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Introduccin
Conforme transcurre el proceso de envejecimiento se alteran todas las funciones y
sistemas corporales. El ritmo circadiano no es la excepcin y presenta mltiples
modificaciones fisiolgicas. La palabra circadiano proviene del griego circa
(alrededor o en torno a) y dias (da), siendo definido como aquellos ritmos
biolgicos de 24 horas. Algunos ejemplos de ritmo circadiano incluyen la secrecin
hormonal, temperatura corporal central y el ciclo sueo-vigilia. 1El objetivo de este
trabajo es revisar de forma general el insomnio en adultos mayores. Debido a su
alta frecuencia y poca atencin, reviste importancia que la mayor parte de las
etiologas de insomnio en este grupo son secundarias a procesos comrbidos que
pueden estar subdiagnosticados, por lo cual este se debe abordar como un
sntoma y no una enfermedad.
Definicin y clasificacin
El insomnio, una de las alteraciones ms frecuentes del sueo, puede ser definido
como la presencia de una o ms de las siguientes manifestaciones: dificultad para
el inicio del sueo o para el mantenimiento del mismo, despertar precoz, sueo no
reparador o de baja calidad a pesar de un entorno favorable y una adecuada
oportunidad para dormir. Por otra parte, la definicin empleada requiere que las
manifestaciones clnicas antes mencionadas produzcan un impacto significativo
sobre el desempeo diurno. En cuanto a su clasificacin se divide en: insomnio
Desestructuracin del sueo en el adulto mayor El control del ritmo circadiano del
sueo est dado por un marcapaso interno localizado en el ncleo
supraquiasmtico del hipotlamo anterior. Para su adecuada sincronizacin, alo
largo de 24 horas existen dos tipos de estmulos principales, los externos o
zeitgebers que son la luz y las actividades que la persona realiza, y los ritmos
internos en donde la melatonina y la temperatura corporal son los principales
representantes. Conforme el individuo envejece, la sincronizacin por ambos
estmulos se ve afectada debido a que el adulto mayor se encuentra menos
expuesto a los estmulos externos, aunado a que los ritmos internos se vuelven
ms dbiles. Lo anterior produce una desestructuracin en la arquitectura del
sueo, la cual se ve reflejada en los siguientes parmetros: disminucin del sueo
lento profundo, aparicin de frecuentes despertares de 2 a 15 segundos de
duracin que pueden ocurrir con movimientos de las piernas; aumento en la
duracin del primer sueo REM, as como acortamiento de su latencia y
redistribucin de los ritmos circadianos a lo largo de 24 horas. Cuando esto ocurre,
es comn que los ancianos valoren negativamente la calidad de su sueo. 12
Insomnio secundario o comrbido
El insomnio puede ser causado por condiciones mdicas, psiquitricas o debido a
los efectos secundarios de algunos frmacos, este insomnio se conoce como
secundario o comrbido. Las causas ms comunes en el anciano son ansiedad,
depresin, artritis, dolor crnico, diabetes, reflujo gastroesofgico, falla cardiaca
congestiva, cncer, nicturia, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, desrdenes
respiratorios del sueo, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson,
dficit neurolgico relacionado con evento vascular cerebral, sndrome de piernas
inquietas y movimientos peridicos de las piernas durante el sueo. Segn Ohayon
y colaboradores, el 65% del insomnio secundario en ancianos se asocia a
desrdenes psiquitricos como depresin y ansiedad. 13,14 Se ha descrito que el 6090% de los pacientes con enfermedad de Parkinson tiene trastornos del sueo, la
prevalencia de insomnio en estos pacientes ha sido estimada en 30% y
usualmente se caracteriza por sueo fragmentado y despertares tempranos. Estos
trastornos son ocasionados por varios factores: proceso neurodegenerativo,
sntomas motores, depresin y medicamentos. Sin embargo, Diederich y su equipo
encontraron que el grado de disfuncin motora, la dosis de dopaminrgicos y la
edad son factores independientes al insomnio.15,16
La prdida o dao de las vas neuronales en el ncleo supraquiasmtico
contribuye a la aparicin de insomnio en ancianos con demencia Alzheimer.
Asimismo, muchas sustancias y medicamentos pueden interferir con el sueo, lo
que, aunado a los cambios fisiolgicos en esta edad, los hacen ms susceptibles a
padecer insomnio17 (Cuadro 1).
Cuadro 1. Medicamentos y otras sustancias que pueden contribuir al desarrollo de
insomnio en ancianos
Tomado de: Wolkove N, Elkholy O, Baltzan M, Palayew M. Sleep and aging: 1. Sleep disorders
commoly found in older people. CMAJ 2007;176:1299-304.
Cuadro clnico
El insomnio es un sntoma, no una enfermedad, por lo que las manifestaciones
clnicas secundarias a ste son variadas dependiendo de la enfermedad asociada.
Algunas de las caractersticas de las patologas asociadas al insomnio secundario
se ejemplifican en el Cuadro 2.
Cuadro 2. Sntomas caractersticos de algunos desrdenes de insomnio
comrbido
19
El uso de un diario de sueo nos ayuda a obtener informacin actual del tiempo del
sueo, la duracin del paciente en la cama, los despertares nocturnos y la
variabilidad diaria de estos parmetros. La valoracin psicolgica es til para
descartar la presencia de sntomas psicopatolgicos, para esto puede utilizarse la
escala hospitalaria de ansiedad y depresin (HADS), la escala de Hamilton
(HDRS), el inventario de ansiedad estado-rasgo (STAI) y el cuestionario de cribado
de ansiedad (ASQ-15).29
La Escala de Somnolencia de Epworth (ESE) y el ndice de Calidad de Sueo de
Pittsburg (ICSP) son los instrumentos ms usados en la actualidad. La ESE es un
inventario diseado para valorar el nivel de somnolencia diurna de un individuo,
distingue adecuadamente entre quedarse dormido y solamente sentirse cansado.
El ICSP valora la calidad del sueo en 1 mes y nos puede dar una informacin til
sobre las alteraciones del sueo en general .30,31
Existen adems instrumentos con medidas ms objetivas que, sin embargo, no se
usan de manera rutinaria por su alto costo y limitada accesibilidad.
La polisomnografa es un estudio que valora los ciclos y etapas del sueo por
medio del registro de las ondas cerebrales, la actividad elctrica de los msculos,
los movimientos oculares, la frecuencia respiratoria, la presin arterial, la
saturacin del oxgeno en la sangre y el ritmo cardaco; es til para la evaluacin
de otros trastornos del sueo concomitantes. De acuerdo con la American
Academy of Sleep Medicine se puede aplicar en casos especficos cuando el
diagnstico es dudoso, estos casos incluyen sospecha de trastornos de la
respiracin durante el sueo como apnea obstructiva del sueo, trastornos de
movimientos peridicos de las extremidades, diagnstico inicial incierto, poca
respuesta al tratamiento y despertares con comportamientos violentos. Otro
instrumento con medidas objetivas es la actigrafa, un mtodo no invasivo que
permite, mediante la colocacin de un pequeo sensor, normalmente colocado en
el brazo no dominante, valorar los periodos de reposo y actividad. Se utiliza para
medir los diferentes tiempos del sueo. Su uso es controversial puesto que en
algunos estudios los resultados son similares a los obtenidos por polisomnografa,
el aumento de la duracin de la grabacin durante ms de siete das puede
mejorar la fiabilidad de las estimaciones de la actigrafa. 32
Tratamiento
El tratamiento del insomnio es necesariamente multifactorial, incluye aspectos
como: tratamiento no farmacolgico (terapia cognitiva y conductual) y
farmacolgico (benzodiacepinas, no benzodiacepinas y antidepresivos). 33
Para el tratamiento del insomnio a corto plazo se pueden usar distintos frmacos,
teniendo en cuenta que las benzodiacepinas pueden predisponer a cadas y
accidentes en el paciente geritrico (Cuadro 3).
Cuadro 3. Frmacos de primera lnea en el tratamiento del insomnio
Tomado de: Sateia MJ, Pigeon WR. Identification and management of insomnia. Med Clin N
Am 2004;88:567-96.
Excluir disturbios del sueo como mascotas, televisin, excesivo calor, luz,
ruido externo o de la cama.
Es as como por lo general el adulto mayor suele demorar ms tiempo en iniciar el sueo,
siendo adems la conciliacin del sueo ms temprana (es frecuente que se acuesten ms
temprano), y se despiertan ms fcilmente.
Otra de las modificaciones que ocurren en la vejez es que el sueo profundo o reparador
disminuye con un aumento del nmero de siestas diurnas compensatorias.
INSOMNIO.
El trastorno del sueo ms frecuente en el adulto mayor es el Insomnio con una prevalencia del
5 % en mayores de 65 aos.
El insomnio resulta de: una dificultad para iniciar o conciliar el sueo (generalmente vinculado a
alguna causa psicolgica asociada a ansiedad, depresin, o sustancias deprivadoras del
sueo),tambin puede existir insomnio debido a una dificultad en sostener o mantener el
sueo, con despertares en mitad de la noche que da lugar a un sueo fragmentado poco eficaz
y reparador ( y que se vincula mas a enfermedades orgnicas como las de origen
cardiovasculares, neurolgicas o digestivas, entre otras), y por ltimo se puede dar el insomnio
de finalizacin donde el individuo tiene un despertar precoz y que se ve frecuentemente
relacionado a enfermedades del tipo depresin endgena, o alteraciones metablicas entre
otras tantas.
La consecuencia directa del insomnio resultara en una mala calidad del sueo ocasionando:
fatiga diurna, falta de concentracin, disminucin en el rendimiento cognitivo, irritabilidad,
cambios del humor, alteraciones vinculares, y enlentecimiento en el tiempo de respuesta o
reaccin.
El abordaje del paciente con insomnio se focalizara en una correcta y profunda anamnesis
direccionada a la bsqueda de datos en la historia clnica del paciente vinculados a
antecedentes mdicos de importancia, un detallado interrogatorio a cerca de los hbitos del
sueo (higiene del sueo) a lo largo de las 24 hs. Ser necesario consultar adems, a cerca del
consumo de sustancias toxicas, estimulantes y frmacos que pueden interferir en el sueo.
El examen fsico que llevara a cabo el mdico permitir detectar algn signo clnico que pueda
favorecer o dar origen al insomnio. Fundamentalmente resultan de inters el sistema oro
farngeo, respiratorio y neurolgico.
-Evitar la ingesta de caf, alcohol y tabaco antes del descanso nocturno (se recomienda incluso
no ingerir estas sustancias luego de las 17 hs).
-Consumir la cantidad de liquido indicada por su mdico hasta las 17 hs (luego ingerir lo
necesario para acompaar las comidas o toma de medicacin), esto reducir la diuresis
nocturna.
En aquellos pacientes en los cuales a pesar de instaurar las medidas higinicas del sueo
arriba mencionadas, persisten con alteraciones se implementaran tratamientos farmacolgicos.
Hay diversos frmacos que pueden utilizarse siendo la eleccin individualizada para cada caso
pudiendo variar desde un hipntico, un antidepresivo, una benzodiacepina o la melatonina
(entre otros).
En los pacientes con demencia o dficit cognitivo las alteraciones del sueo y
fundamentalmente el insomnio son de frecuente aparicin. En los estadios ms avanzados la
arquitectura del sueo se ve ms afectada y desorganizada.
En los pacientes con demencia tipo Alzheimer, los despertares nocturnos son frecuentes con
mltiples siestas diurnas, vinculado a la disminucin marcada de la melatonina (una de las
principales hormonas reguladoras del ritmo sueno-vigilia), y a la disminucin de la acetilcolina
(otro neurotransmisor que modulara el sueo).
Cuando los pacientes con demencia en los estadios finales de su enfermedad permanecen
ms tiempo en cama (postrados) sufren una desincronizacin ms marcada de su ritmo
circadiano ocasionado una irregularidad en los ciclos sueo-vigilia que da lugar a permanecer
despierto durante la noche, con una importante somnolencia o permanencia dormido durante el
da.
Es importante tener en cuenta que el insomnio es un trastorno de 24 hs, por lo cual las
medidas que vayamos a implementar para mejorar el sueno no deben limitarse al horario
nocturno.