ANESTESIA EN CIRUGA UROLGICA Y EN LA INSUFICIENCIA RENAL

o Tcnicas quirrgicas
o Evaluacin preoperatorio
o Consideraciones anatmicas
o Anestesia regional
o Posiciones en ciruga urolgica
o Ciruga endoscopica
o Ciruga a cielo abierto: Rin, Urteres, Prstata, Vesical
o Litotricia
o Laparoscopia en urologa
o Lser en urologa
o Anestesia en la insuficiencia renal

Autores: M Teresa Metje Ycra

Antonio Villalonga
Hospital Universitario Dr. Josep Trueta (Girona)

ANESTESIA EN UROLOGIA
TCNICAS QUIRRGICAS
La ciruga urolgica es una especialidad que abarca diferentes tcnicas quirrgicas con diferentes
abordajes y que en los ltimos aos ha sufrido una notable evolucin, sobretodo a
consecuencia del desarrollo de mtodos no invasivos para la ciruga de la litiasis, tcnicas lser y
laparoscopia.
Podemos clasificar las tcnicas quirrgicas en varios grupos:
o Ciruga endoscopica: RTU prstata y neoplasias de vejiga y las cistoscopias diagnosticas
teraputicas.
o Ciruga a cielo abierto sobre aparato urinario superior (rin, urter), e inferior (vejiga,
prstata, uretra y genitales).
o Ciruga de la litiasis: litotricia
o Laparoscopia.
o Lser
EVALUACIN PREOPERATORIA
La patologa urolgica puede manifestarse en cualquier momento de la vida, pero tiene una mayor
incidencia en la edad avanzada, por lo que la patologa asociada ms frecuente ser de tipo
respiratorio pero tambin cardiovascular (cardiosclerosis, insuficiencia cardiaca, hipertensin,
arritmias, portadores de marcapasos o desfibriladores internos) y metablica (diabetes, trastornos
hidroelectrolticos, insuficiencia renal). Nos encontramos a menudo con lesionados medulares
que precisan de cistoscopias o intervenciones de urologa, tendremos en cuenta que los
estmulos quirrgicos pueden conducir a un cuadro de hiperreflexia autonmica.
Es importante una correcta evaluacin preoperatoria e instaurar el tratamiento adecuado
complementarlo.
Es de inters instaurar profilaxis tromboemblica y antibitica.
En cuanto a la analtica, el hematocrito puede estar disminuido por hematurias, y la observacin de
las pruebas de coagulacin, electrlitos y funcin renal es fundamental en el preoperatorio de estos
pacientes.
Ser necesario hacer reserva de sangre, ya que las complicaciones hemorrgicas son frecuentes en este
tipo de ciruga.
Hay intervenciones que requieren preparacin intestinal, hemos de prestar atencin a los trastornos del
equilibrio cido bsico y la deshidratacin que puede conllevar esta.
Se realizar una buena evaluacin a los pacientes neoplsicos ya que pueden presentar metstasis
vertebrales, o pulmonares con trascendencia para la tcnica anestsica.
Una vez valorada la historia clnica, la exploracin fsica, exploraciones complementarias y el tipo de
intervencin se decidir la tcnica anestsica.
CONSIDERACIONES ANATMICAS
El polo superior de los riones est situado a nivel de T12, y el inferior a nivel de L3, su inervacin
deriva desde T12 a L2. Los riones contienen fibras adrenrgicas que penetran con las arterias
renales y tienen una funcin predominantemente vasoconstrictora. Los rganos urolgicos plvicos y
los genitales externos tienen inervacin somtica simptica y parasimptica. Las fibras motoras de la
pared de la vejiga urinaria, las fibras inhibitorias del esfnter vesical interno, as cono las fibras
vasodilatadoras de los sinusoides cavernosos erctiles del pene proceden de S2 y S3.
La estimulacin de los nervios parasimpticos produce contraccin de la musculatura vesical y
relajacin del esfnter de la vejiga. El dolor visceral procedente de la vejiga, prstata, recto y urteres
es referido al rea escrotal, ombligo, nalgas y cara posterior de los muslos. Los nervios aferentes
discurren a lo largo de los nervios autonmicos desde la periferia hasta la mdula espinal. La
estimulacin del sistema nervioso simptico produce relajacin de la vejiga y contraccin del esfnter
vesical. La inervacin sensitiva de la vejiga urinaria se deriva desde T10 hasta el rea sacra, por lo tanto

cuando se realiza anestesia locorregional se requieren alcanzar niveles hasta T10 para yugular la
sensacin dolorosa ocasionada por la distensin vesical. Dado que los testculos derivan
embriolgicamente de niveles superiores y descienden al escroto, la anestesia locorregional debe
alcanzar niveles de T10 para anular los estmulos provocados por la traccin de los testes durante
la orquidopexia. Los pacientes parapljicos suelen requerir frecuentes cistoscopias, si la lesin est
situada por encima de T7, los estmulos producidos por la distensin de la vejiga o la cateterizacin
urinaria pueden desarrollar un cuadro de hipererreflexia autonmica caracterizado por una hiperactividad
simptica generalizada.
ANESTESIA REGIONAL
Desempea un papel muy importante en urologa, por ser la mayora de las intervenciones en el
abdomen inferior y perin, sin embargo algunos pacientes adems requieren sedacin o anestesia
general superficial suplementaria, por la posicin forzada o por alargarse el procedimiento.
Los pacientes sometidos a ciruga urolgica sufren alta incidencia de trombosis venosa profunda, se ha
demostrado que el bloqueo peri o intradural disminuye este riesgo en relacin a la anestesia general.
La anestesia epidural ofrece ventajas sobre la intradural, como son la instauracin lenta del bloqueo
simptico sin cambios hemodinmicos bruscos y la posibilidad de poder graduar con precisin el nivel
de bloqueo, pero requiere ms tiempo y tiene mayor ndice de fallos.
La anestesia para intervenciones en los genitales externos se pueden realizar mediante algunos
bloqueos. peneano, caudal, bloqueo en silla de montar etc.
La realizacin de fstulas arteriovenosas para dilisis se pueden llevar a cabo mediante bloqueo del
plexo braquial.
La estimulacin del nervio obturador por el resectoscopio en tumores de la pared lateral de la vejiga,
produce contraccin brusca de los msculos abductores y desplazamiento de la vejiga que impide o
dificulta la labor del cirujano, para evitarlo puede realizarse el bloqueo perctaneo del nervio
obturador.
POSICIONES EN CIRUGA UROLGICA
o Posicin de lumbotomia o renal
Asegura la separacin ptima entre el margen costal y la cresta iliaca. El enfermo se coloca
en decbito lateral con una angulacin a nivel de las crestas iliacas. Se ha de evitar
la malposicin del cuello colocando un almohada debajo de la cabeza para no afectar la
circulacin de retorno cerebral ni provocar un estiramiento del plexo cervicobraquial. Tambin se
coloca un cojn entre las piernas flexionando la de debajo a nivel de la cadera y la rodilla. Los
brazos han de tener soportes adecuados, evitando posiciones forzadas de los hombros y
permitiendo la excursin torcica.
Efectos ventilatorios:
o Alteracin cociente ventilacin-perfusin que predispone al shunt y por lo tanto a la
hipoxemia.
o Pulmn declive est bien perfundido y mal ventilado, tiene disminuida su capacidad residual
funcional, por la compresin de la mesa y de las vsceras abdominales.
o Se produce un acumulo de secreciones en el pulmn declive con la posible aparicin de
atelectasias de hasta un 38% de casos , segn algunos autores. El riesgo es mayor en obesos,
intervenciones prolongadas y pacientes con patologa pulmonar previa.
o El tratamiento de eleccin seria el uso de PEEP selectiva en el pulmn declive consiguiendo
un aumento de la CRF y disminucin de la perfusin.
o Apertura accidental de la cavidad pleural del pulmn superior que contribuye a empeorar la
afectacin respiratoria y que es relativamente frecuente, suele ocurrir cuando el cirujano reseca la
ltima costilla para conseguir una mejor exposicin del rin, esto provocar una
hiperventilacin del pulmn superior, comprimiendo ms el subyacente, alterndose ms el

cociente V/Q y por tanto el intercambio gaseoso. Por ello es conveniente la reparacin
rpida de la lesin pleural.
o Se recomienda monitorizar al enfermo con pulsioxmetro y capngrafo, y en el
postoperatorio realizar una Rx de trax para descartar atelectasias neumotrax.
Efectos circulatorios
La vasoplejia inducida por la anestesia, el stasis venoso a nivel de extremidades inferiores declives y
la compresin de la vena cava inferior, sobretodo si el decbito lateral es derecho, nos
producir una disminucin del retomo venoso, disminucin del gasto cardaco, hipotensin y
taquicardia. Si existe patologa cardiovascular asociada es recomendable una monitorizaci0n
hemodinmica invasiva.
o Posicin de litotoma y trendelenburg

o Las repercusiones hemodinmicas son: aumento del retomo venoso y aumento de la sobrecarga
ventricular que en pacientes con funcin ventricular alterada puede precipitar un edema
agudo de pulmn.
o Las repercusiones respiratorias son: la alteracin de la mecnica respiratoria diafragmtica por la
hiperpresin de las vsceras abdominales, mal tolerada por el enfermo con respiracin espontnea
y patologa pulmonar crnica.
o En esta posicin el paciente puede tener compresin nerviosa del nervio citico poplteo
externo, peroneo o safeno.
Los cambios posturales tendrn que realizarse lentamente, en especial en el enfermo con
anestesia regional o con compromiso vascular, comprobando frecuentemente su estado
hemodinmico. Se han de almohadillar convenientemente las zonas de presin para evitar
necrosis o lesiones nerviosas que tambin pueden ser provocadas por hiperextensin del brazo o
por rotar la cabeza hacia el lado opuesto del brazo que est en abduccin o por compresin.
CIRUGA ENDOSCOPICA

INTRODUCCIN

La hiperplasia benigna de la prstata es el crecimiento adenomatoso de la glndula prosttica que va

obstruyendo la uretra y produce dificultad en la miccin. (Fig. 1)
Algunos de los procedimientos quirrgicos para el tratamiento de la HBP son: Ciruga abierta
transvesical o suprapbica, prostatectomia perineal, necrosis hipertermica del tejido hipertrfico,
laser, incisin transuretral de la prstata y la reseccin transuretral (RTU).
La RTU es una de las tcnicas ms utilizadas para tratar esta patologa, tambin para la reseccin de
tumores vesicales, consiste en la reseccin por va endoscopica, introduciendo un resector a travs
de la uretra, con un sistema de ptica, una irrigacin y sistema de aspiracin.
Este procedimiento no est exento de complicaciones, hasta un 7% de pacientes las padecen, algunas de ellas
graves.
Roos y colaboradores presentaron en 1989 un estudio en el que se observaba que la mortalidad post RTU
era superior a la adenomectomia, as como la necesidad de reintervencin. Sin embargo se debe tener en
cuenta que los enfermos de ms alto riesgo son ms frecuentemente tratados mediante RTU que por
adenomectomia, los intervenidos por RTU tienen las prstatas de menor tamao, pero son ms
obstructivas y tienen mayor incidencia de I. Renal previa. Otros autores no muestran diferencias en
la morbimortalidad entre las dos tcnicas.
Hahn sigui a una poblacin de pacientes sometidos a RTU y en los que hubo una reabsorcin de glicina de ms

de 0,5 I, y observ una incidencia ms elevada de infarto de miocardio que en la poblacin normal, a largo
plazo.
Una de las complicaciones ms graves que se asocia a la RTU de prstata es la absorcin de la solucin
utilizada para la irrigacin. La frecuencia de aparicin es del 2 al 20% segn autores.
Este sndrome de RTUP puede observarse tambin en otras intervenciones como la litotricia perctanea,
ciruga endoscopica vesical, ciruga endoscopica uterina, y en las artroscopias de hombro.
TIPOS DE REABSORCIN
La efraccin de los plexos venosos prostticos y vesicales entraa una reabsorcin aguda
intravascular.
La reabsorcin extravascular se produce a travs de perforaciones de la cpsula prosttica, el liquido se
acumula en el espacio periprosttico y perivesical, ms raramente hay una perforacin de la vejiga y el
liquido se acumula en la cavidad peritoneal. De esta manera el lquido entra a la circulacin de forma ms
lenta, y los sntomas aparecern ms tardamente.
SOLUCIONES DE IRRIGACIN
Para la realizacin de la RTU se precisa una irrigacin constante de la vejiga con un liquido que la mantenga
distendida y facilite la visin por el endoscopio.
La solucin de irrigacin ideal debera cumplir los siguientes requisitos: ser isotnica, carecer de
electrolitos, no dispersar la corriente elctrica, proporcionar una visin correcta, ser estril y no ser cara.
La solucin de irrigacin despus de la intervencin ha de ser cambiada a suero fisiolgico caliente para reducir el
riesgo de complicaciones postoperatorias.
Se utiliz el agua bidestilada que creaba unas condiciones optimas de visin, sin embargo produca hemlisis
intravascular, debido a la baja osmolaridad plasmtica que creaba, se observaba intoxicacin acuosa e
insuficiencia renal resultante de la precipitacin de hemoglobina en los tbulos renales. En algunos
centros an se utiliza, Chung Hua public un artculo en el que consideraba seguro este lquido de
irrigacin si se asociaba a cistotoma suprapbica en el procedimiento. La mayora de autores sin embargo
aconsejan slo utilizarla en procedimientos diagnsticos. Otras soluciones empleadas son:
o Sorbitol al 3%, es un ismero del Manitol, se metaboliza rpidamente a dixido de carbono y dextrosa, una
pequea proporcin es excretada por los riones, no provoca hemlisis. La osmolaridad es de 165
mosm/L.
o Manitol al 5% es isosmolar, no se metaboliza y se excreta por el rin. Provoca expansin del volumen
intravascular que puede conducir a descompensaciones cardiacas, si son absorbidas grandes cantidades y
puede producir diuresis osmtica.
o Cytal (Manitol- Sorbitol), la osmolaridad es de 178 mosml, al metabolizarse el Sorbitol no se produce
tanta sobrecarga vascular, Dawkins considera esta solucin preferible a la de glicina.
o Glicina al 1,5% en agua destilada es la ms utilizada, es un soluto hidrosoluble, hipotnico, no electroltico,
poco hemoltico, permite el uso del bistur elctrico y una buena calidad de visin. La osmolaridad es
de 200 mosml. Es metabolizada y tanto la glicina como sus metabolitos causan alteraciones txicas.
Tambin est comercializada al 2,2%, esta es isotnica, pero no es recomendable, ya que la gravedad
del sndrome de reabsorcin se correlaciona con la cantidad de glicina.
FISIOPATOLOGA DEL SNDROME DE RTUP
Varios mecanismos contribuyen a la fsiopatologia del sndrome.
1. SOBRECARGA VOLMICA POR EL PASO A LA CIRCULACIN DE LA SOLUCIN DE
IRRIGACIN.
Durante los primeros minutos de absorcin del lquido de irrigacin se produce una hipervolemia, esto se refleja
en hipertensin, bradicardia refleja y aumento de la presin venosa central. Los pacientes con poca
reserva mocrdica pueden descompensarse. El aumento de hormona antidiurtica producido por la glicina y el
stress quirrgico, asociado al aumento de renina y aldosterona puede contribuir tambin a esta sobrecarga.

Pasados los primeros minutos, la glicina se reparte a todos los compartimentos hdricos del organismo, deja
el agua libre en el plasma. La hiposmolaridad plasmtica que se produce, asociada a la hipertensin e hiponatremia,
hace que se desplace el agua del sector extracelular hacia el intracelular esto, comporta una disminucin
de la PVC, hipotensin y edemas. El bloqueo simptico inducido por la anestesia regional puede
empeorar esta clnica, as como el sangrado y la hemlisis. La hemlisis junto a la hipotensin puede ser
causa de insuficiencia renal.
2. EFECTOS ADVERSOS DE LA GLICINA
La glicina es la solucin ms utilizada para la irrigacin durante la RTUP. Si se absorbe puede tener
toxicidad a nivel neurolgico, miocrdico y renal. Las propiedades farmacolgicas de la glicina, como la
gran liposolubilidad, volumen de distribucin elevado y vida media de 85 minutos, pueden explicar la
aparicin de signos clnicos precoces antes de la hiponatremia y sin reabsorcin masiva.
La glicina se metaboliza por varias vas y se producen los siguientes metabolitos: serina (Neurotransmisor
inhibidor), cidos glioxlico (toxicidad cerebral directa), cido oxlico, amonio (falso neurotransmisor),
La glicina es un neurotransmisor inhibidor, sus receptores se encuentran en la retina, tronco cerebral,
mdula y otras partes del sistema nervioso central. Puede provocar trastornos visuales, como ceguera
transitoria, midriasis y arreflexia. Existe una susceptibilidad individual a padecerlos importante.
El amonio, como hemos visto anteriormente es un metabolito de la glicina, que tambin interfiere en los
mecanismos de neurotransmisin del SNC. La hiperamoniemia es una potencial complicacin, sin embargo
es rara. Niveles plasmticos superiores a 150 mosm/I se han asociado a trastornos de la conciencia,
convulsiones, nuseas, vmitos incluso coma. No est claro porque algunos pacientes desarrollan
hiperamoniemia y otros no. El amonio se metaboliza en el hgado, seria lgico pensar que los enfermos con
disfuncin heptica fueran los de mayor riesgo, pero no ocurre as. Se ha correlacionado el riesgo de
presentar cifras elevadas de amonio con el dficit de arginina, este aminocido interfiere con la liberacin de
amonio por el hgado y acelera la conversin de este a urea.
La glicina presenta toxicidad miocrdica. En animales se ha observado trastornos histolgicos severos en el
msculo cardiaco. En el hombre, estudios realizados en voluntarios sanos en los que se perfundi glicina
endovenosa, mostraron que se produce una disminucin del gasto cardiaco, bradicardia y aumento de resistencias
perifricas. La aparicin de una onda t negativa en el ECG 24 horas despus de una RTU, se ha relacionado a la
accin de la glicina en caso de reabsorcin. La arginina tambin parece revertir el efecto depresor de la glicina
sobre el miocardio.
La glicina no parece presentar toxicidad renal directa en animales. Sin embargo puede haber una excrecin
aumentada de cido oxlico, puede entraar precipitacin de cristales oxaloclcicos en los tbulos renales y
tejido intersticial. La insuficiencia renal funcional debido a la hemorragia, hipovolemia, hipotensin, hemlisis
y el aumento de ADH, puede agravar esta situacin y dirigir a una oligoanuria.
3. HIPONATREMIA
Los mecanismos que explican la hiponatremia en el sndrome de RTUP son:
o Dilucin del sodio por la solucin de irrigacin absorbida, depende del volumen absorbido y de la velocidad
de esta absorcin.
o El aumento de la ADH, inducido por la glicina
o Diuresis osmtica ligada a la carga osmtica de la glicina que explica la prdida de sodio, tambin la glicina
estimula la secrecin del factor natriurtico.
o Prdidas de sodio en las resecciones hemorrgicas, y prdidas por difusin hacia los espacios
periprostticos y perivesical.
Una hiponatremia severa se asocia a sntomas neurolgicos y cardiovasculares, sin embargo a veces
no hay correlacin entre la clnica y el grado de hiponatremia.
Niveles de sodio por debajo de 120 meq/I producen depresin cardiovascular, bradicardia,
ensanchamiento del QRS, extrasistolia, inversin de la onda T. Por debajo de 100 aparecen
convulsiones y paro cardiorrespiratorio.

4. HIPERCALIEMIA
Un aumento de la caliemia transitorio puede verse cuando se ha absorbido ms de 300 ml de
lquido de irrigacin, est ligada a ligera hemlisis.

5. HIPOCALCEMIA
Una hipocalcemia de dilucin se ha asociado a la hiponatremia, puede ser un factor favorecedor de
la clnica neurolgica, e inestabilidad hemodinmica.
6. HIPOPROTEINEMIA Y CAIDA DE LA PRESIN ONCOTICA
7. HIPOSMOLARIDAD
La disminucin de la osmolaridad no est correlacionada con el nivel de sodio, porqu las soluciones de
irrigacin son osmoticamente activas. Hay estudios que sugieren que una disminucin de la
osmolaridad ms que la hiponatremia distingue los pacientes sintomticos de los asintomticos. Aquellos
que presentan una mayor disminucin de osmolaridad con ms facilidad desarrollan edema
pulmonar o cerebral. Quizs la razn por lo que en algunos pacientes disminuye ms la
osmolaridad cuando se utiliza glicina, es una ms rpida difusin fuera del espacio intravascular.
La osmolaridad plasmtica total se calcula por la formula (Na x 2) + glicemia + urea, en mosm/I. La
diferencia entre la osmolaridad calculada y la medida representa el agujero osmtico, cuyo valor normal
es de menos de 10 mosm/Kg. En el sndrome de RTUP un valor mayor a 10 traduce la presencia de glicina en
el plasma, en el postoperatorio inmediato la disminucin progresiva del agujero osmtico es signo de que la
glicina desaparece del espacio extracelular.
CLNICA
La sintomatologa es polimorfa asociando signos neurolgicos, cardiovasculares, respiratorios, digestivos
y renales. (Tabla 1)
Es importante que el anestesilogo los reconozca lo ms rpidamente posible y es responsabilidad del
cirujano alertar y notificar los problemas que sean evidentes desde una perspectiva quirrgica como,
excesivo sangrado, cortes profundos, visualizacin de senos venosos, sospecha de perforacin etc. Ha de
reconocer que condiciones pueden propiciar una excesiva absorcin de lquido de irrigacin. Los
sntomas caractersticos por reabsorcin intravascular son: sensacin de mareo, cefalea, nuseas,
opresin torcica, disnea. S la reabsorcin continua aparecen agitacin, confusin, movimientos
incontrolados. El sntoma inicial puede ser trastornos visuales. La tensin arterial aumenta y la
frecuencia cardiaca disminuye, despus aparece hipotensin, cianosis, incluso en formas graves
depresin miocrdica importante y paro cardiaco. Sntomas neurolgicos como letargia, coma y
pupilas midriticas y arreactivas a la luz pueden observarse.
El cuadro puede aparecer en cualquier momento de la RTU e incluso en el postoperatorio.
S el paciente est bajo anestesia general el cuadro debe sospecharse si se produce hipotensin,
bradicardia, alteraciones en el ECG, retraso en el despertar, as como en la reversin de la
relajacin muscular. La anestesia locorregional es de eleccin. Aporta mltiples ventajas: Pronta
deteccin de trastornos neurolgicos, reduccin de la sobrecarga volemica, analgesia postoperatoria
eficaz, reduccin de la hemorragia durante la ciruga y permite una deambulacin precoz.
En una RTU se ha calculado que se absorben por termino medio 20 ml por minuto de reseccin.
OTRAS COMPLICACIONES ASOCIADAS AL SNDROME DE RTUP
COAGULOPATIAS
La hemorragia intra o postoperatoria ha sido asociada a la RTUP. El sangrado puede producirse por
varios mecanismos: Trombocitopenia que puede ser secundaria al efecto dilucional por absorcin de la

solucin de irrigacin o por hemorragia importante. El diagnostico de plaquetopenia dilucional se basar en

el recuento de plaquetas, sodio y hematocrito. S son bajos estos ndices y se acompaan de una
PVC o PCP elevadas, el diagnstico ser de plaquetopenia dilucional. S la PVC es normal o baja y el
sodio es normal nos indicar que la causa es la hemorragia.
Coagulopata sistmica, que algunos autores creen es por fibrinolisis primaria, debido a que durante la
ciruga un activador del plasmingeno se libera de la glndula prosttica a la circulacin general y la
desencadena. Otros autores muestran que el sangrado es por CID. La CID se desencadena por liberacin de
partculas del tejido prosttico ricas en tromboplastina que entran a la circulacin general.
Es importante la colaboracin con hematologa para diferenciar la fibrinolsis primaria de la CID, ya
que el tratamiento es distinto.
PERFORACIN VESICAL
La perforacin accidental de la vejiga puede ser resultante de la instrumentacin quirrgica,
sobredistensin de la vejiga o por explosin de gases al cauterizar.
La frecuencia estimada es del 1 % de las resecciones.
La clnica es de dolor abdominal, suprapbico o lumbar, nuseas, vmitos, distensin abdominal, palidez,
sudoracin, dolor severo en el hombro por irritacin diafragmtica. El lquido de irrigacin puede pasar
a cavidad peritoneal y provocar el sde. RTUP. Si la orina esta infectada, es posible una sobreinfeccin
peritoneal.
La clnica es ms fcil de identificar si el enfermo est bajo anestesia locorregional, siempre que el nivel
no sobrepase DX.
En la mayora de casos se adopta una actitud conservadora, se coloca un drenaje vesical
suprapbico y la propia musculatura es suficiente para obturar la perforacin. Est indicada
cobertura antibitica.
HIPOTERMIA
Es otra consecuencia de la irrigacin vesical peroperatoria, es ms acusada cuando el paciente est
bajo a. locorregional. Hemos de controlarla y minimizarla.
BACTERIEMIA
La sepsis es una causa comn de muerte en las RTU. Siempre que se manipulan estructuras internas
mediante introduccin de aparatos hay riesgo de bacteriemia que en un 6% de casos aboca a una
sepsis. Cerca del 30% de pacientes sometidos a RTU tienen una infeccin de orina previa. Cuando
la orina est infectada hay 50% de bacteriemias en el postoperatorio Los portadores de sonda
prostticos alojan multitud de bacterias. La esterilizacin preoperatoria es difcil, porqu los
antibiticos difunden mal a la glndula prosttica, sin embargo la profilaxis se recomienda, ya que
actuar en el momento de producirse la bacteriemia.
PREVENCIN DEL SNDROME DE RTUP
o El paciente ha de estar preparado adecuadamente para la ciruga, debe permanecer compensado de su
patologa asociada y con una adecuada hidratacin. Se ha de conocer y evaluar la analtica
(electrlitos, coagulacin, hematocrito).
o Los enfermos con poca reserva cardiaca precisarn monitorizacin hemodinmica.
o Se ha descrito aumento de morbilidad cuando la duracin de la ciruga es de ms de 90 minutos, por
tanto se ha de limitar el tiempo de esta. Cuando el tejido resecado es de ms de 45 grs. Tambin se asocia a
mayor nmero de complicaciones.
o La presin hidrosttica creada por el liquido de irrigacin ha de minimizarse, se han de mantener las
bolsas a no ms de 60 cms. de altura por encima del paciente.
o Se ha de evitar la excesiva distensin de la vejiga y mantener un drenaje eficaz y frecuente de esta. El
mantenimiento de una presin intravesical baja es importante, hay sistemas de monitorizacin de
esta presin que se han de considerar en el futuro.

o La reseccin cuidadosa, la preservacin de la cpsula prosttica y la exposicin de los senos

venosos, minimizarn la reabsorcin.
o El mantenimiento de la tensin arterial estable es un factor importante. Una disminucin de esta hace que
disminuya la presin venosa prosttica y aumente la absorcin.
o Los lquidos endovenosos deben restringirse y se han de utilizar soluciones no hipotnicas.
Ante una hipotensin mejor corregir con vasoconstrictores.
o La deteccin precoz mediante la monitorizacin continua de la absorcin es el nico sistema de
disminuir la morbimortalidad.
SISTEMAS DE MONITORIZACIN
o El calculo del lquido de irrigacin absorbido puede determinarse indirectamente, comparando
los niveles de natremia con los de antes de iniciar la intervencin. Se puede calcular mediante la
siguiente formula:
Volumen absorbido= (Na preoperatorio / Na actual x Volumen extracelular) - Vol. extracelular.
Vol. extracelular= 20- 30 % peso corporal
Se debe dosificar la natremia cada 30' durante la reseccin, sobretodo en RTU largas y de gran tamao. Si
la natremia va disminuyendo y llega a cifras de 120 meq/I se debe de suspender el procedimiento
quirrgico.
o El clculo del hematocrito no es de gran valor.
o Clculo sistemtico de las entradas y salidas de lquido de irrigacin.
o Otro mtodo muy eficaz de monitorizar y prevenir la absorcin, es aadir a la solucin de glicina
etanol al 1 % (Hahn). Se consigue de esta manera detectar de forma inmediata la absorcin de glicina,
al detectar el etanol en el aire espirado por el paciente, haciendo soplar a este por un alcoholmetro. La
vejiga es impermeable al etanol, as la concentracin espirada de este es funcin de la etanolemia por
el paso de soluto a la circulacin sistmica. Se ha observado que la cantidad de etanol espirado es
directamente proporcional a la concentracin srica de glicina e inversamente proporcional a la natremia.
A partir de valores de ms de 300 mg/I de etanol espirado la mayora de enfermos presentan el
sndrome. (Fig. 2-3) El etanol al 1% aadido a la glicina no tiene efectos secundarios, no aumenta la
osmolaridad sangunea, no modifica la farmacocintica de la glicina y no entraa hiperamoniemia. El anlisis
de las concentraciones de etanol espirado en el tiempo permite tambin diferenciar si la absorcin es
intravascular o extravascular.
TRATAMIENTO
Cuando los sntomas del sndrome RTUP aparecen se recomiendan las siguientes medidas teraputicas:
o Acabar el procedimiento quirrgico tan pronto como sea posible, asegurando la hemostasia y
sustituyendo de inmediato la solucin de irrigacin por lavados de suero fisiolgico templado.
o Administrar Oxigeno al 100% ya sea mediante ventilacin espontnea o si se precisa, instaurar ventilacin
asistida.
o Realizar analtica: Hemograma, electrlitos, pruebas de coagulacin, gasometra.
o Tratar la hipertensin y los signos de sobrecarga pulmonar mediante la restriccin de lquidos y la
administracin de diurticos, teniendo en cuenta que estos pueden agravar la hiponatremia. A medida
que va producindose diuresis adecuada se ha de mantener la volemia, mediante la administracin de suero
salino.
o Vigilar y corregir la hipokaliemia
o Tratar la hipotensin mediante llenado vascular con coloides, agentes adrenrgicos. El aporte de Calcio
tambin se recomienda.
o Corregir la hipotermia a veces asociada.
o Corregir los trastornos del equilibrio cido bsico.
o La monitorizacin de la PVC o de la PCP, PAP, nos ayudar durante la correccin de la volemia, si se
produce colapso cardiovascular.
o Corregir la anemia mediante aporte de concentrados de hemates.
o Si el enfermo desarrolla convulsiones administrar agentes anticonvulsivantes ( Diazepan, Midazolam,
Fenitoina).

o Ante excesivo sangrado considerar posibilidad de una fibrinolisis o CiD y tratarlas. Hacer diagnostico
diferencial con ayuda del hematlogo.
o El tratamiento de la hiponatremia depende de su importancia y de los signos neurolgicos y
cardiovasculares asociados. La hiponatremia moderada mayor de 120 mosml, asociada a una sobrecarga
volmica necesita de restriccin hdrica, los diurticos estn controvertidos. La hiponatremia grave inferior
a 120, se tratar mediante la reposicin de suero salino hipertnico (3-5%), de 300 a 500 ml en 4 horas.
La correccin demasiado rpida de la hiponatremia est implicada en la aparicin del cuadro de mielinolisis
centropontina y a sobrecarga circulatoria. El tratamiento ha de ser progresivo y se interrumpir cuando la
natremia sea de 130. La hiponatremia severa menor de 100 y la hipocalcemia pueden dar lugar a
disfuncin miocrdica que responde mal a los agentes inotrpicos, La hemodilisis puede estar indicada
cuando hay unas cifras altas de glicinemia, hipocalcemia, balance hdrico muy positivo y oligura resistente
a los diurticos.
o Ejemplo de cmo se corrige la natremia: Na actual 112 meq.
o Dficit de sodio = 0,6 x peso x (Na deseado Na actual)
= 0,6 x 60 x (130 112)
= 648 mEq TOTALES
o Tiempo de reposicin = 18 mEq/L a 0,5 mEq/L/h
36 horas
o 500 ml SF 0,9% + 2 ampollas de Cloruro sdico 20%(cada ampollas 34 mEq) a 62 ml/hora
durante 36 horas.
o Determinaciones analticas cada 4 horas.
o Administrar Arginina si los niveles de amonio son altos.
o La clnica debida a la intoxicacin por glicina y sus metabolitos, como los trastornos vsuales,
desaparecern cuando estas sustancias se hayan eliminado.
CONCLUSIN
El sndrome de RTUP es una complicacin que puede ser grave. La solucin de irrigacin diluye los
componentes de la sangre al absorberse, sobrecarga la circulacin, y la glicina y sus metabolitos producen
toxicidad. La clnica es principalmente neurolgica y cardiovascular. Es importante la prevencin, la
monitorizacin del etanol espirado permite un diagnostico precoz, si se produce el sndrome se ha de iniciar el
tratamiento lo ms precozmente posible, mediante la interrupcin de la intervencin, soporte circulatorio,
respiratorio y correccin de los electrlitos.
CIRUGA A CIELO ABIERTO
RIN Y URETERES
El abordaje del rin puede ser por dos vas, la anterior por laparotoma y la lateral por lumbotoma.
La primera es transperitoneal con el subsiguiente ileo paraltico en el postoperatorio, la segunda es
retroperitoneal y es la que se utiliza con ms frecuencia planteando ms problemas anestsicos
derivados de la posicin del enfermo.
Las nefrectomas pueden ser:
o Nefrectomas simples, consisten en la exresis del rin y un pequeo segmento del urter.
o Nefrectomas parciales, en las que se realiza exresis de un segmento del rin.
o Nefrectomas radicales se realiza reseccin del rin y adems la fascia de Gerota, la grasa
perinfrica y linfadenectomia paracava y paraartica.
CONSIDERACIONES ANESTSICAS
La anestesia general o la anestesia combinada son las tcnicas de eleccin.
Es muy importante la vigilancia de la postura quirrgica, se han de evitar posiciones extremas y
valorar las repercusiones respiratorias y hemodinmicas derivadas.
Durante la ciruga se pueden lesionar los vasos accesorios renales, pediculo renal la vena cava,

siempre se ha de contar con la reserva de sangre y unas vas de grueso calibre para la reposicin
volmica rpida.
Se ha descrito la posibilidad de embolia area si se lesiona la vena cava o embolia tumoral pulmonar
total en caso de hipernefroma con invasin de la vena renal la cava, en estos pacientes hay
que definir el grado de extensin de la lesin antes de la ciruga. Hay un pequeo porcentaje
de casos en los que para evitar una eventual embolizacin tumoral, se requiere la circulacin
extracorprea, esta tambin es necesaria a veces en los casos de extensin tumoral a la
porcin superior de la vena cava heptica o cuando existen alteraciones importantes del
retorno venoso.
En caso de nefrectoma total se ha de considerar si el rin a extirpar es funcionante o
no, la exresis de un rin funcionante comporta un aumento del filtrado glomerular en
el rin contralateral en las primeras horas y la capacidad de adaptacin depender del buen
funcionalismo de este.
Es fundamental obtener una buena analgesia postoperatoria para evitar la aparicin de
complicaciones respiratorias. La analgesia epidural o interpleural conseguir este objetivo.
En el postoperatorio se ha de objetivar la radiografa de trax para descartar un neumotrax residual si
se ha producido obertura de la pleura.
CIRUGA PROSTTICA ABIERTA
La intervencin por va abierta de la glndula prosttica es comn. Se puede realizar prostatectoma
simple, cuando la hipertrofia benigna de la glndula es demasiado grande para poder realizar exresis
de la misma por va endoscopica, se extrae el adenoma.
En el cncer de prstata estar indicada la prostatectomia radical, se reseca toda la glndula prosttica,
las vesculas seminales, el cuello vesical, la ampolla de los vasos deferentes y tambin se realiza
linfadenectomia plvica.
Comporta siempre un riesgo de complicaciones hemodinmicas y respiratorias, por un lado porque
las complicaciones hemorrgicas son frecuentes y por otro por la posicin de Trendelenburg,
que requiere el abordaje de la prstata por esta va.
Las complicaciones hemorrgicas vienen dadas por la gran irrigacin de la cpsula y glndula
prosttica y por su riqueza en material fibrinoltico que puede favorecer el sangrado.
El cirujano tiene que efectuar una hemostasia cuidadosa y en el postoperatorio hay que
asegurar: drenaje vesical eficaz, diuresis abundante, evitar formacin de cogulos mediante una
irrigacin continua de la vejiga para evitar la perpetuacin de la hemorragia.
Existe riesgo de tromboembolismo pulmonar, por lo que se ha de realizar profilaxis
antitrombtica con heparina de bajo peso molecular.
La anestesia regional en casos de prostatectoma simple es de eleccin y si se trata de
prostatectoma radical podemos realizar una anestesia combinada general y epidural.
La anestesia regional disminuye las complicaciones hemorrgicas y tromboembolicas en el
postoperatorio.
En el paciente EPOC se ha de valorar las repercusiones de la posicin en la funcin ventilatoria y
se ha de evitar la sedacin excesiva.
La profilaxis antibitica tambin est recomendada.
CIRUGA VESICAL
Las intervenciones por ciruga abierta de la vejiga pueden agruparse en tres grupos:
o Cistectomias simples en estos procedimientos se realiza exresis de la vejiga.
o Cistectomias parciales consisten en la escisin de la parte de la vejiga afectada por la patologa.
o Cistectomias radicales se trata de la ciruga radical de la vejiga junto con las vesculas
seminales, prstata, cadena linftica, e histerectoma en la mujer a causa de un proceso neoplsico.
Las plastias urodigestivas para dar salida a la orina presentan el problema de la absorcin del agua y
electrlitos de la orina, con prdida de K y bicarbonato y acidosis hiperclormica. La incidencia mayor
se produce en la ureterosigmoidostomia que permite la continencia por parte del enfermo, pero que
es de difcil manejo metablico. La intervencin ms aceptada es la ureterostomia ileo cutnea

intervencin de Bricker, con una incidencia del 2-16% de complicaciones metablicas. En esta se abocan
los urteres a un segmento de ileon resecado conservando el meso y se aboca a la piel, mediante
una ileostomia. Aunque las repercusiones metablicas son escasas, es necesario hacer una
supervisin cuidadosa de los electrlitos y equilibrio cido bsico en el postoperatorio y
peroperatorio.
Es una ciruga muy laboriosa y muy cruenta que puede tener grandes prdidas hemticas y
proteicas. Se produce tambin prdida de calor por la laparotoma, se ha de evitar y minimizar la
hipotermia.
Es una ciruga que requiere preparacin intestinal, el paciente puede llegar deshidratado y con
alteraciones hidroelectrolticas.
La tcnica anestsica de eleccin ser la anestesia combinada, la colocacin de un catter epidural ser
un buen sistema para garantizar la analgesia postoperatoria y una fisioterapia respiratoria eficaz.

LITOTRICIA EXTRACORPREA POR ONDAS DE CHOQUE

Introducida en 1984, la litotricia extracorprea por ondas de choque (LEOC) es en la actualidad el
mtodo estndar de tratamiento de la litiasis renal. Esta tcnica utiliza ondas de choque de alta energa
para fragmentar las piedras renales en partculas muy pequeas que puedan pasar por la va urinaria. El
paciente se coloca inicialmente sobre un caballete controlado hidrulicamente que se introduce en un
bao de agua; para localizar la litiasis renal con precisin se utiliza la fluoroscopia. Cuando esto se ha
realizado, se practican de 1000 a 2000 descargas de 18000-24000 voltios mediante una buja
sumergida. Habitualmente se requiere anestesia para la LEOC porque algo de energa se disipa entre la
interfase piel-agua produciendo dolor. Frecuentemente se utiliza el bloqueo epidural o la anestesia de
conduccin, aunque tambin se ha utilizado la anestesia general, con ventilacin convencional o con
ventilacin jet a altas frecuencias. Esta ltima tcnica es utilizada para disminuir el movimiento de la
litiasis durante la respiracin. Se piensa que reduciendo el movimiento de la piedra, se aumenta el xito
del procedimiento. Sin lugar a dudas, cuando se utiliza la ventilacin jet a altas frecuencias los
movimientos de la piedra son menores; sin embargo, no se ha demostrado que el xito del
procedimiento mejore con esta tcnica. Cuando se utiliza la anestesia general, la mayora de los centros
recurren a la ventilacin convencional, pues la complejidad de la ventilacin jet a altas frecuencias no
est justificada. Sin embargo, si hay que manipular la piedra o colocar un catter, la movilizacin del
paciente anestesiado a otro lugar puede presentar dificultades. Esta es una de las razones por la que
algunos centros prefieren la anestesia regional. En pacientes de alto riesgo se ha empleado la anestesia
intercostal o el bloqueo regional de la zona complementado con sedacin ligera.
En relacin a la LEOC hay una serie de consideraciones tcnicas y fisiolgicas. La monitorizacin de los
pacientes en un bao de agua es difcil debido a la estructura de la baera y a la distancia del paciente al
equipo de anestesia. Sin lugar a dudas la anestesia regional tiene ventajas en este sentido. La inmersin en
agua tambin dificulta la obtencin de una seal clara del ECG, que es imprescindible para temporizar la
descarga de la onda de choque. Las mejores localizaciones de las derivaciones son los hombros y la
lnea medio-axilar izquierda, los electrodos deben cubrirse con un plstico adhesivo de forma que
permanezcan secos en su lugar. El trasductor de la pulsioximetra se debe colocar en la nariz o en la oreja,
mejor que en los dedos de las manos o los pies. Los manguitos de velcro para la toma de la presin
arterial se estropean cuando estn inmersos en agua, por este motivo, los manguitos con sujecin
metlica son los que habitualmente son ms utilizados durante la LEOC. En un examen de 43
modelos diferentes de marcapasos a demanda de inhibicin ventricular sumergidos en un bao para
LEOC slo se encontraron problemas con tres de ellos. Sin embargo, los marcapasos programables
podran sufrir alteraciones con la LEOC.
La inmersin en agua tiene unos efectos fisiolgicos significativos sobre el sistema respiratorio y
cardiovascular y tambin en la regulacin de la temperatura corporal. El retomo venoso se aumenta
debido al aumento de la presin hidrosttica, aunque esto es parcialmente compensado por los efectos
gravitatorios. Durante la inmersin disminuye el volumen corriente y la capacidad residual funcional,
tambin pueden haber cambios en la perfusin debidos a la posicin anmala del paciente. Si la
temperatura del bao no se mantiene a 37 C puede aparecer hipo o hipertermia. Los escalofros
pueden ser un verdadero problema, debido a que interfieren con la seal del ECG, produciendo una

interferencia y por lo tanto con el disparo de la onda de choque. Cuando se introdujo la LEOC
frecuentemente aparecan arritmias. Estas no estaban en relacin con la inmersin, sino ms bien
debido al problema de la temporizacin de la onda de choque. En la actualidad el mecanismo de disparo
del litotrictor est diseado de forma que genera una onda de choque 20 ms despus de la onda R, esto
es, durante el periodo refractario ventricular. En algunas situaciones mdicas, se suele excluir la
LEOC, as a las pacientes embarazadas, los portadores de prtesis de cadera, los pacientes con
enfermedades calcificantes distintas de la litiasis renal, y los diagnosticados de aneurisma de la aorta
abdominal habitualmente no se tratan con este procedimiento. La obesidad es una contraindicacin
relativa debido a la dificultad de localizar con precisin la piedra.
Aunque la tecnologa de la LEOC es nueva, est bajo continua revisin. Actualmente hay una segunda
generacin de litotrictores que no necesitan de una baera. Estos generan la onda de choque dentro de
un compartimento cerrado que est en contacto con la piel del paciente a travs de una membrana
plstica. A la vez, utilizan una onda de choque de bajo voltaje, con lo que se reduce de forma
significativa el dolor que acompaa a este procedimiento. Utilizando estos aparatos, es posible
fragmentar las piedras sometiendo al paciente slo a una sedacin intravenosa suave. Por ltimo, se
estn desarrollando en la actualidad litotrictores que generan sus ondas de energa a partir de cristales
piezoelctricos. Las ondas de choque producidas por estos aparatos, no son tan potentes como las
de los primeros aparatos, pero lo ms importante es que no producen dolor. Estas unidades pueden
ser utilizadas para tratar tanto la litiasis renal como la litiasis vesicular. Las implicaciones anestsicas
del desarrollo de estos nuevos aparatos sern ms claras a medida que se vayan teniendo ms
experiencia con ellos.
ANESTESIA EN CIRUGIA LAPARSCOPICA UROLOGICA
Es una tcnica mnimamente invasiva que utiliza pequeas incisiones en la pared abdominal que
permiten la visualizacin y manipulacin quirrgica de las vsceras con instrumentacin externa al
crear una ampliacin de la cavidad peritoneal o retroperitoneal mediante la insuflacin de gas,
generalmente CO2.
La ciruga laparoscpica se ha extendido a los procedimientos en urologa, entre las consideraciones
de la laparoscopia en general se aaden las especficas de urologa: relacionadas con la mayor
dificultad de operar el espacio retroperitoneal, la proximidad de los grandes vasos, los cambios
posturales, la mayor duracin de la ciruga y las posibles complicaciones.
Muchas de estas intervenciones estn asistidas por sistemas robticas.
Ofrece ventajas respecto a la ciruga convencional abierta: Es menos invasiva, no hay exposicin
prolongada del contenido abdominal, no se precisan amplias incisiones, los pacientes no presentan
tantas alteraciones de la funcin respiratoria en el postoperatorio, presentan menos intensidad del
dolor, y se reducen los das de estancia hospitalaria.
Las desventajas son: precisan mayor tiempo quirrgico y no se ha de olvidar que pueden aparecer
serias complicaciones potenciales.
INDICACIONES:
o Nefrectoma parcial y simple.
o Nefrectoma radical.
o Suprarrenalectoma.
o Nefroureterectoma.
o Pieloplastia.
o Varicocele.
o Prostatectoma radical.
o Cistectoma.
o Linfadenectoma.
CONTRAINDICACIONES:
La seleccin cuidadosa de los pacientes y la identificacin de las contraindicaciones absolutas o
relativas es fundamental para el buen resultado de la ciruga.

Las contraindicaciones absolutas son: glaucoma agudo, hipertensin endocraneal, coagulopatas,

oclusin intestinal, infecciones de la pared abdominal, hemoperitoneo masivo, abscesos
retroperitoneales y ascitis maligna, tambin equipos inadecuados de monitorizacin y quirrgicos.
Las contraindicaciones relativas precisan de un anlisis riesgo beneficio y se ha de valorar junto con el
cirujano.
En pacientes con EPOC grave, se ha de realizar un estudio de la funcin pulmonar, en estos pacientes
la alternativa a la utilizacin de CO2 es el Helio, para la realizacin del neumo.
En pacientes con patologa cardiovascular grave, los cambios hemodinmicos pueden ser mal
tolerados, y la hipercapnia y acidosis pueden conducir a arritmias graves.
La obesidad mrbida plantea problemas en la realizacin de la tcnica, pero se presenta menor
incidencia de complicaciones postoperatorias comparando con la ciruga abierta.
Pacientes con cirugas abdominales previas, visceromegalias o gestantes, el cirujano ha de actuar con
ms precaucin y la tcnica resulta ms dificultosa.
En los enfermos con shunt ventrculo peritoneal, se ha de clampar este antes de la insuflacin del gas.
TIPOS DE ABORDAJE
El abordaje puede ser transperitoneal, retroperitoneal o preperitoneal (extraperitoneal). La posicin del
enfermo, las incisiones, la colocacin de los trocares variarn segn la tcnica realizada.

ABORDAJE
POSICIN

TRANSPERITONEAL RETROPERITONEAL PREPERITONEAL

(extraperitoneal)
Decbito supino +
Decbito lateral +
Decbito supino +
Trendelemburg
mnima extensin
Trendelemburg

INCISIN

Periumbilical
(Aguja de Veress)

Tringulo lumbar
inferior
(Trcar baln disector)

Infraumbilical
(Trcar baln
disector)

TRCARES

Umbilical
Hipocondrio
Fosa ilaca

Alineados lumbotoma

Fosas ilacas
Paraumbilical
Umbilico-pubiano

INDICACIN

Nefrectoma
Prostatectoma
Cistectoma Bricker

Nefrectomas
(benignas)

Prostatectoma

CONSIDERACIONES FISIOPATOLGICAS DE LA LAPAROSCOPIA EN UROLOGIA

o EFECTOS DEL GAS DE INSUFLACIN
El CO2 es el agente ms utilizado, no es combustible, es rpidamente absorbido, soluble en agua y
difunde rpidamente a los tejidos.
Su rpida absorcin puede causar hipercapnia y arritmias, el CO2 estimula al sistema nervioso
simptico, aumenta la frecuencia cardiaca, la contractilidad y las resistencias vasculares. Los pacientes
con insuficiencia respiratoria crnica no pueden compensar este aumento de CO2 y acidosis. Despus
de horas de ciruga el gas queda almacenado en vsceras, msculos etc. Por ello es preciso monitorizar
estos pacientes durante horas despus de acabar la ciruga, a fin de controlar los efectos de la
hipercapnia.
Es importante monitorizar al paciente realizando gasometras frecuentes, vigilando la saturacin y el
CO2 espiratorio, para ir ajustando los parmetros ventilatorios y minimizar las complicaciones.

Otros gases como el helio pueden ser tiles en pacientes con mala tolerancia a la hipercapnia. No
produce irritacin peritoneal y se ha asociado a menor dolor postoperatorio. Puede haber, sin embargo,
mayor incidencia de embolismo dada su baja solubilidad en la sangre.
La insuflacin extraperitoneal de CO2 se ha asociado a mayor hipercapnia y mayor riesgo de
neumotrax.
o EFECTOS DEL NEUMOPERITONEO
Los cambios hemodinmicos debidos al neumoperitoneo son ms acusados si el abordaje es
transperitoneal.
La presin ms comnmente utilizada es de 15 mm. Hg. Trabajando a bajas presiones no se alteran
tanto los parmetros hemodinmicos y se reduce el dolor postoperatorio.
El aumento de la presin intrabdominal tiene efectos cardiovasculares, respiratorios, neurolgicos,
hormonales, metablicos y de otros rganos.
Las alteraciones que se producen tambin dependen de la edad, la patologa asociada, el tiempo
quirrgico, el efecto depresor de los agentes utilizados en la anestesia, la tcnica de ventilacin, el
volumen intravascular, la posicin y la presin intrabdominal alcanzada.
Efectos cardiovasculares
PIA por debajo de 15 mm. Hg: Aumento de retorno venoso, aumento de GC o no modificacin,
aumento de RVP.
PIA por encima de 15 mm. Hg: disminucin retorno venoso, disminucin del GC e hipotensin.
La taquicardia y las arritmias pueden ser resultado de la hipercapnia, pero tambin nos han de alertar
sobre posibles complicaciones (neumotrax, hipoxemia, embolismo gaseoso). La irritacin peritoneal
puede producir estimulo vagal con bradicardia.
Efectos respiratorios
Se producen cambios en la funcin pulmonar, reduccin de volmenes pulmonares, aumento de las
presiones en va area y disminucin de la compliance, secundarios a la PIA y a la posicin.
La posicin de trendelenburg eleva el diafragma y disminuye la capacidad vital, exacerba los cambios
debidos al neuma. Puede dirigir a una malposicin del tubo orotraqueal, originando intubacin
selectiva. Puede ocasionar edema pulmonar si las presiones en el corazn izquierdo son altas.
Efectos neurolgicos
Se observa aumento de la PIC con disminucin de la presin de perfusin cerebral cuando se asocia
hipercapnia, aumento de RVS, posicin de trendelenburg y PIA elevada.
Efectos renales
La PIA elevada se asocia a oliguria. La disminucin de flujo renal, la compresin directa del
parnquima y urteral, as como los cambios hormonales son los factores que intervienen.
Efectos inmunolgicos
Hay estudios que han sugerido que en los procedimientos laparoscpicos se produce menor
inmunosupresin que en la c. abierta.
o EFECTOS DE LA POSICIN
La posicin puede comprometer an ms la funcin respiratoria, cardiaca y aumentar el peligro de
regurgitacin, as como provocar lesiones en nervios perifricos.
P. Trendelenburg: Aumento retorno venoso, aumento de precarga, aumento de ndice cardiaco, y
aumento de la TAM.
Decbito lateral: Tambin disminuye el retorno venoso, pero se reduce el ndice cardiaco y las RVS.
En pacientes sanos estos cambios se producen de forma inicial y transitoria compensndose en 15
minutos.
En cuanto a los cambios respiratorios: Disminuye la capacidad residual funcional y compliance,
aumentan las resistencias al flujo areo y se producen alteraciones en la relacin ventilacin perfusin
con (aumento del shunt intrapulmonar y aumento de espacio muerto). Estas repercusiones son mayores
en pacientes obesos, ancianos, y con problemas respiratorios graves.

MONITORIZACIN
La tcnica anestsica apropiada con una monitorizacin adecuada reduce las complicaciones y
aumenta el grado de seguridad del paciente.
Monitorizacin:
o ECG, PANI, Sat O2, ETCO2, BIS, TOF, Diuresis, temperatura, mecnica respiratoria, gasometras
frecuentes seriadas.
o Segn el estado del paciente e intervencin: PVC, monitorizacin cardiaca invasiva o con los
nuevos monitores de monitorizacin no invasiva (Vigileo, PICCO, LIDCO etc.)
CONSIDERACIONES AGENTES ANESTSICOS
El propofol puede ser agente de eleccin tanto para la induccin como el mantenimiento de la
anestesia, tiene tambin propiedades antiemticas.
El N2O est asociado con dilatacin intestinal en procedimientos laparoscpicos de larga duracin,
aumenta la incidencia de nauseas y vmitos, es mejor no emplearlo.
Se precisa una profunda relajacin para realizar la laparoscopia.
COMPLICACIONES
o Insuflacin inadvertida que puede provocar embolismo gaseoso, enfisema subcutneo.
o Neumotrax, neumomediastino, neumopericardio.
o Lesiones vasculares y hemorragias.
o Lesiones de rganos.
o Arritmias
o Alteraciones de la tensin arterial: Hipertensin (inadecuada anestesia, PIA elevada, hipercapnia);
Hipotensin (hipoxia, neumotrax, embolismo gaseoso, o hemorragia).
o Regurgitacin y aspiracin de contenido gstrico. A veces es necesario colocar una sonda
nasogstrica con aspiracin suave antes de iniciar la tcnica.
o Malposicin del tubo orotraqueal.
o Hipotermia sobretodo en procedimientos largos.
o Lesiones neurolgicas: Se han de evitar, protegiendo las zonas de decbito y evitando colocar al
paciente en posiciones forzadas.
o Nuseas y vmitos postoperatorios. Profilaxis con antiemticos, adecuada hidratacin y analgesia.
o Dolor postoperatorio.
Otras: Ileo paraltico, fstulas, infecciones, hematomas, incontinencia urinaria, impotencia.
LASER Y CIRUGA UROLGICA
La ciruga prosttica mediante lser es una tcnica que se est introduciendo ya en algunos centros y en
un futuro puede llegar a sustituir a la reseccin transuretral. Con esta tcnica se produce coagulacin y
evaporacin del tejido prosttico.
Tiene algunas ventajas sobre la RTU convencional:
o Menor p. vesical, mejor hemostasia, menos reabsorcin
o Suero salino como lquido de irrigacin
o Menos hemorragia y necesidad de transfusin
o Sin cambios en el Na, Hto y sobrecarga volmica
o Menor tiempo de sondaje e irrigacin postoperatoria
o Disminucin estancia hospitalaria
o Ms opciones, diferentes tcnicas anestsicas
Se han observado obstrucciones y retenciones de orina por la eliminacin de detritus de la glndula en
el postoperatorio, que son fruto de la coagulacin de la misma. Otra desventaja es la dificultad en el
anlisis del tejido resecado. Se est debatiendo si el paciente puede tener ms incidencia de recurrencia
de clnica obstructiva a largo plazo.
Tambin mediante lser se ha realizado litotricia cuando los clculos estn en posicin ureteral baja.
En esta ciruga tanto el personal como el paciente deben usar gafas de proteccin.

ANESTESIA EN LA DISFUNCIN RENAL

INTRODUCCIN
Las enfermedades renales tienen una elevada prevalencia en la poblacin general, nos enfrentamos
con frecuencia a pacientes que presentan un grado variable de compromiso de la funcin renal y que
requieren alguna intervencin quirrgica.
Son enfermos en los que el manejo preoperatorio es complicado, por diferentes circunstancias:
o La comorbilidad que presentan (alta prevalencia de diabetes, hipertensin arterial y cardiopata).
o Efectos hemodinmicos, hormonales, aumento de la actividad simptica debidos a la anestesia y la
ciruga y que pueden afectar a la funcin renal.
o Frmacos nefrotxicos o cuya excrecin es bsicamente renal.
o Alteracin de la homeostasis de fluidos y electrlitos, as como algunos trastornos de coagulacin.
o La administracin de sangre, los traumatismos, la acidosis o la reabsorcin de hematomas pueden
alterar la kaliemia an ms.
o Son ms susceptibles a las infecciones.
o Presentan mayor morbimortalidad.
Por todo ello se han de tener en cuenta algunas consideraciones acerca de la funcin renal, en el
peroperatorio que permitan prevenir o evitar un mayor deterioro renal.
CLASIFICACIN
Podemos dividir la insuficiencia renal en aguda y crnica.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Es un rpido deterioro de la funcin renal con retencin de productos metablicos y generalmente se
manifiesta con oliguria.
Estadio

Creatinina plasmtica

Diuresis

Aumento 1.5-2 x valor basal

< 0,5 ml/kgh durante > 6h

Aumento 2-3 x valor basal

< 0,5 ml/kgh durante > 12h

Aumento > 3 x valor basal

<0,3 ml/kgh durante 24h o

anuria de 12h

Puede producirse por causas prerrenales, renales o postrenales.

La insuficiencia prerrenal se asocia a un flujo sanguneo inadecuado y a alteraciones hemodinmicas.
La disminucin del flujo puede estar ocasionada por hipovolemia, disminucin del gasto cardiaco o
redistribucin del lquido extracelular.
La insuficiencia postrenal est ocasionada por una obstruccin del flujo urinario que produce aumento
de la presin intratubular. Se produce por obstruccin plvica y ureteral, obstruccin vesical o uretral
prolongada.
La insuficiencia renal intrnseca puede producirse por mltiples mecanismos: frmacos nefrotxicos,
contrastes radiolgicos, pigmentos endgenos (hemoglobina, mioglobina, bilirrubina), isquemia,
enfermedades parenquimatosas del glomrulo, tmulos o vasos.
FACTORES DE RIESGO DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Los factores que aumentan el riesgo de insuficiencia renal aguda son: edad, historia de enfermedad
renal, FE ventricular inferior a 35%, ndice cardiaco inferior a 1,7 l/min./m2, hipertensin arterial,
enfermedad vascular perifrica, diabetes mellitas, ciruga emergente y el tipo de ciruga, son de mayor
riesgo ( c. coronaria, c. cardiaca valvular, c. aneurisma de aorta y transplante heptico).
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
Es el progresivo e irreversible deterioro de la funcin renal en el curso de 3 a 6 meses.
Las causas ms comunes son la hipertensin, diabetes, glomrulonefritis y la enfermedad poliquistica
renal.

Se clasifica en 5 estadios basados en la lesin renal y la estimacin del filtrado glomerular.

Estadio

Descripcin

Filtrado glomerular

Lesin renal con normal FG

90

Lesin renal con leve

disminucin de FG
Moderada disminucin en el FG

Severa disminucin en el FG

15-29

Fallo renal

<15 o dilisis

60 - 89
30-59

Un FG menor de 60 ml/min/1,73 m2 representa una reduccin de ms del 50% de su valor normal.

El filtrado glomerular varia segn: edad, sexo, masa corporal y su valor es estimado en clculos
basados en el nivel de creatinina plasmtica.
EVALUACIN PREOPERATORIA
Antes de la ciruga se ha de considerar:
o Tipo de enfermedad renal
o Condiciones de comorbilidad
o Severidad de la disfuncin renal
o Complicaciones relacionadas
o Riesgo de mayor deterioro de la disfuncin renal
o Riesgo de enfermedad cardiovascular
La optimizacin del paciente y de los factores de riesgo modificables son los objetivos del
preoperatorio. Una buena comunicacin entre cirujano, nefrlogo y anestesilogo es fundamental a fin
de establecer el riesgo y corregir o minimizar las alteraciones.
Evaluacin cardiaca:
En el paciente con disfuncin renal hay ms mortalidad cardiovascular. El 40% de los pacientes
presentan coronariopata y el 75% hipertrofia ventricular. Un alto porcentaje de enfermos con diabetes
presentan isquemia miocrdica silente y un alto porcentaje de pacientes hipertensin arterial.
Existen problemas para evaluar estos enfermos:
o A veces no se puede valorar la capacidad funcional por la presencia de anemia, neuropata,
debilidad, vasculopata o osteodistrofia
o La dilisis puede enmascarar la clnica de insuficiencia cardiaca congestiva al disminuir la
volemia.
En estos casos ser necesario realizar la evaluacin mediante tests no invasivos como el ecocardio
dobutamina y la prueba talio/dipiridamol.
Realizaremos en todos ellos electrocardiograma y radiografa de trax.
Evaluacin de la funcin renal:
La mejor informacin respecto a la capacidad funcional renal se obtiene mediante los exmenes de
laboratorio.
o Nitrgeno ureico (BUN): es la concentracin plasmtica del nitrgeno ligado a la urea, producto
del catabolismo proteico, est directamente relacionado con l e inversamente relacionado con el
filtrado glomerular pero ni la produccin ni la reabsorcin son constantes.
Se produce aumento del BUN en situaciones de deshidratacin, catabolismo aumentado, absorcin
de sangre por el intestino, sepsis o en traumatismos. Puede haber una disminucin de BUN en la
enfermedad heptica grave, malnutricin o caquexia, por tanto, BUN es un mal indicador de la
funcin renal.

o Creatinina plasmtica: la creatinina es filtrada y una pequea parte es secretada, refleja el balance
entre la produccin (catabolismo muscular) y la excrecin. Cuando la produccin es estable es un
buen indicador del filtrado glomerular.
Su valor depende de la masa muscular, edad y nutricin. Puede ser normal a pesar de haber
reducciones significativas del FG en ancianos y enfermos debilitados. La creatinina es una
sustancia soluble y se distribuye en el agua corporal, puede estar diluida y su concentracin
disminuye cuando hay retencin acuosa. Hay frmacos que modifican su excrecin.
o Aclaramiento de creatinina: es definido como el volumen de sangre que queda libre por completo
de creatinina en una unidad de tiempo.
Frmula de Cockroft Gault:
Ccr (ml/min) = (140 edad en aos) x Peso (kg)
Creat. Plasmtica (mg/dl) x 72
Ccr(ml/min)= Creat. Orina x flujo orina
Creat. Plasmtica
Se acepta como valor normal 100 ml/min para una persona con 1,73m2 de superficie corporal. Las
cifras por debajo de este valor reflejan una reduccin del FG y cierto grado de disfuncin renal.
o Anlisis de orina donde se ha de valorar:
o Osmolaridad: es til para valorar la capacidad de concentracin de los riones y la funcin
tubular.
o pH de la orina: los riones constituyen la nica va de eliminacin de los hidrogeniones
producidos por el organismo. El pH nos indicar la capacidad del rin para eliminar stos.
o Proteinuria: si la membrana glomerular est alterada se perdern protenas de manera anormal.
o Glucosuria: la glucosa se filtra por el glomrulo y se reabsorbe por el tbulo proximal, en un
paciente no diabtico la glucosuria puede indicar que la reabsorcin est alterada.
o Electrolitos en orina: hay que determinar la concentracin de Na, K, Cl y bicarbonato.
o Presencia de cristales.
o Hemograma: en pacientes con nefropata se puede observar anemia por alteracin de la produccin
de eritropoyetina. El recuento de leucocitos es importante ya que a veces los enfermos estn
tratados con inmunosupresores que pueden alterar estos.
o Electrolitos sricos.
o Gasometra: puede observarse acidosis metablica.
o Fraccin de excrecin de Na: en la insuficiencia prerrenal la capacidad de concentracin de la
orina est preservada y se refleja por una baja concentracin de Na en la orina (menos de 20
meq/l) y un alto cociente creatinina orina/ creatinina plasma (superior a 40). La fraccin de
excrecin de Na es til para diferenciar la insuficiencia renal de la prerrenal.
Se calcula:
FE Na =

Na orina/ Na plasma
X 100
Creatinina orina/ Creatinina plasma

Si la FE Na es inferior al 1%, la insuficiencia es prerrenal y si es superior al 3% es renal.

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA:
o Hipervolemia: la retencin de Na i agua son caractersticas, aunque tienen una traduccin clnica
cuando el filtrado glomerular est ya muy reducido.
o Manifestaciones metablicas: estos pacientes tienen reducida la capacidad de excretar
hidrogeniones con el resultado de acidosis metablica en insuficiencia renal crnica avanzada.

o La hiperkaliemia, hipocalcemia, hipermagnesemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia e

hipoalbuminemia son alteraciones que frecuentemente se observan en las insuficiencias renales.
o La hiperkaliemia es una de las complicaciones ms graves por las alteraciones cardacas que puede
conllevar. La excrecin de K depende de la secrecin por el tubo colector, se suele mantener
normal hasta estadios terminales. Hay factores que pueden agravar la hiperkaliemia:
o Aumento de entradas (ingesta, frmacos, soluciones de fluidoterapia, transfusiones,
hemorragia gastrointestinal)
o Liberacin intracelular (hipercatabolismo, acidosis, succinilcolina, betabloquantes,
hiperglucemia)
o Disminucin de la excrecin (estreimiento, diurticos ahorradores de K, IECAS, AINES)
El tratamiento de la hiperkaliemia se puede realizar mediante:
o Ca endovenoso para antagonizar los cambios de membrana que producen toxicidad
miocrdica.
o Medidas para introducir el K en la clula (insulina-glucosa, betamimticos inhalados o
endovenosos)
o Medidas para disminuir el K total (diurticos de asa, resinas de intercambio va oral o rectal y
dilisis)
o Manifestaciones hematolgicas: la anemia es una alteracin frecuente, uno de los factores causales
es la disminucin de la produccin de eritropoyetina. Se producen tambin alteraciones de la
coagulacin por disfuncin plaquetar.
o Manifestaciones cardiovasculares: el gasto cardaco est aumentado para mantener el transporte de
oxgeno deteriorado por la anemia. La retencin de Na y las anomalas en el sistema reninaangiotensina pueden comportar hipertensin arterial e hipertrofia de ventrculo izquierdo.
Pueden aparecer trastornos del ritmo cardaco debido a anormalidades metablicas, sobretodo de K
i Ca. La pericarditis urmica puede objetivarse en algunos pacientes, puede ser asintomtica o
presentarse con clnica de dolor o incluso signos de taponamiento cardaco.
Los pacientes con insuficiencia renal crnica pueden desarrollar cuadro de arterioesclerosis
acelerada.
o Manifestaciones pulmonares: podemos encontrar hiperventilacin para compensar la acidosis
metablica que presentan estos enfermos. Puede haber cierto grado de edema intersticial por la
retencin hdrica y de Na.
o Manifestaciones endocrinas: se puede observar tolerancia anormal a la glucosa que es debida a la
resistencia a la insulina. Es frecuente el hiperparatiroidismo secundario que puede producir
enfermedades seas y fracturas patolgicas. Se producen anomalas en el metabolismo lipdico con
hipertrigliceridemia. Hay un aumento de algunas protenas y polipptidos que normalmente son
degradados en los riones. La hipoalbuminemia se observa con frecuencia.
o Manifestaciones gastrointestinales: la anorexia, nauseas, vmitos e leo, estn asociados a la
insuficiencia renal crnica. Hay un aumento de incidencia de lcera pptica y hemorragia gastro
intestinal. Suelen tener alterado el vaciado gstrico, esto puede predisponer a la broncoaspiracin
peroperatoria.
o Manifestaciones neurolgicas: la encefalopata urmica con clnica de confusin, letargia e incluso
coma son sntomas que se correlacionan con el grado de insuficiencia renal.
La neuropata perifrica y autonmica son comunes en estos enfermos.
o Dficits de inmunidad celular y humoral.
FRMACOS Y DISFUNCIN RENAL

La anestesia general deprime de forma temporal la funcin renal segn demuestra la disminucin de la
diuresis, el ndice de FG, el flujo sanguneo renal y la excrecin de electrolitos. El mantenimiento de la
tensin arterial sistmica y la hidratacin peroperatoria disminuye este efecto.
Durante la anestesia regional los descensos en el FG son paralelos a la magnitud del bloqueo
simptico.
En cuanto a los frmacos, se ha de tener en cuenta las siguientes consideraciones:
o Los frmacos pueden tener una vida media ms prolongada, igual que sus metabolitos activos.
o Hay cambios en la biodisponibilidad, volumen de distribucin y unin a las protenas.
o Se han de evitar los frmacos nefrotxicos.
o Antes de la administracin de cualquier frmaco se ha de determinar si es preciso reducir la dosis,
aumentar los intervalos de administracin o no utilizar el frmaco dependiendo del grado de
disfuncin renal, del metabolismo del frmaco o de si el paciente recibe terapia de sustitucin
renal.
Frmacos anestsicos:
o Thiopental, benzodiacepinas, etomidato se ha de disminuir la dosis ya que la fraccin libre est
aumentada. En cuanto al diacepan, los metabolitos activos hacen que se prolonguen sus efectos.
o Meperidina su metabolito normeperidina puede acumularse y producir efectos excitatorios
sobre el sistema nervioso central.
o Morfina puede acumularse la morfina-6-glucurnido, que es excretado por el rin y tiene
actividad opioide.
o Fentanilo, alfentanilo, remifentanilo son seguros.
o Propofol es seguro.
Agentes inhalatorios:
o Metoxiflurano presenta nefrotoxicidad plenamente establecida que se sustenta en su alto grado
de metabolismo y gran parte de ste se verifica a nivel intrarenal.
o Desflurano e isoflurano son seguros.
o Sevoflurano es metabolizado por el hgado a fluoruro, pero no se alcanzan valores txicos en
humanos.
El compuesto A es un fluoroalkeno que resulta ser nefrotxico, se produce al reaccionar el sevo
con los absorbentes de CO2 (cal sodada o baralima) en los circuitos de anestesia, aunque la
reaccin es ms intensa con baralima. La produccin de este compuesto es mayor en presencia de
circuito cerrado y flujos bajos de gases frescos, por tanto, no debe utilizarse el sevo con flujos
menores de 2L/min.
Relajantes musculares:
o Succinilcolina puede agravar la hiperkaliemia, su metabolito succinil-monocolina es eliminado
va renal.
o Mivacurio puede prolongar su vida media al estar disminuida la actividad de las colinesterasas.
o Vecuronio y rocuronio pueden tener una mayor duracin de accin, ya que son dependientes
parcialmente de la eliminacin renal.
o Atracurio y cisatracurio sufren degradacin espontnea en condiciones fisiolgicas y son los
relajantes adecuados en caso de disfuncin renal.
Inhibidores de la colinesterasa:

o La eliminacin renal es del 50-70%, por tanto, la duracin de accin se ver prolongada (mayor
riesgo de broncoespasmo y bradicardia)
Antibiticos:
o No administrar aminoglucsidos, nitrofurantona ni tetraciclinas.
o Ajustar la dosis de penicilinas, cefalosporinas, aztreonam, carbapenems, fluorquinolonas y
clareritromicina.
o No se han de modificar las dosis de eritromicina, metronidazol y clindamicina.
Anticoagulantes:
o Heparinas de bajo peso molecular, fondeparinux, dabigatran y ribaroxaban se ha de ajustar la
dosis si el aclaramiento de creatinina es menor de 30 ml/min.
Otros frmacos:
Se ha de ajustar la dosis de carga y mantenimiento de IECAS, betabloqueantes y digoxina.

DILISIS
A veces la optimizacin del paciente requerir dilisis preoperatorias, las indicaciones para stas son:
o Sobrecarga de lquidos
o Acidosis metablica severa
o Encefalopata
o Pericarditis
o Coagulopata
o Hiperkaliemia grave
o Toxicidad por frmacos
Las dos tcnicas de dilisis ms utilizadas son la dilisis peritoneal y la hemodilisis. Algunas
complicaciones estn relacionadas con la dilisis:
o Hipotensin debida a los efectos vasodilatadores de sustancias utilizadas para realizar la tcnica a
la neuropata autonmica asociada al rpido intercambio de lquidos y/o a la administracin de
frmacos hipotensores.
o Neutropenia: puede observarse post-dilisis por la interaccin de los leucocitos con la membrana
de intercambio.
o Disfuncin pulmonar con hipertensin pulmonar e hipoxemia.
o Sndrome de desequilibrio: est caracterizado por sintomatologa neurolgica y parece estar
relacionado con los cambios de osmolaridad intra y extracelulares.
Los pacientes que requieren dilisis deben ser dializados el da precedente a la ciruga, deben
transcurrir al menos 4 horas del fin de la dilisis hasta la intervencin quirrgica para que est
revertida la anticoagulacin.
En el post-operatorio se ha de esperar 24 horas antes de reiniciar la dilisis.
Se ha de vigilar y proteger la fstula o el acceso vascular durante el periodo perioperatorio.
CONSIDERACIONES ANESTSICAS EN LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
o Se ha de optimizar el paciente antes de la ciruga si sta no es emergente.
o Algunas cirugas endovasculares precisan el uso de contrastes iodados que son nefrotxicos. Si los
tenemos que usar se ha de hidratar al paciente, procurar no administrar otros frmacos
nefrotxicos, prevenir la hipotensin y administrar profilaxis con N-acetilcistena.

o Los procedimientos laparoscpicos estn asociados con la disminucin de la perfusin renal, se ha

de limitar la presin intraabdominal a menos de 15 mmHg y es recomendable una adecuada
fluidoterapia.
o Se ha de mantener euvolemia y adecuada perfusin renal. La monitorizacin con eco
transesofgico o con los nuevos monitores hemodinmicos para adecuar la precarga pueden ser de
utilidad.
o Debemos mantener una tensin arterial media 65-70 mmHg, una presin capilar pulmonar o
presin venosa central entre 10-15 mmHg y la diuresis por encima de 0,5 ml/kgh.
o Fluidoterapia: El cristaloide ideal es un tema de debate, el suero salino con volmenes superiores a
30 ml/kg puede producir acidosis metablica y exacerbacin de la hiperkaliemia. Un estudio sobre
pacientes con transplante renal mostr que el suero salino se asociaba con mayor acidosis y
hiperkaliemia que la solucin de Ringer Lactato o Acetato. No se ha de sobrehidratar, se ha de
mantener un volumen intravascular ptimo as como el nivel de hemoglobina y hematocrito.
o Analgsicos postoperatorios: Los opioides pueden acumularse con alto riesgo de depresin
respiratoria, los antiinflamatorios no esteroideos no estn indicados. Una buena opcin para
analgesia es la locorregional mediante catteres epidurales, paravertebrales o bloqueos de nervios
perifricos.
o Debemos mantener un adecuado acceso venoso que en estos pacientes puede resultar dificultoso
por la presencia de fstulas arteriovenosas, cirugas previas o catteres centrales anteriores.
o Riesgo de broncoaspiracin: est aumentado en estos enfermos, es recomendable la profilaxis as
como la rpida secuencia de intubacin.
o Se ha de evitar la hipoventilacin en el intra o postoperatorio, ya que empeora la acidosis
metablica presente en muchos de estos pacientes.
o Se ha de prevenir la hipotermia.
o Se ha de mantener una estricta vigilancia de la posicin para minimizar el riesgo de fracturas o
problemas de compresin neurolgica.
PROTECCIN RENAL PERIOPERATORIA:
o Euvolemia
o Perfusin renal adecuada
o Evitar nefrotxicos
o Fenoldopam mesilato: es un receptor agonista dopaminrgico 1 que fue aprobado para el
tratamiento de emergencias hipertensivas, parece reducir el riesgo de insuficiencia renal aguda a
dosis de 0,1 g/Kgmin y iniciando el tratamiento durante la induccin de la anestesia.

Fig 1. Anatomy of hyperfrophic prostate. The hypertrophic gland represents

glandular and leimyomatous hyperplasia of the submucosal glands and the
smooth muscle of the prostatic urethra. The normal prostatic tissue and
vessels are pressed peripherally against the fibrous capsule forming the
surgical capsule, which is used os endpoint al resection. Reprinted with
permission from Wong KC, Liu WS: Anesthesia for Urologic Surgery, in
Stoelting RK (ed): in Adyances for Anesthesia: Year Book Medical Publishers,
Inc, vol 3:319, 1986.

Fig. 2- Monitorage de I'absorption du liquide d'irrigation contenant 1 % d'thanol. Ce

diagramme est utilis en pratique clinique. ll montre les relations entre la concentration
d'thanol expir, la baisse de la natrmie et la quantit totale de solut d'irrigation
absorbe pendant l'intervention. Ce diagramme est ralis partir des rsultats de la
rfrence [1].

Fig. 3. The serum sodium concentration, the volume of irrigant absorbed as measured
volumetrically (bars), and the ethanol concentration in the expired breath during one
transurethral prostatic resection. The irrigating Huid used in this patient was water
containing 1.5io of glycine and 2% of ethanol. There were no symptoms.

PATOGENIA SINDROME RTUP

STRSS QUIRRGICO
ADH
RENINA
FACTORES DE RIESGO:
SENOS PROSTTICOS VENOSOS
PRESIN IRRIGACIN
DURACIN RESECCIN

ABSORCIN
LIQUIDO
HIPOTNICO

HIPERVOLEMIA

PVC
TA
I. CARDIACA
BRADICARDIA

SOLUCIONES HIPOTNICAS

PERMEABILIDAD
CAPILAR
ALTERACION
SOLUTOS

Na

HIPOSMOLARIDAD

< 120 MMOL/L

ECG
ARRITMIAS, D MIOCARDICA

GLICINEMIA

HIPOVOLEMIA
TA
BLOQUEO
SIMPAT.
EDEMA PULMN
I RESPIRATORIA
HEMOLISIS
EDEMA
CEREBRAL

VASOPRESINA

AMONIO PLASMA
DEPRESIN MIOCARDICA
TROMBOPLASTINA

CID
FIBRINOLISIS 2

I. RENAL
ALTERAC.
NEUROLGICAS

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

o G. Edward Morgan, Jr. Maged S. Mikhail. Clinical Anesthesiology, 4 edition, Stamford. Appleton
Lange edit; 2006.
o Richard A. Jaffe, Stanley I. Samuels. Anesthesiologists manual of surgical procedures. Stanford
(California). Raven Press; 2004, p. 538- 546, 698- 717.
o Millers Anaesthesia, 7 edition, San Francisco (California). Ronald D. Miller editor; 2009, chapter
65.
o Dean R. Jones et al. Surgery in the patient with renal disfunction. Med Clin N Am 93 (2009),
1083- 93.
o Lameaire N, Van Biesen W, Vanholder R. Acute renal failure. Lancet 2005; 365 (9457): 417- 30.
o Frederic J. Gerges et al. Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of clinical anesthesia (2006)
18, 67- 78.
o Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed.; Chapter 7 - Basics of Laparoscopic Urologic Surgery.
o R.G. Hahn. Fluid absorption in endoscopic surgery. British journal of Anaesthesia 2006, 96 (1): 820.
o J. Y. Lepage et al. Anesthsie et chirurgie de la prostate. Annales franaises dAnesthsie et
reanimation 24 (2005): 397- 411.