con ella. Nuestra inscripcin en el mundo
simblico inaugura otra regin deslindada de lo corporal y sus funciones. Estas cumplen
su papel de conservar lo que la Naturaleza nos provey: las necesidades corporales
ubican sin dificultad cmo y con qu satisfacerse, a diferencia de la pulsin que se
encuentra a la deriva ms bien. La otra escena, escenario de los procesos inconscientes,
se articula con la historia o con la memoria, pero tambin con el olvido, es decir, con la
cadena de experiencias, relaciones y significaciones que esas relaciones implican. El
sujeto, que puede inicialmente ser un cuerpo biolgico, pierde esa sola condicin tan
pronto ingresa al mundo social-simblico y sus avatares. Las necesidades entonces se
tejen con el deseo. La comida, el descanso o el sexo dejan de ser funciones vitales para
volverse representaciones con sentido, articuladas al deseo, que a diferencia de la
necesidad, se caracteriza por lo incierto y huidizo del objeto que lo colme. La vida
humana en ese sentido no es un dato natural sino experiencia que se construye y que
deja huella. En ocasiones, sucede tambin como con el cuerpo real, esas huellas ms
tarde pasaran la factura y cobrarn su cuota en las vicisitudes y contingencias de la vida.

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As, el sufrimiento o los padecimientos psquicos estn siempre confeccionados por los
hombres, que en su accin los pueden contener, evitar, y a veces confrontar, pero,
constituyen una condicin inherente a la vida humana que implica un trabajo constante,
un esfuerzo que no siempre logra triunfar.

El psicoanlisis en ese sentido como

pretende dar cuenta del advenimiento del sujeto desde la divisin subjetiva. Los
sntomas no son otra cosa que la marca indeleble del lugar del sujeto en lo social, son la
consecuencia ineluctable del lazo social y de la sociedad particular en la cual se expresa.
La divisin y la condicin de la falta que ella promueve y que preside las acciones
humanas es lo que me parece que permite reconocer la causalidad de la llamada
enfermedad mental, o mejor dicho, la trama en la que se articula la condicin
sufriente del ser humano en lo que escapa al entendimiento y al juicio.
El psicoanlisis que nos ensea sobre la represin y su retorno, nos coloca frente a la
necesidad de interesarnos en lo oscuro, lo innombrable, lo irreductible es decir,
lo que es excluido de la escena de la historia y que se escabulle de los proyectores del
saber hegemnico.

Lo que me parece importante, no es principalmente el o los

paradigmas que sostienen el funcionamiento de una sociedad o sus manifestaciones ms

altas, sino al contrario, lo que no se percibe, lo que no se le puede nombrar, pero que
tiende a regresar e imponerse en la vida social del sujeto.
Ahora bien, si las pulsiones son una fuerza, tensin que hace posible el vnculo, tienen
tambin un ncleo irreductible, que lleva por igual a su ruptura. La paradoja en la que el
sujeto se encuentra es lo que Freud intent abordar a partir de la tesis de la dualidad
pulsional. Tendemos al vnculo, al reconocimiento del otro en el marco de un orden que
permite al sujeto apropiarse de un lugar, pero tambin se ve confrontado con tendencias
que lo conducen a la anulacin, la indiferenciacin, a la muerte psquica. La relacin
con la madre permite pensar en esta paradoja. La madre como figura del vnculo
fundador, como aquella funcin que inaugura en el sujeto el orden deseante, pero
tambin figura central de la muerte, ante la amenaza de aniquilacin del sujeto, de
fusin, siempre latente, que ella representa.
Ahora bien, el sujeto que aqu intento esbozar es difcil de reconocer y de asumir en la
vida institucional. Las instituciones reclaman y exigen renunciar a las pulsiones, pero no
le interesa indagar la verdad del sujeto. Ms bien favorece las luchas por el poder.
Cuando E. Enriquez analiza las condiciones de vida y los efectos subjetivos de los
enfermos que habitan en los hospitales psiquitricos, muestra las condiciones
institucionales que favorecen la aparicin de elementos mortferos: celos, rivalidades,
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juegos de poder, violencia institucionalizada.

La violencia no se puede hablar: se

vive, se expresa, trabaja al nivel de una marca sin mediaciones (sin lenguaje) sobre el
cuerpo y el espritu. (Enrquez, 1998: 94)
Sin embargo es necesario reconocerla, pues al fin y al cabo puede tambin ser motor
que impulse a pensar de otro modo, para actuar de manera diferente.

Bibliografa:
Benedetti, G., (1996) La esquizofrenia en el espejo de la transferencia, EDELP, Bs.As.
Clavreul, J.,(1978) Lordre mdical, Editions du Seuil, Paris.
Colina, (1999) Clnica e Historia , en Alvarez, La invencin de las enfermedades mentales, Dor,
Madrid.
Enriquez, E., (1998) El trabajo de muerte en las instituciones en Kaes, La institucin y las instituciones,
Paidos.
Freud, S., (1900) La interpretacin de los sueos, en Obras Completas, Amorrortu, Bs.As.
Foucault, M., (1990) Historia de la locura en la poca clsica, FCE, Mxico.
(1995) El sujeto y el poder en Teran, O. Michel Foucault: Discurso, poder y subjetividad,
El cielo por asalto, Bs.As.
Galende, E., (1997) De un horizonte incierto. Psicoanlisis y Salud Mental en la sociedad actual, Paids,
Bs.As.
Goffman, I., (2004) Internados. Ensayos sobre la situacin social de los enfermos mentales, Amorrortu,
Bs.As.
Mannoni, O., (1989) Un intenso y permanente asombro, Gedisa, Buenos Aires.
Morgan, D., (1975) Explaining Mental Illness, Archives Europennes de Sociologie, XVI, Cambridge
University Press.
Roudinesco et al (1996) Pensar la locura, Ensayos sobre Michel Foucault, Paidos, Bs.As.
Stevens, L., (1990) Existe la enfermedad mental?, en www.antipsyquiatry.org
Szasz, (2000) Ideologa y enfermedad mental, Amorrortu, Bs.As.
Villoro, J., (1992) El pensamiento moderno. Filosofa del Renacimiento, El Colegio Nacional, FCE,
Mxico.

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Yllescas Rivas, J. L., (2008) Institucin y relaciones de poder, el caso de un hospital psiquitrico, ENAH,
tesis de licenciatura en Antropologa Social, 2008.

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